2 infecção do trato urinário - itu
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2 infecção do trato urinário - itu
FACULDADE TECSOMA Curso de Biomedicina André Gonçalves da Silva AVALIAÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO EM PACIENTES ATENDIDAS NO CENTRO DE SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA, NA CIDADE DE PARACATU-MG Paracatu 2012 André Gonçalves da Silva AVALIAÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO EM PACIENTES ATENDIDAS NO CENTRO DE SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA, NA CIDADE DE PARACATU-MG Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II da Faculdade Tecsoma como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Orientador Metodológico: Benedito Batista de Oliveira Geraldo Orientador Temático: Ms. Márden Estêvão Mattos Júnior Paracatu 2012 Silva, André Gonçalves da S586a Avaliação de infecção urinária no primeiro trimestre de gestação em pacientes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, na cidade de Paracatu-MG. / André Gonçalves da Silva. Paracatu, 2012. 63f. Orientador: Márden Estêvão Mattos Júnior Monografia (Graduação) – Faculdade Tecsoma, Curso de Gradação em Biomedicina. 1. Gestação. 2. Infecção do trato urinário. 3. Urinálise. 4. Urocultura. I. Mattos Júnior, Márden Estêvão. II. Faculdade Tecsoma. III. Título. CDU: 612.461.1 André Gonçalves da Silva AVALIAÇÃO DE INFECÇÃO URINÁRIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO EM PACIENTES ATENDIDAS NO CENTRO DE SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA, NA CIDADE DE PARACATU-MG Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II da Faculdade Tecsoma como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. _______________________________________________ Mestre Márden Estêvão Mattos Júnior Orientador Temático _______________________________________________ Geraldo Benedito Batista de Oliveira Orientador Metodológico _______________________________________________ Mestre Cláudia Peres Silva Coordenadora do Curso de Biomedicina Paracatu, 16 de Junho de 2012 A Deus por me dar a força necessária para superar todos os desafios que aparecem em meu caminho... AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo dom da vida e por conseguir chegar até aqui. Agradeço aos meus pais que estiveram presente durante este trabalho. À minha coordenadora Claudia Peres Silva por ter nos dado esclarecimento sobre o nosso curso. Ao meu orientador Márden Estevão Mattos Júnior pela sua orientação. À minha amiga Elidê Gomes da Faculdade, pelo apoio e incentivo na realização deste. Aos meus amigos de faculdade, do trabalho, que me ajudaram na pesquisa. À minha namorada que me deu muito apoio perante os meus dias de angústia. RESUMO Trata-se de um estudo de investigação com análise quanti-qualitativa com abordagem descritiva, cuja amostra foi constituída por 15 gestantes, com características de infecção urinária. Durante o período gestacional, a gestante passa a ter mais chances de desenvolver um quadro de infecção urinária sintomática. Essa alteração se deve às grandes mudanças fisiológicas e anatômicas que ocorrem no trato urinário. Estudos comprovam que as infecções do trato urinário na gestação está associada a um maior índice de aborto, prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal, assim como morbidade materna. Na gestação é necessário tratar as pacientes que apresentam bacteriúria assintomática porque esta pode levar às mesmas complicações que a cistite. Por isso, o exame de sedimento urinário deve ser realizado na primeira consulta do pré-natal, assim como a urocultura e repetido ao longo do pré-natal, mesmo se a gestante não apresentar queixas. Este estudo revelou o perfil socioeconômico das gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, onde a faixa etária foi de 21 a 25 anos correspondendo a 40% da amostra. Sobre o estado civil das entrevistadas 47% eram solteiras e 53% possuem relacionamento fixo ou eram casadas, quanto à escolaridade das gestantes 34% possuíam apenas o ensino fundamental, 66% a maioria ensino médio ou nível profissionalizante, sobre a renda familiar, 13% sobrevivem com 1 salário mínimo, 87% possuem de 1 a 3 salários mínimos. Questionados da ocorrência de infecções recorrentes e uso de medicamentos 60% afirmaram ter ocorrido infecção urinária recorrente, no período anterior à gestação. Os resultadas encontrados, foram satisfatórios no que tange à profilaxia das pacientes, das 15 amostras analisadas 2 apresentaram-se positivas para infecção do trato urinário, que corresponderam a 13%, portanto, 87% das mesmas foram negativas. Mediante este estudo observou-se que as gestantes do Centro de Saúde da Mulher e da Criança, estão questionando mais sobre a prevenção da sua saúde no que diz respeito à gestação e maturação do feto. PALAVRAS-CHAVE: Infecção do trato urinário. Gestação. Urinálise. Urocultura. ABSTRACT This is a research study analyzing quantitative and qualitative descriptive approach, whose sample consisted of 15 pregnant women with features of urinary infection. During pregnancy, the woman becomes more likely to develop a framework for symptomatic urinary tract infection. This change is due to the large physiological and anatomical changes that occur in the urinary tract. Studies show that urinary tract infections during pregnancy is associated with a higher rate of miscarriage, prematurity, low birth weight and neonatal mortality, and maternal morbidity. During pregnancy it is necessary to treat patients with asymptomatic bacteriuria because it leads to the same complications as cystitis. Therefore, examination of urinary sediment should be performed at the first visit of antenatal care, as well as urine and repeated throughout the prenatal period, even if the mother does not complain. This study revealed the socioeconomic profile of the women interviewed met the Center for Women's Health and Children, where the age range was 21 to 25 years account for 40% of the sample. About their marital status of respondents 47% were single and 53% have stable relationships or were married, about the schooling of pregnant women 34% had only primary education, 66% for most high school or vocational level, family income, 13% survive on a minimum wage, 87% have 1 to 3 minimum wages. Questioned the occurrence of recurrent infections and medication use 60% reported having recurrent urinary tract infection occurred in the period prior to pregnancy. The resultadas found were satisfactory with regard to prophylaxis of patients, 2 of 15 samples were positive for urinary tract infection, which corresponded to 13%, so 87% of them were negative. Through this study it was observed that the women of the Center for Women's Health and Children, are questioning more about prevention of health with regard to pregnancy and maturation of the fetus. KEYWORDS: Urinary tract infection. Pregnancy. Urinalysis. Urine.Keywords: LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Tipos de amostra de urina ........................................................... 26 FIGURA 2 – Esquema do meio de Rugai modificado (IAL) ............................ 33 FIGURA 3 - Reação bioquímica do Rugai modificado .................................... 34 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Faixa etária das gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 ........................................................................................ 43 GRÁFICO 2- Estado civil das gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 ........................................................................................ 44 GRÁFICO 3 - Escolaridade das gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 ................................................................................... 44 GRÁFICO 4 - Gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, quanto à renda familiar, abril/junho de 2012 .......................................... 45 GRÁFICO 5 - Gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, questionados sobre ter infecção recorrente, abril/junho de 2012 .................. 45 GRÁFICO 6 - Resultado dos exames de urina realizados com gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 ........... 46 LISTA DE SIGLAS BEM - ágar eosina-azul de metileno CAPS - Centro de Atenção Psicossocial CLED - Cistina Lactose-Eletrólito-Deficiente E. coli – Escherichia coli ESF - Estratégia de Saúde da Família ITU - infecção do trato urinário IU - infecção urinária Meio IAL – Meio de cultura do Instituto Adolfo Lutz Ml – milímetro Mm – mililitro NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards RVU - refluxo vésico-ureteral TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFC - unidades formadoras de colônia UPEC - Escherichia coli-extra-intestinal SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1.2 Justificativa .................................................................................................. 1.3 Objetivos ...................................................................................................... 1.3.1 Objetivo geral ............................................................................................ 1.3.2 Objetivos específicos ............................................................................... 12 14 14 14 14 2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO .................................................................. 16 2.1 Fatores predisponentes à infecção do trato urinário ................................ 17 2.2 Principais tipos de bactérias encontradas na infecção urinária ............... 18 2.3 Fatores que levam ao aumento de infecção do trato urinário em gestantes ............................................................................................................ 20 2.4 Consequências da infecção do trato urinário em gestantes .................... 22 2.5 Correlações entre as consequências da infecção do trato urinário e a gestação ............................................................................................................. 22 3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA URINA .................................................... 3.1 Urinálise ........................................................................................................ 3.1 Urina de rotina ou tipo I ............................................................................... 3.1.1 Exame físico da urina ............................................................................... 3.1.2 Exame químico da urina ........................................................................... 3.1.3 Exame microscópico do sedimento da urina (sedimentoscopia) 3.2 Urocultura .................................................................................................... 3.3 Antibiograma ............................................................................................... 24 24 25 26 27 30 34 4 TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ............................ 35 5 METODOLOGIA .............................................................................................. 5.1 Tipo de estudo ............................................................................................. 5.2 Caracterização da área de estudo .............................................................. 5.2.1 Local do estudo ........................................................................................ 5.2.2 Centro de Saúde da Mulher e da Criança ............................................... 5.3 Público alvo ................................................................................................. 5.4 Critérios de inclusão e exclusão ................................................................ 5.5 Aspectos éticos ........................................................................................... 5.6 Desenvolvimento do estudo ....................................................................... 5.6.1 Análise das amostras urinárias ............................................................... 5.7 Compilações de resultados ........................................................................ 6 RESULTADOS ................................................................................................. 6.1 Perfil sócio-econômico das gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança ........................................................ 6.2 Histórico familiar de infecção recorrente e medicamentos ..................... 6.3 Quanto à urinálise e urocultura .................................................................. 7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .................................................................. 37 37 37 37 38 39 39 40 40 41 42 43 43 45 46 47 8 CONCLUSÃO .................................................................................................. 51 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 52 APÊNDICES ........................................................................................................ 57 12 1 INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) representa uma das doenças infecciosas mais comuns durante a gestação. Essa infecção pode se apresentar de forma sintomática ou assintomática, mas, na gravidez existe fatores que facilitam a mudança de infecções assintomáticas para sintomáticas. Além da incidência aumentada dessas infecções entre grávidas, é justamente neste período que o arsenal terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas são mais restritas, considerando-se a toxicidade e as conseqüências dessas drogas para o feto. (DUARTE et al., 2008). As modificações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário durante a gravidez facilitam o desenvolvimento de infecções urinárias sintomáticas em mulheres, que muitas vezes já apresentam bacteriúria no momento da concepção. A compressão extrínseca dos ureteres e a redução da atividade peristáltica provocada pela progesterona promovem a dilatação progressiva das pelves renais e uréteres, levando à estase urinária. (DUARTE et al., 2008). A estase ainda é favorecida pela diminuição do tônus vesical, com subseqüente aumento da capacidade da bexiga e seu esvaziamento incompleto, facilitando o refluxo vesicoureteral e pielonefrites. Além disso, o rim perde sua capacidade máxima de concentrar a urina, reduzindo sua atividade antibacteriana, passando a excretar quantidades maiores de glicose e aminoácidos, favorecendo a proliferação bacteriana. (DUARTE et al., 2008). A ITU ocorre principalmente quando os microorganismos, sendo que a grande maioria são bactérias, "sobem" pela uretra e atingem o trato urinário. A bactéria responsável pela ITU muitas vezes são da própria microbiota, mostrando assim a importância de hábitos de higiene adequados para prevenção das infecções urinárias. (LUCENA; ARANTES, 2006). A infecção é causada por cepas de enterobactérias menos virulentas e geralmente não é acompanhada de repercussões clínicas ou estruturais sobre o trato urinário, exceto quando incide em mulheres grávidas, nas quais aumentam os riscos de pielonefrite e aumenta as chances de parto prematuro. Um dos agentes etiológicos responsáveis pelo desenvolvimento da infecção 13 são bactérias entéricas gram-negativas do grupo das Enterobacteriaceae. (LUCENA; ARANTES, 2006). Nos casos mais leves pode ocorrer disuria, polaciúria e urgência miccional. Nas infecções mais graves, aparecem sintomas de debilidade do estado geral e hipersensibilidade do ângulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite aguda. A suspeita de infecção urinária dá-se pelos sintomas de micção freqüente, ardência, urgência, dor lombar, náuseas, vômitos, sangue na urina e febre. Associadas a eia estão a desidratação, o comprometimento da função renal, a anemia, o choque séptico, a prematuridade e a infecção fetoanexial e puerperal. Para todas as gestantes, deve-se sempre solicitar exames de urina e de urocultura de 3 em 3 meses, para assim detectar as infecções urinárias assintomáticas e tratá-las precocemente. (LUCENA; ARANTES, 2006). O diagnóstico laboratorial é dado pelo exame do sedimento urinário e pela cultura da amostra. O aumento do número de leucócitos na urina representa indício objetivo de infecção urinária. Contudo, os pacientes com infecção comprovada podem apresentar contagem normal de leucócitos que ocorre principalmente em pacientes com bacteriúria assintomática, sendo que, da mesma forma, a leucocitúria significativa pode surgir na ausência de ITU. Esse fenômeno é comum em pacientes com tuberculose urogenital, com litíase urinária, com nefropatia por abuso de analgésicos e em casos de candidíase urinária. (LUCENA; ARANTES, 2006). Quando há suspeita clínica de ITU, ou o exame tipo I apresenta leucocitúria, deve-se proceder ao estudo bacteriológico da urina. A interpretação da urocultura é a seguinte: se houver menos de 10.000 col/ml, trata-se de contaminação da amostra de urina; entre 10.000 e 100.000 col/ml, o exame é inconclusivo e deve ser repetido ou valorizar-se o resultado em função do quadro clínico; acima de 100.000 col/ml, trata-se de infecção do trato urinário. (LUCENA; ARANTES, 2006). O tratamento da infecção do trato urinário é feito com antibióticos, escolhidos de preferência após os resultados laboratoriais da cultura de urina. É importante que se faça o tratamento durante todo o período prescrito pelo médico, para evitar a recorrência do quadro. De acordo com o Ministério da Saúde, a conduta nos casos leves para o tratamento de infecção urinária é 14 ambulatorial e a antibioticoterapia é feita por via oral durante 7 a 10 dias. Recomenda-se, ainda, iniciar antibioticoterapia frente ao diagnostico clínico declarado, não sendo recomendado aguardar a realização dos exames laboratoriais nesses casos, que devem ser feitos entre 7 a 15 dias após o término do tratamento. (LUCENA; ARANTES, 2006). 1.2 Justificativa O setor de saúde não pode se acomodar, especialmente com relação a infecção urinária, um problema que pode ser facilmente evitado, mas que pode, por outro lado, trazer danos consideráveis como graves problemas renais. (SOARES; NISHI; WARGER, 2006). De acordo Soares, Nishi e Warger (2006), com a evolução da gestação, a bexiga eleva-se modificando a porção intravesical do ureter, favorecendo o refluxo urinário e consequentes infecções. Todas estas modificações geradas, contribuem para a estase urinária e consequentemente com o crescimento de bactérias. A ITU é a infecção mais comum durante a gestação, sendo a pielonefrite uma das complicações mais graves. 1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo geral Avaliar a presença de infecção do trato urinário (ITU) em gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança Ca Clínica da Mulher no mês de janeiro de 2012 na cidade de Paracatu-MG. 1.3.2 Objetivos específicos Mostrar os riscos que a ITU pode ocasionar nessas grávidas. Realizar urocultura para o isolamento e identificação dos microrganismos causadores dessas ITUs e a freqüência que foram encontrados nas amostras. 15 Alertar e conscientizar essas gestantes sobre os riscos da ITU tanto para elas quanto para o feto. 16 2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO O trato urinário é dividido em porção superior, constituído pelos rins, pelve renal e ureteres, e porção inferior, constituída pela bexiga urinária e uretra. As infecções das vias urinárias superiores são mais ascendentes, ou seja, originam-se na bexiga urinária e ascendem pelos ureteres até os rins. As infecções da pelve renal (pielite) e rins (pielonefrite) são as complicações mais comuns. As infecções podem ser agudas ou recorrentes com dano inflamatório crônico. (BARACHO; LOTTI; REIS, 2007; WINN JÚNIOR et al., 2010). Para Stamm (2009) as infecções agudas do trato urinário se enquadram em duas categorias anatômicas: infecção do trato urinário inferior (uretrite e cistite) e infecção do trato urinário superior (pielonefrite aguda, prostatite e abscessos intra-renais e perinéfricos), sendo que em vários casos podem ocorrer juntas ou independentemente. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), para que aconteça a infecção urinária, as bactérias devem ter acesso à bexiga, fixar e colonizar o epitélio do trato urinário evitando a depuração pela micção, evadindo-se dos mecanismos de defesa e iniciando um processo inflamatório. Muitas infecções do trato urinário (ITUs) resultam de organismos fecais que ascendem a partir do períneo até a uretra e bexiga, aderindo, as superfícies da mucosa. Tortora, Funke e Case (2005) caracterizam ITU como sendo uma invasão e multiplicação de bactérias provenientes do cólon humano e de animais. A colonização do trato urinário ocorre devido à ascensão de bactérias intestinais ao ânus até o orifício urinário, causando invasão da uretra, bexiga e ureteres e até mesmo comprometendo os rins. As infecções da uretra e da bexiga são consideradas infecções superficiais ou mucosas, enquanto a prostatite, a pielonefrite e a supuração renal significam invasão tecidual. (STAMM, 2009). A ITU é mais frequente no sexo feminino, desde a infância, diminuindo na adolescência até o início da vida sexual ativa, quando tem grande prevalência sobre o sexo masculino e após os 55 anos de idade. No recémnascido é mais freqüente no sexo masculino e está associada a anomalias congênitas do trato urinário e rins. (GODOY, 2006). 17 Em neonatos e lactentes, as infecções são mais comuns no sexo masculino e estão relacionadas a anomalias congênitas. Durante a infância há predomínio no sexo feminino, que permanece na idade adulta. (HEILBERG; SCHOR, 2003). A pielonefrite é o processo onde se evidencia processo inflamatório por infecção alta dos rins, na maioria das vezes bacteriana, especialmente do interstício e túbulos, acompanhada de acometimento dos cálices, pelve e ureter. Essa inflamação é encontrada em 20% das necropsias, sendo causa de óbito em número expressivo de casos. (GODOY, 2006). 2.1 Fatores predisponentes à infecção do trato urinário Para Soares e Guaré (2005) a infecção do trato urinário (ITU) é uma das doenças que mais atinge o ser humano (15% das mulheres adquirem ITU pelo menos uma vez durante sua vida), sendo a mais freqüente infecção bacteriana do ciclo gravídico-puerperal, com incidência em torno de 10%, constituindo a segunda maior causa de morbidade desse período. De acordo com Godoy (2006), são numerosos os fatores de risco que favorecem o aparecimento de ITU, sua recidiva ou reinfecção, como o gênero, atividade sexual, gravidez, obstrução intestinal, refluxo vésico-ureteral (RVU), refluxo calicotubular ou intrarrenal, diabete melito, isquemia renal, diminuição da resposta imunitária (desnutrição) e também instrumentação cirúrgica. De acordo com o gênero e a atividade sexual, a uretra feminina é mais propensa à colonização com bacilos Gram-negativos, devido a sua proximidade com o ânus e de sua terminação por debaixo dos grandes lábios. A relação sexual é responsável pela introdução de bactérias na bexiga e exibe uma associação temporal com o início da cistite, o que demonstra importância das ITUs em mulheres tanto pré-menopáusicas quanto pós-menopáusicas . (STAMM, 2009). Na visão de Schaeter e outros (2002) citados por Armbrust e outros (2010), as ITUs representam uma das infecções mais prevalentes na prática médica, ocorrendo com maior freqüência nas mulheres em decorrência da uretra feminina ser mais curta que a masculina, favorecendo a colonização pela 18 flora fecal. Outro aspecto relevante na mulher seria a probabilidade de contaminação bacteriana da uretra feminina no ato sexual. De acordo com Winn Júnior e outros (2010), no diabetes mellitus, há uma grande concentração de glicose na bexiga, predispondo a introdução e multiplicação de bactérias no trato urinário. Hasenack e outros (2004) afirmam que o fato das mulheres serem mais predispostas às ITUs pode estar associado a fatores como o uso de diafragmas com espermaticida, alteração do pH vaginal que pode ocorrer com a alteração da microbiota pelo uso de antibióticos e pelo hipoestrogenismo que, freqüentemente, ocorre na menopausa. Na gestação as ITUs são identificadas em 2 a 8% das mulheres grávidas, principalmente as infecções do trato superior sintomáticas. São extremamente comuns durante a gravidez, cerca de 20 a 30% das mulheres grávidas com bacteriúria assintomática desenvolvem subsequentemente uma pielonefrite. E essa predisposição em infecção do trato urinário superior durante a gravidez resulta do menor tônus ureteral, do peristalse ureteral reduzida e da incompetência temporária das valvas vesicoureterais. A cateterização vesical durante ou após o trabalho de parto causa infecções adicionais. (STAMM, 2009). A obstrução urinária por cálculos, corpos estranhos como sondas e catéteres, imunossupressão e refluxo vesicouretral também são fatores predisponentes para infecção urinária. (CRUZ, 1998 apud MENIN; GRAZZIOTIN, 2010). O refluxo uretrovesical ou vesicouretral refere-se ao fluxo retrógrado da urina da bexiga para dentro de um ou ambos os ureteres e normalmente a junção uretrovesical impede que a urina faça trajeto de volta para dentro do ureter. Quando a válvula uretrovesical está comprometida por causas congênitas ou por anormalidades uretrais, as bactérias podem alcançar os rins, e mais adiante, destruí-los. (SMELTZER; BARE, 2005). 19 2.2 Principais tipos de bactérias encontradas na infecção urinária Os principais agentes etiológicos da ITU são bactérias Gram-negativas localizadas na flora entérica normal (infecção endógena). Escherichia coli é responsável por 85 a 90% das ITU, seguida por Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudmonas e outras bactérias com 10 a 15%, sendo que a frequência dessas últimas evidenciam ITUs complicadas (em caso de instrumentação urológica e obstrução urinária) e nas reinfecções. (GODOY, 2006). “O microorganismo mais freqüente é a Escherichia coli, outros também são amplamente responsáveis pelas ITUs como, a Klebsiella, Enterobacter e Proteus”. (REZENDE; MONTENEGRO, 2006, p. 415). Originária da microbiota intestinal, a E. coli coloniza a mucosa genital e pode penetrar no sistema urinário. Uma vez nele, ela pode aderir e colonizar a mucosa urogenital por meio de fímbrias e adesinas, fazendo com que a bactéria seja capaz de resistir à eliminação pelo fluxo urinário, causando bacteriúria significativa (crescimento ≥105 bactérias por mililitro). As infecções graves podem resultar em perda da função renal e em sequelas permanentes. (ARMBRUST et al., 2010). Conforme dados do Ministério da saúde, o quadro clínico da infecção urinária varia de bacteriúria assintomática, que acomete de 2% a 10% das gestantes, até o quadro de pielonefrite (25 a 35% dos casos). Em 80% dos casos de bacteriúria assintomática, a Escherichia coli é o agente etiológico identificado. (BRASIL, 2006). Batista (2002) afirma que as ITUs podem apresentar bacteriúria assintomática, cistite aguda e pielonefrite aguda, sendo que a presença de bactérias na ausência de sintomas clínicos configura o quadro de bacteriúria assintomática, que incide em torno de 5% das gestantes. As bactérias mais comuns como causadoras de ITU são as Enterobactericiae, que são bacilos gram-negativos, provenientes da flora intestinal, dentre esta família a espécie mais comum, na maioria dos casos é a Escherichia coli sendo responsável desde quadros clínicos não complicados até aos mais complicados como uma pielonefrite crônica. É estimado que Escherichia coli-extra-intestinal (UPEC) é responsável por 85% a 90% dos 20 casos de ITU, os quais são mais freqüentes em mulheres devido à posição anatômica. (MOURA; FERNANDES, 2010). A UPEC possui adesinas que permitem a adesão e invasão bacteriana nas células do trato urinário e com isso elas se tornam os principais fatores de virulência. Além disso, elas ativam as vias de sinalização nas células bacterianas e no hospedeiro, facilitam a liberação de proteínas nos tecidos e por fim, promovem a invasão do microrganismo. (TRABULSI; ALTHERTUN, 2008). Já as bactérias Gram-positivas, através estafilococos e Streptococcus faecalis ocorrendo com pouca freqüência. Entre os fungos, estão a Candida albicans, especialmente em pacientes com baixa imunidade, em casos de pacientes soro positivos para HIV e transplantes, e alguns casos de infecções virais, como adenovírus. (GODOY, 2006). Entre os cocos Gram-positivos destacam-se Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae e Staphylococcus saprophyticus. Tais microorganismos não requerem condições especiais para o isolamento, como meios enriquecidos, incubação prolongada e/ou atmosfera rica em CO2. (SAVIGE; BIRCH; FAIRLEY, 1983 apud SILVEIRA; SOUZA; ALBINI, 2010). As ITUs estão entre as mais frequentes nos seres humanos. São causadas por grande variedade de uropatógenos habituais, porém de acordo com Silveira, Souza e Albini (2010) podem ser provocadas por alguns microorganismos fastidiosos, como a Gardnerella vaginalis, que é uma bactéria anaeróbia facultativa, observada sob a forma de cocobacilos Gram-variáveis. Ela habita a mucosa vaginal e eventualmente pode ocasionar ITUs. 2.3 Fatores que levam ao aumento de infecção do tratao urinário em gestantes Para Figueiró Filho e outros (2009), a gravidez é situação que predispõe ao aparecimento de ITU, devido às mudanças fisiológicas (mecânicas e hormonais) que ocorrem nesse período da vida da mulher. Durante o período gestacional, a gestante passa a ter mais chances de desenvolver um quadro de infecção urinária sintomática. Essa alteração se deve às grandes mudanças fisiológicas e anatômicas que ocorrem no trato 21 urinário. Dentre essas mudanças, pode-se citar a dilatação das pelves renais e ureteres, detectável a partir da sétima semana de gravidez. Essa dilatação progride até o momento do parto e retorna às condições normais até o segundo mês do puerpério. (DUARTE et al., 2008). A maior freqüência da ITU na gestação ocorre devido a alterações funcionais e anatômicas dos rins e das vias urinárias durante o ciclo gravídicopuerperal. Sendo que a gravidez está mais relacionada à persistência da bacteriúria e o subseqüente desenvolvimento de infecção sintomática, de tal forma que está provado que a presença da bacteriúria assintomática em mulheres não-grávidas está menos associada à progressão para o quadro sintomático. (BARACHO; LOTTI; REIS, 2007). A infecção urinária é a complicação médica mais freqüente na gravidez, com incidência de 20% dos casos. É classificada em bacteriúria assintomática (2 a 10% das gestações), cistite e pielonefrite (2 a 4%). A bacteriúria assintomática, se não tratada evolve para a pielonefrite em 20 a 30% dos casos, onerando o prognóstico materno e fetal. (REZENDE; MONTENEGRO, 2006). Para Jacociunas e Picoli (2007), a importância da bacteriúria assintomática está relacionada à possibilidade de evolução para infecção urinária clínica entre 40% e 60% dos casos e ainda parto prematuro e hospitalização da gestante. A glicosúria e a aminoacidúria (promovem excelente meio de cultura para bactérias), o aumento do número de micções e a hidronefrose são as principais modificações fisiológicas do sistema urinário durante a gravidez que facilitam as infecções, sendo que uropatias prévias à gestação também aumentam a predisponibilidade dos processos infecciosos do trato urinário no ciclo gravídico-puerperal. (SOARES; GUARÉ, 2005). De acordo com Rezende e Montenegro (2006) o risco de infecção urinária é maior na gravidez em parte devido à ação da progesterona e em parte por problemas mecânicos associados ao útero grávido. Qualquer que seja o mecanismo prevalente é acentuada a dilatação ureteral, com esvaziamento incompleto na bexiga e refluxo vesicouretral. 22 2.4 Consequências da infecção do trato urinário em gestantes De acordo com Stamm (2009), as infecções do trato urinário superior durante a gestação aumentam a incidência de baixo peso ao nascer, parto prematuro e morte neoantal. A ITU durante a gravidez pode causar sérias complicações, como o trabalho de parto pré-termo, recém-nascidos de baixo peso, rotura prematura de membranas, restrição de crescimento intraútero, paralisia cerebral ou retardo mental na infância, além do óbito perinatal. (NOGUEIRA; MOREIRA, 2006). Mais recentemente, estão sendo relatados casos de leucomalácia encefálica, secundários tanto às quimiocitocinas maternas (passagem transplacentária) quanto à septicemia fetal, cuja origem foi a ITU materna. Gestações complicadas por infecção urinária estão associadas também ao aumento de mortalidade fetal. (DUARTE et al., 2008). Para evitar complicações, deve-se solicitar para toda a gestante, urocultura de três em três meses, a fim de descobrir infecções urinárias e tratálas precocemente, evitando as complicações comentadas anteriormente. (FIGUEIRÓ FILHO et al., 2009). 2.5 Correlações entre as consequências da infecção do trato urinário e a gestação Na gestação, a infecção urinária é de grande importância em função de sua elevada incidência neste período da vida da mulher. É a terceira intercorrência clínica mais comum na gestação, acometendo de 10 a 12% das grávidas, sendo que a maioria destas infecções ocorre no primeiro trimestre da gravidez. Esta infecção pode contribuir para a mortalidade materno-infantil. (REZENDE; MONTENEGRO, 2006). A ITU trata-se de uma relevante complicação do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno quanto o perinatal. Portanto essa é uma preocupação adicional para os profissionais responsáveis pela atenção pré-natal destas mulheres, uma vez que há incidência aumentada de infecções sintomáticas entre grávidas; o arsenal terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas são restritas, adicionando-se o fato de alguns fármacos serem tóxicos 23 para o embrião/feto e placenta. (AMORIM; MELO, 2009; DUARTE et al., 2008 apud GOIS; CRAVO; MENDES, 2010, p. 68). De acordo com Duarte e outros (2002) a associação entre a infecção do trato urinário e a gestação ocasiona maus prognósticos, sendo as principais complicações o trabalho de parto prematuro e o parto prematuro. Cerca de 6% a 8% dos recém-nascidos são pré-termo. Sabendo-se do risco aumentado para o desenvolvimento de ITU na gestação, da possibilidade de ocorrência de bacteriúria assintomática e das possíveis complicações maternas e perinatais, alguns pesquisadores apontam como inquestionável a necessidade de realização de urocultura, rotineiramente, no início da gestação. (DUARTE et al., 2002). Porém, na visão de Feitosa, Silva e Parada (2009), muitas questões sobre infecção urinária na gestação ainda requerem investigação clínica, por permanecerem controversas. 24 3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA URINA 3.1 Urinálise A análise da urina é considerada um exame de rotina devido à facilidade na obtenção da amostra para análise, ao baixo custo, à simplicidade e por fornecer informações valiosas sobre muitas das principais funções metabólicas do organismo. (FUNCHAL; MASCARENHAS; GUEDES, 2008). Strasinger e Di Lorenzo (2009) também confirmam essas características, uma vez respondem bem à tendência atual da medicina preventiva e de menores custos médicos. Para Lima e outros (2010) o exame de urina proporciona ao clínico, informações preciosas sobre patologia renal e do trato urinário, bem como algumas moléstias extrarrenais. As técnicas laboratoriais mais empregadas incluem a análise qualitativa e a cultura da urina (urocultura), sendo esse último o método considerado padrão-ouro para o diagnóstico de ITU. (SANTOS; AMADO; ASSEF, 1999 apud SATO et al., 2005, p. 398). A uroanálise ou urinálise fornece informações importantes, de forma rápida e econômica para o diagnóstico e monitoramento de doenças renais e do trato urinário e para a detecção de doenças sistêmicas e metabólicas não diretamente relacionadas com o rim. É um exame laboratorial não-invasivo que se realizado corretamente, fornece diversas informações úteis para o diagnóstico e a evolução de patologias do trato urogenital, além de avaliar a eficácia do tratamento e constatar a cura. (FUNCHAL; MASCARENHAS; GUEDES, 2008). A caracterização da infecção do trato urinário deve ser baseada em avaliação clínica e laboratorial. Os testes laboratoriais mais utilizados envolvem a urinálise, representada pelo exame de urina tipo I e a urocultura. Sendo que esta última tem grande importância, pois além de indicar a ocorrência de multiplicação bacteriana no trato urinário, também permite a identificação do microrganismo causador e o estudo da sensibilidade frente aos antibióticos. (SATO et al., 2005). 25 3.1 Urina de rotina ou tipo I O exame de urina, também denominado urina tipo I, EAS e ou urinálise, compreende uma série de análises químicas e microbiológicas, que avaliam a função renal e espelham o estado de saúde do indivíduo, proporcionando informações sobre a função renal e sobre o sistema coletor, sendo um dos exames mais antigos relatados em medicina humana. (NEVES, 2011). A urina de rotina é uma ferramenta diagnóstica útil no estabelecimento do diagnóstico e no acompanhamento dos estabelecimentos do diagnóstico e no acompanhamento dos vários distúrbios do sistema urinário. (HENRY, 2008). O exame de urina de rotina inclui o exame de características físicas, como cor, aspecto e gravidade específica; características químicas incluindo pH, proteínas, glicose, cetonas, sangue, bilirrubina, nitrito, esterase leucocitária e urobiliogênio; e ainda estruturas microscópicas no sedimento urinário. (MUNDT; SHANAHAN, 2012). Conforme Neves (2011), a primeira urina da manhã é a mais adequada para a realização do exame, porque apresenta concentração e acidez ideais. A urina deve ser examinada imediatamente após a micção, pois depois das 6 horas pode haver contaminação por bactérias, dissolução de células e cilindros e alteração do equilíbrio acidobásico. Caso não seja possível examinar imediatamente a amostra, manter a urina sob refrigeração ou então, recomenda-se a fixação da amostra com formalina. Para obter uma amostra que seja representativa de um estado metabólico do paciente, a regulamentação de determinados aspectos da coleta da amostra, é muitas vezes necessária. Strasinger e Di Lorenzo (2009) afirmam que essas condições especiais podem incluir o tempo, o volume e o método de coleta e a dieta do paciente e o uso de medicamentos. Sendo, portanto, importante instruir os pacientes quando eles devem seguir procedimentos especiais de coleta, como demonstrado na figura a seguir: 26 Figura 1 - Tipos de amostra de urina Tipo de amostra Objetivo Aleatória Triagem de rotina Primeira da manhã Triagem de rotina Teste de gravidez Proteinúria ortostática Jejum (segunda da manhã) Triagem para diabetes/acompanhamento Duas horas pós-brandial Acompanhamento do diabetes Teste de tolerância à glicose Opcional com amostras de sangue no teste de tolerância à glicose 24 horas (ou cronometrada) Testes químicos quantitativos Cateterizada Cultura para bactérias Jato médio, com assepsia Triagem de rotina Cultura para bactérias Punção suprapúbica Urina da bexiga para cultura para bactérias Citologia Coleta em três frascos Infecção prostática Fonte: Adaptado de Strasinger; Di Lorenzo (2009, p. 37) 3.1.1 Exame físico da urina De acordo com Funchal, Mascarenhas e Guedes (2008), o exame físico da urina fornece informações preliminares no que diz respeito a distúrbios, como hepatopatias, hemorragia glomerular, erros inatos do metabolismo e ITUs. Conforme Strasinger e Di Lorenzo (2009), as características físicas da urina são a cor, o aspecto, gravidade específica, odor, A urina normal apresenta ampla variedade de cores, sendo determinada principalmente por sua concentração. Podendo variar de amarelo pálido a âmbar escuro, dependendo da concentração dos pigmentos urocromo (amarelo) e, em menor extensão, urobilina (laranja) e uroeritrina (vermelho). (MUNDT; SHANAHAN 2012). A coloração da urina indica de certa forma, a concentração urinária e também o grau de hidratação da pessoa. (FUNCHAL; MASCARENHAS; GUEDES, 2008). O volume depende de vários fatores, como ingestão de líquidos, quantidade de resíduos que o rim necessita eliminar, equilíbrio acidobásico, 27 etc. Em geral, o indivíduo adulto elimina em torno de 18,5 ml por quilograma nas 24 horas, o que corresponde à média de 800 a 1.500ml/24horas. (NEVES, 2011). A gravidade específica é a razão entre o peso de um volume de urina e o peso de um volume de urina e o peso do mesmo volume de água destilada a uma temperatura constante. Sendo utilizada para medir a capacidade de concentração e diluição do rim em seu esforço para manter a homeostase corporal. (MUNDT; SHANAHAN, 2012). A densidade normal da urina varia de 1,010 a 1,030 e indica a concentração de sólidos totais dissolvidos na urina, varia conforme o volume urinário e com a quantidade de solutos excretados (principalmente cloreto de sódio e ureia). A densidade urinária fornece informações importantes e pode ser facilmente obtida com o uso de urodensímetro, refratômetro ou tiras reativas. (FUNCHAL; MASCARENHAS; GUEDES, 2008). 3.1.2 Exame químico da urina O exame químico de urina durante a rotina inclui a leitura do pH, proteínas, glicose, cetonas, sangue oculto, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase leucocitária, e um método com tira reagente de gravidade específica. (MUND; SHANAHAN, 2012). O exame químico de rotina da urina mudou drasticamente desde os primórdios testes na urina, devido ao desenvolvimento de métodos de tiras reagentes para análise química, que permitem atualmente, um meio simples e rápido para realização de análises químicas da urina, de parâmetros significativos. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Os dois principais tipos de tiras reagentes, de acordo com Strasinger e Di Lorenzo (2009) são fabricados sob os nomes comerciais Multistix (Siemens Medical Solutions Diagnostics) e Chemstrip (Roche Diagnostics). A urina normal é ligeiramente ácida, podendo o pH variar entre 4,5 e 8. Para a determinação do pH, utilizam-se tiras reagentes com graduação em cores, simples ou múltiplas. (NEVES, 2011). A presença de quantidades aumentadas de proteínas na urina pode ser um importante indicador de doença renal. Pode corresponder ao primeiro sinal 28 de um problema grave, podendo manifestar-se antes de outros sintomas clínicos. Existem, entretanto, condições fisiológicas como exercícios físicos e febre, que podem levar à excreção aumentada de proteínas na urina na ausência de doença renal. Pode ocorrer também certos distúrbios renais com ausência de proteinúria. A bilirrubina é formada pela degradação da hemoglobina no sistema reticuloendotelial. Ela então liga-se à albumina, sendo transportada pelo sangue até o fígado. (MUNDT; SHANAHAN, 2012). Para Duarte e outros (2008), têm-se buscado atualmente, testes rápidos e de baixo custo para o diagnóstico de infecção urinária, baseados na mudança de cor dos reagentes de acordo com a bioquímica urinária. Dois desses testes se revestem de importância: o teste do nitrito e o da esterase de leucócitos. O teste do nitrito é baseado na capacidade de certas bactérias para reduzirem o nitrato urinário em nitrito. Tem sensibilidade de 50% e especificidade de 97 a 100% e pode apresentar resultados falsos-positivos quando utilizado em urina contaminada por germes vaginais ou urina concentrada, uma vez que segue princípios colorimétricos. O teste da esterase de leucócitos possui baixa sensibilidade e especificidade (25%) e também pode apresentar resultados falsos-positivos. Ambos os testes apresentam baixa sensibilidade e, portanto, não servem como testes de screening para diagnóstico, a menos que sejam utilizados em associação a outros testes. (DUARTE et al., 2008). De acordo com Strasinger e Di Lorenzo (2009) o teste de tiras reagentes para nitrito oferece um método rápido de triagem para a presença de ITU. O teste de nitrito é valioso para detectar infecção inicial da bexiga (cistite), porque muitas vezes, os pacientes são assintomáticos ou tem sintomas vagos que não levariam o médico a solicitar urocultura. E também pode ser avaliado para avaliar o êxito da terapia antibiótica e para exame periódico de pessoas com infecções recorrentes, pacientes com diabetes e mulheres grávidas, os quais são considerados de alto risco para ITU. A grande maioria das infecções urinárias é caracterizada pela presença de um número elevado de leucócitos na amostra (piúria0, sendo importante correlacionar, juntamente com o resultado da cultura, a contagem de leucócitos e a presença de microrganismos (bacteriúria). A não presença de leucocitúria é uma resposta 29 inflamatória e, em algumas situações, sua presença não está relacionada com a infecção urinária. É importante ressaltar que há situações em que as infecções urinárias podem apresentar contagem normal (ou pouco elevada) de leucócitos, ou seja, presença de bacteriúria sem leucocitúria. Daí a importância da quantificação e não somente a verificação da presença ou ausência de leucócitos. (OPLUSTIL et al., 2010, p. 148). A presença de leucocitúria é caracterizada pelo número aumentado de leucócitos na urina, mesmo com grandes variações nos valores de referência. Cinco leucócitos/campo ou 5.000 leucócitos/ml em amostras de jato médio de urina, representam o limite superior da normalidade. Na maioria das vezes, esses valores referem-se ao aumento da quantidade de neutrófilos e indica inflamação no trato urogenital, porém, a presença de leucocitúria não é diagnóstico de ITU, devido à inúmeros casos de leucocitúrias estéreis de origem não infecciosa (nefrite intersticial, litíase, presença de corpo estranho, rejeição de transplante, terapia com ciclofosfamida, trauma geniturinário, glomerulonefrite aguda e crônica, neoplasias, contaminação vaginal etc.). (CAMARGOS; LIMA; MENDES, 2004 apud SILVA; NASCIMENTO, 2010). 3.1.3 Exame microscópico do sedimento da urina (sedimentoscopia) De acordo com Neves (2011) o estudo do sedimento urinário foi normatizado pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) – Programa Nacional de Controle de Qualidade em 2005. Em geral, as amostras de urina coletadas aleatoriamente são satisfatórias para a avaliação microscópica; todavia, recomenda-se que o exame seja realizado com amostras recentes, particularmente se não for acrescentado nenhum conservante. As células e os cilindros começam a lisar dentro de duas horas após a coleta. A refrigeração (2°C a 8°C) ajuda a prevenir a lise das entidades patológicas; no entanto, isso pode aumentar a precipitação dos vários materiais amorfos e cristalinos. A coleta do fluxo intermediário da urina é recomendada para mulheres visando reduzir a contaminação com elementos do trato vaginal. (HENRY, 2008). A amostra preferencial é a urina coletada pelo jato médio no início da manhã. O uso de amostras de jato médio evita a contaminação da amostra com células epiteliais, microrganismos ou muco da uretra. No início da manhã, 30 as amostras são normalmente mais concentradas com pH ácido, aumentando a possibilidade de se encontrar determinado componente no sedimento. Além disso, as urinas concentradas protegem alguns componentes do sedimento da deterioração. As hemácias, os leucócitos e as células epiteliais podem ser danificados e destruídos em urinas diluídas, ocasionando números falsamente reduzidos desses componentes. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). Todas as amostras devem ser examinadas logo após a coleta, prevenindo assim a deterioração celular e a multiplicação de qualquer bactéria presente. O método de coleta por jato médio é usado para coletas de primeira amostra da manhã, de jejum, aleatória e cronometradas. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). Para proceder-se ao exame microscópico do sedimento urinário, Lima e outros (2010 afirmam que a urina deve ser recente, do contrário, os elementos organizados (cilindros, hemácias, leucócitos) perdem sua estrutura normal, o que dificulta ou torna impossível a identificação. Caso não seja possível realizar o exame logo após a emissão da urina, é necessário adicionar à mesma substância conservadora, sendo que as mais recomendadas são formol, quatro gotas; ácido bórico, 0,3 gramas; ou toluol, 1 ml, para cada 120 ml de urina. E, sempre que possível manter a urina no refrigerador até o momento da centrifugação. De acordo com o diagnóstico laboratorial do sedimento urinário (exame microscópico feito após a sedimentação da urina), são considerados apenas ITU, contagens superiores a 10.000 leucócitos/ml ou 10 leucócitos/campo, independentemente da morfologia desses leucócitos. (HEILBERG; SCHOR, 2003). 31 3.2 Urocultura Amostras de urina podem ser submetidas à cultura quando existe suspeita de ITU para controle de tratamento ou em pacientes assintomáticos com maior risco de infecção. As ITU’s podem acometer indivíduos de todas as idades, independente do seu estado geral de saúde. (OPLUSTIL et al., 2010). “A urocultura é o exame mais solicitado em laboratório de microbiologia, pelo simples fato de que a infecção do trato urinário é uma doença bastante freqüente e a amostra de urina facilmente coletada”. (OPLUSTIL et al., 2010, p. 148). O exame microbiológico da urina é um dos mais freqüentes e mais difícil de ser corretamente executado, pois vários interferentes relacionados à coleta, transporte e manipulação do material refletem na elaboração do laudo. (MOURA, 1997). A coleta exige técnica apropriada para a amostra não ser contaminada, o que poderia ocasionar um resultado falso. Assim, a análise dos resultados dos exames utilizados nos diagnósticos clínicos, depende da obtenção e conservação da amostra urinária examinada, além dos aspectos clínicos e microbiológicos. Oplustil e outros (2010) afirmam que o sucesso de um bom exame de urocultura está relacionado à coleta adequada do material, e para tanto se faz necessário orientar corretamente o paciente/cliente que irá realizar o procedimento de coleta. O ideal é ter orientações escritas ou com gravuras disponíveis que possa, auxiliar no processo de coleta. Para Albini, Souza e Carvalho (2006), a cultura de urina é a análise microbiológica mais realizada no laboratório de microbiologia humana e o meio de CLED (Cistina Lactose-Eletrólito-Deficiente) é o meio de isolamento primário rotineiramente mais empregado, sendo que este fornece uma diferenciação colonial baseada na fermentação da lactose pelos bacilos gram-negativos. A cultura quantitativa da urina continua apresentando as mais adequadas taxas de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de ITU, sendo considerada pelo NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), como padrão ouro. (OPLUSTIL et al., 2010). 32 Um método semi-quantitativo habitualmente utilizado é a semeadura em meio de cultivo propício ao crescimento e diferenciação da maioria dos uropatógenos, como o meio de CLED, com alça bacteriológica calibrada de volume conhecido. As culturas devem ser incubadas em estufa a 37ºC por 24h. A desvantagem da metodologia é o tempo de obtenção de resultados completos, pois em geral o médico necessita iniciar o tratamento antes de receber os resultados de identificação e o teste de susceptibilidade dos microorganismos envolvidos. (OPLUSTIL et al., 2010). No meio de CLED desenvolve-se a grande maioria das bactérias patogênicas urinárias, permitindo inclusive identificar suas respectivas colônias. A presença de bactérias contaminantes como difteróides, lactobacilos e outros informa sobre os cuidados que foram tomados ou não, quando da coleta da amostra de urina. (ALBINI; SOUZA; CARVALHO, 2006). A quantificação do número de bactérias presentes na urina é uma maneira de separar a contaminação de uma infecção do trato urinário. Os pacientes com infecção apresentam geralmente cerca de ≥ 10 bactérias/ml. Alíquotas do material também são plaqueadas em meios sólidos para o isolamento e identificação das amostras. As UPEC crescem rapidamente em meios comumente usados no laboratório de microbiologia clínica, tais como ágar cistina lactose deficiente em eletrólitos (CLED), ágar Mac Conkey e ágar eosina-azul de metileno (BEM). Após identificação bioquímica é realizado então o antibiograma. (TRABULSI; ALTHERTUM, 2008). O ágar sangue é um meio de cultura diferencial e não seletivo. Para o diagnóstico bacteriológico é necessário utilizar vários meios de cultura de rotina, particularmente quando os microrganismos possíveis incluem bactérias aeróbicas, anaeróbicas facultativas e anaeróbicas obrigatórias. (BROOKS et al., 2009). O meio de cultura padrão para amostras é o ágar-sangue, geralmente preparado com 5% de sangue de carneiro. A maioria dos microrganismos aeróbicos e anaeróbicos facultativos cresce em ágarsangue. (BROOKS et al., 2009. p. 707). O meio IAL / Rugai foi elaborado para triagem de enterobactérias e consiste de nove provas em apenas um tubo de ensaio: indol (tampa), fermentação da sacarose, fermentação da glicose, produção de gás, 33 fenilalanina, uréia, H2S, lisina e motilidade. Baseado nestas provas é possível identificar as seguintes bactérias: E. coli, Shigella, Enterobacter, Klebsiella, Providencia spp., Morganella morganii, Proteus, Salmonella, Citrobacter, Serratia, Vibrio e Não fermentadoras. (LEVY, 2004). Para Oplustil e outros (2010), o meio Rugai modificado do Instituto Adolfo Lutz (IAL) é um meio de cultura que consiste de um tubo contendo substratos para visualização de nove provas bioquímicas, conforme figura 2. A leitura é baseada na reação bioquímica dos substratos conforme figura 3. Levy (2004) afirma que o meio IAL tem a vantagem de ser prático para inoculação e de baixo custo. Sua desvantagem é a dificuldade de interpretação de tantas provas, exigindo muita experiência prévia com o meio. Este meio identifica os principais gêneros de enterobactérias, indicando a presença de bactérias não fermentadoras e Vibrios. Para caracterizar corretamente as espécies de Enterobacter, gênero Serratia, gênero e espécies Pseudomonas há necessidade de realizar provas complementares. Figura 2 – Esquema do meio de Rugai modificado (IAL) Fonte: LEVY, 2004 de 34 Pelas limitações do poder discriminatório de gêneros e espécies de enterobactérias não se recomenda este meio como única opção na identificação de bactérias envolvidas em infecções hospitalares. Uma alternativa seria utilizar os resultados obtidos do meio IAL como triagem e adicionar os testes complementares, como Citrato e a fermentação da lactose verificada no crescimento em ágar Mac Conkey. (LEVY, 2004). Figura 3 – Reação bioquímica do Rugai modificado Fonte: LEVY, 2004 3.3 Antibiograma O método antibiograma tem como base o padrão de sensibilidade dos microrganismos a uma série de antibióticos. Muitas das vezes, perfis de sensibilidade antibiótica diferentes são suficientes para distinguir duas linhagens bacterianas, porém, tem pouca utilidade nos casos de microrganismos cujo padrão de sensibilidade seja previsível e estável. Seu valor é inquestionável na monitoração dos microrganismos resistentes aos 35 diversos antimicrobianos, como os estafilococos resistentes a meticilina, ou as enterobactérias resistentes à gentamicina. (GILLESPIE, 2006). Em linhas gerais, o antibiograma fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos. 36 4 TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO O diagnóstico clínico da ITU tem por base análises à urina, que uma vez positivas devem ser realizadas frequentemente ao longo da gravidez. Já o tratamento é realizado de acordo com a gravidade da situação, iniciando-se normalmente a antibioticoterapia de urgência. (DUARTE, 2002). A única indicação absoluta de tratamento de bacteriúria assintomática é a gravidez, conforme mostrado no algoritmo de bacteriúria assintomática, devido ao risco da bacteriúria predispor à pielonefrite e necrose papilar. Tratamento de ITU na gravidez por dose única não é recomendado. O tratamento deve ser por no mínimo 7 dias. Os antimicrobianos que podem ser utilizados com segurança na gravidez são Cefalexina, Ampicilina, Amoxacilina e Nitrofurantoína (Macrodantina). Com a ciprofloxacina, os riscos não podem ser descartados, não devendo ser portanto recomendada. Em casos de pielonefrite, o tratamento é preferencialmente por via parenteral em nível hospitalar. (HEILBERG; SCHOR, 2003, p. 114). Após o diagnóstico clínico da infecção urinária aguda e confirmação com exame de urina, na maioria dos casos a instituição do tratamento demanda urgência, sem tempo para a obtenção do resultado da urocultura e antibiograma. Este fato torna imprescindível a avaliação periódica do perfil microbiológico e da sensibilidade dos agentes etiológicos mais prevalentes aos antimicrobianos, em face do crescente aumento de germes resistentes aos poucos antibióticos de uso seguro durante o período gestacional. (REZENDE, 2005). De acordo com Marinelli e outros (2002) citado por Figueiró-Filho e outros (2009). O uso de antibióticos durante a gravidez é bastante restrito, medicamentos usados diariamente com segurança na prática clínica diária não devem ser usados nas gestantes, a exemplo do cloranfenicol e sulfonamidas, além de tetraciclinas, quinolonas e sulfas no primeiro trimestre. Antibióticos como a penicilina, cefalosporina, nitrofurantoina tem sido usados no tratamento de infecção urinária, sem efeito adverso para o feto. Entre elas, fluoroquinelones, cloranfenicol, eritromicina e tetraciclina. (MACEJKO; SCHAEFER apud TURIANI, 2009). Sobre a segurança dos antimicrobianos durante a gravidez, Duarte e outros (2008) notam grande dificuldade de se encontrarem estudos controlados na literatura, sendo que de forma geral, as informações disponíveis são 37 escassas, oriundas de casuísticas limitadas ou com limitações metodológicas impostas pelas próprias dificuldades de se efetivarem estudos desta natureza em gestantes. 38 5 METODOLOGIA 5.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo descritivo, amostral, com abordagem quantitativa/qualitativa. Para Marconi e Lakatos (2011), as investigações epidemiológicas, de cunho descritivo, têm a finalidade de informar sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos. O caráter amostral permite a delimitação do estudo a uma população específica, permitindo o conhecimento detalhado de suas variáveis. Quanto à abordagem, a combinação dos métodos quantitativo e qualitativo produz a triangulação metodológica, que, numa relação entre contrários complementares, busca a aproximação do positivismo e do compreensivismo. Assim, a triangulação é uma tática de pesquisa que contribui para alargar o conhecimento sobre determinado tema, alcançar os objetivos traçados, observar e compreender a realidade estudada. (MARCONI; LAKATOS, 2011). 5.2 Caracterização da área de estudo 5.2.1 Local do estudo O trabalho foi realizado na cidade de Paracatu, durante os meses de abril a junho de 2012. A cidade de Paracatu localiza-se no noroeste do estado de Minas Gerais. O município de Paracatu possui uma área de 8.230 km 2 com 84.678 habitantes de acordo com o censo demográfico do IBGE de 2010, sendo a maioria da zona urbana. A cidade dista 490 km da capital de Minas Gerais, Belo Horizonte. (IBGE, 2011). Foi enviado um ofício ao secretário de saúde municipal (Apêndice A) ao Secretário de Saúde e também o Termo de Consetimento Pós-informação (Apêndice B) à enfermeira responsável pelo Centro de Saúde da Mulher e da Criança, Paracatu possui um hospital municipal e um laboratório municipal que atende todo o município de Paracatu. Possui um hospital particular (Hospital 39 São Lucas) com policlínicas particulares, possui doze Estratégia de Saúde da Família (ESF), e seis laboratórios particulares, um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). 5.2.2 Centro de Saúde da Mulher e da Criança O Centro de Saúde da Mulher e da Criança encontra-se situado à Rua Joaquim Murtinho, n° 605, bairro Centro, na cidade de Paracatu-MG. São realizados atendimentos em pediatria, ginecologia, clinico geral, diagnostico por imagem, endocrinologia. O quadro de funcionários consiste em dezoito médicos, dois enfermeiras(os), dois técnicos em raio X, e sete técnicos em enfermagem. 5.3 Público alvo O público-alvo deste estudo foi constituído de 15 gestantes que se encontravam no primeiro trimestre de gestação e já realizando o pré-natal no Centro de Saúde da Mulher e da Criança. 5.4 Critérios de inclusão e exclusão Para constituição da amostra, foram observados os critérios de inclusão das gestantes: Pacientes gestantes cadastradas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, Pacientes que já estavam realizando o pré-natal no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, Pacientes gestantes no primeiro trimestre de gestação. Já os de exclusão seguiu-se os critérios: Pacientes que se encontravam após o primeiro trimestre de gestação, Pacientes gestantes que já tinham confirmado a infecção do trato urinário, Gestantes que se encontravam em antibioticoterapia. 40 5.5 Aspectos éticos Todas as etapas do estudo serão fundamentadas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos, incorporando, sobre a óptica dos indivíduos e da coletividade, os quatro referenciais básicos da bioética: a autonomia, a não maleficência, a beneficência e a justiça, visando também, assegurar os deveres e direitos que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao estado. (BRASIL, 1996). A autorização para a coleta de dados foi concedida pelas gestantes de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C) com linguagem acessível contendo todas as informações necessárias para a realização das entrevistas. 5.6 Desenvolvimento do estudo No mês de abril de 2012 foi realizado um levantamento de dados no Centro de Saúde da Mulher e da Criança para selecionar as gestantes a serem estudadas. Após esse levantamento, redigiu-se um questionário (Apêndice D) que foi entregue pessoalmente no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual após ser informadas sobre a natureza e objetivos do estudo, as gestantes o assinaram. No mês de maio de 2012, houve um encontro com essas gestantes no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, sendo ministrada uma palestra sobre infecção urinaria na gravidez, onde foram abordados assuntos como as causas mais comuns dessas infecções, prejuízos que essas infecções podem causar ao feto, como se realizar a assepsia adequada na região genital, e de como deve ser dada a coleta adequada de urina para o exame tanto na hora da assepsia e coleta, quanto no transporte a armazenamento da amostra, além de esclarecer dúvidas das mesmas. Ao término do encontro, coletores estéreis foram entregues às gestantes. 41 Essas gestantes foram divididas em 3 grupos, sendo que entregaram as amostras em dias diferentes para que não houvesse erros na execução do exame. Posteriormente foram recolhidas as amostras, e estas levadas ao laboratório Bioclínica onde foram processadas. 5.6.1 Análise das amostras urinárias Primeiramente foi realizada a semeadura da amostra em placa de cultura em meio Ágar sangue e Cled. Em seguida procedeu-se o exame físico, químico e a sedimentoscopia da urina. Durante o período de 24 horas houve o crescimento de colônias, não sendo necessário estender o tempo de incubação pelo período de 48 a 72 horas, portanto, não foi realizado as 3 leituras no intervalo de 24 horas cada uma, para a confirmação da amostra ser positiva para ITU. É considerado uma ITU, as placas que apresentaram contagem bacteriana superior a 100.000 (105) unidades formadoras de colônia (UFC). Não houve contaminação do meio de cultura, este não apresentou contagem bacteriana significativa, estando inferior a 105 UFC, sendo estes meios contaminados, excluídos do estudo. Nos casos de crescimento de colônias, essas foram quantificadas, além de identificar o microrganismo causador da infecção, através da realização da técnica de Gram, e das provas bioquímicas de acordo com a colônia formada, como as provas de catalase e coagulase (como nos casos de gram-positivas). A bactéria encontrada foi gram negativa, utilizando das provas bioquímicas do meio Rugai Modificado (Meio IAL). Após a identificação do agente patogênico, foi feito o antibiograma da amostra positiva. Após a obtenção dos dados, foram feitos os laudos e entregues às pacientes, sendo orientadas a procurar o médico responsável por acompanhar a gestação. 42 5.7 Compilações de resultados Os dados obtidos pela idealização desta pesquisa foram compilados empregando programa eletrônico de planilhas, o Excel 2007 e elaborados gráficos para demonstração dos resultados obtidos. 43 6 RESULTADOS A população de estudo foi composta de gestantes cadastradas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, localizado no município de Paracatu – Minas Gerais. No Centro de Saúde da Mulher e da Criança, foram entrevistadas 40 pacientes gestantes. De acordo com os critérios e exclusão, foram excluídas 7 gestantes que já haviam ultrapassado o primeiro trimestre da gravidez, 4 gestantes já apresentam ITU e já se encontravam em antibioticoterapia, conforme dados do Centro de Saúde da Mulher e da Criança e 11 gestantes se recusaram a participar do estudo. Então, a população do estudo foram 15 gestantes. 6.1 Perfil sócio-econômico das gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança Gráfico 1 - Faixa etária das gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 4; 27% 16 a 20 anos 21 a 25 anos 26 a 30 anos 31 a 36 anos 3; 20% 2; 13% 6; 40% Fonte: Dados da pesquisa Conforme gráfico 1, a faixa etária predominante neste estudo foi a de 21 a 25 anos, com 6 gestantes, correspondendo a 40% da amostra. Sendo que a faixa etária pesquisada foi de 16 a 36 anos. 44 Gráfico 2- Estado civil das gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 Solteira Relacionamento fixo Casada 5; 33% 7; 47% 3; 20% Fonte: Dados da pesquisa De acordo com o gráfico 2, sobre o estado civil das entrevistadas, 7 (47%) solteiras, 3 (20%) possuem relacionamento fixo e 5 (33%) são casadas. Gráfico 3 - Escolaridade das gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 2; 13% 5; 34% Ens. Fundamental Ens. Médio Ens. Técnico 8; 53% Fonte: Dados da pesquisa Conforme o gráfico 3, 5 entrevistadas (34%) possuem apenas Ensino Fundamental, 8 (53%) a maioria possuem ensino médio, e 2 (13%) possuem curso nível médio profissionalizante. 45 Gráfico 4 - Gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, quanto à renda familiar, abril/junho de 2012 1 salário mínimo 2; 13% De 1 a 2 salários mínimos De 2 a 3 salários mínimos 7; 47% 6; 40% Fonte: Dados da pesquisa Quanto à renda familiar, o gráfico 4 demonstra que 2 (13%) relataram sobreviver apenas com 1 salário mínimo, 6 (40%) possuem renda de 1 a 2 salários mínimos e a maioria, 7 (47%) somam renda familiar de 2 a 3 salários m mínimos. 6.2 Histórico familiar de infecção recorrente e medicamentos Gráfico 5 - Gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, questionados sobre ter infecção recorrente, abril/junho de 2012 Sim Não 6; 40% 9; 60% Fonte: Dados da pesquisa Conforme gráfico 5, das gestantes entrevistadas 9 (60%) afirmaram ter ocorrido infecção recorrente de urina, no período anterior à gestação. 46 De acordo com informação das entrevistadas, todas elas 9 (100%) fizeram uso de antibioticoterapia para combater a infecção anterior à gestação. 6.3 Quanto à urinálise e urocultura Gráfico 6 - Resultado dos exames de urina realizados com gestantes entrevistadas atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança (n=15), em Paracatu-MG, abril/junho de 2012 2; 13% Sim Não 13; 87% Fonte: Dados da pesquisa Das 15 amostras analisadas, 2 apresentaram-se positivas (gráfico 6), mediante realização de urina rotina e urocultura/antibiograma, representando 13% dos casos. Ao realizar a semeadura, houve o crescimento da bactéria denominada Escherichia coli, que foi encontrada em 2 amostras, correspondendo a 100% do total de microrganismos identificados. Os demais resultados dos exames físico, químico e sedimentoscopia na urina rotina não apresentam qualquer alteração significativa. Já a urocultura com antibiograma relatou resistência ao antibiótico “Nitrofurantoina” e “Gentamicina”, “Norfloxacino”; Pipemídico. e sensibilidade “Sulfazotrim”; para “Amoxilina “Imipenem”, + “Ciprofloxacino”, Ácido-clavulânico” e Ácido 47 7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Neste estudo com mulheres gestantes até o terceiro mês de gestação atendidas pelo Centro de Saúde da Mulher e da Criança, em Paracatu-MG, de acordo com o gráfico 1 prevaleceu a faixa etária de 21 a 25 anos com 6 gestantes (40%) da amostra), sendo que 3 (20%) se encontram na faixa etária entre 16 a 20 anos. Também no trabalho de Duarte e outros (2002) a média de idade das pacientes estudadas foi de 21,8 anos. O gráfico 2, mostra que 7 gestantes (47%) são solteiras e 8 (53%) possuem relacionamento fixo ou são casadas. Já no trabalho de Coimbra e outros (2007) citados por Silveira e outros (2008) quanto ao estado civil, mulheres que não vivem com marido/companheiro realizaram o exame de urina com menor freqüência durante a gestação. Mulheres sem parceiro fixo costumam ter piores indicadores de assistência pré-natal, o que pode ser explicado pela sua situação socioeconômica, por muitas vezes não contar com a contribuição financeira do companheiro. (COIMBRA et al., 2007 apud SILVEIRA et al., 2008). Conforme o gráfico 3, 5 entrevistadas (34%) possuem apenas Ensino Fundamental, e 10 (66%) possuem ensino médio ou ensino profissionalizante, também a nível médio. No estudo realizado por Darzé, Barroso e Lordelo (2011) foram incluídas 260 gestantes, atendidas em ambulatório de pré-natal de baixo risco do Ambulatório Docente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, no período envolvendo o ano 2008 e 2009, mostrou que 91,2% das mulheres entrevistadas possuíam o ensino médio, sendo que 33,1% tinham estudado apenas até o ensino fundamental. Quanto à renda familiar, mostrou que 8 (53%) das entrevistadas convivem com a renda de até 2 salários mínimos e 7 (47%) com renda de 2 a 3 salários mínimos. O trabalho de Silveira e outros (2008) realizado em Pelotas/RS sugere que a pouca renda familiar, pode se dever tanto a questões de menor acesso e pior qualidade da atenção, assim como a pouca informação da mulher sobre o adequado cuidado pré-natal. Com a crescente consolidação do Programa de Saúde da Família no município, gestantes neste grupo de 48 risco devem ser rastreadas de modo efetivo e orientadas pelos agentes de saúde e responsáveis pelo atendimento pré-natal. Conforme gráfico 5, das gestantes entrevistadas 9 (60%) afirmaram ter ocorrido infecção recorrente de urina, no período anterior à gestação. Spíndola (2006) afirma que as infecções do trato urinário são muito comuns, afetando mais de 10% da população humana, com freqüência repetida. De acordo com informação das entrevistadas, todas elas 9 (100%) fizeram uso de antibioticoterapia para combater a infecção anterior à gestação. A prescrição de antibióticos é fundamental para o combate às infecções urinárias e não deve ser descartada. No entanto, o uso prolongado, explica, pode levar ao surgimento de focos de resistência e gerar sérios riscos à saúde do paciente. (BR PRESS, 2011). A ITU é responsável pela maioria das consultas urológicas; afeta cerca de 20 a 30% das mulheres e é a causa de cerca de 40% das infecções contraídas durante uma internação hospitalar. (BARROS; GLINA, GOLCMAN; GLINA, 2008). No gráfico 6, quanto ao resultado das amostras do exame de urina, das 15 amostras analisadas, 2 apresentaram-se positivas, mediante realização de urina rotina e urocultura/antibiograma, representando 13% dos casos. Percentual que corrobora com o estudo Darzé, Barroso e Lordelo (2011), onde de 260 uroculturas realizadas, 32 (12,3%) foram positivas. Duarte e outros (2008) consideram a urocultura como padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITU, por ser o método mais preciso para quantificar bactérias na urina, com elevada sensibilidade. Tendo como inconvenientes o preço, o tempo gasto para se obter o número de colônias bacterianas e antibiograma e a necessidade de profissionais e laboratórios habilitados para sua realização. Ao realizar a semeadura, houve o crescimento da bactéria denominada Escherichia coli, que foi encontrada em 2 amostras, correspondendo a 100% do total de microrganismos identificados. No trabalho de Darzé, Barroso e Lordelo (2011), houve a prevalência deste mesmo microrganismo – a bactéria E. coli, presente em 59,4% das culturas positivas. No estudo de Jacociunas e Picoli (2007), de 100 grávidas no primeiro trimestre de gestação e que não apresentavam qualquer sintoma de infecção 49 urinária, 16 apresentaram-se positivas mediante realização de urocultura, representando 16% dos casos. Dentre as bactérias isoladas nas culturas positivas de urina, a predominância foi de Escherichia coli, que foi encontrada em 12 amostras, correspondendo a 76% do total de microrganismos identificados. Infecções urinárias podem ser identificadas no exame do sedimento urinário, pela microscopia direta, pela coloração através do método de Gram, e pela urocultura, sendo esta a melhor forma de diagnóstico que não só permite a quantificação dos germes existentes na urina, como define o agente etiológico da infecção. (CORRÊA; CANALINI; MATHEUS, 2003 apud SPÍNDOLA, 2006). A maioria das infecções urinárias é causada por bactérias Gram negativas. O microorganismo invasor mais comum de acordo com Brooks e Butell (2004) é a Escherichia coli, que ocorre em cerca de 80% a 90% das infecções bacterianas agudas não-complicadas das vias urinárias. Os demais resultados dos exames físico, químico e sedimentoscopia na urina rotina não apresentam qualquer alteração significativa. Já a urocultura com antibiograma relatou resistência ao antibiótico “Nitrofurantoina” e “Gentamicina”, “Norfloxacino”; e sensibilidade “Sulfazotrim”; para “Amoxilina “Imipenem”, + “Ciprofloxacino”, Ácido-clavulânico” e Ácido Pipemídico. Após realizar a centrifugação da urina, o sedimento que fica depositado no fundo do tubo de ensaio é espalhado em placas de Agar, onde a bactéria irá se desenvolver. O bacteriologista selecionará as amostras que crescerem (o tempo necessário para o crescimento é de 48 horas, mas com 24 horas já é possível observar algum crescimento) e fará um repique sobre nova placa, na qual será feito o "Antibiograma", que definirá a qual tipo de antibiótico a bactéria é sensível e a qual tipo ela é resistente. O antibiograma é parte fundamental da urocultura, já que orientará o médico em sua decisão terapêutica. (BOA SAÚDE, 2012). Em 2002, Rosen e outros citados por Duarte e outros (2008), na pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo avaliou as taxas de sensibilidade bacteriana de amostras urinárias de gestantes com diagnóstico de ITU. 50 Concluiu-se que, naquela comunidade, as menores taxas de resistência foram observadas com utilização dos aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira geração, cefuroxima, quinolonas mono e bifluoradas e nitrofurantoína. Por sua vez, a ampicilina, cefalotina, cefalexina e amoxacilina (antimicrobianos largamente utilizados para tratamento de ITU em gestantes no passado) apresentaram taxas de resistência acima de 40%, inviabilizando o seu uso para esta situação na atualidade. 51 8 CONCLUSÃO A infecção de trato urinário (ITU) é uma patologia frequentemente encontrada em gestantes, devido às mudanças fisiológicas que ocorrem neste período da vida da mulher. Durante o período gestacional, a gestante passa a ter mais chances de desenvolver um quadro de infecção de urina assintomática. Além disto, ficou esclarecido nesta pesquisa que as gestantes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança estão periodicamente atentas com a sua qualidade gestacional, visto que o resultado deste estudo não demonstrou um percentual grande de infecção do trato urinária nas gestantes pesquisadas, ficando dentro dos padrões encontrados em outros estudos, de acordo com a literatura pesquisada. Para reduzir as taxas de infecção urinária e suas complicações durante a gravidez, várias etapas devem ser consideradas, em diversos pontos da assistência obstétrica: orientar quanto à coleta de urina, solicitar exames precocemente no pré-natal para diagnosticar e tratar os casos de bacteriúria assintomática, e instituindo tratamento antimicrobiano mais adequado e eficaz. Apesar da pouca renda familiar das mesmas, nível de escolaridade pouco satisfatório, situação dos relacionamentos conjugais e as características individuais de cada uma delas, este estudo teve um levantamento positivo perante o grupo de gestantes encontradas durante esta pesquisa. Foi muito satisfatório encontrar um grupo de estudo tão bem correlacionado com a sua saúde gestacional, no que diz respeito à formação e maturação da criança. Foi constatado que as mesmas estão realizando profilaxia, cuidando da promoção da saúde delas mesmas e do feto. Com isso, entendeu-se que o Centro de Saúde da Mulher e da Criança, está se preocupando em atender às necessidades das gestantes no tocante aos cuidados com a saúde materna e fetal, bem como manter uma gestação segura. Portanto, fica esclarecido que essas gestantes tem condições de saber os riscos de uma infecção urinária no período da gestação, e as consequências que uma ITU pode causar tanto para as mesmas quanto à formação fetal. 52 REFERÊNCIAS ALBINI, Carlos Augusto; SOUZA, Helena Aguilar P. H. M de; CARVALHO, Silmara Batista de. Meio de Cled: proposta de modificação visando melhoria na identificação de uropatógenos. NewsLab, São Paulo, v., n. 74, p. 108-123, 2006. Disponível em: <http://www.newslab.com.br/ed_anteriores/74/art05.pdf>. Acesso em: 07 fev. 2012. ARMBRUST, Nathália Bauer et al. Prevalência de infecções urinárias em pacientes atendidos na Unidade Básica de Saúde Aurora, Campo Bom, RS. NewsLab, São Paulo, v. 17, n. 99, p. 100-106, abr./maio 2010. BARACHO, Elza; LOTTI, Renata Cardoso Baracho; REIS, Augusto Barbosa. Anatomia feminina. In: BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 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Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2010. p. 81-86. 57 APÊNDICES 58 Apêndice A – Ofício de solicitação da autorização para execução da pesquisa 59 Apêndice B – Termo de consentimento pós-informação 60 Apêndice C - Termo de consentimento livre e esclarecido (Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96) Eu______________________________________________RG____________, abaixo qualificado(a), declaro para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente esclarecido sobre o projeto de pesquisa intitulado “Avaliação de infecção urinária no primeiro trimestre de gestação em pacientes atendidas no Centro de Saúde da Mulher e da Criança, na cidade de Paracatu-MG”, no período de abril a junho de 2012, desenvolvido pelo aluno André Gonçalves da Silva, do curso bacharelado em Biomedicina da Faculdade Tecsoma, quanto aos seguintes aspectos: A entrevistada tem a liberdade de recusar a sua participação em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção do trabalho de conclusão de curso para o grau de bacharel. Declaro, outrossim, que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente participar desta pesquisa. Paracatu, ______ de _________________ de 2012. 61 Apêndice D - Questionário individual de Avaliação Perfil Sócioeconômico Objeto da Pesquisa (Nome): _______________________________________ RG: ___________________________________________________________ Data de nascimento: _____________________________________________ Idade: ________________________________________________________ Escolaridade: ___________________________________________________ Estado civil: ____________________________________________________ Renda familiar: _________________________________________________ Historico familiar de infecção recorrente e medicamentos Teve alguma infecção recorrente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? ___________________________ A qual tempo? ____________ ______________________________________________________________ Utilizou algum medicamento antes e durante o primeiro trimestre da gestação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? ___________________________________________________ _________________________________ Assinatura do Declarante 62 Apêndice E - Declaração do pesquisador DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências contidas no Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa. Paracatu, _____ de _________________ de 2012. _________________________________ André Gonçalves da Silva