marisa alencar stroka itapetininga 2011 análise clínica e

MARISA ALENCAR STROKA
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS
UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL
ITAPETININGA
2011
MARISA ALENCAR STROKA
ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS
ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME
APICAL
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de
Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Endodontia
Orientador: Prof. Francisco José de Souza Filho
ITAPETININGA
2011
DEDICO AOS MEUS GRANDES COLABORADORES E INCENTIVADORES: MEU
PAI GIL, MINHA MÃE ELDA, MEU MARIDO RICARDO, MEU FILHO LEONARDO E
MINHA SOGRA REGINA.
AGRADECIMENTOS
AGRADEÇO
IMENSAMENTE
E
ESPECIALMENTE
A
MEUS
MESTRES:
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO, ADRIANA DE JESUS SOARES, ERICKA
TAVARES PINHEIRO E ESTELA MARTA WINOCUR.
A CADA COLEGA COM ESPECIAL CARINHO: ALEXANDRA CAMELO, ÂNGELO
MENEZES FREIRE, CARMEN BUCK, GUILHERME NORIAKI ITIKAWA, GUSTAVO
ANDRIANI, LUCIANE BOECHAT GRANDO, MARIA EUNICE DA SILVA DAVIDIAN,
MARIANA A. MENDES BUOZO, MARINA TOSTA, PATRICK BALTIERI, PATRÍCIA
ALMEIDA, PAULO HENRIQUE BATISTA, SIMONE S. FRANCISCO, SIMONE REIS,
TATIANA NORMANHA, THAÍS SONODA, WILLIAN IGLESIAS FILHO.
ESPECIALMENTE AOS AMIGOS QUE AJUDARAM NO LEVANTAMENTO DOS
DADOS DA PESQUISA: KARLEL TRISTÃO MARQUES E ROSA PAPHALA.
À FACULDADE SÃO LEOPOLDO MANDIC PELA GRANDE OPORTUNIDADE DE
ESTAR APRENDENDO COM OS MELHORES MESTRES EM ESPAÇO TÃO BEM
PREPARADO.
“Abrir o peito à força numa procura...
Fugir às armadilhas da mata escura...
Longe se vai, sonhando demais, mas, longe se chega sim,
Vou descobrir o que me faz sentir
Eu, caçador de mim”.
Milton Nascimento
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar clínica e radiograficamente tratamentos
endodônticos realizados com a técnica passo-a-passo de preparo endodôntico da
FOP-Unicamp que propõe a limpeza e ampliação do forame apical. Foram
analisados 216 casos clínicos tratados nos cursos de pós-graduação do Centro de
Microscopia Odontológica de Curitiba, no período de 2003 a 2010. O teste estatístico
utilizado foi chi-quadrado de Pearson ou teste exato de Fischer e regressão
logística. A ocorrência de sucesso foi a variável dependente desta análise. Os
resultados estatísticos foram interpretados no nível de significância de 5%. O índice
geral de sucesso foi de 93,5% e os fatores que apresentaram relevância estatística
foram presença de lesão periapical e de restauração coronária. Concluiu-se que o
elevado índice de sucesso resultou da técnica operatória que envolveu a limpeza do
forame, o selamento apical pela obturação do forame apical com cimento
endodôntico e a blindagem coronária.
Palavras-Chave: Endodontia. Patência apical. Ampliação do Forame. Sucesso.
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate treatment outcome using the step-by-step
technique from FOP-Unicamp that indicates cleaning and enlargement of the apical
foramen. A total of 216 cases, treated by post-graduation students at the Center of
Dental Microscopy of Curitiba from 2003 to 2010, were reviewed clinically and
radiographically. The results were analyzed statistically by Pearson or Fisher´s Exact
test and multivariate logistic regression. The dependent variable for this analysis was
the dichotomous outcome: healed vesus disease, with a 0,05 level of significance.
The overall success rate was 93,5%, and the healed reate was significantly higher for
normal periapical tissues and presence of restoration. The high success was due to
the technique that envolved cleaning and enlargement of the apical foramen, the
apical seal resulted by filling of the apical foramen with endodontic ciment and the
coronal blindage.
Keywords: Endodontics. Apical Patency. Foramen Enlargement. Success rate.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................09
2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................11
2.1 Sucesso endodôntico........................................................................................11
2.1.1 Estudos retrospectivos de avaliação de sucesso........................................21
2.1.2 Estudos biológicos sobre reparação............................................................21
2.2 Patência...............................................................................................................22
2.3 Diâmetro do forame e do terço apical..............................................................24
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................................29
4 MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................................30
4.1 Amostras da pesquisa.......................................................................................30
4.2 Critérios de inclusão e exclusão.......................................................................30
4.3 Dados utilizados para a avaliação retrospectiva.............................................30
4.3.1 Condições pré-operatórias.............................................................................30
4.3.2Condições trans-operatórias...........................................................................31
4.4 Técnica de preparo passo-a-passo da FOP-Unicamp....................................31
4.5 Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical............32
4.6 Cuidados pós-obturadores................................................................................33
4.7 Controles clínicos e radiográficos....................................................................33
4.7.1 Critérios de avaliação.....................................................................................33
4.7.2 Métodos radiográficos da avaliação..............................................................34
4.8 Análise estatística..............................................................................................35
5 RESULTADOS........................................................................................................36
6 DISCUSSÃO...........................................................................................................40
7 CONCLUSÕES.......................................................................................................44
REFERÊNCIAS..........................................................................................................45
ANEXO A – Folha de aprovação do Comitê de Ética............................................49
9
1 INTRODUÇÃO
Estudos clínicos retrospectivos de avaliação do sucesso do tratamento
endodôntico mostram índices que variam de 66% a 98%, indicando como fatores
relacionados: presença de lesão periapical, diagnóstico pulpar, modalidade de
tratamento, complicações trans-operatórias, grupo dental, limite apical, nível apical
da obturação, presença de restauração definitiva e o número de sessões (Sjögren et
al., 1990; Ray, Trope, 1995; Ricucci et al., 2000; Siqueira, 2001; Lazarski et al.,
2001; Basmadjian-Charles et al., 2002; Benenati, Khajotia, 2002; Dammaschke et
al., 2003; Friedman et al., 2003; Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; De
Quadros et al., 2005; Imura et al., 2007).
Dentre estes fatores, amplamente analisados na literatura, poucos trabalhos
relacionam a limpeza do forame apical como fator fundamental para o processo de
reparação periapical (Shilder 1974 e 2006, Butler, 1970, Benatti et al.,1985; SouzaFilho et al.,1987 e 1996).
A limpeza da região apical começou a ser estudada por Schilder (1974) que
foi o primeiro a recomendar a patência do forame apical, mantendo esta área livre de
debris e remanescentes pulpares com objetivo de obter melhor reparação dos
tecidos apicais e periapicais. Butler (1970) reforça a idéia da patência através do
conceito de debridamento do forame apical com o objetivo de remover, nos casos de
necrose pulpar, os restos necróticos e dentina infectada da região do forame apical.
Há dúvida se o procedimento de patência realmente promove o debridamento
do forame. Estudos morfológicos mostram que os forames apicais apresentam em
média o diâmetro 0,20 mm (Kutler, 1955; Chapman, 1969; Marroquín et al., 2004).
Portanto, para que limpeza ocorra é necessária a passagem de limas através do
forame, a fim de que instrumentos endodônticos toquem suas paredes e removam a
10
dentina superficial infectada. Esta ampliação do forame apical pode ser realizada
tanto na técnica manual quanto na rotatória (Endo et al., 2011).
Estudos in vivo sobre o efeito da ampliação do diâmetro do forame apical
foram realizados por Benatti et al. (1985) e Souza-Filho et al. (1987) para avaliar o
processo de reparação apical e periapical em dentes de cães. E mostraram que o
diâmetro do forame e a limpeza do tecido e dentina infectados são importantes no
processo da reparação pós-tratamento endodôntico. Este reparo ocorre pela
invaginação de tecido conjuntivo do periápice para um espaço vazio do canal
radicular, deixado intencionalmente para este fim. Estas pesquisas foram baseadas
nos estudos de Selye (1959) e de Torneck (1966) que comprovaram a capacidade,
inerente do tecido conjuntivo, de crescimento para ocupar o espaço vazio de tubos e
diafragmas implantados no tecido subcutâneo de ratos. Davis et al. (1971)
observaram em molares de cães que a porção do canal conectada com os tecidos
periapicais através de um forame apical estreito não conduzia ao reparo como
aquelas que foram amplamente instrumentadas.
Estudo clínico com objetivo de avaliar esta possibilidade de tratamento foi
realizado por Camelo (2011) que analisou a sensibilidade pós-operatória de dentes
tratados com patência e debridamento do forame apical. Mais estudos clínicos
longitudinais precisam ser conduzidos para avaliar o processo de reparo apical e
periapical após estes procedimentos.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Sucesso endodôntico
2.1.1 Estudos retrospectivos de avaliação de sucesso
Sjögren et al. (1990) observaram a influência de vários fatores sobre os
resultados do tratamento endodôntico. Foram reexaminados 635 dentes tratados por
alunos da graduação. O diagnóstico pré-operatório foi de 267 raízes com vitalidade
pulpar e 306 com necrose, sendo 204 com lesão periapical. Obteve-se 91% de
sucesso geral: 96% dos casos de polpas vitais, 100% das necroses sem lesão, 86%
das necroses com lesão, 98% dos retratamentos sem lesão e 62% dos
retratamentos com lesão periapical. O nível apical da obturação influenciou no
prognóstico, sendo mais favorável quando localizado 2,0 mm aquém do ápice. Não
houve influência significativa do nível da obturação nos retratamentos com lesão.
Concluiu-se que os dentes com lesão periapical associada a necrose pulpar
e
retratamentos têm os menores índices de sucesso.
Ray & Trope (1995) avaliaram a relação entre a qualidade da restauração
coronária e a da obturação endodôntica sobre o sucesso endodôntico. Mil e dez
dentes tratados endodonticamente após, pelo menos 1 ano dos procedimentos. Os
dentes foram categorizados de acordo com a qualidade radiográfica da obturação
endodôntica e da restauração coronária. As porções apicais foram divididas segundo
a presença ou ausência de inflamação periapical. Observou-se que a chance de não
haver inflamação periapical foi 4,32 vezes maior quando a obturação endodôntica
estava presente e 11,12 vezes maior quando havia restauração. Os resultados
indicaram que houve associação significativa entre a obturação endodôntica e a
presença de restauração com a ausência de inflamação periapical. A associação
entre a restauração e a ausência de inflamação periapical foi significativamente
12
maior quando a endodontia apresentava sucesso. A qualidade da restauração
coronária foi significativamente mais importante que a da obturação endodôntica na
manutenção da saúde do periodonto apical.
Ricucci (1998) realizou uma revisão da literatura a fim de esclarecer sobre o
limite apical de instrumentação e obturação sob critérios científicos estritos, incluindo
estudos estatísticos/longitudinais, evidências histopatológicas/microbiológicas e
anatômicas. O aspecto clínico mais pesquisado que influencia o sucesso é o nível
radiográfico da obturação endodôntica e que deve ficar aquém do ápice. As
evidências anatômicas mostram grandes variações na posição do forame, raramente
encontrando-se no final do ápice radiográfico. O melhor local para terminar a
instrumentação e obturação seria na constrição apical, localizada geralmente entre 1
e 2 mm aquém do ápice radiográfico. As evidências histopatológicas e
microbiológicas apontaram que os melhores resultados são obtidos quando nenhum
material estranho aloja-se na polpa ou nos tecidos periapicais.
Ricucci & Langeland (1998) investigaram a resposta histopatológica do tecido
pulpar intracanal e dos tecidos periapicais aos procedimentos endodônticos quando
realizados aquém e além da constrição apical. Foram utilizados 41 dentes humanos
extraídos ou feitos apicectomias. As terapias endodônticas foram realizadas pelo
mesmo operador, usando a mesma técnica, separando os dentes em vitais e
necrosados. Em todos os casos, observaram-se remanescentes de tecido pulpar e
raspas dentinárias misturadas ao cimento em diferentes níveis, junto à superfície do
coto pulpar e nos tecidos apicais e periapicais. Houve reações inflamatórias de
várias magnitudes em todas as amostras e nos casos de extravasamento do
cimento obturador. O prognóstico foi melhor quando feita uma instrumentação
adequada e uma obturação homogênea na constrição apical. O pior prognóstico
13
ocorre quando o canal é instrumentado e obturado além da constrição apical e o
segundo pior quando a obturação fica 2,0 mm aquém da constrição apical.
Sjögren
et
al.
(1998)
avaliaram
o
prognóstico
dos
canais
tratados
endodonticamente através de culturas microbiológicas e controle clínico e
radiográfico. As coletas bacteriológicas dos 55 dentes infectados e com lesão
periapical foram feitas imediatamente após a instrumentação. O tempo de controle
foi de 5 anos. O índice de sucesso dos dentes com cultura negativa foi 94% e com
culturas positivas 68%. Os casos com extravasamento de cimento de 1,0 mm ou
menos além do ápice não influenciou nos resultados, mesmo quando os dentes
apresentavam culturas positivas após a instrumentação. O tamanho inicial da lesão
não influenciou o sucesso. Observou-se que o índice de sucesso foi alto nas
obturações que ficaram aquém ou além do ápice quando a cultura era negativa, mas
quando a cultura era positiva, apenas os casos completamente obturados foram
previsíveis.
Siqueira (2001) revisou os fatores etiológicos do insucesso do tratamento
endodôntico. Entre os fatores predisponentes, a infecção intrarradicular está
relacionada a microorganismos persistentes na porção apical do sistema de canais
radiculares. Para sobreviverem em um dente com tratamento endodôntico, os
microorganismos devem ser resistentes às medidas de desinfecção intracanais e
adaptar-se a um habitat com menos nutrientes. Quando sepultadas na obturação,
algumas espécies bacterianas podem resistir por períodos relativamente longos
nutrindo-se de restos teciduais e células mortas. O insucesso só ocorrerá se os
microorganismos forem patogênicos, estiverem em número suficiente e acessarem
os tecidos periapicais para induzir ou manter a doença periapical. Quando a infecção
é
extra-radicular,
as
medidas
de
descontaminação
não
atingem
estes
14
microorganismos,
resistentes.
que
Concluiu-se
estando
que
organizados
embora
os
em
fatores
biofilmes
tornam-se
não-microbianos
mais
estejam
relacionados com o insucesso, a literatura sugere que a causa principal da maioria
dos insucessos são as infecções intra-radiculares persistentes e infecções
secundárias e, em alguns casos, as infecções extra-radiculares.
Basmadjian-Charles, Farge & Bourgeios (2002) delinearam, em uma metaanálise, os fatores consensuais que influenciam os resultados da terapia
endodôntica. A pesquisa foi feita na base de dados Medline entre Janeiro de 1982 e
Janeiro de 2001, resultando em 80 artigos. Restando 12 artigos após a aplicação
dos critérios de exclusão: ausência de tempo de controle, retratamentos, número de
amostras menor que 200, pesquisas com poucos critérios ou que apresentaram
resultados sem avaliar os fatores que os influenciaram. Todas as pesquisas foram
retrospectivas e com controles variando entre 1 e 20 anos. O índice de sucesso
geral foi de 51% a 94,5%, em média 83,2%. Os fatores que influenciaram
significativamente e de forma negativa o índice de sucesso foram: a penetração do
forame durante o procedimento devido a sobre-instrumentação, o tempo de
observação menor que 1 ano, restaurações que não selam o dente após o
tratamento, radiopacidade insuficiente da obturação e a condição pulpar préoperatória de necrose.
Benenati
&
Khajotia
(2002)
avaliaram
o
sucesso
dos
tratamentos
endodônticos, não cirúrgicos, realizados por alunos da Faculdade de Odontologia de
Oklahoma através de exames radiográficos. Participaram da pesquisa 894 pacientes
convocados por 5 turmas da faculdade. O tempo de chamada para controle variou
de 6 meses a 7 anos. Sendo os dentes classificados em sucesso, aceitável,
questionável e insucesso. O índice geral de sucesso foi 91,05%; entre 6 e 36 meses
15
foi 90,33%, enquanto entre 37 e 72 foi de 100% e além de 72 meses foi de 77,78%,
isto devido à queda no comparecimento dos pacientes. Quando os fatores foram
idade e gênero não houve diferenças estatísticas significativas. Os molares
superiores apresentaram maior índice de sucesso (94,55%) que os inferiores
(88,48%), sendo significativa esta diferença. Concluíram que a técnica utilizada
apresenta índices de sucesso comparáveis aos de outras escolas, que não houve
diferença quanto ao sexo e a idade e que é necessário um controle maior que 6
meses para consolidar a eficácia desta técnica endodôntica.
Hoskinson et al. (2002) comparando dois tipos de protocolos de tratamento
endodôntico realizados por um endodontista experiente, procuram avaliar os
principais fatores determinantes nos resultados. Nos 2 protocolos, foram utilizadas
diferentes técnicas de instrumentação, irrigação, porém a patência apical foi mantida
sempre que possível. O operador procurou preparar e obturar no ponto zero do
localizador apical. O tempo de controle foi de 4 a 5 anos. O resultado combinado
total de sucesso foi de 77%. Não houve diferenças estatisticamente significativas
entre os dois protocolos. Concluiu-se que quando avaliadas separadamente 3
variáveis influenciaram significativamente os resultados: tamanho da lesão
periapical, presença de lesão periapical antes do tratamento e condição pulpar.
Chugal et al. (2003) analisaram os efeitos de fatores em associações sobre o
sucesso, em especial o preparo do terço apical. Foram avaliados 120 pacientes
tratados por alunos de pós-graduação num período de 4 anos. O principal fator
identificador de sucesso foi a ausência de lesão periapical. Nos casos de polpa vital
e ausência de lesão, o sucesso foi maior quando o nível de instrumentação ficou
longe do ápice radiográfico. Quando o diagnóstico era de necrose e lesão periapical,
cada milímetro aquém do ápice significava aproximadamente 14% mais chance de
16
insucesso. Quando se associou lesão periapical, comprimento de trabalho
decrescente e condensação da obturação insuficiente, houve 2 vezes mais chances
de insucesso. Houve melhor prognóstico nos dentes com periápice normal,
instrumentados e obturados aquém do limite apical e nos dentes com lesão
periapical, instrumentados e obturados próximo ao ápice radiográfico. A qualidade
da obturação contribuiu para um prognóstico favorável quando bem condensada.
Dammaschke et al. (2003) avaliaram o índice de sucesso dos tratamentos de
canal conduzidos sob condições clínicas padronizadas nos cursos de graduação no
período de 10 anos, num total de 1455 canais. Os tratamentos foram realizados
utilizando-se instrumentos manuais em sessões únicas ou múltiplas. No exame final
foi avaliado se o dente ainda estava na arcada, considerando-se sucesso e
insucesso se fora extraído. Os resultados mostraram que 84,7% dos dentes ainda
estavam presentes enquanto 15,3% foram extraídos. O fator que influenciou o
sucesso foi a presença de lesão periapical.
Friedman et al. (2003) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos
realizados, durante 2 anos, por alunos da graduação. A avaliação clínica e
radiográfica apontou 81% de sucesso. Dos 48 dentes tratados que não
apresentavam lesão periapical inicialmente, 92% repararam; dos 72 tratados com
lesão prévia, 74% repararam. O índice sucesso foi significativamente maior nos
dentes unirradiculares. O principal fator determinante no sucesso foi a presença de
lesão periapical pré-operatória.
Farzaneh et al. (2004) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos
da segunda fase do projeto de Toronto e em combinação com os da primeira fase,
buscando elucidar o efeito dos fatores pré-, intra- e pós-operatórios. Dos 122 dentes,
87% foram considerados sucesso. Na combinação entre as fases houve sucesso em
17
85% dos casos e identificou-se 5 associações estatisticamente significativas com
este índice: gênero feminino, ausência de lesão periapical inicial, dentes
unirradiculares, preparo e obturação pela técnica de Schilder e limite da obturação
entre 0 e 2 mm. A análise logística regressiva identificou que a presença de lesão
periapical inicial e a técnica de preparo como sendo os únicos fatores capazes de
prever os resultados. Concluiu-se que o efeito significativo da técnica operatória
sobre os resultados foi específico para os dentes com lesão periapical inicial.
Kojima et al. (2004) em uma meta-análise, investigaram o índice de sucesso
da obturação endodôntica através da avaliação dos fatores: o limite apical, condição
pulpar e condição periapical. As pesquisas que utilizaram isolamento absoluto,
técnica asséptica, exame radiográfico apenas ou exames clínico e radiográfico, sob
a ótica da Odontologia baseada em evidências foram selecionadas. Houve sucesso
nos casos de polpa viva, obturação dentro do limite apical e ausência de lesão. A
causa mais comum de insucesso foi percolação apical.
De Quadros et al. (2005) analisaram 579 tratamentos endodônticos realizados
por 80 estudantes do último ano da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, após 1
e 3 anos. Não houve diferença estatística quando os fatores foram gênero, idade e
posição do dente na arcada. O sucesso geral dos tratamentos endodônticos
primários foi nos dentes com tratamento endodôntico primário foi 93,5% após 1 ano,
após 3 anos, este índice caiu para 75,5%. Nos retratamentos, o sucesso geral foi de
81% dos casos e após 3 anos, foi 100%. Os dentes com restaurações definitivas
apresentaram 97,5% de sucesso. Concluíram que os resultados observados nesta
escola foram semelhantes aos descritos na literatura e que a média de 17% dos
dentes em reparo, tornaria necessário um tempo superior a 3 anos para melhor
avaliar os resultados.
18
Schaeffer et al. (2005) conduziram uma meta-análise a fim de auxiliar na
escolha de um ponto ótimo do término da terapia endodôntica para melhorar o
prognóstico. Quatro trabalhos preencheram os critérios de inclusão: dados clínicos e
radiográficos sobre o término da obturação/instrumentação, controles mínimos de 2
anos, informações sobre sucesso/insucesso da terapia endodôntica em relação ao
limite de obturação/instrumentação. Os resultados apontam o limite de 0 a 1,0 mm
aquém do ápice melhor que o de 1,0 a 3,0 mm e ambos melhores que além do
ápice. Os extravasamentos de guta-percha e/ou cimento endodôntico foram
considerados negativos. O decréscimo do prognóstico relaciona-se com a extrusão
dos materiais obturadores além do ápice radiográfico.
Marquis et al. (2006) avaliaram os resultados dos tratamentos após 4 a 6
anos na terceira fase do projeto de Toronto. Observando as associações entre as
variáveis pré-, intra- e pós-operatórias. Na combinação das três fases, houve
sucesso em 85% dos casos e 15% fracassaram, o que revelou um risco maior da
persistência
da
doença
quando
havia
lesão
periapical
prévia,
dentes
multirradiculares e complicações intra-operatórias. A análise multivariada mostrou o
número de raízes, presença de lesão inicial e as complicações intra-operatórias
como fatores significativos na determinação dos resultados.
Schilder (2006) relatou em uma revisão que é mais importante a totalidade da
obturação tridimensional de que a sua extensão vertical isoladamente. Descreveu a
diferença entre sobre-obturação e sub-obturação, e sobre-extensão e sub-extensão.
Sobre- e sub-extensão estão relacionados à dimensão vertical da obturação, além
ou aquém do ápice. A sub-obturação refere-se ao dente cujo sistema de canais foi
obturado inadequadamente em qualquer dimensão, deixando espaços para
recontaminação e infecção. Um dente sobre-obturado tem seu sistema de canais
19
preenchido tridimensionalmente, e quando um “surpluss” de material ultrapassa o
forame apical. Reafirmou que jamais viu um insucesso devido à sobre-obturação,
contudo, encontrou vários insucessos devido à sobre-extensão de dentes subobturados, ou seja, o material obturador falhou em vedar a circunferência do forame
apical, invadiu os tecidos periapicais e sua presença piorou a situação clínica inicial.
Imura et al. (2007) avaliaram o sucesso da terapia endodôntica realizada por
um único especialista. Consideraram-se 2000 casos de tratamento e retratamento
tratados num período de 30 anos. O sucesso dos tratamentos primários foi de 94% e
dos retratamentos foi 85,9%. Os dados pré-, intra- e pós-operatórios permitiram a
análise de regressão logística. Os resultados apontaram maiores índices de sucesso
para o tratamento inicial, ausência de lesão periapical, de complicações e/ou
acidentes intra-operatórios, tempo de controle entre 18 e 24 meses e a presença
restauração coronária.
De Chevigny et al. (2008) avaliaram os fatores predisponentes ao sucesso
com controle de 4 a 6 anos resultando na quarta fase do projeto de Toronto. A
combinação das amostras das quatro fases mostrou 86% de sucesso. Observou-se
os mesmos três fatores predisponentes da terceira fase: presença de lesão
periapical prévia, número de raízes e complicações intra-operatórias. Noventa e
cinco por cento estavam assintomáticos e funcionais, indicando que pode haver uma
dinâmica mais lenta de reparo em alguns casos. A técnica de preparo apresentou-se
como fator relacionado diretamente ao resultado para dentes com lesão periapical.
Siqueira et al. (2008) investigaram os resultados clínicos do tratamento
endodôntico de dentes com lesão periapical através de um protocol antimicrobiano,
no periodo de 1 a 4 anos. Os alunos de graduação trataram 307 dentes sem
tratamentos endodônticos anteriores, com lesão, em múltiplas sessões inclusive
20
mantendo a patência com as limas 10 a 20. Os dentes foram classificados em
sucesso, em processo de reparo e insucesso. O índice de sucesso geral foi 95%. A
maioria dos casos de insucesso já foi observado no primeiro ano de controle
enquando 80% dos casos já havia reparo completo no controle de 2 anos. Concluiuse que o tempo mínimo de 1 ano é necessário para uma avaliação de sucesso
confiável.
Fleming et al. (2010) confrontaram os resultados de tratamentos endodônticos
realizados por um endodontista formado nos anos 70 com aqueles realizados por 3
endodontistas treinados nos últimos 15 anos. Foi considerado sucesso quando o
dente estava na boca e o tempo de controle mínimo foi de 1 ano. A técnica clássica
obteve 98% de sucesso enquanto a contemporânea 96%. Não foi possível avaliar se
a técnica ou a habilidade dos profissionais foram os responsáveis pelo sucesso
devido ao pequeno número de operadores.
Torabinejad & Sigurdsson (2010) afirmaram que os fatores que indicam ao
sucesso e fracasso incluem: condição patológica apical, estado bacteriano do canal,
extensão e qualidade da obturação e qualidade da restauração coronária. O período
de avaliação do sucesso de 6 meses é considerado razoável na maioria dos casos,
no entanto, lesões maiores necessitam de mais tempo para cicatrizar. Consideram
em relação à extensão da obturação, a cicatrização menos previsível se o
preenchimento for muito curto (mais de 2 mm do ápice radiográfico) ou muito longo
(saindo pelo ápice). Dentre os fatores que consideram de pequeno efeito, ou
nenhum, sobre os resultados estão: tipo de dente, idade, gênero do paciente,
técnica de obturação, período de observação e tipo de medicação intracanal.
21
2.1.2 Estudos biológicos sobre reparação
Selye (1959) estudou o desenvolvimento de tecido conjuntivo para dentro do
lúmen de tubos. Foram implantados tubos de várias formas no dorso de ratos e a
forma como o tecido conjuntivo se desenvolveu foi observada em intervalos
semanais durante 1 mês. O tecido cresceu em todas as amostras sendo mais rápida
em um dos lados. Concluiu que a velocidade com que as duas aberturas são
conectadas por um cordão axial e a espessura destas pontes independem da
espessura e do comprimento dos tubos de ensaio.
Matsumiya & Kitamura (1960) avaliaram o efeito de 4 tipos de desinfetantes e
uma pasta de hidróxido de cálcio sobre a esterilização e obturação de canais
infectados. Foram utilizados 215 dentes de cães e análise foi feita em relação à
esterilização do canal e ao reparo dos tecidos periapicais. Observou-se que o reparo
dos focos inflamatórios periapicais se processa independentemente da presença
bacteriana nas paredes do canal, e as bactérias diminuem subseqüentemente ao
reparo dos tecidos, geralmente começando da superfície em direção às partes mais
profundas do canal. É necessária a ampliação e a limpeza das paredes do canal
para diminuir a infecção bacteriana. A esterilização dos canais infectados deve ser
considerada suplementar para a promoção do reparo natural.
Torneck (1966) estudando o comportamento do tecido conjuntivo do dorso de
ratos implantou tubos de polietileno de diâmetro de 0,58 a 1,4 mm e de comprimento
de 4 a 10 mm, com extremidades abertas ou com uma aberta e outra fechada. Após
60 dias, o tecido conjuntivo proliferou para dentro dos tubos de 4,0 mm de
comprimento com ambas as extremidades abertas, independente do diâmetro. Nos
tubos de comprimento maior, a invaginação só ocorria quando o diâmetro era de
1,4mm. Nos tubos com uma das extremidades fechada, o tecido conjuntivo
22
proliferou quando os diâmetros eram menores.
Concluiu que o crescimento do
tecido conjuntivo dependia do comprimento dos tubos e principalmente do seu
diâmetro.
Davis et al. (1971) estudaram as reações dos tecidos periapicais de 32 molares
de cães amplamente preparados e sub-obturados, após a extirpação pulpar. No
grupo instrumentado no ápice ou levemente além, obturado 3,0 mm aquém, houve
reparo em todas as amostras sob a forma de um novo “aparato de sustentação”. Os
resultados observados em 17 semanas foram semelhantes a 1 ano quando a
espessura de cemento neoformado ao redor do ápice foi maior. Concluiu-se que a
porção do canal que se conecta com os tecidos periapicais através de um forame
apical estreito não conduz ao reparo como aquelas que foram amplamente
instrumentadas.
2.2 Patência
Schilder (1974) afirmou que “os princípios biomecânicos de instrumentação
implicam em um processo que deve ser baseado em certos princípios biológicos que
envolvem tanto a extensão do preparo do sistema de canais, quanto o entendimento
de que a remoção do remanescente pulpar é importante para se melhorar o sucesso
endodôntico”. “O sistema de canais radiculares deve ser limpo e modelado –
removendo-se os remanescentes orgânicos e modelado para receber uma
obturação hermética tridimensional de todo o espaço do canal radicular”. “O
tamanho de um forame apical preparado varia consideravelmente dependendo do
tamanho e da forma do canal original. Seguindo-se o princípio de que o forame deve
ser mantido o menor possível, não há um limite máximo de seu diâmetro, é
determinado pela situação clínica que se apresenta”. “A instrumentação até o ápice
significa a introdução de alargadores e/ou limas no ápice radiográfico ou em um
23
ponto apenas uma fração de milímetro aquém do ápice radiográfico. Nesta posição,
entende-se que os instrumentos estão, na maioria dos casos, levemente fora do
canal radicular e dentro do espaço do ligamento periodontal. Este local será atingido
de tempos em tempos com cuidado apropriado a fim de certificar-se tanto do
debridamento completo dos debris teciduais quanto para manter a patência do
canal”.
Flanders (2002) afirma que o clínico deve praticar a manobra de patência
passando uma lima pequena 0,5 a 1,0 mm além do forame apical. Isto certifica que o
forame apical seja mantido aberto (patente) e quando esta prática é feita
repetidamente, previne-se o acúmulo de debris pulpares e dentinários que podem
causar bloqueios, desvios e perfurações. E ainda, manter o forame patente permite
a penetração de irrigantes mais profundamente na região apical e a ativação do
irrigante é realizada quando se utiliza a lima de patência. Uma pequena extrusão de
cimento obturador além do término radiográfico confirma que o clínico manteve a
patência do canal e que o forame apical foi selado. Esta extrusão de cimento não
causa desconforto e de nenhuma maneira compromete o sucesso do caso; pelo
contrário, estimula-o.
Souza (2006) realizou uma revisão da literatura sobre patência e limpeza do
forame apical. Patência é uma forma de manter o forame livre e facilitar a
manutenção do comprimento de trabalho. Deve ser selecionada uma lima dois
números menores que a lima que prende no forame a fim de evitar que uma lima de
maior calibre funcione como um êmbolo para os debris. A manobra de patência
apical não limpa o forame, apenas impede que seja bloqueado pelas raspas de
dentina. A limpeza do forame é realizada com a utilização de duas limas acima
daquela que prendeu no forame a fim de limpar o milímetro final do canal. Indica-se
24
o procedimento de patência para os casos de polpa viva. Nos casos de necrose,
recomenda-se a realização da patência e também a limpeza do forame.
Schmitz et al. (2008) investigaram a influência do pré-alargamento cervical
com instrumentos rotatórios sobre a determinação da lima apical inicial. Os terços
cervical e médio de 50 raízes mésio-vestibulares de molares inferiores foram
ampliados utilizando brocas de Gates Glidden, sistema ProTaper, Endoflare/Hero e
brocas LA Axxess. O grupo controle não obteve ampliação cervical. A lima apical
inicial foi determinada pela sensibilidade tátil, como aquela que se ajustou
firmemente ao comprimento de trabalho. Houve diferença estatística entre o grupo
controle e os outros grupos, porém não houve diferença nos grupos dos
instrumentos rotatórios entre si. Embora a lima apical inicial tenha apresentado
pequena discrepância em relação ao menor diâmetro do canal, na maioria dos
casos, ela não correspondeu ao diâmetro real do canal, 1 mm aquém do ápice
radiográfico. Concluiu-se que a ampliação cervical influenciou positivamente na
determinação da lima apical inicial no comprimento de trabalho de raízes mésiovestibulares de molares inferiores.
2.3 Diâmetro do forame e do terço apical
Kuttler (1955)
investigou
microscopicamente o
diâmetro
dos ápices
radiculares de pacientes de 8 a 25 anos e acima de 55 anos. Observou que a média
dos diâmetros foraminais dos dentes de pacientes mais jovens foi 0,502 mm e 0,681
mm dos mais velhos. A média dos diâmetros das constrições apicais foi de acordo
com a localização e ficou entre 0,244 mm e 0,298 mm no grupo jovem e de 0,210
mm e 0,268 no grupo mais velho.
Chapman (1969) estudou a morfologia dos 3,0 mm apicais dos canais
radiculares de dentes humanos anteriores e determinou que a média dos diâmetros
25
apicais de dentes superiores foi 0,297 mm e dos inferiores de 0,243 mm. A média da
constrição apical variou de 0,100 mm a 0,230 mm.
Benatti et al. (1985) pesquisaram a ampliação do forame apical sobre o
reparo periapical após o tratamento endodôntico. Cento e trinta e quatro dentes de
cães foram instrumentados 2,0 mm além do ápice radiográfico ampliando o forame
nos diâmetros 40, 60 ou 80. Ao final de 120 dias, o tecido conjuntivo estava em
maturação após haver crescido para o interior do canal formando um “coto
periodontal” artificial, uma nova camada de cemento, com regeneração do ligamento
periodontal e do osso alveolar. Concluiu-se que o coto pulpar destruído na
instrumentação pode ser reconstituído pelo crescimento do tecido conjuntivo do
ligamento periodontal. A ampliação do diâmetro do forame apical do canal permitiu
que o tecido conjuntivo crescesse para o espaço apical durante o processo de
reparo, mesmo quando a obturação estava 3,0 mm aquém do limite apical. Não
houve diferenças significativas no processo de reparo entre os três diâmetros de
ampliação.
Morse et al. (1987) procuraram esclarecer, em um estudo retrospectivo, os
pontos divergentes quanto à instrumentação intra-canal e periapical nos casos de
dentes necrosados e com lesão periapical assintomáticos. Avaliou-se 106 dentes
num período de 1 ano nos períodos de 1 dia, 1 semana e 2 meses, com um
questionário. Os casos instrumentados no periápice apresentaram melhor
cicatrização de que os tratados aquém do ápice. Concluiu-se que para os dentes
com polpa necrosada e lesão periapical assintomáticos, a instrumentação periapical
apresentou melhores resultados provavelmente devido à realização do saneamento
do sistema de canais previamente à inserção da lima no periápice com um
movimento curto de empurrar.
26
Souza-Filho et al. (1987) avaliaram a influência da ampliação do forame sobre
o reparo em dentes contaminados de cães. Trinta e dois dentes foram
instrumentados 2,0 mm além do ápice até uma lima 60, obturados 2,0 a 3,0 mm
aquém do ápice. O reparo foi avaliado após 90 dias e, na maioria dos casos, o
tecido conjuntivo cresceu para dentro do forame coberto por um cemento novo
apesar da persistência de intensa inflamação crônica periapical. Os resultados
mostraram que apesar da presença da lesão periapical e da contaminação do canal,
quando o forame foi ampliado até uma lima 60, houve crescimento do tecido
conjuntivo de 2,0 a 3,0 mm para dentro do canal em 67,8% das raízes.
Souza-Filho et al. (1996) avaliaram a influência do nível da obturação e do
alargamento do forame apical no processo de reparo tecidual. Utilizaram 64 canais
de premolares de 8 cães. O preparo químico-mecânico foi feito seguindo-se a
técnica convencional de preparo dos canais no limite da odontometria, até a lima 60.
Em seguida, a base cementária dos dentes de cães foi perfurada com uma lima 15
até 2 mm além do ápice e o forame ampliado até o diâmetro correspondentes as
limas 25 e 40. Os canais foram obturados no limite apical de 1-2 e 3-4 mm aquém do
vértice radiográfico com cimento Endomethasone e a técnica da condensação
lateral. Após 360 dias, os aspectos microscópicos foram similares aos de 180 dias,
predominando um tecido conjuntivo fibroso preenchendo o espaço de 1 a 4 mm
aquém do ápice. Os resultados não foram alterados pela presença do material
obturador em contato com o tecido invaginado, pois, na superfície de contato, o
tecido estava vital e livre de células inflamatórias. Concluíram que a técnica
proporcionou excelente reparação e a completa formação de tecido mineralizado
obturando totalmente o forame apical foi observada mais freqüentemente no período
de 360 dias.
27
Wu et al. (2002) procuraram determinar se a primeira lima que fica presa no
comprimento de trabalho corresponde ao diâmetro do forame. Em vinte premolares
inferiores com canais únicos curvos, o comprimento de trabalho foi estabelecido 1,0
mm aquém do comprimento do dente. Observou-se em 90% dos canais o diâmetro
do instrumento foi menor que o diâmetro do canal; em 25%, o instrumento não tocou
as paredes do canal e em 75% deles, ficou preso em uma parede. Concluiu-se que
a primeira lima a ficar presa no comprimento de trabalho não reflete o diâmetro do
canal neste ponto. Não é confiável a escolha da primeira lima para servir de guia em
quanto se deve ampliar o canal.
Marroquín, El-Sayed & Willershausen-Zönnchen (2004) analisaram o forame
apical de molares sob os seguintes aspectos: número, formato e diâmetro, distância
entre o ápice fisiológico e o anatômico, frequência de forames acessórios.
Observaram 1097 dentes, através de um estereomicroscópio, que as médias dos
diâmetros entre os forames menor e maior são: 0,20 a 0,26 mm em molares
inferiores, 0,18 a 0,25 mm em raízes mesio- e disto-vestibulares e 0,22 a 0,29 mm
na raiz palatina. Concluíram que os resultados sugerem que os instrumentos de
tamanhos 10 a 20 não tocam as paredes do forame fisiológico, mas encontram
resistência em outra região do canal devido às suas irregularidades e curvaturas.
Borlina et al. (2010) avaliaram a influência da ampliação do forame apical
sobre o reparo de lesões periapicais em dentes de cães. Quarenta dentes foram
divididos entre os cimentos Sealer 26 e Endomethazone com e sem ampliação do
forame apical até a lima 25. O reparo foi significativamente melhor quando houve a
ampliação do forame associado ao Sealer 26, na análise da neoformação de
cemento, reparo de áreas de reabsorção óssea e cementária, presença de
microorganismos, infiltrado inflamatório e condições do ligamento periodontal. Houve
28
maior incidência de inflamação aguda e de bactérias nos grupos sem ampliação
foraminal. Concluiu-se que a ampliação do forame apical e o uso de um cimento
que contém hidróxido de cálcio influenciaram positivamente os resultados. Esta
associação promoveu um reparo periapical mais avançado das lesões periapicais
dentro do período experimental.
Endo et al. (2011) estudaram as alterações morfológicas e da área do forame
apical após o preparo endodôntico. Foram utilizados 20 premolares preparados
comparando a técnica manual e a rotatória, com sistema Easy Endo e limas
ProDesign. Observaram que o alargamento do forame resultante de ambas as
técnicas foi regular e não diferiram entre si estatisticamente.
29
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar clínica e radiograficamente tratamentos
endodônticos realizados com a técnica de preparo endodôntico que propõe a
limpeza e ampliação do forame apical.
30
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Amostra da pesquisa
Um total de 216 dentes foi tratado por alunos dos cursos de pós-graduação
do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba no período de 2003 a 2010 e
chamados para avaliação do índice de sucesso endodôntico através de avaliação
clínica e radiográfica.
4.2 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos nesta pesquisa os pacientes cujos prontuários estivessem
com anotações clinicas completa sobre o tratamento endodôntico realizado, com a
documentação radiográfica (convencional ou digital) inicial e final, em pacientes de
ambos os sexos, dentes permanentes com ou sem lesão, tratados em uma sessão
ou em múltiplas e restaurados na mesma sessão do tratamento endodôntico.
Foram excluídos os prontuários incompletos, falta de documentação
radiográfica, dentes com rizogênese incompleta, dentes que não foram restaurados
imediatamente após o término do tratamento, dentes acometidos por trauma.
4.3 Dados utilizados para a avaliação retrospectiva
4.3.1 Condições pré-operatórias
a. Estado pulpar
b. Estado periapical
c. Idade
d. Gênero
e. Posição e tipo do dente
f. Modalidade de tratamento
31
4.3.2 Condições trans-operatórias
a. Irrigação utilizada
b. Realização da patência e da ampliação do forame apical
c. Número de sessões de tratamento
d. Ocorrência de complicações como perfurações, fratura de
instrumentos
e. Flare-up.
4.4 Técnica de preparo passo-a-passo da Unicamp
Passo 1 - exploração e cateterismo com lima K # 10 (Maillefer-Dentsply,
Bailagues, Suíça).
Passo 2 – uso da lima Hero 20.06 nos terços cervical e médio até menos 4,0
mm antes do ápice radiográfico ou antes da curvatura da raiz.
Passo 3 - ampliação dos dois terços coronários do canal com brocas de
Gates-Glidden #5, #4, #3 e #2 (Maillefer-Dentsply, Bailagues, Suíça) no sentido
coroa-ápice.
Passo 4 – determinação da patência do forame apical com lima tipo K # 10 e
do comprimento real do canal radicular com localizadores eletrônicos (Novapex,
(Romibras, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).
Passo 5 - determinação da lima anatômica inicial no forame apical com o
auxílio do localizador apical. Era estabelecida como lima anatômica inicial a lima K
manual que melhor se ajustava no ponto zero e, que ultrapassava o forame se
empurrada.
32
Passo 6 – seqüência das limas rotatórias Easy Endo (Belo Horizonte, MG,
Brasil) no comprimento de trabalho de 1,0 mm além do comprimento real do dente.
Passo 7 - medição do diâmetro final do forame, correspondente ao diâmetro
cirúrgico, com a confirmação do comprimento real do canal através da lima apical
final, ou seja, a lima K manual que melhor se ajustava ao ponto zero do canal
(utilizando localizador apical) e o ultrapassava se forçada.
Passo 8 - remoção da smear-layer com Edta a 17%, preenchendo-se o canal
por completo com o auxílio de uma seringa descartável.
Passo 9 – irrigação final com soro fisiológico.
Passo 10 – secagem dos canais com cones de papel no comprimento real do
dente.
O agente de irrigação foi o soro fisiológico no volume de 5,0 ml a cada troca
de instrumento com uma seringa descartável de 5,0 ml e agulha 20 x 5,5. A
substância auxiliar de preparo utilizada foi clorexidina gel a 2% (Endogel –
Itapetininga, SP, Brasil) na quantidade de 1 gota após cada instrumentação
utilizando uma seringa descartável de 3,0 ml e agulha 20 x 5,5.
4.5 Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical
Passo 10 – modelagem do cone de guta-percha do tipo “Medium” (Konne,
Belo Horizonte, MG, Brasil) em 2,0 mm aquém do comprimento real do dente.
Passo 11 - obturação pela técnica do cone único modelado (Cortez, 2002) e
onda contínua de condensação (Buchanan, 1994), utilizando cimento à base de
óxido de zinco e eugenol com corticosteróide Target (Konne, Belo Horizonte, MG,
Brasil). O cone foi utilizado para a inserção do cimento, posicionado e cortado com
uma ponta de termoplastificação do aparelho Easy Endo em dois cortes: um na
33
entrada do canal e com compressão com instrumento frio e um segundo corte de 2 a
3 mm além do primeiro corte com nova compressão com instrumento frio.
4.6 Cuidados pós-obturadores
Após a obturação, foi feito um “backfill” com Coltosol até as entradas dos
canais e sua blindagem com resina fotopolimerizável. E o dente foi restaurado
provisoriamente ou não com resina composta.
Nos casos em que não foi possível se obturar na mesma sessão, utilizou-se
um curativo com uma pasta de hidróxido de cálcio com clorexidina gel a 2% e
restauração com Coltosol sob resina fotopolimerizável.
Todos os procedimentos clínicos foram realizados com auxílio de microscópio
clinico operatório.(Opto, São Paulo, Brasil).
4.7 Controles clínicos e radiográficos
Para cada dente, as seguintes informações pós-operatórias foram
anotadas: o período do tratamento e da consulta de controle, presença ou ausência
de sinais e sintomas, presença ou ausência de lesão periapical, e presença e tipo de
restauração. As sessões de controle foram realizadas nos pacientes que retornaram
ao consultório em horários agendados ou que precisaram passar por novos
tratamentos endodônticos. Todas as informações das fichas foram transferidas para
uma base de dados em um computador.
Os exames clínicos e radiográficos de controle foram realizados pelo
autor primário (Marisa Alencar Stroka).
4.7.1 Critérios de avaliação
34
Os critérios de avaliação foram baseados em métodos clínicos e
radiográficos, cada dente foi classificado dentro de umas das seguintes categorias
(Gorni, Gagliani, 2004):
 Cura completa: ligamento periodontal normal envolvendo a raiz por
completo e nenhum sinal ou sintoma relacionados.
 Cura incompleta: redução notável da lesão periapical sem a associação
de sinais e sintomas.
 Cura insatisfatória ou fracasso: presença persistente da lesão
periapical prévia inalterada ou aumentada, ou ainda, presença de
sinais e sintomas clínicos, porém sem alteração periapical radiográfica.
O grupo do sucesso foi formado pela soma dos dentes com cura completa e
incompleta.
4.7.2 Métodos radiográficos da avaliação
A avaliação dos resultados dos tratamentos foi feita por dois endodontistas
especialistas, sob as condições de duplo cego e de forma consensual com um
terceiro avaliador nos casos de dúvidas.
As imagens radiográficas das películas foram fotografadas usando um
negatoscópio e máquina fotográfica digital Canon G10. As radiografias de controles
foram digitais para comparar com a situação pós-tratamento imediato. Depois foram
montadas no programa Power Point (Microsoft Office) com três radiografias
dispostas lado a lado e correspondendo à inicial do tratamento, à realizada na data
da obturação e a terceira feita no dia do controle.
O controle radiográfico foi feito com a utilização de posicionadores tipo
Rinn com o sensor digital Schick. Os dentes que foram examinados mais de uma
35
vez tiveram apenas a última vez considerada.
4.8 Análise estatística
A análise estatística foi realizada em 3 partes: (a) descrição univariada
das variáveis através de porcentagens de suas freqüências; (b) associações binárias
comparando o sucesso com cada variável pré-, trans- e pós-operatória utilizando
uma tabela de contingência e o teste chi-quadrado de Pearson das proporções ou
teste exato de Fischer; e (c) regressão logística para avaliar as associações
conjuntas entre os fatores com modelos de regressão logística. A ocorrência de
sucesso foi a variável dependente desta análise.
Os resultados estatísticos foram interpretados no nível de significância de
5%.
36
5 RESULTADOS
O total de 538 pacientes com 831 dentes tratados foi dividido nas seguintes
categorias: (a) 316 dentes pacientes descontínuos (excluídos) provenientes de 258
pacientes (2
falecidos e 256 que mudaram de endereço e não puderam ser
contactados); (b) 293 dentes de pacientes desistentes pertencentes de 121
pacientes que se negaram a comparecer ao controle clínico e radiográfico e 45 que
não atenderam ao chamado; e (c) 222 dentes (taxa de retorno = 43%) de 114
pacientes, incluindo 6 dentes extraídos de 6 pacientes e 216 dentes examinados e
controlados de 108 pacientes.
A análise univariada dos 216 casos está caracterizada na tabela 1. Na tabela
2 consta a análise binária que relaciona o sucesso a cada variável. Destes 216, 202
dentes apresentaram reparação completa e em processo de reparo (93,5%) e 14
apresentaram lesão periapical com características de insucesso. O índice de
sucesso para a ausência de lesão periapical (97,6%) foi significativamente maior do
que para a presença de lesão (88%), p<0,05 (teste chi-quadrado de Pearson ou
exato de Fisher). Os resultados foram significativos quando havia restauração
(94,7%) em comparação com a ausência de restauração (66,6%), p<0,05. O índice
de sucesso para todos os outros fatores pré-, trans- e pós-operatórios não
apresentaram relevância estatística. A regressão logística não apresentou valores
significativos para o intervalo de confiança de 95%, ou seja, o sucesso não ocorreu
em função de mais de uma variável (tabela 3).
Dos 47 dentes que apresentavam lesão após o tratamento, houve diminuição
da radiolucidez em 33(15,3%) enquanto 14(6,5%) se mantiveram estáveis ou
aumentaram de tamanho. Apenas 17 (7,9%) apresentaram sinais e sintomas clínicos
durante os controles, ou seja, 199 (92,1%) foram considerados funcionais.
37
Tabela 1. Avaliação da freqüência dos fatores pré-, trans- e pós-operatórios (n=216)
Pré-operatorios
N
%
Até 20 anos
25
11,6
De 20 a 29
18
8,3
De 30 a 39
De 40 a 49
De 50 a 59
53
50
52
24,5
23,1
24,1
60 anos ou mais
17
7,9
Masculino
73
33,8
Feminino
143
66,2
Arcada
Superior
Inferior
125
91
57,9
42,1
Grupo de dentes
Molares
Pré molares
101
60
46,8
27,8
Anteriores (Incisivos, Caninos)
55
25,5
Presente
77
35,6
Ausente
139
64,4
Lesão periapical
Presente
Ausente
92
124
42,6
57,4
Tratamento original
Presente
191
88,4
Ausente
25
11,6
Sessão Única
Presente
Ausente
163
53
75,5
24,5
Patência e Ampliação do
forame
Presente
213
98,6
Ausente
3
1,4
71
22
123
32,9
10,2
56,9
Idade
Gênero
Polpa vital
Trans-operatórios
Nível da obturação
Obturação Aquém ápice
Obturação no limite radiográfico
Extrusão de cimento
Complicações
Canais inacessíveis
3
1,4
Perfurações
Fratura de instrumentos
2
4
0,9
1,9
Até 12 meses
De 13 a 24 meses
58
48
26,9
22,2
Acima de 25 meses
110
50,9
Pós-operatórios
Proservação
38
Restauração
207
9
95,8
4,2
Cura completa
169
78,2
Cura incompleta
33
15,3
Sucesso
202
93,5
Insucesso
14
6,5
Presente
199
92,1
Ausente
17
7,9
Sinais e ou sintomas
normais
Presente
Ausente
Tabela 2: Fatores relacionados ao índice de sucesso do tratamento endodôntico (n
= 216)
FATORES
n
Sucesso
(n/%)
Valor de p
<20 anos
20-29
30-39
40-49
50-59
60 anos ou mais
25
18
53
50
52
17
23/92,0%
16/88,8%
51/96,2%
48/96,0%
48/96,3%
15/88,2%
0,668
0,329
0,526
0,530
0,747
0,303
Gênero do paciente
Masculino
Feminino
73
143
68/93,1%
134/93,7%
1,000
Arcada
Superior
Inferior
125
91
116/92,8%
86/94,5%
0,782
Grupo de dentes
Molares
Pré molares
Anteriores (Incisivos, Caninos)
101
60
55
94/93,1%
57/95,0%
51/92,7%
1,000
0,762
0,757
Polpa vital
Presente
Ausente
77
139
75/97,4%
127/91,3%
0,146
Lesão periapical
Presente
Ausente
92
124
81/88,0%
121/97,6%
0,009
Tratamento original
Presente
Ausente
191
25
179/93,7%
23/92,0%
0,668
Presente
Ausente
163
53
152/93,2%
50/94,3%
1,000
Presente
213
199/93,4%
1,000
Ausente
3
3/100,0%
Pré-operatórios
Idade do paciente
Trans-operatórios
Sessão Única
Patência e
Ampliação forame
Nível da obturação
Obturação Aquém ápice
Obturação no limite radiográfico
Extrusão do cimento
71
22
123
64/90,1%
21/95,5%
117/95,1%
0,237
1,000
0,281
Complicações
Canais inacessíveis
3
3/100,0%
1,000
39
Pós-operatórios
Proservação
Restauração
Perfurações
Fratura de instrumentos
2
4
2/100,0%
3/75%
1,000
0,237
< 12 meses
13-24 meses
>25 meses
58
48
110
54/93,1%
45/93,75%
103/93,6%
1,000
1,000
1,000
Presente
Ausente
207
9
196/94,7%
6/66,6%
0,015
Presente
169
33
199
169/100,0%
33/100,0%
186/93,5%
0,000
0,135
1,000
Ausente
17
16/94,1%
Cura completa
Cura incompleta
Sinais e ou sintomas
normais
Tabela 3. Fatores significativos na análise binária analisados com regressão
logística
FATOR
Lesão periapical
ausente=0/presente=1
Restauração
ausente=0/presente=1
Cura completa
ausente=0/presente=1
IC- Intervalo de confiança
Odds Ratio
0,513
95% IC
0,125-2,630
Valor de P
0,474
2,475
0,680-33,869
0,116
,
794587223289581,000794587223289581,000
,
40
6 DISCUSSÃO
Esta pesquisa retrospectiva envolveu os tratamentos endodônticos de 216
dentes tratados por alunos dos cursos de pós-graduação do Centro de Microscopia
Odontológica de Curitiba no período de 2003 a 2010, com patência e ampliação do
forame apical. Todos os dados pré-, trans- e pós-operatórios foram coletados das
fichas clínicas. Os pacientes foram convocados para avaliação clínica e radiográfica,
sendo a taxa de retorno de 43%, equivalente aos estudos de Toronto cuja média
desta taxa foi 41% (51% de Friedman et al., 2003; 48% de Farzaneh et al., 2004;
50% de Marquis et al., 2006; 32% de De Chevigny et al., 2008).
O método de avaliação utilizado seguiu o proposto por Gorni & Gagliani
(2004) que estabelece a cura completa caso o ligamento periodontal apical envolva
toda raiz; cura incompleta quando ocorre redução notável da lesão periapical sem
associação de sinais e sintomas e cura insatisfatória ou fracasso se há lesão
persistente.
Fatores avaliados como o gênero, idade, grupo dental, modalidade de
tratamento, número de sessões, tempo de avaliação, posição do dente na arcada
não apresentaram relevância estatística (p>0,05) assim como relatado na literatura
(Benenati,
Khajotia,
2002;
Basmadjian-Charles,
Farge,
Bourgeois,
2002;
Dammaschke at al., 2003; Friedman et al., 2003; Fazenah et al., 2004; Kojima et al.,
2004; De Quadros et al., 2005; Marquis et al., 2006; De Chevigny et al., 2008;
Fleming et al., 2010; Torabinejad, Sigudsson, 2010).
A ausência de relevância estatística para os grupos dentais difere de alguns
trabalhos científicos que apontam os molares como os dentes que apresentam
menores índices de sucesso (Benenati, Khajotia, 2002; Friedman et al., 2003;
41
Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; Imura et al., 2007; De Chevigny et al.,
2008). Em se tratando da modalidade de tratamento, esta pesquisa mostrou os
índices de 93,7% e 92%, respectivamente, para tratamentos e retratamentos, sem
significância estatística. Estes resultados diferem dos estudos de De Quadros et al.
(2005), Imura et al. (2007), Sjögren et al. (1990) que apontam maiores índices de
sucesso para os tratamentos iniciais que para os retratamentos.
O índice de sucesso observado em relação ao tempo de avaliação não se
apresentou com diferenças estatísticas para os períodos de 1 ano, 2 anos e superior
a 3 anos (Farzaneh et al., 2004; Siqueira et al., 2008), contradizendo as pesquisas
que descreveram um decréscimo no sucesso ao longo do tempo (Benenati, Khajotia,
2002; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios, 2002; De Quadros et al., 2005; Imura
et al., 2007; Fleming et al., 2010). Este resultado pode estar relacionado com o fator
restauração coronária, realizada na maioria dos casos avaliados neste estudo
(207/216).
Os fatores que apresentaram relevância estatística foram: a presença de
restauração coronária e a presença de lesão periapical corroborando com a
literatura (Sjögren et al., 1990; Ray, Trope, 1995; Ricucci, Gröndahl, Bergenholtz,
2000; Siqueira, 2001; Lazarski et al., 2001; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios,
2002; Dammaschke et al., 2003; De Quadros et al., 2005; Imura et al., 2007;
Torabinejad, Sigurdsson, 2010).
A presença de restauração coronária representou 94,7% dos casos de
sucesso, diferindo estatisticamente de sua ausência, que resultou em 66,6% dos
casos bem sucedidos, em semelhança com a literatura (Ray, Trope, 1995; Ricucci,
Gröndahl, Bergenholtz, 2000; Basmadjian-Charles, Farge, Bourgeios, 2002; De
Quadros et al., 2005). Contudo, os estudos de Toronto (Friedman et al., 2003;
42
Farzaneh et al., 2004; Marquis et al., 2006; De Chevigny et al., 2008) não
observaram esta relevância, sugerindo que a técnica operatória seja responsável
pelo sucesso observado. Esta pesquisa concorda com os estudos de Toronto
quando aponta a lesão periapical como fator relevante na previsão do sucesso
endodôntico.
O índice de sucesso foi 97,6% na ausência de lesão (dentes vitais ou
necrosados sem lesão) corroborando com a maioria dos estudos que apresentam os
casos com lesão periapical resultando em menores índices de sucesso (Sjögren et
al., 1990; Chugal et al., 2003; Hoskinson et al., 2002; Dammaschke at al., 2003;
Friedman et al., 2003; Fazenah et al. 2004; Kojima et al., 2004; Marquis et al., 2006;
Imura et al., 2007, De Chevigny et al., 2008).
Na presença de lesão, o índice de sucesso foi de 88%. Este resultado difere
dos de Sjögren et al. (1998) que considera o prognóstico do tratamento inicial com
lesão periapical tão bom quanto dos casos de dentes com polpas vitais, quando
instrumentados e obturados a um nível ideal.
Wu et al. (2002) e Schmitz et al. (2008) mostraram que, no último milímetro, a
lima que se ajusta ao canal não corresponde ao diâmetro do canal. Kuttler (1955),
Chapman (1969), Marroquín et al. (2004) em suas pesquisas morfológicas
mostraram que o diâmetro do forame apical mede, em média, 0,20 mm. Para que a
limpeza do forame apical seja efetuada é necessária a passagem de limas de maior
calibre, ampliando o diâmetro do forame apical, a fim de que instrumentos
endodônticos toquem suas paredes e removam a dentina superficial infectada.
O índice de sucesso para os dentes com os forames apicais ampliados foi
93,4%, sugerindo que a limpeza da área do forame apical diminui a infecção
43
bacteriana (Matsumiya, Kitamura, 1960; Morse et al., 1987, Souza-Filho et al., 1987;
Borlina et al., 2010), no entanto favorece o extravasamento do cimento endodôntico.
O extravasamento de cimento obturador ocorreu em 95,1% dos casos
resultando na cura das lesões, o que está de acordo com Ruddle (1994) e Flanders
(2002) defensores de que uma pequena extrusão de cimento obturador além do
término radiográfico confirma que o clínico manteve a patência do canal e que o
forame apical foi selado. Esta extrusão de cimento não causa desconforto e de
nenhuma maneira compromete o sucesso do caso; pelo contrário, estimula-o.
Schilder (1974, 2006) recomenda a obturação do conduto radicular por
completo, corroborando com os autores que afirmam a importância do cimento
obturador ultrapassar e selar o forame apical como forma de constatar o vedamento
do sistema de canais radiculares (Ruddle, 1994; Flanders 2002). Apesar de alguns
estudos (Ricucci 1998; Lin et al., 2005; Schaeffer et al., 2005) discordarem desta
afirmativa sugerindo que este cimento altera o reparo tecidual.
A metodologia descrita refere-se às manobras de patência e ampliação do
forame apical, entretanto o número de casos controlados foi limitado. Sugere-se que
novos estudos sejam realizados com objetivo de comparar forames intactos e
ampliados em relação ao índice de reparo apical.
44
7 CONCLUSÕES
Um índice de sucesso favorável foi observado em 93,5% dos casos dos
tratamentos endodônticos realizados com patência e ampliação do forame apical
(índice geral). Isto indica que a técnica empregada pode ser uma alternativa viável
para aumentar o índice de sucesso do tratamento endodôntico.
Para os casos de vitalidade pulpar ou necrose sem lesão periapical o índice
de sucesso foi de 97,6%, enquanto que na presença de lesão o índice foi de 88% de
sucesso.
Na presença de restauração o índice de sucesso foi de 94,7%.
Todos os outros fatores não apresentaram relevância estatística.
45
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