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Descrição custo-benefício do programa de Cuidados Domiciliários a
Pessoas com VIH/SIDA em Moçambique: evidências de um projecto de
Médicos do Mundo em bairros da Matola (2005)
Aurélio Floriano
Médicos do Mundo, Lisboa, Portugal
Julho de 2007
1
Acrónimos:
CD – Cuidados Domiciliários
HDD – Hospital de Dia
IO – Infecções Oportunistas
ITS – Infecções Transmissíveis Sexualmente
TARV – Tratamento Anti-Retroviral
PVHS – Pessoas Vivendo com VIH/SIDA
PEN – Plano Estratégico Nacional
VIH – Vírus da Imunodeficiência Humano
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência adquirida
MISAU – Ministério da Saúde
SNS – Sistema Nacional de Saúde
TB – Tuberculose
ARV – Antiretroviral
MDM – Médicos do Mundo
PMA – Programa Alimentar Mundial
2
Resumo
Objectivos: O VIH é uma das principais epidemias por doença transmissível a nível mundial,
afectando particularmente os países da África-Subsariana. Moçambique é um dos mais
afectados, com uma prevalência de 16,2% e, em muitas províncias, é já a primeira causa de
morte. Para alcançar o desafio de disponibilizar tratamento acessível e universal, a prestação
de cuidados domiciliários a seropositivos tem sido considerado como alternativa, função
maioritariamente desempenhada pela sociedade civil e ONG. Contudo, ainda existem poucas
estimativas dos seus custos e benefícios efectivos. Este artigo pretende, a partir de uma
abordagem de estudo de caso, contribuir para a definição desses custos e benefícios em
Moçambique, reflectindo sobre a capacidade local de resposta a epidemia.
Métodos: A avaliação de um programa de Cuidados Domiciliários de Médicos do Mundo no
distrito de Matola, província de Maputo, em 2005, baseia-se na descrição dos seus custos e
benefícios. Numa primeira fase é detalhada a composição e dimensão dos custos do projecto,
incluindo custos directos e indirectos. Em seguida é efectuado o cálculo dos benefícios em
termos de utentes atendidos (doentes VIH positivos e com SIDA mas, na maioria dos casos,
sem terapêutica antiretroviral) e visitas domiciliárias realizadas. O cálculo dos custos foi
efectuado em dólares americanos, tendo-se utilizado a taxa de câmbio de mercado oficial para
as conversões. Os dados utilizados foram fornecidos directamente por Médicos do Mundo e
corresponde aos custos reais com a implementação do projecto durante 2005.
No que respeita aos benefícios, cada utente atendido e visita domiciliária realizada implica um
conjunto integrado de actividades executadas quer pelo activista, enfermeiro ou médico, que
incluem: diagnóstico e tratamento de infecções oportunistas; medicamentos essenciais;
controlo da aderência à terapêutica antiretroviral; detecção precoce e encaminhamento para
programas complementares e Hospital de Dia; educação para a saúde aos utentes e familiares;
apoio psicológico, nutricional, legal e social; apoio aos órfãos e crianças afectadas. No cálculo
no número de utentes atendido foram incluídos todos aqueles que beneficiaram de cuidados
domiciliários, independentemente da duração desse benefício, considerando-se como número
total de utentes atendidos o somatório das novas inscrições durante 2005 e dos utentes que
transitaram do ano anterior.
Resultados: Os resultados obtidos apontam para este nível de benefícios acima apontado, um
custo global por utentes/ano de 257 € e um custo médio por visita domiciliária de 8 €.
Conclusões: A comparação ad hoc com resultados de estudos similares permite concluir que
a prestação de Cuidados Domiciliários em Moçambique tem um custo equivalente, ou mesmo
inferior, a outras experiências em África.
No entanto, pretendemos destacar o potencial impacto nas contas públicas associado com à
generalização do acesso a este tipo de serviço, a nível nacional. A forte dependência da ajuda
externa, a natureza continuada da intervenção, a necessidade de garantir cuidados a
seropositivos ainda relativamente saudáveis para multiplicar os benefícios, o aumento ainda
evidente do número de pessoas infectadas, as exigências acrescidas em termos de
acompanhamento dos seropositivos em terapêutica antiretroviral, implicam uma necessária
reflexão sobre o impacto da epidemia e a capacidade de resposta sustentada.
O autor agradece a Associação Portuguesa de Economia da Saúde que, através da
atribuição da Bolsa para Jovens Conferencistas, patrocinada pela Pfizer, permitiu a
apresentação pública desde artigo.
O autor agradece ao Dr. João Blasques de Oliveira, Director do Departamento de
Projecto de Médicos do Mundo, e ao Prof. Doutor Jorge Cabral, Docente do Instituto
de Higiene e Medicina Tropical, cujos comentários e incentivo foram indispensáveis
para a concretização deste artigo.
Este artigo foi elaborado no âmbito do trabalho desenvolvido na organização nãogovernamental portuguesa, Médicos do Mundo, que implementa projectos de combate
ao HIV/SIDA em 3 países de África Sub-Sahariana.
3
1. Introdução e Objectivos
De acordo com o Relatório de Desenvolvimento Humano de 2004, Moçambique
ocupa, num total de 177 países, o 171º lugar, com um índice de desenvolvimento
humano inferior à média dos países pertences à África Sub-Sahariana.
A esperança de vida à nascença é de 38.5 anos, inferior a média da primeira metade
da década de 70, 41,1 anos. Em 2000, apenas 57% tinham acesso a água potável e
43% a saneamento básico e, em média, existem 2 médicos por cada 100 mil
habitantes. O povo moçambicano vive, na sua maioria (cerca de 70% da população)
numa condição de extrema pobreza e 78,4% vivem com apenas dois dólares por dia.
O quadro epidemiológico de Moçambique é, em larga, medida de pré-transicão, isto é,
dominado por doenças transmissíveis infecciosas e parasitárias, designadamente a
malária, diarreias, infecções respiratórias, tuberculose e o HIV/SIDA em rápido
ascensão.
O sistema de saúde em Moçambique é constituído pelo sector público e sector privado
com e sem fins lucrativos. Destes, até agora, o sector público designado por Serviço
Nacional de Saúde (SNS), constitui-se como o principal prestador de serviços de
saúde à escala nacional.
O SNS está organizado em quatro níveis de atenção, sendo os níveis I e II os mais
periféricos, destinados a executar a estratégia de Cuidados de Saúde Primários e a
servir de referência para as condições clínicas que não tem resposta a esse nível. Os
níveis III e IV são fundamentalmente orientados para acções curativas mais
especializadas e constituem referência para os níveis imediatamente inferiores. (PES,
2001)
Nos últimos dez anos, o sistema de referência tem sofrido distorções que resultaram
em parte da fraca operacionalidade das unidades mais periféricas. Este funcionamento
abaixo dos padrões mínimos deveu-se essencialmente à guerra e à conjuntura
económica que o país tem vivido nas últimas duas décadas. Nas unidades sanitárias
esta situação caracteriza-se pela escassez de equipamentos e materiais críticos para
a prestação de cuidados de saúde, repercutindo-se negativamente na sua qualidade,
sobretudo nas áreas rurais. Em consequência, o sistema de referência é na prática
pouco funcional e frequentemente os utentes acedem ao SNS em qualquer dos níveis
de atenção. De referir, que recentemente tem havido um reforço do investimento na
rede sanitária, em particular nos Hospitais Rurais, Hospitais distritais e CS de Tipo II.
Contudo, a assistência primária e o acesso a Cuidados Primários de Saúde continua
inacessível a maioria da população.
O VIH/SIDA constitui um constrangimento crescente para a capacidade de resposta do
SNS. De acordo os dados reunidos no Relatório sobre a Revisão dos Dados de
Vigilância Epidemiológica do VIH - Ronda 2004, a taxa de prevalência média nacional
entre adultos (15-49 anos) é de 16,2%, apresenta algumas províncias valores muito
superiores (Sofala – 26,5% e Maputo – 20,7%). Das rondas epidemiológicas de 2001,
2002 e 2004, verifica-se uma tendência para o crescimento das taxas ponderadas de
prevalência, nomeadamente nas regiões Sul e Norte. (PNCITS/HIV/SIDA, 2005).
Estima-se que a esperança de vida à nascença se reduza, devido a epidemia, dos 41
anos em 1999 para 35,9 em 2010 (I.D.HIVem Moçambique, 2004)
No sector saúde, os mais de 100.000 novos doentes anuais de SIDA, poderão gerar
cerca de um milhão e meio de consultas externas e cerca de 3 milhões de dias de
internamento. O internamento devido a SIDA corresponde já a 30% e 60% das camas
permanentemente ocupadas do SNS. Estima-se que cerca de 15% dos trabalhadores
do sector - ou 1.500 profissionais de saúde - venham a morrer de SIDA durante esta
4
década, reduzindo a capacidade de reacção perante os desafios da epidemia,
aumentando as limitações estruturais da rede. A oferta de cuidados médicos paliativos
aos doentes de SIDA representa um encargo financeiro estimado em dezenas de
milhões de dólares americanos. O Tratamento Anti-retroviral (TARV) para um número
significativo de doentes elegíveis pode praticamente duplicar a despesa pública com a
saúde. (PEN II, 2004)
Em resposta a estás dificuldades, um número crescente de países em
desenvolvimento está a considerar, como alternativa aos cuidados médicos
institucionalizados, a prestação de Cuidados Domiciliários (CD) a pessoas com
VIH/SIDA (PVHS). Inicialmente, os CD eram considerados uma forma de prestação de
cuidados paliativos a doentes terminais, actualmente a sua definição e respectivas
componentes são múltiplas e diversificadas. No entanto, para justificar a sua
viabilidade e expansão é ainda necessário recolher informação de base, incluindo ao
nível logístico e dos custos.
Os estudos que se debruçam sobre o custo destes programas são diversos, mas
utilizam metodologias dispares e abordando contextos diferenciados (por exemplo,
rural ou urbano; centrada na unidade de saúde ou centrada na comunidade1; com
diferentes níveis de maturidade, expansão e extensão dos serviços prestados).
Destacamos alguns, nomeadamente o estudo sobre o custo de cuidados domiciliários
a doentes terminais com SIDA na África do Sul, realizado em 1992 por Uys e Hensher;
o estudo de Hansen et al. (1998) sobre cuidados domiciliários a pessoas com
HIV/SIDA no Zimbabué; e posteriormente a análise de custo e custo efectividade,
desenvolvida por Lee (1999), sobre a experiência de CD no mesmo país; a avaliação
realizada, em 1999, ao programa conjunto Ministério da Saúde/ONG de prestação de
Cuidados Domiciliários no Cambodja; e mais recentemente a estimação dos custos
dos cuidados ao domicilio a PVHS no Ruanda, por Chandler et al. (2004).
2. Cuidados Domiciliários em Moçambique
De acordo com o Guião de Operacionalização do Programam de Cuidados
Domiciliários a pessoas com VIH/SIDA do Ministério da Saúde (MISAU), o objectivo
principal do programa é: Prover assistência no domicílio às PVHS e seus familiares,
nas áreas de saúde, nutrição, higiene e psicossocial. Inclui como objectivos
intermédios: i) assegurar cuidados mínimos aos doentes de VIH/SIDA e outras
doenças crónicas, a fim de evitar a hospitalização desnecessária; garantir aderência
aos medicamentos a incluir: TARV, tratamento e profilaxia das IO (incluindo TB e as
ITS); providenciar aconselhamento e informações necessárias às PVHS e seus
familiares; estabelecer uma rede de assistência e referência entre os diferentes
sectores, tais como a saúde, educação e acção social, para garantir o atendimento
mínimo integral às PVHS, em especial à população vulnerável, órfão, viúvas, mulheres
grávidas e crianças.
O MISAU distingue “cuidados” de “visitas” domiciliárias. “Cuidados” são definidos
como o atendimento prestado em casa as PVHS e sua família, os quais incluem:
educação para saúde, prevenção e aconselhamento sobre HIV/SIDA, avaliação e
cuidados dos sintomas, aderência aos medicamentos e um sistema de referência
entre SNS, a comunidade e outros sectores sociais, com vista a redução de
transmissão do VIH e ao atendimento integral das PVHS. Enquanto que “visitas”
domiciliárias têm, em geral, como objectivo, o apoio social, emocional e espiritual.
1
Os programas centrados na unidade de saúde tem maior relação com o sistema de saúde formal e prestam um apoio médico
e medicamentoso mais intensivo. Os programas centrados na comunidade têm mais ligações com a comunidade e ao apoio
psico-afectivo prestado pelos pares ou voluntários.
5
(MISAU - Guião Operacional CD, 2003). Podemos considerar que os “cuidados” se
aproxima mais de um abordagem centrada na unidade de saúde, enquanto as “visitas”
configuram a centrada na comunidade.
O SNS não implementa CD, desempenha apenas um papel regulador que inclui a
coordenação, a aplicação das normas, a monitoria/avaliação e supervisão técnica. A
base do programa é a relação de trabalho com a comunidade, através das suas
organizações e voluntários, responsáveis pelo planeamento e execução das
actividades no terreno. As ONG internacionais, na primeira fase dos programas, foram
determinante para a e implementação dos primeiros projecto de terreno e no apoio ao
MISAU na definição das políticas.
Em termos de cobertura, a situação actual da prestação de CD é deficitária, em função
das necessidades. De acordo com o PEN II (2004), os serviços existentes apenas
satisfazem 6% das necessidades. Os dados disponibilizados pelo Conselho Nacional
de Combate ao SIDA (CNCS), organismo criado pelo governo para coordenar as
intervenções nacionais de combate a epidemia, confirmam essa tendência. A base de
dados do CNCS tem registadas 330 ONG que actuam na área da terapêutica (onde se
inclui os CD), contudo, a maioria, dedica-se apenas a visitas domiciliárias, sem
efectuar nenhum tratamento das IO ou acompanhamento doentes em TARV.
Caracterizam-se por projecto de curta duração e pequeno volume de financiamento.
Em termos de cobertura geográfica, as províncias de Inhambane, Sofala e Nampula
são as que têm maior número de ONG registadas nesta área, enquanto Maputo e
Maputo Cidade têm menor.
2.1 O projecto de prestação de Cuidados Domiciliários de Médicos do
Mundo
Neste contexto, Médicos do Mundo Portugal (MDM) iniciou, em Fevereiro de 2003, um
projecto de prestação de CD a PVHS na cidade da Matola, que ainda decorre
presentemente. O projecto presta, desde então, cuidados domiciliários, de forma
ininterrupta, a seropositivos residentes nos Bairros B, D, F, H, G, Fomento e
Liberdade, cidade da Matola. Efectivamente, MDM foi uma das organizações pioneiras
nesta área de cuidados terapêuticos, tendo desempenhado um papel importante na
própria definição do Guião Operacional de CD do MISAU.
MDM definiu uma estratégia de prestação de CD, direccionada para as PVHS e suas
famílias, cujos eixos principais de intervenção eram:
- Educação para a saúde, prevenção e aconselhamento sobre HIV/SIDA, sobretudo
nas áreas de nutrição, higiene pessoal e ambiental;
- Avaliação, cuidados dos sintomas e aderência aos medicamentos;
- Apoio psicológico e emocional com vista à redução do stress e apoio a diminuição do
estigma e discriminação;
- Apoio na área social para a diminuição do impacto socio-económico do SIDA
(alimentação, água potável, falta de rendimento, etc.);
- Um sistema de referência entre o SNS e a comunidade e outros sectores sociais,
com vista à redução da transmissão do VIH e ao atendimento integral das PVHS.
- Apoio aos órfãos: apoio psicossocial, integração na família alargada, integração na
escola, criação de actividade gerador de rendimento e prestação de cuidados de
saúde.
- Apoio na área legal para a protecção do emprego, na herança e contra o abuso em
casa.
6
A relevância associada à prestação de cuidados domiciliários reside no facto da
recuperação das doenças oportunistas poder ser efectuada no domicílio, com maior
rapidez e comodidade, permitindo aos doentes beneficiar do apoio afectivo dos
familiares e das pessoas chegadas. Para além disso, reduz o esforço físico,
psicológico e económico do doente e da sua família em deslocações, em
hospitalização e a exposição a infecções intra – hospitalares, possibilitando uma forte
redução dos custos da administração pública ao nível do internamento hospital.
A estratégia definida tem particularidades que a diferenciam do modelo definido pelo
MISAU. Em termos de resposta terapêutica do projecto não inclui TARV, mas apenas
tratamento das IO. Os PVHS apoiados são encaminhados para outras instituições que
disponibilizam esse tratamento, e o projecto actua essencialmente ao nível da
Educação Individual e acompanhamento diário durante o primeiro mês; Avaliação de
efeitos secundários; Controlo de Medicamentos; Controlo dos Cartões das próximas
consultas; Envolvimento da família no processo da toma de medicamentos e
consultas.
Por outro lado, o projecto inclui apoio nutricional directo, através da distribuição de
bens alimentares. A aquisição dos bens alimentares é realizado pelo Programa
Alimentar Mundial, das Nações Unidas, estando as ONG parceiras responsáveis pelo
armazenamento e distribuição.
Em termos operacionais, MDM optou pela contratação de activistas, remunerados a
tempo integral. A razão essencial prende-se com a possibilidade de utilizar Recursos
Humanos mais qualificados, com formação intensa e dedicação exclusiva,
maximizando assim a qualidade e quantidade de serviços prestados ao utente.
Neste momento, Médicos do Mundo dispõe de uma experiência consolidada na
prestação de CD em Moçambique e pretende contribuir para o reforço da informação
sobre o impacto destes programas. A avaliação parcial do impacto económico do
projecto, nomeadamente a análise dos custos e dos benefícios do projecto será
apresentada em seguida.
3. Método
Na definição do método foram ponderados diversos factores e optou-se pela
realização de uma descrição de custos e benefícios, ou seja, uma avaliação
económica parcial. De acordo com Drummond (2005), estamos perante uma avaliação
económica parcial, pois a análise não satisfaz todas as condições necessárias para
uma análise custo-efectividade2 ou custo-benefício3, embora os dados calculados
possam ser utilizados para esse fim numa fase posterior.
A descrição da metodologia será divida em 2 sessões, uma dedicada ao método de
análise dos custos e outra dos benefícios.
A análise dos custos é realizada do ponto de vista da organização que presta o
serviço, pelo que os custos suportados pelo utente e sua família não foram incluídos,
embora alguns desses custos, essencialmente directos e monetários, sejam
transferidos para o projecto (custos com transporte para a Unidade Sanitária). Entre os
custos indirectos não considerados podemos incluir, por exemplo, o tempo que o
agregado familiar despende a cuidar do seu doente seropositivo ou a perda de
produtividade do doente.
2
A análise custo-efectividade iria comparar diferentes modelos de prestação de CD para determinar qual
deles proporciona cuidados ao mais baixo custo por unidade de output (i.e., por paciente servido).
3
Uma análise custo-benefício iria comparar os custos do programa de CD contra os seus benefícios para
determinar se os benefícios superam os custos; para fazer isto, os benefícios teriam de ser quantificados e valorizados
monetariamente.
7
A análise dos benefícios é realizada na perspectiva dos serviços prestados pela
organização: número de utentes atendidos e número de visitas realizadas, e não
considera benefícios em termos epidemiológicos (redução da mortalidade e
morbilidade) ou impacto na comunidade.
3.1 Processo de Recolha de Dados
Os dados recolhidos correspondem ao período decorrido entre Janeiro e Novembro de
2005, para o projecto implementado no distrito de Matola, Província de Maputo,
Moçambique.
Os custos foram obtidos a partir da contabilidade analítica de Médicos do Mundo, e
correspondem ao somatório de todas os custos imputados ao centro de custos do
projecto. Os benefícios foram obtidos através da sistematização dos dados
provenientes dos relatórios internos mensais, correspondentes ao mesmo período.
O artigo debruçar-se sobre uma fase de maturidade do projecto, que exclui
automaticamente os custos com a identificação e arranque do projecto e maximiza a
eficácia em termos de custo por utente.
3.2 Análise de Custos
Os custos considerados repercutem-se em benefícios directos para o utente (por
exemplo, custos com medicamentos ou consumíveis médicos) e para o agregado
familiar (por exemplo, custos com a distribuição alimentar) e indirectos para
comunidade (por exemplo, custos com a produção de material IEC para redução de
estigma e discriminação). Para simplificar, consideramos que os custos se repercutem
exclusivamente em benefícios para os utentes.
Por outro lado, os custos do projecto incluem componentes que se transferem para a
própria organização que o implementa. Para evitar esse enviesamento, separamos
custos totais em directos e indirectos.
3.2.1 Custos directos e Indirectos
A distinção entre custos directos e indirectos, foi realizada a partir da seguinte
definição: Custos Directos incluem todos os custos que estão directamente ligados a
obtenção dos objectivos do projecto, ou seja, cuja sua realização corresponde a
produção de um benefício directo para o grupo-alvo. Em termos contabilísticos, estão
associados com o Centro de Custo específico. Custos Indirectos incluem todos os
custos de natureza genérica que apenas parcialmente e/ou indirectamente
relacionados com o projecto.
3.2.2 Estrutura de Custos
A estrutura de custos considerou as categorias de custos habitualmente utilizadas pela
organização na elaboração de orçamentos e relatórios financeiros.
1. Identificação e Concepção – não foram considerados custos com identificação e
concepção do projecto, por não existirem no período em análise.
2. Recursos Humanos – todos os custos relacionados com recursos humanos afectos
ao projecto, 1 Médica (tempo parcial), 1 Assistente Social (tempo parcial), 2
Enfermeiras (1 expatriada e 1 local – tempo inteiro), custos com viagem da médica e
assistente social, 10 Activistas (tempo inteiro), 1 Activista de educação de saúde
(tempo inteiro), 1 Guarda. Estes custos incluem: salários líquidos, Segurança Social,
Seguros, Impostos sobre o Rendimentos Singular, outros impostos equivalentes;
ajudas de custo com deslocações; etc;
8
3. Obras e Infra-estruturas – não foram considerados custos com obras e infraestruturas, por não existirem no período em análise.
4. Materiais, Equipamentos e Fornecimentos – todos os custos relacionados com
aluguer de transporte para deslocações dos activistas (uma carrinha de 12 lugares);
mobília de escritório (secretárias, cadeiras, arquivador, etc.); Computador; Impressora;
Estabilizador de corrente; Kit para activistas (inclui T’shirt, Boné, Mala, Cantil, Capas);
Medicamentos para doenças oportunistas (tais como: Sais de Rehidratação Oral;
Paracetamol; Clotrimoxazol; Calamina; Multivitaminas; Violeta de genciana; Nistatina;
Mebendazol, etc.); Consumíveis médicos (Algodão, Luvas descartáveis, Espátulas de
Madeira, Termómetro, Rolo de adesivo, Pinça, Ligadura de gaze, Compressas não
estéreis); Redes Mosquiteiras; Filtros de Água Cerâmicos; Velas para filtros
cerâmicos; Preservativos masculinos; Sabonete; Fichas diárias; Caneta; Lápis;
Avental; Caderno; Sabonete; Tesoura.
5. Serviços externos – todos os custos com apoio social prestado, nomeadamente
apoio monetário directo para pagamento de consultas externas, compra de
medicamentos, despesas fúnebres, propinas e inscrições escolares e despesas com
registro de crianças, regularização de documentos, apoio em processos judiciais, entre
outras.
De igual modo, foram incluídos os custos com o armazenamento e distribuição do
apoio alimentar, nomeadamente: aluguer de armazém, manutenção de armazém,
aluguer de veículo para distribuição, pessoal de apoio a elaboração dos kits e
distribuição (por tarefa).
Os géneros alimentares disponibilizado pelo PMA, incluem Milho ou Arroz, Ervilhas ou
Feijão, Farinha de Soja (CSB) e Óleo Alimentar.
O Kit Alimentar Familiar para um mês, é definido de acordo com o regulamento do
PMA, e inclui:
Milho ou arroz: 36 kg;
Ervilha ou Feijão: 6 kg;
CSB: 18 kg;
Óleo Alimentar: 3 lt.
Durante o período em análise foram 1.500 kit, havendo variações na composição do
kit em função dos donativos recebidos.
6. Produção de Material e Formação – todos os custos com formação e reciclagem de
activistas, concepção e produção de material de divulgação: cartazes, panfletos, flyers,
etc; custos com a realização de actividades de sensibilização: aquisição de materiais e
subcontratação de uma equipa externa de 8 activistas de sensibilização, como teatros,
palestras e projecções de filmes, em locais públicos.
7. Funcionamento - todos os custos com o funcionamento do escritório do projecto na
cidade da Matola, nomeadamente: aluguer de escritório; despesas com energia e
água do escritório; despesa de comunicação móveis; material do escritório; fotocópias
e material de limpeza.
8. Acompanhamento – todos os custos com a monitoria das actividades realizada pela
equipa de coordenador geral em Moçambique, nomeadamente despesas com
deslocações, etc.;
9. Imprevistos – todos os custos não previstos relacionadas com o projecto.
11. Avaliação – todos os custos com viagens internacionais e ajudas de custos
internacionais para equipas da Sede Central;
12. Despesas Administrativas – inclui os custos de Coordenação Geral do Projecto em
Maputo e outras despesas administrativas na Sede Central em Portugal.
3.2.3 Taxas de Câmbio e Taxas de Desconto
Durante a execução do projecto foram utilizadas duas moedas, o dólar americano e o
metical moçambicano. O cálculo dos custos do projecto foi efectuado em dólares
americanos, sendo que todos os valores em meticais foram convertidos para $US. A
9
conversão foi realizada com base na taxa de câmbio média mensal do período
considerado, obtida através da média ponderada de todas as transacções cambiais
realizadas durante o mês, em cambistas oficiais.
No caso de bens de investimento, o cálculo do custo foi efectuado tendo em conta o
seu período de vida útil e a taxa de amortização adequada, seguindo os
procedimentos contabilísticos internos da organização.
3.3 Benefícios
O cálculo dos benefícios do projecto utilizou como indicadores de resultado os
seguintes indicadores quantitativos: Número de Utentes Beneficiados e o Número de
Visitas Realizadas.
Por Utente Beneficiado entende-se todos os indivíduos seropositivos que estiveram
inscritos no projecto de CD de Médicos do Mundo em Matola, independentemente da
duração ou do tipo de apoio recebido.
Por Visita Realizada entende-se cada uma das deslocações realizadas por activistas
ao domicílio dos utentes (em que se realizam as actividades descritas no ponto 2.1) e
que se materializaram no preenchimento de uma ficha de visita, de acordo com a
norma interna da organização. O que determina o acontecimento “visita” é a 1.ª visita
do activista. As visitas do enfermeira e/ou do médico são sempre consequência desse
visita e contabilizadas como referências, não sendo incluídas.
A escolha destes indicadores enquadra-se no sistema de monitoria do Programa de
Cuidados Domiciliários do MISAU em Moçambique, com ligeiras adaptações.
Em termos comparativos, o indicador de Número de Utentes Beneficiados utilizado por
MDM equivale a uma transformação dos indicadores 1. a 5. do MISAU (Anexo 1). A
terminologia equivalente, utilizada por MDM, é a seguinte: número de novos utentes
ingressos, número de óbitos, de recusas, de mudanças de residência, e de altas
concedidas.
Sendo assim, considera-se que o número de utentes beneficiado num determinado
ano t corresponde a bt = at + gt-1, sendo que gt=b-c-d-e-f .
Para o cada ano t,
a corresponde as novas entradas;
c ao número de utentes que saíram do projecto por motivo de óbito;
d ao número de utentes que recusaram continuar a receber CD;
e ao número de utentes que saíram do projecto por mudarem de residência;
e f ao número de utentes que receberam alta.
Considera-se que o número de utentes beneficiado para os 12 meses de 2005 é
aproximadamente igual ao número para o período de Janeiro a Novembro do mesmo
ano, pois o número de novos inscritos é geralmente muito reduzido no mês de
Dezembro.
4. Resultados
4.1 Custos Totais
1
Os custos totais do projecto de prestação de cuidados domiciliários a pessoas com
VIH/SIDA em Matola, durante o período de Janeiro a Novembro de 2005, são
apresentados no quadro seguinte.
Quadro 1 - Estrutura de Custo do projecto
Custo por Rubrica
1.1 Identificação e Concepção
1.2 Recursos Humanos
Jan 05-Nov 05
% Custo Total
0
61.439,54
0,00%
49,59%
1.3
1.4
1,5
Obras e Infra-estruturas
Materiais, Equipamentos e Fornecimentos
Serviços externos
0
26.428,48
1530,98
0,00%
21,33%
1,24%
1.6
Produção de Material, Formação
3.512,25
2,83%
1.7
Funcionamento do Escritório local
8.768,37
7,08%
1.8
Acompanhamento
4.224,11
3,41%
1.10
Imprevistos
5.877,85
4,74%
1.11
1.12
Avaliação
Despesas Administrativas
TOTAL
4.387,95
7.731,91
123.901,44
3,54%
6,24%
A estrutura de custo do projecto, que é representada no gráfico seguinte, aponta para
um conjunto de particularidades de um projecto desta natureza. Em primeiro lugar, a
elevada proporção de custos com pessoal, cerca de 50% do total.
O segundo custo mais significativo é os materiais, equipamentos e fornecimentos,
representado 21% do custo total. Nesse grupo, 50% corresponde a medicamentos e
consumíveis médicos e 38% a transporte de activistas.
Custos por categorias - Projecto de Cuidados Domiciliários em Matola (Jan - Nov 2005)
Identificação e Concepção
0%
Despesas administrativas
6%
Avaliação
4%
Imprevistos
5%
Acompanhamento
3%
Funcionamento
7%
Recursos Humanos
50%
Produção de Material, Formação
3%
Serviços externos
1%
Materiais, Equipamentos e
Fornecimentos
21%
Obras e Infraestruturas
0%
A rubrica Serviços Externos, onde foram incluídas as despesas com a distribuição
alimentar tem um peso percentual relativamente reduzido, pois não foram
contabilizados os custos com a aquisição de alimentos, apenas o transporte,
armazenamento e distribuição, como atrás referido.
A separação entre Custos Directos e Indirecto, de acordo com a definição atrás
apresentada, por simplificação, considerou equiparado aos custos directos as
categorias 1.2, 1.4, 1.5, 1.6; e as restantes aos indirectos.
1
4.2 Benefícios
Para o cálculo dos benefícios do projecto, de acordo com o método proposto,
realizamos um levantamento histórico do número total de utentes inscritos desde o
início do projecto de CD de Médicos do Mundo em Matola (2003, 2004 e 2005). Os
resultados são apresentados no quadro 2.
Quadro 2. Número de Utentes Inscritos
Ano
2003
2004
2005
Total
Mulheres
136
102
99
337
Homens
108
58
63
229
Total
244
160
162
566
Acumulado
244
404
566
Para determinar o Número de Utentes Beneficiados em 2005, tomamos em
consideração o fluxo de utentes ao longo dos vários anos, pois existem utentes que
transitaram de um ano para outro e que receberam apoio durante vários anos.
Quadro 3. Número de Utentes Beneficiado
Ano
2003
2004
2005
Entradas
Inicial
óbitos
Recusa
Deslocados
Altas
Final
a
b=a+g
c
d
e
f
g=b-c-d-e-f
244
160
162
244
286
357
86
49
71
8
7
7
24
35
61
0
0
88
126
195
130
O quadro 3 apresenta a informação utilizada para determinar o número de utentes
beneficiados para o período em análise. O número de Utentes que Beneficiaram de
CD corresponde ao campo b do ano 2005, ou seja, 357 utentes. Para obter o
resultado, consideramos todos os novos utentes inscritos durante o ano de 2005 (b)
mais os utentes que transitaram de 2004 (gt-1).
O cálculo do número de visitas é realizado através da soma de todas as fichas de
visita preenchidas pelos activistas, apresentada no quadro 4.
Quadro 4. Número de Visitas Realizadas
Mês
Jan Fev Mar Abr Mai
Jun
Visitas 838 980 1124 931 1266 1369
Jul
1191
Ago
1191
Set
873
Out
834
Nov
1079
Dez
604
Total
12280
Durante o ano de 2005 foram realizadas 12.280 visitas, sendo que no período de
Janeiro a Novembro foram realizadas 11.676 visitas domiciliárias. As visitas
domiciliárias são compostas por diversas unidades de atendimento, coincidentes com
o definido no ponto 1.1.
4.3 Custos Unitários
O passo seguinte corresponde ao cálculo dos custos unitários médios, que se definem
como uma relação entre o custo total e o volume de serviço relacionado, e permite
exprimir a intensidade da utilização dos recursos.
O custo médio por Utente Beneficiado é a razão entre o custo total do projecto e o
número de utentes beneficiados no período de referência.
1
Quadro 5. Custo por Utente Beneficiado
Total de Utentes
Custo Total
• Custo unitário médio anual
• Custo unitário médio mensal
357
123.901,44
$347,06
$31,55
O custo por utente/ano é US$350. O custo por utente/mês é US$31,5.
Considerando agora o custo por visita realizada como a razão entre o custo total e o
número de visitas realizadas no período, obtemos um custo por visita de US$10.
Quadro 6. Custo por Visita realizada
Total de visitas
Custo Total
•
Custo unitário das visitas
11.676
123.901,44
$10,61
Considerando apenas os custos directos, obtivemos os seguintes resultados:
Quadro 7. Custo por utente (custos directos)
Total de Utentes
Custo Total
•
Custo unitário anual
•
Custo unitário mensal
Quadro 8. Custo por visita (custos directos)
Total de visitas
Custo Total
• Custo unitário das visitas
357
92.911,25
$260,26
$23,66
11.676
92.911,25
$7,96
Verificou-se uma redução significativa dos custos por utente atendido e do custo por
visita domiciliária realizada, quando utilizamos como referência apenas os custos
directos, com uma redução do custo por utente beneficiado para US$ 260 e do custo
por visita para US$ 8.
5. Discussão
Numa primeira interpretação, consideram-se que os custos estão adequados aos
benefícios prestados, para um projecto de CD próximo da abordagem centrada na
unidade de saúde e, por isso, mais intensivo em recursos humanos qualificados e
apoio médico e medicamentoso.
De referir que o projecto de Médicos do Mundo incluía uma grande proporção de
PVHS (cerca de 75%) não abrangidos por TARV, pelo que requeriam uma intervenção
mais aprofundada ao nível do tratamento das infecções oportunistas.
Os resultados obtidos dificilmente admitem uma generalização para identificar os
custos unitários do programa de Cuidados Domiciliários em Moçambique. Contudo,
consideramos pertinente comparar os custos obtidos com a tendência no sector,
observamos os resultados de alguns estudos semelhantes, nomeadamente sobre
experiências em países próximos de Moçambique, como a África do Sul, Zimbabué e
Ruanda.
1
O estudo realizado no Ruanda por Chandler et. al. (2004), avaliou os custos dos dois
tipos de abordagens, centrada na unidade de saúde e centrada na comunidade. O
custo mensal por utente do primeiro tipo de programa encontra-se no intervalo
US$31,20 e US$35,01, enquanto que o segundo custa mensalmente entre US$12,75
e US$24,53. Por seu turno, o estudo realizado no Zimbabué por Hansen et al. (1998),
determinou os custos de vários programas de CD em contexto urbano e rural. O custo
por visita domiciliária em zonas urbanas estava entre $16 e $23. Nos programas
rurais, os custos andavam entre os $23 e $42. No caso da África do Sul, e para
doentes, os resultados de Uys e Hensher (1992) para a prestação de cuidados
paleativos no último ano de vida dos PVHS utilizando um modelo integrado eram
US$3,92 por visita e doente.
Neste contexto, considerando a área de intervenção do projecto em Moçambique
como peri-urbana e seguindo uma abordagem centrada na unidade de saúde, os
custos obtidos, quer por utente quer por visita, está dentro dos padrões regionais.
No entanto, nesta comparação é necessário ter em conta as especificidades de cada
projecto, nomeadamente: quantidade e qualidade dos serviços prestados; localização
geográfica do programa; localização dos doentes.
6. Conclusões
Em conclusão, consideramos optimista o facto dos custos unitários médios se
enquadrarem nos padrões regionais para programas de CD semelhantes. No entanto,
pretendemos destacar o potencial impacto nas contas públicas associado à
generalização do acesso ao serviço a nível nacional.
A forte dependência da ajuda externa, a natureza continuada da intervenção, a
necessidade de garantir cuidados a seropositivos ainda relativamente saudáveis para
multiplicar os benefícios, o aumento ainda evidente do número de pessoas infectadas,
as exigências acrescidas em termos de acompanhamento dos seropositivos em
terapêutica antiretroviral, implicam uma necessária reflexão sobre o impacto da
epidemia e a capacidade de resposta sustentada.
Tomando por referências os custos unitários médios obtidos, realizamos uma
estimativa simples dos custos totais futuros para uma cobertura integral da população
infectada. Considerando apenas o distrito de Matola, na província de Maputo, com um
taxa oficial de prevalência de 21% e com cerca de 50.000 habitantes, teria uma
população seropositiva aproximada de 10.500 pessoas. De acordo com as estimativas
de novos casos de SIDA do INE (2004), o número de novos casos de SIDA entre os
seropositivos aproxima-se dos 8%. Deste modo, o custo da cobertura integral em
termos de prestação de CD no médio/longo prazo, apenas aos 850 utentes com SIDA,
é apresentado no quadro 9.
Quadro 9. Previsão dos custos por Utente Beneficiado (US$)
1 Ano
5 Anos
10 Anos
1 Utente Beneficiado
350,00
1.750,00
3.500,00
850 Utentes Beneficiados 294.000,00
1.470.000,00
2.940.000,00
Como facilmente verificamos, os custos da generalização do acesso aos cuidados
domiciliários em países de elevada incidência são proibitivos e um verdadeiro desafio
para o processo de desenvolvimento dos países africanos. No entanto, o reforço do
acesso ao TARV permitirá reduzir parcialmente estes custos, devido a menor
incidência de infecções oportunistas.
1
Bibliografia:
MISAU (2005), Relatório sobre a Revisão dos Dados de Vigilância Epidemiológica do
VIH – Ronda 2004, Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde, Agosto.
MISAU (2004), Plano Estratégico Nacional de Combate às DTS/HIV/SIDA em
Moçambique 2005-2009, Conselho Nacional de Combate ao Sida, Moçambique,
Novembro.
MISAU (2003), Guião de Operacionalização – Cuidados Domiciliários Para Pessoas
Vivendo com o HIV/SIDA - Ligação Serviço Nacional de Saúde – Comunidade,
MISAU, Moçambique, Dezembro.
P.N.C.DTS/SIDA (2002), Cuidados Domiciliários: Manual de Formação dos Voluntários
- Prevenção e Alívio do HIV/SIDA, MISAU, Moçambique, Agosto.
INE (2004), Impacto Demográfico do HIV/SIDA em Moçambique: Actualização –
Ronda Epidemiológica de 2002, INE/MISAU/MPF/UEM/CNCS, Moçambique, Maio.
República de Moçambique (2001), Plano Estratégico para Sector da Saúde (20012005-(2010)), Conselho de Ministros.
Hansen K. et al. (1998), “The cost of home-based care for HIV/AIDS patients in
Zimbabwe.” AIDS CARE 10(6): 751-59.
International HIV/AIDS Alliance (1999), “An Evaluation of the MoH/NGO Home Care
Programme for People with HIV/AIDS in Cambodia”, International HIV/AIDS Alliance
Report.
Lee, T. (1999), “Cost and Cost Effectiveness of Home Care: Zimbabwe experience”,
Southern Africa AIDS Dissemination Service, Zimbabwe.
Uys, L.; Hensher, M. (1992), “The cost of home-based terminal care for people with
AIDS in South Africa.” South African Medical Journal 92(8): 624-28.
Chandler, Rudolph, K. Decker, and B. Nziyige. (2004), “Estimating the cost of providing
home-based care for HIV/AIDS in Rwanda”, Bethesda MD: The Partners for Health
Reformplus Project, Abt Associates Inc.
Walker, Mary Ebun, Esther Aceng, Denis Tindyebwa, Juliet Nabyonga, Peter Ogwang,
and Paul Kiiza (2003), “An assessment of home based care programs in Uganda: their
strengths and weaknesses”, World Health Organization, Uganda.
Drummond, M.F..; Schulpher, M.J.; Torrance, G.W. et al (2005), Methods for the
Economic Evaluation of Health care programmes, 3rd Edition, Oxford University Press.
1
ANEXO 1
Capitulo 7. A estratégia de implementação
…
7.6 Indicadores do Programa de Cuidados Domiciliários
1. Número de doentes ao início do mês
2. Número de casos novos este mês
3. Número de obitos este mês
4. Número de doentes perdidos (sem seguimento) por dois meses
5. Número total de doentes ao fim desta mês (0-9 anos, 10-19 anos, 20-49
anos)
6. Número de famílias dentro do Programa
7. Número total de orfãos4
8. Total de voluntários activos este mês5
9. Total de novos voluntários treinados este mês
10. Número total de visitas aos doentes
11. Número de doentes referidos do SNS6 para a CD
12. Número de doentes referidos da CD ao SNS
13. Número de doentes seguidos em TARV
14. Número de doentes seguidos em tratamento para Tuberculose
15. Número de doentes seguidos em profilaxia com Cotrimoxazole
16. Número de voluntários que atendam uma reunião de supervisão
17. Referências sociais:
18. Alimentação,
Educação,
Problemas
legais/sociais,
Problemas
de
rendimento
19. Custos estimados este mês para o programa de Cuidados Domiciliários
Retirado de:
MISAU (2003), “Guião de Operacionalização: Ligação Serviço Nacional de Saúde –
Comunidade, Cuidados Domiciliários Para Pessoas Vivendo com o HIV/SIDA”, Ministério da
Saúde, Maputo, Dezembro, p. 15.
4
5
6
Orfãos = Os que ficam depois de falecimento dum doente no Programa de CD. Pode ser pai ou mãe
“Activos”significa: dão relatório de trabalho no fim de mês
Serviço Nacional de Saúde
1