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Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaClínica- 08/08/2016
Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Dra. Mirelli Defanti
Relatora: Beatriz Assed Estefan Mósso Vieira R2
Debatedora: Alex Batista Paulo R1
CASO CLÍNICO
Identificação: Mulher, 68 anos, caucasiana, casada, do lar, natural e residente
de Campos dos Goytacazes.
Queixa principal: “dor no peito”
HDA: Paciente deu entrada na emergência de hospital particular queixando-se
de precordialgia em aperto, sem irradiação, iniciada há 8 horas (às 10 horas da
manhã), em repouso, enquanto assistia televisão. Associado ao quadro
apresentou também sudorese, mal estar e náuseas.
Paciente relatava ser hipertensa com controle adequado da PA. Negava
episódios sintomáticos prévios como este.
CASO CLÍNICO
Doenças associadas: HAS. Nega DM.
Medicamentos: Valsartana 160 mg / HCT 12,5 mg e Anlodipino 20 mg/dia.
Cirurgias: Nega
Hemotransfusão: Ø
História social: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
História familiar: Negativa para DAC.
CASO CLÍNICO -
EXAME FÍSICO:
Paciente com bom estado geral, BOTE, ansiosa, sudoreica, acianótica,
anictérica, eupneica.
Extremidades frias.
ACV: RCR em 3t com B4 e sopro sistólico em foco mitral 1+/6+.
PA= 110x64 mmHg FC= 87 bpm
AR: MV + bilateralmente, com estertores sub-crepitantes bibasais.
Abdome: flácido, depressível, indolor à palpação. Peristalse presente. Traube
livre.
MMII: sem edema, panturrilhas livres.
EXAMES DA ADMISSÃO
----------------- ADMISSÃO
6 HRS APÓS
12 HRS
APÓS
2 DIAS
APÓS
3 DIAS
APÓS
TROPONINA
6,4
(VN= até 0,1)
8,4
9,0
4,5
3,8
CK-MB
42
(VN= até 25)
40
23
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-----
EXAMES DA ADMISSÃO
ECG de entrada da paciente:
EXAMES DA ADMISSÃO
ECOTT:
FE= 61%;
Ectasia da raiz da aorta;
Leve aumento atrial esquerdo;
VE de dimensões normais e função contrátil global e segmentar
preservada;
Importante hipertrofia concêntrica do VE;
Disfunção diastólica tipo déficit de relaxamento do VE;
Regurgitação mitral, aórtica e tricúspide leve;
Hipertensão arterial pulmonar leve com PSAP em torno de 46 mmHg;
Veia cava inferior dilatada, com pouca variação respiratória;
Hipóteses diagnósticas / conduta
Discussão clínica
Dor precordial
Discussão clínica
Dor precordial
Doença coronariana?
Discussão clínica
Mulher 68 anos
Dor em aperto
Em repouso? (assistia televisão)
Sudorese, mal estar, náuseas.
Hipertensa
Discussão clínica
Conduta:
•ECG
•MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
•RX TÓRAX
• M.O.V.
•AAS, CLOPIDOGREL, ANALGESIA
Discussão clínica
-----------------
ADMISSÃO
6 HRS APÓS
12 HRS APÓS
2 DIAS APÓS
3 DIAS APÓS
TROPONINA
6,4 (VN= até 0,1)
8,4
9,0
4,5
3,8
42
(VN= até 25)
40
23
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CK-MB
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
DISSECÇÃO DA AORTA
TAKOTSUBO
PERICARDITE
Hipóteses:
DISSECÇÃO DA AORTA
É UM DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO IAM
OBSTRUÇÃO DOS ÓSTIOS DAS CORONÁRIAS
IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAGIA DE TÓRAX
CONTRAINDICA TROMBOLÍTICO
70% SÃO HIPERTENSOS (MARFAN, SD. EHLERS-DANLOS, TAKAYASU)
DESFAVORECEM:
CARACTERISTICA DA DOR (INTERESCAPULAR, MIGRATÓRIA)
ECOTT (INSUFICIÊNCIA AÓRTICA, ...)
Hipóteses:
DISSECÇÃO DA AORTA
Hipóteses:
PERICARDITE
DOR CONTÍNUA PIORA COM O DECÚBITO DORSAL E ALIVIADA NA POSIÇÃO
GENUPEITORAL)
DIVERSAS ETIOLOGIAS
ECG ( SUPRA DE ST DIFUSO)
ELEVA MARCADORES DE NECROSE
ATRITO PERICÁDICO É PATOGNOMÔNICO (85% DOS CASO)
ECO: NORMAL OU DERRAME PERICÁRDICO.
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
DISSECÇÃO DA AORTA
TAKOTSUBO
PERICARDITE
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
NECROSE MIOCÁRDICA POR OCLUSÃO AGUDA DE UMA CORONÁRIA
DOR PRECORDIAL CONSTRICTIVA DE INÍCIO AGUDO
ECG: SUPRA DE ST EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONSECUTIVAS DA
MESMA PAREDE
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (TROPONINA I E CK-MB)
TROMBOLISE? CAT
-----------------
ADMISSÃO
TROPONINA
6,4
(VN= até 0,1)
CK-MB
42
(VN= até 25)
Hipóteses:
IAM COM SUPRA ST
DISSECÇÃO DA AORTA
TAKOTSUBO
PERICARDITE
Hipóteses:
TAKOTSUBO
É considerada uma miocardiopatia relacionada com o stress, descrita pela primeira vez
no Japão e caracterizada pelo início agudo de sintomas e alterações
eletrocardiográficas que mimetizam um infarto agudo do miocárdio (IAM), com ligeira
elevação das enzimas miocárdicas, na ausência de DAC obstrutiva, normalmente após
um episódio de stress físico ou emocional.
Hipóteses:
TAKOTSUBO
A ventriculografia esquerda demonstra balonamento apical com hipercinesia
do segmento basal do ventrículo, lembrando um halteres ou takotsubo (armadilha
utilizada no Japão para pegar polvo)
Apesar de a causa ser desconhecida, a estimulação simpática exagerada tem
sido proposta como um fator central na fisiopatologia
O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientes
apresentam dispnéia, choque ou apenas anormalidades eletrocardiográficas
Recentemente descrito um caso após visualização de um filme tridimensional
Hipóteses:
TAKOTSUBO
Hipóteses:
TAKOTSUBO
Síndrome do coração partido
Conduta:
CINECORONÁRIOGRAFIA
VENTRICULOGRAFIA
EXAMES DA ADMISSÃO
ECG 5 horas após admissão da paciente:
EXAMES DA ADMISSÃO
ECG 16 horas após admissão da paciente:
EXAMES COMPLEMENTARES
Cineangiocoronariografia + Ventriculografia Esquerda:
• Conclusão: Artérias coronárias esquerda e direita isentas de lesões
obstrutivas; VE com área acinética anteroapical; Estenose valvar aórtica
com gradiente de 35 mmHg.
ECOTT PÓS INTERNAÇÃO:
• Conclusão: Ectasia da raiz da aorta; Leve aumento atrial esquerdo; VE
de dimensões normais e função contrátil global e segmentar preservada;
Moderada hipertrofia ventricular esquerda; Disfunção diastólica tipo déficit
de relaxamento do VE; Estenose aórtica leve com gradiente máximo
VE/AO em torno de 17 mmHg; Hipertensão arterial pulmonar leve com
PSAP em torno de 38 mmHg.
EXAMES COMPLEMENTARES
RM CARDÍACA:
DIAGNÓSTICO FINAL
TAKOTSUBO – SÍNDROME DO CORAÇÃO
PARTIDO
TAKOTSUBO
Cardiomiopatia induzida por estresse (precipitada por estresse
emocional);
Também chamada de balonamento apical transitório do ventrículo
esquerdo ou síndrome do coração partido;
Presença de movimento discinético transitório da parede anterior do VE,
com acentuação da cinética da base ventricular.
TAKOTSUBO
Curso clínico pode se assemelhar ao do infarto agudo do miocárdio, com
dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas;
O CAT ajuda a distinguir as duas condições na fase aguda;
TAKOTSUBO
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-stress-takotsubo
cardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedTitle=1%7E54
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-stress-takotsubocardiomyopathy?source=search_result&search=takotsubo&selectedTitle=2%7E54
EVOLUÇÃO
• Alta hospitalar após 6 dias de internação;
• Sem complicações;
• Em uso de AAS 100 mg/dia, Valsartana 160 mg/dia, Hidroclorotiazida
25 mg/dia, Anlodipino 10 mg/dia e Atorvastatina 40 mg/dia.
Referência Bibliográfica
HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed.
McGraw-Hill, 2008.
Taylor M, Amin A, Bush C.Three-dimensiona entertainmentas a novel cause
of takostubo cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2011;34:678---80.
Lemos, A. E. T. et. al . Síndrome do coração partido (Relato de Caso). Arq
Bras Cardiol 2008; 90(1) : e1-e3
Sofia Nóbrega ; Dulce Brito. Miocardiopatia Takotsubo: estado da arte (
Artigo de Revisão). Clínica Universitária de Cardiologia, Hospital de Santa
Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa,Portugal. Rev Port
Cardiol. 2012;31(9):589---596