técnicas cirúrgicas - Revista Urologia Essencial

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Eloísio Alexsandro da Silva
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atualização
Tumores de tecidos moles
da bexiga
Wilson F S Busato Jr
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Gilberto L Almeida
20
multidisciplinaridade
Profilaxia da trombose venosa
profunda em Urologia
José Germano Ferraz de Arruda

Fernando Nestor Facio Júnior
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Germano J. F. de Arruda

Pedro Francisco F. de Arruda
24
urologia de consultório
daem e terapia de reposição hormonal
com testosterona (trt)
Daniel de Freitas G. Soares

Ernani Luis Rhoden
42
Técnicas Cirúrgicas
Corporoplastia com enxerto
de túnica albugínea da crura
Carlos Teodósio Da Ros

Túlio Meyer Graziottin
48
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto


Resultados sobre mortalidade do estudo randomizado de
Gotemburgo para rastreamento populacional do câncer de próstata
 Eventos adversos associados com a reposição
de testosterona
 Comparação de isquemia quente versus sem isquemia durante
nefrectomia parcial em rins únicos

Emanuel Burck dos Santos
Impacto da segunda ressecçâo transuretral de rotina nos desfechos em longo
prazo de pacientes com diagnóstico recente de carcinoma urotelial pT1 com
relação a recorrência, taxa de progressão, e sobrevida doença- específica:
um ensaio clinico randomizado prospectivo
56
ponto de vista
Curvatura peniana por doença de Peyronie
Fernando Gomes da Silva

58
IMAGEM EM UROLOGIA
Complicações do cateter duplo “J”
JAYME DE SOUZA TOLEDO FILHO
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formato tradicional das revistas científicas e médicas,
com uma literatura formal, truncada, e em um formato
que exige dos olhos uma atenção intensa, vem sendo objeto
de questionamentos e alvo de mudanças por parte das editoras.
O resultado deste movimento já pode ser visto nas revistas
internacionais com grande fator de impacto que evoluíram
para artigos curtos, coloridos e com destaques de trechos
das conclusões, usando toda a ciência dos designers gráficos.
Obviamente sem afetar o conteúdo e a seriedade do processo
de avaliação editorial. O resultado é imediato e extremamente
positivo e até mesmo dentro das instituições acadêmicas
mais tradicionais vêem com bons olhos este fenômeno.
Juntamente com o formato moderno, a navegação pelo sitio
www.urologiacontemporanea.org.br permitindo o acesso
gratuito a todo o conteúdo da revista é mais um facilitador.
Tudo isso com o objetivo de ajudar aos colegas da área da saúde
a se qualificarem melhor para oferecer melhores serviços para
beneficiar o paciente urológico que representa a ponta final
desta corrente.
Essencial ainda, que esta revista seja entendida como um
instrumento reflexivo e democrático, um fórum de atualização
onde se possa enviar artigos, discutir abertamente seja por cartas
ao editor ou pelo sistema de revisão por pares e até mesmo
sugestões sobre assuntos de interesse urológico. Neste número
apresentamos artigos que são de grande interesse da saúde
masculina como a reposição hormonal e a curvatura peniana.
Esperamos poder melhorar cada vez mais a qualidade desta
revista, para que continue sendo um instrumento prático,
útil ao profissional da área da saúde e não exclusivamente
um instrumento de interesse acadêmico.
Ronaldo damião
Editor chefe
Eloísio alExsandRo
da
silva
Editor associado
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WWW.urologIacontEmPoranEa.org.br
Wilson F s Busato Jr
Doutor em Urologia pela UFPR, Professor de Urologia e Cirurgia Experimental da UNIVALI
(Universidade do Vale do Itajaí)
GilBerto l almeida
Professor convidado de Urologia da UNIVALI (Universidade do Vale do Itajaí)
Tumores de tecidos moles
da bexiga
Introdução
O
câncer de bexiga é o mais frequente do trato urinário e o 9°
câncer em frequência no mundo, respondendo por 2,1% das mortes por neoplasias.1 Apresenta o mais alto custo
de tratamento por paciente de todos os
cânceres.2 A incidência vem aumentando, possivelmente em decorrência do
efeito latente do tabagismo dos anos 60
a 80.3 Cerca de 90% dos tumores de bexiga são carcinomas de células transicionais (CCT), de 3% a 8% são carcinoma de células escamosas e 1% a 2% são
adenocarcinomas.4,5 Todos os outros tumores vesicais são raros, descritos em
pequenas séries ou relatos isolados. Esses tumores podem ser benignos ou malignos e apresentam características peculiares que devem ser conhecidas pelos urologistas.
O objetivo desta revisão é fornecer
uma base de pesquisa agrupando os tumores de tecidos moles que podem atingir a bexiga nos seus aspectos de
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apresentação, diagnósticos, prognósticos
e tratamento. O quadro 1 mostra uma
classificação destas lesões.
Tumores benignos
1 Leiomioma
É o tumor benigno mais frequente da bexiga, ocorrendo em 0,43%.5,6 Diferente dos
CCT, 75% ocorrem em jovens, média de
44 anos, e em mulheres.7,8 Esse tumor mesenquimal inicia a partir da submucosa
e tem crescimento submucoso (7%), intravesical (63%) ou extravesical (30%),9
preservando a mucosa (Figura 1). Apresenta-se com sintomas irritativos (LUTS)
e em apenas 11% ocorre hematúria, cerca de 20% são assintomáticos. Massa palpável pelo exame bimanual ocorre em
57%.10 Macroscopicamente, são pequenos tumores, bem delimitados, esbranquiçados, denso, sem áreas de necrose
ou hemorragia.11 O tamanho pode variar
de 1,5 a 25 cm. Histologicamente é um
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tumorES DE tEcIDoS molES Da bExIga
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figura 1
Aspecto cistoscópico de leiomioma (esquerda)
Tomografia do mesmo caso (direita)
tumor do músculo liso, não infiltrativo, sem atividade mitótica celular atípica e necrose celular. A imuno-histoquímica (IHQ) mostra forte
reatividade difusa para actina de músculo liso,
actina músculo-específica, desmin e vimentina.
Podem ser positivos para CD34 (33%) e negativos para citoqueratina e proteína S-100.10-12
A cistoscopia é o exame de escolha para o
diagnóstico. Um defeito de enchimento na bexiga em urografia excretora ou uretrocistografia ou uma massa vesical circunscrita na CT com
margens externas à bexiga bem delimitadas
são sugestivos (Figura 1). A excisão endoscópica para pequenas lesões ou por cirurgia aberta para grandes tumores é curativa. Não são
descritas recidivas ou metástases, de modo que
não esta indicado o seguimento destas lesões.10
2 Neurofibroma
É um tumor caracterizado pela proliferação de
células de Schwann e semelhantes à perineuro, além de fibroblastos e células do tipo intermediário.13 Existe dúvida se é hiperplásico ou
neoplásico, sendo essa última mais aceita atualmente.14 Menos de 75 casos foram descritos,
a maioria relacionada à neurofibromatose tipo I
(NF I) ou doença de Von Recklinghausen.10 Ocorre em média aos 17 anos de idade e sem preferência por sexo. A bexiga é o órgão mais frequente envolvido na NF I e geralmente o envolvimento é extenso e a cistectomia tem sido
descrita em cerca de 30% dos casos, com 6%
de transformação maligna.13,15,16 Clinicamente,
aparecem com hematúria, LUTS ou massa pélvica com crescimento para fora da bexiga, que
pode levar a obstrução urinária (Figura 2).
O aspecto histológico é uma proliferação hipocelular de células fusiformes com núcleos
ovóides ou alongados em um estroma mucinoso.13 O diagnóstico diferencial pode ser difícil
com tumor maligno de bainha nervosa periférica de baixo grau (MPNST), leiomioma, leiomiosarcoma de baixo grau, rabdomiosarcoma e pesudo-tumor inflamatório, nestes casos a IHQ pode ser necessária.10,17 A IHQ é positiva para proteína S-100 e colágeno tipo-IV e negativa para
antígeno de membrana epitelial, citoqueratinas
CAM 5.2 e AE1/AE3, assim como p53.13
Devido ao extenso envolvimento vesical,
acredita-se que estes tumores se originam no
plexo autonômico pélvico adjacente que está
em continuidade com os nervos do
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figura 2
figura 3
RNM. A. com T1 (sem contraste)
mostrando hiposinal;
B. Lesão heterogênea
com hipersinal em T2).
Corte sagital (T1) com hiposinal de
uma massa submucosa (seta) no interior
da parede anterior da bexiga
3 Paraganglioma
ureter, colo vesical e uretra.13 Isso explicaria o
envolvimento concomitante de outras porções
do TU. Seu tratamento ainda não está bem definido.18 Quando sintomáticos a exérese cirúrgica está indicada, por vezes extensa com cistectomia radical ou mesmo exenteração pélvica.13 Tratamento conservador (RTU ou cistectomia parcial) pode ser indicado em pacientes
sem obstrução do trato urinário superior. Mesmo com baixo risco de malignização, é preciso
manter um seguimento, até mesmo porque sequelas como atonia vesical, bexiga neurogênica e infecções de repetição podem ocorrer.
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Originam-se no tecido paraganglionar extra-adrenal e não são produtores de hormônios.19,20
Paraganglioma vesical é uma neoplasia que pode iniciar a partir de restos embrionários de células cromafins no plexo simpático do detrusor.19-23 Tem comportamento pouco agressivo,
mas de 5-19% podem ter uma evolução maligna,23 com identificação de gânglios ou metástases a distância, uma vez que não é possível
somente pela análise histológica.20
A apresentação clínica clássica consiste na
tríade de hipertensão paroxística, hematúria
macroscópica indolor e “ataques urinários” com
cefaléia, palpitações sudorese e visão borrada
durante ou logo após a micção.22 Relata-se maior
frequência em mulheres (3:1), entre 16 e 74 anos
(média de 45 anos) e em 37% dos casos o tumor
envolve os tecidos moles perivesicais ou órgãos
adjacentes.23 É intramural e algumas vezes multifocal (Figura 3). Aproximadamente 50% são
hereditários e podem estar associados com paraganglioma familiar, NF I e tríade de Carney.24
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Histologicamente apresenta células epitelióides arredondadas ou poligonais dispostas
em ninhos separados por uma rede sinusoidal
proeminente. Não existem características histológicas seguras para diferenciar entre benignos e malignos,25 e a IHQ com reatividade aos
marcadores neuroendócrinos, como cromogranina, sinaptofisina e enolase neurônio-específica (NSE).23
Quando há suspeita clínica, “crise urinária”,
associada a exame de imagem sugestivo, a cistoscopia deve ser feita em ambiente cirúrgico
após bloqueio adrenérgico, evitando-se biópsia e palpação bimanual.20 O tratamento consiste na RTU da lesão ou cistectomia (parcial
ou total). Os cuidados pré-operatórios devem
ser semelhantes àqueles para feocromocitomas
de adrenal.26 Devido ao risco de recidiva local
ou metacrônica, está indicado seguimento por
toda a vida.
4 Hemangioma
Tumor de origem mesenquimal, a partir de células angioblásticas embrionárias. O tipo mais
frequente na bexiga é o cavernoso (78%), ainda há o capilar e o arteriovenoso.27 A maior série com 19 casos mostra um predomínio em homens (3,7:1), com idade média de 58 anos, tamanho médio de 0,7 cm.28 A presença de múltiplos hemangiomas pode estar associada com
síndromes, incluindo síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber e síndrome de Sturge-Weber.10,29
Ocorre hematúria macroscópica, mas também sintomas irritativos e dor abdominal. 28
Os exames de imagem mostram uma massa
hipervascular, focal, lobular ou intramural com
espessamento difuso da parede vesical (Figura 4).29 À cistoscopia vê-se uma lesão séssil, vermelho-azulada que pode gerar dúvida
com endometriose, melanoma ou sarcoma.30
O diagnóstico é feito por biópsia, apesar do
risco de sangramento. Histologicamente, são
figura 4
Tomografia com hemangioma
em parede vesical anterior29
compostos por pequenos vasos sanguíneos
revestidos por células endoteliais achatadas
ou cuboidais e separados por uma quantidade moderada de tecido fibroso.10 O tratamento pode incluir cauterização ou fulguração com
laser e cistectomia parcial. A RTU da lesão
traz consigo alto risco de sangramento e deve ser evitada em lesões de grandes dimensões.29 Com seguimento de sete anos nenhuma recidiva foi descrita.28
5 Schwanoma
A maioria dos casos descritos estão associados
a doença de Von Recklinghausen.31 Ocorre entre 30 e 50 anos de idade e se manifestam por
sintomas de compressão vesical como dor supra-púbica, urgência miccional e polaciúria. Isto porque se iniciam na parede lateral da bexiga, abaixo de uma mucosa normal à cistoscopia, algumas vezes estendendo à gordura perivesical.32 Por esse motivo, a biópsia endoscópica pode ser difícil e o diagnóstico será estabelecido pela exerese total da lesão por cirurgia aberta ou laparoscópica.31 O diagnóstico
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histológico diferencial com outras raras neoplasias de células fusiformes exige complementação com IHQ onde há positividade para proteína S-100, NSE e vimentina, sendo negativo para mioglobina, actina, desmina e fator VIII.10,31,32
Com poucos casos e seguimento de até 3 anos,
não há relato de recidiva após a exérese.
figura 5
Tomografia com massa de 12cm
heterogênea
6 TTumor de células granulosas (TCG)
Afeta principalmente a região da cabeça e pescoço, notadamente a língua. Pouco mais de dez
casos de TCG vesical foram relatados.33 Descrito em 1926 por Abrikosoff, por isso também referido como tumor de Abrikosoff,34 afeta homens de meia idade. Os poucos casos descritos mostram lesões de até 9 cm, que podem ser
multifocais ou múltiplas.10 Sua maior importância é diferenciar com tumores malignos, pois
são sólidos, de margens mal-definidas e ulceradas. Podem ser assintomáticos ou apresentar hematúria macroscópica.35
O TCG da bexiga pode ser curado pela excisão cirúrgica da lesão ou cistectomia parcial,
uma vez que apenas um caso descrito mostrou
evolução maligna.33 Com poucas informações
disponíveis, parece prudente manter seguimento destes pacientes.36
7 TTumor fibroso solitário
Comumente apresenta comportamento benigno e deriva de células dendríticas intersticiais.37,38 Com menos de 10 casos descritos de
TFS primário de bexiga, o tratamento segue o
de outros órgãos.39 Podem variar de 3 a 20 cm
e apresentam-se com sintomas irritativos, preferencialmente em homens com 42 a 67 anos.
Aparecem como tumor arredondado, bem delimitado, amarelo-esbranquiçado que pode apresentar-se como lesão polipóide com mucosa intacta (Figura 5).10,38
Microscopicamente, caracterizam-se pela proliferação de células fusiformes regular
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dentro de um fundo fibrocolagenoso, alternando áreas de hipoceluraridade e hipercelularidade.10 A histologia pode estabelecer o
diagnóstico, mas a positividade difusa para
CD34 é muito útil no diagnóstico diferencial
com outras neoplasias de células fusiformes.39
O tratamento é a excisão da lesão, acompanhada ou não de cistectomia parcial. Achados de alta celularidade, moderada a alta atipia citológica, necrose, pleomorfismo celular
e aumento da taxa mitótica podem indicar
evolução clínica desfavorável, todavia, em
curto seguimento (18 meses) não se tem noticiado recidiva.40,41
8 TTumor de células epitelióides perivasculares
(PeComa)
Pertencem a um raro grupo de neoplasias com
potencial maligno imprevisível de origem mesenquimal. O termo PEComa foi utilizado originalmente por Zamboni et al e compreende tumores além do angiomiolipoma, tumor de células claras de “açúcar” de pulmão e linfangioleiomiomatose relacionados, mas com características clínicas distintas.42 PEComas já foram
descritos na bexiga, rim e próstata, mas pouco
se sabe de sua história natural,43,44 apenas três
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casos bem documentados de PEComa vesical
foram descritos.10 PEComas em outros locais
comportam-se tipicamente de forma benigna,
ainda que recorrência local e metástases são
ocasionalmente relatadas.43 Situam-se abaixo
da mucosa e podem infiltrar estruturas adjacentes como intestino delgado,43 existe relato
de uma lesão polipóide pediculada, irregular
intra-vesical.45
Em 24 casos de PEComas de tecido mole ginecológicos, recorrência e metástase foram associadas com o tamanho tumoral > 5 cm, padrão de crescimento infiltrativo, alto grau nuclear, necrose e índice mitótico > 1/50.46,47 Ainda não está definido o tratamento, mas usualmente a excisão cirúrgica é curativa, dado a característica benigna destas lesões. Em lesões
avançadas ou ressecções incompletas a adjuvância de quimioterapia (QT), radioterapia (RT)
e imunoterapia (IT) têm sido sugeridas. Respostas parciais ou completas foram relatadas
com dacarbazine, vincristina e mesilato de imatinib (inibidor da tirosina-kinase).48
Tumores malígnos
Os tumores malignos de partes moles na
bexiga podem conter estruturas presentes
normalmente na parede vesical (leiomiosarcoma e angiomiosarcoma) ou tecidos que não
fazem parte da parede vesical (rabdomiosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma e condrosarcoma), Quadro 1.49
1 Leiomiosarcoma
É o tumor mesenquimal maligno da bexiga mais
frequente.50 Derivado do músculo liso, aparece
entre 15-75 anos, com predomínio na sexta e
sétima décadas, sendo duas mais frequentes
em homens.51 Suspeita-se que possa ocorrer
entre 5 e 20 anos pós-tratamento com
figura 6
RNM com gadolinium em T1
mostrando reforço irregular da
massa. A parede vesical adjacente
(seta) esta anormalmente infiltrada
pelo tumor
ciclofosfamida52 e associação com a doença de
Von Recklinghausen tem sido descrita. A história natural destes tumores primários da bexiga não é conhecida, com critérios de benignidade e malignidade mal definidos.50-52
Em 80% dos casos ocorre hematúria macroscópica e menos comumente LUTS ou efeito de massa. Exames de imagem da pelve podem demonstrar a lesão vesical (Figura 6), mas
a histologia é quem estabelece o diagnóstico
final. Salienta-se a importância de biópsias profundas e amplas. O diagnóstico diferencial é
com os pseudosarcomas inflamatórios (nódulo de célula fusiforme pós-operatório e tumor
miofibroblástico inflamatório) que ocorrem como consequência de cirurgias prévias, evitando a realização de grandes ressecções desnecessárias.53 A confirmação diagnóstica ocorre
com a IHQ com positividade para desmina, vimentina e actina músculo-específica. Em tumores muito indiferenciados, a biologia
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molecular permite diferenciar entre leiomioma
e leiomiosarcoma. Isto através da medida do
conteúdo de DNA no tumor, uma vez que os
leiomiomas apresentam DNA diplóide enquanto os leiomiosarcomas tetraplóide ou aneuplóide. Outra técnica é a atividade proliferativa do
MIB-1, sendo significativamente mais alta nos
leiomiosarcomas.51
Martin et al revisaram 18 LMS de bexiga,
verificando 60% dos casos de tumores agressivos com metástase ou óbito.51 Cerca de 80%
são de alto grau,30 comparado ao baixo grau
apresentam comportamento muito diferentes:
com uma sobrevida média de 7 meses para o
alto grau e de 65 meses no baixo grau.50 Metástases ocorrem para pulmão, fígado e intestinos.
O tratamento não é consenso, descrito RTU com
cauterização do leito com laser até cistectomia
radical, complementados ou não com QT ou
RT.49 Fato é que a cirurgia radical continua sendo o tratamento de escolha porque a excisão
completa com margens cirúrgicas negativas relacionam-se ao melhor prognóstico. São muito
pouco radiosensíveis, sendo opção para adjuvância em pequena doença residual.53 A QT
com pobres resultados fica reservada para casos disseminados e o uso de RT+QT neoadjuvante para citorredução pré-operatório.54
2 rabdomiosarcoma (rmS)
É o tumor maligno da bexiga mais frequente
na criança e no adolescente, representando até
5% a 10%.17,56,57 A média de idade ao diagnóstico é de 4 anos. Pode ocorrer em qualquer tecido com exceção dos ossos, com aproximadamente 20% ocorrendo na bexiga.58 Apesar da
denominação, ocorre tipicamente nos tecidos
sem músculo estriado. Pode acometer outros
órgão do TU.17,57 Crianças com neurofibromatose tipo I tem maior incidência, particularmente na bexiga e próstata.59 Histologicamente,
são classificados como embrionário, alveolar,
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pleomórfico e tipo misto.17,60 A forma embrionária é mais comum em crianças, enquanto
RMS pleomórfico, tipo mais raro, ocorre principalmente em adultos e tem prognóstico reservado. Leuschner et al63 descreveram o padrão
de crescimento como a única característica com
influência significativa na sobrevida.
Apresenta-se por hematúria macroscópica,
mas pode ocorrer massa abdominal palpável ou
sintomas urinários obstrutivos (Figura 7).62 Macroscopicamente, apresentam-se como lesão
polipóide projetando-se para o lúmem vesical
de forma lobulada. Por baixo de um epitélio de
revestimento há um aspecto mixóide e gelatinoso com hemorragia e necrose variáveis.58
Critérios microscópicos para o diagnóstico
exigem a presença de rabdomioblastos pleomórficos, que variam em tamanho e forma, arredondados, fusiformes, girino e em raquete, e
mostram citoplasma eosinofílico abundante com
aspecto granulado.61 A análise IHQ confirma a
natureza miogênica destes tumores, com positividade para desmina, MYOD1 e mioglobina e
estriação muscular. O diagnóstico diferencial
deve incluir liposarcoma indiferenciado. Mais
recentemente, em casos difíceis, o diagnóstico
por hibridização genômica cromossomal (CGH)
e hibridização fluorescente in situ (FISH) pode
demonstrar ganhos ou perdas de cromossomos
ou regiões, a mais frequentemente descrita foi
do 1p35-36.3.63
A maioria dos pacientes é tratada com ressecção vesical conservadora, QxT e RxT.64 Mas
ocorre morbidade pós-tratamento, com apenas
40% dos pacientes mantendo função vesical
normal e algumas sequelas actínicas. A sobrevida em 6 anos é de 82%.64
3 TTumor neuroectodérmico primitivo (PN eT)
Existem apenas nove casos primário da bexiga relatados na literatura.65-72 Descritos inicialmente em 1918, os PNETs compreendem um
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figura 7
RNM axial em T1 com contraste
mostrando grande rabdomiosarcoma
extravesical invasivo
grupo de neoplasias malignas de pequenas células redondas que podem ocorrer em qualquer
parte do corpo. Lesões raras, agressivas e que
se originam nas células neuroectodérmicas com
características colinérgicas e estão relacionados com o sarcoma de Ewing.69,70 Com tão poucos casos relatados não é possível estabelecer
uma diretriz de abordagem destes tumores.66
Não sabemos se a RTU do tumor, nos moldes
do CCT, é suficiente ou se a cistectomia deve
ser considerada precocemente. A análise do
comportamento em outros órgãos do TU também é incerta.73 Mais casos descritos são necessários para definir protocolos de tratamento. Com os avanços da IHQ o relato de novos
casos deverá aumentar.67
Os fatores de risco não estão definidos, mas
imunodeficiência tem sido relacionada com outros tumores da família Ewing.58,73 Quatro casos apresentavam história de imunosupressão,
mas os outros cinco casos não. Os PNET vesicais tendem a ter boa evolução, enquanto os
metastáticos uma sobrevida muito curta. Além
disso, a doença se dissemina principalmente
na pelve para os tecidos perivesicais, incluindo reto, próstata, vesículas seminais e peritônio. Dois casos de doença disseminada mostraram metástase pulmonar66 e para linfonodos
para-aórticos.70
A USG, CT ou RNM mostram uma lesão
exofítica no interior da bexiga. Na cistoscopia vê-se um tumor sem vilosidades, não-vegetante, polipóide com superfície lisa com
áreas extensas de necrose. O diagnóstico é
estabelecido pelos achados histológicos e de
IHQ. Histologicamente, é uma neoplasia formada por células pequenas, ricas em glicogênio, mostrando inúmeras figuras mitóticas,
estruturas do tipo roseta e áreas de necrose.
As células tumorais são monótonas, com escasso citoplasma basófílo, arranjando-se em
lençóis lobulares e rodeados por estroma fibrovascular. Os nucléolos são imperceptíveis
ou estão ausentes. Na IHQ o perfil de imunorreatividade mostra forte positividade para o
CD-99, vimentina e CD-117(Figura 3). A positividade focal para a citoqueratina (AE1 ou
AE3) ocasionalmente está presente. Estas neoplasias não reagem com os anticorpos actina músculo liso, cromogranina, antígeno da
membrana epitelial, desmina e antígeno leucocitário comum.71 A IHQ auxilia no diagnóstico diferencial de outras neoplasias com morfologia semelhante, tais como o carcinoma
neuroendócrino, as neoplasias linfóides e o
melanoma.58 Como o CD99 não é específico,
deve-se realizar outros anticorpos para excluir linfomas linfoblásticos, sarcomas, carcinomas neuroendodérmicos e, eventualmente, rabdomiosarcoma.17
A detecção pelo teste de FISH ou com RT-PCR da translocação tanto de t(11;22)(q24;q12)
como de t(21;22)(q12;q12), é considerada diagnóstica de PNET/ES.17,71 A translocação t(11;22)
(q24,q12) produz a fusão do gene EWS
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(Sarcoma de Ewing), localizado em 22q12, com
o gene FLI-1 (situado em 11q24). A translocação do gene t(21;22)(q12;q12) gera a fusão dos
genes EWS e ERG (Ets related gene).74 Ambas
as translocações são detectadas em 90-95%
dos casos.18 Mais recentemente, uma terceira
translocação, t(7;22) –, foi descrita, estando
associada a um pior prognóstico, denotando
uma doença mais agresiva.75
O tratamento baseia-se no utilizado em
Sarcoma de Ewing.58 Sendo assim, consiste
de tratamento local (exerese ou RxT) e QxT.74
Desde que o Grupo de Estudos do Sarcoma
de Ewing demonstrou melhora na evolução
com QxT baseada na doxorubicina, todos os
protocolos se baseam nas seguintes drogas:
doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina e
ifosfamida com etoposide. 76 Mais recentemente, uma combinação de gencitabine e docetaxel mostrou bons resultados e maiores
taxas de sobrevida.74 No entanto, como nos
outros tumores da família Ewing, a QT apresenta bons resultados na doença localizada,
mas não melhora a sobrevida na doença avançada. A RT não está bem estabelecida em
PNET de bexiga. O prognóstico parece estar
relacionado com a presença de metástases
nos poucos casos relatados e fazendo uma
analogia ao SW também podem representar
pior prognóstico quando maior idade, ressecção incompleta e resposta inadequada a quimioterapia.74
4 angiosarcoma (aSm)
Somente 10 casos foram descritos na literatura. Tem inicio no endotélio vascular.77 Ocorre na meia-idade (média de 64 anos), tipicamente em homens (8:1) e tem mau prognóstico, com uma sobrevida em 5 anos de apenas 24%. Metade dos pacientes morrem nos
primeiros 11 meses.78 História de radioterapia prévia está presente em 20% dos casos.
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A apresentação pode ser com hematúria
(100%), também disúria(33%), dor em flanco
ou virilha (22%), obstrução (11%) e emagrecimento (11%).77
Assim como em sítios, na bexiga se apresentam como grandes massas hemorrágicas difíceis de ressecar com margem adequada.79 O
diagnóstico é feito pelo estudo patológico e IHQ
que mostra positividade para vimentina, CD31
e CD34 com imunoreatividade variável para antígeno fator VIII-relacionado.58,80
5 TTumor malígno da bainha neural periférica
(mPNST)
É o tumor maligno relacionado aos tumores benignos de partes moles como neurofibromas e
schwanomas. Anteriormente foram denominados de neurofibromas ou schwanomas malignos. Ocorrem mais frequentemente nas proximidades de um tronco nervoso, como nervo ciático, plexo braquial ou sacral.81 Pessoas com
neurofibromas plexiformes internos apresentam 20X mais risco de MPNST. Atingem adultos jovens, na quarta década de vida e o diagnóstico é feito a partir de casos de hematúria
de forma esporádica em 40%, associada à neurofibromatose tipo I em 50% e induzido por radioterapia em 10%.82 Esse é um tumor altamente agressivo de rápida evolução.58
À cistoscopia vê-se placas ou nódulos múltiplos, grandes, com superfície ulcerada e áreas de necrose e os exames de imagem falha
de enchimento (Figura 8).81 Microscopicamente, o apresenta arranjo de células indiferenciadas dispostos em fascículos entrelaçados de
células fusiformes malignas. Na IHQ apresentam positividade para proteína S-100 e vimentina e são focalmente positivos para enolase
neurônio-específica. O prognóstico é pobre
com recidiva local ou metástase à distância
precocemente nos 2 meses seguintes a ressecção do tumor.
atualIzaÇão

gIlbErto l almEIDa
figura 8
Urografia mostrando grande falha de enchimento e a direita tomografia
com grande histiocitoma fibroso maligno heterogêneo
6 Histiocitoma fibroso malígno (mFH)
Descrito por O’Brien e Stout em 1964, é o sarcoma mais comum de tecidos moles em adultos e o segundo no TU. Mas menos de 30 casos de MFH primário da bexiga foram descritos.84 Atinge homens na sexta década de vida
e se manifesta com hematúria, LUTS ou massa palpável.85 Crescimento pouco sintomático,
apresentando-se como grandes massas envolvendo toda a parede vesical (Figura 8), podendo o urotélio estar intacto ou ulcerado.86
Quatro variantes morfológicas são descritos:
mixóide, inflamatório, estoriforme-fascicular e
pleomórfico. Análise IHQ é necessária para se
estabelecer o diagnóstico diferencial, com o
carcinoma sarcomatóide, tumor miofibroblástico inflamatório e o leiomiosarcoma.58,84 São
tumores bastante agressivos com altas taxas
de recidiva local e metástases, ocorrendo em
até 42% dos pacientes submetidos a cistectomia radical. O tratamento com cistectomia radical com linfadenectomia seguido de RT adjuvante é recomendado.87-89 A taxa de recidiva
local e de metástase à distância reduz de 50%
para 0% e de 25% para 20%, respectivamente,
83
quando se compara cistectomia isolada ou combinada com RT ou QT.89 Em caso de recidiva
local, a indicação é a exerese cirúrgica seguida por RT local e nos casos de metástases indica-se a associação sinérgica de RT mais QT.
A QT baseada em adriamicina é reservada,
juntamente com RT, para os casos de doença
disseminada. A sobrevida descrita é de 40%
em 3 anos.
7 Hemangiopericitomas (HPC)
São neoplasias vasculares originadas dos pericitos, células presentes na parede vascular,
embebidas na membrana basal, onde entram
em contato focal com o endotélio vascular.
Ocorrem nas extremidades inferiores, pelve e
retroperitônio, cursando com lento crescimento e diagnóstico já com grandes massas (Figura 9).91 Geralmente com diagnóstico tardio,
por obstrução ou sintomas irritativos de bexiga, com metástase em cerca de 50% dos casos.58,92 Macroscopicamente, o HPC é bem circunscrito e coberto por uma fina pseudocápsula, ricamente vascularizada. Devido à liberação de fator de crescimento insulina-like,
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pla do tumor, enquanto a RxT e a QxT são reservadas para os casos de tumores metastáticos ou irressecáveis.91
figura 9
Tomografia de grande
hemangiopericitoma vesical
8 Carcinoma sarcomatóide (Carcinosarcoma)
síndromes paraneoplásicas tais como hipoglicemia, estão associadas e ocorrem em até 50%
dos casos e hipertensão arterial secundária
à produção ectópica de renina também é relatada.93 O diagnóstico diferencial na bexiga
é feito pela IHQ com o tumor fibroso solitário. O tratamento é a ablação cirúrgica am-
Carcinosarcoma de bexiga é um tumor raro caracterizado por uma mistura de elementos epiteliais malignos (carcinoma) e elementos de tecidos moles malignos (sarcoma). O componente
epitelial, facilmente identificável ou não, pode ser
invasivo ou carcinoma in situ.88,93,94 Representam
cerca de 0,31% dos cânceres de bexiga. Sua ocorrência pode estar associada com radioterapia ou
quimioterapia.94,95 O termo mais correto parece
ser carcinoma sarcomatóide. Estes tumores são
agressivos, de alto grau e com pobre prognóstico.96 Ocorrem na sexta década de vida mais em
homens (4:1) e o tabagismo e o tratamento com
ciclofosfamida também são fatores etiológicos.97
O componente epitelial mais frequentemente encontrado é o carcinoma transicional
de alto grau (80%), seguido do carcinoma de
figura 10
A) Urografia com falha de enchimento na bexiga
B) Tomografia axial da lesão mostrou massa polipóide
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Atualização
Tumores de tecidos moles da bexiga
Wilson F S Busato Jr

Gilberto L Almeida
células escamosas (32%), do adenocarcinoma (26%), do carcinoma de células pequenas
(5%) e em 33% misto. Quanto ao componente mesenquimatoso, o mais frequente é o osteossarcoma (37%), seguido do condrossarcoma (20-47%), do rabdomiossarcoma (20%),
do sarcoma de células fusiformes indiferenciado (17%) e do leiomiossarcoma (7%).98
Apresenta-se com hematúria, LUTS ou por
achado inicial em exame de imagem de rotina
(Figura 10). O diagnóstico é feito pelo exame histológico e análise IHQ,58,96 em alguns casos o
componente epitelial não pode ser reconhecido
à microscopia óptica, necessitando de IHQ para
sua evidenciação. O diagnóstico diferencial deve ser feito com sarcomas primários, carcinomas
primários com metaplasia estromal, carcinomas
com estroma pseudosarcomatoso, sarcomas associados a hiperplasia pseudoepiteliomatosa, teratomas e carcinomas da próstata com extensão
para a bexiga.97,98 Devido á raridade dos sarcomas da bexiga no adulto, na presença de um tumor maligno de células fusiformes, a hipótese
de carcinoma sarcomatóide deve ser considerada até comprovação IHQ.97 A microscopia eletrônica também pode auxiliar no diagnóstico.99
O tratamento e estadiamento deve ser o
mesmo do CCT usual de bexiga. 
Referências
1. Parkin M, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics,
2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55(2):74-108.
2. Miller BA, Kolonel LN, Bernstein L, et al. Racial/ethnic patterns
of cancer in the United States 1988-1992, National Cancer Institute. NIH Pub. 1996; 96:4104.
3. Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, Ries LAG, Howe HL, Wingo PA,
Jemal A, Ward E, Anderson RN, Edwards BK. Annual report to
11.Martin S, Sears D, Sebo T, Lohse CM, Cheville JC. Smooth muscle neoplasms of the urinary bladder: a clinicopathologic comparison of leiomyoma and meiomyosarcoma. Am J Surg Pathol.
2002;26:292-300.
12.Emerson RE, Cheng L. Immunohistochemical markers in the
evaluation of the urinary bladder: a review. Anal Quant Cytol
Histol. 2005;27:301-16.
the nation on the status of cancer, 1975-2000, featuring the
13.Cheng L, Scheithauer BW, Leibovich BC, Ramnani DM, Chevil-
uses of surveillance data for cancer prevention and control. J
le JC, Bostwick DG. Neurofibroma of the urinary bladder. Can-
Natl Cancer Inst. 2003;95(17):1276-99
cer. 1999;86:505-13.
4. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The Bladder Con-
14.Scheithauer B, Woodruff J, Erlandson R. Tumors of the peri-
sensus Conference Committee. The World Health Organiza-
pheral nervous system. Third Series, Fascicle 24. Washington,
tion/International Society of Urologic Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol. 1998;22:1435-48.
5. Lynch CF, Cohen MB: Urinary system. Cancer. 1995;75(suppl):316.
6. Cornella JL, Larson TR, Lee RA, Magrina JF, Kammerer-Doak
DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1999.
15.Hulse CA. Neurofibromatosis: bladder involvement with malignant degeneration. J Urol. 1990; 144: 742-3.
16. Rober PE, Smith JB, Sakr W, Pierce JM Jr. Malignant peripheral nerve sheath tumor (malignant schwannoma) of urinary bladder in von
Recklinghausen neurofibromatosis. Urology 1991; 38: 473-6.
D. Leiomyoma of the female urethra and bladder: Report of
17.Busato Jr WFS, Bettega LBP, Pereira E, Oliveira R., Soldatelli
twenty three patients and review of literature. Am J Obstet
D. C. S. Paratesticular rhabdomyosarcoma in an elderly man.
Gynecol. 1997;176(6):1278-85.
7. Sudhakar PJ, Malik N, Malik A. Leiomyoma of bladder. Saudi J
Kidney Dis Transpl. 2008; 19:232-5.
8. Goluboff ET, O'Toole K, Sawczuk IS. Leiomyoma of bladder: report
of case and review of literature. Urology. 1994 Feb;43(2):238-41.
9. Knoll LD, Segura JW, Scheithaeur BW. Leiomyoma of bladder.
J Urol. 1986;136 (4):906-8.
10.Lott S, Lopez-Beltran A, MacLennan GT, Montironi R, Cheng
Chirurgia 2009;22(1):49-50.
18.Sorensen S, Mulvihill J, Nielsen A. Long-term follow-up of
von Recklinghausen neurofibromatosis. N Engl J Med
1986;314:1010–5.
19.Zimmerman I, Biron R, MacMahon H. Pheochromocytoma of
the urinary bladder. N Engl J Med. 1953;249:25–6.
20.Dahm P, Gschwend JE. Malignant non-urothelial neoplasms of
the urinary bladder: a review. Eur Urol 2003;44:672-81.
L. Soft tissue tumors of the urinary bladder, part I: myofibroblastic proliferations, benign neoplasms, and tumors of uncer-
Observação: As demais referências podem ser solicitadas por
tain malignant potential. Human Pathol. 2007;38:807-823.
e-mail no endereço do autor. [email protected]
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multIDIScIPlInarIDaDE
José Germano Ferraz
de
arruda
Professor Doutor da Disciplina de Urologia e Chefe do Departamento de Especialidades Cirúrgicas
da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)
Fernando nestor Facio Júnior
Professor Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Especialidades Cirúrgicas da FAMERP
e Responsável pelo Ambulatório de Andrologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto
Germano José Ferraz
de
arruda
Graduando do 4º ano do curso de Medicina da FAMERP
Pedro Francisco Ferraz
de
arruda
Professor Convidado da Disciplina de Urologia do Departamento de Especialidades Cirúrgicas da
FAMERP e Responsável pela Cirurgia do Transplante Renal do Hospital de Base de São José do Rio Preto
Profilaxia da trombose venosa
profunda em Urologia
Introdução
A
trombose venosa profunda (TVP)
é uma doença caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial, em veias do sistema venoso profundo, principalmente
nos membros inferiores. O quadro clínico depende da extensão da trombose e das veias atingidas, sendo caracterizado principalmente por dor e edema no membro afetado.
Essa enfermidade afeta anualmente
1 a 2 pessoas em cada 1.000 habitantes,1
estando presente como complicação da
internação hospitalar em praticamente
todas as especialidades clínicas ou ci-
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rúrgicas. Nos Estados Unidos é a terceira
causa de morte por doença cardiovascular, principalmente entre os idosos. 2 Nas
últimas décadas a incidência dessa doença diminuiu, no entanto, o tromboembolismo pulmonar e a TVP ainda representam problema de saúde pública. 3
Estudos mostram incidência de 10 a
40% de TVP em pacientes submetidos à
cirurgias abdominais. 4 Em cirurgias urológicas como a prostatectomia radical, a
incidência de TVP após esse procedimento cirúrgico varia de 1 a 3%.5 O uso de anticoagulante no pós-operatório imediato
aumenta a incidência de linfocele ou da
drenagem linfática. 6
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda em Urologia
José Germano F. de Arruda
Fisiopatologia
O retorno venoso que ocorre a partir dos
membros inferiores tem que enfrentar a gravidade e pressão intra-abdominal. Nessa dinâmica, como sugerido inicialmente por Rudolf
Virchow em 1856, é possível reconhecer três
fatores responsáveis pela gênese de um trombo venoso: 1) anormalidades do fluxo sanguíneo (estase venosa), 2) anormalidades do sangue (hipercoagulabilidade) e 3) integridade do
endotélio (lesão da íntima). 7
Fatores de risco
A TVP frequentemente está relacionada
a fatores de risco que podem promover seu
aparecimento súbito em pacientes hígidos ou
como complicação clínica e ou cirúrgica.1-3 Em
cirurgias urológicas de grande porte a prevalência de TVP é de 15-40%.8 Esses pacientes
hospitalizados apresentam geralmente mais
de dois fatores de risco para TVP. Em pacientes urológicos, os principais fatores de risco
incluem:9
•
•
•
•
idade avançada
doença maligna
posição de litotomia
cirurgia pélvica
(com ou sem dissecção linfonodal)
• procedimento de longa duração
• terapia hormonal para câncer
Profilaxia
A profilaxia da TVP tem importância comprovada e baseia-se na avaliação do risco em
que se encontra o paciente. As cirurgias urológicas são referidas especificamente em consensos devido à sua importância e prevalência. 8 De acordo com o American College of
Chest Physicians as principais recomendações incluem:8



Pedro F. F. de Arruda
• em pacientes submetidos a cirurgias transuretrais ou outros procedimentos de baixo risco não é necessária profilaxia específica senão a deambulação e movimentação precoce e contínua;
• em pacientes submetidos a procedimentos
de grande porte ou cirurgias abertas é recomendado heparina não-fracionada de
baixa dose (duas a três vezes ao dia) ou de
baixo peso molecular (uma vez ao dia) e
dispositivos de compressão pneumática;
• em pacientes com sangramento ou com alto risco de sangramento é recomendado o
uso de compressão pneumática intermitente e/ou meias de compressão moderada;
• em pacientes com múltiplos fatores de risco é
recomendada compressão pneumática intermitente e/ou meias de compressão moderada
associada à heparina não-fracionada de baixa
dose ou heparina de baixo peso molecular.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se inicialmente na
avaliação de preditores clínicos validados como a regra de Wells específica para TVP.
A partir do risco obtido pode-se associar a dosagem do dímero-D ultra-sensível em pacientes de baixo risco. Pacientes de risco intermediário e alto devem ser submetidos à ultra-sonografia com Doppler. Em caso de dúvida, a
venografia contrastada é o método mais eficaz. Pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar devem ser submetidos à avaliação por imagem, incluindo scan de ventilação/perfusão, tomografia computadorizada helicoidal de tórax e angiografia pulmonar.9
Tratamento
Uma vez diagnosticada a TVP, o tratamento
é direcionado ao não aumento do trombo, isto é,
a anticoagulação.10 De acordo com Büller et al.,11
existem três opções para o tratamento inicial da
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21
Profilaxia da Trombose Venosa Profunda em Urologia
José Germano F. de Arruda
TVP:1) heparina de baixo peso molecular ajustada conforme peso corpóreo e administrada por
via subcutânea sem monitoração; 2) heparina
não-fracionada IV, ou 3) heparina não fracionada IV administrada por via subcutânea com monitoração e subsequentes ajustes de dosagem.
Quaisquer terapias invasivas de retirada ativa
do coágulo ou filtro de veia cava inferior não encontram fundamentação em trabalhos científicos não sendo, portanto, recomendadas. O tratamento a longo prazo deve ser dirigido à causa e contexto em que se iniciou o quadro.



Pedro F. F. de Arruda
Considerações Finais
Os cuidados inerentes à profilaxia da TVP,
o diagnóstico precoce e o tratamento correto
e imediato merecem maior atenção dos urologistas. A utilização de profilaxia em pacientes com risco potencial de desenvolver trombose venosa profunda pode reduzir as taxas
de morbidade e mortalidade associada a uma
embolia pulmonar muitas vezes fatal. Apesar
da eficiência da profilaxia da TVP, comprovada em vários estudos, a mesma continua sendo pouco utilizada em nosso meio. 
Referências
1. Silva MC. Epidemiologia do tromboembolismo venoso. J Vasc
Br 2002; 1:83-4.
da trombose venosa profunda aguda. In: Rutherford RB, editor.
Cirurgia Vascular. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2007. p.
2. Dryjski M, O’Brien-Irr MS, Harris LM, Hassett J, Janicke D.
2124-42.
Evaluation of a screening protocol to exclude the diagnosis of
8. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Las-
deep venous thrombosis among emergency department pa-
sen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: Ame-
tients. J Vasc Surg. 2001 Dec; 34(6):1010-5.
rican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
3. Jessie BC, Marshall FF. Pharmacological prophylaxis of venous thromboembolism in contemporary radical retropubic
prostatectomy: does concomitant pelvic lymphadenectomy
matter? Int J Urol. 2008 Oct; 15(11):951-6.
Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6
Suppl):381S-453S.
9. Grasso M, Confalonieri S, Blanco S, Grasso A, Angelo S. Preoperative blood donation program and postoperative low mo-
4. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of
lecular weight heparine (LMWH) prophylaxis in patients un-
postoperative deep-vein thrombosis. Lancet. 1969 Aug 2;
dergoing radical prostatectomy. Arch Esp Urol. 2009 Mar;
2(7614):230-2.
(2):161-6.
5. Scarpa RM, Carrieri G, Gussoni G, Tubaro A, Conti G, Paglia-
10.Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Ma-
rulo V, et al. Clinically overt venous thromboembolism after
nagement of venous thromboembolism: a systematic review
urologic cancer surgery: results from the @RISTOS Study. Eur
for a practice guideline. Ann Intern Med. 2007 Feb 6;
Urol. 2007 Jan; 51(1):130-5;discussion 136.
146(3):211-22.
6. Catalona WJ, Kadmon D, Crane DB: Effect of mini-dose hepa-
11.Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE.
rin on lymphocele formation following extraperitoneal pelvic
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:
lymphadenectomy. J Urol. 1980; 123:890-2.
the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Throm-
7. Meissner MH, Strandness E. Fisiopatologia e história natural
UROLOGI A
22
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
N.3

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2010
bolytic Therapy. Chest. 2004 Sep; 126(3 Suppl):401S-428S.
urologIa DE conSultórIo
daniel
de
Freitas G. soares
Médico Residente em Urologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre (UFCSPA) e Serviço de Urologia da Santa Casa de Porto Alegre
ernani luis rhoden
Professor Livre-Docente em Urologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA) e Serviço de Urologia da Santa Casa de Porto Alegre
Médico do Corpo Clínico do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre
Pós-Doutorado em Urologia, Harvard University, Boston, EUA
deficiência androgênica do
envelhecimento masculino (daem)
e terapia de reposição hormonal
com testosterona (trt)
Introdução
A
expectativa de vida da população brasileira tem aumentado
nas últimas décadas, estimando-se
que no ano de 2045 o número de pessoas com 65 anos ou mais irá suplantar
o número de crianças. Com isso, cresce o interesse nas doenças que acometem a população idosa e os efeitos do
envelhecimento na saúde e na qualidade de vida.
Diversos estudos têm demonstrado
uma prevalência progressivamente aumentada do hipogonadismo masculino
relacionado a idade. Está bem descrito
que a testosterona desempenha papel
fundamental no desenvolvimento mas-
UROLOGI A
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culino e no funcionamento de diversos
sistemas. Tanto a testosterona quanto
seus principais metabólitos, a diidrotestosterona (DHT) e o estradiol, atuam diretamente sobre órgãos-alvo, tais como
órgãos sexuais, ossos, músculos, medula óssea, pele e fâneros e tecido adiposo,
bem como em diversos centros do sistema nervoso central (Tabela 1).1,2 Com
o aumento da idade, as concentrações
séricas de testosterona e, por consequência, de testosterona livre, diminuem.
Em homens com mais de 40 anos, a
deficiência androgênica é, na maioria
dos casos, consequência de defeitos
neuro-regulatórios hipotalâmico-hipofisários, da diminuição do tamanho da
DaEm E tEraPIa DE rEPoSIÇão hormonal com tEStoStErona (trt)
DanIEl DE FrEItaS g. SoarES

ErnanI luIS rhoDEn
Tabela 1
Efeitos biológicos dos androgênios no homem2
TECIDO-ALVO
EFEITO
Órgãos sexuais
Estímulo da diferenciação pré-natal e desenvolvimento até a puberdade
dos testículos, pênis, epidídimo, vesículas seminais e próstata. Nos adultos,
manutenção desses tecidos e início e manutenção da espermatogênese.
Função sexual e comportamento
Estímulo e manutenção da função sexual do homem.
Modulação central e periférica da função erétil.1 Melhora da libido
quando administrada a homens hipogonádicos, bem como do humor,
memória, energia e sensação de bem-estar.3
Ossos
Crescimento linear, fechamento das epífises, aumento da densidade mineral
óssea. Os androgênios estimulam a proliferação de células ósseas in vitro.
O hipogonadismo é fator de risco para osteoporose em homens.5
Músculo
Efeito anabólico. Aumento do equilíbrio nitrogenado, da massa corporal
magra e do peso corpóreo. Aumento do tamanho de todas as células
musculares, com pouco efeito em seu número.
Fígado
Aumento da síntese de fatores de coagulação, lípase hepática
de triglicerídeos, ácido siálico, alfa-1-antitripsina e haptoglobulina.
Diminuição da síntese de SHBG, outras proteínas carreadoras
de hormônios, transferrina e fibrinogênio.
Rins
Estímulo à produção de eritropoetina.
Coração
Vasodilatação coronariana.
Lipídios
Diminuição do tecido adiposo corporal e visceral. Meninos adolescentes
com puberdade tardia e homens hipogonádicos possuem concentrações
plasmáticas de HDL diminuídas.
Medula óssea e sistema imune
Efeitos supressores na resposta imune, tanto humoral quanto celular, e
atuam como hormônios anti-inflamatórios naturais.6,7
Pele e fâneros
Responsável pelo padrão masculino de crescimento de pêlos. Os folículos
pilosos podem metabolizar a testosterona em DHT. Aumento da produção
sebácea da pele, envolvida com o desenvolvimento de acne.
hipófise com a idade, da diminuição das células de Leydig e de sua capacidade de produzir testosterona. A diminuição da secreção de
testosterona com a idade pode tornar-se clini-
camente relevante dependendo da capacidade endócrina dos testículos e da sensibilidade
individual aos androgênios. A deficiência relativa de androgênios agrava-se pelo aumento
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da SHBG (sex hormone-binding globulin) com
a idade, tendo em vista que a testosterona
ligada a esta proteína não apresenta atividade biológica relevante, ao contrário do que
acontece com as forma livres e ‘aquela ligada
a albumina (testosterona biodisponível).3 Os
sinais e sintomas clínicos são heterogêneos e
de pouca especificidade e, portanto, nem sempre reconhecidos.
O objetivo desta revisão é, portanto, sumarizar a compreensão atual a respeito da deficiência androgênica relacionada ao envelhecimento do homem (DAEM), com especial referência ao diagnóstico e ao tratamento. Uma
consideração chave para o urologista está no
significado clínico dos níveis subnormais de
testosterona e de como o paciente hipogonádico pode se beneficiar com a terapia de
reposição hormonal. Estar atento às contra-indicações e aos riscos potenciais associados
ao tratamento é fundamental, assim como a
apropriada monitorização da referida terapia.
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Quadro 1
Síndrome clínica de DAEM
segundo a EAU
a. Reconhecimento simples da
diminuição do desejo sexual e qualidade
da função erétil, particularmente das
ereções noturnas.
b. Alterações do humor com diminuição
concomitante da atividade intelectual,
orientação espacial, fadiga, humor
depressivo e irritabilidade.
c. Distúrbios do sono.
d. Diminuição da massa magra com
diminuição associada no volume e força
muscular.
e. Aumento da gordura visceral.
f. Diminuição dos pêlos corporais e
alterações da pele.
g. Diminuição da densidade mineral
óssea, originando osteopenia e
osteoporose.
definição e diagnóstico de daem
Define-se DAEM como o conjunto de sinais
e sintomas relacionados a presença de níveis
subnormais de testosterona. O DAEM apresenta uma íntima relação com o envelhecimento masculino, sendo a sua prevalência mais comum em faixas etárias mais avançadas, mas
não está relacionado a uma causa específica. 4
A Associação Européia de Urologia (European Association of Urology - EAU) relaciona
clinicamente o DAEM com:5,6
(Veja quadro 1, ao lado)
Os valores de testosterona total estabelecidos em diretrizes clínicas variam, sendo que
a maioria dos especialistas estima um valor
acima de 300 ng/ml como normal.7,8,9,10 Outros
autores, citam a seguinte regra: homens com
dosagem < 200 ng/ml são hipogonádicos.
Aqueles com dosagem > 400 ng/ml dificilmenUROLOGI A
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te o são e os indivíduos com dosagem entre
200-400 ng/ml devem ser avaliados com base
na apresentação clínica. Aspecto que deve ser
enfatizado é a de que o DAEM não deve ser
abordado como essencialmente uma síndrome bioquímica, e cujo diagnóstico esteja essencialmente vinculado com a determinação
dos níveis séricos de testosterona.
Talvez a abordagem mais apropriada seja
a proposta por Morales e Lunenfeld (Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males – Official recommendations of ISSAM 2002) na qual, embora
sugerindo um ponto de corte de 346ng/dL
para a testosterona total, enfatizam que a definição bioquímica é menos relevante do que a
clínica, propondo que todo homem que apresente características clínicas de hipogona-
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Quadro 2
Fórmula empregada para o cálculo da testosterona livre13
Testosterona livre calculada (mol/L) =
([T] – (N x [TLC])
(KT x [SHBG - T + N x TLC])
Onde:
T = Concentração de testosterona total, em mol/L (ng/dl x 34,67 = pmol/L).
KT = 1 x 109 L/mol, corresponde à constante de associação da testosterona à SHBG.
N = Ka x Ca +1, onde Ka = 3,6 x 104 L/mol (constante de associação de testosterona à albumina).
Ca = concentração de albumina (mol/L).
SHBG = Sex Hormone Binding Globulin (mol/L).
dismo associadas a evidência bioquímica de
diminuição da produção de testosterona deva
receber tratamento.5
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia
e Metabologia, em suas Diretrizes publicadas
em 2004, sugere a reposição quando a presença de sintomas sugestivos de deficiência androgênica for acompanhada de níveis séricos
de testosterona total abaixo de 300 ng/dl e níveis de testosterona livre abaixo de 6,5 ng/dl.11
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)
acompanha, no contexto global, as recomendações das principais Sociedades Internacionais,
destacando que DAEM é uma síndrome fundamentalmente clínica, não dependente de valores bioquímicos rígidos. Salienta, ainda, a importância da participação do paciente na decisão terapêutica. É fundamental, portanto, que o
médico exponha claramente ao paciente os riscos e benefícios da TRT antes de prescrevê-la.12
A abordagem laboratorial inicial na avaliação do homem com sintomas potencialmente
relacionáveis ao DAEM se faz, portanto, pela
dosagem de testosterona total. Embora questionada por alguns autores, a colheita sérica
deve ser realizada, preferencialmente, no período da manhã, entre 8 e 10 horas, devido a
variação circadiana da testosterona.
Em homens com idades mais avançadas, diferentemente do que acontece em homens jo-
vens, a ritmicidade do ritmo circadiano é menos
relevante, e portanto, o horário de colheita sanguínea teria pouca influência sobre os níveis de
testosterona. Além disso, outros exames eventualmente podem ser necessários para caracterizar o status androgênico do homem com suspeita de DAEM.4 Uma avaliação complementar
deve incluir a dosagem da SHBG, prolactina e,
eventualmente, a determinação da testosterona livre, exames que nem sempre estão acessíveis a todos os pacientes no nosso meio.
Vários métodos laboratoriais são utilizados
para dosar a testosterona livre, sendo o método
dialítico o padrão-ouro. Este método, entretanto, é caro e pouco disponível e, as técnicas por
radioimunoensaio não parecem ser fidedignas.
Além disso, diversas condições clínicas
estão relacionadas com alterações nos níveis
de SHBG (Tabela 2), o que pode trazer confusão na interpretação de um nível normal-baixo
ou sub-normal de testosterona total. Por isso,
pode ser utilizada a fórmula de Vermeulen
(Quadro 2) para estimar o valor da testosterona
livre, com base nos valores de SHBG, albumina
e testosterona total. Esta equação apresenta
alto coeficiente de correlação (r=0,987) com o
método dialítico. Consideram-se normais valores de testosterona livre entre 5 e 20 ng/dl.13
Em relação às alterações clínicas, diversos
questionários foram desenvolvidos para avaliar
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Tabela 2
Tabela 3
Fatores que podem alterar
as concentrações séricas de SHBG
e de testosterona
biologicamente ativa.
Prevalência de DAEM
em diferentes países.
Elevação SHBG
Hipertireoidismo
Cirrose
Anorexia
Estrogênios
Envelhecimento
Diminuição SHBG
Hipotireoidismo
Obesidade
Androgênios
Síndrome de Cushing
o homem com provável deficiência de testosterona, abordando de forma sistemática as funções sexual, psicológica e somática-vegetativa.
Os mais utilizados na prática do urologista são:
• Questionário ADAM (Androgen Deficiency
in the Aging Male, Universidade de St. Louis,
1999): 10 perguntas; sensibilidade 88%, especificidade 60%.14,15
• Questionário MMAS (Massachusets Aging
Male Study
Study): 8 perguntas e um sub-questionário de 12 perguntas sobre atividade sexual;
sensibilidade 76%, especificidade 49%.16,17
• Questionário AMS (Aging Male Symptoms,
Alemanha, 1999): 17 perguntas; sensibilidade
83%, especificidade 39%.18
epidemiologia
Estima-se a ocorrência de DAEM em aproximadamente 20% dos idosos, com variabilidade
entre alguns países (Tabela 3). É interessante
observar que as cifras de DAEM aumentam de
forma substancial naqueles estudos onde é empregada a testosterona livre ou biodisponível
como parâmetro definidor do status androgênico. Nos Estados Unidos, por exemplo, há uma
prevalência aproximada de 4 a 5 milhões de indivíduos com DAEM, em uma população constituída de 40 milhões (13%) de idosos.19
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País
Estados Unidos
Alemanha
Índia
Taiwan
Prevalência DAEM (%)
20
19,3
26,1
12
No Baltimore Longitudinal Study of Aging,
estudo que avaliou 890 homens entre 22 e 91
anos (média de 56), a prevalência de níveis
de testosterona considerados hipogonádicos,
ou seja, abaixo do percentil 2,5 para homens
entre 21 e 45 anos, aumentou com a idade
(12%, 19%, 28% e 49% para homens entre
50-59, 60-69, 70-79 e acima de 80 anos, respectivamente), sendo que a testosterona sérica diminuiu a uma taxa constante, independente de outras variáveis clínicas.20 Quando
se considerou o índice de testosterona livre,
ou seja, a relação entre testosterona total e
SHBG, esta variação foi de 9% para a faixa
etária de 50-59 anos, para 34%, 68% e 91%,
respectivamente, nas faixas etárias seguintes (Figura 1).
Já o estudo HIM, Hypogonadism in Males,21
traz uma prevalência global de hipogonadismo
ainda maior, atingindo 39% em homens com
mais de 45 anos e 50% em homens com mais
de 85 anos. Não há evidência de diferença na
prevalência de hipogonadismo entre grupos étnicos e raciais.22
Estima-se, portanto, que o percentual de indivíduos com concentração sérica de testosterona total < 325 ng/dL seja de 20, 30 e 50% para
homens de 60, 70 e 80 anos, respectivamente.21
Um declínio ainda maior é observado na presença de obesidade, de uma nova doença ou de
sério estresse emocional.
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figura 1
Prevalência de níveis subnormais de testosterona total e índice de
testosterona livre como indicador de hipogonadismo masculino por
década de vida.21
Contudo, medir níveis de testosterona em
populações, embora útil, é diferente de medir
sintomas de hipogonadismo, uma vez que a correlação entre ambos não é linear. Por outro lado,
avaliar apenas os sintomas não é confiável, já
que as manifestações de hipogonadismo são
inespecíficas. O MMAS (Massachusetts Male
Ageing Study) aferiu a combinação de níveis
de testosterona e sintomas de hipogonadismo,
e encontrou entre 6 e 12% de homens com deficiência androgênica sintomática.23 Em estudo de base populacional realizado em Boston,
Estado Unidos, por Araujo e colaboradores, 22 a
prevalência de hipogonadismo (definido neste
estudo pela presença de sintomas associados a
testosterona total e livre menores do que 300 e
5 ng/dL, respectivamente) foi de 3,1 a 7% em
homens entre 30 e 69 anos, e de 18,4% em homens com mais de 70 anos.
O European Male Aging Study24 que incluiu
3220 homens entre 40 e 79, demonstrou uma
queda anual de 0,4% na testosterona total e de
1,3% na testosterona livre.
Como resultado dessa queda, um maior número de idosos atinge níveis de testosterona
suficientemente baixos para serem considerados hipogonádicos. Estima-se, todavia, que
apenas 5 – 35% de todos os homens considerados hipogonádicos recebam tratamento para
essa condição atualmente. 25
Fisiopatologia
Um total de 7mg de testosterona é secretado
diariamente no adulto. Cerca de 1 a 2 % desta
testosterona circula livremente pelo plasma. Os
98 a 99% restantes estão ligados ou à albumina
(40-50%), ou à SHBG (50-60%). A testosterona
se liga à SHBG com alta afinidade, razão pela
qual apenas a testosterona livre e a ligada à albumina estão disponíveis para ação biológica
(testosterona biodisponível, ou BAT – bioavailable testosterone) (Figura 2).26
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figura 2
Formas de testosterona presentes
na circulação sanguínea
2%
40-50%
Testosterona Livre
Testosterona Albumina
Testosterona-SHEG
As concentrações séricas de SHBG aumentam gradualmente com a idade. 26 Uma vez que
a SHBG se liga a testosterona com alta afinidade,
esse aumento resulta em uma menor proporção
de testosterona em sua fração livre, que é biologicamente ativa, ou seja, que atua nos tecidos.
Graças ao aumento da SHBG, fica evidente
uma diminuição mais expressiva da testosterona livre em relação à total. Trabalhos demonstram uma prevalência de 40, 70 e 90% de testosterona livre na faixa de hipogonadismo para
pacientes de 60, 70 e 80 anos, respectivamente.
20
A queda estimada da testosterona livre é de
2,8% ao ano. 27
A testosterona é convertida ou em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase,
ou em estradiol pela enzima aromatase, já nas
células-alvo. Apenas 20% da DHT circulante é
produzida diretamente por secreção testicular,
com os 80% restantes sendo derivados da conversão da testosterona em tecidos periféricos.26
A causa do DAEM não está definitivamente
estabelecida. Acredita-se que defeitos tanto a
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nível central (hipotálamo-hipofise), na resposta aos níveis séricos de testosterona ou mesmo
na secreção pulsátil do LH, bem como a nível
periférico (células de Leydig) seja, no número
das mesmas ou na sua capacidade esteroidogênica, estejam de alguma forma envolvidos na
produção de níveis progressivamente menores
de testosterona idade-relacionado.
manifestações Clínicas do daem
50-60%
30
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Os sinais e sintomas da DAEM ocorrem em
composições distintas e em diferentes magnitudes, formando um Quadro clínico por vezes
vago e insidioso. Muitas vezes, eles não são
os principais motivos da consulta médica e podem constituir um pano de fundo das queixas
referidas, os quais devem chamar a atenção do
profissional para uma avaliação mais detalhada
(Tabela 4).
Embora não seja possível afirmar com certeza, diversos paralelos entre os efeitos do envelhecimento e as consequências conhecidas
do hipogonadismo, bem como a melhora após
a reposição hormonal, sugerem que a diminuição da testosterona sérica possa ser a causa de
muitos dos efeitos do envelhecimento. Soma-se
a isso o fato de pacientes jovens com hipogonadismo induzido cirurgicamente ou, por doença, apresentarem alterações clínicas similares
àquelas observadas em indivíduos mais idosos,
e que melhoram com normalização dos níveis
de andrógenos.
A função sexual, medida pela frequência de
relações sexuais ou orgasmo ou pela satisfação
sexual, é menor em idosos do que em homens
jovens. Homens com hipogonadismo por doença conhecida também apresentam um declínio
na função sexual, comprovado pela melhora
após tratamento com testosterona. 28
A densidade mineral óssea também diminui com a idade. Mesmo em homens saudáveis que nunca sofreram fraturas, a densidade
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Tabela 4
Quadro clínico de DAEM:
Manifestações psíquicas, somáticas e sexuais
Alterações Psíquicas
Alterações Físicas
Sintomas Sexuais
Prejuizo do bem estar
Diminuição da massa muscular
Disfunção da libido
Diminuição da sensação de vitalidade
Anemia
Disfunção erétil
Prejuízo na Cognição
Osteoporose
Disfunção do orgasmo
(obtenção e intensidade)
Depressão
Aumento da gordura corporal
(especialmente a visceral)
Disfunção ejaculatória
Diminuição da Energia e aumento da fadiga
Diminuição dos pêlos corporais
mineral óssea do fêmur e da coluna lombar diminui significativamente dos 20 aos 90 anos.
29
A importância deste aspecto da função dos
andrógenos é a observação constante da perda da mineralização óssea em homens submetidos a ablação androgênica para tratamento
de neoplasia de próstata.
Uma observação clássica é a de que com o
envelhecimento a massa muscular diminui e a
adiposa aumenta. Além disso, homens de 60
a 79 anos possuem menor força muscular do
que homens entre 20 e 39 anos. Após indução
de hipogonadismo com a administração de
leuprolide por 10 semanas, observou-se que
a força muscular no quadríceps, medida com
dinamômetro, diminuiu cerca de 10%. Por outro lado, quando homens hipogonádicos foram
tratados com 100 mg de enantato de testosterona 1 vez por semana por 10 semanas, sua
força muscular aumentou em 22 a 45%.30,31,32,33
O declínio da função neuropsicológica observada no envelhecimento também pode ser
atribuído, em parte, ao déficit de testosterona.34 Em um estudo longitudinal incluindo 407
homens com idades entre 51 e 91 anos, aqueles considerados hipogonádicos (por índice de
testosterona livre, calculado pela divisão da
testosterona total sérica pela SHBG) obtiveram escores significativamente menores em
escalas de memória verbal e visual, performance visual e espacial, além de uma maior
taxa de declínio na memória visual.
Diversos estudos epidemiológicos associam, ainda, baixos níveis de testosterona com
alterações em parâmetros metabólicos, como
desenvolvimento de obesidade central, resistência insulínica, diabetes, síndrome metabólica e, finalmente, maior mortalidade. 35, 36,37,38
Outras alterações clínicas podem simular
o Quadro de hipogonadismo e devem ser excluídos na avaliação, como a depressão maior,
a senilidade, o estresse, o uso de medicações
e as doenças vasculares cerebrais. Nessas situações o nível de testosterona sérica pode
apresentar valores normais. Portanto, nem
sempre o Quadro clínico é exuberante, podendo se comportar de maneira distinta em cada
indivíduo e associado a mensuração dos níveis séricos de testosterona.
Candidatos a TrT
r
rT
A TRT está indicada para pacientes com
hipogonadismo sintomático e que não apresentem contra-indicações para a mesma.
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Distintas Sociedades e Entidades de diferentes países e continentes como a EAU
(European
European Association of Urology
Urology), EAA
(European
European Academy of Andrology
Andrology), ISSAM
(International
International Society for the Study of Ageing
Ageing),
ISA (International
International Society of Andrology
Andrology) e
ASA (American
American Society of Andrology
Andrology) apresentam recomendações próprias e com diferenças especialmente no que concerne a
adoção de diferentes pontos de corte que definam o hipogonadismo bioquímico. 39
É recomendada uma avaliação basal, em
termos laboratoriais, antes do início da TRT.
Esta avaliação pode ser sumarizada da seguinte maneira:
• Testosterona total
• Testosterona livre
(calculada pela Fórmula de Vermeulen)
• SHBG
• Hematócrito e hemoglobina
• Glicemia de jejum
• Perfil lipídico
• PSA total
(associado ao exame digital da próstata)
• Exames subsidiários, a critério clínico
(TSH e T4 livre, provas de função hepática)
Exame físico completo, incluindo o exame
digital da glândula prostática, deve ser realizado rotineiramente. Não existe indicação
formal de biópsia de próstata de rotina para
pacientes que iniciarão um programa de TRT.
Entretanto, em pacientes com alterações dos
níveis séricos do PSA ou no exame digital da
glândula prostática, é recomendada a realização de biópsia de próstata antes de instituir-se a administração de testosterona.
Poucas são as contra-indicações para
TRT. Entre as absolutas, incluem-se a presença de neoplasia de próstata em atividade
biológica não tratada com intenção curativa,
câncer de mama em homens e prolactinoUROLOGI A
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mas. Por outro lado, pacientes com contra-indicações relativas, como portadores de
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, hiperplasia prostática com sintomas severos,
eritrocitose ou poliglobulia podem ser incluídos em programas de TRT desde que a condição subjacente tenha sido corrigida. Além
disso, é importante lembrar que homens que
ainda desejam prole devem evitar o uso de
testosterona exógena, haja vista a possibilidade de azoospermia, que em alguns casos
pode ser irreversível. 4,41
Objetivos da TrT
r
rT
Os objetivos da TRT visam restabelecer
os níveis séricos da testosterona para concentrações dentro da normalidade e melhora
dos sintomas clínicos relacionados ao DAEM,
seja na esfera psicológica, somática e sexual.
Há diversas formas farmacêuticas disponíveis, sendo fundamental para o urologista estar familiarizado com cada uma delas,
suas vantagens, seus riscos e custos, a fim
de adequá-las às demandas do paciente na
sua individualidade. Um forte vínculo com o
paciente em TRT permite a pronta detecção
de efeitos indesejados e eventuais ajustes
de dose visando a garantir a manutenção dos
objetivos do tratamento. 11,40
Formas de administração
O restabelecimento dos níveis séricos fisiológicos de testosterona podem ser alcançados através da administração exógena de
testosterona, ou da administração de drogas
que estimulam a sua produção endógena.
1 reposição de testosterona exógena
A TRT pode ser feita por meio das vias oral,
transdérmica, injetável ou intrabucal (transmucosa) (Tabela 5). As diversas formas de
apresentação diferem em vários aspectos,

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Tabela 5
Formas de apresentação dos medicamentos à base de testosterona
Via
Droga
Dose / intervalo
Vantagens
Desvantagens
Intra-muscular
Cipionato de
testosterona
(Deposteron®)
50-400 mg /
2-4 semanas
Baixo custo
Picos suprafisiológicos
Dor local
Consultas frequentes
Intra-muscular
Enantato de
testosterona
(Trinestril ap®)
50-400 mg /
2-4 semanas
Baixo custo
Dor local
Intra-muscular
Propionato de
testosterona
(Durateston®)
25-50 mg /
2-3 x semana
Baixo custo
Dor local
Intra-muscular
Undecilato de
testosterona
(Nebido®)
1000 mg /
3 meses
Longa duração
Alto custo
Transdérmica –
Gel
Gel de testosterona
hidroalcólica
(Androgel®)
5-10 mg / dia
Reproduz ciclo
circadiano
Irritação local
mínima
Alto custo
Evitar contato cutâneo
com outras pessoas
Transdérmica –
Adesivo
Testosterona nãomodificada
2,5-5 mg / dia
Reproduz ciclo
circadiano
Irritação local
Formas escrotais
necessitam tricotomia
Transmucosa –
Bucal
Testosterona nãomodificada
30 mg / 2x dia
Reproduz ciclo
circadiano
Poucos estudos
Subcutânea –
Implantes
Buciclato de
testosterona
1200 mg /
4-6 meses
Longa duração
Implante cirúrgico
Dor, infecção
Extrusão
Oral
Undecanoato de
testosterona
(Androxon®)
120-160 mg em várias
doses diárias
Administração
cômoda
Necessita refrigeração;
Custo elevado;
Variabilidade na
biodisponibilidade
que devem ser avaliados pelo especialista.
Segurança, liberação adequada da substância ativa, aplicação fácil e tolerável e intervalo entre doses são fatores importantes que
devem ser discutidos individualmente com o
paciente. Aspectos econômicos e a privacidade na aplicação também devem ser considerados, tendo em vista a gama de alternativas
disponíveis. 40
Formas injetáveis
Disponíveis na forma de injeção intramuscular de enantato, cipionato, propionato e undecilato de testosterona, além de formas combinadas de ésteres de testosterona. A diferença entre essas está nos seus perfis farmacocinéticos.
O propionato possui meia-vida bastante
curta, em torno de 20 horas, o que torna necessária a administração de 2 a 3 doses semanais.
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UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
daem e terapia de reposição hormonal com testosterona (trt)
O cipionato, enantato e os ésteres podem
ser administrados a cada 2 a 4 semanas, devido à meia-vida média de 5 dias. A desvantagem dessas drogas reside na produção de
níveis supra-fisiológicos (logo após a administração) e sub-fisiológicos (próximo à aplicação
subsequente) de testosterona sérica.42 A preparação mais comum é o enantato de testosterona na dose de 200 mg, de administração
intra-muscular, que apresenta uma meia-vida
de 4,5 dias, podendo atingir picos supra-fisiológicos nos primeiros 4 a 5 dias e níveis normais por volta do décimo segundo dia da aplicação, diminuindo, então, progressivamente,
até níveis sub-fisiológicos acompanhados do
retorno dos sintomas.
A apresentação na forma de undecilato se
propõe a manter os níveis séricos de testosterona na faixa fisiológica por períodos mais
prolongados e evitando os picos supra-fisiológicos, permitindo, assim, maior comodidade
de uso (aplicações trimestrais) e menos efeitos adversos.43
Formas transdérmicas
São as que mais se assemelham à produção fisiológica da testosterona. A infrequência
dos picos supra-fisiológicos e suas consequências clínicas é uma das vantagens dessa forma
de administração. Formulações de absorção
transdérmica na forma de adesivos (escrotais
e não escrotais) ou, principalmente, na forma
de gel hidroalcoólico de testosterona a 1% são
amplamente utilizados em outros países.
Adesivos escrotais são comercializados
nas doses de 10 e 15mg, e, os não escrotais,
nas doses de 5 e 10mg. A concentração sérica
máxima é alcançada após 8 horas da aplicação, sendo recomendado seu uso diário, preferencialmente em torno das 22h.44 A necessidade de tricotomia e a irritação no local da
aplicação são fatores que limitam o seu uso
continuado.
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Ernani Luis Rhoden
Os géis de testosterona são encontrados
em formulações de 5 e 10g, cujo conteúdo de
testosterona não modificada é de 50 e 100mg,
respectivamente. Sua liberação se faz de forma contínua durante as 24h, e os níveis fisiológicos do hormônio são atingidos em aproximadamente 30 minutos, podendo permanecer
estáveis por até 48h.45 A base hidroalcoólica é
incolor e seca em menos de 5 minutos após a
aplicação. A necessidade de aplicar em múltiplos sítios para atingir níveis aceitáveis de
absorção e a espera de até 6 horas para tomar
banho após a sua aplicação são alguns dos inconvenientes.
Administração oral
O atrativo da reposição oral é a comodidade de administração. Entretanto, isso implica
na necessidade de administrações frequentes
e dificuldade de monitorizar os níveis séricos.
As drogas orais apresentam metabolismo de
primeira passagem, sendo 98% da dose metabolizada no fígado. Isto requer uma dosagem
maior para atingir níveis fisiológicos – estima-se 100 vezes a quantidade produzida diariamente pelos testículos. É uma alternativa
com baixa biodisponibilidade e não é utilizada
com muita frequência. As concentrações máximas são atingidas rapidamente, em duas a
três horas, porém a droga é logo metabolizada, retornando aos níveis pré-tratamento em
seis a oito horas. Outra opção é a testosterona com absorção sub-lingual, que elimina o
metabolismo de primeira passagem. Estudos
preliminares demonstraram ser segura e eficaz na melhora da função sexual, porém mais
estudos são necessários para avaliar efeitos a
longo prazo.46,47
Sistemas de liberação bucal
A composição dessa forma de reposição
garante uma alta solubilidade, permitindo absorção elevada pela mucosa oral, evitando o
metabolismo hepático de primeira passagem,
ou seja, aumentando a biodisponibilidade da
testosterona. O primeiro microadesivo bucal
foi lançado contendo 30mg de testosterona,
permitindo que os níveis fisiológicos sejam
alcançados cerca de quatro horas após a sua
aplicação e concentrações estáveis de testosterona durante 24 horas após o início do tratamento. 48 Ainda não disponíveis no mercado
brasileiro.
Implantes subdérmicos
A impossibilidade de interromper o tratamento na presença de efeitos adversos representa o grande inconveniente dessa forma de
administração, além dos riscos associados à
presença de corpo-estranho no tecido subcutâneo, como infecção e extrusão, que ocorrem
em 5 a 10% dos pacientes.49 Por outro lado,
oferecem testosterona continuamente por
tempo prolongado. A dose padrão é de quatro
implantes de 200mg em intervalos de cinco a
sete meses.
2 estimulação da produção endógena
da testosterona
Gonadotrofinas coriônicas humanas (HCG)
Drogas à base de HCG se propõem a aumentar
os níveis séricos de testosterona total e livre
e de estrógenos. A literatura atual demonstra
esse efeito de forma significativa, além da diminuição da gordura corporal e do aumento da
massa muscular, com pouco impacto sobre a
próstata e o hematócrito. Entretanto, o pequeno número de estudos não permite afirmações
definitivas sobre a sua segurança.50
Citrato de clomifeno
A eficácia do citrato de clomifeno baseia-se
no estímulo da hipófise e de seus hormônios
sobre as gônadas, aumentando a produção
testicular de testosterona. É utilizado em doses de 25 a 50mg por dia de forma contínua.51
Esta alternativa terapêutica é particularmente indicada para o paciente que ainda deseja
prole embora os níveis de testosterona devam
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ser controlados pela possibilidade de poderem interferir na espermatogênese.
3 Outras formas de tratamento
de daem Sarm
(Selective androgen receptor modulators)
Moduladores seletivos dos receptores de androgênios formam uma nova classe de substâncias não esteroidais cuja função é estimular seletivamente receptores androgênicos em
tecidos específicos, evitando, dessa forma, os
potenciais efeitos adversos associados à ação
sistêmica dos esteróides. Estudos encontram-se em fase experimental.52
MENT (7 alfa-metil-19-nortestosterona)
Administrado na forma de implantes subdérmicos, é um potente androgênio sintético
que não sofre conversão pela 5 alfa-redutase.
Também em fase experimental.53
DHT gel (Di-hidrotestosterona)
Produz níveis séricos de DHT semelhantes
aos fisiológicos quando utilizada na dose de
125 a 250mg por dia. Como a DHT não pode
ser aromatizada a estradiol, é incomum a indução de ginecomastia com essa forma de apresentação. Essa característica farmacológica
sugere um menor efeito no tecido prostático.54
resultados da TrT
r
rT
Os benefícios da TRT no homem hipogonádico na função sexual, no humor, vitalidade
e na qualidade de vida estão bem documentados na literatura. Tem-se observado, ainda,
benefícios em relação à densidade mineral
óssea, massa muscular e composição corporal, cognição e orientação espacial, obesidade,
resistência insulínica e cardiopatia isquêmica.
1 densidade mineral óssea (dmO)
Homens são relativamente protegidos do desenvolvimento de osteoporose, devido a sua
maior massa óssea comparado com o das mulheres. Entretanto, homens iniciam a perda de
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massa óssea ainda quando adultos jovens, experimentando um aumento da taxa de perda
óssea com o passar dos anos. Há evidências
de que fraturas de quadril em homens sejam
mais graves e de maior mortalidade do que
em mulheres.39,40
Um grande número de estudos demonstrou
o efeito positivo da TRT na DMO, mais expressivo nos estudos de maior seguimento, chegando a produzir níveis quase normais quando a
TRT é administrada por no mínimo 2 anos.44,45
Três ensaios clínicos randomizados controlados compararam TRT com placebo.
Snyder, em 1999,demonstrou que o tratamento com testosterona por 3 anos não aumentou a
DMO da coluna e do quadril quando comparado
com placebo, mas uma análise secundária mostrou que quanto menor a testosterona pré-tratamento, maior o efeito da TRT na DMO.55
No estudo de Kenny e colaboradores, a reposição de testosterona não aumentou a DMO
vertebral, mas preveniu a diminuição da DMO
do quadril.56
Já Amory e colaboradores demonstraram
um aumento significativo da DMO vertebral em
10,2 e 9,3% e do quadril em 2,7 e 2,2% após TRT
com e sem finasterida, respectivamente, além
de um decréscimo significativo no marcador
urinário de ressorção óssea desoxipiridolina.57
2 Composição corporal
Segundo as diretrizes clínicas da Sociedade
Americana de Endocrinologia, a reposição de
testosterona aumenta significativamente a
massa muscular (2,7 kg; IC95% 1,6 - 3,7) e reduz
a massa adiposa (-2 kg; IC95% 3,1 – 0,8), quando comparada a placebo, embora o peso corporal não tenha sido modificado estatisticamente
entre os grupos (-0,6 kg; IC95% 2,0 a – 0,8).11
Um estudo de base populacional que
acompanhou homens de 24 a 85 anos demonstrou que os níveis de testosterona toUROLOGI A
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tal e livre são inversamente relacionados à
circunferência abdominal e que os níveis de
testosterona são especificamente relacionados a esta medida de obesidade central, e
não à obesidade geral.58
Riedner, em 2006, estudou 106 homens entre 61 e 81 anos e mostrou ser a obesidade visceral, medida pela circunferência abdominal,
um preditor independente da função erétil, de
forma estatisticamente significativa.59
3 Função sexual
A disfunção sexual afeta significativamente a qualidade de vida do homem e acomete
cerca de 650 milhões de homens com mais
de 60 anos em todo o mundo. A reposição
hormonal aumenta a libido e a excitação sexual em homens idosos e melhora da função
eretiva. A testosterona ainda aumenta o fluxo arterial peniano e melhora a resposta aos
inibidores da fosfodiesterase tipo 5 no corpo
cavernoso humano.60
Nos estudos em que o hipogonadismo foi
critério de inclusão, a libido melhorou significativamente com o tratamento com androgênios.
4 diabetes e Síndrome metabólica
Desde o início da década de 90, estudos em não-diabéticos já demonstravam haver uma correlação inversa entre testosterona total e livre
com níveis de insulina e glicose. Atualmente,
alguns autores demonstraram a associação entre síndrome metabólica e diabetes com níveis
mais baixos de testosterona.61
Postulou-se que o ganho de peso pudesse ser
o elo entre baixa testosterona, resistência insulínica, diabetes e doença cardiovascular. Entretanto,
em estudos bem delineados, essa associação foi
independente da presença de obesidade.61
Kapoor e colaboradores 62 publicaram o
efeito da TRT para manter a testosterona
na faixa fisiológica, comparada com place-
bo em 24 homens (média de idade de 64
anos) com diabetes e hipogonadismo. Dez
desses pacientes eram usuários de insulina.
Entre os que receberam testosterona, houve diminuição significativa na hemoglobina
glicada e na glicemia de jejum, bem como
uma redução significativa na resistência
insulínica nos 14 pacientes não usuários de
insulina. Não é possível medir a resistência
insulínica em pacientes usuários, porém 5
entre os 10 tiveram a dose de insulina reduzida durante o estudo. Colesterol total,
circunferência abdominal e índice cintura-quadril também reduziram significativamente com a TRT.
5 doença cardiovascular e aterosclerose
Contrariamente ao temor dos potenciais efeitos adversos cardiovasculares da TRT, há
mais de 40 estudos que examinaram a possível associação dos níveis de testosterona com
a presença ou o desenvolvimento de doença
arterial coronariana, e nenhum mostrou correlação positiva. Muitos deles, ainda, associam a presença de coronariopatia a níveis de
testosterona baixos. 63
Essas evidências, juntamente com os efeitos benéficos da TRT sobre a obesidade central e o diabetes, permitem questionar se a
testosterona não seria também benéfica na
prevenção ou tratamento da aterosclerose.
Já se demonstrou a melhora da angina e em
testes de desempenho durante exercício em
homens com cardiopatia isquêmica e hipogonadismo após administração de testosterona
por 1 a 3 meses. Acredita-se que a testosterona melhora a angina por seu efeito vasodilatador, o qual ocorre independentemente
de receptores androgênicos, via bloqueio de
canais de cálcio tipo-L da camada muscular
arterial, semelhante aos bloqueadores de canal de cálcio.64
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6 Insuficiência cardíaca
Recentemente, dois ensaios clínicos randomizados controlados que administraram testosterona
a homens com níveis séricos baixos e insuficiência cardíaca mostraram melhora nos sintomas e
na capacidade para o exercício. O mecanismo
desses benefícios não é totalmente compreendido, embora um estudo sobre efeitos da testosterona bucal dada a homens com insuficiência
cardíaca sob monitoração invasiva mostrou que
a TRT aumentou o índice cardíaco e reduziu a
resistência vascular periférica.65
riscos potenciais da TrT
r
rT
1 Fertilidade
F
A reposição exógena de testosterona prejudica
sensivelmente a fertilidade, sendo que o paciente deve sempre ser aconselhado antes do início
da reposição hormonal sobre os possíveis efeitos
deletérios na espermatogênese. Muitos homens
em TRT poderão evoluir para azoospermia ou
oligozoospermia severa, e não se pode garantir
a reversibilidade dos efeitos do tratamento após
a sua interrupção.
2 Câncer de próstata
O câncer de próstata é parcialmente testosterona-dependente,66 o que pode ser ilustrado
pelo papel da castração cirúrgica ou medicamentosa no seu controle. Nos ensaios clínicos
que usaram testosterona em pacientes idosos,
raros casos de câncer de próstata foram relatados.55-57 Neste contexto cabe ressaltar a importância de alguns estudos importantes como,
por exemplo, o de Marks e colaboradores67 que
randomizaram 44 homens com idade média de
68 a 70 anos e hipogonadismo (baseado em um
questionário validado e testosterona total sérica < 300 ng/dL) para receber ou placebo ou
enantato de testosterona (150 mg IM a cada 2
semanas). Após 6 meses, observaram-se os seguintes resultados:
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•
A concentração sérica de testosterona total
aumentou de 282 (basal) para 640 ng/dL
(aos 6 meses) nos tratados com testosterona
• PSA sérico aumentou, mas permaneceu na
faixa considerada normal (de 1,55 para 2,29
ng/mL).
• Volume prostático e sintomas urinários não
se alteraram.
• Pequena diminuição não significativa na
taxa de fluxo urinário máximo.
• No tecido prostático, obtido através de
biópsia, as concentrações teciduais basais de
testosterona (0,91 ng/g) e diidrotestosterona
(6,8 ng/g) não se alteraram
significativamente, apesar do aumento das
concentrações séricas de testosterona no
grupo tratado com o andrógeno
• Não houve alterações significativas na
histologia prostática, em marcadores
teciduais e na expressão de genes
relacionados à neoplasia prostática em
ambos os grupos, tratados ou não com
testosterona.
Em metanálise de 7 estudos, Rhoden e
Morgentaler4 observaram que de 461 pacientes em programas de reposição hormonal com
testosterona, em apenas 5 (1,08%) foram diagnosticados neoplasia prostáticas incidentes
quando estes homens foram acompanhados
por 6 a 36 meses. Mais recentemente, em metanálise de estudos randomizados controlados
por placebo que comparou a taxa de neoplasia
prostática em homens em TRT ou não, durante 2 meses a 3 anos e observou-se diagnósticos de neoplasia prostática incidente em 1,3 e
1,5%, respectivamente.68
3 Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)
A dependência da testosterona da HBP é há
muito conhecida e constitui a base do tratamento medicamentoso com inibidores da
5-alfa-redutase finasterida e dutasterida.
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Entretanto, nenhum estudo até o momento
demonstrou piora de sintomas miccionais em
pacientes tratados com testosterona. São necessários ensaios clínicos de maior impacto
estatístico para demonstrar uma possível exacerbação sintomática da HBP.
4 apnéia do sono
Os dados disponíveis na literatura a este respeito são controversos tendo em vista, especialmente, o fato de envolver um contingente
reduzido de homens para uma análise mais
definitiva. Estudo com reduzido número de
homens com hipogonadismo sugerem que
mesmo a reposição fisiológica de testosterona aumenta a apnéia do sono, uma condição
à qual indivíduos idosos já são propensos.
Entretanto, em metanálise a respeito do referido tópico observou-se que a frequência de
apnéia do sono não diferiu entre os grupos
que receberam testosterona e placebo.69
5 eritrocitose
O tratamento com testosterona causar eritrocitose especialmente quando utilizados compostos que causam doses suprafisiológicas.
Em um estudo retrospectivo com 45 homens
com idade média de 72 anos que apresentavam concentrações de testosterona relativamente baixas, o tratamento com 200mg de
enantato ou cipionato causou um aumento de
hematócrito maior do que 52% em 11 pacientes (24%)70. Outro estudo que utilizou enantato de testosterona 200mg a cada 2 semanas
com ou sem finasterida, 14 de 46 pacientes desenvolveram aumento de hemoglobina.57
6 Hepatotoxicidade
As formas não alquiladas de testosterona não
são hepatotóxicas. Os estudos disponíveis na
literatura não referem efeitos colaterais em termos de hepatotoxicidade com as formas de tes-
tosterona habitualmente empregadas no meio
médico.4 Esta é também uma das razões pelas
quais não há necessidade do controle de provas
de função hepática no homem em programa de
terapia de reposição hormonal com testosterona.
monitoramento do paciente
Uma vez iniciado o tratamento, deve-se
avaliar a resposta clínica em cerca de 2-3 meses e ajustar a dose em função de resposta
inadequada, testosterona em níveis subnormais ou surgimento de efeitos adversos. Na
hipótese de aumento do hematócrito ou da
hemoglobina acima dos níveis de referência,
deve-se considerar a redução da dose ou uma
pausa temporária da reposição.
O antígeno prostático específico (PSA) e
exame digital da próstata devem ser avaliados
rotineiramente. As indicações de biópsia de
próstata transretal são as mesmas utilizadas
nos esquemas tradicionais de rastreamento
de câncer de próstata (com atenção aos valores absolutos de PSA e especialmente à velocidade de aumento).4 (Tabela 6)

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Conclusão
A deficiência androgênica é causa relevante de diferentes morbidades associadas ao envelhecimento, e existem evidências de que níveis reduzidos de testosterona estejam associados a mortalidade
por várias causas. Entretanto, não existem
evidências clínicas suficientes que justifiquem o uso de terapia de reposição hormonal no homem assintomático. A TRT em
homens hipogonádicos está relacionada
com melhora do desempenho física e psicológica e sexual, inclusive com ganho de
massa muscular e óssea.
No que concerne ao diagnóstico do
DAEM é importante reforçar que esta não
é uma entidade bioquímica que deva ser
norteada exclusivamente pelos níveis séricos de testosterona, mas sim, deve-se considerar o conjunto de sinais e sintomas associados a estes, devendo a recuperação da
qualidade de vida e da funcionalidade dos
paciente ser o objetivo principal desta abordagem terapêutica.
Tabela 6
Recomendação para acompanhamento do paciente em TRT
Tempo de tratamento
Pré-tratamento
A
Avaliação
indicada
Ht/Hb, PSA total.
Exame digital da próstata.
Registrar sintomas miccionais.
Considerar densitometria óssea.
2-3 meses
Acessar eficácia do tratamento: níveis de testosterona
e alívio dos sintomas. Considerar ajuste de dose.
3/3 meses no primeiro ano
Acessar alívio dos sintomas de DAEM, sintomas
miccionais e apnéia do sono.
Anualmente após o primeiro ano
Acessar alívio dos sintomas de DAEM,
sintomas miccionais e apnéia do sono.
Exame físico com exame digital da próstata.
Testosterona sérica.
PSA, perfil lipídico, Ht e Hb.
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
Ernani Luis Rhoden
Referências
1. Jockenhoevel F. Male hypogonadism. Bremen: UNI-MED Verlag AG; 2004.
22. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V, O’Donnell AB, Travison TG, Williams RE,
2. Nieschlag E., Behre H.M. editors. Testosterone: action, deficiency, substitu-
Clark RV, McKinlay JB. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in
tion. 3rd edn, Cambridge University Press; 2004.
men. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4241-7.
3. Kim YC. Testosterone supplementation in the aging male. Int J Impot Res.
1999 Dec; 11(6): 343-52.
23. Araujo AB, O’Donnell AB, Brambilla DJ, Simpson WB, Longcope C, Matsumoto AM, McKinlay JB. Prevalence and incidence of androgen deficiency in
4. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and
recommendations for monitoring. N Engl J Med. 2004 Jan 9;350(5):482-92.
middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging
Study. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Dec;89(12):5920-6.
5. Morales A, Lunenfeld B; International Society for the Study of the Aging Ma-
24. Wu FC, Tajar A, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O’Neill TW, et al. Hypothala-
le. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in
mic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked
males. Official recommendations of ISSAM. International Society for the Stu-
to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. J Clin
dy of the Aging Male. Aging Male. 2002 Jun; 5(2): 74-86.
6. Lunenfeld B, Saad F, Hoesl CE. ISA, ISSAM and EAU recommendations for
the investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in
males: scientific background and rationale. Aging Male. 2005 Jun; 8(2): 5974.
Endocrinol Metab. 2008 Jul; 93(7): 2737-45.
25. Seftel AD. Male hypogonadism. Part I: Epidemiology of hypogonadism. Int
J Impot Res. 2006 Mar-Apr; 18(2): 115-20.
26. Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men
and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev. 2005 Oct; 26(6):
7. Simon D, Preziosi P, Barrett-Connor E, Roger M, Saint-Paul M, Nahoul K, et
al. The influence of aging on plasma sex hormones in men: the Telecom Study. Am J Epidemiol. 1992 Apr 1; 135(7): 783-91.
833-76.
27. Feldman HA, Longcope C, Derby CA, Johannes CB, Araujo AB, Coviello AD,
et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in
8. Tenover JS. Effects of testosterone supplementation in the aging male. J Clin
Endocrinol Metab. 1992 Oct;75(4):1092-8.
middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts male aging
study. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb; 87(2): 589-98.
9. Kaiser FE, Morley JE. Gonadotropins, testosterone, and the aging male. Neurobiol Aging. 1994 Jul-Aug; 15(4): 559-63.
28. Davidson JM, Chen JJ, Crapo L, Gray GD, Greenleaf WJ, Catania JA. Hormonal changes and sexual function in aging men. J Clin Endocrinol Metab.
10. Replacing testosterone in men. Drug Ther Bull. 1999; 37(1): 3-6.
1983 Jul; 57(1): 71-7.
11. Liverman, CT, Blazer, DG, National Research Council (U.S.). Committee on
29. Riggs BL, Wahner HW, Seeman E, Offord KP, Dunn WL, Mazess RB, et al.
Assessing the Need for Clinical Trials of Testosterone Replacement Thera-
Changes in bone mineral density of the proximal femur and spine with aging.
py. Testosterone and aging : clinical research directions Washington, D.C.:
Differences between the postmenopausal and senile osteoporosis syndro-
National Academies Press; c2004
mes. J Clin Invest. 1982 Oct;70(4):716-23.
12. Snyder PJ. Hypogonadism in elderly men-what to do until the evidence comes. N Engl J Med. 2004 Jan 29; 350(5): 440-2.
30. Forbes GB, Reina JC. Adult lean body mass declines with age: some longitudinal observations. Metabolism. 1970 Sep; 19(9): 653-63.
13. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evaluation of simple me-
31. Murray MP, Gardner GM, Mollinger LA, Sepic SB. Strength of isometric and
thods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Me-
isokinetic contractions: knee muscles of men aged 20 to 86. Phys Ther. 1980
tab. 1999 Oct; 84(10): 3666-72.
Apr; 60(4):412-9.
14. Morley JE, Perry HM 3rd. Androgen deficiency in aging men. Med Clin North Am. 1999 Sep; 83(5): 1279-89, vii.
32. Mauras N, Hayes V, Welch S, Rini A, Helgeson K, Dokler M, et al. Testosterone deficiency in young men: marked alterations in whole body protein ki-
15. Morley JE, Charlton E, Patrick P, Kaiser FE, Cadeau P, McCready D, Perry
HM 3rd. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in
aging males. Metabolism. 2000 Sep; 49(9): 1239-42.
netics, strength, and adiposity. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Jun; 83(6):
1886-92.
33. Bhasin S, Storer TW, Berman N, Yarasheski KE, Clevenger B, Phillips J, et al.
16. McKinlay JB, Longcope C, Gray A. The questionable physiologic and epidemiologic basis for a male climacteric syndrome: preliminary results from the
Massachusetts Male Aging Study. Maturitas. 1989 Jun; 11(2): 103-15.
Testosterone replacement increases fat-free mass and muscle size in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Feb; 82(2): 407-13.
34. Moffat SD, Zonderman AB, Metter EJ, Blackman MR, Harman SM, Resnick
17. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB.
SM. Longitudinal assessment of serum free testosterone concentration pre-
Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results
dicts memory performance and cognitive status in elderly men. J Clin Endo-
from the Massachusetts male aging study. J Urol. 2000 Feb; 163(2): 460-3.
18. Heinmann LAJ, Zimmermann T, Vermeulen A, Thiel C, Hummel W. A new
crinol Metab. 2002 Nov;87(11):5001-7.
35. Kupelian V, Page ST, Araujo AB, Travison TG, Bremner WJ, McKinlay JB.
‘aging males’ symptoms rating scale. Aging Male. 1999; 2(2): 105-114.
Low sex hormone-binding globulin, total testosterone, and symptomatic an-
19. Dandona P, Rosenberg MT. A practical guide to male hypogonadism in the
drogen deficiency are associated with development of the metabolic syndro-
primary care setting. Int J Clin Pract. 2010 May; 64(6): 682-96.
me in nonobese men. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Mar;91(3):843-50.
20. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR; Baltimore Lon-
36. Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, Nyyssönen K, Tuomainen TP, Valko-
gitudinal Study of Aging. Longitudinal effects of aging on serum total and
nen VP, Salonen R, Salonen JT. Testosterone and sex hormone-binding glo-
free testosterone levels in healthy men. Baltimore Longitudinal Study of
bulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men. Dia-
Aging. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Feb; 86(2): 724-31.
betes Care. 2004 May;27(5):1036-41.
21. Mulligan T, Frick MF, Zuraw QC, Stemhagen A, McWhirter C. Prevalence of
37. Oh JY, Barrett-Connor E, Wedick NM, Wingard DL; Rancho Bernardo Study. En-
hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM study. Int J Clin
dogenous sex hormones and the development of type 2 diabetes in older men
Pract. 2006 Jul; 60(7): 762-9.
and women: the Rancho Bernardo study. Diabetes Care. 2002 Jan;25(1):55-60.
UROLOGI A
40
V.18

N.3

JULHO

SETEMBRO

2010
38. Laughlin GA, Barrett-Connor E, Bergstrom J. Low serum testosterone
and mortality in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jan; 93(1):
68-75.
39. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren

Ernani Luis Rhoden
prospective, randomized, double blind study. J Clin Endocrinol Metab.
2002 Apr;87(4):1467-72.
55. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, Berlin JA, Loh L, Holmes JH, et al.
Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over
LJ, et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypo-
65 years of age. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jun; 84(6): 1966-72.
gonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations.
56. Kenny, AM, Prestwood, KM, Gruman, CA, et al. Effects of transdermal
J Androl. 2009 Jan-Feb; 30(1): 1-9.
40. World Health Organization, Nieschlag E, Wang C. Guidelines for the
use of androgens. Geneva: WHO; 1992.
testosterone on bone and muscle in older men with low bioavailable
testosterone levels. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M266.
57. Amory JK, Watts NB, Easley KA, Sutton PR, Anawalt BD, Matsumoto
41. Vermeulen A. Androgen replacement therapy in the aging male--a cri-
AM, Bremner WJ, Tenover JL. Exogenous testosterone or testosterone
tical evaluation. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jun; 86(6):2380-90.
with finasteride increases bone mineral density in older men with low
42. Comhaire FH. Andropause: hormone replacement therapy in the ageing
male. Eur Urol. 2000 Dec; 38(6): 655-62.
serum testosterone. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Feb; 89(2): 503-10.
58. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Martits AM, Cos-
43. Morgentaler A, Dobs AS, Kaufman JM, Miner MM, Shabsigh R, Swer-
ta EMF. Hipogonadismo Masculino Tardio (Andropausa): Tratamento.
dloff RS, Wang C. Long acting testosterone undecanoate therapy in men
In: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. Pro-
with hypogonadism: results of a pharmacokinetic clinical study. J Urol.
2008 Dec; 180(6): 2307-13.
44. Wang C, Swerdloff RS, Iranmanesh A, Dobs A, Snyder PJ, Cunningham
G, et al. Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood,
muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal
men. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Aug; 85(8): 2839-53.
45. McNicholas TA, Dean JD, Mulder H, Carnegie C, Jones NA. A novel tes-
jeto Diretrizes. Rio de Janeiro: Associação Médica Brasileira; 2004.
59. Riedner CE, Rhoden EL, Ribeiro EP, Fuchs SC. Central obesity is an independent predictor of erectile dysfunction in older men. J Urol. 2006
Oct; 176 (4 Pt 1): 1519-23.
60. Aversa A, Isidori AM, Spera G, Lenzi A, Fabbri A. Androgens improve
cavernous vasodilation and response to sildenafil in patients with erectile dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 May; 58(5): 632-8.
tosteronegel formulation normalizes androgen levels in hypogonadal
61. Rhoden EL, Ribeiro EP, Teloken C, Souto CA. Diabetes mellitus is as-
men, with improvements in body composition and sexual function. BJU
sociated with subnormal serum levels of free testosterone in men. BJU
Int. 2003 Jan; 91(1): 69-74
Int. 2005 Oct; 96(6): 867-70.
46. Morales A, Johnston B, Heaton JW, Clark A. Oral androgens in the
62. Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH. Testosterone replace-
treatment of hypogonadal impotent men. J Urol. 1994 Oct; 152(4):
ment therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral
1115-8.
adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2
47. Gooren LJ. A ten-year safety study of the oral androgen testosterone
undecanoate. J Androl. 1994 May-Jun; 15(3): 212-5.
48. Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, Matsumoto AM, Dobs AS, Cunningham
diabetes. Eur J Endocrinol. 2006 Jun; 154(6): 899-906.
63. Jones TH. Testosterone deficiency: a risk factor for cardiovascular disease? Trends Endocrinol Metab. 2010 Aug; 21(8): 496-503.
G, et al. New testosterone buccal system (Striant) delivers physiologi-
64. Hall J, Jones RD, Jones TH, Channer KS, Peers C. Selective inhibition
cal testosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men.
of L-type Ca2+ channels in A7r5 cells by physiological levels of testos-
J Clin Endocrinol Metab. 2004 Aug; 89(8): 3821-9.
terone. Endocrinology. 2006 Jun;147(6):2675-80.
49. Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Influence of implanta-
65. Pugh PJ, Jones RD, West JN, Jones TH, Channer KS. Testosterone
tion site and track geometry on the extrusion rate and pharma-
treatment for men with chronic heart failure. Heart. 2004 Apr;
cology of testosterone implants. Clin Endocrinol (Oxf). 2001 Oct;
55(4): 531-6.
90(4): 446-7.
66. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I. The effect of cas-
50. Liu PY, Wishart SM, Handelsman DJ. A double-blind, placebo-control-
tration, of estrogen and androgen injection on serum phosphatases in
led, randomized clinical trial of recombinant human chorionic gonado-
metastatic carcinoma of the prostate. CA Cancer J Clin. 1972 Jul-Aug;
tropin on muscle strength and physical function and activity in older
men with partial age-related androgen deficiency. J Clin Endocrinol
Metab. 2002 Jul; 87(7): 3125-35.
51. Shabsigh A, Kang Y, Shabsign R, Gonzalez M, Liberson G, Fisch H, et
al. Clomiphene citrate effects on testosterone/estrogen ratio in male
hypogonadism. J Sex Med. 2005 Sep; 2(5): 716-21.
52. Gao W, Dalton JT. Expanding the therapeutic use of androgens via selective androgen receptor modulators (SARMs). Drug Discov Today.
2007 Mar; 12(5-6): 241-8.
22(4): 232-40.
67. Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, Hess DL, Dorey FJ, Epstein JI, et al.
Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men
with late-onset hypogonadism: a randomized controlled trial. JAMA.
2006 Nov 15; 296(19): 2351-61.
68. Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, Slawin KM. Testosterone therapy
in hypogonadal men and potential prostate cancer risk: a systematic
review. Int J Impot Res. 2009 Jan-Feb; 21(1): 9-23.
69. Calof OM, Singh AB, Lee ML, Kenny AM, Urban RJ, Tenover JL, Bha-
53. Suvisaari J, Moo-Young A, Juhakoski A, Elomaa K, Saleh SI, Lähteenmäki
sin S. Adverse events associated with testosterone replacement in mi-
P. Pharmacokinetics of 7 alpha-methyl-19-nortestosterone (MENT) de-
ddle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-con-
livery using subdermal implants in healthy men. Contraception. 1999
Nov; 60(5): 299-303.
54. Kunelius P, Lukkarinen O, Hannuksela ML, Itkonen O, Tapanainen JS.
The effects of transdermal dihydrotestosterone in the aging male: a
trolled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Nov; 60(11): 1451-7.
70. Hajjar RR, Kaiser FE, Morley JE. Outcomes of long-term testosterone
replacement in older hypogonadal males: a retrospective analysis. J
Clin Endocrinol Metab. 1997 Nov; 82(11): 3793-6.
U R O L O G I A
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
N.3

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
SETEMBRO

2010
41
técnIcaS cIrúrgIcaS
carlos teodósio da ros
Chefe do Serviço de Urologia, Sistema de Saúde Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
Editor do Uro-Rom, Sociedade Brasileira de Urologia
túlio meyer Graziottin
Serviço de Urologia, Sistema de Saúde Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
Professor de Urologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, RS
Corporoplastia com enxerto
de túnica albugínea da crura
A
doença de Peyronie (DP) é um
processo inflamatório/cicatricial
localizado, do tecido conjuntivo da túnica albugínea peniana, que provoca
a formação de nódulos ou placas. Este
distúrbio se manifesta clinicamente
com ereções dolorosas, curvatura e
encurtamento peniano, e, algumas vezes, estreitamento com formato de ampulheta. A repercussão no fator emocional é quase tão grande quanto sobre o fator físico, uma vez que esta deformidade pode impedir a penetração
vaginal ou ainda ocasionar disfunção
erétil. Apesar de ter sido descrita em
1743,1 a doença não tem uma etiologia
definida e os tratamentos atuais não
conseguem devolver a função normal
da túnica albugínea. Neste aspecto, o
tratamento cirúrgico visa somente a
correção da curvatura. Existem muitas teorias para tentar explicar a fisiopatologia da DP. O que é mais aceito
UROLOGI A
42
V.18

N.3

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SETEMBRO

2010
sugere uma anormalidade no processo
da cicatrização. Ocorre um processo
inflamatório com infiltração linfocitária
na túnica albugínea e do tecido erétil
circunjacente, decorrente de traumas
agudos e repetitivos ao pênis, e que
levam a delaminação das camadas da
túnica albugínea com a formação de
hematoma e posterior fibrose.2, 3 A DP
apresenta duas fases: (a) inflamatória
aguda e (b) crônica. A dor é uma característica da fase inflamatória aguda e,
geralmente, resolve espontaneamente. Esta fase inicial pode perdurar por
aproximadamente 6 meses. A fase crônica é a fase de estabilização da doença. Qualquer procedimento cirúrgico
somente está indicado quando a DP
está estabilizada, isto é, mais do que
12 a 18 meses de evolução, e quando
não existe mais nenhuma dúvida em
relação à progressão da curvatura.
Os pacientes que têm esta indicação
corPoroPlaStIa com EnxErto DE túnIca albugínEa Da crura
carloS tEoDóSIo Da roS

túlIo mEyEr grazIottIn
ou cirurgia de Nesbit) ou
alongamento do lado côncavo ou curto (incisão da
placa com colocação de enxerto). Os enxertos podem
ser homoenxertos autólogos (túnica albugínea, túnica vaginal, fáscia temporal,
fáscia lata, pele, veia safena,
aponeurose, dura-máter) ou
heterólogos (pericárdio humano, derme acelular liofilizada), ou xenoenxertos (pericárdio bovino, submucosa
de intestino delgado de porco). Ainda existem os tecidos sintéticos, como teflon,
dacron, marlex e goretex.6, 7,
foTo 1
Ereção artificial induzida pela introdução
de solução salina através de um butterfly 19
fixo à glande e garroteamento
da base do pênis com dreno de Penrose número 1
8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
O conceito de “enxerto
foTo 2
ideal” é: disponível em vários tamanhos, complacente
Dissecção do feixe vásculo-nervoso
(porém sem permitir a fore indução da ereção para identificação do ponto
de maior curvatura, onde será realizada a incisão.
mação de aneurismas), facilmente manuseável, produzir pequena morbidade
(no caso de enxertos autólogos), não prolongar muito
o tempo operatório, mínima
resposta inflamatória, baixo risco de antigenicidade,
baixo risco de transmissão
de infecções e baixo custo.
Quando analisamos o enxerto por nós proposto (túnica albugínea) percebemos
que muito deste conceito é
cirúrgica são aqueles com curvaturas imporpreenchido, o que nos leva a crer que temos
tantes ou deformidades severas, que prejudiuma excelente opção terapêutica. O melhor
4, 5
cam ou impedem o coito.
substituto para a túnica doente é a própria túExistem duas modalidades cirúrgicas: ennica. Nos enxertos de túnica albugínea, a arcurtamento do lado convexo ou longo (plicaturas
quitetura das fibras elásticas e colágenas são
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figura 1
foTo 3
Dissecção do feixe vásculo-nervoso
para permitir a abordagem
da placa fibrótica localizada no dorso
do pênis, e formação de um defeito
no corpo cavernoso após a incisão
da placa e tração do pênis.
Incisão da placa e tração do pênis,
com criação de um defeito
na túnica albugínea, que deverá ser
preenchido pelo enxerto.
mantidas, o que poderia suplantar as demais
alternativas de enxertia. Ademais, quando outros tecidos são utilizados, a cicatrização da túnica se dá por fibrose, o que pode resultar em
zonas inelásticas da túnica. Enxertando-se a
túnica normal, preserva-se teoricamente a elasticidade do tecido.
reproduzir a curvatura peniana. Baseado nesta ereção artificial e nas fotos que o paciente
fornece, fazemos todo o planejamento cirúrgico. Quando necessário, no caso de curvaturas
dorsais ou ventrais, disseca-se o feixe vásculo-nervoso ou a uretra, liberando-os completamente da haste peniana, para prevenir qualquer dano e facilitar a incisão da placa fibrosa
e fixação do enxerto. O local de maior curvatura, geralmente onde a placa está presente,
é incisado (incisão longitudinal, transversal ou
em “H”) e, com a tração do pênis, mede-se o
defeito da túnica para calcularmos o tamanho
do enxerto a ser empregado (Figura1 e Fotos 2
e 3). Tomando-se estas medidas como referência, realiza-se uma incisão em “Y” invertido,
de 3 cm, na linha média do períneo, a mesma
Técnica cirúrgica
O paciente é colocado em posição de litotomia e o pênis, completamente desenluvado.
Mede-se a extensão do pênis com régua neste
momento e após a incisão da placa de fibrose.
Um torniquete (dreno de penrose) é colocado
na base do pênis e solução salina é introduzida
através de um butterfly número 19 (foto 1), com
intuito de produzir uma ereção artificial para
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
que é realizada para abordagem nas uretroplastias
bulbares ou membranosas.
Desta maneira, obtém-se
um acesso para ambas as
cruras dos corpos cavernosos. Retira-se o segmento de túnica albugínea de
uma ou ambas as cruras
(Figura 2 e Fotos 4 e 5), que
são posteriormente fechadas com uma sutura de ácido poliglicólico (Vicryl ®)
2-0. O enxerto é colocado
em solução de ringer lactato e a sua superfície é preparada, retirando-se todas
as inserções do músculo
bulbo-esponjoso. O enxerto é então fixado no defeito
criado, com a face interna
em contato com a musculatura lisa dos corpos cavernosos, com uma sutura de
Vicryl ® 4-0. Neste momento fazemos outra ereção artificial para averiguarmos
a correção da curvatura.
Complementa-se a postectomia após uma hemostasia rigorosa e sutura-se a
pele com categute simples
4-0. Um curativo levemente
compressivo é deixado por
48 horas.
O paciente é orientado quanto aos curativos e
quanto à abstinência sexual de 4 semanas, pelo menos, dependendo da evolução cicatricial e do próprio
conforto. 
figura 2
Incisão perineal com exposição
da crura direita para retirada do enxerto.
Sutura do enxerto no pênis, recobrindo
o defeito do corpo cavernoso
criado com a incisão da placa.
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45

foTo 4
foTo 5
Exposição da crura direita,
após incisão perineal, para retirada
do enxerto livre de túnica albugínea.
Enxerto de túnica albugínea sendo
suturado no pênis, com intuito
de recobrir o defeito no corpo cavernoso.
r
referências
1.
De La Peyronie F. Sur quelques obstaclesqui sópposent à l’éjaculation nautrelle de la semence. Mem Acad Royale Chir 1743; 1: 337-42.
2.
Gholami SS, Lue TF. Peyronie’s disease. Urol Clin North Am. 2001 May;
28(2): 377-90.
3.
Smith CJ, McMahon C, Shabsigh R. Peyronie’s disease: the epidemiology, aeTeloken C, Grazziotin T, Rhoden E, Da Ros C, Fornari A, Soares FC, et al. Penile straightening with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol. 2000 Jul; 164(1): 107-8.
7.
Devine Jr CJ, Horton CE. Surgical treatment of Peyronie’s disease with dermal graft. J Urol 1974; 111: 44– 46.
8.
11. Gelbard MK, Hayden B. Expanding contractures of the tunica albuginea due
145(4): 772-6.
12. El-Sakka AI, Rashwan HM, Lue TF. Venous patch graft for Peyronie’s disea-
tiology and clinical evaluation of deformity. BJU Int. 2005 Apr; 95(6): 729-32.
6.
10. Lowe DH, Ho PC, Parsons CL, Schmidt JD. Surgical treatment of Peyronie di-
to Peyronie’s disease with temporalis fascia free grafts. J Urol. 1991 Apr;
Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie’s
disease. J Urol. 2006 Jun; 175(6): 2115-8.
5.
Fallon B. Cadaveric dura mater graft for correction of penile curvature in
Peyronie disease. Urology. 1990 Feb; 35(2): 127-9.
sease with dacron graft. Urology. 1982 Jun; 19(6): 609-10.
Devine CJ Jr, Somers KD, Ladaga LE. Peyronie’s disease: pathophysiology.
Prog Clin Biol Res. 1991; 370: 355-8.
4.
9.
se. Part II: outcome analysis. J Urol. 1998 Dec; 160(6 Pt 1): 2050-3.
13. Hellstrom WJ, Reddy S. Application of pericardial graft in the surgical management of Peyronie’s disease. J Urol. 2000 May; 163(5): 1445-7.
14. Knoll LD. Use of porcine small intestinal submucosal graft in the surgical management of Peyronie’s disease. Urology. 2001 Apr;57(4):753-7.
15. Kadioglu A, Sanli O, Akman T, Ersay A, Guven S, Mammadov F. Graft mate-
Das S. Peyronie’s disease: excision and autografting with tunica vaginalis.
rials in Peyronie’s disease surgery: a comprehensive review. J Sex Med. 2007
J Urol. 1980 Dec; 124(6): 818-9.
May; 4(3): 581-95.
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V.18

N.3

JULHO
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
2010
uro-rESumoS
dr. Brasil silva neto
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia – Faculdade de Medicina – UFRGS
Serviço de Urologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
dr. Gustavo schroeder
Médico Residente (quinto ano) do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Impacto da segunda
ressecção transuretral
de rotina nos desfechos em
longo prazo de pacientes
com diagnóstico recente de
carcinoma urotelial pT1 com
relação a recorrência, taxa
de progressão, e sobrevida
doença-específica:
um ensaio clínico
randomizado prospectivo
Divrik RT  Sahin AF  Yildirim U
 Altok M  Zorlu F
Eur urol. 2010 aug;58(2):185-90.

Introdução•
A ressecção transuretral (RTU) de
tumor vesical, não só é mandatória
para um adequado estadiamento, mas
também crucial para o retardo ou a
prevenção da recorrência e progressão
dos tumores.
Objetivo•
Avaliar o impacto da re-RTU nos
desfechos em longo prazo dos
pacientes com diagnóstico recente de
carcinoma urotelial pT1.
UROLOGI A
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V.18

N.3

JULHO

SETEMBRO

2010
delineamento, intervenção e participantes•
Duzentos e dez pacientes com câncer
de bexiga recentemente diagnosticado
pT1, foram prospectivamente
randomizados em dois grupos, entre
janeiro de 2001 e janeiro de 2005.
Uma segunda RTU foi realizada entre
2-6 semanas depois da ressecção
inicial, para os pacientes do grupo
1. A segunda RTU não foi feita no
grupo 2. Todos pacientes (grupos 1
e 2) receberam a primeira instilação
de quimioterapia (mitomicina) intravesical dentro das primeiras 24 horas
da ressecção. Citologia urinaria e
cistoscopia de seguimento foram
realizados num intervalo de 3 meses
durante o primeiro ano, semestralmente
no segundo ano, e anualmente a partir
de então. Todos os pacientes foram
acompanhados ate o óbito ou por um
mínimo de 54 meses.
desfechos•
Este estudo avaliou recorrência, taxa
de progressão, e sobrevida doença
especifica.
resultados e limitacões•
O seguimento médio foi de
66,1 meses, sem uma diferença
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

estatisticamente significativa entre os
grupos. Tumor residual foi detectado
histopatologicamente em 35 de 101
pacientes no grupo 1. Destes pacientes,
oito já tinham doença em estágio pT2.
Recorrência foi observada em 37 dos 93
pacientes no grupo 1, e em 70 dos 98
pacientes do grupo 2. A sobrevida livre
de recorrência foi em média de 47 meses
no grupo 1, enquanto no grupo 2 foi de 12
meses. Progressão foi observada em 6,5%
dos pacientes do grupo 1, comparado com
23,5% no grupo 2 (p=0,001). A sobrevida
média livre de progressão foi de 73 meses
no grupo 1, e de 53,5 meses para o grupo
2. A taxa de sobrevida global foi 67,7% e
64,3% nos grupos 1 e 2, respectivamente
(resultado do log-rank test: 0,363).
Somente 5 dos 30 pacientes no grupo 1
morreram de câncer, comparado com 11
de 35 pacientes no grupo 2 (p=0,038).
Conclusões•
Nós mostramos claramente que a segunda
RTU, a qual é realizada somente depois
de uma primeira RTU completa, diminui
significativamente as taxas de recorrência
e progressão nos pacientes com câncer de
bexiga T1 recentemente diagnosticados,
comparado com pacientes com doença T1
que não realizam uma segunda ressecção.
Este estudo mais uma vez ressalta o
efeito da RTU, a qual é geralmente
subestimada.
Comentários•
A ressecção transuretral de bexiga é a
chave para o diagnóstico e tratamento
dos tumores de bexiga, sendo definida
como ressecção completa o procedimento
no qual erradicamos completamente todos
os tumores macroscopicamente visíveis,
incluindo todas as lesões exofiticas,
a base do tumor e sua margem. Nos
casos de uma nova RTU para ressecção
de lesões residuais, devemos chamála de ressecção de repetição, enquanto
que usamos o termo ressecção de
reestadiamento nos casos de uma nova
ressecção para amostragem de músculo.
No presente estudo, a segunda RTU
só foi considerada quando realizada
4 – 6 semanas após uma ressecção
inicial completa (incluindo amostra
da camada muscular), e durante este
procedimento foram ressecados tumores
novos inesperados ou a cicatriz da
ressecção previa, sendo que nos casos
de lesão positiva macroscópica e/
ou histologicamente, indicava-se uma
terceira RTU.
Os resultados deste estudo mostram de
maneira bastante clara que a segunda
RTU nos casos de tumores pT1 tem
impacto significativo em desfechos
importantes, tais como recorrência e
progressão do câncer de bexiga, quando
controlados para idade, sexo, numero de
tumores, tamanhos dos tumores e grau
histológico.
Apesar do beneficio da segunda RTU
já ter sido demonstrado em estudos
anteriores, estes incluíam pacientes
com todos os estágios e graus, e até
mesmo pacientes com tumores residuais
macroscópicos. Este estudo é o primeiro
realizado de forma randomizada e
prospectiva, e que demonstra o impacto
positivo da segunda ressecção, com
relação a recorrência, progressão e
mortalidade doença-especifica no
carcinoma urotelial de bexiga pT1.
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
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2010
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Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Resultados sobre mortalidade
do estudo randomizado
de Gotemburgo para
rastreamento populacional
do câncer de próstata

Hugosson J  Carlsson S  Aus G  Bergdahl S
Khatami A  Lodding P  Pihl CG  Stranne J
 Holmberg E  Lilja H.
Lancet Oncol. 2010 Aug; 11(8): 725-32.

Introdução•
O câncer de próstata é uma das principais
causas de morte por doença maligna entre
os homens do mundo desenvolvido. Uma
das estratégias para diminuir esta alta
mortalidade é o rastreamento com o antígeno
prostático especifico (PSA); entretanto,
a extensão do beneficio e do dano deste
rastreamento está sob contínuo debate.
Métodos•
Em dezembro de 1994, 20.000 homens
nascidos entre 1930 e 1944, amostrados
aleatoriamente de registros populacionais,
foram randomizados por computador numa
taxa de 1:1 para, ou participar de um grupo
que avaliaria o PSA a cada 2 anos (n =
10.000), ou para apenas entrar em um grupo
controle, sem avaliar o PSA (n = 10.000).
Homens no grupo do rastreamento foram
convidados até a idade limite (mediana
69 anos, variando entre 67 e 71 anos), e
somente aos homens com PSA elevado
foi oferecida a realização de toque retal e
biopsia prostática. O desfecho primário foi
mortalidade câncer-especifica, analisada
de acordo com o princípio de intenção de
rastrear. O estudo está em andamento,
com os homens que não atingiram a idade
limite sendo convidados para testar o PSA.
UROLOGI A
50
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
N.3

JULHO

SETEMBRO

2010
Esta é a primeira publicação planejada dos
resultados de incidência e mortalidade por
câncer de próstata, com dados calculados
ate 31 de dezembro de 2008. Este estudo
esta registrado como um Ensaio Clínico
Randomizado Internacional ISRCTN54449243.
Resultados•
Em cada grupo, 48 homens foram excluídos
da análise por morte ou por terem emigrado
antes da data de randomização, ou câncer
de próstata já existente. Nos homens
randomizados para o rastreamento,
7578 (76%) de 9952 foram avaliados pelo
menos uma vez. Durante um seguimento
mediano de 14 anos, 1138 homens no grupo
rastreamento e 718 no grupo controle foram
diagnosticados com câncer de próstata,
resultando numa incidência cumulativa de
12,7% no grupo rastreamento e de 8,2% no
grupo controle (hazard ratio=1,64; 95% IC
1,50-1,80; p<0,0001). A redução de risco
absoluto cumulativo de morte por câncer de
próstata em 14 anos foi 0,40% (95% IC 0,170,64), de 0,90% no grupo controle para 0,50%
no grupo rastreado. A taxa proporcional de
mortes por câncer de próstata foi 0,56 (95%
IC 0,39-0,82; p=0,002) no grupo que avaliou
o PSA comparado com o grupo controle.
A taxa proporcional de mortes por câncer
de próstata em pacientes rastreados com
PSA, comparados com o grupo controle, foi
0,44 (95% IC 0,28-0,68; p=0,0002). No total,
293 (95% CI 177-799) homens precisaram
ser incluídos no rastreamento, e 12 ser
diagnosticados com câncer de próstata, para
prevenir uma morte por câncer de próstata.
Interpretação•
Este estudo mostra que a mortalidade
por câncer de próstata foi reduzida quase
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

pela metade nos 14 anos de seguimento.
Entretanto, o risco de diagnósticos
em excesso é substancial, e o numero
necessário para tratar (NNT) é pelo
menos tão grande quanto os programas
de rastreamento do câncer de mama. O
beneficio do rastreamento do câncer de
próstata compara-se favoravelmente a
outros programas de rastreamento para
câncer.
Comentários•
Recentemente, tivemos a publicação dos
dados do estudo europeu ERSPC, que
avaliou pacientes que realizaram dosagens
do PSA como forma de rastreamento
do câncer de próstata. Neste estudo,
observou-se uma redução significativa na
mortalidade por câncer de próstata nos
pacientes rastreados, e 1410 pacientes
necessitaram ser avaliados para prevenir
uma morte por câncer de próstata
(semelhante ao screening de câncer de
mama e colorretal). Entretanto, o elevado
NNT para evitar uma morte por câncer de
próstata (48 homens), sugeriu que muitos
pacientes com tumores indolentes seriam
tratados sem necessidade. Uma parte dos
pacientes do presente estudo também
foi analisada no ERSPC, entretanto não
ocorreram mudanças no seu protocolo
em função do ensaio clínico europeu.
Na mesma época, os dados do PLCO
não mostraram diferenças em termos de
mortalidade por câncer de próstata entre
os pacientes rastreados e os observados,
colocando ainda mais em dúvida o papel do
rastreamento.
No estudo sueco, somente o PSA era
realizado e nos casos em que o mesmo
estava acima do limite (3,0 ng/ml no inicio
do estudo, passando para 2,5 ng/ml a partir
de 2005), estes eram convidados para uma
avaliação urológica, incluindo toque retal,
USTR e biopsias sextantes bilaterais. Nos
homens com diagnostico de câncer de
próstata, o tratamento não foi especificado,
ficando a critério do seu médico. Nos
casos de biopsia negativa, os mesmos
voltavam a avaliar o PSA a cada 2 anos.
O controle dos novos casos de câncer, em
ambos os grupos, foi realizado através de
consultas ao Centro Regional de Registros
do Oeste da Suécia, alem de avaliação
dos certificados de óbito dos pacientes
que faleceram durante o estudo. Foram
determinados como mortes por câncer de
próstata, os eventos classificados como
definitivos por câncer de próstata, mortes
por intervenções relacionadas ao câncer ou
mortes prováveis por câncer de próstata.
No grupo rastreado, houve mais
diagnósticos de câncer de próstata do
que no grupo controle. Como os pacientes
eram inicialmente randomizados e depois
convidados a participar, um determinado
numero de pacientes não respondeu aos
chamados para realizar o rastreamento;
estes pacientes que não responderam
aos chamados, assim como os pacientes
do grupo controle, tiveram uma maior
incidência de tumores avançados e
metastáticos. Ao contrario disso, os
pacientes que realizaram o rastreamento,
tiveram um maior numero de tumores em
estágio inicial. Isto mostra uma migração
de estágio do câncer de próstata após
a introdução do PSA, com um maior
diagnostico de tumores em estágio precoce.
Também observamos uma maior
mortalidade relacionada ao câncer de
próstata no grupo controle, e quando
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V.18

N.3

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SETEMBRO

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51
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

avaliamos a mortalidade no grupo
rastreado, dividindo os pacientes que
realizaram o screening comparado aos
que não fizeram, verifica-se que esta
diminuição da mortalidade somente
ocorreu no grupo que realmente realizou
as medidas do PSA, já que o grupo que
não respondeu ao comparecimento não
mostrou diferença estatisticamente
significativa na mortalidade, em relação
ao grupo controle.
Neste estudo, ocorreu uma redução da
mortalidade bastante superior a de estudos
prévios (RR 0,56, comparado com 0,80
no ERSPC, e ausência de diferença no
PLCO). Esta diferença pode ser devida aos
pacientes serem mais jovens no presente
estudo (mediana = 56 anos no inicio), e
também ao ponto de corte do PSA ter sido
mais baixo. Além disso, o menor intervalo
entre os exames, o maior numero de
biopsias em pacientes com PSA alterado, o
menor número de medições de PSA prévias
à entrada no estudo, a provável menor
contaminação do estudo, e o maior tempo
de seguimento podem ser responsáveis
pelos resultados encontrados.
Com este estudo, podemos concluir
que o uso do PSA como ferramenta de
rastreamento é um método bem aceito
pela população, e que o mesmo pode
resultar numa diminuição relevante da
mortalidade por câncer de próstata,
até mesmo maior do que a obtida em
programas de rastreamento do câncer de
mama e colorretal. Quanto ao diagnóstico
precoce do câncer de próstata levar ao
tratamento de indivíduos que poderiam
ter uma doença indolente, não-letal, ainda
necessitamos de melhores evidências para
guiar nossas condutas.
UROLOGI A
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V.18

N.3

JULHO
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SETEMBRO

2010
Eventos adversos associados
com a reposição
de testosterona
Basaria S  Coviello AD  Travison TG  Storer TW
 Farwell WR  Jette AM  Eder R  Tennstedt S
 Ulloor J  Zhang A  Choong K  Lakshman KM
 Mazer NA  Miciek R  Krasnoff J  Elmi A  Knapp PE
 Brooks B  Appleman E  Aggarwal S  Bhasin G
 Hede-Brierley L  Bhatia A  Collins L  LeBrasseur N 
Fiore LD  Bhasin S
N Engl J Med. 2010 Jul 8; 363(2): 109-22.
Introdução•
A suplementação de testosterona tem
mostrado um aumento na massa e força
muscular em homens idosos saudáveis.
A segurança e eficácia do tratamento
com testosterona em homens idosos com
limitações de mobilidade ainda não foi
avaliada.
Métodos•
Homens oriundos da comunidade, com
65 anos ou mais, com limitações na
mobilidade e com níveis de testosterona
total sérica de 100-350 ng/dL (3,5-12,1
nmol/L), ou testosterona livre sérica menor
do que 50 pg/ml (173 pmol/L), foram
randomizados para receber gel placebo ou
gel de testosterona, aplicados diariamente
durante 6 meses. Eventos adversos foram
categorizados com o uso da classificação
do Medical Dictionary for Regulatory
Activities. A comissão de monitoramento
de dados e segurança recomendou
que o estudo fosse suspenso antes do
previsto, pois ocorreram eventos adversos
cardiovasculares significativamente em
maior numero no grupo da testosterona do
que no grupo placebo.
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

Resultados•
Um total de 209 homens (idade media = 74
anos) tinham sido avaliados no momento
em que o estudo foi interrompido. Nos
dados iniciais, havia uma prevalência de
hipertensão, diabetes, dislipidemia, e
obesidade entre os participantes dos dois
grupos. No decorrer do estudo, o grupo
tratado com testosterona teve maiores
taxas de eventos cardíacos, respiratórios
e dermatológicos do que o grupo placebo.
Um total de 23 indivíduos no grupo
testosterona apresentaram eventos adversos
cardiovasculares, comparado com 5 homens
no grupo placebo. O risco relativo de eventos
cardiovasculares se manteve constante
durante todo o período de 6 meses de
tratamento. Comparado ao grupo placebo, os
indivíduos que usaram testosterona tiveram
melhoras significativas na força de pernas e
tórax e em subir escadas carregando peso.
Conclusões•
Nesta população de homens idosos com
limitações na mobilidade e com alta
prevalência de doenças crônicas, a aplicação
de gel de testosterona associou-se a um
risco aumentado de eventos adversos
cardiovasculares. O pequeno tamanho
do estudo e as características peculiares
da população não permitem maiores
inferências sobre a segurança da terapia com
testosterona.
Comentários•
Como sabemos, a testosterona aumenta a
força muscular e a resistência dos membros
inferiores, podendo levar a uma melhora
da capacidade física do idoso e, por
consequência da sua mobilidade. Associado a
isso, a testosterona pode ter efeitos adversos,
que no idoso com outras comorbidades,
podem representar um risco importante, tais
como: o aumento da retenção de sal e hídrica,
com influências no débito cardíaco; promover,
junto com a elevação do estradiol, o processo
de inflamação, coagulação e agregação
plaquetária; o efeito anabolizante, que leva
a uma hipertrofia do músculo cardíaco, e
consequente influência na função diastólica e
sistólica.
Apesar de já avaliada em homens saudáveis,
os impactos da reposição da testosterona
sobre a capacidade física de idosos com
mobilidade prejudicada e comorbidades
associadas ainda não tinha sido avaliada até
a publicação deste artigo. Como observamos,
ainda que ocorra melhora na capacidade física
dos pacientes, estes resultados positivos
vieram associados a um aumento significativo
de eventos cardiovasculares dos mais
diversos entre os indivíduos que receberam
suplementação de testosterona, o que levou
à interrupção do estudo. A ressalva que se
faz em relação aos resultados do estudo, é a
variabilidade da apresentação dos eventos
adversos, além do pequeno numero de casos
em cada tipo de evento cardiovascular,
fatores que poderiam aumentar a chance dos
resultados encontrados se deverem ao acaso.
Mesmo que os desfechos estudados não
fossem eventos adversos, e que o tamanho
da amostra e o numero de eventos seja
pequeno, os resultados apresentados
devem ser considerados no momento de se
indicar a reposição hormonal em pacientes
pertencentes à população estudada. Por outro
lado, devemos lembrar que não podemos
extrapolar estes resultados para o restante
da população de homens, idosos ou não, que
tenham mobilidade preservada e que desejam
fazer reposição hormonal.
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Comparação de isquemia quente
versus sem isquemia durante
nefrectomia parcial em rins únicos
Thompson RH  Lane BR  Lohse CM  Leibovich BC,
Fergany A  Frank I  Gill IS  Campbell SC  Blute ML
Eur Urol. 2010 Sep; 58(3): 331-6
Introdução•
O tempo seguro de isquemia quente
durante a nefrectomia parcial permanece
controverso.
Objetivo•
Comparar os efeitos em curto e longo prazo
da isquemia quente versus a cirurgia sem
isquemia, em pacientes com rim único.
Delineamento, intervenções e população
Usando os bancos de dados da Cleveland
Clinic e da Mayo Clinic, nós identificamos
458 pacientes que foram submetidos à
nefrectomia parcial aberta (n = 411) ou
laparoscópica (n = 47), para tratamento de
massas renais, em indivíduos com rim único,
no período de 1990 até 2008. Pacientes
operados com isquemia fria foram excluídos.
Medidas de desfecho•
A associação do tipo de isquemia (sem
isquemia vs isquemia quente) com a função
renal em curto e longo prazo, foi avaliada
usando modelos de regressão logística ou
de Cox.
Resultados e limitações•
Cirurgia sem isquemia foi realizada em 96
pacientes (21%), enquanto que 362 (79%)
tiveram uma média de 21 minutos (variando
de 4 – 55 min) de isquemia quente. Pacientes
UROLOGI A
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tratados com isquemia quente tinham uma
taxa de filtração glomerular pré-operatória
significativamente maior (TFG média: 61 ml/
min por 1,73 m2 vs 54 ml/min por 1,73 m2;
p<0,001), e os tumores eram maiores no
grupo da isquemia quente comparados ao
tumores do grupo sem isquemia (média
3,4 cm vs 2,5 cm; p<0,001). Pacientes com
isquemia quente tiveram uma chance
significativamente maior de desenvolver
insuficiência renal aguda (odds ratio [OR]:
2,1; p=0,044), e de ter TFG < 15 ml/min por
1,73 m2 no período pós operatório (OR: 4,2;
p=0,007), comparado com o grupo que não
teve clampeamento do pedículo renal. Entre
os 297 pacientes com uma TFG ≥ 30 ml/
min por 1,73 m2 no período pré-operatorio,
pacientes com isquemia quente tiveram uma
probabilidade significativamente maior de
desenvolver doença renal crônica estágio
IV de início recente (HR: 2,3; p=0,028),
durante um seguimento médio de 3,3 anos.
Resultados semelhantes foram obtidos
através de análise multivariada, ajustado
para a TFG pré-operatória, tamanho tumoral,
e tipo de nefrectomia parcial. Limitações
incluem o viés de seleção do cirurgião no
momento de determinar o tipo de isquemia.
Conclusões•
Isquemia quente durante a nefrectomia
parcial esta associada a desfechos renais
adversos. Embora um viés de seleção
esteja presente, a nefrectomia parcial sem
isquemia deveria ser utilizada quando
tecnicamente possível, em pacientes com
rim único.
Comentários•
Atualmente, o diagnóstico de tumores
renais ocorre predominantemente de
Uro-Resumos
Brasil Silva Neto

maneira incidental, ocasionando o achado
de lesões, na sua grande maioria, em
estágios iniciais (T1a-b). Com isso, a
nefrectomia parcial (NP) tornou-se um
procedimento muito comum, sendo a
cirurgia mais realizada para os tumores
iniciais em centros de referência. Quando
associamos a isso um paciente renal
crônico ou com rim único, temos um
paciente com indicação absoluta para
uma cirurgia poupadora de néfrons.
O tempo de isquemia durante uma NP é o
principal preditor de evolução da função
renal no pós-operatório e quando usamos
um clampeamento sem resfriamento renal,
é imperioso que o tempo de isquemia
quente seja o menor possível. Em lesões
menores e exofiticas, a cirurgia sem
isquemia é uma opção muito boa para
preservação da função renal. Com o
objetivo de avaliar os desfechos renais a
curto e longo prazo, os autores analisaram
uma coorte para comparar os pacientes
com rim único, submetidos à nefrectomia
parcial sem isquemia ou isquemia quente.
Apesar desta metodologia não ser a
mais adequada, este estudo nos mostra
resultados que são importantes na tomada
de decisões em uma cirurgia que pode
interferir muito na qualidade de vida dos
pacientes. Este estudo já teve seus dados
apresentados previamente, porém agora
o número de pacientes foi maior, utilizouse a Taxa de Filtração Glomerular como
medida de avaliação da função renal, e
incluíram-se casos de nefrectomia aberta e
laparoscópica.
Como os pacientes tinham rim único,
quando possível foi realizada a enucleação
do tumor, pois pode ser feita apenas
com compressão regional do rim, sem
necessidade de isquemia. Os resultados
deste estudo mostram que a nefrectomia
parcial com isquemia quente está
mais associada ao desenvolvimento
insuficiência renal aguda e insuficiência
renal crônica estágio IV no pósoperatório, do que quando realizamos uma
nefrectomia sem isquemia.
O tempo de isquemia quente seguro, para
evitar que as células renais entrem em
um processo de morte celular, gira em
torno de 20-30 minutos. Neste estudo,
os cirurgiões deveriam estimar o tempo
de isquemia em função do tamanho e
localização do tumor, e nos casos onde
foi necessária a utilização de isquemia
fria, os pacientes foram excluídos da
análise. É claro que há um viés de seleção
no estudo, já que a técnica cirúrgica
era definida pelo cirurgião, sem uma
randomização prévia. Talvez o principal
objetivo deste estudo não seja comparar
os desfechos entre os dois grupos, mas
sim mostrar que, quando factível, a
nefrectomia parcial sem campleamento
do pedículo deve ser realizada, pois
há uma melhor preservação da função
renal destes pacientes. Além disso,
nos casos de tumores periféricos e
exofíticos, a hemorragia e as fístulas
urinárias não parecem ser tão frequentes
como se imaginava, quando realizada a
nefrectomia parcial sem isquemia do rim.
Infelizmente, a maioria dos tumores renais
tem características que contra-indicam
a cirurgia sem isquemia. Nestes casos,
a isquemia quente não deve ultrapassar
20 minutos, e os casos mais complexos
devem continuar sendo realizados com
isquemia fria. 
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Ponto DE vISta
Fernando Gomes da silva
eloísio alexsandro da silva
Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Curvatura peniana por doença
de Peyronie
Introdução
A
prevalência das curvaturas penianas é de aproximadamente
10% considerando tanto as de origem
congênita quanto as adquiridas.¹,²
Apesar de se tratar de um problema
comumente encontrado nos consultórios urológicos, o manejo deste paciente constitui num desafio para o
urologista.
Caso Clínico
Homem de 45 anos de idade, casado
há 15 anos, percebeu que seu “pênis
estava entortando” desde dois anos.
Atualmente é incapaz de realizar a penetração vaginal mesmo sendo capaz
de conseguir uma ereção plena sem o
auxílio do uso oral de inibidores da fosfodiesterase 5. A libido está presente e
consegue orgasmo com ejaculação utilizando-se de masturbação. Atualmente não se queixa de dor peniana. Fez
UROLOGI A
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uso oral de vitamina E tanto de forma
isolada quanto associada à colchicina
durante um ano, mas sem sucesso.
O exame físico evidenciou uma placa
fibrosa peniana ventrolateral direita,
indolor, bem delimitada. Uma avaliação objetiva, durante o teste de ereção
ambulatorial com 10 µg de prostaglandina E 1 intracavernosa causou uma
ereção completa aos 15 minutos e evidenciou-se uma curvatura lateral direita de 52° e outra curvatura inferior
de 47° (Figura) utilizando-se a técnica
das cinco linhas de Kelami.3 O comprimento do pênis foi de 13,5 cm.
O paciente foi avaliado pela psicologia médica que não identificou contraindicações para o tratamento cirúrgico.
Optou-se por realizar uma corporoplastia, alongando a face côncava,
utilizando o princípio geométrico e enxertos de túnica albugínea de ambas
as cruras.4,5
ponto de vista
Curvatura peniana por doença de peyronie
Fernando Gomes da Silva

Comentários
Até o momento ainda não existe tratamento
clínico eficaz para as curvaturas penianas.² Por
outro lado, como observamos no caso descrito a
cima, muitos urologistas utilizam algum tratamento oral, às vezes com a intenção de placebo, para
manejarem a ansiedade destes pacientes pela resolução da curvatura enquanto aguardam a estabilização da placa peniana por pelo menos um ano.
A indicação cirúrgica decorre principalmente
da modificação ou até da incapacidade da atividade sexual, o que pode afetar a auto-estima e a
qualidade de vida do homem e de sua parceira.
Inicialmente, deve-se avaliá-las de forma objetiva
para identificar se está presente em apenas um
ou em dois eixos, e medir o(s) ângulo(s), além de
identificar a presença de deformidades em ampulheta. Curvaturas em um eixo menores de 20° são
consideradas como estéticas pois teoricamente
não atrapalhariam a biomecânica da penetração.
As curvaturas simples, presentes em apenas um
eixo, < 60° e sem deformidades podem ser tratadas com as técnicas de plicatura. São simples e
eficazes.6 A redução esperada do tamanho do pênis depende da técnica de plicatura utilizada mas
pode ser significativa estando descritos encurtamentos de até 2,6 mm para cada 10° de curvatura
retificados.7 Não é possível corrigir deformidades
em ampulheta através destas técnicas.
As curvaturas consideradas complexas são
aquelas que acometem mais de 1 eixo, ou > 60°
em um eixo, ou apresenta deformidades, por
exemplo, em ampulheta. Nestes casos, a retificação da haste peniana utilizando técnicas de
plicaturas pode reduzir significativamente o tamanho do pênis e comprometer a satisfação do
paciente. Uma opção para manter, ou até mesmo aumentar o tamanho do pênis é a utilização de corporoplastias com enxertos. A túnica
albugínea de crura autóloga é uma excelente
opção por ser o mesmo tecido a ser substituído
e com bons resultados em aproximadamente
85% dos casos.5 Infelizmente, quando a área
de enxertia é extensa, a quantidade da crura é
limitada. Nestes casos, com resultados similares, pode ser utilizada veia safena ou derme.8
Os aloenxertos são uma opção controversa e há
necessidade de resultados a longo prazo com
seguimento rígido.
Quando a disfunção erétil grave está associada à curvatura peniana, o implante de próteses penianas são opções atraentes.
Por fim, é importante individualizar o tratamento oferecendo as opções e suporte psicológico para este homem que se encontra fragilizado
na sua estrutura biopsicosocial.
Referências
1. Taylor FL, Levine LA. Peyronie’s Disease. Urol Clin North Am. 2007
Nov;34(4):517-34, vi.
2. Hauck EW, Diemer T, Schmelz HU, Weidner W. A critical analysis of nonsurgical treatment of Peyronie’s disease. Eur Urol. 2006 Jun;49(6): 987-97.
3.
Kelâmi A. Classification of congenital and acquired penile deviation. Urol
Int. 1983;38(4):229-33.
4. Egydio PH, Lucon AM, Arap S. A single relaxing incision to correct different
types of penile curvature: surgical technique based on geometrical principles. BJU Int. 2004 Nov;94(7):1147-57.
5. Teloken C, Grazziotin T, Rhoden E, Da Ros C, Fornari A, Soares FC, et al. Penile straightening with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol. 2000
Jul;164(1):107-8.
6. Rolle L, Tamagnone A, Timpano M, Destefanis P, Fiori C, Ceruti C, et al. The
Nesbit operation for penile curvature: an easy and effective technical modification. J Urol. 2005 Jan;173(1):171-3.
7. Schneider T, Sperling H, Schenck M, Schneider U, Rübben H. Treatment of
penile curvature--how to combine the advantages of simple plication and
the Nesbit-procedure by superficial excision of the tunica albuginea. World
J Urol. 2003 May;20(6):350-5.
8. Kadioglu A, Akman T, Sanli O, Gurkan L, Cakan M, Celtik M. Surgical treatment
of Peyronie’s disease: a critical analysis. Eur Urol. 2006 Aug;50(2):235-48.
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IMAGEM EM UROLOGIA
Jayme
de
www.urologiacontemporanea.org.br
Souza Toledo Filho
Professor Associado de Urologia da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro
Responsável pelo Setor de Endourologia
do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Complicações
do cateter duplo “J”
C
onsiderado um dos grandes avan
ços da urologia, o cateter duplo
“J” começou a ser utilizado no início dos
anos 70 para melhor drenagem urinária
do trato urinário superior. Os cateteres
inicialmente eram de grande calibre
(6 a 7 F) e de material pouco elástico.
Com a melhora da tecnologia passaram
a ser de menor calibre (4,3 F) e de material mais elástico e flexível, o que não
diminuiu os sintomas irritativos vesicais causados pelo cateter.
A ausência de irritabilidade vesical após a colocação do cateter duplo
“J” poderá ser um bom sinal, mas
poderá também constituir forte indício de sua migração para o ureter e
dependendo do tipo da confecção do
mesmo, isto poderá ocorrer mais facilmente: os que apresentam uma dobra
maior e são mais rígidos em sua extremidade são menos susceptíveis a
este tipo de problema.
UROLOGI A
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V.18

N.3

JULHO

SETEMBRO

2010
A calcificação do cateter, mesmo os
referendados como de longa permanência, poderá acontecer de maneira
precoce de 2 a 3 meses após a instalação, ou poderá não ocorrer conforme
relatos de permanência de cateter por
até 13 anos sem calcificação.1
Mesmo que inicialmente tenha sido
certificado seu correto posicionamento, a migração espontânea do cateter
duplo “J” para o trato urinário superior
pode ocorrer entre 0,6 a 3,5% dos pacientes. Isto é conhecido como “Jack”
fenômeno.2
A ocorrência de dobra espontânea
do cateter duplo “J” raramente é observada, e quando isto ocorre há necessidade de ureteroscopia para desfazer o mesmo e evitar maiores lesões
ureterais. 3
Até mesmo a posição do duplo “J”
no sistema renal influencia os sintomas de desconforto e o refluxo se-
IMAGEM EM UROLOGIA
Complicações do cateter duplo “J”
Jayme de Souza Toledo Filho
cundário que ocorre durante a micção. Vários
estudos demonstram que quando a porção
do cateter duplo “J” está colocada em cálice
superior, os sintomas de dor lombar são bem
menores quando comparados ao posicionamento do mesmo na pelve renal, ainda que
esta posição poderá facilitar uma hematúria
mais acentuada. 4
A imagem acima é de um paciente após
uma cirurgia de nefrolitotomia percutânea
que no primeiro dia de pós-operatório, durante a retirada do cateter de nefrostomia, devido
à proximidade do cateter ao duplo “J”, este foi
tracionado para o espaço perirenal. Entretanto, isto foi constatado por tomografia computadorizada realizada aos 30 dias de pós-operatório para tratamento do cálculo coraliforme.
Como o cateter duplo “J” já estava calcificado,
e não foi trocado neste primeiro ato cirúrgico,
o mesmo não estava pérvio e funcionante e,
consequentemente, não ocasionou nenhum
acumulo de urina no espaço perirenal, bem
como não levou a quadro álgico ou infeccioso.
Simplesmente a surpresa da descoberta. 
Referências
1. Wood SJ, Tansley PD, Appleton DS, Doyle PT. Uncalcified ureteral stent
in situ for 13 years. J Urol. 1997 Mar;157(3):943-4.
2. Ko W, Lee W, Jung J, Lee M. Spontaneous proximal double pigtail ureteral stent migration after shock wave lithotripsy: “jack” phenomenon. J
Urol. 2001 Oct;166(4):1387.
3. Flam TA, Thiounn N, Gerbaud PF, Zerbib M, Debre B. Knotting of
a Double pigtail stent within the ureter: an initial report. J Urol. 1995
Nov;154(5):1858-9.
4. Liatsikos EN, Gershbaum D, Kapoor R, Fogarty J, Dinlenc CZ, Bernardo NO, Smith AD. Comparison of symptoms related to positioning of double-pigtail stent in upper pole versus renal pelvis. J Endourol. 2001
Apr;15(3):299-302.
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59

técnicas cirúrgicas - Revista Urologia Essencial

Transcrição

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