na prática clínica

OFTALMOLOGIA
NA PRÁTICA CLÍNICA
Disponível também
na versão e-Book
www.folium.com.br/oftalmo
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OFTALMOLOGIA
NA PRÁTICA CLÍNICA
Márcio Nehemy
Elke Passos
folium
Belo Horizonte, 2015
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OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA
Márcio Nehemy, Elke Passos
Direitos exclusivos
Copyright © 2015 by Folium Editorial
Av. Carandaí, 161 - sala 702
30130-060 – Belo Horizonte - MG
Tel. (31) 3287-1960
e-mail: [email protected]
www.folium.com.br
Revisão: Magda Barbosa Roquette Taranto
Ficha Catalográfica
N395o Nehemy, Márcio
Oftalmologia na prática clínica / Márcio Nehemy, Elke Passos.
Belo Horizonte: Folium, 2015.
398p.
ISBN: 978-85-88361-91-1
1. Oftalmologia: afecções oculares e seu tratamento. I. Passos, Elke. II. Título.
CDU 617.7
CDD 617.7
Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de 19
de fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo
ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico,
gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, da editora.
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APRESENTAÇÃO
Este livro destina-se, primordialmente, ao generalista e ao estudante de medicina.
Seu objetivo é oferecer-lhes informações essenciais sobre o espectro das doenças
oculares e das principais causas de cegueira, de forma que eles possam reconhecer
e tratar afecções oculares simples e, quando suspeitarem de quadro clínico potencialmente grave, fazer um encaminhamento oportuno para o especialista.
O generalista exerce um papel essencial para a saúde da população. Muitas vezes é
ele quem suspeita e detecta as doenças oftalmológicas. O seu conhecimento, discernimento e atitude podem, assim, prevenir, de maneira consistente, a baixa de visão,
e mesmo a cegueira, de muitas pessoas. Foi com esse pensamento que os autores e
coautores deste livro escreveram seus respectivos capítulos, buscando fornecer, de
maneira concisa, informações relevantes e úteis para o exercício pleno da medicina.
O acesso a informações atualizadas e de qualidade é uma necessidade permanente
e essencial para o médico. Os meios eletrônicos, que permitem o acesso rápido a
um volume incalculável de informações, frequentemente carecem de uma visão sistematizada e depuração científica consistente. Reunir os conhecimentos científicos
importantes, filtrá-los e concatená-los, de forma a dar a este livro o seu desejável
caráter unitário, foi o desafio a que nos propusemos. O resultado não poderia ter
sido melhor. Os conhecimentos basilares da oftalmologia são aqui apresentados de
maneira resumida mas não superficial, o que torna o seu conteúdo igualmente útil
para o residente e o oftalmologista que desejarem uma revisão objetiva da matéria.
A profícua colaboração de coautores com profundo conhecimento da matéria e larga experiência em atividades de ensino, pesquisa e assistência foi fundamental para
que atingíssemos os objetivos propostos e a eles conferimos os eventuais méritos
desta obra.
Esperamos que este livro lhes seja útil.
Márcio B. Nehemy
Elke Passos
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PREFÁCIO
Este Oftalmologia na Prática Clínica reúne a experiência, conhecimento e produção
de um grupo de especialistas vinculados ao profissionalismo e ao ensino da Oftalmologia no país.
É abrangente por repassar todas as áreas da Oftalmologia, sem se perder em considerações desnecessárias ou supérfluas ao entendimento do assunto. Ao contrário, Oftalmologia na Prática Clínica é um livro de muitas virtudes e, entre elas, está
seu caráter pedagógico. E nem poderia ser diferente, pois ele congrega um corpo
de colaboradores afinados e atualizados com o saber oftalmológico e com a arte de
transmitir o conhecimento com clareza e objetividade. Tudo isso para dizer aos leitores que o livro Oftalmologia na Prática Clínica, escrito por oftalmologistas dotados
de larga experiência profissional e acadêmica, se destaca por sua completeza: nele
os autores, repito, não privilegiam nem a superficialidade nem a prolixidade, mas
a informação e a sabedoria em doses certas. Os temas de cada um dos ramos da
Oftalmologia carregam a paternidade e a experiência do especialista, pois todos os
autores acumularam a excelência curricular durante anos de ensino, de presença em
publicações e nos congressos da especialidade. Estão todos, pois, na vanguarda do
progresso e desafios da Oftalmologia brasileira. De um elenco com tal competência
só poderíamos esperar um livro com os méritos deste Oftalmologia na Prática Clínica. Acredito que é isso que se quer de um livro e muito mais agora quando o conhecimento e a informação encontram-se facilmente acessíveis e comodamente disponíveis em tantos veículos da moderna computação. A escrita, o papel, disputam em
larga desvantagem com esses modernos recursos de comunicação, de modo que
algumas qualidades dispensáveis ontem, devem, obrigatoriamente, fazer parte de
um livro que pretenda ser atrativo, principalmente, a toda uma geração de jovens
sequiosos de haurir conhecimento com rapidez e escoimado de penduricalhos adjetivos. À medida que fui lendo Oftalmologia na Prática Clínica pude identificar essas
características modernas e sedutoras, como didatismo, objetividade e clareza de
exposição. Repito: Oftalmologia na Prática Clínica é um livro ricamente pedagógico,
sem concessões ao prêt-à-porter, à informação e ao conhecimento ora pomposo,
ora levianamente alinhavados.
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Pode parecer tarefa simples escrever um livro, mas está longe de ser assim. Um livro
– desculpem-me a redundância – é escrito para ser lido. Para ser lido requer-se do
seu autor ou autores: domínio teórico e prático do assunto, atualidade, clareza, capacidade de síntese e objetividade e (por que não?) intimidade com o vernáculo. Sintetizar com objetividade: sem a sovinice que mutila nem digressões que enfadam.
Alcançar o ponto exato de equilíbrio entre esses dois propósitos é a chave para conferir mais leveza ao texto, prendendo o leitor, espicaçando-lhe a curiosidade, despertando-lhe o gosto para fazer do livro não um porto de chegada, mas uma referência
de largada para a ilusória aventura de alcançar o fundo do poço do conhecimento
que está, bem o sabemos, sempre mais além do que ousa sonhar nossa vã expectativa e desejo. Uma das grandes conquistas de Oftalmologia na Prática Clínica está
exatamente em ter sabido despistar as armadilhas das palavras e aproveitar delas
apenas a riqueza informativa para transmitir a mensagem desejada. Lutar com as
palavras é luta mais vã, já nos alertava Drummond de Andrade. Pois dessa refrega
saíram vitoriosos os editores e colaboradores de Oftalmologia na Prática Clínica. Essa
espartana riqueza documental, aliada aos recursos da editoração contemporânea,
já garantem, de antemão, o sucesso do livro. Não duvido do interesse que ele despertará entre todos os segmentos oftalmológicos: clínicos, professores, especialistas e estudantes de Oftalmologia de todo o Brasil.
Todos os assuntos são tratados e a anatomia, a histologia, o exame oftalmológico
rotineiro e o especializado, preparam o palco para a apresentação e discussão dos
temas de cada uma das subespecialidades da Oftalmologia: glaucoma, catarata, doenças e cirurgias vitreorretinianas, uveítes, doenças externas, ambliopia e estrabismo, olho vermelho, traumatologia, neuro-oftalmologia, orbitopatias, olho e doenças
sistêmicas, oncologia, medicamentos e olho, visão subnormal e reabilitação visual.
Como fecho, a Prevenção da Cegueira, tema que por muito significar para a sociedade e a Medicina, merece do Conselho Brasileiro de Oftalmologia um congresso
dedicado a ele. Os oftalmologistas, professores e doutores que assinam esses tópicos dão ao livro substância, fazem-no didático, o tornam farto de informações, lhe
emprestam credibilidade e vão lhe assegurar um lugar de destaque nas prateleiras
da biblioteca oftalmológica nacional.
Elisabeto Ribeiro Gonçalves
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À Heloisa, Patrícia, Rafaela, Olívia e Ana Luiza, pelos renovados
sentimentos de motivação. Por tornarem tudo valioso.
Aos meus mestres e alunos, pelos ensinamentos.
Márcio Nehemy
À Sandra e ao Felipe.
Elke Passos
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Prezado Leitor,
Neste livro você encontrará diversos QR codes como o modelo abaixo.
Cada código corresponde a um vídeo disponível para visualização online.
Para utilizá-los basta instalar, em seu smartphone ou tablet, um leitor de
QR code disponível nas lojas de aplicativos (Google Play Store, Apple App
Store e Windows Phone Store) de seu dispositivo. Existem vários leitores
gratuitos para download.
Uma vez instalado o leitor, use seu dispositivo para ler o QR code e siga as
instruções do aplicativo. Os vídeos são gratuitos.
Vídeo 9.1 Teste de cobertura alternado – 1:11 min.
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AGRADECIMENTOS
Ao Professor Tarcizo Afonso Nunes, diretor da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), pelo estímulo, apoio e entusiasmo.
À Jacqueline Pereira da Costa, pelo comprometimento e rigoroso cuidado na
organização deste livro.
À Carla Coscarelli pelo esmero e rigor das ilustrações
À Rosana Oliveira Marques, Carla Lopes da Cunha Marques e Angelina Lucas Leite,
pelo auxílio e cuidadosa seleção das figuras.
Ao Gilberto Dornas, pela busca incessante da qualidade.
À equipe do Instituto da Visão pelo apoio permanente.
À equipe da editora Folium pelo inestimável suporte e profissionalismo.
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COLABORADORES
ALINE PIMENTEL DE MIRANDA
Professora Voluntária do Serviço de Plástica
Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital São
Geraldo (HC/UFMG).
Fellow de Oculoplástica no Jules Stein Institute, Universidade da Califórnia (UCLA), USA.
BRENO TEIXEIRA LINO
Chefe do Serviço de Ultrassonografia do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Médico do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
ANA LUIZA GALETI NEHEMY
Professora Voluntária do Serviço de Lentes de
Contato do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM/UFMG).
Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Instituto da Visão.
CARLOS EDUARDO VELOSO
Professor Voluntário do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital
Militar de Belo Horizonte.
ANA ROSA PIMENTEL
Professora Adjunta de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Plástica Ocular, Órbita e Vias
Lacrimais do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG e Aperfeiçoamento em Cirurgia Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais pela Universidade de Londres, Moorfields Eye Hospital.
ANDRÉ AGUIAR OLIVEIRA
Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG.
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Professor do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
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CÁSSIO DE ALMEIDA DIAS
Acadêmico de Medicina da FM/UFMG.
CHRISTIAN MARCELLUS CAMPOS
Professor Voluntário do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Research fellowship – Ocular Oncology, University of Cincinnati Medical Center, Ohio, USA.
DANIEL NEHEMY
Médico oftalmologista dos Departamentos de
Retina e Vítreo, e Visão Subnormal do Instituto
da Visão.
Fellowship em Córnea/Doenças Externas, e Visão
Subnormal, no Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
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DANIEL VITOR VASCONCELOS SANTOS
Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Uveítes do Hospital São
Geraldo (HC/UFMG).
Pós-doutorado em Doenças inflamatórias oculares e Patologia Oftálmica pelo Doheny Eye
Institute/ University of Southern California, Los
Angeles, CA.
ELISABETO RIBEIRO GONÇALVES
Diretor Clínico e Chefe do Serviço de Retina e
Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte.
Membro Vitalício do Conselho de Diretrizes e Gestão do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).
Presidente do CBO (gestão 2003/2005).
ELKE PASSOS
Professora Voluntária do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Pós-doutorado, Retina e Vítreo, Louisiana State
University, USA e Research Fellowship, Tulane
University, LA, USA.
FLÁVIA LEÃO CARVALHO
Acadêmica de Medicina da FM/UFMG.
GALTON CARVALHO VASCONCELOS
Chefe dos Serviços de Estrabismo e Baixa Visão
Infantil do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
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GERALDO DE BARROS RIBEIRO
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Professor Voluntário do Serviço de Estrabismo
do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
GUILHERME KFOURY MUINHOS
Chefe do Serviço de Córnea do Instituto de
Olhos de Belo Horizonte.
Chefe do Serviço de Córnea e Cirurgia Refrativa
do Instituto da Visão.
Oftalmologista do Serviço de Cirurgia Refrativa
do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
HENDERSON CELESTINO DE ALMEIDA
Professor Titular de Oftalmologia da FM/UFMG.
Diplomado pelo American Board of Ophthalmology.
HOMERO GUSMÃO DE ALMEIDA
Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe dos Serviços de Catarata e de Glaucoma
do Instituto de Olhos de Belo Horizonte.
JACÓ LAVINSKY
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
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JOEL EDMUR BOTEON
Professor Associado de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Córnea do Hospital São
Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG e Pós-doutorado pela Université de
Paris, France.
LOURIVAL FRANCO DE SÁ FILHO
Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
LUCIENE CHAVES FERNANDES
Chefe do Serviço de Visão Subnormal do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Professora Voluntária do Hospital São Geraldo
(HC/UFMG).
LUIZ CARLOS MOLINARI
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Especialização em Retina, Vítreo e Uveítes pela
Louisiana State University, LA, USA.
Oftalmologista do Hospital de Pronto-Socorro
João XXIII.
MÁRCIO NEHEMY
Professor Titular de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Instituto
da Visão e do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
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MARCO ANTÔNIO TANURE
Chefe do Serviço de Catarata do Hospital São
Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG e Pós-doutorado pela Thomas Jefferson University, USA.
Professor Voluntário do Serviço de Córnea do
Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
MARCO AURÉLIO LANA PEIXOTO
Professor Associado de Oftalmologia e Neurologia da FM/UFMG.
Coordenador do Serviço de Neuro-oftalmologia do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
MARIA FRASSON
Professora Voluntária e Médica do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Pós-doutorado em Distrofias Retinianas pela Université Pierre et Marie Curie – Hôpital des QuinzeVingts – Institut de La Vision, Paris, France.
MOISÉS SALGADO PEDROSA
Especialista em Patologia pela Sociedade Brasileira de Patologia clínica.
Professor de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
NASSIM DA SILVEIRA CALIXTO
Professor Emérito de Oftalmologia da FM/UFMG.
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NASSIM CALIXTO JR
Professor Voluntário do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG).
Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela
FM/UFMG.
Fellowship em Retina e Vítreo, Louisiana State
University (LSU), New Orleans, USA.
SEBASTIÃO CRONEMBERGER
Professor Titular de Oftalmologia da FM/UFMG.
Chefe do Serviço de Glaucoma do Hospital São
Geraldo (HC/UFMG).
Livre-docente pela Universidade Federal de
São Paulo.
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THAIS PAES BARRETO
Professora Voluntária do Serviço de Plástica
Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital São
Geraldo (HC/UFMG).
WESLEY RIBEIRO CAMPOS
Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG.
Professor do Serviço de Uveítes do Hospital
São Geraldo (HC/UFMG).
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SUMÁRIO
01. BREVÍSSIMA HISTÓRIA DA OFTALMOLOGIA......................1
02. ANATOMIA E HISTOLOGIA DO OLHO...............................13
03. SINAIS E SINTOMAS OCULARES......................................25
04. EXAME OFTALMOLÓGICO BÁSICO..................................39
05. EXAME OFTALMOLÓGICO ESPECIALIZADO.....................47
06. ACUIDADE VISUAL E ERROS REFRACIONAIS...................71
07. LENTES DE CONTATO......................................................85
08. CIRURGIA REFRATIVA......................................................93
09. AMBLIOPIA E ESTRABISMO...........................................101
10. DOENÇAS EXTERNAS................................................... 117
11. OLHO VERMELHO......................................................... 133
12. GLAUCOMA................................................................... 153
13. CATARATA..................................................................... 167
14. DOENÇAS DA RETINA E DO VÍTREO............................. 179
15. UVEÍTES........................................................................ 237
16. DOENÇAS DA ÓRBITA E ANEXOS.................................. 251
17. TUMORES DO OLHO E ANEXOS.................................... 265
18. TRAUMATISMOS DO OLHO E ANEXOS......................... 283
19. NEURO-OFTALMOLOGIA.............................................. 303
20. MANIFESTAÇÕES OCULARES
DAS DOENÇAS SISTÊMICAS E DA GRAVIDEZ............... 323
21. MEDICAMENTOS E O OLHO.......................................... 335
22. BAIXA VISÃO – HABILITAÇÃO E REABILITAÇÃO............ 355
23. PREVENÇÃO DA CEGUEIRA.......................................... 367
24. DÚVIDAS FREQUENTES................................................ 375
IR. ÍNDICE REMISSIVO........................................................ 387
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BREVÍSSIMA HISTÓRIA
DA OFTALMOLOGIA
BRENO TEIXEIRA LINO
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“Não saber o que aconteceu antes de termos nascido é permanecer eternamente
uma criança. Pois de que vale uma vida
humana se não estiver entrelaçada à vida
de nossos antepassados, através dos registros da História?”
Cícero (106 – 43 a.C.)
A origem de uma ciência muito antiga se reveste de mistérios e imprecisões. Fatos, nomes e datas podem, por diversas razões, não
refletir o que de fato ocorreu, sendo, ao longo
do tempo, repassados impropriamente ao estojo da História. Além disso, como dito pelo
historiador inglês Arnold Toynbee (1889-1975):
“Mudar de forma faz parte da História, pois
está na sua natureza o acrescentar-se.” A História é, portanto, proteica, isto é, ela se transforma continuamente como o deus marinho
Proteu (Figura 1.1) e a relatividade do pensamento histórico é brilhantemente expressa
pelo filósofo grego Xenófanes (570-460 a.C.):
“Os etíopes pintam seus deuses com narizes
chatos e pele escura; os trácios pintam os seus
com olhos azuis e cabelos ruivos. Se ao menos
os bois e cavalos tivessem mãos, e quisessem
desenhar ou realizar outros trabalhos de arte
que os homens fazem, então os cavalos desenhariam as figuras de seus deuses como cavalos, e os bois, como bois, reproduzindo os corpos divinos segundo seus próprios modelos.”
O objetivo deste capítulo é fornecer ao médico clínico as noções elementares da evolução
histórica da ciência oftalmológica de forma
concisa até a invenção do oftalmoscópio, instrumento utilizado tanto pelo clínico quanto
pelo oftalmologista em suas práticas diárias.
Figura 1.1 Deus marinho Proteu.
Descrições pormenorizadas da ampla e bela
riqueza deste tema, assim como a narrativa
dos avanços ocorridos após essa invenção
e que estão exclusivamente incorporados à
especialidade oftalmológica, fogem, portanto, do presente escopo. Alguns detalhes são
trazidos no intuito de enriquecer a leitura,
procurando-se, quando possível, manter certas palavras e expressões de acordo com as
descrições originais, pois “A Ciência é uma rainha, e sua vestimenta é a linguagem.” Ossos
e utensílios datados do Período Paleolítico
são a mais antiga memória do homem e remontam a aproximadamente 195.000 anos.
Mas, em relação à Medicina, ciência-mãe da
Brevíssima História da Oftalmologia
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Oftalmologia, os registros mais precoces de
sua existência datam de cerca de 3000 a.C.,
no exercício da mesma pelos sumérios na
Mesopotâmia, região localizada no Oriente
Médio, entre os rios Tigre e Eufrates, onde atualmente se situa o Iraque. Esses registros só
foram possíveis graças ao desenvolvimento,
por aquele povo, da escrita cuneiforme, assim
chamada por grafar, com auxílio de estilete
em placas de barro cozido, traços com forma
de cunha. Ainda naquela região, anos depois,
os amoritas edificaram o primeiro Império
Babilônico, com destaque para o primeiro rei,
Hamurabi (c. 1810-1750 a.C.), que elaborou um
conjunto de 282 leis que ficaram conhecidas
como “código de Hamurabi”, o mais completo
dos antigos códigos de lei, que regulava, inclusive, a conduta médica. Curiosamente, como
que para se eternizar, o código foi insculpido,
também em caracteres cuneiformes, em um
monólito de diorito com 2,25 metros de altura, 1,50 metro de circunferência na parte superior (onde se encontra, em baixo-relevo, uma
representação de Hamurabi recebendo as leis
da equidade da justiça do deus Sol Shamash)
e 1,90 metro de circunferência na base (Figura 1.2). As leis tratavam de temas cotidianos,
abrangendo matérias de ordem civil, penal e
administrativa, e determinavam regras e punições baseando-se na pena ou lei de talião
– “talis et qualis” (tal e qual), ou seja, “olho por
olho, dente por dente”, e também se levando
em consideração a categoria social do infrator e da vítima. Assim, como disposto na lei
de número 196: “Se um homem destrói o olho
de outro, seu próprio olho será destruído.”
Mas, como disposto em outras leis, se um mé-
4
Oftalmo.indb 4
dico tratasse com êxito o olho de um homem
livre, ele receberia 10 siclos (moedas de prata
com seis gramas de peso); e se de um escravo,
ele receberia do dono do escravo dois siclos.
Figura 1.2 Monólito com o “Código de Hamurabi”.
Caso o olho de um homem livre fosse destruído ou ele próprio morresse, o médico teria
suas mãos decepadas. Se fosse destruído o
olho de um escravo, o médico deveria pagar
ao dono do mesmo a metade do preço do
escravo e, caso o escravo morresse, o médico deveria repor outro ao dono. Da civilização
egípcia antiga, na qual a Medicina era exercida por sacerdotes e médicos, havendo combinação de regimes dietéticos, terapêuticas botânicas e minerais, procedimentos cirúrgicos
e consultas às divindades e ao sobrenatural,
destacam-se o papiro de Edwin Smith (egiptólogo americano; 1822-1906), com data muito incerta (c. 1600 a.C.?), que contém alguma
referência a doenças oculares e é considerado o mais antigo livro cirúrgico existente nos
dias atuais, e o papiro de Ebers (egiptólogo
alemão; 1837-1898), datado de cerca de 1500
a.C., mais extenso (aproximadamente 20 me-
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tros em comparação aos 4,68 metros do primeiro), que traz 875 prescrições, citando uma
única intervenção cirúrgica, a epilação para a
triquíase. Ele possui uma seção relacionada
às doenças oculares e seus tratamentos, alguns sendo feitos por meio de panaceia, isto
é, um remédio para todos os males, indiferentemente a um diagnóstico específico. Como
exemplo, dividia-se um cérebro humano em
duas porções, misturava-se uma metade com
mel e se cobria o olho com ela à noite; secava-se a outra metade, pulverizava-a e a polvilhava sobre o olho pela manhã. Referências anatômicas eram escassas; cita-se, por exemplo,
que ductos aferentes forneciam sangue, água
e ar para diversos órgãos, incluindo os olhos,
e que ductos eferentes drenavam os produtos
de secreção: sêmen dos testículos; urina da
bexiga; sangue e muco do nariz; lágrimas, que
saíam através das pupilas, dos olhos. Provavelmente é ainda da civilização egípcia o mais
antigo oftalmologista de quem se tem um registro escrito – Iry, chefe dos médicos da corte
da VI Dinastia Egípcia (c. 2300 a.C.), em cuja
estela – a estela de Iry, uma placa calcária de
1,45 metro por 0,90 metro – são identificadas
inscrições hieroglíficas relacionadas aos olhos
(Figura 1.3). Por vários motivos as civilizações
da Mesopotâmia e do Egito declinaram e, a
partir do século VI a.C., houve o florescimento
da civilização grega, destacando-se Pitágoras
(c. 582 – 500 a.C.), cuja escola, apesar de grandemente devotada ao estudo da Matemática
e à contemplação mística, influenciou o surgimento da doutrina dos quatro humores, de Empédocles (c. 500-430 a.C.), segundo a qual os
quatro elementos do mundo – água, ar, fogo
e terra – e as quatro cores sacras da alquimia
– amarelo, branco, preto e vermelho – se combinavam com os quatro humores do corpo –
bile amarela, bile preta, sangue e flegma (ou
fleuma, ou pituíta) – de forma que a predominância de cada um produzia os quatro tipos
de indivíduos – colérico, melancólico, sanguíneo e flegmático. Para a Oftalmologia, esse
conhecimento se reveste de importância histórica, pois, etimologicamente, a palavra “catarata”, derivada do latim “cataracta”, é uma
transliteração da palavra grega “katarrháktés”,
significando “aquilo que se precipita, que se
atira para baixo”, no sentido de que, por muito tempo, considerou-se a catarata como
uma alteração humoral que, vinda do cérebro, “descia” e se instalava dentro do olho.
Figura 1.3 Estela de Iry, com inscrições hieroglíficas
relacionadas aos olhos.
Brevíssima História da Oftalmologia
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Esse “humor doente” impediria o trabalho
dos “espíritos visuais”. É desse período, dos
escritos de Demócrito (c. 460-370 a.C.), a primeira ilustração anatômica mais minuciosa
do olho humano – uma estrutura esférica de
duas camadas, uma externa (corneoescleral)
e uma interna (coriorretina), contendo humor
homogêneo e conectada por um “tubo oco”
ao cérebro (Figura 1.4).
Figura 1.4 Primeira ilustração anatômica mais
minuciosa do olho humano – uma estrutura esférica,
de duas camadas, uma externa (corneoescleral) e uma
interna (coriorretina), contendo um humor homogêneo
e conectada por um “tubo oco” ao cérebro.
Ainda nesse período é importantíssima a escola de Hipócrates (c. 460-375 a.C.), a quem se
reserva, pelo estabelecimento de uma prática médica baseada na observação e na razão
em detrimento dos exercícios de magia e de
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outras formas vigentes de ocultismo, o título
de “Pai da Medicina”. Mas é a partir de Platão (c. 427-347 a.C.), quem concebeu a alma
como uma entidade separada do corpo, que
a dissecação do cadáver (de etimologia discutível, porém muito curiosa – do acrônimo
da expressão latina “caro data vermibus”, carne dada aos vermes) passou a ser considerada moralmente possível e, portanto, realizável. Destacam-se, já baseados em trabalhos
de dissecação, os escritos de Aristóteles (c.
384-322 a.C.), pupilo de Platão e considerado o fundador da Anatomia Comparada, nos
quais o cristalino, ainda não conhecido, era
tido como um artefato post-mortem formado
pelo acúmulo intraocular patológico de flegma. Acredita-se que somente a partir do romano Celso (c. 25 a.C. – 50 d.C.), autor de um
dos mais antigos tratados médicos existentes
de autoria reconhecida – “De Medicina” (c. 30
d.C.), o cristalino tenha sido mencionado, e
apenas em 1707, em seu livro “Traité des Maladies des Yeux”, o oftalmologista francês Antoine Maître-Jan (1650 – 1725) demonstrou que
a catarata era, de fato, uma opacificação do
cristalino. Em 27 a.C., com Otaviano (63 a.C.
– 14 d.C.) recebendo o título honorífico “Augusto”, o Império Romano foi formalmente
estabelecido e, aos poucos, a tradição médica helênica já aprimorada foi sendo parcialmente enfraquecida pelas superstições
romanas e pelo politeísmo. Dessa época, entretanto, se sobressaem Celso, já mencionado, e Galeno (c. 130 – 200 d.C.), quem primeiro reconheceu que toda alteração funcional
correspondia a um distúrbio em um órgão ou
em uma estrutura, tendo notado, por exem-
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plo, que mudanças na posição do cristalino
poderiam dar origem à diplopia. Finalmente,
com a queda do lado ocidental do Império
Romano em 476, com a deposição de Rômulo Augusto (459? – 476 a 488?), o mundo
saiu da Antiguidade e entrou na Idade Média
(séculos V-XV), com a Medicina mergulhando
(sobretudo até o século X, na chamada “Idade Média Arcaica” ou “Idade das Trevas”) no
obscurantismo religioso e tendo, por conseguinte, a investigação e o progresso científicos atravancados. Em sua monumental obra
“System of Ophthalmology”, o oftalmologista
escocês Sir Stewart Duke-Elder (1898–1978)
comenta que pouco se poderia esperar do
espírito científico em uma época focalizada
em intermináveis controvérsias teológicas,
tais como: “os anjos são machos ou fêmeas?”.
Voltando um pouco na linha do tempo e deslocando-a para o Oriente, pode-se dizer que
das antigas civilizações hindu e chinesa não
muito se sabe, sobretudo pela dificuldade nas
traduções para os idiomas ocidentais e pela
ausência de grande parte dos manuscritos
originais. Na primeira cultura, salientam-se os
escritos de Suśruta (c. 600 a.C.?), conhecidos
como “Suśruta Samhita”, havendo a enumeração de 1.120 doenças, sendo 76 oculares,
além de estudos anatômicos e de várias técnicas cirúrgicas, incluindo o “couching” – uma
modalidade de luxação inferior do cristalino
utilizando-se uma lanceta e considerada a
forma mais antiga de tratamento cirúrgico
da catarata (Figura 1.5). Na cultura chinesa,
o taoísmo prevaleceu, ensinando que o Universo e o Homem eram controlados por dois
princípios – o Yin, uma força feminina, escura
e passiva, e o Yang, uma força masculina, luminosa e ativa. Todas as doenças seriam derivadas do desequilíbrio entre essas forças e
os tratamentos eram realizados de forma a
restaurar o equilíbrio entre as mesmas. Com
a dissecação não sendo permitida, o conhecimento anatômico e o desenvolvimento
de técnicas cirúrgicas não se avolumaram.
Figura 1.5 “Couching” – uma modalidade de luxação
inferior do cristalino utilizando-se uma lanceta, e
considerada a forma mais antiga de tratamento
cirúrgico da catarata.
Houve o predomínio de terapias utilizando
plantas, acupuntura e apelo às divindades
para o exorcismo dos males. Os mais antigos
textos oftalmológicos chineses existentes datam da dinastia Han (206 a.C. – 220 d.C.) – o
“Tzu-Wu Ching” e o “Chen Chih Ta Ch’eng”, ambos relacionados ao exercício da acupuntura
para tratar diversas doenças oculares – e da
dinastia Tang (618-907) – o “Yin Hai Ching Wei”,
escrito por Sun Szu Mo e que descreve uma
série de doenças oculares e de tratamentos
baseados em superstições. Um dos mais ex-
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tensos trabalhos médicos chineses, o “Pên
Ts’ao Kangmu”, compilado e estendido de
fontes antigas por um herbarista da dinastia
Ming (1368-1644), Li Shih-Chen (1518-1593),
em 1578, após 28 anos de trabalho, listou
1.892 elementos de origem animal, vegetal
e mineral, predominando as ervas, e possui
1.160 ilustrações e 11.096 prescrições, trazendo, como um exemplo curioso, a utilização,
sob a forma de colírio, de “urina cozida de menino acrescida de carbonato de zinco” para o
tratamento de estafiloma anterior. A civilização árabe, fortemente influenciada pela grega, emergiu do século VIII ao XII e teve como
alguns de seus expoentes: Hunain ibn Ishaq
(809-873), hábil tradutor dos textos gregos,
rendendo-lhe o título de “Sheik dos tradutores”, quem escreveu o primeiro trabalho oftalmológico erudito por volta de 860; Rhazes
(c. 865-925), quem primeiro descreveu a reação pupilar à luz em seu livro “Kitah al-Hawi”;
Ali ibn Isa al-Kahhl (c. 1010-?), quem escreveu
um dos mais interessantes trabalhos dessa
cultura, o “Tadhkirat al-Kahhalin”, primando
pelo humanismo na relação médico-paciente, como demonstrado no trecho: “Para a
operação de catarata proceda com cautela e
prudência... quando a agulha para a remoção
da catarata estiver no interior do olho, dirija
ao paciente palavras amáveis para aplacar
seus medos”; Ammar ibn Ali (c. 1010-?), quem
inventou uma “fina agulha oca” para a sucção
da catarata; Avicena (c. 980-1037), quem sistematizou todo o conhecimento médico de
sua época na obra “al-Qanun”; Alhazen (9651040), considerado o “Pai da Óptica moder-
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na” por seus clássicos livros sobre o assunto,
nos quais são relatados experimentos sobre a
propagação da luz, sua dispersão em cores,
as leis da refração, entre outros, e nos quais
também se encontram a mais antiga ilustração existente do sistema visual (Figura 1.6) e
a primeira descrição detalhada de lentes planoconvexas de magnificação, sem, contudo,
mencionar qualquer aplicação para a leitura;
Averroes (1126-1198), quem sugeriu que a retina fosse a estrutura ocular fotorreceptora.
Figura 1.6 A mais antiga ilustração existente do
sistema visual.
Retomando a linha do tempo, foi no Renascimento, período no qual se assinalou o término da Idade Média e o início da Idade Moderna, que um notável progresso da Ciência no
mundo ocidental se fez presente, difundido
pela invenção da prensa de tipos móveis (ou
imprensa), por volta de 1440, pelo alemão
Johannes Gutenberg (c. 1398–1468). Foi uma
época de grandes avanços, que se estendeu
até a Idade Contemporânea iniciada a partir
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da Revolução Francesa em 1789. Destacam-se
os trabalhos relacionados à Óptica e à fisiologia da visão dos cientistas da Alemanha Johannes Kepler (1571–1630) e Christoph Scheiner (1575–1650); da França, René Descartes
(1596–1650); da Holanda, Christiaan Huygens
(1629–1695); e da Inglaterra, Sir Isaac Newton
(1642–1727) e Thomas Young (1773–1829). Em
1623, o religioso espanhol Benito Daça de Valdes (1591–1634) publicou o livro “Uso de los antoios para todo genero de vistas”, a primeira referência sistematizada em testes de acuidade
visual e em prescrição de óculos (Figura 1.7).
Figura 1.7 Livro “Uso de los antoios para todo genero
de vistas”, a primeira referência sistematizada em
testes de acuidade visual e em prescrição de óculos,
do espanhol Benito Daça de Valdes (1591–1634).
A História não reconhece um inventor para
os óculos, mas acredita-se que eles tenham
surgido na Itália, no final do século XIII, talvez
contemporaneamente à China, pois relatos do
navegante italiano Marco Polo (c. 1254–1324)
em sua primeira viagem àquele país, em 1271
– não reconhecidos por todos os historiadores, como o oftalmologista alemão Julius
Hirschberg (1843–1925) em sua notável obra
“Geschchite der Augenheilkunde” –, fazem referência a pessoas idosas usando lentes para a
leitura. A primeira menção autêntica aos óculos em uma publicação médica é encontrada
no livro “Chirurgia Magna”, datado de 1363, de
autoria do cirurgião francês Guy de Chauliac
(1298–1368). A invenção dos bifocais, creditada ao estadista norte-americano Benjamin
Franklin (1706–1790), é motivo de discussão
entre os historiadores, uma vez que ela se baseia em duas cartas, datadas de 1784 e 1785,
nas quais ele cita, respectivamente:
“Estou feliz com a invenção de “double spectacles”, que servem para objetos distantes
tanto quanto para próximos” e “cortei as lentes (dos pares de óculos para longe e para
perto) e associei cada metade ao mesmo círculo (aro). Assim, como eu uso meus óculos
constantemente, tenho somente que mover
meus olhos para cima e para baixo como eu
quiser para ver distintamente longe ou perto.” Alguns estudiosos reconhecem como um
dos marcos iniciais da moderna Oftalmologia
a publicação, em 1753, pelo cirurgião francês
Jacques Daviel (1696–1762), de sua monografia “Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l’extraction du crystallin”, em que
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se descreve a técnica cirúrgica para o tratamento da catarata realizada em 115 operações, das quais 100 com êxito (Figura 1.8).
publicada em outubro de 1851 na monografia
“Beschreibung eines Augen-Spiegels”, de autoria do fisiologista e físico alemão Hermann
Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821–1894),
que a Medicina ganhou significativo impulso
(Figura 1.9). O médico tornou-se capaz de
observar diretamente o interior de um olho
in vivo, podendo estudar diferentes doenças
que durante séculos representaram incógnitas, sendo agrupadas em diagnósticos vagos
como “oftalmia”, “ambliopia” e “amaurose”.
Figura 1.8 Monografia com a descrição da técnica
cirúrgica para o tratamento da catarata pelo cirurgião
francês Jacques Daviel (1696–1762).
Com o aceite dessa técnica pela comunidade científica, a Oftalmologia se consagrou
como uma especialidade cirúrgica. Além
disso, no final desse período, a correlação
anatomopatológica foi também aprimorada,
notadamente com a escola do cirurgião escocês John Hunter (1728–1793) e de seu pupilo e compatriota, o cirurgião James Wardrop
(1782–1869), quem se notabilizou pelos estudos em retinoblastoma e é considerado, por
muitos, como o fundador da Patologia Ocular. Mas foi com a invenção do oftalmoscópio,
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Figura 1.9 Oftalmoscópio, invenção do fisiologista
e físico alemão Hermann Ludwig Ferdinand von
Helmholtz (1821–1894).
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Dois meses depois de sua monografia,
Helmholtz escreveria a seu pai: “Dezoito pedidos de oftalmoscópio surgiram, um após o
outro, de forma que meu fabricante está fazendo uma boa clientela. O mundo está começando a conhecer o oftalmoscópio.”
“Uma vez que o todo seja dividido, as partes
necessitam de nomes. Já existem nomes
suficientes. É preciso saber quando parar.”
Lao Zi (604 a.C.? – 517 a. C?).
REFERÊNCIAS
1. Albert DM, Edwards DD. The history of
ophthalmology. Cambridge: Blackwell Science;
1996. 394 p.
2. Duke-Elder S. System of Ophthalmology. London:
Henry Kimpton; 1958-1974. 15v.
3. Hirschberg J. The History of Ophthalmology.
Oostende: G. Schmidt; J. P. Wayenborgh, 2001 –
2002. v. 7. 970 p.
4. Rosenthal JW. Spectacles and Other Vision Aids.
San Francisco: Norman Publishing; 1996. 530 p.
5. Toynbee A. Um estudo da história. Brasília:
Universidade de Brasília; São Paulo: Martins
Fontes; 1987. 592 p.
6. Wood AC. The American Encyclopedia and
Dictionary of Ophthalmology. Chicago: Cleveland
Press; 1913. 18v.
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