e metas internacionais de segurança do paciente

Artigo original
Análise de Modos e Efeitos
de Falhas (FMEA) e metas internacionais
de segurança do paciente: estudo-piloto
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
and the international patient safety goals: pilot study
Sylvia Lemos Hinrichsen1, Luana Possas2, Cristina Lúcia Ferraz de Oliveira2,
Danielly Mouzinho Ramos2, Tatiana de Aguiar Santos Vilella3
Palavras-chave
FMEA
Metas internacionais de
segurança do paciente
Gestão de riscos
Gestão em saúde
Keywords
RESUMO
Em uma política de qualidade e segurança do paciente é fundamental a sistematização de processos. As ferramentas
de gestão vêm sendo utilizadas como importantes auxílios para reduzir riscos e planejar ações futuras. Este trabalho
apresentou uma proposta de utilização do método Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) como instrumento
de análise de não conformidades e criação de subsídios para a melhoria das operações dos processos relacionados
às metas internacionais de segurança do paciente (meta 1 – identificar o paciente corretamente; meta 2 – promover
comunicação efetiva; meta 3 – promover segurança de medicamentos de alta vigilância; meta 4 – garantir cirurgias com
local de intervenção, procedimento e pacientes corretos; e meta 6 – reduzir os riscos de danos ao paciente decorrentes
de quedas). No período de julho 2011 a julho 2012, realizou-se um estudo-piloto descritivo com base na gestão
organizacional de um hospital geral, privado e de alta complexidade, no Nordeste do Brasil. Após a avaliação dos índices,
calculou-se o índice de risco segundo gravidade, ocorrência e detecção, sendo desenhada para cada meta uma matriz
de tolerância de riscos (inaceitável, importante e moderado). Foram consideradas não conformidades inaceitáveis para
o paciente: receber resultado de exame de outro paciente (meta 1); erro na prescrição da medicação prescrita (meta 2);
carro de parada incompleto ou errado (meta 3); erro de lateralidade (meta 4); deixar o paciente desacompanhado e sem
vigilância (meta 6). A metodologia FMEA mostrou-se de fácil utilização, permitindo identificar no processo analisado os
pontos críticos, passíveis de monitoração. Com base nesses pontos, poderão ser desenvolvidos indicadores.
ABSTRACT
FMEA
International patient safety
goals
Risk management
Health management
In a quality and patient safety policy is essential the processes systematization. The management tools have
been used as important aids to reduce risks and to plan future actions. This paper presented a proposal to use
the method Analysis Failure Modes and Effects (FMEA) as a tool for analyzing non-compliance and creating
bases to improve process operations related to the international patient safety goals (1 – identify patient correctly;
2 – improve effective communication; 3 – improve safety of high-alert medications; 4 – ensure correct-site/
procedure/patient surgery; 6 – reduce patient harm risks resulting from falls). During one year (July 2011 to July
2012), it was carried out a descriptive pilot study, based on organizational management at a general private,
high complex hospital in Northeast Brazil. After index evaluation, it was calculated the risk index according
severity, occurrence and detection, and for each goal it was designed a risk tolerance array (unacceptable,
important and moderate). It was considered unacceptable non-conformities to the patient: receiving test result
from another patient (goal 1); error in the medication prescription (goal 2); emergency car stopped incomplete
or wrong (goal 3); error of laterality (goal 4); leave the patient unattended and unsupervised (goal 6). FMEA
methodology proved to be easy to use, allowing the process to identify the critical points discussed, subject
to be monitoring. Based on these points, it could be developed indicators.
Recebido em:
06/12/2012
Aprovado em:
27/01/2013
Conflito de interesse:
nada a declarar
Fonte de financiamento:
nenhuma
Trabalho realizado no Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE) – Recife (PE), Brasil.
1.Médica Infectologista; Coordenadora do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia, da UFPE Coordenadora
do Programa de Qualidade, Gestão de Riscos e Controle de Infecções, Centro de Estudos do Hospital Memorial São José –
Recife (PE), Brasil.
2.Enfermeira; Controladora de Riscos Relacionados à Assistência à Saúde/Qualidade, Centro de Estudos do Hospital Memorial
São José – Recife (PE), Brasil.
3.Farmacêutica; Biomédica; Pesquisadora Associada em Gestão de Projetos/Biossegurança e Controle de Infecções Risco
Sanitário Hospitalar – Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia da UFPE – Recife (PE), Brasil.
Endereço para correspondência: Sylvia Lemos Hinrichsen – Rua Jornalista Guerra de Holanda, 158/2601 – CEP: 52061-010 –
Recife (PE), Brasil – E-mail: [email protected]
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Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella TAS
INTRODUÇÃO
Em uma política de qualidade e segurança do
paciente, são fundamentais a estrutura, os processos e
os resultados. As ferramentas para gerenciar processos
devem ter como objetivos: diminuir a probabilidade da
ocorrência de falhas, atuais ou potenciais, em processos;
aumentar a confiabilidade dos processos já em operação
por meio da análise das falhas que ocorreram; e diminuir
os riscos de erros e aumentar a qualidade em procedimentos clínicos e administrativos1.
As ferramentas de gestão vêm sendo utilizadas
como importantes auxílios para que se atinjam objetivos,
seja os de aumentar receitas, reduzir custos, inovar,
melhorar a qualidade, reduzir riscos ou planejar ações
futuras. São utilizadas na abordagem da qualidade como
facilitadoras da organização do trabalho de análise e na
apresentação de resultados1-8.
Garantir a qualidade é induzir as pessoas a fazerem o
melhor em tudo que se propuserem a fazer. Uma gestão
da qualidade tem como finalidade estabelecer um sistema
e uma disciplina que evitem o aparecimento de defeitos no
ciclo de desempenho de uma companhia/instituição/hospital, monitorando situações que possam causar problemas
futuros e/ou eliminando elementos surpresas1-10.
As ferramentas são, portanto, as bases da qualidade
e o seu uso intensivo pode representar o ponto de partida
para a melhoria e redução de custos e riscos, auxiliando
na solução de problemas. Hoje, várias são as instituições/
hospitais que vivem momentos de grande relevância em
suas histórias, quando focam sua gestão na qualidade e
segurança do paciente como prioridade institucional1,10.
É um constante desafio institucional trazer a qualidade
e a segurança do paciente para o centro das discussões e
desenvolver uma agenda positiva entre os diversos setores
da cadeia assistencial de seus pacientes. As instituições,
para atingirem esses objetivos, utilizam programas contínuos de gerenciamento de risco, a fim de identificar e
reduzir eventos adversos inesperados e outros riscos à
segurança de pacientes e profissionais, focados: na identificação, na priorização, na notificação, no gerenciamento
e na investigação do risco, bem como no gerenciamento
das queixas relacionadas aos riscos1,9.
Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
lançou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
e identificou seis áreas de atuação, entre elas, o desenvolvimento de “Soluções para a Segurança do Paciente”.
Neste mesmo ano, a The Joint Commission, a mais
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
importante organização de certificação de qualidade em
assistência médico-hospitalar, e seu braço internacional,
a Joint Commission International, foram designadas
como o Centro Colaborador da OMS em “Soluções
para a Segurança do Paciente”. É papel desse Centro
a elaboração e a difusão de soluções que visem à
Segurança do Paciente4,7. As seis Metas Internacionais
de Segurança do Paciente são, portanto, soluções que
têm como propósito promover melhorias específicas em
áreas problemáticas na assistência1,6,7,9.
A metodologia de Análise do Tipo e Efeito de Falha
(Failure Mode and Effects Analysis), conhecida como FMEA,
é uma ferramenta que busca, em princípio, evitar, por meio
da análise das falhas potenciais e propostas de ações de
melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto ou do
processo. Detecta as falhas antes, diminuindo as chances
de o produto ou processo falhar10-21.
São tipos de FMEA: FMEA de produto, análise cujo
objetivo é evitar falhas no produto ou no processo decorrente do projeto, comumente denominada também de
FMEA de projeto; FMEA de processo, análise cujo objetivo é evitar falhas do processo, tendo como base as não
conformidades do produto com as especificações do
projeto; e FMEA de procedimentos administrativos, na
qual se analisam as falhas potenciais de cada etapa do
processo com o mesmo objetivo que as análises anteriores, ou seja, diminuir os riscos de falha10-21.
Pode-se aplicar a análise FMEA nas seguintes
situações: para diminuir a probabilidade da ocorrência
de falhas em projetos de novos produtos ou processos;
para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou
seja, que ainda não tenham ocorrido) em produtos/
processos já em operação; para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos já em operação por
meio da análise das falhas que já ocorreram; e para
diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em
procedimentos administrativos10-21.
Dentro desse contexto, o presente trabalho foi desenvolvido com os objetivos de definir, listar e criar um conjunto
de recomendações, relativas à qualidade e aos riscos ao
paciente, segundo matrizes de tolerância com bases nas
metas internacionais de segurança do paciente6,7,9,10.
METODOLOGIA
No período de um ano (2011 a 2012), realizou-se um
estudo-piloto, descritivo, com base na gestão organizacional de um hospital geral privado e de alta complexidade
Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo-piloto
localizado em Recife. Como instrumentos de coleta de
dados, foi utilizada a literatura referente à utilização do
método FMEA (Análise de Modos e Efeitos de Falhas)
e as metas internacionais de segurança do paciente
(meta 1 – identificação; meta 2 – comunicação efetiva;
meta 3 – medicamentos; meta 4 – cirurgia segura e meta
6 – quedas)1,9.
Formaram-se equipes multidisciplinares de discussão, que se reuniam semanalmente por duas horas, num
mesmo dia/horário, para listar as não conformidades
relativas aos riscos relacionados às metas internacionais de segurança do paciente. Todas as observações
oriundas das discussões entre as equipes eram compiladas, seguindo consensos, e transcritas em um banco
de dados, para análise, obtidas por meio de um survey,
direcionado à seleção dos principais riscos segundo o
grau de importância (dano) e frequência de ocorrências. A partir dos resultados, foram criadas matrizes
de tolerância para os riscos para servirem de base nos
processos de melhorias institucionais.
Para a montagem do FMEA, foi analisado o banco de
dados de cada etapa do processo estudado (as metas 1,
2, 3, 4 e 6), sendo descritas todas as não conformidades
ocorridas nos lotes produzidos no período avaliado. Não
foram considerados na análise problemas que não fossem
específicos aos processos de implementação das metas.
Definiram-se como etapas para a aplicação:
• Fase de planejamento – realizada pelo responsável
pela aplicação da metodologia, que compreendeu: (1) descrição dos objetivos e abrangência da
análise, em que se identifica qual(ais) produto(s)/
processo(s) será(ão) analisado(s); (2) formação dos
grupos de trabalho, em que se define os integrantes do grupo, preferencialmente pequeno (entre
quatro e seis pessoas) e multidisciplinar (contando
com pessoas de diversas áreas, como Qualidade,
Desenvolvimento e Produção); (3) planejamento das
reuniões agendadas com antecedência e com o
consentimento de todos os participantes para evitar
paralisações; e (4) preparação da documentação.
• Fase de análise de falhas em potencial – realizada pela equipe de trabalho que criou o formulário FMEA de acordo com: (1) função(ões) e
característica(s) do produto/processo; (2) tipo(s)
de falha(s) potencial(is) para cada função;
(3) efeito(s) do tipo falha; (4) causa(s) possível(eis) da
falha; e (5) controles atuais.
• Fase de avaliação dos riscos – na qual foram definidos pela equipe os índices de gravidade (G) e
probabilidade de ocorrência (P) para cada causa de
falha, de acordo com critérios previamente definidos, sendo calculados os coeficientes de prioridade
de risco (R) por meio da multiplicação desses dois
índices15,19,20 (Quadros 1 e 2).
Não foram considerados os índices de probabilidade
de detecção (1 a 10) na construção dos riscos por se julgar
que a instituição ainda não apresenta a cultura da informação de riscos quando estes se mostram presentes pelas
equipes multidisciplinares. Assim, não são calculados
com respeito à relação quanto maior a detecção maior a
possibilidade de visualizar a falha e intervir na causa. Por
consequência, quanto maior a possibilidade de detecção
menor a nota (20).
Na montagem do FMEA, consideraram-se as principais
etapas do processo de produção, envolvendo manipulação, análise e compreensão. Como função, determinou-se
a utilidade de cada etapa diante das etapas posteriores.
Como modo de falha, consideraram-se as falhas apontadas nas planilhas de não conformidades. Como efeito da
falha, evidenciaram-se as consequências de cada modo
de falha tanto para os clientes internos como externos.
Para a determinação de possíveis eventos causadores
dos modos de falha, utilizou-se de experiência prática e
literatura técnica especializada.
Nos controles atuais, apontaram-se os possíveis
controles existentes numa instituição de saúde de alta
complexidade (seja pública ou privada). A seguir, classificou-se cada modo de falha nos critérios de ocorrência e
gravidade, atribuindo notas. Quanto maior a gravidade e
ocorrência, maiores as notas (Quadros 1 e 2).
Cada índice foi avaliado separadamente, atribuindo
notas de acordo com a experiência dos envolvidos no
processo, considerando o impacto que a falha acarretaria
para a próxima etapa e contando com a ajuda de outros
técnicos que atuam na mesma área. Após a avaliação
dos índices, calculou-se o índice de risco pelo registro do
produto dos três índices anteriores: gravidade, ocorrência
e detecção. Uma vez calculado, obteve-se vários índices
de riscos que foram desenhados numa matriz de tolerância
(Figura). Os índices que apresentaram maiores valores
foram considerados como problemas a serem priorizados
e sobre os quais deveria ser estabelecido um plano de
ação pelas equipes e governança.
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
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Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella TAS
Na definição das não conformidades relativas às metas
internacionais de segurança do paciente, foram identificadas:
• Meta 1 – identificar o paciente corretamente (falhas
no processo de identificação dos pacientes como
causa de erros graves, como administração de medicamentos e cirurgias em pacientes “errados”; falta de
checagem pelo menos de duas identificações, nome
completo e número de prontuário/registro, nenhuma
devendo ser o número do quarto do paciente, antes
da administração de medicamentos, sangue e hemocomponentes, coleta de amostras de sangue e outras
amostras para testes clínicos e quando da realização
de tratamentos ou procedimentos, encontrados na
pulseira de identificação do paciente e nas etiquetas
aderidas aos documentos do prontuário).
• Meta 2 – promover a comunicação efetiva: erros de
comunicação entre os profissionais da assistência
causam danos aos pacientes no momento em que se
faz uma ordem verbal ou telefônica ou se comunicam
resultados críticos de exames, sem a certificação de
que a informação foi compreendida e registrada corretamente por quem a recebeu, por meio do registro em
prontuário do que foi ouvido, lendo-se de volta a ordem
completa ou o resultado de exame.
• Meta 3 – promover a segurança de medicações
de alta vigilância: soluções de eletrólitos em altas
concentrações para uso endovenoso, definidas
como medicamentos de alta vigilância, como o
cloreto de potássio – 19,1%, o cloreto de sódio –
20%, o sulfato de magnésio – 50% e o fosfato de
potássio – 2 mEq/mL, que devem estar facilmente
disponíveis no hospital, devendo ser manipuladas
na farmácia. As medicações de alta-vigilância dos
carros de emergência devem ser identificadas com
etiqueta vermelha e segregadas das demais.
• Meta 4 – garantir cirurgias com local de intervenção
correto, procedimentos e pacientes corretos: cirurgias
ou procedimentos invasivos em locais ou membros
errados são erros que podem ser prevenidos por meio
da marcação do local da cirurgia ou do procedimento
invasivo por um círculo ou dois círculos circunscritos
simulando um alvo. Além disso, pode-se criar uma
lista de verificação pré-operatória para confirmar
que procedimentos importantes, como a avaliação
pré-anestésica, anamnese, exame físico e consentimento informado, foram realizados on time out, uma
verificação final, feita no local onde a cirurgia ou o
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
procedimento invasivo serão realizados, em voz alta,
pela equipe responsável.
• Meta 5 – reduzir o risco de infecções associadas
aos cuidados de saúde.
• Meta 6 – reduzir os riscos de danos ao paciente
decorrentes de quedas.
Quadro 1. Análise do Tipo e Efeito de Falha – Estratégia de análise
dos riscos (Índice de gravidade). Recife, 2011–2012.
Risco /Gravidade
Trivial/Mínima
Criticidade 1
Medidas
Não requer ação específica.
Aceitável/Pequena
Criticidade 2, 3
Não é necessário melhorar a ação. No entanto, devem
ser consideradas avaliações periódicas a fim de analisar
sua evolução, pois afeta, mas não desqualifica, por não
ser tão significativo.
Moderado
Criticidade 4, 5, 6
Devem ser implementadas políticas de redução do risco
a médio e curto prazo, pois afeta, não desqualifica, mas
leva a uma investigação.
Importante/Alta
Criticidade 7, 8, 9
O risco precisa ser reduzido rapidamente. Devem ser
implementadas políticas de redução do risco a curto
prazo e avaliações periódicas para garantia da redução
do risco.
Inaceitável
Criticidade 10,12–16
Ação não deve continuar até que o risco seja
imediatamente reduzido, sob a pena de serem
cancelados atos/procedimentos clínicos e até
encerrados os serviços clínicos.
Quadro 2. Análise do Tipo e Efeito de Falha – Estratégia de análise
dos riscos (Índice de ocorrência da causa). Recife, 2011–2012.
Índice
Risco/Probabilidade de
ocorrência
Ocorrência
1
Muito improvável/remota
Excepcional
2
Muito pequena/improvável
Muitas poucas vezes
3
Pequena/Provável
Poucas vezes
Moderada/Muito provável
Ocasionalmente,
algumas vezes
Alta
Frequente
Muito Alta
Inevitável, certamente
ocorrerá falha
4, 5, 6
7, 8
9, 10, 12–16
Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo-piloto
RESULTADOS
Foram selecionadas cinco estratégias de análise
dos riscos e criadas suas matrizes de tolerância para
as metas internacionais de segurança do paciente
(Quadros 3 a 7).
DISCUSSÃO
O método FMEA é útil para identificar as falhas
atuais e potenciais e seus efeitos em sistemas e
processos para definir ações que visem a reduzir ou
eliminar o risco associado a cada falha. O FMEA avalia
a severidade de cada falha relativamente ao impacto
causado aos clientes e sua probabilidade de ocorrência
e de detecção antes de chegarem às mãos dos clientes.
INACEITÁVEL
IMPORTANTE
MODERADO
Figura. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Matriz de Tolerância de Riscos.
Recife, 2011–2012.
Com base nesses três elementos — gravidade, ocorrência e detecção — o método FMEA leva à priorização
de quais modos de falha acarretam os maiores riscos
ao cliente e que, portanto, merecem atenção. Para a
avaliação da gravidade, parece haver concordância de
que esta deva ser realizada a partir do efeito da falha.
Porém, para avaliação da ocorrência e detecção, não
se observa consenso entre os autores6,10-21.
Com a aplicação do FMEA, neste estudo, verificaram-se a falha (quando um sistema ou parte dele
comporta-se de maneira não desejada); o modo (a
maneira na qual a falha pode acontecer ou falhar); o
efeito (os resultados ou as consequências do modo de
falha); e a análise (o exame detalhado dos elementos
de um processo)6,7,10,20.
Por meio do FMEA, puderam-se observar oportunidades de melhorias nas possibilidades de riscos de
forma preventiva, bases para planos de ações a serem
implementadas com as equipes multiprofissionais.
Observou-se que o FMEA Meta 1 (identificação
correta do paciente) tem como prioridade evitar erros no
recebimento de exames pela dupla checagem do nome
e registro/número do prontuário do paciente diante de
qualquer procedimento, administração de medicamentos,
impressos/prontuário, entre outros. Durante a administração de medicamentos/dietas, deverá ser checada a
pulseira de identificação do paciente com a prescrição.
Notou-se que é fundamental no FMEA Meta 2
(comunicação efetiva) o treinamento das equipes de
Quadro 3. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 1- identificar os pacientes corretamente. Recife, 2011–2012.
Gestão
Eventos
sentinelas
definidos
para cada
gestão
Identificação do Paciente
Gestão de risco
Deixar o
paciente sem
identificação,
ou
identificação
incompleta,
bem como
identificar o
paciente pelo
número do
leito ou pelo
diagnóstico.
Danos
Gravidade do dano*
Probabilidade/
Ocorrência**
Estimar Risco
(R=GxP)
Risco
Receber medicação de outro paciente
3
3
9
Importante
Receber dieta de outro paciente
3
3
9
Importante
Receber resultado de exame de outro
paciente
3
4
12
Inaceitável
Receber diagnóstico de outro paciente
3
2
6
Moderado
Receber hemocomponente de outro
paciente
3
2
6
Moderado
Realização de procedimento cirúrgico
errado no paciente errado
3
2
6
Moderado
Realizar exame no paciente errado
Confundir o acompanhante com o
paciente
2
3
6
Moderado
1
3
3
Aceitável
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
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Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella TAS
enfermagem/multidisciplinar para a identificação do
paciente pelo nome completo e número de prontuário/
registro diante de qualquer procedimento assistencial.
Para evitar o recebimento de medicação/dietas de outro
paciente, serão também necessários treinamentos para
a dupla checagem com o paciente e/ou acompanhantes
(repetição/read back), fazendo sempre conferência verbal
e/ou por meio da visualização de etiquetas e/ou pulseira
com a identificação do paciente. A equipe de enfermagem deverá ser treinada para receber uma prescrição
fonada, realizada item a item, fazendo-se a releitura
do que se escreveu (read back) e confirmando o que
foi escrito, a qual deve ser posteriormente assinada e
carimbada com o nome e registro do profissional.
Em relação ao FMEA Meta 3 (segurança de medicamentos de alta vigilância), observou-se que há
necessidade de serem implementados planos de ações
de melhorias baseados em treinamentos focados nos
carros de parada, para que estejam completos com
materiais/medicamentos durante intercorrências e existam registros em comandas (manuais ou eletrônicas),
bem como deve se dar maior atenção ao lacre dos
carros. A falta de itens não padronizados e/ou consignados sem aviso prévio demanda também treinamentos
com a equipe de farmácia para que se faça o levantamento prévio de tais itens. Quanto ao armazenamento
errado, observou-se que essa não conformidade poderá
levar à dispensação errada, assim como à perda de
propriedades físico-químicas. Também é necessária a
etiquetação segura dos medicamentos, assim como
o fracionamento correto e seguro dos medicamentos.
São de extrema importância para se evitarem erros:
a legibilidade das prescrições, a colocação do nome
correto da medicação, assim como a sua posologia
em miligrama e a via de administração. A medicação
ou dietas não deverão ser liberadas se não corretas
e completas. O aprazamento do soro dos pacientes
deverá ser rigorosamente calculado, segundo horários
de gotejamento pré-estabelecidos.
Quanto ao FMEA Meta 4 (cirurgia segura), é fundamental a sistematização por parte das equipes da
marcação do sítio cirúrgico de forma padronizada (em X)
Quadro 4. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 2 – melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência . Recife, 2011–2012.
Gestão
Gestão de risco
Comunicação efetiva
156
Eventos sentinelas
definidos para cada gestão
Danos
Gravidade do
dano*
Probabilidade/
Ocorrência**
Estimar Risco
(R=GxP)
Risco
Preenchimento da prescrição
médica ilegível
Erro na identificação da
medicação prescrita
3
4
12
Inaceitável
Prescrição médica incompleta
(nome do medicamento, dose,
via, posologia)
Erro na dosagem, via ou
posologia da medicação
prescrita
3
3
9
Importante
Avaliação inicial incompleta
Dados importantes sobre o
paciente não informados,
podendo levar a erro de
diagnóstico e assistência
2
4
8
Importante
Aprazamento do soro por fases
ao invés de abertura por horário
Descontrole na dose a ser
administrada
2
4
8
Importante
Acréscimo de medicamento
por meio da prescrição fonada
sem anotação, releitura e
confirmação do que foi anotado
Erro de medicação a ser
administrada
3
3
9
Importante
Resultado de exames por meio
da via fonada sem anotação,
releitura e confirmação do que
foi anotado
Erro de diagnóstico e de
conduta a ser tomada
3
3
9
Importante
Validação de prescrição fonada
após 24 horas
Invalidação da prescrição. Pode
levar a problema judicial em
caso de dano ao paciente
2
3
6
Moderado
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo-piloto
e conhecida por todos os profissionais, a qual deverá
ser feita antes de o paciente ser encaminhado para o
procedimento cirúrgico/sala de cirurgia. Lembramos
que essa prática deverá ser registrada no prontuário do
paciente e repassada nas trocas de plantões.
No FMEA Meta 6 (reduzir riscos de danos decorrentes
de quedas), não se deve deixar o paciente desacompanhado e sem vigilância diária. A enfermagem deverá orientar, diariamente, os acompanhantes a chamar a equipe
sempre que for necessário e/ou se estes se ausentarem
ou tiverem alguma dificuldade no acompanhamento dos
pacientes. A barra de segurança nos banheiros deverá
ser uma prioridade institucional, assim como o uso de
adesivos antiderrapantes em piso molhado. Correção
do erro de identificação do paciente quanto ao risco de
quedas deverá ser feita por meio da classificação de
riscos e uso de pulseira para pacientes e acompanhantes.
É fundamental estabelecer uma rotina para a manutenção
da grade do leito elevada, assim como o monitoramento
se a cama apresenta defeito na grade.
Na construção da matriz de segurança dos riscos segundo
resultados do FMEA (metas 1, 2, 3, 4 e 6), foi importante focar
os escores obtidos relacionados ao inaceitável, importante e
moderado. Essas matrizes, desenhadas em forma de figuras,
foram trabalhadas com as equipes multidisciplinares em forma
de cartazes e banners, fixados e/ou enviados por meio de
Quadro 5. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 3 – Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância. Recife, 2011–2012.
Dispensação – Materiais
Abertos
Dispensação – Medicamentos
Gestão
Gestão de risco
Eventos sentinelas
definidos para cada gestão
Danos
Gravidade do
Dano*
Probabilidade/
Ocorrência**
Caixa de anestésicos
incompletos e/ou com itens
errados
Administração errada do
medicamentos/itens
4
1
4
Moderado
Carros de parada incompletos
e/ou com itens errados
Administração errada do
medicamento/itens
4
4
16
Inaceitável
Medicamentos/itens em estoque
com prazo de validade vencido
Perda da eficácia do
medicamento/itens levando à
não garantia de qualidade e
riscos para o paciente
2
2
4
Moderado
Falta de solicitação, sem aviso
prévio de medicamentos/itens
não padronizados na instituição
(incluindo os consignados)
Falta de prescrição no
momento do procedimento
e/ou administração do
medicamento
3
4
12
Inaceitável
Armazenamento de
medicamentos/itens errados,
acarretando a dispensação
errada e a perda de propriedades
Físico-químicas
Dispensação errada
4
3
12
Inaceitável
Contaminação de material
consequente ao retorno de
medicamento/item contaminado
em carros/bandejas de outro
paciente
Dispensação de material
contaminado e riscos de
acidente biológico
1
2
2
Aceitável
4
2
8
Importante
4
3
12
Inaceitável
4
3
12
Inaceitável
Erro de dispensação de
medicamentos/itens
Erro de Etiquetação de
medicamentos/itens
Erro de fracionamento de
medicamentos/itens
Tratamento errado/uso não
racional do medicamento/itens
prescritos/falha terapêutica
Dispensação errada/
tratamento errado/uso não
racional do medicamento/itens/
falha terapêutica
Erro de medicamento/falha na
terapêutica
Estimar Risco
(R=GxP)
Risco
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
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Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella TAS
Quadro 6. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 4 – assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente
correto. Recife, 2011–2012.
Time-Out
Gestão
Gestão de risco
Time-Out imcompleto
158
Eventos sentinelas
definidos para cada
gestão
Danos
Gravidade do dano*
Probabilidade/
Ocorrência**
Estimar Risco
(R=GxP)
Risco
Identificação do
paciente
Identificação
incompleta e/ou errada
4
1
4
Moderado
Lateralidade
Sítio cirúrgico marcado
errado ou não marcado
3
4
12
Inaceitável
Equipamentos,
materiais e monitores
de anestesias
adequados e
funcionantes
Equipamentos,
materiais e monitores
quebrados ou
danificados
3
1
3
Aceitável
Paciente com alergia
conhecida
O médico não
questiona sobre a
existência de alergias
no paciente, ou o
mesmo desconhece
se tem algum tipo de
alergia
4
2
8
Importante
Via aérea difícil
Risco de aspiração
4
2
8
Importante
Acesso venoso e
fluídos adequados
Risco para perda
sanguínea maior que
500 mL
4
1
4
Moderado
Antibioticoprofilaxia
nos últimos 60
minutos
Risco para infecção
pós-cirúrgica
2
4
8
Importante
Exames disponíveis,
relacionados ao
procedimento
cirúrgico
Risco de erro do local
e procedimento correto
3
1
3
Aceitável
Erro de identificação
Possível troca de
paciente
4
1
4
Moderado
Erro de marcação
(lateralidade)
Erro de localização do
procedimento cirúrgico
3
4
12
Inaceitável
Erro de diagnóstico
Erro do procedimento
cirúrgico
4
1
4
Moderado
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).
RAS _ Vol. 14, No 57 – Out-Dez, 2012
Análise de Modos e Efeitos de Falhas (FMEA) e metas internacionais de segurança do paciente: estudo-piloto
Quadro 7. Análise do Tipo e Efeito de Falha. Meta 6 – reduzir o risco de lesões aos pacientes, decorrentes de quedas. Recife, 2011–2012.
Queda do Paciente
Gestão
Gestão de risco
Eventos sentinelas definidos
para cada gestão
Danos
Gravidade do
dano*
Probabilidade/
Ocorrência**
Estimar
Risco
(R=GxP)
Risco
Deixar o paciente
desacompanhado e sem
vigilância
Retirada não programada de diferentes
artefatos terapêuticos
4
4
16
Inaceitável
Falta da barra de segurança no
banheiro
Traumas teciduais de diferentes densidades;
piora nas condições clínicas do paciente
4
3
12
Inaceitável
Piso molhado sem aviso
Traumas teciduais de diferentes densidades;
piora nas condições clínicas do paciente
4
3
12
Inaceitável
Grade do leito abaixada ou com
defeito
Traumas teciduais de diferentes densidades;
desconexão de artefatos terapêuticos
diversos
4
2
8
Importante
Campainha para chamar
enfermagem longe do paciente
Traumas teciduais de diferentes densidades;
desconexão de artefatos terapêuticos
diversos
4
1
4
Moderado
Realizar procedimento técnico
complexo sem auxílio
Retirada não programada de diferentes
artefatos terapêuticos; piora das condições
clínicas
4
1
4
Moderado
Segurar bebês no colo e não nos
carrinhos durante o transporte
Traumas teciduais de diferentes densidades
4
1
4
Moderado
Erro de identificação do paciente
quanto ao risco de queda
Paciente sem acompanhamento adequado
4
3
12
Inaceitável
R: Risco; G: Gravidade; P: Probabilidade; *Mínima (1); Grave (2); Muito grave (3); Morte (4); **Muito improvável (1); Improvável (2); Provável (3); Muito Provável (4).
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Hinrichsen SL, Possas L, Oliveira CLF, Ramos DM, Vilella TAS
recursos de e-learning/educação continuada. Observaram-se
nessa experiência suas eficácias quanto à universalização das
informações preventivas em todos os segmentos do hospital,
especialmente com a governança, que passou a utilizá-la como
política de segurança do paciente/qualidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na formulação para o FMEA proposta, a apresentação
gráfica em forma de quadros e matriz de tolerância facilita
as atualizações e a visualização do status do risco e das
medidas planejadas e concluídas. A metodologia mostrou-se de fácil utilização, permitindo identificar no processo
analisado pontos críticos e passíveis de monitoração por
meio de indicadores relacionados às metas de segurança
do paciente.
DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO
Sylvia Lemos Hinrichsen, Luana Possas, Cristina Lúcia
Ferraz Oliveira e Danielly Mouzinho contribuíram substancialmente para a concepção e planejamento do projeto,
obtenção de dados ou análise e interpretação dos dados.
Sylvia Lemos Hinrichsen e Tatiana de Aguiar Santos
Vilella contribuíram significativamente na elaboração do
rascunho ou na revisão crítica do conteúdo.
Sylvia Lemos Hinrichsen e Tatiana de Aguiar Santos
Vilella participaram da aprovação da versão final do
manuscrito.
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Riscos.pdf?1265047370