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Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Estudos em Saúde Coletiva Karina Pereira Martins Coelho Revisão Sistemática para Avaliação da Efetividade do Uso do Glicosímetro no Automonitoramento da Glicemia Capilar em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 e Tipo 2 Rio de Janeiro 2013 1 Karina Pereira Martins Coelho Revisão Sistemática para Avaliação da Efetividade do Uso do Glicosímetro no Automonitoramento da Glicemia Capilar em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 e Tipo 2 Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos de Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção de título de Mestre em Saúde Coletiva, Área de concentração: Epidemiologia e Políticas de Saúde. Orientadora: Ligia Bahia Rio de Janeiro 2013 2 C672 Coelho, Karina Pereira Martins. Revisão sistemática para avaliação da efetividade do uso do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 e tipo 2/ Karina Pereira Martins Coelho. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. 64 f.; 30cm. Orientador: Lígia Bahia. Dissertação (Mestrado) - UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. Referências: f. 52-57. 1. Diabetes Mellitus tipo 1. 2. Diabetes Mellitus tipo 2. 3. Automonitorização da glicemia. 4. Avaliação em saúde. 5. Efetividade. 6. Revisão. I. Bahia, Lígia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 362.196462 3 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, pela educação, amor e dedicação. Ao meu noivo Henrique, pela compreensão, pela paciência, pelo incentivo e por compartilhar todos os momentos desta jornada. 5 AGRADECIMENTOS À minha orientadora, prof. dra. Ligia Bahia, pelo enorme apoio concedido, pela grande confiança depositada, mesmo nos momentos de maior dificuldade e pelos valiosos conhecimentos compartilhados em Saúde Pública. Ao dr. Mário Vettore, professor e coordenador do Instituto de Estudos em Saúde Pública, que me ajudou com valiosas sugestões em Epidemiologia para a realização deste trabalho. À dra. Cláudia Osório de Castro, por contribuição fundamental no exame de qualificação do presente trabalho e por toda atenção disponibilizada. Ao prof. dr. Ronir Raggio, pela preciosa colaboração neste estudo e por proporcionar maior compreensão em Estatística. À dra. Vera Lucia Luiza, pelas oportunas sugestões que ajudaram a enriquecer este trabalho. Ao Roberto Unger, bibliotecário do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, pela colaboração permanente, pelo profissionalismo e por ser sempre muito solicito. À Daniele Masterson, bibliotecária do Centro de Ciências da Saúde, pelo apoio exaustivo e por todo o conhecimento transmitido para a realização da estratégia de busca da revisão sistemática. Às minhas amigas de turma, que através da amizade me deram forças para finalizar este trabalho. 6 RESUMO COELHO, Karina Pereira Martins. Revisão Sistemática para Avaliação da Efetividade do Uso do Glicosímetro no Automonitoramento da Glicemia Capilar em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 e Tipo 2. Rio de Janeiro, 2013. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013. A prevalência do diabetes mellitus está aumentando e alcançando proporções pandêmicas, representando um importante problema de saúde pública, já que a condição está associada a complicações que comprometem a qualidade de vida, a sobrevida e a produtividade dos indivíduos. Além disso, deve-se considerar o alto custo para o seu controle e para o tratamento de suas complicações, que incide diretamente sobre o paciente e para os sistemas de saúde. Nos últimos anos, o automonitoramento da glicemia capilar, através do uso do glicosímetro, se tornou fundamental no tratamento do diabetes mellitus para o controle metabólico e redução do risco dessas complicações. Mas com a ampla difusão dos glicosímetros, muitos questionamentos têm sido feitos, inclusive pelos próprios pacientes, sobre a confiabilidade dos resultados. Na literatura, os resultados fornecidos pelos glicosímetros são divergentes na comparação com o método laboratorial, que é o padrão-ouro. Nesse sentido, verificar a efetividade desses instrumentos de medição da glicemia capilar é de total relevância, até pela possibilidade de gerar grande comprometimento na saúde e na vida dos portadores de diabetes mellitus. Dessa forma, esse estudo buscou realizar uma revisão sistemática nas principais bases do Brasil e do mundo, a fim de avaliar de forma crítica e sintetizar os resultados dos estudos publicados, acerca da efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar nos portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. Foram verificadas as bases Lilacs, Scielo, Pubmed e Scopus, tendo sido identificados um total de 1.635 estudos, mas 6 estudos foram selecionados de acordo com os critérios pré-estabelecidos. Após a análise dos resultados e avaliação da qualidade, a maioria dos estudos aponta para a efetividade do glicosímetro, mas por estes não serem de boa qualidade, conclui-se que não há evidências científicas suficientes para afirmar ou negar a efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar. Palavras-chave: Revisão sistemática. Diabetes mellitus tipo 1. Diabetes mellitus tipo 2. Glicosímetro. Automonitoramento da glicemia capilar. Efetividade. 7 ABSTRACT COELHO, Karina Pereira Martins. Systematic Review for Evaluation of the Effectiveness of Glucometer Uses in Self-Monitoring of Capillary Blood Glucose in Patients with Diabetes Mellitus Type 1 and Type 2. Rio de Janeiro, 2013. Dissertation (Masters in Collective Health). Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013. The prevalence of diabetes mellitus is increasing and reaching pandemic proportions, representing a major public health problem, since the condition is associated with complications that impair quality of life, survival and productivity of individuals. Furthermore, one must consider the high cost for its control and the treatment of its complications, which directly affects the patient and health systems. In recent years, the self-monitoring of capillary blood glucose through the use of glucometer, has become fundamental in the treatment of diabetes mellitus for metabolic control and reducing the risk of these complications. But with the widespread diffusion of glucometers, many inquiries have been made, including by the patients themselves, about the reliability of the results. In the literature, the results provided by glucometers are divergent compared to the laboratory method, which is the gold standard. Accordingly, to assess the effectiveness of these instruments for measuring capillary blood glucose is full of relevance to the possibility of generating large commitment in health and life of patients with diabetes mellitus. Therefore, this study aimed to systematically review the main basis of Brazil and in the world, in order to evaluate critically and synthesize the results of published studies on the effectiveness of glucometer uses in the self-monitoring of capillary blood glucose in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2. We studied the databases Lilacs, Scielo, PubMed and Scopus, were identified a total of 1,635 studies, but only 6 studies were selected according to predetermined criteria. After analyzing the results and quality assessment, most studies point to the effectiveness of the glucometer, but these are not good quality, it is concluded that there is not sufficient scientific evidence to affirm or deny the effectiveness of glucometer in the selfmonitoring of blood glucose. Key-words: Systematic review. Diabetes mellitus, type 1. Diabetes mellitus, type 2. Glucometer. Self-monitoring of capillary blood glucose. Effectiveness. 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Fluxograma da seleção de artigos............................................................................ 43 9 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Descritores selecionados do DeCS, a partir dos termos do problema em questão.. Descritores selecionados do MeSH, a partir dos termos do problema em questão. Blocos de conceitos formados a partir do DeCS..................................................... Blocos de conceitos formados a partir do MESH.................................................... Resultado da busca por Descritor de Assunto e por Palavras do Titulo na LILACS................................................................................................................... Resultado da busca por Todos os Índices, por Palavras-Chave e por Palavras do Título no SCIELO Regional.................................................................................... Blocos de Conceitos do PUBMED.......................................................................... Resultado da busca por Descritor de Assunto, por Palavras do Titulo e por Palavras do Texto no PUBMED.............................................................................. Resultado da busca por Palavras-Chave, por Palavras do Titulo e por Resumo na SCOPUS.................................................................................................................. 31 31 32 33 36 37 38 38 39 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADA Associação Americana de Diabetes ATS Avaliação de Tecnologias em Saúde BVS Biblioteca Virtual em Saúde DCCT Diabetes Control and Complications Trial DeCS Descritores em Ciências da Saúde DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2 DPP Diabetes Prevention Program Research Group GC Glicemia Capilar LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online MESH Medical Subject Headings MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde PUBMED National Library of Medicine QUADAS Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SCIELO Scientific Eletronic Library Online SIM Sistema de Informações de Mortalidade SISHIPERDIA Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão e Diabetes Mellitus SUS Sistema Único de Saúde UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study Group VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas 11 SUMÁRIO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 INTRODUÇÃO..................................................................................... FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS................................ CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS ................................ SINTOMAS E DIAGNÓSTICO DO DIABETES................................. PREVENÇÃO DO DIABETES MELLITUS......................................... EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS E A MAGNITUDE DO PROBLEMA.................................................................................... INSTRUMENTOS PARA MEDIÇÃO DA GLICEMIA....................... Exames de Laboratório........................................................................ Glicosímetro........................................................................................... 12 12 12 13 14 14 2 JUSTIFICATIVA.................................................................................. 26 3 3.1 3.2 OBJETIVOS.......................................................................................... 27 GERAL................................................................................................... 27 ESPECÍFICOS........................................................................................ 27 4 4.1 4.2 28 28 28 4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6 MÉTODOS........................................................................................... FORMULAÇÃO DA PERGUNTA........................................................ DEFINIÇÃO DOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ESTUDOS...................................................................................... Critérios de Inclusão............................................................................. Critérios de Exclusão............................................................................ IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS...................................................... SELEÇÃO DOS ESTUDOS................................................................... EXTRAÇÃO DE DADOS...................................................................... AVALIAÇÃO DA QUALIDADE........................................................ 5 5.1 5.2 5.3 RESULTADOS..................................................................................... SELEÇÃO DOS ESTUDOS................................................................... CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS................................................ QUALIDADE DOS ESTUDOS............................................................ 42 42 43 45 6 DISCUSSÃO.......................................................................................... 48 7 CONCLUSÃO....................................................................................... 51 REFERÊNCIAS.................................................................................... 52 18 18 19 29 29 29 39 40 40 APÊNDICE A........................................................................................ 58 APÊNDICE B........................................................................................ 61 APÊNDICE C........................................................................................ 63 APÊNDICE D........................................................................................ 64 12 1 INTRODUÇÃO 1.1 FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus (DM) compreende um grupo heterogêneo de distúrbios do metabolismo, que se caracterizam por hiperglicemia. Essa hiperglicemia é resultado da deficiência da secreção de insulina e da redução na resposta dos tecidos periféricos ao hormônio (resistência à insulina), que provocam alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídios, cetonas e aminoácidos (HARDMAN, 2005). 1.2 CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS A classificação atual é baseada na etiologia, e não no tipo de tratamento, portanto, os termos diabetes mellitus insulino-dependentes e diabetes mellitus não-insulinodependentes devem ser eliminados. A classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA) inclui quatro classes: diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional (ADA, 2012; ALBERTI, 1997). O DM1 acomete, geralmente, crianças e jovens, que corresponde entre 5 a 10% dos casos. Esta doença ocorre por destruição das células beta-pancreáticas relacionadas com a insulina, cuja origem do processo pode ser autoimune, que é a mais comum, ou idiopática. Como consequência, há deficiência absoluta da secreção da insulina, deixando os pacientes suscetíveis a cetoacidose, que pode levar à morte, tornando a insulina fundamental para o tratamento do DM1 (ADA, 2012). O DM2 acomete de 90 a 95% dos casos, é caracterizada por alterações na secreção e por resistência à ação da insulina, e raramente desenvolve cetoacidose. Sua etiologia ainda não está estabelecida. Sabe-se que há um componente genético, ainda mal definido e que, obesidade, sedentarismo, envelhecimento, hipertensão e dislipidemias aumentam o risco de desenvolver este tipo de diabetes (ADA, 2012). Verifica-se a ocorrência de DM2 em todas as idades, com maior concentração dos casos após os 40 anos. Ao contrário dos DM1, os pacientes com DM2 não precisam de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento à base de insulina para o controle 13 metabólico adequado. (SBD, 2009). A abordagem geral para DM2 é constituída, inicialmente, de tratamento não-medicamentoso, que inclui dieta adequada e atividade física regular, e se não houver controle adequado da glicemia, adiciona-se o tratamento farmacológico, constituído por antidiabéticos orais e/ou insulina, a fim de evitar o aparecimento de complicações agudas e crônicas (WANNMACHER, 2005). Pertencem a classe “outros tipos específicos de diabetes mellitus”, formas de DM que são menos frequentes, cujas causas podem ser identificadas. A apresentação clínica é variada, podendo resultar de alterações genéticas nas funções das células beta, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, indução por medicamentos ou por agentes químicos, infecções, formas incomuns de DM autoimune e de outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM (SBD, 2009). A última classe proposta pela OMS e pela ADA, o DM gestacional, é definido por qualquer intolerância à glicose, com início ou diagnóstico durante a gestação. Ocorre de 1 a 14% de todas as gestações e está relacionada ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais (SBD, 2009). Entretanto, vale ressaltar que somente os principais tipos de diabetes mellitus (DM1 e DM2), serão abordados nesta pesquisa. 1.3 SINTOMAS E DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS Os quadros clínicos decorrem de alterações na produção de insulina. Os sintomas frequentes de diabetes são polidipsia, poliúria, polifagia, perda involuntária de peso e cetoacidose (este último frequente somente no DM1). Outros sintomas encontrados são fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. A longo prazo, as consequencias incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos e coração, levando a incapacidade física permanente e a mortes prematuras, sobretudo quando não é feito o controle metabólico adequado (BRASIL, 2006). Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doenças cardiovasculares. Entretanto, o DM é assintomático 14 em proporção significativa dos casos e a suspeita clínica pode ocorrer a partir de fatores de risco para o diabetes. Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial através da glicemia de jejum. Cerca de 50% dos pacientes com DM2 não sabem que são portadores da doença, algumas vezes permanecem sem diagnóstico até o aparecimento dos sinais de complicações (BRASIL, 2006). 1.4 PREVENÇÃO DO DIABETES MELLITUS Para o DM1 não se dispõe atualmente de medidas que previnam sua incidência. Entretanto, para o DM2, metade dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando o excesso de peso, combatendo o sedentarismo, controlando a pressão arterial, evitando ao mesmo tempo cegueira, amputações de membros inferiores, acidentes vasculares cerebrais, doenças renais terminais e doenças coronarianas (PEREIRA, 2008). Os resultados do Diabetes Prevention Program Research Group demonstraram que mediante mudanças no estilo de vida, através de uma dieta adequada e práticas de atividade física regular, há uma redução de 58% na incidência de casos de DM2, sendo esta intervenção mais efetiva do que o uso de metformina (DPP, 2002). Pesquisas realizadas por dois grandes estudos, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS, 1998), encontraram que as mudanças no estilo de vida pela educação permanente de pessoas com DM resultaram em redução de peso, melhor controle da glicemia, da pressão arterial e de lipídios, redução dos riscos cardiovasculares. 1.5 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS E A MAGNITUDE DO PROBLEMA No ano de 2000, havia 171 milhões de pessoas com diabetes em todo o mundo. Em 2030, a perspectiva é que esse número suba para 366 milhões de diabéticos. No Brasil, em 2000, as estimativas eram de 4,6 milhões de diabéticos e para 2030, mais de 11,3 milhões de pessoas (WILD, 2004). O Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) é um sistema do Ministério da Saúde (MS), 15 implantado desde 2006, e que tem por objetivo monitorar a frequência e a distribuição dos principais fatores de risco e de proteção de doenças crônicas em todos os 26 (vinte e seis) estados brasileiros e o Distrito Federal, por meio de entrevistas telefônicas. De acordo o último relatório do VIGITEL, realizado em 2010, a ocorrência de casos diagnosticados de diabetes no Brasil foi de 6,3% na população adulta (acima de 18 anos), sendo maior em mulheres (7,0%) do que em homens (5,4%). Em ambos os sexos, a prevalência de diagnósticos da doença aumenta com a idade, alcançando 22% daqueles com 65 ou mais anos de idade. Esse indicador tende a subestimar a frequência desses agravos na população, na medida em que não inclui os casos não diagnosticados, porém, é muito útil para questões relacionadas à gestão do cuidado na rede de saúde. Um estudo multicêntrico sobre Prevalência de Diabetes Mellitus no Brasil foi realizado em nove capitais, no período de 1986 a 1988, na população de 30 a 69 anos de idade, o qual evidenciou a prevalência de 7,6% de DM para conjunto da amostra. Quase metade (46%) dos indivíduos diabéticos não estavam diagnosticados, e dos previamente diagnosticados, 22% não faziam nenhum tratamento (MALERBI, 1995). O Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão e Diabetes Mellitus na Atenção Básica (SISHIPERDIA) é um sistema informatizado que permite cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão e diabetes mellitus. Seu registro foi iniciado em 2002, cuja carga associada à doença está representada nos mais de 1,6 milhões de casos registrados de diabetes, que incluem: 4,3% dos casos registrados tinham transtorno do pé diabético e 2,2% uma amputação prévia, 7,8% tinham doença renal, 7,8% haviam tido infarto do miocárdio e 8,0% haviam tido derrame. O pareamento entre esses dados e o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), mostra a carga de mortalidade atribuível ao diabetes: a mortalidade padronizada por idade e gênero em indivíduos com diabetes foi 57% mais alta que na população em geral. Do total de mortes, 38% foram causadas por doenças cardiovasculares, 6% por doenças renais, 17% foram codificadas como complicações múltiplas ou outras 16 complicações crônicas do diabetes e apenas 2% foram causadas por complicações agudas do diabetes (SCHIMIDT, 2011). O diabetes como causa básica de morte, no período de 2000 a 2007, aumentou 8%. Isso se deve não só ao aumento da prevalência do diabetes, mas também por conta dos diagnósticos de melhor qualidade e mudanças nas práticas de relato (SCHIMIDT, 2011). De acordo com a análise da situação de saúde feita pelo Ministério da Saúde em 2009, utilizando como base de dados o SIM 2008, o perfil de mortalidade no Brasil mudou, onde o DM passou a ocupar a terceira principal causa específica de óbito em todo o país. O DM é uma doença muito onerosa para os pacientes e para o sistema de saúde, devido à cronicidade da doença, a gravidade das complicações e as formas para controlálas. Os custos diretos com DM, em nível mundial, variam entre 2,5% e 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo de sua prevalência e da complexidade do tratamento disponível. No Brasil, os custos diretos com DM são maiores do que na Argentina e no México, que está em torno de 3,9 bilhões de dólares. Os custos indiretos (também chamados de custos sociais) são em decorrência da perda da produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura, que em muitos casos, estes custos são equivalentes ou mesmos superiores aos custos diretos. Porém, os custos do DM não são apenas um problema econômico, já que os custos intangíveis, tais como dor, ansiedade e perda da qualidade de vida, também tem um grande impacto na vida dos pacientes (WHO, 2002). Dessa forma, o DM, hoje, é configurado como uma pandemia. As transições demográficas e epidemiológicas ocorridas nas últimas décadas determinaram o aumento da prevalência do DM na população brasileira, com grande impacto no perfil de morbimortalidade, gerando um ônus crescente e preocupante, e se tornando um grande desafio para os sistemas de saúde. A cronicidade dessa doença torna este desafio ainda maior. A identificação precoce, a oferta de assistência e acompanhamento adequados aos portadores de DM e o estabelecimento do vínculo com as unidades básicas de saúde são 17 fundamentais para o sucesso do controle desses agravos, prevenindo as complicações, reduzindo o número de internações hospitalares e a mortalidade por doenças cardiovasculares, além de reduzir o custo social e o custo que incorre ao SUS associado às doenças crônicas. Com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada o DM (e também a hipertensão arterial), o Ministério da Saúde lançou em 2001, o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus. Este programa de rastreamento teve como objetivo geral o estabelecimento de diretrizes e metas para a reorganização da atenção ao DM no Sistema Único de Saúde, por meio da atualização dos profissionais da rede básica, da garantia do diagnóstico e da vinculação do paciente às unidades de saúde para tratamento e acompanhamento, promovendo assim a reestruturação e a ampliação do atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores de DM na rede pública de serviços de saúde (TOSCANO, 2004). Como resultado desse programa, o diagnóstico e o tratamento do diabetes foram aperfeiçoados no nível da atenção primária (SCHIMIDT, 2011). O manejo do diabetes mellitus deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de saúde, sendo sua base o nível primário. Na prestação de serviços apropriados para diabéticos, é preciso levar em consideração os principais componentes do sistema de saúde, especialmente a determinação das necessidades e dos recursos locais, o consenso sobre as normas de atenção, os mecanismos para aplicar os últimos avanços das investigações, a educação e a utilização de todos os profissionais de saúde, e a contínua avaliação da efetividade e da qualidade do tratamento (WHO, 1985). Neste contexto, é imperativo que o governo oriente seu sistema de saúde para lidar com os problemas educativos, de assistência e de controle da doença, que estão impulsionando a epidemia de DM, sobretudo no sentido de reduzir a iniquidade de acesso a serviços de qualidade. 18 A identificação precoce dos casos, o acompanhamento e o monitoramento do DM, são elementos imprescindíveis para o sucesso do controle dessa doença e evitar o surgimento de complicações, bem como a mortalidade pelos agravamentos da doença, gerando grandes benefícios ao paciente, tanto do ponto de vista social, quanto econômico. A partir dos resultados estudos do DCCT e UKPDS, foi demonstrado o impacto benéfico do automonitoramento glicêmico, com redução dos riscos de retinopatias, nefropatias, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares (DCCT, 1993; STRATTON, 2000). Diante desses resultados, a obtenção de valores glicêmicos o mais próximo possível do normal, com atenção à prevenção da hipoglicemia, se tornou fundamental. 1.6 INSTRUMENTOS PARA MEDIÇÃO DA GLICEMIA Os testes de glicemia podem ser realizados pelo laboratório clínico ou podem ser feitos em casa, pelo próprio paciente, com auxílio do glicosímetro. 1.6.1 Exame laboratorial É o tipo mais tradicional de exame de glicemia, realizado a partir de uma amostra de sangue venoso. Vários métodos podem ser empregados para medição da glicemia. Em geral, é feito com a separação do plasma sanguíneo por centrifugação e aplicação de enzimas específicas, como a glicose oxidase ou a hexoquinase. As enzimas causam reações químicas que levam a degradação da glicose, com formação de algum produto que seja facilmente medido, seja através da geração da corrente elétrica (reação de oxirredução) ou mudança de cor da mistura (MURAKAMI, 2007). Segundo Bohme (2003), os resultados obtidos possuem elevado grau de exatidão, apresentando erros estimados entre 2 e 3%. Sendo, então, considerado um gold standard, quando comparado a outros tipos de medição. O método laboratorial apresenta algumas desvantagens. Se o paciente depender do laboratório para avaliar o seu grau de controle glicêmico, não conseguirá saber 19 efetivamente se está bem ou mal controlado durante as 24 horas do dia; são realizados quase que exclusivamente em jejum, não fornecendo informações dos níveis de glicemia pós-prandial; a necessidade de deslocamento do paciente até o laboratório; o tempo de espera pelo resultado, que pode variar muito de acordo com a técnica utilizada; o desconforto diário decorrente da retirada de grandes quantidades de sangue, se comparados a outros métodos. (MURAKAMI, 2007). Isto dificultou o seu uso prático no controle da glicemia, que levou ao desenvolvimento de dispositivos portáteis de medição da glicemia, os chamados glicosímetros. 1.6.2 Glicosímetro Anton Clemens desenvolveu um instrumento para produzir resultados semiquantitativos da medição da glicose no sangue com a tira reagente Dextrostix, no final da década de 1960, que até este período a medição da glicose era feita na urina e de forma qualitativa. O primeiro modelo se tornou disponível no mercado em 1970, que inicialmente eram destinados a equipe médica, mas logo depois foram ampliados também para uso pelo pacientes portadores de diabetes mellitus (CLARKE, 2012). Com o avanço das tecnologias, permitiram desenvolver glicosímetros cujas medições se baseavam em métodos fotométricos, e mais recentemente, por métodos eletroquímicos. Nos métodos fotométricos, o resultado da glicemia é obtido através da aplicação das enzimas glicose oxidase ou hexoquinase, que causam reações que degradam a glicose, gerando um produto que será medido pela intensidade da mudança de cor. Já nos métodos eletroquímicos, o resultado da glicemia é obtido através da aplicação das enzimas glicose oxidase ou glicose desidrogenase, que catalizam reações que degradam a glicose, gerando um produto será medido pela corrente elétrica (SBD, 2012). Portanto, os glicosímetros são analisadores químico-específicos, projetados para a determinação da concentração de glicose no sangue capilar pelos próprios pacientes. A amostra de sangue capilar é obtida através da punção dos dedos, que se diferencia dos exames laboratoriais, os quais utilizam sangue venoso. Atualmente, a maioria dos 20 glicosímetros são capazes de medir a glicose capilar no sangue total, enquanto que no laboatório, a medição glicose é feita no plasma. A evolução tecnológica vem proporcionando mudanças frequentes na terapia do DM , na busca de melhor qualidade de vida dos portadores da doença. A automonitorização da glicemia capilar (GC) é feita com o auxílio do glicosímetro, um instrumento imprescindível no controle do DM1 e de substancial importância para o DM2. Este recurso possibilita fazer o monitoramento, nos próprios domicílios desses pacientes, conforme as variações dos níveis glicemia durante o dia e com as diferentes situações do cotidiano, permitindo um ajuste fino do plano terapêutico. Este monitoramento domiciliar da GC é primordial para direcionar as ações que envolvem o tratamento do DM, pois mostra o grau de controle das glicemias pré e pósprandiais e, ao mesmo tempo, funciona como um fator educativo para o paciente, em que qualquer transgressão alimentar ou omissão de uma refeição se refletirá em hiper ou hipoglicemia (SBD, 2008). Assim, através dos resultados obtidos, permite reavaliar a terapêutica instituída, mediante os ajustes no medicamento, na dieta e/ou nos exercícios físicos, podendo proporcionar melhora da qualidade de vida e redução das complicações decorrentes do mau controle metabólico. Além disso, a construção de um perfil glicêmico favorece conhecer as atitudes dos pacientes diante de complicações agudas e crônicas (SBD, 2008). A avaliação da glicemia ao longo do dia, através do uso do glicosímetro, é uma estratégia importante para se obter o melhor controle metabólico possível. Usualmente, essa avaliação é realizada através da obtenção de sangue capilar, coletadas em ponta de dedo e colocadas em fitas reagentes acopladas ao aparelho, que fornecem os resultados em poucos segundos. Entretanto, a dor dificulta a realização da glicemia capilar em ponta de dedo, em função das inúmeras terminações nervosas nesse local, por isso, o uso de locais alternativos para monitorização tem sido recentemente estudado, visando um exame com maior conforto para o paciente (LAGUNA NETO, 2009). 21 Se comparado ao método laboratorial, os glicosímetros apresentam algumas vantagens: são dispositivos pequenos, portáteis, fáceis de manusear, seu uso necessita de uma pequena quantidade de sangue, os resultados são obtidos de forma rápida e permitem a avaliação da glicemia nas situações de jejum, pré-prandial e pós-prandial. O glicosímetro, de uma forma geral, demonstra um bom potencial de aplicação no controle metabólico e na prevenção de complicações. Entretanto, diversos fatores podem afetar os resultados do glicosímetro. Esses fatores podem ser classificados como: conhecimentos do paciente/usuário; métodos e análises; e fontes de interferência (BOREN, 2010). Fatores relacionados ao conhecimento do paciente/usuário incluem: educar os pacientes para as técnicas adequadas de utilização dos medidores de glicose, manuseio e armazenamento adequados de tiras teste, armazenamento adequado de solução de controle, limpeza dos medidores, o tempo de coleta de amostra após as refeições ou dose de insulina, tamanho e colocação da amostra de sangue, e remoção do sangue da fita. A educação seria uma oportunidade para reduzir erro do operador e falsificação de resultados por parte do paciente (BOREN, 2010). Fatores relacionados com os métodos e análises incluem: glicose no sangue versus plasma, fonte da amostra (arterial, capilar e venosa), calibração de instrumento, diferentes métodos enzimáticos, variabilidade de glicose entre lotes de tiras, imprecisão analítica do método de referência do laboratório, e desenho do estudo (BOREN, 2010).. Várias substâncias e fatores do paciente são fontes de interferência. Substâncias incluem: galactose, xilose, fluoreto de sódio, glutationa, ácido cisteína, úrico, hemólise, e drogas (por exemplo, ácido ascórbico, aspirina, acetaminofeno, dopamina, icodextrina, maltose, manitol, e tolbutamida). Fatores do paciente incluem: hipotensão, hipertrigliceridemia, hipotermia, pH, oxigênio (hipóxia, por exemplo, e terapia com oxigênio), hematócrito (por exemplo, anemia e policitemia), e bilirubina (BOREN, 2010). 22 A falta de compreensão por parte dos profissionais de saúde desses fatores que afetam os resultados da GC pode levar a resultados enganosos, que vão incidir diretamente no tratamento do paciente (TIRIMACCO, 2013). A efetividade do monitoramento da glicemia capilar vai depender diretamente do desempenho analítico dos glicosímetros (SOLNICA, 2003). Com a difusão desses instrumentos de medição da glicemia capilar, têm surgido muitos questionamentos, inclusive pelos próprios pacientes, sobre a confiabilidade dos resultados obtidos pelo glicosímetros (TIRIMACCO, 2013). Alguns pacientes chegam ao extremo de, no momento da coleta do sangue venoso no laboratório, solicitarem que seja colocada uma gota no seu glicosímetro particular, para comparar posteriormente. E ainda, os estudos encontrados na literatura são bastante conflitantes, no que se refere à comparação entre esses dois métodos (CORDOVA, 2009). Portanto, é de extrema relevância avaliar a efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar em pacientes portadores de diabetes mellitus, através da comparação com o método de laboratório, que é considerado padrão-ouro. Para fins de definição, três termos são frequentemente encontrados na literatura que tratam da avaliação em saúde: eficácia, eficiência e efetividade. Eficácia é uma medida que avalia uma intervenção em que todas as condições são controladas, para maximizar o efeito dessa intervenção. A eficiência avalia a partir de uma intervenção que se mostrar efetiva, a melhor relação custo-benefício, sendo que o custo não inclui só dinheiro, mas também desconforto, dor, absenteísmo, incapacidade e estigma social. Já a efetividade é uma medida que avalia uma intervenção em saúde nas condições reais. (GORDIS, 2010). A efetividade também pode ser definida como a probabilidade de que indivíduos de uma população definida obtenham um benefício da aplicação e uma tecnologia médica a um determinado problema em condições reais de uso (OTA, 1978). A Associação Canadense de Diabetes publicou em 1998, e revisou em 2001, as diretrizes clínicas para o acompanhamento do DM, que prevê, entre outras ações, o automonitoramento da glicose através do glicosímetro com, no mínimo, quatro testes ao 23 dia. No Brasil, contudo, este hábito não é uma constante, sendo uma das principais causas o alto custo com o aparelho e fitas reagentes (MIRA, 2006). A monitorização intensiva proposta pelo DCCT (1993) para uma intensificação terapêutica ideal de uma pessoa com DM1 inclui quatro medidas diárias de glicemia capilar e aplicação de insulina fracionada de três vezes ou mais diariamente. No total, isso representa um consumo mensal de 120 fitas reagentes de glicemia capilar, implicando atualmente um valor aproximado de 360 reais, por quatro testes diários, somando-se aos gastos de seringas descartáveis, lancetas e outros materiais como se preconiza na aplicação de insulina e automonitorização da glicemia. Tais gastos afetam diretamente as famílias de baixa renda, agravando a situação econômica e emocional das famílias e das pessoas com essa doença (CASTRO, 2006). Percebe-se, portanto, que o esquema ideal de automonitorização da glicemia para todos os portadores é economicamente inviável, quando na realidade brasileira não há o fornecimento geral de distribuição de medicamentos e insumos para todos os usuários com DM. Isso se torna incompatível com as leis de âmbito federal, estadual e municipal, que preconizam atenção integral à pessoa com DM, bem como direito aos medicamentos, aos instrumentos e a materiais de auto-aplicação e autocontrole (CASTRO, 2006). De acordo com a lei no 11.347, de 27 de setembro de 2006, os portadores de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos, passam a receber gratuitamente do SUS os medicamentos necessários para o seu tratamento e os materiais necessários à sua aplicação e à sua monitoração da glicemia capilar. Mas só com a portaria no 2583, de 10 de outubro de 2007, mais de um ano depois, o Ministério da Saúde define o elenco de medicamentos e insumos que devem ser disponibilizados pelo SUS aos portadores de diabetes mellitus para o monitoramento da GC. O elenco de insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) inclui: seringas de 1 ml, com agulha acoplada para aplicação de insulina; tiras reagentes de medida de glicemia capilar; lancetas para punção digital. No entanto, com base na portaria no 2583, para usufruir dos insumos, os usuários devem ser insulino-dependentes, cadastrados na unidade básica de saúde (que vai providenciar a inscrição do usuário com 24 diabetes ao SUS e a carteira de identificação, denominado cartão-SUS) mais próxima da sua residência; e as tiras reagentes de medida de glicemia capilar serão fornecidas mediante a disponibilidade de glicosímetros. Alguns estados também criaram algumas leis com o objetivo de regulamentar o fornecimento gratuito de medicamentos e insumos para o tratamento do diabetes. No Rio de Janeiro, foi criada a lei no 4119, de 1o de julho de 2003. Apesar da promulgação dessas leis, há uma série de dificuldades relacionadas à atenção ao portador de diabetes na rede pública de saúde em nosso país. As legislações não garantem que os medicamentos e os insumos sejam alocados de forma regular e equitativa para todos os usuários de DM e também não garantem a capacitação da equipe multiprofissional para o atendimento desses usuários. Como consequência da falta de glicosímetros para o controle glicêmico, tem-se verificado crescente utilização dos recursos jurídicos, isto é, fruto das necessidades individuais, para garantir o acesso ao insumo necessário. Entretanto, isso acarreta gastos elevados e não programados, além de remeter ao gestor a responsabilidade da decisão de alocar recursos que, muitas vezes, contradiz o princípio da equidade em saúde e o acesso à assistência de qualidade. Por outro lado, com o surgimento contínuo de novos glicosímetros, os gestores de saúde estão tendo um trabalho árduo na decisão de incorporação desta tecnologia, devido a grande dificuldade de fornecer ao usuário o glicosímetro com maior efetividade, diante das pressões colocadas sobre o SUS, incluindo pelas multinacionais. A partir deste cenário, pode ser observada a importância da avaliação das tecnologias em saúde (ATS), que tem como objetivo subsidiar as decisões políticas quanto ao impacto clínico, econômico e social, com o uso da tecnologia, necessitando de métodos sistemáticos para sintetizar a evidência científica. Portanto, diante de todos os fatores que foram aqui apresentados, o monitoramento efetivo da glicemia capilar por parte dos pacientes portadores de DM é um fator crítico e determinante no controle metabólico da doença e na redução do risco de complicações, sendo fundamental garantir a confiabilidade dos resultados gerados 25 pelo uso do glicosímetro, através da avaliação de sua efetividade, comparando-o com o método laboratorial. 26 2 JUSTIFICATIVA O estudo se justifica pela grande relevância para saúde pública devido a alguns motivos. Primeiro, o diabetes mellitus, principalmente os tipos 1 e 2, tem elevada prevalência no Brasil e no mundo. Segundo, o diabetes mellitus é um dos principais fatores de risco para hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca e doença renal. Terceiro, DM1 e DM2 geram um grande ônus econômico para o sistema de saúde, em particular nos países em desenvolvimento, que possuem orçamentos limitados. instrumento muito utilizado pelos pacientes e Quarto, o glicosímetro é um de grande importância no automonitoramento da glicemia capilar. Quinto, o automonitoramento da glicemia capilar produz grande repercussão sobre a qualidade e a expectativa de vida dos portadores de diabetes mellitus. Sexto, falta de concenso entre os estudos da literatura no que se refere à avaliação da efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar, se comparado a medição da glicemia venosa no plasma, realizada em laboratório, em pacientes com DM1 e DM2. 27 3 OBJETIVOS 3.1 GERAL Avaliar a efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar em pacientes portadores de diabetes mellitus do tipo 1 e do tipo 2. 3.2 ESPECÍFICOS Avaliar a efetividade do glicosímetro, comparando seus resultados através do automonitoramento da glicemia capilar, com os resultados obtidos em laboratório através da medição da glicemia venosa no plasma, em pacientes com diabetes mellitus tipo 1. Avaliar a efetividade do glicosímetro, comparando seus resultados através do automonitoramento da glicemia capilar, com os resultados encontrados em laboratório através da medição da glicemia venosa no plasma, em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. 28 4 METODOLOGIA Para o alcance do objetivo proposto, selecionou-se como método para a presente investigação a revisão sistemática, que tem como objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários, publicados, para responder a uma questão com a melhor evidência disponível (COOK et al, 1997). Realiza aplicação de estratégias científicas, avaliação critica e síntese de todos os artigos relevantes em um tópico específico. Trata-se, portanto, de uma revisão de estudos que faz uso de uma abordagem sistemática, com metodologia claramente definida, visando minimizar os erros nas conclusões (COUTINHO, 2011). A elaboração do protocolo é a primeira etapa do processo e começa com a definição de um problema, que corresponde à formulação de uma pergunta específica sobre certo tópico. Em seguida, o protocolo deve descrever os passos que serão seguidos para responder esta pergunta, que incluem: definição dos critérios de inclusão e exclusão; busca adequada e exaustiva de estudos primários para inclusão na revisão; avaliação da qualidade dos estudos incluídos; extração dos dados; interpretação dos resultados. 4.1 FORMULAÇÃO DA PERGUNTA A pergunta norteadora dessa revisão foi: O uso do glicosímetro é efetivo no automonitoramento da glicemia capilar, se comparado com a medição em laboratório da glicemia venosa no plasma, em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2? 4.2 DEFINIÇÃO DOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE ESTUDOS Os critérios de inclusão e exclusão foram definidos com base na pergunta que norteia a revisão, estabelecida anteriormente no item 4.1 do protocolo. 29 4.2.1 Critérios de Inclusão Os estudos selecionados para essa revisão deveriam apresentar as seguintes características: Desenho de estudo - ensaios clínicos, estudo quasi-experimental, estudo caso-controle, estudo de coorte e estudos seccionais; População - indivíduos portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2; Intervenção – glicosímetro (automonitoramento da glicemia capilar) e método laboratorial (medição da glicemia venosa no plasma); Desfecho – resultados das medições da glicemia capilar e da glicemia venosa no plasma; Tipo de publicação – somente artigos; Não houve restrição do período de publicação, nem do idioma, a fim de resgatar o maior número possível de estudos. 4.2.2 Critérios de Exclusão Desenho de estudo – revisões sistemáticas, revisões não-sistemáticas, estudos ecológicos, relato de casos e série de casos; População - estudos em grávidas; Tipo de publicação – teses, dissertações, editoriais; Falta de acesso ao artigo completo. 4.3 IDENTIFICAÇÃO DE ESTUDOS A estratégia de busca teve como objetivo encontrar o maior número possível de estudos. Esta foi baseada nos critérios de inclusão e exclusão previamente definidos e, além disso, foi direcionada através do auxílio de um profissional experiente na área de revisão sistemática. A estratégia de busca foi conduzida nas seguintes bases de dados eletrônicas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) / Literatura Latino-Americana e do Caribe em 30 Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine (PUBMED) / Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e SCOPUS / ELSEVIER, para a identificação de artigos originais. Os dados foram coletados por um grande período de investigação, de setembro de 2011 até fevereiro de 2013. As referências obtidas foram gerenciadas manualmente, e depois, exportadas para o software gerenciador de referências EndNote Web 3.5, que permite excluir as duplicatas e acompanhar os estudos excluídos e incluídos. Também foram avaliadas manualmente, as referências dos artigos selecionados, para a identificação de estudos que podem não terem sido capturados através da pesquisa inicial em base de dados. Primeiramente, foram avaliados como os termos, que são relacionados ao problema em questão, se apresentavam na literatura. Mas para isso, foi necessário transformar esses termos em descritores do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e do MESH (Medical Subject Headings), que são vocabulários estruturados cuja função é servirem como uma linguagem única na indexação de artigos de revistas científicas. Além de serem usados na pesquisa e recuperação de estudos da literatura disponíveis na LILACS e SCIELO, através dos descritores do DeCS e, no PUBMED e SCOPUS, por meio dos descritores do MESH. Os termos utilizados em português e inglês, e os descritores selecionados do DeCS e do MESH, encontram-se resumidos nos quadros 1 e 2. 31 QUADRO 1 – Descritores selecionados do DeCS, a partir dos termos do problema em questão TERMOS EM PORTUGUÊS DESCRITORES SELECIONADOS - DeCS diabetes mellitus* diabetes mellitus diabetes mellitus tipo 1 diabetes mellitus tipo 2 automonitorização da glicemia automonitorização da glicemia efetividade efetividade análise custo-benefício avaliação de custo-efetividade glicosímetro não tem descritor DeCS glicemia capilar não tem descritor DeCS glicemia venosa não tem descritor DeCS Legenda: *diabetes mellitus – este termo foi usado somente para a base LILACS. QUADRO 2 – Descritores selecionados do MeSH, a partir dos termos do problema em questão TERMOS EM INGLÊS diabetes mellitus DESCRITORES SELECIONADOS - MESH diabetes mellitus, type 1 diabetes mellitus, type 2 blood glucose self-monitoring blood glucose self-monitoring cost-benefit analysis cost-benefit analysis effectiveness não tem descritor MESH cost-effectiveness evaluation não tem descritor MESH glucometer não tem descritor MESH glucose meter não tem descritor MESH capillary blood glucose não tem descritor MESH venous blood glucose não tem descritor MESH A partir desses descritores selecionados do DeCS e do MESH, foram extraídos sinônimos e palavras relacionadas, depois essas informações adicionais foram selecionadas, para que pudessem formar blocos de conceitos, onde cada bloco seria 32 composto pelos termos relacionados ao mesmo conceito, descritores, sinônimos e palavras relacionadas, como mostram os quadros 3 e 4 a seguir. Isso foi feito, pois quando chegar à etapa de definição de estratégia de busca, se possa expandir a pesquisa e fazer o cruzamento entre os blocos. QUADRO 3: Blocos de conceitos formados a partir do DeCS TERMOS EM PORTUGUÊS DESCRITORES DeCS SINÔNIMOS SELECIONADOS PALAVRAS RELACIONADAS SELECIONADAS XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX diabetes mellitus diabetes mellitus (BLOCO 1) diabetes mellitus tipo 1 diabetes mellitus tipo 2 automonitorização do açúcar sanguíneo automonitoração do açúcar sanguíneo automonitorização da glicemia (BLOCO 2) automonitorização da glicemia monitorização domiciliar da glicemia monitoração domiciliar da glicemia XXXXXXXXXXXXXXXX monitoramento domiciliar da glicemia automonitoramento da glicemia glicosímetro (BLOCO 2) efetividade (BLOCO 3) XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX efetividade XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX avaliação de custo-efetividade XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX análise custo-benefício XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX glicemia capilar (BLOCO 4) XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX glicemia venosa (BLOCO 5) XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX 33 QUADRO 4: Blocos de conceitos formados a partir do MESH TERMOS EM INGLÊS DESCRITORES MESH SINÔNIMOS SELECIONADOS insulin-dependent diabetes mellitus type 1 diabetes mellitus diabetes mellitus, type 1 diabetes mellitus, type I IDDM autoimmune diabetes diabetes mellitus (BLOCO 1) diabetes mellitus, non-insulin dependent non-insulin-dependent diabetes mellitus diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus, type II type 2 diabetes mellitus NIDDM blood sugar self-monitoring blood glucose self-monitoring (BLOCO 2) blood glucose self-monitoring glucometer (BLOCO 2) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX glucose meter (BLOCO 2) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX effectiveness (BLOCO 3) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX cost-effectiveness evaluation (BLOCO 3) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX home blood glucose monitoring self-monitoring, blood glucose cost-benefit analyses cost-benefit analysis (BLOCO 3) cost-benefit analysis cost benefit cost effectiveness effectiveness, cost capillary blood glucose (BLOCO 4) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX capillary blood sugar (BLOCO 4) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX venous blood glucose (BLOCO 5) XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 34 Dessa forma, a partir dos termos em português e dos descritores DeCS, os blocos de conceitos ficaram agrupados da seguinte forma, para serem utilizados nas bases de dados eletrônicas LILACS e SCIELO: Bloco 1 era formado pelos descritores: diabetes mellitus tipo 1 e diabetes mellitus tipo 2. Na LILACS, este bloco também era formado pelo descritor DIABETES MELLITUS. Bloco 2 era composto pelos termos: automonitorização da glicemia (e seus sinônimos) e glicosímetro, sendo que este último não é um descritor DeCS, porém é um termo de importância; Bloco 3 era constituído pelos descritores: efetividade, avaliação de custoefetividade e análise custo-benefício; Bloco 4 era formado pelo termo: glicemia capilar, que não é um descritor DeCS; Bloco 5 era composto pelo termo: glicemia venosa, que não é um descritor DeCS. E, a partir dos termos em inglês e dos descritores MESH, os blocos de conceitos ficaram agrupados da seguinte forma, para serem utilizados nas bases de dados eletrônicas PUBMED e SCOPUS: Bloco 1 era constituído pelos descritores: diabetes mellitus, type 1 e diabetes mellitus, type 2 (e seus respectivos sinônimos); Bloco 2 era formado pelos termos: blood glucose self-monitoring (e seus sinônimos), glucometer e glucose meter, sendo que estes dois últimos não são descritores Mesh; Bloco 3 era constituído pelos termos: cost-benefit analysis (e seus sinônimos), EFFECTIVENESS e COST-EFFECTIVENESS EVALUATION, em que estes dois últimos termos não são descritores Mesh; Bloco 4 era formado pelos termos: capillary blood glucose e capillary blood sugar, que não são descritores Mesh; 35 Bloco 5 era composto pelo termo: venous blood glucose, que não é descritor Mesh. Após o estabelecimento dos blocos de conceitos, foi definida a estratégia de busca nas bases de dados, através do cruzamento entre os blocos. Isso foi feito utilizando como recurso os operadores boleanos “AND” e “OR”, para a combinação entre os descritores e os termos utilizados na busca. O “AND” significa interseção, ou seja, busca todos os registros onde ocorram simultaneamente os termos indicados e o “OR” significa união, isto é, busca todos os registros onde exista qualquer um dos termos indicados. Primeiro, foi efetuado, em todas as bases de dados, a busca por descritor de assunto. Na Lilacs e no Scielo, utilizou-se o descritor DeCS e, no Pubmed e na Scopus, o descritor Mesh. O descritor de assunto, porém, não capta os artigos não indexados, que são mais recentes, então depois foi feito a busca por título e por palavras do texto. Assim, em todas as bases foram feitas a busca por descritor de assunto e palavras do título, sendo que no Pubmed foi feito também a busca por palavras do texto, e na Scopus, a busca foi realizada também por resumo. Na busca por descritor de assunto, utilizou somente os descritores selecionados, já para a busca por palavras do título e por palavras do texto, além dos descritores, utilizou também os sinônimos. Assim, nas palavras do título e palavras do texto, um termo possui diferentes palavras formadas por um mesmo radical, então a busca é facilitada através da truncagem do termo, ou seja, utiliza-se um caracter após o radical, para serem recuperadas as variações de palavras que possuem o mesmo radical. Na Lilacs e no Scielo, o caracter utilizado é o $ (cifrão), já no Pubmed e na Scopus, o caracter é * (asterístico). A primeira estratégia de busca foi na LILACS. A pesquisa foi feita por descritor de assunto e por palavras do título, tanto no formulário geral, como no formulário avançado. As estratégias utilizadas, que geraram resultados, estão resumidas no quadro 5. 36 QUADRO 5 – Resultado da busca por Descritor de Assunto e por Palavras do Título na LILACS DATA DA BUSCA FORMULÁRIO GERAL - BUSCA POR PALAVRAS DO TÍTULO RESULTADOS 30/01/2012 (diabetes mellitus or diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (glicosimetro) or (automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) 375 ocorrências 30/01/2012 (diabetes mellitus or diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (glicosimetro or automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) 7 ocorrências DATA DA BUSCA FORMULÁRIO GERAL - BUSCA POR DESCRITOR DE ASSUNTO RESULTADOS 30/01/2012 (diabetes mellitus or diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and automonitorização da glicemia 5 ocorrências DATA DA BUSCA FORMULÁRIO AVANÇADO - BUSCA POR DESCRITOR DE ASSUNTO RESULTADOS 30/01/2012 30/01/2012 diabetes mellitus or diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2 and automonitorização da glicemia automonitorização da glicemia and efetividade or avaliação de custo-efetividade or análise custo-benefício 52 ocorrências 2 ocorrências Total: 441 ocorrências A segunda estratégia de busca foi no SCIELO Regional. Utilizou-se o Método Integrado, buscando em todos os índices, e depois, o Método por Palavra, do formulário básico, buscando por palavra-chave (descritor de assunto) e por palavras do título. As estratégias utilizadas, que geraram resultados, estão resumidas no quadro 6. 37 QUADRO 6 – Resultado da busca por Todos os Índices, por Palavras-Chave e por Palavras do Título no SCIELO Regional DATA DA BUSCA 04/11/2012 04/11/2012 MÉTODO INTEGRADO - BUSCA POR TODOS OS ÍNDICES RESULTADOS (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and automonitorização da glicemia 2 ocorrências (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (automonitorização da glicemia or glicosímetro) 3 ocorrências 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (glicosímetro or automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) 141 ocorrências 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (glicosímetro) or (automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) 810 ocorrências 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and efetividade 6 ocorrências 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (efetividade or análise custo-efetividade or análise custo-benefício) 1 ocorrência 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (glicosímetro or automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) and efetividade 3 ocorrências 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and (glicosímetro) or (automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) and glicemia capilar and glicemia venosa 1 ocorrência 04/11/2012 (glicosímetro) or (automonitor$ acucar or monitor$ glicemi$) and glicemia capilar and glicemia venosa 1 ocorrência DATA DA BUSCA MÉTODO POR PALAVRA - FORMULÁRIO BÁSICO - BUSCA POR PALAVRA-CHAVE RESULTADOS 04/11/2012 (diabetes mellitus tipo 1 or diabetes mellitus tipo 2) and automonitorização da glicemia 1 ocorrência Total: 969 ocorrências A próxima estratégia foi realizada no PUBMED. A busca foi feita com base nos blocos de conceitos listados no quadro 7. Os resultados foram obtidos através do cruzamento entre esses blocos, a partir da busca simultânea por descritor de assunto, representado por [mh], por palavras do título, representado por [ti] e por palavras do texto, representado por [tw]. As estratégias utilizadas estão resumidas no quadro 8. 38 QUADRO 7 – Blocos de Conceitos do PUBMED BLOCOS DE CONCEITOS #1 (Diabetes mellitus, type 1 [mh] or Diabetes mellitus, type 2 [mh]) or (Diabetes mellitus type 1 [ti] or type 1 diabetes mellitus [ti] or diabetes mellitus type I [ti] or insulin-dependent diabetes mellitus [ti] or autoimmune diabetes [ti] or IDDM [ti] or diabetes mellitus type 2 [ti] or type 2 diabetes mellitus [ti] or diabetes mellitus type II [ti] or non-insulin-dependent diabetes mellitus [ti] or diabetes mellitus non-insulin dependent [ti] or NIDDM [ti]) or (Diabetes mellitus type 1 [tw] or type 1 diabetes mellitus [tw] or diabetes mellitus type I [tw] or insulin-dependent diabetes mellitus [tw] or autoimmune diabetes [tw] or IDDM [tw] or diabetes mellitus type 2 [tw] or type 2 diabetes mellitus [tw] or diabetes mellitus type II [tw] or non-insulin-dependent diabetes mellitus [tw] or diabetes mellitus non-insulin dependent [tw] or NIDDM [tw]) #2 (blood glucose self-monitoring [mh]) or (blood glucose self-monitoring [ti] or blood sugar self-monitoring [ti] or home blood glucose monitoring [ti] or self-monitoring blood glucose [ti] or glucose meter [ti] or glucometer [ti]) or (blood glucose selfmonitoring [tw] or blood sugar self-monitoring [tw] or home blood glucose monitoring [tw] or self-monitoring blood glucose [tw] or glucose meter [tw] or glucometer [tw]) #3 (Cost-benefit analysis [mh]) or (effectiveness [ti] or cost-effectiveness evaluation [ti] or cost-benefit analys* [ti] or cost benefit [ti] or cost effectiveness [ti] or effectiveness cost [ti]) or (effectiveness [tw] or cost-effectiveness evaluation [tw] or cost-benefit analys* [tw] or cost benefit [tw] or cost effectiveness [tw] or effectiveness cost [tw]) #4 (Capillary blood glucose [ti] or Capillary blood sugar [ti])or (Capillary blood glucose [tw] or Capillary blood sugar [tw]) #5 Venous blood glucose [ti] or Venous blood glucose [tw] QUADRO 8 – Resultado da busca por Descritor de Assunto, por Palavras do Titulo e por Palavras do Texto no PUBMED ESTRATÉGIA DE BUSCA – data: 06/12/2012 #3 and #6 = #7 RESULTADOS 149 ocorrências #4 and #6 = #8 47 ocorrências #5 and #6 = #9 7 ocorrências #5 and #8 = #10 3 ocorrências Total: 206 ocorrências 39 A última estratégia de busca foi feita na SCOPUS. Os resultados foram obtidos a partir da busca simultânea por palavras-chave, por palavras do título e por resumo, conforme mostradas no quadro 9 a seguir. QUADRO 9 - Resultado da busca por Palavras-Chave, por Palavras do Titulo e por Resumo na SCOPUS ESTRATÉGIA DE BUSCA - data: 06/02/2013 RESULTADOS “Diabetes mellitus type 1” or “Diabetes mellitus type 2” or “diabetes mellitus type I” or “insulin-dependent diabetes mellitus” or “autoimmune diabetes” or “IDDM” or “diabetes mellitus type II” or “diabetes mellitus non-insulin dependent” or “NIDDM” AND “blood glucose self-monitoring” or “blood sugar self-monitoring” or “self-monitoring blood glucose” or “home blood glucose monitoring” or “glucose meter” or “glucometer” 4 ocorrências “blood glucose self-monitoring” or “blood sugar self-monitoring” or “self-monitoring blood glucose” or “home blood glucose monitoring” or “glucose meter” or “glucometer” AND “Diabetes mellitus type 1” or “Diabetes mellitus type 2” or “diabetes mellitus type I” or “insulin-dependent diabetes mellitus” or “autoimmune diabetes” or “IDDM” or “diabetes mellitus type II” or “diabetes mellitus non-insulin dependent” or “NIDDM” AND “effectiveness” or “cost-effectiveness evaluation” or “cost-benefit analyses” or “cost benefit analysis” or “cost benefit” or “cost effectiveness” or “effectiveness cost” 15 ocorrências Total: 19 ocorrências 4.4 SELEÇÃO DE ESTUDOS A partir dos resultados encontrados na busca, o processo de seleção dos estudos foi realizado primeiro através da leitura dos títulos e depois, dos resumos de todos os artigos, avaliando se obedecem rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão, definidos anteriormente no item 4.2 do protocolo. Quando os títulos e os resumos não eram esclarecedores, verificou-se o artigo na íntegra, para não deixar estudos importantes fora da revisão. 40 4.5 EXTRAÇÃO DE DADOS Nesta etapa, foi coletado um determinado conjunto de informações de cada estudo, para o emprego de um formulário padronizado, que tinha os seguintes componentes fundamentais: Informações gerais – autor principal, ano de publicação, periódico; Características do ensaio – objetivos do estudo, desenho de estudo, metodologia, país do estudo; Participantes – características (tipo de participantes, faixa etária); tamanho da amostra; Intervenções – detalhes específicos da intervenção, grupo controle; Desfechos – desfechos primários; Resultados Os estudos selecionados tiveram seus dados extraídos e registrados em formato tabular, permitindo a comparação entre os estudos. 4.6 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE Embora as revisões sistemáticas sejam consideradas o padrão ouro para gerar evidências para a tomada de decisões em saúde, há potencial para vieses que podem ser minimizados pela adesão ao protocolo. Considerando-se que os estudos individuais foram executados segundo diferentes protocolos, com nível de rigor variado e sendo os resultados descritos de múltiplas maneiras, pode haver discrepâncias de resultados entre estudos. Portanto, a etapa de detecção de risco de vieses e qualidade do estudo é fundamental e a análise crítica dos estudos é etapa indispensável para interpretar o efeito da heterogeneidade clínica e biológica sobre os resultados (LICHTENSTEIN, 2008). Dessa forma, a qualidade de uma revisão sistemática vai depender da validade dos estudos incluídos, sendo importante que os pesquisadores considerem todas as possíveis fontes de vieses, que podem comprometer a relevância do estudo em análise. A avaliação da qualidade dos estudos selecionados foi realizada utilizando os critérios do QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies), que é um 41 instrumento apropriado para revisões sistemáticas de estudos que avaliam métodos diagnósticos (WHITING, 2003). O QUADAS é composto por 14 critérios, dos quais 13 foram considerados, conforme mostrado no Anexo A. Não foi considerado o critério: “o padrão de referência foi independente do teste em estudo?”, porque este item somente será aplicado quando um padrão de referência composto é usado para verificar o status da doença. No presente estudo, como foi utilizado um único padrão de referência, este item não é relevante e pode ser excluído da avaliação de qualidade (WHITING, 2003). As questões focam as principais fontes de vieses e para cada estudo encontrado, foram respondidas como “sim”, “não” ou “não claro”. Quanto maior o número de respostas negativas ou não claras, pior será a qualidade do estudo (IARED, 2009). O instrumento QUADAS não determina os escores para definição de qualidade, isso fica a cargo do pesquisador a decisão de quanto arbitrar o corte a ser considerado (OLIVEIRA, 2011). Foram, então, estimadas a porcentagem de critérios atendidos por cada artigo e a porcentagem em que cada critério estava presente nos artigos (Apêndice C). 42 5 RESULTADOS 5.1 SELEÇÃO DOS ESTUDOS A busca nas bases de dados resultou na identificação de 1.635 estudos no total, distribuídos da seguinte forma: 441 estudos na base BVS/LILACS, 969 na base SCIELO, 206 estudos na base PUBMED/MEDLINE e 19 estudos na base SCOPUS/ELSEVIER. Deste total, 895 foram excluídos por serem duplicatas. Dos 740 estudos avaliados para leitura do título e do resumo, 598 foram excluídos, dos quais 329 não apresentavam o desfecho de interesse, 168 não apresentam a intervenção de interesse, 62 por serem revisões, 23 por serem realizados em grávidas e 16 por serem em animais. Então, foram avaliados 142 estudos para leitura do texto completo. Destes, 137 foram excluídos, sendo que 74 não tratavam da questão em foco, 26 não apresentavam o desfecho de interesse, 17 não apresentavam a intervenção de interesse, 11 não tinham artigo completo e 9 se tratavam de série e relato de casos. Restaram 5 estudos, que foram incluídos no estudo. As referências citadas por estes estudos também foram avaliadas, levando à inclusão adicional de 1 estudo. Ao final, 6 estudos foram incluídos na revisão sistemática. A figura 1 sumariza o resultado do processo de busca e seleção dos estudos, mostrando as razões para a exclusão dos estudos. 43 FIGURA 1 – Fluxograma da seleção de estudos 5.2 CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS Foram incluídos seis estudos, mas somente em três (MIRA, 2006; KABADI, 1994; VOULGARI, 2011) foram informados as três características, tipo de população, tamanho da amostra e faixa etária. O tamanho amostral da população variou de 40 a 600 indivíduos, sendo que quatro estudos (MIRA, 2006; KABADI, 1994; TROIAN, 2009; CORDOVA, 2009) tiveram uma amostra de até 100 indivíduos. Um artigo (VOULGARI, 2011) tinha uma amostra com mais de 100 indivíduos. Um artigo (SOLNICA, 2003) não informou o tamanho amostral. Ao todo, três estudos (MIRA, 2006; KABADI, 1994; VOULGARI, 2011) apresentaram 316 pacientes com DM1 e 424 com DM2. Dois estudos (TROIAN, 2009; CORDOVA, 2009) não informaram o tipo de população. 44 A faixa etária da população variou de 14 a 79 anos. As características quanto à faixa etária revelaram que quatro artigos (MIRA, 2006; KABADI, 1994; VOULGARI, 2011; CORDOVA, 2009) estudaram adultos, sendo que dois destes artigos (VOULGARI, 2011; CORDOVA, 2009) também estudaram adolescentes e idosos. Dois estudos (SOLNICA, 2003; TROIAN, 2009) não informaram a faixa etária. Os estudos foram conduzidos em diferentes países: dois estudos ocorreram no Brasil, um estudo ocorreu no Canadá, um nos E.U.A., um na Grécia e um na Polônia. O período de publicação variou entre os anos de 1994 e 2011, sendo distribuídos da seguinte forma: um artigo publicado em 1994, um artigo em 2001, um artigo em 2003, um artigo em 2006, um artigo em 2009 e um artigo em 2011. Os artigos foram publicados em periódicos nacionais e internacionais. E com base na classificação dos periódicos em níveis de qualidade, através do aplicativo Web Qualis, em geral, tiveram um bom nível de qualidade. Um artigo publicado no Diabetes Care, com Web Qualis A1 da área de Saúde Coletiva; um na Clinica Quimica Acta, com Web Qualis B1, na área da Saúde Coletiva; um artigo nos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, com Web Qualis B1, na área da Saúde Coletiva; um no Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, com Web Qualis B1 na área Interdisciplinar; um no Jornal Brasileiro de Medicina, com Web Qualis B3 na área Interdisciplinar; e um no Diabetes Technology & Terapeutics, sem classificação no Web Qualis. Os objetivos primários dos estudos apresentados, em geral, comparavam os resultados do glicosímetro, através da medição da glicemia capilar no sangue total, com o método laboratorial da glicose-oxidase, pela medição da glicemia venosa no plasma. Todos tinham como desenho de estudo o Estudo de Acurácia, que tinha como característica comparar dois métodos diagnósticos. As intervenções eram caracterizadas pelo glicosímetro e pelo método laboratorial da glicose-oxidase. Os desfechos primários eram caracterizados pelos resultados das medições da glicemia capilar no sangue total e da glicemia venosa no plasma. 45 Foram avaliados, no total, 14 glicosímetros de diversas marcas produzidos por laboratórios farmacêuticos multinacionais. As marcas dos glicosímetros testados nos estudos foram: Accu-Check Advantage, Accu-Check Compact, Accu-Check Aviva e Glucotrend, produzidos pela Roche; Gx e Esprit, pela Bayer; One Touch Basic, One Touch II e One Touch Profile, produzidos pela Lifescan; Precision Xceed, pela Abbott; Exac Tech, Card Sensor e Companion 2, pela MediSense; e Glucocard X-Sensor, pela Menarini Diagnostics. Um artigo (TROIAN, 2001) não informou a marca, nem o laboratório fabricante do glicosímetro. O Apêndice A sintetiza as principais características dos estudos incluídos e o Apêndice B sumariza os resultados e conclusão, os quais foram configurados a partir da extração dos dados. 5.3 QUALIDADE DOS ESTUDOS Para avaliar a qualidade dos estudos selecionados, que comparam métodos diagnósticos, utilizaram-se os critérios QUADAS, cujas questões foram respondidas como “sim”, “não” ou “não claro”. Seu resultado encontra-se detalhado no Anexo A. A partir deste resultado, foi possível estimar a porcentagem de critérios atendidos por cada estudo, que atendeu a respostas “sim” e a porcentagem em que cada um dos critérios estava presente nos estudos, que atenderam a respostas “sim”. Observou-se no Apêndice C que os únicos critérios QUADAS atendidos por todos os estudos foram: os pacientes receberam o mesmo padrão de referência e o padrão de referência classificou corretamente a condição-alvo. O curto período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo, e a amostra ter recebido confirmação com o padrão de referência, foram atendidos em 83% dos estudos. As execuções do teste em estudo e do padrão de referência estavam descritas com detalhes suficientes para permitir a replicação destes, foram critérios presentes em quase 70% dos estudos. Em contrapartida, os seguintes critérios não atenderam nenhum dos estudos: o espectro de pacientes foi representativo; os resultados do teste em estudo e do padrão de 46 referência foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do padrão de referência e do teste em estudo, respectivamente; e relatos dos resultados nãointerpretáveis/intermediários dos testes. Adicionalmente, observou-se pequena porcentagem de atendimento aos critérios (17% dos estudos), no que se refere as perdas terem sido explicadas e os dados clínicos disponíveis seriam os mesmos do que aqueles na prática clínica. E também se verificou que 50% dos estudos tiveram seus critérios de seleção claramente descritos. Os estudos de Troian e Kabadi atenderam 31 e 38% dos critérios QUADAS, respectivamente. O padrão de referência classificou corretamente a condição-alvo, o período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo foi curto, os pacientes receberam o mesmo padrão de referência e a amostra recebeu confirmação com o padrão de referência. Entretanto, o espectro de pacientes não foi representativo, os critérios de seleção não foram claramente descritos, não houve relatos dos resultados nãointerpretáveis/intermediários dos testes, os dados clínicos disponíveis não foram os mesmos do que aqueles na prática clínica, as execuções do teste em estudo e do padrão de referência não foram descritas com detalhes suficientes para permitir a replicação destes, e os resultados do teste em estudo e do padrão de referência não foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do padrão de referência e do teste em estudo, respectivamente. No estudo de Kabadi, as perdas foram explicadas, já no estudo de Troian, não foram. Os estudos de Cordova, Mira e Voulgari atingiram 54%, 54% e 62% dos critérios, respectivamente. Da mesma forma que nos estudos anteriormente descritos, o padrão de referência classificou corretamente a condição-alvo, os pacientes receberam o mesmo padrão de referência, o período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo foi curto, e a amostra recebeu confirmação com o padrão de referência. Além disso, os critérios de seleção foram claramente descritos e as execuções do teste em estudo e do padrão de referência estavam descritas com detalhes suficientes para permitir a replicação destes. No estudo de Voulgari, os dados clínicos disponíveis seriam os mesmos do que aqueles na prática clínica, enquanto que nos estudos de Cordova e Mira não seriam os mesmos. 47 O estudo de Solnica atendeu 31% dos critérios. O padrão de referência classificou corretamente a condição-alvo, os pacientes receberam o mesmo padrão de referência e as execuções do teste em estudo e do padrão de referência estavam descritas com detalhes suficientes para permitir a replicação destes. Contudo, o espectro de pacientes não foi representativo, os critérios de seleção não foram claramente descritos, o período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo não foi curto o suficiente, a amostra não recebeu confirmação com o padrão de referência, os resultados do teste em estudo e do padrão de referência não foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do padrão de referência e do teste em estudo, respectivamente, não houve relatos dos resultados não-interpretáveis/intermediários dos testes, as perdas não foram explicadas e os dados clínicos disponíveis não foram os mesmos do que aqueles na prática clínica. Como o instrumento QUADAS não determina os escores para definição de qualidade, ficando por decisão do pesquisador, foi considerado como ponto de corte mediano para captação de estudos regulares a bons, o cumprimento de 7 a 9 critérios (ponto de corte de 54%) e para captação de estudos de boa qualidade, o cumprimento de 10 a 13 critérios (ponto de corte de 77%). Maiores detalhes estão presentes no Apêndice C. Portanto, os estudos de Cordova, Mira e Voulgari, por conta do atendimento de 7 e 8 critérios, dentre os 13 avaliados do QUADAS, estão enquadrados na faixa de estudos regulares a bons. Por outro lado, os estudos de Troian, Kabadi e Solnica, atenderam menos de 6 critérios, ficando abaixo da faixa de estudos regulares, sendo considerados estudos que não são de boa qualidade. E nenhum dos estudos foi classificado somente como sendo de boa qualidade, por não atender pelo menos 10 dentre os 13 critérios. 48 6 DISCUSSÃO O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar a efetividade do glicosímetro em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. Essa avaliação se deu por meio da comparação dos resultados obtidos do glicosímetro através do automonitoramento da glicemia capilar, com os resultados obtidos em laboratório através da medição da glicemia venosa no plasma. Após a aplicação da metodologia epidemiológica de revisão sistemática, que foi minuciosamente detalhada em seções anteriores, foram encontrados 6 estudos que respondiam aos objetivos e que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão, sendo que 5 foram encontrados a partir de bases de dados eletrônicas (LILACS, SCIELO, PUBMED e SCOPUS), e 1 estudo extraído das referências. Quatro estudos (TROIAN, 2001; MIRA, 2006; KABADI, 1994; SOLNICA, 2003) não encontraram distorções significativas entre os resultados de medições da glicemia capilar, obtidas por meio do glicosímetro, quando comparados com resultados obtidos do laboratório. Troian (2001) não informou a marca do glicosímetro testado, o nome do laboratório fabricante, nem o método laboratorial empregado, contudo relata que as variações encontradas estão dentro da faixa permita pela Associação Americana de Diabetes (ADA) e que os glicosímetros apresentam boa acurácia e precisão nas estimativas da glicemia venosa pelo laboratório. Mira (2006) e Kabadi (1994) apresentam uma elevada correlação entre as medições feitas por meio dos glicosímetros testados e o laboratório. Ambos apontam os modelos testados e os laboratórios fabricantes, Roche e Medisense, respectivamente. Solnica (2003) testou 8 (oito) glicosímetros de 04 (quatro) fabricantes diferentes, distribuídos da seguinte maneira: Bayer (2), MediSense (2), Lifescan (3), e Roche (1); e concluiu que “todos os glicosímetros examinados tem pequeno desvio dos valores de referência do laboratório (<10%) e elevada concordância com os resultados do método de laboratório”. 49 Por outro lado, dois estudos (CORDOVA, 2009; VOULGARI, 2011) apontam distorções relevantes entre os resultados de medições da glicemia capilar, obtidos por meio do glicosímetro, quando comparados com resultados obtidos do laboratório. Cordova (2009) concluiu que “há uma diferença significativa entre a glicemia capilar do glicosímetro e a glicemia venosa do método enzimático de laboratório”. Marca do glicosímetro, laboratório fabricante e método laboratorial, são os mesmos testados na pesquisa de Mira (2006), cujos resultados foram complementamente opostos. Voulgari (2011), em seu estudo, testou 3 modelos de glicosímetro, um de cada fabricante, Roche, Abbott e Menarini Diagnostics, e concluiu que os glicosímetros não são confiáveis na detecção da hipoglicemia, além de subdiagnsoticarem a hipoglicemia e superdiagnosticarem a hiperglicemia. No que se refere a acurácia e a precisão, a correlação entre os valores da GC pelo glicosímetro e a GV pelo laboratório variaram de 62% a 99%. E ainda não realizaram o controle de qualidade dos glicosímetros de acordo com as determinações do fabricante. Em se tratando da efetividade do glicosímetro para tipos específicos de diabetes mellitus, os resultados podem ser sintetizados da seguinte forma: DM1: 3 estudos apontam para a efetividade (MIRA, 2006; KABADI, 1994; SOLNICA, 2003), e 1 estudo não aponta efetividade (VOULGARI, 2011); DM2: 2 estudos apontam para a efetividade (KABADI, 1994; SOLNICA, 2003), e 1 estudo não aponta efetividade (VOULGARI, 2011). Os demais estudos, não citados no parágrafo anterior (TROIAN, 2001; CORDOVA, 2009), não informaram o tipo de população do estudo, não apresentando distinção entre os tipos de diabetes pesquisados. Maiores detalhes acerca de cada um dos artigos incluídos nessa pesquisa encontram-se contemplados no Apêndice B. A partir da análise dos artigos como um todo, evidenciou-se que a maioria, 4 artigos (TROIAN, 2001; MIRA, 2006; KABADI, 1994; SOLNICA, 2003) apontam para a efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar, ao comparar os resultados destes com os resultados medições laboratoriais. 50 Em se tratando da efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar do diabetes mellitus tipo 1 também há maioria de resultados positivos, 3 artigos. Da mesma forma, ao se tratar especificamente do diabetes mellitus tipo 2, o resultado se mantém, 2 estudos apontam a efetividade. Ao realizar a avaliação da qualidade, por meio da aplicação de um questionário (critérios QUADAS), observou-se que os estudos de Cordova, Mira e Voulgari se enquadravam na faixa de regular a boa qualidade, por atenderem de 7 a 9 critérios, dentre os 13 avaliados e os estudos de Troian, Kabadi e Solnica estavam abaixo da faixa de qualidade regular, por atenderem menos de 6 critérios, dentre os 13 avaliados, sendo classificados como estudos que não apresentam boa qualidade. Assim, apesar dos estudos de Mira, Troian, Kabadi e Solnica inicialmente apontarem para a efetividade, somente Mira se enquadra na faixa de regular a boa qualidade, os outros três estudos não são classificados como sendo de boa qualidade. Isso se deve principalmente ao fato de que os estudos de Troian, Kabadi e Solnica não apresentam um espectro representativo de pacientes, os critérios de seleção não foram claramente descritos, os resultados do teste em estudo e do padrão de referência não foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do padrão de referência e do teste em estudo, respectivamente, os dados clínicos disponíveis não foram os mesmos do que aqueles na prática clínica e não houve relatos dos resultados não- interpretáveis/intermediários dos testes. Por outro lado, apesar dos estudos de Cordova e Voulgari não apontarem para a efetividade, eles se enquadram na faixa de estudos de qualidade regular a boa. Isso ocorre principalmente porque os critérios de seleção foram claramente descritos, o padrão de referência classificou corretamente a condição-alvo, o período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo foi curto, a amostra recebeu confirmação com o padrão de referência, os pacientes receberam o mesmo padrão de referência e as execuções do teste em estudo e do padrão de referência estavam descritas com detalhes suficientes para permitir a replicação destes. 51 7 CONCLUSÃO A partir da revisão sistemática, foram identificados 6 estudos, mas não houve unanimidade de resultados. Inicialmente, 4 estudos apontam para a efetividade, mas em sua maioria (3 estudos) estão abaixo da faixa de qualidade regular, não apresentando boa qualidade. Em contrapartida, 2 estudos não apontam para a efetividade, mas estão enquadrados na faixa de regular a boa qualidade. Dessa forma, apesar da busca ampla e detalhada realizada na literatura, conclui-se que não há evidências científicas suficientes para afirmar ou negar a efetividade do glicosímetro no automonitoramento da glicemia capilar, se comparado ao método laboratorial através da medição da glicemia venosa no plasma. As justificativas para este fato se devem da pequena quantidade de artigos publicados que tratam da questão em foco e da baixa qualidade dos estudos encontrados. É importante enfatizar que se faz necessário o desenvolvimento de mais estudos de boa qualidade metodológica sobre este assunto, para aperfeiçoar o que já se tem disponível e para servir de base para o gestor de saúde na decisão de incorporar a tecnologia. 52 REFERÊNCIAS ALBERTI, K. G. M. M.; ZIMMET, P. Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. 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Diabetes Care, v. 27, n. 5, p. 1047-1053, may/2004. 58 APÊNDICE A – PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS Autor principal, Ano Periódico Troian (2001) Jornal Brasileiro de Medicina; Web Qualis - B3 Cordova (2009) Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial; Web Qualis - B1 Mira (2006) Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia; Web Qualis – B1 País do estudo Brasil Brasil Canadá Tipo de População Não informado Não informado DM1 Faixa Etária Não informado adolescentes, adultos e idosos (18-79 anos) adolescentes e adultos Tamanho da Amostra Objetivos Primários Total = 50 1- Avaliar acurácia e precisão de 2 glicosímetros na GC / 2- Comparar com laboratório Total = 55 Total= 100 DM1= 100 Determinar a correlação entre os resultados da glicemia medida pelos seguintes métodos: GC pelo glicosímetro (GCG) e GV no plasma pelo método enzimático do laboratório (GVE) 1- Avaliar exatidão e precisão dos resultados da GC pelo glicosímetro / 2- Comparar com laboratório Marcas do(s) Glicosímetro(s), Laboratório(s) Desenho do estudo Intervenção Desfechos primários Não informado Estudo de Acurácia Glicosímetro (medição da GC) e método laboratorial (medição da GV) GV no plasma e GC Estudo de Acurácia Glicosímetro (medição da GC) e método laboratorial da glicose-oxidase (medição da GV) GV no plasma e GC Estudo de Acurácia Glicosímetro (medição da GC) e método laboratorial da glicose-oxidase (medição da GV) GV no plasma e GC Accu-Check Advantage (Roche) Accu-Chek Compact (Roche) 59 APÊNDICE A (continuação) Autor principal, Ano Kabadi (1994) Voulgari (2011) Periódico Diabetes Care; Web Qualis - A1 Diabetes Technology & Terapeutics; Web Qualis não tem País do estudo E.U.A Grécia Tipo de População DM1 e DM2 DM1 e DM2 Faixa Etária adultos e idosos (37-73 anos) adolescentes, adultos e idosos (14-73 anos) Tamanho da Amostra Objetivos Primários Total = 40 DM1 =16 DM2=24 Avaliar se o glicosímetro é uma alternativa aceitável para o laboratório para monitorar a atuação do paciente Companion 2 (Medisense) Comparar os valores da GC de 3 glicosímetros com laboratório Accu-Chek Aviva (Roche) Precision-Xceed (Abbott) Glucocard X-Sensor (Menarini Diagnostics) Total = 600 DM1 = 200 DM2 = 400 Marcas do(s) Glicosímetro(s), Laboratório(s) Desenho do estudo Intervenção Desfechos primários Estudo de Acurácia Glicosímetro (medição da GC) e método laboratorial da glicose-oxidase (medição da GV) GV no plasma e GC Estudo de Acurácia Glicosímetro (medição da GC) e método laboratorial da glicose-oxidase (medição da GV) GV no plasma e GC 60 APÊNDICE A (continuação) Autor principal, Ano Solnica (2003) Periódico Clinica Quimica Acta; Web Qualis - B1 País do estudo Polônia Tipo de População DM1 e DM2 Faixa Etária Não informado Tamanho da Amostra Objetivos Primários Não informado Avaliar desempenho analítico de 8 glicosímetros, através: imprecisão intra-ensaio, linearidade, comparação com método de laboratório e cálculo das diferenças entre os glicosímetros individuais. Marcas do(s) Glicosímetro(s), Laboratório(s) GX (Bayer Diagn.) Esprit (Bayer Diagn.) Card Sensor (MediSense ) ExacTech (MediSense ) One Touch Basic (Lifescan) One Touch II (Lifescan) One Touch Profile (Lifescan) Desenho do estudo Intervenção Desfechos primários Estudo de Acurácia Glicosímetro (medição da GC) e método laboratorial da glicose-oxidase (medição da GV) GV no plasma e GC Glucotrend (Boehringer Mannheim/ Roche) 61 APÊNDICE B - PRINCIPAIS RESULTADOS E CONCLUSÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS NA REVISÃO Autor principal, Ano Resultados e Conclusão Troian (2001) As variações médias das GC em relação a GV estão dentro do aceito pela ADA (tendo 15% do resultado de referência). O desvio padrão pode ser considerado amplo, mas para as variações temos um intervalo de confiança relativamente curto para 95% dos valores, deixando uma boa margem de segurança quando avaliarmos a glicemia dos glicosímetros. As correlações foram moderadamente fortes e positivas entre os 2 glicosímetros e GV. Através da equação da regressão linear observa-se que os 2 glicosímetros possuem uma boa acurácia na estimativa da GV. A variação do hematócrito, um dos fatores de erro, não foi muito ampla, dando boa aceitabilidade dos resultados. Portanto, os 2 glicosímetros possuem boa acurácia e precisão nas estimativas da GV no plasma. Cordova (2009) De acordo com a regressão de Deming, comparando o resultado da GCG, que foi obtida pelo próprio pacinete, com o resultado da GVE, obtida no laboratório, existe pouca correlação entre eles. Analisando esses 2 resultados através do gráfico de Altman-Bland, também se observa baixa correlação. Em indivíduos normoglicêmicos, essa correlação fica ainda pior. Assim, há uma diferença significativa entre a glicemia capilar do glicosímetro e a glicemia venosa do método enzimático de laboratório. Mira (2006) De acordo com o gráfico de regressão linear, os resultados entre GC e GV apresentam elevada correlação. Os resultados obtidos da GC pelo glicosímetro e GV pelo laboratório não possuem diferenças estatisticamente significativas (p>0,05) e apresentam coeficiente de correlação (r2) elevado. Com isso, o glicosímetro testado possui alta exatidão e precisão. Kabadi (1994) Alta correlação significativa entre as leituras do glicosímetro e do laboratório. A atuação do usuário clinicamente aceitável (zona A da grade de erro, ou seja, dentro de 20% do valor do laboratório) em testes de GC, pode ser mantida na maioria dos indivíduos com educação intensiva recorrente durante visitas clínicas de acompanhamento. O glicosímetro, portanto, é uma alternativa adequada para um laboratório avaliar a atuação do usuário. 62 APÊNDICE B (continuação) Autor principal, Ano Resultados e Conclusão Voulgari (2011) Todos os 3 glicosímetros subdiagnosticam a hipoglicemia e superdiagnosticam a hiperglicemia. Os glicosímetros não são confiáveis na detecção da hipoglicemia. No que se refere a acurácia e a precisão, a correlação entre os valores da GC pelo glicosímetro e a GV pelo laboratório variaram de 62% a 99%, e com isso, quase 30% poderiam ter recebido dosagens diferentes de insulina e 5% tiveram hipoglicemia sintomática, assim, a acurácia dos glicosímetros foi relevante para as decisões de tratamento. Não foi possível realizar diariamente um controle de qualidade dos glicosímetros de acordo com a determinação do fabricante, permitindo-nos questionar se todos os dispositivos e lotes de um glicosímetro cumprem os requisitos da norma ISO. Solnica (2003) Os glicosímetros utilizados diferem em suas técnicas de medição (reflectometria e amperometria) e avanço tecnológico. A linearidade está adequada, sem divergências significantes dos resultados obtidos em relação aos esperados. Todos os glicosímetros apresentaram erros do ensaio (viés) menores que 5% (conforme recomendado pela ADA), com exceção dos glicosímetros One Touch, entretanto, quando os resultados desses glicosímetros são comparados com a glicose do plasma do laboratório, resultam em erros (viés) maiores que 5% apenas para One Touch II. Diferentes graus de conformidade são observados entre os glicosímetros individuais e o método de laboratório. A maioria dos glicosímetros tem concentrações de glicose maiores do que pelo método de laboratório, com exceção do GX e do ExacTech, que tiveram concentrações mais baixas de glicose, isto sugere, que o método de ensaio e a técnica de medição não influenciam sistematicamente os resultados dessas medições. As melhores concordâncias com o método de laboratório foram encontradas para os glicosímetros One Touch Basic, One Touch Profile, Glucotrend e Esprit. Os resultados da análise da grade de erro estão de acordo com os resultados da análise de regressão e correlação. Todos os resultados obtidos pelos glicosímetros One Touch Basic, One Touch II e Onde Touch Profile foram classificados na zona A da grade de erro (desempenho aceitável). Os glicosímetros Card Sensor, Glucotrend e Esprit tiveram resultados nas zonas A e B (sem erros significativos) e o glicosímetro GX nas zonas A, B e C. Portanto, todos os glicosímetros examinados tem pequeno desvio dos valores de referência do laboratório (<10%) e elevada concordância com os resultados do método de laboratório. 63 APÊNDICE C – AVALIAÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS UTILIZANDO OS CRITÉRIOS QUADAS Estudos que atenderam a respostas "sim" TROIAN CORDOVA MIRA KABADI VOULGARI SOLNICA Porcentagem de atendimento aos critérios (a respostas "sim") 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 50% 3- O padrão de referência parece ser capaz de classificar corretamente a condição-alvo? 1 1 1 1 1 1 100% 4- O período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo foi curto o suficiente para que se tenha segurança de que condição-alvo não tenha se modificado entre os dois testes? 1 1 1 1 1 0 83% 5- A amostra total ou uma amostra aleatoriamente selecionada foi avaliada com o padrão de referência para diagnóstico? 1 1 1 1 1 0 83% 1 1 1 1 1 1 100% 0 1 1 0 1 1 67% 9- A execução do padrão de referência foi descrita com detalhes suficientes para permitir a sua replicação? 0 1 1 0 1 1 67% 10- Os resultados do teste em estudo foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do padrão de referência? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 17% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 17% 31% 54% 54% 38% 62% 31% Critérios QUADAS 1- O espectro de pacientes foi representativo dos pacientes que receberão o teste na rotina? 2- Os critérios de seleção foram claramente descritos? 6- Os pacientes receberam o mesmo padrão de referência independente do resultado obtido pelo teste em estudo? 8- A execução do teste em estudo foi descrita com detalhes suficientes para permitir a sua replicação? 11- Os resultados do padrão de referência foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do teste em estudo? 12- Os dados clínicos disponíveis quando os resultados dos testes foram interpretados seriam os mesmos dos que estariam disponíveis na prática clínica? 13- Os resultados não-interpretáveis/intermediários dos testes foram relatados? 14- As perdas do estudo foram explicadas? Porcentagem de atendimento aos critérios (a respostas "sim") LEGENDA: 1- respostas"sim"; 0- respostas "não" ou "não claro" 64 APÊNDICE D – CRITÉRIOS QUADAS (QUALITY ASSESSMENT OF DIAGNOSTIC ACCURACY STUDIES) Critérios QUADAS Estudos selecionados TROIAN CORDOVA MIRA KABADI VOULGARI SOLNICA 1- O espectro de pacientes foi representativo dos pacientes que receberão o teste na rotina? NC NC NC NC NC NC 2- Os critérios de seleção foram claramente descritos? NC S S NC S NC S S S S S S S S S S S NC S S S S S NC S S S S S S NC S S NC S S NC S S NC S S 9- Os resultados do teste em estudo foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do padrão de referência? NC NC NC NC NC NC 10- Os resultados do padrão de referência foram interpretados sem o conhecimento dos resultados do teste em estudo? NC NC NC NC NC NC 11- Os dados clínicos disponíveis quando os resultados dos testes foram interpretados seriam os mesmos dos que estariam disponíveis na prática clínica? NC NC NC NC S NC 12- Os resultados não-interpretáveis/intermediários dos testes foram relatados? NC NC NC NC NC NC 13- As perdas do estudo foram explicadas? NC NC NC S NC NC 3- O padrão de referência parece ser capaz de classificar corretamente a condição-alvo? 4- O período de tempo entre a aplicação do padrão de referência e o teste em estudo foi curto o suficiente para que se tenha segurança de que condição-alvo não tenha se modificado entre os dois testes? 5- A amostra total ou uma amostra aleatoriamente selecionada foi avaliada com o padrão de referência para diagnóstico? 6- Os pacientes receberam o mesmo padrão de referência independente do resultado obtido pelo teste em estudo? 7- A execução do teste em estudo foi descrita com detalhes suficientes para permitir a sua replicação? 8- A execução do padrão de referência foi descrita com detalhes suficientes para permitir a sua replicação? LEGENDA: S- Sim; N – Não; NC – Não Claro 65