Transtorno de sintomas neurológicos funcionais

INTERFACE DOS DISTÚRBIOS
PSIQUIÁTRICOS COM A
NEUROLOGIA
MARINA DALLA BARBA LONDERO
MÉDICA FORMADA PELA UNIVERSIDADE DE PASSO FUNDO
P S I Q U I AT R A P E LO H O S P I TA L D E C L Í N I C A S D E P O RTO A L E G R E
DOUTORANDA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Porto Alegre, 16 de maio de 2015
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
MARINA DALLA BARBA LONDERO
MÉDICA FORMADA PELA UNIVERSIDADE DE PASSO FUNDO
P S I Q U I AT R A P E LO H O S P I TA L D E C L Í N I C A S D E P O RTO A L E G R E
DOUTORANDA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Porto Alegre, 16 de maio de 2015
TÓPICOS A SEREM DISCUTIDOS
•  Medicina Psicossomática;
•  Transtornos de sintomas somáticos e transtornos
relacionados
•  Definições;
•  Alterações no DSM-V;
•  Transtorno de sintomas neurológicos funcionais
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Definição;
Epidemiologia e etiologia;
Diagnóstico e comorbidades;
Curso e prognóstico;
Como avaliar esses pacientes;
Tratamento.
MEDICINA PSICOSSOMÁTICA
•  Alma (Psyche) x Corpo (Soma)
•  Especialidade médica aprovada em 2003 (EUA);
•  Foco nos transtornos psiquiátricos que ocorrem em um
contexto de condições clínicas gerais;
•  Alta prevalência de comorbidades psiquiátricas em
pacientes com doenças clínicas;
•  Transtornos psiquiátricos como fatores de risco para
condições clínicas;
•  Impacto na qualidade de vida dos pacientes e na adesão
ao tratamento.
TRANSTORNOS DE SINTOMAS SOMÁTICOS E
TRANSTORNOS RELACIONADOS
•  Presença de sintomas somáticos associados a sofrimento
e prejuízo significativo;
•  O que distingue o paciente não é o sintoma somático, mas
a maneira que ele se apresenta e é interpretado.
•  Fatores associados:
• 
• 
• 
• 
Vulnerabilidade genética e biológica;
Experiências traumáticas precoces;
Aprendizado;
Questões culturais e sociais.
ALTERAÇÕES NO DSM-V
•  Redução no número de transtornos e subcategorias para
evitar sobreposição diagnóstica;
•  A b o r d a g e m m a i s a m p l a : a s p e c t o s c o g n i t i v o s ,
comportamentais e afetivos do transtorno;
•  Sintomas não explicados medicamente:
•  DSM-IV x DSM-V
• 
Importância do prejuízo relacionado aos sintomas
somáticos e pensamentos, sentimentos ou
comportamentos em resposta a esses sintomas.
•  Transtornos funcionais: inconsistência dos sintomas com
fisiopatologia.
ALTERAÇÕES NO DSM-V
•  DSM-IV-TR:
•  Transtornos Somatoformes:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Transtorno Somatoforme
Transtorno Somatoforme Indiferenciado/SOE
Transtorno Conversivo
Transtorno Doloroso
Transtorno Dismórfico Corporal
Transtorno Hipocondríaco
DSM-IV-TR
DSM-V
Transtornos Somatoformes
Transtornos de Sintomas
Somáticos
Transtorno Somatoforme
Transtorno de Sintomas Somáticos
Transtorno Doloroso
Transtorno Conversivo
Transtorno de Sintomas
Neurológicos Funcionais
Transtorno Dismórfico Corporal
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Transtorno Hipocondríaco
Transtorno Ansiedade de Doença
Fatores Psicológicos Que Afetam
Outras Condições Médicas
Transtorno Factício
Transtorno Somatoforme SOE
Outro Transtorno de Sintomas
Somáticos (pseudociese)
Transtorno Somatoforme
Indiferenciado
Transtorno de Sintomas somáticos
não especificado
ALTERAÇÕES NO DSM-V
•  Transtorno de sintomas Somáticos:
•  Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou
resultam em perturbação significativa da vida diária;
•  Pensamentos, sentimentos ou comportamentos
excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou
associados a preocupações com a saúde.
•  Especificadores:
• 
Com dor predominante, persistente, gravidade.
•  Não precisa ter fator psicológico identificável.
ALTERAÇÕES NO DSM-V
•  Transtorno Hipocondríaco:
•  Sintomas somáticos + ansiedade com possibilidade de
estar doente = Transtorno de Sintoma Somático
•  Ansiedade com estado de saúde = Transtorno de
Ansiedade de Doença
•  Fatores psicológicos que afetam outras condições
médicas:
•  Presença de um ou mais fatores psicológicos ou
comportamentais que afetam negativamente uma
condição médica levando a maior sofrimento, riscos ou
sequelas.
•  Transtorno Factício
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Definição:
•  Transtorno caracterizado por sintomas neurológicos que
são inconsistentes com doença neurológica estabelecida,
com sofrimento e/ou prejuízo ao indivíduo.
•  “Funcional”
•  Sintomas decorrentes do funcionamento do sistema
nervoso na ausência de patologia estrutural.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Epidemiologia:
•  Sintomas não severos ocorrem em torno de 1/3 da
população geral durante a vida;
•  Prevalência de 2-6% em serviços de saúde;
•  5-15% das consultas psiquiátricas em hospital geral;
•  Predominância nas mulheres (2:1 até 10:1);
•  Início, em geral, no adulto jovem
• 
Início na meia idade ou em idosos tem alta probabilidade
de doença neurológica oculta ou outra condição médica.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Epidemiologia:
•  Populações mais acometidas:
•  Populações rurais;
•  Grau de instrução mais baixo;
•  Déficit cognitivo;
•  Menor nível socioeconômico.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Etiologia:
•  Fatores psicanalíticos;
•  Teoria do aprendizado;
•  Fatores Biológicos:
• 
• 
• 
Alterações no SNC em estudos de neuroimagem;
RNM em pacientes e controles demonstrou redução
volume talâmico e da espessura cortical;
RNMf demonstrou ativação cerebral em regiões diferentes
(córtex pré-frontal e hipocampo) durante recordação de
evento traumático.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Diagnóstico:
• 
• 
• 
• 
(A) Um ou mais sintomas de função motora ou sensorial
alterada;
(B) Achados físicos evidenciam incompatibilidade entre o
sintoma e as condições médicas ou neurológicas encontradas;
(C) O sintoma ou déficit não é mais bem explicado por outro
transtorno;
(D) Há sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo ou requer avaliação médica.
!  Diagnóstico do neurologista de achados incompatíveis
com doença ou inconsistentes durante diferentes
momentos do exame.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Especificar:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Com ataques ou convulsões
Com fraqueza ou paralisia
Com movimento anormal - tremores
Com anestesia ou perda sensorial - parestesias
Com sintomas de fala - disfonia
Com sintomas de deglutição
Com sintoma sensorial especial – distúrbios auditivos e
olfatórios
•  Com sintomas mistos
•  Episódio agudo/ Persistente
•  Com ou sem estressor psicológico
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Comorbidades:
•  Transtornos Psiquiátricos:
• 
• 
• 
• 
Depressão e Transtornos de Ansiedade;
Transtorno de Sintomas Somáticos e Dissociativos;
Transtornos Personalidade Dependente, Histriônica;
Risco de suicídio.
•  Doenças médicas e neurológicas são comuns;
!  Maior risco quando há história familiar;
!  Ocorre em pessoas sem predisposição médica,
neurológica ou psiquiátrica.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Curso:
•  Início agudo;
•  Mais de 50% dos casos agudos remitem em duas
semanas em pacientes hospitalizados;
•  Se sintomas persistem por mais de seis meses, chance de
resolução é menor do que 50%;
•  Um episódio é preditivo para futuros episódios.
Bom Prognóstico
Pior Prognóstico
Início agudo e diagnóstico precoce
Longa duração sintomas
Estressores claramente identificáveis Múltiplos sintomas físicos
no início transtorno
Intervalo curto entre início sintomas e Pior funcionalidade
tratamento (boa resposta inicial)
Inteligência acima da média
Benefícios financeiros com a
doença
Transtorno de ansiedade ou
depressão comórbidos
Transtorno de Personalidade
comórbido
Sintomas sensoriais
Tremores e pseudocrises
Vínculo terapêutico com equipe
assistente
Crenças de que os sintomas são
irreversíveis e causados por
patologia definida.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Como avaliar esses pacientes?
•  História médica (check list sintomas), exame físico
completo (inconsistência), exames indicados.
•  História psiquiátrica (estressores e sintomas prévios) e
exame do estado mental.
•  Perda da funcionalidade e entendimento da doença.
•  Registros médicos anteriores.
!  É essencial buscar por doenças neurológicas e outras
condições clínicas, especialmente doenças em estágios
iniciais (reavaliações periódicas).
!  Apresentar o diagnóstico é tratamento, não avaliação.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Tratamento:
•  Primeira linha:
•  Educação sobre a doença:
•  Importância do diagnóstico, conceitualização dos
sintomas, explicar como diagnóstico foi feito,
enfatizar alteração “funcional”, não estrutural.
•  Tratamento de comorbidades.
Psiquiatras
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Tratamento:
•  Segunda linha: TCC
•  Paciente com sintomas motores: TCC + terapia física
•  Maior sensibilidade aos sintomas fisiológicos e
tendência a amplificar informação somatosensorial;
•  Cognições negativas sobre sintomas físicos;
•  Distorções cognitivas geram emoções negativas
(ansiedade) que perpetuam o ciclo.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Tratamento:
•  Terceira linha:
•  Psicofármacos (Antidepressivos – ISRS);
•  Hipnose e Terapia Psicodinâmica Breve.
•  Tratamento multidisciplinar: estudo retrospectivo mostra
melhora em 83% pacientes tratados por neurologistas e
psiquiatras e 36% de melhora quando único médico
assistente.
TRANSTORNO DE SINTOMAS
NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS
•  Tratamento:
•  Internações em unidades especiais (Neurologista,
Psiquiatra, Terapeuta Ocupacional e Fisioterapeuta);
•  Pacientes refratários:
•  Tratamento em serviço primário com
abordagens conservadoras.
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
FUNCTIONAL NEUROLOGICAL
SYMPTOMS: THE DUTCH EXPERIENCE
•  Questionário eletrônico encaminhado para 780
Neurologistas, 197 Psiquiatras e 750 especialistas em
reabilitação vinculados a associações de especialidades.
•  60% Neurologistas e 67% Psiquiatras consideram a
associação de fatores psicológicos e alteração funcional
cerebral na patogenia do transtorno;
•  29% Neurologistas e 88% Psiquiatras acham que o Psiquiatra
é necessário para o diagnóstico;
•  55% Neurologistas e 88% Psiquiatras preferem tratamento
combinado (educação, psicoterapia e fisioterapia);
•  15% Neurologistas: apenas fisioterapia.
!  Possibilidade de diagnóstico e tratamento combinados.
[email protected]
(51) 8206-0222