UNIVERSITY OF PENNSYLVANIA

UNIVERSITY OF PENNSYLVANIA
LINHA DE PESQUISA
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES
Título do Protocolo: Insert (in English) Title of Research Study or Acronym
Pesquisador
Responsável:
Insert (in English) Name of the Principal Investigator
Address
Insert Phone Numbers
Contato para
Emergências:
Insert (in English) Emergency Contact
Insert Phone Number/Pager, etc.
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa.
Antes de concordar, o pesquisador deverá lhe explicar alguns pontos. Estes pontos incluem:
• A finalidade do estudo.
• Quantas pessoas serão relacionadas no estudo e quanto tempo o estudo irá durar.
• Os testes, procedimentos ou tratamentos que serão realizados.
• Quais testes, procedimentos ou tratamentos são experimentais.
• Quaisquer riscos provenientes do estudo. Pode haver riscos relacionados a uma droga ou aparelho do
estudo, ou de um teste ou procedimento do estudo.
• Se o estudo irá beneficiá-lo de algum modo.
• Como você será comunicado caso haja novas informações sobre o estudo que possam afetar a sua
decisão de continuar a participar do estudo.
• Outras opções que possa dispor além de participar do estudo
• O que fazer caso venha a se ferir ou ser prejudicado durante o estudo
• Se existem quaisquer custos associados à sua participação
• Se receberá algum pagamento pela sua participação
• Razões pelas quais o pesquisador poderá interromper sua participação no estudo
• Quem poderá ver ou usar suas informações provenientes do estudo
• Como suas informações e sua privacidade serão protegidas
Sua participação neste estudo de pesquisa é voluntária. Caso decida não participar, você está liberado para deixar
o estudo a qualquer tempo. Seu afastamento não irá interferir em sua assistência futura. Se tiver alguma pergunta
sobre sua participação neste estudo de pesquisa ou sobre os seus direitos como pesquisado, certifique-se de
discuti-los com o pesquisador do estudo ou com os membros da equipe de estudo. Você pode ainda entrar em
contato com o Escritório para Assuntos Normativos da Universidade da Pensilvânia (Office of Regulatory Affairs at
the University of Pennsylvania) pelo telefone +1 (215) 898-2614 para conversar sobre os seus direitos como
pesquisado.
Você será solicitado a assinar este formulário para demonstrar que
• o estudo de pesquisa e as informações acima foram discutidos com você
• você concorda em participar do estudo
Você receberá uma cópia assinada deste documento e o resumo do estudo que será discutido com você.
__________________________________
Nome do Pesquisado [letra de forma]
Subject’s Name [print]
_________________________________
Testemunha [letra de forma]
Witness’ Name [print]
Version Date
_________________________________
____________
Assinatura do Pesquisado
Subject’s Signature
Data
Date
_________________________________
____________
Assinatura da Testemunha
Witness’ Signature
Data
Date
Template Version 1/30/2007