Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Transcrição

Volume 5n. 3 – Jul/Set 2013
ISSN 2175-2338
www.fatesa.edu.br
Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial FATESA - EURP
Faculdade de Tecnologia em Saúde
Diretor Administrativo
Diretor Científico
Francisco Mauad Neto
Wellington de Paula Martins
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Diretor de Pesquisa
Procópio de Freitas
Fernando Marum Mauad
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Secretária Geral
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
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Responsável pelo Setor Gráfico
Presidente
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Francisco Mauad Filho
Professores
Adilson Cunha Ferreira
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Gerson Claudio Crott
Jorge Rene Garcia Arevalo
José Augusto Sisson de Castro
José Eduardo Chúfalo
João Francisco Jordão
Luís Guilherme Carvalho Nicolau
Simone Helena Caixe
EURP
Editor Científico
Editor Executivo
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
Jorge Rene Garcia Arevalo
Carlos César Montesino Nogueira
José Eduardo Chúfalo
Carolina Oliveira Nastri
Luis Guilherme Nicolau
Gerson Cláudio Crott
Simone Helena Caixe
João Francisco Jordão
Secretária Executiva
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
EURP 2013
SUMÁRIO
EURP v. 5, n. 3, p 76-119
ISSN 2175-2338
Jul/Set 2013
Doppler da artéria oftálmica em mulheres
76
Ophthalmic artery Doppler: importance in preeclampsia
Leonardo da Rocha Santos
Diagnóstico ultrassonográfico do aneurisma dissecante
de aorta
83
Sonographic diagnosis of dissecting aneurysm of the aorta
Alexandre Gomes Ribas
Biometria fetal
89
Fetal biometry
Karin Daniele Crestani Ceccato
Contribuição do estudo Doppler na pré-eclâmpsia
95
Contribution of Doppler study on preeclampsia
Cláudia Gonçalves Fernandes Neves
EURP 2013
Doppler das artérias uterinas no 1° trimestre
gestacional e predição de pré-eclâmpsia
99
Uterine artery Doppler in the 1st trimester of pregnancy and prediction of preeclampsia
Wellington Luís Alessi
O papel da ultrassonografia nos nódulos de tireoide
104
The role of ultrasound in thyroid nodules
Dugarth Amado Nina Garcia
Importância da ecografia da valva mitral
109
Importance of mitral valve ultrasound
Alexandre Mark Staviack
O papel da ultrassonografia na litíase biliar
115
Safety aspects regarding the practice of obstetric ultrasound
Polyana Domingos de Oliveira
EURP 2013
Artigo de Revisão
Doppler da artéria oftálmica em mulheres
Ophthalmic artery Doppler: importance in preeclampsia
Leonardo da Rocha Santos 1
As doenças hipertensivas na gravidez são importante causa de morbimortalidade entre gestantes. A préeclampsia é uma doença cujos mecanismos ainda não são completamente esclarecidos, porém entre as suas
manifestações observam-se efeitos sobre o sistema nervoso central das gestantes. A artéria oftálmica tem sido
estudada neste contexto, pois se acredita que modificações no padrão de onda espectral ao estudo Doppler da
artéria oftálmica possam refletir modificações no compartimento central das gestantes acometidas. Realizamos uma
revisão sistematizada que resultou na inclusão de 16 estudos. São descritas modificações no padrão espectral da
artéria oftálmica de gestantes com pré eclâmpsia quando comparadas a pacientes sem hipertensão e hipertensas
sem pré eclâmpsia. Concluímos que o Doppler da artéria oftálmica poderá ser usado para monitorar a pré eclâmpsia,
bem como a sua evolução para formas mais graves.
Palavras-chave: Doppler; Artéria Oftálmica; Gravidez; Eclâmpsia.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 11/09/2013, aceito para publicação em
07/10/2013.
Correspondências: Leonardo da Rocha Santos
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Email: [email protected]
Abstract
Hypertensive disorders in pregnancy are a major cause
of morbidity and mortality among pregnant women.
Preeclampsia is a disease whose mechanisms are not
completely understood, but among its manifestations
observed the effects on the central nervous system of
pregnant women. The ophthalmic artery has been studied
in this context because it is believed that changes in the
pattern of spectral wave Doppler study of the ophthalmic
artery may reflect changes in the central compartment of
the affected pregnant women. We conducted a systematic
review that resulted in the inclusion of 16 studies.
Modifications are described in the spectral pattern of the
ophthalmic artery of pregnant women with preeclampsia
compared to patients without hypertension and
hypertensive patients without preeclampsia. We conclude
that the Doppler ophthalmic artery may be used to monitor
preeclampsia and its evolution to more severe forms.
Keywords: Doppler; Ophthalmic Artery; Pregnant;
Eclampsia.
EURP 2013; 5(3): 76-82
77
Santos – Doppler da oftálmica em mulheres
Introdução
A pré-eclâmpsia constitui importante causa de
prematuridade e mortalidade perinatal, e é
responsável por 1/5 a 1/3 de todos os óbitos
maternos 1. Sabidamente as doenças hipertensivas
e particularmente a pré-eclâmpsia provocam
modificações no sistema nervoso central de
gestantes 2. O estudo da circulação central em
gestantes possui limitações de ordem técnicas e
éticas pelo fato de algumas modalidades
diagnósticas serem invasivas ou necessitarem do
emprego de métodos radioativos.
A artéria oftálmica é um vaso que apresenta
semelhanças
embrionárias,
anatômicas
e
funcionais com os vasos centrais, portanto tem
despertado interesse crescente em seu estudo 1. O
Doppler da artéria oftálmica é um exame não
invasivo, de fácil execução. Os achados obtidos
através do Doppler da artéria oftálmica podem
nos fornecer informações sobre o status
hemodinâmico
das
artérias
centrais
intracranianas de pequeno calibre, não acessíveis
aos exames não invasivos que dispomos
atualmente. Este trabalho busca fazer pequena
revisão sobre os conhecimentos atualmente
disponíveis sobre este assunto.
Métodos
Para este estudo foi feita uma revisão
sistematizada. Foi realizada busca no PubMed em
05/03/2012
com
os
seguintes
termos:
"ophthalmicartery (AND) Doppler (AND)
preeclampsia"
Retornaram da busca 19 registros, dos quais
incluímos
apenas
aqueles
em
língua
inglesa;
sobraram
16
registros.
Destes
conseguimos acessar 09 estudos na íntegra e os
demais 07 estudos foram incluídos apenas na
forma de resumo. Adicionalmente realizamos
buscas em sites de busca na internet e de manuais
da FEBRASGO, além de livros da biblioteca
própria do autor. Artigos citados pelos autores
acima também foram objeto de pesquisa
adicional.
Figura 1. Ecografia orbital em modo B.
EURP 2013; 5(3): 76-82
78
Técnica de exame
O ângulo de insonação do Doppler utilizado
deve ser abaixo de 20 graus, filtro de 50 Hz, PRF
de aproximadamente 125 KHz, amostra volume
de 2 mm. As pacientes deverão ficar entre 05 e 10
minutos em repouso em decúbito lateral
esquerdo antes da realização do exame, abstendose de alimentações vultosas no dia do exame, bem
como consumo de álcool ou tabaco 1, 3-5.
O exame inicia-se com a paciente em decúbito
dorsal, de olhos fechados, colocando-se o
transdutor transversalmente sobre a pálpebra
superior, após a colocação de uma bolsa de gel. O
examinador deverá realizar movimentos no
sentido craniocaudal, identificando inicialmente o
nervo óptico, que será utilizado como ponto de
referência para a identificação dos vasos
sanguíneos (Figura 1). Posteriormente é acionada
a amostra do Doppler colorido, que será
posicionada próxima ao nervo óptico para a
identificação dos vasos sanguíneos. Deve-se
evitar pressionar o transdutor, para evitar a
movimentação dos olhos, o que dificultará a
execução do exame e levará a alteração dos
índices Doppler. Identifica-se a artéria central da
retina, visibilizada proximamente ao nervo
óptico, e sua onda de velocidade de fluxo é
pulsátil, com baixas velocidades 1, 3-5 (Figura 2).
A artéria oftálmica é detectada mais
profundamente na face temporal da região retro
bulbar. Deve-se visualizar o seu cruzamento
anterior ao nervo óptico, prosseguindo
medialmente com relação ao nervo em sua porção
mais superficial. O seu fluxo deve ser registrado a
aproximadamente 15 mm do disco óptico (Figura
3) 1, 3-5.
Figura 2. Mapeamento Doppler artéria central da retina.
EURP 2013; 5(3): 76-82
79
Para quantificação da onda de velocidade de
fluxo, utiliza-se o índice de pulsatilidade (IP),
índice de resistência (IR), pico de velocidade
sistólica (PVS), velocidade diastólica final (VDF) e
a razão entre picos de velocidade (RPV). A RPV
se aplica somente para a análise de ondas com
padrão dicrótico, ou seja, ondas que apresentam
duas incisuras diastólicas. É calculada a partir da
fórmula: RPV = P2/P1, onde P1 representa o pico
de velocidade sistólica inicial e P2 pico de
velocidade
diastólica,
após
a
incisura
1,
6,
7
protodiastólica (Figura 3)
.
Padrão espectral da artéria oftálmica
Os autores não demonstraram haver
diferenças significativas entre os valores aferidos
nas diferentes semanas da gestação. Também não
foram observadas diferenças entre as medidas
obtidas no olho direito e esquerdo. A opção de
padronizar o exame no olho esquerdofoi opção de
alguns autores, pois como a abordagem ao
paciente se faz tecnicamente pelo lado direito,
poderia garantir menor ângulo de insonação da
artéria oftálmica.
A onda padrão da artéria oftálmica em
gestantes não hipertensas é caracterizada por:
ascensão sistólica com pico agudo (afilado)
seguido de desaceleração lenta. Na diástole,
observam-se
duas
incisuras
proto
e
mesodiastólicas, seguidas por discretas elevações
de velocidades, o que caracteriza o padrão
dicrótico desta artéria. O fluxo diastólico é
anterógrado e não atinge a linha de base em
nenhum momento do ciclo cardíaco (Figura 3).
Nas pacientes com pré-eclâmpsia observa-se
maior elevação do pico de velocidade diastólica o
que leva à formação de uma alta “corcunda”
diastólica, que é característica. Quanto maior a
onda de velocidade diastólica, após a incisura
protodiastólica, maior será a RPV, configurando
quadro de hiperperfusão e vasodilatação neste
território vascular (Figura 4) 4, 7-9.
Figura 3. Doppler artéria oftálmica, padrão normal, dicroico.
EURP 2013; 5(3): 76-82
80
Figura 4. Doppler artéria oftálmica em gestante com pré-eclâmpsia grave.
Discussão
Algumas
teorias
tentam
explicar
as
modificações no território vascular da artéria
oftálmica e as principais hipóteses incluem:
Aumento do débito cardíaco levando a
vasodilatação sistêmica compensatória, tentando
manter a pressão arterial estável. Esta teoria se
coaduna com os trabalhos que demonstraram
elevação paradoxal tardia da resistência em
pacientes graves, pois com a progressão da
doença, aconteceria uma elevação da resistência
vascular compensatória, por vasoconstrição;
queda da resistência no território vascular orbital
devida à abertura de leitos vasculares
secundários, com desvio de sangue do sistema
nervoso central e órbita para o sistema periférico,
através dos shunts. Isso promoveria vasodilatação
autorregulada das artérias orbitais, a fim de
manter adequada irrigação para o sistema
nervoso central e a órbita 3; o vasoespasmo na
pré-eclâmpsia predominaria na microvasculatura,
levando a isquemia local. Nessa situação, haveria
processo de compensação inicial pela dilatação de
artérias de maior calibre (artéria oftálmica), num
esforço de aumentar a perfusão do tecido
isquemiado 10, 11 e queda na resistência nos leitos
orbitais mediada por mecanismos auto
regulatórios vasculares, visando preservar o
aporte sanguíneo para os vasos nobres,
caracterizando a centralização materna 12.
Hata et al. 13 estudaram gestantes (20
normotensas e 07 com pré-eclâmpsia moderada)
através do Doppler orbital e reportaram aumento
da velocidade do fluxo e diminuição de IR e IP
das pacientes com pré-eclâmpsia moderada na
comparação com pacientes normotensas. Em dois
casos de pré-eclâmpsia grave foi reportado
aumento dos índices Doppler.
Belfort et al. 3 examinaram as artérias central da
retina, artéria oftálmica e artéria cerebral média
de pacientes normotensas e com pré-eclâmpsia e
concluíram que em mulheres com pré eclampsia
existem diferenças na relação entre a pressão
sanguínea e os índices de resistência dos vasos
orbitais, não observadas na artéria cerebral
média.
Barbosa et al. 2 relacionaram a pré-eclâmpsia
com índices de resistência no Doppler inferiores a
0,74. Nas gestantes portadoras de hipertensão
EURP 2013; 5(3): 76-82
81
crônica, verificaram que esses índices tinham
valores superiores a 0,74.
Nakatsuka 12 demonstrou a ação do óxido
nítrico na modificação da circulação orbital. Ohno
et al. 14 observaram fluxo oftálmico aumentado e
decréscimo do IP após administração de
prostaglandina E1.
Ayaz et al. 1 comparou os índices de resistência
e pulsatilidade em pacientes normotensas e com
pré eclampsia moderada. Ambos os índices
tiveram valores significativamente mais baixos na
artéria oftálmica das gestantes com pré-eclâmpsia
quando comparados com os das gestantes
normotensas. Num baixo número de pacientes
que evoluíram para pré-eclâmpsia grave, ambos
os índices aumentaram, a semelhança do trabalho
pioneiro de Hata em 1995 13, fortalecendo a
hipótese da presença precoce da vasodilatação e
tardiamente do vasoespasmo na etiologia dessa
síndrome. Ayaz concluiu que os índices Doppler
decrescem em pacientes com pré-eclâmpsia
moderada, porém em um número limitado de
casos foi encontrada correlação entre elevação dos
índices Doppler e evolução para formas severas
de pré-eclâmpsia 1.
Diniz et al. 15 analisaram o IR, IP, PVS e VDF de
três grupos de gestantes, 51 normotensas, 20 com
pré-eclâmpsia moderada e 20 com pré-eclâmpsia
grave e concluíram que as pacientes com
evolução para formas graves apresentaram
elevação dos índices Doppler associado a
aumento do fluxo quando comparadas aos outros
dois grupos. Eles concluíram que o Doppler da
artéria oftálmica pode ser usado como marcador
de evolução para formas graves de eclâmpsia.
Barbosa 6 estudou as modificações nos índices
Doppler das artérias oftálmicas em pacientes com
pré-eclâmpsia grave e sugere que o IR da artéria
oftálmica menor ou igual a 0,56 é marcador
importante de manifestações clínicas de
encefalopatia secundaria a pré-eclâmpsia.
Os estudos avaliados neste artigo demonstram
diferenças significativas entre o padrão Doppler
das artérias oftálmicas entre gestantes não
hipertensas e hipertensas com pré-eclâmpsia,
sendo que a maioria deles reportam sinais de
aumento da velocidade diastólica final e do fluxo
pela artéria oftálmica associado a queda nos
índices velocimétricos (IR, IP e RPV) em pacientes
com pré-eclâmpsia moderada e aumento dos
índices nas evoluções para as formas graves.
Estes
últimos
achados
também
foram
correlacionados com sinais de acometimento do
sistema nervoso central como dor de cabeça,
fotofobia e distúrbios visuais. Alguns estudos
também reportaram diferenças entre os índices
Doppler obtidos entre pacientes com préeclâmpsia e aquelas com hipertensão superposta.
Alguns trabalhos também indicam modificações
nos índices das artérias oftálmicas após a
administração de medicações como óxido nítrico
e prostaglandina, sugerindo que o método pode
ser usado para avaliar a resposta terapêutica a
medicações em pacientes com pré-eclâmpsia.
Conclusões
A artéria oftálmica é o vaso de escolha para
estudo da vascularização orbital. Os achados dos
estudos levam a conclusão que o Doppler da
artéria oftálmica tem papel importante e
promissor nestas investigações e estudos com
maior casuística poderão ajudar a consolidar estas
conclusões, de modo a valorar o método como
opção para a monitorização e manejo da préeclâmpsia e de sua evolução bem como ajudar na
diferenciação entre a pré-eclâmpsia pura e a
sobreposta a hipertensão secundária.
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.
EURP 2013; 5(3): 76-82
Relato de caso
Diagnóstico ultrassonográfico do aneurisma dissecante de
aorta
Sonographic diagnosis of dissecting aneurysm of the aorta
Alexandre Gomes Ribas 1
O aneurisma dissecante de aorta é uma doença da camada média da parede arterial, sendo que a dissecção
localiza-se em 68% dos casos na aorta ascendente. Há alguns sinais e sintomas que formam o quadro clínico do
aneurisma dissecante de aorta e instigam a necessidade de realizar a ecocardiografia tais como: déficit de pulso,
inconsciência, variação da pressão do membro superior direito e esquerdo, dor no peito, dispneia e hipotensão.O
ecocardiograma é um método seguro, rápido e fácil e possui uma sensibilidade de 78-100% para dissecção de aorta
ascendente. Quando há dúvidas, a ecocardiografia transesofágica fornece evidências diretas e comprobatórias.
Devido ao aumento da incidência de aneurismas nos últimos anos, a sua alta taxa de mortalidade, a importância do
diagnóstico precoce e ao importante papel da ecocardiografia no diagnóstico dessa patologia, escolhi esse tema para
a construção do meu trabalho de conclusão do curso.
Palavras-chave: Aneurisma Dissecante de Aorta; Ecocardiografia; Diagnóstico.
1
07/10/2013.
Correspondências: Alexandre Gomes Ribas
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The dissecting aneurysm of the aort ais a disease of the
medial layer of the arterial wall dissection of which is
located in 68% of casesin the ascending aorta. Some signs
and symptoms that form the clinical picture ofdissecting
aneurysm of the aorta and instigatethe need for
echocardiography suchas pulse deficit, unconsciousness,
varying the pressure of the right armandleft chestpain,
dyspneaand hypotension. Echocardiography isa safe, quick
and easy and has sensitivity of 78-100% for dissectionofthe
ascending aorta. When in doubt, echocardiography
transesofágeaprovidesdirect
andcorroborativeevidence.
Due to the increased incidence ofaneurysmsin recent years,
its high mortality rate, the importance of early diagnosis
and the important role of echocardiography in the
diagnosis of this pathology,chosethistheme tobuild mywork
of course completion.
Keywords: Dissecting Aneurysm
Echocardiography; Diagnosis.
of
the
Aorta;
EURP 2013; 5(3): 83-88
84
Ribas – aneurisma dissecante de aorta
Introdução
O aneurisma dissecante de aorta é um dos
diagnósticos diferenciais no paciente com dor
torácica, sendo que para este diagnóstico é
necessária investigação clínica através da
anamnese, do exame físico e das características
dos sintomas. Os fatores de riscos associados
também são primordiais para o diagnóstico.
O aneurisma dissecante da aorta é uma doença
da camada média da parede arterial, assim como
a necrose cística da média, a Síndrome de Marfan,
a arteriosclerose, além de quando associados com
hipertensão arterial e outro fatores como
coarctação da aorta e válvula tricúspide.
Estatisticamente, a dissecção localiza-se 68% dos
casos na aorta ascendente, 10% no arco aórtico
transverso, 20% na aorta torácica descendente e
2% dos casos na aorta abdominal 1.
Nos últimos anos temos observado que a
incidência de aneurismas dissecantes da aorta
tem aumentado. É provável que isto se explique
devido à maior sobrevida da população, à
melhoria dos meios diagnósticos, ao maior
número de pessoas atendidas pela rede hospitalar
ou, ainda, em decorrência ao aumento dos fatores
causadores de dissecção. Por esse motivo resolvi
dar importância a esse tema da pós-graduação de
ultrassonografia cardiovascular, pois logo após o
curso de ecocardiografia básica, tive um caso de
dor torácica, em paciente aparentemente sem
fator de risco cardiovascular, no qual acabei
diagnosticando aneurisma dissecante de aorta. O
diagnóstico somente foi possível através da
ecocardiografia, sendo esta realizada em uma
cidade que não contava com esse método
diagnóstico.
Descreverei
o
caso
no
desenvolvimento do trabalho.
Doenças da aorta e métodos de diagnóstico
ecocardiográfico
O exame de imagem ecocardiográfico tornouse o mais utilizado na avaliação da doença
cardiovascular e desempenha um importante
papel no diagnóstico e acompanhamento das
doenças da aorta 2. Mesmo não sendo a técnica de
escolha para a avaliação da aorta em sua
totalidade, a ecografia transtorácica é útil para o
diagnóstico e acompanhamento de alguns
segmentos da aorta, visto que ela permite a
avaliação adequada da raiz da aorta e aorta
ascendente proximal 2. Sendo a qualidade da
imagem suficiente, é possível detectar dilatação,
aneurisma, placa, calcificação ou trombo. No
entanto, se houver informações inconclusivas ou
alguma anormalidade, é necessária outra
modalidade de imagem para o correto
diagnóstico 2.
A aorta desempenha um papel importante na
modulação do ventrículo esquerdo e função
arterial de todo o sistema cardiovascular. A
parede arterial é modificada em virtude de
diversos fatores que afetam a parede, sendo que
essa avaliação pode ser perfeitamente realizada
através de métodos não invasivos, tais como o
ecocardiograma 3.
Um aumento da pressão de distensão, durante
a sístole induz um aumento das dimensões da
aorta, que está diretamente relacionado com o as
propriedades elásticas da aorta. Diâmetro ou a
área de modificações pode ser detectado
utilizando tanto a ecocardiografia transtorácica,
como a transexofágea. A alteração do diâmetro
arterial pode ser medida ao nível da aorta
ascendente, três centímetros acima da válvula da
aorta. Porém, a apresença de atereosclerose, é
mais precisamente vizualizada através da
ecocardiografia transexofágea 2.
O aneurisma de aorta é uma modalidade em
que há dilatação da raiz da aorta, comum em
pacientes com ectasia, síndrome de Marfan ou
válvula aórtica bicúspide 4, 5. Para a indicação
cirúrgica nos casos de aneurismas de raiz da
aorta, o diâmetro é uma medida crucial conhecida
através da ecocardiografia transtorácica e
transexofágea 2.
A síndrome aguda da aorta tem uma alta taxa
de mortalidade, sendo a avaliação e conduta
médica, seguido do tratamento cirúrgico, crucial.
Portanto, rápidas e precisas técnicas de
diagnóstico, as quais podem ser aplicadas em
pacientes criticamente enfermos, são essenciais 2.
Visto isso, comparada com outras técnicas de
diagnóstico, como a tomografia computadorizada
e a ressonância magnética, a ecocardiografia
possui a vantagem de ser facilmente aplicável em
qualquer ambiente hospitalar, sem a necessidade
de transferência do paciente para a realização do
mesmo, o que se torna inviável, pois muitas
vezes, este se encontra em uma situação de
instabilidade hemodinâmica, monitorado, e
recebendo oxigênio ou drogas intravenosas.
O diagnóstico de dissecção aórtica clássica
baseia-se na vizualização da presença de uma aba
da íntima, a qual divide a aorta em duas, o
verdadeiro e o falso lúmen. Em sua maioria, o
Doppler colorido detecta o fluxo na falsa luz 2.
EURP 2013; 5(3): 83-88
85
Classicamente, a ecocardiografia transtorácica
foi considerado limitada no diagnóstico de
dissecção aórtica. Recentemente, porém, devido à
imagiologia harmônica e a utilização de contraste,
os exames demonstram-se mais sensíveis e
específicos,
inclusive
a
ecocardiografia
transtorácica no diagnóstico de dissecção de
aorta. Em virtude da sua rapidez e qualidade de
informações sobre estado cardíaco do paciente, a
ecocardiografia pode ser usada como modalidade
de imagem inicial, no momento em que a
dissecção aórtica é uma suspeita clínica na
emergência, sendo que, posteriormente, mais
testes serão necessários se este exame for negativo
2. O valor do exame ecocardiográfico também
torna-se limitado em pacientes com parede
torácica anormal, obesidade, pulmonar enfisema
e naqueles em ventilação mecânica. Durante o
exame ecocardiográfico, deve ser dada atenção
especial para pacientes apresentando dor torácica
aguda, pois estes apresentam dilatação da raiz
aórtica, regurgitação aórtica, e/ou derrame
pericárdico. Estes resultados devem levantar a
suspeita de infarto agudo 2.
Ecocardiografia
na
avaliação
de
emergênciade síndromes aórticas agudas
A dissecção de aorta é uma das modalidades
da síndrome aguda da aorta. Classicamente,
nessa síndrome, os pacientes apresentam dor
torácica aguda, a qual pode irradiar para o
pescoço 6. Na dissecção, pode haver insuficiência
aórtica aguda associada à insuficiência cardíaca,
podendo ainda haver diferença entre a pressão
sanguínea do membro superior direito e
esquerdo, déficit de pulso e perda transitória da
consciência . Os principais fatores de risco
incluem a hipertensão de longa data,
aterosclerose e distúrbios de colágeno, tais como a
síndrome de Marfan. Outros sinais que fazem
parte do quadro clínico de pacientes com
síndrome aguda da aorta podem incluir dores no
peito, dispnéia e hipotensão 7.
A camada íntima separa-se da parede aórtica
formando uma falsa luz, a qual funciona ao lado
do verdadeiro lúmem 8. As pressões elevadas
propagam a dissecção proximal, distal ou em
ambas direcções. Uma lágrima re-participante
permitirá que o sangue circule através da falsa
luz. Estatísticamente falando, 65% dos casos
ocorrem dentro de 3 cm dos óstios coronarianos,
10% ocorrem dentro do arco e 10% na aorta
torácica descendente. Os sistemas de classificação
têm sido desenvolvidos a fim de descrever a
localização exata da dissecção aórtica.
A classificação de Stanford foi desenvolvida a
partir de uma abordagem funcional baseada na
aorta ascendente, sendo que a 1ª classe trata da
dissecção aórtica clássica com verdadeiroa e falsa
luz, sem comunicação dos dois lúmem 9. Extensão
para a luz pode resultar em dissecção em até 33%
de os casos e, portanto, a gestão cirúrgica é
geralmente necessária nos casos que envolvem a
aorta ascendente.
A úlcera aterosclerótica penetrante é causada
por erosão de uma placa aterosclerótica, sendo
que esta pode levar a formação de hematoma
intramural e, possivelmente, ocasionar a
dissecção. A erosão pode causar um aneurisma
ou uma ruptura, visto que esta foi avaliada em até
42% dos casos 10.
Após a apresentação, a dissecção evolui
rapidamente, atingindo 1-2%/hora nas primeiras
48 horas, ou seja, há um aumento da taxa de
mortalidade de 50% após 48 h. A partir da
ruptura, em todas as modalidades da síndrome
aguda da aorta, a morte pode acontecer. Assim,
os efeitos da dissecção podem incluir dilatação
aguda da raiz da aorta, prolapso da cúspide
aórtica, prolapso da aba, oclusão coronária ostial,
derrame
pericárdico
hemorrágico
e
tamponamento, ou até mesmo, acidente vascular
cerebral 7.
A ecocardiografia transtorácica é um método
seguro, rápido e fácil, e que quase sempre está
disponível no departamento de emergência. Ela
deve ser realizadao quanto antes em pacientes
com suspeita de síndrome aguda da aorta, a
partir da avaliação da presença de características
importantes para tal 1, 9. É importante perceber
que a sua sensibilidade é 78-100% em dissecção
de aorta ascendente e de apenas 31-55% na
dissecção da aorta descendente 8.
Se houver suspeita clínica ou dúvidas, a
ecocardiografia transesofágea fornece evidências
diretas ou comprobatórias para dissecção aórtica
ascendente, e nesses casos, recomendamos a
transferência do paciente imediatamente para
uma unidade cardiotorácica, onde haverá a
realização de outros exames de imagem
alternativos, como tomografia computadorizada
ou ressonância magnética. Os principais objetivos
desses exames são identificar o mais rapidamente
possível um rasgo ou hematoma na camada
íntima, e delinear o grau de dissecação torácica.
Os objetivos secundários são avaliar as possíveis
EURP 2013; 5(3): 83-88
86
complicações patológicas. A escolha da
modalidade de exame dependerá dos recursos
disponíveis no centro emergencial e dos
conhecimentos disponíveis pela parte médica 8.
Quando realizar ecocardiografia anual
A realização da ecocardiografia anual deve ser
considerada nos casos de dissecção aórtica em
quem a válvula foi suspensa, preservada ou
substituída por uma prótese biológica 11.
Pacientes com suspeita de doença da aorta
torácica baseada na história famíliar, sintomas ou
exame físico, devem ter o tórax examinado 11. A
correção cirúrgica é recomendada quando a aorta
ascendente ou a raíz aórtica exceder 5,5
centímetros 12.
Figura 3. Imagem de eixo longo observa-se dilatação e
flap de dissecção.
Figura 4. Imagem de flaping de dissecção aórtica.
Figura 1. Ecocardiográfica em eixo longo para esternal
do paciente JW. Onde se observa dilatação sacular de
aorta ascendente, com 5,37cm. Note que na região
próxima a válvula já se visualiza imagem de flap de
dissecção.
Figura 5. Imagem de cajado aórtico, onde se observa
banda que divide a luz em duas e ao Doppler que
mostra fluxo em uma delas.
Figura 2. A mesma imagem em eixo longo para
esternal, onde foi efetuada medida da luz total e falsa
luz por dissecção.
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87
Figura 6. Imagem de eixo longo para esternal com
Doppler colorido mostrando turbulência e área de flap
na falsa luz dissecada sem fluxo.
Relato de caso
Homem com 52 anos ingressou no prontosocorro, às 10:00 horas do dia 15/03/2012,
apresentando dor retroesternal intensa, de início
súbito, a qual irradia para a região posterior do
tórax. Paciente sem fatores de risco e antecedentes
cardiovasculares, não faz uso de medicação
contínua. Sinais vitais de ingresso: PA:
140/90mmHg, FC: 75/min., Temp.: 36,6º C.
Eletrocardiograma de ingresso apresenta rítmo
sinusal com repolarização ventricular normal.
Ecocradiograma transtorácico realizado em
Itapiranga-SC, com equipamento PHILIPS
Invaisor, apresenta: “dilatação aneurismática de
aorta ascendente de 5,67cm em seu maior eixo,
com imagem sugestiva de flap de dicecção, com
imagem de dupla luz até cajado aórtico.
Impressão diagnóstica: aneurisma dissecante de
aorta” (Figuras 1 a 6).
O motivo que justifica a minha escolha no
relato desse caso, é que o paciente não tinha
antecedentes para aneurisma dissecante de aorta
e que o diagnóstico foi feito com ecocardiografia
transtorácica, corroborando com o texto de
revisão bibliográfica. O paciente foi encaminhado
à referencia cardiológica da região, submetido à
cirurgia e faleceu após 72 horas, no pós cirurgico.
Conclusões
O propósito desse trabalho foi estudar e
disseminar
a
importância
do
exame
ecocardiográfico no auxílio ao complexo
diagnóstico de aneurisma dissecante de aorta,
visto que, muitas vezes, os sintomas apresentados
pelo paciente confundem e impedem o
diagnóstico precoce dessa patologia, sendo esse
um fator crucial para a evolução positiva do
paciente, pois a partir do diagnóstico, é possível
seguir com o tratamento adequado ou
cirurgicamente, se necessário. O aneurisma
dissecante de aorta, mesmo possuindo uma
altaincidêncianos dias atuais, é menos comum
que um infarto, porém de maior gravidade. É
fundamental que médicos que atendam em
serviços de emergência conheçam, não só a
fisiopatologia dessa doença, como também a
conduta e tratamentos adequados e a
metodologia diagnóstica.
Ficou claro que a dificuldade para o diagnóstico
por ecocardiografia transtorácica, ficou mais
eficaz pelos equipamentos de ecocardiografia e
recursos ecocardiográficos como a harmônica,
sendo possível fazer diagnóstico em lugares
remotos, como Itapiranga, basta à formação de
recursos humanos.
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Artigo de Revisão
Biometria fetal
Fetal biometry
Karin Daniele Crestani Ceccato 1
A avaliação do desenvolvimento e crescimento fetal constitui-se nos principais desafios da assistência pré-natal. A
ultrassonografia é uma importante ferramenta para esta monitorizarão usando a biometria fetal, discernindo entre
fetos com um risco de restrição de crescimento intrauterino (RCIU) ou macrossomia, proporcionando melhores
resultados na relação risco- benefício. A padronização das medidas do feto em seus vários segmentos tem grande
valor para evitar complicações peri e pósnatal. O conhecimento da idade gestacional é importante na avaliação do
crescimento do concepto, porque a variação normal para o tamanho de qualquer parâmetro biométrico fetal alterase com o avançar da idade gestacional. Uma das mais fortes abordagens para a predição de RCIU é a combinação da
biometria com a utilização do Doppler. Essa avaliação pode reduzir significativamente a mortalidade perinatal e
indução desnecessárias de trabalho nos fetos pré-termos restritos.
Embora as fórmulas bidimensionais sejam claramente o padrão ouro, no presente momento a diversas pesquisas
para uma melhor predição do peso fetal através do uso da tecnologia em três dimensões, com base em parâmetros
volumétricos. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização da biometria fetal e sua importância.
Palavras-chave: Biometria Fetal; Restrição de Crescimento Intra-Uterino; Ultrassom; Doppler.
1
08/10/2013.
Correspondências: Karin Daniele Crestani Ceccato
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The assessment of fetal growth and development is on
the main challenges of prenatal care. The ultrasound is an
important tool for this monitoring using fetal biometry,
discerning between fetuses with an increased risk of
intrauterine growth restriction (IUGR) and macrosomia,
providing better results for risk-beneficial. The
standardization of measurements of the fetus in its various
segments has great value to prevent peri-and postnatal
complications. The knowledge of gestational age is
important in evaluating the growth of the fetus, because
the normal range for the size of any fetal biometric
parameter changes with advancing gestational age. One of
the strongest approaches to the prediction of IUGR is a
combination of biometrics using the Doppler shift. This
assessment can significantly reduce perinatal mortality and
unnecessary induction of labor in preterm fetuses
restricted.
Although the two-dimensional formulas are clearly the
gold standard, at present the diverse research for better
prediction of fetal weight through the use of technology in
three dimensions, based on volumetric parameters. The
aim of this study was to evaluate the use of fetal biometry
and its importance.
Keywords: Fetal Biometry;
Restriction; Ultrasound; Doppler.
Intrauterine
Growth
EURP 2013; 5(3): 89-94
Ceccato – Biometria fetal
Introdução
As medidas de parâmetros ultra-sonográficos
fetais são a base para a determinação precisa da
idade gestacional e detecção de anormalidades de
crescimento fetal. A ecografia é o exame
complementar de diagnóstico mais importante
para essa avaliação. A determinação da idade
gestacional com a biometria fetal realizado no
primeiro trimestre de gravidez é mais preciso do
que datas menstruais. Além disse a medição da
altura uterina e palpação clínica tem uma grande
margem de erro.
O crescimento e desenvolvimento fetal são
dependentes da oferta adequada de oxigênio e
substratos (glicose e aminoácidos) pela circulação
materna, via placenta. Quando ocorre alguma
alteração
no
crescimento
fetal,
devido
insuficiência placentária ou desnutrição, o feto faz
adaptações fisiológicas, metábolicas e hormonais
aumentando o uso de outro substrato como
aminoácidos e do lactato. Essas alterações
endócrinas
combinadas
com
o
menor
fornecimento de nutrientes altera o crescimento
do tecido. Resultando em uma diminuição do
crescimento dos rins, fígado, coração e outros
orgãos. A ultrasonografia é uma importante
ferramenta para monitorar o crescimento fetal
seriado e avaliar a idade gestacional usando a
biometria fetal. A padronização das medidas do
feto em seus vários segmentos tem grande valor
para evitar complicações peri e pósnatal 1. O
objetivo deste estudo foi avaliar a utilização da
biometria fetal e sua importância.
Avaliação da Idade Gestacional
A determinação da idade gestacional pode ser
estabelecida, no período pré-natal, por história
menstrual e por exame obstétrico com a medida
da altura do fundo uterino, porém estes
parâmetros mencionados são notoriamente
imprecisos. A história menstrual apresenta vários
fatores que podem estabelecer dados incorretos.
Várias mulheres podem não lembrar com
precisão o primeiro dia da ultima menstruação
normal, particularmente se a gestação não foi
programada. Além disso, naquelas que informam
o último período menstrual normal, pode ter
ocorrido ovulação tardia, ou sangramento em
virtude da implantação entre outros. Sendo assim
é fundamental a realização de uma ecografia
precoce (primeiro trimestre) para confirmar a IG,
90
uma vez que neste período a diferença de
crescimento entre os fetos é muito pequena. A
melhor medida nesta fase é CCN (comprimento
crânio caudal), os estudos sobre CCN
demonstraram que a precisão do método na
previsão da idade gestacional foi de 5 a 7 dias 1.
Em gestações mais avançada a avaliação da
idade gestacional ocorre utilizando várias
combinações de medidas como: diâmetro
biparietal (BPD), fêmur (FL), circunferência
abdominal (AC) e circunferência craneana (HC).
Por causa da variabilidade biológica, a precisão
da idade gestacional como o avanço da gravidez
diminui. Principalmente no terceiro trimestre
devido tamanho fetal, sombreamento das partes
ósseas, diminuição do liquido amniótico e
descida da apresentação na pelve 1. Assim a idade
gestacional
deve
ser
estabelecida
mais
precocemente possível e após essa primeira
avaliação, a idade gestacional não se modificará
com os próximos exames.A ultrassonografia além
de avaliar com clareza a biometria e se aproximar
da idade gestacional ideal, verifica o ganho de
peso adequado do feto 2.
Biometria Fetal- medidas padrão
Várias fórmulas foram criadas para estimar o
peso fetal a partir de medidas da biometria. Os
trabalhos mostram serem necessárias, pelo
menos, três medidas fetais, que são: o diâmetro
biparietal ou a circunferência cefálica, como
índice de crescimento da cabeça; circunferência
abdominal, como índice de crescimento do corpo;
e, por fim, o comprimento do fêmur, como índice
de crescimento em estatura. As equações mais
utilizadas para avaliação do peso fetal são a
fórmula Hadlock e de Shepard 1.
O diâmetro biparietal (DBP) foi o primeiro
parâmetro a ser consistentemente medido. É
verificado com a imagem transversal da cabeça
com os cursores colocados na borda externa do
crânio proximal para a borda interna do crânio
distal. A imagem deve ser oval e medida ao nível
do tálamo e cavum do septo pelúcido. Nem as
órbitas nem o cerebelo podem ser 2. Pode ser
afetado por pressões deformativas no crânio fetal
como dolicocefalia. A circunferência abdominal
(AC) é obtida através das medidas do diâmetro
abdominal anteroposterior (APAD) e diâmetro
abdominal transverso (TAD). São medidas a
EURP 2013; 5(3): 89-94
partir da pele numa vista transversal ao nível da
junção da veia umbilical, veia portal e estômago
fetal quando visível 2. Esta medição é
particularmente vulnerável a aglomeração intrauterina, respiração e extensão do corpo, no
entanto é uma medida confiável para excluir
restrição de crescimento intra-uterino 1. O
comprimento do fêmur (FL) pode ser medido
após o primeiro trimestre e deve incluir o osso
inteiro de metáfise a metáfise, excluindo a epífise
distal do fêmur 2.
Embora as fórmulas bidimensionais sejam
claramente o padrão ouro, no presente momento
a diversas pesquisas para uma melhor predição
do peso fetal através do uso da tecnologia em três
dimensões,
com
base
em
parâmetros
volumétricos. Parece que a ultrassonografia
tridimensional pode desempenhar um papel mais
preciso na estimativa de peso ao nascimento, com
menos influência por erros aleatórios 3.
Crescimento Fetal
A avaliação do desenvolvimento e crescimento
fetal constitui-se nos principais desafios da
assistência pré-natal. O principal objetivo do prénatal é a prevenção de morbidade e mortalidade.
O crescimento fetal resulta do potencial
genético do feto influenciado por fatores
ambientais. Tanto o crescimento como uma
manutenção normal do perfil de crescimento tem
origens multifatoriais. Onde estão implicados
vários fatores como: o potencial de crescimento
intrínseco (determinado pela carga genética do
feto e pelas características fisiológicas maternascomo peso e altura materna e paridade), além de
fatores hormonais, ambientais e placentários,
saúde materna, incluindo a sua própria condição
nutricional e oferta de nutrientes. Contudo outras
variáveis socioeconômicas, demográficas e
geográficas podem estar também associadas ao
crescimento fetal (JODI, 2004). Quanto à técnica, a
estimativa do peso fetal pode sofrer variações
com a fórmula utilizada e com o intra e interobservador 2.
Aberrações do crescimento fetal tanto o baixo
peso ao nascimento, como a macrossomia fetal
são fatores determinantes da morbi-mortalidade
perinatal. Existem evidências científicas que
apontam que fetos nascidos com baixo peso
podem desenvolver com maior freqüência
91
prematuridade, óbito fetal e em longo prazo
hipertensão,
complicações
cardiovasculares,
distúrbios nutricionais quando adulto. Ao passo
que crianças macrossômicas têm maior taxa de
natimortos, trabalho de parto prolongado, partos
traumáticos, lesões de plexo braquial e distúrbios
metabólicos. Diante desse quadro, é fundamental
a busca do rastreamento pré-natal dos fetos
classificados como de alto risco que tenham um
risco maior de desencadear a restrição de
crescimento intra-útero (RCIU), utilizando
métodos diagnósticos não invasivos e de fácil
aplicabilidade, proporcionando os melhores
resultados na relação risco-benefício 2.
Restrição de crescimento Intra-uterino
Cinco a dez por cento de todas as gestações
apresentam restrição de crescimento intra-uterino
(RCIU). No pré-natal antes da vigilância do
ultrassom, era difícil fazer um diagnóstico preciso
de RCIU e hoje, mesmo com o advento da
ultrassonografia ainda é um desafio o diagnóstico
de RCIU. Relatórios recentes apontam apenas 10
a 50 %da taxa de detecção no pré-natal 2.
O diagnóstico de retardo de crescimento intraútero pode ser dado se existir desvio significativo
dos padrões normais de crescimento, o que
requer,
no
mínimo,
duas
medidas
ultrassonográficas da biometria fetal, geralmente
é definido com um feto com peso fetal estimado
abaixo do percentil 10 para a idade gestacional 2.
No entanto, nem todos os fetos menores que o
percentil 10 tem risco aumentado para efeitos
adversos,
podem
apenas
ser
fetos
constitucionalmente pequenos (SGA). Essas
crianças saudáveis, mas SGA não são resultado
de um efeito adverso no ambiente intra-uterino e
não experimentam uma falta de oxigênio ou
nutrientes e também não estão em risco
aumentado de morbidade e mortalidade
perinatal 4.
É fundamental o discernimento entre o baixo
peso ao nascimento como conseqüência de
retardo de crescimento intra-uterino e aquele
resultante de baixo potencial de crescimento
inerente (SGA), para que se possa entender e
manejar clinicamente o retardo de crescimento
intraútero 5. A verdadeira definição de RCIU
implica um processo patológico que afeta o
crescimento fetal normal e quando comparados
com fetos normais da mesma idade, eles
EURP 2013; 5(3): 89-94
apresentam um risco maior de morbidade e
mortalidade. Além disso, é preciso que se esteja
atento à diferença entre o RCIU simétrico e o
assimétrico.
A etiologia da RCIU foi separada em 2 grupos
distintos, baseados nos dados da biometria fetal.
Aproximadamente 20 a 30 % dos fetos restritos
são simetricamente pequeno (Tipo1), enquanto
que 70% apresentam características clínicas da
restrição do crescimento assimétrico (tipo II) 1.
RCIU simétrico - todas as medidas da
biometria fetal encontram-se a, pelo menos, dois
desvios-padrões abaixo da média, crescimento
anormal
envolvendo
todas
as
medidas
biométricas: cabeça, esquelético e abdômen. Estão
associados a condições que reduzem o número
absoluto de células fetais, como aneuploidia
cromossômica ou infecção congênita precoce.
RCIU assimétrico- Geralmente se desenvolve
em fase mais tardia, com preservação das
medidas do fêmur e cabeça, porém há diminuição
da circunferência abdominal fetal. Ocorre por um
reflexo de armazenamento diminuído de
glicogênio, reduzindo o tamanho do fígado e da
gordura subcutânea 1. Isto normalmente ocorre
associado com a insuficiência útero-placentária e
uma redistribuição do sangue fetal aos órgãos
vitais, tais como o cérebro referido como “efeito
poupador”. Aqui a restrição de crescimento é
assimétrica devido a insulto ocorrido no
momento em que o crescimento fetal desenvolve
pelo crescimento de células, e não um aumento
do número de células. Esses fetos exigem um
acompanhamento mais próximo, com ultrassom
seriado e análise Doppler para avaliar o fluxo de
sangue de alguns vasos fetais 2.
Critérios Adicionais para Diagnóstico na
Variação de Crescimento
O diagnóstico para alterações no crescimento
fetal deve começar com a avaliação do paciente
em risco. Buscar diversos fatores de riscos que
possam alterar o desenvolvimento do feto, o qual
existe uma gama de fatores que sofrem
influências socioeconômicas e ambientais. Tais
fatores risco como: doenças crônicas maternas,
tabagismo materno, ganho de peso na gravidez,
baixo status socioeconômico, mal passado
obstétrico, história de natimorto, morte neonatal e
RCIU prévia, são critérios para limitar para uma
92
investigação mais apurada e uma vigilância
maior no pré-natal.
A ultrassonografia com a avaliação da
biometria de série é considerada padrão ouro
para o diagnóstico e vigilância desses fetos. Para
gravidez de risco, o melhor preditor de restrição
de crescimento intrauterino é a avaliação seriada
do peso fetal ou circunferência abdominal,
avaliada pela morfometria neonatal 4. Critérios
adicionais de ultrassom para além da biometria
tradicional
foram
desenvolvidos
como
ferramentas extras para a detecção de RCIU. A
relação FL/ AC (comprimento do fêmur e
circunferência abdominal) e a relação HC/AC
(circunferência
da
cabeça/
circunferência
abdominal), grau placentário e volume do líquido
amniótico.
Ultrassom pode detectar mudanças na
quantidade de líquido amniótico fluido e a
placenta, que pode correlacionar com alteração no
crescimento. As mudanças no líquido amniótico
estão associadas a uma menor perfusão dos rins
fetais que podem refletir em uma produção
menor de urina fetal e diminuição do liquido
amniótico nos casos de RCIU 1.O volume de
líquido amniótico é considerado um parâmetro
crônico. Uma semana antes de deterioração
aguda, 20-30% dos casos têm oligoidrâmnio 4.
Uma das mais fortes abordagens para a
predição de RCIU é a combinação da biometria
com a utilização do Doppler. A maioria dos casos
de restrição do crescimento correspondem a casos
de insuficiência placentária. Avaliação da função
placentária por Doppler da artéria umbilical é um
padrão clínico para distinguir entre SGA e RCIU.
Essa avaliação pode reduzir significativamente a
mortalidade perinatal e indução desnecessárias
de trabalho nos fetos pré-termos restritos 4.
A Dopplervelocimetria avalia a impedância do
fluxo através dos vasos fetais selecionados, para
avaliar a condição fetal. Baseia-se na premissa de
que a condição fetal é refletida pelas mudanças
circulatórias. Os Índices Doppler reflete a
resistência ao fluxo de sangue em uma
determinada área. Em fetos de hipóxia, o fluxo de
sangue preferencialmente é distribuído para o
cérebro, glândulas, coração e suprarrenais, desta
maneira o feto consegue preservar a oxigenação
para o SNC.
Os dois locais mais comumentes estudados na
circulação fetal são a artéria umbilical e a artéria
EURP 2013; 5(3): 89-94
93
cerebral média. Para complementar o estudo, há
também avaliação do sistema venoso fetal que
prediz um maior risco de hipóxia e mortalidade.
Essas alterações são observadas no ducto venoso
e na veia umbilical.
O efeito poupador do feto podem ser
identificado no Doppler da artéria cerebral média.
Localizada no polígono de wills, posicionamos o
cursor ao longo da porção proximal do vaso.
Onde observamos um fluxo diastólico final
aumentado, o que reflete um menor índice de
pulsatibilidade ou índice de resistência. Assim
como a artéria umbilical (que normalmente
funciona com um sistema de baixa resistência)
quando há doenças que destroem as artérias
musculares placentárias, resultam em uma
dificudade para fluir o sangue na artéria
umbilical. Assim o índice de resistência aumenta,
até que com a progressão da doença altera o fluxo
diastólico final para ausente ou até mesmo
reverso. Isso demonstra um feto em um estágio
avançado de comprometimento placentário. Esses
padrões têm sido relatados para estar presente,
em média, uma semana antes da deterioração
aguda. Até 40% dos fetos com acidose mostram
esse padrão de fluxo umbilical4.
O ducto venoso é um regulador primário do
retorno venoso em todos os fetos. Pode ser obtido
a partir do corte trasnversal do abdome, logo
após a entrada da veia umbilical. É sensível a
alterações na oxigenação independente da função
cardíaca. Assim em um quadro de hipoxemia o
aumento da pressão venosa central pode ser visto
como um aumento no fluxo inverso da díastole.
Os fetos com RCIU e acidemia apresentam a
onda do ducto venoso anormal, visualizada com
a presença dadíastole zero ou reversa. E este sinal
Doppler, está associada à mortalidade perinatal,
independentemente da idade gestacional no
parto. Com um risco entre 60% a 100% em fetos
com CIUR precoce. No entanto, a sua
sensibilidade para morte perinatal ainda é de 4070% 4.
Macrossomia Fetal
A definição mais comumente é um feto com
peso maior de 4000g, ou peso fetal estimado
acima do percentil noventa. Setenta por cento
desses RN GIG são constitucionalmente grande e
não relacionados com doença, enquanto os outros
30% são presumivelmente causada pela diabetes
materna, hiperglicemia durante a gravidez e
obesidade materna. A maioria destes bebês são
nascidos de mulheres normoglicêmicas.
O aumento do peso fetal com diagnóstico de
macrossomia acarreta desde mudança na conduta
obstétrica até a necessidade de investigação mais
apurada da glicemia materna e do recém-nascido.
O interesse de investigar o risco de macrossomia
é devido à alta taxa de distócia de ombro nestes
partos traumáticos2.
Assim RCIU e fetos macrossômicos são
semelhantes na dificuldade para detectar antes do
nascimento. Mas ao contrário de RCIU em que a
mortalidade
é
aumentada,
nos
fetos
macrossômicos não há nenhuma evidência que
sua detecção precoce melhore os resultados.
Apenas levaria a uma conduta para evitar
complicações no parto. No entanto, a
identificação correta de desvios do crescimento
fetal é imprescindível, o que implica em uma
melhor assistência materna, maior número de
retornos à consulta médica e, inclusive, a
realização de ecografias seriadas de controle2.
Considerações Finais
Atualmente um rigoroso acompanhamento do
desenvolvimento fetal é um dos componentes
mais importantes do atendimento pré-natal, onde
a identificação precisa dos estados patológicos de
crescimento fetal é um aspecto importante da
obstetrícia moderna e é fundamental para
continuar redução da morbidade perinatal.
Quer muito grande, quer muito pequeno para
a idade gestacional, Com o alcance e uso de
ultrassom fetal medições foram gradualmente
estendidos, e vários recursos foram acrescentados
para auxiliar na tentativa de estimar o peso fetal e
melhorar os extremos. Apesar de não serem
perfeitamente
precisas,
tecnologias
de
monitoramento
de
ultrassom
e
outros
melhoraram significativamente a capacidades de
seguir anormalidades de crescimento fetal e
decidir se a intervenção precoce é necessária ou
não.
Uma abordagem individual para cada
gravidez é recomendada para avaliação do
crescimento
fetal.
Os
vários
fatores
epidemiológicos envolvidos no crescimento fetal
devem ser considerados. A biometria de série é o
padrão ouro recomendada para avaliar gestações
EURP 2013; 5(3): 89-94
94
que são de alto risco. No entanto, estudos
recentes sugerem a integração do estudo Doppler
arterial e venoso para estratificar os fetos em
categorias de risco de forma mais eficaz.
Com os avanços nos estudos ultrassom
tridimensional, aprimoramos nossa habilidade de
medir o feto, deste modo também o campo da
biometria fetal. Estas mudanças são positivas e
ajudarão cada vez mais a melhorar o exame
obstétrico.
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EURP 2013; 5(3): 89-94
Artigo de Revisão
Contribuição do estudo Doppler na pré-eclâmpsia
Contribution of Doppler study on preeclampsia
Cláudia Gonçalves Fernandes Neves 1
A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da gestação que tem como característica o surgimento de
hipertensão arterial e proteinúria após a 20ª semana de gestação. Acredita-se que o seu surgimento esteja
relacionado com uma falha durante o estabelecimento da circulação úteroplacentária. O estudo Doppler é utilizado
para avaliar a circulação uteroplacentária, através da avaliação das artérias uterinas, e o comprometimento fetal,
através da avaliação da artéria umbilial, artéria cerebral média e do ducto venoso. Através dessa avaliação, busca-se
melhorar a assistência pré-natal das gestantes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Palavras-chave: Pré-eclâmpsia; Doppler; Circulação Uteroplacentária.
1
09/10/2013.
Correspondências:
Neves
Cláudia
Gonçalves
Fernandes
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Pre-eclampsia is a pregnancy-specific syndrome
characterized by the onset of hypertension and proteinuria
after 20 weeks gestation. It is believed that its beginning is
related to a failure during the establishment of the
uteroplacental circulation. Doppler is used to evaluate the
uteroplacental circulation, through the evaluation of
uterine arteries and the fetal disease by evaluating umbilial
artery, middle cerebral artery and ductus venosus. Through
this evaluation, we seek to improve pre-natal care of
pregnant women at risk of developing preeclampsia.
Keywords:
Circulation.
Pre-Eclampsia;
Doppler;
Uteroplacental
EURP 2013; 5(3): 95-98
96
Neves - Doppler na pré-eclâmpsia
Introdução
A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da
gravidez, caracterizada pelo surgimento de
hipertensão arterial e proteinúria após a 20ª
semana de gestação. É considerada a principal
causa de restrição de crescimento fetal1. A maioria
dos casos ocorre em nulíparas, podendo acometer
também multíparas com fatores de risco, como
pré-eclâmpsia e restrição do crescimento
intrauterino em gestação anterior 2. Afeta 2-5%
das gestantes e países desenvolvidos e é a maior
causa de morbidade e mortalidade materna e
perinatal 3. Acredita-se que a má implantação
placentária, levando a resistência placentária,
contribui na fisiopatologia da pré-eclâmpsia4.
Desde as primeiras investigações da circulação
fetal através do método Doppler 5, ocorreu a
modernização dos métodos de imagem e
atualmente o Doppler é utilizado para avaliar
várias condições clínicas 6, dentre elas a avaliação
de gestantes com risco de desenvolver préeclâmpsia.
Esta revisão tem como objetivo avaliar a
contribuição do estudo Doppler na investigação
de gestantes com risco de desenvolver préeclâmpsia.
Etiologia
A etiologia da pré-eclâmpsia permanece
desconhecida. Muitas teorias já foram sugeridas e
o conhecimento atual considera que a placentação
anormal provoca o mau desenvolvimento da
perfusão uteroplacentária, que então leva ao
aumento da resposta inflamatória e disfunção
endotelial da síndrome 1.
O
desenvolvimento
da
circulação
uteroplacentária ocorre com a invasão das células
trofoblásticas
nas
paredes
das
artérias
espiraladas, aumentando o calibre do vaso e
reduzindo a pressão no espaço interviloso. Isto
deve ocorrer em duas etapas. Já no primeiro
trimeste ocorre a primeira onda de invasão
trofoblástica, que geralmente está completa até a
13ª semana. A segunda onda ocorre no segundo
trimestre e normalmente está completa até a 19ª
semana, podendo durar até a 24ª semana 6. Um
defeito na invasão trofoblástica leva ao aumento
na resistência placentária, o que pode contribuir
para a fisiopatologia pra pré-eclâmpsia 4.
Quadro Clínico
A pré-eclâmpsia é caracterizada pela presença
de hipertesão arterial, com pressão arterial
sistólica ≥140mmHg e/ou pressão arterial
distólica ≥ 90 mmHg e proteinúria significativa,
superior a 300mg/L na urina coletada nas 24hrs
ou 1+ ou mais de proteínas em fita indicadora. Os
sinais surgem após a 20ª semana de gestação e
quanto mais precocemente a doença surge,
maiores são as chances de gravidade e mau
prognóstico materno e fetal.
Doppler das artérias uterinas
O Doppler das artérias uterinas demonstra
através de seus índices se o fluxo uteroplacentário
foi estabelecido de maneira adequada. Quando a
invasão trofoblástica ocorre de maneira
inadequada, o fluxo diastólico final permanece
inalterado, e uma incisura muitas vezes está
presente 6.
Vários estudos foram realizados na última
década sugerindo que as mudanças na resistência
da artéria uterina detectadas entre o primeiro e
segundo
trimestres
podem
predizer
o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia na gestação
avançada 7. Quando indetificada a alteração antes
da segunda fase de desenvolvimento da placenta,
a intervenção terapêutica pode ser capaz de
reduzir os efeitos adversos da doença 6.
Em um estudo que utilizou as medidas do
Doppler das artérias uterinas no início do
segundo trimestre para prever o posterior
desenvolvimento
de
pré-eclâmpsia,
foi
eviendiada pouca sensibilidade da técnica, porém
teve utilidade na identificação da deficiência na
invasão
do
trofoblasto,
comprometendo
severamente o fluxo uteroplacentário e levando
ao início precoce da doença.
Já outros estudos mostram que o Doppler
realizado entre 11 e 14 semanas de gestação tem
melhor utilidade para a previsão de parto antes
de
32
semanas
de gestação 8, 9 e, se realizado no segundo
trimestre, poderá indetificar as gestantes que vão
desenvolver pré-eclâmpsia
ou restrição do
crescimento intra-uterino 10.
Em um dos estudos foi avaliada a relação das
mudanças no índice de pulsatilidade (IP) da
artéria uterina entre o primeiro e segundo
EURP 2013; 5(3): 95-98
97
trimestres com o subsequente desenvolvimento
da pré-eclâmpsia.
Os dados do estudo
demonstraram que o melhor índice de predição
para pré-eclampsia foi a diferença do IP da artéria
unterina entre do segundo trimestre comparado
ao primeiro trimestre 2.
Doppler da artéria umbilical
Na pré-eclâmpsia o fluxo uteroplacentário está
comprometido, o que leva a uma baixa
oxigenação fetal. Os achados do Doppler da
artéria umbilical têm sido considerados um ótimo
meio para detectar a hipoxemia fetal, através das
variações no formato da onda. Dependo da
gravidade do quadro, o componente diastólico da
onda pode estar reduzido, ausente ou revertido 6.
A presença de anormalidade na onda da
artéria umbilical está associada a um mau
prognóstico e elevada mortalidade perinatal 11.
Em contrapartida, Doppler da artéria umbilical
normal em fetos pequenos para a idade
gestacional raramente estão associados com
morbidade significativa 12.
Doppler da artéria cerebral média
Quando a insuficiência placentária leva a
hipoxemia fetal grave, quimiorreceptores e
barorreceptores podem tentar compensar com a
redistribuição do fluxo de sangue para manter a
perfusão dos órgãos fetais essenciais (coração e
cérebro), comprometendo a perfusão de outros
órgãos como intestino e rins. O aumento do fluxo
sanguíneo no cérebro pode ser detectado pela
queda do índice de resistência da artéria cerebral
6. A presença da diminuição na resistência da da
artéria cerebral média associada ao aumento na
resistência da artéria umbilical é um fenômeno
conhecido como centralização fetal.
Doppler do Ducto Venoso
Quando a redistribuição compensatória do
fluxo sanguíneo fetal chega ao seu limite
superior,
ocorre
uma
descompensação
hemodinâmica que pode ser detectada pela
alteração no Doppler do ducto venoso 6. A
identificação do ducto venoso anormal requer
atenção, já que da estudos mostram que o ducto
venoso anormal está fortemente correlacionado
com óbito fetal 13.
Conclusões
A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da
gestação que está associada a altos índices de
mortalidade materna e perinatal. Sua etiologia
não está bem estabelecida, mas acredita-se que
falhas na invasão trofoblástica ocasionando
deficiência na circulação uteroplacentária estaria
diretamente interligada a fisiopatologia da préeclampsia.
Através do Estudo Doppler é possível avaliar a
circulação uteroplacentária através das artérias
uterinas, assim como avaliar o comprometimento
fetal através do Doppler da artéria umbilical,
artéria cerebral média e ducto venoso. Apesar de
ainda não haver uma terapêutica eficaz que
impeça o desenvolvimento da pré-eclâmpsia em
pacientes de risco, o estudo Doppler pode ajudar
na antecipação do diagnóstico, fazendo com que
aumente os cuidados durante o pré-natal.
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EURP 2013; 5(3): 95-98
Artigo de Revisão
Doppler das artérias uterinas no 1° trimestre gestacional e
predição de pré-eclâmpsia
Uterine artery Doppler in the 1st trimester of pregnancy and prediction of preeclampsia
Wellington Luís Alessi 1
A pré-eclâmpsia é uma doença hipertensiva específica gestacional responsável por grande parte da
morbimortalidade materno-fetal. Possui critérios diagnósticos bem estabelecidos. Atualmente está sendo
subdividida em pré-eclâmpsia de início precoce e pré-eclâmpsia de início tardio. O único tratamento definitivo dessa
comorbidade é a interrupção da gestação. Tendo isso como base é de extrema importância utilizar medidas
preventivas como a principal medida terapêutica para essa entidade. Portanto o Doppler das artérias uterinas no 1°
trimestre tem oferecido excelentes resultados no que diz respeito a rastreamento daquelas gestantes que irão
apresentar um risco elevado de desenvolverem pré-eclâmpsia, para assim conseguirmos realizar a profilaxia o mais
breve possível, diminuindo as chances de desenvolvimento da doença.
Palavras-chave: Pré-Eclâmpsia; Doppler das Artérias Uterinas.
1
10/10/2013.
Correspondências: Wellington Luís Alessi
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Preeclampsia is a hypertensive disorder gestational
responsible for a large part of maternal and fetal morbidity
and mortality. It has well-established diagnostic criteria.
Currently being subdivided into early preeclampsia and late
pre-eclampsia. The only definitive treatment of this
comorbidity is the termination of pregnancy. With this as a
basis is extremely important to use preventative measures
as the primary therapeutic measure for that entity.
Therefore uterine artery Doppler in the 1st quarter has
provided excellent results with regard to tracing those
women who will present a high risk of developing
preeclampsia, to try to make prophylaxis as soon as
possible, reducing the chances of developing 's disease.
Keywords: Pre-Eclampsia; Uterine Artery Doppler.
EURP 2013; 5(3): 99-103
100
Alessi – Predição da pré-eclâmpsia
Introdução
A pré-eclampsia (PE) afeta cerca de 2-3% das
gestações e é uma das principais causas de
mortalidade materna 1. Ela é responsável por 10%
dos óbitos fetais e 15% dos nascimentos
prematuros 2. Por esses motivos essa é uma
doença que possui alto impacto econômico.
Sendo assim é de grande valia conseguir uma
maneira de predizer de forma adequada àquelas
mulheres que terão maior risco de desenvolverem
PE.
Embora a sua etiologia ainda não esteja
totalmente estabelecida, várias linhas de
evidência ligam a desordem à má invasão
trofoblástica das artérias uterinas espiraladas.
Nos últimos anos tem se subdivido a PE, em de
início precoce e de início tardio. Ambas se
diferenciam não somente pela idade gestacional
de surgimento, mas também por possuírem
características bioquímicas, histológicas e formas
clínicas singulares 3. Portanto, quando se avalia
um determinado teste ou a combinação de testes
para predição de pré-eclâmpsia uma clara
distinção tem de ser feita entre formas clínicas de
início precoce e de início tardio.
Existem vários marcadores de pré-eclâmpsia,
alguns deles são conhecidos no momento pré concepcional e outros se tornam disponíveis a
partir do primeiro trimestre. Características
demográficas, história familiar, antecedente
pessoal obstétrico são alguns dos fatores que
quando presentes podem aumentar o risco de
desenvolvimento de PE em duas a seis vezes 4.
Atualmente os esforços estão sendo todos
voltados para determinar um método de rastreio
de PE, seja simples ou combinado, que possa
predizer ainda no primeiro trimestre àquelas
mulheres
que
terão
maior
risco
de
desenvolvimento de PE. Isso por que a maioria
dos estudos tem mostrado que os maiores
benefícios são alcançados quando a profilaxia
para PE é iniciada ainda no primeiro trimestre.
Para esse fim o Doppler das artérias uterinas no
primeiro trimestre tem papel fundamental, pois
além de ser um método não invasivo e de baixo
custo, nos recentes estudos vem apresentando os
melhores resultados de predição.
Doppler das Artérias Uterinas no primeiro
trimestre e PE de início precoce
Embora responsável por um número
relativamente pequeno do total de casos de préeclâmpsia, a variedade precoce, diagnóstico e
interrupção gestacional antes das 34 semanas,
apresenta os maiores índices de complicações
maternas e fetais quando comparada a variedade
tardia. Devido ao impacto clínico desproporcional
da pré-eclâmpsia precoce, é cada vez maior o
interesse no Doppler das artérias uterinas no
primeiro trimestre como forma de predição dessa
variedade.
Estudos vêm demonstrando que quando
agregamos mais essa variável, além das já
consagradas, para o cálculo de risco de
desenvolvimento de PE, esse atinge valores
extremamente satisfatórios. Como é o caso do
estudo que envolveu 8366 gestações únicas, as
quais foram submetidas à medição da espessura
da translucência nucal entre 11 + 0 – 13 + 6
semanas de gestação como parte do exame para
rastreamento de anomalias cromossômicas no
primeiro trimestre 5. Esse estudo considerou os
seguintes fatores maternos: idade, índice de
massa corporal (IMC), origem racial, história de
PE, hipertensão crônica e método de concepção,
para desenvolver algoritmos de previsão de PE
de início precoce, de início tardio e de hipertensão
gestacional. As taxas de detecção estimadas para
PE de início precoce, início tardio e para
hipertensão gestacional (HG) foram cerca de 47%,
41% e 31%, respectivamente, com 10% de taxa de
falso-positivo tendo como base somente os fatores
maternos citados anteriormente. A adição do
Doppler das artérias uterinas, com o cálculo da
média do índice de pulsatilidade (IP) e da média
da pressão arterial, aumentou as taxas de
detecção para 89,2% (IC 95%, 74,6-96,9%) para a
PE de início precoce, 57,0% (IC 95%, 48,0-65,7%)
para a PE de início tardio, e 50,0% (IC 95%, 41,458,6%) para HG, para a mesma taxa de falsopositivo. Dessa maneira os autores demonstraram
que a dopplervelocimetria das artérias uterinas
no
primeiro
trimestre
melhorou
significativamente a precisão do diagnóstico para
a previsão de PE de início precoce sobre a
utilização dos fatores maternos e marcadores
históricos convencionais. A utilização do Doppler
também melhorou substancialmente a predição
de PE de início tardio e hipertensão gestacional.
EURP 2013; 5(3): 99-103
101
trimestre e PE de início tardio
A PE de início tardio é a forma mais prevalente
e parece ser uma conseqüência da doença
vascular materna com subjacente desequilíbrio
metabólico, resultando na deterioração da função
placentária mais perto do termo da gestação.
Portanto, pode-se prever que no primeiro
trimestre a dopplervelocimetria pode ter precisão
diagnóstica reduzida para esse subgrupo.
Como visto anteriormente, no estudo citado 5,
a taxa de detecção para PE de início tardio com
base em marcadores maternos convencionais foi
de 41%, atingindo uma taxa de cerca de 57%,
quando adicionado a dopplervelocimetria das
artérias uterinas e a média da pressão arterial, em
comparação com 89,2% para a PE de início
precoce.
Não somente esse estudo, mas outros, também
demonstram uma clara associação mais
contundente entre o Doppler das artérias uterinas
no primeiro trimestre e predição de PE de início
precoce do que a de início tardio, fato esse
decorrente da própria etiologia diferente dessas
duas variedades.
trimestre e Marcadores Bioquímicos
O desenvolvimento da pré-eclampsia se
caracteriza por um desequilíbrio de fatores
maternos angiogênicos e antiangiogênicos 6, 7.
Variações
nas
concentrações
séricas
de
marcadores relacionados à angiogênese ocorrem
bem antes do desenvolvimento clínico da doença.
As medições de marcadores bioquímicos no soro
materno, em combinação com Doppler das
artérias uterinas, tem sido, portanto, proposto
para melhorar a detecção precoce de PE.
Vários marcadores têm sido testados para a
predição de pré-eclâmpsia. Entre eles estão
produtos de origem fetal e placentária,
marcadores de insuficiência renal ou de danos do
endotélio, marcadores de estresse oxidativo e
fatores angiogênicos.
A inibina A parece ser o melhor parâmetro,
com razões de verossimilhança positiva e
negativa para a pré-eclâmpsia de 7,14 e 0,7,
quando medida antes das 16 semanas de gestação
8.
Outro marcador de primeiro trimestre que tem
sido proposto para a predição de PE de início
precoce é o PP-13. O valor do rastreio de PE de
início precoce combinando o Doppler das artérias
uterinas no primeiro trimestre com a
concentração sérica da proteína PP-13 foi
evidenciado em um estudo de caso-controle
prospectivo 9. Nesse estudo foram avaliadas
gestações de 11 + 0 – 13 + 6 semanas. O IP do
Doppler das artérias uterinas e a concentração
sérica de PP-13 foram medidos em 10 mulheres
que posteriormente desenvolveram PE de início
precoce necessitando de interrupção da gestação
antes das 34 semanas, e em 423 controles. A
mediana do IP da artéria uterina foi
significativamente maior (P <0,001) e a mediana
do soro PP-13 foi significativamente inferior (P
<0,001) nos casos, em comparação com os
controles. Usando um limiar de taxa de detecção
de 90%, a taxa de falso-positivos para PP-13 foi de
12%, para o IP Doppler da artéria uterina foi de
31%, e quando combinando as duas medições
essa caiu para 9%. Para uma taxa fixa de falsos
positivos de 10%, as taxas de detecção foram de
80% para o PP-13 (IC 95%, 44-98%), 40% para o IP
(95% CI,12-74%), e 90% para os marcadores
combinados (IC 95%, 55-100%).
O fator de crescimento placentário (PLGF) é
um fator de crescimento angiogênico relacionado
ao fator vascular de crescimento endotelial e é
exclusivamente produzido pelos trofoblastos. Em
gestações normais, os níveis de PLGF aumentam
no decorrer da gestação. Diminuição dos níveis
de PLGF tem sido consistentemente encontrado,
quando há o desenvolvimento posterior de PE10.
Em 2008, AKOLEKAR E ZARAGOZA et al,
mensuraram os níveis de PLFG entre 11 e 13
semanas 6 dias em combinação com o IP Doppler
das artérias uterinas em 127 gestantes que
desenvolveram PE 6, 7. Dessas, 29 tiveram PE de
início precoce com interrupção da gestação antes
das 34 semanas e 98 tiveram PE após as 34
semanas. Ainda houve 88 casos com hipertensão
gestacional. O grupo controle continha 609 casos
normais. Doppler das artérias uterinas IP teve
uma sensibilidade (IC 95%) de 69,0% (49,2-84,7)
para a previsão de PE de início precoce, com uma
taxa de falso-positivo de 5%. A adição dos valores
de PLGF melhorou essa sensibilidade (95% CI)
para 75,9% (56,5-89,7). Para PE tardia, não houve
diferença significativa de sensibilidade a adição
dos valores do PLFG.
EURP 2013; 5(3): 99-103
102
Inibina-A é um heterodímero produzido pelo
tecido trofloblástico que quando em níveis
elevados no primeiro trimestre aumenta o risco
de Síndrome de Down. Esses níveis elevados têm
sido também relacionados com acréscimo de risco
de desenvolvimento de PE. Alguns estudos
demonstram claramente que quando a inibina-A
é combinada com o IP Doppler das artérias
uterinas a taxa de predição para PE,
principalmente a de início precoce, é
substancialmente maior quando comparada a
realização somente da medida sérica materna da
inibina-A 6. Outra glicoproteína, também
produzida pelas células trofoblásticas, que
quando encontra-se em baixos níveis no primeiro
trimestre correlaciona-se com o risco aumentado
de desenvolvimento subsequente de PE, é a
PAPP-A. Da mesma forma que a inibina-A,
quando combinada com IP Doppler das artérias
uterinas a predição para PE é mais sensível do
que quando mensurada isoladamente.
Podemos concluir que esses marcadores
bioquímicos quando medidos no primeiro
trimestre podem ser combinados com as
informações oriundas do Doppler das artérias
uterinas, aumentando assim a acurácia para
predição de PE.
trimestre e profilaxia para PE
O real valor do desenvolvimento de testes de
triagem, como os expostos acima, para distúrbios
dos quais ainda não há uma terapia
reconhecidamente eficaz para sua prevenção, é
frequentemente questionado.
Dados recentes que sugerem a eficácia do uso
de
aspirina
iniciada
precocemente
têm
aumentado o otimismo em relação à prevenção
de PE. Na realidade, ainda há considerável
discrepância entre os resultados dos estudos
randomizados que avaliam o ácido acetilsalicílico
(AAS) para profilaxia de PE. Essa variabilidade
pode ser atribuída a alguns fatores, como
diferenças de risco basal das participantes, idade
gestacional na randomização, e diferenças na
dosagem de AAS usado para a prevenção, entre
outros. Apesar dessa diferença de resultados,
revisões recentes sugerem um benefício geral da
profilaxia
com
AAS
na
redução
de
desenvolvimento de distúrbios hipertensivos da
gravidez.
Em 2007, Duley et al. realizaram uma metaanálise
de
todos
os
ensaios
clínicos
randomizados11,
comparando
agentes
antiplaquetários com placebo ou com nenhum
agente antiplaquetário para a prevenção de vários
resultados adversos da gravidez, incluindo
síndromes hipertensivas e pequeno para idade
gestacional ao nascimento (PIG). As mulheres
foram estratificadas, com base em seu risco basal
e AAS foi iniciado em várias idades gestacionais,
não sendo limitado o seu uso ao primeiro
trimestre de gravidez. Cinquenta e nove ensaios
foram
avaliados
(37.560
mulheres).
A
administração de AAS reduziu significativamente
hipertensão gestacional em mulheres de alto risco
RR (IC de 95%), 0,54 (0,41, 0,70), e, também
reduziu significativamente a freqüência de PE em
mulheres de risco moderado, RR (IC 95%), 0,86
(0,79, 0,95), e nas mulheres de alto risco, RR (IC
95%), 0,75 (0,66, 0,85). A freqüência de PIG foi
reduzida em mulheres de risco moderado, RR (IC
95%), 0,91 (0,83, 0,99). Esse estudo demonstrou
uma maior eficácia para a profilaxia quando a
terapia com baixas doses de ácido acetilsalicílico
foi iniciada antes de 20 semanas de gestação.
Estudos sugerem que para a eficácia ideal, a
profilaxia deve ser iniciada no primeiro trimestre,
antes da invasão trofoblástica estar completa.
Baixas doses de ácido acetilsalicílico, quando
iniciadas entre 12 a 14 semanas de gestação, em
gestantes
de
alto
risco
reduzem
significativamente a incidência de hipertensão
induzida pela gravidez e especialmente
hipertensão com proteinúria 12.
Conclusões
Como já mencionado, a doença hipertensiva
gestacional, em suas variadas formas, continua
sendo
uma
das
principais
causas
de
morbimortalidade materno-fetal. Alto custo para
os cofres públicos é observado em decorrência do
difícil tratamento e diagnóstico dessa entidade.
Assim sendo, todo esforço que é realizado para se
obter dados que possam aprimorar a sua predição
é inegavelmente justificável.
A partir dos estudos já realizados e dos vários
outros em andamento, fica claro que a capacidade
de rastrear aquelas gestantes que apresentarão
um risco aumentado de desenvolver algum
distúrbio hipertensivo gestacional é aumentada
EURP 2013; 5(3): 99-103
103
quando utilizamos os métodos disponíveis de
predição em conjunto.
O Doppler das artérias uterinas no primeiro
trimestre vem somar às outras variáveis de
rastreio no que diz respeito à predição da doença
hipertensiva gestacional, principalmente naquela
de início precoce, melhorando dessa maneira o
seu desfecho.
O fato mais importante é o qual tangencia
justamente poder iniciar medidas terapêuticas
precocemente, visto que só assim será atingido o
real benefício, ou seja, a profilaxia com agentes
plaquetários somente tem valor ideal quando
iniciada antes da invasão trofoblástica estar
completa, o que ocorreria até o término do
primeiro trimestre.
Portanto, o uso dessa ferramenta, não invasiva,
associada ou não há outros métodos, pode ser de
extrema valia na predição de distúrbios
hipertensivos gestacionais, justamente por
alcançarmos melhores taxas de profilaxia quando
essa se faz ainda no primeiro trimestre
gestacional.
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EURP 2013; 5(3): 99-103
Artigo de Revisão
O papel da ultrassonografia nos nódulos de tireoide
The role of ultrasound in thyroid nodules
André Luiz Carvalho de Vasconcelos 1
Resumo
É muito comum o aparecimento de nódulos na tireoide, os quais provocam bastante preocupação na população
em geral. A frequência de descoberta de nódulos na tireoide está aumentando dia após dia e na maioria dos casos a
descoberta se dá por acaso, levando os pacientes a se preocuparem e procurarem cada vez mais ajuda médica. Essa
descoberta causa preocupações exacerbadas, na maioria das vezes desnecessárias, pois apenas uma pequena
parcela desses nódulos é maligna. A realização de exames diagnósticos tem grande importância na tentativa de
diferenciar um nódulo de características benignas das de um nódulo maligno. Um dos exames que possui
importância primordial é a ultrassonografia cervical. Ela mostra através de parâmetros confiáveis as características
dos nódulos, indicando quais devem prosseguir com avaliação diagnóstica adequada.
Palavras-chave: Tireóide; Ultrassonografia; Nódulo da Glândula Tireoide
1
04/12/2013.
Correspondências:
Vasconcelos
André
Luiz
Carvalho
de
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The discovery of thyroid nodules is very common, which
cause great concern in the general population. The rate of
discovery of thyroid nodules is increasing day by day and, in
most cases, the discovery occurs by chance, leading
patients to be concerned and seek medical help more and
more. This discovery causes exacerbated concerns, mostly
unnecessary, since only a small portion of these nodules are
malignant. The performance of diagnostic tests is very
important in trying to differentiate a benign nodule from a
malignant nodule. One of the tests that have primary
importance is cervical ultrasonography. It shows through
reliable parameters characteristics of nodules, indicating
what should proceed with appropriate diagnostic
evaluation.
Keywords: Thyroid ; Ultrasonography; Thyroid Nodule
EURP 2013; 5(3): 104-108
105
Vasconcelos – Nódulos de tireoide
Introdução
Nódulo de tireóide (NT) pode ser definido
como qualquer lesão macroscópica distinguível
no parênquima tireoideano normal. Esses
nódulos possuem tamanhos variáveis, desde
aqueles grandes o bastante para já serem
percebidos em uma simples inspeção clínica até
àqueles tão pequenos, detectáveis apenas por
algum método de imagem. Por se tratar de uma
patologia muito frequente, NT é uma das doenças
endocrinológicas mais comuns em todo o mundo
1 e, embora tenha uma alta prevalência, a
morbidade e a mortalidade provocada por ela é
baixa já que cerca de 80 % dos nódulos são
benignos.
O papel da Ultrassonografia é de extrema
importância na detecção desses nódulos, visto ser
este um exame relativamente rápido, eficaz, não
invasivo, de baixo custo e que está cada vez mais
acessível à população em geral.
Este trabalho tem a função de ilustrar o quão
comum e eficiente é a detecção de NTs e a
importância do acompanhamento deles através
de exames ultrassonográficos.
Prevalência de Nódulos Tireoideanos
Uma grande parcela da população que
descobre que tem um NT o faz por acaso.
Geralmente, quando vão fazer exames de
imagens de rotina ou para pesquisar outras
doenças, acabam por encontrar um NT. A
porcentagem de pessoas com NT tem aumentado
ultimamente, entretanto este aumento não está
associado à elevação da mortalidade e nem a
maior incidência de câncer, mas sim a um maior e
melhor acesso da população a agentes de saúde
(médicos, enfermeiros, técnicos), a exames de
imagens (ultrassonografia) e a aparelhos com
melhores resoluções. Exames ultrassonográficos
são muito mais sensíveis que os de palpação,
detectando NT de qualquer tamanho em até 67%
da população em geral 2.
A grande maioria dos NT é causado por
doenças benignas (80% casos), outros por NEO
foliculares benignas (10% casos) e somente 5-10%
é por CA. Logo se vê que várias doenças da
tireoide (como bócios coloides, adenomas,
adenocarcinomas, cistos e tireoidites) podem se
manifestar em algum estágio de sua evolução
como um nódulo.
Um dos estudos mais conhecidos sobre a
prevalência de NT foi realizado pela Mayo Clinic
em 1955 a partir de dados retirados de autópsias,
onde foram encontrados NT em cerca de 50% das
821 autópsias realizadas em pacientes sem
evidência de doença tireoideana. Estudos
epidemiológicos mostram uma maior prevalência
de NT palpáveis em mulheres que em Homens (5
a 10% contra 1 a 2%)1, 3. Embora não exista
diferença na predominância de câncer de tireoide
entre o sexo feminino e o sexo masculino 4, 5.
Avaliação Clínica
A grande maioria dos pacientes só procura um
médico quando percebe um grande nódulo
palpável no pescoço ou quando um nódulo é
encontrado ocasionalmente em algum exame de
imagem. Somente a partir dessa descoberta,
ocasional, é que se vai iniciar a pesquisa e
acompanhamento
do
NT.
Como
dito
anteriormente, a maioria dos NT são ocasionados
por doenças benignas e dados da história clínica e
do exame físico do paciente são muito
importantes para ajudar a prever uma maior
probabilidade de ter uma doença maligna (5 a
10% dos NT).
São achados importantes do exame físico e
história clínica que aumentam a probabilidade de
malignidade 6, 7: sexo masculino (17% x 8%
mulher), idade <20 anos e >70 anos, paralisia de
cordas vocais*, disfagia, disfonia, aderência do
nódulo a outras estruturas, linfadenopatia
cervical*, nódulos mais endurecidos, nódulos que
estejam aumentando de tamanho, nódulos
maiores que 4,0 cm(19,3% malignidade),
pacientes que receberam irradiação externa
prévia na região cervical ou cabeça na infância ou
adolescência, história familiar de câncer medular
de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla. Os
achados clínicos marcados com * apresentam
valores preditivos de 100% para carcinoma de
tireoide 8.
Exames laboratoriais
A maior parte dos pacientes que possuem
algum nódulo na tireoide são eutireoideanos e os
exames mais fáceis e rápidos de comprovar isso
são os laboratoriais. Os exames frequentemente
usados para acompanhamento de doenças
tireoideanos são: níveis sérico de tirotrofina
(TSH); tiroxina total ou livre (T4); triiodotironina
total (T3); calcitonina.
O primeiro exame a ser pedido deve ser o
TSH, e se este estiver com alguma alteração em
seus valores segue-se pedindo em sequência o T4
EURP 2013; 5(3): 104-108
106
e T3 para um melhor diagnóstico e conduta do
caso. Adicionalmente pode-se pedir o hormônio
calcitonina, o qual deve ser pedido somente nos
casos em que o paciente tenha história familiar
de: carcinoma medular de tireóide, Neoplasia
endócrina múltipla tipo 2A ou B, feocromocitoma
ou hiperparatireoidismo(Elisei R,
2004). Até porque a Calcitonina sozinha não
ajuda a distinguir doenças benignas das doenças
malignas 9.
Cintilografia
É um exame que tem a função de captar
radioisótopos emitidos pela glândula tireoidiana,
e com isso saber se os NT são hiperfuncionantes
(quentes). Seu uso está sendo cada vez mais
limitado, pois possui um valor diagnóstico um
tanto limitado para NT iso ou hipo funcionantes
(frios). Como a grande maioria dos NT são frios e
destes somente a minoria (cerca de 5%) são
hiperfuncionantes (quentes), e os nódulos quentes
frequentemente são benignos. Já os nódulos frios,
que não são captados pela cintilografia, tem uma
probabilidade de 10 a
20% de risco de malignidade 4, 10, 11.
Tomografia Computadorizada e Ressonância
Nuclear Magnética
Tanto a Tomografia Computadorizada (TC)
quanto a Ressonância Nuclear Magnética(RNM)
são exames caros, demorados e de difícil acesso
para a grande maioria da população não servindo
assim para serem exames iniciais para avaliação
dos NT.
Ultrassonografia Cervical
É o exame de imagem de escolha para
diagnóstico e estudo de NT. A emergência da
ultrassonografia (US) como sendo um exame
relativamente
rápido,
barato,
de
fácil
disponibilidade, não invasivo e eficaz, modificou
muito a prática médica com relação ao
diagnóstico diferencial e seguimento dos NT.
No início, o uso da US permitia somente
diferenciar lesões de conteúdo cístico das lesões
sólidas. Com o advento da melhoria tecnológica,
melhores transdutores de alta frequência e
melhor treinamento dos médicos, hoje já se tem
condição de avaliar com segurança várias outras
características ecográficas dos NT, como serão
mostradas adiante.
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
A PAAF ainda é o método mais importante
para detecção de malignidade e indicação
cirúrgica nos NTs. É um método rápido, não tão
caro, bem tolerado e que possui um baixo índice
de complicações. O preferível seria que a PAAF
sempre fosse realizada e guiada por US, pois
melhoraria a precisão do seu diagnóstico visto
que diminuiria o número de espécimes
inadequada coletados 12.
A PAAF pode ter como resultados
citopatológicos: benigno, maligno, indeterminado
(suspeita de malignidade) ou não-diagnosticado,
e para cada um deles o tipo de seguimento que
vai ser tomado com relação ao NT é diferente.
Marcadores tumorais de citologia da tireoide
São exames bastante novos e ainda pouco
utilizados na propedêutica clínica diária dos NT.
Com um melhor aprimoramento, um maior
acesso e uma maior utilização, os Marcadores
Tumorais são uma ótima promessa de que no
futuro o diagnóstico diferencial de NT malignos e
benignos se tornem bem mais seguro.
O papel da ultrassonografia nos nódulos
tireoidianos
A ultrassonografia desempenha hoje papel de
rotina na prática médica diária, tanto para o
rastreamento
e
avaliação
de
pacientes
assintomáticos quanto para o acompanhamento e
avaliação de pacientes com qualquer tipo de NT.
É o exame de imagem de escolha para NT, pois é
um excelente método, com sensibilidade de
aproximadamente de 95% 7, superior a da TC e
da RNM 13.
A ultrassonografia tem condições de avaliar
diversas características dos NT, desde o seu
tamanho
até
servir
como
guia
para
procedimentos diagnóstico (PAAF), terapêuticos
(aspiração de cistos, injeção de etanol) e
monitorização de crescimento dos NT 5.
Hoje em dia, com o aumento de investimentos
na área médica, com a melhora tecnológica, uso
de transdutores mais potentes e melhores
treinamentos aos profissionais médicos, os
exames de US são capazes de avaliar os NT sob
várias
características
ecográficas,
como:
ecotextura, ecogenicidade, limites (bordas),
presença ou não de Halo, sinais de degeneração
cística, presença ou não de calcificações e avaliar
também como se comporta o padrão vascular dos
NT e quantificar o IR e IP através do estudo
EURP 2013; 5(3): 104-108
107
Doppler,
permitindo
assim
que
um
ultrassonografista experiente possa avaliar
melhor sinais sugestivo de benignidade e
malignidade.
São critérios positivos para benignidade 14:
• Nódulos anecóicos, isoecóicos ou hiperecóicos;
• Presença de Macrocalcificações;
• Bordas regulares;
• Margens não infiltrativas;
• Ausência de Linfonodos cervicais anormais;
• Halo fino;
• Alterações císticas de grande monta;
• Ausência ou vascularização periférica ao
Doppler.
São critérios positivos para malignidade 14:
• Nódulos sólidos e ausência de elementos
císticos;
• Hipoecogenicidade;
• Presença de microcalcificações;
• Bordas irregulares;
• Margens infiltrativa;
• Linfonodos cervicais anormais;
• Ausência de halo e/ou presença de halo
espesso e irregular;
• Presença
de
vascularização
predominantemente interna ou central;
• IR aumentado.
Nos casos em que a realização do US mostre
um NT de tamanho maior que 1,0 cm ou encontre
algum critério de malignidade para o NT
estudado, deve ser realizado uma PAAF para
uma melhor avaliação diagnóstica desse nódulo.
Nos casos onde o resultado citológico da PAAF
for benigno, pode-se fazer com segurança o
acompanhamento destes pacientes com exames
de US anualmente e, ocorrendo qualquer
modificação no tamanho e/ou nas características
ecográficas do NT, deve ser realizada uma nova
PAAF.
Connclusões
Os NT são a patologia tireoidiana mais
comum, a maioria é encontrada de forma
incidental. A grande maioria dos NT é benigna e
só uma pequena parte é maligna.
Existem muitos métodos de diagnósticos para
lesões nodulares da tireoide, entretanto o exame
de imagem de escolha é a ultrassonografia. Nos
dias atuais, o papel da Ultrassonografia é de
extrema importância, por ser este um exame
relativamente rápido, eficaz, não invasivo, de
baixo custo, que está cada vez mais acessível à
população em geral e praticamente não possui
contraindicações.
Com
o
aumento
dos
investimentos na área da saúde e a melhora
tecnológica, os atuais exames de US possuem um
alto grau de sensibilidade e confiabilidade,
apresentando melhores condições de avaliar
várias características dos NT fazendo com que os
próximos passos a serem tomados para
seguimento dos nódulos vai depender destas
características encontradas pelo US.
O Acompanhamento de Nódulos benignos
detectados pela PAAF pode ser feito seguramente
através de exames de US anual onde, ocorrendo
qualquer modificação no tamanho e/ou nas
características ecográficas do NT, deve ser
realizada uma nova PAAF. Visto isso, a realização
de exames ultrassonográficos é de suma
importância para diagnóstico e seguimento dos
NT.
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EURP 2013; 5(3): 104-108
Artigo de Revisão
Importância da ecografia da valva mitral
Importance of mitral valve ultrasound
Dugarth Amado Nina Garcia 1
Resumo
A ecocardiografia é um método de investigação fundamental e de acompanhamento clínico. Apresenta-se como
um método de estudo anatômico cardíaco não-invasivo, não-radiativo, com alta reprodutibilidade, fácil acesso, baixo
custo e alta correlação com métodos hemodinâmicos. Ao longo de seu desenvolvimento apresenta modalidades
diferentes como o modo M, bidimensional, tridimensional, transesofágico, análise de fluxo por Doppler pulsado e
contínuo, mapeamento de fluxo em cores e ecocardiograma de estresse. O diagnóstico de estenose mitral é baseado
na história clínica, exame físico e ecocardiograma como padrão-ouro assim como no prolapso de valva mitral. O
ecocardiograma é sensível para diagnosticar insuficiência mitral e quantificar. Este artigo tem como objetivo revisar
a importância da ecocardiografia na válvula mitral e abordar os principais métodos ecocardiográficos.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Estenose Mitral; Regurgitação Mitral; Prolapso da Válvula Mitral.
1
15/10/2013.
Correspondências: Dugarth Amado Nina Garcia
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Echocardiography is a method of basic research and
clinical monitoring. It is presented as a method of
anatomical study cardiac non-invasive, non-radiative, with
high reproducibility, easy access, low cost and high
correlation with hemodynamic methods. Throughout its
development presents different modalities such as Mmode,
two-dimensional,
three-dimensional
transesophageal flow analysis by pulsed and continuous
Doppler, color flow mapping and stress echocardiography.
The diagnosis of mitral stenosis is based on clinical history,
physical examination and echocardiography as the gold
standard as well as in mitral valve prolapse.
Echocardiography is sensitive to diagnose and quantify
mitral regurgitation. This article aims to review the role of
echocardiography in mitral valve and address the main
methods.
Keywords: Ultrasonography; Mitral Stenosis; Mitral
Regurgitation; Mitral Valve Prolapse
[
EURP 2013; 5(3): 109-114
110
Garcia – Ecografia da valva mitral
Introdução
Estenose mitral (EM) por doença reumática e
menos comumente por LES 1, artrite reumatoide,
amiloidose, calcificação do anel, mixoma atrial
esquerdo e a estenose mitral congênita 2 a
ecocardiografia permite a avaliação anatômica,
fisiopatológica, a indicação terapêutica, a
monitorização intra-operatória e o seguimento
clínico 3, 4, como a área valvar mitral 5.
Estenose mitral (EM)
O ecocardiograma é o padrão ouro para
confirmar a EM e a pressão da artéria pulmonar 6.
Ecocardiograma unidimensional (Modo M)
Observa-se aumento da ecogenicidade dos
folhetos, com diminuição da excursão e da
separação dos folhetos e retificação da rampa E-F
mitral de interesse histórico que clinico. O sinal
patognomônico é a movimentação anterior da
válvula posterior que se movimenta junto com a
válvula anterior na diástole 7.
Ecocardiograma bidimensional
No corte paraesternal longitudinal e apical de
4 câmaras avalia-se espessamentos, calcificação e
comprometimento subvalvar. Observa-se fusão
comissural com imagem em cúpula, abertura em
dome, ou válvula anterior em forma de bastão de
hóquei 4 e no corte paraesternal transversal
imagem em “boca de peixe” 7.
Doppler pulsátil e continuo
Observa-se aumento das velocidades de fluxo
através da valva mitral, com maior tempo de
desaceleração da onda E. Aferição da velocidade
de pico de onda E não deve ser utilizada como
indicativo de EM, pois é aumentada na IM 7.
Mapeamento de fluxo em cores (MFC)
Observa-se aumento das velocidades, fluxo
turbulento após a estenose com a presença de
mosaico em cores. Identifica a direção do jato
diastólico turbulento facilitando a colocação do
cursor do Doppler contínuo separando o jato da
insuficiência aórtica e da IM 7.
Calcificação do Anel Mitral
Comum em idosos é maior a ecogenicidade no
anel posterior resultando em IM discreta a
moderada. A área fibrosa entre a raiz aórtica e a
válvula mitral raramente e calcificada 6.
Quantificação da gravidade da estenose
mitral: determinação da área valvar mitral
Planimetria do orifício valvar
Por ecocardiograma bidimensional delimita-se
a borda interna do orifício no corte paraesternal
transversal 7. Área valvar de 1,5 a 2 cm estima-se
estenose leve; de 1 a 1,5 cm estenose moderada e
< 1 cm estenose importante (Tabela 1).
Tabela 1. Categorização da gravidade da EM.
Parâmetros
Discreta
Grave
Moderada
GM (mmHg)
<5
> 10
6a9
PP (mmHg)
< 30
> 50
31 a 49
AV (cm²)
>1,6 a 2,0
< 1,0
1,1 a 1,5
GM: Gradiente médio; PP: Pressão pulmonar; AV: Área
valvar.
Pelo tempo de meia pressão (PHT= pressure
half-time)
Mais empregado na prática clínica. O cálculo
da área valvar baseia-se no princípio de que a
taxa de declínio da pressão através do orifício
estenótico é determinada pela sua área seccional:
quanto menor a área mais lenta a queda de
pressão 8. O PHT é definido como o intervalo de
tempo (em milésimos de segundos) entre
gradiente transmitral diastólico inicial máximo e
o ponto onde a gradiente de pressão é igual à
metade do valor máximo 8, 9.
Comparando o Doppler com dados obtidos
invasivamente, utilizando a fórmula de Gorlin
determinaram uma relação linear, que um PHT
de 220 ms corresponde a um área valvar de 1 cm²
(CHEN, 1991): AVM (cm)=220/PHT 8.
Equação de continuidade
Afirma que o fluxo em todos os pontos de um
tubo é constante e igual ao produto da velocidade
media e a área. A fórmula é: área valvar mitral =
π x r x VTI x VSVE / VTI transmitral 8. Fornece a
área afetiva e não a área anatômica.
Método da superfície de isovelocidade
proximal (PISA=proximal isovelocity surface
area)
Próximo da estenose o fluxo de sangue acelera
em camadas e forma-se uma hemisfera. A área da
estenose é determinada a partir do fluxo de
sangue que passa pelo orifício estenótico,
EURP 2013; 5(3): 109-114
111
dividindo-se o fluxo instantâneo pela velocidade
instantânea. Superior ao PHT e a equação de
continuidade na insuficiência aórtica. A medida é
trabalhosa. A fórmula é: Área valvar mitral =
(2ᴫr²) x (α/180) x (Vn/Vpico) 7.
Medida do gradiente transvalvar mitral
Fornece informações funcionais da lesão
estrutural em bidimensional. O gradiente
transvalvar mitral é calculado pela equação de
Bernoulli modificada: Gradiente de pressão = 4V²
7. Estima-se estenose
discreta < 5 mmHg,
moderada 5 a 15 mmHg e grave > de 15 mmHg 7.
Tabela 2. Escore ecocardiográfico para avalição da valva mitral pré-valvoplastia com balão.
Grau
Mobilidade
Acometimento do
Espessamento
Calcificação
aparato sub-valvar
1
A mobilidade das
Espessamento mínimo,
Cúspides com
Aumento a
cúspides apresenta-se
logo abaixo das
espessura normal o
ecogenecidade em
preservada, com
cúspides.
minimamente
uma única área.
restrição observada
espessado (4-5 mm)
somente nas suas
extremidades
2
3
Mobilidade normal na
Espessamento das
Espessamento maior
Áreas esparsas de
base das cúspides
cordas que se estende ate
nas extremidades da
ecogenicidade
um terço da extensão
cúspide (9-8
aumentada restritas à
proximal das cordas
mm),porem as bases
margem das
são poupadas
cúspides.
As valvas só se
Espessamento subvalvar
Espessamento maior
As áreas de
moveram - menta
se estendendo até o terço
que se estende por
ecogenicidade se
anteriormente durante a
distal das cordas.
toda a cúspide (5-8
estendem para a
mm)
porção media das
diástole, principalmente
em sua porção mais
cúspides.
basal
4
Mobilidade ausente ou
Espessamento acentuado
Espessamento
Aumento importante
mínima das cúspides na
de todas as estruturas do
acentuado de toda a
da ecogenicidade em
diástole.
aparato subvalvar se
cúspide (>8-10 mm)
toda a valva
estendendo para
músculos papilares
EURP 2013; 5(3): 109-114
112
Tabela 3. Insuficiência mitral aguda x crônica.
Parâmetro
Etiologia (exemplos)
Tamanho do VE
Aguda
Crônica
EI, ruptura de cordoalha, ruptura Doença valvar mixomatosa ou
de músculo papilar.
reumática, dilatação anular.
Normal
Dilatação
Função sistólica do VE
Hiperdinâmica
Tamanho do AE
Normal
Doppler contínuo
Declínio
sistólica.
tardio
Inicialmente hiperdinâmica pode
ficar normal o deprimida com a
doença em fase avançada.
Dilatado
da
Ecocardiografia transesofagica
Indicada quando não há janela transtorácica,
na endocardite, trombo no apêndice atrial
esquerdo, e na valvotomia por balão 7.
Ecocardiografia tridimensional
Obtêm várias imagens da valva durante a
planimetria permitindo a seleção. Evita a sombra
acústica em valvas calcificadas e apos
comissurotomia por balão delimita o orifício
valvar 7.
Comissurotomia mitral por balão ou
valvotomia mitral por balão
Realizada em pacientes grávidas com EM 7, 8.
Um escore ecocardiográfico foi desenvolvido por
Wilkins e cols. Quanto menor o escore, maior o
sucesso no tratamento 7, 8 (Tabela 2). A
ecocardiografia avalia complicações, grau de
lesão, presença de trombos, reestenoses valvar e a
presença de defeito do septo interatrial 7, 8.
Ecocardiografia sob estresse
Avalia pacientes sintomáticos não condizentes
como
os
achados
ecocardiográficos.
Recentemente o ecocardiograma sob estresse com
dobutamina mostrou-se de grande valor na EM 7.
Insuficiência mitral (IM)
Frequente na prática clínica em indivíduos
normais sem ausculta de sopro 10. Mínima
insuficiência em 10 a 40% sem significância clinica
7. Disfunção de qualquer de seus componentes do
aparelho valvar resulta em IM. Na IM aguda,
podemos ter insuficiência grave com cavidades
normais (Tabela 3).
Quantificação da insuficiencia mitral
velocidade Alta velocidade durante toda a
sístole.
Na clínica avaliar a gravidade da IM e difícil, o
ecocardiograma consegue avaliar 7.
Avaliação semiquantitativa
Doppler pulsátil
A IM importante apresenta influxo mitral com
velocidade de onde E (enchimento ventricular
precoce) dominante, com ou sem aumento da
pressão do átrio esquerdo. O Doppler avalia o
fluxo das veias pulmonares e o fluxo reverso. No
corte apical transtorácico de quatro câmaras é
acessada a veia pulmonar superior direita. Com o
refluxo no átrio esquerdo, temos: IM mínima, jato
na região subvalvar; IM discreta, jato no terço
proximal; IM moderada, no terço médio e IM
grave, na porção distal 8.
Doppler continuo
Um contorno triangular da onda com pico
precoce indica pressão de átrio esquerdo elevado
7
ou uma onda proeminente de pressão
regurgitante. A densidade do sinal de Doppler
contínuo (envelope) é um índice qualitativo de
gravidade da IM. O Doppler avalia a pressão
sistólica da artéria pulmonar 7.
Mapeamento de fluxo em cores (MFC) ou doppler
colorido
A extensão da área do jato regurgitante é
utilizada para analise da IM. Áreas < 20%
predizem insuficiência discreta, 20% a 40%
moderada e > 40% importante. O jato colorido
representa a velocidade do jato regurgitante. Jatos
centrais parecem maiores, enquanto que os
excêntricos batem na parede atrial são chamados
de efeito Coanda 7.
Métodos quantitativos
Medida da vena contracta (local de convergência do
fluxo regurgitante)
EURP 2013; 5(3): 109-114
113
É a região mais estreita do refluxo mitral,
localizada abaixo do orifício regurgitante 11.
Caracterizada por alta velocidade, fluxo laminar e
discretamente menor do que o orifício anatômico
12. Diâmetro da vena contracta é < 1 cm (SILVA
2012), IM discreta < 0,3 cm, IM grave entre 0,6 a
0,8 cm e IM moderada > 0.3 a < 0.6 7, 8(Tabela 4).
Tabela 4. Categorização da gravidade da IM.
Regurgitação mitral
Área Disco jato
Discr Moder
Gra
eta
ada
ve
>4
4>AJR> ≥8
regurgitante (AJR) (cm²)
8
Relação área do jato/área
>20
20-
≥40
do átrio esquerdo
%
40%
%
Vena contracta (VC) (mm)
<2
2>VC
≥5
<5mm
mm
30>VR
≥60
Volume regurgitante
<30
(VR)(ml)
<60
Área do orifício
0,1-
0,26-
≥0,
regurgitante (cm²)
0,25
0,35
35
Quantificação Doppler-ecocardiográfica
Avalia a sobrecarga de volume, expressada
pelo volume regurgitante e pela fração de ejeção
do ventrículo esquerdo. As medidas quantitativas
são calculadas com base nos volumes mitral e
aórtico com Doppler pulsátil. Os diâmetros são
empregados na fórmula: Área=(π x diametro²)/4
7. O volume e a fração regurgitante são calculados
da seguinte forma: VR = VST-VSS;FR (%) = 100 x
VRT-VST.
Convergência de fluxo proximal ou PISA (proximal
isovelocity surfasse área)
Parte do principio que a medida que o sangue
se aproxima do orifício regurgitante sua
velocidade
aumenta,
formando
conchas
hemisféricas concêntricas e diminuição de área de
superfície, sendo visibilizado por MFC.
O fluxo a traves do orifício regurgitante (ERO)
é calculado: ERO = (2π x r² x Va)/ Vmáx. ERO ≥
0,4 cm² é IM importante; de 0,20 a 0,39 cm², IM
moderada e < 0,20 cm² IM discreta.
A grande maioria dos aparelhos já possui o
calculo automático do PISA.
Consequencias da insuficiencia mitral
Átrio esquerdo na IM crônica dilata-se sem
aumento das pressões atrial e pulmonar. Átrio
acima de 5,5 cm apresenta maior morbidade pré e
pós-operatória 13.
- Fração de ejeção > de 60% apresenta em 10
anos sobrevida maior que aqueles com fração de
ejeção menor que 50%. Outra variável sensível é o
diâmetro sistólico final 3.
Cirurgia da valva mitral
Importante na indicação cirúrgica de plástia
valvar, antes como durante o procedimento 14. O
prolapso do folheto posterior é sujeito ao sucesso
cirúrgico. A cirurgia é indicada quando fração de
ejeção ≤ a 60% e diâmetro sistólico final do
ventrículo esquerdo ≥ a 45 mm mesmo
assintomáticos (recomendação da AHA/ACA) 7.
Prolapso da valva mitral (PVM)
É o deslocamento sistólico do folheto acima de
dois milímetros do plano valvar no corte
paraesternal longitudinal, é de evolução benigna
7.
O ecocardiograma é padrão ouro no
diagnostico de PVM, carece de critérios
diagnósticos consensuais. Não há consenso na
literatura para eleger critérios ecocardiograficos
(Tabela 5). Duas informações tem contribuído
para diminuir estas discrepâncias, o formato da
valva e cortes de diferentes regiões da valva 7.
Conclusões
A ecocardiografia hoje é uma ferramenta
fundamental não invasiva na analise de
cardiopatias dentro de elas as doenças da válvula
mitral, permite o diagnostico etiológico, o
conhecimento fácil da fisiopatologia e o
seguimento
terapêutico
(farmacológico,
procedimento
invasivo
ou
cirúrgico).
Frequentemente as patologias da valva mitral
podem ser diagnosticadas, mas muitas vezes os
achados clínicos podem ser inconclusivos. Nestes
casos os estudos por imagem são fundamentais e
úteis. A ultrassonografia é um exame de baixo
custo e de fácil acesso, quando comparada a
outros exames, o ecocardiografista deve estar
preparado para realizar este exame que
proporcionam dados confiáveis para uma tomada
de decisões na estenose mitral, na insuficiência
EURP 2013; 5(3): 109-114
114
mitral como no prolapso da valva mitral. Isto será
possível com um conhecimento amplo das
estruturas anatômicas, da fisiopatologia da
doença e dos critérios ecocardiográficos.
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de Janeiro: Revinter; 2012.
EURP 2013; 5(3): 109-114
Artigo de Revisão
Aspectos de segurança relacionados à prática da
ultrassonografia obstétrica
Safety aspects regarding the practice of obstetric ultrasound
Polyana Domingos de Oliveira 1
Resumo
A utilização da ultrassonografia como recurso complementar diagnóstico é uma prática consagrada na
obstetrícia, assim como em outras áreas. Porém como é um recurso gerador de energia, muito tem se questionado
sobre a segurança do seu uso durante o período pré-natal. Sobretudo em fases iniciais da gestação, onde o concepto
sofre as influências do meio externo. Com o objetivo de monitorar as repercussões da sua utilização, foram
discutidos meios de controle dos níveis de energia emitidos pelos aparelhos. Os índices térmicos e mecânico
representam os principais bioefeitos que podem afetar o embrião ou feto. Esses níveis vêm sendo apresentados na
tela dos monitores já há algum tempo. Mas o conhecimento acerca deles ainda deixa a desejar. E, principalmente há
questionamentos sobre os limites seguros, capazes de assegurar que não haja repercussões aos tecidos biológicos.
Este trabalho de revisão literária têm como objetivo identificar estes níveis, conscientizar os operadores sobre a sua
observância e desta forma, atuar com maior controle sobre eles.
Palavras-chave: Biossegurança; Bioefeitos; Ultrassonografia; Índice Térmico; Índice Mecânico.
1
12/12/2013.
Correspondências: Polyana Domingos de Oliveira
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The use of ultrasound as a complementary resource
diagnosis is an established practice in obstetrics, as well as
in other areas. But how is a resource generator, much has
been asked about the safety of its use during the prenatal
period. Especially in the early stages of pregnancy, where
the fetus suffers the influences of the external
environment. With the objective of monitoring the
repercussions of its use were discussed means of
controlling energy levels emitted by the devices. The
mechanical and thermal indices represent the main
bioeffects that may affect the embryo or fetus. Such levels
have been shown in screen monitors for some time now.
But knowledge about them still wanting. And above all
there are questions about the safe limits, to ensure that no
impacts to biological tissues. This work of literature review
is intended to identify these levels, educate operators on
compliance and thus act with greater control over them.
Keywords: Biosafety; Bioeffects; Ultrasound; Thermal
Index; Mechanical Index.
EURP 2013; 5(3): 115-119
116
Oliveira – Segurança na ultrassonografia obstétrica
Introdução
A realização do diagnóstico pelo ultrasson na
gestação já é uma prática consolidada, em todo o
mundo. Estima-se que em cada gestação realizese uma média de três exames ultrassonográficos 1.
Mas essa prática é segura, para os conceptos?
Principalmente no primeiro trimestre, quando
está ocorrendo a embriogênese?
O ultrassom é um exame onde há a produção
de calor, que é propagada aos tecidos insonados.
Nos diversos modos de operação, modo B,
Doppler;
há diferentes coeficientes de
temperatura gerados. Além da variação
decorrente da constituição do tecido, como a
densidade 2, 3, por exemplo. Os principais
bioefeitos relatados na literatura são o efeito de
cavitação e o aquecimento 4, 5.
Os índices térmicos hoje são itens obrigatórios
a serem exibidos na tela de operação dos
aparelhos. Mas a observância destes itens de
segurança não é uma prática rotineira. Isto
porque a difusão dos possíveis efeitos deletérios
do ultrason não é realizada no meio médico.
No texto que segue abaixo, realiza-se uma
análise reflexiva sobre a existência dos efeitos
gerados, o conhecimento acerca deles e a possível
interferência nos tecidos humanos.
Indicações da ultrassonografia na gestação
A prática médica, atualmente, tem utilizado
cada vez mais os recursos de imagem como
método complementar de diagnóstico. Em
especial, na obstetrícia, o ultrassom se tornou
meio fundamental no seguimento pré-natal. As
indicações são as mais variadas, para datação da
gestação, avaliação de risco para aneuploidias,
acompanhamento do crescimento fetal, entre
outras aplicações.
O recurso Doppler tem sido utilizado nas mais
diversas situações de diagnóstico, e sua
importância tem sido uma crescente nesse meio.
Mas é sabido que esse método é fonte de energia
e pouco se sabe sobre a segurança na sua
utilização, sobretudo em fases iniciais da
gestação, quando a embriogenese está ocorrendo
e a susceptibilidade a fatores externos é maior no
concepto.
Com a modernização dos aparelhos, a
resolução foi melhorada e seu uso na detecção de
anomalias tem sido instituído cada vez mais
precocemente durante a gestação. Isto implica
numa exposição maior e mais numerosa do feto
no que se refere a exames ultrassonográficos.
Uma vez que em média a mulher seja submetida
a três exames durante a gestação.
A incrementação no uso do ultrassom permite
que hoje se faça rastreios de forma mais
abrangente na população. Seu uso pode ser
indicado de forma rotineira no primeiro trimestre
na medição da transnucência nucal e ainda com o
recurso Doppler pode-se, em gestações iniciais,
detectar alterações no ducto venoso e
regurgitação na válvula tricúspide. Esses métodos
servem para a estimativa de risco para trissomias
e doenças congênitas, como as cardiovasculares 6,
7.
Modificações nos tecidos biológicos
O ultrassom é uma forma de energia, e suas
ondas ao atravessarem os tecidos produzem calor
como resultado aos processos de absorção e
dispersão. Os índices de energia produzidos pelo
modo B são inferiores ao modo color e Doppler.
Nem por isso pode-se dizer que há maior
segurança na sua utilização. Pois de fato não há
como mensurar a alteração de temperatura que
de fato é produzida no feto. Essas questões foram
alvo de discussão em um fórum ocorrido em
2009,
composto
por
especialistas
em
biossegurança e bioefeitos. Deste fórum saíram
grande parte das normas de seguraça que se
observa nos dias atuais. "Do ponto de vista
clínico, a avaliação dos índices acústicos podem
ser
empregados
como
uma
estimativa
aproximada para comparar diferentes modos de
análise" 8.
Os principais índices que são observados
podem ser divididos em: índice térmico (TI) e
índice mecânico (MI), o primeiro ainda se
subdivide em índice térmico aplicado a tecidos
moles (TIS), índice térmico aplicado aos ossos
(TIB) e aos ossos próximos a pele, como da calota
craniana fetal, por isso índice térmico craniano
(TIC). O cálculo destes índices é complexo, mas a
exibição do resultado é item obrigatório, na tela
do monitor, desde meados de 1992.
Os índices TIS, TIB e TIC refletem o aumento
de temperatura esperando, de acordo com o
tecido insonado, durante a realização do exame.
EURP 2013; 5(3): 115-119
Enquanto o MI demonstra a capacidade para
ocasionar danos mecânicos 9.
Os bioefeitos referentes à exposição ao
ultrassom
Pouco se sabe, sobre os reais efeitos
ocasionados pela exposição demasiadas ondas de
ultrassom sobre a gestação humana. Esse é um
assunto de interesse crescente e motivo de
desenvolvimento de pesquisas. É conhecido que
neste método há produção de calor e, este pode
causar alterações nos tecidos que ele atravesa 4, 5.
Os principais bioefeitos relatados na literatura são
a cavitação e o aquecimento.
Cavitação
A cavitação é a produzida através da formação
de bolhas na interface gás-líquido, e estas variam
em tamanho e seu deslocamento. A cavitação
inercial se refere a implosão destas bolhas dentro
do tecido, que pelo seu deslocamento
imprevisível pode danificar qualquer tecido
circunvizinho. E esse potencial é expresso pelo
índice mecânico. Afortunadamente não há relato
de sua ocorrência em fetos de mamíferos, uma
vez que não existe a interface necessária para sua
ocorrência 3, 5, 10.
Aquecimento
O aquecimento por sua vez, é um teratógeno
conhecido, capaz de realizar quebra nas cadeias
cromossômicas. Visto que as ondas do ultrasson,
se convertem em calor quando absorvida, há uma
preocupação nos efeitos que isto pode causar ao
feto 4, 10.
Ocorre
uma
variação
fisiológica
da
temperatura durante todo o perído pré-natal. Mas
há também fatores externos modificadores,
decorrentes do manuseio - como perfusão do
tecido, distância do transdutor, presença de osso que não permitem a estimativa exata da produção
de calor no feto (NCRP, 2002).
Potenciais efeitos relacionados a exposição do
ultrassom
Quando se fala em efeitos nocivos ao feto, o
fator importante se deve ao pico médio da
117
intensidade espaço-temporal (IMTPE). E em
pesquisas anteriores foi demonstrada que a
intensidade deste é maior em modos de Doppler
pulsado e modo de fluxo em cores, que no modo
B.
Os índices térmicos e mecânico são exibidos na
tela do monitor, e recomenda-se que sejam
atenciosamente observados até a décima semana
de gestação (a partir do último período
menstrual). Elevações de temperatura maiores
que 0,7 no TI implicam numa limitação de tempo
na realização do exame, que deve ser até quinze
minutos 11.
Em um estudo realizado por Ang et al 12, com
embriões e fetos de ratos, demonstrou que houve
retardo na migração neuronal, de acordo com a
exposição mais prolongada – em períodos iguais
ou superiores a trinta minutos. Mesmo sem o
aumento da temperatura basal das ratazanas
grávidas. O que nos faz pensar há envolvimento
de fatores de radiação, além daqueles já
conhecidamente como potencialmente deletérios,
como os índices térmicos e mecânicos.
Outro estudo de Schneider-Kolsky et al. 8
demonstrou haver associação da exposição do
ultrassom com déficit cognitivo. Ao expor
embriões de galinhas, sob o efeito Doppler
pulsado, foi notado que em até quatro minutos
não houve qualquer alteração na capacidade de
aprender e na memória destes animais, depois de
nascidos. A partir de cinco minutos já foram
notadas alterações na memória a curto e médio
prazo.
Alterações hematológicas e baixo peso ao
nascer, foram parâmetros de outro estudo , agora
em seres humanos, demonstrando possíveis
danos relacionados a exposição demasiada dos
recursos do ultrassom. Foram encontradas
alterações significativas até os três meses de
seguimento pós-natal. Após esse período não
houve mais diferenças significativas, parecendo
ser um efeito transitório. Efeitos inquestionáveis
não conseguiram ser estabelecidos. Assim, a
repetição de exames ultrassonográficos foi
sugerida a aquelas mulheres que possam se
beneficiar da sua indicação 13.
Estes estudos apresentaram relevância clínica
individualmente falando e, devem ser repensados
quando o uso se faça nos embriões e fetos
humanos, mesmo sem que comprovadamente
haja reprodução nesta situação.
EURP 2013; 5(3): 115-119
118
O tempo de exame também deve ser
observado, mesmo sabendo que fatores
extrínsecos podem interferir na duração, tais
como a habilidade do operador e o biotipo
materno. A recomendação atualmente é de cinco
a dez minutos na sua realização 14.
A incorporação dos conceitos de biossegurança
deve estar bem consolidada, já que a utilização do
Doppler ainda é de fundamental importância nos
dias atuais, para o rastreio de aneuploidias.
Apesar de outras alternativas estarem ganhando
força, tais como a análise do DNA fetal e
marcadores bioquímicos maternos 15, 16. A sua
utilização consciente prevalece como método de
escolha, considerando os altos custos dos outros
recursos estudados e a baixa acessibilidade da
população a eles.
A ultrassonografia 3D e 4D
A ultrassonografia em três dimensões – 3D ou
em tempo real – 4D, tem ganhado espaço durante
o período gestacional, tanto por avaliação da
anatomia fetal e sua mal formações, quanto pelo
aspecto familiar, como a obtenção de imagens
para “albúm de família” 1.
Em estudo comparando a ultrassonografia
convencional e a 3D-4D, foi determinado
intervalos maiores de tempo na sua realização.
Entretanto, foi observado indíces mecânicos
menores. O que de uma forma geral, mostrou
resultados análogos entre os meios 17.
Conclusões
Infelizmente o conhecimento sobre as saídas
de energia dos equipamentos não é muito
satisfatória, como demonstrado em estudos
anteriores, entre os especialistas na Europa 18 e
nos Estados Unidos 19, 20 entre outros.
Uma educação adequada entre os operadores,
sobre os índices térmicos e mecânico, poderia
incorrer em um controle maior sobre estes, na
operação dos aparelhos. Como a regulamentação
da caixa de Doppler em largura e profundidade, e
a utilização de recursos de melhoramento,
quando os resultados não forem satisfatórios.
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