Tribunal de Justiça de Santa Catarina

Tribunal de Justiça de Santa Catarina
Apelação Cível n. 2007.053736-4, da Capital
Relator: Des. Subst. Stanley da Silva Braga
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO CONTRATUAL.
CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE
ATIVA AD CAUSAM. AFASTAMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DA
ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE (UNIMED) DE REALIZAR CIRURGIA DE
REDUÇÃO DE ESTÔMAGO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA RESTRITIVA DO
PROCEDIMENTO PRETENDIDO. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICABILIDADE DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA INJUSTIFICADA DO
CONVÊNIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
O Magistrado pode e deve exercer juízo crítico e aceitar como suficientes as provas
apresentadas, dispensando as outras, quando a tendência é que a lide seja julgada
antecipadamente, conforme o previsto pelo Código de Processo Civil, art. 330, I.
Se a cirurgia bariátrica, indicada nos casos de obesidade mórbida, não está
expressamente excluída da cobertura do plano de assistência médica e há lista taxativa
das áreas médicas cobertas sem o devido destaque quanto à restrição, deve a
operadora de plano de saúde arcar com as despesas do procedimento cirúrgico. O
plano-referência estabelecido na Lei 9.656/98, artigo 10, aplicável à espécie, prevê a
cobertura das patologias relacionadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Dentre as enfermidades está indicada a obesidade mórbida, sendo devida a cobertura,
uma vez ausente limitação contratual expressa e válida (Ap. Cív. n. 2009.010482-4, de
Rio Negrinho, Rel. Des. Henry Petry Júnior, j. 16-10-2009).
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 2007.053736-4, da
comarca da Capital (1ª Vara Cível), em que é apelante Unimed de Joinville Cooperativa do Trabalho Médico, e apelada Ana Cristina de Abreu:
ACORDAM, em Primeira Câmara de Direito Civil, por votação unânime, conhecer do
recurso e negar-lhe provimento. Custas legais.
RELATÓRIO
Nos termos da decisão de Primeiro Grau (fls. 171-176):
"Ana Cristina de Abreu ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO
CONTRATUAL contra Unimed - Cooperativa do Trabalho Médico alegando, em
resumo, que atua como técnica de enfermagem junto ao Serviço Público Federal,
filiada ao Sindicato dos Trabalhadores da UFSC, que por sua vez firmou contrato
particular de prestação de serviços médicos e hospitalares com a ré, em vigor a partir
de 18.10.2002. Acrescentou que contou com os serviços oferecidos através do
convênio diversas vezes, e que atualmente em virtude do excesso de peso (obesidade
mórbida) vem enfrentando sérios problemas de saúde, entre eles síndrome dos
ovários, comprometimento dos músculos e cartilagem artículas de ambos os joelhos.
Sustentou que necessita realizar cirurgia de redução do estômago para a perda do
peso, sendo que tal solicitação feita à ré restou negada porque a patologia foi
considerada pré-existente, não coberta pelo plano de saúde. Asseverou a
aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, e que a cláusula a respeito de
doenças pré-existentes é abusiva e nula de pleno direito, além do que não foi
submetida a qualquer exame quando da adesão ao plano. Requereu a procedência do
pedido para que a ré seja condenada ao custeio integral da cirurgia bariátrica (redução
do estômago).
Devidamente citada, a ré contestou argüindo, em preliminar, ilegitimidade ativa. No
mérito esclareceu acerca a natureza do contrato firmado entre as partes, destacando a
ausência de cobertura no caso de doença pré-existente, que foi o caso da autora,
devendo prevalecer a cláusula VII - 7.1, "r", da avença. Postulou a improcedência do
pedido.
A autora replicou.
Nos autos em apenso (ação cautelar) concedeu-se a liminar para determinar que a ré
autorizasse a cirurgia da autora, com as despesas médico-cirúrgicas e médicohospitalares previstas no contrato, e a mesma, na petição inicial, expôs seus motivos,
que são os mesmos da ação principal. A ré igualmente contestou".
Restando o litígio assim decidido na Instância a quo:
"Diante do exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na ação ordinária de
cumprimento contratual e ação cautelar inominada para condenar o réu a arcar com o
custeio integral da cirurgia bariátrica (redução do estômago) da autora pelo método
laparoscópica.
Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que
fixo em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) para ambos os autos, consoante art.
20, § 4º, do Código de Processo Civil, considerando a complexidade da causa e tempo
de duração".
Foi aforado Recurso de Apelação Cível (fls. 179-206) por Unimed de Joinville Cooperativa do Trabalho Médico que teceu argumentação e concluiu requerendo a
anulação da sentença em virtude do cerceamento de defesa; a reforma da sentença
para julgar extinto o feito sem a análise do mérito ante a ilegitimidade ativa da apelada
com inversão ao ônus da sucumbência; a reforma da sentença para julgar
improcedente o pedido por entender se tratar de doença preexistente; a inversão do
ônus da sucumbência e, por fim, caso entenda que a apelante deva suportar os custos
da cirurgia, sejam minorados os honorários advocatícios.
Contrarrazões às fls. 212-219.
Regularmente preparado, a tempo e modo, ascenderam os autos a esta Instância.
VOTO
Da admissibilidade:
Presentes os pressupostos legais o recurso é conhecido.
Do julgamento:
Preliminares:
Foram suscitadas as preliminares de cerceamento de defesa e ilegitimidade ativa ad
causam.
Cerceamento de defesa
Preliminarmente, arguiu a apelante, a nulidade da sentença por cerceamento de
defesa, ao argumento de que não lhe restou oportunizada a produção das provas
requeridas, o que deve ser afastado, a um, porque diante do óbice insuperável ínsito no
art. 401, do CPC e, a dois, por já pacificado na jurisprudência pátria, inclusive a
emanada por esta Corte de Justiça, que: Para autorizar a instrução do processo com
prova testemunhal, é requisito essencial que os demandados acostem aos autos, ao
menos, início de prova escrita acerca do que alega para desconstituir o título, conforme
preceituam os arts. 401 e 402, I, do Código de Processo Civil (Ap. Cív. n. 2004.0255136, de São José. Rel. Des. Paulo Roberto Camargo Costa, j. 28-6-2007), o que ocorre
no caso vertente, viabilizando a aplicação imediata do preceito ínsito no art. 330, I, do
CPC.
Portanto, a ausência de nulidade pelo julgamento antecipado da lide é indiscutível, pois
estavam presentes os requisitos necessários para ensejar a decisão antecipada, tendo
em vista a natureza do litígio.
Extrai-se da lição do Ministro Luiz Fux:
O julgamento antecipado da lide poupou o legislador das severas críticas que se
lançava outrora contra a inutilidade do ato. Segundo um velho comentarista do Código
Processual: "as audiências eram reuniões inúteis, nas quais se consumia tempo com
formalidades escusadas e sem qualquer efeito prático, servindo mesmo para facilitar
rasteiras e as manobras dos profissionais espertos (Curso de Direito Processual Civil,
3ª ed., Rio de Janeiro: Forense, 2005, p. 777).
Com base nos entendimentos anteriores e das provas trazidas aos autos pela autora,
afasta-se, pois, o pedido de cerceamento de defesa.
Ilegitimidade ativa ad causam
A apelante sustenta a ilegitimidade ativa ad causam, ao fundamento de que a autora
possuía o plano de saúde Unimed por intermédio de cooperativa de trabalho onde
exerce suas funções, ou seja, pelo SINTUFSC - Sindicato dos Trabalhadores da
Universidade Federal de Santa Catarina.
Todavia, a tese lançada no apelo não merece guarida, pois o SINTUFSC funciona
apenas como intermediário ou como forma de garantir aos seus funcionários um plano
coletivo, não tirando do contratante direto (autora) sua legitimidade para pleitear seus
direitos.
Nesse sentido é a jurisprudência deste Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DEMANDA AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE
ATIVA AD CAUSAM. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DE AÇÃO AFASTADA. NEGATIVA
DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PRÓTESE
IMPORTADA PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA. AFIRMAÇÃO DE EXISTÊNCIA
DE PRÓTESE SIMILAR DE FABRICAÇÃO NACIONAL. QUALIDADE E
DURABILIDADE
INFERIORES.
RECUSA
INJUSTIFICADA.
RECURSO
DESPROVIDO. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. PRESENÇA DOS
REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO DO
PLEITO
NESTA
INSTÂNCIA
RECURSAL.
I - Possui legitimidade ativa ad causam a pessoa apontada como beneficiária em
contrato de plano de saúde em grupo, haja vista ser detentora do direito material
postulado em juízo, afigurando-se perfeita a relação de pertinência subjetiva formada
entre as partes. Ademais, frisa-se que, via de regra, os contratos em grupo (v.g.
seguro, previdência privada, plano de saúde) não são firmados individualmente pelos
beneficiários, mas pelo representante da empresa ou entidade que o interessado
integra.
II - Afigura-se injustificada a recusa da administradora de plano de saúde em fornecer
ao usuário prótese importada necessária ao tratamento de sua patologia sob a
alegação da existência de uma prótese similar de fabricação nacional, quando esta
última não possui a mesma qualidade e expectativa de durabilidade e adaptação ao
organismo
do
paciente.
III - Viável a concessão da antecipação da tutela específica (obrigação de fazer), ainda
que em sede recursal, devendo o juiz determinar as providências que assegurem o
resultado prático do inadimplemento, consoante o disposto no art. 461, caput, do
Código de Processo Civil (Ap. Cív. n. 2008.001965-6, da Capital. Rel. Des. Joel
Figueira Júnior, j. 12-8-2008) (Grifo nosso).
Ainda:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS FIRMADO ENTRE A INTELBRÁS E
COOPERATIVA MÉDICA (UNIMED). DEMANDA AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DO
PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM AFASTADA.
Consoante previsão contratual, a condição de beneficiário legitima o usuário do plano
de saúde a figurar no pólo ativo de ação indenizatória, embora o contrato de prestação
de serviços médicos e hospitalares tenha sido firmado entre INTELBRÁS e a
Cooperativa Médica (UNIMED) (Ap. Cív. n. 2009.038244-2, da Capital. Rel. Des. Carlos
Adilson Silva, j. 22-11-2010).
Assim, afasta-se a preliminar aventada.
Mérito:
Antes de adentrar no mérito, é preciso consignar que todo e qualquer plano ou seguro
de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor,
enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.
Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei n. 9.656/98, ao dispor
que: "aplicam-se as regras desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua
vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar
pelo sistema previsto nesta lei".
Trata-se de ação ordinária de cumprimento contratual interposta por Ana Cristina de
Abreu em face de Unimed - Cooperativa de Trabalho Médico.
A autora possui convênio com a apelante desde 1995 quando iniciou trabalhando no
Hospital Universitário da Capital como Técnica de Enfermagem concursada (fls.25-27).
Desde então, a autora usufrui do plano de saúde e em outras ocasiões já utilizou
serviços prestados pela apelante.
Em decorrência do excesso de peso (obesidade mórbida), a autora passou a ter vários
problemas de saúde, inclusive, o comprometimento severo dos membros inferiores,
sendo aconselhado por seu médico a realizar a cirurgia de redução do estômago (fls.
35 e 37 da cautelar inominada em apenso).
Tendo a autorização negada por se tratar de doença preexistente, recorreu ao
Judiciário para a solução do caso, ajuizando uma ação cautelar inominada para obter a
autorização para a realização da cirurgia de redução de estômago e que foi deferida.
O que a apelante alega é que a autora omitiu que a doença era preexistente, fato que
não coincide com a realidade, uma vez que, não há menção no contrato à doenças e,
também, a insurgente não solicitou que fosse feito exame no momento da contratação
do plano.
O plano-referência estabelecido na Lei 9.656/98, artigo 10, aplicável à espécie, prevê a
cobertura das patologias relacionadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Dentre as enfermidades está indicada a obesidade mórbida, sendo devida a cobertura
porquanto ausente limitação contratual expressa e válida.
O Código de Defesa do Consumidor é, como se sabe, plenamente aplicável aos
contratos relativos a plano de saúde porque, nesse tipo de avença, estão presentes os
três elementos da relação jurídica negocial disciplinada pelo referido diploma, a saber:
o consumidor (art. 2°); o fornecedor (art. 3°, caput); e o objeto da prestação, que, no
caso, consiste na prestação de serviços de assistência à saúde, mediante pagamento
de prestação pecuniária mensal (Ap. Cív. n. 2005.040782-1, da Capital, Rel. Des.
Eládio Torret Rocha, j. 5-10-2009).
Em seu art. 51 e incisos considera abusivas e nulas de pleno direito, entre outras,
cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que
sejam incompatíveis com os princípios da boa-fé, do equilíbrio contratual e da
igualdade, constitucionalmente preconizados.
Ainda no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor: "As cláusulas contratuais serão
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".
Vê-se que os princípios da boa-fé e do eqüilíbrio contratual devem emanar de toda
relação de consumo, sob pena das estipulações contratuais daí advindas serem
consideradas nulas de pleno direito.
Assim, em julgado deste Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PRECEITO COMINATÓRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. DEMANDA AJUIZADA POR
BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE ACOMETIDO DE OBESIDADE MÓRBIDA,
DIABETES TIPO II E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA. NEGATIVA DA
ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE (UNIMED) DE REALIZAR CIRURGIA DE
REDUÇÃO DE ESTÔMAGO (GASTROPLASTIA). INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA
RESTRITIVA DO PROCEDIMENTO PRETENDIDO. RELAÇÃO DE CONSUMO.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA
INJUSTIFICADA DO CONVÊNIO. RECURSO DESPROVIDO.
I- A relação estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se, por
conseguinte, para a resolução do conflito, o Código Consumeirista que, dentre outros
escopos, destina-se a promover o equilíbrio contratual e a evitar que o consumidor
sofra algum prejuízo, porquanto parte mais fraca, por via de regra, em relações desta
espécie.
II- Havendo cláusula no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares que
previa a cobertura de cirurgia gastroenterológica (que engloba, de modo geral, tanto os
procedimentos no estômago como no intestino) afigura-se injustificada a recusa da
administradora de plano de saúde de realizar cirurgia de redução de estômago
(gastroplastia), ainda mais quando o convênio deixa de elencar taxativamente e de
maneira inequívoca os serviços que não estariam incluídos, dentre eles o pretendido
pela autora.
Dessa forma, interpreta-se o contrato de modo mais favorável ao contratante, nos
termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo-se, assim, a
obrigatoriedade da requerida arcar com o procedimento cirúrgico pretendido pela
paciente (Ap. Cív. n. 2006.038669-2, de Capivari de Baixo. Rel. Des. Joel Dias Figueira
Júnior, j. 26-7-2010).
Não merece prosperar o pedido da apelante, uma vez que, documentos juntados pela
apelada demonstram que em 2001 possuía um peso de 86,5kg (fl. 42) e já era afiliada
ao convênio desde 1995. E em 2004 quando foi realizada a cirurgia possuía cerca de
124kg (fl.48) com apenas 24 anos de idade. Resta claro e evidente que a obesidade
mórbida desenvolveu-se no decorrer da contratação.
Portanto, entende-se que a ré deixou de cumprir com o contrato estipulado, merecendo
a sentença permanecer incólume.
Ônus de sucumbência
Quanto aos ônus sucumbenciais, estes permanecem inalterados.
Honorários advocatícios
Consoante o art. 20, § 4º do Código de Processo Civil, considerando a complexidade
da causa e o tempo de duração despendido, mantém-se o valor estipulado, mantendo
a sentença incólume.
DECISÃO
Nos termos do voto do relator, esta Primeira Câmara de Direito Civil, à unanimidade,
resolveu conhecer do recurso e negar-lhe provimento.
O julgamento, realizado nesta data, foi presidido pelo Exmo. Sr. Desembargador Carlos
Prudêncio, com voto, e dele participou o Exma. Sra. Desembargadora Denise Volpato.
Florianópolis, 15 de março de 2011.
Stanley da Silva Braga
relator