manual comunicação efetiva e registro seguro

Transcrição

MANUAL
COMUNICAÇÃO EFETIVA E REGISTRO SEGURO
Organização Social Mantida com Recursos Públicos
Provenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais.
|E L A B O R A Ç Ã O |
Adriana de Oliveira Sousa - Gerente de Terapias Integradas DITEC | ISGH
Ana karine Girão Lima - Assessora Técnica - CEPEP | ISGH
Anna Philomena de Alencar Brito - Assessora Técnica | HRC
Anne Rafaela Tavares de Moura - Coordenadora de Enfermagem | HRC
Bruna Cristina Cardoso Martins - Assessora Técnica DITEC | ISGH
Carlos Nobre Rabelo Júnior - Coordenador Médico Pediatria | HGWA
Deirdre Maria Monte dos Santos - Assessora Técnica DITEC | ISGH
Fernanda Colares de Borba Netto - Diretora Geral | HGWA
Francisca Brunna de Carvalho Costa - Enfermeira CEPEP | HRN
Francisco Denys Briand Cunha Vieira - Diretor de Processos Assistenciais | HGWA
Germana Neri Lopes - Gerente NAC | HGWA
Herbert Soares Lopes - Auxiliar de Faturamento NAC | HGWA
Jonisvaldo Pereira Albuquerque - Assessor Técnico NUGESP | HGWA
Juliana Mendes Gomes - Assessora Técnica NUGESP| HRN
Maria Jeane Amorim Araújo - Assessora Técnica DITEC | ISGH
Mílvia Maria Colares Perez - Coordenadora de Enfermagem | HGWA
Nianne Lucena e Lucena - Assessora Técnica DITEC | ISGH
Rafaela Neres Severino - Gerente de Nutrição DITEC| ISGH
Rosemeire Souza Gomes - Gerente Assistência Farmacêutica DITEC| ISGH
Selma Furtado Magalhães - Gerente de Risco DITEC | ISGH
Tereza Emanuelle Holanda Pereira Leite - Assessora Técnica DITEC | ISGH
|C O L A B O R A D O R E S |
Adélia Maria Rocha Soares - Gerente - Serviço de Nutrição | HRC
Adriana Ítala Almeida Arruda- Coordenadora - Serviço de Fonoaudiologia | HGWA
Carlos Henrique Oliveira de Freitas - Coordenador - Fisioterapia | HGWA
Carolina Drummond Barboza - Gerente - Serviço de Nutrição | HGWA
Fernanda Azevedo de Sousa - Coordenadora - Serviço de Psicologia | HGWA
Geísa Maria Evangelista Leal - Coordenadora Médica da Clínica Médica | HGWA
Juliana Imaculada Teixeira Barros Costa - Gerente - Farmácia | HGWA
Luciana Carvalho Martins - Coordenadora de Enfermagem - Ambulatório | HGWA
Mileyde Ponte Portela - Farmacêutica - UTI | HGWA
Natanael da Silva Gomes - Coordenador Administrativo - NAC | HGWA
Sandra Juliana Freitas Pires - Coordenadora - Serviço Social | HGWA
Patrícia Narguis Grun - Gerente - Serviço de Nutrição | HRN
Tácio Pinheiro Bezerra - Consultor DITEC | ISGH
INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR | RUA SOCORRO GOMES, 190 GUAJERU FORTALEZA-CE CEP:60843 - 070 | CNPJ: 052685260002 - 1
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MANUAL
|V A L I D A Ç Ã O |
Kessy Vasconcelos de Aquino - Diretora Técnica | ISGH
| F O R M A T A Ç Ã O|
Comunicação Visual - ISGH
|D A T A S|
Versão 00: novembro de 2015
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MANUAL
| SUMÁRIO |
1. INTRODUÇÃO
PÁG. 06
2. PRONTUÁRIO DO PACIENTE
PÁG. 06
2.1 DEFINIÇÕES
PÁG. 06
2.2 MANUSEIO DO PRONTUÁRIO
PÁG. 09
2.3 ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS EM USO NAS UNIDADES DO ISGH
PÁG. 11
2.4 REGISTROS POR CATEGORIA PROFISSIONAL
PÁG. 12
2.4.1 REGISTROS DO MÉDICO
PÁG. 12
2.4.2 REGISTROS DO ENFERMEIRO
PÁG. 14
2.4.3 REGISTROS DO NUTRICIONISTA
PÁG. 16
2.4.4 REGISTROS DO FISIOTERAPEUTA
PÁG. 16
2.4.5 REGISTROS DO ASSISTENTE SOCIAL
PÁG. 17
2.4.6 REGISTROS DO PSICÓLOGO
PÁG. 17
2.4.7 REGISTROS DO FONOAUDIÓLOGO
PÁG. 18
2.4.8 REGISTROS DO CIRURGIÃO-DENTISTA
PÁG. 19
2.4.9 REGISTROS DO FARMACÊUTICO
PÁG. 20
2.5 PLANO TERAPÊUTICO
PAG. 21
2.6 POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO
PÁG. 22
3. MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE
PÁG. 24
3.1 REGULAÇÃO MÉDICA
PÁG. 24
3.2 TRANSFERÊNCIA INTERNA
PÁG. 25
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MANUAL
3.3 TRANSFERÊNCIA EXTERNA
PÁG. 25
3.4 EXAMES (INTERNOS E EXTERNOS)
PÁG. 26
3.4.1 EXAMES INTERNOS
PÁG. 26
3.4.2 EXAMES EXTERNOS
PÁG. 26
4. PASSAGEM DE PLANTÃO
PÁG. 26
4.1 MÉDICO
PÁG. 27
4.2 ENFERMAGEM
PÁG. 28
4.3 ODONTOLOGIA
PÁG. 28
4.4 NUTRIÇÃO, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA
4.5 FARMÁCIA
4.6 SERVIÇO SOCIAL
PÁG. 28
PÁG. 28
PÁG. 29
5. PLANO DE ALTA ISGH
PÁG. 29
5.1 ORIETAÇÕES NA OCASIÃO DE ALTA
PÁG. 30
5.1.1 PLANEJAMENTO
PÁG. 30
5.1.2 MULTIDISCIPLINARIDADE
PÁG. 30
5.1.3 HORÁRIO DE ALTA
PÁG. 31
06. SIGLÁRIO ISGH
PÁG. 31
07. APÊNDICES (SIGLAS E ABREVIATURAS]
PÁG. 32
08. REFERÊNCIAS
PÁG. 37
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MANUAL
| 1. INTRODUÇÃO |
As relações interdisciplinares na saúde são estabelecidas através da comunicação, compreendendo vários
fatores definidores e determinantes para o sucesso dessas interações. A informação transmitida tem papel
fundamental na aproximação e na coesão das mais variadas percepções.
Nesse contexto, a comunicação na saúde só se constitui quando sai do papel, adquire visibilidade e se torna
apropriada pela população à que se destina. Portanto, não poderá abrigar erros nem vieses, já que se trata
da recuperação ou manutenção de vidas humanas.
Na busca de alcançarmos a definição de “comunicação efetiva”, pensou-se na elaboração deste manual,
com vistas a implementar uma estratégia de comunicação sistemática, com base em evidências de saúde
que incluem a comunicação através de múltiplos canais, permitindo que pessoas tomem decisões de saúde,
de forma voluntária e informadas, compreendendo o plano de cuidados, evitando a ocorrência de erros e
garantindo a segurança do paciente.
| 2.PRONTUÁRIO DO PACIENTE |
| 2.1 DEFINIÇÕES |
O prontuário é um documento de fundamental importância para garantir a continuidade e a qualidade da
assistência prestada ao paciente internado. O cumprimento das questões referentes ao conteúdo completo
e de qualidade, aos prazos de armazenamento e, principalmente, ao sigilo, privacidade e segurança das
informações dos prontuários, é um compromisso legal e ético assumido por todos os profissionais de saúde
e é o principal argumento de defesa quando necessário.
Finalidades: O prontuário é documento valioso para o paciente, para a equipe multidisciplinar que o assiste
e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde. Além
disso, funciona como instrumento de defesa legal, assegurando aos profissionais de saúde e ao paciente o
atendimento de todos os seus direitos e cumprimento dos deveres da equipe multiprofissional. (Resolução
nº CFM 1.638/2002).
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MANUAL
Obrigatoriedade: O registro de qualquer atendimento prestado ao paciente por profissional de saúde, em
instituição hospitalar, unidade de saúde ou consultório, deve ser feito em prontuário.
- Médico: Segundo o Código de Ética Médica, em seu Artigo 69, “é vedado ao médico deixar de elaborar o
prontuário de cada paciente”.
- Enfermeiro: Segundo a Resolução do COFEN nº 429/2012, em seu Artigo 1º, “É responsabilidade e dever
dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios
da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo
de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a
qualidade da assistência’’.
- Cirurgião Dentista: Segundo o Código de Ética Odontológica, em seu artigo 9, constitui dever fundamental
dos inscritos e sua violação caracteriza infração ética, “elaborar e manter atualizados os prontuários na forma
das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais”.
- Fisioterapeuta: Segundo a Resolução do COFFITO nº 414/2012, em seu Artigo 1º, “É obrigatório o registro
em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus clientes/pacientes”.
- Fonoaudiólogo: Segundo a Resolução CFFa nº 415, de 12 de maio de 2012, em seu Artigo 1º, “ Todos os
atendimentos e procedimentos fonoaudiológicos devem ser registrados em prontuário”.
- Psicólogo: Segundo a Resolução do CFP de nº 001/2009, em seu artigo 1º, “É obrigatório o registro
documental decorrente da prestação de serviços psicológicos”.
- Nutricionista: Segundo a Resolução do CRN de nº 380/2005, área II de nutrição clínica, em seu tópico
1.1.4, considera que “compete ao nutricionista registrar, em prontuário do cliente/paciente, a prescrição
dietética e a evolução nutricional de acordo com protocolos pré-estabelecidos pelo Serviço e aprovados pela
instituição”.
- Farmacêutico: Segundo a Resolução do CFF de nº 585/2013, em seu capítulo I, considera que “compete
ao farmacêutico clínico orientar e auxiliar pacientes, cuidadores e equipe de saúde quanto à administração
de formas farmacêuticas, fazendo o registro destas ações, quando couber, assim como fazer a evolução
farmacêutica e registrar no prontuário do paciente”.
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- Assistente Social: Segundo a Resolução do CRESS de nº 557/2009, em seu parágrafo segundo, “o assistente
social deverá emitir sua opinião técnica somente sobre o que é de sua área de atuação e de sua atribuição
legal, para qual está habilitado e autorizado a exercer, assinando e identificando seu número de inscrição no
Conselho Regional de Serviço Social.
Conteúdo: Devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese,
exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado,
evoluções da equipe multiprofissional, procedimentos realizados, prescrição médica, odontológica e de
enfermagem, termos de consentimento e outros documentos relativos ao cuidado prestado ao paciente.
Qualidade do registro: Nos prontuários em papel, todas as anotações devem ser precedidas pela data e
hora, sendo obrigatória a identificação de todos os profissionais prestadores do atendimento. São também
obrigatórios a assinatura e o respectivo número do Conselho. Todos os registros no prontuário devem ser
feitos de forma legível, com caneta esferográfica de tinta azul-escura ou preta. Não é permitido o uso de
carbono, de canetas com tinta de outras cores, com ponta porosa ou marcadores, pois os registros feitos com
essas não são legíveis em cópias solicitadas por pacientes ou por autoridades legais.
Se forem verificados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que
faça referência aos problemas encontrados. Rasuras invalidam os documentos como prova processual. Não
é permitido o uso de corretivos ou borrachas.
Deve-se evitar espaços em branco e o uso de abreviaturas. Se o uso das abreviaturas for imprescindível,
utilizar apenas abreviaturas previstas em literatura, bem como no siglário padronizado pela instituição (em
anexo).
Prazos: O CFM determina, através do artigo 4º da Resolução nº 1.639/2002, que o prontuário em papel seja
armazenado por um período mínimo de 20 anos, considerando como data-base o último comparecimento
do paciente, mantendo-se a informação em outro meio qualquer por prazos não especificados. Nos registros,
se forem verificados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que
faça referência aos problemas encontrados. Rasuras invalidam os documentos como prova processual. Não
é permitido o uso de corretivos ou borrachas.
Deve-se evitar espaços em branco e o uso de abreviaturas. Se o uso das abreviaturas for imprescindível,
utilizar apenas abreviaturas previstas em literatura, bem como no siglário em anexo.
Prazos: O CFM determina, através do artigo 4º da Resolução nº 1.639/2002, que o prontuário em papel seja
armazenado por um período mínimo de 20 anos, considerando como data-base o último comparecimento
do paciente, mantendo-se a informação em outro meio qualquer por prazos não especificados. Os registros
eletrônicos devem ser mantidos indefinidamente.
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MANUAL
Responsabilidades: A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico assistente e aos demais profissionais
que compartilham o atendimento, à hierarquia administrativa da instituição, às chefias médicas e ao diretor
técnico. É obrigatória a existência de uma comissão de prontuários nas instituições onde se presta assistência
médica, que deve ser criada por designação da direção ou por outro meio, devendo ser coordenada por um
médico. (Resolução CFM nº 1.638, artigos 3º e 4º).
Sigilo: Desde Hipócrates a guarda do sigilo é reconhecida como dever ético, valor moral que, embora
extremamente relevante, não é absoluto, já que sua quebra pode se fazer necessária para proteger a saúde
e o bem estar do paciente ou por interesses maiores da sociedade. Essa obrigação não deve ser atendida
apenas de forma passiva, não revelando as informações, mas também ativamente, preservando os registros
do acesso por pessoas não autorizadas. A exigência da manutenção do sigilo das informações obtidas
por profissional de saúde a partir de ato assistencial é uma garantia para o profissional e para o paciente.
Dessa forma, haverá uma relação de confiança mútua que permitirá ao paciente o relato de suas queixas e
antecedentes e, ao profissional de saúde, o registro adequado dos mesmos.
O sigilo quanto ao conteúdo do prontuário é garantido pela legislação: Código Penal, artigo 154: criminaliza
a ação de revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que teve ciência em razão da função de ministério,
ofício ou profissão e cuja revelação possa produzir dano a outrem.
| 2.2 MANUSEIO DO PRONTUÁRIO |
As informações constantes no prontuário possuem amparo constitucional, pois se ligam à ideia de preservação
da intimidade, de viabilização do exercício profissional, bem como do sigilo profissional e integram um
conjunto de documentos que servem para aferir a prestação do serviço multiprofissional. Em função do sigilo
profissional, o acesso ao prontuário e às informações a respeito da saúde de pacientes é restrito e regido por
diversas leis. Para facilitar a tomada de decisão em situações em que seja solicitado acesso ao prontuário ou
às informações do paciente, são apresentadas abaixo algumas resoluções e normativos sobre o tema.
O acesso à cópia do prontuário deverá ocorrer da seguinte forma:
• A instituição poderá fornecer cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n.º 1.605/00)
ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará, nem guardará o prontuário original consigo.
• Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente, é necessária sua autorização
expressa;
• Caso se trate de paciente vivo e absolutamente capaz (possui capacidade civil todo aquele indivíduo
detentor de suas plenas faculdades mentais e que exerce os atos da vida civil sem restrição), o acesso ao
prontuário deverá ser autorizado somente através da anuência deste;
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• Caso se trate de paciente incapaz (menores de dezoito anos, enfermos ou com deficiência mental sem o
discernimento necessário, os que não puderem exprimir sua vontade, os excepcionais etc.), o acesso ao
prontuário se dará através da autorização expressa de seu responsável/representante legal.
• Pais, parentes e cônjuges são considerados representantes legais do paciente, considerando-se
responsabilidades e aquisições no âmbito médico-assistencial em relação ao enfermo. No Direito brasileiro,
a figura do representante legal só existe em referência àqueles civilmente incapazes de exercer por si os
atos da vida civil, os quais, segundo o artigo 5º do Código Civil, são: menores de dezoito anos; pacientes
com doença psiquiátrica; surdos-mudos que não puderem expressar sua vontade; ausentes declarados
por determinação judicial. Os representantes legais têm livre acesso ao prontuário do paciente.
Paciente falecido
Com o óbito do paciente, o conteúdo do prontuário ou de parte dele só será revelado se:
• Houver uma das duas ocorrências previstas no Código de Ética Médica, artigo 73, quais sejam: a) justa
causa, determinada pela lei e não pela autoridade e, b) dever legal, como ocorrência de fatos cuja
notificação à autoridade sanitária é compulsória;
• Sendo incapaz o paciente, a requisição for feita por representante legal;
• O paciente ter deixado expressa sua vontade;
• For solicitado por sucessor legítimo do paciente, em linha reta ou colaterais até o quarto grau, desde que
comprovado documentalmente o vínculo familiar e que não haja manifestação expressa da objeção do
paciente à divulgação do conteúdo do seu prontuário após a sua morte.
É certo que, se houver determinação judicial ou autorização do Conselho Regional de Medicina, a cópia do
prontuário também poderá ser fornecida para o solicitante.
É preciso ainda observar que os representantes legais e parentes devem apresentar prova documental dessas
condições, sob risco de fraudes.
A não observância dessas cautelas legais gera responsabilização civil passível de indenização por danos
morais.
Médicos e Profissionais de Saúde
Em benefício de seu paciente, o médico pode solicitar e obter cópia de seus outros prontuários se existentes
em outras instituições. Mas é vedado a este ceder ou facilitar o acesso ao prontuário a pessoas sem
compromisso assistencial com o respectivo paciente (Código de Ética Médica, art. 85), exceto se houver
consentimento expresso deste (Parecer do CRM - DF à consulta n.º 0023/00). Assim, a cessão de prontuários
a familiares e profissionais de saúde que não estão vinculados ao tratamento do paciente, sem a autorização
expressa do mesmo, fica desprovida de suporte legal e ético.
O médico assistente não poderá preencher o formulário para concessão dos benefícios do seguro de vida ou
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acidentes pessoais, uma vez que os formulários elaborados pelas companhias de seguro não têm qualquer
vínculo com a atestação médica relativa à assistência ou óbito. O seu preenchimento constitui atividade
médica pericial, não podendo ser exercida pelo médico assistente.
O profissional médico/cirurgião dentista deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que
tiver conhecimento no desempenho de suas funções (Código de Ética Médica, Cap.I, inciso XI/Código de
Ética Odontológica, Cap. VI). Assim, discutir o caso do paciente com familiares ou profissionais de saúde
alheios ao tratamento, sem a autorização expressa do paciente, representa quebra de sigilo.
| 2.3 ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS EM USO NAS UNIDADES DO ISGH |
O prontuário deve estar organizado em abas conforme descrito abaixo:
ABA 1: Documentos de Prescrição Multiprofissional
Destina-se às prescrições digitalizadas ou manuais.
Estes documentos só devem ser retirados (desmame) do prontuário a cada 15 dias de internação.
ABA 2: Documentos de Evolução da Equipe Multiprofissional
Destina-se à evolução diária dos profissionais e deve seguir a ordem cronológica dos acontecimentos, do
mais antigo para o mais recente.
Estes documentos só devem ser retirados (desmame) do prontuário a cada 15 dias de internação.
ABA 3: Exames Complementares
Destina-se aos resultados de todos os exames realizados pelo paciente : Laboratoriais (incluindo culturas e
histopatológicos), Cardiológicos (ECG, ECO Doppler, etc.) e Radiológicos (Radiografias, USG, TC, RNM, etc.)
Estes documentos não devem ser retirados do prontuário durante todo o período de internação do paciente.
ABA 4: Protocolos Institucionais e Outros
Destina-se aos instrumentos de gerenciamento dos protocolos, sinalizando inclusive em qual(is) protocolo(s)
o paciente foi inserido. Destina-se também aos impressos e exames provenientes de outra instituição.
ABA 5: Plano Terapêutico
Destina-se ao instrumento para conduzir de forma efetiva o tratamento do paciente na instituição de acordo
com sua(s) patologia(s).
ABA 6: Admissão do Paciente
Destina-se aos documentos que geraram a admissão do paciente como AIH, Formulário de transferência e os
documentos gerados na admissão na unidade destino.
deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação,
com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Em instituições de ensino é preciso constar, ao lado do nome e carimbo do profissional assistente, nome ou
assinatura do acadêmico/interno se este fizer anotações.
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| 2.4 REGISTROS POR CATEGORIA PROFISSIONAL |
2.4.1 Registros do Médico
O prontuário do paciente é considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica. Seu
preenchimento deve possibilitar a comunicação adequada entre os membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistência.
O prontuário é um instrumento muito importante para o paciente, para o médico e demais profissionais da
assistência. O preenchimento dos formulários deve ser feito de forma legível, sem abreviações ou códigos
pessoais, com registro de todos os procedimentos realizados no tratamento do paciente.
Segundo o sexto Código de Ética Médica, o qual entrou em vigor em 2010 (art. 87, capítulo X), o prontuário
O Conselho Federal de Medicina – CFM (Resolução nº 1638/02) estabeleceu que os seguintes itens devem,
obrigatoriamente, constar no prontuário:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificação do Paciente;
Anamnese;
Exame Físico;
Exames complementares;
Diagnóstico/hipóteses diagnósticas;
Tratamento;
Anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.
Desse modo, seguem as orientações para uso do prontuário do paciente nas Unidades Hospitalares geridas
pelo Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH).
Admissão
Cabe ao médico preencher formulário padronizado no serviço, conforme segue:
1. Anamnese: neste item devem constar a queixa principal do paciente, a história da doença atual e a
duração do quadro, um interrogatório por órgãos e aparelhos, dados importantes quanto a antecedentes
pessoais e familiares, hábitos e história social;
2. Exame físico: orienta-se fazer exame físico geral e específico, com aferição dos sinais vitais e dados
antropométricos;
3. Diagnósticos (principal e secundários): anotar possíveis diagnósticos etiológicos e/ou sindrômicos;
4. Conduta: registrar a solicitação de exames complementares e de pareceres, além da conduta terapêutica
inicial.
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Evolução
A evolução deve ser preenchida, de forma sistemática, sempre que o paciente for atendido por algum membro
da equipe assistencial e nas intercorrências. Deve conter o registro de informações obtidas do paciente e/ou
de seus acompanhantes sobre sua situação clínica, novos achados de exame físico, parâmetros de controle e
alterações de exames laboratoriais.
Ao final da evolução, devem ficar claras a impressão diagnóstica, as razões pelas quais foram definidas as
condutas diagnósticas e/ou terapêuticas, assim como o planejamento do seguimento do atendimento.
Em casos de intercorrências, os registros completos e objetivos são fundamentais para a adequada avaliação
e para definição de conduta pelos plantonistas, além de possibilitar atendimento mais rápido e evitar
repetições desnecessárias de alguns exames. Em contrapartida, o plantonista deve registrar seu atendimento
também de forma clara, anotando todas as intervenções realizadas, para que o médico assistente possa dar
continuidade ao acompanhamento do paciente sem prejuízos ao mesmo.
Prescrição
Toda prescrição é organizada no prontuário eletrônico, de forma padronizada, para facilitar seu entendimento
e utilização pela equipe assistencial. Deve ser elaborada diariamente e assinada pelo médico.
Na prescrição devem ser registradas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados
gerais, dieta, hidratação, medicamentos, fisioterapia/medidas de reabilitação. A prescrição das medicações
deve conter doses, posologia e vias de administração, para facilitar a sua dispensação pela farmácia e sua
administração pela equipe de enfermagem, seguindo o Plano de Prescrição e Administração de Medicamento
Seguro da Instituição (publicado na intranet).
Relatório de Transferência
Preencher formulário padronizado no serviço.
Registrar resumo da história clínica e do exame físico, relato sumário de procedimentos realizados, resultados
de exames complementares importantes para a condução do caso, além de diagnósticos/hipóteses
diagnósticas.
Solicitação de Exames Complementares e Pareceres de Especialistas
Preencher formulário padronizado no serviço (intranet).
Colocar a justificativa da solicitação do exame complementar de diagnóstico no formulário. No caso de exames
de complexidade média ou elevada, aguardar o agendamento pelo Núcleo de Apoio ao Cliente (NAC). Alguns
desses precisarão da aprovação da Direção de Processos Assistenciais (DPA). Caso não haja mais necessidade
da realização do exame, realizar o cancelamento no sistema e informar ao NAC a justificativa.
Realizar a solicitação do parecer de especialista em formulário padronizado no sistema, colocando o resumo
da história clínica do paciente e a justificativa da solicitação. Aguardar agendamento pelo NAC.
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MANUAL
Caso o hospital não disponha da especialidade, o NAC solicitará junto à Central de Regulação a consulta com
o respectivo especialista.
Verificar a avaliação do especialista no sistema, com as programações e recomendações sugeridas. Colocar o
parecer impresso no prontuário do paciente.
Relatório de Alta
Cabe ao médico preencher formulário padronizado da instituição.
Orienta-se fazer um relato sumário da internação, constando condições clínicas do paciente no momento da
alta, diagnósticos/impressão diagnóstica, principais exames e tratamentos realizados.
Ao final do relatório, deve ser anotada a programação subsequente ao internamento, incluindo agendamentos
de consultas ambulatoriais e/ou exames, além de encaminhamentos para outros profissionais ou serviços,
quando necessário.
2.4.2 Registros do Enfermeiro
Os registros de enfermagem compõem o processo de assistência de enfermagem e devem conter os seguintes
instrumentos:
1. Admissão de enfermagem;
2. Avaliação de riscos e complexidade dos cuidados;
3. Plano de cuidados através da prescrição de enfermagem;
4. Evolução de enfermagem feita pelo enfermeiro;
5. Registros diários de atividades básicas realizadas no período.
Admissão de Enfermagem
Admissão de um paciente no hospital significa a sua entrada na instituição. Dessa forma, o aspecto da
humanização assume grande importância, pois minimiza o sofrimento e a angústia inerentes ao processo de
internação.
As informações colhidas sobre a terapêutica do paciente tornam-se fator indispensável na minimização dos
riscos decorrentes da assistência a ser prestada. Na admissão de enfermagem, o paciente será abordado
com objetivo de colher o máximo de informações possíveis que possam evitar alguns riscos, como queda,
úlcera por pressão, trombose venosa profunda, broncoaspiração, infecções, dentre outros. A identificação
dos riscos é fundamental para evitar erros ou falhas que possam ou não ocasionar danos ao paciente.
A admissão de enfermagem também possibilita a avaliação do grau de complexidade de cuidados
de enfermagem a serem prestados, de acordo com as necessidades básicas afetadas, permitindo um
dimensionamento correto da equipe de enfermagem.
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MANUAL
Evolução
A Resolução do COFEN-272/02 define a evolução de enfermagem como: “registro feito pelo enfermeiro
após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados,
um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas
subsequentes.
A evolução do enfermeiro no prontuário poderá ser diária ou sempre que houver a necessidade de algum
registro significativo devido a mudança no quadro clínico do paciente ou da conduta a ser adotada. Deve ser
feita contendo os seguintes dados:
•
•
•
•
•
•
•
•
Data e hora dos registros;
Tempo de internação do paciente em dias;
Hipótese diagnóstica que gerou o internamento;
Nível de consciência, estado geral do paciente;
Queixas do paciente no período;
Riscos aos quais o paciente poderá estar submetido;
Procedimentos realizados pelo enfermeiro no período;
Avaliação geral do enfermeiro contemplando o grau de complexidade de cuidados de enfermagem a que
o paciente está submetido e condição de pele, drenos, curativos, condições de transferência e alta;
• Avaliação dos registros dos técnicos de enfermagem fechando os balanços e adequando as informações.
Os técnicos de enfermagem também necessitam realizar os registros no prontuário do paciente, sendo estes
em impresso próprio pré-definido pela instituição. Devem contemplar as atividades básicas de enfermagem,
tais como:
•
•
•
•
•
Administração de medicamentos - aceitação ou recusa no período;
Condições de aceitação de dieta;
Condições das eliminações: diurese e evacuações;
Condições de higiene pessoal;
Preenchimento de formulário de controle hemodinâmico e controle hídrico.
Prescrição de Enfermagem
A prescrição de enfermagem consiste em um plano assistencial, individualizado e sistemático, elaborado
diariamente, fundamentado nas necessidades básicas afetadas e nos riscos a que o paciente está submetido
dentro do processo assistencial. O planejamento das ações de enfermagem envolve, então, o desenvolvimento
de estratégias criadas para o reforço de reações saudáveis do paciente ou para a prevenção, minimização ou
correção de reações não saudáveis, identificadas durante a internação.
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2.4.3 Registros do Nutricionista
Com o objetivo de possibilitar a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade
da assistência prestada ao paciente, o profissional nutricionista deve registrar o atendimento prestado,
fornecendo informações sobre as intervenções realizadas durante a internação.
Evolução em Prontuário
• Evolução de Admissão:
Deve conter data e hora, identificação do paciente, resultado da triagem nutricional (anexo ao prontuário),
dados de avaliação antropométrica e clínica, diagnóstico nutricional, dieta prescrita e conduta dietoterápica,
via e frequência de administração da dieta, assim como alergias e/ou intolerâncias alimentares, hábito
intestinal e meta calórico/proteica.
Importante ressaltar que a triagem de risco nutricional deve ser aplicada nas primeiras 48
horas após a internação (nas Clínicas Médicas e Pediátricas). As demais unidades de internação
possuem triagem de acordo com tempo de permanência do paciente (Emergência/Obstetrícia/
Clínica Cirúrgica) e grau de complexidade (Unidade de Terapia Intensiva/Neonatologia).
• Evolução de Acompanhamento:
Registrar data e hora, identificação do paciente, descrever eventuais intercorrências clínicas e grastrointestinais,
dados de reavaliação antropométrica e clínica, dieta prescrita e aceitação, conduta dietoterápica e meta
calórico/proteica.
• Evolução de Alta Hospitalar:
Faz-se necessário constar data e hora, identificação do paciente, desfecho nutricional, assim como registro de
entrega de orientação e/ou parecer nutricional ao paciente e/ou acompanhante e para que fim foi realizada.
2.4.4 Registros do Fisioterapeuta
De acordo com Resolução do COFFITO-414/2012 e com a rotina do serviço de Fisioterapia do HGWA, o registro
no prontuário deverá ser realizado após a assistência fisioterapêutica prestada e deverá ser composto de:
• Data e horário do atendimento;
• Exame clínico/físico no momento da intervenção com a descrição do estado de saúde físico-funcional;
• Resultados de testes funcionais e/ou escalas realizadas durante o atendimento, bem como descrição de
exames complementares realizados previamente;
• Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando
a condição de saúde físico-funcional do cliente/paciente, estabelecendo o provável prognóstico
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fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso;
• Planos fisioterapêuticos e protocolos multidisciplinares: descrição do plano terapêutico e/ou protocolo
aplicados, relatando os recursos, métodos e técnicas utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em)
alcançado(s);
• Evolução da condição de saúde físico-funcional do cliente/paciente: descrição da evolução do quadro
de saúde do cliente/paciente, eventuais intercorrências e impedimentos para realização das condutas/
atendimento fisioterapêuticos.
2.4.5 Registros do Assistente Social
A admissão do paciente é realizada através da Ficha de Avaliação Social (FAS), formulário específico do
Serviço Social, onde são coletadas informações sobre as condições socioeconômicas do paciente bem como a
identificação de vulnerabilidades e riscos sociais deste e do seu grupo familiar. Tais informações irão orientar
as ações e a tomada de decisão diante da realização de encaminhamentos específicos de acordo com cada
situação apresentada. Após a aplicação da FAS, outras intervenções também são registradas no Prontuário
Eletrônico do Paciente (PEP), sendo elas:
• Autorizações especiais;
• Declarações;
• Orientações sobre direitos e benefícios sociais;
• Encaminhamentos a instituições competentes;
• Suporte à alta hospitalar;
• Acolhimento e encaminhamentos em casos de óbito;
• Acompanhamento social das intervenções.
Nos casos em que vulnerabilidades e riscos sociais identificados durante período de internação interfiram na
terapêutica médico-assistencial, impactando na condição de saúde dos pacientes e até mesmo no momento
pós-alta, cópia dos encaminhamentos sociais para garantir acesso aos benefícios e direitos sociais também
serão anexadas ao prontuário físico do paciente.
2.4.6 Registros do Psicólogo
O registro do psicológico em prontuário multiprofissional visa a sinalizar para a equipe o estado emocional
do paciente para que o mesmo possa ser percebido e avaliado em sua totalidade.
As informações registradas no prontuário deverão acontecer todas as vezes em que o atendimento for
realizado e enquanto o paciente permanecer no hospital. De acordo com o Código de Ética Profissional do
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Psicólogo, é dever deste respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a
intimidade das pessoas, grupos ou organizações. Assim, o psicólogo compartilhará somente informações
relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações,
assinalando a responsabilidade de quem as receber de preservar o sigilo. Por isso, os conteúdos devem
limitar-se àqueles que ajudam a equipe de saúde a dar continuidade ao atendimento ou que documentam, de
forma sucinta, a intervenção psicológica. Registros minuciosos do andamento do caso, bem como resultados
de testes devem fazer parte do prontuário psicológico, que fica arquivado no setor de psicologia.
A evolução deve conter as seguintes etapas:
• Avaliação psicodinâmica;
• Planejamento terapêutico;
• Avaliação dos resultados;
• Replanejamento (se necessário);
• Registro em prontuário:
a. Conteúdo básico da evolução: como encontrou o paciente, o que trabalhou, como ficou o paciente;
b. O que observar: o primeiro registro deve conter um breve histórico com fatos relevantes do ponto de
vista psicológico e o estabelecimento de uma conduta. Deve-se selecionar os aspectos emocionais do
paciente necessários ao conhecimento da equipe, visando à terapêutica especializada. Solicitar avaliações
(interconsulta clínica, neurológica, psiquiátrica). Fazer observações.
2.4.7 Registros do Fonoaudiólogo
Nos casos de primeiro registro em prontuário, o fonoaudiólogo deverá proceder às seguintes anotações:
• Dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;
• Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com laudo das avaliações já concluídas;
• Encaminhamentos realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia de exames, pareceres ou
relatórios);
• Diagnóstico fonoaudiológico, prescrição da conduta fonoaudiológica e recomendações à equipe;
• Registro das orientações ao paciente/responsável ou cuidador.
Nos registros subsequentes nos prontuários, o fonoaudiólogo deverá realizar as seguintes anotações:
•
•
•
•
•
•
Data e horário do atendimento;
Evolução do quadro e procedimentos realizados;
Informações sobre as condições clínicas/estado geral do paciente no momento da intervenção/consulta;
Descrição de eventuais impedimentos para a realização da conduta fonoaudiológica;
Registro dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso e condutas adotadas em conjunto;
Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com resultados e laudos das avaliações já
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concluídas;
• Registro do não comparecimento dos pacientes ambulatoriais, sinalizando possível falha na continuidade
do tratamento;
• Registro de encerramento por ocasião de alta, suspensão, abandono ou óbito.
2.4.8 Registros do Cirurgião-Dentista
Segundo a Lei nº 5081/1966, o cirurgião-dentista possui competência para “praticar todos os atos pertinentes
à Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação”,
logo, a atuação em Odontologia Hospitalar, seja da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, seja da
Odontologia para pacientes portadores de necessidades especiais ou de qualquer outra área odontológica,
poderá internar seus pacientes específicos, independente da atuação médica.
O Código de Ética Odontológica, em seu artigo 26, afirma que “Compete ao cirurgião-dentista internar e
assistir paciente em hospitais públicos e privados, com ou sem caráter filantrópico, respeitadas as normas
técnico-administrativas das instituições”. Além disso, o mesmo será responsável direto pelo seu paciente
quando da internação.
O registro em prontuário é obrigatório. Dessa forma, seguem as orientações para o uso do prontuário do
paciente, segundo as atribuições do cirurgião-dentista:
Cabe ao cirurgião-dentista preencher formulário padronizado no serviço, conforme segue:
• Identificação do Paciente;
• Anamnese;
• Exame Físico;
• Exames complementares;
• Diagnóstico/hipóteses diagnósticas;
• Plano de Tratamento;
• Condutas realizadas;
• Evoluções diárias.
Considerando que o cirurgião-dentista poderá indicar a internação de paciente, ou ainda, assisti-lo, tendo
sido internado por outro serviço, estes profissionais deverão seguir as mesmas normatizações descritas
para a assistência médica no que se refere à admissão, evolução, prescrição, relatório de alta, relatório de
transferência, solicitação de exames complementares e pareceres.
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2.4.9 Registros do Farmacêutico
A Resolução nº 585/2013, do Conselho Federal de Farmácia, que regulamenta as atribuições clínicas do
farmacêutico, define como evolução farmacêutica os registros efetuados pelo profissional no prontuário do
paciente, com a finalidade de documentar o cuidado em saúde prestado, propiciando a comunicação entre
os diversos membros da equipe multiprofissional. Baseada nessa Resolução, segue a rotina de registro de
informação realizada pelo farmacêutico clínico em prontuário:
• Na admissão do paciente, o farmacêutico deverá realizar a conciliação medicamentosa na qual são
relacionados quais medicamentos o paciente estava usando antes da internação, objetivando-se avaliar a
necessidade da continuidade ou suspensão do uso dos mesmos após análise junto ao médico prescritor.
O formulário de conciliação após entrevista com o paciente/acompanhante e avaliação junto à prescrição
da admissão deverá ser anexado ao relatório de admissão e arquivado no prontuário e a sua realização
deve ser registrada na evolução do prontuário. Em caso de intervenção farmacêutica, em relação aos
medicamentos a serem conciliados, é comunicada ao médico responsável pessoalmente, caso necessário,
será via PEP e registrada na evolução do prontuário.
O ideal é que as conciliações de medicamentos sejam realizadas em até 24 horas, podendo ser prorrogadas
até 48 horas. Estão excluídos do critério de admissão, pacientes com permanência menor que 24 horas. O
farmacêutico clínico ,além da análise diária das prescrições, deve realizar o seguimento farmacoterapêutico
dos pacientes que se adequem aos critérios.
O seguimento farmacoterapêutico é a análise das condições de saúde e tratamento do paciente, com o
objetivo de prevenir e resolver problemas da farmacoterapia e garantir que os resultados terapêuticos sejam
alcançados por meio da elaboração de um plano de cuidado e acompanhamento. Além disso, caso necessário,
serão registradas em prontuário as intervenções farmacêuticas realizadas durante o acompanhamento,
assim como as intervenções geradas pela análise das prescrições. Em caso de não comunicação verbal com
o outro profissional de saúde, essas serão realizadas via registro no PEP. Deverão ser sinalizadas no PEP as
prescrições analisadas pelo farmacêutico clínico.
Na avaliação de interação medicamento-medicamento na prescrição de admissão e reavaliação serão
sinalizadas e registradas quanto à gravidade da interação e métodos necessários para sua monitorização.
A interação medicamento-alimento deverá ser registrada mediante o preenchimento do formulário já
padronizado a ser colocado no prontuário e, além da assinatura do farmacêutico, as assinaturas da enfermeira
e nutricionista.
A investigação da ocorrência de Reação Adversa ao Medicamento (RAM) deverá ser registrada no prontuário
físico devendo ser descrita também a classificação da RAM quanto à causalidade e gravidade após discussão
da equipe da farmácia clínica. No prontuário eletrônico deverão ser registrados o tipo de reação e o
medicamento envolvido. Assim como após a realização do estudo do caso pela farmácia clínica, deverá ser
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entregue ao paciente cartão com a identificação da RAM e medicamento envolvido.
Deverá ser colocado em prontuário o termo de uso de medicamentos próprio que é assinado pelo paciente,
após este ser orientado a não permanecer com seus medicamentos na unidade hospitalar, em virtude do
risco de utilização de doses duplicadas, quando administradas pela equipe de enfermagem e paralelamente
por cuidador (acompanhante) ou pelo próprio paciente e ainda pelo risco do uso de medicamentos não
indicados para a sua condição clínica atual. Além dele, também é arquivado o formulário de medicamentos
de uso restrito após preenchimento pelo médico solicitante, análise do farmacêutico clínico e parecer da
direção.
Evolução em Prontuário
• Data e hora dos registros;
• Sinalização da atividade registrada (conciliação medicamentosa, acompanhamento farmacoterapêutico,
ocorrência de RAM, sinalização de interação, intervenção Farmacêutica);
• Descrição objetiva do que foi analisado e, caso seja necessário, sugestão de conduta necessária;
• Carimbar e assinar.
| 2.5 PLANO TERAPÊUTICO MULTIPROFISSIONAL |
O Plano terapêutico multiprofissional é um documento elaborado com a finalidade de estabelecer, discutir
e gerenciar as diretrizes terapêuticas de todos os membros da equipe assistencial multidisciplinar para o
paciente internado. É de suma importância para a programação da internação do paciente, como terapêutica
proposta, exames solicitados, agendamento de cirurgias e previsão de alta.
O Plano terapêutico deve ser elaborado pelo médico diarista, junto à equipe multiprofissional, logo após a
admissão do paciente e discutido periodicamente nas visitas multidisciplinares, para revisão das diretrizes
traçadas, bem como definição de novas diretrizes e planejamento de alta segura. Também deve ser avaliado
se as diretrizes traçadas foram efetivadas ou não e, em caso negativo, listar as causas prováveis do não
cumprimento ao plano terapêutico.
Preencher o plano terapêutico em formulário padronizado, colocando-o no prontuário para que todos
tenham ciência da programação do paciente.
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| 2.6 POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO |
Qualidade e segurança são conceitos fundamentais para a excelência na prestação de serviços de saúde,
estando diretamente relacionados com a eficiência do sistema. No entanto, na atualidade, são frequentes
os erros envolvendo medicamentos, que podem resultar em danos aos pacientes, ou até mesmo em morte.
O primeiro passo para se evitar problemas na administração de medicação é melhorar a prescrição médica,
uma vez que essa é a primeira etapa da cadeia terapêutica hospitalar, sendo responsável por considerável
parcela de erros na utilização de medicamentos, decorrentes de uma prescrição ilegível, com informações
ambíguas ou incompletas.
Regras Gerais para Prescrição de Medicamentos
É de responsabilidade do médico/cirurgião-dentista elaborar uma prescrição que transmita, de forma clara,
todas as informações necessárias aos diversos profissionais envolvidos no ciclo medicamentoso hospitalar,
de modo a prevenir a ocorrência de erros de medicação. Assim, para efetuar uma prescrição completa e
aceitável, o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) recomenda algumas sugestões de padrão para a
prescrição, com o objetivo de garantir a qualidade nos processos assistenciais, a segurança dos pacientes
e melhorar a comunicação dos elementos essenciais para adequada compreensão de todos os atores
envolvidos nesse processo:
• Certificar-se de que a prescrição está corretamente identificada com o nome, leito e prontuário do Paciente,
além da data, nome e assinatura do prescritor;
Escrever nome do medicamento, seguido da concentração, forma farmacêutica, dose, posologia, via e orientações
de uso; Ex: Captopril 25mg comprimido. Administrar 50mg (2 comprimidos) de 8/8 horas por via oral, 1 hora
antes das refeições;
• Evitar abreviaturas, caso elas não sejam institucionalizadas e amplamente divulgadas entre todos os profissionais;
• Evitar a utilização de denominação comercial (de acordo com a Lei 9.787/99, em seu art. 3º, “as aquisições e as
prescrições médicas e odontológicas de medicamentos, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), devem
obrigatoriamente adotar a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum
Internacional (DCI)”) e fórmulas químicas para nominar os medicamentos;
• Considerar sempre a dose máxima diária permitida;
• Atenção ao prescrever doses fracionadas de comprimidos ou cápsulas que não podem ser triturados ou
manipulados;
• Certificar-se de informar a via da administração, especialmente quando o mesmo medicamento pode ser
administrado por mais de uma via;
• Certificar-se de informar a velocidade de infusão dos medicamentos de uso endovenoso;
• Evitar a utilização desnecessária de vírgulas e pontos antes e após a dose. Ex: 5,0 mg – pode ser lido erroneamente
como 50mg;
• Procurar identificar sempre alergias e interações medicamentosas;
• Arredondar, se possível, as doses para o número inteiro mais próximo;
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• Realizar dupla checagem de todos os cálculos das doses;
• Ao final, reler a prescrição, observando se não existem itens duplicados, se todas as orientações foram escritas e
estão claras;
• Restringir ordens verbais aos casos de urgência, transcrevendo-as à prescrição assim que possível;
• Reavaliar diariamente a necessidade da medicação na prescrição;
• A prescrição faz parte de um processo multidisciplinar. Deve-se sempre manter um bom canal de comunicação
com todas as equipes envolvidas no cuidado do paciente;
• Notificar as reações adversas identificadas.
Medicamentos de Alta Vigilância
Os Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) são aqueles que possuem risco aumentado de provocar
danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. Os erros que ocorrem
com esses medicamentos podem não ser os mais frequentes, porém suas consequências tendem a ser mais
graves, podendo ocasionar lesões permanentes ou levar à morte.
Recomendações para prevenção de erros na prescrição de Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP)
• Estabelecer e divulgar a lista dos medicamentos potencialmente perigosos na instituição de saúde;
• Padronizar a prescrição;
• Limitar o número de apresentações e concentrações disponíveis, particularmente anticoagulantes,
opiáceos e insulinas;
• Estabelecer e divulgar as doses máximas desses medicamentos;
• Fornecer e melhorar o acesso à informação sobre estes medicamentos;
• Utilizar indicadores para gerenciamento dos erros de medicação;
• Incorporar alertas de segurança nos sistemas informatizados de prescrição.
Identificações Especiais de MPP
Com o objetivo de sinalizar para a equipe assistencial, os medicamentos potencialmente perigosos são
identificados com um círculo vermelho.
Cuidados Especiais na Dispensação de MPP
• Os MPP devem permanecer guardados na gaveta do paciente, que encontra-se na farmácia, e dispensados
apenas no horário da administração por solicitação do técnico de enfermagem;
• Os medicamentos termolábeis devem ficar guardados na geladeira da farmácia satélite e o auxiliar de
enfermagem deve dirigir-se à farmácia e solicitar, no horário da administração, devendo devolvê-las
imediatamente após a administração.
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Cuidados Especiais na Administração de MPP
Os medicamentos potencialmente perigosos são identificados na prescrição médica pela enfermagem no
momento do aprazamento. Para alguns desses foi instituída a rotina de dupla checagem para administração,
ou seja, dois profissionais, sendo estes o(a) auxiliar de enfermagem e o(a) enfermeiro(a), que vão analisar o
item prescrito e assinar nos campos específicos na prescrição, com o objetivo de evitar-se erros.
| 3.MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE |
| 3.1 REGULAÇÃO MÉDICA |
A regulação médica é a etapa inicial no processo da internação do paciente. Envolve a unidade que irá
transferir o paciente, a Central de Leitos (Estado ou Município) e a unidade de destino final do paciente para
internação, no caso, as unidades hospitalares do ISGH. É uma etapa essencial à boa assistência ao paciente,
sendo considerada obrigatória para todos os pacientes que serão transferidos de emergências ou outros
hospitais.
Não deve ser realizada nas seguintes situações: pacientes provenientes de consultas ambulatoriais ou de
emergências alocadas dentro da própria unidade hospitalar do ISGH, nos casos de reinternações clínicas
após um período de até 48 horas após a alta hospitalar e reinternações por complicações pós-operatórias
em qualquer período após a alta hospitalar.
A regulação médica é realizada mediante os seguintes passos:
• Disponibilização do número de vagas para a Central de Leitos no início de cada plantão: até as 7:30h
(plantão da manhã), até as 13:30h (plantão da tarde) e até as 19:30h (plantão noturno). Esses horários
são seguidos durante todos os dias da semana, incluindo finais de semana e feriados;
• Contato realizado pela Central de leitos via UNISUS WEB ou ainda via telefone (em alguns casos) acerca
dos dados do paciente a ser transferido, como hospital/unidade de origem, dados pessoais, condições
clínicas e hipóteses diagnósticas do paciente a ser transferido;
• Avaliação realizada pelo médico plantonista do hospital de destino das condições do paciente, culminando
com a reserva do leito para aquele paciente, quando o mesmo está dentro do perfil de internação da
unidade.
A partir de então, segue-se a transferência do paciente para a unidade de destino da internação. Caso durante
a regulação o paciente não esteja dentro do perfil de internação da unidade, o mesmo deve ser realocado
para outro setor ou para outra unidade hospitalar, com condições mais apropriadas de recebê-lo.
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Como a regulação médica é uma etapa importante da qualidade da assistência ao paciente internado, a
mesma deve seguir alguns preceitos e orientações básicas, tendo em vista minimizar os possíveis danos
recorrentes de uma má regulação.
| 3.2 TRANSFERÊNCIA INTERNA |
Mudança de um paciente de uma unidade de internação para outra dentro do mesmo hospital. O paciente
não recebe alta e não é realizada nova internação, ou seja, toda a permanência de um paciente dentro de um
hospital corresponde a uma única internação (Ministério da Saúde, 2002).
• A transferência do paciente entre clínicas deve ser acompanhada de um relatório clínico de transferência
interna, preenchido no próprio sistema;
• O médico responsável pela solicitação deve assinar e carimbar o relatório de transferência interna;
• Devem constar as seguintes informações: motivo da transferência; principais hipóteses de diagnósticos;
principais procedimentos e intervenções realizadas;
• O enfermeiro e o médico devem manter contato por telefone com a clínica de destino do paciente para
passar o quadro clínico do paciente. O registro do contato deve ser feito na evolução;
• O enfermeiro mantém contato por telefone com o NAC para comunicar a transferência interna;
• Enfermeiro e/ou médico fornece informações atualizadas aos familiares ou responsáveis;
• Para as transferências entre clínicas, a equipe do transporte acompanha o paciente; nas transferências
para UTI, o médico e o enfermeiro acompanham o paciente juntamente com a equipe do transporte;
• O prontuário completo e organizado juntamente com os resultados de exames devem ser encaminhados
para a clínica de destino.
| 3.3 TRANSFERÊNCIA EXTERNA |
Mudança de um paciente de um hospital para outro. (Ministério da Saúde, 2002).
• A transferência externa do paciente deve ser acompanhada de um relatório clínico de transferência,
preenchido no próprio sistema;
• O médico solicitante da transferência deve assinar e carimbar o relatório de transferência externa;
• O médico deve orientar o paciente e/ou responsável sobre as razões que motivaram a transferência;
• O NAC, após visualização no sistema eletrônico, insere os dados necessários na Central de Regulação do
Estado e/ou do Município;
• Após autorização e liberação de vaga, o NAC informa à equipe assistencial o Hospital de destino do
paciente;
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• Segue protocolo de transporte seguro.
| 3.4 EXAMES (INTERNOS E EXTERNOS) |
3.4.1 Exames Internos
Exames realizados nas dependências no Hospital.
a) O médico realiza a solicitação do exame no sistema eletrônico;
b) Os exames laboratoriais são visualizados e agendados pelo próprio setor onde serão realizados;
c) Para os exames laboratoriais de alto custo e de imagem, o NAC visualiza no sistema e realiza agendamento;
d) A listagem dos pacientes agendados para exames de imagem e laboratoriais fica disponibilizada no sistema
diariamente, sendo sinalizado no prontuário eletrônico do paciente.
3.4.2 Exames Externos
Exames realizados fora das dependências do Hospital.
a) O médico cirurgião-dentista realiza a solicitação do exame no sistema eletrônico;
b) Após visualização no sistema eletrônico, o NAC solicita agendamento do exame a hospitais/clínicas
parceiros;
c) Após agendamento, o NAC informa no sistema a data e o horário a ser realizado o exame;
d) O NAC, através de contato telefônico, verifica com enfermeiro(a) as condições clínicas do paciente, com o
objetivo de solicitar o tipo de transporte adequado;
e) A listagem dos pacientes agendados para exames de imagem e laboratoriais fica disponibilizada no sistema
diariamente, sendo sinalizado no prontuário eletrônico do paciente.
| 4.PASSAGEM DE PLANTÃO |
É um processo que garante a continuidade da assistência prestada ao paciente pela sistematização e
organização das informações a serem transmitidas entre os plantões. É importante a sistematização de sua
26
MANUAL
dinâmica a fim de poder ser realizada no menor tempo possível, mas sem comprometer a qualidade das
informações transmitidas.
Esse é um momento crucial, pois ocorrerá a transmissão das informações do estado de cada paciente, as
pendências do tratamento, como exames, cirurgia a ser realizada ou cancelada e situações do próprio setor
a serem resolvidas administrativamente. É nesse momento que a atenção e o saber ouvir são cruciais ao
entendimento e processamento das informações, pois uma mensagem transmitida e recebida distorcida
pode causar um dano irreversível.
O Que Deve Ser Evitado na Passagem de plantão:
•
•
•
•
•
•
•
Ter pressa para passar o plantão;
Fazer outras atividades enquanto o plantão estiver sendo passado;
Ficar procurando erros;
Utilizar símbolos que não são conhecidos por todos;
Não esclarecer dúvidas;
Interromper o profissional que está passando o plantão a todo momento;
Registrar a passagem de plantão com letra ilegível.
Elementos Importantes na Passagem de Plantão:
•
•
•
•
Comunicação direta, clara, concisa, completa e uniforme;
Documentação necessária;
Clareza nos registros;
Pontualidade na chegada ao Plantão;
| 4.1 MÉDICO |
A passagem do plantão entre a equipe médica é de suma importância para a manutenção da qualidade da
assistência prestada ao paciente internado. Nesse momento ocorre a ligação entre as ações planejadas e
executadas pelos médicos assistentes diaristas e a equipe de médicos plantonistas. Deve sempre ser realizada a
cada troca de plantão (7:00h, 13:00h e 19:00h), todos os dias da semana, incluindo finais de semana e feriados.
Devem ser priorizados os pacientes que estão com pendências clínicas ou cirúrgicas a serem resolvidas, pacientes
com intercorrências e quadro clínico instável para reavaliações clínicas e pacientes regulados de outros serviços de
saúde a serem admitidos. A passagem do plantão deve ser registrada em livro próprio em cada unidade hospitalar
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| 4.2 ENFERMAGEM |
A passagem de plantão da equipe de enfermagem é um instrumento utilizado para assegurar a continuidade
da assistência prestada. Constitui uma atividade fundamental para a organização do trabalho. No momento
da passagem de plantão as informações entre os profissionais que estão encerrando a sua jornada de trabalho
e os que estão iniciando são transmitidas de forma sistemática e seguindo um roteiro pré-estabelecido
para que todas as situações possam ser contempladas. São abordados nesse momento o estado geral dos
pacientes, tratamento implementado, intercorrências, pendências e situações referentes a fatos específicos
da unidade de internação que mereçam atenção. São utilizadas várias formas de comunicação, entretanto as
formas verbal e escrita são as mais comuns, destacando-se a verbal.
| 4.3 ODONTOLOGIA |
A passagem de plantão deverá ser realizada como uma forma de garantir que os procedimentos iniciados e os
pacientes em acompanhamento tenham a devida atenção. Além disso, é nesse momento que os profissionais
podem repassar dificuldades vivenciadas, necessidades de atenção direcionada e pendências restantes.
Deverá ocorrer todos os dias em cada troca de plantão (7 e 19 horas).
| 4.4 FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, NUTRIÇÃO E PSICOLOGIA |
Visando à sistematização de sua dinâmica e sem comprometer a qualidade das informações, deverá ser
aplicado um checklist ou documento padronizado para a unidade com os itens críticos necessários para
passagem de plantão.
| 4.5 FARMÁCIA |
A assistência farmacêutica nas unidades hospitalares atua 24 horas, sendo composta por farmacêuticos
diaristas e plantonistas. Há duas formas de passagem de plantão entre a equipe:
• Preenchimento do livro de ocorrência (pendências de conciliação medicamentosa, início de tratamento
com medicamento restrito, pendência de ruptura de estoque, sinalização de intervenção a ser realizada);
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• Passagem por e-mail da ocorrência com modelo adotado pela farmácia, constando as mesmas informações
registradas no livro.
A escolha do método de passagem do plantão depende da rotina da unidade hospitalar, visto que as duas
formas de registro garantem a comunicação efetiva entre os profissionais e a continuidade na assistência ao
paciente.
| 4.6 SERVIÇO SOCIAL |
Visando à sistematização da dinâmica da passagem de plantão e sem comprometer a qualidade das
informações e dos encaminhamentos já iniciados, a equipe de Serviço Social deverá aplicar um checklist
com os itens críticos necessários, tais como: paciente de alta, óbitos, notificações de violência, Ficha de
Identificação do Paciente ou Ficha de Avaliação Social, sepultamento de membros, encaminhamentos e
transferência externa, dentre outras informações que forem pertinentes. A passagem de plantão deverá
ocorrer a cada troca de plantão nas Unidades.
| 5. PLANO DE ALTA - ISGH |
Ato médico que determina a finalização da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente,
ou seja, a finalização da internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com
seu estado de saúde inalterado. O paciente poderá, caso necessário, passar a receber outra modalidade
de assistência, seja no mesmo estabelecimento, em outro ou no próprio domicílio (Ministério da Saúde,
2002). Quando o paciente tiver sido admitido por cirurgião-dentista para a condução de tratamento por essa
especialidade, caberá também a este a realização da etapa de alta hospitalar.
A alta hospitalar assim como o projeto terapêutico de um paciente deve contar com a multidisciplinaridade.
Ela deve ser considerada ainda dentro do plano terapêutico de cada paciente para que possa ser trabalhada
diariamente através de um plano de alta, evitando portanto que o processo seja trabalhado somente no
dia da alta. Trabalhos mostram que falhas terapêuticas relacionadas à má adesão ao tratamento pós-alta
aumentam as taxas de reinternação hospitalar e estão relacionadas à falta de uma alta hospitalar estruturada.
Considera-se que o planejamento da alta hospitalar é um processo de responsabilidade interdisciplinar,
entretanto, o enfermeiro tem papel fundamental na identificação das necessidades do paciente, na
orientação aos familiares e, portanto, na coordenação do planejamento de alta. O envolvimento da família é
imprescindível, uma vez que o planejamento da alta tem a finalidade de dar continuidade à assistência no domicílio.
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Diante das evidências e buscando maior integralidade no cuidado, observa-se a necessidade de um plano de
alta multidisciplinar estruturado.
| 5.1 ORIENTAÇÕES NA OCASIÃO DA ALTA |
O trabalho da equipe multidisciplinar é imprescindível para a continuidade do cuidado ao paciente após a
alta hospitalar. O Plano de Alta Hospitalar deve ser aplicado a todas as unidades de internação. Deve ter
caráter educativo e preventivo objetivando reduzir o risco de reinternação.
5.1.1 Planejamento
O planejamento da alta deve ter início no momento da admissão hospitalar e tem o objetivo de dar
continuidade ao cuidado recebido pelo paciente no hospital. O planejamento da alta traz benefícios tanto
para os pacientes quanto para os profissionais. Deve-se trabalhar as metas terapêuticas a serem alcançadas de
modo multidisciplinar, visto que possuem um impacto significativo tanto no desfecho clínico como no tempo
de permanência hospitalar e reinternações, reduzindo assim a exposição aos riscos inerentes à internação.
5.1.2 Multidisciplinaridade
• Avaliar as necessidades do paciente;
• Estabelecer plano terapêutico e registrá-lo no prontuário (Ex.: exame que está aguardando previsão de
alta, tempo de antibiótico até a alta);
• Sinalizar no prontuário o motivo da não liberação para alta (Ex.: aguarda exames, antibioticoterapia,
alteração clínica, problema social);
• Esclarecer aos pacientes e familiares informações sobre o diagnóstico e plano de tratamento;
• Identificar com antecedência os pacientes com previsão de alta hospitalar (48 horas na UCE e com 24
horas na enfermaria);
• Elaborar o relatório de alta hospitalar;
• Aplicar o Checklist ou documento padronizado da unidade para verificação de alta de pacientes.
30
MANUAL
5.1.3 Horário de Alta
As altas devem ser efetivadas idealmente no turno da manhã, com a liberação do leito até o meio dia. Na
impossibilidade da alta no período da manhã, tentar agilizar liberação do leito, permitindo novas internações
e o aumento da rotatividade dos leitos.
| 6.SIGLÁRIO ISGH |
Da definição de prontuário: “ Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência
a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada”- Resolução nº 1638/2002 - O Instituto de Saúde
e Gestão Hospitalar (ISGH) vem por meio deste padronizar as siglas e abreviaturas utilizadas nas unidades
hospitalares geridas pelo ISGH, visando a alinhar o registro dos documentos e melhorar a qualidade no
preenchimento dos prontuários.
Orientamos que as siglas e abreviaturas devem ser evitadas no registro de informações dos prontuários e não
devem ser utilizadas no preenchimento das Declarações de Óbitos e Declarações de Nascidos Vivos. Caso
seja necessário, utilizar siglas nos registros dos prontuários.
31
MANUAL
APÊNDICES
SIGLAS E ABREVIATURAS
32
MANUAL
A/C
Ventilação Assistida Controlada
CDin
Complacência Dinâmica
aaa
Acianótico,Anictérico e Afebril
CEst
Complacência Estática
AC
Ausculta Cardíaca
CH
Concentrado de Hemácias
AC -
Ausculta Cervical Negativa
CIA
Comunicação Interatrial
AC+
Ausculta Cervical Positiva
ACM
A Critério Médico
CIV
Comunicação Interventricular
ADM
Amplitude de Movimento
CIVD
Coagulação Intravascular Disseminada
AHAI
Anemia Hemolítica Autoimune
Comp
Comprimido
AIT
Ataque Isquêmico Transitório
CRF
Capacidade Residual Funcional
Alt
Altura
CV
Capacidade Vital
AM
Assistência Médica
CVC
Cateter Venoso Central
AMP
Ampola
CVP
Cateter Venoso periférico
AP
Ausculta Pulmonar
D
Direito
APLV
Alergia à Proteína do Leite de Vaca
DAC
Doença Arterial Coronariana
ASG
Avaliação Subjetiva Global
DBP
Displasia Broncopulmonar
AT
Aspiração Laringotraqueal
DD
Decúbito Dorsal
ATB
Antibiótico
DIH
Dia de Internação Hospitalar
ATM
Articulação Temporomandibular
DLD
Decúbito Lateral Direito
AVC
Acesso Venoso Central
DLE
Decúbito Lateral esquerdo
AVD
Atividade de Vida Diária
DM
Diabetes Mellitus
AVE
Acidente Vascular Encefálico
DNPM
Desenvolvimento Neuropsicomotor
AVCE
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
AVCI
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
DRGE
Doença do Refluxo Gastroesofágico
AVP
Acesso Venoso Periférico
DST
Doença Sexualmente Transmissível
BAV
Bloqueio atrioventricular
DTM
Disfunção Temporomandibular
BAVT
Bloqueio atrioventricular Total
DVA
Droga Vasoativa
BED
Borda Esternal Direita
DVE
Derivação Ventricular Externa
BEE
Borda Esternal Esquerda
DVP
Derivação Ventriculoperitoneal
BH
Balanço Hídrico
E
Esquerdo
BIC
Bomba de Infusão Contínua
EAP
Edema Agudo de Pulmão
BNF
Bolhas Normofonéticas
ECNP
Encefalopatia Crônica não Progressiva
BMM
Bloqueio maxilo-mandibular
ITU
Infecção do Trato Urinário
bpm
Batimentos Por Minuto
IV
Intravenoso
BVA
Bronquiolite Viral Aguda
IVAI
Infecção de Vias Aéreas Inferiores
Bx
Biópsia
CAD
Cetoacidose Diabética
IVAS
Infecção de Vias Aéreas Superiores
Caps
Cápsulas
KCl
Cloreto de Potássio
Kg
Kilograma
CB
Circunferência do Braço
KMnO4
Permanganato de Potássio
CTBMF
Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial
l
litro
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
LE
Laparotomia Exploradora
LER
Lesão por Esforço de Repetição
33
MANUAL
LES
Lupus Eritematoso Sistêmico
PAD
Pressão de Atrio Direito
LH
Linfoma de Hodking
LLA
Leucemia Linfóide Aguda
PAE
Pressão de Atrio Esquerdo
LLC
Leucemia Linfóide Crônica
PAF
Perfuração por arma de fogo
PAM
Pressão Arterial Média
LMA
Leucemia Mielóide Aguda
PANI
Pressão Arterial Não-Invasiva
LMC
Leucemia Mielóide Crônica
PAS
Pressão arterial sistólica
LNH
Linfoma Não Hodking
PAV
Pneumonia Associada à Ventilação
m
metro
PBE
Peritonite Bacteriana Espontânea
M/T/N
Manhã, Tarde, Noite
PcD
Pessoa com Deficiência
MAN
Mini Avaliação Nutricional
PCR
Parada Cardiorrespiratória
MBP
Manual de Boas Práticas
pcte
Paciente
ME
Morte Encefálica
PCV
Ventilação a Pressão Controlada
MID
Membro Inferior Direito
Pe
Peso Estimado
MIE
Membro Inferior Esquerdo
PEATE
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
min
minuto
PFC
Plasma fresco congelado
ml
mililitro
PIC
Pressão Intracraniana
mm
milímetro
PICC
Cateter Central de Inserção Periférica
MMII
Membros Inferiores
PIFR
Pupilas Isocóricas e fotoreagentes
MMSS
Membros Superiores
PInsp
Pressão Inspiratória
MSD
Membro Superior Direito
PL
Penetração Laríngea
MSE
Membro Superior Esquerdo
PNM
Pneumonia
MV
Murmúrios Vesiculares / Máscaras de Venturi
PO
Pós-Operatório
MVU
Murmúrio Vesicular Universal
POI
Pós-Operatório Imediato
NaCl
Cloreto de Sódio
POT
Pós-Operatório Tardio
NBZ
Nebulização
PPI
Pico de pressão inspiratória
NDN
Nada Digno de Nota
PPP
Pulsos Periféricos Palpáveis
NND
Núcleo de Nutrição e Dietética
PRAS
Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde
NPP
Nutrição Parenteral Prolongada
PSAP
Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar
NPT
Nutrição Parenteral Total
PTC
Púrpura Trombocitopênica Crônica
NRS
“Nutritional Risk Screenig“
PTI
Púrpura Trombocitopênica Idiopática
Obs
Observação
PVC
Pressão Venosa Central
OFAs
Órgãos FonoArticulatórios
QID
Quadrante Inferior direito
OMA
Otite Média Aguda
QIE
Quadrante Inferior esquerdo
OPME
Órtese Prótese e Materiais Especiais
QSD
Quadrante Superior Direito
QSE
Quadrante Superior Esquerdo
ORL
Otorrinolaringologista
QT
Quimioterapia
OTN
Otoneurológico
RA
Ruídos Adventícios
OVAS
Obstrução de Vias Aéreas Superiores
RASS
“Richmond Agitation Sedation Scale”
P
Pulso
RCI
Rítmo Cardíaco Irregular
PA
Pressão Arterial
PAB
Perfuração por arma branca
RCP
Ressuscitação Cardiopulmonar/ Reflexo CócleoPalpebral
PAC
Pneumonia Adquirida na Comunidade
34
MANUAL
RCR
RCU
RGE
RHA
RNM
RPA
rpm
RX
S/N
S/S
SAE
Sat
SatO2
SC
SCAo
SDRA
seg
SF
SG
SGF
SHU
SIDA
SIRS
SL
SNC
SNE
SNG
SO
SOE
SOG
SR
SSVV
SVA
SVD
SVM
T
Rítmo Cardíaco Regular
Retocolite Ulcerativa
Refluxo Gastroesofágico
Ruidos Hidroaéreos
Ressonancia Nuclear Magnética
Recuperação pós-anestésica
Respiração por minuto
Radiografia
Se Necessário
Sem Sopro
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Saturação
Saturação de Oxigênio Arterial
Subcutâneo
Sinais Clínicos de Aspiração Ausente
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Segundos
Solução/Soro Fisiológico
Solução/Soro Glicosado
Solução/Soro Glicofisiológico
Síndrome Hemolítico-Urêmica
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Ventilação mandatória intermitente
sincronizada
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Sublingual
Sistema Nervoso Central
Sonda Nasoenteral
Sonda Nasogástrica
Sala de Operações
Sonda Oroenteral
Sonda Orogástrica
Sala de Recuperação
Sinais Vitais
Sonda/Sondagem Vesical de Alívio
Sonda/Sondagem Vesical de Demora
Sem vísceromegalias
Temperatura
TAN
Triagem Auditiva Neonatal
TC
Tomografia Computadorizada
SIMV
TCE
TEC
TENS
TEP
TEV
TExp
Traumatismo Cranioencefálico
Tempo de Enchimento Capilar
Neuroestimulação elétrica transcutânea
Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo Venoso
Tempo Expiratório
TInsp
Tempo Inspiratório
TMO
TN
TNE
TNP
Central
Transplante de Medula Óssea
Terapia Nutricional
Terapia Nutricional Enteral
Terapia Nutricional Parenteral Central
TNP
Periférica
Terapia Nutricional Parenteral Periférica
TOT
TQM
TRM
TRO
TSV
TV
TVP
Tx
UPP
US
UTI
UTI-A
UTI-NEO
UTI-PED
VC
VDG
VED
VET
VF
VIG
VM
VMG
VNI
VO
Vol
VolMin
Tubo orotraqueal
Traqueostomia
Traumatismo Raquimedular
Terapia de Rehidratação Oral
Taquicardia Supraventricular
Taquicardia Ventricular
Trombose Venosa Profunda
Transplante
Úlcera Por Pressão
Ultrassonografia
Unidade de Terapia Intensiva
Unidade de terapia Intensiva Adulta
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
Volume corrente
Vídeo deglutograma
Vídeo Endoscopia da Deglutição
Valor Energético Total
Válvula Fonatória (Passy Muir)
Velocidade de Infusão de Glicose
Ventilação Mecânica
Vísceromegalias
Ventilação não invasiva
Via Oral
Volume
Volume minuto
VP
Veia Periférica
35
MANUAL
VPC
VPS
VR
VR
VRI
VV
VVC
Xp
Ventilação por pressão controlada
Ventilação por pressão de suporte
Volume residual
Via Retal
Volume reserva inspiratória
Via Vaginal
Ventilação por volume controlado
Xarope
SIGLAS DO SERVIÇO SOCIAL
BPC
CAPS
CRAS
CREAS
DO
FAS
FIP
IML
NASF
NO
PBF
SINAN
SVO
Benefício de Prestação Continuada
Centro de Atenção Psicossocial
Centro de Referência de Assistência Social
Centro de Referência Especializado de
Assistência Social
Declaração de Óbito
Ficha de Avaliação Social
Ficha de Identificação do Paciente
Instituto Médico Legal
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
Notificação de Óbito
Programa Bolsa Família
Sistema de Informação de Agravos e Notificação
Serviço de Verificação de Óbito
36
MANUAL
| 8.REFERÊNCIAS |
1. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 1.638/2002. Seção I, p.184-5.
2. BRASIL. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 1.931/2009. Novo Código de Ética Médica,
2010.
3. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 1.605/2000. Seção I, p.30.
4. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 585, de 29 de agosto de 2013. Regulamenta as
atribuições do farmacêutico dá outras providências. Brasília, 2013b.
5. BRASIL. Conselho Federal de Serviço Social (Brasil): Resolução nº 557, 15 de setembro de 2009. Dispõe
sobre a emissão de pareceres, laudos, opiniões técnicas em conjunto entre o assistente social e outros
profissionais. Brasília, 2009.
6. Ação Civil Pública nº 26798-86.2012.4.01.3500, da 3ª Vara Federal de Goiás. 02 de Outubro de 2012.
7. Código de Ética Médica. Resolução CFM Nº1931/2009 (Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009,
Seção I, p. 90).
8. Código de Ética Profissional do Psicólogo. Resolução CFP nº 002/87, de 15 de agosto de 1987.
9. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº COFEN nº 272/02. (Publicada no D.O.U. 27 de
agosto de 2002).
10. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 429/2012 (Publicada no D.O.U. de 8 de junho de
2012).
11. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Resolução CFF nº 555, de 30 de novembro de 2011.
12. BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução nº 414/2012. (Publicada no
D.O.U. de 23 de maio de 2012).
13. BRASIL. Conselho Federal de Fonoaudiologia. Resolução CFFa nº 415/12. (Publicada no D.O.U. de 10 julho
de 2012).
14. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Processo –Consulta CFM n°430/10 – Parecer CFM n°23/11.
15. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1638/02 (Publicada no D.O.U. de 9 agosto de
2002).
16. BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Código de Ética Odontológica. Resolução CFO n° 118/2012.
(Publicada no D.O.U. de 14 de junho de 2012).
17. BRASIL. Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 001/09, de 30 de março de 2009.
18. BRASIL. Conselho Federal de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso
prático / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. – Brasília: Conselho Regional de Medicina, 2006.
19. BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução CFN nº 380/2005, de 02 de dezembro de 2003.
37

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