Jornal da Imagem
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Parte integrante da Edição nº 349 – Setembro de 2007 Jornal da Imagem Caderno 2 Este encarte contém casos diversos enviados pelos leitores do Jornal da Imagem Caso 1 Figura A – Mamografias crânio-caudal mostram assimetria focal subareolar e periareolar, associada a espessamento cutâneo da mama esquerda. Mama direita sem anormalidades. •História clínica Figura B – Ultra-Sonografia mostra hipogenicidade mal definida do tecido adiposo da mama esquerda, correspondente à assimetria focal demonstrada na Fig. A. Figura C – Mamografia – quatro meses após biópsia, mostrando resolução completa da lesão da mama esquerda e aparecimento de nova lesão similar na mama direita. Figura D – RM: T1 com supressão de gordura após a administração de gadolínio e subtração. Realce regional, irregular, heterogêneo na porção lateral da mama direita. Paciente de 57 anos, sexo feminino, com massa palpável, fixa e endurecida na mama esquerda, de crescimento rápido, associada a alterações inflamatórias cutâneas. Referia episódios prévios recorrentes e semelhantes em outras partes do corpo, nos últimos 10 anos. Após quatro meses retornou ao serviço com remissão espontânea da lesão em mama esquerda e apresentando nova lesão, com características semelhantes à primeira localizada em mama direita. Caso 2 •História clínica Paciente feminina, 42 anos, com quadro progressivo há quatro anos de ataxia, bradicinesia, tremores, anartria e rigidez, pouco responsiva ao uso de levodopa. Figuras 1 e 2 – RM, axial, FLAIR: presença de hipersinal da rafe mediana e de fibras transversas pontinas (“hot cross bun sign”). Figura 3 – RM, axial, T2: hipossinal nos núcleos estriados relacionados à deposição férrica, mais notadamente na porção pósterolateral dos putames, junto à cápsula externa. Tênue linha de hipersinal lateralmente aos putames (“lateral slitlike hyperintensity”). Figura 4 – RM, sagital, T1: atrofia do cerebelo e tronco cerebral, com destaque para a ponte, que exibe leve retificação de sua porção ântero-inferior. Figura 5 – RM, coronal, T2: redução volumétrica das estruturas infratentoriais, sendo evidente atrofia dos hemisférios cerebelares. Jornal da Imagem São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 1 Residente: Dr. Gustavo Borges da Silva Teles, do InRad-HC/FMUSP Paniculite sistêmica com acometimento mamário Diagnóstico Foram realizadas biópsias com agulhas core 12G guiadas por Ultra-Som das lesões mamárias, com resultado de paniculite granulomatosa não-necrotizante. Discussão A paniculite representa um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias benignas que acometem a gordura subcutânea. Embora não haja uma classificação universalmente aceita, essas doenças podem ser agrupadas em categorias com base no fator etiológico, o local de acometimento e o padrão microscópico. A classificação que se baseia nos fatores etiológicos, que envolve doenças Caso 2 imunológicas e auto-imunes, metabólicas, paniculites físicas (trauma, frio, reação a corpo estranho) e processos neoplásicos. Quando nenhum critério diagnóstico é encontrado é considerada paniculite idiopática (doença de Weber-Christian). A manifestação mais comum é a presença de múltiplos nódulos ou placas subcutâneas. Essas lesões normalmente envolvem as extremidades, mas podem ser disseminadas. Nos agudos, febre e outros sintomas sistêmicos podem estar presentes. Além da gordura subcutânea, a gordura corporal visceral, do mediastino, mesentério e retroperitôneo pode ser envolvida. Apesar da grande quantidade de tecido gorduroso nas mamas, o acometi- mento mamário é raro e freqüentemente um componente da doença sistêmica e podem simular processos neoplásicos. Crescimento rápido, palpação fixa e endurecida e sinais inflamatórios são suspeitos para carcinoma de mama, principalmente do tipo inflamatório. Na mamografia e USG os achados são inespecíficos e podem ser encontrados em processos infecciosos / inflamatórios ou malignos. Assimetria focal na mamografia e hiperecogenicidade mal-definida e heterogênea do tecido adiposo, com sombra acústica ao ultra-som, podem ser explicados pelo edema e necrose gordurosa. Na RM pode haver área irregular, heterogênea de alto sinal em T2 e sinal intermediário em T1, com realce após administração de gadolínio. Dentro de um contexto clínico apropriado, como antecedente pessoal de paniculite sistêmica crônica, uma abordagem conservadora pode ser considerada. Pacientes selecionados podem até ser acompanhados por um curto período de tempo sem a realização de biópsias. Referências bibliográficas 1.Nonnecrotizing Systemic Granulomatous Panniculitis Involving the Breast: Imaging correlation of a breast cancer mimicker – AJR:188, June 2007 2.Pinho, M; Souza, F; Endo, E; Chala, L; Carvalho, F.; Barros, N. Residentes: Dras. Michele Carneiro Barbosa de Brito e Celi Santos Andrade, do InRad-HC/FMUSP. Orientadores: Dr. Leandro Tavares Lucato e Dra. Cláudia da Costa Leite Atrofia de múltiplos sistemas Diagnóstico Atrofia de múltiplos sistemas Discussão A atrofia de múltiplos sistemas é um distúrbio neurodegenerativo progressivo, esporádico, de início na vida adulta, caracterizado por uma combinação variada de sinais e sintomas parkinsonianos, autonômicos, cerebelares e piramidais. James Parkinson descreveu anormalidades neurológicas como tremores motores involuntários e redução de força muscular, conhecidas pelo termo clínico de parkinsonismo, ou síndrome de Parkinson. As síndromes parkinsonianas primárias incluem a Doença de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva e atrofia de múltiplos sistemas. Esta última, por sua vez, engloba a degeneração estriatonigral e a degeneração olivopontocerebelar. A degeneração estriatonigral (atrofia de múltiplos sistemas tipo P) é caracterizada clinicamente por sintomas parkinsonianos com proemiência de rigidez, bradicinesia e instabilidade postural, além de sintomas autonômicos. A RM pode revelar atrofia dos corpos estriados, com envolvimento putaminal maior que palidal. Em 1,5T vê-se retificação da margem lateral e hipossinal dos putames nas seqüências ponderadas em T2, especialmente com a técnica gradiente eco. O hipossinal é mais evidente na margem póstero-lateral, sendo igual, ou mais evidente que o hipossinal palidal habitual. As seqüências com TR longo evidenciam ainda linha de hipersinal lateralmente aos putames (“lateral slitlike hyperintensity”). A interpretação desses achados não pode ser transposta para imagens adquiridas em aparelhos de 3T. Assim como nas outras síndromes parkinsonianas, existe redução da espessura da pars compacta da substância negra. A degeneração olivopontocerebelar (atrofia de múltiplos sistemas tipo C) tem como principal manifestação a ataxia, primeiramente nos membros inferiores, depois nos braços e nas mãos. O diagnóstico diferencial com outras doenças cerebelares degenerativas e não degenerativas pode ser auxiliado pela ressonância magnética. Ocorre atrofia pontina com redução de volume dos núcleos pontinos inferiores e retificação de sua metade inferior, bem vista no plano sagital mediano. Também ocorre atrofia dos pedúnculos cerebelares médios, do cerebelo (acometimento hemisférico superior ao vermiano) e das olivas inferiores. Pode haver hipersinal em T2 nos núcleos pontocerebelares e dos pedúnculos cerebelares médios por degeneração. O “sinal da cruz” (“hot cross bun sign”) ou do “jogo-da-velha” na ponte ocorre por hipersinal da rafe mediana e de fibras transversas pontinas nas imagens ponderadas em T2 no plano axial. A atrofia de múltiplos sistemas engloba estes distúrbios neurodegenerativos rela- cionados, em que os sintomas usualmente não respondem bem à terapia com levodopa. Os achados clínico-radiológicos são superponíveis, porém a neuroimagem pode ajudar a nortear o diagnóstico, no contexto clínico apropriado. Referências bibliográficas 1.Lee, WH, Lee CC, Shyu WC, Chong PN, Lin SZ. Hyperintense putaminal rim sign is not a hallmark of Multiple System Atrophy at 3T. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 2238-42. 2.Nicolleti G, Fera F, Condino F, Auteri W. MR Imaging of middle cerebellar peduncle width: differentiation of multiple system atrophy from Parkinson Disease. Radiology, 2006; 239: 825-830. 3.Bhattacharya K, Saadia D, Eisenkraft B, Yahr M, Olanoww, Drayer B, Kaufmann H. Brain Magnetic Resonance Imaging in Multiple-Sytem Atrophy and Parkinson Disease. Arch Neurol. 2002; 59: 835-842. Caderno 2 São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 3 • História clínica Figura 1 – Lesões cutâneas peri-orais sugestivas de xantomatose. Figura 4 – TC com reconstrução coronal: tecido envolvendo a aorta abdominal. Figura 2 – USG abdominal com Doppler demonstra tecido hipoecogênico envolvendo a aorta. Figura 3 – TC de abdome demonstra tecido com atenuação de partes moles envolvendo a aorta e as artérias renais. Figura 5 – RM da hipófise com discreto espessamento da haste. Caso 4 •História clínica Paciente de 54 anos, sexo feminino. Previamente hígida, iniciou em fevereiro de 2007 quadro de tosse seca, sendo tratado como episódio asmático. Após uma semana passou a apresentar dispnéia e edema dos membros inferiores. Realizou TC de Tórax em outro serviço e encaminhada ao Hospital das Clínicas para ser submetida à biópsia cirúrgica. Vinte dias após a biópsia, três sessões de radioterapia e uma de quimioterapia, foi solicitada nova TC de Tórax (exame em discussão). AP e AF: NDN. Nega exposição ocupacional ou tabagismo. Figura 1 – A imagem axial de TC demonstra massa com calcificações no pericárdio. Figura 2 – A imagem axial de TC evidencia espessamento difuso e irregular do pericárdio. Figura 3 – Reconstrução coronal evidencia nódulos sólidos no pericárdio. Mulher de 52 anos, com diabetes insipidus há cinco anos. Há quatro anos, surgimento de manchas não pruriginosas nas pálpebras, progressão para axilas e depois para mucosas e emagrecimento de 6 Kg. Há um ano com dor abdominal, sudorese noturna, febre, massas palpáveis nas regiões cervical e inguinal, astenia e dor em queimação nas mãos e pés. Jornal da Imagem São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 3 Residente: Dra. Cinthia Denise Ortega. Caso cedido pelo Dr. Luiz Tenório, do InRad-HC/FMUSP Xantomatose cutânea (doença de Erdheim-Chester) Diagnóstico Xantomatose cutânea (doença de Erdheim-Chester) Discussão A doença de Erdheim-Chester é uma forma rara de histiocitose não-Langerhans com etiologia e patogênese desconhecidas. Trata-se de uma doença sistêmica, cujo diagnóstico é baseado em critérios radiológicos, histopatológicos e marcadores imunohistoquímicos específicos, como o CD68. Os primeiros casos foram descritos por Chester como uma granulomatose lipídica. Desde então, já foram publicadas diversas apresentações clínicas, que variam de sintomas mínimos a acometimento sistêmico acentuado, dependendo do grau de infiltração dos tecidos. No SNC pode se manifestar como diabetes insipidus, secundário à infiltração da haste hipofisária, ou mimetizando síndromes cerebelares, ou ainda como exoftalmo e diplopia, pela presença de lesão perineural das vias ópticas ou de massa retro-orbitária. Os achados radiográficos típicos no sistema músculo-esquelético são bilaterais e simétricos, caracterizando-se por lesões escleróticas diametafisárias bem delimitadas nos ossos longos. Histologicamente, o osso acometido apresenta sinais de fibrose e espessamento do trabeculado. Lesões líticas são raras. O envolvimento do retroperitôneo e dos rins é freqüente e pode levar a sintomas urinários obstrutivos, Caso 4 disúria e dor abdominal. Há infiltração da gordura pelos histiócitos com fibrose, e o aspecto de imagem varia desde borramento da gordura adjacente aos vasos até massas com atenuação de partes moles no retroperitôneo. Já houve descrições de envolvimento aórtico mediastinal, que se apresenta com espessamento do tecido perivascular. Xantomas são sinais de envolvimento cutâneo, dispnéia pode indicar acometimento pulmonar, com casos descritos de fibrose intersticial, espessamento e derrame pleural e sintomas gerais tais como febre, emagrecimento e astenia são relativamente freqüentes. As opções de tratamento incluem quimioterapia, radioterapia, imunossupressão e cirurgia. Referências bibliográficas 1. Veyssier-Belot, C; Cacoub, P; Caparros-Lefebvre, D; Wechsler, J; Brun, B; Remy, M; Wallaert, B; Petit, H; Grimaldi, A; Wechsler, B; Godeau, P. Erdheim-Chester disease: Clinical and radiologic characteristics of 59 cases. Medicine 1996; 75:157-169 2. Adem, C; Hélie, O; Lévêque C; Taillia H; Cordoliani, YS. Case 78: ErdheimChester Disease with Central Nervous System Involvement. Radiology 2005;234:111-115 3. Kenn, W; Stäbler, A; Zachoval, R; Zietz, Ch; Raum, W; Wittenberg, G. Erdheim-Chester disease: a case report and literature overview. European Radiology 1999; 9:153-158 Residente: Dr. Daniel Alvarenga, do InRad-HC/FMUSP Mesotelioma do pericárdio Diagnóstico Mesotelioma do pericárdio Discussão O mesotelioma primário do pericárdio é uma neoplasia extremamente rara. Em um grande estudo de autópsias com aproximadamente 50 mil casos, a incidência estimada de tumores cardíacos e pericárdicos primários foi de 0,0017%. Outros estudos demonstraram que o mesotelioma primário do pericárdio contabiliza de 2 a 3% de todos os tumores cardíacos e pericárdicos primários e aproximadamente 1% de todos mesoteliomas. Embora haja relato de acometimento pela doença em pacientes de dois a 78 anos, mais de metade dos casos ocorre entre a 5º e a 7º décadas de vida. Existe uma relação de aproximadamente 2:1 entre os sexos masculino e feminino. Os sintomas e sinais são inespecíficos, sendo comumente relacionados ao comprometimento da função cardíaca pela massa tumoral, pelo derrame ou ambos. É importante ressaltar que o mesotelioma primário do pericárdio pode ser considerado como diagnóstico diferencial em pacientes com derrame pericárdico de repetição ou pericardite constritiva. Diferentemente de outros mesoteliomas, não há clara associação com a exposição ao asbesto. Embora a radiografia de tórax e a ecocardiografia sejam métodos úteis para a detecção de aumento da área cardíaca e derrame pericárdico, são pouco sensíveis para um diagnóstico mais apurado do mesotelioma do pericárdio. Isto pode ser provavelmente explicado pela tendência deste tumor em apresentar mais freqüentemente um padrão de crescimento difuso no qual há “encarceramento” do coração, ao invés de uma massa focal. Desta forma, a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética seriam métodos mais indicados para uma melhor elucidação radiológica. A Tomografia de Tórax evidencia espessamento difuso e irregular do pericárdio e derrame pericárdico. A Ressonância Magnética também pode demonstrar uma constrição cardíaca por uma massa de partes moles no pericárdio, assim como derrame pericárdico. Trata-se de uma neoplasia altamente letal, com menos de 50% de sobrevida após seis meses do diagnóstico. A cirurgia pode ser aventada em casos muito restritos de tumoração focal, sendo a radioterapia e quimioterapia mais freqüentemente prescritas, com resultados limitados. Referências bibliográficas 1.Vornicu M, Arora S, Achilleos A. Primary pericardial mesothelioma: a rare cardiac malignancy. Intern Med J. 2007 Aug; 37(8): 576-7. 2.Grebenc ML, Rosado de Christenson ML, Burke AP, Green CE, Galvin JR. Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2000 Jul-Aug; 20(4):1073-103; quiz 1110-1, 1112. 3.Thomason R, Schlegel W, Lucca M, Cummings S, Lee S. Primary malignant mesothelioma of the pericardium. Case report and literature review. Tex Heart Inst J. 1994; 21(2): 170–174. Caderno 2 São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 5 •História clínica Figuras de 1 a 5 – TC com contraste demonstra grande massa com atenuação de líquido ocupando o espaço cervical posterior esquerdo. A veia jugular interna esquerda está deslocada antero-medialmente e o músculo esternocleidomastoideo lateralmente. Nota-se ainda o acometimento do espaço retrofaringeo à esquerda. Figura 6 – USG cervical demonstra aspecto cístico multiloculado da lesão. Paciente de 21 anos de idade, sexo feminino, branca, relata surgimento de massa supra clavicular esquerda há quatro anos, de crescimento lento e indolor. Caso 6 •História clínica Figuras 2 A a D – TC de abdome, cortes axiais. O rim perdeu a forma normal, com sinais de destruição do parênquima e volumosa quantidade de gás na loja renal direita. Paciente de um ano de idade, há um mês evoluindo com abaulamento temporal esquerdo progressivo associado à exoftalmia e hiperemia conjuntival homolaterais, além de máculas eritematosas evanescentes, inapetência e emagrecimento (800 gramas). Figura 1 – Radiografia simples do abdome. Presença de coleções gasosas na topografia da loja renal direita Figura 3 – TC de abdome, corte axial. Pequena quantidade de gás é vista no interior da bexiga. Jornal da Imagem São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 5 Caso cedido pelos Drs. Ricardo Mendes Rogério e Guilherme Barboza Chagas, do Hospital Heliópolis, São Paulo. Orientador: Dr. Ricardo Pires de Souza . Linfangioma Diagnóstico Linfangioma Discussão Linfangioma é um tumor benigno raro da infância, originado de uma má formação linfática congênita. Corresponde a 5% das lesões benignas da infância e adolescência. Não há predileção por sexo ou raça. Cerca de 60% das dos casos estão presentes ao nascimento e o restante diagnosticado nos primeiros dois anos de vida. Alguns poucos casos foram relatados como tardios e diagnosticados na idade adulta e teriam origem pós traumática. Dentre as teorias que tentam explicar a patogênese Caso 6 do linfangioma, uma das mais aceitas, refere o desenvolvimento anormal dos vasos linfáticos, impedindo o fluxo de linfa para o sistema venoso, com conseqüente dilatação dos canais linfáticos e formação de cistos cujas membranas são revestidas por endotélio vascular. A história natural do linfangioma é caracterizada pelo crescimento progressivo, lento, com compressão e infiltração de estruturas adjacentes. Em muitos casos, o paciente não relata sintomatologia, porém pode haver hemorragia dentro do espaço cístico causando um rápido crescimento e compressão de estruturas adjacentes levando a sintomas como dispnéia e disfagia. De acordo com o ta- manho dos cistos, o linfangioma é classificado em quatro subtipos: higroma cístico (tipo mais comum), cavernoso, capilar e linfangiohemangioma. Segundo a literatura, 75% dessas más formações ocorrem no pescoço, particularmente dentro do espaço cervical posterior, podendo se estender para o mediastino e axila. Localizações raras incluem retroperitônio e vísceras abdominais. O diagnóstico diferencial se faz com lesões típicas originadas no espaço cervical posterior como linfoma, lipoma, lipossarcoma e cisto de fenda branquial. O tratamento depende da localização, tamanho e apresentação clínica. A retirada cirúrgica é a opção de escolha, com uma taxa de recidiva superior a 15%. Mais recentemente a utilização de substâncias esclerosantes como o OK- 432, provocando uma inflamação do endotélio vascular com conseqüente regressão total ou parcial da lesão, têm apresentado bons resultados. Referências Bibliográficas 1.SOM, P.M; CURTIN, HD. Head and Neck Imaging. 4. ed. Missouri: MosbyElsevier, 2003. v.2, p. 1847-52. 2.DP Zadvinskis, et al. Congenital malformations of the cervicothoracic lymphatic system: embryology and pathogenesis. RadioGraphics 1992; 12: 1175. Caso cedido pelos Drs. Fernando Dias da Costa e Silva, Juliana Dallaqua de Oliveira, Leonardo Romualdo Borges, Luciana Vargas Cardoso e Tufik Bauab Júnior. Pielonefrite enfisematosa Diagnóstico Pielonefrite enfisematosa Discussão A pielonefrite enfisematosa (PE) é uma forma rara de infecção necrosante do parênquima renal que cursa com presença de gás no parênquima renal, no sistema coletor e/ou nos tecidos peri ou paranéfricos. A maioria dos doentes é diabético mal controlado (>90%) com ou sem uropatia obstrutiva associada (cerca de 40%), ou imunodeprimido. Ocorre mais no sexo feminino (5,9:1) e constitui uma complicação muito rara e freqüentemente fatal do diabetes, podendo atingir uma mortalidade de até 43%. Surge como uma pielonefrite aguda com degradação rápida do estado geral, havendo na maioria dos casos a tríade clínica de febre, vômitos e dor no flanco. A E. Coli é o agente bacteriano mais freqüente (70%), seguido por Klebsiela, Proteus e Pseudomonas. O diagnóstico por imagem é feito com a demonstração de gás projetando-se ou ocupando a área renal, podendo-se utilizar a radiografia simples, a Ultra-Sonografia e a Tomografia Computadorizada, que é o exa- me de escolha, pois não só confirma como também mostra a extensão do processo infeccioso, avaliando ainda o adelgaçamento e/ou a destruição do parênquima renal. O tratamento consiste em terapêutica médica agressiva com hidratação e ressuscitação hemodinâmica, antibioticoterapia de largo espectro, controle metabólico e medidas cirúrgicas imediatas (drenagem percutânea com eliminação da obstrução, se presente, ou a nefrectomia de emergência). Referências bibliográficas 1.Grayson et al. Emphysematous in- fections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics 2002; 22:543–61. 2.Huang et al. Emphysematous pyelonephritis: Clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Archives of Internal Medicine 2000; 160(6):797-805. 3.Wan et al. Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis. The Journal of Urology 1998;159 (2):369-373. 4.Eloubeidi et al. Emphysematous pyelonephritis. The New England Journal of Medicine 2000; 342(1):60-61. Caderno 2 São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 7 •História clínica Paciente do sexo masculino, 71 anos, apresentando crise convulsiva e hemiparesia à direita há um dia. Figura 1 – (A-D) Axial FLAIR e T2 mostrando lesão expansiva na região parietal esquerda. Figura 2 – (A-B) Axial EPI mostrando imagens hipointensas no interior da lesão. (C-D) Axial difusão não mostra restrição. Figura 3 – (A) Sagital T1 pré-contraste. (B-D) Sagital, axial e coronal T1 pós-contraste mostrando realce periférico e heterogêneo da lesão. Caso 8 Figura 2 – Axial T1 FSE pós-Gd demonstra extensa impregnação meníngea, espessa e levemente irregular, nas mesmas topografias das alterações vistas no FLAIR. Figura 1 – Axial FLAIR demonstrando a obliteração das cisternas supra-selar e interpeduncular, bem como das fissuras sylviana esquerda e interhemisférica. O hipersinal parenquimatoso resulta de reação de zona de fronteira, adjacente ao acometimento meníngeo. Figura 3 – TC axial sem e com contraste realizado após uma semana. Observe que o exsudato cisternal é espontaneamente hiperatenuante, com evidente realce. Figura 4 – TC axial sem e com contraste realizado após uma semana. Observe que além das alterações previamente demonstradas é demonstrado foco lacunar sequelar no globo pálido esquerdo, secundário a isquemia. •História clínica Homem, 51anos, refere dor crônica no joelho esquerdo há cerca de dois anos, relacionada aos esforços. Recentemente queixa de piora dos sintomas, leve edema e limitação à flexão. Antecedente de duas cirurgias para retirada de corpos intraarticulares. Jornal da Imagem São Paulo | SETEMBRO | 2007 Caso 7 Autores: Drs. Vanessa Gregorin Coelho e Valdeci Helio Floriano. Orientador: Dr. José Roberto Lopes Ferraz Filho, Faculdade de Medicina – Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo. Meningioma atípico Diagnóstico Meningioma atípico Discussão O meningioma é o tumor primário não glial e a neoplasia extra-axial mais comum do SNC, correspondendo a 15% dos tumores intracranianos. Origina-se de células meningoendoteliais e acometem preferencialmente mulheres com idade entre 40 e 60 anos. São classificados como benignos ou típicos (88-90%), atípicos (5-7%) e anaplásicos (1-2%). Nos exames de imagem, o meningioma típico apresenta-se como massa extra-axial, circunscrita, com base dural e realce homogêneo pelo contraste, localizado mais frequentemente na convexidade cerebral, região para-sagital ou asa do esfenóide. Mais de 20% dos Caso 8 meningiomas apresentam calcificações. Na ressonância magnética (RM) mostra-se iso ou hipointenso na seqüência ponderada em T1 e iso ou hiperintenso em T2. São tumores vascularizados com realce proeminente e persistente durante o estudo de angiografia. Os meningiomas atípicos apresentam características de sinal, localização e comportamento variáveis, mimetizando outras lesões cerebrais. Este tumor pode apresentar-se como massa cística, com áreas de necrose, degeneração gordurosa, edema perilesional e com realce periférico, heterogêneo ou ausência de realce pelo contraste. O edema perilesional na substância branca é um aspecto comum nas lesões intra-axiais como nos gliomas, metástases e abscessos, embora possa ser observado em até 75% das lesões extra- axiais. A presença de captação periférica pelo contraste é uma característica freqüente nos meningiomas atípicos devido à presença de área avascular ou necrose central, achados estes comuns nas neoplasias malignas intra-axiais. Segundo Filippi et al, os meningiomas atípicos podem apresentar hipersinal na seqüência difusão e redução do valor do ADC quando comparados com o parênquima cerebral normal, os quais não foram observados no presente relato. O diagnóstico do meningioma é relativamente fácil quando sua localização e características radiológicas são típicas. Entretanto no caso apresentado, características atípicas foram observadas como o importante edema perilesional, captação heterogênea e periférica pelo contraste com áreas centrais de necrose dificultando o diagnóstico por imagem. Os estudos anatomopatológico e imunohistoquímico confirmaram tratar-se de meningioma atípico. Referências bibliográficas 1.O’Leary S, Adams WM, Parrish RW, et al. Atypical imaging appearances of intracranial meningiomas. Clinical Radiology 2007; 62:10-17 2. Buetow MP, Buetow PC, Smirniotopoulos JG. Typical, atypical, and misleading features in meningioma. Radiographics 1991; 11:1087-1106 3. Filippi CG, Edgar MA, Ulug AM, et al. Appearance of meningiomas on the diffusion-weighted images: Correlating diffusion constants with histopathologic findings. Am J Neuroradiol 2001; 22: 65-72 Residente: Karyna Zambrano, R2 da Santa Casa de São Paulo. Caso cedido pelo Dr. Antônio José da Rocha. Meningite tuberculosa Diagnóstico Meningite tuberculosa Discussão Apesar dos pulmões ainda serem o sítio de infecção primária mais importante pela Mycobacterium tuberculosis, muitos outros órgãos podem ser alvos desta infecção, que ainda é comum em países pobres e que voltou nos últimos anos a representar um problema nos países desenvolvidos, pelo aumento de indivíduos com imunocomprometimento, principalmente relacionado à epidemia HIV/AIDS. Em certas regiões como na África sub-Saara a tuberculose é a causa mais de meningite bacteriana subaguda. A vacinação com BCG é preconizada para prevenir a ocorrência das formas graves da doença, como miliar e meníngea. Apesar disso, a meningite tuberculosa predomina em crianças três a seis meses após a primoinfecção, nos países com alta prevalência da infecção. Contudo, em adultos, ocorre tipicamente através da reativação de um foco latente meníngeo ou subcortical, padrão predominante nos países desenvolvidos, com menor prevalência da doença. Aproximadamente 5 a 10% dos casos de tuberculose têm envolvimento encefálico que pode basicamente dividido em duas formas, clínica e radiologicamente distintas: tuberculose meníngea e tuberculoma parenquimatoso (lesões que ocupam espaço) ambas com reação granulomatosa local. Há uma forma rara, mesmo em regiões onde a tuberculose é endêmica, denominada encefalopatia tuberculosa. A coluna vertebral também pode ser acometida pela tuberculose (espondilite). Tuberculose meníngea é caracterizada pela presença de exsudato denso gelatinoso, de predomínio cisternal, particular- mente na fossa interpeduncular e região supraselar, estendendo-se para a cisterna pré-pontina e fissura sylviana, envolvendo nervos e vasos locais. O conjunto de alterações decorrentes deste padrão resulta em uma tríade clássica, caracterizada por realce cisternal anômalo, hidrocefalia e infartos nos territórios das artérias perfurantes. O tecido cerebral adjacente ao exsudato apresenta padrões variáveis de edema, reação microglial, caracterizando um processo conhecido como “zona de reação de fronteira”. A é mais freqüente em crianças e pode preceder a obliteração das cisternas em várias semanas. Os infartos decorrem do envolvimento perivascular cisternal que resulta em arterite e isquemia em regiões profundas do encéfalo Essa tríade pode ser encontrada em outras doenças meníngeas incluindo coccidioidomicose, histoplasmose, cisticercose cisternal e algumas formas de neurosarcoidose, meningite bacteriana e carcinomatosa. O tratamento específico, principalmente nas fases precoces, pode evitar a ocorrência de infartos e seqüelas neurológicas, mais graves. Referências bibliográficas 1.Rocha AJ, Maia AC Jr, Ferreira NP, Amaral LLF. Granulomatous diseases of the central nervous system. Top Mag Reson Imaging 2005;16(2):155-87. 2.Andronikou S, Wilmshurst J, Hatherill M, VanToorn R. Distribution of brain infarction in children with tuberculous meningitis and correlation with outcome score at 6 months. Pediatr Radiol 2006;36(12):1289-1294. 3.Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B, Tiouiri H et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. Int J Infect Dis 2006;10(5):372-377.