Braquiterapia do Sistema Nervoso

Braquiterapia do
Sistema Nervoso
Luis Cláudio Modesto
Pereira (DF)
Irradiação do SNC
conceitos
 Efeitos da irradiação: mutação, redução da
proliferação celular, morte celular, radionecrose
Clinical Neurology and Neurosurgery
Cerebral necrosis after 25 Gy radiotherapy…
Irradiação do SNC conceitos
Efeito da irradiação depende da:
 Radiosensibilidade do tecido
 Dose total administrada
 Tempo em que esta dose é
administrada – “DOSE RATE”
Efeitos celulares:
 Peroxidação de radicais livres...
 Síntese de enzimas...
 Mutação
 Morte
Irradiação do SNC
conceitos
 Radiosensibilidade
 Irradiação é única terapia isolada que tem
impacto substancial em gliomas malignos
 Resposta dose dependente em gliomas malignos
 45–62 Gy preconizado para RDT convencional
 Doses acima de 80 Gy RDT conformacional
tridimensional
 Porém a taxa de falha local é alta
Br J Cancer 1991;64:769–774
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(Suppl 1):214
Histórico e Marcos
 Fase inicial Teleradioterapia: Hirsch 1912,
Frazier 1914– irradiação do SNC
 Bomba de cobalto 1951 “boom” de
desenvolvimento
 Estereotaxia Spigel Wices 1947,
 Knight 1961lesão Subcaudata com Ytrium 90
 Talairach (curietherapy)1965 e Mundinger 1966
 Radiocirurgia / Gamma Knife: Leksel 1967
 Novos radioisotopos
 Avanços de imagem: CT e RM
 Avanços em Computação gráfica
Radioterapia
Curvas de isodose
terapia fracionada
Radiocirurgia
Curvas de isodose
dose única
Curvas de isodose
dose temporária/permanete
Braquiterapia
Braquiterapia
conceitos gerais
 Características dos
isótopos
 Rápida queda de
dose
Braquiterapia
Dose temporária - alta
Dose permanente - baixa
Iodine-125 Decay in a Synthetic
Oligodeoxynucleotide. I. Fragment Size
Distribution and Evaluation of Breakage
Probability
The probability of single-stranded
breaks at different positions from the
125I-dC in the top and bottom
strands.

Typical autoradiographs of denaturing 20% polyacrylamide gels.
Maxam-Gilbert reactions, A + G sample (lane 1), T + C sample (lane
2), 125I containing 41-mer after incubation in PB (lanes 3 and 5), in PB
+ DMSO (lane 4)
Radiation Research 153(3):263-270. 2000
Braquiterapia
conceitos gerais
 Características dos isótopos
 Rápida queda de dose
 Emitem Raios Gama e X
Braquiterapia
conceitos gerais
 Características dos isótopos
 Meia vida ~60 dias
Braquiterapia
conceitos
 Radiosensibilidade
 Braquiterapia permite dose tumoral muito
maior, poupando tecido cerebral circunjacente
 Rápida queda de dose devido à lei de
atenuação – “inverso do quadrado”
 Velocidades variáveis : diferentes riscos teciduais
 Baixa dose 0.05–0.10 Gy/h
 Alta dose 0.30–1.00 Gy/h
Br J Cancer 1991;64:769–774
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(Suppl 1):214
Braquiterapia = Radionecrose
calculada
Alta dose :
30 a 600 Gy = maior efeito biológico
Dose x volume -> dependência de
esteróides
PENNY K. SNEED 1997 a 2007
ESTRATÉGIAS
Assado, grelhado, tostado ou
Carbonizado?
Ex: Lesões únicas, maiores que 3 cm, progressão
menos rápida, controláveis...
Diferentes riscos ou
comportamentos lesionais
Diferentes
comportamentos
lesionais
Astro I - Astro II - recidiva - Astro III – recidiva – GBM – recidiva...
Astro I --- GBM... Gliosarcoma...
Oligoastro I - II...
Dentro de um tipo de lesão
diferentes riscos = diferentes estratégias
 Localização - Áreas eloqüentes
 Volume tumoral
Dentro de um tipo de lesão
diferentes riscos = diferentes estratégias
 AGRESSIVIDADE DA TERAPIA
 AREA DE AGRESSÃO
Dentro de um tipo de lesão
diferentes riscos = diferentes estratégias
 Localização - Áreas eloqüentes
 Volume tumoral
Braquiterapia
Técnicas
 Estereotaxia/Navegação
 Planejamento de dose
 Baixa dose
 Alta dose
 Implante
 Permanente
 Temporário e afterload
 Aferição e medidas de
Proteção
 “Retirada”
Seminars in Surgical Oncology 1997; 13:157–166
Resultados
Isótopos
utilizados
 iodo-125
(125I)
 iridio-192
(192Ir)
 Ouro 198
 Fosforo 32...
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Panorama geral da braquiterapia
PUBMED : Tumor cerebral X terapias set 2011
Técnica
Artigos
Revisões
Estudos
controlados
metanalises
Quimioterapia
29020
4739
16%
730
58
Radioterapia
21271
3521
16%
551
55
Radiocirurgia
3182
784/249
24%
33/18
9/5
Braquiterapia
801
163/101
20%
15/7
1/0
Gliasite
20
2
10%
0
0
Hipertermia
47
4
8%
1
1/0
Histórico de publicações:
PUBMED: Tumor cerebral X terapias set 2011
Histórico de publicações:
PUBMED: Tumor cerebral X terapias set 2011
350
300
250
200
Braquiterapia
150
I 125
Radiocirurgia
100
Gama Knife
50
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Braquiterapia
Análise da literatura
 Guidelines= 0,Meta-análise= 0
 Revisões específicas= 29
 ANOS: 3 <1990, 14 < 2000,
 “Malignos” 8, GBM 1,
 “Baixo Grau” 1, “Tumores” 19
12 > 2000
 Estudos controlados específicos = 7
 ANOS: 90,92,97,98,98, 2000, 2002
 Malignos = 6, Benignos = 0
PUBMED: Tumor cerebral X terapias
Análise da literatura - Braquiterapia
Pais
casos
Publicações
Trials
Revisão
Estudo
controlado
Última
publicação
Japão
<10?
10
1
2
0
2010/1998
China
<10?
5
1
3
0
2010
Alemanha
>900
32
3
7
0
2011
Itália
>100
14
2
1
0
2010
Inglaterra
<10?
3
0
0
0
1989
Canadá
>250
26
7
9
5
2008
EUA
>500
123
21
29
2
2011
Brasil
>150
2
0
0
0
2011
>2000
801
85
101
7
2011
TOTAL world
PUBMED: Tumor cerebral X pais ou localidade X braquiterapia
Cidade
casos
Publicações
Trials
Revisão
Estudo
controlado
Última
publicação
Freiburg
~500
12
4
2
0
2011
Offenbach
~300
5
1
1
0
2007
Munique
~50
4
0
0
0
2008
Toronto
~200
25
6
4
4
2007
San Franc.
~300
40
9
11
2
2009
Nova York
??
20
4
4
0
2010
Ohio
~70
8
0
1
0
2009
Jacksonville
~70
1
0
0
0
2009
Los Angeles
~50
5
4
1
0
2006
Seattle
~22
3
0
0
0
2001
São Paulo
~150
1
0
0
0
2003
PUBMED: Tumor cerebral X localidade X braquiterapia
BRT em glioma benigno
Alemanha :




1957 - tantalum-182 permanente (Mundinger)
1960 - Ir192 permanente (Mundinger)
1979 - I125 permanente (Mundinger / Ostertag)
1985 - I125 temporário, baixa atividade (Ostertag)
 60 a 100 Gy na borda tumoral
 1979 a 1991, Sobrevida 5 e 10 anos:
 85% e 83% - 97 pacientes astro grau I
 61% e 51% -250 pacientes astro grau II
Ostertag C B, 1995
BRT em glioma benigno
Alemanha :
 247 casos I125 permanente
 268 casos I125 temporário
 Dose referência de 60 a100 Gy, em 10 cGy/h
 Complicações radiogênicas - 39/515 patients (7,7%)
 28 c sintomas transitórios
 11 c sintomas progressivos
 Maior risco se 200 Gy de isodose intratumoral
 Volume seguro para isodose de 20 Gy = 4,5 ml
Radiother Oncol. 1997 Jun;43(3):253-60.
BRT em glioma benigno
Itália:
 36 casos : Iridium-192 (32) e Iodo-125 (4)
 22 permanente 14 transitório
 Dose
 42.8 a 89.7 Gy na borda tumoral, 32.0 cGy/h
 Sobrevida 5 e 10 anos: 82.9% e 39.4%
 Volume alvo – principal fator de risco (análise
multivariada)
 Severa condição neurológica por radionecrose :
4 pacientes (11%)
Acta Neurochir (Wien). 1994;131(1-2):97-105
BRT em glioma benigno
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Comparação
BRT em glioma grau III primário
San Francisco Univ.:
 52 casos, 38 a 84 Gy (média, 52.5 Gy)
 Liberação 0.30 a 0.60 Gy/h (média, 0.40 Gy/h)
 Tempo médio de sobrevida :
 158 semanas RDT + boost de braquiterapia
 172 semanas RDT e outros “esquemas”
* Tratamento abandonado para astro III, na UCSF
PENNY K. SNEED 1997
BRT em glioma grau III primário
PENNY K. SNEED 1997
Comparação
BRT em glioblastoma primário
San Francisco Univ.:
 159 casos, 35.7 a 66.5 Gy (média, 55.0 Gy) Liberação 0.30 a 0.70 Gy/h (média, 0.43 Gy/h)
 Tempo médio de sobrevida : 84 semanas
 Sobrevida 1 ano 85 %, 3 anos 21%
 21 casos de GBM ressecados “gross total”+
I125 permanente 400 Gy (200-600 Gy) + Radio
hiperfracionada 60Gy - radionecrose sintomática
11 casos (52%)
 Tempo médio de sobrevida : 114 semanas
PENNY K. SNEED 1997 e 2007
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Comparação
BRT ALTA DOSE
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
BRT em Glioma maligno recorrente
San Francisco Univ.:
 111 casos, 46 a 129 Gy (média, 64 Gy)
 liberação de 0.19 a 0.80 Gy/h (media, 0.40 Gy/h)
 Tempo médio de sobrevida :
 51 semanas GBM recorrente
 53 semanas Glioma grau III recorrente
 Sobrevida 3 anos
 14% GBM recorrente
 23% Glioma grau III recorrente
PENNY K. SNEED 1997
BRT em Glioma maligno recorrente
San Francisco Univ.:
 38 GBM Craniotomias repetidas + I125 permanente
 Dose na borda 300 Gy (150-500 Gy)
 Tempo médio de sobrevida:52 semanas
 Sobrevida total similar a I125 temporário
Neuro Oncol. 2004 Apr;6(2):119-26.
BRT em Glioma maligno recorrente
Seminars in Surgical Oncology 1997; 13:157–166
BRT em Glioma maligno e GBM
primário e recorrente recorrente
Seminars in Surgical Oncology 1997; 13:157–166
BRT estudos controlados
 UCSF :BRT boost (60 Gy - 0.40 a 0.60 Gy/h) Com e Sem
Hipertermia por 30 min pré/pós.
 Sobrevida media 85 X 75 semanas.
 Sobrevida 2 anos 31% x 15%
 Brain Tumor Cooperative Group: cirurgia + radio +
BCNU + (BRT x Não BRT) = Mesma sobrevida
 U Iowa:12 BRT x 35 Ñ BRT, reop de astro anap
 Recomenda BRT no astro anap 1rio
 U Toronto:71 BRT x 69 astro anap. 1rio.

+ Esteroides e hemorragias
 Sobrevida = 13.8 (15.7) x 13.2 meses
 Recorrência = 82% x 93%
BRT em metástases ressecadas
San Francisco Univ.:
 40 casos, Cirurgia + Braqui permanente,sem WBR
 Livre de progressão de doença 55%
 Recidiva local 12.5%
 Sobrevida média 11.3 meses
 12 meses em 19 “NOVO DIAGNOSTICO”
 7.3 meses em 21 RECORRENTES
 Livre de progressão focal em 1 ano:92%
 86% em “NOVO DIAGNOSTICO”
 88% em Recorrentes
 Radionecrose sintomática 9 (23%)
J Neurooncol. 2009 Jan;91(1):83-93.
BRT em metástases
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Riscos
Diffusible brachytherapy (dBT)
 uses a radiolabelled small diffusible peptidic
vector which is a somatostatin analogue to
target somatostatin type 2 (sst-2) receptors.
 The radiopharmakon was not only locally
injected into the resection cavity following
debulking surgery, but also administered by slow
infusion technique to target recurrent and
infiltrative tumour zones in the subventricular
region around the inferior and posterior horns.
(Hofer S 2001)
Photon radiosurgery
system (PRS)
 14 casos (5 GBM, 4 low-grade
astrocitomas e 5 metástases) , esféricos.
13 a 42 mm diâmetro
 Dose 6 a 15.4 Gy (media 11.3 Gy)
 Sobrevidas similares ao esperado
 100% controle local metástases.
Conclusões
 Radiação efetiva
 Maior dose administrada
 Dose e volume influem:
 Resultado biológico
 Complicações
 Maior eficácia se:
 melhor planejamento 3d
 Maior dose na margem
 Baixa dose periférica
 Tempo admn. compatível com
doença
Radiol Bras vol.42 no.1 São
Paulo Jan./Feb. 2009
Configuração
de implante
e isodoses
Radiol Bras vol.42 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2009
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Journal of Neuro-Oncology (2005) 73: 71–86
Brachytherapy - Global
Strategic Business Report
 Total Companies Profiled: 38 (including
Divisions/Subsidiaries - 51)
 Region/Country Players
 The United States 32
 Canada 1
 Europe 15
 Germany 4
 The United Kingdom 2
 Italy 1
 Rest of Europe 8
 Asia-Pacific (Excluding Japan) 3