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capa Spaeth quarta capa:Layout 1 11/5/12 9:16 PM Page 1 QUEM É EXPERT CONSULTA! Cirurgia Oftalmológica 4ª EDIÇÃO George L. Spaeth • Helen V. Danesh-Meyer • Ivan Goldberg • Anselm Kampik • Domine os procedimentos oftalmológicos por meio de um detalhado guia colorido com o passo a passo das técnicas e de vídeos online com as principais técnicas cirúrgicas de uma equipe internacional de editores e colaboradores especialistas. • Obtenha a compreensão completa de todas as subespecialidades – catarata, córnea, refrativa, glaucoma, plástica ocular, estrabismo, vitreorretiniana, tumores oculares e domine o essencial de todos os procedimentos. • Aplique os últimos avanços na cirurgia a laser que se tornaram prática-padrão na nova seção de cirurgia refrativa. • Tenha um guia das técnicas cirúrgicas fundamentais graças a mais de 4 horas de vídeo online narrado em inglês em mais de 8 subespecialidades. • Reforce sua compreensão visual por meio de um projeto gráfico colorido com mais de 800 ilustrações, desenhos atualizados e revisados, com imagens coloridas e procedimentos ilustrados. • Compartilhe a experiência das principais autoridades da área com uma novíssima equipe editorial da América do Norte, Europa, Austrália e Ásia, assim como colaboradores internacionais que proporcionam perspectivas globais de todas as subespecialidades da cirurgia oftalmológica. 4ª EDIÇÃO Além desses conteúdos, o código também permite o acesso gratuito ao conteúdo integral do livro em inglês no site www.expertconsult.com. A aquisição desta obra habilita o acesso ao site www.elsevier.com até o lançamento da próxima edição em inglês e/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro. www.elsevier.com.br/medicina Cirurgia Oftalmológica TRADUÇÃO DA 4ª EDIÇÃO Spaeth Danesh-Meyer Goldberg Kampik Classificação de Arquivo Recomendada OFTALMOLOGIA CIRURGIA OFTALMOLÓGICA WWW.EXPERTCONSULT.COM Princípios e Prática – 72 vídeos de procedimentos cirúrgicos – 313 imagens no banco de imagens para uso em seus estudos Cirurgia Oftalmológica Princípios e Prática Este livro tem conteúdo extra e gratuito no site www.expertconsult.com. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livro, e conheça uma nova maneira de aprender: WWW.EXPERTCONSULT.COM WWW.EXPERTCONSULT.COM George L. Spaeth • Helen V. Danesh-Meyer • Ivan Goldberg • Anselm Kampik Cirurgia Oftalmológica Princípios e Práticas 4ª EDIÇÃO George L. Spaeth MD, FACS Emeritus Director of the William and Anna Goldberg Glaucoma Service; Director, Glaucoma Research Center; Louis J. Esposito Research Professor of Ophthalmology, Wills Eye Institute/Jefferson Medical School, Philadelphia, PA, USA Helen V. Danesh-Meyer MBChB, MD, FRANZCO Sir William and Lady Stevenson Professor of Ophthalmology, Department of Ophthalmology, University of Auckland, Auckland, New Zealand Ivan Goldberg, AM MB, BS, FRANZCO, FRACS Clinical Associate Professor and Head, Glaucoma Unit, University of Sydney and Sydney Eye Hospital; Director, Eye Associates, Sydney, Australia Anselm Kampik MD, FEBO Professor and Chairman, Department of Ophthalmology, Ludwig-Maximilians-University Munich, Munich, Germany C0365.indd i 11/3/12 3:24:27 PM © 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders, um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN 978-85-352-5772-4 Copyright © 2012 by Elsevier Inc. First edition 1982 Second edition 1990 Third edition 2003 This edition of Ophthalmic Surgery, 4th edition, by George L. Spaeth, Helen V. Danesh-Meyer, Ivan Goldberg and Anselm Kampik is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-2250-5 Copyright for Chapter 34: Indications for Surgery is held by Keith Barton and Moorfields Eye Hospital. Copyright for the images in Chapter 52: Surgery of Lacrimal System is retained by Jane Olver. Copyright for Chapters 12: Capsulorrhexis and hydrodissection and 19: Phaco Complications is retained by Brian C. Little. Capa Mello & Mayer Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C526 Cirurgia oftalmológica./ George L. Spaeth... [et al.] ; [tradução Claudia Coana... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. il. ; 28 cm Tradução de: Ophthalmic surgery: principles and practice, 4th ed Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-5772-4 1. Olhos - Doenças 2. Olhos - Cirurgia 3. Oftalmologia I. Danesh-Meyer, Helen. II. Goldberg, Ivan. III. Kampik, Anselm. IV. Título. 12-4694. C0370.indd ii CDD: 617.7 CDU: 617.7 11/3/12 4:03:22 PM Revisão científica e tradução Revisão científica Luis Gustavo Biteli (caps. 1, 2, 19 a 31, 34 a 41, 44 a 54, 56, 58 a 69, Apêndices 1 a 3 e Índice) Especialista em Oftalmologia pela UNIFESP e pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) Fellow em Glaucoma pela UNIFESP Tiago Prata (caps. 3-18, 32, 33, 42, 43, 55 e 57) Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais pela UNIFESP/EPM Fellow em Glaucoma pela New York Eye and Ear Infirmary – EUA Tradução Adriana Paulino do Nascimento (caps. 9 a 11, 26, 41 e 60) Mestre em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Doutora em Biologia Humana e Experimental pela UERJ Andrea Delcorso (caps. 18 a 21) Tradutora pela Pontifícia Universidade Católica (PUC), SP Claudia Coana (caps. 46 a 48, 61, 62, 65 e 66) Bacharel em Letras/Tradução pelo Centro Universitário Ibero-Americano (UNIBERO), SP Caroline Amaral Ferraz (cap. 12) Professora Titular de Oftalmologia da Universidade Anhembi-Morumbi/Laureate International Universities. Doutora em Oftalmologia e Ciências Visuais pela UNIFESP/EPM Denise Costa Rodrigues (caps. 31, 39, 44, 58, 59, 67, 68, Apêndices I, II e III) Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran) Eliseanne Nopper (caps. 63 e 64) Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA) José Eduardo Ferreira de Figueiredo (caps. 14 e 22) Tradutor de Inglês/Português Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues (caps. 1 e 2) Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal de Pernambuco Mestre e Doutor em Psicobiologia (FFCLRP-USP) Visiting Research Fellow (University of Leeds, UK) Pós-Doutor em Fisiologia (FMRP-USP) Marcelo Sampaio Narciso (caps. 6 a 8, 15 a 17, 23 a 25, 29, 37, 43, 49, 51, 53, 55 a 57) Professor Adjunto do Programa de Graduação de Histologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ICB-UFRJ) Doutor e Mestre em Ciências Morfológicas pelo Programa de Ciências Morfológicas (PCM) do ICB-UFRJ Especialista em Histologia e Embriologia pela UERJ Maria Inês Corrêa Nascimento (cap. 38 e Índice) Bacharel em Letras (Tradução Bilíngue) pela PUC-RJ C0375.indd iii 11/3/12 4:08:38 PM Revisão científica e tradução Renata Scavone de Oliveira (caps. 3 a 5, 27, 36 e 50) Médica Veterinária pela FMVZ-USP Doutora em Imunologia pelo ICB-USP Silvia M. Spada (caps. 13, 28, 30, 32 a 35, 40, 42, 45, 52 e 54) Especialização em Tradução (cursos extracurriculares) pela Universidade de São Paulo (USP) Bacharel em Letras pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP Thaís Rosalen Fernandes (cap. 69) Médica Veterinária Patologista pela Universidade Anhembi Morumbi (UAM), SP Residência em Patologia Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (FMVZ-UNESP) Mestranda em Patologia Veterinária pela FMVZ-UNESP iv C0375.indd iv 11/3/12 4:08:38 PM Lista de colaboradores Iqbal Ike K. Ahmed MD Department of Ophthalmology and Vision Sciences University of Toronto, Toronto, ON, Canada Roberto Bellucci MD Chief of Hospital Ophthalmology Hospital and University of Verona Verona, Italy Rana Altan-Yaycioglu MD, FEBO Associate Professor in Ophthalmology Department of Ophthalmology Baskent University Faculty of Medicine Adana, Turkey Larry Benjamin FRCS(Ed), FRCOphth, DO Consultant Ophthalmic Surgeon, Department of Ophthalmology, Stoke Mandeville Hospital; Chairman of the Education Committee and Vice President at the Royal College of Ophthalmologists London, UK George William Aylward FRCS, FRCOphth, MD Consultant Vitreoretinal Surgeon Moorfields Eye Hospital London, UK Augusto Azuara-Blanco PhD, FRCS(Ed), FRCOphth Health Services Research Unit University of Aberdeen Aberdeen, UK Alessandro Bagnis MD Research Fellow Di.N.O.G., Clinica Oculistica Università di Genova Genova, Italy Lelio Baldeschi MD, PhD Pisa, Italy Michael R. Banitt MD, MHA Assistant Professor of Clinical Ophthalmology Bascom Palmer Eye Institute University of Miami Miller School of Medicine Miami, FL, USA Keith Barton MD, FRCP, FRCS Consultant Ophthalmic Surgeon Glaucoma Service Director Moorfields Eye Hospital London, UK Darrell E. Baskin MD Chief, Vitreoretinal Service Department of Ophthalmology Wilford Hall Medical Center Lackland Air Force Base San Antonio, TX, USA Martin Baumeister MD Lecturer Department of Ophthalmology Goethe University Frankfurt, Germany C0380.indd v John P. Berdahl MD Assistant Professor of Ophthalmology Vance Thompson Vision University of South Dakota Sanford School of Medicine Sioux Falls, SD, USA John Brazier MBBS, DO, FRCS, FRCOphth Consultant Ophthalmic Surgeon University College London Hospitals; Honorary Senior Lecturer Department of Surgery University College London London, UK Roy D. Brod MD Associate Clinical Professor of Opthalmology Penn State University School of Medicine; Attending Physician Lancaster General Hospital Lancaster, PA, USA Jens Bühren MD Assistant Professor Department Ophthalmology Goethe University Frankfurt, Germany Kathryn Burleigh Freidl MD Clinical Glaucoma Fellow Department of Glaucoma Wills Eye Institute Philadelphia, PA, USA Massimo Busin MD Professor of Ophthalmology University of Bonn, Germany; Chairman, Department of Ophthalmology “Villa Igea” Private Hospital Forli, Italy 11/7/12 2:53:56 PM Lista de colaboradores Louis B. Cantor MD Chair and Professor Department of Ophthalmology Eugene and Marilyn Glick Eye Institute Indiana University School of Medicine Indianapolis, IN, USA Javier Elizalde MD Eyeball Oncology Unit Coordinator Medical and Surgical Therapy of Retina and Vitreous Consultant The Barraquer Institute Barcelona, Spain Roberto G. Carassa MD Director Italian Glaucoma Center Milano, Italy Daniel Epstein MD, PhD Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology University Hospital Zurich, Switzerland Joseph Colin MD Professor and Chairman Department of Ophthalmology University of Bordeaux School of Medicine Bordeaux, France Sarah E. Coupland MBBS, PhD, FRCPath Reader and Honorary Consultant Pathologist Department of Pathology University of Liverpool Liverpool, UK Bertil Damato MD, PhD, FRCOphth Honorary Professor Dept of Molecular and Clinical Cancer Medicine University of Liverpool; Consultant Ophthalmologist St Paul’s Eye Unit Royal Liverpool University Hospital Liverpool, UK Steven C. Dresner MD Director Fellowship in Oculofacial Plastic Surgery Eyesthetica University of Southern California Keck School of Medicine Los Angeles, CA, USA William J. Dupps Jr. MD, PhD Staff, Ophthalmology Biomedical Engineering and Transplant Cleveland Clinic; Adjunct Associate Professor Biomedical Engineering Case Western Reserve University Cleveland, OH, USA Tom Eke MA, MD, FRCOphth Consultant Ophthalmologist Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Trust Norfolk, UK Mark J. Elder FRACS, FRACO, CStJ, MD Associate Professor of Ophthalmology University of Otago Christchurch, New Zealand Daniel Elies MD Professor ESASO University School in Lugano Surgeon Instituto de Microcirugia Ocular (IMO) Barcelona, Spain I. Howard Fine MD Clinical Professor of Ophthalmology Casey Eye Institute Oregon Health and Science University Portland, OR, USA Mitchell S. Fineman MD Associate Professor of Ophthalmology Thomas Jefferson Medical School; Associate Surgeon Retina Service of Wills Eye Institute Philadelphia, PA, USA Harry W. Flynn Jr. MD The J. Donald M. Gass Distinguished Chair in Ophthalmology Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Bascom Palmer Eye Institute University of Miami School of Medicine Miami, FL, USA Jeffrey Freedman, MB Bch, PhD, FRCSE, FCS(SA) Professor of Clinical Ophthalmology Department of Ophthalmology The State University of New York Brooklyn, NY, USA Arnd Gandorfer MD, ÄQM, FEBO Associate Professor of Ophthalmology MVZ Memmingen Munich, Germany Thomas W. Gardner MD, MS Professor of Ophthalmology and Physiology University of Michigan Medical School Kellogg Eye Center Ann Arbor, MI, USA Robert A. Goldberg MD Chief Orbital and Ophthalmic Plastic Surgery Jules Stein Eye Institute; Karen and Frank Dabby Professor of Ophthalmology David Geffen School of Medicine University of California Los Angeles Los Angeles, CA, USA Saurabh Goyal MS, DNB, FRCS, FRCOphth Consultant Ophthalmologist Queen Mary’s Hospital South London Healthcare NHS Trust Kent, UK vi C0380.indd vi 11/7/12 2:53:56 PM Lista de colaboradores Oscar Gris MD Department of Cornea and Refractive Surgery Instituto de Microcirugia Ocular (IMO) Barcelona, Spain Frank G. Holz MD Professor and Chair Department of Ophthalmology University of Bonn Bonn, Germany Carl Groenewald MD Consultant Ophthalmologist St. Paul’s Eye Unit Royal Liverpool University Hospital Liverpool, UK Amy K. Hutchinson MD Associate Professor of Ophthalmology Emory University School of Medicine Atlanta, GA, USA Jose L. Güell MD Associate Professor of Ophthalmology Autonoma University of Barcelona; Director Cornea and Refractive Surgery Unit Instituto Microcirugia Ocular (IMO) Barcelona, Spain Catherine J. Hwang MD Associate Diplomate Physician Department of Ophthalmology Division of Orbit and Ophthalmic Plastic Surgery Jules Stein Eye Institute University of California Los Angeles, CA, USA Shelly R. Gupta MD Clinical Glaucoma Fellow Department of Glaucoma Wills Eye Institute Philadelphia, PA, USA Srinivas S. Iyengar MD ASOPRS Fellow Eyesthetica Los Angeles, CA, USA Katie Hallahan BSE, BA, MD (candidate 2011) Cole Eye Institute Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Case Western Reserve University Cleveland, OH, USA Dennis P. Han MD Jack A. and Elaine D. Klieger Professor of Ophthalmology Vitreoretinal Section Head Medical College of Wisconsin Milwaukee, WI, USA Christos Haritoglou MD Associate Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Ludwig-Maximilians-University Munich, Germany Heinrich Heimann MD Consultant Ophthalmic Surgeon Royal Liverpool University Hospital Liverpool, UK Kathy J. Hetzler, BCO, BADO, FASO Hetzler Ocular Prosthetics, Inc. Indianapolis, IN, USA Christoph Hintschich MD, FEBO Professor of Ophthalmology Head of Orbital and Ophthalmic Plastic Surgery Department of Ophthalmology Ludwig-Maximilians-University Munich Munich, Germany Richard S. Hoffman MD Clinical Associate Professor of Ophthalmology Casey Eye Institute Oregon Health and Science University, Portland; Private Practice Drs. Fine, Hoffman and Packer, LLC Eugene, OR, USA Robert L. Johnston FRCOphth Consultant Ophthalmologist Department of Ophthalmology Cheltenham General Hospital Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust Cheltenham, UK; Medical Director Medisoft Limited Leeds, UK Eugene de Juan Jr. MD Jean Kelly Stock Distinguished Professor Department of Ophthalmology University of California San Francisco San Francisco, CA, USA Aylin Kılıç Uzbek MD Director of Cataract and Refractive Surgery Dunya Eye Hospital Ankara, Turkey Oliver K. Klaproth Dipl-Ing, FH Scientific Coordination Department of Ophthalmology Goethe-University Frankfurt, Germany Thomas Kohnen MD, PhD, FEBO Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Goethe-University Frankfurt, Germany Georgios A. Kontadakis MD, MSc Clinical and Research Fellow Institute of Vision and Optics University of Crete Heraklion, Greece Daniel Kook MD, FEBO Department of Ophthalmology Ludwig-Maximilians-University Munich Munich, Germany vii C0380.indd vii 11/7/12 2:53:57 PM Lista de colaboradores George D. Kymionis MD, PhD Lecturer Faculty of Medicine University of Crete Heraklion, Greece Scott R. Lambert MD R. Howard Dobbs Professor of Ophthalmology and Pediatrics Chief of Pediatric Ophthalmology Children’s Healthcare of Atlanta at Egleston Emory University Atlanta, GA, USA Scott D. Lawrence MD Assistant Professor Department of Ophthalmology The University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, NC, USA Richard K. Lee MD, PhD Associate Professor of Ophthalmology Bascom Palmer Eye Institute University of Miami School of Medicine Miami, FL, USA Tina G. Li MD Ophthalmologist Permanente Medical Group Fontana, CA, USA Phoebe Lin MD, PhD Vitreoretinal Surgical Fellow Department of Ophthalmology Duke University Durham, NC, USA Rebecca Anderson Lindsay BA Medical Student Research Assistant Casey Eye Institute Oregon Health and Science University Portland, OR, USA Brian C. Little, BSc, MA, FHEA, FRCS, FRCOphth Consultant Ophthalmologist Training Director Cataract Service Moorfields Eye Hospital London, UK Angelo Macrì MD Consultant, Cornea Service Divisione Oculistica e Clinica Oculistica dell’Università di Genova Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova, Italy Marissa R. Malen MD Compensation and Pension Richard L. Roudebush VA Medical Center Indianapolis, IN, USA Felicidad Manero MD Corneal and Refractive Surgery Unit Instituto Microcirugia Ocular (IMO) Barcelona, Spain Antonio Marinho MD, PhD Professor of Ophthalmology University of Porto Porto, Portugal Tara A. McCannel MD, PhD Assistant Professor of Ophthalmology Director of Ophthalmic Oncology Center Department of Ophthalmology The Jules Stein Eye Institute University of California Los Angeles, CA, USA Darlene Miller DHSc, MPH, SM(ASM,ASCP), CIC Research Assistant Professor Scientific Director-Ocular Microbiology Laboratory Bascom Palmer Eye Institute Department of Ophthalmology Miller School of Medicine, University of Miami Miami, FL, USA Consuela Moorman MBBS, FRCS, FRCOPhth, MSc Consultant Ophthalmologist Buckinghamshire Hospital Trust Stoke Mandeville Hospital Aylesbury, UK Merce Morral MD, PhD Cornea and Refractive Surgery London Vision Clinic London, UK Marlene R. Moster MD Professor of Ophthalmology Thomas Jefferson School of Medicine Attending Glaucoma Surgeon Wills Eye Institute Philadelphia, PA, USA Peter A. Netland MD, PhD DuPont Guerry III Professor and Chair Department of Ophthalmology University of Virginia School of Medicine Charlottesville, VA, USA John D. Ng MD Associate Professor Department of Ophthalmology and Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery Casey Eye Institute Oregon Health and Science University, Devers Eye Institute Portland, OR, USA Ken K. Nischal FRCOphth Consultant Ophthalmic Surgeon Clinical and Academic Department of Ophthalmology Great Ormond Street Hospital for Children London, UK William R. Nunery MD, FACS Clinical Associate Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology, Indiana University; Clinical Associate Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Louisville Louisville, KY, USA Joan O’Brien MD Chair Department of Ophthalmology University of Pennsylvania; Director Scheie Eye Institute Philadelphia, PA, USA viii C0380.indd viii 11/7/12 2:53:57 PM Lista de colaboradores Jane Olver FRCS, FRCOphth Private practice Harley Street Oculoplastic Clinic London, UK Mark Packer MD, FACS Clinical Associate Professor Oregon Health and Science University Eugene, OR, USA Marina Papadia MD Research Fellow Di.N.O.G. Clinica Oculistica Università di Genova Genova, Italy Louis R. Pasquale MD Director Glaucoma Service Massachusetts Eye and Ear Infirmary Harvard Medical School Boston, MA, USA Amit Patel FRCOphth Cornea and External Disease Fellow Villa Serena Hospital Forlì, Italy Shuchi B. Patel MD Director of Glaucoma Services Department of Ophthalmology Loyola University Medical Center Chicago, IL USA Jacob Pe’er MD Professor and Chairman Jonas Friedenwald Professor of Ophthalmic Research Department of Ophthalmology Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem, Israel Richard Poetter MD Chairman Department of Radiotherapie Vienna General Hospital Medical University of Vienna Vienna, Austria Som Prasad MS, FRCSED, FRCOphth, FACS Consultant Ophthalmologist Eye Department Wirral University Hospital NHS Foundation Trust Wirral, UK David A. Quillen MD George and Barbara Blankenship Professor of Ophthalmology Chairman Penn State Hershey Eye Center Hershey, PA, USA Robert Ritch MD Shelley and Steven Einhorn Distinguished Chair in Opthalmology Surgeon Director and Chief, Glaucoma Service The New York Eye and Ear Infirmary, New York; Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology New York Medical College Valhalla, NY, USA Geoffrey E. Rose BSc, MBBS, MS, DSc, MRCP, FRCS, FRCOphth Consultant Orbital, Lacrimal and Oculoplastic Surgeon Moorfields Eye Hospital London, UK Paul Rosen Bsc, MB ChB, FRCS, FRCOphth, MBA Consultant Ophthalmic Surgeon Oxford Eye Hospital John Radcliffe Hospital University of Oxford Oxford, UK Thomas W. Samuelson MD Clinical Associate Professor University of Minnesota; Attending Surgeon Minnesota Eye Consultants Phillips Eye Institute Minneapolis, MN, USA Andrew P. Schachat MD Vice Chairman Cole Eye Institute Cleveland Clinic Cleveland, OH, USA Ann Schalenbourg MD, MER Médecin Associé Jules-Gonin Eye Hospital University of Lausanne Lausanne, Switzerland Ulrich H. Schaudig MD Chief Assistant Professor Department of Ophthalmology Asklepios Klinik Barmbek Hamburg, Germany Norman Schorr MD Fellowship Preceptor Jules Stein Eye Institute; Clinical Professor of Ophthalmology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, CA, USA Riccardo Scotto Orthoptist Research Fellow Di.N.O.G. Clinica Oculistica Università di Genova Genova, Italy David Sculfor BSc(Hons) Head of Optometry Department of Ophthalmology Stoke Mandeville Hospital Aylesbury, UK ix C0380.indd ix 11/7/12 2:53:57 PM Lista de colaboradores Carol L. Shields MD Professor of Ophthalmology Jefferson Medical College; Attending Surgeon Ocular Oncology Service Wills Eye Institute Philadelphia, PA, USA Jerry A. Shields MD Director Ocular Oncology Service Wills Eye Institute; Professor of Ophthalmology Thomas Jefferson University Philadelphia, PA, USA Georges Adrien Shun-Shin FRCS, FRCOphth, MBBS Consultant Ophthalmologist Wolverhampton Eye Infirmary New Cross Hospital Wolverhampton, UK Dimitrios S. Siganos MD, MSc, PhD Chairman and Head Anterior Segment and Refractive Surgery Service Vlemma Eye Institute Athens, Greece Arun D. Singh MD Professor of Ophthalmology Director Department of Ophthalmic Oncology Cole Eye Institute Cleveland Clinic Cleveland, OH, USA Alison H. Skalet MD PhD Resident Physician Department of Ophthalmology University of California San Francisco, CA, USA Jennifer Hasenyager Smith MD, MBA Assistant Professor Department of Ophthalmology Northwestern University Feinberg School of Medicine Glenview, IL, USA Jason A. Sokol MD Director, Oculofacial Plastic and Orbital Surgery; Assistant Professor Department of Ophthalmology Kansas University Eye University of Kansas Medical Center Kansas City, KS, USA George L. Spaeth MD, FACS Emeritus Director of the William and Anna Goldberg Glaucoma Service; Director Glaucoma Research Center; Louis J. Esposito Research Professor of Ophthalmology Wills Eye Institute/Jefferson Medical College Philadelphia, PA, USA Timothy J. Sullivan FRANZCO Eyelid, Lacrimal and Orbital Clinic Royal Brisbane and Women’s Hospital, Herston; Professor of Ophthalmology University of Queensland Queensland, Australia Ramin Tadayoni MD, PhD Ophthalmologist, Surgeon Department of Ophthalmology Hôpital Lariboisière, AP-HP Université Paris Diderot Paris, France Diamond Y. Tam MD Assistant Professor of Clinical Ophthalmology Department of Ophthalmology Stanford University School of Medicine Palo Alto, CA, USA Clement C.Y. Tham BM BCh(Oxon), FRCS(Glasgow), FHKAM(Ophthalmology) Professor Department of Ophthalmology and Visual Sciences The Chinese University of Hong Kong Hong Kong SAR, China Peter J. Timoney MBBCh Oculofacial Plastic and Orbital Surgery Fellow Department of Ophthalmology Indiana University Indianapolis, IN, USA Carlo Enrico Traverso MD Professor and Chairman Clinica Oculistica Di.N.O.G. Università di Genova Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova, Italy Anthony G. Tyers FRCS (Eng), FRCS (Edin.), FRCOphth Consultant Ophthalmologist and Ophthalmic Plastic Surgeon Eye Department Salisbury District Hospital Salisbury, UK Nicolas Uzcategui MD Private Practice Eye Consultants Syracuse PC Syracuse, NY, USA Davide Venzano MD Senior staff Centro di Ricerca Clinica e Laboratorio per il Glaucoma e la Cornea Clinica Oculistica Universitaria University of Genoa Genova, Italy David H. Verity MD, MA, FRCOphth Consultant Orbital, Lacrimal and Eyelid Surgeon Adnexal Department Moorfields Eye Hospital London, UK Boris V. Stanzel MD Resident Department of Ophthalmology University of Bonn Bonn, NRW, Germany x C0380.indd x 11/7/12 2:53:57 PM Lista de colaboradores Mark T. Watts MBChB, FRCOphth Consultant Ophthalmic Surgeon Arrowe Park Hospital Wirral University Teaching Hospital Wirral, UK; Surgical Skills Tutor to The Royal College of Ophthalmologists London, UK Louisa Wickham MBBS, FRCOphth, MD, MSc Consultant Ophthalmologist Department of Vitreoretinal and Medical Retina Moorfields Eye Hospital and St George’s Hospital London, UK Allison B. Yee MD Visiting Clinical Lecturer Indiana University School of Medicine Midwest Eye Institute Indianapolis, IN, USA Martin Zehetmayer MD, ao. Univ. Prof. Senior Clinical Research Fellow Department of Ophthalmology University of Vienna Vienna, Austria Leonidas Zografos MD Professor and Chairman Jules-Gonin Eye Hospital Lausanne, Switzerland xi C0380.indd xi 11/7/12 2:53:57 PM Editores de seção Larry Benjamin, FRCS(Ed), FRCOphth, DO Consultant Ophthalmic Surgeon Department of Ophthalmology Stoke Mandeville Hospital; Chairman of the Education Committee and Vice President at the Royal College of Ophthalmologists London, UK Massimo Busin MD Professor of Ophthalmology University of Bonn, Germany; Chairman, Department of Ophthalmology “Villa Igea” Hospital Forli, Italy Bertil Damato MD, PhD, FRCOphth Honorary Professor Dept of Molecular and Clinical Cancer Medicine University of Liverpool; Consultant Ophthalmologist St Paul’s Eye Unit Royal Liverpool University Hospital Liverpool, UK Christoph Hintschich MD, FEBO Professor of Ophthalmology Head of Orbital and Ophthalmic Plastic Surgery Department of Ophthalmology Ludwig-Maximilians-University Munich Munich, Germany C0385.indd xii Amy K. Hutchinson MD Associate Professor of Ophthalmology Emory University School of Medicine Atlanta, GA, USA Thomas Kohnen MD, PhD, FEBO Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Goethe-University Frankfurt, Germany Scott R. Lambert MD R. Howard Dobbs Professor of Ophthalmology and Pediatrics Chief of Pediatric Ophthalmology Children’s Healthcare of Atlanta at Egleston Emory University Atlanta, GA, USA Carlo Enrico Traverso MD Professor and Chairman Clinica Oculistica Di.N.O.G. Universit à di Genova Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova, Italy 11/7/12 3:13:49 PM Prefácio O autor sente-se gratificado pela recepção dada às três primeiras edições desta obra. Os vários erros, tipográficos e os de outra forma, foram, espera-se, corrigidos. Acréscimos, como indicado, têm sido feitos ao texto em várias subseções para trazer atualização ao conteúdo. Foram incluídas diversas novas ilustrações, e muitas outras foram corrigidas. Também parece apropriado expressar aqui a gratidão por diversas revisões honestas, porém generosas, que foram adicionadas às primeiras edições. Na apresentação de um texto cirúrgico para o olho, é necessário que a oftalmologia seja considerada como uma ramificação da medicina interna e possuindo um aspecto cirúrgico definido. Os autores tentaram incluir todas as cirurgias que fazem parte de nossas próprias práticas, bem como certos procedimentos que são bem conhecidos (ou mesmo não tão bem conhecidos) e com aprovação geral. Nenhuma tentativa foi feita para tornar o livro enciclopédico, pois a experiência em medicina e cirurgia é a melhor professora. Esta simples verdade tem sido a melhor e única razão para as páginas que se seguem. A sala de cirurgia e a sala de dissecação são locais onde se aprende a praticar a cirurgia, mas primeiro é necessário que o estudante de medicina e o médico conheçam as possibilidades, probabilidades e potencialidades. Estas palavras foram escritas por Edmund B. Spaeth no prefácio de sua 2ª edição do que era provavelmente o mais importante texto cirúrgico oftálmico publicado nos Estados Unidos, especialmente, o “Principles and Practice of Ophthalmic Surgery”. Escrito há quase exatamente 70 anos, as palavras ainda soam verdadeiras e servem como um prefácio apropriado para esta 4ª edição do Cirurgia Oftalmológica: Princípios e Prática. Muitos, realmente muitos livros grossos não conseguiriam incluir todo o material escrito que é necessário para se conhecer sobre a cirurgia oftálmica. No entanto, como acontece com todo o conhecimento, certas informações são distintivamente relevantes. Cirurgiões importantes estão cientes de que embora não saibam tudo, eles conhecem bem suas próprias forças e limitações. C0390.indd xiii Tem sido mostrado que os melhores cirurgiões possuem as características pessoais que tipificam os melhores atletas: eles se preparam soberbamente (prática, prática, prática), eles visualizam o que antecipam, atuam corajosamente, mas também evitam riscos quando possível, compreendem realisticamente suas próprias forças e fraquezas, empenham-se apaixonadamente pela excelência, possuem um plano cuidadoso em mente, mas são altamente flexíveis e capazes de mudá-lo se necessário, possuem habilidades físicas maravilhosas, são exigentes e gentis com seus estudantes, são atenciosos e gentis com seus pacientes e, finalmente (a característica mais difícil), são sábios, identificando “quando confortá-los” e quando “dobrá-los”. Conhecer tudo sobre tudo não torna um cirurgião importante. Conhecer e utilizar é a chave essencial. Cirurgia Oftalmológica é um livro-texto sobre conhecer o que é necessário. O material foi preparado por cirurgiões que estão entre os melhores do mundo− aqueles com maior conhecimento, maior habilidade e os mais apropriados. Cirurgia Oftalmológica pretende prover com informação essencial tanto o oftalmologista geral quanto o subespecialista. Agradeço a todos os coautores, todos muito ocupados, que utilizaram o tempo de suas práticas, suas docências, suas famílias e suas vidas pessoais, para dividir seu conhecimento de forma que seus colegas possam ser bem-sucedidos a auxiliar os pacientes a levarem vidas saudáveis. E ainda, foi um deleite trabalhar com Russell Gabbedy, Rachael Harrison, e seus colegas altamente profissionais da Elsevier. No parágrafo final do prefácio de Edmund Spaeth lê-se uma “frase de Wilmer, ‘Suaviter in modo, fortiter in re’ [‘Suave na forma, firme na ação’] que é passado ao estudante como um conselho, e para o oftalmologista formado como uma propriedade mútua, acredita-se; e é um ideal para todos os nossos esforços.” Disse bem. 11/3/12 4:24:18 PM Agradecimentos Sou profundamente grato a todos os autores por suas contribuições refinadas, e estou certo que os leitores deste texto serão igualmente gratos a eles. Os autores são mensageiros essenciais à missão do livro, que é melhorar as vidas das pessoas através do aperfeiçoamento do cuidado cirúrgico. Mas aqueles que verdadeiramente criaram o substrato deste texto são os cirurgiões que trouxeram observações acuradas e meticulosas para realizar a cirurgia ocular e de seus anexos e que compartilharam suas observações com outros. Relatos importantes vieram de contextos tão diversos quanto pequenas práticas individuais e grandes práticas acadêmicas em C0395.indd xiv universidades. O que há em comum são: observação aguçada; questionamentos e pensamentos claros e profundos; reconhecimento e controle de vieses; e coragem – para pensar de forma inovadora, para tentar novas coisas (mesmo se incerto quanto ao sucesso ou benefício pessoal), para estar aberto e honesto com os pacientes e consigo mesmo, e ainda, coragem de sempre intencionar ser o melhor para o paciente, mesmo quando isso signifique não fazer o que parece mais fácil, mais excitante ou mais útil para o cirurgião. Estes cirurgiões, de todas as partes do planeta, fizeram e continuam a fazer do mundo um lugar melhor. O texto é dedicado àqueles que criaram a essência do livro. 11/3/12 4:27:46 PM Sumário Revisão científica e tradução Lista de colaboradores Editores de seção Prefácio Agradecimentos Sumário dos vídeos iii v xii xiii xiv xxi SEÇÃO I: Princípios da cirurgia oftalmológica George L. Spaeth 1. Introdução 1 George L. Spaeth, Shelly R. Gupta e Kathryn Burleigh Freidl 2. Fases do procedimento cirúrgico 6 George L. Spaeth e Kathryn Burleigh Freidl 3. Princípios da cirurgia 12 George L. Spaeth e Kathryn Burleigh Freidl SEÇÃO II: Catarata Larry Benjamin 4. Cirurgia de catarata: uma introdução 16 Consuela Moorman 5. História e evolução da cirurgia de catarata 19 Mark T. Watts 6. Aspectos clínicos, diagnóstico e diagnóstico diferencial 23 Georges Adrien Shun-Shin 7. Considerações anatômicas 28 Paul Rosen 8. Princípios fundamentais, objetivos e indicações para a cirurgia 32 John Brazier 9. Avaliação pré-operatória incluindo a biometria 35 David Sculfor 10. Anestesia para cirurgia de catarata 40 Tom Eke 11. Construção da incisão 45 Larry Benjamin 12. Capsulorrexe e hidrodissecção 51 Brian C. Little 13. Técnicas de fratura e conquista do núcleo 56 Mark Packer, I. Howard Fine, Richard S. Hoffman, Jennifer Hasenyager Smith e Rebecca Anderson Lindsay 14. Irrigação e aspiração 66 Mark Packer 15. Lentes intraoculares 68 Paul Rosen C0400.indd xv 11/5/12 3:27:28 PM Sumário 16. Complementos para casos desafiadores 74 Som Prasad 17. Cirurgia de catarata pediátrica 79 Ken K. Nischal 18. Cuidados pós-operatórios 84 Larry Benjamin 19. Complicações da facoemulsificação 86 Brian C. Little 20. Coleta de dados 93 Robert L. Johnston SEÇÃO III: Córnea Carlo Enrico Traverso e Massimo Busin 21. Cirurgia de córnea Trauma corneano e do segmento anterior 96 97 Amit Patel, Massimo Busin e Carlo Enrico Traverso Cirurgia de flap conjuntival 100 Amit Patel, Carlo Enrico Traverso e Massimo Busin Cirurgia de pterígio 103 Amit Patel, Carlo Enrico Traverso e Massimo Busin Ceratectomia fototerapêutica com excimer laser 106 Angelo Macrì e Carlo Enrico Traverso Transplante de córnea 109 Massimo Busin, Amit Patel, Davide Venzano e Carlo Enrico Traverso Ceratopróteses 131 Marina Papadia, Alessandro Bagnis, Riccardo Scotto e Carlo Enrico Traverso SEÇÃO IV: Refrativa Thomas Kohnen 22. Topografia corneana e análise de frente de onda (wavefront) 145 Jens Bühren e Thomas Kohnen 23. Avaliação e seleção de pacientes submetidos a LASIK 150 Dimitrios S. Siganos 24. Tecnologia do laser (excimer e femto) 154 George D. Kymionis e Georgios A. Kontadakis 25. Ablação de superfície: PRK, LASEK e Epi-LASIK 159 Daniel Epstein 26. LASIK para miopia, hipermetropia e astigmatismo 163 Robert Bellucci 27. Complicações da cirurgia com excimer laser 167 Jose L. Güell, Merce Morral, Daniel Elies, Oscar Gris e Felicidad Manero 28. Biomecânica na cirurgia refrativa 172 William J. Dupps, Jr. e Katie Hallahan 29. Cirurgia incisional: ceratotomia astigmática e incisões relaxantes limbares 179 Thomas Kohnen e Oliver K. Klaproth 30. Cirurgia refrativa com LIOs fácicas 182 Antonio Marinho 31. Facectomia com finalidade refrativa 187 Daniel Kook e Thomas Kohnen xvi C0400.indd xvi 11/5/12 3:27:29 PM Sumário 32. Tratamento refrativo da presbiopia 192 Martin Baumeister e Thomas Kohnen 33. Anéis intracorneanos 198 Joseph Colin e Aylin Kiliç Uzbek SEÇÃO V: Glaucoma Helen V. Danesh-Meyer e Ivan Goldberg 34. Indicações cirúrgicas 202 Saurabh Goyal e Keith Barton 35. Cirurgia de filtração de glaucoma 211 Marlene R. Moster e Augusto Azuara-Blanco 36. Cirurgia simultânea de catarata e glaucoma 227 John P. Berdahl e Tom W. Samuelson 37. Tratamento das complicações pós-operatórias após cirurgia de glaucoma 239 Marissa R. Malen, Louis B. Cantor e Allison B. Yee 38. Cirurgia não penetrante 256 Roberto G. Carassa 39. Implantes de drenagem 264 Jeffrey Freedman 40. Glaucoma e cirurgia de córnea 274 Michael R. Banitt e Richard K. Lee 41. Novos avanços na cirurgia do glaucoma 284 Diamond Y. Tam e Iqbal Ike K. Ahmed 42. Tratamento cirúrgico primário para glaucomas do desenvolvimento 294 Scott D. Lawrence e Peter A. Netland 43. Trabeculoplastia a laser 302 Shuchi B. Patel e Louis R. Pasquale 44. Iridotomia e iridoplastia periférica a laser 308 Robert Ritch e Clement C.Y. Tham 45. Ciclofotocoagulação 318 Roberto G. Carassa SEÇÃO VI: Oculoplástica Christoph Hintschich 46. Mau posicionamento palpebral: entrópio e ectrópio 326 Ulrich H. Schaudig 47. Tratamento da triquíase/distiquíase 340 Mark J. Elder 48. Cirurgia de ptose 344 Nicolas Uzcategui, Srinivas S. Iyengar e Steven C. Dresner 49. O tratamento dos tumores palpebrais 360 Timothy J. Sullivan 50. Reconstrução da pálpebra 373 Anthony G. Tyers 51. Blefaroplastia 385 Robert A. Goldberg, Catherine J. Hwang, Tina G. Li e Norman Schorr 52. Cirurgia do sistema lacrimal 399 Jane Olver xvii C0400.indd xvii 11/5/12 3:27:30 PM Sumário 53. Abordagens cirúrgicas para a órbita 415 Geoffrey E. Rose e David H. Verity 54. Reabilitação cirúrgica da orbitopatia de Graves 424 Lelio Baldeschi 55. Enucleação e evisceração 441 William R. Nunery, Peter J. Timoney, John D. Ng, Jason A. Sokol e Kathy J. Hetzler 56. Tratamento da síndrome da cavidade anoftálmica pós-enucleação 450 Christoph Hintschich e Rana Altan-Yaycioglu SEÇÃO VII: Cirurgia dos músculos extraoculares Scott R. Lambert e Amy K. Hutchinson 57. Cirurgia de estrabismo 462 Scott R. Lambert e Amy K. Hutchinson SEÇÃO VIII: Cirurgia vitreorretiniana Anselm Kampik 58. Princípios da cirurgia vitreorretiniana: técnicas e tecnologias 503 Arnd Gandorfer 59. Princípios de aplicação intravítrea de fármacos 510 Phoebe Lin e Eugene de Juan Jr 60. Descolamento de retina e PVR 519 Louisa Wickham e George William Aylward 61. Retinopatia diabética proliferativa 528 David A. Quillen e Thomas W. Gardner 62. Edema macular diabético 536 Thomas W. Gardner e David A. Quillen 63. Estratégias cirúrgicas para a DMRI 541 Boris V. Stanzel e Frank G. Holz 64. Endoftalmite: Diagnóstico, achados clínicos e tratamento 550 Roy D. Brod, Harry W. Flynn, Jr., Dennis P. Han e Darlene Miller 65. Membranas epimaculares e síndrome da tração vitreomacular 561 Christos Haritoglou 66. Cirurgia de buraco macular 568 Ramin Tadayoni e Christos Haritoglou 67. Lensectomia via pars plana para material cristaliniano intravítreo retido 576 Darrell E. Baskin e Mitchell S. Fineman 68. Trauma ocular aberto 585 Darrell E. Baskin e Mitchell S. Fineman SEÇÃO IX: Oncologia Bertil Damato 69. Oncologia Melanoma maligno uveal: Introdução 594 596 Jerry A. Shields e Carol L. Shields Braquiterapia do melanoma uveal 598 Tara A. McCannel e Bertil Damato Radioterapia do melanoma uveal com feixe de prótons 600 Ann Schalenbourg e Leonidas Zografos xviii C0400.indd xviii 11/5/12 3:27:31 PM Sumário Técnicas de radiação estereotáxicas com feixe de prótons para o melanoma uveal 603 Martin Zehetmayer e Richard Poetter Ressecção local do melanoma uveal 605 Bertil Damato, Heinrich Heimann e Carl Groenewald Fototerapia do melanoma uveal 607 Bertil Damato Tratamento do hemangioma de coroide 609 Heinrich Heimann Tratamento de metástases uveais 612 Heinrich Heimann e Sarah E. Coupland Retinoblastoma 613 Carol L. Shields e Jerry A. Shields Terapia local do retinoblastoma 617 Alison H. Skalet e Joan O’Brien Tratamento de tumores vasoproliferativos 620 Heinrich Heimann e Javier Elizalde Tratamento do hemangioma capilar retiniano 622 Arun D. Singh e Andrew P. Schachat Tratamento do linfoma ocular 623 Sarah E. Coupland e Bertil Damato Tratamento do melanoma conjuntival 626 Bertil Damato e Sarah E. Coupland Neoplasia escamosa da superfície ocular 629 Jacob Pe’er Apêndice 1 Apêndice 2 Apêndice 3 Conselhos para médicos e pacientes sobre medicamentos anticoagulantes em relação a procedimentos cirúrgicos Formulários representativos que ajudam a obter informações e estudos pré-operatórios necessários e a lembrar os pacientes sobre o que eles precisam fazer. Esses formulários precisam ser customizados para cada prática. Formulários representativos que ajudam a orientar os pacientes sobre o cuidado pós-operatório. Eles precisam ser adaptados para o tipo de cirurgia e o ambiente da cirurgia, de maneira a torná-los adequados Índice 635 636 640 645 xix C0400.indd xix 11/5/12 3:27:36 PM C0400.indd xx 11/5/12 3:27:36 PM Sumário dos vídeos Vídeos em inglês disponíveis online em www.expertconsult.com SEÇÃO II: Catarata 2.1. SubTenons anesthesia: No snip technique Tom Eke 2.2. Topical intracameral anesthesia Tom Eke 2.3. SubTenons anesthesia: Standard technique Tom Eke 2.4. Cataract wound construction Larry Benjamin 2.5. Hydrodelineation (Reproduced with permission from Benjamin L, Surgical Techniques in Ophthalmology: Cataract Surgery, Elsevier, 2007) Brian C. Little 2.6. Cortical cleaving hydrodissection (Reproduced with permission from Benjamin L, Surgical Techniques in Ophthalmology: Cataract Surgery, Elsevier, 2007) Brian C. Little 2.7. Capsulorrhexis masterclass (Reproduced with permission from Benjamin L, Surgical Techniques in Ophthalmology: Cataract Surgery, Elsevier, 2007) Brian C. Little 2.8. Bimanual vertical chop technique Mark Packer 2.9. Adjuncts for challenging cases Som Prasad SEÇÃO III: Córnea Lamellar, ANTERIOR, Deep (DALK) 3.1. DALK manual technique 1 Davide Venzano 3.2. DALK manual technique 2 Carlo Enrico Traverso 3.3. Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK): Anwar’s big bubble technique surgery Davide Venzano C0405.indd xxi 11/3/12 4:49:39 PM Sumário dos vídeos 3.4. Lamellar keratoplasty for keratoconus with cone collapse Massimo Busin and Amit Patel Automated (microkeratome) 3.5. Superficial anterior lamellar keratoplasty for granular dystrophy Massimo Busin and Amit Patel POSTERIOR 3.6. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) Massimo Busin and Amit Patel Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) 3.7. Sickle Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) Massimo Busin and Amit Patel 3.8. DMABS (Descemet membrane air bubble separation) Davide Venzano 3.9. Triple procedure: Phacoemulsification and IOL implantation combined with DMEK Davide Venzano Penetrating – Conventional 3.10. Penetrating keratoplasty for far advanced keratoconus combined with diathermy of the host bed Carlo Enrico Traverso 3.11. Penetrating keratoplasty combined with filtration surgery (express implant) Carlo Enrico Traverso 3.12. Penetrating keratoplasty combined with extracapsular cataract extraction Carlo Enrico Traverso Penetrating – Shaped edge 3.13. Shaped mushroom penetrating keratoplasty Massimo Busin and Amit Patel Keratoprosthesis 3.14. Keratoprosthesis surgery (Boston KPro) Carlo Enrico Traverso and Marina Papadia SEÇÃO IV: Refrativa 4.1. Surface ablation (Excimer): PRK Thomas Kohnen 4.2. LASIK with microkeratome Robert Bellucci 4.3. Femto-LASIK Thomas Kohnen and Robert Bellucci 4.4. Astigmatic surgery 1: LRI Thomas Kohnen xxii C0405.indd xxii 11/3/12 4:49:39 PM Sumário dos vídeos 4.5. Astigmatic surgery 2: AK Thomas Kohnen 4.6. Phakic IOL 1: Anterior chamber angle supported (e.g. Acrysof) Antonio Marinho 4.7. Phakic IOL 2: Anterior chamber iris-claw (e.g. Artiflex) Antonio Marinho 4.8. Phakic IOL 3: Posterior chamber (e.g. ICL) Antonio Marinho 4.9. Intrastromal corneal implants 1: Femtosecond laser Joseph Colin 4.10. Intrastromal corneal implants 2: Prolate system Joseph Colin 4.11. Intrastromal corneal implants 3: Pre- and post-surgical examples Joseph Colin SEÇÃO V: Glaucoma 5.1. Trabeculectomy: Fornix based flap Marlene R. Moster 5.2. Trabeculectomy: Limbal based flap Marlene R. Moster 5.3. Deep sclerectomy Roberto Carrassa 5.4. Laser Trabeculoplasty for open-angle glaucoma Louis R. Pasquale 5.5. Argon laser peripheral iridotomy Robert Ritch SEÇÃO VI: Oculoplástica 6.8. Transverse lid split, everting sutures and horizontal lid shortening Ulrich H. Schaudig 6.9. Lateral canthal sling procedure Ulrich H. Schaudig 6.10. Lid margin closure and cantholysis (Reproduced with permission from Tyers A and Collin JRO, Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, Elsevier, 2007) Anthony G. Tyers 6.11. Advancement flap (Reproduced with permission from Tyers A and Collin JRO, Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, Elsevier, 2007) Anthony G. Tyers 6.12. Upper eyelid blepharoplasty Robert A. Goldberg 6.13. Left endonasal endoscopic DCR with tubes Jane Olver 6.14. Removal of tubes Jane Olver 6.15. Redo left DCR: scar excision with microdebrider Jane Olver xxiii C0405.indd xxiii 11/3/12 4:49:39 PM Sumário dos vídeos 6.16. Redo DCR membranectomy and a scar excision with thru-cutting forceps Jane Olver 6.17. Anterior orbitotomy: upper eyelid skin crease approach Geoffrey E. Rose and David H. Verity 6.18. 3-wall orbital decompression by coronal approach Lelio Baldeschi 6.19. Enucleation with alloplastic implant wrapped in autogenous sclera William R. Nunery, Peter J. Timoney, John D. Ng and Kathy J. Hetzler 6.20. Secondary dermofat grafting Christoph Hintschich SEÇÃO VII: Cirurgia dos músculos extraoculares 7.1. Medial rectus recession 1 Amy K. Hutchinson 7.2. Medial rectus recession 2 Scott R. Lambert 7.3. Medial rectus resection 3 Amy K. Hutchinson 7.4. Inferior oblique recession Scott R. Lambert SEÇÃO VIII: Cirurgia vitreorretiniana 8.1. Principles of vitrectomy/vitreous removal Arnd Gandorfer 8.2. Vitrectomy for retinal detachment and PVR Louisa Wickham and George William Aylward 8.3. Transconjuctival 23 gauge pars plana vitrectomy for endophthalmitis after cataract surgery Harry W. Flynn, Jr. 8.4. Peeling of epimacular membrane and the ILM Christos Haritoglou 8.5. ILM peeling during macular hole surgery Ramin Tadayoni and Christos Haritoglou 8.6. Retained lens material Mitchell S. Fineman 8.7. Open globe repair Mitchell S. Fineman SEÇÃO IX: Oncologia 9.1. Treatment of retinal detachment after proton beam radiotherapy of choroidal melanoma Bertil Damato 9.2. Insertion of iodine-125 plaque Tara A. McCannel Tempo total de exibição: 4 horas xxiv C0405.indd xxiv 11/3/12 4:49:39 PM Seção V Glaucoma C A P ÍTU L O Vídeo 38 Cirurgia não penetrante Roberto G. Carassa Linhas gerais do capítulo INTRODUÇÃO 256 Princípios fundamentais 260 ESCLERECTOMIA PROFUNDA 256 Objetivos da cirurgia 260 Princípios fundamentais 256 Indicações para a cirurgia 260 Objetivos da cirurgia 257 Avaliação pré-operatória 260 Indicações cirúrgicas 257 Anestesia 260 Avaliação pré-operatória 257 Técnicas cirúrgicas 260 Anestesia 257 Complicações intraoperatórias 261 Técnica cirúrgica 257 Cuidado pós-operatório 261 Complicações intraoperatórias 259 Complicações pós-operatórias 261 Cuidado pós-operatório 259 Resultados da cirurgia 262 Complicações pós-operatórias 259 CONCLUSÕES 262 Resultados da cirurgia 259 REFERÊNCIAS 262 VISCOCANALOSTOMIA E CANALOPLASTIA 260 Introdução A trabeculectomia é o procedimento de escolha para a cirurgia do glaucoma graças à sua taxa de sucesso elevada. Contudo, o procedimento pode estar associado a complicações intraoperatórias e pós-operatórias significativas. Para definir uma cirurgia mais segura e eficaz, muitas alternativas à trabeculectomia foram propostas nos últimos 20 anos. Com o passar dos anos, um corpo crescente de evidências sugere que a “cirurgia não penetrante do glaucoma” (do acrônimo em inglês NPGS - non-penetrating glaucoma surgery) tem sucesso em reduzir a pressão intraocular e pode ser considerada uma opção cirúrgica para o glaucoma1,2. A NPGS está representada por “esclerectomia profunda” (EP) e por “viscocanalostomia” (VC) (introduzida por R. Stegmann no início da década de 1990); elas se baseiam em estudos originais de Krasnov (1972) e Zimmerman (1984) em “trabeculectomia não penetrante”. Os dois procedimentos também visam a reduzir a pressão intraocular (PIO) pela drenagem do humor aquoso da câmera anterior, mas sem uma abertura escleral patente, e sim por filtração lenta através da malha trabecular e/ou da membrana de Descemet (a “membrana esclerodescemética”) (Fig. 38.1). Esse procedimento evita uma queda súbita na PIO, hipotonia e uma câmera anterior plana. A ausência de abertura da câmera anterior e C0190.indd 256 a iridectomia limitam a inflamação e o risco de catarata e infecção intraocular. Comparada à esclerectomia profunda, a viscocanaloplastia tem vantagens significantes: ela não só visa a ser não penetrante como a esclerectomia profunda, mas também a restaurar a via de efluxo fisiológico, evitando, assim, qualquer filtração externa. Essas características concederiam êxito ao procedimento independente de fibrose episcleral ou conjuntival, uma das principais causas de insucesso da trabeculectomia, com menos indicações para modular a cicatrização da ferida. Além disso, a ausência de uma bolha de filtração evita o desconforto ocular relacionado. E o procedimento pode ser feito em qualquer quadrante. Uma variação técnica da viscocanaloplastia, denominada “canaloplastia” (CP), foi introduzida recentemente com o objetivo de conseguir uma dilatação melhor e controlada do canal de Schlemm. Esclerectomia profunda Princípios fundamentais A esclerectomia profunda (EP) visa a reduzir a pressão intraocular pela filtração externa do humor aquoso. Diferente da trabeculectomia, o humor aquoso deixa o olho não por meio de um buraco patente, mas pela passagem lenta por meio da “membrana esclerodescemética” 11/5/12 12:17:14 PM Esclerectomia profunda e o estroma corneano por trás da malha trabecular anterior e da membrana de Descemet, sem perfurar o olho. Indicações cirúrgicas Fig. 38.1 Cirurgia não penetrante do glaucoma: a membrana esclerodescemética e o canal de Schlemm aberto são visualizados. Membrana esclerodescemética Câmara intraescleral Espaço subconjuntival A esclerectomia profunda é indicada para olhos com PIO descontrolada a despeito da terapia clínica máxima tolerada e/ou trabeculoplastia a laser, ou em casos de má adesão às prescrições. Com base em seu perfil de segurança elevado e em seu mecanismo de ação, a esclerectomia profunda é indicada em glaucomas primários de ângulo aberto, pseudoexfoliativos e pigmentares. Por ser não penetrante, pode ser útil particularmente em olhos afácicos com vítreo na câmera anterior, ou em pacientes internados nos quais se deva evitar uma queda súbita na PIO ou hipotonia duradoura, como olhos com hipertensão descontrolada, olhos com alta miopia ou até mesmo olhos com glaucoma muito avançado. Observou-se que o procedimento também é eficaz no glaucoma uveítico3. As contraindicações são condições que podem comprometer a filtração do humor aquoso através da membrana esclerodescemética: glaucoma de ângulo fechado, sinequias anteriores periféricas extensas no quadrante cirúrgico, glaucoma neovascular e síndrome iridocorneana endotelial (ICE). Olhos com fibrose difusa no quadrante cirúrgico secundária a trauma ou cirurgias prévias poderiam apresentar dano escleral e malha trabecular e canal de Schlemm não funcionais, aumentando tanto a dificuldade quanto o risco de complicações. Da mesma maneira, olhos tratados por trabeculoplastia com laser de argônio estão em risco maior de sofrer rupturas da membrana esclerodescemética, o que muitas vezes requer a conversão em trabeculectomia. Não há informações sobre tal risco em olhos submetidos à trabeculoplastia seletiva com laser. Avaliação pré-operatória A avaliação pré-operatória é semelhante à da cirurgia penetrante. Uma semana antes da cirurgia, deve-se suspender o uso de medicações anticoagulantes (p. ex., warfarina) ou antiplaquetárias a fim de minimizar o risco de sangramento intraoperatório. Medicações hipotensivas oculares de duração prolongada (p. ex., betabloqueadores) devem ser suspensas também, se possível, e é preciso tratar blefaroconjuntivite crônica e síndrome do olho seco. Fig. 38.2 Esquema da esclerectomia profunda: o humor aquoso está saindo do olho por filtração através da membrana esclerodescemética para a câmara intraescleral e depois para o espaço subconjuntival. formada pela porção interna da malha trabecular posterior e anterior e pela membrana de Descemet adjacente. A membrana é criada pela remoção da parede interna do canal de Schlemm e o trabéculo justacanalicular (locais de maior resistência ao efluxo no glaucoma), evidenciando a malha trabecular anterior e a membrana de Descemet. Por meio da filtração da câmera anterior, o aquoso preenche um “lago” intraescleral ou uma “câmera de descompressão”, do qual ele drena para o espaço subconjuntival e/ou é parcialmente reabsorvido no espaço supra-aracnoide (Fig. 38.2). Objetivos da cirurgia A esclerectomia profunda visa a reduzir a PIO por meio da criação de uma nova via de efluxo do humor aquoso, removendo um retalho escleral profundo, a parede externa do canal de Schlemm Anestesia Assim como na cirurgia penetrante, a anestesia pode variar de acordo com a preferência do cirurgião e do paciente. Na medida em que a esclerectomia profunda é um procedimento demorado e difícil, é preferível uma anestesia efetiva e de longa duração e acinesia, como a promovida pelo bloqueio peribulbar. Em pacientes jovens ou nos pouco cooperativos, recomenda-se anestesia geral. Técnica cirúrgica Para uma boa exposição da área cirúrgica, faça uma sutura de tração na córnea ou sob o músculo reto superior. Levante o retalho conjuntival com base no fórnice no quadrante superior e cauterize levemente os vasos sanguíneos superficiais com cuidado, de modo a preservar os canais coletores e evitar encolhimento escleral e dano ao canal de Schlemm. Seccione um retalho superficial de 5 × 5 mm, com uma espessura escleral de 1/3, e avance anteriormente na córnea clara cerca de 1-1,5 mm (Fig. 38.3). Para a escleroceratectomia profunda, seccione um 257 C0190.indd 257 11/5/12 12:17:14 PM 38 Cirurgia não penetrante Fig. 38.3 O retalho superficial deve ser dissecado anteriormente até chegar à córnea clara. Fig. 38.5 Para aumentar o efluxo do humor aquoso, a parede anterior do canal de Schlemm (a malha trabecular justacanalicular) muitas vezes é desnudada. Fig. 38.4 O retalho escleral profundo deve ser dissecado anteriormente próximo da coroide até que o canal de Schlemm seja atingido e destelhado. Fig. 38.6 Para conseguir pressões intraoculares mais baixas depois da esclerectomia profunda, deve-se colocar um implante na câmera intraescleral. Nessa ilustração, um T-flux foi suturado. segundo retalho escleral com 4 × 4 mm de espessura. A dissecação deverá ser feita apenas com uma profundidade suficiente para deixar uma camada fina de esclera (50-100 m) sobre a coroide e o corpo cilliar com um reflexo escuro visível pouco abaixo das fibras esclerais. Comece a esclerectomia profunda posteriormente e prossiga anteriormente até o canal de Schlemm ser destelhado (Fig. 38.4). Avance a dissecação para a córnea clara a fim de criar a membrana esclerodescemética, o local de filtração do aquoso. Aprofunde os dois cortes radiais laterais e avance na córnea clara sem tocar o trabéculo anterior ou a membrana de Descemet. Puxando gentilmente o retalho escleral profundo com a pinça e tração contrária no leito do canal usando uma esponja de celulose triangular, descole a porção anterior do retalho profundo da malha trabecular anterior e da membrana de Descemet. Avance 1-1,5 mm anteriormente. Nesse ponto, deverá haver filtração do aquoso através da membrana. Para otimizar o fluxo, descole a parede interna do canal de Schlemm (o trabéculo justacanalicular e o endotélio do canal), puxando-o com uma pinça fina (“trabeculectomia externa”) (Fig. 38.5), o que removerá uma membrana trabecular externa homogênea em um plano coerente e permitirá que o humor aquoso atravesse as camadas trabeculares internas remanescentes. Remova o retalho profundo, cortando-o anteriormente. Para manter o espaço criado (“lago intraescleral” ou “câmera de descompressão”) e evitar fibrose pós-operatória, diferentes implantes são usados4. O implante de colágeno porcino absorvível (Aquaflow®, Staar Surgical AG, Nidau, Suíça), o implante de ácido hialurônico reticulado (Heala-Flow®, Anteis, Genebra, CH), o implante não absorvível (T Flux®, Ioltech Laboratoires, La Rochelle, França) ou o implante de PMMA (Homdec SA, Belmont, Suíça) podem ser suturados ou posicionados no espaço intraescleral (Fig. 38.6). 258 C0190.indd 258 11/5/12 12:17:20 PM Esclerectomia profunda Reposicione e suture o retalho escleral superficial com duas suturas frouxas de nylon 10-0 e, por fim, feche firmemente a conjuntiva. Antes de dissecar o retalho escleral profundo ou pouco depois de abrir o canal de Schlemm, em todos ou em casos selecionados, alguns cirurgiões aplicam uma esponja embebida com mitomicina (0,1-0,3 mg/mL) sobre a esclera por 1-3 minutos para minimizar a cicatrização excessiva, para aumentar a taxa de sucesso. As duas complicações intraoperatórias mais comuns são a incapacidade de encontrar o canal de Schlemm e a perfuração da membrana esclerodescemética. Essas complicações são mais comuns durante a fase de aprendizagem inicial nos primeiros 15-20 casos, quando podem afetar até 30% dos olhos operados. Esse número cai para 3% com a experiência5. A incapacidade de encontrar o canal está relacionada com uma dissecação incorreta do retalho escleral profundo. Normalmente, o medo de estar muito próximo da coroide faz com que o cirurgião seja muito superficial, dissecando, assim, por cima do canal. Geralmente, um aprofundamento cuidadoso do retalho escleral profundo basta para atingir e abrir o canal. Rupturas da membrana esclerodescemética podem ser tão diminutas quanto pequenos buracos ou lineares e transversais. Pequenas rupturas sem prolapso da íris não têm consequências. No caso de câmeras anteriores rasas ou planas, o retalho externo deverá ser suturado firmemente (considere suturas removíveis). Rupturas extensas da membrana de Descemet ocorrem principalmente na junção com o trabéculo anterior e são seguidas por prolapso da íris. Uma iridectomia sempre é necessária com uma conversão para trabeculectomia, o que pode ser feito pela ressutura do retalho interno na posição (para cobrir a ruptura) e fazendo-se uma esclerectomia na sua porção anterior. O retalho superficial pode então ser suturado como na trabeculectomia-padrão. Essa complicação é mais comum em olhos previamente tratados com trabeculoplastia com laser de argônio. de um rompimento não detectado na membrana, que pode ser tratado com mióticos e iridotomia ou iridoplastia, ou com iridectomia cirúrgica; uma hemorragia transitória sob o retalho escleral que não requer intervenção; uma resposta induzida por esteroide (geralmente depois de várias semanas de tratamento), que é resolvida pela suspensão da medicação; e, por fim, muito raramente, glaucoma maligno, que deve ser tratado clínica e/ou cirurgicamente. Assim como na cirurgia penetrante, vazamentos na ferida com um teste de Seidel positivo podem ocorrer com o fechamento inadequado da conjuntiva, especialmente se antimetabólitos foram usados. Essa complicação é menos frequente com a NPGS do que com a trabeculectomia. O insucesso precoce ou tardio do procedimento, em virtude de cicatrização excessiva, é mais provável em olhos de alto risco. Assim como na trabeculectomia, a taxa de sucesso pode ser melhorada pelo uso de antimetabólitos intraoperatórios ou pelo tratamento do olho operado com agulhamento e/ou injeções subconjuntivais de antimetabólitos. É possível observar um aumento progressivo na PIO em até 60% dos casos durante o primeiro ano pós-operatório, relacionado com uma diminuição da permeabilidade da membrana esclerodescemética. Essa complicação, mais frequente 6-8 meses depois da cirurgia, deve ser tratada com goniopunção com Nd:YAG. O feixe é direcionado para a membrana trabeculodescemética semitransparente, que com frequência tem uma aparência côncava, através de uma lente de contato gonioscópica. No modo Q-switched (Q-comutado) free running com uma potência de 4-8 mJ, são feitas aplicações de YAG laser 4-5, o que criará pequenos buracos na membrana, aumentando sua permeabilidade e, assim, diminuindo a PIO. Mesmo rara, pode ocorrer blebite, mas ainda não há relatos de endoftalmite. Ocorreram poucos casos de migração do implante para a câmera anterior. Essa complicação ocorreria em olhos com uma membrana perfurada e sem fixação, ou com fixação inadequada, do implante ao leito escleral. Pode haver catarata tardia, mas com uma incidência significativamente menor do que a subsequente à trabeculectomia6,7. Também foi visto ectasia escleral ocasionalmente. Cuidado pós-operatório Resultados da cirurgia Durante pelo menos seis semanas no pós-operatório, os olhos são medicados com antibióticos e corticosteroides tópicos. Considerando-se a reação inflamatória muito fraca, cicloplégicos são desnecessários e relativamente contraindicados, já que aumentam o risco de encarceramento iridiano. No caso de um pequeno rompimento da membrana, recomendase o uso de agentes mióticos por 3-4 semanas, e o paciente deve ser instruído a evitar pressão ou massagem digital no olho. Os resultados relatados variam com acompanhamentos e técnicas diferentes. Em 2004, uma metanálise de 29 artigos observou que a esclerectomia profunda gerava uma PIO <21 mmHg sem medicações em 69,7% dos olhos sem implante, 59,4% com implante de colágeno e 71,1% com implante de ácido hialurônico reticulado. Não foram observadas diferenças significantes entre as três técnicas8. Em 2008, uma metanálise relatou uma PIO <21 mmHg em 68,7% dos olhos depois da esclerectomia profunda com implante, 48,6% depois da esclerectomia profunda sem implante e 67,1% depois da esclerectomia profunda com antimetabólitos (com ou sem implante)9. Se por um lado isso confirma uma taxa de sucesso elevada com um implante de colágeno, o papel dos antimetabólitos era confuso, em parte porque incluía cirurgias feitas com antimetabólitos diferentes (mitomicina intraoperatória, e 5-fluorouracil intraoperatório ou pós-operatório) e cirurgias com e sem implantes. Estudos controlados randomizados comparando esclerectomia profunda com e sem mitomicina C (MMC) mostraram um desfecho melhor quando o antimetabólito era usado. Kozobolis et al. mostraram uma taxa de sucesso (PIO <22 mmHg sem medicações) de 72,5% sem MMC e 95% com MMC, sem taxas de complicações significativamente diferentes entre os grupos10. Neudofer et al. relataram uma queda média na PIO aos 24 meses de 48% e de 32% nos grupos com MMC e sem MMC, respectivamente.11 Complicações intraoperatórias Complicações pós-operatórias A esclerectomia profunda é um procedimento seguro, afetado por poucas complicações. Espera-se uma hipotonia inicial com PIOs em torno de 5 mmHg no primeiro dia pós-operatório; trata-se de um fator prognóstico positivo. Se não houver perfuração, essa hipotonia é temporária, a câmara anterior permanece profunda e é possível observar pequenas efusões coroideanas periféricas em até 5% dos olhos. Pequenos hifemas, principalmente secundários ao refluxo de sangue do canal de Schlemm, são vistos às vezes e estão associados principalmente à hipotonia. Picos de PIOs podem ocorrer por diversas razões: uma dissecção cirúrgica insuficiente da membrana esclerodescemética (detectável durante a cirurgia pela ausência de filtração do humor aquoso), que pode ser resolvida com goniopunção a laser; um prolapso da íris através 259 C0190.indd 259 11/5/12 12:18:00 PM Seção VI Oculoplástica C A P ÍTU L O Vídeo 46 Mau posicionamento palpebral: entrópio e ectrópio Ulrich H. Schaudig Linhas gerais do capítulo INTRODUÇÃO 326 CONSIDERAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E TERMINOLOGIA 326 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 327 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS E OBJETIVOS DA CIRURGIA 327 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 327 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 327 ANESTESIA 328 TÉCNICAS CIRÚRGICAS 328 Ectrópio de pálpebra inferior 328 Excisão tarsoconjuntival Excisão (tarso)conjuntival, sutura inversora e encurtamento horizontal da pálpebra (técnica do “lazy T”) Encurtamento horizontal da pálpebra e excisão de pele (Kuhnt-Szimanowski) Plicatura cantal lateral por meio de incisão na prega palpebral superior Sling cantal lateral Esticamento cantal medial – sutura do ramo posterior Cantopexia medial Reposição de pele para correção de ectrópio cicatricial 328 328 329 329 329 330 330 332 Introdução As pálpebras intactas cobrem completamente o olho quando estão fechadas, e as margens palpebrais permanecem em contato direto com o globo quando as pálpebras estão abertas1. A linha de contato das margens palpebrais com a superfície ocular é de importância vital para a integridade da superfície ocular. A disfunção da mobilidade e da posição das pálpebras pode causar sintomas que variam de um leve desconforto e olho seco a úlcera corneana grave e a uma doença da superfície ocular que põe em risco a visão. Por essa razão, é muito importante utilizar o tratamento cirúrgico adequado para corrigir o mau posicionamento palpebral2-4. (Outras leituras sugeridas.) C0230.indd 326 Entrópio da pálpebra inferior Excisão cutânea direta e fixação dos retratores para correção de entrópio congênito Sutura eversora Divisão horizontal (transversal) da pálpebra e sutura eversora Plicatura direta dos retratores da pálpebra inferior (Jones) Encurtamento horizontal da pálpebra Divisão transversal da pálpebra com sutura eversora e encurtamento horizontal da pálpebra (Quickert) Divisão transversal da pálpebra com sutura eversora e encurtamento horizontal da pálpebra por meio de sling tarsal lateral Enxerto em lamela posterior Ectrópio da pálpebra superior Correção do euribléfaro Sutura inversora Reposição de pele de espessura total e encurtamento horizontal da pálpebra Correção da pálpebra flácida Entrópio da pálpebra superior Encurtamento da lamela anterior com ou sem divisão marginal vertical Ressecção em cunha do tarso Divisão da pálpebra e enxerto de membrana mucosa Correção de dobra tarsal REFERÊNCIAS 332 332 332 333 333 334 334 334 335 335 335 335 335 336 336 336 337 337 338 339 O entrópio é uma condição na qual a margem palpebral está virada para dentro por sobre a superfície ocular, enquanto o ectrópio, por definição, é o contrário, ou seja, é uma condição na qual a margem palpebral está virada para fora, levando à exposição da conjuntiva tarsal (Figs. 46.1 e 46.2). Consideração epidemiológica e terminologia As anomalias da posição das pálpebras de origem congênita são raras entre os caucasianos, mas podem colocar em risco a visão se o atrito dos cílios com a superfície da córnea causar ulceração e infecção (p. ex., dobra tarsal). A presença de secreção contínua e abundante, dor, fotofobia e blefaroespasmo em um bebê deve 11/3/12 2:49:08 PM Avaliação pré-operatória cutânea, da ação muscular e das forças estabilizadoras dos retratores das pálpebras. Considerações anatômicas Fig. 46.1 Entrópio involutivo “espástico”. Sob o ponto de vista anatômico, tanto as pálpebras superiores quanto as inferiores podem ser divididas em lamela anterior e lamela posterior. A lamela anterior é composta de pele e músculo orbicular. A lamela posterior é formada pela placa tarsal, que contém as glândulas tarsais (de Meibômio), e pela conjuntiva que cobre a face posterior da pálpebra. Medial e lateralmente, os tendões cantais fixam as pálpebras às paredes medial e lateral da órbita. Em relação aos procedimentos cirúrgicos realizados na região cantal, é fundamental entender que, para manter as pálpebras posicionadas corretamente contra a superfície ocular, o vetor da fixação cantal profunda precisa estar o mais posterior possível dentro da órbita, pelo menos tão posterior quanto o equador do globo ocular. A posição e o movimento vertical da pálpebra dependem dos músculos levantador e tarsal da pálpebra superior e do sistema complexo de retratores da pálpebra inferior. Essas diferenças nítidas tornam impossível a transferência dos princípios cirúrgicos da pálpebra inferior para a superior. Na região medial, o ponto e os canalículos lacrimais estão incrustados na margem palpebral e no sistema de fixação cantal. Qualquer procedimento cirúrgico que vise à reconstrução ou à restauração da tensão do tendão cantal tem que lidar com essa delicada área anatômica. Princípios fundamentais e objetivos da cirurgia Fig. 46.2 Ectrópio involutivo com frouxidão horizontal. Ao corrigir o ectrópio e o entrópio, é preciso empregar todos os princípios gerais da cirurgia plástica ocular. Excetuando-se a remoção de tumores, as incisões ao redor das pálpebras devem seguir as linhas de tensão, a fim de evitar a formação de cicatrizes visíveis. É necessário conhecer a anatomia complexa, sobretudo a da área cantal medial. Todos os procedimentos que lidam com a má posição das pálpebras visam restaurar a função palpebral ao mesmo tempo que mantêm ou restabelecem a estética adequada: fechamento completo, piscamento, distribuição das lágrimas, bombeamento lacrimal, posição dos cílios e textura da pele palpebral. Indicações cirúrgicas sempre levantar a suspeita de alguma anormalidade e levar a um exame imediato sob anestesia geral. Na população asiática, o epibléfaro congênito – o posicionamento para dentro dos cílios na parte medial da pálpebra resultante de uma prega de pele e músculo orbicular – é um diagnóstico comum. Quando essa condição é mais grave, toda a margem palpebral está voltada para o olho, produzindo um entrópio verdadeiro. O ectrópio congênito crônico e verdadeiro também é raro, e quase sempre está associado a um distúrbio genético, como, por exemplo, a trissomia do 21. A má posição das pálpebras pode ser o resultado do processo de cicatrização da pele ou conjuntiva que ocorre após um traumatismo ou cirurgia, ou de doenças destrutivas da pele e das membranas mucosas (p. ex., esclerodermia, penfigoide ocular). O ectrópio também pode resultar da paralisia do músculo orbicular, como visto na paralisia facial. A maioria dos casos de entrópio e ectrópio, contudo, é causada por alterações involutivas que alteram a homeostasia da tensão Em princípio, a correção cirúrgica do mau posicionamento palpebral é indicada sempre que o desconforto do paciente puder ser eliminado com segurança e previsibilidade suficientes. Enquanto o principal problema acarretado pelo entrópio ou ectrópio de grau leve é de ordem estética e a indicação da correção é considerada apenas opcional, os posicionamentos anômalos que causam infecção e ulceração da superfície ocular devem ser corrigidos imediatamente. Avaliação pré-operatória Ao avaliar um paciente com má posição da margem palpebral, é muito importante determinar, em primeiro lugar, se a condição está perturbando o funcionamento normal das pálpebras e, portanto, a cirurgia é necessária para evitar mais danos à superfície ocular, ou se é basicamente um problema estético cuja cirurgia corretiva não precisa ser imediata. 327 C0230.indd 327 11/3/12 2:49:08 PM 46 Mau posicionamento palpebral: entrópio e ectrópio A escolha do procedimento depende da avaliação clínica das alterações anatômicas, e essa avaliação segue uma lista de perguntas: • • • • • • • Qual é a posição da margem palpebral na posição primária do olhar, no olhar para cima e no olhar para baixo? Esse exame determina a condição e a tensão dos retratores das pálpebras. Há frouxidão horizontal das pálpebras? Os tendões cantais estão alongados? A frouxidão dos tendões cantais requer correção nos cantos. Em que parte da pálpebra o ectrópio é máximo – no terço temporal, médio ou nasal da pálpebra? Qual é a posição dos pontos lacrimais? O ectrópio nasal tem que ser abordado pelo lado nasal a fim de evitar um novo deslocamento dos pontos lacrimais. Existe hiperatividade ou mau posicionamento do músculo orbicular? O deslocamento superior do músculo orbicular é um sinal típico de entrópio involutivo “espástico”. A pele está esticada ou frouxa? Quando há insuficiência de pele é preciso repô-la. Existem outras alterações, como ptose das bochechas ou das sobrancelhas? A ptose das bochechas pode dar a impressão de haver insuficiência de pele, e é melhor tratar essa condição com um lift de bochechas ou SOOF lift (suborbicularis oculi fat lift) do que com reposição de pele. Excisão tarsoconjuntival Se o tendão cantal estiver tenso e o ectrópio do terço medial da pálpebra tiver provocado a eversão do ponto lacrimal inferior, o problema será corrigido fazendo-se uma excisão da lamela posterior com ou sem plicatura dos retratores da pálpebra inferior5. Técnica Pinça-se a conjuntiva e faz-se uma excisão em forma de losango da conjuntiva tarsal, abaixo do ponto lacrimal, usando uma tesoura reta que é mantida paralela à margem palpebral (se o cirurgião preferir, pode utilizar um bisturi) e deixando conjuntiva suficiente abaixo do ponto lacrimal para a introdução de uma agulha. O canalículo é protegido com uma sonda. A extensão horizontal da excisão é de cerca de 7 mm. Utilizando-se fio de sutura absorvível 6-0 com duas agulhas, introduz-se uma das agulhas na borda superior da ferida cirúrgica, logo abaixo do ponto lacrimal; a outra agulha é passada através da borda inferior da ferida, pegando os retratores da pálpebra inferior. O ponto é finalizado com um nó que é sepultado na ferida. O ponto é deixado no local e sofre absorção espontânea. Por outro lado – se a eversão for mais extensa – pode-se utilizar um fio não absorvível. Nesse caso, as extremidades do fio são passadas através da pele e unidas com um nó ancorado sobre um pedaço de silicone. Isso produzirá um efeito inversor maior (ver técnica do “lazy T”, adiante). O ponto poderá ser removido depois de 10-14 dias. Anestesia A maioria dos procedimentos cirúrgicos pode ser feita sob anestesia local. Os pacientes claustrofóbicos ou psicologicamente instáveis também podem ser operados com sedação oral préoperatória ou intravenosa. É muito mais confortável para os pacientes quando se faz a limpeza cirúrgica de toda a face e, em seguida, mantém-se a face descoberta. Os adultos criticamente doentes ou com instabilidade cardiovascular sempre devem ser supervisionados pelo anestesista durante a cirurgia, e a anestesia geral sempre deve ser considerada para os pacientes com menos de 16 anos. Como anestésico local, a Xilocaína® a 2% (lidocaína, lignocaína) com epinefrina 1:200.000 (adrenalina) é uma boa escolha para a infiltração local. Quando é necessária uma anestesia prolongada, pode-se adicionar bupivacaína no mesmo volume. Alguns cirurgiões adicionam hialuronidase à solução para obter um efeito mais rápido. Técnicas cirúrgicas Tanto o entrópio quanto o ectrópio são mais comuns na pálpebra inferior; nesta seção, as pálpebras superiores e inferiores serão abordadas separadamente. Ectrópio de pálpebra inferior O ectrópio surge como resultado (1) das alterações próprias do envelhecimento que afetam a pele, os músculos e as fibras do tecido conjuntivo, (2) da perda do tônus muscular causada pela falta de inervação, como ocorre na paralisia do VII nervo craniano ou (3) da formação de cicatrizes na lamela anterior da pálpebra. A correção cirúrgica visa à restauração da tensão horizontal do tendão cantal medial ou lateral e da própria margem palpebral, ou à reconstrução da lamela anterior. Se houver uma deficiência neurológica e a causa subjacente a ela não puder ser tratada, a pálpebra deverá ser elevada ou tensionada horizontalmente ou ambas as ações deverão ser realizadas. Excisão (tarso)conjuntival, sutura inversora e encurtamento horizontal da pálpebra (técnica do “lazy T”) Se os tendões cantais estiverem tensos e a eversão ocorrer principalmente no terço medial da pálpebra, a inversão da margem palpebral por meio da excisão de uma parte da conjuntiva e do encurtamento horizontal da pálpebra corrigirá o mau posicionamento. Depois do fechamento, as linhas de incisão resultantes formam um T que se deita preguiçosamente sobre seu lado, daí o nome da técnica6. Técnica (Fig. 46.3 A, B) Faz-se uma excisão em forma de losango, com o eixo horizontal um terço mais longo que o vertical, cerca de 2-3 mm exatamente abaixo do ponto lacrimal inferior. Para proteger as vias lacrimais, introduz-se uma sonda no canalículo lacrimal. A excisão é tarsoconjuntival, porém é preciso tomar cuidado para não danificar a via lacrimal. Utilizando-se um fio de seda 6-0 com duas agulhas, introduz-se uma das agulhas na borda superior da ferida, pegando a conjuntiva e a borda do tarso. Em seguida, ambas as agulhas são passadas através da borda inferior da ferida conjuntival, pegando os retratores da pálpebra, e saem através da pele cerca de 1 cm abaixo do ponto lacrimal. As agulhas são passadas através de um pedaço de silicone; os fios são mantidos temporariamente frouxos e tensionados depois. Em seguida, fazse um corte vertical de espessura total na margem palpebral cerca de 3 mm lateral ao ponto lacrimal. A quantidade de pálpebra que precisa ser ressecada é determinada tracionando-se a pálpebra no sentido medial. A pálpebra é então encurtada por meio de uma excisão pentagonal padrão, e a ferida cirúrgica é fechada com fio de seda 6-0 e pontos separados: utilizam-se dois pontos intermarginais e 3-4 pontos através da pele e do tarso para fechar a ferida, exatamente como nas ressecções em cunha do tarso. As extremidades dos fios são presas com um nó em um nível mais baixo para evitar que os pontos irritem a córnea. Os fios da sutura inversora são tensionados até que ocorra a inversão da margem palpebral na direção do globo. Uma pequena 328 C0230.indd 328 11/3/12 2:50:14 PM Técnicas cirúrgicas Faz-se uma excisão pentagonal de espessura total da pálpebra com tesoura reta ou lâmina de bisturi n° 11. A ferida pentagonal é fechada do mesmo modo que se faz após a ressecção de um tumor: colocam-se dois pontos marginais (seda 6-0) para reposicionar a linha cinzenta. As extremidades desses fios devem ser compridas para serem posteriormente unidas com nós e sepultadas. Utilizando fio Vicryl® 6-0, fecha-se a ferida com 2-3 pontos que pegam o tarso. Pede-se ao paciente para abrir a boca e olhar para cima e, nesse momento, a quantidade de pele a ser ressecada é determinada e cortada. Em seguida, a pele é fechada com sutura intracutânea ou contínua comum, utilizando-se fio de nylon 6-0. Plicatura cantal lateral por meio de incisão na prega palpebral superior A A frouxidão do tendão cantal lateral pode ser corrigida sem seu encurtamento. Para isso, faz-se a plicatura desse tendão com um ponto7. Técnica Faz-se uma incisão na porção lateral da prega palpebral superior e secciona-se o músculo orbicular para possibilitar um acesso à margem lateral da órbita. Identifica-se o tendão cantal lateral, que é separado parcialmente da margem orbital por meio de dissecção romba. Utilizando-se fio absorvível de longa duração 5-0 com duas agulhas, um ponto é introduzido através do tendão pelo lado interno da ferida cirúrgica, passa através da pele exatamente no ângulo palpebral e volta pelo mesmo caminho. Com isso, o tendão é apanhado e, em seguida, esticado passando-se o fio através do periósteo, em um nível mais profundo dentro da órbita. O ponto é finalizado com um nó que manterá o tendão esticado. A pele é fechada com sutura contínua. Sling cantal lateral B Fig. 46.3 (A e B). Técnica do “lazy T”. Excisão tarsoconjuntival em forma de losango e ressecção pentagonal de espessura total de margem palpebral. hipercorreção é aceitável. Os pontos da ressecção podem ser removidos em 10 dias, e os pontos da sutura inversora em 14 dias. Encurtamento horizontal da pálpebra e excisão de pele (Kuhnt-Szimanowski) Se houver frouxidão horizontal da pálpebra inferior e abundância de pele, mas os tendões cantais medial e lateral estiverem tensos, a pálpebra poderá ser tensionada realizando-se uma excisão pentagonal e o excesso de pele poderá ser retirado por meio de uma incisão subciliar. Técnica (Fig. 46.4 A-D) Faz-se uma incisão cutânea logo abaixo da linha dos cílios, mas os cílios não são cortados e uma tira estreita de pele é deixada para a colocação da sutura mais tarde. A incisão é prolongada sobre a região cantal lateral, seguindo a prega cutânea lateral. A pele é descolada do plano muscular e um retalho de pele é levantado lateral e superiormente. A frouxidão do tendão cantal lateral leva ao ectrópio da pálpebra inferior quando as fibras do músculo orbicular enfraquecem e se tornam incapazes de suplantar a frouxidão horizontal do tendão. O snap test mostra que a pálpebra não retorna adequadamente para junto do globo quando é tracionada para longe. O esticamento do ramo inferior do tendão cantal corrigirá essa frouxidão8. Técnica (Fig. 46.5 A-D) No terço lateral da pálpebra inferior, faz-se uma incisão cutânea subciliar horizontal que é prolongada sobre o canto lateral. Com cauterização cuidadosa, a incisão é aprofundada até a margem lateral da órbita. Em seguida, secciona-se o ramo inferior do tendão cantal lateral e cria-se uma tira tarsal9: removemse da margem palpebral as raízes dos cílios, a conjuntiva e a pele. Utilizando um fio absorvível de longa duração 5-0 com duas agulhas, um ponto é passado através da tira tarsal. Faz-se uma incisão em fenda no ramo superior do tendão cantal lateral e, em seguida, cada agulha do fi o de sutura é passada através da fenda, por trás da margem lateral da órbita, através do periósteo e emerge anteriormente. Por fim, as extremidades dos fios são unidas com um nó que é sepultado sob a musculatura. A tira tarsal tem aproximadamente 5-7 mm de comprimento. Qualquer excesso de pele poderá ser removido antes do fechamento da ferida cirúrgica. É preciso ter o cuidado de não remover pele em demasia.. A incisão cutânea pode ser fechada com fio de seda 6-0 e pontos separados, ou sutura contínua intradérmica. 329 C0230.indd 329 11/3/12 2:50:14 PM 46 Mau posicionamento palpebral: entrópio e ectrópio Pálpebra excisada Linha de incisão A B Pele evertida Pele pinçada e levantada Fechamento da pele com sutura contínua Quantidade de pele a ser ressecada Ferida palpebral fechada C D Ferida palpebral fechada e sepultada Fig. 46.4 (A-D). Encurtamento horizontal da pálpebra e excisão de pele. (A) Incisão. (B) Porção de pele evertida e pálpebra excisada. (C) Ressecção de pele. (D) Fechamento da ferida cirúrgica. Esticamento cantal medial – sutura do ramo posterior O esticamento do tendão cantal medial corrige o ectrópio predominantemente medial, causado pela frouxidão cantal medial. A frouxidão do ramo anterior do tendão cantal medial é corrigida facilmente, mas com frequência acarreta o mau posicionamento do ponto lacrimal e não trata da principal causa do problema. Há várias maneiras de esticar o ramo posterior por meio de abordagem aberta ou fechada. A técnica apresentada a seguir permite uma fixação posterior profunda e sutura direta. Técnica (Fig. 46.6) Faz-se uma incisão diretamente na borda inferior da carúncula e através dela. A dissecção do tecido é prolongada até a borda medial do tarso e a parede medial da órbita, por trás das vias lacrimais, que são protegidas por uma sonda introduzida no canalículo inferior. O periósteo pode ser exposto por meio de dissecção romba. Utilizando-se fio de sutura não absorvível 5-0 com duas agulhas de meio círculo, um ponto é passado através do tarso exposto. Como alternativa, se houver tecido firme o suficiente no ramo posterior, pode-se criar uma tira de tecido que é atravessada por um fio de sutura absorvível de longa duração. Em seguida, as duas agulhas do fio de sutura são passadas através do periósteo, acima do nível da crista lacrimal posterior. Se a exposição da parede medial da órbita for boa e ampla o suficiente, os fios poderão ser unidos diretamente com um nó que é sepultado. Caso contrário, as extremidades do fio poderão ser exteriorizadas através da pele, acima do tendão cantal medial e sepultadas sob uma incisão cutânea. Cantopexia medial Se o tendão cantal medial estiver tenso e o ectrópio for pequeno, o ectrópio medial da pálpebra inferior poderá ser corrigido com um pequeno procedimento cirúrgico. O princípio é corrigir o ectrópio e o mau posicionamento do ponto lacrimal inferior levantando a pálpebra inferior medialmente com a ajuda da pálpebra superior. Técnica Inicialmente, introduzem-se sondas nos canalículos lacrimais. Em seguida, faz-se uma incisão imediatamente medial aos pontos lacrimais, que é prolongada medialmente sobre o ramo anterior 330 C0230.indd 330 11/3/12 2:50:29 PM A B C Ai Di Bi Dii Ci Fig. 46.5 (A-D). Sling tarsal lateral com enxerto de pele e sutura inversora. (A) Uma tira de tarso é preparada para ser fixada à margem lateral da órbita. (B) A ferida aberta é preparada para o transplante de espessura total. (C) Pálpebra preparada para o transplante de pele. (D) Pálpebra (i) depois do fechamento da ferida e (ii) depois da remoção dos pontos. 331 C0230.indd 331 11/3/12 2:50:39 PM 46 Mau posicionamento palpebral: entrópio e ectrópio Carúncula e abertura da ferida Agulha Fio sutura contínua. Os pontos de tração são deixados no local e presos à testa. Colocam-se sobre o enxerto pomada com antibiótico e curativo compressivo, que deve permanecer por 2 dias. Os pontos de tração são mantidos no local por 5 dias, e os pontos do enxerto são removidos depois de 6 dias. Entrópio da pálpebra inferior Ponto lacrimal Ponto profundo Margem da órbita Fig. 46.6 Esticamento cantal medial. Sutura do ramo posterior na abordagem caruncular aberta. do tendão cantal. Utilizando-se fio de seda ou absorvível 6-0, colocam-se três ou quatro pontos para reunir as bordas da ferida (orbicular e pele) da pálpebra inferior e superior. Esse procedimento inverte o ponto lacrimal e dá suporte à pálpebra inferior. Os pontos podem ser removidos após 10 dias ou deixados no lugar para que caiam espontaneamente. De maneira geral, a decisão de corrigir um entrópio da pálpebra inferior com determinado procedimento depende de vários pontos importantes10: O entrópio é involutivo ou cicatricial? A pálpebra apresenta frouxidão horizontal excessiva? Qual é a condição dos retratores da pálpebra inferior (estão tensos ou enfraquecidos)? Qual é a posição relativa das lamelas palpebrais uma em relação à outra? Há também triquíase? O quadro é recorrente? Se houver uma dissociação relativa entre a lamela anterior e a lamela posterior que permita ao músculo orbicular se mover para cima e virar a margem palpebral para dentro, a divisão horizontal da pálpebra (e a colocação de sutura eversora) corrigirá o problema e impedirá sua recorrência. Se as alterações involutivas tiverem enfraquecido os retratores da pálpebra, eles terão que ser submetidos a encurtamento ou plicatura. Se as alterações involutivas tiverem reduzido a tensão horizontal, a pálpebra terá que ser encurtada no sentido horizontal. Se a placa tarsal estiver espessada ou irregular como consequência da formação de cicatrizes, a margem palpebral terá que ser evertida e possivelmente dividida verticalmente. Na presença de triquíase, a margem palpebral terá que ser dividida verticalmente, a lamela posterior avançada, ou os cílios terão que ser sacrificados por crioterapia ou eletrocoagulação. Excisão cutânea direta e fixação dos retratores para correção de entrópio congênito Nas crianças com problemas recorrentes na superfície ocular que resultam de entrópio congênito e irritação causada pela margem palpebral invertida, o mau posicionamento palpebral pode ser corrigido por meio de uma excisão de pele com fechamento direto e fixação da pele aos retratores da pálpebra na borda inferior do tarso. Técnica Reposição de pele para correção de ectrópio cicatricial O ectrópio da pálpebra inferior que requer reposição de pele é causado por procedimentos cirúrgicos prévios (estéticos ou reconstrutivos) ou por grandes alterações senis. A reposição de pele deve ser considerada apenas quando houver flacidez generalizada dos tecidos da bochecha com ptose da bochecha e essas alterações não puderem ser corrigidas por meio de lift de bochecha ou SOOF lift. Técnica (Fig. 46.5 C, D) Colocam-se dois pontos de tração na margem palpebral para puxar a pálpebra para cima. Faz-se uma incisão subciliar e amplia-se a ferida cirúrgica. Os tecidos cicatriciais presentes são ressecados, e o defeito criado é aumentado até o tamanho necessário para a correção do ectrópio. O leito da ferida é preparado de acordo com cada caso. Às vezes, é necessário reposicionar ou ressecar a musculatura orbicular e redistribuir a gordura orbital para obter uma superfície uniforme. Coleta-se um enxerto de pele de espessura total que é colocado sobre o defeito. O enxerto é aparado para que encaixe perfeitamente e, em seguida, suturado utilizando-se fio absorvível 7-0 e Faz-se uma excisão de pele em forma de elipse abaixo da margem palpebral e do ponto lacrimal evertidos. A quantidade de pele removida depende da quantidade de pele que pode ser levantada quando a margem palpebral é virada para a posição correta. Se houver remoção excessiva de pele, surgirá um ectrópio com o processo de cicatrização. Uma tira do músculo orbicular é excisada junto com a pele. Vários pontos – geralmente três ou quatro – feitos com fio absorvível 6-0 são passados através da pele, pegando os retratores da pálpebra inferior exatamente na borda inferior da placa tarsal. Os pontos podem ser deixados no local até que sejam absorvidos espontaneamente e caiam, mas também podem ser removidos depois de 10-14 dias, se necessário. Sutura eversora A sutura eversora pode ser utilizada para corrigir o entrópio da pálpebra inferior quando é necessário realizar um procedimento rápido e descomplicado (p. ex., no tratamento junto ao leito). Essa sutura, porém, tem um efeito apenas temporário (i.e., enquanto está no lugar e por pouco tempo depois de retirada) e deve ser evitada ou substituída quando é possível realizar uma cirurgia definitiva. 332 C0230.indd 332 11/3/12 2:52:07 PM Seção VI Oculoplástica C A P ÍTU L O Vídeo 52 Cirurgia do sistema lacrimal Jane Olver Linhas gerais do capítulo HISTÓRICO 399 CIRURGIA DE DCR ENDOSCÓPICA ENDONASAL 406 DEFINIÇÕES 400 Etapas de DCR endoscópica endonasal 406 HISTÓRIA DA DCR MODERNA 401 ANATOMIA NORMAL 401 Drenagem lacrimal 401 Anatomia nasal 401 Tecido mole e ossos da parede nasal lateral 401 Dentro do saco lacrimal Dacriocistite aguda Tratamento pós-operatório na cirurgia de DCR externa ou endoscópica endonasal Remoção dos tubos Canaliculite 406 407 407 410 410 ETIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO LACRIMEJAMENTO 402 Obstrução do ducto nasolacrimal em adultos 402 REFAZENDO A DCR 411 CIRURGIA PARA EPÍFORA EM ADULTOS 403 CIRURGIA EM CRIANÇAS 412 Bloqueio congênito do ducto nasolacrimal em crianças 412 Opções cirúrgicas para obstrução de ducto nasolacrimal em adultos Opções menores As duas principais opções 403 403 403 Opções cirúrgicas para obstrução dos canalículos 403 Trauma lacrimal 403 CIRURGIA DE DCR COM ABORDAGEM EXTERNA 404 Etapas da DCR externa 404 Histórico A cirurgia lacrimal existia na Idade Média para tratamento de dacriocistite decorrente de bloqueio do ducto nasolacrimal, embora restrita à rude drenagem externa do abscesso e extirpação do saco lacrimal. Só no final do século XVIII é que foram introduzidas técnicas mais modernas para a drenagem do saco lacrimal dentro do nariz e levou alguns anos para que essa cirurgia de dacriocistorrinostomia (DCR) estivesse disponível de maneira ampla (Fig. 52.1). O espectro da doença lacrimal foi significativamente mais grave na área pré-antibiótica. O artista impressionista francês Camille Pissarro (1830-1903) aparentemente sofreu de dacriocistite crônica recorrente, uma doença que o impediu de trabalhar por alguns períodos de tempo e que se dizia ter influenciado suas pinturas. A causa mais comum de lacrimejamento (epífora) é um ducto nasolacrimal bloqueado. O lacrimejamento em decorrência de C0260.indd 399 Cirurgia de desvio canalicular: DCR conjuntival com tubo de Jones Etiologia Tratamento 410 412 412 RESUMO 413 FUTURO DA CIRURGIA LACRIMAL 413 AGRADECIMENTO 413 LEITURA COMPLEMENTAR 414 ducto nasolacrimal estreitado (estenose ou obstrução parcial do ducto nasolacrimal) também é uma indicação de DCR. O espectro da doença se alterou de dacriocistite para obstruções parciais mais simples do ducto nasolacrimal e, portanto, o limiar da cirurgia se modificou para incluir a operação em graus menores de obstrução. A sofisticação da cirurgia lacrimal também avançou usando técnicas cirúrgicas mais precisas e delicadas com instrumentos intranasais motorizados em miniatura. Esta modificação é muito semelhante à observada também, nos últimos 20 anos, na cirurgia de catarata, alterando-se da extração da catarata intracapsular para a extracapsular em casos de cataratas densas brancas ou nucleosclerose escura, e depois para facoextração nos casos de nucleoesclerose e opacidade lenticular sutil. A expectativa do paciente sobre a cirurgia aumentou e os estudos sobre a qualidade de vida mostram a possibilidade de se obter um benefício real para pacientes com lacrimejamento com a cirurgia de dacriocistorrinostomia, seja por abordagem externa ou endonasal. 11/3/12 4:05:52 PM 52 Cirurgia do sistema lacrimal DCR (abertura criada acima do bloqueio) Nova via para o fluxo lacrimal dentro do nariz Ducto nasolacrimal bloqueado Fig. 52.2 Dacriocistorrinostomia (DCR). Fig. 52.1 Diagrama de DCR endonasal de West. Cortesia de Santiago Ortiz-Perez. West JM, A window resection in the nasal duct in cases of stenosis. Trans Am Ophthalmol Soc 1910;12:654 – 8. Kept at Royal Society of Medicine in London. Em muitos centros, atualmente, a cirurgia lacrimal é feita quase exclusivamente por via endonasal, e predominantemente por via endoscópica (em vez disso, pode-se usar um microscópio), usando instrumentos motorizados bem como instrumentos cirúrgicos sinusais endoscópicos funcionais para DCR adulta e pediátrica. O monitoramento endoscópico endonasal com seringa de irrigação e sondagem, e a colocação endoscópica dos tubos de vidro de Jones para desvio também são o padrão. Entretanto, a abordagem externa de DCR através da pele continua a ser uma operação útil para quando não há disponibilidade de equipamento endonasal e nem habilidade para tal, e podem ser particularmente importantes para a aprendizagem da anatomia de canto medial e área do saco. Definições Há várias abreviações e diferentes operações. • • • A dacriocistorrinostomia (DCR) é uma operação para drenar as lágrimas do saco lacrimal dentro do nariz e tratar o lacrimejamento em decorrência de bloqueio do ducto nasolacrimal. Dacrio significa “lágrima”, cisto significa “saco” e rinostomia significa “buraco no nariz” (Fig. 52.2). Estes termos vêm de palavras gregas (Tabela 52.1). A dacriocistorrinostomia conjuntival ou DCRC é uma operação que liga a conjuntiva e a lágrima ao nariz, e é efetuada quando há bloqueio canalicular extremo, o qual é desviado com tubo de Jones. A canalículo-dacriocistorrinostomia também pode ter a abreviação DCR-C. Esta é efetuada quando um segmento de canalículos obstruído é excisado e a ponta aberta é unida ao saco lacrimal e à parte interna do nariz. Tabela 52.1 Etimologia do termo Dacriocistorrinostomia 4 partes: dacro – cisto – rino – stomia • • • • • • Grego Antigo Transliteração Tradução ␦␣κρον dakruon Lágrima κστισ kustis Bexiga, saco ρισ rhis Nariz στο␣ stoma Boca Canaliculotomia é fazer uma abertura dentro do canalículo. Dacriocistectomia é a remoção cirúrgica de todo o saco lacrimal. Intubação do ducto nasolacrimal é a colocação de tubos de silicone mole a partir do fórnice conjuntival via canalículos, via sacolacrimal e embaixo do ducto nasolacrimal, até emergir no meato inferior. Endonasal refere-se à via pelo nariz e não inclui necessariamente a via endoscópica. É o mesmo que transnasal. Transcanalicular endoscópica é quando um endoscópio fino, com 1 mm de diâmetro, é passado pelo ponto sob o canalículo, dentro do saco lacrimal. DCR transcanalicular endoscópica é a DCR realizada via canalículo a partir de dentro do saco lacrimal para dentro do espaço nasal através da maxila e do osso lacrimal. 400 C0260.indd 400 11/3/12 4:05:53 PM Anatomia normal Incisão cutânea Broca de diamante Ducto nasolacrimal obstruído Endoscópio nasal Ducto nasolacrimal obstruído Fig. 52.3 Comparação de DCR com abordagem (A) externa e (B) endoscópica endonasal. Cortesia de Santiago Ortiz-Perez. • • • DCR endoscópica endonasal (DCR-EE) é a DCR realizada via espaço nasal usando um endoscópio rígido de Hopkins como uma fonte de luz. O tubo de Jones é um pequeno tubo de vidro (8-18 mm) usado como uma rota de desvio para drenar a lágrima do fórnice conjuntival através do espaço nasal, quando há grave obstrução dos canalículos ou falha da bomba lacrimal. Obstrução congênita do ducto nasolacrimal (OCDNL) é a ocorrência comum de uma válvula de Hasner não aberta na extremidade inferior do ducto nasolacrimal ao nascimento. História da DCR moderna Dacriocistorrinostomia foi descrita pela primeira vez em 1893 por Caldwell usando uma abordagem nasal à obstrução do ducto lacrimal. West desenvolveu mais esta abordagem em 1913 com uma ressecção em janela do ducto nasolacrimal superior. Toti defendeu a abordagem externa de DCR, que foi desenvolvida por Dupuy-Dutemps no início do século XX e se tornou o fundamento para a DCR externa no final do século XX. O princípio da cirurgia de DCR, seja por abordagem com incisão cutânea externa ou abordagem endonasal, é semelhante. Destina-se a criar uma boa abertura para toda a altura vertical do saco lacrimal, dentro da parede nasal lateral, através da qual a lágrima pode ser drenada sem impedimento de fragmentos mucosos, ósseos, ou das estruturas nasais adjacentes. A cirurgia lacrimal por abordagem endonasal desenvolveu-se mais nos últimos 15 anos empregando técnicas endoscópicas e visualização com um endoscópio rígido de Hopkins (Fig. 52.3). A dacriocistorrinostomia endoscópica endonasal (DCR-EE) é um tratamento primário para a obstrução do ducto nasolacrimal com uma série de vantagens, se comparada à abordagem externa tradicional. Essas vantagens incluem evitar a cicatriz cutânea, visualização direta da anatomia nasal e preservação do tendão medial cantal e da função de bomba. A taxa de sucesso da cirurgia de DCR endonasal primária é comparável à da abordagem externa. Anatomia normal Drenagem lacrimal Normalmente a lágrima drena através dos pontos lacrimais para o nariz, onde pode ser vista no meato inferior (Fig. 52.4). Antes de se realizar qualquer cirurgia lacrimal, é necessário o completo conhecimento da anatomia nasal normal e da relação dos tecidos moles e ossos da parede nasal lateral. Com este conhecimento, as variações anormais serão facilmente reconhecidas. Anatomia nasal Tecido mole e ossos da parede nasal lateral As principais estruturas de tecido mole da parede nasal lateral são: • • • Concha: (superior raro), médio e inferior (Fig. 52.5). Meato: médio e inferior. Outros edemas produzidos por agger nasi (etmoide), processo uncinado e bula etmoidal. 401 C0260.indd 401 11/3/12 4:06:11 PM 52 Cirurgia do sistema lacrimal Glândula lacrimal 1 Canalículos 3 2 Saco lacrimal 4 Concha média 5 Ducto nasolacrimal Concha inferior Cavidade nasal 1. Glândula lacrimal 2. Olho 3. Canalículos 4. Ducto lacrimal 5. Nariz A B Fig. 52.4 (A) Drenagem normal de lágrimas. (B) Anatomia do sistema lacrimal. Cortesia de Santiago Ortiz-Perez. • Aberturas no meato médio: seio frontal, hiato semilunar e infundíbulo, abertura adicional do seio maxilar (abertura acessória). Os principais ossos da parede nasal lateral (Fig. 52.6): • • • • • Maxila. Osso lacrimal. Processo uncinado. Placa perpendicular do etmoide (concha média). Concha inferior. Etiologia e avaliação do lacrimejamento Obstrução do ducto nasolacrimal em adultos As causas de lacrimejamento incluem hipersecreção e epífora. As causas de hipersecreção (conjuntivite, ceratite, corpo estranho corneano etc.) devem ser excluídas ( Fig. 52.7 A–D ). A cirurgia do sistema lacrimal é para epífora, que é um problema do fluxo de saída, causado por estenose ou obstrução do sistema excretor lacrimal, ou drenagem funcional muito precária, como pode ocorrer, por exemplo, na paralisia do nervo facial. A área periorbital deve ser examinada, sendo excluídas mucocele, dacriocistite (Fig. 52.8) e fístula do saco lacrimal. Posição palpebral, particularmente a aposição pontual ao globo ocular, também deve ser registrada. A canaliculite, quase sempre omitida, ainda é uma condição relativamente comum (Fig. 52.9). É um diagnóstico simples porque o edema se encontra medial ao ponto lacrimal, o qual com mais frequência tem alguma secreção amarelada. Pode ser crônica e parcialmente responsiva à medicação tópica, sendo a cirurgia o tratamento definitivo. Raramente pode haver causas sérias de obstrução do fluxo de saída lacrimal, como tumor de saco lacrimal ou de ducto nasolacrimal e devem ser excluídas por cuidadoso histórico e exame endonasal. Lágrimas sanguinolentas podem indicar tumor de saco lacrimal. A causa mais comum da epífora é a inflamação crônica da mucosa do ducto nasolacrimal e subsequente estenose levando à completa obstrução, associada à doença mucosa sinusal e nasal, alergia crônica ou infecções do trato respiratório superior. São causas mais raras de epífora: granulomatose de Wegener, sarcoidose, cirurgia anterior do seio maxilar e tumor intrínseco ou extrínseco. Raramente um cálculo lacrimal pode causar obstrução com epífora, que então se resolve após a passagem do cálculo. A avaliação deve incluir o exame completo dos pontos lacrimais, teste com o corante fluoresceína, usando seringa de irrigação e sondagem, e endoscopia nasal. A endoscopia nasal é feita rotineiramente no pré-operatório para verificar se não houve uma causa nasal evidente da epífora, para determinar a anatomia nasal normal e verificar se há quaisquer variações que possam influenciar a taxa de sucesso da cirurgia. Ela também permite que seja realizada a avaliação do espaço nasal para verificar se há espaço suficiente para introduzir os instrumentos por via endonasal, ou se há necessidade de septoplastia ou cornectomia média para criar mais espaço. A obtenção adicional de imagens com radionuclídeo (cintilografia nuclear lacrimal) geralmente é realizada na obstrução parcial, para determinar o nível de bloqueio funcional, enquanto dacriocistograma ou dacriocistograma com TC é reservado para 402 C0260.indd 402 11/3/12 4:06:15 PM Cirurgia para epífora em adultos A B C D Fig. 52.5 (A–D) Anatomia normal das conchas. (A) Espaço nasal esquerdo da concha média normal. (B) Concha bolhosa no espaço nasal direito da concha média. Esta é uma concha média aerada. (C) Assoalho nasal esquerdo com o elevador de Freer sob a concha inferior. A concha média é vista a distância. (D) Fratura interna da concha inferior esquerda para mostrar o meato inferior e a abertura do ducto nasolacrimal. avaliar as causas anatômicas de lacrimejamento e dos seios paranasais. Todos os achados devem ser cuidadosamente anotados no registro clínico, tanto em diagramas quanto em texto, para uma clara comunicação. As duas principais opções Cirurgia para epífora em adultos Opções cirúrgicas para obstrução dos canalículos Opções cirúrgicas para obstrução de ducto nasolacrimal em adultos Opções menores • • • A dilatação por balão do ducto nasolacrimal ± intubação com silicone é efetuada em alguns casos de estenose parcial do ducto nasolacrimal com taxas de sucesso inferiores a 80%. DCR a laser transcanalicular é uma nova técnica recente que mostra alguns resultados promissores, mas a evidência de bons resultados a longo prazo é necessária antes que esta se torne a tendência atual de escolha primária aceita. A cirurgia do meato inferior ± intubação do ducto nasolacrimal tem um papel limitado. O meato inferior deve ser checado no momento da cirurgia para detecção de cálculos e patologia visíveis. • • • • • • DCR externa ± intubação com silicone. DCR endonasal + intubação com silicone. DCR com intubação com silicone retrógrada. Canaliculectomia com trépano de Sisler para DCR canalicular. Encurtamento palpebral com excisão da obstrução canalicular focal e marsupialização do canalículo remanescente na conjuntiva. DCR conjuntival com tubo de Jones. Trauma lacrimal • • Reparo primário de canalículo lacerado com intubação com Mini-Monaka de silicone (Crawford ou Ritleng) DCR endoscópica endonasal primária e desvio com tubo de Jones. 403 C0260.indd 403 11/3/12 4:06:36 PM 52 Cirurgia do sistema lacrimal A B Osso lacrimal Processo uncinado Crista lacrimal C Osso da maxila Seio maxilar D Sonda no ducto NL Fig. 52.6 (A–D) Anatomia da parede nasal lateral. (A) Parede nasal lateral mostrando as conchas média e inferior e a posição do sacolacrimal subjacente.(B) A concha média e parte da concha inferior foram removidos para revelar a extensão do ducto nasolacrimal. (C) Diagrama mostrando ossos. (D) Sonda azul no ducto nasolacrimal mostrando sua relação com os ossos e seu ângulo direcionado para posterior. Cirurgia de DCR com abordagem externa Esta técnica é considerada o padrão ouro, com o qual são comparadas todas as outras operações de drenagem lacrimal. O sucesso dos resultados varia entre 70%-98%. Os resultados anatômicos e funcionais devem ser mensurados registrando-se a resolução subjetiva dos sintomas de lacrimejamento ± refluxo mucoso resolvido. O sucesso deve ser avaliado 6 meses após a cirurgia e depois da remoção dos tubos. Etapas da DCR externa • • • • Faça uma pequena incisão na pele com 12 mm de comprimento no lado do nariz para ganhar acesso ao saco lacrimal. Descole o tendão cantal medial. Divida o periósteo na crista lacrimal anterior para entrar na fossa lacrimal e ganhar acesso à sutura óssea entre a maxila anterior espessa e o fino osso lacrimal posterior. Faça uma abertura (osteotomia ou rinostomia) no processo ascendente da maxila e o osso lacrimal, entre o saco lacrimal e o nariz, na fossa lacrimal com o fórceps • • • • • • ósseo. Isso inclui a crista lacrimal anterior e cerca de 5-10 mm da maxila anterior, a partir da junção do saco lacrimal e ducto nasolacrimal até o ápice do saco lacrimal. A osteotomia deve expor a mucosa nasal e também a mucosa etmoidal superiormente. Incise a mucosa nasal verticalmente para criar retalhos nasais anterior e posterior. Similarmente, passe uma sonda de Bowman dentro do saco lacrimal e incise-a para que abra verticalmente usando um bisturi de cerátomo. Identifique a abertura canalicular comum. Esta é a abertura interna e tem uma válvula de Rosenmuller. Se houver inflamação da válvula, ela pode estar aderente e requerer a divisão da membrana fina. Suture os retalhos do saco lacrimal posterior na mucosa nasal posterior para criar uma passagem direta entre o saco e o nariz. Este retalho nem sempre requer suturação. Coloque tubos de O’Donoghue bicanaliculares, de silicone mole, a partir do canto medial das pálpebras, através dos ductos lacrimais dentro do nariz, para manter a passagem aberta. 404 C0260.indd 404 11/3/12 4:06:55 PM Cirurgia de DCR com abordagem externa A B C D Fig. 52.7 (A–D) Causas de hipersecreção. (A) Conjuntivite. (B) Erosões epiteliais corneanas. (C) Corpo estranho corneano. (D) Ceratite por herpes simples. A B Fig. 52.8 (A e B) Dacriocistite. (A) Dacriocistite direita. (B) Dacriocistite esquerda prévia com fístula do saco lacrimal. • • Esses tubos normalmente não são notados pelo paciente e são indolores quando na posição correta. Suture o retalho de saco lacrimal anterior ao retalho de mucosa nasal anterior. As suturas cutâneas são removidas 1 semana após a cirurgia e a fina cicatriz normalmente desaparece em 3 meses. • Remova os tubos por via endonasal entre 6-8 semanas após a operação. Enquanto os tubos estão em posição pode haver ligeira abundância do lacrimejamento, que melhora depois de sua remoção. Eles podem ser removidos já em 2 semanas após a cirurgia de DCR externa não complicada. 405 C0260.indd 405 11/3/12 4:07:31 PM capa Spaeth quarta capa:Layout 1 11/5/12 9:16 PM Page 1 QUEM É EXPERT CONSULTA! Cirurgia Oftalmológica 4ª EDIÇÃO George L. Spaeth • Helen V. 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