Solicitacao aux medicamento uso continuo_nov2011.p65

NOVEMBRO/2011
Processo No
Período
Solicitação de Auxílio-Medicamento de Uso Contínuo
Matrícula / dependente
Associado / beneficiário
Condições Regulamentares do Benefício
Este benefício, de caráter assistencial, não faz parte da cobertura regulamentar obrigatória
do plano de saúde, sendo fornecido, sob a forma de auxílio, por mera liberalidade, desde
que observadas as seguintes condições regulamentares:
1. Constituem condições preliminares e indispensáveis para fazer jus a esse benefício:
a) Inexistência de débitos de qualquer natureza de responsabilidade do titular do plano,
referentes a si ou qualquer membro do seu grupo familiar, no momento da inscrição e/
ou da renovação do benefício;
b) Dados cadastrais completos e devidamente atualizados, inclusive inscrição no CPF;
c) Inscrição do beneficiário, há pelo menos 6 (seis) meses, em um dos seguintes
produtos registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: Assistência
Básica - Reg. ANS: 400394982; Assistência Básica 2 - Reg. ANS: 433385003;
Assistência Básica 3 - Reg. ANS: 433387000; Assistência Básica 4 - Reg. ANS:
449371041; Assistência Superior - Reg. ANS: 705137999; Assistência Superior 2 Reg. ANS: 433386001; Assistência Superior 3 - Reg. ANS: 433388008; Assistência
Superior 4 - Reg. ANS: 449372049; Assistência Executiva - Reg. ANS: 705138997;
Assistência Referencial - Reg. ANS: 456558074; Assistência Referencial Superior Reg. ANS: 456557076
d) Enquadramento do beneficiário dentre as condições de elegibilidade para o auxílio,
previstas no item 2 deste Regulamento;
e) Apresentação de toda documentação necessária para análise e autorização do pedido,
prevista no item 3.
2. São elegíveis para concessão desse benefício os portadores de uma ou mais das
seguintes doenças, que façam uso contínuo de medicação pelo período mínimo de 6 (seis)
meses: Insuficiência coronariana (infarto, angina); Asma brônquica (bronquite asmática);
Insuficiência cardíaca congestiva; Acidente vascular cerebral (derrame); Diabetes mellitus;
Enfisema pulmonar (DPOC); Hipertensão arterial sistêmica (pressão alta).
3. Os documentos necessários para análise do pedido são: a) Formulário "Solicitação de
Auxílio-Medicamento de Uso Contínuo", devidamente preenchido e assinado pelo titular e
pelo beneficiário; b) Declaração médica preenchida, assinada e carimbada pelo médico
responsável pelo beneficiário, sendo necessária, também, a assinatura do titular; c) Receita
médica original, em papel timbrado do médico ou do estabelecimento onde a consulta foi
realizada, devendo constar o nome do paciente, nome dos medicamentos com apresentação
e dose, assinatura e carimbo com o número do CRM do médico.
4. A CAPESESP reserva-se o direito de solicitar cópias de exames complementares
relacionados às patologias cobertas pelo Auxílio-Medicamento de Uso Contínuo, bem
como documentos adicionais de outra natureza necessários para obtenção do benefício.
5. A cobertura do benefício limita-se ao fornecimento pela CAPESESP, através de seus
distribuidores, de medicamentos, prioritariamente genéricos, utilizados no tratamento
das doenças de evolução crônica listadas no item 2 deste Regulamento, enviados
exclusivamente para o endereço cadastrado.
6. O valor máximo de cobertura dos medicamentos será de R$ 700,00 (setecentos
reais), por semestre, sendo que o titular autoriza, desde já, que o excedente a este
valor seja financiado em até 6 (seis) parcelas mensais, descontadas na sua folha de
pagamento, e limitadas ao valor de 5% do salário de contribuição, no caso de apenas
um participante do programa dentre o grupo familiar, e de 10% quando mais de um
inscrito do mesmo grupo familiar.
7. Serão fornecidos medicamentos genéricos em substituição ao produto de marca,
sempre que possível e de acordo com a Lei 9.787, de 10/02/99, regulamentada
através do Decreto nº 3181, de 23/09/99.
8. Em algumas situações em que não for possível a aquisição do medicamento prescrito,
será feita a substituição, sob a supervisão de farmacêutico, por produto similar com a
mesma composição química do medicamento prescrito. Alguns produtos possuem
restrições legais de envio por encomenda para residência e não poderão ser atendidos.
9. Se durante o tratamento houver a necessidade de alteração do medicamento enviado
pela CAPESESP, o médico responsável pelo beneficiário deverá fazer um relatório
justificando a mudança e emitir uma nova receita médica. A justificativa médica, a
nova receita e o medicamento não utilizado deverão ser entregues à CAPESESP,
para que seja providenciada a substituição.
10. Medicamentos devolvidos em função do disposto no item 9 deverão vir acompanhados
do respectivo cupom fiscal e estar em condição de reutilização, não sendo aceito
medicamento com embalagem danificada ou violada, bem como qualquer outra condição
que impossibilite seu uso. A devolução parcial ou integral somente será aceita se
ocorrer até 06(seis) meses após o recebimento da medicação. Caberá ao titular do
plano o ônus do frete decorrente de produtos devolvidos.
11. Enquanto durar a concessão dos remédios de uso continuado para doenças crônicas,
os beneficiários inscritos não poderão utilizar o sistema de reembolso-medicamento
para os produtos fornecidos pelo Auxílio-Medicamento de Uso Contínuo.
12. Antes de completados os 6 (seis) meses de vigência do benefício, a CAPESESP
enviará os documentos exigidos para renovação, quando será reavaliada a
manutenção ou não do beneficiário no auxílio.
13. Nas situações que resultarem em desligamento do beneficiário do CAPESAÚDE,
será descontado do titular, integralmente, o valor despendido com a medicação
fornecida para o semestre em curso.
14. O associado titular declara ter pleno conhecimento das condições regulamentares
para a concessão do benefício.
15. O associado está ciente de que o não cumprimento das disposições contidas neste
Regulamento implica no indeferimento do seu pedido.
16. O associado tem pleno conhecimento de que a constatação de documentação falsa
ou adulterada acarretará as sanções previstas em Lei.
E-mail para contato: _________________________________________________ Telefone Celular: ______________________
______________________, ____/____/____. ________________________________ ______________________________
Local
Data
Assinatura do beneficiário
Reservado à CAPESESP
DEFERIDO
OBSERVAÇÕES:
INDEFERIDO
Assinatura do titular se diferente do beneficiário
LPM - LISTA PADRÃO DE MEDICAMENTOS
ORDEM ALFABÉTICA DE ACORDO COM AS MARCAS
Avalie a possibilidade do médico-assistente utilizar no seu tratamento medicamentos incluídos nesta listagem, uma vez que os mesmos são adquiridos pela CAPESESP com descontos de
até 45% sobre o preço máximo ao consumidor, diminuindo a possibilidade de ultrapassar o limite de valor que resulta em participação financeira do titular.
Ressaltamos que a cobertura dos produtos ora listados depende de aprovação técnica (análise farmacêutica), sendo autorizados somente quando utilizados exclusivamente no tratamento
das doenças atendidas pelo programa.
ACCUPRIL
ADALAT
ADALAT OROS
AD-TIL
AERODIOL
AEROLIN
AFRIN
AFRIN NATURAL
AFRIN OFT.
AGIOLAX
ALCA-LUFTAL
ALDACTONE
ALIVIUM
AMPLACILINA
AMPLIUM
AMPLIUM-G
AMPOLA
ANAFRANIL
ANGIPRESS
ANGIPRESS CD
ANTAK
APRAZ
APROVEL
APROZIDE
ARCALION
ARCOXIA
AROPAX
ASALIT
ASPIRINA
ASPIRINA
ASPIRINA BUFFERED
ASPIRINA C
ASPIRINA INFANTIL
ASPIRINA PREVENT
ATACAND
ATACAND HCT
ATLANSIL
ATROVENT
AVAPRO
AZI
BACTRIM
BAYCUTEN - N
BECLOSOL AQUOSO
BEMINAL
BEMINAL PLUS
BENERVA
BENZETACIL
BEPANTOL
BEROCCAL
BEROTEC
BETNOVATE
BETNOVATE Q
BINOTAL
BRICANYL
BRICANYL COMP.
BRICANYL DURILES
BRISMUCOL
BRONCOFLUX
BUDECORT AQUA
BUFFERIN
BUFFERIN CARDIO
BUSONID
BUSONID CAPS.
BUSPAR
CALCIUM SANDOZ
CALCIUM SANDOZ +
VIT. C
CALCIUM SANDOZ F
CALCIUM SANDOZ FF
CALMINEX ATLETA
CALMINEX H
CALSAN
CAMPRAL
CAPOTEN
CARBOLITIUM
CARBOLITIUM CR
CARDIZEM
CARDIZEM CD
CARDIZEM SR
CARDURAN
CARDURAN XL
CARTRAX
CATAFLAM
CATAFLAM AEROSOL
CATAFLAM D
CATAFLAM EMULGEL
CECLOR
CECLOR AF
CEDRIN
CEFAMOX
CEFTRIAX
CELANCE
CELEBRA
CELESTAMINE
CELESTONE
CELESTONE
SOLUSPAN
CELEXIN
CERAZETTE
CETROLAC
CILCLAR
CINCORDIL
CIPRO
CITALOR
CITONEURIN
CITONEURIN
INJETÁVEL
CLARITIN
CLARITIN D
CLARITIN D 24
HORAS
CLAVULIN
CLAVULIN BD
CLIMADERM 7 DIAS
CLINFAR
CLORANA
COMBIVENT
COMPLEXO B
CONCOR
CORDAREX
CO-RENITEC
CORGARD
CORUS
CORUS H
COSOPT
COUMADIN
COVERSYL
COZAAR
CRONOMET
CYCRIN
DAFLON 500
DAONIL
DEPO-PROVERA
DEPO-PROVERA 150
DEPRILAN
DERMODEX
DERMODEX
PREVENT
DESALEX
DESCON
DESPACILINA
DETRUSITOL
DEXA-CITONEURIN
DEXA-CITONEURIN
DEXALGEN
DIABINESE
DIAMICRON
DIAMICRON MR
DICETEL
DICLOGENOM
DIENPAX
DIGOXINA
DIOVAN
DIOVAN AMLO
DIOVAN HCT
DIPROGENTA
DIPROSALIC
DIPROSONE
DIPROSPAN
DISGREN
DIUPRESS
DIURISA
* Lista sujeita a alteração sem prévia comunicação
DOSTINEX
DRAMIN
DRAMIN B6
EBASTEL
EBASTEL D
EFERVESCENTE 500
EFEXOR
EFEXOR XR
ELIDEL
ELOCOM
EMLA
EPHYNAL
EPIDRAT
EPISOL
EQUITAM
ERANZ
ESCLEROVITAN
ESPASMO LUFTAL
ESSEN
ESTALIS
ESTALIS SQ
ESTRADOT
ESTREVA
EUCIL
EULEXIN
EUPRESSIN
EUPRESSIN-H
EUTHYROX
EVANOR
EVISTA
EXCEDRIN
EXELON
EXIT
EXPECTORANTE
EXPECTORANTE
FELDENE
FELDENE GEL
FELDENE SL
FEM 7
FER-IN-SOL
FLANAX
FLIXONASE
FLORATIL
FLOTAC
FLOXACIN
FLUIR
FLUSTEN
FLUXENE
FONERGIN
FORADIL
FORASEQ
FOSAMAX
FRONTAL
FURACIN
GARAMICINA
GARASONE
GARDENAL
GENTEAL
GEODON
GINO-CANESTEN
GINO-PLETIL
GLIFAGE
GLUCAGEN
GLUCOBAY
GLUCOFORMIN
GLUCOVANCE
GRACIAL
HALDOL
HALDOL
DECANOATO
HARMONET
HELICOPAC
HELICOPAC IBP
HELMIBEN
HELMIBEN NF
HICONCIL
HIDRAFIX
HIDRAFIX 90
HIGROTON
HIGROTON
RESERPINA
HIPOFAGIN S
HYDERGINE
HYDERGINE SRO
HYPERIUM
HYPOTEARS
HYZAAR
ILOBAN
INSULINA BIOHULIN
INSULINA HUMALOG
INSULINA HUMULIN
INSULINA IOLIN
INSULINA NOVO
RAPID
INSULINA NOVOLIN
INSULINA NOVOLIN
INSULINA NOVOLIN
INSULINA NOVOLIN
70/30
INSULINA NOVOLIN L
INSULINA NOVOLIN N
INSULINA NOVOLIN N
INSULINA NOVOLIN R
INSULINA NOVOLIN R
INSULINA NOVOLIN U
ISCOVER
ISORDIL
IXEL
KEFLEX
LACIPIL
LAMICTAL
LANZ
LASIX
LESCOL XL
LEVAQUIN
LEVORDIOL
LEXOTAN
LIORAM
LIPANON
LIPITOR
LISADOR
LIVIAL
LIVIAL 3
LIVOSTIN
OFTÁLMICO
LOCOID
LOMEXIN
LOPRIL-D
LORAX
LOSEC MUPS
LUCRETIN
LUFTAL
LUFTAL MAX
LUTENIL
MACRODANTINA
MAGNOPYROL
MANTIDAN
MATERNA
MAXALT
MERCILON
METHERGIN
METICORTEN
MICARDIS
MICARDIS HCT
MICETAL
MICOSTATIN
MICRONOR
MICROPIL R-21
MICROPIL R-28
MIFLONIDE
MIGRALIV
MIGRANE
MINESSE
MINILAX
MINULET
MIO-CITALGAN
MIODARON
MIOFLEX
MONOPLUS
MONOPRIL
MOTILIUM
MOVATEC
MUCOLITIC
MUCOTOSS
NALDECON
NALDECON DIA
NAPROSYN
NARAMIG
NASONEX
NATALINS C/FLÚOR
NATALINS FÓLICO
NATECAL
NATECAL D
NATRILIX
NATRILIX SR
NEBACETIN
NEURONTIN
NEUTROFER
NEUTROFER
FÓLICO
NEUTROFER
NEONATAL
NEXIUM
NIFELAT
NIMOTOP
NIZORAL
NIZORAL SHAMPOO
NIZORAL TÓPICO
NORDETTE
NORIPURUM
NORIPURUM
FÓLICO
NORIPURUM
VITAMINADO
NORTREL
NORVASC
NOVADERM
NOVAMIN
NOVAZEPAM
NOVONORM
NURSOY
NYOLOL
O-LAC
OLCADIL
OMCILON-A "M"
OMCILON-A
ORABASE
OMNIC
OROXADIN
OSTEOFORM
OTO-BETNOVATE
OXCORD
OXCORD RETARD
OXIGEN
PAMELOR
PANGEST
PANTELMIN
PANTOCAL
PANTOZOL
PARALON
PARCEL
PARIET
PARLODEL
70/30 PENFILL
80/20 PENFILL
90/10 PENFILL
PENFILL
PENFILL
PENTOX
PEN-VE-ORAL
PENVIR
PENVIR LABIA
PLANTABEN
PLETIL
POLARAMINE
POLARAMINE
POLIPLEX
POLY-VI-FLÚOR
PONDERA
PONSTAN
POSTOVAL
PRAVACOL
PREDSIM
PREFEST
PREGESTIMIL
PREMARIN
PREMARIN MPA
PREMELLE
PREPULSID
PRILCOR
PRIMERA
PROCTO-GLYVENOL
PROCTYL
PROPRANOLOL
AYERST
PROSOBEE
PROTOVIT PLUS
PROZAC
PROZAC DURAPAC
PSOREX
PULMICORT TURBO
PURAN T4
QUADRIDERM
QUESTRAN LIGHT
RARICAL
REBATEN LA
REDOXON
REDOXON 2G
REDOXON ZINCO
REGENOM
REHIDRAT 50
REHIDRAT 90
REMERON
REMINYL
RENITEC
RESCULA
RINOSORO
RISPERDAL
ROACUTAN
SCAFLAM
SCAFLAM GEL
SECOTEX
SELENE
SELOKEN
SELOKEN
DURILESS
SELOPRESS
SELOPRESS ZOK
SELOZOK
SERETIDE
SEROQUEL
SERZONE
SILOMAT
SILOMAT PLUS
SIMECO PLUS
SINERGEN
SINGULAIR
SLOW-K
SOLÚVEL
SONEBON
SOTACOR
SPLENDIL
SPORANOX
SPOROSTATIN
SPRAY
SPRAY
STARFORM
STARLIX
STILNOX
STUGERON
SUPRADYN
SUPRADYN PRÉNATAL
SUSTRATE
SYMBICORT
SYSTEN
SYSTEN CONTI
SYSTEN SEQUI
TALOFILINA
TALSUTIN
TAPAZOL
TEBONIN
TEGRETOL
TENADREN
TENORETIC
TEQUIN
TERAGRAN Jr
TERAGRAN-M
TETREX
TICLID
TOBRACORT
TOBRANOM
TOLREST
TOPAMAX
TORAGESIC
TORAGESIC SL
TRALEN
TRAMAL
TRICEROL
TRILEPTAL
TRIMEDAL
TRINORDIOL
TRIVASTAL RETARD
TRI-VI-FLÚOR
TRI-VI-SOL
TROFODERMIN
TRUSOPT
TURBUHALER
TYLENOL
TYLENOL AP
TYLENOL CRIANÇAS
TYLENOL DC
TYLENOL GELCAPS
TYLENOL THERMOS
TYLEX
ULCIMET
UNASYN
UNIGYN
VASTAREL
VENALOT
VENALOT H
VENORUTON
VIAGRA
VIBRAMICINA
VIBRAMICINA
VICTRIX
VIDYN
VISIONOM
VISKALDIX
VISKEN
VOLTAREN
VOLTAREN COLÍRIO
VOLTAREN EMULGEL
VOLTAREN SR 75
WELLBUTRIN
WESTCORT
XALACOM
XALATAN
XATRAL
XATRAL OD
XENICAL
XYLOCAÍNA GELÉIA
XYLOCAÍNA POMADA
XYLOCAÍNA PUMP
ZADITEN COLÍRIO
ZARGUS
ZELMAC
ZENTEL
ZINNAT
ZITROMAX
ZOCOR
ZOLOFT
ZOLTEC
ZOMIG
ZOVIRAX
ZOVIRAX OFT.
POMADA
ZOVIRAX CREME
ZYLIUM
ZYLORIC
ZYPREXA