Volume – 1 Número – 3 Julho de 2007

Transcrição

CAPA
Volume – 1
Número – 3
Julho de 2007
Arquivos de Fisioterapia
Editorial
O Editor
Luís Eva Ferreira
Percorrendo algumas velhas relíquias da minha biblioteca
deparei-me com o seguinte trecho: “A lei é uma relação
matemática. Ela incide , não sobre a natureza das coisas, mas
sobre um emaranhado de sinais, de índices e de símbolos que
indicam as transformações e a evolução das coisas”.
Tal era o entendimento do filosofo Abel Ray, citado por A.D.
Sertillanges em “Para Além da Ciência...” (Livraria Tavares Martins
-1942), obra coordenada por Luois Broglie (Prémio Nobel da Física
em 1929), nos meados do século passado.
Vem isto a propósito não de qualquer rebate nostálgico, de
uma época que só conheço dos registos históricos, mas sim da
corrente de transformações em nos encontramos mergulhados
como cidadãos e como profissionais. Reflectir sobre o nosso
passado, “voar” sobre o presente para nos determos a conjecturar
sobre o futuro é a dinâmica que imprimimos todos os dias á nossa
existência.
A evolução da nossa profissão é sem dúvida um
emaranhado de vivências experiências que têm, continuamente, de
ser devidamente organizadas e padronizadas com o objectivo de a
tronarmos verdadeiramente cientifica.
Vamos, neste número, dar um contributo nesse sentido. O
artigo da ”“N” Reflexões” da autoria da colega Isabel Coutinho, que
se publica agora, é sem dúvida um importante documento de apelo
ao registo histórico e , obviamente, um convite à reflexão sobre a
nossa actividade profissional e à nossa actuação diária, num
enquadramento onde a legalidade assume um caracter de
complemento organizador.
Não gostaria de acabar estas linhas sem chamar à atenção
sobre um outro aspecto deste nosso 3º número. A
transversalidade desta nossa publicação. Assim iniciamos agora a
colaboração com o colega Pedro Patrício, Técnico Coordenador de
Imagiologia do Hospital da Luz, com a perspectiva de que ele, neste
e em futuros artigos, nos mostre “aquilo” que tratamos e também
aquilo que normalmente, estando ao alcance das nossas mãos,
está inatingível com a nossa visão.
A todos uma boa leitura
O Editor
Volume 1, nº3, Ano 2007, Página I
Nota aos Autores e Leitores
Como é sabido, pois está na nossa Carta de Intenções, a
propriedade dos artigos publicados pela Arquivos de Fisioterapia (AF)
permanece dos seus autores.
Nesta filosofia de Imprensa de Acesso Livre (permita-se esta
“tradução livre” do conceito), os autores concedem à AF ape-nas a
autorização para publicar, guardar, distribuir na íntegra ou em parte,
os seus artigos.
Assim fazemos notar que, ainda que sendo nós uma fonte
para a recolha dessas peças, os seus autores, e não só a AF, devem
ser sempre contactados quando estiver em causa a utilização das
suas matérias, textos, imagens ou outros elementos,
Por outro lado, é sabido que a qualidade e utilidade dos artigos se encontra no local, forma e número de vezes que são citados.
Nesse intuito está já ao dispor de todos, Autores e Leitores,
na nossa página de Internet um formulário de preenchimento on-line,
para que possam ser averbadas as informações referentes às
citações dos nossos artigos. Assim podemos simultaneamente,
enriquecer o curriculum da comunidade, “completar” os temas por
nós publicados e fornecer aos leitores artigos relacionados com os
assuntos tratados.
Por isso pedimos a todos para que nos informem, através da
www.afisioterapia.com sempre que no decurso dos vossos trabalhos
citem os artigos da AF.
Só assim podemos construir bases sólidas e credíveis de
conhecimento.
Volume 1, nº3, Ano 2007, Página II
Ficha Técnica
Director:
Luís Eva Ferreira
Editor:
Luís Eva Ferreira
Editores Adjuntos:
João Brites de Sousa
Paulo Gaspar
Acessoria de Edição:
SFC - Consultores
Colaboradores:
Fátima Belo; Lúcia Pedrosa; José Mata; Marta Freitas;
Ana Ferreira; Paulo Geraldo; Manuela Nogueira; Susana
Simão; Luís C. Pereira; Leonor Madureira; Ana Santos
Francisco; Elsa Silva, Isabel Coutinho.
Capa:
Fotografia - Lúcia Pedrosa
Endereços:
Rua Prof. Fernando Gonçalves da Silva, nº 3,
2300-398 Tomar
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[email protected]
Tiragem 1000 exemplares
Volume 1, nº3, Ano 2007, Página III
Páginas
Editorial
I
Nota aos Autores e Leitores
II
Ficha Técnica
III
Índice
1
A Fisioterapia na Reabilitação
Vestibular de um doente com Doença de 2 - 16
Meniére. Estudo de Caso
Dias, S. ; Luzio, C. ; Garcia, V.
Importância da Aferência Visual no
Controlo da Postura
17 - 24
Publirreportagem
Terapia com Ondas de Choque
25 - 28
Incidência de Lesões no Voleibol:
Acompanhamento de uma Época
Desportiva
29 - 34
Pires, C.; Fernandes, J.; Alves. M. C.; Sousa, V.; Coutinho,
I.; Fernandes,B.; Carolino, E.
Palma, E. - Sorisa
Ribeiro, F.
Arthritics Impact Measurement Scales
2 - short version (2005): Contributo
para a Adaptação e Validação para
Portugal
35 - 43
Sousa, A.; Silva, C.; Clemente, C.;Coutinho, I.; Carolino, E.;
Fonseca, J..
Imagiologia na Fisioterapia
Patrício, P.
44 - 47
“N”- Reflexões
O Exercício em Fisioterapia - Padrões de 48 - 53
Prática
Coutinho, M. I.
Índice de Anunciantes
54
Volume 1, nº3, Ano 2007, Página
1
A Fisioterapia na Reabilitação Vestibular de um Doente com Doença de Meniére. Estudo de Caso
A Fisioterapia na Reabilitação Vestibular
de um doente com Doença de Meniére.
Estudo de Caso
Dias, S. ; Luzio, C. ; Garcia, V.
Autores
RESUMO
Introdução: A Doença de Meniére caracteriza-se pela associação de
- Dias, Sílvia
Fisioterapeuta
uma tríade de sintomas: crises de vertigem, acufenos e surdez. A
- Luzio, Cristina
Fisioterapeuta
EQUI - Clinica da Vertigem e
Desequilibrio – Hospital
Particular
minucioso e um plano de tratamento orientado para a resolução dos
- Garcia, Vaz
Médico ORL
EQUI - Clinica da Vertigem e
Desequilibrio – Hospital
Particular
Meniére e apresentar um modelo de intervenção possível.
abordagem a este caso englobou um processo de avaliação
problemas revelados pelo utente. Objectivo: Com a elaboração deste
estudo de caso, propuséssemo-nos contribuir para um maior
conhecimento desta área da Fisioterapia, documentar a Doença de
Descrição do Caso: O quadro patológico iniciou-se há cerca de 2
anos, com o aparecimento de acufenos unilaterais à direita. Até ao
momento da avaliação, a utente tinha sofrido 2 crises de vertigem,
apresentando
como
principais
problemas:
diminuição
da
independência funcional, nistagmo espontâneo de grau II direito,
oscilopsia (3/10 EVA), acufenos unilaterais à direita, hipoacúsia
ligeira à direita e laterodesvio direito na marcha. Resultados: Após o
período em estudo, com excepção do nistagmo patológico,
registamos uma regressão de todos os sintomas. Conclusão: Podese considerar que os resultados obtidos neste caso foram bastante
satisfatórios, suportando o modelo de intervenção proposto. Novos
estudos são no entanto necessários de forma a documentar o
trabalho desenvolvido e a relevância da Fisioterapia na reabilitação
vestibular.
Palavras Chave: Reabilitação vestibular, Doença de Meniére, défice
vestibular unilateral periférico
2
e/ou desequilíbrio (Garcia, 2000).
Introdução
A Doença de Meniére (DM) é uma
A hipoacúsia na DM é do tipo flutuante,
disfunção do ouvido interno que pode causar
atingindo preferencialmente as frequências
sintomas
vestibulares
graves e afecta inicialmente apenas um ouvido,
devastadores. Distribui-se de forma igual por
embora possa evoluir para uma situação
ambos os sexos e inicia-se, geralmente entre a
bilateral (Garcia, 2000).
auditivos
e
quarta e a sexta década de vida. Em 15% dos
Os acufenos, outro dos sintomas típicos
casos existe história familiar coincidente, o que
da DM, estão presentes do mesmo lado que a
leva a sugerir a importância dos factores
hipoacúsia, podendo ter timbres variados.
genéticos (Herdman, 2000).
Muitas
A pesar de existirem casos de DM onde
vezes
o
doente
apercebe-se
da
proximidade de uma crise de vertigens pela
se apuram relações causais com otites
modificação
da
crónicas, otosclerose, traumatismos cranianos
(Garcia, 2000).
tonalidade
dos
acufenos
ou sífilis, nomeando-se assim Síndrome de
Com a progressão da doença a
Meniére (Grupo de estudos da vertigem,
hipoacúsia vai-se agravando, enquanto as
1997), esta patologia, é essencialmente de
crises de vertigem vão sendo cada vez mais
causa
pela
raras. Ao fim de um período variável de tempo,
associação de uma tríade de sintomas: crises
com o evoluir da patologia, pode mesmo
de vertigens, acufenos e surdez.
acontecer a abolição total da audição, ao
Não é vulgar a simultaneidade do início de
mesmo tempo que as vertigens podem deixar
todos os sintomas, sendo as vertigens e os
de se manifestar por completo.
idiopática,
e
caracteriza-se
Na origem dos sintomas descritos está
acufenos que normalmente inauguram o
quadro (Garcia, 2000).
uma desregulação da endolinfa – hidropsia
As vertigens aparecem por crises e
endolinfática – que resulta de uma má
são, tipicamente, rotatórias, intensas e com
absorção da mesma no ducto e no saco
uma duração que oscila entre 20 minutos e
endolinfático. Desconhece, no entanto, se esta
um dia, ou mesmo dois. Acompanham-se de
condição é a causa ou apenas uma alteração
manifestações vagais como náuseas, vómitos,
fisiopatológica observada na doença (Herdman,
palidez e sudorese, sendo habitualmente
2000).
agravados com os movimentos da cabeça. Em
crises muito intensas o simples movimento
ocular pode desencadear a sensação de
vertigem.
Objectivos
Os objectivos principais deste estudo de
caso são contribuir para o desenvolvimento de
Quanto à duração, é frequente o doente
uma área recente da Fisioterapia, documentar
ter vertigens durante um dia inteiro, que
uma patologia vestibular muito incapacitante e
desaparecem ou se atenuam após o sono,
apresentar um modelo de intervenção possível,
podendo no entanto permanecer instabilidade
apoiado no raciocínio clínico e na evidência
3
científica disponível actualmente.
na reavaliação.
No exame objectivo utilizaram-se como
instrumentos de medida: o registo em vídeo
Materiais e Método
Antes de se iniciar a intervenção, é
essencial
que
o
Fisioterapeuta
obtenha
para a pesquisa de nistagmo; a (PDC), que
permite
avaliar
informações referentes ao diagnóstico médico
visualizando
e
somatosensoriais,
exames
ontológicos
e
vestibulares
o
a
estabilidade
contributo
das
visuais
postural,
aferências
e
vestibulares
à
(Beninato & Krebs, 2000); a prova de Fukuda,
Posturografia Dinâmica Computorizada (PDC),
realizada na plataforma STATITESTTM que
realizados em laboratório, e que só depois
possibilita o registo gráfico, de forma a avaliar
proceda a uma anamnese detalhada.
o
(videonistagmografia
e
audiograma)
e
Ao contrário do diagnóstico médico que
movimento
auto-iniciado
da
marcha
(Herdman, 2000); a avaliação de vários
tenta identificar uma doença em particular, o
componentes
diagnóstico
da
observação e registo; e a avaliação da
constelação de sinais e sintomas na direcção
influência das informações vestibulares sobre o
dos quais a intervenção será orientada
controlo postural, testada através do teste
(Herdman, 2000). Uma descrição completa
clínico modificado da interacção sensorial no
dos sintomas do utente, incluindo a sua
equilíbrio (TCISE).
em
Fisioterapia
parte
da
marcha
através
da
natureza e qualidade temporal, bem como as
Tendo em conta a avaliação realizada e
limitações funcionais que daí advêm, deverão
os problemas revelados pela utente, o modelo
ser documentadas. Para tal, é de suma
de intervenção centrou-se na reeducação
importância a realização de um exame
vestibular, visando a reabilitação do equilíbrio e
subjectivo minucioso, que engloba questões
o alívio das vertigens e nistagmo causados por
que habitualmente não constam na anamnese
patologia vestibular (Garcia, 2004).
da avaliação fisioterapêutica tradicional.
Tendo
sempre
como
objectivo
Na abordagem a este caso foi utilizado
promover a compensação vestibular, podem
o DHI (Dizziness Handicap Inventory), a
ser vários os mecanismos envolvidos na
consistência interna, a fidedignidade e a
recuperação da função após a perda vestibular
validade deste instrumento de medida já foi
unilateral,
definida por vários estudos e o DIH tem sido
celular,
utilizado para medir a eficácia da reabilitação
adaptação vestibular, a substituição e a
vestibular (Benzinho & Luzio, 2004).
habituação (Herdman, 2004) .
Durante o exame subjectivo foi também
nomeadamente:
a
recuperação
a
recuperação
espontânea,
a
A abordagem de tratamento deste caso
utilizada a Escala Visual Análoga (EVA) para
específico
aferir o grau de intensidade das vertigens
adaptação e na substituição. Entende-se por
durante as crises e da oscilopsia, servindo
adaptação vestibular as mudanças a longo
também para perceber a evolução da utente
prazo que ocorrem na resposta do sistema
centrou-se
essencialmente
na
4
vestibular a uma informação, durante o
intervenção, principalmente na forma de
desenvolvimento e amadurecimento ou após
incentivos e encorajamento para que a utente
uma doença ou lesão. Existem evidências de
saí-se sozinha à rua, de forma a estar exposta
que o sistema vestibular pode ser alterado
a diferentes estímulos.
após perda unilateral vestibular, principalmente
De uma forma geral a abordagem do
no que respeita ao ganho do reflexo vestíbulo-
Fisioterapeuta deverá ser orientada para a
ocular (RVO) (Herdman, 2004).
resolução dos problemas encontrados na
Neste caso específico, utilizou-se a
avaliação do utente.
cadeira rotatória visando a estabilização do
Deste modo, apesar de não ser
olhar e a consequente anulação do nistagmo
possível,
patológico.
Fisioterapia, evitar as crises de vertigem típicas
Quando o sistema vestibular periférico
se
lesiona
da
intervenção
da
da Doença de Meniére, devido à natureza
a
actividade
flutuante do processo mórbido em si, a
vestibular
ipsilateral
intervenção do Fisioterapeuta deverá ser
encontra-se reduzida em comparação com o
dirigida aos sinais e sintomas que o utente
núcleo vestibular contralateral.
manifesta no período intercrises e que são
neuronal
unilateralmente,
através
do
núcleo
Consequentemente,
o
cérebro
vai
passíveis de ser alterados tais como a
interpretar esta assimetria de informações
oscilopsia, o nistagmo espontâneo e os desvios
como se se trata-se de um movimento de
laterais na marcha.
rotação cefálico para o lado oposto à
É também de extrema importância
lesão(Schubert & Minor, 2004). Que se traduz,
incluir no plano de tratamento a educação
para o paciente, numa sensação de vertigem.
sobre a modificação ambiental que o utente vai
É deste modo que surge o nistagmo
sofrer durante o resto da sua vida e sobre as
patológico, com o componente rápido a bater
medidas de segurança. Através da intervenção
para
da Fisioterapia o utente irá aprender exercícios
o
lado
contralesional.
O
nistagmo
patológico aparece porque o cérebro recebe
úteis
e
perceber
que
comportamentos
informações de que um movimento cefálico
poderão auxiliar ou atrasar a recuperação pós-
está a ocorrer, estimulando o RVO para
crise.
conseguir a estabilização da visão, o que
As crises podem surgir várias vezes por
resulta em movimentos oculares rítmicos e
ano, durante um largo período da vida do
involuntários
utente, sendo por isso de suma importância
A
substituição
com
que aprenda a reconhecer os sinais que
aferências
indicam a sua proximidade, que se familiarize
proprioceptivas, visuais e exteroceptivas com o
com os sintomas desencadeados durante a
objectivo de se recuperar os padrões motores
crise e que adopte medidas de segurança, tais
normais (R. GIL et al, 1991). Este mecanismo
como
de compensação foi bastante solicitado nesta
elucidativo
abordagens
que
consegue-se
solicitem
as
transportar
da
consigo
patologia
um
e
das
cartão
suas
5
características, sentar-se de imediato no chão,
patológico e a clarificação do diagnóstico
na presença de uma crise e pedir que chamem
serem
uma ambulância, se necessário.
características comunicativas e participativas
O tratamento, após uma crise de
vertigens, deve ser iniciado o mais cedo
relativamente
recentes
e
pelas
da utente, sugestivas de poderem facilitar a
recolha dos dados necessários.
possível, uma vez que quando a experiência
A utente, M.F.P., de 63 anos, género
visuo-motora é impedida no período inicial de
feminino, doméstica e residente em Lisboa,
uma perda vestibular unilateral, ocorre um
num 5º andar com elevador, deslocava-se para
atraso na recuperação (Herdman, 2000).
os tratamentos de Fisioterapia de metro ou de
Os exercícios de reabilitação podem ser
carro sempre acompanhada pelo marido.
praticados por períodos curtos de tempo,
Tinha como passatempos fazer croché, ver
conseguindo-se
televisão e passear, actividades que no
ainda
assim
produzir
alterações no ganho do RVO (Herdman, 2000).
momento eram afectadas pela patologia.
É importante explicar ao utente que os
O quadro patológico teve inicio há cerca
exercícios irão desencadear os sintomas,
de 2 anos, altura em que a utente relata o
porque envolvem os movimentos cefálicos que
aparecimento de acufenos no ouvido direito,
muitas
tendo sido por isso medicada com Vastarel e
vezes
o
utente
limita
inconscientemente, mas que é imprescindível a
procedido
sua realização no processo de reabilitação
diagnóstico que resultaram inconclusivos. Em
vestibular.
Dezembro de 2003 a utente sofreu a primeira
Apesar de ser um tipo de tratamento
à
realização
de
exames
de
crise com vertigens rotatórias, intensas,
desconfortável e muitas vezes difícil para o
acompanhadas
utente, a reabilitação vestibular é hoje aceite
(naúseas e vómitos), enquanto estava no
como
tratamento
aeroporto, tendo-se deslocado de imediato
apropriada e valiosa para os pacientes com
para casa onde permaneceu deitada. No dia
hipofunção vestibular (Herdman, 2000).
seguinte, quando acordou, a utente sentia-se
uma
abordagem
de
de
manifestações
vagais
bastante melhor, apesar de ainda persistirem
Descrição do Sujeito
A intervenção que deu origem ao
vertigens de intensidade francamente menor
(réplicas).
Em Fevereiro de 2004 a crise repetiu-
presente estudo de caso foi efectuada na
clínica da Vertigem e Desequilíbrio – Equi,
se,
sedeada no Hospital Particular de Lisboa, no
primeira, pelo que a paciente se dirigiu às
período de 14 de Maio a 3 de Junho de 2004.
urgências do Hospital Particular de Lisboa,
A utente em estudo foi seleccionada
onde
com
foi
características
consultada
semelhantes
por
um
à
médico
principalmente pela sua patologia: Doença de
neurologista que a medicou com Betaserc
Meniére unilateral à direita. Foi também
(vestibulo-depressor). Passados alguns dias
critério de escolha, o facto do início do quadro
voltou a ser consultada, desta vez por um
6
médico otorrinolaringologista que pediu a
vestibulares,
realização de um audiograma, de um VNG e de
distensão dos órgãos otolíticos que pode
uma PDC. Foi-lhe
afectar
suspendido o Vastarel e
encaminhada para reabilitação vestibular. Não
fisicamente
resultar
a
de
crista
uma
ampular
(Herdman, 2000).
são conhecidos casos semelhantes na sua
família.
parecem
Em relação aos sintomas vestibulares a
utente revelou oscilopsia, descrevendo-a como
Apesar desta patologia comportar uma
“Parece
que
vejo
mal
as
pessoas”
e
vertente psico-social muito grande, a utente
classificando-a com um 3/10 na EVA. Este
revela-se uma pessoa optimista. No entanto,
sintoma deve-se ao défice do RVO, que resulta
com o decorrer da anamnese e posteriores
no nistagmo espontâneo, levando à sensação
intervenções, chegou-se à conclusão que o
subjectiva descrita.
optimismo da utente se devia principalmente
A
paciente
referiu
não
sentir
ao não reconhecimento das repercussões que
desequilíbrios, mas na PDC a performance de
a DM poderia ter na sua vida a longo prazo.
olhos
As expectativas da utente em relação
fechados,
(quando
o
numa
sistema
superfície
vestibular
instável
é
mais
ao tratamento da Fisioterapia e à evolução da
requisitado na função do equilíbrio), revelou
sua condição são, segundo palavras da própria:
alguma instabilidade. Descreve também um
“Melhorar, voltar a fazer a minha vida.
laterodesvio
Conseguir sair sozinha sem ter medo de cair.”
provavelmente se deve ao comprometimento
do
reflexo
direito
na
vestíbulo-espinhal
marcha,
(RVE),
que
mais
acentuado quando se desloca na rua sem
Exame
Durante a avaliação subjectiva a utente
referiu
acufenos
unilaterais
à
direita,
acompanhante. O facto deste sintoma ser mais
intenso fora de casa deve-se à exposição a
persistentes e mais intensos durante a noite,
estímulos
facto que se deve à diminuição dos ruídos
agressivos
sensoriais
do
que
diferentes
e
em
casa.
sua
mais
externos durante esta parte do dia, dando a
Simultaneamente, a apreensão em
sensação errónea do aumento de intensidade
relação ao que as outras pessoas poderão
dos
pensar ao observarem a sua deambulação, é
acufenos.
Referiu
também
pressão
auricular no ouvido esquerdo e hipoacúsia
ligeira no ouvido direito, pelo que utilizava uma
só por si um factor limitante.
Estes factores levam a utente a evitar
cocleares
sair de casa sozinha, atrasando a sua
bastante
recuperação – uma vez que diminui os
vulgares na DM e pensa-se que resultam de
estímulos a que o aparelho vestibular e todas
um mecanismo físico da patologia que leva à
as aferências responsáveis pelo controlo do
obliteração do ducto coclear (Herdman, 2000),
equilíbrio, estão expostos – e aumentado o
provocando à manifestação dos sintomas
risco de descondicionamento físico e de
descritos.
isolamento. Este tipo de alterações, quando
prótese
auditiva.
apresentados
Por
Os
pela
seu
sintomas
utente
lado
são
os
sintomas
7
a
propriamente dita. O software deste modelo
consequências físicas e psico-sociais bastante
também possibilita a realização da prova de
graves.
Fukuda e o seu registo gráfico.
não
são
As
contornadas,
vertigens
podem
levar
apareceram
apenas
durante as duas crises que a utente sofreu até
ao momento, sendo do tipo rotatório e muito
intensas (10/10 EVA). Pensa-se que as
vertigens
resultam
de
um
desequilíbrio
funcional entre os dois labirintos (Thai-van et al,
2000).
Como componente da anamnese foram
colocadas várias questões à utente de forma a
completar o DHI, que foi preenchido pelo
Para a realização da pesquisa de
nistagmo, tanto do
espontâneo e do olhar
descentrado como para o Head Shaking Test
(HST), utilizaram-se óculos fechados ligados a
um circuito de vídeo, de forma a permitir a
observação e registo em vídeo dos movimento
oculares, ao mesmo tempo que se anula a
possibilidade do utente estabilizar a visão
através da fixação ocular.
Fisioterapeuta. Após a análise do inventário
A
pesquisa
do
nistagmo
é
um
chegaram-se aos seguintes valores: 9/28 no
procedimento muito importante na avaliação
factor físico, 20/36 no factor funcional e
de um utente com estas características uma
13/36 no factor emocional. Concluindo-se que
vez que a sua presença na ausência de fixação
para a utente, a componente que se encontra
visual, combinada com a ausência de nistagmo
mais limitada pela patologia é a que diz
na presença de fixação visual configura uma
respeito aos factores funcionais.
evidência definitiva de que existe uma lesão
Com a realização do exame objectivo
pretende-se confirmar
hipóteses que se
colocaram aquando da análise dos testes
vestibular periférica, no lado oposto ao da
batida da fase rápida do nistagmo (Herdman,
2000).
laboratoriais e da realização da anamnese.
Na sequência da pesquisa do nistagmo
plataforma
espontâneo e do olhar descentrado a utente
STATITESTTM permite avaliar a estabilidade
manifestou um nistagmo de grau II, com
postural,
das
batidas direitas no olhar em frente e para a
e
direita, correspondendo este sinal ao recovery
vestibulares, para a manutenção do equilíbrio,
nistagmo, que indica que existe já uma
através de seis condições de teste, que são
recuperação da função vestibular periférica
repetidos três vezes cada, nomeadamente: o
que não está a ser acompanhada pelo
plano fixo com os olhos abertos (OA) e com os
mecanismo de adaptação central (Herdman,
olhos fechados (OF); a plataforma de Bessou
2000).
A
aferências
PDC
realizada
visualizando
o
na
contributo
somatosensoriais,
visuais
(plano instável) com os OA e com os OF; a
prova impulsional com os OA e os OF. No caso
especifico desta utente a PDC já tinha sido
realizada
quando
iniciou
a
Fisioterapia
O HST é um teste bastante vantajoso no
diagnóstico de indivíduos com assimetria dos
inputs periféricos vestibulares para as regiões
8
vestibulares a nível central. No caso desta
em todos os sentidos, mas a sua resposta
utente o HST foi positivo com batidas para a
pode ser considerada dentro da normalidade.
direita, ou seja, para o lado do ouvido com
Com a recolha dos dados objectivos sobre a
patologia. Este resultado deve-se igualmente à
condição da utente e após a sua confrontação
presença do recovery nistagmo.
com os dados subjectivos, torna-se possível,
Foi também realizada a prova de Fukuda
através do raciocínio clínico, a descrição dos
registando-se uma rotação exagerada para o
problemas da utente e a sua provável evolução.
lado direito, o lado lesionado, tal como seria de
esperar. Esta prova foi realizada em todos os
dias
de
tratamento,
antes
e
após
Avaliação, Diagnóstico e Prognóstico
Após
a
a
avaliação
e
análise
da
intervenção, para perceber se os exercícios
informação recolhida foi possível confirmar que
efectuados estimulavam o sistema vestibular
a utente apresentava um défice vestibular
de forma adequada.
periférico unilateral do lado direito, que se deve
A avaliação da marcha foi realizada com
à DM diagnosticada previamente. Foi possível
o objectivo de clarificar de que forma o
verificar que o défice periférico sugeria no
laterodesvio
a
momento alguma recuperação que não estava
anamnese, poderia interferir na deambulação
a ser acompanhada pela adaptação a nível
da utente. Procedeu-se à sua avaliação em
central, apresentado a utente um recovery
várias situações, não se tendo observado
nistagmo.
direito,
relatado
durante
Na sequência da análise de todos os
desequilíbrios relevantes nem laterodesvios.
Este resultado, apesar de satisfatório
parâmetros da disfunção identificaram-se as
não se pode considerar absolutamente fiável,
seguintes limitações funcionais:
uma vez que o caminhar na rua é uma
• Incapacidade para sair de casa sozinha.
experiência completamente diferente do que
• Incapacidade para deambular no exterior
na clínica, onde os estímulos são diferentes e o
Fisioterapeuta está ao lado da utente dando-lhe
mais segurança.
sem sensação subjectiva de laterodesvio.
• Incapacidade para realizar tarefas que
impliquem fixação ocular.
O TCISE deve ser incluído na avaliação
Tendo
em
conta
as
limitações
da Fisioterapia, se o paciente apresentar
funcionais citadas foi possível identificar os
instabilidade sob estas condições o plano de
problemas primários, que se
tratamento deverá projectado para melhorar a
hierarquizados de acordo com o seu grau de
função do sistema vestibular remanescente
incapacidade para a utente:
(Herdman, 2000).
Deste modo, pediu-se à utente que
•
encontram
Diminuição da independência funcional
devido ao receio de sair de casa
permanecesse de pé, sob um trampolim, de
sozinha,
olhos fechados. Registou-se a manifestação de
ocorrência de uma nova crise e pelo
alguma dificuldade, com algumas oscilações
laterodesvio direito que apresenta na
pela
possibilidade
de
9
marcha levando a um grande receio de
•
sofrer quedas.
•
Quadro patológico recente.
Nistagmo espôntaneo de grau II com
•
Idade não muito avançada.
fase rápida para a direita (recovery
•
Personalidade
nistagmo)
devido
à
adaptação
vestibular central que se seguiu à
hiporreflexia
vestibular
unilateral
decorrente da crise de vertigens.
•
manifestam pela obliteração do ducto
coclear típico desta patologia.
muito
motivada.
•
Suporte familiar e económico favorável.
Por outro lado, existem outros factores que
•
Possibilidade de ocorrência de uma
•
Diminuição dos estímulos sensoriais a
que
a
utente
está
exposta,
por
diminuição das actividades.
Os
Laterodesvio ligeiro na marcha para a
direita devido a uma disfunção do RVE.
•
e
nova crise a qualquer momento.
Acufenos persistentes à direita, do
“tipo zumbido”, que provavelmente se
•
optimista
podem condicionar o sucesso da intervenção:
Oscilopsia (3/10 EVA) devido a um
RVO inapropriado.
•
nomeadamente:
objectivos
do
tratamento
são
delineados de forma a dar resposta aos
problemas primários encontrados, a evitar que
Hipoacúsia ligeira à direita, pela mesma
os problemas potenciais se tornem problemas
razão
primários, a contornar as possíveis barreiras e
apresentada
para
a
manifestação dos acufenos.
a optimizar os factores facilitadores.
Existem também alguns problemas
potenciais
que
no
prazo serão o ensino da utente de forma a
manifestavam, mas que necessitam de ser
permitir-lhe: prever a proximidade de uma
prevenidos
crise; minimizar as consequências de uma
evitar
que
não
Desta forma, os objectivos a longo
se
para
momento
se
tornem
problemas primários:
•
•
Risco
de
recidiva
desenvolver
patologia
•
centrais
potencializar
de
os
recuperação
mecanismos
vestibular.
depressiva ou ansiosa pela componente
Conseguindo-se
emocional e social que a DM comporta.
qualidade de vida, mesmo com a convivência
Risco de isolamento social pela evicção
com a patologia.
de sair à rua.
•
e
desta
forma
uma
maior
No que respeita aos objectivos a curto
desenvolver
prazo, o que se irá tentar com o plano de
descondicionamento físico devido à
tratamento é: aumentar a independência
diminuição das actividades.
funcional da utente, encorajando-a a sair de
Risco de sofrer algum tipo de lesão por
casa e contornando os seus receios através do
desconhecimento de como reagir na
ensino; diminuir a oscilopsia de 3 para 0 na
eminência de um nova crise.
EVA; anular o nistagmo espontâneo e de olhar
Risco
de
Existem também alguns factores que podem
descentrado. Em relação aos acufenos e à
ser facilitadores do processo de recuperação,
hipoacúsia
apresentada
pela
utente,
a
10
Fisioterapia não possui competências que nos
a uma regressão total dos sintomas. Deste
permitam actuar a esse nível.
modo, o objectivo principal será aumentar a
É
de
suma
importância
que
se
esclareça o utente com DM que apesar de ter
indicação para reabilitação vestibular, por
manifestar
sintomatologia
no
período
qualidade de vida do utente no período
intercrises e prepará-lo para uma nova crise.
A utente em estudo neste trabalho
realizava
2
tratamentos
de
reabilitação
intercrises, nos casos em que as crises
vestibular por semana, de duração média de
ocorrem
o
30 minutos cada um, durante 3 semanas. Ao
prognóstico é bastante reservado. Neste caso,
fim dos 6 tratamentos procedeu-se a uma
a utente, até ao momento só experimentou 2
reavaliação e a utente foi de novo consultada
crises espaçadas de 2 meses, pelo que se
pelo otorrinolaringologista.
mais
do
que
mensalmente
pode esperar uma regressão dos sintomas
significativa.
No caso de um défice vestibular de
instalação súbita é prioritário estabilizar a
visão, de preferência através de cadeira
rotatória (Beninato & Krebs, 2000). Este
Intervenção
A primeira sessão de Fisioterapia
instrumento
vai
possibilitar
o
uso
de
realizou-se dia 14 de Maio de 2004, a utente
movimentos giratórios, com o objectivo de
parecia bem disposta, um pouco apreensiva,
estimular os diferentes canais semicirculares
mas muito comunicativa.
sensíveis à aceleração angular, no sentido de
O tratamento da DM usualmente inclui
orientações
dietéticas,
fisioterapia,
apoio
favorecer a instalação da compensação de
forma a obter uma resposta equilibrada dos
dois labirintos (R. Gil et al, 1991).
psicológico e farmacoterapia (Thai-Van et
Neste caso específico, a utente em
al, 2000).
da
estudo apresentava um recovery nistagmo,
Fisioterapia, nestes casos reportamo-nos a
com batidas direitas. No entanto o que se deve
uma das suas áreas, a reabilitação vestibular.
valorizar é o défice em si, em conjunto com as
Em
relação
à
intervenção
Os exercícios vestibulares destinam-se
suas manifestações harmoniosas e não a
a desencadear a compensação central e a
localização indirecta que nos é dada por um
treinar os doentes com vertigens para o
indicador isolado, como é o caso.
vestibulo-
Deste
oculomotor e vestibulo-espinhal (Grupo de
presença de
estudos da vertigem, 1997).
pretende estimular é um nistagmo pós-
reajustamento
dos
reflexos
modo,
como
estamos
na
um défice direito, o que se
A nível geral, a recuperação das lesões
rotatório contrário ao nistagmo patológico que
vestibulares unilaterais é satisfatória e os
este tipo de défice origina, ou seja um
pacientes devem esperar um retorno às
nistagmo com batidas para a direita.
actividades normais. No entanto, no caso da
Como o nistagmo pós-rotatório se dá no
DM, a incidência de uma nova crise pode levar
sentido oposto à rotação, a rotação imprimida
11
teria que ser para a esquerda de modo a se
para “reequilibrar os dois ouvidos” mas que as
conseguir atingir os objectivos propostos.
crises se iriam manter. Explicou-se também
Assim, com o utente de olhos fechados,
que na proximidade de uma crise os acufenos
imprimia-se uma rotação para a esquerda na
mudam de tonalidade ou aumentam de
cadeira
completava
intensidade e que seria importante estar
aproximadamente 6 voltas, após o que era
atenta e não ignorar estes sinais. Elucidou-se a
parada repentinamente, repetindo-se este
utente sobre o que fazer durante uma crise, tal
procedimento por várias vezes, dependendo da
como já foi explicado acima neste texto.
rotatória
que
tolerância da utente. Na primeira sessão
Reforçou-se todos os dias que pode e
apenas se realizaram 3 repetições porque a
deve sair à rua, continuar a desempenhar as
manifestação das vertigens e os sintomas de
funções
origem vagal foram muito severos, mas nas
exceptuando situações de risco, não há nada
sessões seguintes foi possível repetir o
que tenha que deixar de fazer.
anteriores
às
crises
e
que,
procedimento por 10 vezes, inicialmente mais
O programa para realizar em casa,
espaçadas e no final de uma forma mais
neste caso específico, consistia apenas em
contínua.
sair de casa sozinha e dia após dias superar as
Um outro factor que se deve mensurar
suas limitações. No início a utente mostrou-se
é o tempo que o nistagmo pós-rotatório leva a
um
pouco
reticente,
mas
após
algum
cessar desde que se pára a rotação da
encorajamento começou a ganhar confiança,
cadeira. Inicialmente, nas primeiras duas
até já não ter qualquer receio de se deslocar
sessões, a utente levava cerca de 20 segundos
sozinha na rua.
até esta manifestação cessar, no entanto, nos
últimos tratamentos o tempo diminui para
Reavaliação
cerca de 10 segundos, o que revela uma
Devido à curta duração do tratamento
evolução positiva, uma vez que se trata de um
desta paciente, apenas se realizou uma
valor que, em média, é registado em indivíduos
reavaliação
sem patologia.
tratamento. No entanto, procedeu-se à prova
completa,
no
último
dia
de
Uma outra abordagem utilizada nesta
de Fukuda em todas as sessões, antes e após
intervenção foi o ensino centrado na patologia
a intervenção, para se aferir se a estimulação
e nas suas consequências. Desta forma
vestibular estava a ser efectiva.
explicou-se à utente o carácter periódico da
Na reavaliação que foi levada a cabo no
DM e o porquê dos seus sintomas. Tentou-se
dia 31 de Maio de 2004, a utente apresentou,
clarificar o facto de que a patologia a iria
na prova de Fukuda, uma ligeira rotação para a
acompanhar durante toda a vida, mas que
direita. Realizou-se também a pesquisa do
existiam
nistagmo, que revelou a manutenção do
comportamentos
que
permitiam
“contornar” alguns aspectos da doença.
Explicou-se que a Fisioterapia servia
nistagmo patológico de grau II. A execução do
HST revelou-se negativa e com uma oscilopsia
12
que a utente classificou como 0/10 na EVA.
Repetiu-se
uma
vez
mais
diagnóstico médico e neste caso específico,
o
apesar do diagnóstico médico se traduzir na
procedimento, de forma a preencher o DHI do
DM, para a intervenção da Fisioterapia, o
qual se obteve os seguintes valores: 2/28 no
diagnóstico relevante foi o défice vestibular
factor físico, 0/36 no factor funcional e 0/36
periférico unilateral à direita, pobremente
no factor emocional.
compensado a nível central.
Em relação à avaliação subjectiva a
Deste modo, a principal preocupação foi
utente, referiu que as suas expectativas foram
perceber, quais os problemas primários da
plenamente atingidas, uma vez que nos últimos
utente e se a intervenção da Fisioterapia
dois tratamentos se sentiu completamente
poderia contribuir para a sua melhoria.
recuperada. Registou-se também um maior
Após uma avaliação minuciosa chegou-
cuidado da paciente com o seu aspecto físico,
se à conclusão que, de acordo com o
o que denota uma melhoria referente aos
conhecimento actual, se poderia interferir ao
aspectos emocionais e psíquicos.
nível dos seguintes problemas: nistagmo
Após a análise dos dados referentes à
reavaliação,
a
opinião,
por
parte
patológico, oscilopsia, laterodesvio na marcha
da
e, de uma forma geral, no aumento da
Fisioterapia, foi de que a utente deveria
independência funcional da utente e do seu
continuar os tratamentos, uma vez que, a
nível de conhecimento sobre a patologia.
presença do nistagmo de grau II e da rotação
O plano de intervenção foi construído
direita na prova de Fukuda, eram sugestivas de
com o objectivo prioritário de estabilizar a
uma compensação central do défice periférico
visão, por isso se recorreu à cadeira rotatória.
ainda não completa, representado este o único
Quando este objectivo é atingido, e nos casos
factor
objectivos
em que existe um comprometimento do RVE, a
terapêuticos que nos tínhamos proposto
intervenção progride para o objectivo de se
atingir.
conseguir
de
incumprimento
dos
a
estabilização
do
corpo,
procedendo-se então à realização de exercícios
sobre o trampolim, a bola de ginástica, a
Discussão
A reabilitação vestibular na Doença de
Meniére,
é
uma
questão
que
levanta,
actualmente, alguma controvérsia. Existem
esponja ou a plataforma de Friedman (Garcia,
2004).
Os resultados conseguidos podem-se
autores (Herdman, 2000) que não são a favor
considerar
bastante
satisfatórios.
Com
deste tipo de intervenção, uma vez que a DM é
excepção do nistagmo patológico, todos os
episódica e os exercícios vestibulares são
sintomas e sinais regrediram ao fim de 6
projectados para induzir mudanças a longo
sessões de tratamento e as expectativas da
prazo no sistema vestibular.
utente atingiram-se plenamente.
Por outro lado, o diagnóstico da
Apesar de não se terem encontrados
Fisioterapia não equivale necessariamente ao
estudos que abordassem, especificamente, os
13
efeitos da reabilitação vestibular na DM, sabe-
se pensa ser pertinente, uma vez que aborda a
se que a recuperação das lesões vestibulares
intervenção da Fisioterapia numa patologia
unilaterais é geralmente satisfatória e os
complexa, à luz de uma área recente, a
pacientes devem esperar um retorno às
reabilitação vestibular.
actividades normais (Herdman, 2000).
É pois nosso propósito contribuir para a
Existem vários factores que podem
evolução de uma disciplina onde a Fisioterapia,
comprometer o sucesso da recuperação, tais
já com indicadores de crescimento, tem, a
como: a limitação dos movimentos cefálicos ou
nosso ver, um papel importante.
das informações visuais, o uso prolongado de
Com o avanço das novas tecnologias, os
medicação vestibulo-depressora, a presença
meios de diagnóstico disponíveis são cada vez
simultânea de outra disfunção que envolva o
mais e melhores, permitindo diagnósticos mais
sistema nervoso central ou periférico, ou a
precisos e pormenorizados, que requerem, por
idade avançada do paciente (Herdman, 2000).
outro lado, novas abordagens terapêuticas que
É importante que o Fisioterapeuta tenha
possibilitem encontrar respostas para os
conhecimento destes factores, de forma a
diversos problemas. Por outro lado, como é do
contornar aqueles que são manipuláveis,
conhecimento geral, nos últimos anos, a
aumentado assim a probabilidade de sucesso
população tem envelhecido significativamente,
da sua intervenção.
mantendo-se esta tendência nos próximos
O ensino da utente foi um dos factores
anos. À medida que o Ser Humano envelhece,
que mais contribuiu para os resultados finais,
ocorrem mudanças nos sistemas vestibular,
uma vez que tendo passado a conhecer as
visual e somatossensorial, verificando-se uma
características da DM e os comportamentos
redução da capacidade adaptativa do sistema
que deveria adoptar para acelerar a sua
vestibular (Herdman, 2000). Deste modo, a
recuperação, aumentou a sua auto confiança
intervenção com o objectivo de estimular os
permitindo-lhe a execução de tarefas diárias de
mecanismos de compensação inatos, numa
forma autónoma, que contribuiu de forma
perspectiva do aumento da qualidade de vida,
definitiva para a diminuição/regressão dos
será cada vez mais solicitada.
sintomas.
Deste modo, pensa-se ser de suma
importância, a elaboração de novos estudos
Conclusões
Do ponto de vista terapêutico, pode-se
que documentem a intervenção da Fisioterapia
nas
várias
patologias
vestibular
vestibulares.
concluir que foram alcançados os objectivos
reabilitação
propostos. A intervenção em Fisioterapia
adaptados
contribuiu de forma definitiva para uma maior
individualizando-se os exercícios para cada
qualidade de vida da utente
paciente (Garcia, 2004).
a
cada
requer
A
tipo
de
protocolos
patologia,
A elaboração do presente estudo de
Numa perspectiva de evolução desta
caso constituiu um trabalho interessante, que
área específica, torna-se determinante neste
14
momento, a construção de trabalhos que
e Luzio, 2004)
apresentem aos nossos pares e a outros
Prova de Fukuda – Prova em que o utente
profissionais de saúde, os resultados que a
marca passo, no mesmo local, com os olhos
intervenção em Fisioterapia pode conseguir em
fechados durante 1 minuto. Nas lesões
patologias com sintomas muito incapacitantes,
periféricas o utente tende a rodar sobre si
conseguindo-se, em muitos casos, um aumento
próprio na direcção da lesão.
considerável da qualidade de vida do utente.
RVE – Reflexo que gera um movimento
corporal de compensação com o objectivo de
Glossário
manter a estabilidade cefálica e postural
Acufenos – Zumbidos apenas percepcionados
(Herdman, 2000)
pelo próprio.
RVO – Principal mecanismo da estabilidade do
DHI – Questionário de 25 itens, que avalia
olhar durante o movimento cefálico. Encontra-
múltiplos aspectos da vida diária, possibilitando
se comprovadamente reduzido para 25%
conhecer a importância relativa das dimensões
imediatamente após lesões vestibulares, em
física, funcional e emocional do desequilíbrio na
movimentos cefálicos ipsilaterais (Herdman,
qualidade de vida do utente (Beninato, 2000).
2000).
Hipoacúsia – Diminuição da audição; surdez.
TCISE – Avalia o efeito da remoção das
HST – Para a realização deste teste a cabeça
aferências
do utente é oscilada horizontalmente, de forma
aferências somatossensoriais na estabilidade
passiva, durante, aproximadamente, 20 ciclos
postural,
com uma frequência de duas repetições por
vestibulares passam a ser as mais relevantes
segundo (2 Hz). Tipicamente, quando se pára a
no controlo postural. Na prática durante este
oscilação,
défice
teste o utente tenta manter o equilíbrio numa
vestibular periférico unilateral irá manifestar
superfície instável, com a anulação das
um nistagmo horizontal com batidas para o
aferências visuais.
lado do ouvido são (Shubert & Minor, 2004).
Vertigem – Ilusão de movimento de rotação do
Nistagmo patológico – Movimentos oculares
próprio ou do ambiente que o rodeia,
rítmicos e involuntários, com um componente
acompanha-se sempre de desequilíbrio.
um
indivíduo
com
um
visuais
deste
e
da
modo
alteração
as
das
aferências
lento e um rápido, este último caracteriza por
convenção a direcção do nistagmo.
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16
Importância da Aferência Visual no Controlo da Postura
Importância da Aferência Visual no
Controlo da Postura
Pires, C.; Fernandes, J.; Alves. M. C.; Sousa, V.; Coutinho, I.;
Fernandes,B.; Carolino, E.
Autores
- Pires, Cátia
Fisioterapeuta
- Fernandes, Joana
Fisioterapeuta
- Alves, Maria Cristina
Fisioterapeuta
Cº. Fisiatria Dr. Joaquim
Neto
- Rito, Sara
Fisioterapeuta
- Sousa, Vera
Fisioterapeuta
- Coutinho, Isabel
Fisioterapeuta, Profª.
Coordenadora ESTeSL
- Fernandes, Beatriz
Fisioterapeuta
Profª. Assistente ESTeSL
- Carolino, Elizabete
Matemática
RESUMO
Objectivos: Verificar se existem diferenças na postura estática e
dinâmica, em indivíduos normovisuais, quando lhes é induzida uma
alteração da aferência visual. Materiais e Método: O estudo foi do
tipo quantitativo, transversal, analítico e descritivo, realizado numa
plataforma de forças. Os testes foram efectuados na posição
ortostática (olhos abertos, olho direito ocluído, olho esquerdo ocluído,
olhos ocluídos) e dinâmica (agachamento com os olhos abertos e
ocluídos) por uma amostra constituida por 29 estudantes
normovisuais da ESTeSL, com idades compreendidas entre os 18 e
os 25 anos, dos Cursos Superiores de Fisioterapia, Ortoprotesia e
Ortóptica. Resultados: Na posição ortostática, o membro inferior
(MI) que, em média, efectuava mais carga nos 4 testes realizados
era o esquerdo. Observou-se uma maior assimetria (diferença da
carga entre o MI direito e o MI esquerdo em cada teste), em média,
com o olho esquerdo ocluído. Dividiu-se a amostra em dois grupos,
1º grupo (15 indivíduos que apresentavam maior carga, em média,
no MI esquerdo, com os olhos abertos) e 2º grupo (14 indivíduos
que apresentavam maior carga, em média, no MI direito, com os
olhos abertos). No 1º grupo observou-se uma maior simetria, em
média, com o olho direito ocluído. No 2º grupo observou-se, em
média, uma maior simetria com o olho esquerdo ocluído. No ponto
máximo de agachamento, com os olhos abertos, o MI que, em
média, efectuava mais carga era o esquerdo. No ponto máximo de
agachamento, com os olhos ocluídos, o MI que, em média, efectuava
mais carga era o direito. Verificou-se, em média, uma maior
assimetria, no ponto máximo de agachamento, com os olhos
ocluídos. Conclusões: O olho mais eficaz para o controlo da postura
corresponde ao mesmo hemicorpo do MI que realiza mais carga
(membro de apoio). A informação visual é mais importante para a
manutenção da postura dinâmica do que para a manutenção da
postura estática.
Palavras Chave: aferência visual; visão; postura
17
de existirem poucos estudos nesta área.
O objectivo desta investigação foi verifi-
Introdução
A manutenção de uma postura corporal
car se existem diferenças na postura estática e
adequada, revela-se importante para a realiza-
dinâmica, em indivíduos normovisuais, quando
ção das actividades da vida diária com o menor
lhes é alterada a aferência visual.
dispêndio de energia possível. Segundo Wade
& Jones (1997), a estabilidade postural
(exibida
sob
a
forma
de
ajustamentos
Materiais e Método
posturais) é modulada pela tríade da postura e
O estudo realizado é do tipo quantitativo,
locomoção: os sistemas somatosensorial, vesti-
transversal, analítico e descritivo e pretende
bular e visual. Por conseguinte, estes autores,
responder à questão orientadora: “Será que
subscrevem que, sem a interacção adequada
existem diferenças na postura estática e
destes sistemas, o organismo não pode
dinâmica em indivíduos normovisuais quando
adquirir a capacidade para explorar e interagir
lhes é alterada a aferência visual?”.
adequadamente
com
o
meio
envolvente.
Constituiu-se uma amostra com 29
Contudo, se algum destes sistemas não
indivíduos normovisuais, seleccionados por
exercer a sua função correctamente, os outros
conveniência,
sistemas podem colmatar essa falha, de modo
compreendidas entre os 18 e os 23 anos, dos
que o indivíduo mantenha a postura adequada
Cursos Superiores de Fisioterapia, Ortoprotesia
às actividades exigidas. Constata-se assim, que
e Ortóptica, sendo 20 indivíduos do sexo
a tríade acima referida é fundamental para
feminino (69%) e 9 do sexo masculino (31%)
promover o eficaz desempenho das actividades
com alturas compreendidas entre 1,50 m e
do dia-a-dia, bem como para a saúde e bem-
1,85 m (média = 1,69 ±0,09 m), com peso
estar dos indivíduos.
compreendido entre 44 kg e 82 kg (média =
da
ESTeSL,
com
idades
Tendo em consideração o que foi
62,8 ±10,8) e um IMC entre os 17,72 kg/m2
referido, a pertinência deste trabalho de investi-
e os 27,73 kg/m2 (média = 21,96 ± 2,6
gação para a Fisioterapia justifica-se: pela
relevância que a relação visão e postura
assumem na qualidade de vida dos indivíduos;
pelo interesse em conhecer a interacção entre
o corpo do indivíduo e o ambiente; pelo
interesse em despistar alterações posturais
kg/m2). Da amostra, 10 indivíduos (34,5%)
praticavam actividade física com regularidade
(mínimo de 3 horas semanais) e 19 não
praticavam qualquer tipo de actividade física
(65,5%).
decorrentes das aferências visuais; pela avalia-
A selecção da amostra foi realizada de
ção da importância da visão nas transferências
acordo com os critérios de inclusão: idades
de carga, pela necessidade de progressão
compreendidas entre 18 e 25 anos; indivíduos
científica na área da visão e postura como
dos
sistemas interdependentes e ainda pelo facto
Ortóptica e Ortoprotesia; autorização para
Cursos
Superiores
de
Fisioterapia,
18
Teste
Teste A
Habitual Stance
(olhos abertos)
Teste B
Fall to a squat
(olhos abertos)
Teste C
Habitual Stance
(olho direito ocluído)
Teste D
Habitual Stance
(olho esquerdo ocluído)
Teste E
Habitual Stance
(olhos ocluídos)
Teste F
Fall to a squat
(olhos ocluídos)
Descrição
Manter o corpo imóvel na posição ortostática, braços pendentes
ao longo do corpo, com apoio palmar na face lateral da coxa, os
pés alinhados e ambos os olhos abertos, olhando em frente para o
ponto de fixação.
Intervalo
A partir da posição ortostática, e com os pés alinhados, realizar um
agachamento máximo, após ordem da examinadora (aos 4
segundos), com flexão dos ombros a 90º e os cotovelos em
extensão. Ambos os olhos se mantêm abertos olhando em frente
para o ponto de fixação.
Intervalo
ao longo do corpo, com apoio palmar na face lateral da coxa, com
os pés alinhados e o olho direito ocluído. O olho esquerdo encontra-se aberto olhando em frente para o ponto de fixação.
Intervalo
os pés alinhados e o olho esquerdo ocluído. O olho direito encontra-se aberto olhando em frente para o ponto de fixação.
Intervalo
os pés alinhados e ambos os olhos ocluídos.
Intervalo
A partir da posição ortostática, e com os pés alinhados, realizar um
agachamento máximo, após ordem da examinadora (aos 4
segundos) com flexão dos ombros a 90º e os cotovelos em
extensão. Ambos os olhos se mantêm ocluídos.
Tempo (s)
20
20
20
20
20
20
Tabela 1 – Descrição dos testes efectuados
participar no estudo; ausência de período
descalços, sem meias, sobre a plataforma ,
gestacional; ausência de história de patologia
com t-shirt e calções, pés segundo eixos
ou traumatismo crâneo-encefálico, vértebro-
paralelos e com os calcanhares tangenciais à
-medular, dos membros inferiores; ausência de
linha previamente demarcada na plataforma, à
patologia degenerativa, tonturas, zumbidos,
distância de 4m de um círculo negro de 20mm
dores de cabeça ou desmaios, distúrbios
de diâmetro (ponto de fixação), fixo à altura dos
sensoriais e de equilíbrio, alterações visuais
olhos quando em posição ortostática. Cada
não corrigidas ou corrigidas há mais de dois
teste teve a duração de 20 segundos, porque
anos, alterações posturais diagnosticadas; a
se considerou que este período de tempo era
não ingestão de medicamentos ou outras
suficiente para a recolha de dados e porque
drogas que afectem o sistema nervoso central.
este período de tempo foi também utilizado nos
A realização dos testes posturográficos
estudos de Fernandes (1994) e Cacho (1989).
na plataforma mtd-Balance® decorreu nas
As
condições
ambientais
foram
instalações da ESTeSL. Com a realização dos
controladas e padronizadas para todos os
testes, pretendeu-se avaliar a postura estática
indivíduos. Os testes foram realizados com
e dinâmica. Os testes (Tabela 1) foram
pensos oclusores em ambos os olhos, quando
realizados em apoio bipodal, com os indivíduos
se pretendia os olhos ocluídos e um penso
19
oclusor, quando se pretendia apenas um olho
carga, em média, era no teste D (301,19 N).
ocluído.
Resultados
Posição ortostática
Verificou-se que, na posição ortostática
o MI que, em média, efectuava mais carga nos
4 testes realizados, é o esquerdo. Analisando
os dados no que respeita ao número de
indivíduos que realizava mais ou menos carga,
em cada membro inferior, obtiveram-se os
seguintes resultados: no teste A (olhos
abertos) 15 indivíduos (51,7%) realizavam
maior carga (314,56 N) com o MI esquerdo;
teste C (olho direito ocluído) 16 indivíduos
(55,2%) realizavam maior carga (313, 75 N)
Dividindo-se a amostra em dois grupos,
1º grupo (15 indivíduos que apresentavam
maior carga, em média, no MI esquerdo, no
teste A) e 2º grupo (14 indivíduos que
apresentavam maior carga, em média, no MI
direito, no teste A), analisou-se separadamente
cada grupo no que respeita às assimetrias nos
vários testes. No 1º grupo observou-se uma
maior simetria, em média, no teste C (olho
direito ocluído), 35,1 N, seguido pelos testes A
(olhos abertos), 38,9 N, e E (olhos ocluídos),
38,9 N, e o teste D (olho esquerdo ocluído),
40,9
N,
onde
se
verificou
uma
maior
assimetria.
com o MI esquerdo; teste D (olho esquerdo
No 2º grupo observou-se, em média,
ocluído) 19 indivíduos (65,5%) realizavam
uma maior simetria no teste D (olho esquerdo
maior carga (318,79 N) com o MI esquerdo;
ocluído), 7,4 N, seguido pelos testes C (olho
teste E (olhos ocluídos) 16 indivíduos (55,2%)
direito ocluído), 22,4 N, e E (olhos ocluídos),
realizavam maior carga (314,83 N) com o MI
21,8 N, e o teste A (olhos abertos), 23,4, onde
esquerdo. Observou-se uma maior assimetria
se verificou uma maior assimetria.
(diferença da carga entre o MI direito e o MI
Agachamento
esquerdo em cada teste), em média, no teste D
(17,6 N), seguida pelo teste E (9,59 N), pelo
teste A (8,8 N) e menor assimetria no teste C
(7,36 N). De todos os testes realizados foi no
teste D que se verificou o maior número de
indivíduos a realizar mais carga com o MI
esquerdo (n=19) e, em média, onde se realizou
a maior carga (318,79N).
No que respeita ao MI direito, nos
testes A, C, D e E, este realizava menor carga,
Verificou-se que, no ponto máximo de
agachamento: teste B (olhos abertos), 18
indivíduos (62,1%) realizavam, em média, maior
carga (400,38 N) com o MI esquerdo; teste F
(olhos
ocluídos),
16
indivíduos
(55,2%)
realizavam, em média, maior carga (418,38 N)
com o MI direito. Verificou-se, em média, uma
maior assimetria no teste F (31,38 N),
enquanto que no teste B a diferença entre os
dois MI foi de 18,55 N.
em média, do que o MI esquerdo. O teste no
qual o MI direito realizava mais carga era o C
(306, 39 N), seguido do teste A (305,76 N),
teste E (305,24 N) e no que realizava menos
Discussão
Posição ortostática
Neste estudo procurou-se estudar a
20
relação entre a visão e a postura, neste caso a
apoiada por Raîche et al. (1998), cujo estudo
simetria das transferências de carga. De
revelou uma assimetria na carga efectuada
acordo com Palmer & Epler (2000), aquando
pelos MI que aumenta quando os indivíduos
da avaliação da postura através do exame
estão com os olhos ocluídos. Os autores
clínico, a simetria é um factor muito importante
defendem, porém que essa assimetria é
para a avaliação, sendo que a presença de
funcional e aumenta a capacidade do indivíduo
assimetrias está associada à presença de
para restabelecer o equilíbrio, uma vez que,
alterações
e
quando se transfere mais carga para um MI, o
patologias. Porém, estes autores consideram
outro fica mais disponível para efectuar uma
normal ocorrer uma assimetria relacionada
reacção de extensão protectiva.
posturais,
desequilíbrios
com o membro superior dominante. No
Observou-se que, nos indivíduos que
presente estudo também foi encontrada
efectuavam maior carga com o MI esquerdo,
assimetria entre a carga efectuada nos MI. No
com a oclusão do olho direito (teste C) se
que respeita à posição ortostática, nos testes
verificou uma menor assimetria, em média, em
A, C, D, e E, a percentagem de indivíduos que
relação ao teste realizado com o olho esquerdo
realizava maior carga com o MI esquerdo era
ocluído (teste D), pelo que se pode supor que o
superior (51,7 % no teste A, 55, 2% no teste
seu olho mais eficaz no controlo da postura
C, 65,5% no teste D e 55,2% no teste E). Este
será o esquerdo. Por seu lado, nos indivíduos
achado poderá estar relacionado com as
em que a maior carga era realizada com o MI
curvaturas fisiológicas laterais da coluna
direito no teste A (olhos abertos), verificou-se
vertebral: a curvatura cervical convexa à
uma menor assimetria em relação ao teste D
esquerda, a curvatura dorsal convexa à direita
(olho esquerdo ocluído), em comparação com o
e a lombar convexa à esquerda (Pina, 2004).
teste C (olho direito ocluído). Constatou-se a
Se a curvatura dorsal não compensar as
partir destes achados, que a perna que
outras duas curvaturas, a carga efectuada pelo
realizava mais carga coincidia com o olho mais
MI esquerdo será superior. Por outro lado, de
eficaz no controle da postura e que, na maioria
acordo com Stern & Shif (s.d.), citados por
dos indivíduos da amostra, este se encontrava
Kosog (1999), a maior parte das pessoas que
à esquerda. Este facto está de acordo com
são destras ao nível do membro superior,
Sérgio (1995), segundo o qual o olho director
também o são no MI (membro inferior
da verticalidade será o esquerdo.
dominante). O membro dominante é, segundo
Perennou et al. (1997) obtiveram
Carpes (2005), o primeiro a responder a
resultados semelhantes aos do presente
qualquer solicitação, como dar um passo.
estudo, no que respeita à maior assimetria, em
Deste modo, o membro não dominante será o
média, quando se realizou o teste com o olho
membro
esquerdo
dominante
de
apoio,
livre
deixando
membro
efectuar
ocluído.
Estes
investigadores
mais
realizaram um estudo que pretendia testar a
prontamente as actividades. Esta afirmação é
hipótese de que o hemisfério cerebral direito é
para
o
21
dominante no controlo visual. Para testar esta
avaliado é a simetria da distribuição da carga
hipótese
procedimento
entre os dois MI, e não a oscilação do centro
experimental em que colocaram oito indivíduos
de gravidade, como é referido na bibliografia.
adultos saudáveis num estabilómetro com
Para além disso, apesar de diversos estudos
olhos abertos, olhos fechados (no escuro), olho
(Edwards, 1946; Lee & Lishman, 1975; Paulus
direito fechado e olho esquerdo fechado. Os
et al., 1984, citados por Cook & Woollacott,
resultados deste estudo mostraram que a
2001) provarem que os inputs visuais têm
estabilização da cabeça no espaço é muito
influência no controlo postural, estes não são
mais eficiente com as aferências provenientes
absolutamente indispensáveis para o controlo
do campo visual esquerdo do que nas outras
da postura em posição ortostática. Este
três condições visuais. Verificando-se uma
pressuposto deve-se à habilidade do sistema
dominância clara do hemisfério direito no
nervoso central em modificar a importância de
controlo da postura da cabeça. Esta hipótese
qualquer aferência e pelo facto das aferências
poderá explicar porque se obteve maior
visuais serem facilmente substituídas pelos
simetria, em média, com o olho esquerdo
inputs vestibulares e somatosensoriais, em
aberto nos indivíduos da amostra.
caso de défice visual.
realizaram
um
Quando se comparam os resultados do
Verificou-se também que a simetria em
teste A (olhos abertos) e E (olhos ocluídos), no
relação
que diz respeito ao número de indivíduos,
alterações quando a amostra era sujeita à
verifica-se que a maioria dos indivíduos (n=18)
oclusão do respectivo olho mais eficaz no
aumenta a assimetria quando são sujeitos à
controle da postura (teste D no 1º grupo e C
oclusão dos dois olhos (teste E). Porém, quando
no 2ª grupo), em relação aos dois olhos
se comparam estes mesmos testes em
ocluídos (teste E). Este achado pode ser
relação à média da assimetria, verifica-se que
explicado pelo seguinte: a manutenção da
não ocorreram grandes diferenças nos dois
postura e equilíbrio depende da tríade óculo-
testes [teste A (8,8 N) e teste E (9,59 N)]. Esta
vestíbulo-cerebelosa; quando falta uma das
semelhança,
esperada
informações, esta é colmatada pelos restantes
inicialmente, pode ser explicada por diversos
sistemas, que proporcionam um controlo
factores. O primeiro, prende-se com as
simétrico, pelo que a distribuição da carga
contingências
no
entre o MI esquerdo e direito se mantém.
estudo, uma vez que este aparelho não mede
Porém se a informação é “enviesada”, devido à
as oscilações do centro massa, mas só a carga
oclusão do olho com maior capacidade de
que é realizada em cada um dos membros
regulação tónico-postural , esta vai alterar a
inferiores. Deste modo, o tratamento dos
postura e a simetria em relação ao eixo sagital.
que
da
não
era
plataforma
utilizada
ao
eixo
sagital
sofria
maiores
dados, fornece apenas a média da carga em
Agachamento
cada MI e a média das diferenças da carga
No que respeita ao agachamento
entre os membros, pelo que o que é realmente
verificou-se que, em média, no ponto máximo
22
de agachamento, no teste B (olhos abertos), a
maioria dos indivíduos realizava maior carga
comparação com o olho esquerdo ocluído;
•
o olho mais eficaz para o controlo da
com o MI esquerdo, enquanto que no teste F
postura corresponde ao mesmo hemicorpo
(olhos ocluídos), a maioria dos indivíduos
do MI que realiza mais carga.
realizava maior carga com o MI direito.
Nos testes dinâmicos, em que se
No que diz respeito à assimetria na
realizou
agachamento,
os
resultados
distribuição da carga nos MI, verificou-se que
permitiram tirar a seguinte conclusão: existe
era muito superior no teste F (olhos ocluídos),
maior assimetria com os olhos ocluídos do que
em relação ao teste B (olhos abertos). Este
com os olhos abertos.
resultado pode ser explicado pelo facto da
Os resultados permitiram concluir ainda
informação visual ser mais relevante para a
que, a informação visual é mais importante
postura dinâmica do que para a postura
para a manutenção da postura dinâmica do
ortostática,
que para a manutenção da postura estática.
pois
contingências
do
permite
antecipar
as
meio
envolvente
e
proporcionar uma maior segurança ao nível do
movimento, que se acredita manifestar por
uma maior simetria.
Limitações
Neste estudo pretendia-se que o ponto
de fixação fosse colocado a 6 m, porque é a
partir desta distância que o indivíduo se
Conclusões
encontra em posição primária do olhar, ou seja,
Os resultados obtidos corroboram a
com o eixo visual de ambos os olhos paralelos,
existência de diferenças na postura estática e
como no olhar para longe (posição de
dinâmica em indivíduos normovisuais quando
diagnóstico, por contraponto ao olhar para
lhes é alterada a aferência visual, permitindo
perto). Também de acordo com Gouazé
retirar as seguintes conclusões, relativamente
(1983), o estudo do equilíbrio deve ser
à posição ortostática:
realizado com os olhos imóveis, olhando para o
•
em média, os indivíduos realizam mais
infinito. No entanto, a sala disponível não
carga no MI esquerdo;
permitiu que o ponto de fixação fosse colocado
quando se analisa separadamente os
a mais de 4 m do indivíduo. De referir que, na
indivíduos que fazem mais carga no MI
pesquisa bibliográfica por nós efectuada não foi
esquerdo e no MI direito, verifica-se que os
encontrada homogeneidade na distância de
indivíduos que realizam mais carga no MI
colocação e características dos pontos de
esquerdo apresentam maior assimetria
fixação. Este factor não permite assim, a
quando têm o olho esquerdo ocluído, em
comparação deste estudo com outros já
comparação com o olho direito ocluído, e os
realizados, pois a posição dos olhos tem
indivíduos que realizam mais carga no MI
influência sobre a postura.
•
assimetria
Alguns dos factores que condicionaram
quanto têm o olho direito ocluído, em
o presente estudo referem-se ao tipo e
direito
apresentam
maior
23
tamanho da amostra, uma vez que se trata de
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
uma amostra por conveniência, constituída por
- Fernandes, J. (1994). Comportamento Postural e
apenas 29 indivíduos.
Deficiência Visual - influência na prática desportiva
Outra das limitações do estudo foi a
falta de informação quanto à lateralidade dos
indivíduos estudados e ao respectivo olho
dominante, o que não permitiu tirar conclusões
quanto à relação que é descrita na bibliografia
de alto rendimento no comportamento postural de
indivíduos com capacidade visual nula e muito
reduzida. Tese de doutoramento apresentada à
Faculdade de Motricidade Humana, Lisboa.
- Gouazé, A. (1983). Léxamen Neurologique et ses
Bases Anatomiques (1ª ed.). Paris: Expansion
entre a lateralidade, olho dominante e MI
Scientifique Française.
dominante, a qual refere que o olho dominante
- Kosog, S. (1999) The Dominant Leg. Consultado
corresponde ao hemicorpo do MI e membro
em
superior dominante em 80% dos casos.
http://www.somatic.de/Dominantleg.htm.
8
de
Junho
de
2005
através
de
Além das limitações já referidas, uma
- Palmer, M., Epler, M., (2000). Fundamentos das
outra que foi encontrada, diz respeito ao facto
Técnicas de Avaliação Musculoesquelética (2ª ed.).
de os testes não terem sido realizados à
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
mesma
hora.
Esta
situação
deveu-se
à
limitação no tempo para a sua realização e
ainda pelo facto de os mesmos estarem
condicionados à disponibilidade horária dos
- Perennou, A., Amblard, B., Laassel, E.,Pelissier, J.
(1997). Hemispheric asymmetry in the visual
contribution to postural control in healthy adults.
Neuroreport, 8(14), 3137-3141. Consultado em
14 de Junho de 2005 através de http://asb-
indivíduos da amostra e da plataforma mtd-
biomech.org/onlineals/NACOB98/180/.
Balance®.
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- Cacho, F. (1989). Estudo do Comportamento
(1998). Effect of Ageing and Vision on Limb Load
Postural – influência de diferentes tipos de
Asymmetry During Quiet Stance. Canadá: University
movimento ocular e da ausência de informação
of Waterloo. Consultado a 14 de Junho de 2005
visual em situação estática e dinâmica. Tese de
através
Doutoramento
http://cim.ucdavis.edu/classpages/2007/finals
apresentada
à
Faculdade
de
de
Motricidade Humana, Lisboa.
%20pring%2020047batesymmary.doc.
- Carpes, F. (2005) Ciclismo: Torque na pedalada.
- Sérgio, J. (1995). Menicospatia e Postura. Tese
GEPEC Grupo de Estudo e Pesquisa em Ciclismo.
de doutoramento apresentada à Faculdade de
Consultado
Motricidade Humana da Universidade Técnica de
a
8
de
Junho
através
de
http://www.montanhasdorio.com.br.
Lisboa, Lisboa.
- Cook, A. & Woollacott, M. (2001). Motor Control –
- Wade, M. & Jones, G. (1997). The Role of Vision
Theory
and Spatial Orientation in the Maintenance of
and
Practical
Applications
(2ª
ed.).
Posture. Physical Therapy. 77 (6), 619-628.
24
Publirreportagem
Terapia com
Ondas de Choque - Publirreportagem
ELIO DI PALMA
LICENCIADO EM CINESIOTERAPIA E REEDUCAÇÃO
LICENCIADO EM OSTEOPATIA
PROFESSOR DE ELECTROFISIOTERAPIA E BIOMECÂNICA
DA LA HAUTE ÉCOLE ANDRÉ VESALE DE LIÈGE, SECÇÃO
CINESIOTERAPIA.
GYMNAUNIPHY
SORISA SA
N
As ondas mecânicas aplicadas no exterior do corpo são
utilizadas desde os anos 80 na área da urologia para
destruir os cálculos renais. É a terapia com ondas de
choque extra-corpóreas ou ESWT (Terapia de Ondas de
Choque Extra-Corpóreas). Neste caso específico, falamos
de litotrícia.
o início dos anos 90, começaram a ser
estudadas em traumatologia pela sua
capacidade
de
favorecimento
da
cicatrização de fracturas, em particular nos casos
de atraso na consolidação de fracturas, de nãounião ou de pseudartrose. Subsequentemente, esta
terapia é cada vez mais utilizada para tratar
diferentes tipos de lesões músculo-esqueléticas.
Neste caso, falamos de ortotrícia.
A Terapia de Ondas de Choque extra-corpóreas tem
Estas ondas de choque caracterizam-se pelo aumento
indicações diferentes de acordo com as intensidades de
muito abrupto da pressão, seguido de uma fase rápida
energia”
da pressão negativa. A zona de acção é em forma
Níveis de energia
elipsoidal (ou em forma de cigarro). Os diferentes tipos
de geradores de ESWT criam as suas ondas de choque
A terapia com baixa densidade de energia: utiliza os
com a ajuda de complexos processos físicos. Em paralelo
impulsos de 0,04 e 0,12mJ/mm². É utilizada para tratar
com estes aparelhos de ondas de choque surgem os
a dor. Não é necessária uma anestesia local antes da
aparelhos que desenvolvem uma energia muito mais
aplicação e provoca poucos efeitos secundários. O
fraca RSWT (terapia de ondas de choque radiais), ver
tratamento é repetido durante 5 a 7 dias.
adiante. São classificados como «onda de choque forte»
para a ESWT e «onda de choque suave» para a RSWT.
A terapia com média densidade de energia: utiliza os
impulsos que variam entre 0,12 e 0,28mJ/mm². Até
A energia é expressa em joules ou milli joules (mJ), e a
0,22mJ/mm² é utilizada para o tratamento de
pressão em bar ou em mega pascais (MPa). A dosagem
tendinopatias, tecidos calcificados, terapia dos pontos
do tratamento é feita em função da densidade da
gatilho (trigger points). Não é necessária uma anestesia
energia acústica: energia (mJ)/superfície (mm²) e do
local e é efectuada uma sessão por semana. Poderá
número de impulsos gerados. Atenção, não existe uma
provocar pequenos hematomas. Além de 0,22mJ/mm²,
relação directa entre a pressão em bar e a energia pois
é utilizada para os problemas de consolidação óssea.
depende do tipo de material, e fabrico das peças,
Neste caso, é talvez necessária uma anestesia local e
O que significa que dois aparelhos que forneçam 4bar
poderá provocar pequenos hematomas. O tratamento
não fornecem necessariamente o mesmo nível de
não é repetido antes de uma a doze semanas.
energia. A terapia com ondas de choque extra-corpóreas
A terapia com alta densidade de energia: geralmente
tem indicações diferentes de acordo com as densidades
entre 0,28 e 1,5mJ/mm² por impulso, é utilizada
de energia:
sobretudo para destruir cálculos renais, os tecidos calci-
25
Publirreportagem
ficados ou os problemas de consolidação óssea. Exige
uma anestesia e está associada a efeitos secundários
mais importantes. Em geral, um tratamento é suficiente.
Diferenças entre ESWT e RSWT
Para o tratamento da dor e dos tecidos moles, o nível de
energia necessário é fraco a médio, não é necessária a
focalização muito precisa efectuada pela ESWT e a
profundidade da acção não deverá ser necessariamente
grande, surgindo um novo tipo de aparelho: RSWT.
RSWT: Radial Shock Wave Therapy ou ondas de
choque radiais. Na realidade, devia utilizar-se antes do
termo terapia com ondas balísticas.
As ondas de choque são produzidas pelo impulso
pneumático que cria um movimento balístico. Esta onda
será transmitida aos tecidos em contacto. Aplicam-se
pelo intermédio de um aplicador leve e prático, colocado
directamente em contacto com a pele no local da lesão.
Quando o projéctil atinge o aplicador, cria uma onda
mecânica radial (ou esférica).
Ao contrário da ESWT clássica, a zona de acção da onda
radial é um cone cuja ponta se situa na extremidade da
peça. A onda radial é entregue directamente em
contacto com a pele e desaparece rapidamente
penetrando nos tecidos, não atingindo mais do que 3 a
3,5cm de profundidade.
Cabeças específicas de ondas de choque
Certos fabricantes da RSWT propõem também uma
cabeça «focal». A focalização de uma onda radial não é
possível a não ser através de uma lente acústica colocada na extremidade do aplicador. Apesar desta lente,
não se atinge a focalização e as possibilidades que podem proporcionar a ESWT. Esta possibilidade de
«focalizar» a onda radial e de ter uma zona de acção em
forma de cigarro é útil para problemas muito localizados
e/ou perto de uma zona ossuda muito superficial como
por exemplo no epicondilo, epitróclea, tendão de
Aquiles,… O problema é que a zona de focalização não é
modificada pois é fixada pela lente acústica. Em geral, a
zona em cigarro produz-se a uma profundidade
aproximada de 20mm. Foi desenvolvido também um
outro tipo de aplicador para RSWT que associa a onda
26
Publirreportagem
de choque e uma vibração (infra-sons). Esta associação
• Formação de micro-correntes essenciais ao processo
abre a porta à utilização da RSWT nas patologias
de cicatrização;
musculares como as contracturas, alongamentos,
• Modificação da permeabilidade das membranas
lacerações, enxaquecas de tensão…
celulares, por exemplo, das fibras nervosas nociceptivas,
Existem ainda outros tipos de cabeças para aplicações
podendo ir até à quebra mais ou menos completa,
específicas como a cabeça para os pontos desen-
prevenindo assim a sua despolarização;
cadeantes e a cabeça para os pontos de acupunctura
• Analgesia por hiperestimulação semelhante à
(acupressão).
provocada
por
determinadas
aplicações
de
electroanalgesia e remete para a teoria “gate control” de
Modo de acção
Os mecanismos de acção das terapias através de ondas
acústicas ainda não são claros.
Melzack e Wall e para a libertação de endorfinas;
• Modificação do arco reflexo do controlo do tónus
muscular;
• Aumento da difusão de citocina através das paredes
As características das ondas extra-corpóreas induzem
vasculares, acelerando a cicatrização;
uma cavitação (produção de bolhas gasosas) nos líquidos
• Fragmentação e detersão do tecido patológico
intersticiais, produzindo micro-danos nos tecidos. Os
micro-danos induzidos pela cavitação são responsáveis
por uma parte do efeito terapêutico.
debilitado (aqui supõe-se que uma parte dos tecido não é
patológica e pode ajudar à cicatrização).
O esquema abaixo ilustra a continuação dos efeitos
mecânicos das diferentes técnicas nos tecidos moles:
Fricção
Mobilização
transversa  aumentada dos 
de Cyriax
tecidos moles
RSWT 
ESWT
Técnicas de aplicação
O tratamento deve ser efectuado sobre o local exacto de
uma lesão bem diagnosticada, localizada e palpável. Esta
precaução é mais imperativa se a zona de tratamento
for pequena. Geralmente, são suficientes três sessões
de tratamento de 1000 a 2000 ondas mecânicas (5 a
“ O tratamento deve ser efectuado sobre o local exacto
de uma lesão bem diagnosticada, localizada e palpável”
Os outros micro-danos são produzidos directamente
pelos efeitos mecânicos no tecido.
15 minutos por tratamento).
Indicações
• Bursites;
• Tendinopatias (epicondilites, epitrócleites, tendão de
Certos autores sugerem que para as doenças degene-
Aquiles, tendão da rótula, …);
rativas dos tecidos moles, como as tendinopatias
• Tendinite calcificante do ombro;
degenerativas ou crónicas, a estimulação de um
• Esporão do calcâneo;
processo inflamatório pode ajudar a estimular a
• Fasceíte plantar;
regeneração do tendão.
• Periostite;
Os efeitos principais atribuídos são:
• Banda iliotibial;
• Doença de Lapeyronie;
• Aumento da circulação sanguínea e criação de uma
• Pontos gatilho (com cabeça específica);
neovascularização da zona tratada;
• Pontos de acupunctura (com cabeça específica);
• Quebra dos depósitos cálcicos de modo a promover a
• Contracturas musculares e sequelas de lesões
sua reabsorção;
musculares, cefaleia de tensão, lombalgia.
27
Publirreportagem
Contra-indicações
Bibliografia
• Uma dor mal localizada e não palpável;
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 Frölich, T. et G. Haupt: "Successful therapy of tennis elbow
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chronic calcifying tendinitis of the shoulder", J Orthopaed
Traumatol, 2: 147150, 2002.
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 Ziltener, J.L. et N. Gapany : "Thérapie par ondes de choc
dans le traitement de la tendinopathie calcifiante de l'épaule",
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 Zingas, C.N. et coll.: "Shock Wave Therapy for Plantar
Fasciitis", AOFAS 2000 Annual Summer Meeting.
• Local de passagem dos troncos nervosos ou dos
grandes vasos sanguíneos;
• As cavidades onde se encontra ar como os pulmões ou
os intestinos;
• A gravidez para os casos ao nível do tronco e da pélvis;
• Risco de hemorragia, como no caso de hemofilia, ou
dos pacientes sob tratamento com anticoagulantes;
• Presença de tromboflebite;
• A zona cardíaca;
• Uma cicatriz aberta na zona a tratar;
• A presença de infecção ou de inflamação aguda no
local da lesão a tratar;
• Um paciente não cooperante, por exemplo, em estado
de demência;
• Cartilagem de crescimento;
• As vértebras em geral, principalmente as cervicais;
• Os tecidos fragilizados, por exemplo, as metástases ou
devido à corticoterapia intensiva prolongada.
Poderão surgir pequenos efeitos secundários como por
exemplo
dores,
hematomas,
inchaços,
irritações
cutâneas e aumento dos sintomas em alguns casos. Em
geral, no dia seguinte à primeira sessão, a dor poderá
ser muito forte.
Conselho
A terapia de ondas de choque pode ser considerada
desconfortável e até dolorosa. De modo a evitar este
inconveniente, aconselha-se começar o tratamento com
um pouco de crioterapia a fim de provocar uma
analgesia que tornará o tratamento mais confortável e
por conseguinte mais eficaz.
Mais informações:
www.gymnauniphy.com/en/shockmaster/index.php
Sorisa SA
Tel. 21 381 80 00
E-mail: [email protected]
28
Incidência de Lesões no Voleibol: Acompanhamento de uma Época Desportiva
Incidência de Lesões no Voleibol:
Acompanhamento de uma Época
Desportiva
Ribeiro, F.
RESUMO
Autores
- Ribeiro, Fernando
Fisioterapeuta,
Mestre em Ciências do
Desporto,
Doutorando em Actividade
Física e Saúde
Centro de Investigação em
Actividade Física, Saúde e
Lazer – Faculdade de
Desporto da Universidade
do Porto
Objectivos: Documentar a incidência global de lesões agudas e de
sobrecarga no voleibol durante uma época desportiva numa equipa
portuguesa de topo, encontrar as lesões mais comuns e citar as
regiões corporais mais atingidas. Materiais e Métodos: Estudo de
cohort prospectivo durante os oito meses da época desportiva, com
acompanhamento permanente de treinos e jogos, sendo registadas
todas as lesões desportivas ocorridas. A amostra foi constituída por
12 atletas do sexo feminino, com peso médio de 67,3 kg, altura
média de 1,80m e sem historial de lesão grave. Resultados e
Conclusões: No final da época, foi registado um total de 19 lesões
no decorrer dos 46 jogos (75 horas) e das 348 horas de treino,
sendo a lesão mais frequente a lombalgia mecânica (15,8%). O rácio
de lesão por atleta foi de 1,58, tendo ocorrido uma lesão em cada
22,3 horas de competição (treinos e jogos). As lesões de
sobrecarga funcional apresentam-se como a causa mais frequente
de queixas por parte das atletas (42,1%). Entre as lesões de
sobrecarga funcional a mais frequente foi a lombalgia mecânica,
seguida do ombro do voleibolista (10,5%), tendinopatia do tendão de
Aquiles (10,5) e tendinite do tendão rotuliano (5,3% de todas as
lesões). Em relação às lesões agudas a mais frequente foi a entorse
do joelho (10,5%). A região corporal mais lesada foi o membro
inferior (11 lesões), seguido do tronco (5) e do membro superior (3).
Palavras Chave: Voleibol; lesões agudas; lesões de sobrecarga;
região corporal
29
Kacmar, 1997; Briner & Benjamin, 1999;
Verhagen et al, 2004).
O
Introdução
presente
estudo
pretende
O papel da fisioterapia na área do
documentar a incidência global de lesões
desporto vai adquirindo um estatuto de grande
agudas e de sobrecarga no voleibol durante
exigência na exacta medida em que os
uma época desportiva numa equipa feminina
desportistas procuram ultrapassar os padrões
portuguesa de topo e encontrar as lesões mais
conseguidos num ritmo impensável há uma
comuns e as regiões corporais mais atingidas.
dezena de anos.
Nas
últimas
realizados
duas
numerosos
décadas
estudos
foram
Materiais e Método
Realizou-se
tentando
um
estudo
de
cohort
caracterizar as lesões mais frequentemente
prospectivo na equipa feminina do Castêlo da
encontradas
Maia Ginásio Clube durante os oito meses da
em
diversos
desportos.
A
informação que se ganha com este tipo de
época desportiva.
médicos,
Foi efectuado um acompanhamento
fisioterapeutas, professores de educação física
permanente de treinos e jogos (Campeonato
e outros profissionais que trabalham com
Nacional, Taça de Portugal e Competições
atletas de alta competição, a formular planos
Europeias), sendo registadas, de acordo com a
de assistência para as competições e delinear
nomenclatura usada em estudos anteriores
estratégias de prevenção para as lesões mais
(Briner & Benjamin, 1999; Massada, 2000),
comuns de cada desporto.
todas as lesões desportivas ocorridas durante
estudos
pode
ajudar
os
As investigações feitas no voleibol
indicam que as lesões de sobrecarga funcional
apresentam maior incidência do que as lesões
agudas (Schafle et al., 1990; Watkins & Green,
1992; Briner & Kacmar, 1997; Briner &
Benjamin, 1999). O jumper’s knee (tendinite
rotuliana), o ombro de voleibolista (tendinite
longa porção bicípite) e a lombalgia mecânica
são, por ordem decrescente de incidência, as
treinos e jogos, depois de diagnóstico médico.
A lesão desportiva pode ser definida
como qualquer dano resultante da participação
no desporto, afectando um ou mais segmentos
e que tem como consequência a redução do
nível de actividade, necessidade de cuidados ou
aconselhamento médico ou ainda efeitos
sociais e económicos adversos (Pinheiro,
1998).
lesões de sobrecarga mais frequentes em
A amostra foi constituída por 12 atletas
atletas de voleibol (Schafle et al., 1990;
do sexo feminino, duas de nacionalidade
Watkins & Green, 1992; Briner & Kacmar,
brasileira, três canadiana, uma espanhola e
1997; Briner & Benjamin, 1999). A entorse da
seis portuguesa, com peso médio de 67,3 kg,
tibio-társica
altura média de 1,80 m e sem historial de
é
frequentemente
a
lesão
encontrada
aguda
no
mais
voleibol
lesão grave (Tabela 1).
(Schafle, 1993; Bahr & Bahr, 1997; Briner &
30
Amostra
Atletas (n12)
Idade (anos)
26,3 ± 4,5
Peso (Kg)
67,3 ± 5,5
Altura (m)
1,8 ± 0,07
Anos de prática
12,6 ± 4,5
Os valores são expressos em média ± desvio padrão.
Tabela 1. Caracterização da amostra relativamente à
idade, peso, altura e anos de prática desportiva
Resultados
No final da época foi registado um total
de 19 lesões (Figura 1) no decorrer dos 46
jogos (75 horas) e das 348 horas de treino,
em 12 atletas, sendo a lesão mais frequente a
lombalgia mecânica (15,8%). Neste grupo de
Figura 2. Incidência de lesões de sobrecarga funcional
durante a época desportiva
atletas o rácio de lesão por atleta é 1,58, tendo
ocorrido uma lesão em cada 22,3 horas de
competição (treinos e jogos).
Neste estudo a lesão aguda mais
frequente foi a entorse do joelho (10,5%). Com
menor
expressão
diagnosticadas
DISCUSSÃO/CONCLUSÃO:
contractura
Lesões Tendinosas
as
muscular
do
quadricípete,
contusão muscular do quadricípete e ruptura
Lesões Articulares
Limitações:
2
3
Número de lesões
Ortopedista)
entorse da tibio-társica, entorse do cotovelo,
Lesões Musculares
1
(Médico
foram
seguintes lesões agudas: torcicolo agudo,
Lesões coluna vertebral
0
percentual
muscular do gastrocnémio medial.
4
5
6
Figura 1. Lesões ocorridas durante uma época
A região corporal mais lesada foi o
membro inferior (n=11), seguido do tronco
(n=5) e do membro superior (n=3) (Figura 3).
desportiva
As lesões de sobrecarga funcional
apresentam-se como a causa mais frequente
de queixas por parte das atletas (42,1%). Entre
as lesões de sobrecarga funcional a mais
frequente foi a lombalgia mecânica, seguida do
ombro do voleibolista (10,5%), tendinopatia do
tendão de Aquiles (10,5) e o jumper’s knee
(5,3% de todas as lesões) (Figura 2.).
Figura 3. Percentagem de lesões por região corporal
31
al (1990) Watkins & Green (1992), Briner &
Discussão
Os
principais
resultados
observados
foram: (1) uma elevada incidência de lesões de
sobrecarga funcional, dentro das quais se
destacou
a
lombalgia
mecânica;
(2)
a
constituição da entorse do joelho como a lesão
aguda mais frequente e, (3) do membro inferior
como
o
segmento
corporal
com
maior
incidência de lesões desportivas.
Neste estudo as 19 lesões distribuemse uniformemente por lesões musculares (5),
tendinosas (5), articulares (4) e por lesões
envolvendo a coluna vertebral (5). Massada
(2000) num estudo com 36 voleibolistas
portugueses encontrou uma percentagem
superior a 50% de lesões articulares, tendo as
lesões musculares e da coluna vertebral
apresentado baixa percentagem (8,9%).
A diferença de valores entre este
Kacmar (1997) e Briner & Benjamin (1999)
referem o jumper’s knee como a lesão de
sobrecarga mais frequente em atletas de
voleibol, o que não é consistente com os
resultados deste estudo que indicam que a
principal lesão de sobrecarga é a lombalgia
mecânica (em decorrência do aumento das
forças impostas à região lombar na recepção
ao salto, como sugerido por Briner & Benjamin
em 1999). Neste estudo o jumper’s knee
representa apenas 5,3% de todas as lesões de
sobrecarga funcional, tendo-se verificado que o
ombro do voleibolista (10,5%) e a tendinopatia
do tendão de Aquiles (10,5) apresentam
incidência superior. A baixa incidência de
jumper’s knee nesta amostra pode em parte
ser explicada pelo excelente piso (com caixa de
ar) existente no pavilhão do clube, pelo cuidado
estudo e o realizado por Massada (2000) pode
imposto pela equipa técnica na concepção do
ser explicada pela diferença no número de
programa de musculação, tentando corrigir os
indivíduos que constituem a amostra. No
desequilíbrios musculares entre o quadricípete
entanto, sendo o voleibol um desporto cujo
e os isquiotibiais, e pela preocupação das
gesto desportivo de base se reveste de elevada
atletas na escolha do calçado desportivo.
complexidade e exigência, compreendendo a
Os resultados obtidos neste estudo, em
suspensão (salto e apoio), o remate e o bloco, a
relação ao tipo de lesão de sobrecarga, são
distribuição das lesões numa equipa durante
consistentes com os resultados que Verhagen
uma época desportiva pode perfeitamente ser
et al (2004) descreveram no seu estudo com
uniforme.
486 jogadores de voleibol. Verhagen et al
As lesões de sobrecarga funcional, tal
(2004) indicam a lombar e o ombro como as
como em trabalhos anteriores (Schafle et al.,
regiões
1990; Watkins & Green, 1992; Briner &
sobrecarga.
mais
afectadas
por
lesões
de
Kacmar, 1997; Briner & Benjamin, 1999)
Aagaard and Jorgensen (1996), num
apresentam-se como a causa mais frequente
estudo com 70 voleibolista do sexo feminino e
de queixas por parte das atletas (42,1%). No
67 do sexo masculino, verificaram a ocorrência
entanto, os resultados deste estudo diferem
de patologia de sobrecarga no joelho (16%) e
dos estudos citados no tipo de lesão de
ombro (15%) como as mais frequentes, sendo
sobrecarga funcional mais comum. Schafle et
32
o ombro mais problemático nas mulheres.
entorse do joelho e a tendinopatia do tendão de
Em relação às lesões agudas mais comuns
Aquiles; (2) que durante uma época desportiva,
neste estudo, contrariamente aquilo que outros
na equipa feminina do Castêlo da Maia, a
autores (Schafle, 1993; Bahr & Bahr, 1997;
região corporal mais atingida por lesões foi o
Briner & Kacmar, 1997; Briner & Benjamin,
membro inferior, seguido do tronco e em
1999; Verhagen et al, 2004) afirmaram, a
menor número o membro superior.
lesão aguda mais frequente não foi a entorse
Outros estudos poderão ser realizados
da tibio-társica, mas a entorse do joelho
tentando relacionar a região corporal mais
(10,5% das lesões totais). Uma das razões que
atingida por lesões com a posição que o atleta
pode contribuir para este resultado é a
desempenha na equipa, distinguir a fase de
amostra ser constituída por elementos do sexo
ocorrência
feminino. Briner and Kacmar (1997) referiram
temporada/temporada),
que a entorse do joelho não sendo a lesão
ocorrência (treino físico/táctico e técnico),
aguda mais comum no voleibol, é mais comum
tentando classificar a gravidade das lesões e o
em equipas femininas do que em equipas
tempo efectivo de paragem.
de
lesão
o
(pré-
momento
de
masculinas.
A incidência de lesões por região
Agradecimentos
Para a realização de um estudo desta
corporal neste estudo é similar à encontrada
por
Massada
(2000)
numa
amostra
natureza foi necessária a colaboração de um
constituída pelos 36 voleibolistas das quadro
vasto
número
de
pessoas.
Gostaria
de
principais equipas nacionais.
agradecer a todos os que de forma directa ou
Apesar deste estudo não pretender
indirecta colaboraram na realização deste
inferir, apenas descrever, as suas limitações
estudo, sobretudo às Atletas, ao Médico
são grandes uma vez que existem inúmeros
Ortopedista (Sílvio Dias) e à Equipa Técnica
factores
(Paulo Cunha e Manuel Santos), sem os quais
intrínsecos
e
extrínsecos
que
condicionam o aparecimento de lesões em
este estudo não teria sido possível.
atletas de alta competição durante uma época
desportiva. Da mesma forma o tamanho da
Bibliografia
amostra poderá impedir que determinadas
- Aagaard, H. & Jorgensen, U. (1996) Injuries in
tendências se revelem.
elite volleyball. Scandinavian Journal of Medicine &
Science in Sports, 6(4), 228-232.
- Bahr, R. & Bahr, I.A. (1997). Incidence of acute
Conclusões
Os resultados deste estudo permitem
concluir: (1) que as lesões desportivas do
aparelho locomotor que ocorreram mais
volleyball injuries: a prospective cohort study of
injury mechanisms and risk factors. Scandinavian
Journal of Medicine & Science in Sports, 7(3), 166171.
frequentemente nas atletas que participaram
- Briner, W.W., & Benjamin, H.J. (1999). Volleyball
neste
Injuries: managing acute and overuse disorders.
estudo
foram,
respectivamente,
a
lombalgia mecânica, o ombro de voleibolista, a
33
The Physician and Sportsmedicine, 27(3), 48-63.
- Schafle, M.D., Requa, R.K., Patton, W.L., Garrick,
- Briner, W.W. & Kacmar, L. (1997). Common
J.G. (1990). Injuries in the 1987 national amateur
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volleyball tournament. The American Journal of
in
volleyball:
mechanisms
of
injury,
prevention and rehabilitation. Sports Medicine,
Sports Medicine, 18(6), 624-631.
24(1), 65-71.
- Verhagen, E.A., Van der Beek, A.J., Bouter, L.M.,
do
Bahr, R.M., Van Mechelen W. (2004). A one season
Desportista. pp. 200-202, 3ª Edição, Lisboa:
prospective cohort study of volleyball injuries. British
Editorial Caminho.
Journal of Sports Medicine, 38(4), 477-481.
- Pinheiro, J.P. (1998). Medicina de Reabilitação em
- Watkins, J., & Green, B.N. (1992). Volleyball: a
Traumatologia do Desporto. pp. 16-17 Lisboa:
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Editorial Caminho.
players. British Journal of Sports Medicine, 26(2),
- Schafle, M.D. (1993). Common injuries in volleyball:
135-137
-
Massada,
L.
(2000).
Lesões
Típicas
treatment, prevention and rehabilitation. Sports
Medicine, 16(2), 126-129.
34
Arthritics Impact Measurement Scales 2 – sohrt version (2005): Contributo para a Adaptação e Validação para Portugal
Arthritics Impact Measurement Scales 2
- short version (2005): Contributo para a
Adaptação e Validação para Portugal
Sousa, A.; Silva, C.; Clemente, C.;Coutinho, I.; Carolino, E.; Fonseca, J..
Autores
- Sousa, Andreia
Fisioterapeuta
- Silvia, Cátia
Fisioterapeuta
- Clemente. Cidália
Fisioterapeuta
- Coutinho, Isabel
Coordenadora ESTeSL
- Carolino, Elizabete
Matemática
- Fonseca, João
Fisioterapeuta
Docente ESTeSL
RESUMO
Enquadramento: Tendo em conta o profundo impacto da Artrite
Reumatóide (AR) na funcionalidade e qualidade de vida do utente, é
essencial dispor de instrumentos de medida adaptados e
estandardizados ao respectivo contexto cultural do indivíduo.
Objectivos: O objectivo geral do estudo é contribuir para o processo
de adaptação e validação da Arthritics Impact Measurement Scales
2 – short version (AIMS2-sv) para a realidade portuguesa, como
instrumento de avaliação do impacto da AR, delineando-se como
objectivos específicos a verificação da validade de conteúdo (vc.), da
validade simultânea (vs.) e da consistência interna (ci.) da
mesma.Materiais e Métodos Procedeu-se a um estudo descritivo
correlacional. Após a tradução e retroversão da escala para
português e de um estudo piloto, obteve-se a versão final da AIMS2sv (2005). A recolha de dados no que respeita à vs. e ci. da escala,
foi efectuada junto de uma amostra de 32 utentes com diagnóstico
de AR, excluindo pessoas analfabetas ou com alterações cognitivas.
Em relação à vc. recolheu-se opiniões de 11 profissionais de saúde
com experiência profissional ≥ 3 anos e com conhecimentos e
prática na área de Reumatologia. Na análise da ci. utilizou-se o
método estatístico Alfa de Cronbach; para a vs. observou-se a
correlação entre a AIMS2-sv e a versão curta do Health
Assessment Questionnaire (HAQ); para a vc. procedeu-se a um
tratamento quantitativo (Alfa de Cronbach e percentagem de
concordância) na observação do grau de concordância dos
profissionais, relativamente à importância de cada questão para a
avaliação da AR, e a um tratamento qualitativo de análise das
sugestões dos mesmos. Resultados: Relativamente à ci. obtiveramse valores de Alfa de Cronbach de 0,8800 e 0,7423; na vs. o
Coeficiente de Correlação Linear entre a AIMS2-sv e o HAQ
corresponde a 0,677; na vc. o Alfa de Cronbach foi de 0,9642 e
mais de 2/3 das perguntas obtiveram uma percentagem de
concordância ≥ 82%, do ponto de vista qualitativo as sugestões
prendiam-se, na sua maioria, com a vertente gramatical da
pergunta. Conclusão: Da análise dos resultados obtidos poder-se-á
inferir que a AIMS2-sv (2005) apresenta índices significativos de
validade e fidedignidade perante a realidade sócio-cultural
portuguesa..
Palavras Chave: Artrite Reumatóide; Arthritics Impact
Measurement Scales; Validação.
35
patologia na funcionalidade e qualidade de vida
do utente, é essencial dispor de instrumentos
Introdução
A Artrite Reumatóide (AR) é uma
doença
inflamatória
crónica,
de
etiologia
de medida adaptados e estandardizados ao
respectivo contexto cultural do indivíduo.
desconhecida, que ocorre em todas as idades,
Actualmente, em Portugal existe apenas
afectando preferencialmente o sexo feminino,
um auto-questionário dirigido a utentes com
numa razão de 3 para 1, em relação ao sexo
patologias reumáticas – Health Assessment
masculino
Liga
Questionnaire (HAQ). No entanto não existe
Portuguesa Contra as Doenças Reumáticas,
nenhum auto-questionário específico para a
2004).
avaliação da funcionalidade e qualidade de vida
(Queiroz,
1996,
Apresenta
predominante
crónico
o
das
2003;
como
manifestação
envolvimento
estruturas
repetido
articulares
e
dos utentes com AR, que se encontre traduzido
e
e validado à realidade portuguesa.
tecido
Segundo Rodrigues (1996), a Arthritics
conjuntivo de qualquer parte do organismo,
Impact Measurement Scale (AIMS) e o HAQ
originando as mais variadas manifestações
são as escalas mais utilizadas nas suas
sistémicas. O tratamento da AR deverá ser
versões curtas em Reumatologia. O HAQ tem a
iniciado precocemente, centrando-se no alívio
vantagem de ser o mais breve a completar,
da dor e eliminação da actividade inflamatória,
embora a AIMS o supere por incluir no seu
tentando evitar deformidades e incapacidade
formulário mais três dimensões. Note-se que o
funcional. (Queiroz, 2003). São indubitáveis as
HAQ, ao contrário da AIMS não aborda a
consequências pessoais e sociais ao nível da
componente psicológica.
periarticulares
podendo
afectar
o
incapacidade no trabalho, elevadas taxas de
A AIMS foi elaborada pelo Doutor
utilização de serviços, mortalidade prematura e
Robert Meenam e colaboradores, e publicada
aumentos significativos de estados depressivos
em 1980. Em 1992, o seu autor, completou
decorrentes da cronicidade dos sintomas e
uma revisão da mesma chamando-lhe AIMS2,
alterações da AR. (Wolfe, O´Dell, Kavanaugh,
esta última versão é constituída por 78 itens.
Wilskek & Pincust, 2000).
Em Novembro de 1996, os médicos Guillemien,
Em Portugal, segundo o estudo CESAR
Coste, Pouchot, Ghézail, Bregeon e Sany
Artrite
elaboraram em França, a versão curta da
Reumatóide), os custos directos referentes ao
AIMS2 (AIMS 2-sv). Esta nova versão, que se
(Custo
Económico
e
Social
da
por
encontra num formato de duas páginas, reduz
doente/ano e os custos indirectos, tendo em
o incómodo para os utentes e a duração do
conta os valores dos salários mínimo e médio e
tempo de investigação para a pesquisa
das pensões média de invalidez e de velhice,
preservando
foram de 3.362€ por doente/ano (Queiroz,
fidedignidade (Guillemien et al, 1997). É
2003).
composta por 26 questões divididas por 5
ano
de
1999
foram
de
3.313€
Considerando o profundo impacto desta
os
índices
de
validade
e
Dimensões: Função Física; Sintomas; Estado
36
Psicológico; Interacção Social; Trabalho. As
determinam a qualidade de um instrumento de
respostas ás questões da AIMS 2-sv variam
medida.
entre “sempre”, “quase sempre”, “algumas
A validade define-se como evidência de
vezes”, “quase nunca” e “nunca” para a
que um teste mede com precisão aquilo que se
dimensão relativa ao estado psicológico, nas
propõe medir (Cole, 1994; Fortin, 2000;
restantes dimensões as respostas variam
Rothstein, 1985 & Wilkin et al, 1993), estando
entre “todos os dias”, “quase todos os dias”,
relacionada com a adequação das inferências
“alguns dias”, “poucos dias” e “nunca. As
baseadas numa determinada medida (Sim &
respostas encontram-se de modo aleatório e a
Arnell, 1993), e podem ser referidas 3
pontuação das mesmas varia de 1 a 5,
categorias: a validade de construção, a de
devendo algumas delas ser devidamente
critério ou simultânea, e a de conteúdo (Fortin
recodificados antes do cálculo da pontuação da
2000 & Wilkin et al, 1993).
dimensão. O score final é calculado pela soma
da pontuação das 5 dimensões.
A validade de construção, relevante no
processo de construção do original de uma
Todo o processo de avaliação sem
escala, consiste em saber se os resultados
bases científicas origina uma prática isolada,
práticos,
levando a uma comunicação pouco eficiente
instrumento, correspondem às expectativas
entre os profissionais de saúde, e a uma
derivadas da construção teórica do próprio
incapacidade na documentação da efectividade
instrumento (Fortin, 2000; Sim & Arnell, 1993;
da intervenção e, no contexto da Fisioterapia,
Wilkin et al, 1993).
tornando-se difícil reclamar a credibilidade
científica para a profissão (Rothstein; 1985).
Segundo Fortin (2000) a tradução dos
obtidos
após
a
aplicação
do
A validade simultânea representa o grau
de correlação entre o instrumento de medida,
ou
uma
técnica,
e
uma
outra
medida
enunciados constitutivos das escalas tem por
independente,
objectivo permitir aos participantes exprimir na
susceptível de tratar o mesmo fenómeno ou
sua própria língua as nuances de certas
conceito. (Fortin, 2000; Wilkin et al, 1993)
características
de
maneira
que
aplicada
em
simultâneo
e
sejam
A validade de conteúdo permite saber
equivalentes aos relatados na língua original.
se a escolha de cada componente do
Este autor considera imprescindível para um
instrumento de medida é apropriada para os
processo de tradução adequado a utilização da
domínios
técnica de retroversão. As duas versões
essencialmente
(original e retraduzida) devem ser então
entrevistas, inventários e de questionários,
comparadas corrigidas e retraduzidas até que
sendo fundamental a sua verificação junto de
as duas versões atinjam um elevado grau de
peritos.
perfeição ou satisfação.
principalmente qualitativo, no entanto é possível
que
O
são
supostos
utilizada
tratamento
na
da
medir.
validação
informação
É
de
é
Fortin (2000) considera a fidedignidade
uma abordagem quantitativa através do cálculo
e a validade as características essenciais que
da percentagem de concordância entre peritos
37
(Fortin, 2000).
Materiais e Método
A fidedignidade, propriedade essencial
Questão Orientadora: Será que a
dos instrumentos de medida, designa a
versão portuguesa da escala AIMS 2-sv ficará
precisão e a constância dos resultados que
bem adaptada à realidade portuguesa e
eles fornecem. Uma escala de medida é fiel se
manterá as suas propriedades métricas?
ela dá em situações semelhantes resultados
Tipo de Estudo: De acordo com a
idênticos (Fortin, 2000). Dos três tipos de
questão de investigação estabelecida, este
fidedignidade considerados na validação de
estudo é do tipo descritivo correlacional ou de
instrumentos de medida: fidedignidade inter-
nível II (Fortin, 2000).
observador; fidedignidade intra-observador e
Tradução/Adaptação: O processo de
consistência interna (Wilkin et al, 1993),
tradução da escala foi efectuado pelas autoras
apenas esta última é relevante quando se trata
partindo da AIMS 2-sv original cedida pelo Dr.
de auto-questionários e escalas que recolhem
Guillemin obtendo-se uma 1ª versão a qual foi
informação factual junto dos sujeitos. A
sujeita
consistência
à
professor de inglês bilingue, obtendo-se assim a
um
versão final da AIMS 2-sv. Realizou-se um
instrumento de medida, indicando como cada
estudo piloto (pré-teste) a 5 utentes com
um deles está ligado aos outros enunciados da
diagnóstico de AR do Serviço de Medicina
escala. Quanto maior a correlação entre os
Física e Reabilitação do Hospital Curry Cabral,
enunciados maior a consistência interna do
com o intuito de averiguar possíveis dúvidas ou
instrumento. Segundo Fortin (2000), uma das
dificuldades no preenchimento da escala, o qual
principais técnicas para avaliar a consistência
não se verificou, não tendo sido, portanto, feita
interna é o Alfa Cronbach, o qual é utilizado
qualquer alteração à versão final.
homogeneidade
interna
dos
corresponde
enunciados
de
quando existem várias escolhas para o
estabelecimento dos scores.
a
retroversão
recorrendo
a
um
Instrumentos de Recolha de dados:
Instrumento A – constituído por uma primeira
parte de explicação do estudo, consentimento
Objectivos
informado e itens relativos a factores sócio-
O objectivo geral do estudo é contribuir
demográficos;
e
uma
segunda
parte
para o processo de adaptação e validação da
englobando a AIMS 2-sv e a versão curta do
Arthritics Impact Measurement Scales 2 –
HAQ. Instrumento B – Composto por uma
short version (AIMS2-sv) para a realidade
primeira parte semelhante ao instrumento A,
portuguesa, como instrumento de avaliação do
por uma grelha com as 26 questões da AIMS
impacto da AR, delineando-se como objectivos
2-sv correspondendo a cada uma delas uma
específicos a verificação da validade de
escala de cotação numérica de 1 a 5:
conteúdo,
1. Concorda sem reservas;
da
validade
simultânea
consistência interna da mesma.
e
da
2. Concorda na generalidade mas propõe
alterações.
Justifique
e
faça
a
sua
38
sugestão;
e 6,3% divorciados. Em relação à escolaridade
3. Não concorda com a forma como a
pergunta
está
alterações
formulada,
substanciais
e
de
propõe
modo
a
continuar no guião. Justifique e faça a sua
sugestão;
4.
Discorda
totalmente
da
verificou-se que:
inclusão
da
pergunta no guião. Justifique e faça a
sugestão;
Escolaridade
nº indivíduos (%)
4º ano
9º ano
12º ano
Antigo 7º ano
40,6%
31,3%
9,4%
9,39%
Curso Complementar de
3,13%
Aprendizagem/Comércio
Bacharelato em Secretariado
3,13%
de Administração
Mestrado em Ciências da
3,13%
Educação
5 Sem opinião.
Tabela 1.Distribuição por escolaridade(Amostra I)
Esta grelha comporta ainda o espaço
necessário para as justificações e sugestões
encorajadas aquando da selecção das opções
2,3 ou 4 da escala de cotação descrita. A
última parte do instrumento B é constituída por
três questões cujas opções de resposta são
SIM ou NÃO, sendo acompanhadas de uma
Respeitante à situação laboral 62,5%
estavam reformados, 15,6% empregados a
tempo inteiro, 12,5% desempregados e 9,4%
empregados a part-time. A média do tempo de
diagnóstico de AR é de 10,3 anos, sendo o
desvio padrão de 8,15 anos.
área específica para sugestões/ justificação
Amostra II – 11 profissionais de saúde
(1. Concorda com estas perguntas?; Eliminaria
com experiência profissional ³ 3 anos e com
alguma(s) perguntas(s)?; Além das perguntas
conhecimentos
existentes
Reumatologia contactados durante as diversas
e
das
sugestões
que
fez,
acrescentaria mais alguma(s) pergunta(s)?).
e
prática
na
área
de
etapas do estudo.
Caracterização das Amostras:
Amostra I – Foi seleccionada uma amostra de
conveniência de utentes com diagnóstico de
AR, da Associação Nacional de Doentes com
Artrite Reumatóide (ANDAR) e do Hospital
Profissão
Nº Indivíduos
Fisioterapeuta
Médico Fisiatra
Médico Reumatologista
Terapeuta Ocupacional
2
2
1
6
Tabela 2. Distribuição por profissão (Amostra II)
Curry Cabral (HCC), num total de 32 utentes,
excluindo da amostra pessoas analfabetas que
não tivessem ajuda para mediar e pessoas
com
alterações
cognitivas.
84,4%
dos
indivíduos eram do sexo feminino e 15,6% do
sexo masculino, com uma média de idades de
61,4 anos e um desvio padrão de 10,47 anos.
Referente ao estado civil 53,1% dos indivíduos
eram casados, 28,1% viúvos, 12,5% solteiros
Resultados
Procedeu-se
a
uma
abordagem
quantitativa e qualitativa dos dados: a primeira
através do seu tratamento estatístico utilizando
os programas SPSS 12.0 for Windows (Tabela
3); e a segunda baseada na análise de dados
relativos à validade de conteúdo.
39
Objectivos
Tratamento
Instrumento
Quantitativo – Na verificação da qualidade
Específicos
Análise da
Estatístico
utilizado
interna da escala foi utilizado o Alpha de
Consistência
Alpha de Cronbach
Instrumento
Interna
Análise da
Cronbach, o qual foi de 0,9642.
A
Correlação de
Validade
Pearson
Simultânea
Análise da
Alpha de Cronbach e
Percentagem (%)
de concordância por
questão
Validade de
Conteúdo
Dada a especificidade das opiniões dos
Instrumento
peritos (amostra II) analisou-se a percentagem
A
de concordância por questão (“1-Concorda
Instrumento
sem reservas”) (Tabela 5).
B
Tabela 3. Resumo do Tratamento Estatístico de acordo
com os objectivos específicos.
Σ do n.º de questões que reúne
Percentagem
igual valor de percentagem de
de
concordância
1
15
5
4
1
Concordância
100%
91%
82%
73%
64%
Consistência Interna (Fidedignidade):
Na análise deste parâmetro utilizou-se o
método estatístico Alpha de Cronbach o qual
foi de 0,8800 para o preenchimento da
Tabela 5. Opinião dos peritos: Percentagem de
totalidade das questões da AIMS2-sv (26
concordância (%)
questões) ás quais responderam 34,38% dos
indivíduos da amostra I, e um valor de 0,7423
para o preenchimento de 24 questões pela
totalidade da amostra I (100%) (as questões
respeitantes à dimensão de trabalho (2
questões) não foram respondidas caso o
individuo
se
encontrasse
reformado,
desempregado ou incapacitado). Da análise dos
valores de Alpha de Cronbach para cada uma
das dimensões da escala tem-se que:
Tratamento Qualitativo - Da análise do
instrumento
B
justificações/sugestões
(grelha),
ás
as
perguntas
que
reuniram uma cotação de 2 ou 3 prendiam-se,
na sua maioria, com a vertente gramatical da
pergunta. Relativamente à ultima parte do
instrumento B, a questão: “Concorda com
estas perguntas?”, todos os peritos (amostra
II) responderam Sim. À questão “Eliminaria
alguma(s) pergunta(s)?” apenas um perito
respondeu Sim, justificando: “Não acho que
Dimensão
Função
Sintomas
Estado Psicológico
Interacção Social
Trabalho
Alpha de Cronbach
0,6682
0,7889
0,8517
0,7281
0,9645
sejam pertinentes (perguntas 16 e 17) para o
estudo visto mais à frente estarem perguntas
mais directas e bem formadas para a recolha
Tabela 4. Valores de Alpha de Cronbach por cada uma
de informação acerca dos comportamentos
das dimensões da AIMS2-sv.
emocionais do doente com AR.” I.R. (Terapeuta
Validade
Simultânea:
Testada
pelo
Coeficiente de Correlação de Pearson entre a
AIMS2-sv e a versão curta do HAQ, o qual
correspondeu a 0,677 (p= 0,01).
Validade de Conteúdo: Tratamento
Ocupacional). Em relação à terceira questão
(“Além
das
sugestões
perguntas
que
fez,
existentes
acrescentaria
e
das
mais
alguma(s) pergunta(s)?”) 8 peritos referiram
que NÃO e 3 referiram que SIM, tendo feito as
seguintes sugestões: “Consegue permanecer
40
algum tempo na posição de pé (10min)?;
sv apresenta um elevado grau de fidedignidade.
Consegue baixar-se/curvar-se para apanhar
O segundo objectivo específico pretendia
um objecto do chão?; Consegue abrir e fechar
analisar
uma garrafa de rosca?;Consegue cortar as
aplicação do coeficiente de correlação de
unhas com um corta unhas ou tesoura?;
Pearson entre a escala AIMS 2-sv e o HAQ
Consegue cortar um bife com faca e garfo?;
(versão curta), surge uma correlação positiva
Consegue descascar fruta ou legumes com
com o valor de 0,677. A probabilidade de erro
uma faca?” I.R. (Terapeuta Ocupacional); “Com
considerada foi de p=0,01, numa amostra de
que frequência necessitou de ajuda para tomar
32 indivíduos. A este respeito Fortin (2000)
banho?; Com que frequência necessitou de
refere que um coeficiente elevado sugere que
ajuda para ir ás compras?” C.F. (Fisioterapeuta)
os dois instrumentos medem o mesmo. Neste
; “Incluir uma escala de dor.” E.M. (Terapeuta
sentido,
Ocupacional).
portuguesa da escala AIMS 2-sv possui índices
a
validade
pode-se
simultânea.
concluir
que
Após
a
a
versão
significativos de validade simultânea para a
amostra considerada, visto que indica uma
Discussão/Conclusão
O primeiro
estudo
prendia-se
objectivo específico
com
a
análise
do
correlação positiva entre os resultados totais
da
das duas escalas.
fidedignidade, especificamente da consistência
O terceiro objectivo visava analisar a
interna da AIMS 2-sv, uma vez que, sendo uma
validade de conteúdo da AIMS 2-sv. Salienta-se
escala
faria
que todos os elementos da amostra II eram
sentido o estudo da validade inter e intra-
profissionais ligados à área da Reumatologia.
observador. Relativamente à fidedignidade de
Do ponto de vista qualitativo as justificações/
um instrumento de medida Fortin (2000)
sugestões ás perguntas prendiam-se, na sua
menciona que “se o coeficiente se aproxima de
maioria, apenas com a vertente gramatical da
1,00, o instrumento gera poucos erros e é dito
pergunta. Do cálculo do Alpha de Cronbach
altamente fiel”, esta mesma autora acrescenta
obteve-se um valor de 0,9642 revelando
ainda que a variação aceitável para os
grande concordância entre os profissionais,
coeficientes de fidedignidade situa-se entre
esta evidência é ainda corroborada pela
0,70 e 0,90. Tomando em conta as 26
elevada percentagem de concordância de
questões
respostas
de
auto-preenchimento,
da
AIMS2-sv
não
respondidas
por
máximas
(“1.
concorda
sem
34,38% dos indivíduos da amostra I, e para as
reservas”). Saliente-se ainda que nenhuma das
24 questões respondidas pela totalidade desta
perguntas obteve cotação 5. (“Sem opinião”).
mesma amostra, obtiveram-se valores de
Perante
Alpha de Cronbach de 0,880 e de 0,7423
considerar que a AIMS 2-sv possui índices
respectivamente, e da análise da tabela 4.,
significativos de validade de conteúdo para a
pode-se concluir que a consistência interna das
amostra considerada.
os
resultados
obtidos,
pode-se
respostas é bastante aceitável, e que a AIMS 2-
41
este nível, uma vez que não foi objectivo do
Limitações
Fortin (2000) adverte que a aplicação
presente estudo a criação de uma nova escala,
de questionários, ou outros elementos de auto-
mas sim um contributo para a adaptação e
preenchimento,
implica
validação da AIMS 2-sv à realidade portuguesa.
algumas desvantagens que podem influenciar
Considerar-se pertinente um estudo futuro que
os
abranja amostras de maiores dimensões e que
numa
resultados
do
amostra
estudo,
tais
como
a
impossibilidade de controlar as condições de
englobe uma maior diversidade de indivíduos.
preenchimento do questionário, a fraca taxa de
Seria também relevante analisar qual o índice
resposta bem como elevada taxa de dados em
de aplicabilidade da AIMS2-vc à população
falta. Por se tratar de um instrumento auto-
portuguesa com AR.
Pode-se
administrado, a utilização da AIMS2-sv torna-se
específica
a
indivíduos
com
qualificação
dizer,
portanto,
que
os
objectivos deste estudo foram alcançados, e
suficiente para o seu preenchimento. Por outro
que
lado, a informação pretendida é relativa ás
profissionais de saúde, um instrumento de
quatro
seu
medida, para a avaliação do impacto da AR,
preenchimento. Estes dois factores foram
com um nível de validade e fidedignidade
contributivos para o surgimento de várias
significativos: a AIMS2-sv (2005).
semanas
condicionantes,
anteriores
revelando-se
ao
tanto
o
mesmo
possibilitou
facultar
aos
mais
significativas quanto menores as habilitações
Bibliografia
literárias dos inquiridos. No entanto, tal como já
- COLE, B et al (1994) – Physical rehabilitation
foi referido, no presente estudo verificou-se
Outocme
uma elevada taxa de resposta e a ausência de
Association.;
dados em falta. Pode-se considerar como
- FORTIN, M.F.; (2000) - Processo de investigação –
limitações centrais do estudo os “timings” de
excussão
do
mesmo,
considerados
insuficientes, dada a especificidade do estudo e
dos
trâmites
burocráticos
associados;
o
Measures.
Canadian
Physiotherapy
da concepção à realização; 2ª edição, Lusociência,
Loures;
- LIGA PORTUGUESA CONTRA AS DOENÇAS
REUMÁTICAS (2004); Quem somos-Apresentação;
www.lpcdr.pt, consultado em 21/01/04.
número de elementos das amostras e a
- QUEIROZ, M. V. (1996) – Reumatologia Clínica.
impossibilidade
Lisboa: Lidel – Edições Técnicas Lda.
de
garantir
a
representatividade das mesmas, limitando a
QUEIROZ, M. V. (2003) – Artrite Reumatóide. (1.ª
generalização ás respectivas populações.
ed.). Ed. A.N.D.A.R.
- RODRIGUES, J. (1996) – Contributo para a
adaptação à população portuguesa de um auto-
Sugestões
Este estudo poderá surgir como ponto
de
partida
para
futuros
trabalhos:
As
sugestões apontadas pelos peritos poderão
ser tomadas em conta em futuros trabalhos a
questionário de avaliação do impacto da artrite
reumatóide. Alcoitão. Escola Superior de Saúde de
Alcoitão;
- ROTHSTEIN, J.M (1985) – Measurement in
Physical Therapy. New York – Churchill Livingstone.
42
- SIM, A. & ARNELL, P (1993) – Measurement
- WOLFE, F.; O´DELL, J.; KAVANAUGH, A.; WILSKE,
Validity in Physical Therapy Research; Physical
K. & PINCUS, T. (2000)– Evaluating Severity and
Therapy.
Status in Rheumatoid Arthritis; Revista Arthritics
- WILKIN D. et al (1993) – Measures of Need and
Research Center Foundation;
Outcome for Primary Health Care – Oxford. Medical
Publications.
43
Patrício, P.
RESUMO
Autores
- Patrício, Pedro
Téc.º Coordenador de
Imagiologia
Hospital da Luz / Clínica
Parque dos Poetas
Espírito Santo Saúde
A prestação de cuidados de saúde de excelência exige a
permanente articulação de conhecimento entre equipas
multidisciplinares nas diversas áreas médicas e das tecnologias da
saúde, nas quais se incluem, nomeadamente, a Imagiologia e a
Fisioterapia, de modo a garantir uma adequada resposta às
necessidades de saúde de cada paciente.
Neste contexto, é essencial definir a sensibilidade das diferentes
modalidades imagiológicas para o diagnóstico mais adequado,
tendo em conta a particularidade de cada situação clínica.
Assim, neste artigo, para além de uma breve síntese histórica,
serão abordadas de forma sumária, as diferentes técnicas
imagiológicas mais utilizadas em ambiente fisioterápico, bem como
a principal vocação de cada uma delas, na perspectiva de as
enquadrar na já referida particularidade clínica.
Palavras Chave: Imagiologia; Fisioterapia
44
A descoberta ocasional da radiação X por
respectivamente a ultra-sons e a estímulos de
Wilhelm Konrad Roentgen, em 1895, veio
radiofrequência na presença de um campo
revolucionar a comunidade médico-científica,
magnético, estão, actualmente, integradas nas
originando a Radiologia como uma nova
modalidades de exames diagnósticos na área
especialidade médica capaz de proporcionar
da Imagiologia.
uma nova visão dos fenómenos anatomo-patológicos
imagem,
como
resultado
de
uma
imagem
bidimensional.
complexa rede de processos, apresenta-se
sistema
convencional
como um veículo de informação diagnóstica
constituído pelo conjunto ecrã-película sofreu
determinante na orientação de medidas e
uma constante adaptação tecnológica em
opções terapêuticas, pelo que o conhecimento
função de parâmetros de natureza técnica,
de alguns princípios de imagiologia se torna
nomeadamente, redução da dose de radiação
extremamente
absorvida pelos pacientes, maximização da
profissional do fisioterapeuta, especialmente
qualidade da imagem e eficácia e eficiência na
nas modalidades imagiológicas relacionadas de
disponibilização e acesso à mesma, evoluindo
forma
para os actuais equipamentos baseados em
nomeadamente,
imagens
detectores digitais de radiação, permitindo, em
Radiografia
Simples,
última instância a optimização dos cuidados de
Computorizada (TC), Ressonância Magnética
saúde prestados.
(RM), Ecografia e Densitometria Óssea.
Desde
numa
A
então,
o
A Imagiologia constitui, actualmente, uma
pertinente
directa
com
a
no
sua
exercício
intervenção,
resultantes
de
Tomografia
Neste contexto, é essencial definir a
das mais amplas áreas no que respeita aos
sensibilidade
das
diferentes
métodos complementares de diagnóstico e
imagiológicas
terapêutica, definindo-se como uma inovação e
adequado, tendo em conta a particularidade de
redefinição no anterior conceito de Radiologia.
cada situação clínica.
para
o
modalidades
diagnóstico
mais
A necessidade de efectivar esta mudança
Deste modo, a radiografia simples (Fig.1)
de terminologia surgiu, sobretudo, devido aos
constitui um meio de diagnóstico de menor
constantes avanços tecnológicos, decorridos
custo, maior disponibilidade e suficientemente
nas
eficaz para estudo de algumas lesões da coluna
últimas
décadas,
associados
aos
equipamentos médicos, com o aparecimento
vertebral e do sistema osteo-articular, uma vez
de novas formas de aquisição de imagens
clínicas sem recurso a radiação ionizante,
tendo sido espontaneamente incluídas no
domínio da Radiologia, por se tratarem de
imagens
utilizadas
como
complemento
diagnóstico. Neste sentido, técnicas de imagem
como a Ultrassonografia e a Ressonância
Magnética
(RM),
que
recorrem
Fig. 1. Radiografia do ombro em face e tíbio-társica
de face
45
que, apresenta elevada sensibilidade na
detecção
de
alterações
tumorais,
infecciosas
ou
a TC constitui o exame de primeira linha para o
degenerativas,
estudo do sistema nervoso central e do tórax,
inflamatórias,
sendo ainda frequentemente utilizado para a
traumáticas e de malformações, bem como, de
abordagem
patologias do foro respiratório, tais como,
estudos articulares, com eventual recurso a
asma, bronquite e infecções respiratórias.
Artro-TC, ou seja, opacificação do espaço
Por sua vez, a TC (Fig. 2) permite a obtenção
articular através de um meio de contraste.
de
imagens
traumáticas
e
No que respeita aos estudos por RM (Fig.
resolução espacial e de contraste a partir de
3), pode evidenciar-se o seu valor diagnóstico
uma aquisição num plano axial, possibilitando
através de uma maior resolução de contraste
boa
descriminação
com
patologias
elevada
uma
multiplanares
de
anatómica,
não
limitada pelas estruturas ósseas. Desta forma,
Fig. 3. RM do joelho nos planos coronal e sagital. e
espacial
que se traduz numa excelente diferenciação
Fig. 2. TC Coluna Lombar em reformatações 3D e
imagem axial da coluna lombar
tecidular, sobretudo em patologia tumoral,
isquémica
e
desmielinizante
do
sistema
46
nervoso central, bem como em patologia
tecido
subcutâneo,
músculos,
degenerativa e tumoral da coluna vertebral,
ligamentos,
apresentando-se, ainda, extremamente útil na
cartilagens e líquido sinovial, constituintes do
percepção
sistema locomotor, permitindo a clara distinção
de
lesões
músculo-tendinosas,
cartilagíneas, ligamentares e hematomas e
complexo
tendões,
cápsulo-sinovial,
entre estruturas sólidas e líquidas.
contusões ósseos, derivados de traumatismos.
Por outro lado, a Densitometria Óssea
No entanto, este exame apresenta algumas
constitui o exame de eleição para detecção
limitações à sua realização, tais como a
precoce
presença
de
pacemakers
e
material
ferromagnético.
de
transmitindo,
alterações
assim,
osteoporóticas,
uma
informação
diagnóstica de máxima fiabilidade relativamente
A Ecografia (Fig. 4) constitui um estudo de
à situação actual e futura da paciente no que
maior resolução de contraste relativamente à
se refere ao seu nível de osteoporose,
radiografia simples, demonstrando-se eficaz no
apresentando, igualmente, dados suficientes
estudo dos tecidos moles, especificamente, do
para a determinação da probabilidade de
ocorrência de fracturas relacionadas com esta
patologia.
Fig. 4. Ecografia do compartimento interno do joelho
47
“N” Reflexões - O Exercício em Fisioterapia – Padrões de Prática
O Exercício em Fisioterapia - Padrões
de Prática
Coutinho, I.M.
RESUMO
Autores
- Coutinho, Isabel Maria
Coordenadora do Curso
Superior de Fisioterapia da
ESTeSL
Com as alterações estruturais ao nível do sistema de saúde
português, surge a necessidade de evidenciar o papel dos
fisioterapeutas no referido sistema , como agentes indispensáveis
para a melhoria da qualidade e eficácia na prestação de cuidados
de saúde.
Desta forma impõe-se a necessidade de regular sectores de
actividades de prestação de cuidados de saúde, processo só
possível de atingir pela prossecução de algumas etapas.
A primeira etapa superou-se ao atingir um quadro legal
onde é muito clara a definição de fisioterapia, recorrendo-se à
mesma para definir o fisioterapeuta, tanto no sector público, como
no sector privado,
A etapa seguinte expressa-se na World Confederation for
Physical Theraphy (WCPT) e na Associação Portuguesa de
Fisioterapeutas (APF) ao definirem os padrões de prática em
fisioterapia. Estes têm como finalidade melhorar a qualidade dos
cuidados globais de saúde, pela implementação de padrões
elevados de educação e prática em fisioterapia (APF, 2005).
Objectivos: Analisar o percurso do exercício da fisioterapia
em Portugal e dos seus padrões de prática.
Palavras Chave: Fisioterapia, Fisioterapeutas, Padrões de prática
48
Nos serviços públicos de saúde aquele
A Fisioterapia em Retrospectiva
A primeira definição de Fisioterapia em
objectivo tem expressão no diploma da carreira
Portugal surgiu no ano de 1993, no contexto
dos técnicos de diagnósticos e terapêutica,
da regulamentação geral das actividades
reestruturada pelo Decreto-Lei nº384-B-85, de
paramédicas, assumindo a seguinte redacção:
30 de Setembro, e diplomas complementares,
“Centra-se na análise e avaliação do movimento
havendo necessidade de proceder a uma
e da postura, baseadas na estrutura e função
regulamentação mais alargada que igualmente
do corpo; utilizando modalidades educativas e
garante no sector privado idênticas exigências
terapêuticas, com base, essencialmente, no
de acesso ao exercício profissional, sujeitando-
movimento, nas terapias manipulativas, e em
se a prestação de cuidados de saúde ao
meios físicos e naturais, com a finalidade de
mesmo controlo de qualidade.
promoção da saúde e prevenção da doença, da
Foi esse o objectivo do Decreto-Lei nº
deficiência da incapacidade e da inadaptação, e
261/93 de 24 de Julho, vindo o Decreto-Lei
de
nº320/99 de 11 de Agosto prosseguir para o
tratar,
habilitar
ou
reabilitar,
utentes/clientes com disfunções de natureza
sector
física, mental, de desenvolvimento ou outras,
regulamentação das actividades técnicas de
incluindo a dor com o objectivo de os ajudar a
diagnóstico e terapêutica que condicione o seu
atingir a máxima funcionalidade e qualidade de
exercício em geral, quer na defesa do direito à
vida.” (Decreto-lei nº261/93 de 24 de Julho)
saúde,
Subjacente a esta definição existe todo um
cuidados
manancial
as
adequada, quer na defesa dos interesses dos
actividades dos fisioterapeutas no sector
profissionais que efectivamente possuam os
privado e no sector público, a que importa fazer
conhecimentos e as atitudes próprias para o
uma alusão.
exercício
de
legislação
que
regula
Assim, em relação ao sector privado e
privado,
através
proporcionando
por
quem
da
a
de
uma
prestação
detenha
correspondente
de
habilitação
profissão
(Fisioterapia).
tal como decorre da base I da Lei nº48/90, de
Ao consultarmos o Decreto-Lei nº
24 de Agosto, a protecção da saúde constitui
320/99 de 11 de Agosto verificamos que se
um direito dos indivíduos e da comunidade, que
optou por uma regulamentação genérica
se efectiva pela responsabilidade conjunta dos
destas profissões em geral e da fisioterapia em
cidadãos, da sociedade e do Estado, em
particular,
essencialmente
liberdade de procura e de prestação de
concessão
de
cuidados, nos termos da Constituição e a Lei.
Fisioterapeuta —, como garante do seu lícito
um
título
baseada
na
profissional
—
Desta forma impõe-se a necessidade de
exercício, criando-se um órgão consultivo de
regular sectores de actividades de prestação
apoio ao Ministro da Saúde que participe no
de cuidados de saúde, designadamente do
acompanhamento e desenvolvimento deste
âmbito paramédico, na sequência do Decreto-
sector
Lei nº261/93 de 24 de Julho.
igualmente, a articulação com o Sistema
de
actividade,
e
promovendo--se,
49
Nacional de Certificação, criado pelo Decreto-
sistema educativo nacional ao nível do Ensino
Lei nº95/92, de 23 de Maio, e regulamentado
Superior
pelo Decreto Regulamentar nº68/94, de 26
publicação do Decreto-Lei nº415/93, de 23 de
de Novembro, nomeadamente através da
Dezembro, no qual se verificaram alterações
Comissão Permanente de Certificação e da
significativas de ordem curricular e institucional
Comissão Técnica Especializada da Saúde.
nos
No
desenvolvimento
do
Politécnico
e
à
estabelecimentos
subsequente
de
ensino,
Decreto-Lei
consubstanciando-se, de igual modo, a evolução
nº261/93, de 24 de Julho, e no quadro do
verificada no domínio das ciências aplicadas da
disposto da base XV da Lei nº48/90, de 24 de
saúde, no âmbito das profissões que integram
Agosto, a relevância das actividades de saúde
a carreira.
exige que a sua prestação seja sujeita a acções
Assim, o Decreto-Lei nº 564/99, de 21
de acompanhamento, evitando situações de
de Dezembro, visa dotar a carreira de Técnico
exercício inqualificado que devem merecer a
de diagnóstico e terapêutica, onde estão
imediata intervenção dos poderes públicos,
integrados os fisioterapeutas, de um estatuto
através
que melhor evidencie o papel dos profissionais
dos
actuais
mecanismos
do
licenciamento, de acções inspectivas e da
no
sistema
de
saúde,
como
agentes
especial atenção das autoridades de saúde.
indispensáveis para a melhoria da qualidade e
Em síntese, o Decreto-Lei nº320/99,
eficácia da prestação de cuidados de saúde,
de 11 de Agosto, tem como objecto a definição
adoptando uma escala salarial adequada aos
dos princípios gerais em matéria do exercício
níveis de formação anteriormente consagrados
das profissões de diagnóstico e terapêutica,
e a um desempenho profissional que se revela
em geral, e da fisioterapia em particular,
de crescente complexidade e responsabilidade.
passando a designa-las por profissões e
A
alteração
pontual
da
carreira
procede à sua regulamentação para o sector
introduzida pelo Decreto-Lei nº 564/99, de 21
privado.
de
No que diz respeito ao sector público, a
carreira
de
técnico
de
diagnóstico
e
Dezembro,
tem
subjacente
o
reconhecimento
da necessidade de uma
reestruturação
mais
aprofundada
que
terapêutica, na qual estão integrados os
compatibilize o respectivo exercício como
fisioterapeutas,
regulamentada
processo de reforma de ensino em curso,
pelo Decreto-Lei nº384-B/85, de 30 de
entretanto reflectindo no seu novo grau
Setembro,
complementares,
académico previsto na portaria nº 505-D/99,
inserindo-se nos corpos especiais da saúde
de 15 de Julho (Licenciaturas Bietápicas), e
instituídos pelo Decreto-Lei nº184/89, de 2 de
que procede à reavaliação das designações
Junho.
quer da carreira quer das profissões em geral
e
encontra-se
diplomas
A necessidade de um novo estatuto de
que a integram e da fisioterapia em particular,
carreira para estes profissionais deve-se à
de modo a torná-las mais consentâneas com o
reformulação do ensino, à sua integração no
seu grau de desenvolvimento.
50
Do mesmo modo será essencial ter em
mesma, determina os princípios éticos que os
conta, nessa futura reestruturação, uma
Membros das Organizações aderentes devem
definição de conteúdos funcionais, actualmente
respeitar pelo facto de serem membros da
regulados pela Portaria nº 256-A/86, de 28
WCPT.
de Maio, manifestamente desactualizados, mas
Estes princípios estabelecem que os
com justificação residual, pelo que se mantêm
fisioterapeutas devem (APF, 2005):
transitoriamente em vigor (D.L. nº 564/99, de
• Respeitar os direitos e a dignidade de todos
21 de Dezembro).
os indivíduos;
No que respeita à caracterização das
• Agir de acordo com as leis e regulamentos
profissões que integram a carreira, e tendo em
da prática de fisioterapia no país em que
conta os princípios gerais constantes no
trabalham;
Decreto-Lei nº 320/99, de 11 de Agosto,
optou-se por inserir neste diploma o conteúdo
da lista do Decreto-Lei nº 261/93, de 24 de
Julho (D L. nº 564/99, de 21 de Dezembro).
Em resumo, no actual quadro legal é muito
clara a definição de fisioterapia e recorre-se à
mesma para se definir o fisioterapeuta, tanto
no sector público, como no sector privado.
• Aceitar a responsabilidade para o exercício;
• Providenciar
o
exercício
profissional
responsável, honesto e competente;
• Ter a obrigação de promover serviços de
qualidade, de acordo com os objectivos e
política delineadas pela APF;
• Ter um nível salarial suficiente e justo para o
exercício profissional;
Os Padrões de Prática em Fisioterapia
A World Confederation for Physical
Theraphy (WCPT) e a Associação Portuguesa
de Fisioterapeutas (APF) ao definirem os
padrões de prática em fisioterapia, têm como
• Promover uma informação cuidada aos
utentes, a outras instituições e à comunidade
sobre
a
fisioterapia
e
o
papel
do
planeamento
e
fisioterapeuta; e
• Contribuir
para
o
finalidade melhorar a qualidade dos cuidados
desenvolvimento das unidades que dão
globais de saúde, pela implementação de
resposta às necessidades da saúde da
padrões elevados de educação e prática em
comunidade.
Os padrões de prática são necessários
fisioterapia (APF, 2005).
Nas
Declarações
de
Princípios
e
para (APF, 2005):
Recomendações da WCPT, bem como no art.
• Implementar
2º dos Estatutos da APF está consagrada a
prestados
obrigação de assegurar padrões de elevada
demonstrando também aos cidadãos que os
qualidade, na prestação e cuidados (APF,
fisioterapeutas são profissionais de saúde
2005). O documento, que foi aprovado em
indispensáveis neste processo;
Assembleia Geral da WCPT, em 1995, e ao
qual a APF está vinculada por integrar a
a
e
qualidade
a
sua
dos
serviços
auto-regulação,
• Orientar os fisioterapeutas na conduta e
avaliação das suas práticas;
51
• Conduzir e orientar os Fisioterapeutas no
seu desenvolvimento profissional contínuo e
tema da terceira categoria, que é composta
por três padrões de prática.
Por fim, a quarta categoria é composta
aprendizagem ao longo da vida;
• Informar sobre a natureza do profissional de
pelo tema do desenvolvimento profissional
fisioterapia aos Governos, órgãos de tutela e
contínuo e aprendizagem ao longo da vida,
outros grupos profissionais;
composto por quatro padrões de prática onde
• Reflectir os valores, condições e objectivos
são abordados e desenvolvidas questões que
necessários ao desenvolvimento permanente
têm directamente a ver com a necessidade de
da profissão;
o
• Ter
como
base
princípios
válidos
e
mensuráveis;
• Ir de encontro às necessidades de mudança
da comunidade; e
• Servir como um meio de comunicação com
os membros de profissão, empregadores,
outros profissionais de saúde, governos e o
público em geral.
Os padrões de prática em fisioterapia
fisioterapeuta
e
as
instituições
estabelecerem projectos educacionais após a
formação inicial (APF, 2005).
Os padrões de prática em fisioterapia
assumem desta forma um papel crucial na
excelência da prática.
Bibliografia
-
Associação
(2005).
Portuguesa
Padrões
de
de
prática.
Fisioterapeutas
Adaptação
do
documento da região Europeia da WCPT (Core
estão divididos em quatro categorias: parceria
Standards of Phyical Therapy Practice). (2ª ed.),
com o utente, recolha de dados e ciclo de
APF.
intervenção, promoção de um ambiente seguro
- Decreto-Lei nº 384-B/85 de 30 de Setembro
(segurança do utente e do fisioterapeuta) e
- Decreto-Lei nº 320/90 de 11 de Agosto
desenvolvimento
- Lei nº 48/90 de 24 de Agosto
profissional
contínuo/aprendizagem ao longo da vida
- Decreto-Lei nº 95/92 de 23 de Maio
(DPC/ALV).
- Decreto-Lei nº 261/93 de 24 de Julho
A primeira categoria é constituída por
três padrões e diz respeito à comunicação e
relação terapêutica que se estabelece entre o
fisioterapeuta e o utente.
- Decreto-Lei nº 415/93 de 23 de Dezembro
- Decreto Regulamentar nº 68/94 de 26 de
Novembro
- Portaria nº 505-D/99 de 15 de Julho
- Decreto-Lei nº 564/99 de 21 de Dezembro
A recolha de dados e o ciclo de
intervenção é a segunda categoria, sendo
composta por doze padrões que se centram na
avaliação do utente, no planeamento, no
estabelecimento de protocolo de intervenção e
Leituras sobre este tema
-
Coutinho,
M.
I.
(1999).
Atitudes
dos
fisioterapeutas face ao exercício e ao ensino na
área da Administração Regional de Saúde de
na reavaliação.
Lisboa e Vale do Tejo. Dissertação apresentada
A promoção de um ambiente seguro para
para obtenção do grau de Mestre em Psicologia
segurança do utente e do fisioterapeuta são o
Educacional ao Instituto Superior de Psicologia
52
Aplicada,Lisboa.
-
Coutinho,
M.
I.
(2003).
Atitudes
dos
Fisioterapeutas face aos Padrões de Prática em
Fisioterapia. Dissertação apresentada para a
realização de provas públicas para professorcoordenador á Escola Superior de Tecnologia da
Saúde de Lisboa, Lisboa.
53
Índice de Anunciantes
- Sede: Rua Joaquim António de Aguiar, nº 66, 2º Esq.
1070-153 Lisboa
- Escritório Sul: Rua das Oliveiras, Edifício Adriático, 1º,C
8125-472, Vilamoura
Telefones: 289 314 742 /96 232 90 50
www.sorisa.pt
LISBOA
Av. Ressano Garcia, 1B - 1070-234 Lisboa
Telefone: 21 381 80 00 | Fax: 21 381 80 88
PORTO
Rua do Campo Alegre, 1308 - 4150-174
Telefone: 22 606 10 00
COIMBRA
Av. Fernão de Magalhães, 667-Loja C
3000-178 Coimbra
Telefone: 239 84 13 17/8
FARO
Av. Calouste Gulbenkian - Horta das Figuras, Lote 33/
Bloco A Loja B - 8005-541 Faro
Telefones: 289 80 33 91
FUNCHAL
Rua 31 de Janeiro, 146 A/B, - 9050-011 Funchal
Telefones: 291 70 84 90
54

Volume – 1 Número – 3 Julho de 2007

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