Volume 7 – Completo - Coleção: Gestão da Saúde Pública

Transcrição

C oleç ão
Gestão da
Saúde Pública
Universidade Federal de Santa Catarina
Centro Socioeconômico
Departamento de Ciências da Administração
Coleção:
Gestão da Saúde Pública
Contribuições para a Gestão do SUS
Volume 7
Maurício Fernandes Pereira
Alexandre Marino Costa
Gilberto de Oliveira Moritz
Denise Aparecida Bunn
Organizadores
Editora Fundação Boiteux
Florianópolis
2013
©2013 Departamento de Ciências da Administração CSE/UFSC. Todos os direitos reservados.
Os conceitos em trabalhos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As matérias desta
publicação podem ser livremente transcritas, desde que seja indicada a fonte. O conteúdo desta obra foi
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da Saúde Pública, através da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o conteúdo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reprodução e distribuição ficarão limitadas ao âmbito interno dos cursos.
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sanções cíveis cabíveis à espécie.
C764
Contribuições para a Gestão do SUS / Maurício Fernandes Pereira, Alexandre Marino
Costa, Gilberto de Oliveira Moritz, Denise Aparecida Bunn, organizadores. –
Florianópolis : Fundação Boiteux, 2013.
230p. – (Gestão da Saúde Pública; v.7)
Inclui referências
ISBN: 978-85-7840-084-2 (coleção)
978-85-7840-129-0
1. Saúde pública – Administração. 2. Sistema Único de Saúde (Brasil). 3. Políticas
Públicas. 4. Produção científica. 5. Pesquisa. I. Pereira, Maurício Fernandes. II. Costa,
Alexandre Marino. III. Moritz, Gilberto de Oliveira. IV. Bunn, Denise Aparecida.
CDU: 614
Catalogação na publicação por: Onélia Silva Guimarães CRB-14/071
PRESIDENTA DA REPÚBLICA
Dilma Rousseff
MINISTRO DA SAÚDE
Alexandre Padilha
PREFEITO DE FLORIANÓPOLIS
Cesar Souza Júnior
VICE-PREFEITO DE FLORIANÓPOLIS
João Antônio Heinzen Amin Helou
SECRETÁRIO DA SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS
Carlos Daniel Magalhães da Silva Júnior
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora
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Vice-Reitora
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CENTRO SOCIOECONÔMICO
Diretora
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DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA ADMINISTRAÇÃO
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Subchefe do Departamento
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PROJETO MINISTÉRIO DA SAÚDE/PMF/UFSC/CSE/CAD
Coordenador do Projeto
Subcoordenador do Projeto
Coordenador Pedagógico
João Nilo Linhares
Coordenador Técnico
Coordenador Administrativo
Luis Carlos Cancellier de Olivo
Comissão Editorial
Luís Moretto Neto
Alessandra de Linhares Jacobsen
João Nilo Linhares
Marcos Baptista Lopez Dalmau
Projeto Gráfico
Annye Cristiny Tessaro
Rita Castelan Minatto
Capa e Ilustração
Adriano Schmidt Reibnitz
Diagramação
Joice Balboa
Revisão de Português* e Normalização da ABNT
Evillyn Kjellin Pattussi
Patrícia Regina da Costa
Raquel Coelho
Sergio Luiz Meira
*Esta obra foi revisada conforme o Novo Acordo Ortográfico.
Sumário
Apresentação
Motivação Profissional Relacionada à Autoestima
9
13
Aline Onésia Pacheco
Gestão da Saúde Pública no Município de Santo Amaro da Imperatriz/Santa
Catarina: funcionamento, estrutura e contribuição dos serviços de orientação
terapêutica da Equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF)
40
Arieli Schiessl Fialho
Teoria das Filas Aplicada ao Atendimento na Média Complexidade no
Sistema Único de Saúde com Enfoque na Especialidade Endodontia: uma
revisão de literatura
61
Fábio Henrique Dias da Silva
A Participação do Complexo Regulador de Florianópolis no Plano
Operativo para a Organização da Rede Estadual de Atenção em Alta
Complexidade Cardiovascular em Santa Catarina
78
Gustavo Rodolfo Teixeira Hess
Perfil dos Sujeitos Identificados pelas Unidades Básicas de Saúde do
Distrito Sanitário do Continente, Florianópolis, como Sintomáticos
Respiratórios e Possíveis Casos de Tuberculose
95
Karin Cynthia Cardozo
Dispensa de Licitação na Contratação de Organizações Sociais
Leandro Adriano de Barros
114
Padrão de Financiamento e Execução dos Gastos em Saúde no Município
de Florianópolis (Brasil) no Período de 2007-2011
134
Marcelo Florentino
A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de
Florianópolis (SC)
153
Marcia Marie Oki
Saúde: Problemas na Concessão de Medicamentos Devido à Tutela
Judicial
173
Marilei Bilistki Grams
Saúde da Mulher no Município de Rancho Queimado: da realidade à
mudança
196
Paula Renata Jost
Avaliação de Desempenho no Serviço Público
Scheila Augusto Rodrigues Lyra
210
Summary
Presentation
9
Motivation Training Linked to Self-Esteem
13
Aline Onésia Pacheco
Public Health Management in Santo Amaro da Imperatriz/Santa Catarina:
function, structure and contribution of guidance Services Therapy Team
Health Strategy
40
Arieli Schiessl Fialho
Queues Theory Applied to the Medium Complexity in Care Health System
to Focus on Specialty Endodontics: a literature review
61
Fábio Henrique Dias da Silva
The Participation of the Regulator Complex of Florianópolis in the
Operative Plan for Organization of State Net of Care in Cardiovascular
High Complexity in Santa Catarina
78
Gustavo Rodolfo Teixeira Hess
Profile of Individual Identified by the Community Health Centers as
Presenting Respiratory Symptoms and Possible Cases of Tuberculosis
95
Karin Cynthia Cardozo
Without Bidding in Hiring Social Organizations
Leandro Adriano de Barros
114
Health Care Financing and Implementation in Florianópolis (Brazil) in
Period 2007-2011
134
Marcelo Florentino
The Work of the Physiotherapist in Primary Care in Florianópolis (SC)
153
Marcia Marie Oki
Health: Problems on Pharmacological Assistance Due to Judiciary
Intervention
173
Marilei Bilistki Grams
Women’s Health in the City of Rancho Queimado: from reality to change
196
Paula Renata Jost
Performance Evaluation in the Public Service
Scheila Augusto Rodrigues Lyra
210
Apresentação
Apresentação
O Curso de Especialização Lato Sensu em Gestão da Saúde Pública
qualificou servidores que atuam na área da Saúde e proporcionou subsídios
para que melhorassem suas ações e contribuíssem para a qualidade dos serviços
prestados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse aperfeiçoamento
foi importante, pois auxiliou na prática diária de cada profissional. Por isso,
estamos certos de que oferecemos a possibilidade de reflexão sobre a forma de
agir de cada um, principalmente com relação aos preceitos da ética e da moral.
O referido Curso, com carga horária de 420 horas foi finalizado em
dezembro de 2012 e teve como público participante servidores integrantes
do SUS, na região da Grande Florianópolis.
O sucesso do empreendimento foi indiscutível, com a aprovação de
mais de 70% do seu corpo discente. Além disso, como produto da sua aprendizagem, cada estudante apresentou, ao final, um trabalho de conclusão de
curso no qual pôde demonstrar as habilidades e os conhecimentos adquiridos
para a análise e a solução de problemas do cotidiano da sua organização. A
divulgação dos trabalhos científicos produzidos pelos servidores integrantes
do SUS, na região da Grande Florianópolis, por ocasião da conclusão do
curso de pós-graduação em Gestão da Saúde Pública, é parte do processo
de aprimoramento do Sistema Único de Saúde, na medida em que traz ao
público a visão dos próprios servidores sobre determinados tópicos.
Compreendemos, assim, a responsabilidade do nosso sistema educacional e, em especial, do ensino superior em administração, no que se refere
a preparar profissionais para que atuem no mundo moderno. Esse é o nosso
comprometimento.
Com o intuito de documentar todos os trabalhos desenvolvidos neste
curso, serão publicadas 13 obras, divididas em volumes, neste volume serão
publicados 11 artigos produzidos pelos estudantes do curso. Nesses trabalhos,
será possível constatar as dificuldades do SUS e as possíveis soluções para
cada questão levantada. Além disso, alguns trabalhos observam as melhorias
já identificadas do Sistema Único de Saúde (SUS).
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
9
Apresentação
Vamos iniciar a leitura do Volume 7 com o artigo Motivação Profissional
Relacionada à Autoestima, de Aline Onésia Pacheco, no qual é avaliado o
nível de motivação profissional relacionada à autoestima dos funcionários da
Policlínica Municipal do Continente.
No texto a seguir, Arieli Schiessl Fialho verifica a contribuição dos
Serviços de Orientação Terapêutica para a Gestão de Saúde realizados pela
Equipe de Estratégia de Saúde da Família 06 do Município de Santo Amaro
da Imperatriz, demonstrando, também, como esta se apresenta estruturada e
o seu funcionamento na execução das suas finalidades. A partir do resultado,
foi possível observar que a satisfação da clientela do Grupo Terapêutico de
Hipertensos foi unânime, o que gerou um feedback positivo para a Secretaria
Municipal de Saúde
Teoria das Filas Aplicada ao Atendimento na Média Complexidade no
Sistema Único de Saúde com Enfoque na Especialidade Endodontia: uma
revisão de literatura, artigo de Fábio Henrique Dias da Silva, é uma revisão de
literatura sobre a formação de filas no atendimento na média complexidade
no Sistema Único de Saúde, principalmente na Especialidade Endodontia
no Centro de Especialidades Odontológicas. As filas são processos rotineiros
no cotidiano e geram queda na qualidade de atendimento. O custo para
manutenção das filas é muito alto e pode causar prejuízos para a saúde do
usuário do sistema.
O artigo de Gustavo Rodolfo Teixeira Hess aborda o Plano Operativo,
que prevê que o atendimento de Consulta em Cirurgia Cardíaca dos municípios
das regiões descritas seja feito pelo Hospital de Caridade de Florianópolis. Os
objetivos são determinar e analisar o número agendamentos desta Consulta
realizados pelo Complexo Regulador, identificar a oferta e avaliar o cumprimento do Plano. Foram analisados os agendamentos no SISREG realizados
entre junho de 2011 e junho de 2012 pelos municípios participantes da PPI
ao Complexo Regulador.
Karin Cynthia Cardozo, em seu artigo, Perfil dos Sujeitos Identificados
pelas Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitário do Continente, Florianópolis, como Sintomáticos Respiratórios e Possíveis Casos de Tuberculose,
analisa a questão problemática da tuberculose e procurou identificar e descrever o perfil dos indivíduos identificados como sintomáticos respiratórios pelas
Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitário do Continente, Florianópolis.
10
Apresentação
Leandro Adriano de Barros, com o artigo Dispensa de Licitação na
Contratação de Organizações Sociais apresenta a hipótese de dispensa de
licitação na contratação de Organizações Sociais (OS) sob o olhar da discussão
constitucionalidade da Lei Federal n. 9.637, de 15 de maio de 1998, pelo
Supremo Tribunal Federal.
O artigo seguinte, de Marcelo Florentino analisa a Emenda Constitucional
n. 29 – que assegurou um piso mínimo de investimento em saúde por parte das
três esferas de governo e estipulou onde esses recursos podem ser gastos –, e
tem motivado o desenvolvimento de pesquisas particularmente voltadas aos
padrões de financiamento e gastos em saúde. Neste artigo, buscou-se estabelecer um paralelo entre financiamento e gasto com saúde no município de
Florianópolis, entre 2007 e 2011, utilizando-se para tanto os dados do SIOPS
(Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde).
Com o título A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC), Marcia Marie Oki descreve e discute o processo
de trabalho do fisioterapeuta na Atenção Básica. Trata-se de uma pesquisa
qualitativa exploratória em que foram descritas as experiências e avaliados
os registros realizados pelo fisioterapeuta nos prontuários eletrônicos dos pacientes de junho a julho de 2012. A organização do trabalho foi dificultada
pelo número reduzido de profissionais, pela grande demanda de pacientes,
pela formação reabilitadora do fisioterapeuta e pela sua atuação ser recente.
Marilei Bilistki Grams, no seu artigo intitulado Saúde: Problemas na
Concessão de Medicamentos Devido à Tutela Judicial, analisa a questão
da dispensação de medicamentos, insumos ou serviços pela intervenção do
judiciário, que impele para um aprofundamento sobre as consequências das
teses que disputam a melhor decisão sobre a forma de concessão. As fórmulas discursivas de duas teses são avaliadas estatisticamente para estimar seus
comportamentos a partir de uma amostra de julgados para, primeiramente,
estabelecer se é justificável a judicialização e, com base na resposta a essa
hipótese, avançar sobre as categorias-chave que fundamentam tais decisões.
Saúde da Mulher no Município de Rancho Queimado: da realidade à
mudança, artigo de Paula Renata Jost, apresenta a realidade no atendimento
à saúde da mulher no município de Rancho Queimado/SC, identificando o
que acontece hoje, quais são as realidades, dificuldades e necessidades da
mulher do município no que se refere à sua saúde. Serve de descrição ao
gestor público da saúde para que possa verificar as necessidades reais do
11
Apresentação
município. O artigo foi formulado salientando o que seria realmente o ideal
de atendimento na área de atenção à saúde da mulher.
Encerrando este volume, o artigo de Scheila Augusto Rodrigues Lyra,
Avaliação de Desempenho no Serviço Público, apresenta uma pesquisa bibliográfica sobre avaliação de desempenho no serviço público, buscando ampliar
o conhecimento e aperfeiçoamento acerca desse instrumento de gestão de
pessoas. A avaliação de desempenho no setor público pode ter diversas funções, tais como o acompanhamento dos servidores para progressão funcional
ou apenas para efetivação de seu cargo no serviço público.
Denise Aparecida Bunn
Organizadores
12
Motivação Profissional
Relacionada à Autoestima
Aluna: Aline Onésia Pacheco1
Orientador: Dante Marciano Girardi2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
O objetivo deste artigo é apresentar o nível
de motivação profissional relacionada à autoestima dos funcionários de uma empresa
da Grande Florianópolis. A metodologia
adotada seguiu uma abordagem de pesquisa quantitativa, exploratória e descritiva,
que foi realizada na Policlínica Municipal do
Continente (Florianópolis-SC) através de um
questionário estruturado, distribuído de forma aleatória aos funcionários do quadro efetivo da prefeitura. Este estudo mostrou que
não basta ser um gestor, pois este tem que
analisar suas competências e habilidades de
líder em motivar seus liderados, trazendo
para a Policlínica Municipal do Continente
funcionários motivados com o que fazem.
The purpose of this article is to present the
Professional Motivation level related to the
“self-esteem” of employees of a company in
the big Florianópolis. The adopted methodology followed an approach to quantitative
research, exploratory and descriptive, which
was held at Municipal Polyclinic of the continent (Florianópolis-SC) by means of a structured questionnaire, distributed randomly to
frame effective staff of the Town Hall. This
study showed that it is not enough to be a
Manager, because this has to analyze their leadership skills and abilities to motivate their
subordinates, bringing the continent’s Municipal Polyclinic staff motivated with what
they do.
Palavras-chave: Motivação no trabalho. Key words: Motivation at work. Knowledge.
Conhecimento. Qualidade de vida.
Quality of life.
1
Curso de Enfermagem na Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) em 2010 – BiguaçuSC. E-mail: [email protected].
2
Doutor em Gestão do Conhecimento pela Universidade Federal de Santa Catarina (2009).
E-mail: [email protected].
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected].
1 Introdução
A palavra “motivar” significa: dar motivo a, causar, expor motivo, e o
sinônimo da palavra motivação é: causa, razão, fim e infinito; logo, a palavra “motivação” vem da palavra “motivo” mais o sufixo “ação”, que denota
movimento, atuação ou manifestação de uma força, uma energia, um agente
(GOMES; MICHEL, 2007). O seu sentido original fundamenta-se num processo
no qual o comportamento é incentivado, estimulado ou energizado por algum
motivo ou razão. O que anteriormente era apenas um instrumento da área
de recursos humanos, agora passa a fazer parte da estratégia das empresas
(GOMES; MICHEL, 2007). Motivar é ação, é o resultado da interação do
indivíduo com a situação, ou seja, a direção certa para que um determinado
objetivo seja alcançado, aumentando a autoestima e a força de vontade para
que tudo que é almejado seja conquistado.
Nas empresas, a motivação precisa ser encarada como forma de valorizar o funcionário, o qual deve se sentir parte integrante da empresa, e não
simplesmente um seguidor de regras. A motivação profissional é importante,
pois é através dela que os funcionários trabalham felizes, se sentem importantes. Se não houver a motivação, a produtividade não será boa, pois os
funcionários estarão insatisfeitos com o que fazem. Isso gera pensamentos e
atitudes que vão de encontro aos objetivos da empresa e fazem com que os
funcionários deixem de “vestir” a camisa, trabalhando somente pelo salário.
(MARASEA; ANDRADE, 2006)
Muitas pessoas, erroneamente, entendem que a motivação é um traço
pessoal, ou seja, uns têm, outros não. Dessa forma, alguns funcionários são
rotulados de preguiçosos ou desmotivados por executivos poucos experientes;
porém, o que se conhece sobre motivação mostra que isso não é verdade.
(ANDRADE et al., 2010)
Para motivar pessoas, a primeira ideia que vem à mente é a de melhores salários. Embora melhores salários também ajudem a motivar, nem
sempre esse é o fator primordial. O que satisfaz e motiva os funcionários é
o reconhecimento e a recompensa quando se faz um bom trabalho; ter a
confiança dos chefes e das equipes de trabalho; trabalhar num lugar limpo,
seguro e confortável; ter perspectivas de crescimento na empresa; e receber
os benefícios que a empresa oferece: saúde, educação, bônus salarial, brindes,
lazer, entre outros. Todos esses fatores motivacionais levam os funcionários a
trabalharem felizes, a buscarem novos conhecimentos e a terem ideias novas;
14
Aline Onésia Pacheco # Dante Marciano Girardi # Juliana Pereira
e a produtividade dentro das empresas aumenta com isso, e estas obterão um
grande sucesso. (GOMES; MICHEL, 2007)
Não adianta tentar motivar as pessoas se não se tem um líder que desperte essa motivação, que mostre que as pessoas fazem parte da empresa,
que trate os funcionários como se fossem integrantes de sua família, que saiba
lidar com pessoas difíceis, que seja simpático, alegre, motivador e transmita
segurança. Por isso, deve-se encontrar uma pessoa que seja um líder adequado, com pensamentos diferentes, com um novo olhar, motivado para obter
resultados positivos, melhorando a produtividade da empresa. Motivação
envolve sentimentos de realização e de reconhecimento profissional, pois as
pessoas são diferentes, e a necessidade de motivação varia de pessoa para
pessoa, produzindo diferentes padrões de comportamento.
Jornadas de trabalho prolongadas e trabalhos desgastantes podem
levar ao ponto crucial: a desmotivação profissional (SOUSA, 2012), ou seja,
quando o gestor não é o eixo integrador/motivador de suas equipes, tudo se
torna mais difícil, fazendo com que seus funcionários cumpram somente sua
carga horária para que, no final do mês, possam receber seus salários; assim,
o que era para ser gratificante fica exaustivo/cansativo.
Caso o gestor não consiga motivar os funcionários a crescerem junto
com a empresa, possivelmente seu papel como líder é ineficiente. Cabe às
organizações encontrarem estratégias capazes de descobrir os talentos pessoais,
para que, objetivamente, se transformem em ações eficazes e produtivas. O
funcionário sente-se motivado a trabalhar porque sabe que é um membro
indispensável para o alcance dos objetivos da empresa. O comportamento
humano orienta-se basicamente pelo desejo de alcançar o objetivo, mas nem
sempre as pessoas têm consciência dos seus objetivos, e nem sempre nossa
mente vê conscientemente a razão das nossas ações. O trabalhador desmotivado inventa desculpa para chegar tarde ou faltar, pois, quanto menos tempo
estiver no local de trabalho, melhor se sentirá, uma vez que o próprio ambiente
não o motiva (SOARES, 2007). Isso gera inúmeros atestados médicos e afastamentos por licença de saúde, muitos dos quais devidos à falta de motivação
profissional. Quando esta existe no ambiente de trabalho, faz-se de tudo para
não se faltar um só dia, uma vez que se sabe que o trabalhador é valorizado
e visto como importante para o funcionamento da empresa.
É válido lembrar que a organização apenas propicia condições e incentivos
para que o trabalhador se sinta motivado, mas se ele não estiver disposto a
isso, nada adiantará. As organizações precisam entender que devem oferecer
15
o que o funcionário quer e precisa ganhar, e não os incentivos que estão dispostas a oferecer, já que as pessoas são diferentes, possuem necessidades e
emoções distintas, e, o que parece mais “assustador”, os humanos são seres
insaciáveis. As metas que a organização estabelecer devem ser atingíveis,
pois, caso contrário, poderão desmotivar o funcionário. A motivação não
deve ser imposta e sim estimulada, ela surge dentro das pessoas; por esta
razão o funcionário tem que querer ser motivado. Cabe à empresa oferecer os
incentivos necessários para o êxito deste processo motivacional, seja através
de promoções ou por meios melhores salários. (SOARES, 2007)
Este estudo tem como objetivo apresentar o nível de motivação profissional relacionada à autoestima, e, para alcançar esse objetivo, foi realizado
um questionário com perguntas fechadas de múltipla escolha, nas quais os
funcionários expuseram suas respostas relativas à sua motivação e autoestima
profissional.
2 Exposição do Tema
Desde a década de 1980, o departamento de Recursos Humanos vem
sofrendo alterações. A Gestão de Pessoas está sendo cada vez mais utilizada
nos tempos atuais, substituindo o conceito de Administração de Recursos
Humanos (MARASEA; ANDRADE, 2006). Para estes autores, a diferença
entre a Administração de Recursos Humanos e a Gestão de Pessoas está na
forma como é visto o funcionário. A primeira identifica as pessoas como recursos ao lado dos recursos materiais financeiros. Já a Gestão de Pessoas visa
à cooperação das pessoas para o alcance dos objetivos tanto organizacionais
quanto individuais.
O papel da Gestão de Pessoas é captar e manter os talentos humanos
nas organizações, atuar de modo sistêmico e numa relação de parceria com
os gestores de linha, buscando adequar estrutura, estratégias, processos e
pessoas para o alcance dos objetivos organizacionais. Os Recursos Humanos
(RH) devem criar competências e comportamentos, gerenciar a seleção, o treinamento, o desempenho, o reconhecimento e o desenvolvimento das pessoas
(DESSLER, 2003), orientando-as para gerir o conhecimento e alavancar os
resultados organizacionais.
“A motivação sempre foi e continuará sendo sintoma de vida psíquica
que se move em busca de algo”, explica Bergamini (1992, p. 108). O homem
16
está sempre buscando o equilíbrio entre o lado profissional e o pessoal. O
sucesso, o dinheiro e a realização profissional são fatores que impulsionam
essa busca, assim como a qualidade de vida estimula o lado pessoal. Os dois
caminham juntos, e, portanto, não basta à empresa oferecer ótimos salários
e não oferecer bem-estar e conforto. Se ela não os oferecer, afetará a saúde
do empregado.
Para que os empregados obtenham maior produtividade é necessário
que estejam aptos a exercerem a função designada. Adotar estratégias de treinamento e acompanhamentos constantes para que as falhas sejam corrigidas
a tempo é uma forma de caminhar para o bom desempenho. Um funcionário bem treinado tem mais confiança no que está realizando e habilidades e
conhecimentos para identificar algo indesejável no seu departamento. Para
a citada autora, oferecer treinamentos para que os empregados sejam capacitados a exercerem melhor a sua função é fundamental. Através deles, há
uma amplitude no conhecimento do trabalho e uma melhor visão da função a
ser desempenhada. O funcionário se sente mais confiante e obtém um maior
controle das suas atividades, gerando para a empresa vários benefícios. Portanto, é necessário identificar o serviço e a habilidade de cada funcionário,
para que ele tenha treinamento adequado à função que realiza na empresa.
(MARASEA; ANDRADE, 2006)
A autoras apontam, segundo a proposta inovadora da Universidade
Corporativa, como objetivo principal, oferecer treinamentos para melhorar
a capacidade produtiva dos empregados, direcionando áreas de formação,
seja de graduação, pós-graduação, entre outras destinadas à aprendizagem a
distância “como a on-line university/2005”. As vantagens desse Ensino Corporativo estão no baixo custo para a organização e na praticidade para os
empregados. A organização reduz despesas com a viagem, e os empregados
podem organizar melhor o seu tempo de estudo. Tem-se a certeza de que
oferecer treinamentos a distância é uma ótima maneira de motivar profissionalmente os funcionários, os quais estarão sempre atualizados em sua área
profissional, além de proporcionar um atendimento de qualidade aos usuários.
Estudar a distância não requer gastos com transporte, alimentação, roupas,
entre outros, mas sim dedicação e empenho dos funcionários para cada dia
mais aprender/ensinar.
“Aprendizagem é uma mudança no comportamento humano decorrente
de novos conhecimentos, novas habilidades, novas atitudes e novos conceitos
e filosofias.” (CHIAVENATO, 1992, p. 125)
17
Isso gera qualidade de vida no trabalho e faz com que as organizações
valorizem seus empregados, considerando-os como indivíduos do seu negócio,
e não apenas objetos de produção. Geralmente estão a maior parte do tempo
no serviço e exercem sempre a mesma função, o que os leva ao estresse. O
estresse é responsável pela desmotivação profissional, devido à falta de qualidade de vida no trabalho. Segundo Marasea e Andrade (2006), o estresse
causa descontentamento e irritação, o que afeta não só o rendimento pessoal,
mas também faz com que os problemas profissionais sejam levados para casa,
afetando o relacionamento familiar.
Pessoas desmotivadas e sem qualidade de vida no trabalho podem se
tornar um problema para a empresa em que trabalham. As empresas atuais
necessitam de líderes capazes de trabalhar e facilitar a resolução de problemas
em equipe, motivando os colaboradores e contribuindo para uma melhor
produtividade. (SILVA; PEIXOTO; BATISTA, 2011)
Segundo Bernardinho (2006), ser líder é dar o exemplo para que outros
saibam como se faz e se esforcem para repetir a tarefa no mesmo nível, ou
ainda melhor. Essa é a única liderança que se sustenta com o tempo. Nada do
que você diz influencia mais as pessoas do que aquilo que você faz. Liderar
é inspirar e influenciar pessoas a fazerem a coisa certa, visando ao objetivo
em comum.
Segundo Bernardinho (2006, p. 115-116), “[...] a motivação baseia-se
em dois pilares: o primeiro deles é a necessidade”. Se você precisa, vai “correr
atrás” e se dedicar. O segundo é a paixão. “Se você gosta, ama o que faz,
vai querer melhorar sempre”. Pode-se observar que esses conceitos tratam
a motivação como sendo algo pessoal e que parte do interior das pessoas.
Para Stoner e Freeman (1999, p. 322), “Motivação são fatores que
provocam, canalizam e sustentam o comportamento de um indivíduo”.
2.1 Tipos de Líderes
Nos anos de 1980, a liderança passou a ser percebida como vantagem
competitiva e se tornou objeto de atenção por parte dos estudiosos e das
organizações. No contexto dinâmico dos anos de 1990, foi percebida a necessidade de um novo tipo de líder para o futuro, baseado no resgate de aspectos
que fomentem a liderança eficiente, como clareza nos objetivos, motivação e
envolvimento das pessoas no trabalho, desafios e outros. (GALBRAITH, 1995)
18
Atualmente passou a haver diferenciação entre o gerente e o líder. O
gerente está dando lugar ao líder. Os gerentes fazem com que as pessoas
realizem o que lhe foi delegado, e os líderes integram a equipe nos negócios,
estimulam os resultados. (GIRARDI; SOUZA; GIRARDI, 2012)
Os tipos de liderança adotados pelos gestores dependem dos seus valores, personalidade, habilidades e competências, contexto organizacional e
motivação para os resultados. (GIRARDI; SOUZA; GIRARDI, 2012)
Segundo Cavalcanti (2009), para que os líderes possam cumprir seu
papel, a organização deve estimular a liderança, ser receptiva à criatividade,
à inovação, favorecendo a integração, a satisfação, a aprendizagem e o conhecimento.
Um líder deve ter um conjunto de habilidades, competências e conhecimentos que orientem suas ações para o pleno aproveitamento do potencial
humano, otimizando os resultados organizacionais. (GIRARDI; SOUZA; GIRARDI, 2012)
A forma como o líder se relaciona e se comunica com a equipe favorece o desempenho, e a liderança conduz o gestor a uma relação sincera e à
comunicação clara dos objetivos da organização. (DRUCKER, 2002)
O autor descreve cada uma da seguinte maneira:
Autocrático
Democrático
Liberal (Laissez-Faire)
Apenas o líder fixa as
diretrizes, sem qualquer
participação do grupo.
As diretrizes são debatidas pelo grupo, estimulado e assistido pelo líder.
O líder determina as providências e as técnicas
para a execução das tarefas, cada uma por vez,
à medida que se tornam
necessárias e de imprevisíveis para o grupo.
O próprio grupo esboça
as providências e as técnicas para atingir o alvo,
solicitando
aconselhamento técnico ao líder
quando necessário, passando este a sugerir duas
ou mais alternativas para
o grupo escolher. As tarefas ganham novas perspectivas com os debates.
Há liberdade completa
para as decisões grupais
ou individuais, com participação mínima do líder.
A participação do líder
no debate é apenas fornecer material variado
ao grupo, esclarecendo que poderia fornecer informações desde
que fossem solicitadas.
Quadro 1: Estilos de Liderança
Fonte: Adaptado de Drucker (2006)
19
Autocrático
Democrático
Liberal (Laissez-Faire)
O líder determina qual
é a tarefa que cada
um deve executar e
qual é o seu companheiro
de
trabalho.
A divisão das tarefas
fica a critério do próprio grupo, e cada membro tem liberdade de
escolher os seus companheiros de trabalho.
O líder procura ser um
membro normal do grupo, em espírito, sem encarregar-se muito de tarefas. O líder é “objetivo”
e limita-se aos “fatos” em
suas críticas e elogios.
Tanto a divisão das tarefas como a escolha
dos companheiros ficam
totalmente a cargo do
grupo. Absoluta falta de
participação do líder.
O líder não faz nenhuma tentativa de avaliar
ou regular o curso dos
acontecimentos. O líder
somente faz comentários irregulares sobre
as atividades dos membros quando perguntado.
O líder é dominador e
é “pessoal” nos elogios
e nas críticas ao trabalho de cada membro.
Quadro 1: Estilos de Liderança
Fonte: Adaptado de Drucker (2006)
• Liderança autocrática: na liderança autocrática, o líder é focado
apenas em tarefas. Esse tipo de liderança também é chamado de
liderança autoritária ou diretiva. O líder toma decisões individuais,
desconsiderando a opinião dos liderados.
• Liderança democrática: chamada também de liderança participativa ou consultiva, é voltada para as pessoas e há participação
dos liderados no processo decisório.
• Liderança liberal, ou laissez-faire: laissez-faire é a contração
da expressão em língua francesa laissez faire, laissez aller, laissez
passer, que significa literalmente “deixai fazer, deixai ir, deixai
passar”. Nesse tipo de liderança, as pessoas têm mais liberdade na
execução dos seus projetos, indicando possivelmente uma equipe
madura, autodirigida e que não necessita de supervisão constante.
Por outro lado, a liderança liberal também pode ser indício de uma
liderança negligente e fraca, na qual o líder deixa passar falhas e
erros sem corrigi-los. (SILVA; PEIXOTO; BATISTA, 2011)
A liderança é um desafio às organizações, fazendo parte do processo de
Aplicação de Pessoas. Sua prática pelos gestores contribui significativamente
para a construção do conhecimento organizacional. (GIRARDI; SOUZA;
GIRARDI, 2012)
20
O espírito de liderança das organizações faz com que o empregado
estimule ainda mais seus conhecimentos para poder atender melhor aquele
que vem à procura de atendimento.
2.2 Motivação e Autoestima
A motivação em muitas empresas é vista como uma mola estimulada
que contribui para a realização de um determinado desejo, sendo o motivo
e a emoção os segredos do entusiasmo na realização de algum objetivo.
(MARINHO, 2011)
A partir do momento em que a preocupação com o bem-estar das pessoas ganha espaço nas organizações, é possível conseguir melhores resultados
na busca de um ambiente de trabalho adequado para o desenvolvimento das
atividades profissionais. (MARINHO, 2011)
A motivação é um aspecto intrínseco às pessoas, pois ninguém pode
motivar ninguém. Ela passa a ser entendida como fenômeno comportamental
único e natural e vem da importância que cada um dá ao seu trabalho, do
significado que é atribuído a cada atividade desse trabalho; cada pessoa busca
o seu próprio referencial de autoestima e autoidentidade (BERGAMINI, 1997).
Motivação nas empresas é, portanto, algo pessoal de cada um, mas pode ser
influenciada por objetivos e interesses coletivos que impulsionam as pessoas a
buscarem algo que possa satisfazer suas vontades e que contribua de alguma
forma para a realização de seus desejos. (MARINHO, 2011)
Para Chiavenato (1982 p. 418), “[...] a complexidade da motivação
humana é brilhantemente ilustrada e compreendida através da Pirâmide de
Maslow na chamada Hierarquia das Necessidades”. Maslow (2000), em uma
pirâmide de cinco partes, consegue ilustrar o tamanho da importância que
se dá para cada necessidade, conforme os níveis vão sendo ultrapassados.
Abraham Maslow (2000), psicólogo e consultor norte-americano em psicologia, estudioso no campo das motivações, fundamentou uma teoria segundo a
qual as necessidades humanas estão organizadas e dispostas em níveis, numa
hierarquia de importância e influências. Essa hierarquia de necessidades é
representada e visualizada em uma pirâmide, cuja base está no patamar das
necessidades mais baixas e cujo topo está no patamar das necessidades mais
elevadas.
21
A Figura 1 representa as chamadas necessidades básicas do ser humano,
segundo o tradicional modelo de pirâmide, que presume a satisfação, primeiro
do nível menor para depois haver a satisfação do maior.
Figura 1: Pirâmide das Necessidades Humanas Básicas
Fonte: Maslow (2000, p. 105)
Maslow (2000) mostra na sua pirâmide que os indivíduos precisam
primeiro suprir suas necessidades básicas, antes de qualquer outra motivação.
A motivação é, sem dúvida, própria de cada indivíduo, e ninguém motiva
ninguém; porém, os líderes devem entender que, para a organização funcionar
no contexto de produção e competitividade, é necessário que os grupos sejam
trabalhados com o estímulo de motivação; e para que isso ocorra é preciso
incentivar os líderes de empresas a utilizarem várias formas de ferramentas
de trabalho, tais como atividades de animação, para que haja rendimento. O
funcionário motivado tem vontade de realizar os trabalhos que lhe competem,
tem vontade de ter conhecimentos que aprimorem o seu desempenho no
trabalho e tem compromisso com a empresa. (MARINHO, 2011)
“A teoria da motivação desenvolvida por Maslow afirma que as necessidades humanas estão organizadas em uma hierarquia de necessidades”
(CHIAVENATO, 2000, p. 304). A Figura 2 ilustra tal organização.
22
Figura 2: Hierarquia das Necessidades Humanas
Fonte: Maslow (apud CHIAVENATO, 2000, p. 304)
Observa-se que nem todos os empregados possuem os mesmos desejos
e necessidades. Os empregados de cargos mais altos são, na sua maioria, profissionais graduados e bem remunerados, portanto, o dinheiro e as promoções
geralmente não representam um fator motivacional. Nesse caso, a motivação
está no próprio trabalho, em que os desafios levam-nos a buscarem soluções
e a adquirirem prestígio entre os demais empregados. Oferecer oportunidades
para ampliar o seu conhecimento, com participação em workshops e conferências, é outro meio de impulsioná-los. (CHIAVENATO, 2000)
Os cargos medianos são representados por profissões como, por exemplo,
a de vendedor. Nestes o dinheiro é importante, mas a satisfação está mais
presente no reconhecimento e em possíveis promoções. (CHIAVENATO, 2000)
As pressões para as metas serem alcançadas afetam psicologicamente
os empregados, causando a diminuição na produção. Os empregados desse
estágio sentem-se recompensados quando lhes é atribuída confiança e, de forma
sutil, quando são oferecidos treinamentos para a melhoria da sua capacidade
produtiva. Outros tipos de incentivos estão nos próprios benefícios, sejam eles
básicos, “assistência médica e odontológica, transporte, vale-alimentação, planos sociais”, ou extras, como planos de incentivo de produção, remuneração
por tempo de casa. (CHIAVENATO, 2000)
É um grande desafio motivar os empregados da última escala. Geralmente estes possuem baixo nível educacional, poucas habilidades e baixa
produtividade. Porém, o foco principal está na remuneração. (MIRANDA, 2009)
Sabe-se que muitas vezes os funcionários ficam esquecidos, mas é
deles que as empresas dependem. Segundo aborda Gil (2001), na criação
23
de uma “organização mais humanizada”, deve-se oferecer condições para
que o funcionário sinta prazer em trabalhar, estimulando-o a fazer mais pela
empresa. Um ambiente de trabalho adequado, um clima organizacional favorável, treinamentos, premiações e motivações são fatores que alimentam a
qualidade de vida organizacional.
A qualidade de vida pode representar o resgate da valorização e da
humanização da pessoa no trabalho, integrando todos os fatores críticos determinantes de uma boa gestão de pessoas. (MARASEA; ANDRADE, 2006)
Os seres humanos são impulsionados pelos seus desejos ou necessidades.
Ganhar dinheiro, adquirir prestígio ou status são alguns alvos ou condições
que irão satisfazer esses desejos (MARRAS, 2002). Para conseguir atingir um
modelo de motivação eficaz, a organização deve interpretar as necessidades
dos empregados.
Segundo Malik (1998, p. 58),
Um trabalhador absolutamente desmotivado numa dada unidade,
ao mudar de local e de condições de trabalho, passa a fazer o
que lhe é pedido na maioria das vezes. Motivação é algo que a
organização espera a priori do trabalhador.
Deve-se capacitar os colaboradores de modo a se ter cada vez mais
pessoas preparadas para assumir responsabilidades e enfrentar desafios.
Chiavenato (1982, p. 49) afirma que
[...] a motivação funciona em termos de forças ativas e impulsionadoras, traduzidas como desejo e receio, o indivíduo deseja
poder deseja status receia o ostracismo social, que nada mais é
que o isolamento social rejeita ameaças de autoestima.
Morgan (1996) sugere as seguintes medidas a serem usadas pelas empresas para atingir a motivação de seus colaboradores, no que tange à Teoria
de Maslow:
1. Autorrealização: estímulo ao completo comprometimento, o trabalho
como dimensão importante na vida do empregado.
2. Autoestima: cargos que permitam realização, autonomia e responsabilidade, e trabalho que valorize a identidade.
24
3. Sociais: estímulos à interação com os colegas no trabalho, possibilidade de atividades sociais e esportivas, e reuniões sociais que
ocorram fora da organização.
4. Segurança: seguro-saúde e planos de aposentadoria, segurança no
trabalho, estabelecimento e divulgação do plano de carreira.
5. Fisiológicos: salário e benefício, segurança e condições agradáveis
no trabalho.
Para Marinho (2011), a satisfação está relacionada ao cargo e à atividade
que o indivíduo desempenha; e a insatisfação está ligada aos benefícios dados
pela empresa, à organização e às condições de trabalho, entre outros fatores
de importância na busca da motivação, ou seja, fatores que interferem nos
mecanismos da motivação:
a) salários;
b) autoestima e reconhecimento;
c) relacionamento entre os colaboradores;
d) promoções, treinamentos e capacitações;
e) benefícios;
f) segurança;
g) condições de estrutura física e ferramentas nos locais de trabalho.
Bergamini (1997, p. 189) explica que “[...] o trabalho desenvolvido pelas
diferentes pessoas tem sentidos diferentes para cada uma delas, e, esse sentido
parece ligado ao conjunto de suas necessidades motivacionais.” Entende-se
que existem diversas formas de se chegar ao mesmo resultado, e isso vai
depender da motivação intrínseca das pessoas, das necessidades individuais,
dos conhecimentos, habilidades e experiências de cada um.
2.3. Motivação no Ambiente de Trabalho
As empresas são sistemas complexos e dependem da força motivacional
de seus funcionários para que o sucesso aconteça e as relações de poder se
tornem mais intensas. (MARINHO, 2011)
“O sistema, pois, a que damos o nome de organização, é um sistema
composto das atividades dos seres humanos; o que faz dessas atividades um
sistema é o fato de os esforços de diferentes pessoas serem coordenados.”
(ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004, p. 65). A presença do lí-
25
der dentro de uma empresa tem papel importante no trabalho exercido pela
organização para alcançar a motivação de sua equipe de trabalho. Ao líder
cabe detectar as necessidades de cada empregador, no sentido de identificar
a melhor forma de compor a motivação necessária para aperfeiçoar o desempenho individual e consequentemente de toda sua equipe.
Para Chiavenato (1993, p. 147), “A liderança não deve ser confundida
com direção ou com gerência. Um bom dirigente ou gerente deve ser necessariamente um bom líder”. O autor exemplifica a importância da liderança
quando se trata de atingir metas, as quais devem ser hábeis para que tudo
ocorra dentro do proposto. A liderança deverá ser a fonte motivadora de todo o
processo na organização, pois o líder incentivador é um excelente instrumento
para alavancar a motivação.
A motivação na empresa é importante para todo o processo de trabalho,
e cabe ao líder avaliar e criar ações que vão melhor se adaptar a cada realidade e, dessa forma, venham a desencadear o estímulo necessário para que
seus funcionários possam atingir seus objetivos (MARINHO, 2011). Segundo
o estudioso em motivação, Spector (2002, p. 85),
O sistema de recompensas de uma organização repercute na
motivação no trabalho quando os colaboradores são premiados
de modo tangível (bônus em dinheiro, aumento salarial) ou intangível (elogio ou reconhecimento público) por terem praticado
comportamentos considerados desejáveis para a organização. Já
o sistema de punições tem como finalidade primordial suprimir
comportamentos considerados indesejáveis (abandono, baixo
desempenho) para o alcance dos objetivos organizacionais.
Chiavenato (1993, p. 322) reforça que “[...] nenhuma organização pode
funcionar sem certo nível de comprometimento e de esforço por parte dos
membros”. Julga-se então que, para que a motivação seja fator de influência,
é necessária a habilidade dos administradores para gerenciar seus recursos
humanos, canalizando suas ações em prol da produtividade e da satisfação de
ambas as partes. As organizações dependem de pessoas, e estas dependem
daquelas.
Segundo Malik (1998, p. 53), “[...] a motivação no setor público da
saúde ainda é encarada como um problema intrínseco às pessoas.” Nota-se
que não existe uma preocupação da organização em relação à motivação
26
dos funcionários da empresa nos serviços públicos, já que a considera alheia
ao serviço. A hierarquia de motivos é usada como forma de serem julgados
de acordo com o entendimento da gerência, dando a ideia de como atua o
funcionalismo público, com suas gerências tradicionais, as quais não valorizam
os servidores; e muitos de seus projetos humanísticos ainda estão aguardando
a sua implementação.
Os problemas de motivação nas empresas públicas estão no ambiente
de trabalho, condições adequadas de trabalho, segurança, benefícios, bonificações, entre outros. Com isso ocorre uma grande dificuldade dos gestores
em aplicar ferramentas que motivem os colaboradores e em melhorar seus
desempenhos na produtividade. (MARINHO, 2011)
3 Metodologia
Antes de este estudo ser iniciado, foi apresentada uma carta de autorização
de pesquisa para a coordenação geral da Policlínica Municipal do Continente. Depois de ter sido autorizado e com base no seu objetivo, seguiu-se uma
linha de pesquisa de campo de origem quantitativa através da aplicação de
um questionário contendo seis questões fechadas de múltipla escolha, cada
uma delas composta de cinco alternativas de escolha.
Antes da entrega dos questionários, foi realizado um teste para serem
previstos possíveis problemas ou dúvidas na sua utilização; e não se verificou
problemas durante sua aplicação.
Compuseram a amostra da pesquisa funcionários do quadro efetivo da
Policlínica Municipal do Continente da Prefeitura Municipal de Florianópolis.
Os questionários foram distribuídos na primeira semana de novembro de
2012, de forma aleatória, para diversos profissionais, entre eles, médicos,
enfermeiros, técnicos de enfermagem, dentistas, técnicos de higiene bucal
e farmacêuticos. Dos 50 questionários distribuídos, 40 foram respondidos e
entregues à pesquisadora para ser realizada a análise dos resultados.
4 Análise e Resultados
Serão apresentados a seguir, em forma de gráficos, os dados referentes
a cada uma das perguntas feitas durante a pesquisa de campo.
27
1. Você se sente motivado para ir trabalhar?
2 Muito desmotivado
2 Desmotivado
12 Pouco Motivado
21 Motivado
3 Muito Motivado
Gráfico 1: Motivação
Fonte: Elaborado pela autora deste artigo
O primeiro gráfico mostra que os funcionários da Policlínica Municipal
do Continente estão motivados para ir trabalhar. A motivação no trabalho
faz com que o funcionário consiga conduzir cada situação do dia a dia com a
maior sutileza possível, pois ele tem argumentos para proteger seu ambiente
de trabalho, visto por ele como aquele que lhe proporciona elementos que
aumentam sua autoestima.
A motivação para o trabalho é uma expressão que indica um estado
psicológico de disposição ou vontade de prosseguir uma meta ou realizar uma
tarefa. Dizer que uma pessoa está motivada para o trabalho significa dizer
que uma pessoa apresenta disposição favorável ou positiva para realizar o
trabalho (LOPES, 2003). A mesma autora coloca que é necessário que haja
razão para haver motivação. Portanto, filosofias, metas e objetivos bem claros
contribuem significativamente para o seu desenvolvimento e otimização de
resultados. Funcionário motivado é produtivo, é aquele que está no lugar
certo, ou seja, que ocupa uma função que é capaz de explorar e estimular
sua potencialidade, bem como oferecer-lhe reconhecimento (através de um
salário compatível, planos de crescimento, benefícios e, é claro, através de
uma empresa que ressalte seu valor).
O que motiva a grande maioria das pessoas são os desafios; estar querendo sempre se superar. A motivação é uma energia interna do indivíduo,
o qual a aplica nas atividades que deseja. Ela surge das suas necessidades,
dos seus instintos, do seu inconsciente, enfim, daquilo que nem mesmo ele
sabe o que é e o que o move em busca de seus sonhos, dos seus desejos e
dos seus objetivos. (GOMES, 2005)
28
2. Qual é o seu grau de satisfação em relação à função que
realiza nessa instituição?
1 Muito Insatisfeito
2 Insatisfeito
7 Pouco Satisfeito
24 Satisfeito
6 Muito Satisfeito
Gráfico 2: Satisfação com a função exercida
No Gráfico 2, é possível verificar que os funcionários da Policlínica Municipal do Continente estão satisfeitos com a função que realizam na instituição,
o que condiz com o Gráfico 1, pois, se estão motivados para ir trabalhar, com
certeza estão satisfeitos com a função que exercem na empresa.
Segundo Lopes (2003, p. 16), “O ambiente de trabalho dentro da empresa
é um fator que afeta a satisfação no cargo e a produtividade. A empresa deve
criar situações de trabalho conducentes ao aumento da satisfação humana”.
A satisfação no trabalho é uma variável que reflete como o indivíduo se
sente em relação ao trabalho em seus diferentes aspectos e, de forma geral,
define, em termos simples, que satisfação no trabalho é o quanto as pessoas
gostam do trabalho. Apesar da satisfação das pessoas de forma geral, isso
não significa que elas estejam felizes com todos os seus aspectos (SPECTOR,
2003). O mesmo autor coloca ainda que a satisfação no trabalho é uma variável central de muitas teorias que lidam com os fenômenos organizacionais,
tais como: a natureza do trabalho, a supervisão e o ambiente de trabalho.
29
3. Como é o relacionamento com o seu gestor (coordenador)?
2 Muito Ruim
4 Ruim
14 Média
14 Boa
6 Muito Bom
Gráfico 3: Relacionamento com o gestor
O Gráfico 3 apresenta que o relacionamento com o gestor na Policlínica
Municipal do Continente está entre médio e bom, o que mostra que o processo
de liderança está no caminho certo. O gestor está no comando e deve valorizar
seus funcionários, pois é através deles que a empresa cresce, é valorizada, ou
seja, é vista com outros olhos pela população. Uma característica fundamental
do bom líder é que ele trabalha sempre em equipe. Um líder nunca trabalha
sozinho, e sim em equipe; por isso o trabalho em conjunto faz com que todos
alcancem um só objetivo, que é ver sua empresa crescer/brilhar.
Segundo Girardi (2011, p. 70 apud VERGARA, 1999), “[...] um líder
deve avaliar o ambiente externo, estar atento a mudanças, ter habilidades
de esclarecer problemas e contribuir para a formação de valores voltados à
satisfação das pessoas na organização”.
Entre os maiores desafios do administrador estão: motivar as pessoas;
fazê-las decididas, confiantes e comprometidas intimamente a alcançar os
objetivos propostos; energizá-las e estimulá-las o suficiente para que sejam
bem-sucedidas através do seu trabalho na organização. O conhecimento da
motivação humana é indispensável para que o administrador possa realmente
contar com a colaboração irrestrita das pessoas. (LOPES, 2003)
30
4. Como é o relacionamento com sua equipe de modo geral?
1 Muito Ruim
0 Ruim
5 Média
16 Bom
18 Muito Bom
Gráfico 4: Relacionamento com a equipe
No Gráfico 4, observa-se que há um relacionamento muito bom com a
equipe de trabalho. Esse ponto de vista também é muito importante para que
a motivação profissional esteja em alta, pois um bom relacionamento com a
equipe é fundamental para o alcance dos objetivos em comum.
O trabalho em equipe surge como uma estratégia para redesenhar o
trabalho e promover a qualidade do serviço (PINHO, 2006). A mesma autora
coloca que a equipe, por sua vez, orienta-se pelos esforços individuais que
resultam em um nível de desempenho maior que a soma das entradas.
Muitas pessoas, que atuam em diversas organizações, estão trabalhando
em grupo e não em equipe, como se estivessem em uma linha de produção,
na qual o trabalho é individual e cada um se preocupa em realizar apenas sua
tarefa e pronto. No trabalho em equipe, cada membro sabe o que os outros
estão fazendo e qual a sua importância para o sucesso da tarefa. Eles têm
objetivos comuns e desenvolvem metas coletivas que tendem a ir além daquilo
que foi determinado, pois, para ter uma equipe altamente eficaz, é necessário
ter mais do que um grupo de pessoas, visto que o trabalho em equipe precisa
ser planejado, elaborado. (SILVA, 1998)
31
5. Você acha que somente uma boa remuneração aumenta sua
autoestima?
1 Nada
7 Muito Pouco
20 Mais ou Menos
9 Bastante
3 Extremamente
Gráfico 5: Remuneração
O Gráfico 5 demonstra que nem sempre uma boa remuneração aumenta a autoestima dos funcionários da policlínica. Em algumas situações,
na falta de motivação, pode ser produtivo introduzir ou melhorar o sistema
de incentivos ou de remuneração. Atualmente, quando se fala em remunerar
dentro das grandes organizações, não se pode simplesmente pensar em pagar
um salário para um determinado cargo; deve-se lembrar que a remuneração
estratégica deve ir ao encontro dos objetivos, necessidades, prioridades e
valores da empresa, bem como dos profissionais que se quer reter ou atrair
do mercado (LOPES, 2003). O salário por si só não representa um fator de
motivação para a maioria dos entrevistados, pois é preciso levar em conta a
carga horária, as condições oferecidas, o relacionamento multiprofissional,
entre outros fatores.
Para Araújo (2006), a remuneração é vista com enfoque contemporâneo,
ou seja, foco na pessoa, no qual a remuneração é variável, podendo aumentar
ou decrescer conforme o desempenho dos colaboradores ou o cumprimento
de metas por parte deles. Podem-se elencar as seguintes medidas:
• remuneração por habilidades: remuneram-se as pessoas com base
naquilo que elas demonstram saber, no seu conhecimento e em
suas multi-habilidades;
• remuneração por competências: competência essencial (habilidades,
conhecimentos, capacidades, características comportamentais e
outros atributos que, quando equilibrados, predizem o desempenho
superior); e
32
• remuneração por resultados: atendimento de metas (participação
nos lucros ou resultados e participação acionária).
Hoje, não basta o reajuste de salários; existem outros fatores que vieram
contribuir para o contentamento e o progresso nos resultados do empregador
e do empregado. Dentre essas exigências estão o reconhecimento profissional
e as recompensas trabalhistas, sendo estes, a estratégia intencional utilizada
como forma de vencer a desmotivação dos funcionários frente ao mercado
concorrente, bem como agregar valores institucionais, profissionais e pessoais.
(MOITINHO, 2011)
6. A instituição que você trabalha lhe oferece boas condições
de trabalho para um melhor atendimento (ambiente, ergonomia,
iluminação, limpeza etc)?
4 nada
12 Muito Pouco
10 Mais ou Menos
14 Bastante
0 Extremamente
Gráfico 6: Boas condições de trabalho na instituição
No Gráfico 6, pode-se notar que a Policlínica Municipal do Continente
oferece bastantes condições de trabalho para os seus funcionários. Passa-se
a maior parte do dia no ambiente de trabalho, por isso cabe às instituições
oferecerem um ambiente adequado a seus funcionários, diminuindo, assim,
possíveis atestados devidos aos equipamentos inadequados para o uso, à má
iluminação, à falta de limpeza, entre outros.
As condições do ambiente influenciam no processo de trabalho e
contribuem sobremaneira para determinar o processo de saúde-doença dos
trabalhadores. Destacam-se como condições inadequadas de natureza física
a temperatura, umidade, iluminação e audição; as de natureza química, a
presença de substâncias nocivas que contaminam o meio ambiente; as de
natureza biológica, os micro-organismos patogênicos, muito comuns no ambiente de atuação dos trabalhadores da saúde, os quais habitualmente alienam
de si essa realidade. Considera-se ainda a presença de fatores ergonômicos
relacionados ao trabalho em turnos, ao trabalho monótono e repetitivo e à
33
adoção de posturas inadequadas; enfim, a uma série de condições que exigem
muito esforço de adaptação do trabalhador e que, na maioria das vezes, são
ignoradas pela empresa e pelo próprio trabalhador. (MAURO et al., 2010)
5 Considerações Finais
Conclui-se que a instituição tem o foco direcional. A interpretação dessa
experiência trouxe bons resultados e uma boa percepção perante o gestor.
Este estudo mostra que não basta ser um gestor; este tem que analisar suas
competências e habilidades de líder em motivar seus liderados, trazendo para a
Policlínica Municipal do Continente funcionários motivados com o que fazem.
A motivação profissional é um fator fundamental para as empresas,
pois é através dela que os funcionários trabalham satisfeitos. A presença do
líder dentro de uma empresa tem papel importante no trabalho exercido pela
organização para alcançar a motivação de sua equipe de trabalho. Ao líder
cabe identificar as necessidades de cada empregador, no sentido de identificar
a melhor forma de compor a motivação necessária para aperfeiçoar o desempenho individual e consequentemente de toda sua equipe. A motivação,
em muitas empresas, é vista como uma mola estimulada que contribui para a
realização de um determinado desejo, sendo o motivo e a emoção o segredo
do entusiasmo na realização de algum objetivo. (MARINHO, 2011)
Considera-se então que as questões de satisfação e motivação no trabalho
são ferramentas no contexto organizacional, pois diversas organizações buscam
o seu uso com o intuito de que o trabalhador satisfeito sinta-se motivado e
produza mais e com maior qualidade, colaborando para o crescimento da
organização. (ANDRADE, 2010)
Motivação é o que leva as pessoas a fazerem seu trabalho, porque
elas querem fazer e não porque estão sendo bem remuneradas (MIRANDA,
2009), ou seja, somente uma boa remuneração não faz os funcionarios ficarem motivados, mas sim práticas e incentivos como: treinamentos, cursos,
capacitações, remuneração, cargos e salários, condições de trabalho, um bom
gestor, entre outros.
Para que um funcionário se sinta motivado, basta ter o reconhecimento
de suas tarefas realizadas, a valoriazação profissional sincera de um trabalho
bem-sucedido, “um muito obrigado(a)”, “que bom que você veio”, “boas
34
férias”, “feliz aniversário”, entre outros, pois o reconhecimento é um dos mais
poderosos fatores de motivação no trabalho.
É possível avaliar, na institição pesquisada, que o papel do líder é tratado
como fundamental nas ações motivacionais, devido aos funcionários terem
um bom relacionamento com ele e com os membros de sua equipe e estarem
motivados para irem trabalhar e satisfeitos com a função que realizam na
empresa. Entretanto, há fatores que ainda devem ser discutidos, para que o
grau de motivação seja ainda maior, como boas condições de trabalho para
um melhor atendimento, como um comitê de ergonomia, capacitação para
prevenção de problemas decorrentes dos riscos ocupacionais no trabalho, boa
iluminação e capacitação dos servidores da limpeza, entre outros. É preciso
um foco único em que todos serão beneficiados com suas próprias ações.
Para isso se tornar possível, a equipe tem que estar coesa para o alcance de
seus objetivos em comum, que é motivar para ser motivado.
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39
Gestão da Saúde Pública no Município de Santo Amaro
da Imperatriz/Santa Catarina: funcionamento, estrutura
e contribuição dos serviços de orientação terapêutica
da Equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF)
Aluna: Arieli Schiessl Fialho1
Orientador: Rogério Nunes2
Tutora: Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino3
Resumo
Abstract
O presente estudo se constitui em uma investigação que possui abordagem qualitativa e
exploratória, cujo objetivo é verificar a contribuição dos Serviços de Orientação Terapêutica
para a Gestão de Saúde realizados pela Equipe
de Estratégia de Saúde da Família 06 do Município de Santo Amaro da Imperatriz, demonstrando, também, como esta se apresenta estruturada e o seu funcionamento na execução
das suas finalidades. No que tange à verificação da contribuição dos serviços de orientação
terapêutica, foi levado a cabo um estudo tendo
como sujeito a clientela do Grupo Terapêutico
de Hipertensos de uma das equipes de Estratégia de Saúde da Família. A coleta de dados
para o estudo foi efetuada por meio de uma
entrevista estruturada, aplicada na clientela. A
partir do resultado, foi possível observar que a
satisfação da clientela do Grupo Terapêutico
de Hipertensos foi unânime, o que gerou um
feedback positivo para a Secretaria Municipal
de Saúde, importante para a manutenção do
Grupo Terapêutico.
The present study constitutes an investigation that has qualitative and exploratory approach, which aims to verify the contribution
of Therapeutic Orientation Services for Health Management conducted by Family Health Strategy Team 06 of the Municipality of
Santo Amaro da Imperatriz, demonstrating
also, how it is presented and structured and
its operation in carrying out its purposes. Regarding the verification of the contribution of
therapeutic orientation services, was carried
out a study, taking as subject to the clientele of Hypertensive Therapeutic Group one
of the teams of the Family Health Strategy.
Data collection for the study was conducted
using a structured interview, applied to the
clientele. From the result, it was observed
that clientele satisfaction with Hypertensive
Therapeutic Group was unanimous, generating a positive feedback to the Department
of Health, important for the maintenance of
Therapeutic Group.
Key words: Hypertension. Diabetes MelliPalavras-chave: Hipertensão Arterial Sis- tus. Therapeutic Groups. People Managetêmica. Diabetes Mellitus. Grupos Terapêu- ment. Administrative Structure.
ticos. Gestão de Pessoas. Estrutura Administrativa.
1
Especializanda em Gestão da Saúde Pública. E-mail: [email protected].
Doutor em Administração pela Universidade de São Paulo (1998). E-mail: rogerionunes@
cse.ufsc.br. E-mail: [email protected].
3
Mestranda do curso de Administração Universitária da Universidade Federal de Santa
Catarina – UFSC. Formação Pedagógica para Atuação em EAD – UNOPAR. E-mail: mileide.
[email protected].
2
Arieli Schiessl Fialho # Rogério Nunes # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
1 Introdução
Os hábitos da sociedade moderna estão contribuindo para o aumento da
incidência de doenças crônicas na população. Excesso de ingestão de gorduras,
estilo de vida sedentário, fumo e estresse têm sido relacionados ao desenvolvimento
de condições crônicas em indivíduos geneticamente susceptíveis.
Cada fase da doença crônica traz um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais. De acordo com Smeltezer e Bare (2000, p. 275) “[...] tem sido
relatado que 34,2 milhões de pessoas têm limitações das atividades devido às
condições crônicas de saúde”.
As implicações da cronicidade são inúmeras e incluem: o controle da doença, o qual envolve mais do que controlar problemas médicos; condições crônicas
podem passar por diferentes fases no curso da patologia; manter as condições
crônicas sob o controle necessita de uma aderência ao regime terapêutico; a
doença crônica pode levar a outras condições crônicas; patologias crônicas envolvem toda a família; familiares e portadores de doença crônica precisam assumir
maiores responsabilidades no controle diário da enfermidade; entre outros. Viver
permanentemente com sintomas pode levar a ajustes da identidade, necessidade
de lidar com uma imagem corporal ou um estilo de vida alterado. (SMELTZER;
BARE, 2000)
Dentre as doenças crônicas, destacam-se a Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS), que é considerada um dos maiores problemas de saúde pública no Brasil,
sendo responsável por 40% das mortes por acidente vascular encefálico e 25%
das mortes por doença coronariana; sua prevalência em pessoas idosas é de
50% a 70% (BRASIL, 2006a); e cerca de 20% da população adulta desenvolve
hipertensão (SMELTEZER; BARE, 2000). Outra doença crônica a destacar é o
Diabetes Mellitus (DM) que, juntamente com a HAS, constitui importante fator
de risco para doenças cardiovasculares.
Nessa perspectiva, as Equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) –
devem ser estruturadas para desenvolver ações de prevenção a agravos causados
por essas doenças, com vistas a proporcionar qualidade de vida. Uma dessas
ações inclui os grupos de orientação terapêutica.
41
Gestão da Saúde Pública no Município de Santo Amaro da Imperatriz/Santa Catarina: funcionamento, estrutura e
contribuição dos serviços de orientação terapêutica da Equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF)
Define-se grupo como a interação entre duas ou mais pessoas com propósitos comuns, as quais se influenciam mutuamente na construção de um viver
mais saudável. Trabalhar com educação em saúde na Enfermagem através de
grupos vem favorecendo resultados efetivos na produção de um viver com mais
qualidade.
A motivação pelo estudo partiu da necessidade de avaliar a efetividade e a
adequação da estrutura e funcionamento do Grupo de Hipertensos e Diabéticos.
Os encontros ocorrem mensalmente há três anos sob a responsabilidade da equipe
de Estratégia de Saúde da Família 06, no município de Santo Amaro da Imperatriz.
O município, de acordo com o IBGE (2010), tem uma população de 19.823
habitantes e conta com sete equipes de Estratégia de Saúde da Família, estando
na iminência da implantação da 8ª equipe. 2.934 habitantes são atendidos pela
equipe 06, e destes, 378 estão cadastrados como hipertensos e 78 como diabéticos. (BRASIL, 2001)
Diante dessa realidade, este estudo tem como pergunta de pesquisa: Qual
a contribuição dos serviços de orientação terapêutica – considerando-se sua atual
estrutura administrativa – para a Gestão da Saúde realizados pela equipe de Estratégia de Saúde da Família no Município de Santo Amaro da Imperatriz (SC)?
Como objetivos específicos, tem-se:
• descrever a estrutura e o funcionamento da equipe de Estratégia
de Saúde da Família 06;
• verificar a satisfação da população atendida quanto à organização
dos grupos terapêuticos a partir das respostas obtidas no questionário aplicado;
• analisar os resultados obtidos e a contribuição para a Gestão da
Saúde no município de Santo Amaro da Imperatriz/SC;
• avaliar a potencialidade da Secretaria Municipal de Saúde em
manter a oferta à população dos grupos de orientação terapêutica.
42
2 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
A HAS é considerada uma doença crônica, não transmissível, na maioria
das vezes assintomática, que altera o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores
e vasoconstritores ocasionando um aumento da tensão sanguínea, comprometendo a irrigação tecidual e provocando danos aos órgãos por eles irrigados.
(BRASIL, 2002a)
De acordo com Smeltzer e Bare (2000, p. 641), a hipertensão define-se como:
[...] a presença de um nível persistente de pressão arterial em que
a pressão sistólica se encontra acima de 140 mmHg e pressão
diastólica acima de 90 mmHg. Na população idosa a hipertensão
é definida como pressão sistólica acima de 160 mmHg e pressão
diastólica acima de 90 mmHg.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) acrescenta que o limite escolhido
para definir a HAS é de 140/90 mmHg em indivíduos que não estão fazendo uso
de medicação anti-hipertensiva; e classifica o diagnóstico da hipertensão arterial
em maiores de 18 anos da seguinte maneira:
Pressão arterial
diastólica(mmHg)
Pressão arterial
sistólica (mmHg)
< 85
85 – 89
90 – 99
100 – 109
< 130
130 – 139
140 – 159
160 – 179
≥ 110
< 90
≥ 180
≥ 140
Classificação
Normal
Normal limítrofe
Hipertensão leve (estágio 1)
Hipertensão moderada (estágio 2)
Hipertensão grave (estágio 3)
Hipertensão sistólica (isolada)
Fonte: Ministério da Saúde (2001, p. 15)
O principal risco é a lesão vascular em que as artérias modificam sua geometria, desde a diminuição da luz do vaso e espessamento das paredes até a
ruptura, ocasionando lesões no coração, rins e cérebro. (BRASIL, 2001)
Quanto à sua etiologia, a HAS pode ser classificada de duas maneiras: a
hipertensão essencial ou primária, a qual não tem uma causa clínica identificável,
43
inicia, geralmente, em indivíduos de 30 a 50 anos de idade, às vezes aparecendo
de modo abrupto e grave, com evolução acelerada, deteriorando rapidamente as
condições de saúde do cliente; e a hipertensão secundária, recorrente de causas
específicas, como o estreitamento das artérias renais, alguns fármacos, disfunções
orgânicas, gravidez e tumores, entre outros. (SMELTEZER; BARE, 2000)
Muitas pessoas portadoras de HAS são assintomáticas. Por essa razão, ela
também é conhecida como assassina silenciosa. Os sintomas, quando ocorrem,
podem manifestar-se com sinais de sofrimento cerebral, como: cefaleia, vômito,
náusea, vertigem, formigamento nos membros superiores e inferiores, entre outros
(MALTASE, 19--?). Essa falta de sintomas pode fazer com que o paciente não se
lembre de tomar a sua medicação ou até mesmo questione a sua necessidade, o
que pode levar a complicações.
Para uma avaliação diagnóstica é necessária uma boa anamnese do paciente, investigando sobre a presença de algum vício (fumo, bebida alcoólica), os
hábitos alimentares, a prática de exercícios físicos, sinais e sintomas sugestivos de
lesão em órgãos-alvos, utilização de medicamentos, histórico familiar, entre outros;
e um exame físico meticuloso em que devem ser avaliados os pulsos carotídeos
e o pulso dos 4 membros, o índice de massa corporal, o estado neurológico do
fundo-de-olho, o abdome pela palpação e ausculta, avaliação laboratorial, etc.
(BRASIL, 2001)
O tratamento pode ser medicamentoso, com o uso de drogas anti-hipertensivas como diuréticos, betabloqueadores, inibidores dos canais de cálcio, dentre
outros; e não medicamentoso, com a redução dos fatores de risco. Porém, para
que haja um impacto no tratamento da doença hipertensiva, há necessidade de
conscientização do paciente e de seus familiares sobre a importância da mudança
de hábitos de vida. Para a redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular
do indivíduo hipertenso. (BRASIL, 2006c)
A escolha do medicamento ideal é individual e nem sempre ocorre na primeira
tentativa. Os clientes em tratamento medicamentoso devem ter acompanhamentos
mensais até que a pressão arterial normalize e se ajuste ao esquema terapêutico.
44
3 Diabetes Mellitus (DM)
O diabetes é comum e sua incidência é crescente. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006b, p. 9):
[...] no Brasil, no final da década de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população, de 30 a 69 anos de
idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras. Em 2006,
estimava-se 11% da população igual ou superior a 40 anos. O
diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante
na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade,
insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira
e doença cardiovascular.
Smeltezer e Bare (2000 p. 874) definem Diabetes Mellitus como: “[...] um
grupo de distúrbios heterogêneos caracterizados por níveis elevados de glicose
no sangue.” Esse aumento acontece em decorrência da falta ou má absorção de
insulina, hormônio produzido pelo pâncreas e cuja função é quebrar as moléculas de glicose para transformá-las em energia, a fim de que seja aproveitada por
todas as células. A ausência total ou parcial desse hormônio interfere não só na
queima do açúcar como na sua transformação em outras substâncias (proteínas,
músculos e gordura).
Ainda, de acordo com Smeltezer e Bare (2000), é possível classificar o
diabetes como:
a) Diabetes tipo I – o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina.
A instalação da doença ocorre mais na infância e adolescência e é
insulinodependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de
insulina;
b) Diabetes tipo II – as células são resistentes à ação da insulina. A incidência da doença que pode não ser insulinodependente, em geral,
acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade;
c) Diabetes gestacional – ocorre durante a gravidez e, na maior parte
dos casos, é provocado pelo aumento excessivo de peso da mãe; e
d) Diabetes associados a outras patologias como as pancreatites alcoólicas e o uso de certos medicamentos etc.
45
Os tipos de diabetes mais frequentes são o tipo 1, anteriormente conhecido
como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o tipo
2, antes designado como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do
total de casos. (BRASIL, 2006a)
É possível citar como fatores de risco para o diabetes tipo 2:
• obesidade;
• idade superior a 45 anos;
• antecedente familiar de diabetes (pai, mãe);
• hipertensão arterial sistêmica; e
• dislipidemias, entre outros.
O plano terapêutico varia de acordo com o tipo de diabetes adquirido,
incluindo cuidados com a alimentação, atividade física, hipoglicemiantes orais
e injetáveis.
4 Qualidade de Vida
Cada vez mais o conceito de qualidade de vida vem adquirindo maior importância e sendo amplamente discutido. Com a tecnologia atual e os avanços da
medicina, criou-se a falsa expectativa de que a cura das doenças ou tratamentos
eficientes e definitivos seria uma realidade; porém, é cada vez mais evidente que
muitas das doenças são crônicas, não havendo cura e, mesmo que tratamentos
eficientes estejam disponíveis, os indivíduos estão convivendo com a doença por
longos períodos.
Nessa perspectiva Cerqueira e Crepaldi (2000, p. 207) afirmam que:
[...] muito se avançou em tratamentos capazes, sobretudo, de
prolongar a vida. Porém, percebeu-se que aumentou quantitativamente a sobrevida dos clientes, mas nem sempre produziu um
impacto qualitativo que garantisse uma recuperação significativa
do seu estado físico, emocional e social. Assim, medir esse impacto passou a ser importante na seleção de tratamentos mais
efetivos e, portanto, na distribuição de recursos e implementação
de programas de saúde.
46
Nas últimas décadas, com o aumento da expectativa de vida e, consequentemente, da prevalência de doenças crônico-degenerativas, houve a
emergência do conceito de qualidade de vida relacionado à saúde.
A qualidade de vida pode sofrer alterações culturais, éticas e religiosas, bem
como os valores e percepções pessoais. Assim, tal conceito é muito complexo e
de difícil avaliação. Em 1984, Calmam (apud SOUZA; JARDIM; JONES, 2000, p.
1) diz que a qualidade de vida significa “[...] a diferença entre o que é desejado
na vida do indivíduo e o que é alcançável ou não”.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (apud SAUPE; BROCA, 2004, p. 102), qualidade de vida é definida como “[...] a percepção de sua
posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive
e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Nessa
perspectiva, percebe-se que todos os indivíduos têm conceitos diferentes sobre o
que é qualidade de vida, ou seja, são influenciados pelas suas crenças, valores,
condições sociais e culturais.
A qualidade de vida implica avaliação dos componentes do contexto em que
vive o indivíduo, variando de indivíduo para indivíduo, de cultura para cultura,
dependendo de suas crenças e valores.
Na visão de Santos et al. (2002, p. 758) “[...] o conceito de qualidade de
vida varia de acordo com a visão de mundo de cada indivíduo. Para alguns,
ela é considerada unidirecional; enquanto, para outros, ela é considerada como
multidirecional”.
O reconhecimento da importância do autocuidado e o recebimento de
orientações através da equipe de saúde são fatores determinantes para a adesão
às propostas terapêuticas por parte dos clientes. (CERQUEIRA; CREPALDI, 2000)
A qualidade de vida é vista através da qualidade de saúde, suas possibilidades e limitações individuais e coletivas, e da satisfação de necessidades como
ter comida, trabalho, lazer, interação social, educação, dentre outras. (PADILHA;
SOUZA, 1999)
É importante salientar que valores não materiais, como amor, liberdade,
solidariedade e realização profissional, também fazem parte da qualidade de
vida como elementos próprios da vida subjetiva e das relações. (DRUCK, 2002)
47
5 Promoção da Saúde no Município de Santo Amaro da
Imperatriz (SC) – Grupos Terapêuticos
A Promoção da Saúde é uma das estratégias do setor para buscar a melhoria
da qualidade de vida da população. Seu objetivo é produzir a gestão compartilhada entre usuários, movimentos sociais e de trabalhadores do setor sanitário e
de outros setores, produzindo autonomia e corresponsabilidade.
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002a, p. 19):
[...] promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade
de vida e saúde, incluindo maior participação no controle desse
processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico,
mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar
aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o
meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a
vida, e não como objetivo de viver.
Uma das maneiras de se promover a saúde é através de grupos terapêuticos.
Para contextualizar essa temática, é preciso conhecer a acepção da palavra grupo,
que, segundo a visão de Pichon-Riviéri (2000 apud RIBEIRO, 2010 p. 7), “[...]
é um conjunto de pessoas interagindo em tempo e espaço, articuladas por sua
mútua representação interna, propõe-se explícita ou implicitamente a uma tarefa,
que constitui sua finalidade”. Os grupos terapêuticos visam fundamentalmente à
melhoria de alguma situação de patologia dos indivíduos.
Para a realização dos grupos terapêuticos, é preciso levar em consideração
as funções da administração, que, segundo Lacombe (2004 apud MORETTO
NETO, 2012), são: planejamento, organização, coordenação de recursos humanos
e liderança (direção) e controle.
De acordo com Escóssia (2010) “[...] de forma genérica, o planejamento é
a definição de um futuro desejado e de meios para alcançá-lo”. Planejar significa
pensar no futuro, olhar para a frente, definir objetivos e elaborar planos para
atingir o resultado esperado. (CHIAVENATO, 2008)
48
Dessa maneira, para o sucesso dos encontros depende-se de uma série
de fatores, os quais incluem o planejamento, a gestão dos recursos materiais,
financeiros e humanos disponíveis e a gestão da saúde.
Foram realizadas reuniões de equipe, ocasião em que se definiu local, data
e assuntos a serem tratados, materiais necessários e a responsabilidade de cada
profissional. Para o ano de 2012, o local definido foi as dependências da Igreja
São Francisco, no município de Santo Amaro da Imperatriz; e quanto à data e
horário, foram fixadas a última quarta-feira de cada mês às 14 horas.
A Secretaria Municipal de Saúde promove a publicidade do evento, anunciando-o na mídia local, escrita e rádio, nos cultos religiosos e enviando bilhetes
encaminhados pelos Agentes Comunitários de Saúde às residências dos munícipes. Também disponibiliza veículo e motorista e autoriza a compra de lanches
para os encontros, desde que solicitados com antecipação. Quanto aos assuntos
tratados, eles têm relação com as patologias dos participantes, discutidas através
de palestras ministradas pelo profissional de saúde e de trocas de experiências
entre os membros do grupo.
No que tange às organizações, Chiavenato (2008, p. 358) explica que organização formal é aquela “[...] a organização baseada em uma divisão racional do
trabalho, na diferenciação e integração dos seus órgão”; e estrutura organizacional
é, para o mesmo autor, “[...] a maneira pela qual as atividades da organização
são divididas, organizadas e coordenadas”.
Nesse sentido, a estrutura organizacional funciona como o esqueleto da
organização e costuma-se apresenta-la de modo estático, referindo-se aos órgãos e
equipes, como, por exemplo, as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF)
do município de Santo Amaro da Imperatriz.
A divisão do trabalho nas equipes de ESF do município de Santo Amaro
da Imperatriz para a execução das tarefas relacionadas aos grupos de orientação
terapêutica traz como vantagem maior especialização e responsabilização dos
atores. Trata-se de técnica administrativa em que as tarefas organizacionais são
divididas e fragmentadas entre os colaboradores.
49
A estrutura organizacional das equipes que executam os grupos de orientação
terapêutica possui três níveis administrativos: i) colaboradores; ii) coordenador
da equipe; e iii) coordenador-geral de todas as equipes.
Essa estrutura administrativa larga tende a produzir estruturas organizacionais achatadas ou mais horizontalizadas, o que traz como vantagem, segundo
Krausz (1991, p. 90):
[...] uma distribuição mais equitativa do poder contextual, tendendo
a diminuir a distância social entre a cúpula e base e facilitando o
fluxo dos atos influenciais em todas as direções. As pessoas são
encorajadas a pensar, assumir responsabilidades, tomar decisões,
solicitar recursos para atingir os objetivos da empresa, reivindicar
espaço para ações autônomas, criar, transformar, inovar, desenvolver parcerias, crescer como profissionais e como pessoas.
A direção das equipes, inserida na função administrativa que envolve
liderança e coordenação de recursos humanos, interpreta os objetivos do que foi
planejado e dá conhecimento por meio de comunicação formal e informal, aos
membros colaboradores, motivando-os e orientando-os aos objetivos propostos.
Assim, sempre nos períodos que antecedem os encontros dos grupos terapêuticos, reuniões são realizadas entre os membros da equipe, a fim de demonstrar os objetivos a serem alcançados, a metodologia e a dinâmica do trabalho,
definir as atribuições de cada membro e, por fim, o esclarecer de dúvidas que
porventura surjam.
Portanto, para que um programa como o dos grupos de orientação terapêutica funcione adequadamente, ele necessita de direção, de liderança. A direção
constitui a terceira etapa do processo administrativo, após o planejamento e a
organização.
Para Marques (2010, p. 221), discorrendo sobre o tema, a direção é a
função administrativa mais importante:
[...] direção é a função administrativa que conduz e coordena o
pessoal na execução das atividades planejadas e organizadas.
Significa orientar e coordenar o trabalho dos subordinados. No
50
fundo, dirigir significa interpretar os objetivos e os planos para
os outros e dar as instruções sobre como executá-los; trata-se de
atuar diretamente sobre pessoas para conseguir que executem
suas atividades.
A importância da direção está em que nada adianta um bom
planejamento e uma boa organização se as pessoas trabalham
sem uma orientação e coordenação adequada. Daí a direção
ser considerada a mais importante das funções administrativas,
a essência do trabalho do bom administrador.
Dentro dos estilos de direção constantes das teorias administrativas, a
coordenação-geral tem adotado uma postura mais voltada para a participação,
liberdade e responsabilidade dos colaboradores pela execução das tarefas relacionadas aos grupos de orientação terapêutica, tratando-os com respeito, confiança
e oportunizando maior participação. Assim, acredita-se que há uma adequação
do estilo de direção à Teoria Y, de Douglas McGregor, a qual considera, antagonicamente à Teoria X (Teoria desenvolvida por Douglas McGregor, descrita em
sua obra The Human Side Entreprise, segundo a qual o administrador tende a
dirigir e controlar os subordinados de maneira rígida e intensiva, fiscalizando
seu trabalho, pois acha que as pessoas são passivas, indolentes, relutantes e sem
qualquer iniciativa pessoal), segundo Chiavenato (2008, p. 369), que:
[...] o administrador que pensa e age de acordo com a Teoria Y
tende a dirigir as pessoas com maior participação, liberdade e
responsabilidade no trabalho, pois acha que elas são aplicadas,
gostam de trabalhar e têm iniciativa própria. Tende a delegar e
ouvir opiniões, pois acha que as pessoas são criativas e engenhosas. [...] Esse estilo de administrar tende a criar um ambiente
democrático de trabalho e oportunidades para que as pessoas
possam satisfazer suas necessidades pessoais mais elevadas através
do alcance dos objetivos organizacionais. [...] A ação impulsionadora do administrador provoca uma reação empreendedora das
pessoas. Quanto mais ele impulsiona, mais elas tendem a tomar
iniciativa e responsabilidade no trabalho.
O controle realizado pela coordenação do programa se baseia no monitoramento e avaliação das atividades desenvolvidas e dos resultados alcançados.
51
De acordo com Andrade e Amboni (2010, p. 238),
[...] o controle como função administrativa tem por objetivo medir
e avaliar o desempenho da organização, visando ao estabelecimento de ações corretivas, quando necessário para assegurar a
eficiência e eficácia da organização.
Nessa senda, além das reuniões de avaliação, onde é discutida a demanda
pela prestação do serviço, a partir da presença da clientela nos grupos, uma dinâmica de avaliação de desempenho do grupo e individual é realizada, na qual
todos os componentes têm direito à palavra.
Segundo Freitas (2012, p. 36), “[...] a avaliação de desempenho pode servir a vários propósitos, dentre eles avaliar o atingimento de objetivos e também
avaliar as competências dos funcionários”.
Ainda sobre a avaliação de desempenho, Robbins (apud FREITAS, 2012,
p. 36), afirma que:
[...] um dos propósitos da avaliação de desempenho é ajudar os
dirigentes a tomar decisões sobre promoções, transferências e
demissões. Além disso, identificar as habilidades e competências
dos funcionários para os quais podem ser desenvolvidos programas
de melhoria. Finalmente, fornecer feedback aos funcionários sobre
como a organização vê seu trabalho e utilizá-lo para alocação de
recompensas, incluindo aumentos salariais.
Uma das ferramentas utilizadas pela coordenação do projeto para avaliar o desempenho do programa, a fim de obter respaldo para a execução da
função administrativa do controle, foi a realização de uma pesquisa, a partir
da aplicação de um questionário estruturado à clientela, no qual foram colocadas questões que permitissem a avaliação da satisfação dela – razão maior
da existência do próprio programa, o qual será objeto de discussão a seguir.
52
6 Metodologia da Pesquisa de Satisfação da Clientela
em Face dos Trabalhos de Orientação Terapêutica
A metodologia é o caminho percorrido pelo pesquisador para desvendar um
problema. Dessa forma, o tipo de estudo para a realização da pesquisa depende
do objetivo do pesquisador. Neste estudo, foi utilizada a abordagem qualitativa
e exploratória.
Sobre o estudo qualitativo Minayo (1994, p. 21) diz que:
[...] a pesquisa qualitativa responde a questões muito particulares.
Ela se preocupa nas ciências sociais, com o nível de realidade que
não pode ser quantificado, ou seja, ela trabalha com o universo
de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes,
o que corresponde a um espaço mais profundo das relações,
dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a
operacionalização de variáveis.
A autora considera a pesquisa como norteadora de uma função social, pois
se aprofunda no mundo dos significados das ações e relações humanas, prevendo
a construção de um conhecimento que vai intervir no mundo em que se vive.
O objetivo da pesquisa exploratória é proporcionar maior familiaridade
com o problema, para torná-lo mais explícito ou construir hipóteses. Para Gil
(2002, p. 41)
[...] o objetivo principal é o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições. Seu planejamento é, portanto, bem flexível, de
modo que possibilite considerações dos mais variados aspectos
relativos ao fato estudado.
O estudo foi realizado na Equipe de Estratégia de Saúde da Família 06,
que tem como área de abrangência os bairros: São Francisco, Varginha e Sítio de
Dentro, somando um total de 848 famílias, com 2.934 habitantes, pertencentes
ao município de Santo Amaro da Imperatriz (SC). A equipe é composta por um
médico clínico-geral, um enfermeiro, dois técnicos de enfermagem e seis agentes
comunitários de saúde.
53
A equipe de Estratégia de Saúde da Família deve ser composta no mínimo
por um médico, um enfermeiro, um auxiliar ou um técnico de enfermagem e,
ainda, por um agente comunitário de saúde; e todos devem cumprir a jornada
de trabalho de 40 horas semanais. Cada equipe deve ser responsável por no
máximo 4.000 habitantes e cada agente comunitário de saúde por no máximo
750 pessoas. (BRASIL, 2006b)
Os grupos de hipertensos e diabéticos acontecem, mensalmente, há três anos,
nas dependências da Gruta do bairro da Varginha e da Igreja São Francisco. Nesse
último ano, ocorre somente na Igreja São Francisco, devido a reformas na Gruta
do bairro da Varginha, e os participantes moradores da localidade da Varginha,
que varia entre quatro a cinco, são transportados por um veículo da Secretaria
Municipal de Saúde até o local dos encontros. O número total de participantes
varia entre 15 a 25 e, destes, 16 aceitaram participar da pesquisa.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista com a aplicação
de questões, as quais englobavam assuntos como: qualidade de vida, temas e
importância dos encontros, multiplicação do conhecimento, dentre outros.
Compuseram a amostra 16 clientes, maiores de dezoito anos, de ambos os
sexos, que aceitaram participar do estudo. Todos os convidados a participar foram
informados que os dados seriam sigilosos, garantindo o anonimato, mediante a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
7 Apresentação e Análise dos Dados
Dos 16 clientes participantes, seis são portadores de Diabetes mellitus e
14 são portadores de hipertensão arterial sistêmica. Quando questionados se a
participação nos grupos melhorou a sua qualidade de vida, 16 participantes responderam que sim. Destes, 10 consideraram sua qualidade de vida como sendo
boa e seis a consideraram razoável, podendo melhorar.
Assim como os 16 participantes acham os temas tratados nos encontros
interessantes, também acreditam que a realização dos grupos é importante e que
a frequência dos encontros é satisfatória.
54
Os resultados demonstraram que 15 dos participantes multiplicam o conhecimento adquirido nos encontros; e 12 participantes não sugeriram melhorias
para o encontro ou algum assunto a ser tratado. Dentre as sugestões, destacam-se
estas: aumentar o número de participantes, realizar atividades físicas, realizar mais
dinâmicas, tratar de assuntos como problemas nos ossos, coluna e osteoporose.
8
Possibilidade de a Secretaria Municipal de
Saúde Manter a Oferta à População dos Grupos
Terapêuticos
A Secretaria Municipal de Saúde do Município de Santo Amaro da Imperatriz
colabora nos aspectos condizentes às atividades de promoção à saúde, mormente
no que diz respeito a recursos financeiros, técnicos e logísticos. As equipes procuram se organizar de maneira a não interferir nas rotinas das Unidades de Saúde.
Caso se mantenha o incentivo por parte da Secretaria Municipal de Saúde,
disponibilizando os recursos anteriormente citados, com a aceitação do público
em face do programa, conforme dados da pesquisa, e com a organização das
equipes, é possível inferir que há condições de manter a oferta à população dos
grupos de orientação terapêutica.
9 Resultados Obtidos e a Contribuição para a
Gestão da Saúde no Município de Santo Amaro da
Imperatriz/SC
Os mecanismos garantidores do funcionamento do Sistema Único de Saúde
(SUS) são denominados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002b, p. 5) como
“instrumentos de gestão em saúde”, o qual acrescenta ainda que:
[...] a gestão do SUS é de responsabilidade da União, dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, que, por meio de seus órgãos gestores, utilizam vários instrumentos de gestão, objetivando
garantir e aperfeiçoar o funcionamento do sistema de saúde. Há,
portanto, Instrumentos de Gestão em Saúde locais, específicos
55
de cada município, ou de cada Estado, do Distrito Federal ou da
União. Há outros, todavia, que coexistem e concorrem para a
articulação das três esferas gestoras do SUS, garantindo o funcionamento de um sistema de saúde nacional.
É possível perceber pelo resultado da pesquisa que a satisfação dos participantes nos encontros é unânime, o que nos leva a concluir que o projeto é bem
encaminhado pela Secretaria Municipal da Saúde, tanto em termos da gestão
da organização quanto em termos de gestão do pessoal integrante dos grupos.
Durante o período em que foi desenvolvido o estudo, surgiram dificuldades, facilidades e desafios para o alcance dos objetivos que contribuíram no
nosso aperfeiçoamento como seres humanos. Dentre as facilidades, os clientes
entrevistados foram simpáticos ao estudo, procuraram colaborar e prontamente
se dispuseram a dar seus depoimentos; e também foi recebido total apoio da
Secretaria de Saúde do Município.
Com este estudo pode-se concluir que a promoção em saúde, principalmente através dos grupos terapêuticos, é de suma importância para melhorar a
qualidade de vida de pacientes portadores de doenças crônicas.
Acredita-se na contribuição deste estudo para a Secretaria Municipal de
Saúde e para nós, profissionais da área da saúde. Passa-se a refletir sobre a importância das ações de educação em saúde, compreendendo que não basta a
preocupação somente com a saúde curativa, mas, sim, com a criação de atitude
no que diz respeito à promoção da saúde, ao processo educativo e ao diálogo
entre pessoas iguais, sempre mantendo o respeito, especialmente como defende
Freire (2003), para quem ensinar exige respeito aos saberes dos educandos.
Acredita-se, também, que este estudo tornar-se-á uma fonte importante para as
decisões políticas em relação à Saúde do Município de Santo Amaro da Imperatriz, em especial, no que se refere à realização de grupos terapêuticos, com toda
a organização, planejamento, desenvolvimento e controle.
56
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60
Teoria das Filas Aplicada ao Atendimento
na Média Complexidade no Sistema Único
de Saúde com Enfoque na Especialidade
Endodontia: uma revisão de literatura
Aluno: Fábio Henrique Dias da Silva1
Orientador: Gilberto de Oliveira Moritz2
Resumo
Abstract
Este trabalho é uma revisão de literatura sobre
a formação de filas no atendimento na média
complexidade no Sistema Único de Saúde,
principalmente na Especialidade Endodontia
no Centro de Especialidades Odontológicas.
As filas são processos rotineiros no cotidiano
e geram queda na qualidade de atendimento.
O custo para manutenção das filas é muito
alto e pode causar prejuízos para a saúde do
usuário do sistema. Frente a este problema é
extremamente relevante aprofundar o conhecimento sobre este assunto e observar as soluções propostas até agora, além de idealizar
novos projetos. A avaliação, a administração
e a coordenação geral das filas parece ser um
caminho a ser seguido. Além disso, o aumento da resolutividade dos casos no atendimento
na atenção primária é uma excelente alternativa para contribuir para o processo de redução
das filas. O matriciamento está sendo cada vez
mais consolidado como uma ferramenta para
aumentar a capacidade de atendimento nas
Unidades Básicas de Saúde.
This paper is a review of literature on the
formation of queues in attendance at medium complexity in Health System, primarily in specialty Endodontics Center Dental
Specialties. Queues are routine processes in
everyday life and generate lower quality of
care. The cost to maintain the queue is very
high and may cause harm to the health of
the system user. Facing this problem is extremely relevant deepen knowledge about this
subject and observe the solutions proposed
so far, and devise new projects. The assessment, management and overall coordination
of the queue seems to be a path to be followed, since the intervention in queues have
shown promising results. Furthermore, the
increase in attendance in solving cases in primary care is a great alternative to contribute
to the process of reducing queues. The matricial is being increasingly consolidated as a
tool to increase service capacity in the Basic
Health.
Key words: Queues Theory. Healthy SysPalavras-chave: Teoria das Filas. Sistema tem. Endodontics.
Único de Saúde. Endodontia.
1
Graduada em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista – Araraquara (2002).
Especialista em Endodontia pela Associação Brasileira de Ensino Odontológico – São Paulo
(2004). E-mail: [email protected].
2
Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina (2004).
3
Teoria das Filas Aplicada ao Atendimento na Média Complexidade no Sistema Único de Saúde com Enfoque na
Especialidade Endodontia: uma revisão de literatura
1 Introdução
Apesar de a saúde bucal ter importância reconhecida, uma grande
parcela da população brasileira não tem acesso a serviços odontológicos.
“No Brasil, cerca de 50 % da população tem acesso frequente à assistência
Odontológica, 30% possui acesso irregular e 20% nunca foram ao cirurgião
dentista”. (SHIROTA, 2011, p. 414)
No âmbito do sistema brasileiro público de saúde, em 2004, foi
formulada a atual Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) que
tem entre outros objetivos, a ampliação do acesso à atenção especializada através dos Centros de Especialidades Odontológicas
(CEOs) e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias. (PUCCA,
2009, p. 9-16)
Os Centros de Especialidades Odontológicas são estabelecimentos de
saúde que devem oferecer os serviços de diagnóstico bucal, com ênfase no
diagnóstico e detecção do câncer de boca, periodontia especializada, cirurgia
oral menor dos tecidos moles e duro, endodontia e também atender a pacientes
com necessidades especiais. (BRASIL, 2004)
Assim, o acesso e a utilização dos serviços odontológicos especializados
visam ao princípio da integralidade nos sistemas de serviço de saúde.
Dentre as especialidades do CEO, a que tem o acesso mais difícil é a
Endodontia.
A Endodontia é a ciência e arte que envolve a etiologia, prevenção, diagnóstico e tratamento das alterações patológicas da polpa
dentária e de suas repercussões na região periapical e consequentemente no organismo. Resumidamente, essa especialidade
cuida da profilaxia e tratamento do endodonto e da região apical
e periapical. (LEONARDO, 1998, p. 1)
A dificuldade de acesso a esta especialidade ocorre devido ao desequilíbrio
entre a demanda e a capacidade de atendimento. Para que um paciente seja
atendido por um especialista dessa área, é necessário que seja encaminhado
por um profissional de algum Centro de Saúde Local (Atenção Básica). Esse
encaminhamento é direcionado ao Sistema de Regulação Central (SISREG)
62
Fábio Henrique Dias da Silva # Gilberto de Oliveira Moritz # Juliana Pereira
que, por sua vez, agendará o paciente com o Especialista, de acordo com a
disponibilidade de vagas. O SISREG foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde entre os anos de 1999 e 2002 e tem passado por melhorias desde então,
objetivando a simplificação da regulação do acesso.
O fenômeno de formação de filas já é rotineiro na vida atual,
ocorre em diversas aplicações como: uma peça esperando para
ser lixada ou polida (na indústria), um avião esperando para decolar, um programa de computador esperando para ser executado
e, é claro, uma fila de seres humanos esperando serviço. (DOS
SANTOS et al., 2012, p. 1 apud BARBOSA, 2009)
As filas se formam em decorrência do aumento dos consumidores
e da incapacidade do sistema em atender a essa demanda (local
ou global, momentânea ou permanente). Assim, através de técnicas de simulação, busca-se encontrar um ponto de equilíbrio
que satisfaça os clientes e seja viável, economicamente, para o
provedor do serviço. (ARENALES, 2007, p. 524)
Os tempos de espera nas filas infligem perdas elevadas, muitas vezes
desnecessárias, às sociedades e aos sistemas econômicos.
Pior situação ocorre quando, além de elevados, os prazos são
imprevisíveis. Com tal agravante as certezas decorrentes desta
imprevisibilidade impedem o planejamento das vidas dos pacientes
e de seus familiares, da atuação do sistema de saúde e do funcionamento do sistema produtivo onde eles exerçam atividades
laborais. (MARINHO, 2006, p. 2.230)
Para visualizar possibilidades de melhorias deste problema é necessário
observar a Teoria das Filas proposta por Arenales (2007), em que ele descreve, como um método analítico que aborda o assunto por meio de fórmulas
matemáticas,
[...] onde se estuda as relações entre as demandas e os atrasos
sofridos pelo usuário do sistema, para avaliação das medidas de
desempenho dessa relação em função da disposição deste sistema.
(ARENALES, 2007 apud CHAVES et al., 2011, p. 3)
63
Com base no exposto, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão
de literatura a respeito das filas no Sistema Único de Saúde, com enfoque
na Especialidade Endodontia no Centro de Especialidades Odontológicas e
elencar possíveis soluções para este problema.
2 Fundamentação
A constituição brasileira em seu artigo 196 estabelece que “a saúde
é um direito de todos e um dever do estado”. Ela é complementada pela lei orgânica 8080 de 1990, que regulamenta as diretrizes
do SUS, Sistema Único de Saúde, e garante acesso universal da
população aos serviços de saúde. (JUNIOR, 2005, p. 256)
Não obstante a excelência teórica da legislação, é de conhecimento
público que, na prática, o acesso aos serviços de saúde permanece
um dos problemas mais graves de nossa sociedade. A falta de uma
estrutura hierarquizada e eficiente, a escassez de recursos para a
saúde e os investimentos insuficientes em hospitais, profissionais
e tecnologia são sem dúvida os principais fatores que justificam a
atual situação. (SARMENTO JUNIOR; TOMITA; KOS, 2005, n. p.)
É compreensível que
[...] nos diferentes serviços do mundo contemporâneo, a relação
interpessoal direta, ou, indireta sempre envolve a obrigação de
esperar. Porém, oferecer um serviço de qualidade significa saber
compreender a demanda de clientes, organizar sistemas que a
controlem e ajustar a capacidade de atendimento em função da
demanda, consequentemente reduzindo a espera e mantendo
um serviço adequado para o cliente. (GIANESI; CORRÊA, 2005
apud CHAVES et al., 2011, p. 3)
Segundo Paulins (2005), a satisfação dos clientes é diretamente proporcional à qualidade do serviço recebido e inversamente proporcional à
expectativa frustrada.
De acordo com Chaves et al. (2011), em ambientes como o atendimento
do setor de saúde, onde o cliente precisa ser atendido, mas não deseja ter que
esperar, satisfazer sua vontade de permanecer o menor tempo possível em
espera é um objetivo que as empresas tentam fazer para cativá-los diante dos
64
serviços oferecidos. Na produção de serviços, Tsai e Lu (2005) defendem que
reduzir o tempo de espera se torna um diferencial competitivo, sendo ainda
um nível de excelência na qualidade.
[...] as filas são um determinante de custos sociais em esquemas
de prestação de serviços onde o sistema de preço não ofereça
influência relevante na alocação de recursos. O tempo de espera
pode exercer um duplo papel. Primeiramente, o tempo gasto
impõe, aos pacientes que estão na fila, um custo de oportunidade que está relacionado com o valor das atividades que eles
deixam de exercer enquanto esperam o atendimento. Além disso,
tempo gasto nas filas desvaloriza o valor presente dos serviços
prestados, dada uma taxa de desconto intertemporal subjetiva
ao paciente. Ao valor atual desses dois componentes de custos
devem ser adicionados os custos da provável deterioração da
situação de saúde ao longo desse mesmo tempo, e os custos do
tratamento realizado enquanto o paciente espera na fila. (MARINHO, 2004, p. 3)
Para Prado (1999), a composição dos elementos de uma fila é descrita
por uma população, esta podendo ser finita ou infinita. Os clientes se originam
da população e para serem atendidos formam uma fila antes da efetivação
do serviço. Após o atendimento, os clientes saem do sistema de filas. Uma
população é admitida como infinita quando se desconhece sua quantidade
ou quando é muito grande. Em outros casos a população, quando conhecida,
é considerada finita. A figura a seguir representa um modelo básico de filas.
65
Figura1: Processo Genérico de Filas
Fonte: Adaptada de Hillier e Lieberman (2006)
O processo de chegada é quantificado através da taxa média (λ) ou
pelo intervalo de tempo entre chegadas sucessivas (IC) que ocorrem de maneira aleatória (ARENALES et al., 2007). Para caracterizar esta aleatoriedade
corretamente um processo de chegada deve dispor de uma distribuição de
probabilidades tal como uma distribuição normal, de Poison, exponencial
negativa, Erlang, etc.
Já o processo de atendimento é quantificado através do ritmo médio
de atendimento (µ) e do tempo ou duração média do serviço (TA). Arenales
et al. (2007) admitem que não mais de um usuário pode ser atendido por um
servidor no mesmo instante, que o processo não varia ao longo do tempo e
que não é afetado pelo número de usuários presentes no sistema. (CHAVES
et al., 2011, p. 3)
O número de Especialistas em Endodontia é uma das características
utilizadas para modelar um sistema de filas. O mais simples sistema apresenta
um único Especialista que atende apenas um paciente por vez. Entretanto,
caso a demanda de clientes aumente, não é possível aumentar o TA sem
perda de qualidade no serviço. Neste caso o servidor ficará sobrecarregado e
irá ocorrer o prolongamento no tempo de espera.
A preocupação dos administradores da área é otimizar as atividades.
O paciente deve ser a principal preocupação e o trabalho executado tem
66
que apresentar a melhor qualidade possível. A consequência de uma grande
procura por um serviço de qualidade, que não consegue atender a todos, é a
formação de fila. Esta geralmente apresenta um processo igualitário em que
o primeiro a chegar é o primeiro a ser atendido. Entretanto, pode ocorrer
alterações no fluxograma do atendimento e alguns pacientes passam a ter
prioridade no tratamento.
Sempre que há espera, existe a necessidade de criar um local para que
as pessoas aguardem.
Ao longo dos anos, a falta de qualidade no acesso aos serviços de
saúde evidenciou a necessidade de o Ministério da saúde desenvolver um
Sistema de Regulação em Saúde. O período de 1999 a 2002 representou
o movimento inicial no desenvolvimento do aplicativo de Regulação denominado “Sistema de Regulação (SISREG)”. A partir do desenvolvimento, o
SISREG vem passando por melhorias em suas funcionalidades, para que,
integrado aos outros sistemas do Ministério da Saúde, automatize a rotina
dos Complexos Reguladores e seja estabelecido de fato, como ferramenta de
regulação. (BRASIL, 2004)
Assim; para sua inclusão no Tratamento Endodôntico no CEO o paciente
deve preencher os pré-requisitos determinados pelas normas do protocolo de
encaminhamento para a especialidade. (BRASIL, 2006)
Caso o usuário seja encaminhado para média complexidade sem a
indicação correta, ele estará ocupando a vaga de outra pessoa e consequentemente aumentando a fila de espera.
Visando eliminar esse problema, Zaitter (2009), analisou duas unidades
de saúde de dois distritos sanitários do município de Curitiba durante seis
meses, com o objetivo de realizar uma pré-avaliação, eliminando dessa forma
os pacientes que estavam fora dos critérios de inclusão para Endodontia no
Centro de Especialidades Odontológicas.
O procedimento foi realizado em uma Unidade Básica de Saúde em
um período de seis meses. Foi utilizada outra UBS para controle. O resultado
obtido na UBS em que ocorreu a intervenção foi uma redução de 27% do
número de inscritos no primeiro mês, 38,19% no segundo, 61,80% no terceiro
e 69,09% no quarto mês. Se no início da pesquisa a fila era de 198 pessoas,
após a intervenção esse número foi reduzido para 17. Na unidade de saúde
em que não ocorreu intervenção na fila o número de inscritos aguardando
aumentou em cinco dos seis meses.
67
Vantagens da pré-avaliação:
Esse
• Eliminar faltas de pacientes na primeira consulta: existe um número
elevado de pacientes que faltam na primeira consulta e acabam
ocupando a vaga de outra pessoa que pode estar mais interessada
no tratamento. Os pacientes que não comparecem na consulta de
pré-avaliação são automaticamente removidos da lista para inclusão
do SISREG. Considerando que a porcentagem de falta na primeira
consulta oscila entre 30% a 40%, a redução da fila seria significativa.
• Eliminar elementos dentários que estão fora do critério de inclusão do CEO: muitas vezes o paciente que comparece à primeira
consulta apresenta um dente que não oferece condições para
receber o tratamento endodôntico como: mobilidade acentuada,
2/3 de extrusão dentária por perda de antagonista, coroa dentária
insuficiente para colocação dos grampos para isolamento absoluto,
comprometimento da região de furca. Além disso, alguns pacientes
comparecem à primeira consulta sem adequação do meio bucal
realizada, o que contraindica a execução da Endodontia.
• Selecionar os pacientes que deverão passar pela especialidade Periodontia, para aumento de coroa clínica, antes de agendar consulta
para realizar Endodontia.
• Selecionar casos que tenham resolutividade na atenção básica
como: exodontia e pulpotomia.
Uma das maneiras de facilitar a pré-avaliação é realizar matriciamento.
[...] projeto busca garantir às equipes das Unidades Básicas de
Saúde maior apoio quanto à responsabilização do processo de
assistência, garantindo a integralidade da atenção em todo sistema de saúde ao fazer uma intervenção com o olhar do gestor
municipal buscando implementar mudanças de programas e
ações que descentralizem o acesso à especialidade e ao mesmo
tempo disponibilizar recursos e equipamentos para que efetivamente possa ocorrer esta intervenção. Estabelecer a contribuição
de distintas especialidades e profissionais na construção de rede
compartilhada entre a referência e o apoio, personalizar a referência e contra-referência, definir responsabilidade pela construção
do caso com a equipe de referência, buscando elaborar juntos
protocolos a fim de reduzir filas de espera. (ARONA, 2009, p. 29)
68
Ainda de acordo com Arona (2009, p. 31), o apoio matricial
[...] à equipe de referência são, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para a gestão do trabalho em
saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica
ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e
profissões. O apoio matricial em saúde objetiva assegurar de um
modo dinâmico e interativo a retaguarda especializada a equipes e
profissionais de referência. O apoio tem duas dimensões: suporte
assistencial e técnico-pedagógico.
Funciona em forma de rede onde a construção deve ser compartilhada entre a referência e o apoio, é complementar, personalizando
a referência e contra-referência. Mantém responsabilidade pela
condução do caso com a equipe de referência, buscando elaborar
juntos protocolos a fim de reduzir filas. (ARONA, 2009, p. 31)
Uma das maneiras de facilitar o matriciamento e, consequentemente,
diminuir o número de inclusões de pacientes para a especialidade Endodontia
no SISREG seria a implementação da radiografia digital na Prefeitura Municipal
de Florianópolis. Isso proporcionaria um prontuário eletrônico mais completo
e permitiria que o profissional da média complexidade fizesse avaliações radiográficas mesmo antes de o paciente comparecer em consulta. Pacientes com
dentes para os quais a Endodontia não fosse indicada não seriam agendados
com os Especialistas no CEO e, sim, para as Unidades Básicas de Saúde,
recebendo tratamento de atenção primária.
3 Metodologia
Segundo Pádua (2004), pesquisa é toda atividade voltada para a solução de problemas. É a atividade que permite elaborar um conhecimento
que auxilie na compreensão da realidade e nos oriente em nossas ações. O
conhecimento é elaborado historicamente através do exercício da reflexão.
As conclusões e ações executadas são baseadas neste processo.
Godoy (1995) caracteriza a pesquisa como um esforço para a descoberta
de novas informações ou relações e para a verificação e ampliação do conhecimento existente. O caminho seguido nesta busca pode possuir contornos
diferentes; e dentre eles é possível realizar a Pesquisa Bibliográfica.
69
Segundo Silva (2005), pesquisa bibliográfica é aquela baseada na análise
da literatura já publicada em forma de livros, revistas, publicações avulsas,
imprensa escrita e até eletronicamente, disponibilizada na Internet. A revisão
de literatura/pesquisa bibliográfica contribuirá para: obter informações sobre
a situação atual do tema ou problema pesquisado; conhecer publicações
existentes sobre o tema e os aspectos que já foram abordados; verificar as
opiniões similares e diferentes a respeito do tema ou de aspectos relacionados
ao tema ou ao problema de pesquisa. (SILVA, 2005)
Este artigo foi realizado através do levantamento bibliográfico em artigos, principalmente de Zaitter (2009), Marinho (2004) e Arona (2011). Além
disso, foi utilizado o site do Ministério da Saúde e o livro sobre a Teoria das
Filas, de Hillier e Lieberman, 2006. Existem algumas referências a respeito da
intervenção nas filas no Sistema Único de Saúde, entretanto sobre a Especialidade Endodontia ainda são escassas, sendo um vasto campo para estudos.
Segundo Lakatos e Marconi (1991, p. 163), “[...] toda pesquisa implica
o levantamento de dados de variadas fontes, quaisquer que sejam os métodos
ou técnicas empregadas [...]”. As autoras ainda mencionam que o “[...] levantamento de dados é o primeiro passo [...]” de qualquer pesquisa para que,
posteriormente, seja possível nortear as soluções para os problemas propostos.
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura a respeito das
filas no Sistema Único de Saúde, com enfoque na Especialidade Endodontia
no Centro de Especialidades Odontológicas e elencar possíveis soluções para
esse problema.
A Saúde Bucal tem recebido atenção especial do Governo Federal,
e muitos investimentos estão sendo realizados, entretanto, alguns projetos
precisam ser aperfeiçoados, como é o caso do Centro de Especialidades
Odontológicas, especificamente na especialidade Endodontia.
O tratamento endodôntico é oneroso no serviço privado. Sendo assim, a
partir do momento em que ele foi disponibilizado no SUS, a procura foi muito
grande. Contudo, o equilíbrio entre a demanda e a capacidade de atendimento
parece estar longe de acontecer. Isso provoca um aumento no tempo médio
de espera, que é um dos fatores que mais causam insatisfação e irritação aos
70
pacientes. Além disso, longos períodos de espera acarretam grandes perdas
de tempo no sistema e prejuízos para a saúde do usuário.
Segundo Zaitter (2009), não existe até o momento uma medida que resolva com eficácia o problema de acesso aos serviços de saúde, principalmente
nas Especialidades Odontológicas, devido à peculiaridade das dificuldades
encontradas. A falta de recursos materiais e profissionais na saúde básica é
apontada como uma das causas para o aumento da demanda em algumas
especialidades, principalmente na Endodontia.
Tal fato, consequentemente, gera a formação de filas, causando demora
no atendimento do paciente, sendo esse um fator de insatisfação e queda
na qualidade da prestação de serviço de uma instituição pública ou privada.
Portanto, o monitoramento, controle e intervenção na fila, de qualquer área,
de média ou de alta complexidade, deve ser um processo constante, principalmente quando se observa o custo da manutenção desse sistema.
A intervenção na fila deve ser feita baseada no princípio da equidade
(uma das diretrizes do SUS), isto é, tratar cada problema específico de acordo
com a sua necessidade. Além disso, o incentivo, a prevenção e a promoção de
saúde são de suma importância para resolver a maior parte dos problemas do
usuário na atenção básica. Nesse ponto, é importante destacar a funcionalidade do matriciamento no auxílio a diagnósticos e ampliação na capacidade
de resolver problemas das equipes nas UBSs.
Uma das medidas adotadas para controle da redução da fila de espera
é aumentar a resolutividade na atenção básica, permitindo com isso, que o
profissional concentre sua atenção no serviço especializado propriamente dito.
(FREEMAN, 1997 apud ZAITER et al., 2009, p. 419)
O matriciamento é uma das alternativas para aumentar a resolutividade
da atenção básica. Além disso, Arona (2009, p. 8) escreve que
Com o apoio matricial um especialista pode participar organicamente de várias equipes técnicas de referência, ampliando a
capacidade de resolver problemas das equipes, o que gera diminuição de consultas e encaminhamentos. É importante ressaltar a
possibilidade de abrir um canal de comunicação interprofissional
eliminando o medo de perda de autonomia e fortalecendo o
sistema de cogestão.
71
O Matriciamento na Especialidade Endodontia pode ser realizado
desde que ocorra a implantação da Radiografia Digital, incorporando esse
documento ao prontuário eletrônico do paciente. Esse processo facilitaria a
análise radiográfica, em alguns casos, pelo Especialista em Endodontia, o
que possibilitaria diagnósticos mais rápidos e direcionamentos de casos com
indicação para tratamento na atenção primária.
Dentre os possíveis casos que poderiam ser solucionados na Unidade
Básica de Saúde e que não precisariam ser encaminhados para a Especialidade Endodontia, citamos:
• dentes com indicação de pulpotomia;
• dentes com comprometimento de furca;
• dentes com mobilidade grau 3;
• dentes extruídos, sem antagonistas; e
• capeamento pulpar direto ou indireto.
De acordo com Leonardo (1998), o diagnóstico é a base para o tratamento bem executado. Para isso é necessário conhecimento, experiência e
senso clínico do profissional. Uma das vias facilitadoras para o diagnóstico
em Endodontia é a Radiografia Digital.
A imagem digital é aquela que pode ser registrada não no filme
radiográfico, mas em um receptor (sensor) que, após ser sensibilizado pelos raios X, capta a imagem e a transfere ao computador, onde poderá então ser arquivada, analisada, manipulada e
quantificada. (LEONARDO, 2009, p. 390)
A atualização tecnológica envolvendo o tratamento de canais radiculares deve ser constante, principalmente nas instituições públicas em que a
demanda geralmente é maior que a capacidade de atendimento, o que gera
fila de esperas.
Marinho (2004, p. 38) fez algumas considerações de caráter econômico
e gerencial para a administração de filas em saúde, delineando
[...] o perfil de algumas ações possíveis para, eventualmente,
reduzir esse problema. É importante ressaltar que o sucesso na
adoção de cada uma delas dependerá, inequivocadamente,
das condições materializadas no SUS e que a adoção dessas
72
recomendações acarretaria custos consideráveis e substanciais
mudanças qualitativas no sistema. Como tais medidas têm sido
preconizadas com alguma frequência na literatura, supõe-se que
a relação custo-benefício de sua adoção seja favorável.
Dentre as medidas de caráter gerencial e administrativo pode-se destacar
(MARINHO, 2006, p. 33):
• Definir claramente as responsabilidades sobre a avaliação, a
administração e a coordenação geral das filas.
• Atentar para o fato de que as filas demandam recursos para
a sua administração, além dos custos sociais e privados que
acarretam. Investir na redução das filas pode ser socialmente
muito vantajoso.
• Encetar a avaliação e o acompanhamento rigorosos e permanentes dos pacientes postos nas listas. Devem ser adotados
procedimentos previamente especificados se o tratamento se
torna desnecessário por algum motivo.
• Observar que a melhoria da qualidade, ou a conscientização da
população, sem a adoção de medidas de prevenção, proteção
e promoção de saúde, podem aumentar a demanda pelos
serviços especializados. A melhoria na coordenação vertical
no SUS, envolvendo, principalmente, a atenção básica pode
reduzir os problemas da fila.
• Incrementar a administração e a divulgação criteriosas de
informações sobre o sistema, contemplando elementos da
demanda e da oferta, o que diminui as incertezas e facilita
o planejamento.
A criação de indicadores é uma medida administrativa indispensável
para quantificar a fila. É necessário definir prazos de espera e regular número
de pessoas registradas em listas de espera no aguardo por atendimento, estabelecendo prioridades para alguns casos. Uma das maneiras de incentivo para
aumentar a eficácia do atendimento é desenvolver incentivos para aumento
de produtividade. (MARINHO, 2004)
Fica claro que a intervenção nas filas de espera no SUS é uma medida extremamente necessária. A qualidade no atendimento ao paciente está
diretamente associada ao tempo de espera para o tratamento requisitado,
sendo que esse parâmetro é considerado uma vantagem competitiva, em
73
empresas privadas ou órgãos públicos. Além disso, o custo para manter uma
fila é muito alto e a verba para sustentá-la pode ser usada na contratação de
novos profissionais e na melhoria dos equipamentos.
O investimento em tecnologia é vital para a eficiência de qualquer
instituição, pública ou privada, pois melhora a qualidade do atendimento e
a eficiência do diagnóstico de determinadas especialidades médicas e odontológicas.
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77
A Participação do Complexo Regulador
de Florianópolis no Plano Operativo
para a Organização da Rede Estadual
de Atenção em Alta Complexidade
Cardiovascular em Santa Catarina
Aluno: Gustavo Rodolfo Teixeira Hess1
Orientador: Luis Carlos Cancellier de Olivo2
Tutora: Maria Luciana Biondo Silva3
Resumo
Abstract
O Plano Operativo prevê que o atendimento
de Consulta em Cirurgia Cardíaca dos municípios das regiões descritas seja feito pelo
Hospital de Caridade de Florianópolis. Os objetivos são determinar e analisar o número de
agendamentos desta Consulta realizados pelo
Complexo Regulador, identificar a oferta e
avaliar o cumprimento do Plano. Foram analisados os agendamentos no SISREG realizados
entre junho de 2011 e junho de 2012 pelos
municípios participantes da PPI ao Complexo
Regulador. Foram agendadas 284 solicitações
no período analisado, feitas pelos municípios
pactuados e identificada uma oferta mensal de
178 consultas. Foi observado que a oferta pactuada de vagas foi suficiente para suprir toda
a demanda do período demonstrando que o
Complexo Regulador de Florianópolis contribuiu para a implantação e fortalecimento da
Rede Estadual de Atenção.
The Operational Plan provides for the care
of Cardiac Surgery Consultation in the municipalities of the regions described is made
by Charity Hospital of Florianópolis. The
objectives are to determine and analyze the
number of this Consultation appointments
made by a Regulatory Complex identify supply and assess compliance with the Plan.
We analyzed the schedules in SISREG conducted between June 2011 and June 2012
by the participating municipalities PPI Complex Regulator. 284 requests were scheduled
during the period analyzed, made by municipalities agreed and identified a monthly supply of 178 queries. It was observed that the
provision of agreed positions was sufficient
to meet the entire demand of the period showing that a Regulatory Complex of Florianópolis contributed to the establishment and
strengthening of the State Network of Care
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Key words: Health System. Health Policies.
Políticas de Saúde. Cardiovascular.
Cardiovascular.
1
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: gustavohess@
gmail.com.
2
Doutor em direito pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). E-mail: cancellier@
uol.com.br.
3
Graduada em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialista (Lato
Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa Catarina
Gustavo Rodolfo Teixeira Hess # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo Silva
1 Introdução
Um dos grandes desafios na gestão do Sistema Único de Saúde é garantir
o acesso do usuário aos serviços de Alta Complexidade, atendendo aos princípios básicos de equidade, integralidade e universalidade. O presente estudo
pretende avaliar a contribuição do Complexo Regulador de Florianópolis no
acesso ao serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital de Caridade.
A Constituição de 1988 em seu artigo 197 determina:
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo
ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física
ou jurídica de direito privado. (BRASIL, 1988)
A lei federal nº 8.080 define competências nas esferas de gestão e cria
o Sistema Nacional de Auditoria. (BRASIL, 1990)
Com o objetivo de reorganizar e estruturar as ações de regulação, controle
e avaliação fortalecendo os instrumentos de gestão para garantir integralidade,
acesso equânime e qualificado aos serviços de saúde, o Ministério da Saúde
instituiu, através da Portaria GM n. 1.559, de 1º de agosto de 2008, a Política
Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde. (BRASIL, 2008)
Essa portaria define que a Regulação do Acesso à Assistência (também
denominada regulação assistencial ou regulação do acesso) tem como objetos
a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos
fluxos assistenciais no âmbito do Sistema Único de Saúde, e como sujeitos
seus respectivos gestores públicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador
e suas unidades operacionais; e esta dimensão abrange a regulação médica,
exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. (BRASIL, 2008)
A Norma Operacional de Atenção à Saúde (NOAS) 01/02 define que a
regulação da assistência deverá ser feita através da implantação de Complexos
Reguladores e ser voltada ao atendimento das necessidades do cidadão através da alternativa mais adequada, de forma equânime, ordenada, oportuna
e qualificada. (BRASIL, 2002)
79
A Participação do Complexo Regulador de Florianópolis no Plano Operativo para a Organização da Rede
Estadual de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular em Santa Catarina
A regulação da saúde no Sistema Único de Saúde tem a sua importância dada pelo modelo de prestação de serviços adotado ao longo do tempo.
O processo de regulação deve ser considerado como a intervenção de um
terceiro entre a demanda do usuário e a prestação efetiva do ato de saúde
pelos serviços de saúde.
A regulação do acesso é um processo fundamental na gestão do Sistema
Único de Saúde e tem sido desenvolvida em Florianópolis com a implantação
do Complexo Regulador da Secretaria Municipal de Saúde, o que permitiu
ao município regular o acesso de diversos procedimentos de média e alta
complexidade, entre eles a cirurgia cardíaca. Este procedimento é previsto no
plano operativo da alta complexidade Cardiovascular da Secretaria Estadual
de Saúde. (SANTA CATARINA, 2005)
Diante desse contexto, surgiu o interesse em analisar a gestão da regulação ao acesso da consulta em cirurgia cardíaca cujos objetivos são: verificar
o número de solicitações e agendamentos para consulta em cirurgia cardíaca
no Complexo Regulador de Florianópolis, identificar a oferta de consulta
em cirurgia cardíaca no Complexo Regulador de Florianópolis, e avaliar o
cumprimento do plano operativo de alta complexidade cardiovascular da
Secretaria Estadual de Saúde.
2 Revisão Bibliográfica
2.1 A Política Nacional de Regulação
O processo regulatório nas diversas áreas de complexidades do setor
saúde representa o cotidiano da operação do Sistema Único de Saúde. Consiste
em utilizar a capacidade do sistema para atender ao conjunto das demandas
das populações, operacionalizando o acesso aos serviços. Implica também
avaliar o que foi planejado nos vários setores da assistência, ou seja, dotar a
gestão de uma inteligência reguladora operacional. Em um sistema com acesso
regulado, o usuário, ao adentrar a rede de serviços, passa a ser direcionado
pelo sistema. (SANTOS; MERHY, 2006)
A institucionalização da regulação assistencial no Sistema Único de
Saúde iniciou com a Lei Orgânica da Saúde, n. 8.080/90, seguida das normas
infraconstitucionais, como as Normais Operacionais Básicas (NOB) e a Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS). A NOAS surgiu em 2001 com a
finalidade de regionalizar a assistência, remetendo aos estados a competência
80
de organizar o fluxo da assistência intermunicipal; definiu mecanismos para
a reorganização dos fluxos de referência e contrarreferência; e introduziu o
conceito de regulação assistencial. (BRASIL, 2001)
A NOAS fortaleceu as funções de controle e avaliação dos gestores do
SUS, bem como a exigência, aos estados e municípios, de elaborar os Planos
de Controle, Regulação e Avaliação. O Complexo Regulador é o conjunto de
estratégias e ações definidas pelos agentes responsáveis pela reformulação das
políticas e pela produção dos serviços de saúde, necessários ao atendimento
integral do indivíduo. (BRASIL, 2006)
A Portaria MS/GM n. 1.559, de 1º de agosto de 2008, instituiu a Política
Nacional de Regulação (PNR) do Sistema Único de Saúde. Os objetivos da
PNR são organizar redes e fluxos assistenciais, promovendo acesso equânime,
integral e qualificado aos serviços de saúde no âmbito de uma rede regionalizada e hierarquizada. A PNR reforça a necessidade de se estruturar as ações
de regulação, controle e avaliação, bem como fortalecer os instrumentos de
gestão do Sistema Único de Saúde. (BRASIL, 2008)
Esta Portaria organiza as ações de regulação em três áreas de atuação:
Regulação dos Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde e Regulação
do Acesso ou Regulação Assistencial (BRASIL, 2008). A Regulação dos Sistemas de Saúde tem como objetos os sistemas municipais, estaduais e nacional
de saúde, e como sujeitos os gestores públicos, considerando os princípios
e diretrizes do SUS para a definição de macrodiretrizes para a regulação da
Atenção à Saúde, com ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria
e vigilância desses sistemas.
A Regulação da Atenção à Saúde é exercida pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, conforme pactuação estabelecida no Termo de
Compromisso de Gestão do Pacto pela Saúde; objetiva garantir a adequada
prestação de serviços à população e seu objeto é a produção das ações diretas
e finais de atenção à saúde, estando, portanto, dirigida aos prestadores públicos
e privados e, como sujeitos, aos seus respectivos gestores públicos, definindo estratégias e macrodiretrizes para a Regulação do Acesso à Assistência e
Controle da Atenção à Saúde, também denominada Regulação Assistencial,
e para o controle da oferta de serviços, executando ações de monitoramento,
controle, avaliação, auditoria e vigilância da atenção e da assistência à saúde
no âmbito do SUS.
81
A Regulação do Acesso à Assistência, também denominada regulação
do acesso ou regulação assistencial, tem como objetos a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no
âmbito do SUS e, como sujeitos, seus respectivos gestores públicos, sendo
estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais; esta
dimensão abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para
a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais
critérios de priorização.
A PNR define que a regulação do acesso à assistência será efetivada
pela disponibilização dos recursos mais adequados à necessidade do usuário,
destacando-se a padronização das solicitações de procedimentos por meio de
protocolos assistenciais e o estabelecimento de referências entre as unidades
com diferentes níveis de complexidade, de abrangência local, estadual e interestadual, segundo fluxos e protocolos pactuados (BRASIL, 2008).
2.2 A Reorganização da Alta Complexidade (Cardiologia) no
SUS
O Plano Operativo para Alta Complexidade da Secretaria Estadual de
Saúde de Santa Catarina tem como objetivo geral implantar e organizar a
Rede Estadual de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular, bem como
determinar o seu papel na atenção à saúde e as qualidades técnicas necessárias
ao bom desempenho de suas funções. Entre os objetivos específicos estão:
estabelecer mecanismos de regulação, fiscalização, controle e avaliação da
assistência prestada aos portadores de doenças cardiovasculares; garantir a
esses pacientes a assistência nos vários níveis de complexidade, por intermédio
de equipes multiprofissionais, utilizando-se de técnicas e métodos terapêuticos específicos; organizar a assistência aos referidos pacientes em serviços
hierarquizados e regionalizados, com base nos princípios da universalidade
e integralidade das ações de saúde; e garantir o atendimento integral aos
portadores de patologias cardiovasculares. (SANTA CATARINA, 2005)
O Sistema de Regulação (SISREG), desenvolvido pelo Ministério da
Saúde, que informatiza a central de regulação, representou o movimento inicial
em direção à informatização dos Complexos Reguladores. As experiências a
partir de sua utilização e o amadurecimento das metodologias e estratégias
no estabelecimento de centrais de regulação apontaram para a necessidade
de melhorias no sistema original. Atualmente, o DATASUS vem aprimorando
82
este sistema e está disponibilizando o SISREG III, que é o sistema utilizado
atualmente pelo Complexo Regulador de Florianópolis. (BRASIL, 2006)
3 Metodologia
A pesquisa é de cunho quantitativo e descritivo. Os sujeitos da pesquisa
são os usuários do SUS inseridos no Sistema de Regulação (SISREG), com
solicitação de consulta em Cirurgia Cardíaca para o Complexo Regulador de
Florianópolis, no período de junho de 2011 a junho de 2012. O agendamento
de Consulta em Cirurgia Cardíaca garante o acesso aos diversos procedimentos
de Alta Complexidade Cardiovascular prestados pelo Hospital de Caridade
após a triagem realizada pelos especialistas no ambulatório, que determinam
o procedimento indicado para solucionar a patologia do usuário do SUS. Os
municípios que possuem pactuação com o Complexo Regulador de Florianópolis são: Florianópolis, Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis,
Antônio Carlos, Biguaçu, Canelinha, Garopaba, Governador Celso Ramos,
Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho
Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São João Batista, São
José, São Pedro de Alcântara e Tijucas.
A análise de dados foi realizada através dos agendamentos das solicitações de Consulta em Cirurgia Cardíaca realizados pelo Complexo Regulador
de Florianópolis e documentos de gestão (Planos Operativos, Programação
Pactuada Integrada).
Os dados foram trabalhados estaticamente e a análise dos resultados
foi retirada à luz da literatura pertinente para o estudo.
As solicitações de consultas agendadas foram atendidas no Hospital
de Caridade situado em Florianópolis, prestador cadastrado para Cirurgia
Cardiovascular na Rede Estadual de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular de Santa Catarina. Observou-se que todas as solicitações do período
estudado foram agendadas, não havendo solicitações pendentes na regulação do Complexo Regulador de Florianópolis. As consultas foram todas de
primeira vez e os retornos foram atendidos em outra agenda. A seguir serão
apresentados os dados.
83
Tabela 1: Distribuição das vagas de Consulta em Cirurgia Cardíaca por
Município segundo a Programação Pactuada Integrada (PPI)
Município
Florianópolis
Águas Mornas
Alfredo Wagner
Angelina
Anitápolis
Antônio Carlos
Biguaçu
Canelinha
Garopaba
Governador Celso Ramos
Leoberto Leal
Major Gercino
Nova Trento
Palhoça
Paulo Lopes
Rancho Queimado
Santo Amaro da Imperatriz
São Bonifácio
São João Batista
São José
São Pedro de Alcântara
Tijucas
Total Pactuado
Oferta
Número de vagas
15
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
5
1
2
46
178
Fonte: Sistema de Regulação (2009)
Tabela 2: Solicitações de Consulta em Cirurgia Cardíaca
agendadas durante Junho de 2011
MUNICÍPIO
Florianópolis
Garopaba
São José
Palhoça
Total
TOTAL
09
02
01
01
13
84
agendadas durante Julho de 2011
MUNICÍPIO
Florianópolis
São José
Nova Trento
Biguaçu
Total
TOTAL
06
03
02
01
12
agendadas durante Agosto de 2011
MUNICÍPIO
TOTAL
Florianópolis
Palhoça
Garopaba
São José
Total
07
02
01
01
01
12
agendadas durante Setembro de 2011
MUNICÍPIO
Florianópolis
Garopaba
São José
Palhoça
Biguaçu
Tijucas
Governador Celso Ramos
Total
TOTAL
05
01
01
01
01
01
01
11
85
agendadas durante Outubro de 2011
MUNICÍPIO
Florianópolis
São José
Biguaçu
Tijucas
Antônio Carlos
Palhoça
Alfredo Wagner
São João Batista
Total
TOTAL
04
03
02
02
01
01
01
01
15
agendadas durante Novembro de 2011
MUNICÍPIO
TOTAL
São José
Biguaçu
Tijucas
Garopaba
Florianópolis
Total
04
02
01
01
01
09
agendadas durante Dezembro de 2011
MUNICÍPIO
TOTAL
Florianópolis
São José
Garopaba
Total
06
03
02
11
86
agendadas durante Janeiro de 2012
MUNICÍPIO
TOTAL
Florianópolis
São José
Biguaçu
Palhoça
Antônio Carlos
Anitápolis
Nova Trento
Total
34
05
02
02
01
01
01
01
47
agendadas durante Fevereiro de 2012
MUNICÍPIO
Florianópolis
Palhoça
Alfredo Wagner
São José
Nova Trento
Tijucas
Total
TOTAL
06
03
02
02
02
01
16
87
agendadas durante Março de 2012
MUNICÍPIO
Florianópolis
São José
Palhoça
Garopaba
Águas Mornas
Tijucas
Biguaçu
São João Batista
São Pedro de Alcântara
Rancho Queimado
Total
TOTAL
13
04
03
02
01
01
01
01
01
01
01
29
agendadas durante Abril de 2012
MUNICÍPIO
Florianópolis
Biguaçu
São José
Palhoça
São João Batista
Garopaba
Paulo Lopes
Águas Mornas
Major Gercino
Anitápolis
Antônio Carlos
Nova Trento
Gov. Celso Ramos
Total
TOTAL
23
06
04
03
02
02
02
01
01
01
01
01
01
01
49
88
Tabela13: Solicitações de Consulta em Cirurgia Cardíaca
agendadas durante Maio de 2012
MUNICÍPIO
Florianópolis
Tijucas
Palhoça
Biguaçu
São José
São João Batista
Garopaba
Anitápolis
Alfredo Wagner
Leoberto Leal
Total
TOTAL
16
05
04
03
02
01
01
01
01
01
35
agendadas durante Junho de 2012
MUNICÍPIO
Florianópolis
Palhoça
São José
Biguaçu
São João Batista
Alfredo Wagner
Total
TOTAL
22
04
04
02
02
01
35
89
agendadas por mês, de Junho de 2011 até Junho de 2012
Mês/Ano
Junho/2011
Julho/2011
Agosto/2011
Setembro/2011
Outubro/2011
Novembro/2011
Dezembro/2011
Janeiro/2012
Fevereiro/2012
Março/2012
Abril/2012
Maio/2012
Junho/2012
Total
Total
13
12
12
11
15
9
11
47
16
29
49
35
35
284
Foram realizados 284 agendamentos no período estudado, o que
demonstra que existe a possibilidade de aumentar este número no futuro
considerando-se a atual oferta, de 178 consultas por mês. (SISTEMA DE
REGULAÇÃO, 2009)
Em alguns meses houve um número maior de agendamentos do que de
vagas disponibilizadas ao município pela PPI. Isto ocorre devido à necessidade
de atender casos de urgência e casos onde o município necessita solicitar mais
vagas naquele mês do que o pactuado.
Houve um aumento progressivo dos agendamentos durante o período
estudado, o que é acompanhado pelo aumento da utilização das vagas disponibilizadas via SISREG pelos municípios atendidos pelo Hospital de Caridade.
Foram 13 agendamentos em junho de 2011 para quatro municípios
e 35 agendamentos em maio de 2012 para dez municípios. A PPI tem 22
municípios pactuados, demonstrando que está atendendo à demanda, haja
vista que alguns não utilizam todas as vagas disponibilizadas.
Existe a convicção de que os provedores de serviços devem estar sob
regulação, independente de serem públicos ou privados, devido à otimização
dos recursos disponíveis e à melhoria do acesso aos usuários, provocada
90
pelo processo regulatório. Existem questionamentos quanto a quem seja a
autoridade para regular – Estado ou município –, mas, independente disso, a
regulação do acesso é um instrumento poderoso para a intervenção na realidade sanitária porque permite que diferentes instâncias de gestão regulem o
perfil assistencial mais adequado às necessidades de saúde. (VILARINS, 2010)
Florianópolis foi o município que mais utilizou o serviço, com 152
agendamentos no total, devido ao fato de ter maior população entre os municípios pactuados.
A alta incidência de doenças cardiovasculares é um grave problema de
saúde no Brasil, sendo a primeira causa de óbitos. Em Santa Catarina estas
patologias são responsáveis por um terço do total das mortes. O aumento
crescente das internações por doenças do aparelho circulatório aponta para
a necessidade de serviços de controle e prevenção. As doenças cardiovasculares apresentam alta morbidade e mortalidade e têm um grande impacto
sobre a vida do paciente, sua família e a sociedade. Isto justifica investimentos
neste setor para que se garanta qualidade de vida e diminuam os custos com
internações desnecessárias. O grande avanço das técnicas no atendimento
e nas tecnologias veio acompanhado de incremento nos custos. (SANTA
CATARINA, 2005)
Com o aumento do número de pacientes acometidos por doenças cardiovasculares e o alto custo da assistência deve-se buscar melhorar os serviços
existentes e aumentar a qualidade da assistência prestada ao cidadão.
O SUS é responsável por executar serviços de promoção, proteção,
recuperação e reabilitação da saúde dos cidadãos. A execução é feita pelo
gestor público ou empresa contratada de forma regionalizada e hierarquizada
em nível de complexidade.
Foram agendadas no período estudado 284 solicitações de consulta em
Cirurgia Cardíaca feitas ao Complexo Regulador de Florianópolis. Há uma
oferta mensal de 178 vagas e 52 vagas mensais pactuadas para Consulta em
Cirurgia Cardíaca com municípios que participam da Programação Pactuada
Integrada.
No período estudado todas as solicitações foram agendadas, o que
demonstra que a oferta de vagas de Consulta em Cirurgia Cardíaca pelo
91
Complexo Regulador de Florianópolis foi adequada. Observou-se também
a divisão das vagas entre os municípios garantindo a equidade do acesso.
Conforme o proposto no objetivo deste estudo, demonstrou-se que o
Complexo Regulador contribuiu efetivamente para a implantação e fortalecimento da Rede Estadual de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular,
atuando na efetivação do acesso através do agendamento da Consulta em
Cirurgia Cardíaca. Através desta consulta é avaliada a patologia do paciente
e realizado o procedimento necessário, atendendo de maneira integral ao
usuário. Isto contribui de forma efetiva para que o cidadão tenha o seu direito à integralidade e à universalidade atendido ao obter a resolução de seus
problemas de saúde. O atendimento a todas as solicitações e a oferta adequada de vagas provoca uma diminuição das comorbidades e a consequente
desoneração do SUS.
Um passo fundamental é a integração entre os subsistemas de Informação
permitindo regulação e avaliação, que são partes fundamentais no planejamento e gestão do SUS. Um sistema de avaliação atuante e eficaz permite
uma reordenação da execução de ações e serviços redimensionando-os para
atender às necessidades do público-alvo e fazer um uso racional dos recursos
disponíveis. (SANTOS; MERHY, 2006)
A implementação da regulação do acesso preencherá uma lacuna ao
ser utilizada como instrumento de gestão. A regulação garante o acesso dos
usuários aos serviços de saúde através do planejamento das ações e adequação da oferta às necessidades identificadas. Com esta ação se promove
a equidade do acesso e se garante a integralidade da assistência de forma
universal respeitando os princípios do SUS. (FARIAS, 2011)
Demonstrou-se que esta maneira de garantir o acesso via Complexo
Regulador deve ser multiplicada para outras especialidades, já que melhora
o acesso do cidadão aos serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde.
Referências
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Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.
htm>. Acesso em: 27 out. 2012.
92
______. Lei n. 8.080/90. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção
e recuperação da saúde, a organização e o financiamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília,
DF, 19 de setembro de 1990.
______. Ministério da Saúde. Manual de Implantação do Complexo
Regulador. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006.
______. Ministério da Saúde. NOAS 01/2001. (Norma Operacional
Assistencial de Saúde). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2001.
______. Ministério da Saúde. NOAS 01/2002. (Norma Operacional
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______. Portaria n.1.559, de 1º de agosto de 2008. Institui uma Política
Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 4 de agosto de 2008.
______. Ministério da Saúde. Manual de Implantação do Complexo
Regulador. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006.
FARIAS, Sidney Feitoza et al. A regulação no setor público de saúde no Brasil:
os (des)caminhos da assistência médico-hospitalar. Revista Ciência &
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, supl. 1, p. 1.043-1.053, 2011.
SANTA CATARINA. Secretaria Estadual de Saúde. Governo do Estado
(Org.). Plano operativo de cardiologia. 2005. Disponível em: <http://
portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_docman&task=cat_
view&gid=301&Itemid=82>. Acesso em: 5 jul. 2012.
SANTOS, Fausto Pereira dos; MERHY, Emerson Elias. A regulação pública da
saúde no Estado brasileiro: uma revisão. Revista Interface, Botucatu, v. 10,
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93
SILVA, Luzicléia Carolina de Moura. Implantação de complexos
reguladores no Estado de Pernambuco: uma avaliação a partir dos
gestores da saúde. 2010. 55 f. Tese (Mestre) - Centro de Pesquisas Ageu
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SISTEMA DE REGULAÇÃO. 2009. Disponível em: <http://www.sisregiii.saude.
gov.br/>. Acesso em: 12 nov. 2012.
VILARINS, Geisa Cristina Modesto. Regulação do acesso à assistência:
conceitos e desafios. Revista Comunicação em Ciências da Saúde,
Brasília, v. 21, n. 1, p. 81-84, jan.-mar. 2010.
94
Perfil dos Sujeitos Identificados pelas
Unidades Básicas de Saúde do Distrito
Sanitário do Continente, Florianópolis,
como Sintomáticos Respiratórios e
Possíveis Casos de Tuberculose
Aluna: Karin Cynthia Cardozo1
Orientador: Eduardo Lobo2
Resumo
Abstract
A tuberculose continua sendo um grave problema de saúde pública mundial. No Brasil a
situação não é diferente, e o país encontra-se
entre os 22 países priorizados pela OMS que
concentram 80% da carga mundial de tuberculose. O Ministério da Saúde (2011) aponta
como principais medidas para o controle da
doença, diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de tuberculose. A atividade de
busca ativa de sintomático respiratório é uma
estratégia eficaz para diagnosticar precocemente os casos de tuberculose, o que auxilia a interrupção da cadeia de transmissão. Neste artigo procurou-se identificar e descrever o perfil
dos indivíduos identificados como sintomáticos
respiratórios pelas Unidades Básicas de Saúde
do Distrito Sanitário do Continente, Florianópolis.
Tuberculosis is still a serious threat to the public health worldwide. In Brazil, where the
situation repeats itself, the country ranks within the 22 countries prioritized by the WHO
that concentrate 80% of the total cases of
tuberculosis in the world. The Ministry of Health (2011) indicated as the main strategies
to control the disease: early and correct diagnosis and treatment of patients. Active searching for respiratory symptoms is an effective
strategy for early diagnosis and to help interrupt the transmission chain. In this article
the identification and profiling of individuals
that present the respiratory symptoms at the
Community Health Centers (Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitario do Continente) in Florianopolis.
Key words: Tuberculosis. Respiratory sympPalavras-chave: Tuberculose. Sintomático toms. Primary health care.
respiratório. Atenção primária à saúde.
1
Enfermeira, formada pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especializanda
em Saúde da Família pela UFSC. E-mail: [email protected].
2
Pós-Doutor pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP em Educação e
Novas Tecnologias (2010). Doutor em Engenharia de Produção pela UFSC (2002). E-mail:
[email protected].
3
Perfil dos Sujeitos Identificados pelas Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitário do Continente,
Florianópolis, como Sintomáticos Respiratórios e Possíveis Casos de Tuberculose
1 Introdução
A tuberculose (Tb) é um problema de saúde pública mundial e desta
forma exige o desenvolvimento de estratégias com o objetivo de buscar o
seu controle.
A organização Mundial da Saúde (OMS) estima que um terço da
população mundial, correspondendo a aproximadamente dois
bilhões de pessoas, encontra-se infectada pelo Mycobacterium
tuberculosis e, dentre eles, oito a nove milhões desenvolvem a
doença. O Brasil ocupa a 14ª posição entre os 22 países responsáveis por 80% do total de Tb no mundo. (HINO, 2011, p. 418)
No estado de Santa Catarina a Diretoria de Vigilância Epidemiologia
(DIVE) enfatiza que são notificados 1.700 casos novos de Tuberculose no
estado, sendo Florianópolis o município com maior número.
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa, tendo como agente
causal o mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de
Koch, sendo um dos seus principais sintomas a tosse prolongada. No entanto,
outros sintomas como febre, suor noturno, falta de apetite, cansaço, falta de
ar e emagrecimento rápido, também podem ser apresentados.
Para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose é necessário
descobrir precocemente os casos bacilíferos, ou seja, aqueles indivíduos cuja
baciloscopia de escarro é positiva.
O Ministério da Saúde enfatiza que as medidas para o controle da tuberculose são o diagnóstico precoce e o tratamento correto. Com objetivo de
diagnosticar precocemente, a estratégia de busca ativa de sintomáticos respiratórios é uma forma eficaz que deveria ser priorizada nos serviços de saúde.
No Brasil, o conceito de Sintomático Respiratório (SR) adotado refere-se
à pessoa que apresenta tosse com expectoração por três semanas ou mais.
Quanto à estimativa de casos de tuberculose, considera-se que 1% da população em geral seja sintomático respiratório e deveria ser investigada através
da realização do exame de escarro.
O Objetivo deste estudo é identificar e descrever o perfil dos indivíduos
identificados como casos de sintomáticos respiratórios pelas Unidades Básicas
de Saúde do Distrito Sanitário do Continente, em Florianópolis, SC.
96
Karin Cynthia Cardozo # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
Atualmente no Brasil a organização do serviço de saúde, através do
Sistema Único de Saúde (SUS), pressupõe a hierarquização das ações de
saúde nas três esferas da administração pública: federal, estadual e municipal. E através desta divisão, as três esferas se organizam de acordo com a
complexidade exigida para buscar uma organização administrativa, política
e/ou geográfica.
Na esfera municipal, o atendimento pelo SUS tem como porta de
entrada a atenção básica à saúde, representada pelas Unidades Básicas de
Saúde, onde os indivíduos buscam a promoção, prevenção ou medidas para
recuperação da saúde.
A atenção básica à saúde (ABS) é a estratégia para atuar no
complexo processo de geração e proteção da saúde individual e
coletiva, abrindo caminho para a formulação de políticas públicas
que conduzam ao desenvolvimento humano integral e sustentável,
cada vez mais necessário diante do panorama epidemiológico e
sanitário, caracterizado pela presença de doenças crônicas e infectocontagiosas ainda presentes, como é o caso da tuberculose.
(GONZALES, 2011, p. 40)
As Unidades Básicas de Saúde desenvolvem suas atividades e suas práticas em equipes de estratégia em saúde da família, dirigidas a uma população
delimitada, buscando resolver os problemas de saúde de maior frequência e
maior relevância no território.
Dessa forma a tuberculose é um problema de resolução em nível de
atenção básica, ou seja, as unidades básicas de saúde e as equipes devem
ter capacitação para interferir positivamente na busca ativa de sintomáticos
respiratórios, procurando diagnosticar precocemente os casos e encaminhá-los para tratamento.
O primeiro contato do doente de Tb com o sistema de saúde é
fundamental para garantir o acesso ao diagnóstico da doença,
sendo que esse se dá na porta de entrada do sistema. Embora
pouco definido, o conceito de porta de entrada é compreendido
com o local ou o profissional a ser procurado como primeiro ponto
de atenção a cada novo problema de saúde percebido; é o local
97
de primeiro contato dentro do sistema de saúde. (OLIVEIRA,
2011, p. 899)
Reforça-se a necessidade de intensificar a busca ativa dos sintomáticos
respiratórios em todas as Unidades Básicas de saúde, pois é através do monitoramento dos casos suspeitos, do diagnóstico precoce e do tratamento dos
casos que poderá ser interrompida a cadeia de transmissão.
O diagnóstico laboratorial da tuberculose é feito através do exame de
baciloscopia, que é solicitado pelos profissionais das Unidades Básicas de
Saúde. Na unidade o profissional que solicitar o exame deve fornecer o pote
para coleta (identificado) e realizar as orientações necessárias. Nas normas
preconizadas pelo Ministério da Saúde deverão ser fornecidos dois potes, para
que sejam realizadas coleta de duas amostras.
A entidade organizacional Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis possui como missão: “promover saúde para todos com qualidade”. A
missão é: “Oportunizar o acesso de 100% da população a um sistema público
de saúde, com gestão da qualidade total e ordenado pela Estratégia Saúde
da Família até 2014.”
No ano de 2002 ocorreu no município de Florianópolis o processo de
descentralização na secretaria Municipal de Saúde, no qual foram criadas
cinco regionais de saúde: centro, continente, leste, norte e sul, oficializadas
pela Lei n. 13/2004.
Em 2010, com a mudança de organograma da Secretaria Municipal
de Saúde de Florianópolis as Regionais tornaram-se Distritos Sanitários e
permaneceram as cinco unidades.
A organização do serviço através dos Distritos Sanitários tem como
objetivo atender às necessidades dos indivíduos procurando solucionar os
problemas no espaço territorial e social.
O Distrito Sanitário Continente é composto por 12 unidades básicas de
saúde, 1 CAPS AD, 1 CTA e 1 Policlínica Municipal.
Tendo em vista que as unidades básicas de saúde são consideradas as
portas de entrada dos indivíduos no serviço de saúde, que 1% da população
em geral é considerada sintomático respiratório, que a incidência de tuberculose vem aumentando, que o Ministério da Saúde tem traçado estratégias
para o controle da tuberculose e entre estas a busca ativa de sintomáticos
respiratórios, e que todas as unidades básicas de saúde possuem o livro de
98
registro de busca ativa de sintomático respiratório, a avaliação do registro de
solicitação de exame de escarro no livro de acompanhamento de sintomáticos
respiratórios da unidade básica de saúde é uma atividade importante do programa, pois permite à equipe a realização da vigilância em saúde, o controle
do número de casos investigados e o seguimento deles. Com as informações
do livro também é possível à equipe realizar a busca do paciente assim que
recebe o resultado da baciloscopia, bem como buscar aqueles pacientes que
não realizaram a coleta da 2ª amostra.
3 Metodologia
Esta pesquisa vale-se do pressuposto que os esforços na busca ativa de
sintomáticos respiratórios devem ser realizados nas unidades básicas de saúde,
que são consideradas as portas de entrada dos indivíduos ao Sistema Único de
Saúde, representadas atualmente pelas equipes de estratégia saúde da família.
A análise do perfil dos indivíduos apontados como sintomáticos respiratórios pelas unidades básicas de saúde do Distrito Sanitário do Continente
teve como referência a abordagem quantitativa. “A investigação quantitativa
atua em níveis de realidade e tem como objetivo trazer à luz dados indicadores
e tendências observáveis.” (SERAPIONI, 2000, p. 188)
O delineamento da pesquisa é descritivo, documental. Segundo
Silva (2005), a pesquisa descritiva visa descrever as características
de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de
relações entre variáveis. Envolve o uso de técnicas padronizadas de
coleta de dados: questionário e observação sistemática. Assume,
em geral, a forma de levantamento. A pesquisa é documental
quando elaborada a partir de materiais que não receberam tratamento analítico. (SILVA, 2005, p. 21)
Para levantamento deste perfil foram analisados os livros de Busca Ativa
de Sintomático Respiratório, pertencentes às Unidades Básicas de Saúde do
Distrito Sanitário do Continente, elaborados pelo Programa de Controle da
Tuberculose do Ministério da Saúde. A análise destes livros foi realizada no
mês de novembro de 2012.
99
A Unidade de Saúde de Coqueiros não entrou nesta análise porque foi
inaugurada somente no ano de 2012, e para o presente estudo foram utilizados
os dados dos anos de 2009, 2010 e 2011.
Os indicadores desfavoráveis para o controle da tuberculose na população
levam a refletir sobre as prováveis causas deste problema. Entre eles pode-se
observar a não realização de busca ativa de sintomáticos respiratórios como
prática sistemática nas unidades básicas de saúde.
Isso pode ser observado na Tabela 1.
Tabela 1: Tabela comparativa da porcentagem de solicitações de baciloscopias realizadas
pelas Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitário do Continente nos anos de 2009,
2010 e 2011
Unidade básica de saúde
2009
2010
2011
Abraão
Balneário
Capoeiras
Coloninha
Continente
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
Distrito S. Continente
26,75
31,40
69,83
28,84
19,66
50,03
51,17
102,40
50,73
23,67
58,83
47,39
21,40
17,32
65,11
56,08
17,39
42,13
86,76
103,07
69,43
202,87
231,97
97,08
23,42
12,71
52,71
65,46
20,12
17,87
46,44
140,07
71,08
59,12
139,22
54,39
Fonte: Adaptada de Florianópolis (2012)
De acordo com os dados da Tabela 1 pode-se observar que muitas unidades de saúde não alcançam a porcentagem de 1% da população considerada
como sintomático respiratório, conforme o parâmetro nacional recomendado
pelo Ministério da Saúde.
A unidade de saúde do Monte Cristo destacou-se alcançando nos três
anos mais do que a porcentagem recomendada.
100
O bacilo da tuberculose é adquirido principalmente pela inalação de
partículas infectantes no ar e um dos sintomas mais comuns é a tosse, que,
quando apresentada com expectoração constante por mais de 3 semanas,
representa o sintomático respiratório. O diagnóstico da tuberculose pode ser
feito através de: exame clínico, exame radiológico de tórax, prova tuberculínica
e diagnóstico laboratorial.
Neste trabalho buscou-se identificar e descrever o perfil dos indivíduos
identificados como sintomáticos respiratórios pelas unidades básicas de saúde
do distrito sanitário do Continente, conforme segue abaixo.
Tabela 2: Distribuição do número de sintomáticos respiratórios das Unidades Básicas de
Saúde do Distrito Sanitário do Continente, segundo o número de amostras coletadas, 2009
SR
1ª
%
2ª
%
Sem anot.
%
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. do Continente
38
14
31
26
25
16
15
103
31
10
14
323
0
1
0
2
0
4
1
10
15
0
8
41
0
7,15
0
7,70
0
25
6,66
9,70
48,40
0
57,14
12,60
29
13
17
12
11
10
13
65
5
8
3
186
76,32
92,85
54,84
46,15
44
62,5
86,68
63,10
16,12
80
21,42
57,58
9
0
14
12
14
2
1
28
11
2
3
96
23,68
0
45,16
46,15
56
12,5
6,66
27,20
35,48
20
21,42
29,72
Conforme os dados da Tabela 2, no ano de 2009 verificou-se que na
grande maioria das unidades de Saúde os indivíduos considerados como
sintomáticos respiratórios realizaram a coleta de duas amostras de escarro,
conforme as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde. No entanto nas
Unidades de Saúde do Morro da Caixa e da Vila Aparecida o número de
coletas de apenas uma amostra foi superior ao de duas amostras.
101
SR
1ª
%
2ª
%
Sem anot.
%
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. do Continente
43
12
29
14
20
111
16
133
27
25
35
465
1
0
0
4
3
2
0
14
06
02
22
54
2,32
0
0
28,58
15
1,80
0
10,52
22,30
8
62,85
11,61
22
10
19
03
09
04
16
65
01
15
13
177
51,16
83,33
65,52
21,42
45
3,60
100
48,87
3,70
60
37,15
38,06
20
2
10
07
08
105
0
54
20
08
00
234
46,52
16,67
34,48
50
40
94,60
0
40,60
74,00
32
0
50,33
Os resultados da Tabela 3, no ano de 2010, demonstram que 50,33%
dos indivíduos reconhecidos como sintomáticos respiratórios não retornaram
com a coleta, sendo que nestes casos a unidade de saúde deveria ter realizado busca ativa para orientar o indivíduo sobre a importância de realizar
este exame. Dos indivíduos que realizaram a coleta, apenas 38,06% fizeram
as duas coletas, conforme a norma preconizada pelo Ministério da Saúde, e
11,61 % realizaram apenas 1 coleta de amostra.
102
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. do Continente
SR
1ª
%
2ª
%
33
11
35
14
15
12
20
129
29
20
35
353
7
1
1
2
0
2
0
10
1
0
0
24
21,21
9,09
2,85
14,29
0
16,60
0
7,75
3,44
0
0
6,79
18
9
19
5
13
2
16
76
1
3
28
190
54,54
81,82
54,28
35,71
86,66
16,60
80
58,91
3,44
15
80
53,83
Sem anot.
8
1
15
7
2
8
4
43
27
17
7
139
%
24,25
9,09
42,86
50
13,34
66,80
20
33,34
93,12
85
20
39,38
De acordo com a Tabela 4 pode-se observar que as unidades de saúde
dos bairros Abraão, Balneário, Capoeiras, Continente, Coloninha, Jardim Atlântico, Monte Cristo e Vila Aparecida efetuaram um quantitativo de 2 amostras,
bem maior que 1 amostra ou sem anotação de nenhuma amostra, realizando
as coletas de acordo com o que é preconizado pelo Ministério da Saúde.
No entanto, nas unidades de saúde do Morro da Caixa e do Sapé o
quantitativo de pessoas que não trouxeram suas amostras, ou não foi registrado
no livro, é bem maior que o número dos que apresentaram 1 ou 2 amostras.
Isto ressalta a importância de as unidades realizarem o controle e avaliação das anotações nos seus livros de sintomáticos respiratórios.
Avaliando os dados destes três anos pode-se verificar que do número
de indivíduos que são identificados como sintomáticos respiratórios pelas
unidades de saúde, anotados no livro e fornecido a eles o pote, um grande
número não retorna com as amostras. É necessário realizar uma sensibilização
com os profissionais de saúde para que realizem busca ativa de todos os casos
identificados como sintomáticos respiratórios.
103
Saúde do Distrito Sanitário do Continente, segundo o resultado das amostras coletadas,
2009
Result.
SR
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
Distrito Sanitário do
Continente
29
14
17
14
11
14
14
75
20
8
11
1
1
0
1
0
1
1
5
2
0
7
3,45
7,15
0
7,15
0
7,15
7,15
6,66
10
0
63,63
28
13
17
13
11
13
13
70
18
8
4
96,55
92,85
100
92,85
100
92,85
92,85
93,33
90
100
36,36
227
19
8,37
208
91,63
positivo
%
Result.
negativo
%
Os dados da Tabela 5 permitem visualizar que 91,63 % dos resultados
das amostras de baciloscopias realizadas foram negativos. Nas unidades de
saúde onde foram realizadas a coletada de apenas uma amostra, tal fato nos
leva a interrogar se realmente este exame seria negativo.
104
Saúde do Distrito Sanitário do Continente, segundo o resultado das amostras coletadas,
2010
Unidade básica de
saúde
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
Continente
SR
Result.
positivo
%
Result.
negativo
%
23
10
19
7
12
6
16
79
7
17
35
1
0
1
1
0
2
0
6
0
0
3
4,34
0
5,26
14,28
0
33,33
0
7,60
0
0
8,57
22
10
18
06
12
04
16
73
07
17
32
95,66
100
94,74
85,72
100
66,67
100
92,40
100
100
91,43
231
14
6,06
217
93,94
Os dados da Tabela 6 demonstram que 93,94% das amostras coletadas
tiveram um resultado negativo.
Tabela 7: Distribuição do número de sintomáticos respiratórios das Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitário do Continente, segundo o resultado das amostras coletadas, 2011
Unidade básica de
saúde
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
Continente
SR
Result.
positivo
%
Result.
negativo
%
25
10
20
7
13
4
16
86
2
3
28
3
0
2
0
0
1
0
4
1
0
2
12
0
10
0
0
25
0
4,65
50
0
7,15
22
10
18
7
13
3
16
82
1
3
26
88
100
90
100
100
75
100
95,35
50
100
92,85
214
13
6,07
201
93,93
105
Conforme os dados da Tabela 7, pode-se verificar que nas unidades de
saúde do Abraão, Balneário, Capoeiras, Continente, Coloninha, Estreito, Jardim
Atlântico, Monte Cristo, Sapé e Vila Aparecida o quantitativo de resultados
negativos foi maior que o quantitativo de resultados positivos; e somente na
unidade de saúde do Morro da Caixa o quantitativo foi igual.
Saúde do Distrito Sanitário do Continente, segundo a faixa etária, 2009
UBS
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. Continente
SR
38
14
31
26
25
16
15
103
31
10
14
323
10-20
21-40
41-60
N
%
N
%
7
0
2
1
2
1
4
9
7
0
1
34
18
0
6
4
8
6
27
9
23
0
7
11
9
1
11
6
8
8
5
37
7
1
5
98
24 15
7
5
35 7
23 13
32 10
50 4
33 5
36 36
23 13
10 2
36 3
30 113
N
> 60
Sem
registro
%
N
%
N
%
39
36
26
50
40
25
33
35
42
20
21
35
5
1
8
5
5
3
1
17
4
5
4
58
13
7
26
19
20
19
7
17
13
50
29
18
2
7
3
2
0
0
0
4
0
2
1
21
5
50
10
8
0
0
0
4
0
20
7
7
Os dados da Tabela 8 sugerem que a maior concentração de indivíduos
sintomáticos respiratórios está nas faixas etárias de 41 a 60 anos, ou seja, a
população de faixa etária considerada como produtiva, podendo gerar um
aumento nos problemas financeiros, pois muitas vezes, o indivíduo com problema respiratório é o provedor da família.
106
UBS
Abrão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. Continente
10-20
SR
43
12
29
14
20
111
16
133
27
25
35
465
N
1
0
1
0
3
20
1
7
1
2
5
41
%
2
0
3
0
15
18
6
5
4
8
14
9
21-40
N
9
4
9
1
2
54
4
45
9
9
15
161
%
21
33
31
7
10
49
25
34
33
36
43
35
41-60
N
18
6
9
9
13
14
8
58
14
12
11
172
%
42
50
31
64
65
13
50
44
52
48
31
37
Sem
> 60
N
13
2
8
4
2
8
2
12
2
2
4
59
registro
%
30
17
28
29
10
7
13
9
7
8
11
13
N
2
0
2
0
0
15
1
11
1
0
0
32
%
5
0
7
0
0
14
6
8
4
0
0
7
Os dados da Tabela 9 sugerem que a faixa etária de 40 a 60 anos é a
que possui um maior número de indivíduos identificados como sintomáticos
respiratórios, 172. Esta faixa etária da população é a considerada como a da
população produtivamente ativa.
UBS
SR
Abrão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. Continente
33
11
35
14
15
12
20
129
29
20
35
353
10-20
N
2
0
3
1
0
2
1
14
1
0
4
28
%
6
0
9
7
0
17
5
11
3
0
11
8
21-40
N
7
1
13
4
3
6
2
33
14
8
7
98
%
21
9
37
29
20
50
10
26
48
40
20
28
41-60
N
14
6
12
6
8
2
10
45
11
4
19
137
%
42
55
34
43
53
17
50
35
38
20
54
39
> 60
N
4
4
6
3
1
2
6
19
1
6
4
56
%
12
36
17
21
7
17
30
15
3
30
11
16
Sem
registro
N
6
0
1
0
3
0
1
18
2
2
1
34
%
18
0
3
0
20
0
5
14
7
10
3
9
107
Os dados da Tabela 10 demonstram que a faixa etária dos 41 aos 60
anos é a faixa etária da população adulta, ou seja, população produtivamente
ativa, conforme os anos anteriores.
Saúde do Distrito Sanitário do Continente, segundo o sexo, 2009
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. do Continente
SR
Sexo F
%
Sexo M
%
38
14
31
26
25
16
15
103
31
10
14
323
21
07
13
12
13
06
10
59
21
02
08
172
55,26
50
42
46,16
52,0
37,5
66,6
57,28
67,75
20
57,15
53,25
17
07
18
14
12
10
05
44
10
08
06
151
44,74
50
58
53,84
48
62,5
33,4
42,72
32,25
80
42,85
46,75
Observa-se na Tabela 11 que nas Unidades Básicas de Saúde do Abraão,
Coloninha, Jardim Atlântico, Morro da Caixa, Monte Cristo e Vila Aparecida
a quantidade de sintomáticos respiratórios do sexo feminino é maior do que
a do sexo masculino.
Já nas unidades de Capoeiras, Continente, Estreito e Sapé o quantitativo
de sintomáticos respiratórios do sexo masculino é maior do que o feminino.
Na Unidade de Saúde do Balneário houve o mesmo número de sintomáticos respiratórios do sexo masculino e feminino.
108
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. do Continente
SR
43
12
29
14
20
111
16
133
27
25
35
465
Sexo F
22
05
13
02
08
09
02
89
14
15
18
197
%
51,16
41,66
44,82
14,28
40
8,10
12,5
66,91
51,85
60
51,42
42,36
Sexo M
21
07
16
12
12
102
14
44
13
10
17
268
%
48,84
58,34
55,18
85,72
60
91,90
87,5
33,09
48,15
40
48,58
57,64
Os dados da Tabela 12 demonstram que as unidades de saúde do
Continente, Estreito, Jardim Atlântico apresentam um maior número de indivíduos do sexo masculino. Já nas unidades de saúde do Abraão, Balneário,
Capoeiras, Morro da Caixa e Vila Aparecida, as diferenças entre os dois sexos
não se mostram tão expressivas. Nas unidades de saúde do Monte Cristo e
Sapé o quantitativo de indivíduos do sexo feminino é maior.
Abraão
Balneário
Capoeiras
Continente
Coloninha
Estreito
Jardim Atlântico
Monte Cristo
Morro da Caixa
Sapé
Vila Aparecida
D. S. do Continente
SR
33
11
35
14
15
12
20
129
29
20
35
353
Sexo F
12
4
18
6
7
5
12
66
17
8
23
178
%
36,36
36,36
51,42
42.80
46,70
41,66
60
51,17
58.60
40
65,71
50,42
Sexo M
21
7
17
8
8
7
8
63
12
12
12
175
%
63,64
63,64
48,58
57.20
53,30
58,34
40
48,83
41.40
60
34,29
49,58
109
Os resultados da Tabela 13 demonstram que nas unidades de saúde de
Capoeiras, Jardim Atlântico, Monte Cristo, Morro da Caixa e Vila Aparecida
o quantitativo de pessoas do sexo feminino é maior do que o masculino. Já
nas unidades de saúde do Abraão, Balneário, Continente, Coloninha, Estreito
e Sapé o quantitativo de pessoas do sexo masculino é maior.
Este artigo permitiu identificar lacunas que precisam ser revistas pelas
unidades básicas de saúde para que as metas na busca ativa de sintomáticos
respiratórios sejam efetivamente alcançadas, e também, para que os casos em
que os indivíduos foram identificados como sintomáticos respiratórios sejam
acompanhados pelas unidades básicas de saúde através das anotações no
livro de registro de busca de sintomático respiratório. Pelas anotações do livro
as unidades de saúde devem realizar uma busca ativa dos indivíduos que
levaram os potes, porém não trouxeram a amostra, e dos que não retornam
à unidade para buscar o resultado da baciloscopia.
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113
Dispensa de Licitação na Contratação
de Organizações Sociais
Aluno: Leandro Adriano de Barros1
Orientador: Mário de Souza Almeida2
Tutora: Isadora de Souza Bernardini3
Resumo
Abstract
A proposta do trabalho foi apresentar a hipótese de dispensa de licitação na contratação
de Organizações Sociais (OS), sob o olhar da
constitucionalidade da Lei Federal n. 9.637, de
15 de maio de 1998, pelo Supremo Tribunal
Federal. Adotou-se como ponto de partida a
demonstração do conceito de OS, os requisitos
de qualificação e desqualificação, e a discricionariedade da contratação direta. Estas abordagens, que antecedem as análises feitas sobre os
casos de dispensa e inexigibilidade de licitação
contidas nos incisos dos artigos 24 e 25 de Lei
Federal n. 8.666/93 e, também, da discricionariedade na contratação direta, são necessárias
à compreensão da dispensa de licitação na
contratação de OS para a prestação de serviços previstos no Contrato de Gestão. É para a
celebração deste contrato que se dispensou a
realização de licitação
The purpose of this study was to present the
hypothesis without bidding in hiring Social
Organizations (OS) under the gaze of the
discussion constitutionality of Federal Law
No. 9637 of May 15, 1998 by the Supreme
Court. It was adopted as a starting point to
demonstrate the concept of OS, the requirements for qualification and disqualification,
at the discretion of direct contracting. These
approaches, prior to the analysis carried out
on the cases of exemption and waiver of bid
contained in clauses of Articles 24 and 25 of
Federal Law No. 8.666/93 and also in the
direct hiring of discretion, are necessary to
understand the waiver bidding OS in hiring
for the provision of services under the Management Agreement. It is for the celebration
of this contract that waived the completion of
bidding.
Palavras-chave: Interesse Público. Contra- Key words: The Public Interest. Direct Contação Direta. Organizações Sociais. Contrato tracting. Social Organizations. Contract. Made Gestão. Princípio da Eficiência.
nagement. Principle of Efficiency.
1
Especialista em Direito Municipal (2012). Advogado. Possui graduação em Direito pela
Univeridade do Vale do Itajaí (2008). E-mail: [email protected].
2
3
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina (2012). Possui
graduação em Ciências da Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina
Leandro Adriano de Barros # Mário de Souza Almeida # Isadora de Souza Bernardini
1 Introdução
A presente pesquisa fundamenta-se na proposta de se apresentar uma
nova ideia a respeito das razões que levaram à contratação direta das Organizações Sociais para a prestação de serviços previstos no Contrato de Gestão,
levando em consideração o posicionamento de representantes da doutrina.
Nesse sentido, abordar-se-á o conceito de Organização Social, a forma
de qualificação e desqualificação, a discricionariedade do agente público no
quesito qualificação, passando-se à análise da constitucionalidade da Lei
Federal n. 9.637, de 15 de maio de 1998, e, em seguida, da previsão quanto
à dispensa de licitação e sua justificativa e extensão.
Tratar-se-á, também, do julgamento da Medida Cautelar na Ação Direta
de Inconstitucionalidade n. 1.923, proposta pelo Partido dos Trabalhadores em
face da Lei n.9.637, de 15 de maio de 1998, que dispõe sobre a qualificação
de entidades como organizações sociais, dando-se enfoque nas principais
divergências entre os ministros da corte.
Por fim, apresentar-se-á a ideia em razão da qual se motivou a realização
deste trabalho e, também, outras considerações conclusivas.
A Administração Pública possui o encargo de executar diversos serviços
em prol do Estado. No entanto, algumas atividades podem ser delegadas a
particulares.
Tendo em vista tratar-se de atividades destinadas ao povo, regras sérias
e claras devem ser seguidas para que não ocorra o desvio do objetivo-fim.
Os princípios rotulados no caput do artigo 37 da atual Carta Magna
brasileira consagram tal seriedade: legalidade, impessoalidade, moralidade,
publicidade e eficiência.
Foi de tal base principiológica que derivou a obrigatoriedade de contratação às claras de todos aqueles que desejam prestar serviços ao Estado através
do processo de licitação, por meio do imposto no artigo 37 da Constituição
da República Federativa do Brasil. Ressalta-se tal dispositivo:
115
Art. 37 A Administração pública [...].
XXI – ressalvados os casos especificados na legislação, as obras,
serviços, compras e alienações serão contratados mediante processo de licitação pública que assegure igualdade de condições
a todos os concorrentes, com cláusulas que estabeleçam obrigações de pagamento, mantidas as condições efetivas da proposta
nos termos da lei, o qual somente permitirá as exigências de
qualificação técnica e econômica indispensáveis à garantia do
cumprimento das obrigações.
Para Hely Lopes Meirelles (2008, p. 26), licitação é:
[...] um procedimento administrativo mediante o qual a Administração Pública seleciona a proposta mais vantajosa para o contrato
de seu interesse. Como procedimento, desenvolve-se através de
uma sucessão ordenada de atos vinculantes para a Administração
e para os licitantes, o que propicia igual oportunidade a todos
os interessados e atua como fator de eficiência e moralidade nos
negócios administrativos.
Em algumas situações ainda, por possuírem caráter peculiar, são dispensados ou inexigidos procedimentos licitatórios. Os casos de inexigibilidade de
licitação estão previstos, exemplificadamente, no artigo 25 da Lei de Licitação;
eis que em tais situações não há como ocorrer disputa. Os artigos: 17, incisos
I e II e 24, I a XXVIII, da Lei em questão estabelecem quais os casos em que
a Administração Pública pode dispensar o certame.
José dos Santos Carvalho Filho (2007, p. 125) faz a concreta distinção
entre as duas situações:
A dispensa de licitação caracteriza-se pela circunstância de que,
em tese, poderia o procedimento ser realizado, mas que, pela
particularidade do caso, decidiu o legislador não torná-lo obrigatório. Diversamente ocorre com a inexigibilidade, [...], porque
sequer inviável a realização do certame.
Para contratação direta o Administrador Público detém a discricionaridade. Celso Antônio Bandeira de Mello (2006, p. 38) assim evidencia o que
vem a ser atos discricionários:
116
[...] seriam os que a administração pratica com certa margem de
liberdade de avaliação ou decisão segundo critérios de conveniência
e oportunidade formulados por ela mesma, ainda que adstrita à
lei reguladora da expedição deles (grifo do autor).
Embora o ato seja discricionário, o Administrador estará restrito a regras
a serem observadas. Assim defende Justen Filho (2005, p. 56):
A contratação direta não significa a inaplicação dos princípios
básicos que orientam a atuação administrativa. Nem se caracteriza
uma livre atuação administrativa. O administrador está obrigado
a seguir um procedimento administrativo determinado, destinado
a assegurar (ainda nesses casos) a prevalência dos princípios
jurídicos fundamentais. Permanece o dever de realizar a melhor
contratação possível, dando tratamento igualitário a todos os
possíveis contratantes.
O artigo 24, inciso XXIV da Lei de Licitação prevê a possibilidade de
contratação direta quando se tratar de Organizações Sociais. Destaca-se:
Art. 24 É dispensável a licitação:
[...]
XXIV – para a celebração de contratos de prestação de serviços
com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para as atividades contempladas no
contrato de gestão.
Para que reste evidenciado, necessita-se o realce do que vêm a ser as
chamadas Organizações Sociais. Marçal Justen Filho (2005, p. 134) assim
afirma:
É uma qualificação atribuível a uma pessoa jurídica de direito privado, sem fim lucrativo. Por isso, tanto associações (sociedades civis
sem fim lucrativo) como fundações podem pleitear essa qualidade.
Exige-se que o objeto social se relacione a atividades dirigidas
ao ensino, à pesquisa científica e desenvolvimento tecnológico,
à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde.
117
A Lei Federal n. 9.637, de 15 de maio de 1998, que dispõe sobre a
qualificação das entidades como organizações sociais, estabelece em seu artigo 1º quais atividades podem ensejar o enquadramento da pessoa jurídica
já existente em tal enquadramento; os requisitos a serem observados para o
real enquadramento como Organização Social estão arrolados no artigo 2º;
o seu inciso II dispõe que cabe ainda a discricionariedade na avaliação da
qualificação de uma Organização Social. Destaca-se:
[...]
II – haver aprovação, quanto à conveniência e oportunidade de
sua qualificação como organização social, do Ministro ou titular de
órgão supervisor ou regulador da área de atividade correspondente
ao seu objeto social e do Ministro de Estado da Administração
Federal e Reforma do Estado.
Quanto à tal situação, menciona-se o posicionamento de Silva Neto
apud Luiz Carlos Cancellier de Olivo (2005, p. 145):
A intenção da regra disposta no art. 2º, II, não parece ser outra
senão conferir ao administrador público um campo de atuação
subjetiva para evitar a qualificação de entidades “fantasmas” ou
de origem e funcionamento duvidosos. E a preocupação encontra fundamento na medida em que serão executados serviços
públicos, aí incluídos a gerência de bens patrimoniais, servidores
e recursos estatais.
Em paralelo à atribuição do título de Organização Social, o outro requisito para se tornar possível a dispensa de licitação, e a contratação direta
com o particular, é a celebração do Contrato de Gestão.
A contratação de Organizações Sociais visa dar maior aplicabilidade ao
princípio da eficiência, este intitulado no artigo 37, caput da Constituição da
República Federativa do Brasil.
Recentemente, o Partido dos Trabalhadores e o Partido Democrático
Trabalhista propuseram Ação Direta de Inconstitucionalidade para questionar
a legalidade da Lei n. 9.637/98. Ainda em trâmite, tem-se que, se procedente, poderá ser inutilizado o título de Organizações Sociais, não sendo mais
aplicável para hipóteses de dispensa de licitação.
118
Nesse sentido, embora legalmente prevista a hipótese de dispensa de
licitação para a contratação com Organizações Sociais, é importante que os
administradores públicos ajam com cautela para contratação direta em casos
como esse.
3 Metodologia
Para o desenvolvimento do Trabalho de Conclusão de Curso foi utilizado
o método dedutivo, sendo utilizados como fontes bibliográficas leis, doutrinas,
dissertações e periódicos, tanto os tradicionais (impressos) quanto aqueles
publicados na internet a respeito do tema.
4.1 Dispensa de Licitação na Contratação com Organizações
Sociais
O artigo 37 da Constituição Federal de 1988 concedeu, em linhas gerais,
à Administração Pública a possibilidade de contratação direta com o particular,
desde que respeitados e atendidos os requisitos previstos em legislação infraconstitucional; eis que, em regra, as contratações de obras, serviços, compras
e alienações serão realizadas mediante procedimento licitatório.
A Lei Federal n. 8.666, de 21 de junho de 1993, regulamentou o procedimento instituindo normas para licitações e contratos da Administração
Pública, oportunidade em que estabeleceu, em seu art. 24, a possibilidade
de dispensa, destacando-se, por pertinência do tema, o inciso XXIV, o qual
autoriza a contratação objeto deste estudo.
Referido inciso XXIV foi inserido no artigo 24 da Lei Federal n. 8.666,
pela Lei n. 9.648, de 27 de maio de 1998, que autorizou a Administração
Pública a contratar diretamente com as Organizações Sociais, desde que
qualificadas nos âmbitos das respectivas esferas de governos como tais, para
lhe prestarem serviços contemplados no contrato de gestão.
Nesse sentido, tem-se por necessária a análise distinta de “Organizações
Sociais” e de “Contratos de Gestão”, na forma que se passa a expor.
119
4.1.1 Organizações Sociais
Ao contrário do que afirma o Ministro do STF Ilmar Galvão, quando
do julgamento da Medida Cautelar em Ação Direta de Inconstitucionalidade
n. 1.923-5, proposta pelo Partido dos Trabalhadores em face da Lei n. 9.637,
de 15 de maio de 1998, que dispõe sobre a qualificação de entidades como
organizações sociais, estas não são, como inicialmente possa parecer, uma
nova categoria de pessoa jurídica instituída por lei. São, na verdade, um tipo
de pessoa jurídica já existente, mas que recebeu, em razão do atendimento
a requisitos de qualificação, um novo título, conforme estabelecido em seu
artigo 1º, que assim dispõe:
Art. 1º O Poder Executivo poderá qualificar como organizações
sociais pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos,
cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica,
ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do
meio ambiente, à cultura e à saúde, atendidos aos requisitos
previstos nesta Lei.
Nesse sentido, são pertinentes os comentários de Carvalho Filho (2007,
p. 314):
[...] que não se trata [as organizações sociais] de nova categoria
de pessoas jurídicas, mas apenas de uma qualificação especial,
um título jurídico concedido por lei a determinadas entidades
que atendam às exigências nela especificadas (grifo do autor).
Trata-se, portanto, de pessoas jurídicas já conhecidas que recebem a
rotulação de Organizações Sociais por preencherem os requisitos legais e se
disporem a exercer determinadas atividades estabelecidas em lei.
Quanto ao conceito, destacam-se os ensinamentos de Cancellier de
Olivo (2005, p. 22) e Justen Filho (2005, p. 25), respectivamente:
As Organizações Sociais podem ser definidas como pessoas jurídicas
de personalidade privada, sem finalidade lucrativa, constituídas
voluntariamente por particulares, auxiliares do Estado na persecução de atividades de conteúdo social relevante.
120
É uma qualificação atribuível a uma pessoa jurídica de direito privado, sem fim lucrativo. Por isso, tanto associações (sociedades civis
sem fim lucrativo) como fundações podem pleitear essa qualidade.
Exige-se que o objeto social se relacione a atividades dirigidas
ao ensino, à pesquisa científica e desenvolvimento tecnológico,
à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde.
Conclui-se, portanto, que as Organizações Sociais são pessoas jurídicas
de direito privado previstas no artigo 44, incisos I e III do Código Civil, de
maneira que, por terem consignado em seus estatutos constitutivos o exercício
de atividades previstas no artigo 1º da Lei n. 9.637/98, e acudirem a outros
requisitos previstos nesta lei, recebem tal título.
4.1.2 Qualificação
Para que uma entidade seja dispensada de participar do certame e
possa contratar diretamente com a Administração Pública é necessário que
antes seja qualificada como Organização Social dentro da respectiva esfera
da Administração.
Nesse sentido, faz-se necessário o atendimento dos requisitos estabelecidos em lei por parte da entidade para que lhe seja conferido o título de
Organização Social. Tais requisitos, previstos no art. 1º, in fine, da Lei n.
9.637/98, estão inseridos no artigo 2º, incisos I e II do mesmo comando legal, observando que, para receber o título jurídico de Organização Social, a
entidade deverá comprovar os requisitos específicos contidos no inciso I, sem
prejuízo de também atender o inciso II, do artigo 2º, dessa Lei, que se refere a:
[...]
II – haver aprovação, quanto à conveniência e oportunidade de
sua qualificação como organização social, do Ministro ou titular de
órgão supervisor ou regulador da área de atividade correspondente
ao seu objeto social e do Ministro de Estado da Administração
Federal e Reforma do Estado.
Assim, as organizações sociais serão classificadas de acordo com o
atendimento aos requisitos contidos no inciso I da Lei n. 9.637/98, bem como
pela avaliação de conveniência e oportunidade feita pelo Ministro do Estado e
pelo Ministro ou titular do órgão supervisor ou regulador da área de atividade
correspondente ao seu objeto social.
121
4.1.3. Discricionariedade na Qualificação
Conforme demonstrado no subitem anterior, a qualificação da pessoa
jurídica dar-se-á conforme critério de conveniência e oportunidade a ser realizado por membro competente integrante da Administração Pública, ex vi do
art. 2º, II, da Lei n. 9.637/98. A esta avaliação, concedida ao administrador
público, permitindo-lhe decidir de acordo com critérios subjetivos, foi dado o
nome de ato administrativo discricionário.
E comentando a alegada discricionariedade do membro competente
integrante da Administração Pública, Silva Neto (apud CANCELLIER DE
OLIVO, 2005, p. 36), expõe que:
[...] a intenção da regra disposta no art. 2º, II, não parece ser outra
senão conferir ao administrador público um campo de atuação
subjetiva para evitar a qualificação de entidades ‘fantasmas’ ou
de origem e funcionamento duvidosos. E a preocupação encontra fundamento na medida em que serão executados serviços
públicos, aí incluídos a gerência de bens patrimoniais, servidores
e recursos estatais.
Assim, diante do receio de se qualificar uma entidade inidônea, o dispositivo em comento conferiu alto grau de subjetividade ao administrador ao
praticar aquele ato. Porém, olhando-se por outro ângulo, abriu-se perigosa
margem para dar vazão a intuitos particulares de favoritismos ou perseguições.
É com fundamento nessa possibilidade de desvio de conduta por parte
do administrador público que
[...] a Lei não poderia oferecer ao administrador a opção de
qualificar, ou não, uma entidade civil, que preencheu todos os
requisitos exigidos no art. 2º, da Lei nº 9.637/98, ao argumento
de não ter atendido o interesse público. [...] Todavia, ainda que
preenchidos todos os elementos contidos no art. 2º, o dispositivo
não está imune a críticas, pois a redação do artigo não confere
nenhuma margem de segurança ao poder público, oferecendo
o risco potencial de se qualificar uma entidade que não possua
credibilidade. Com efeito, a Lei não exige da entidade privada
existência de capital próprio, comprovação efetiva de serviços
prestados na sua área de atuação, qualquer contrapartida ao apoio
do Estado e um tempo mínimo de existência e funcionamento.
122
Neste último e particular aspecto, chega a causar perplexidade
o fato de a lei não exigir um lapso temporal de funcionamento
da entidade civil (SILVA NETO apud CANCELLIER DE OLIVO,
2005, p. 37)
Desse modo, tem-se que a necessidade de adequações da Lei, levando-se
em consideração esses argumentos, torna-se urgente, haja vista a possibilidade de se fazer uso da “máquina pública” para atender a interesses de ordem
particular, lesando, assim, o interesse público.
4.1.4. Desqualificação
A qualificação de uma entidade como Organização Social não é titulo
concedido ad infinitum, ou seja, para sempre, ou até quando a entidade existir.
O Poder Executivo, encontrando motivos, poderá desqualificar a entidade,
retirando-lhe o título de Organização Social.
A previsão de desqualificação está contida no artigo 16 e §§, da Lei n.
9.637/98, in verbis:
Art. 16 O Poder executivo poderá proceder à desqualificação
da entidade como organização social, quando constatado
o descumprimento das disposições no contrato de gestão.
§ 1º A desqualificação será precedida de processo administrativo, assegurado o direito de ampla defesa, respondendo os
dirigentes da organização social, individual e solidariamente,
pelos danos ou prejuízos decorrentes de sua ação ou omissão.
§ 2º A desqualificação importará reversão dos bens permitidos
e dos valores entregues à utilização da organização social, sem
prejuízo de outras sanções cabíveis.
Assim, uma vez descumprido o acordado previsto no Contrato de
Gestão, o Poder Público desqualificará a entidade como Organização Social,
procedendo, se a situação requerer, de acordo com o disposto no artigo 10
da citada Lei:
Art. 10 Sem prejuízo da medida a que se refere o artigo anterior
[responsabilidade dos fiscais do contrato de gestão], quando
assim exigir a gravidade dos fatos ou interesse público, havendo
indícios fundados de malversação de bens ou recursos de origem
123
pública, os responsáveis pela fiscalização representarão ao Ministério Público, à Advocacia - Geral da União ou à Procuradoria
da entidade para que requeira ao juízo competente a decretação
de indisponibilidade dos bens da entidade e o seqüestro [rectius,
arresto] dos bem dos seus dirigentes, bem como de agente público
ou terceiro, que possam ter enriquecido ilicitamente ou causado
dano ao patrimônio público.
A crítica que se faz é em relação à falsa faculdade que foi concedida ao
Poder Público de desqualificar a entidade como Organização Social quando
constatado o descumprimento das disposições contidas no contrato de gestão.
De acordo com Silva Neto (apud CANCELLIER DE OLIVO, 2005, p. 39),
[...] ao tratar da desqualificação, a Lei n. 9.637/98 cometeu
uma atecnia, [sic] ao disciplinar que o poder executivo poderá
desqualificar a entidade que não cumpriu o Contrato de Gestão,
o que nos traz uma primeira noção de que este ato é revestido
de discricionariedade. Essa idéia é apenas assintomática e não
resiste a uma análise mais profunda.
O Poder Executivo, na verdade, deverá desqualificar a entidade que
não cumpriu o contrato de gestão, ou tenha malversado bens ou recursos de
origem pública. A norma é de caráter cogente, pois se trata de bens, recursos
e servidores públicos, todos pagos com dinheiro oriundo do bolso do cidadão,
não cabendo ao administrador, segundo critério subjetivo, retirar ou não o
título de Organização Social da pessoa jurídica. Se assim não fosse, se estaria diante de mais uma brecha na lei que possibilita a proliferação de crimes
contra o interesse público avalizados por um instituto cuja finalidade não é
esta, qual seja, o ato discricionário.
Ainda, aqueles responsáveis pela fiscalização do contrato de gestão, ao
tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou ilegalidade na utilização
de recursos públicos (bens, verbas e servidores) por parte da Organização
Social, darão ciência ao Tribunal de Contas, seja da União, Estado ou Município, sob pena de responsabilização solidária (artigo 8º da Lei n. 9.637/98).
124
4.1.5. Dispensa de Licitação na Contratação de Organizações
Sociais
Como visto, a dispensa de licitação caracteriza-se quando há a possibilidade de realização do certame porque é viável a disputa, mas, por alguma
razão, entendeu o legislador não torná-la obrigatória. Diversamente ocorre
com a inexigibilidade, pois é inviável a competição.
A dispensa de licitação na contratação de Organizações Sociais, modalidade de dispensa em razão da pessoa, está prevista no artigo 24, inciso
XXIV, da Lei Federal n. 8.666/93, in verbis:
Art. 24 É dispensável a licitação:
[...]
XXIV – para a celebração de contratos de prestação de serviços
com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para as atividades contempladas no
contrato de gestão.
A mesma liberdade está na prevista no art. 12, § 3º, da Lei n. 9.637/98:
Art. 12 Às organizações Sociais poderão ser destinados recursos
orçamentários e bens públicos necessários ao cumprimento do
Contrato de Gestão.
[...]
§ 3º Os bens de que trata este artigo serão destinados às Organizações Sociais, dispensada licitação, mediante permissão de uso,
consoante cláusula expressa do Contrato de Gestão.
Com a inclusão deste inciso no artigo 24 da Lei de Licitações, feita pela
Lei Federal n. 9.648, de 27 de maio de 1998, além da permissão já contida
do dispositivo supra, tornou-se possível a contratação direta entre entidades
privadas qualificadas como Organizações Sociais e a Administração Pública
para a execução de atividades previstas no Contrato de Gestão, tendo com
vínculo formalizador da parceria este instrumento.
125
4.1.6. Justificativa da Dispensa de Licitação
A justificativa para se dispensar a licitação na contratação de Organizações Sociais para a execução de serviços indicados no Contrato de Gestão
reside na qualificação da entidade e nos objetivos da parceria.
Para que uma entidade privada (associação ou fundação) seja qualificada
como Organização Social é preciso atender a uma criteriosa lista de requisitos
elencados no artigo 2º, incisos I e II, da Lei n. 9.637, que regulamenta, entre
outros assuntos, a qualificação como Organização Social.
Além disso, a entidade qualificada em sua esfera de governo como
Organização Social estará sujeita à rigorosa fiscalização durante a execução
do Contrato de Gestão pelas autoridades responsáveis, que, quando constatarem irregularidades ou ilegalidades, darão ciência ao Tribunal de Contas da
União, e, dependo da gravidade (malversação de bens e recursos públicos),
representarão ao Ministério Público junto ao Tribunal de Contas, à Advocacia
Geral da União, ou, quando houver, à Procuradoria da entidade.
Quer-se dizer que é em razão do atendimento aos requisitos impostos
pela lei para qualificação e sujeição à fiscalização e controle imposto pelos
órgãos citados que a pessoa jurídica de direito privado merece receber o
título de Organização Social, que, na verdade, é um título de confiança, que
representa a potencialidade de parceria, para receber os recursos necessários
para a execução das atividades previstas no Contrato de Gestão a ser realizado
com o Poder Público.
Em outros termos, a qualificação de uma entidade como Organização
Social é a rotulação necessária para colocá-la em posição merecedora de confiança para gerir bens e recursos públicos, ou seja, em situação de idoneidade
para dispensá-la de realizar o procedimento licitatório para firmar a parceria,
regulada por meio do Contrato de Gestão, com a Administração Pública.
Outro motivo que justifica esta hipótese de dispensa de licitação está nos
objetivos da parceria. Conforme exposto quando da análise do Contrato de
Gestão, a Emenda Constitucional n. 19/98, de 4 de junho de 1998, chamada de emenda da Reforma do Estado ou Reforma Administrativa, provocou
importantes mudanças Administração Pública. Esta emenda modificou profundamente o artigo 37 da Constituição Federal ao lhe inserir novos incisos
e alterar seu caput com a inclusão do princípio da eficiência.
126
Assim, com as alterações provocadas pela emenda pretende-se continuar a enxugar a estrutura administrativa estatal, por meio da transferência
à iniciativa privada, quando possível, das atividades exploradas e exercidas
pelo setor público, reduzindo custos e ganhando agilidade na execução dessas
atividades. É nesse contexto político-econômico pelo qual passou o país no
início dos anos noventa que devem ser compreendidos o princípio da eficiência
e o § 8º do artigo 37 da Constituição Federal de 1988.
Estes comandos de âmbito constitucional justificam, primeiramente, a
dispensa de licitação na contratação de Organizações Sociais, autorizada no
inciso XXIV, artigo 24 da Lei da Licitação, e, também, os dispositivos viabilizadores desta parceria constantes na Lei n. 9.637/98, quais sejam a qualificação
como Organização Social e o Contrato de Gestão.
Para Meirelles (2008, p. 361),
[...] O objetivo declarado pelos autores da reforma administrativa
com a criação da figura das Organizações Sociais foi encontrar
instrumento que permitisse a transferência para elas de certas
atividades exercidas pelo poder público e que melhor o seriam
pelo setor privado. Trata-se de nova forma de parceria, com a
valorização do chamado terceiro setor, ou seja, serviços de interesse público, mas que não necessitam ser prestados pelos órgãos
e entidades governamentais.
A EC n. 19/98 foi o diploma legal confirmador da tendência de se estreitar
as relações entre a iniciativa privada e o poder público, da qual é exemplo a
parceria entre as Organizações Sociais, entidades integrantes do terceiro setor,
e o Poder Público, com vistas a implementar os objetivos representados pelo
princípio da eficiência.
Mas não se pense que a aproximação entre o público e o privado é a
justificativa mencionada para a dispensa de licitação na contratação de Organizações Sociais. Esta aproximação, possibilitada pelos dispositivos mencionados
neste capítulo, é apenas o meio necessário para atingir os objetivos da parceria
consequentes da dispensa de licitação: agilidade, rapidez, produtividade e
economia na execução, pelas Organizações Sociais, das atividades constantes
do Contrato de Gestão.
Segundo Silva Neto (apud CANCELLIER DE OLIVO, 2008, p. 51), o
Contrato de Gestão tem por escopo
127
[...] o estabelecimento periódico e sistemático de compromissos
tendentes a ensejar maior participação e co-responsabilização
na operacionalização de objetivos e metas delineadas naquele
instrumento. Para tanto, é concedida uma autonomia gerencial,
onde o controle de resultados prepondera sobre o meio como
ele é alcançado. Assim, em síntese, vamos ter que o Contrato de
Gestão é a forma de viabilizar, nas áreas públicas, a administração
por objetivos, deslocando os controles formais para o controle
quantitativo e qualitativo.
Assim, dispensa-se a licitação na contratação de Organizações Sociais
para a execução das atividades previstas no Contrato de Gestão porque estas
entidades, pessoas jurídicas de direito privado que são, poderão executar as
tarefas, que antes competiam à Administração Pública, com maior rapidez,
qualidade, produtividade e economia, já que estão acostumadas com a dinâmica do setor privado, que exige esses resultados.
Por fim, ainda no que se refere à justificativa desta modalidade de
dispensa, o principal objetivo da parceria é se valer da autonomia que as Organizações Sociais dispõem como pessoas jurídicas de direito privado para a
execução das atividades contratadas, autonomia que um ente público, preso
às amarras do direito público, não possui para executar as mesmas tarefas.
Em síntese, justifica-se a dispensa de licitação para a contratação direta
porque um dos contratantes atendeu aos requisitos legais previstos em lei para
receber recursos públicos; e o outro contratante, o Estado, está obrigado, em
razão do princípio da eficiência e dispositivos corolários, a atuar com maior
produtividade, economia, qualidade, perfeição, rendimento funcional e, principalmente, com agilidade, característica esta que não seria possível quando
presente o procedimento licitatório, com todas suas etapas e amarras, para se
contratar alguém para a execução daquelas atividades previstas no Contrato
de Gestão.
4.1.7 Extensão da Dispensa de Licitação
Outro ponto sobre o tema merecedor de atenção diz respeito à extensão
da dispensa de licitação. Questiona-se se: a contratação direta é permitida para
o contrato de gestão, ou somente para outros contratos que dele derivam?
Antes de apresentar possíveis respostas para o questionamento, é necessário frisar que são dois os tipos de contratos a que se refere o inciso XXIV do
128
artigo 24 da Lei n. 8.666/93: um deles é o próprio Contrato de Gestão, que
formaliza a parceria entre o ente público e a Organização Social; e o outro é
o contrato de prestação de serviços, que tem por objetivo o cumprimento de
finalidades relacionadas ao primeiro contrato.
Em outros termos, existe um contrato principal, o Contrato de Gestão, de
caráter normativo, prévio e geral, que estabelece as regras de relacionamento
entre as partes; mas há, também, outros contratos, derivados e instrumentais,
por meio dos quais serão estabelecidas condições específicas para a execução
das tarefas atribuídas à Organização Social.
Assim, diante da existência de dois contratos, levantou-se a dúvida sobre
a qual deles a dispensa de licitação se aplica: se ao Contrato de Gestão ou aos
contratos derivados dele? Um setor da doutrina administrativista defende a
necessidade de realização de licitação para a seleção da Organização Social que
figurará no Contrato de Gestão. (JUSTEN FILHO, 2005, p. 27-28; 266-268)
Conforme entende o autor,
É imprescindível adotar processo objetivo de seleção dos interessados relativamente ao contrato de gestão. Suponha-se, por
exemplo, que a Administração intencione outorgar aos particulares
a gestão de um educandário. Não é possível que seja escolhida
arbitrariamente uma certa organização social – mantida, por
exemplo, pelo chefe político local. Os princípios da isonomia e
da chamada “indisponibilidade do interesse público” continuam
a disciplinar a atividade estatal. Logo, deverá facultar-se a possibilidade de disputa pelo contrato de gestão, selecionando-se
a melhor proposta segundo critérios objetivos preestabelecidos.
(JUSTEN FILHO, 2005, p. 26)
Justen Filho exemplifica seu posicionamento com o seguinte caso:
imagine-se a existência de duas Organizações Sociais, cada uma composta
por um grupo distinto de médicos e administradores, interessadas em assumir
a gestão de um hospital. E que uma delas está disposta a investir recursos
próprios para reformas e melhoramento do hospital. É possível, diante da
Constituição, a escolha de qualquer uma das Organizações Sociais?
O autor afirma que não, pois uma das alternativas é mais vantajosa
que a outra; e a solução para a situação está na aplicação dos princípios da
isonomia e da indisponibilidade do interesse público. E acrescenta:
129
Somente é possível a seleção de organização social sem prévia
licitação quando presentes os requisitos explícitos de dispensa ou
inexigibilidade de licitação. Eventualmente, será o caso de mero
credenciamento [...]. (JUSTEN FILHO, 2005, p. 27)
Outro setor da doutrina vai mais além. De acordo com Celso Antônio
Bandeira de Mello (2006, p. 217-236), a Lei n. 9.637/98 possui inconstitucionalidades no que diz respeito ao Contrato de Gestão, dispensa de licitação
e contratação direta de pessoal. Segundo ele, a permissão da contratação
direta, com os contornos dados pela Lei n. 9.637/98, é uma aberração, pois,
Enquanto para travar com o Poder Público relações contratuais
singelas (como um contrato de prestação de serviços ou de
execução de obras) o pretendente é obrigado a minuciosas demonstrações de aptidão, inversamente, não se faz exigência de
capital mínimo nem de demonstração de qualquer suficiência
técnica para que um interessado receba bens públicos, móveis
ou imóveis, verbas públicas e servidores públicos custeados pelo
Estado, considerando-se bastante para a realização de tal operação
a simples aquiescência de dois Ministros de Estado ou, conforme
o caso, de um Ministro e de um supervisor de área correspondente
à atividade exercida pela pessoa postulante ao qualificativo de
organização social. (BANDEIRA DE MELLO, 2005. p. 234)
E continua:
Há nisto uma inconstitucionalidade manifesta, pois se trata de
postergar o princípio constitucional da licitação (art. 37, XXI) e,
pois, o princípio constitucional da isonomia (art. 5º), do qual a
licitação é simples manifestação punctual, conquanto abrangente
também de outro propósito (a busca de melhor negócio). (BANDEIRA DE MELLO, 2006, p. 234)
Não obstante o posicionamento dos dois juristas mencionados, prefere-se adotar o entendimento, perfilando-se com a maioria dos administrativistas,
segundo o qual não há inconstitucionalidade de aspectos da Lei n. 9.637/98,
pois, além de tudo o que já se afirmou, com a parceria firmada por meio
do Contrato de Gestão há verdadeira cooperação entre as partes no que se
130
refere ao interesse público a ser perseguido, o que, por consequência, admite
a contratação direta.
Ademais, o artigo 26 da Lei de Licitação prevê que as situações de dispensa deverão ser justificadas e comunicadas, dentro de três dias, à autoridade
superior para homologação e publicação na imprensa oficial, no prazo de cinco
dias, como condição de eficácia dos atos. Ainda, aos autos do processo de
dispensa deverá ser acostado: a) documento que caracterize a situação que
justifica a não realização da licitação; b) razão da escolha do executante ou
fornecedor indicado; c) justificativa do preço; e d) documento de aprovação
dos projetos de pesquisa aos quais os bens serão alocados.
Compartilha-se, também, do argumento segundo o qual a dispensa de
licitação tem por foco aqueles contratos derivados do Contrato de Gestão, os
quais estabelecem condições específicas para a execução das tarefas atribuídas
à Organização Social, e não o próprio Contrato de Gestão:
Quanto ao contrato de gestão em si, a dispensa de licitação decorre do próprio sistema implantado na lei reguladora e espelha
corolário natural desse tipo de negócio jurídico: a uma, porque
se cuida de ajuste de caráter social e, a duas, porque retrata
regime de parceria, incompatível com o processo de licitação.
(CARVALHO FILHO, 2007, p. 230)
Este também é o entendimento de Cancellier de Olivo (2005, p. 75),
para quem “[...] exigir licitação para as instituições qualificadas como Organizações Sociais [...] equivaleria a retirar a flexibilidade que é de sua essência,
e que justificou a edição da lei.”.
5. Considerações Finais
No presente trabalho viu-se que a licitação é o recurso de que o Estado
lança mão quando pretende, respeitando os princípios orientadores de sua
atuação, comprar, vender ou contratar bens ou serviços com particulares, ou
até mesmo com pessoas integrantes da Administração direta e indireta, para
realização das funções que lhe foram atribuídas.
É por meio do procedimento licitatório que a Administração Pública
irá promover a troca de interesses entre o público e o particular. Mas nem
131
sempre a realização do certame licitatório será necessária. Em alguns casos
ele foi dispensado; em outros, sequer exigido.
Outrossim, demonstrou-se a excepcionalidade e taxatividade das hipóteses, pois a contratação direta quando for possível a competição somente
poderá ocorrer se a situação estiver prevista nos vinte e oito incisos do artigo
24 da Lei da Licitação.
A respeito das hipóteses de dispensa, optou-se em classificá-las, com
apoio na doutrina, como: em razão do valor; em razão de situações excepcionais; em razão do objeto; e em razão da pessoa.
Abordou-se a hipótese de dispensa de licitação em razão da pessoa, qual
seja, a dispensa de licitação na contratação de Organizações Sociais. Também
foram apresentados e tecidos os comentários necessários à compreensão do que
sejam Organizações Sociais e Contratos de Gestão, e a relação existente com
a hipótese de dispensa de licitação contida no inciso XXIV da Lei n. 8.666/93.
Justificou-se a dispensa de licitação na contratação de Organizações
Sociais em razão do atendimento aos requisitos para receber tal qualificação
e, também, por essas pessoas, fundações e associações, sujeitarem-se ao
rigoroso controle e fiscalização após a titulação.
A EC n. 19/98, com seu conteúdo ideológico, cuja marca principal é o
próprio princípio da eficiência, e as disposições legais inseridas e modificadoras,
propiciaram o elo entre o público e o privado, também chamado de terceiro
setor, para que as atividades antes executadas pelo Estado fossem executadas
pelos particulares, pois, segundo os argumentos dos que a idealizaram, haverá
uma melhoria do Estado no atendimento às demandas sociais. Esse é o elo
justificador da dispensa de licitação na contratação de Organizações Sociais.
Referências
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23. ed. São Paulo: Malheiros, 2006.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de
1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/
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132
______. Lei n. 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o artigo 37,
inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos
da Administração Pública e dá outras providências. Disponível em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8666cons.htm>. Acesso em: 15 nov.
2012.
______. Lei n. 9.637, de 15 de maio de 1998. Dispõe sobre a qualificação
de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de
Publicização, a extinção dos órgãos e entidades que menciona e a absorção de
suas atividades por organizações sociais, e dá outras providências. Disponível
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L9637.htm>. Acesso em: 16 nov.
2012.
______. Lei n. 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil.
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/2002/L10406.htm>.
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______. Supremo Tribunal Federal do Brasil. Medida cautelar na ação
direta de inconstitucionalidade n. 1.923, proferida pelo Tribunal Pleno.
Ministro Relator: Ilmar Galvão. Partes: Requerente: Partido dos Trabalhadores
- PT; Requerido: Presidente da República e Congresso Nacional. Data do
julgado: 1º ago. 2007. Disponível em: <http://www.stf.gov.br>. Acesso em: 16
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CANCELLIER DE OLIVO, Luis Carlos. As Organizações sociais e o novo
espaço público. 1. ed. Tubarão: Milenium, 2005.
CARVALHO FILHO, José dos Santos. Manual de direito administrativo.
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JUSTEN FILHO, Marçal. Comentários à lei de licitações e contratos
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São Paulo: Dialética, 2005.
MEIRELLES, Hely Lopes. Direito administrativo brasileiro. 34. ed. São
Paulo: Malheiros, 2008.
133
Padrão de Financiamento e Execução
dos Gastos em Saúde no Município de
Florianópolis (Brasil) no Período de 2007-2011
Aluno: Marcelo Florentino1
Orientador: Alexandre Marino Costa2
Resumo
Abstract
Com a aprovação da Emenda Constitucional n.
29 – que assegurou um piso mínimo de investimento em saúde por parte das três esferas de
governo e estipulou onde esses recursos podem
ser gastos –, tem-se motivado o desenvolvimento de pesquisas particularmente voltadas aos
padrões de financiamento e gastos em saúde.
Neste artigo, buscou-se estabelecer um paralelo entre financiamento e gasto com saúde no
município de Florianópolis, entre 2007 e 2011,
utilizando-se para tanto os dados do SIOPS
(Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde). Analisou-se que há financiamentos e gastos crescentes com saúde. Na análise com os blocos de financiamento, os gastos
com Atenção Básica foram superiores ao financiamento previsto na dotação. Considerando
os blocos de Atenção de Média e de Alta Complexidade e Suporte Profilático e Terapêutico,
os gastos estão abaixo e próximos do dotado,
respectivamente. Desse modo, pode-se afirmar,
com base nos dados, que foram executadas
ações em Atenção Básica que não estavam planejadas e, em contrapartida, foram deixadas de
realizar ações em Média e Alta Complexidade
que poderiam estar planejadas.
With the approval of Constitutional Amendment 29 – which ensured a minimum level of
health investment by the three spheres of government and stipulated where these resources can be spent -, has motivated the development of research particularly focused on
funding patterns and health spending. This
article, approaches a parallel between health
expenditure and financing in Florianópolis,
from 2007 to 2011. The main data sources
was SIOPS (Information System on Public
Health Budget) database. Analyzed that there is funding and rising health care costs. In
the analysis with blocks of funding, expenditures were higher than the Health Primary
funding provided in the budget. Considering
the blocks Health Attention Middle and High
Complexity and Prophylactic and Therapeutic Support, expenditures are below and close to the gifted, respectively. Thus, one can
say, based on data, that were executed in
Primary shares that were not planned and,
in return, were allowed to hold shares in
medium and high complexity that could be
planned.
Key words: Health financing. Health spenPalavras-chave: Financiamento em Saúde. ding. Health care.
Gasto em Saúde. Atenção à Saúde.
1
Especializando do curso em Gestão da Saúde Pública da Universidade Federal de Santa
Catarina. E-mail: [email protected].
2
3
Catarina – UFSC. Formação Pedagógica para Atuação em EaD – Unopar. E-mail: mileide.
[email protected].
Marcelo Florentino # Alexandre Marino Costa # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
1 Introdução
As questões do financiamento e do gasto em saúde vêm fazendo parte
das agendas de pesquisa sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), da mesma
forma daquelas temáticas voltadas à avaliação dos seus princípios doutrinários
e operativos.
Ao abordar o tema do financiamento da saúde, há que se ressaltar,
inicialmente que em inúmeros países do mundo parcela significativa das
despesas com saúde não recai sobre o setor público. Dados estimados, selecionados pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), do
World Health Report 2006, informam que o Brasil, com 45,3% das despesas
sob responsabilidade do setor público, aparece em má posição quando comparado a outros cinco países com sistema de saúde de acesso universal, já
que o gasto público representa percentuais entre 68% na Austrália e 95% na
Suécia. Entretanto, a participação do setor público nas despesas com saúde
era inferior à do setor privado em seis dos sete países-membros ou associados
do Mercosul. Isso também se deu em sete dos nove países com população
maior que 100 milhões de habitantes, o Brasil entre eles. (SCATENA; VIANA;
TANAKA, 2009)
Com a votação da Emenda Constitucional n. 29 (EC 29), a qual assegurou um piso mínimo de investimento em saúde por parte das três esferas
de governo, suscitou-se a realização de estudos avaliativos que se dedicassem
a conferir o real cumprimento dos dispositivos baixados, bem como a avaliação do seu impacto na redução das desigualdades entre estados e regiões.
(SANTO; TANAKA, 2009)
Sem embargo, a preocupação predominante nas pesquisas era onde o
governo gastaria o dinheiro público e/ou onde deveria gastar, em detrimento
de estudos que busquem analisar o planejamento, o orçamento e os gastos
públicos como peça fundamental de um mesmo arcabouço da administração
pública.
Portanto, o objetivo deste artigo é descrever o padrão de financiamento e de gasto em saúde do município de Florianópolis, no período de 2007
e 2011. Nesse sentido, buscou-se identificar a evolução da dotação e da
despesa liquidada com saúde, como os diferentes blocos de financiamento
estabelecidos se comportam e/ou participam da composição dessa despesa
ao longo dessa série histórica. Pode-se dizer que se trata de um exercício de
135
eficácia da administração pública em saúde, analisando se as despesas estão
condizentes com as que foram planejadas.
2 Base Teórica
Com o intuito de estabelecer o embasamento teórico deste artigo,
apresenta-se a seguir uma breve fundamentação de dois temas de grande
importância no contexto de estudo. Inicialmente destaca-se a construção da
administração pública, princípios fundamentais, a organização das ações
públicas e a estrutura do orçamento público. Em seguida, apresenta-se a
caracterização do sistema de financiamento da saúde municipal.
2.1 Conceitos de Administração Pública e Orçamento Público
A administração pública é “[...] todo o aparelhamento do Estado, preordenado à realização de seus serviços, visando à satisfação das necessidades
coletivas.” (KOHAMA, 2008, p. 9). Ou seja, a administração pública tem o
papel de satisfazer a sociedade, por isso tão essencial na composição de um
Estado mais justo e igualitário.
Desse modo, entende-se que o Estado pratica a gestão de atividades
que lhe são próprias, por corresponderem ao interesse público. Os atos da
Administração Pública são realizados com base em legislação; ela só é permitida decorrente de lei que a autorize. (RONCALIO, 2009)
O Quadro 1 sintetiza as atividades de planejamento e orçamento previstas
na legislação definindo as atribuições dos poderes Executivo e Legislativo.
136
Quadro 1: Ciclo orçamentário
Fonte: Jund (apud COSTA, 2008, p. 52)
No quesito “controle” (parte 4 do ciclo), a Constituição Federal, nos
artigos 70 a 75, estabelece as normas básicas para o controle das atividades
da gestão pública, podendo ser ela contábil, financeira, orçamentária, operacional e patrimonial. A abrangência do que pode ser controlado atinge:
União, Estados, Municípios, Distrito Federal e entidades da administração
direta e indireta. Ainda, infere-se do sistema de controle externo, realizado
pelo Poder Legislativo, e do sistema de controle interno exercido por cada um
dos poderes. (SILVA, 2010)
Mais especificamente sobre esse assunto, o controle orçamentário, que
é um tipo de controle exigido legalmente desde a sanção da Lei Federal n.
4320/1964, tem por objetivo acompanhar a execução do orçamento aprovado,
verificando as concretizações dos programas estabelecidos nos instrumentos
137
de planejamento previstos no artigo 165 da Constituição Federal de 1988,
quais sejam: Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO)
e Lei Orçamentária Anual (LOA).
Para tanto, considera-se que o controle deve acompanhar programas,
projetos e atividades desde a elaboração do PPA, da LDO e da LOA, primando
pela participação social, passando pelos critérios adicionais, pelos procedimentos da execução desses orçamentos, inclusive com verificação das metas
estabelecidas e avaliação de resultados.
Padoveze (2005) defende o acompanhamento dos programas por meio
de informações orçamentárias, justificando que com esse procedimento haverá
uma redução de ações repetitivas, eliminando-se desvios que possam ocorrer
entre o planejamento e a execução.
Por meio desse controle da gestão orçamentária se garantirá maior monitoração de limites máximos, destinações mínimas e vinculações, estabelecidos
na constituição e em legislações pertinentes, bem como se garantirá a execução de programas, projetos e atividades essenciais à população, observando
a destinação de recursos orçamentários para esse fim. (RONCALIO, 2009)
O controle se faz importante já que a desconexão do orçamento como
instrumento efetivo de planejamento é um dos sintomas mais emblemáticos
da perda de governabilidade e de capacidade de governar do Estado.
Nesse contexto, os orçamentos não traduziam estratégias de enfrentamentos de problemas, nem os planos se viabilizaram no orçamento como meio
de financiamento, sejam elas resultantes de despesas de natureza continuada
ou investimentos pontuais de caráter mais estratégico.
Desse modo, o orçamento público, por definição, é a forma monetária
para alocação de bens e serviços públicos. Em outras palavras, o orçamento
é visto como um instrumento de planejamento, deixando de ser ferramenta
meramente técnica – restrita ao universo contábil e fiscal – para se tornar um
verdadeiro “acordo político”. (DE TONI, 2003)
Isso significa que o orçamento deve ser entendido como uma espécie
de atualização anual do planejamento, que deve combinar o ciclo de planejamento e gestão, integrar orçamento e planejamento. Essa estratégia é a mais
adequada para conferir mais transparência orçamentária, para dentro e para
fora do governo, na medida em que ajustes, cortes e contingências financeiras
ficam irremediavelmente vinculados à discussão de conteúdo e de estratégia
de governo. (DE TONI, 2003)
138
2.2 Sistemática de Financiamento da Saúde Municipal
De acordo com a Constituição de 1988, o financiamento do SUS foi
definido como competência comum da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, mediante recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) e do
orçamento fiscal daqueles entes federados (Art. 198). Assim, como já ocorria,
o financiamento da saúde se apoia em orçamentos fiscais e de contribuições.
(SCATENA; VIANA; TANAKA, 2009)
No ano 2000, com a aprovação da Emenda Constitucional n. 29 (BRASIL, 2000), a responsabilidade tripartite sobre o financiamento do Sistema
Único de Saúde foi elevada ao texto da Carta Magna. A Emenda estabeleceu
a corresponsabilidade da União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito
Federal pela destinação de recursos ao SUS e, também, instituiu percentuais
mínimos de aplicação em saúde para cada esfera de governo.
Em face da descentralização do SUS, os recursos aplicados em saúde
pela União e pelos estados financiam não só ações e serviços de saúde próprios
como também fomentam transferências aos municípios.
Na instância local, o Sistema Único de Saúde é viabilizado, portanto,
por recursos próprios e por transferências das esferas de governo superiores
– recursos vinculados, com destaque àquelas advindas do governo federal.
(ARRETCHE; MERQUES, 2007 apud SENNA, 2011)
O Quadro 2 apresenta um fluxo simplificado do processo existente na
transferência dos recursos do SUS.
139
Quadro 2: Fluxo simplificado das transferências fundo a fundo do SUS
Fonte: Jund (apud COSTA, 2008, p. 110)
140
Com a publicação do Pacto pela Saúde em 2007, foi elaborada a Portaria
n. 204, do Ministério da Saúde, que regulamenta os repasses de recursos pela
esfera federal aos municípios, através dos blocos de financiamento do SUS,
os quais têm a respectiva aplicação parametrizada por normas do Ministério
da Saúde. De acordo com o artigo 6º da Portaria n. 204, “[...] os recursos
referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas ações e
serviços de saúde relacionados ao próprio bloco”. (BRASIL, 2007)
Em 2009, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 837, que estabelece a organização dos repasses federais em seis blocos de financiamento:
Atenção Básica; Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e
Hospitalar; Vigilância em Saúde; Assistência Farmacêutica; Gestão do SUS;
e Investimentos na Rede de Serviços de Saúde. (SENNA, 2011)
No campo das políticas de informação em saúde, destaca-se o Sistema
de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que tem conferido maior acessibilidade e visibilidade aos dados financeiros de estados e
municípios, sendo o instrumento de acompanhamento da EC 29, conforme
prevê a Portaria n. 91/GM do Ministério da Saúde, de 10 de janeiro de 2007,
integrante da política do Pacto pela Saúde. (GONÇALVES et al., 2009)
O SIOPS “[...] é um sistema de coleta e processamento de dados sobre
receitas totais e gastos com ações e serviços públicos de saúde das três esferas
de governo” (CAMPELLI; CALVO, 2007, p. 1.615). As informações contidas no
sistema são fornecidas e transmitidas pelas Secretarias Estaduais e Municipais
de Saúde. O SIOPS dispõe de dados desde 1998 e seu preenchimento passou
a ser semestral em 2002, facilitando o acompanhamento da programação e
execução orçamentária na área de saúde. (CAMPELLI; CALVO, 2007)
3 Metodologia
Este estudo trata-se de uma pesquisa quantitativa, de natureza descritiva,
retrospectiva e longitudinal, na qual se verifica a evolução das variáveis selecionadas no período 2007 a 2011 do município de Florianópolis. (GIL, 2002)
A fonte de dados utilizada foi o Sistema de Informações sobre Orçamentos
Públicos em Saúde (SIOPS, 2012); foram pesquisadas as informações contidas
dentro da pasta do sistema “Dados informados” e na subpasta “Consulta por
Unidade Executora”, escolhendo como variáveis:
141
Variável
Dotação Atualizada
Despesas Liquidadas
Definição
Identifica o valor da dotação inicial,
que caracteriza o valor dos créditos
iniciais constantes da Lei Orçamentária Anual, mais os créditos adicionais abertos ou reabertos durante o
exercício, deduzidas as anulações/
cancelamentos
correspondentes.
(BRASIL, 2010)
Identifica os valores das despesas
liquidadas até o encerramento do
exercício. Deverão ser consideradas, inclusive, as despesas que já
foram pagas. A liquidação é o segundo estágio da execução da despesa, que consiste na verificação do
direito adquirido pelo credor, tendo
por base os títulos e documentos
comprobatórios da entrega do material ou serviço. (BRASIL, 2010)
Quadro 3: Variáveis consultadas no SIOPS
Fonte: SIOPS (2012)
A opção por essas categorias deveu-se, em parte, ao fato de estarem
disponíveis ao longo de todo o período coberto pelo estudo.
As variáveis selecionadas foram: subfunção vinculada à saúde total e
às subvariáveis com maior peso orçamentário: Atenção Básica; Atenção de
Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; Suporte Profilático e
Terapêutico.
O ano de 2007 foi selecionado como marco inicial do período de
estudo em face das importantes mudanças ocorridas no financiamento do
Sistema Único de Saúde em Florianópolis, devidas à assinatura do Pacto pela
Saúde, que gerou impacto substancial no planejamento, no orçamento e nas
despesas com saúde. O ano de 2011 foi escolhido para finalizar a série por
ser o último com informações totalmente disponibilizadas quando da coleta
de dados da pesquisa.
Na análise foram considerados os valores absolutos e relativos das frequências, bem como sua razão e a variação (em %) de um ano para outro. O
banco de dados obtido foi analisado utilizando-se o programa Excel 2007™.
142
Entretanto, dado o caráter declaratório dos dados que alimentam o
SIOPS, aliado ao grande número de municípios do país, a verificação de
consistência dos dados pela equipe técnica do SIOPS abrange, somente, a
comparação dos dados dos governos estaduais e distrital com as informações
publicadas em balanço (GONCALVES, 2009). A ausência dessa aferição para
os municípios remete a uma limitação deste trabalho, quanto à confiabilidade
dos dados municipais, uma vez que dá margem à publicidade de informações
que podem, apesar de públicas, não revelar a realidade do fenômeno estudado.
(GONÇALVES et al., 2009)
4 Apresentação dos Resultados
Após a sistematização, os resultados foram apresentados procurando-se atender aos objetivos deste artigo. Para melhor compreensão, o padrão
de financiamento e de gasto em saúde do município de Florianópolis entre o
período de 2007 e 2011 foi divido em três partes. Nesse sentido, buscou-se
identificar a evolução da dotação e da despesa liquidada com saúde e como
os diferentes blocos de financiamento estabelecidos se comportam e/ou participam da composição da despesa ao longo dessa série histórica.
4.1 A Evolução da Dotação Atualizada e a Despesa Liquidada
com Saúde
Uma forma de observar se o que foi planejado está sendo executado
é verificar como se comporta a dotação atualizada em comparação com as
despesas liquidadas.
O Gráfico 1 mostra que, desde a assinatura do Pacto de Saúde, a gestão
municipal tem planejado e destinado à saúde mais recursos.
143
Gráfico 1: Comportamento da dotação atualizada e das despesas liquidadas
do total em saúde
Fonte: Elaborado pelo autor deste artigo com base nos dados do SIOPS (2012)
Percebeu-se na relação entre despesa liquidada e dotação atualizada
que existe uma margem entre elas, o que importa ao equilíbrio financeiro do
município de Florianópolis diante dos gastos com saúde. Isso é importante
para manter a sustentabilidade orçamentária a quaisquer variáveis externas, de
caráter incontrolável, que imponham necessidades de ampliação das despesas.
Com o Gráfico 2, verifica-se como a razão, ou seja, o quociente entre
a despesa liquidada e a dotação atualizada, mostra uma diminuição entre as
duas variáveis com o passar dos anos; bem como demonstra uma tendência
de aproximação entre o planejado e o executado.
Gráfico 2: Razão entre despesas liquidadas e dotações atualizadas totais em saúde
144
Outra forma de verificar a relação entre o planejado e o executado é
conferir o incremento com os passar dos anos. No Gráfico 3 é possível verificar
que o incremento na dotação atualizada entre o ano 2007 e 2008 foi bastante
acentuado, o que pode ser um reflexo da assinatura do Pacto de Saúde por
Florianópolis e da entrada de mais recursos vinculados. Entretanto, para os
próximos anos verificou-se um aumento das despesas liquidadas superior às
dotações.
Gráfico 3: Crescimento percentual das dotações atualizadas e despesas liquidadas com
saúde (ano-base: ano anterior)
4.2 A evolução da Dotação Atualizada e a Despesa Liquidada
com Saúde
A partir de agora, avalia-se como os principais blocos de finaciamento
do Pacto de Saúde (Atenção Básica; Atenção de Média e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar; e Suporte Profilático e Terapêutico) se comportam
quando é feita a relação entre a dotação atualizada e a despesa liquidada.
O Gráfico 4 demonstra que em todos os anos do período pesquisado
o percentual vinculante a despesas liquidadas com Atenção Básica ficou acima das dotações atualizadas. Apesar de parecer uma evolução na Atenção
Básica, esse fenômeno caracteriza que bloco está recebendo mais recursos
do que o planejado.
145
para Atenção Básica
Este bloco, por sua vez, pode apresentar dois problemas: a vulnerabilidade
do sistema, já que ele está assumindo mais recursos, o que pode levar a uma
insustentabilidade do bloco, caso ocorra alguma adversidade; e o incremento
das despesas nesta área da saúde, que pode estar retirando recursos de outras
áreas de interesse da saúde e do planejamento.
Atenção Básica (ano-base: ano anterior)
No Gráfico 5 notou-se que não existe discrepância entre a dotação
atualizada e a despesa liquidada. Claramente percebe-se que em alguns anos
o incremento da despesa é maior que a dotação.
146
Gráfico 6: Comportamento da dotação atualizada e das despesas liquidadas para Atenção
de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar
O Gráfico 6 demonstra que em todos os anos desse período o percentual
vinculante a despesas liquidadas com Atenção de Média e Alta Complexidade
Ambulatorial e Hospitalar ficou abaixo das dotações atualizadas.
Entretanto, o Gráfico 7 demonstra um caráter variável: o ano 2008
apresenta um alto crescimento da dotação atualizada, enquanto que em 2009
foi verificada uma diminuição da dotação. Já nos outros anos (2010 e 2011)
há um crescimento da despesa em comparação à dotação.
Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (ano-base: ano anterior)
Quando o Gráfico 8 foi analisado, percebeu-se que o percentual vinculante a despesas liquidadas com Suporte Profilático e terapêutico está, a
partir de 2008, muito próximo das dotações atualizadas. Apesar de parecer
147
uma sintonia entre o planejado e o executado, que refletiria otimização, isso
pode acarretar em vulnerabilidade do sistema.
para Suporte Profilático e Terapêutico
Já o Gráfico 9 demonstra um caráter variável: o ano 2008 apresenta
um alto crescimento da despesa liquidada, enquanto em 2009 e em 2010
confirmou-se uma diminuição da dotação, retomada em 2011.
Suporte Profilático e Terapêutico (ano-base: ano anterior)
Ao comparar os Gráficos 6 e 8, os dados demonstram que o aumento
de recursos destinados à área da Atenção Básica retirou recursos do bloco de
Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.
148
Depois dos resultados expostos, fica como síntese a designação de dotação e despesas atuais em saúde; independentemente do quantitativo nos
blocos de financiamento, as despesas com saúde ficam dentro do esperado,
ou seja, abaixo da dotação. Entretanto, com o passar dos anos a diferença
entre um e outro vem diminuindo conforme a razão entre eles.
Sem embargo, os dados gerais sobre financiamento e gastos abrigam
uma diversidade de variáveis no que diz respeito a financiamento e gasto com
saúde, bem como em relação ao perfil do modelo de atenção à saúde. Quando
se trabalha com as três variáveis, com maior peso nas despesas, evidencia-se
que o bloco de Atenção Básica é o maior responsável pelos gastos. Isso se dá
graças à maior preocupação em Florianópolis com a Atenção Básica. Sem
embargo, verifica-se haver uma discrepância entre a dotação e as despesas
nesse bloco, o que provoca uma diminuição de gastos na Atenção de Média
e Alta Complexidade.
Ao estudar as dotações atualizadas e as despesas liquidadas de Florianópolis relativas à saúde, pôde-se verificar a importância da Atenção Básica,
cuja consolidação é expressa com o aumento dos gastos nesse bloco, inclusive
maior que a dotação, o que demonstra um descolamento entre o planejado
e o executado.
Com a assinatura do Pacto pela Saúde, a partir do ano de 2007, teve
inicio o processo de municipalização dos serviços de média e alta complexidade
em saúde; assim, as despesas e dotações para esta área deveriam crescer. Entretanto, os dados demonstram que depois de 2008 os incrementos nesta área
evoluíram muito pouco, quando não foram negativos, assim como em 2009.
Desse modo, para responder à pergunta inicial deste trabalho, referente
à eficácia entre o planejado e o executado, pode-se afirmar, com base nos
dados, que foram executadas ações em Atenção Básica que não estavam
planejadas e, em contrapartida, foram deixadas de realizar ações em Média
e Alta Complexidade que poderiam estar planejadas.
Para concluir, acompanhando o pensamento de De Toni (2003),
recomenda-se efetivar a vinculação entre as duas funções (planejamento e
orçamento), de modo que o orçamento deva se tornar um processo dentro do
sistema de planejamento. Para isso deve haver correspondência direta entre
149
os programas. Dessa forma o orçamento possibilita a “gestão por programas”,
que devem estar estruturados em produtos e resultados previstos, com seus
respectivos indicadores para acompanhamento e avaliação.
Não há sentido, entretanto, em manter separadas ou desvincular as
elaborações do planejamento de governo e do respectivo orçamento que
o viabiliza, sem que o mesmo processo de planejamento possa monitorar a
execução orçamentária em sintonia com o gerenciamento da despesa e os
fluxos financeiros da atividade fazendária.
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152
A atuação do Fisioterapeuta na Atenção
Básica no Município de Florianópolis (SC)
Aluna: Marcia Marie Oki1
Orientador: Altamiro Damian Préve2
Resumo
Abstract
Este artigo descreve e discute o processo de
trabalho do fisioterapeuta na Atenção Básica.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa exploratória. Foram descritas as experiências e avaliados
os registros realizados pelo fisioterapeuta nos
prontuários eletrônicos dos pacientes de junho
a julho de 2012. O processo de trabalho foi
organizado em: levantamento epidemiológico,
controle da fila, atendimentos, grupos, reunião
de equipe e visita domiciliar. A organização
do trabalho foi dificultada pelo número reduzido de profissionais, pela grande demanda
de pacientes, pela formação reabilitadora do
fisioterapeuta e pela sua atuação ser recente.
A relevância desse trabalho está em apontar
ações que podem servir de modelo para outros municípios.
This article describes and discusses the
working process of the physical therapist in
Primary Care. This was an exploratory qualitative research. Experiences were described and evaluated the records held by the
physiotherapist in the electronic medical
records of patients from June to July 2012.
The work process was organized in: epidemiological survey, control row, attendances,
groups, team meetings and home visits.
The organization’s work was hampered by
the small number of professionals, the large
number of patients, the academic training
for rehabilitation and for his performance in
Health Centers to be recent. The relevance
of this work is to point out actions that can
serve as a model for other municipalities.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Key words: Unified Health System. Primary
Atenção Básica. Fisioterapia.
Care. Physiotherapy.
1
Especialista em Fisioterapia Ortotraumatológica e Bacharel em Fisioterapia pela
Universidade Estadual de Santa Catarina (UDESC). E-mail: [email protected].
2
Mestre em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1985). E-mail:
[email protected].
3
A atuação do Fisioterapeuta na Atenção Básica no Município de Florianópolis (SC)
1 Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser considerado uma das
maiores conquistas sociais consagrada na Constituição de 1988 (CAMPOS
et al., 2007). O SUS representa uma nova concepção acerca de saúde, que
antes era entendida como “o Estado de não doença”. A mudança foi grande,
e a saúde passou a ser relacionada com a qualidade de vida da população.
(BRASIL, 2006)
Nesse processo, através de várias portarias, a Política de Atenção Básica
foi gradualmente se fortalecendo e a atenção primária se constituindo como
porta de entrada do SUS. A Atenção Básica caracteriza-se por ser um conjunto
de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção
e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento,
a reabilitação e a manutenção da saúde. (BRASIL, 2007a)
De acordo com Costa Neto e Menezes (2000), o Programa Saúde da
Família (PSF), criado em 1994, é a estratégia priorizada pelo Ministério da
Saúde (MS) para organizar a Atenção Básica. Com as demandas específicas
que surgiram durante o processo de amadurecimento do programa, o MS
criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), mediante a Portaria
GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008, com o objetivo de apoiar as ações da
Equipe de Saúde da Família (ESF).
Conforme essa Portaria, dentre os profissionais que podem compor o
NASF está o fisioterapeuta. Porém, a construção do seu processo de trabalho
na Atenção Básica é algo desafiador, visto que a fisioterapia surgiu como uma
“especialidade paramédica” com o propósito de reabilitar e preparar pessoas
fisicamente lesadas nas grandes guerras, em acidentes de trabalho ou por
doenças oriundas das condições sanitárias precárias para o retorno à vida
produtiva. (REBELATTO; BOTOMÉ, 1999)
Além disso, a formação e a prática da fisioterapia, hoje, estão direcionadas, prioritariamente, para as clínicas de reabilitação e para os hospitais. Há
uma tendência no ensino superior de fisioterapia em valorizar o individual, a
terapêutica, a especialidade e a utilização de métodos e técnicas sofisticadas
(RIBEIRO, 2005). A atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica é recente, com
algumas experiências exitosas em Sobral (CE) (BRASIL, 2005), Governador
Valadares (MG) (BARBOSA et al., 2010) e Londrina (PR). (TRELHA, 2007)
154
Marcia Marie Oki # Altamiro Damian Préve # Juliana Pereira
A partir dessas constatações, este artigo se insere no contexto sanitário
atual e tem como objetivo geral descrever e discutir o processo e a organização
de trabalho do fisioterapeuta na Atenção Básica em Florianópolis, tentando
compreender se ocorreu a adequação de suas ações à política pública de
saúde preconizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
2 Referencial Teórico
2.1 SUS
Em 1986 foi realizada em Brasília a 8ª Conferência Nacional de Saúde
com participação de usuários, trabalhadores de saúde, prestadores de serviços
e gestores. Seu relatório final definiu a saúde como “[...] resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços
de saúde”. Esse documento serviu de base para discussões na Assembleia
Nacional Constituinte, em 1987. (PAIM, 2007)
Como resultado desses debates na Assembleia Constituinte, aprovou-se
em 1988 a Constituição Federal, que criou o SUS e reconheceu a saúde como
um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada,
hierarquizada e com participação da população. (BRASIL, 2006)
A universalidade dos serviços é o acesso à saúde como direito público
subjetivo, integrante dos direitos da cidadania. A universalidade é o princípio
segundo o qual, conforme reza o artigo 196, da CF, “A saúde é direito de
todos e dever do Estado [...]”. (BRASIL, 1988)
Integralidade de assistência é o direito de as pessoas serem atendidas na
íntegra de suas necessidades. É “[...] entendida como um conjunto articulado
e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema [...]”,
conforme a Lei Orgânica do SUS, n. 8.080, e seu artigo 7º, inciso II (BRASIL,
1990). Ou seja, a cada qual de acordo com as suas necessidades, inclusive
no que é pertinente aos níveis de complexidade diferenciados.
A equidade na prestação dos serviços define que a política pública de
saúde deve ser redistributiva com o objetivo de corrigir desequilíbrios estaduais
e regionais. Deve dar-se tratamento desigual para situações desiguais, ou seja,
155
cada um segundo suas necessidades, objetivando proporcionar uma maior
uniformidade. (CAMPOS, 2007)
Descentralização dos serviços é a redistribuição de recursos e responsabilidades entre os entes federados (BRASIL, 2006). A gestão do SUS passa
a ser responsabilidade da União, dos estados e dos municípios.
A regionalização e hierarquização da rede é a distribuição espacial dos
serviços de modo a atender às necessidades da população por regiões e em
diferentes níveis de complexidade. Este princípio está ligado às atribuições dos
gestores estaduais e municipais, que devem garantir a eficiência, a eficácia e
a efetividade do SUS. (PAIM, 2007)
De acordo com Nunes et al. (2000), a participação social é a institucionalização da democracia participativa. A perspectiva do controle social, a
participação da população na gestão da saúde, coloca as ações e serviços na
direção de interesses da comunidade e estabelece uma nova relação entre o
Estado e a Sociedade, na qual o conhecimento da realidade de saúde das
comunidades é o fator determinante na tomada de decisão por parte do gestor.
2.2 Atenção Básica
A Atenção Básica, segundo Starfield (2002), é uma estratégia organizativa
da atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses serviços
devem proporcionar: atenção generalizada, sem restrições a grupos de idade,
gênero ou problemas de saúde; atenção acessível, integrada e continuada,
com trabalho em equipe; atenção centrada na pessoa e não na enfermidade;
orientada à família e comunidade; atenção coordenada, incluindo o acompanhamento do usuário nos outros níveis de atenção; e apoio constante aos
usuários nos aspectos relacionados à saúde e bem-estar.
Com o objetivo de consolidar os princípios do SUS, servindo como
estratégia para organização da Atenção Básica, o Ministério da Saúde, em
1994, criou o Programa Saúde da Família (PSF). A publicação do Manual
para Organização da Atenção Básica, em 1998, foi outro passo na demarcação
da importância da Atenção Básica para a organização dos sistemas de saúde,
definindo responsabilidades e estratégias organizativas.
Os profissionais da Equipe de Saúde da Família (médico, enfermeiro,
agente comunitário, dentista, auxiliar de saúde bucal) têm como principal
desafio promover a reorientação das práticas e ações de saúde de forma
156
integral e contínua, levando-as para mais perto da família, incorporando e
reafirmando os princípios básicos do SUS.
Em Florianópolis, o programa começou a ser discutido em 1994 e
colocado em prática em 1996 com 6 equipes. No momento, conta com 50
Centros de Saúde e 112 equipes. (FLORIANÓPOLIS, 2012b)
Para Costa e Menezes (2000), a Estratégia de Saúde da Família, como
forma de territorialização, permite a demarcação de um espaço concreto de
atuação da equipe, tendo o núcleo familiar como base e unidade para o
desenvolvimento de sua atuação. Permite assim, compreender a dinâmica
do núcleo familiar, suas relações na sociedade, inclusive o modo social de
produção, e avaliar que determinantes sociais contribuem para um melhor ou
pior desenvolvimento do processo de saúde nessa comunidade.
O Centro de Saúde deve ser a porta de entrada do usuário no sistema
local de saúde. Dessa forma, pelo maior conhecimento da clientela e pelo
acompanhamento dos casos, o programa permite ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais caros.
O PSF não é uma peça isolada do sistema de saúde, mas um componente
articulado com todos os níveis. (BRASIL, 2007b)
2.3 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)
Entendendo que a Atenção Primária à Saúde é algo complexo e que
demanda intervenções amplas em múltiplas facetas da realidade, para que se
possa obter efeito positivo sobre a saúde e a qualidade de vida da população
o Ministério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF),
mediante a Portaria GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008. O principal objetivo foi o de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica
e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização
e regionalização em saúde.
O NASF deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à Atenção
Básica: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde
dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território;
integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e
humanização. (BRASIL, 2009)
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são constituídos por equipes
compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento (psicólogo,
assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico ginecoloColeção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
157
gista, profissional da educação física, médico homeopata, nutricionista, médico
acupunturista, médico pediatra, médico psiquiatra e terapeuta ocupacional)
e atuam em parceria com os profissionais da ESF.
Em Florianópolis, o NASF iniciou suas atividades em 2008, e o fisioterapeuta foi incluído na equipe em março de 2012 através da Portaria/SS/
GAB/NASF n. 00055/2012.
2.4 Fisioterapia
A fisioterapia, no Brasil, foi criada como profissão de nível superior em
outubro de 1969, pelo Decreto-Lei n. 938, que, em seu art. 3º, estabeleceu
que “[...] é atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas
fisioterápicas com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente”. (BRASIL, 1969)
Em relação ao Decreto-Lei n. 938/69, a Resolução COFITTO n. 08/78
ampliou consideravelmente o campo de atuação do fisioterapeuta, tanto em
relação aos níveis de assistência (prevenção primária, secundária e terciária)
quanto ao foco da atenção, passando a intervir na saúde do indivíduo como
um todo e não mais apenas no que diz respeito à sua capacidade física.
(COFITTO, 1978)
A partir da Resolução COFFITO n. 80, de 1987, mudou-se o objeto de
estudo e trabalho, transcendendo os “distúrbios do movimento” e passando a
enfocar o “movimento humano” em si, “em todas as suas formas de expressão
e potencialidades”. Ao assumir o movimento como seu objeto, o fisioterapeuta
abriu a possibilidade de adotar uma perspectiva relacional, pensando o sujeito
não apenas por suas características biológicas, mas também o considerando
na sua dimensão social. (COFITTO, 1987)
Como se pode observar pela sua própria concepção e conformação ao
modelo assistencial curativo, a fisioterapia destinou-se, quase exclusivamente,
ao controle dos danos de determinadas doenças. A atuação na fisioterapia
reabilitadora é destinada à cura de determinadas enfermidades e/ou à reabilitação de sequelas e complicações. Seu objeto de intervenção é o sujeito
individualizado; quando não, apenas partes ou órgãos isolados do corpo.
(KATO et al., 1994)
Esta atuação direcionada apenas para o controle de danos impõe restrições à prática do profissional fisioterapeuta, que se limita a intervir apenas
quando a doença já está instalada e, na maioria dos casos, de forma avan-
158
çada. Tal situação impõe à população grande carga de doenças e sequelas,
que poderiam ser, em muitos casos, evitadas. Os conhecimentos inerentes à
fisioterapia também podem contribuir para a prevenção de doenças e sequelas,
quando utilizados em outros níveis de atenção.
Frente a esses desafios e necessidades, para Ribeiro (2002) surge a
proposição do modelo da fisioterapia coletiva como base para reorientação
do foco de atenção e da prática profissional do fisioterapeuta. A fisioterapia
coletiva engloba e amplia a fisioterapia reabilitadora, possibilitando o desenvolvimento da prática fisioterapêutica tanto no controle de dados quanto no
controle de riscos.
Segundo Rebelatto e Botomé (1999), enquanto a fisioterapia reabilitadora concentra sua atuação, quase que exclusivamente, no controle de danos,
seja buscando a cura de determinadas doenças que restringem a locomoção
humana, seja reabilitando sequelados de patologias diversas ou desenvolvendo
a capacidade residual funcional de indivíduos que tiveram lesões irreparáveis
de determinadas funções, a fisioterapia coletiva possibilita e incentiva a atuação
também no controle de risco, ou seja, no controle de fatores que potencialmente podem contribuir para o desenvolvimento da doença.
Aqui reside a diferença crucial entre os objetos de intervenção dos dois
modelos de atuação profissional: o momento da intervenção. Enquanto no
controle de danos a intervenção ocorre quando a doença já está instalada, e
muitas vezes em estado avançado, no controle dos riscos a intervenção ocorre
antes de a doença acontecer, ou seja, antes do aparecimento de sequelas e
complicações limitadoras do movimento.
O objeto da atuação da fisioterapia continuará sendo o movimento
humano; no entanto, essa atuação não se dará, exclusivamente, no indivíduo
doente e sequelado; antes, porém, a atuação será direcionada às coletividades
humanas, buscando transformar hábitos e condições de vida, promovendo
saúde e evitando, consequentemente, distúrbios do sistema locomotor.
A fisioterapia apresenta uma missão primordial de cooperação mediante
a nova realidade de saúde que se apresenta, através da aplicação de meios
terapêuticos físicos, na prevenção, eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em saúde.
159
3 Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa exploratória, em que são avaliados
os registros no Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) realizados pelo fisioterapeuta que atua na Atenção Básica no Distrito Sanitário Leste no Município
de Florianópolis, no período de junho de 2012 a julho de 2012. Além disso,
são consideradas também suas experiências pessoais.
A bibliografia sobre a atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica é
escassa; algumas experiências são descritas em Sobral (CE), Londrina (PR)
e Governador Valadares (MG). Por isso, se faz necessária a publicação das
atividades do fisioterapeuta que atua nos CS de Florianópolis e a interlocução
com trabalhos já realizados para que se construam referenciais de importância profissional e social. A relevância desse trabalho está em contribuir com
a construção desse conhecimento, apontando ações na Atenção Básica que
podem servir de modelo para outros municípios.
A descrição dessas atividades, e como elas são embasadas nas políticas
públicas e nas demandas da comunidade e das ESF, são relatas a seguir.
O gerenciamento municipal da saúde em Florianópolis ocorre a partir
da Secretaria Municipal de Saúde e é dividido em 5 Distritos Sanitários: Distrito Centro, Leste, Continente, Norte e Sul. Sob a responsabilidade desses
distritos estão 50 Centros de Saúde (CS) e 4 Policlínicas. O Distrito Sanitário
Leste administra 9 CS. (FLORIANÓPOLIS, 2012a)
A atuação da fisioterapia na Atenção Básica em Florianópolis teve início
em março de 2012 com sua inclusão no NASF (Portaria/SS/GAB/NASF n.
00055/2012). No período que compreende este estudo a Secretaria Municipal
de Saúde contava com 14 profissionais, sendo que, destes, 5 trabalhando na
Atenção Básica (1 em cada Distrito) e 9 nas Policlínicas (Média Complexidade).
As experiências de atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica, que
vêm ocorrendo em algumas regiões do Brasil, e a discussão que tem se desenrolado acerca dessa atuação tem evidenciado a necessidade de se buscar
estratégias capazes de viabilizar a atuação frente ao elevado número de
pessoas que necessitam de atendimento fisioterapêutico - mas que não têm
acesso - e ao reduzido contingente de profissionais atuando nesse nível de
160
atenção à saúde. Essa também é a realidade de Florianópolis. De acordo com
o SISREG (sistema de informações on-line, disponibilizado pelo DATASUS,
para o gerenciamento e operação das Centrais de Regulação), em julho de
2012 existiam 8.500 encaminhamentos para a fisioterapia.
Considerando-se o elevado número de pessoas sob seus cuidados, é
necessário desenvolver ações de promoção, proteção e manutenção da saúde, além das ações de reabilitação; e para isso devem-se traçar objetivos e
metas de ação exequíveis nesse cenário e adotar estratégias que possibilitem
a realização dessas ações.
O que se pode constatar é que, ao disponibilizar o atendimento de
fisioterapia, prioritariamente, em serviços de atenção secundária e terciária,
criou-se uma grande dificuldade de acesso da população a estes serviços,
considerando-se as dificuldades de deslocamento do ponto de vista das limitações físicas e financeiras, além da insuficiência de vagas.
É importante destacar que o trabalho realizado nos CS promove facilidade
de acesso da ESF aos conhecimentos de fisioterapia que serão compartilhados através do apoio matricial e da educação permanente; além de facilitar
o acesso do paciente ao serviço de fisioterapia, buscando resolver em partes
o problema que foi relatado no parágrafo anterior.
De acordo com a Instrução Normativa n. 001/2010, que define normas
e diretrizes para a gestão e atuação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF em Florianópolis, os profissionais desses núcleos trabalharão de
acordo com o modelo de apoio matricial, em que cada profissional oferece
apoio em seu núcleo especializado de saber a um conjunto de Equipes de
Saúde da Família, compartilhando saberes e práticas voltados para a resolução
de problemas de saúde identificados por estas equipes e ampliando, assim, a
sua capacidade de atuação.
Com o início da atuação do fisioterapeuta nos Centros de Saúde viu-se a
necessidade de se elaborar um fluxograma de acesso ao serviço de fisioterapia.
161
Figura 1: Fluxograma de acesso ao serviço de Fisioterapia
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde/Florianópolis (2012b)
Conforme esse fluxograma, o NASF não se constitui em porta de entrada
do usuário, sendo na realidade um núcleo voltado para o apoio e fortalecimento
das Equipes de Saúde da Família (BRASIL, 2009). Não deve haver acesso
direto ao NASF a partir de encaminhamentos de profissionais das Policlínicas,
Hospitais e outras Instituições; os pacientes são redirecionados às ESF para
acompanhamento conjunto com o fisioterapeuta (FLORIANÓPOLIS, 2010).
Desta forma, esse paciente é compartilhado e o seu caso discutido com a ESF;
e se ele necessitar de fisioterapia, dependendo da disfunção poderá seguir
um desses caminhos:
162
• Se for caso ortopédico ou reumatológico é verificado se o paciente
possui critérios de inclusão nos grupos da atenção primária (que
serão descritos a seguir como grupos específicos); se a resposta
for sim, ele ingressa no grupo. Ao final do tratamento se reavalia
o paciente, que pode ter alta e iniciar atividade física orientada
por Profissional de Educação Física ou, se não houve melhora,
marca consulta via SISREG para ser atendido na Policlínica (Média Complexidade). Se a resposta for não, ele não possui critérios
para o grupo, e é orientado (atendimento individual) a entrar no
SISREG para aguardar atendimento na Policlínica mais próxima
de sua residência.
• Se o paciente estiver restrito ao leito ou domicílio será agendada
visita domiciliar.
• Se o paciente for de outras especialidades (Pneumologia, Cardiologia, Pediatria, Neurologia Adulto, Hidroterapia, Ginecologia) será
orientado (atendimento individual) e encaminhado para as Unidades
de Referência (Clínica da Universidade de Santa Catarina ou Centro Catarinense de Reabilitação – serviço estadual de fisioterapia).
Diante da diversidade e complexidade de disfunções e patologias que
necessitam de fisioterapia, a importância desse fluxograma está na rápida
e fácil visualização, para uma melhor compreensão de como é o acesso e o
caminho que o paciente que necessita de fisioterapia irá percorrer na Atenção
Básica; e, dependendo do caso, como esse paciente será encaminhado para
as Policlínicas ou para as Instituições de Referência. O fluxograma traz, então,
um amplo esclarecimento para os demais profissionais da rede e organiza o
serviço de fisioterapia.
É importante ressaltar que a responsabilização compartilhada entre as
equipes de Saúde da Família e a equipe do núcleo prevê uma revisão da prática
do encaminhamento com base nos processos de referência e contrarreferência,
ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção Básica/Saúde da Família. (BRASIL, 2009)
A Portaria GM n. 154, de 2008, traz como atribuições do fisioterapeuta
desde ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e assistência à
reabilitação, até tratamentos específicos, dando prioridade à saúde da mulher,
criança, idoso, adulto, pessoas com deficiência e à saúde mental, realizando
ações coletivas e/ou individuais na unidade ou em domicílio.
163
O fisioterapeuta é um membro importante da equipe de saúde (KATO
et al., 1994), e, como os demais membros, apresenta, também, aptidões e
competências inerentes à sua formação profissional. Com base nas Diretrizes do
NASF (BRASIL, 2009), observando os princípios do SUS e a Política Nacional
de Atenção Básica (BRASIL, 2007b), o processo de trabalho do fisioterapeuta
em Florianópolis foi organizado em: levantamento epidemiológico, controle
da fila de fisioterapia, atendimento individual, grupos específicos, reunião
de equipe/matriciamento, visita domiciliar, apoio aos grupos dos Centros de
Saúde. Cada ação será detalhada a seguir:
a)Levantamento Epidemiológico
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2007a),
o profissional tem responsabilidade de conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável e identificar os problemas de saúde mais comuns e
situações de risco aos quais a população está exposta.
Este levantamento foi realizado com base nos encaminhamentos para a
fisioterapia, com o objetivo de se conhecer a população que necessitava desse
serviço e quais eram as patologias e queixas mais prevalentes desses pacientes.
A partir desses dados foi possível identificar os problemas de saúde
mais comuns e traçar as estratégias de trabalho. Conforme as Diretrizes do
NASF (2009), o profissional deve desenvolver junto à ESF ações intersetoriais
pautadas nas demandas da comunidade. Dos encaminhamentos realizados
para fisioterapia, 82% dos pacientes apresentavam diagnósticos ortopédico-traumatológicos ou reumatológicos.
b)Controle do Funcionamento do Serviço de Fisioterapia
Esta ação foi descrita no fluxograma e é a base do gerenciamento do
serviço; ela é muito importante, pois compreende a organização dos encaminhamentos conforme as alterações, queixas e disfunções do paciente,
dependendo também da especialidade: se ele necessita de hidroterapia, visita
domiciliar, ou é um atendimento de pediatria, neurologia adulto, pneumologia, cardiologia etc. Com essa ação se evita encaminhamentos duplicados e
encaminhamentos sem indicação de fisioterapia.
c)Atendimento Individual
Apresenta características diferentes do atendimento individual na Média
Complexidade. Nas Policlínicas o atendimento é realizado 2 ou 3 vezes por
semana, por 10 ou 20 sessões (dependendo do caso); ao término do tratamento o paciente pode receber alta se os objetivos foram alcançados, ou, se
164
suas queixas persistirem, ele retorna ao Centro de Saúde para ser reavaliado
pela ESF. Dependendo da disfunção e das queixas do paciente o tratamento
pode consistir de eletrotermoterapia e/ou cinesioterapia.
Já na Atenção Básica, conforme a Normativa n. 001/2010, os critérios
para o atendimento individual são discutidos com a ESF. O tratamento tem
como característica a orientação de cuidados e do uso de ferramentas para
amenização do quadro de dor e instalação de incapacidades. As orientações
podem ocorrer na forma de interconsulta (com outros profissionais). O paciente
entende a patologia, aprende o que fazer e realiza o tratamento em casa. Por
exemplo: um paciente que sofreu uma entorse de tornozelo leve (sem fratura, ou
avulsão de ligamentos), está sentindo dor, com edema, hiperemia, dificuldade
de movimento. Nesse caso, o fisioterapeuta indica o correto posicionamento,
diminuição das atividades com carga de peso corporal, crioterapia e mobilização ativa leve. Esse tratamento o paciente realiza em casa e é acompanhado
no Centro de Saúde.
d)Grupos Específicos
A partir do levantamento epidemiológico já explicado, observou-se a
necessidade de se tratar os pacientes com dores crônicas e com queixas relacionadas à coluna (33% dos casos ortopédicos). Uma das atribuições dos
profissionais que atuam na Atenção Básica é desenvolver processos educativos por intermédio de grupos voltados à recuperação da autoestima, troca
de experiências, apoio mútuo e melhoria do autocuidado. (BRASIL, 2007b)
A atividade desenvolvida pelo profissional poderá ser a primeira oportunidade para o sujeito experimentar seus limites e possibilidades corporais
fora da dinâmica diária de trabalho, do estudo ou até de condições mais
complicadas, exigindo do profissional uma sensibilidade para perceber essa
condição individual imbricada na intervenção coletiva. Para tanto, as atividades
desenvolvidas deverão ser flexíveis o suficiente para garantir a participação
de todos. (BRASIL, 2009)
O grupo de postura na Atenção Básica tem características muito peculiares:
• Educação em Saúde: conforme Almeida, Oliveira e Ribeiro (2005),
a prática da educação em saúde não deve e não pode ser entendida
como ação vertical e unidirecional, do profissional que sabe para a
população que não sabe. Para Bispo Junior (2010), o processo de
educação e orientação postural deve ser construído coletivamente,
165
levando-se em consideração quais os hábitos, costumes e crenças
que influenciam na postura daquela comunidade.
Os temas de educação em saúde no grupo são: anatomia, fisiologia,
patologia, fatores desencadeantes da dor, táticas de enfrentamento da dor (física
e emocional), Atividades de Vida Diária (AVD’s), medicação, exercícios. Além
disso, os pacientes relatam as suas dificuldades, suas rotinas, suas melhoras
ou pioras e dividem suas experiências.
• Interdisciplinaridade: para a Política Nacional de Atenção Básica
(BRASIL, 2007b) o profissional deve prestar assistência integral,
respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda. De
acordo com o Caderno de Atenção Básica – Diretrizes do NASF
(2009), o trabalho deve favorecer a interdisciplinaridade ampla e
coletiva como expressão da apropriação conjunta dos instrumentos,
espaços e aspectos estruturantes da produção da saúde e como
estratégia de solução de problemas, reforçando os pressupostos do
apoio matricial. O grupo tem a participação do Médico da Saúde da
Família, Agentes Comunitários de Saúde, Fisioterapeuta, Profissional de Educação Física, Psicólogo – e por isso tem a característica
de não ser um grupo do fisioterapeuta e sim do Centro de Saúde.
• Público-alvo: são os moradores da comunidade. Os casos são discutidos com a ESF: são pacientes com dores crônicas que irão se
beneficiar com a prática dos exercícios e que possuem independência
ou semidependência funcional.
• Funcionamento: após a discussão dos casos com a ESF, os pacientes são avaliados pelo médico, fisioterapeuta e pelo profissional de
educação física. São cinco encontros (1 vez por semana); em cada
encontro os pacientes relatam como estão se sentindo, suas dúvidas,
dificuldades de aderência ao tratamento, e o que realizaram naquela
semana. O tema de educação em saúde é apresentado e discutido;
após a parte teórica são realizados os exercícios.
No último encontro, depois dos exercícios são feitas as reavaliações,
as considerações finais e os encaminhamentos (por exemplo: se o paciente
continua com dor irá ser encaminhado via SISREG para o atendimento na
Média Complexidade; se o paciente está se sentindo melhor é encaminhado
para os grupos de atividade física da Unidade ou da Comunidade).
166
e)Reunião de Equipe/Matriciamento
As reuniões de equipe são locais de apoio matricial (BRASIL, 2009).
Ocorrem semanalmente nos Centros de Saúde. Além de o profissional ficar
a par do que está ocorrendo naquele território, aqui ocorrem as discussões
de casos, desenvolvimento de planos terapêuticos, educação permanente (o
tema surge da demanda da ESF, como, por exemplo, exercícios para incontinência urinária).
f) Visita Domiciliar
Primeiramente é importante esclarecer que a visita domiciliar se difere
do atendimento domiciliar. O atendimento domiciliar pode ocorrer 2, 3 vezes por semana, ou até todos os dias dependendo do caso do paciente; esta
ação não ocorre no Município de Florianópolis. O que é realizado é a visita
domiciliar, na qual o fisioterapeuta conta com o apoio do Agente Comunitário
de Saúde (ACS).
Segundo Loures e Silva (2010), as ações do ACS que auxiliam a atuação do fisioterapeuta na Atenção Básica são: acompanhar as famílias de sua
respectiva microárea, orientá-las quanto à utilização dos serviços de saúde
disponíveis na UBS, desenvolver ações que busquem sua integração com
a população e desta com a equipe, e identificar indivíduos ou famílias com
necessidade de visita domiciliar.
Para Ferreira et al. (2005), a presença do profissional na residência
alcança conhecimentos mais fidedignos do cotidiano familiar, o que torna a
intervenção mais eficaz e mais específica.
Na visita domiciliar o fisioterapeuta, após a avaliação, orienta o paciente
e/ou o cuidador em relação aos exercícios, às Atividades de Vida Diária (AVDs),
ao posicionamento, ao uso correto da cadeira de rodas, de órteses, e de dispositivos auxiliares da marcha. Outra visita é agendada conforme a necessidade.
Os casos são discutidos com a ESF e o público-alvo são os pacientes restritos
ao leito ou ao domicílio. Os objetivos são: prevenção de incapacidades motoras
e/ou respiratórias, reabilitação e independência funcional.
g) Apoio aos Demais Grupos dos Centros de Saúde
Participação nos grupos de tabagismo, gestante, diabetes, hipertensão,
relaxamento, saúde mental, emagrecimento, qualidade de vida. Para Almeida e Guimarães (2009), o fisioterapeuta necessita produzir conhecimentos
e ações mais contextualizados, portanto mais próximos da vida das pessoas
atendidas e com maior potencial para levá-las a perceber sua corresponsabiColeção Gestão da Saúde Pública – Volume 7
167
lidade pela manutenção de sua saúde, compreendendo-a como um recurso
que se conquista no dia a dia, o que confere aos usuários dos serviços mais
independência em relação ao modelo antigo.
Este trabalho contribui para a construção do conhecimento sobre a prática
da fisioterapia na Atenção Básica, descrevendo as ações que o fisioterapeuta
desenvolve nos Centros de Saúde de Florianópolis em parceria com as ESF e
com os outros profissionais do NASF. Pode-se observar que a corresponsabilização entre o fisioterapeuta e a ESF foi uma maneira de organizar e integrar
o trabalho destas equipes.
O trabalho do fisioterapeuta foi adequado e embasado na Política Nacional de Promoção à Saúde, na Política Nacional de Atenção Básica e nas
Diretrizes do NASF.
A partir dos dados do levantamento epidemiológico, foi possível identificar os problemas de saúde mais comuns e traçar as estratégias de trabalho. O
fisioterapeuta gerencia o funcionamento e o acesso ao serviço de fisioterapia,
o que contribuiu com a organização dos encaminhamentos. Os pacientes
com dores crônicas são tratados nos grupos de reabilitação de coluna, além
disso, o fisioterapeuta apoia outros grupos do Centro de Saúde. Para casos
específicos ocorrem os atendimentos individuais. As reuniões de equipe têm
como objetivos as discussões de caso e a educação permanente. Pacientes
restritos ao domicílio ou ao leito são orientados através da visita domiciliar.
Baseado neste relato torna-se evidente a importância do trabalho do
fisioterapeuta para que se possa efetivar:
• um sistema de saúde universal e equitativo;
• a promoção da saúde como um dever de políticas públicas;
• a prevenção de doenças como forma de viabilizar estruturas para
casos que mereçam atenção especial;
• a educação continuada para disseminar valores do contingente
humano; e
• a participação popular, para colocar em prática os princípios e
diretrizes do SUS.
168
Para que seja possível, o acesso pleno à saúde pela população e a
concretização das propostas das Políticas de Saúde Pública do país, faz-se
necessária a continuação desse trabalho na Atenção Básica. Além do que foi
exposto, constata-se também que o processo de trabalho do fisioterapeuta
não tem uma construção institucional fácil. Vários são os motivos:
• número reduzido de profissionais, fator inerente à maioria das
unidades da área da saúde;
• alta demanda de pacientes, com tendência de crescimento dessa
demanda;
• formação acadêmica reabilitadora com pouca experiência e tradição
de trabalho em serviços básicos de saúde.
Estratégias que permitam e viabilizem ações fisioterapêuticas nesse
nível de atenção à saúde têm sido adotadas em todo o país com muito êxito
e também em Florianópolis. Porém, por ser uma atuação recente, essas estratégias necessitam ser acompanhadas, avaliadas e receberem propostas de
reconstrução, condições essas contributivas deste artigo.
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172
Saúde: Problemas na Concessão de
Medicamentos Devido à Tutela Judicial
Aluna: Marilei Bilistki Grams1
Orientador: Marcos Abilio Bosquetti 2
Tutora: Juliana Pereira 3
Resumo
Abstract
A dispensação de medicamentos, insumos
ou serviços pela intervenção do judiciário
impele para um aprofundamento sobre as
consequências das teses que disputam a
melhor decisão sobre a forma de concessão.
As fórmulas discursivas das duas teses são
avaliadas estatisticamente para estimar seus
comportamentos a partir de uma amostra
de julgados para, primeiramente, estabelecer se é justificável a judicialização e, com
base na resposta a essa hipótese, avançar
sobre as categorias-chave que fundamentam tais decisões. Dirige-se, no final, ao
administrador um conjunto de orientações
para mitigar os efeitos da inevitável judicialização e para corrigir a organização, os sistemas e os métodos da dispensação como
concebidos atualmente.
The access to medicines, health supplies or
services by judiciary intervention leads to a
profound study about thesis which dispute
the best decision on pharmacological assistance. The discursive formulas of these
two thesis have been evaluated statistically
to estimate their behavior from a sample of
decisions to establish, at first, whether the lawsuits are reasonable and, based upon the
obtained answer, it goes on over categories
that support the legal decisions. Directives,
in the end, are offered to the administration
in an effort to reduce effects of inevitable
lawsuits and to correct organization, system
and methods of the pharmacological assistance as presently conceived.
Palavras-chave:
mentos. Julgados.
1
Dispensação.
Medica-
Key words: Pharmacology Assistance. Medicine. Lawsuits.
Pós-graduada em Direito Público pela Escola Superior da Magistratura do Estado de Santa
Catarina (Esmesc) (2009) e Bacharel em Direito pela Universidade do Sul de Santa Catarina
(Unisul) (2002). E-mail: [email protected].
2
Doutor em Administração pela Universidade de São Paulo – USP (2009) modalidade
sanduíche com estágios na Melbourne University, Austrália (2008), e na McGill University,
Canadá (2007). E-mail: [email protected].
3
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected]
Saúde: Problemas na Concessão de Medicamentos Devido à Tutela Judicial
1 Introdução
O objeto imediato deste estudo, por se afigurar como fato, é a concessão
de medicamentos à população como uma obrigação do Estado. Essa obrigação é realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que, entretanto, pode ter
seu procedimento alterado por determinação judicial quando requerida por
cidadãos inconformados com os critérios de distribuição, de oportunidade ou
de urgência adotados pelo Sistema. Não se afirma, a priori, se as pretensões
desses cidadãos são justificáveis ou injustificáveis. A assunção de uma dessas
alternativas seria precipitada, visto que faltam pesquisas ou publicações sobre
o assunto; por isso adota-se a amostragem de casos concretos submetidos ao
processo judicial para revelar como a situação está realmente se desenvolvendo, com o intuito de sugerir à administração da saúde procedimentos que
mitiguem a necessidade da interferência judicial no sistema de dispensação
de medicamentos.
A amostragem realizada abrange o período de 2005 até 2010, no qual
foram coletados todos os julgados disponíveis na jurisprudência catarinense
do Tribunal de Justiça, e tem por objetivo selecionar os elementos definidores
da controvérsia que trouxe a necessidade de ação jurisdicional.
O que, simplesmente, se pretende com essa análise da jurisprudência
contida na Tabela 2, a qual sumariza os resultados obtidos, é expor as doenças
e os medicamentos presentes nas decisões judiciais do período. Limitadamente,
não assumindo uma defesa de qualquer das teses, propõe-se uma revisão do
procedimento adotado pela gestão do serviço de dispensação de medicamentos para reduzir as demandas judiciais – visto que muitas delas são propostas
e processadas por desconhecimento sobre a forma e os limites técnicos ou
legais de como a dispensação de medicamentos é realizada – como modo de
contribuir com a distribuição de justiça social que age nas relações macrossociais indo além do que a justiça dos tribunais é capaz, pois atua apenas nas
relações entre as partes.
Uma seleção de categorias, apresentada na Tabela 3, foi o instrumento
usado para agrupar e apresentar a tabulação das controvérsias e os principais
fundamentos que determinaram a concessão dos medicamentos solicitados
nos julgados da Tabela 2.
A verificação e o agrupamento das decisões na Tabela 2, pela explicitação da doença e do medicamento solicitado, implicitamente demonstram
a relevância que se tem dado a alguns conceitos como saúde, medicamento,
174
Marilei Bilistki Grams # Marcos Abilio Bosquetti # Juliana Pereira
medicamento de referência ou inovador, medicamento similar, medicamento
genérico, bioequivalência e biodisponibilidade, muito utilizados no âmbito do
SUS e que precisam ser divulgados para o público externo, notadamente, para
todos aqueles envolvidos pela via judicial na dispensação de medicamentos. A
divulgação dos conceitos utilizados compõe a proposta de orientação à gestão
do SUS para prevenir interferências fora da melhor política de atendimento
ou da legislação que a obriga no âmbito administrativo.
Por terem importância os conceitos e a legislação sobre as categorias-chave
para a dispensação de medicamentos, o estudo os apresenta e, ainda, inclui
a Tabela 1, que especifica as ações desenvolvidas por área no procedimento
de dispensação de medicamentos, como forma de complementar o conjunto
de orientação que é apresentado ao final para uma melhor gestão do sistema.
Há um longo histórico relativo à dispensação de medicamentos, de
insumos ou de serviços de saúde no Brasil; por isso, como forma de circunstanciar a questão apresenta-se um breve relato de alguns fatos importantes.
2.1 Histórico da Prestação dos Direitos Relativos à Saúde no
Brasil
Há previsões de proteção à saúde dos cidadãos brasileiros desde a
Constituição do Império de 1824, embora a saúde como direito não seja
mencionada entre as inovações inseridas no âmbito da inviolabilidade dos
direitos civis e políticos dos cidadãos brasileiros.
Schwartz (2001, p. 43) menciona esse fato, mas deixa de observar que
as determinações sanitárias existentes na Carta de 1824 já se configuravam
como uma dimensão importante de um direito não explicitado.
A expressão “socorros públicos” (BRASIL, Art. 179, item XXXI da
Constituição de 1824) contém, na verdade, um amplo serviço social que no
Brasil iniciou-se no longínquo ano de 1543. O texto a seguir esclarece:
Em nosso país, a preocupação com a proteção social do indivíduo nasceu com a necessidade de implantação de instituições de
seguro social, de cunho mutualista e particular. Tivemos a cria-
175
ção das santas casas de misericórdia, como a de Santos (1543),
montepios, como o da Guarda Pessoal de D. João VI (1808) e
sociedades beneficentes. (ARAÚJO, 2006)
A Constituição de 1891 (BRASIL, 1891) não tratava do direito à saúde
e, até mesmo, deixava de fazer menção às medidas sanitárias referidas no
texto constitucional anterior, mas os direitos civis e políticos dos cidadãos
brasileiros estavam dispostos no art. 72 da Constituição de 1891 e pouco
diferem daqueles constantes no art. 179 da Constituição de 1824.
As constituições federais seguintes evoluem sobre o tema de forma
gradual, mas é a partir da promulgação da Constituição Cidadã, de 1988,
que, finalmente, constitucionaliza-se o direito à saúde.
Somente com a promulgação da denominada Constituição
Cidadã, de 1988, é que o Brasil positivou o tema, ou seja, 40
anos após a Declaração Universal dos Direitos do Homem, em
que pesem os discursos nesse sentido de Rui Barbosa (ainda no
séc. XIX) e, o forte movimento de reforma sanitária ocorrido nos
anos 80, com destaque especial à atuação da Dr.ª Sueli Dallari.
(SCHWARTZ, 2001, p. 47)
Mas não seria correto afirmar, como o faz Schwartz, que esse direito não
estivesse positivado, pois o Brasil, desde 1948, era signatário da Conferência
Internacional da Saúde e foi membro da Comissão Interina Mundial de Saúde
que atuou nos primórdios da Organização Mundial de Saúde (OMS) (agência
especializada das Nações Unidas com autoridade de coordenação sobre os
assuntos de saúde pública internacional).
2.2 Conceitos
A explicitação das categorias-chave, presentes nas fórmulas discursivas
das teses, requer a fixação de alguns conceitos para que se possa ir adiante
com a tarefa proposta.
2.2.1 Saúde
Não é tarefa fácil estabelecer um conceito de sua saúde, porque há
polissemia ampla e, por certo, uma tentativa nesse sentido levaria este estudo
para áreas muito além de seu objetivo específico. A fixação, entretanto, de um
176
conceito de saúde é ponto determinante para a especificação de estratégias,
ações e critérios para a sua avaliação.
Adota-se, inicialmente, o conceito de saúde formalizado pela Conferência
Internacional da Saúde, da qual o Brasil é signatário como partícipe presente
àquela conferência e para a qual contribuiu como um dos 18 membros da
Comissão Interina Mundial de Saúde, conforme se verifica da publicação do
ato na página 7, seção 1, Diário Oficial da União (DOU) de 25 de fevereiro1948 (BRASIL, 1948).
Essa Conferência Internacional da Saúde, que ocorreu no âmbito da
OMS, define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e
social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade, cujo texto
original é: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being
and not merely the absence of disease or infirmity” (WHO, 2006, p. 1).
A saúde, sendo um estado, tem sua manutenção dependente de uma
série de fatores que podem ser alterados. não se garantido, portanto, seu
permanente equilíbrio. Há, em outras palavras, risco de alteração do estado;
então, se depreende que saúde e risco são conceitos correlacionados. O risco,
em duas destacadas acepções, pode ser o que é possível ou provável, como o
adota a abordagem do modelo de prevenção no qual se baseia a epidemiologia de risco, ou a possibilidade de perda de algo precioso, como é adotada
na abordagem de estrutura de risco de fragilização da proteção da saúde.
2.2.2 Medicamento
O conceito de medicamento está expresso na Lei n. 5.991, de 17 de
dezembro de 1973, que dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de
Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras
providências, onde se lê: “Produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou
elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico”. (BRASIL, 1973, art. 4°, item II)
E não se confunde com o conceito de droga, que é: “Substância ou
matéria-prima que tenha a finalidade medicamentosa ou sanitária”. (BRASIL,
1973, art. 4°, item I)
2.2.3 Medicamento de Referência ou Inovador
A criação de um medicamento é resultado de pesquisas e estudos feitos pelos laboratórios. É um processo longo que envolve anos de dedicação,
177
profissionais, estrutura, pesquisas, testes, registro na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa), que exige sua avaliação para obter a comprovação científica de eficácia, segurança e qualidade, o que é feito por outro
laboratório designado pelo órgão federal e custeado pelo laboratório que
pretende registrar o novo medicamento, e, finalmente, aprovação, antes de o
medicamento chegar ao mercado. (BRASIL, 1999)
O laboratório que desenvolve um Medicamento de Referência, na
nomenclatura adotada no Art. 3º da Lei 6.360/73, com alteração pela Lei
9.787/99, e o registra adequadamente possui proteção da patente sobre ele, que
é a tutela do estado sobre sua exclusividade de comercialização no mercado.
2.2.4 Medicamento Similar
O medicamento similar, conforme o Art. 3º da Lei 6.360/73, com alteração pela Lei 9.787/99, é aquele produzido com os mesmos princípios ativos,
a mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia
e indicação terapêutica, via de administração, preventiva ou diagnóstica, do
medicamento de referência, mas que só é produzido depois de esgotado o
prazo de proteção da patente garantido ao laboratório que o desenvolveu.
(BRASIL, 1999)
2.2.5 Medicamento Genérico e Bioequivalência
Genérico é um medicamento similar a um produto de referência, por isso
é com esse intercambiável, e que é produzido após a expiração ou renúncia
da patente ou de outros direitos de exclusividade, com eficácia, segurança
e qualidade comprovadas e designados pela DCB (Denominação Comum
Brasileira) ou, na sua ausência, pela DCI (Denominação Comum Internacional). (BRASIL, 1999)
A diferença entre o medicamento genérico e o medicamento similar
ocorre porque o Genérico tem como objetivo substituir o Medicamento de
Referência com menor custo final, mesmo que no receituário esteja o Medicamento de Referência expressamente prescrito; e é por isso que houve tanta
resistência à sua criação.
O Medicamento Similar não possui essa condição legal de substituir o
Medicamento de Referência. Além disso, o medicamento similar pode utilizar
uma marca comercial ou receber o nome do princípio ativo que utiliza; já o
medicamento genérico só pode adotar a denominação do princípio ativo
178
que o compõe. Outra diferença entre os Genéricos e os Similares é que os
primeiros devem passar por testes de bioequivalência e biodisponibilidade.
(BRASIL, 1999)
A bioequivalência é a demonstração técnica da existência de equivalência
farmacêutica entre produtos apresentados sob a mesma forma farmacêutica,
contendo idêntica composição qualitativa e quantitativa de princípios ativos.
Os conceitos de medicamento genérico e de bioequivalência são encontrados no Art. 3º da Lei 6.360/73, com alteração pela Lei 9.787/99.
2.2.6 Biodisponibilidade
A biodisponibilidade, segundo o Art. 3º da Lei 6.360/73, com alteração pela Lei 9.787/99, é condição que indica a velocidade e a extensão da
absorção de um princípio ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua
curva concentração/tempo na circulação sistêmica ou sua excreção na urina.
(BRASIL, 1999)
2.3 Legislação Disciplinadora da Substituição de Medicamentos
O instrumento mais adequado da estratégia da Política de Medicamentos
Essenciais foi a adoção de uma política de medicamentos genéricos, proposta
que está inserida na Portaria GM n. 3.916/98 (BRASIL, 1998), a qual passou
a nortear as ações do Ministério da Saúde.
A Lei 9.787/99, editada a seguir, estabeleceu as bases legais para os
medicamentos genéricos e atribuições de poderes à Anvisa.
As ações consideradas fundamentais para o desenvolvimento do processo foram efetivadas por áreas básicas de atividades. A Tabela 1, especifica
as ações desenvolvidas por área, quais sejam:
179
Tabela 1: Ações por área
Áreas Básicas
Ações Desenvolvidas
Assegura a qualidade dos
medicamentos
genéricos.
19/3/02
Revoga a Resolução 391, de
9/8/99.
Dispõe sobre critérios para
Resolução
23/10/00 rotulagem de medicamentos.
RDC 92
Substituiu a Resolução 510/99.
Dispõe sobre a dispensação
Resolução
de medicamentos genéricos –
20/1/00
349
intercambialidade/substituição
do genérico.
Estabelece a obrigatoriedade
das
farmácias,
drogarias
Resolução
e
estabelecimentos
que
15/5/00
RDC 45
comercializam medicamentos
em fixarem a relação de
genéricos.
Regulamenta a lei 9.787 e
Decreto
23/9/99
estabelece a utilização dos
3.181
nomes genéricos.
Determina que as empresas
Resolução
apresentem
mensalmente
17/8/00
RDC 78
relatório
de
produção
e
comercialização de genéricos.
Cadastramento para habilitação
Resolução
de realização de ensaios
28/4/00
41
de
biodisponibilidade
e
bioequivalência.
Regulamenta o medicamento
Lei 9.787
10/2/99
genérico.
Ampliação dos Centros e Sistemas de Referência para
realização de testes de bioequivalência.
Programa
de
monitoramento
dos
genéricos,
assegurando a garantia da qualidade dos medicamentos
comercializados no mercado.
Programa de inspeções nas indústrias.
Resolução
RDC 84
Regulação
Garantia da
Qualidade
Fonte: Brasil (2013a; 2013b)
180
Áreas Básicas
Produção
Importação
Registro
Regulação do
Mercado Farmacêutico
Eficiente Sistema de Informação
Fortalecimento da Política
de Assistência
Farmacêutica
Ações Desenvolvidas
Estímulo para produção de genéricos.
Seleção de medicamentos de referência e definição de
prioridades para produção de genéricos.
Fortalecimento das estruturas de oferta e regulação
dos preços, possibilitando maior oferta competitiva no
mercado.
Trato preferencial aos genéricos, com redução dos
prazos para processos de registro.
Criação da Câmara dos Medicamentos através da
MP 2138-2, de 28/12/00, para acompanhamento da
comercialização dos medicamentos no mercado.
Monitoramento dos preços dos medicamentos praticados
pela Indústria Farmacêutica.
Publicação
atualizada
de
informações
sobre
medicamentos genéricos registrados e em análise.
Atendimento à população e profissionais de saúde
através do “fale conosco”.
Produção de material técnico-científico e informativo aos
profissionais de saúde e usuários.
Campanhas na TV.
Disponibilização de informações técnicas e de cunho
informativo em site da Anvisa.
Farmacêutico faz a substituição genérica nas farmácias.
Articulação e parcerias com todos os segmentos
envolvidos na área de medicamentos, como: MS, OPAS,
MERCOSUL, ENSP, FIOCRUZ, NAF, ALFOB e demais
entidades representativas de classes.
Fonte: Brasil (2013a; 2013b)
Há determinações de ordem legal que demandam que os medicamentos de marca, similar ou genérico – exceto os de venda livre –, deverão ser
vendidos mediante prescrição médica.
Os profissionais do serviço público de Saúde (Sistema Único de Saúde)
têm a obrigatoriedade de prescrever os medicamentos pela denominação genérica. A prescrição fica a critério do médico responsável nos serviços privados
de saúde, podendo ser realizada sob o nome genérico ou comercial, devendo,
no entanto, ressaltar as restrições à intercambialidade, quando necessário.
181
Nesse caso, a restrição deverá ser efetuada pelo prescritor, de próprio punho,
de forma clara, legível e inequívoca.
A dispensação dos medicamentos genéricos deve ocorrer:
• De acordo com a Resolução 84, de 19 março de 2002, será permitida ao farmacêutico a substituição do medicamento prescrito,
exclusivamente, pelo genérico correspondente e, nesse caso, deve
apor seu carimbo, constando do seu nome, inscrição no CRF, datar
e assinar. Todavia, as restrições expressas pelo prescritor, de próprio
punho, deverão ser observadas.
• Prescrição utilizando nome genérico, somente será permitida dispensação do medicamento de referência ou de genérico correspondente.
• É dever do profissional farmacêutico explicar detalhadamente a
dispensação realizada ao paciente ou usuário, bem como fornecer
orientação necessária ao uso racional de medicamentos.
A substituição de medicamentos é permitida somente entre o medicamento genérico e o de referência, baseada na relação de medicamentos
genéricos aprovados pela Anvisa.
3 Metodologia
Partindo de uma perspectiva fenomenológica, que segundo Roesch
(1999) é uma das duas tradições filosóficas da ciência quanto à possibilidade
de investigar a realidade, é pela abordagem quantitativa que se estudam as
decisões judiciais proferidas pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina sobre
a concessão de medicamentos, de forma a traduzir opiniões e informações
em números, para que, então, possam ser classificadas e analisadas. (JACOBSEN, 2011)
Este estudo adota a técnica da estatística indutiva para “[...] inferir, induzir
ou estimar as leis de comportamento da população da qual a amostra” (SILVA,
2011, p. 21) de julgados foi retirada para, primeiramente, estabelecer se é
justificável a judicialização e, com base na resposta a essa hipótese, avançar
sobre as categorias que fundamentam tais decisões.
Avalia-se a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Santa Catarina,
especificamente sobre aqueles acórdãos do período de 2005 até 2010 que
apresentam como objeto da lide a concessão de medicamentos ao interessa-
182
do com a responsabilização do Estado de Santa Catarina ou dos Municípios
integrados ao Sistema Único de Saúde (SUS).
A coleção e análise dos julgados disponíveis na jurisprudência catarinense
do Tribunal de Justiça expõem os elementos definidores da controvérsia que
trouxe a necessidade de ação jurisdicional e, também, estabelecem os limites
arguidos pelo estado catarinense ou pelos municípios para a prestação da
medicação, quer sejam reconhecidos ou não pela decisão proferida no julgado.
A amostragem dos julgados do período objeto de pesquisa é apresentada na
Tabela 2 com: a identificação do julgado, a doença e o medicamento solicitado.
O passo seguinte foi obtido pelo agrupamento dos julgados por categorias de classificação baseadas nos fundamentos apresentados para justificar
a concessão ou não dos medicamentos pleiteados. As categorias surgiram na
amostragem pela relevância atribuída, pelo órgão julgador ou pelas partes, a
certos fundamentos no deslinde da controvérsia. Verificaram-se as seguintes
categorias na pesquisa realizada: 1) integralidade da assistência do SUS; 2)
saúde como direito público subjetivo; 3) medicamento padronizado/não padronizado; 4) bioequivalência/disponibilidade; 5) adequação do medicamento;
e 6) separação de poderes.
É na Tabela 3 que os resultados são sumarizados, com a observação
de que o número de julgados anotados para cada categoria pode se repetir,
visto que, num mesmo julgado há casos de mais de um fundamento para a
concessão ou não do medicamento.
O estudo registra as conceituações presentes nas disposições legais
firmadas no ordenamento jurídico pátrio e em convenções internacionais,
porque a explicitação da doença e do medicamento solicitado, implicitamente,
demonstra a relevância que se tem dado a alguns dos conceitos, identificados
para cada categoria acima referida, muito utilizados no âmbito do SUS e que
acabam por assumir entendimento muito diferente nos julgados pela falta de
trato sobre o assunto dos representantes legais das partes. A divulgação dos
conceitos utilizados pelo SUS precisa atingir o público externo, notadamente,
a todos aqueles envolvidos pela via judicial na dispensação de medicamentos,
por isso o registro dos conceitos e sua divulgação compõem a proposta de
orientação à gestão do SUS para prevenir interferências fora da melhor política de atendimento ou da legislação que a obriga no âmbito administrativo.
183
A análise e os resultados são apresentados numa sequência que bem
esclarece a sistematização dos dados obtidos a partir dos julgados. O estudo
realiza-se nas seguintes etapas: amostragem dos julgados pesquisados na
jurisprudência do Tribunal de Justiça de Santa Catarina; identificação dos
medicamentos solicitados judicialmente; explicitação das categorias-chave
integrantes das justificativas dos pedidos; avaliação da efetivação da prestação solicitada em função das categorias-chave e, finalmente, a orientação ao
administrador para uma dispensação mais adequada.
4.1 Jurisprudência Catarinense Relativa à Concessão de Medicamentos
A coleção e análise dos julgados disponíveis na jurisprudência catarinense
do Tribunal de Justiça têm por objetivo selecionar os elementos definidores
da controvérsia que trouxe a necessidade de ação jurisdicional e, também,
estabelecer os limites arguidos pelo estado catarinense ou pelos municípios
para a prestação jurisdicional, quer sejam reconhecidos ou não pela decisão
proferida no julgado.
A decisão, no Agravo de Instrumento n. 2005.016251-8, de Criciúma,
ressalta que o Sistema Único de Saúde pressupõe a integralidade da assistência,
de forma individual ou coletiva.
O destaque, na Apelação Cível n. 2005.011410-8, de Chapecó, é o
entendimento da saúde como direito público subjetivo.
O medicamento não padronizado ou padronizado é destacado como
categoria essencial na construção da decisão contida no Agravo de Instrumento
n. 2005.016251-8, de Criciúma, na Apelação Cível n. 2005.011801-0, de
Concórdia e na Apelação Cível n. 2007.052688-0, da Capital.
Outra categoria essencial na construção da decisão é a adequação do
medicamento contida na Apelação Cível n. 2005.011801-0, de Concórdia; no
Agravo de Instrumento n. 2007.015830-2, de Criciúma; na Apelação Cível n.
2007.041153-4, de Urussanga; na Apelação Cível n. 2007.048147-6, da Capital; no Agravo de Instrumento n. 2007.015830-2, de Criciúma; na Apelação
Cível n. 2007.045509-3, de Itajaí; e na Apelação Cível n. 2007.044625-2,
de Chapecó.
184
A separação dos poderes é categoria controversa de maior significado
e pode ser encontrada na Apelação Cível n. 2007.052688-0, da Capital; na
Apelação Cível n. 2007.045509-3, de Itajaí; na Apelação Cível n. 2007.0560095, de Concórdia; e na Apelação Cível n. 2007.044625-2, de Chapecó.
4.2 Identificação do Medicamento Solicitado
Os medicamentos solicitados foram sumarizados na Tabela 2 e essa
visualização permite tecer algumas considerações e determinar seus resultados.
Tabela 2: Doenças e Medicamentos Prescritos
Número da Ação
1) Agravo de Instrumento
n. 2006.041334-6, da Capital.
n. 2005.016251-8, de Criciúma.
3) Apelação Cível n.
2005.011801-0, de Concórdia.
2005.011410-8, de Chapecó.
2007.041153-4, de Urussanga.
2007.044951-9, de Porto
Belo.
2007.048147-6, da Capital.
n. 2007.015830-2, de Criciúma.
n. 2007.016544-8, da Capital.
2007.045509-3, de Itajaí.
Tipo da Doença
Medicamento
artrite reumatoide
Humira
hepatite C
Interferon Peguilado
colangite esclerosante primária (CID
K74.2)
Ácido Ursodesoxicólico 150mg
(ursacol)
Cabergolina (nome comercial
Dostinex)
carcinoma metástico pulmonar (CID C34.9)
Clexame 80 mg
mal de Alzheimer
Ebix 10 mg
artrite reumatoide
Humira (adalimumabe)
hepatite C, tipo 3,
possui outra doença, púrpura trombocitopênica crônica
psoríase
cutânea,
artrite psoriásica e
espondilite
Interferon Peguilado, Ribavirina e Neumega (Oprelvecina)
Humira
Eritropoetina
Humana
Recombinante
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
185
Número da Ação
11) Apelação
2007.056007-1,
José.
12) Apelação
2007.049917-4,
par.
13) Apelação
2007.042216-6,
tal.
14) Apelação
2007.028256-2,
tal.
15) Apelação
2007.056009-5,
córdia.
Tipo da Doença
Cível n.
de São
Medicamento
Neodecapeptyl 3,75mg
Cível n.
de Gas-
Diazepan 10 mg, Talofilina 300
mg, Imiprimina 25 mg e Aminofilina 100 mg
Cível n.
da Capi-
Kit Diagnóstico Thyrogen
Cível n.
da Capi-
Granulokine 300 cmf
Cível n.
de Con-
doença D45 policitemia
2007.044625-2, de Chapecó.
cirrose hepática
2007.039720-3, de Camboriú.
Problemas com a
tireoide, diabetes e
sofreu um derrame.
18) Agravo de Instrumento n. 2007.018229-3, de
Braço do Norte.
19) Agravo de Instrumento n. 2007.006779-5, de
Chapecó.
20) Agravo de Instrumento n. 2007.016544-8, da
Capital.
2007.052688-0, da Capital.
Hidroxiureia 500mg
Aldactone, cujo nome genérico
é espironolactona; Lactulona,
cujo nome genérico é lactulose; Proflox, cujo nome genérico
é ciprofloxacina e Furosemina,
cujo nome genérico é lasix
Pressat (dois comprimidos por
dia), Varopril (dois comprimidos por dia), Losec Muss (uso
contínuo e por tempo indeterminado), Puran T4 25mg, Selozot 100mg, Aldactone 50mg e
Tofranil 25mg
Gabapentina 300 mg, facultando o fornecimento de medicamento genérico
Zoladex 3,6 mg 24 ampolas
psoríase
cutânea,
artrite psoriásica e
espondilite
Humira
artrite reumatoide
Humira
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
186
4.3 Crítica dos Dados Levantados
As categorias-chave das fórmulas discursivas surgem da sistematização
estatística dos julgados, sumarizada na tabela adiante apresentada, pois são os
fundamentos que justificam os pedidos de medicamento, insumos ou serviços.
4.3.1 Identificação da Prestação no Âmbito do TJ
A avaliação dos julgados estudados permite determinar uma posição
jurisprudencial consolidada e que pode ser explicitada pelo quadro demonstrativo apresentado na Tabela 3, com a observação de que o número de julgados anotados para cada categoria pode se repetir, visto que, num mesmo
julgado, há casos de mais de um fundamento para a concessão ou não do
medicamento.
Tabela 3: Tendências Jurisprudenciais
Categoria
Número de
Julgados
Posição Adotada na
Jurisprudência
Integralidade
da
assistência do SUS
Saúde como direito
público subjetivo
M e d i c a m e n t o
padronizado/não
padronizado
Bioequivalência/
disponibilidade
4
Afirma a integralidade do sistema.
2
Afirma que a saúde é um direito
público subjetivo.
Defere
a
concessão
do
medicamento.
Adequação
medicamento
10
do
Separação de poderes
4
2
5
Defere
a
concessão
do
medicamento não levando em
conta a bioequivalência ou a
disponibilidade.
Defere o medicamento não
levando em conta se há outro na
rede.
Não é reconhecida a separação.
Fonte: Elaborada pela autora deste artiga
187
4.3.2 Avaliação da Efetivação da Prestação no Âmbito do TJ
Os medicamentos solicitados foram sumarizados na Tabela 1; e essa
visualização permite tecer algumas considerações e determinar seus resultados, mas não sem antes trazer a lume certos aportes doutrinários que melhor
situam o estudo.
4.3.2.1 A Integralidade da Assistência do SUS
A integralidade da assistência do SUS, prevista no art. 198, II, da CF/88,
é fundamento-chave nas decisões, por isso é comumente invocado por quem
requer o benefício e, também, pelo julgador.
A integralidade remete ao conceito de saúde da Organização Mundial
da Saúde, que exige deste estudo uma revisitação mais aprofundada. A
Constituição da OMS (1946) apresenta o conceito de saúde como uma das
diretrizes, entre outras, que em harmonia devem pautar as políticas públicas
dos países signatários. O texto inicia com a afirmação de que a persecução
dos princípios é base para a felicidade, para as relações harmoniosas e para a
segurança dos povos. Apresenta o conhecido conceito de saúde adotado como
um princípio e estabelece que a conquista dos mais altos padrões possíveis de
saúde é um direito fundamental de todo ser humano sem qualquer distinção
de raça, religião, posições políticas e condições econômicas ou sociais.
A afirmação de padrões de saúde dentro do âmbito possível requer
separar o fático do desejável. A condição da saúde como fundamento dos
povos para a obtenção de paz e segurança é atribuída como uma relação de
íntima dependência da integral cooperação entre os indivíduos e os estados.
Isso quer dizer que a promoção da saúde não é tarefa exclusiva do estado. Uma
ação unilateral nesse sentido nega a relação de mútua dependência e não cria
condições de cooperação integral. A saúde não é vista como algo estanque,
porque o princípio seguinte estabelece que o desenvolvimento desigual em
diferentes países na promoção e no controle de doenças, especialmente de
doenças transmissíveis, é um perigo comum a todos.
O desenvolvimento saudável das crianças é de importância básica, e a
habilidade de viver harmonicamente num ambiente sujeito a uma total mudança
é essencial para esse desenvolvimento. A extensão para todos dos benefícios
médicos, psicológicos e do conhecimento a eles relacionados é essencial para
a obtenção completa da saúde. A opinião informada e a cooperação ativa
por parte do público são extremamente importantes para a melhoria da saúde
188
desse mesmo público. E, finalmente, os governos têm a responsabilidade pela
saúde de seus povos. Responsabilidade que somente pode ser plenamente
cumprida com as adequadas medidas sociais e de saúde.
4.3.2.2 A Saúde como Direito Público
A saúde como direito público está prevista no art. 6º da CF/88; a sua
transformação em direito subjetivo é objeto da posição de parte da doutrina,
embora haja forte contestação a esse ponto. Germano Schwartz (2001), por
exemplo, estabelece os argumentos utilizados para afirmar a saúde como
direito público subjetivo.
4.3.2.3 O Medicamento não Padronizado
O medicamento não padronizado significa não se enquadrar como:
medicamento de referência ou inovador, medicamento similar e medicamento
genérico. É o registro na Anvisa, que atesta a avaliação de um medicamento
para obter a comprovação científica de eficácia, segurança e qualidade, que,
como se disse, é feito por outro laboratório designado pelo órgão federal e
custeado pelo laboratório que pretende registrar o novo medicamento.
4.3.2.4 A Adequação do Medicamento
A adequação do medicamento é situação ainda mais séria, visto que
muitas das decisões dos julgados fundam-se na exclusiva opinião do médico
que prescreve a medicação.
4.3.2.5 A Separação dos Poderes
A separação dos poderes, conforme previsto no art. 2º da CF/88 e
garantido como cláusula pétrea pelo art. 60, § 4º da CF/88, é fundamento
sempre utilizado pelo estado catarinense e pelos municípios e que traz a tese
da reserva do possível contra a concessão de medicamentos pela via judiciária
como sua objeção concreta.
4.4 Procedimento para a Concessão de Medicamentos
Devem-se preservar as bases do sistema democrático que garante a
vida de todos, mas que não pode assegurar a garantia singular de vida a certo
indivíduo, ou preservar a vida de apenas um ou alguns em detrimento do
189
cumprimento de regras constitucionais que não se apresentam em concreto
e não parecem impor qualquer dano imediato?
A preservação da ordem constitucional nunca deveria ser um dilema,
mas antes um dogma, pois a solução não está nos limites impostos pelo problema, e sim além. A crença de que regras iguais podem distribuir a escassez,
garantindo que aqueles que buscam os medicamentos terão oportunidades
iguais, também é uma falácia, visto que pressupõe que apenas os necessitados
buscarão a tutela jurídica. E se todos a buscarem? E se alguns resolverem fazer
estoques de reserva imaginando que haverá falta? O caso concreto clama
pela correção no sistema de distribuição que o judiciário está incrementando,
mas teleologicamente, verificando a questão do princípio constitucional da
separação de poderes, é de preocupar a quebra das relações institucionais.
Não tendo esse estudo a pretensão de resolver uma discussão de tal
magnitude, contenta-se, agora conclusivamente, em sugerir à administração
do SUS, já que o judiciário acolhe as demandas apresentadas, um conjunto
de orientações, com informações atualizadas através de um programa alimentado pela SES, capaz de identificar se “a medicação” pleiteada é viável, se há
correlatos, similares ou genéricos já fornecidos pelo estado.
Esse conjunto de orientações deve fornecer uma base conceitual e legal
forte ao administrador e uma reavaliação do procedimento atual de dispensação
de medicamentos pelo SUS para abarcar a demanda, mesmo injustificada,
agora não atendida e que desemboca na propositura de ações judiciais. Essas orientações, ainda, serão de utilidade para os casos não abrangidos pelo
procedimento revisado, visto que podem orientar a decisão concessiva ou
não da medicação pleiteada judicialmente.
4.5 Orientação ao Administrador para a Dispensação de Medicamentos
A formulação geral do conjunto de orientações para alterar a dispensação de medicamentos segue com as adaptações convenientes ao SUS,
àquelas sugeridas pelo ministro Gilmar Mendes no voto proferido e que,
agora, também consta da Recomendação n. 31 de 30 de março de 2010 do
Conselho Nacional de Justiça, por meio dos seguintes passos descritos nos
requisitos a seguir.
Requisito 1 – Verificação da existência de registro na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária do medicamento solicitado pelo
190
usuário do SUS. A questão central é que a falta de registro do medicamento
na Agência Nacional de Vigilância Sanitária tem por consequência a proibição
de sua comercialização no Brasil. Observe-se que a falta de registro na Anvisa
é causa de impedimento da concessão do medicamento pelo SUS; assim essa
informação deve ser disponibilizada para desestimular a interposição de uma
ação judicial.
Requisito 2 – Verificação da existência de protocolos e diretrizes
terapêuticas do SUS relativas ao medicamento solicitado pelo usuário do SUS, porque o medicamento deve constar dos Protocolos e Diretrizes
Terapêuticas do SUS para ser contemplado pela Política Farmacêutica da rede
pública; assim essa informação deve ser disponibilizada para desestimular a
interposição de uma ação judicial.
Requisito 3 – Verificação de que o medicamento solicitado
pelo usuário do SUS é considerado pela clínica médica como único.
É necessário que haja prova pré-constituída, como receituário prescrito por
médico habilitado e recomendado por Agência de Medicamentos reconhecidamente qualificada, de que o medicamento buscado é considerado pela
clínica médica como único capaz de deter o avanço da doença ou de, pelo
menos, aumentar as chances de vida do paciente com certa qualidade. A
impropriedade do fármaco não deve ser arguida pelo limitado argumento de
que inexiste protocolo clínico do SUS. Além disso, o alto custo do medicamento não é motivo, por si só, para o seu não fornecimento, visto que a Política
de Dispensação de Medicamentos excepcionais visa contemplar justamente
o acesso da população acometida por enfermidades raras aos tratamentos
disponíveis.
Teme-se que a dispensação de medicamentos, por efeito multiplicador,
seja causa de grave lesão às finanças e à saúde públicas, porque determinaria
o desembolso de considerável quantia para a aquisição do medicamento de
alto custo; e isso implica deslocamento de recursos estatais, provável descontinuidade da prestação dos serviços de saúde ao restante da população.
Há condições de se afirmar que a maioria das pretensões dos cidadãos,
na amostragem feita, é injustificável, pois o medicamento é concedido sem
considerações sobre a padronização, a bioequivalência ou a adequação. Isso
191
conduz a sugerir procedimentos à administração que mitiguem a necessidade
de interferência judicial no sistema de dispensação de medicamentos.
A lição de Christian Courtis e Victor Abramovich (2004, p. 251), citada
como corroboradora da possibilidade da intervenção, aponta, porém, uma
dimensão que as instituições brasileiras parecem ignorar, que é a da responsabilização daquele órgão que tem atribuição constitucional de fazer. O Poder
Judiciário não tem a tarefa de desenhar políticas públicas, mas sim de confrontar o desenho das políticas públicas assumidas com os padrões jurídicos
aplicáveis e – em caso de haver divergências – reenviar a questão aos poderes
pertinentes para que eles reajam ajustando sua atividade.
As políticas públicas são fixadas por normas constitucionais ou por legislação infraconstitucional que vinculam os responsáveis à sua observância.
Se os responsáveis não adotam as medidas preconizadas, caberá ao Poder
Judiciário reprovar essa omissão e reenviar o assunto aos responsáveis na
administração para que cumpram as medidas previstas.
O conjunto de orientações explicitado acima, obtido neste estudo, é o
esforço concreto de constituir a medida requerida para que o SUS não continue
a ser reprovado por omissão a cada decisão judicial que defere a concessão
de medicamento negado pelo sistema.
O que se deve fazer, ao fim e ao cabo, é assumir um compromisso para
que cada dimensão do Poder do Estado faça o que lhe é incumbido pela
Constituição e que na falta de ação de um, aquele que tem atribuição de corrigir a omissão não atue como substituto, mas sim estabeleça uma reprovação
ou imputação de responsabilidade pela omissão para que o incumbido legal
faça a sua parte.
Referências
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derechos exigibles. Madri: Trotta, 2004. p. 251.
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Afonso da Silva. São Paulo: Malheiros Editores, 2008. p. 511-512.
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______. Constituição da República dos Estados Unidos do Brasil (de
24 de fevereiro de 1891). 1891. Disponível em: <http://www.planalto.gov.
br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao91.htm>. Acesso em: 16 maio
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1988.
______. Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o Controle
Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos
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Federativa do Brasil. Brasília, DF, 1973.
______. Lei n. 9.787/99. Altera a Lei n. 6.360, de 23 de setembro de 1976,
que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico,
dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá
outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.
Brasília, DF, 1976.
193
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Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 1998.
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195
Saúde da Mulher no Município de Rancho
Queimado: da realidade à mudança
Aluna: Paula Renata Jost1
Orientador: João Rogério Sanson2
Resumo
Abstract
Este trabalho tem como objetivo apresentar a realidade no atendimento à saúde da
mulher no município de Rancho Queimado/SC, identificando o que acontece hoje,
quais são as realidades, dificuldades e necessidades da mulher do município no que
se refere à sua saúde. Serve de descrição
ao gestor público da saúde para que possa
verificar as necessidades reais do município.
O artigo foi formulado salientando o que
seria realmente o ideal de atendimento na
área de atenção à saúde da mulher. Além
disso, são apontadas as reais dificuldades
enfrentadas pelo município e também são
sugeridas algumas estratégias para que os
problemas sejam dirimidos. O direito a uma
boa saúde pública é garantido em lei, e,
nesse trabalho, verificou-se até que ponto
ele está sendo garantido à mulher rancho-queimadense para que seja assegurada sua
boa saúde.
This work has a principal objective to presents a reality in attendance to Women’s Health in the town of Rancho Queimado/SC,
identifying what happens today, what would
be the really ideal of service in this area.
This article was formulated emphasizing
what would be really ideal at the women’s
health care area. In addition, it presents the
real difficulties faced by the municipality
and also suggest some strategies to ensure that problems are resolved. The right to
a good public health is guaranteed in law,
and in this work we will check how far they
are guaranteed to rancho-queimadense
woman’s.
Key words: Women’s health. Women’s rights. Rancho Queimado. Unified Health
System.
Palavras-chave: Saúde da mulher. Direitos
da mulher. Rancho Queimado. Sistema Único de Saúde.
1
Bacharelado em Turismo e Hotelaria pela Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI (2006).
E-mail: [email protected]
2
Doutorado em Economia (PhD, 1979), e mestrado em Desenvolvimento Econômico
(1973), ambos pela Universidade Vanderbilt, EUA. E-mail: [email protected]
3
Catarina – UFSC. Formação Pedagógica para Atuação em EAD – UNOPAR. E-mail: mileide.
[email protected]
Paula Renata Jost # João Rogério Sanson # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
1 Introdução
A fim de garantir o atendimento correto e necessário à saúde da mulher,
o Ministério da Saúde implantou nacionalmente vários programas de incentivo,
apoio e organização do referido assunto. O Programa de Assistência Integrada
à Saúde da Mulher é um deles, lançado, em maio de 2004, sendo parte da
Política Nacional de Atenção Integral à Mulher.
São direitos previstos de assistência à saúde da mulher, entre outros:
assistência ao pré-natal, incentivo ao parto natural, redução do número de
cesáreas desnecessárias, redução da mortalidade materna, enfrentamento da
violência contra a mulher, planejamento familiar e assistência ao climatério,
às mulheres negras e à população GLBTT.
No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais
de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada,
nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. Os
programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e
70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua
especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com
a saúde dos filhos e demais familiares. (BRASIL, 2011, p. 15).
Praticamente em todos os anos são fortalecidas as campanhas de
combate ao câncer de mama, de atenção à gestante, planejamento familiar,
entre outras. É visível o trabalho do Ministério da Saúde no tocante à saúde
da mulher, e isso deveria ser implantado em todos os municípios da nação.
É notável que alguns municípios se esforcem ao máximo para fortalecer os programas e implantá-los de forma a atingir seus maiores objetivos.
Em contrapartida, o trabalho executado municipalmente, principalmente em
municípios de menor população, não corresponde ao planejado, na maior
parte dos casos.
É grande o descaso e a falta de compostura de muitos gestores públicos
no tocante a assuntos relacionados à saúde do cidadão em geral. Uma simples marcação de consulta médica em uma especialidade qualquer acaba se
tornando um árduo caminho para aqueles que dependem do serviço público
de saúde.
197
Saúde da Mulher no Município de Rancho Queimado: da realidade à mudança
Conforme previsto nos planos e políticas nacionais de apoio e sustentação à saúde da mulher, esta representa uma parcela significativa dos usuários
dos serviços de saúde no Brasil. Por conta desse e de vários outros fatores que
serão abordados ao longo deste artigo é que as políticas públicas destinadas
a dirimir problemas e prevenir os transtornos futuros com relação à saúde da
mulher devem ter maior respaldo e investimento.
As mulheres constituem a maioria da população brasileira e as
principais usuárias do Sistema Único de Saúde – SUS. Conformam,
portanto, um segmento social fundamental para as políticas de
saúde, não apenas pela sua importância numérica, mas, especialmente, porque neste campo as históricas desigualdades de
poder entre homens e mulheres implicam em forte impacto nas
condições de saúde das mulheres, sendo as questões de gênero
um dos determinantes de saúde a ser considerado na formulação
das políticas públicas. (BRASIL, 2008, p. 69)
Para a especialista em planejamento e gênero, Caroline Moser (1995),
qualquer necessidade apontada na vida da mulher surge do papel que ela
representa na sociedade. Do ponto de vista tradicional, aparecem como
trabalhos preestabelecidos das mulheres: Trabalho Reprodutivo, Trabalho
Produtivo e Gestão Política e Comunitária.
No presente artigo serão abordadas as necessidades e a importância da
saúde feminina para que a mulher possa desempenhar qualquer um dos seus
papéis na sociedade, mas principalmente o papel reprodutivo.
Tendo como informação estabelecida o Censo 2010 aferido em Rancho Queimado, o número de mulheres é de 1.370, o que equivale a 50%
da população total do município, e o número de mulheres em idade fértil é
de 689. Tendo em vista a população feminina rancho-queimadense e sua
necessidade no que diz respeito à saúde da mulher, é verificada a falta de
especialista nessa área da saúde, o que pode acarretar maus resultados em
relação a uma perspectiva da boa saúde feminina.
O município de Rancho Queimado tem como ponto negativo e a ser
melhorado o atendimento necessário à saúde da mulher. Isso não quer dizer
que não haja um acompanhamento atual que esteja dentro das diretrizes
estabelecidas pelo governo; porém, há muito que ser complementado e
198
atualizado para que esse direito seja garantido a toda e qualquer mulher que
reside no município.
Apesar de possuir enfermeiras que se encarregam das coletas dos exames
de câncer do colo do útero, o município não conta com o atendimento de
um médico especialista, no caso, o ginecologista, que se faz necessário para o
acompanhamento das mulheres em idade fértil, gestantes e também daquelas
que já não estão mais em idade fértil, mas necessitam de acompanhamento
na prevenção de outras doenças.
Este artigo avaliará o atendimento à saúde da mulher e apontará
mudanças necessárias para a otimização do serviço de saúde relacionado à
mulher no município de Rancho Queimado.
A verificação será realizada através de pesquisas junto à documentação atual existente na Secretaria Municipal de Saúde, de entrevistas com os
colaboradores que trabalham atualmente no setor da saúde e de entrevistas
com as usuárias do sistema municipal de saúde.
2 O Sistema de Saúde da Mulher no Município de Rancho Queimado
Nesta seção, será abordado o histórico do município, com a intenção
de quantificar e qualificar a população feminina, e também será exposta a
infraestrutura com que o município conta hoje para tratar da saúde da mulher, bem como qual seria a ideal para que os direitos à boa saúde da mulher
sejam alcançados.
A abordagem expõe o sistema atual de marcação de consultas, descrevendo quais são os passos no atendimento à saúde no município, para logo
após serem destacadas estratégias e soluções para os problemas frequentes
apontados.
2.1 Breve Histórico sobre Rancho Queimado
Rancho Queimado é um município que faz parte da região da Grande
Florianópolis, distante da capital do estado somente 60 km, e tem sua economia
baseada principalmente nos setores de agricultura e serviços. Sua população
é de 2.748 habitantes distribuídos em 286 km², a colonização predominante
é a alemã e a sede do território está a 810 m de altitude.
199
A localidade tomou impulso em virtude de estar situada no caminho por
onde eram transportadas as cargas e as boiadas que provinham de Lages e
São Joaquim. Nessa região, existia um rancho que servia de ponto de pousada
aos tropeiros, o qual se incendiou, conforme demonstraram os vestígios nele
encontrados, o que deu origem ao nome do município.
A sua elevação à categoria de município, com a denominação de Rancho Queimado, se deu pela Lei Estadual n. 850, de 8 de novembro de 1962,
desmembrando-se de São José, sede do antigo distrito.
Atualmente no município de Rancho Queimado, 50% da população
são mulheres. Esse dado é importante para se salientar que o atendimento à
saúde da mulher necessita da atenção básica.
Por fazer parte da região da Grande Florianópolis, Rancho Queimado
sempre teve a maior parte de seus atendimentos em saúde efetuada na referida
região. O trânsito de pacientes do município para a capital é constante, pois
não há especialidades nas unidades de saúde locais.
Há 20 anos, foi idealizado um projeto de hospital para o município, que
inclusive foi aprovado e obteve fundos para sua construção. Hoje, porém, onde
deveria funcionar o hospital, funciona um núcleo de ensino profissionalizante,
e quase toda a sua estrutura, incluindo alguns equipamentos que seriam de
real importância para o atendimento na saúde, está sucateada.
O local mais próximo que dispõe de atendimento de emergência para
alguns casos é Angelina, que fica a 13 km de distância, porém não atende a
todas as especialidades, sendo necessário, muitas vezes, o deslocamento até
cidades vizinhas, como, Alfredo Wagner, Santo Amaro da Imperatriz, Palhoça,
São José, Florianópolis, entre outras.
2.2 Composição do Quadro de Colaboradores e Estrutura das
Unidades de Saúde do Município de Rancho Queimado
O município possui duas unidades de saúde e atenção básica, e, para
o atendimento de toda a população, existem dois clínicos gerais, dois enfermeiros, três técnicos de enfermagem, dois odontólogos e demais profissionais.
Também possui uma secretaria de saúde com servidores administrativos, uma
assistente social, uma psicóloga, uma fonoaudióloga e uma fisioterapeuta,
totalizando 43 colaboradores no setor da saúde.
200
Apesar de possuir um quadro de funcionários relativamente extenso e
de suas unidades de saúde serem estruturadas e recém-reformadas, o atendimento à saúde da mulher ainda é precário, pois não há especialistas na
área e a maioria de exames e consultas deve ser realizada fora do município.
Por possuir somente clínicos gerais para avaliação médica, a população
necessita muito do atendimento realizado em outros municípios da Grande
Florianópolis, devido à falta de profissionais com especialização.
Outro problema encontrado pela comunidade e pela gestão municipal
é a alta rotatividade de médicos do Programa Estratégia de Saúde da Família
(ESF), pois, devido aos salários oferecidos serem mais baixos que o da maior
parte dos municípios e por ser Rancho Queimado um município relativamente
pequeno e com pouca infraestrutura, a maioria dos profissionais prefere seguir
carreira em localidades mais bem estruturadas.
A média de tempo de ocupação por um profissional clínico-geral, nos
últimos cinco anos, foi de oito meses. Esse fator impede que o profissional se
adapte à comunidade e vice-versa e faz com que haja atraso nas consultas e
procedimentos, fato inconcebível no atendimento a gestantes, mulheres com
suspeita de câncer e outras necessidades básicas femininas de saúde. Sem
contar que o tempo perdido entre um desligamento e a contratação de outro
médico é muito grande, fazendo com que o município fique com somente
um profissional médico, que hoje atua com a carga horária de 20 horas, insuficiente para a demanda necessária do município.
As informações constantes nesta subseção foram conseguidas por pesquisa
efetuada junto à secretaria de saúde e entrevistas com os profissionais da área.
2.3 Saúde da Mulher, Ideal Baseado na Qualidade de Atendimento
Conforme consulta efetuada em material bibliográfico e sites, verifica-se
que os assuntos relacionados à saúde da mulher têm sido muito debatidos,
principalmente após os anos 70 com o início dos movimentos feministas e a
inserção da mulher na sociedade como papel ativo no trabalho, nos estudos
e em todos os setores da sociedade.
A busca por melhorar a qualidade de vida da mulher, diminuindo sua
mortalidade em qualquer fase da vida e garantido pleno acesso à saúde,
201
começou a ganhar peso em meados dos anos 80. Foi então que surgiu o
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher.
Esse programa trazia muitas inovações para as mulheres, pois estava
centrado no conceito da integralidade, ou seja, as mulheres passaram a ser
contempladas em todas as faixas etárias, em todos os ciclos de vida, em todos
os seus papéis na sociedade e, naturalmente, em todos os seus problemas e
necessidades de saúde.
Desde então, com base em programas nacionais, os estados e municípios
também lançaram seus programas, a fim de alcançar os objetivos designados
pelo Ministério da Saúde.
Mais recentemente em Florianópolis, foi criado o Protocolo de Atenção
Integral à Saúde da Mulher, que ilustra bem o que está sendo inserido neste
artigo:
O Programa de Saúde da Mulher tem por objetivo promover a
assistência integral à saúde da mulher, com vistas à redução da
morbimortalidade deste grupo populacional. Normatiza, organiza
e monitora, juntamente com os Distritos Sanitários, as ações de
atenção à saúde da mulher em todos os níveis de complexidade
na Rede Municipal de Saúde de Florianópolis. As ações estão
voltadas para as linhas do cuidado que compreendem cinco eixos
prioritários: planejamento da vida sexual e reprodutiva; pré-natal;
parto e puerpério; prevenção e detecção precoce do câncer do
colo uterino e da mama e violência sexual. (FLORIANÓPOLIS,
2010, p. 3)
O que preconiza o Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher,
formulado para o município de Florianópolis, deve e pode ser seguido por
outros municípios; afinal, é o que também é ditado pelo Ministério da Saúde
para a saúde da mulher brasileira.
Verificando o que deve ser tratado no assunto saúde da mulher, como
planejamento da vida sexual e reprodutiva; pré-natal, parto e puerpério; prevenção e detecção precoce do câncer do colo de útero e da mama; e violência
sexual, nota-se que é necessário o acompanhamento da saúde feminina em
toda e qualquer fase da vida.
Para uma melhor detecção de problemas e de monitoramento da saúde
feminina, são indicadas à usuária do sistema de saúde uma consulta com um
202
profissional de enfermagem ginecológica e pelo menos uma consulta ginecológica ao ano com médico especialista.
Além disso, são assegurados às usuárias do SUS exames de detecção
de câncer, como o Papanicolau, pelo menos uma vez ao ano, bem como seu
tratamento no caso de possuir a doença.
Conforme a Lei n. 11.664, de 29 de abril de 2008, que trata da efetivação de ações de saúde relacionadas à prevenção, detecção e tratamento dos
cânceres do colo do útero e de mama, fica assegurada a todas as mulheres
a realização de exames do colo do útero, independente da idade. O exame
da mama é garantido a todas aquelas acima de 40 anos de idade. Caso a
mulher necessite de complementação de diagnóstico, deverá ser encaminhada
a serviços de maior complexidade.
Segundo o que preconiza o SUS sobre a saúde da mulher, com a implantação, em 2008, do II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (II PNPM),
a importância não só da saúde da mulher como da política de prevenção de
doenças e da luta contra a desigualdade entre sexos ganhou maior relevância
e agora faz parte do rol de preocupações do governo.
O ideal de qualidade na saúde da mulher passa pela preocupação com
a mortalidade materna e infantil, prevenção de doenças transmissíveis sexualmente, fertilidade, exames de prevenção ao câncer, métodos contraceptivos,
complicações na gravidez, parto e pós-parto. Por isso, a preocupação se dá
não só com as mulheres em idade fértil, mas também com as que estão em
outra fase de vida. O governo visualiza que, gastando mais com prevenção
no presente, garante-se um futuro com menores índices de doenças graves e
irreversíveis. Garantindo a qualidade de vida da mulher, garante-se também
a qualidade de vida de seu entorno e de seus dependentes.
Como puderam ser verificadas nesta subseção, muitas ações são previstas
em leis e deveriam ser asseguradas às mulheres que necessitam de apoio em
assuntos relacionados à sua saúde. O maior problema verificado em todo o país
é a verdadeira efetivação disso, ou seja, colocar em prática o que há no papel.
2.4 Funcionamento do Sistema de Marcação de Consultas do
Município
A marcação de consultas no município funciona basicamente de uma
forma. Segundo informações fornecidas pelo então secretário da saúde, Na-
203
zareno Floriano, o paciente solicita o agendamento da consulta com o clínico-geral da unidade de saúde ao agente comunitário de saúde correspondente,
e este, por sua vez, após conseguir marcar a consulta, avisa ao paciente.
Após ser agendada a consulta com o clínico-geral, o paciente comparece
e expõe seu problema. Havendo necessidade, o clínico-geral o encaminha
para uma especialidade médica, e este deverá ir até a secretaria de saúde do
município para solicitar o agendamento da nova consulta.
Os atendimentos das especialidades podem ser realizados pelo SUS, por
convênio público-privado ou particular. Pelo SUS, as consultas são marcadas
pelo SISREG, que é o sistema de regulação do SUS, conforme disponibilidade
no sistema destinada a cada município.
No convênio público-privado, a consulta é marcada em clínicas da
Grande Florianópolis, e a secretaria de saúde do município custeia metade
do valor do serviço (consultas, exames ou procedimentos).
Na modalidade particular, o próprio paciente custeia o serviço de que
necessita, dispensando o intermédio da secretaria de saúde do município.
2.5 Realidades no Atendimento à Mulher Efetuado no
Município de Rancho Queimado
Em entrevista com os profissionais da área da saúde do município, foi
constatado que o atendimento às mulheres somente acontece quando elas o
solicitam junto à unidade de saúde.
Normalmente as mulheres não procuram por atendimento com médico
ginecologista, pois o tempo médio de espera por consulta pelo SUS é de dois
anos. Muitas outras não vão atrás desse tipo de atendimento, por pura falta
de esclarecimento, por não possuir o hábito ou por não achar necessário.
O número de adolescentes atendidas pela primeira vez em uma consulta
com ginecologista é praticamente nulo, pois não há a conscientização de que
isso seja necessário para sua boa saúde. Isso se reflete no número de mães
adolescentes, que vem aumentando, e nas doenças sexualmente transmissíveis, que ainda são tratadas, por muitos, como tabu. Isso também dificulta
a conscientização dessa parcela da população. Aliás, a falta de informação
e mesmo de disseminação do assunto contribui para que haja uma perda
cultural, uma vez que o município de Rancho Queimado tem um contingente
populacional pequeno.
204
Até mesmo as agentes comunitárias de saúde têm dificuldades para
abordar assuntos relacionados à saúde da mulher, por falta de consciência
dos problemas que podem ocorrer quando não há a boa manutenção da
saúde feminina.
Atualmente o planejamento da vida sexual e reprodutiva não acontece
de forma efetiva, sendo ofertado a somente aquelas que por esse serviço
procuram, as quais, na maioria das vezes, são orientadas por enfermeira
qualificada e/ou clínico-geral.
O pré-natal é realizado pelo clínico-geral da unidade de saúde. Havendo, porém, necessidade de um atendimento mais especializado, a paciente é
enviada para algum hospital da Grande Florianópolis que tenha ginecologista/
obstetra.
O parto é realizado fora do município, já que este não possui hospital,
equipamento e profissionais especializados. A fase de puerpério normalmente é acompanhada onde aconteceu o parto, e o restante dos atendimentos
acontece com o clínico-geral da unidade de saúde, se necessário.
Já a prevenção e detecção precoce do câncer do colo uterino e da
mama somente acontecem por meio de campanhas nacionais, não havendo
nenhum acompanhamento efetivo de cada mulher em idade e situação propensas ao câncer.
A prevenção da violência sexual é um assunto pouco abordado no
município, não havendo, inclusive, registros de casos recentes e de algum
tipo de acompanhamento.
Com base nas informações apresentadas, seria necessário que o município
de Rancho Queimado, para atender a sua população de aproximadamente
1.500 mulheres, estivesse mais bem capacitado de profissionais especializados
em saúde da mulher. Nota-se que o acompanhamento no município de Rancho
Queimado não é efetivo e encontra barreiras físicas e comportamentais para
seu desenvolvimento e atuação eficientes.
Com tanta deficiência nesse ramo que se refere à saúde da mulher, muitas mulheres da comunidade veem-se obrigadas a procurar serviços médicos
fora do município e muitas vezes de forma particular; outras, no entanto, nem
têm acesso a isso.
Verificando a deficiência de cuidados e profissionais para tratarem da
saúde da mulher como prioridade para o desenvolvimento da boa saúde,
205
constata-se a necessidade de mudança nos atendimentos relacionados à saúde
da mulher realizados dentro e fora do município.
Para a confecção deste artigo, foram efetuadas coletas de dados sobre
o funcionamento da área da saúde diretamente nas unidades de saúde dos
bairros Centro e Taquaras. Também foram efetuadas entrevistas com as
usuárias do sistema de saúde do município e verificado o número de consultas
e marcação de exames diretamente com a secretaria de saúde do município.
Essa coleta de dados foi feita pela própria autora do artigo entre os meses
de agosto e outubro de 2012, com a finalidade de confecção deste trabalho.
3 Estratégias e Soluções
Tendo como parâmetro as entrevistas efetuadas e as pesquisas in loco, foi
efetuado, através de material bibliográfico e on-line, o levantamento descrito
neste artigo. Com base nessas informações e nos problemas vivenciados pelas
usuárias e futuras usuárias do sistema de saúde de Rancho Queimado, foram
listadas algumas estratégias que visam auxiliar na melhoria e manutenção da
oferta de serviços de saúde para a mulher rancho-queimadense.
Inserir, antes de qualquer coisa, um plano de conscientização quanto
à importância da manutenção e prevenção da saúde feminina junto à comunidade seria possível através de panfletos informativos que poderiam ser
distribuídos pelos agentes comunitários de saúde que garantem atendimento
à toda a população do município. Esse panfleto deveria ser de fácil visualização e com linguagem acessível, destacando os pontos mais importantes para
manter a boa saúde.
Fornecer e levar as informações aos grupos formados pela comunidade,
como breves palestras nos grupos de idosas, clube de mães, grupos folclóricos, grupos de voluntárias nas igrejas, corais, entre outros. Uma simples
explicação sobre a saúde da mulher — em uma palestra rápida, porém com
enfoque direto — seria uma forma de salientar a importância da manutenção
da saúde feminina.
Formular e aplicar palestras explicativas em escolas, a fim de atender a
população feminina que está entrando na puberdade, com esclarecimentos
sobre sexualidade, prevenção, gravidez na adolescência e importância das
visitas ao médico em tal idade.
206
Contratar um médico ginecologista, em período integral, ou pelo menos
em outro regime de contratação, que pudesse atender à demanda de mulheres
em pré-natal, consultas periódicas, prevenção do câncer e eventuais casos de
abuso. Esse profissional também seria responsável pela supervisão dos materiais informativos, visuais e palestras ministradas sobre a saúde da mulher.
Proceder com vistas à melhoria e a manutenção dos salários dos profissionais da saúde, principalmente dos médicos, pois, como descrito anteriormente, a carência de médicos no município está intimamente ligada à falta
de estrutura da cidade e a baixos salários.
Implantar melhorias na distribuição de métodos contraceptivos, como
pílulas, preservativos, entre outros; distribuir panfletos informativos que expliquem tais métodos de maneira clara e compreensiva; e facilitar a entrega
de tais métodos e panfletos a todas as localidades do município.
Realizar cursos de aperfeiçoamento e reciclagem para os servidores da
área da saúde, a fim de melhorar constantemente o atendimento às usuárias
do sistema de saúde do município.
Implantar na íntegra as diretrizes estabelecidas pelos programas nacionais
e estaduais de apoio e atenção à saúde da mulher. Assim, obtém-se a ajuda
do governo de forma direta, tendo em mãos as ferramentas necessárias para
a manutenção da saúde das usuárias.
Elaborar projetos que acarretem maiores subsídios para a atenção à
saúde da mulher no município. Existem recursos de apoio em esferas estaduais e nacionais; para tanto, é necessário mostrar interesse, e a elaboração de
projetos é fundamental para isso.
Conforme o que foi identificado neste artigo, há deficiências no atendimento à saúde da mulher no município de Rancho Queimado. Percebe-se que
tal atendimento passa por uma fase de acomodação, por existirem grandes
centros de atendimento na região da Grande Florianópolis, fazendo com que
o município deixe de investir em melhorias em seu sistema de saúde e utilize
a verba para o deslocamento de pacientes.
É claro que, por ser um município pequeno, não necessitaria de uma
estrutura de atendimento semelhante a dos grandes centros, mas, como a
207
saúde da mulher desencadeia um processo que atinge os seus entes próximos
e pode acarretar maiores problemas, se faz necessária a inclusão de serviços
que atendam às suas necessidades.
Com base no estudo efetuado, verifica-se a necessidade de mudanças
a médio e longo prazo na gestão pública de saúde do município de Rancho
Queimado, a fim de garantir uma boa saúde às mulheres e também diminuir
o seu deslocamento aos grandes centros, para atendimentos básicos referentes
à sua saúde.
Por ser Rancho Queimado um município de pequeno porte, não é dada
a devida importância aos atendimentos às mulheres, pois até culturalmente
não é incentivada a rotina de exames básicos para a sua saúde. Com um
trabalho de conscientização e as mudanças apontadas, um grande número
de mulheres seria atendido, diminuindo em muito as doenças e demoras no
atendimento em outros municípios, como acontece hoje.
Para o devido atendimento à saúde, além da conscientização popular,
espera-se que o gestor público também se conscientize da real importância
de seu trabalho e que possa aperfeiçoar os serviços já prestados, melhorá-los
e constituir novos que se fazem necessários. Uma sociedade sã evita maiores
gastos em longo prazo, e a prevenção é o primeiro passo para isso.
Referências
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______. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção integral à
saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília, DF: Ministério da Saúde,
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208
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Saúde da Mulher: princípios e diretrizes. 1. ed. 2. reimpr. Brasília: Ministério
da Saúde, 2011. 82 p. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível
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MOSER, C. Planificación de género y desarrollo: teoría, práctica y
capacitación. Lima: Flora Tristán, 1995.
209
Avaliação de Desempenho
no Serviço Público
Aluna: Scheila Augusto Rodrigues Lyra1
Orientador: Marcos Baptista Lopez Dalmau2
Tutora: Isadora de Souza Bernardini3
Resumo
Abstract
Este artigo trata de uma pesquisa bibliográfica sobre avaliação de desempenho no
serviço público, buscando ampliar o conhecimento e aperfeiçoamento acerca desse instrumento de gestão de pessoas. A avaliação
de desempenho no setor público pode ter diversas funções, tais como o acompanhamento dos servidores para progressão funcional
ou apenas para efetivação de seu cargo no
serviço público. Foram verificadas experiências no processo de avaliação de desempenho em alguns órgãos públicos, em especial
o realizado pela Prefeitura Municipal de Florianópolis, sendo sugeridas algumas mudanças, tais como, a instituição de parâmetros
de comparação entre as avaliações, a vinculação dos resultados da avaliação à gestão
de Recursos Humanos, a incorporação de
novos métodos de avaliação, dentre outras,
com o intuito de utilizar a avaliação de desempenho como ferramenta de planejamento estratégico e melhoria do serviço público.
This article is a literature review on performance in public service, seeking to broaden
the knowledge about this instrument and
improving people management. The performance evaluation in the public sector may
have several functions, such as monitoring
of servers, for career progression or just for
the execution of his office in the public service. Experiments were verified in the process
of performance evaluation in some public
bodies, especially when carried out by the
Municipality of Florianópolis, and suggested some changes, such as the institution of
comparison between assessments, linking
assessment results to management Human
Resources, incorporating new assessment
methods, among others, with the intention
of using performance evaluation as a tool for
strategic planning and improvement of the
public service.
Palavras-chave: Avaliação de Desempenho. Serviço Público.
1
Key words: Performance Evaluation. Public
Service.
Bacharel em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (2006).
Acadêmica do Curso de Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail:
[email protected].
2
3
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina (2012). Possui
graduação em Ciências da Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina
Scheila Augusto Rodrigues Lyra # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Isadora de Souza Bernardini
1 Introdução
Existe uma grande dificuldade em avaliar o desempenho das pessoas em
seus cargos, principalmente quando se trata do trabalho no serviço público,
tendo em vista a influência política em tudo o que é realizado na administração pública, bem como o despreparo ou desconhecimento dos gestores na
utilização desse instrumento.
Paralelamente a isso, com a ampliação do controle social, a sociedade
vem cobrando das organizações governamentais uma nova postura na forma
de administrar o dinheiro público, sendo que a avaliação e/ou o monitoramento do desempenho nas organizações públicas tornam-se cada vez mais
indispensáveis.
Dessa forma, este estudo visa conhecer o processo de avaliação de desempenho em alguns órgãos públicos, em especial o utilizado pela Prefeitura
Municipal de Florianópolis, os principais métodos usados, além de buscar informações de como a avaliação é feita, quais seus pontos positivos e negativos,
e quais modificações podem ser propostas para a melhoria dessa ferramenta.
2 Revisão de Literatura
Neste capítulo, será feita uma breve revisão de literatura acerca de
assuntos relacionados ao objeto deste estudo, tais como gestão de pessoas,
conceito de avaliação de desempenho e os métodos comumente utilizados,
bem como a aplicação da avaliação de desempenho no serviço público.
2.1 Gestão de Pessoas
As pessoas representam a razão da existência de qualquer organização.
Sendo assim, a organização trabalha para elas, por elas e por meio delas. E,
para o funcionamento adequado da instituição, as pessoas precisam estar
alinhadas a um objetivo comum, o que ocorre por meio da gestão de pessoas.
(GIRARDI; TOSTA; PACHECO, 2009)
A administração de recursos humanos ou gestão de pessoas é considerada um conjunto de políticas e práticas para conduzir os aspectos da posição
gerencial relacionados com as pessoas ou recursos humanos, incluindo re-
211
crutamento, seleção, treinamento recompensas e avaliações de desempenho.
(CHIAVENATO, 2001)
A gestão de pessoas é contingencial e situacional, pois depende de
vários aspectos, como a cultura que existe em cada instituição, da estrutura
organizacional adotada, das características do contexto ambiental, do negócio
da organização, da tecnologia utilizada, dos processos internos, do estilo de
gestão utilizado e de uma infinidade de outras variáveis importantes. (CHIAVENATO, 2010)
O gestor de pessoas tem o desafio de tornar o profissional cada vez mais
produtivo e comprometido com a organização, a fim de torná-la mais competitiva. Dessa forma, como será visto a seguir, a avaliação de desempenho
representa um importante instrumento para a gestão de pessoas.
2.2 A Avaliação de Desempenho
Segundo Chiavenato (2001), a avaliação de desempenho é uma apreciação sistemática do desempenho do indivíduo no cargo que ocupa, bem
como de seu potencial de desenvolvimento. Toda avaliação é um instrumento
para julgar ou estimular o valor, a excelência e as qualidades de um indivíduo.
A análise é uma atividade determinante que consiste em observar, examinar, de forma minuciosa e detalhada, algum objeto ou ação, constituindo
um diagnóstico com o propósito de identificar aspectos ou características sobre
cada situação. Na avaliação de desempenho procura-se apreciar o comportamento do colaborador em relação à competência ao se analisar ou examinar
excelência e qualidade na produção de bens e de serviços. (CARVALHO;
NASCIMENTO; SERAFIM, 2012)
É um meio pelo qual podem ser localizados problemas de supervisão
de pessoal, de integração do empregado à empresa ou ao cargo que ele
ocupa, carências de treinamento, e, consequentemente, estabelecer meios e
programas para eliminar ou neutralizar tais problemas. (CHIAVENATO, 2001)
Para Bergamini e Beraldo (2010), avaliação de desempenho não se
trata de técnica de modificação de comportamento. Ela deve ser considerada apenas como instrumento de levantamento de dados para identificar as
condições, dentro da organização empresarial, que estejam num determinado
momento dificultando ou impedindo o completo e adequado aproveitamento
dos seus recursos humanos.
212
Pontes (1996) aponta que a avaliação de desempenho consiste num
feedback construtivo, tanto no dia a dia quanto nas reuniões formais para
esse fim. Sem essa característica do relacionamento não existe programa de
avaliação de desempenho, qualquer que seja a metodologia adotada. A avaliação de desempenho é, antes de tudo, um processo cuja comunicação é a
essência, e com ela se deve analisar o comportamento do empregado – não
da pessoa – e como ele desempenha o cargo.
O método de avaliação de desempenho é um assunto que envolve toda
a organização. A falta de compreensão ou aceitação de qualquer desses níveis
pode comprometer o sucesso da implantação do sistema em toda a empresa.
(BERGAMINI, 1973)
É necessário um bom clima de confiança e cooperação em todos os
níveis, devendo-se observar duas regras importantes:
• O completo e adequado esclarecimento de todos os níveis da empresa
acerca das técnicas e dos objetivos da avaliação de desempenho;
• A oportunidade favorável, quando outras preocupações estranhas
não venham perturbar a tranquilidade necessária à aquisição desses
conhecimentos ou esclarecimentos. (BERGAMINI, 1973)
Dessa forma, a implantação da avaliação de desempenho nas empresas
pode gerar dificuldades e resistências originadas tanto do lado do avaliador
quanto do avaliado. Portanto, deve-se realizar o treinamento dos futuros avaliadores, pois o bom êxito da avaliação de desempenho depende de quem
irá executá-la. (CHIAVENATO, 1981)
Apesar de ser uma responsabilidade de linha e uma função de staff,
em algumas organizações a avaliação de desempenho pode ser um encargo
do supervisor direto, do próprio empregado, ou ainda de uma comissão de
avaliação. (CHIAVENATO, 2001)
É importante que o avaliador conheça o subordinado a ser avaliado e
compreenda as funções que está prestes a avaliar para que possa proceder
de modo o mais correto possível. (BERGAMINI, 1973)
O avaliado é o funcionário que será valorizado pelo desempenho apresentado, sendo avaliado sob dois aspectos: aptidão e capacidade. A aptidão
está ligada a características pessoais, resumidas no perfil psicológico dos laudos
de seleção. A capacidade é o resultado do aproveitamento que o indivíduo faz
dessas características no trabalho. A partir da avaliação, o funcionário conhece
213
seus méritos e deméritos, podendo trabalhar com maior segurança e prevendo
suas possibilidades de carreira dentro da empresa. (BERGAMINI, 1973)
A avaliação de desempenho, segundo Bergamini e Beraldo (2010),
deve ser realizada sempre com o mesmo intervalo de tempo. Caso seja feita
em intervalos de tempo diferentes, não será possível comparar o progresso ou
retrocesso de determinado empregado no desempenho de sua função dentro
da empresa. Aquilo que se modifica durante esses espaços de tempo pode
não ser igual e nem sempre ter o mesmo valor para a organização.
Com o resultado da avaliação de desempenho é possível localizar problemas de supervisão e gerência, adequar pessoas ao cargo, promover interação
entre os indivíduos na organização, identificar carências nos treinamentos e
estabelecer meios para melhorar continuamente o desempenho humano.
Vista dessa maneira, a avaliação de desempenho deixa de ser um veículo de
medo, insegurança e frustrações para ser instrumento de otimismo, esperança
e realização pessoal, já que valoriza os pontos positivos dos funcionários e
aponta mudanças e melhorias nas atividades realizadas. (BERGAMINI; BERALDO, 2010)
2.3 Métodos de Avaliação de Desempenho
Existe uma variedade de métodos para avaliar o desempenho humano.
Muitas organizações constroem seus próprios sistemas de avaliação ajustados às
suas características peculiares e os desdobram em pessoal de direção e gerência
(predominância da visão estratégica), mensalistas (predominância da visão
tática) e horistas (predominância da visão operacional). (CHIAVENATO, 2010)
Avaliação de desempenho é um meio, um método, uma ferramenta. É
um meio para obtenção de dados e informações que possam ser registrados,
processados e canalizados para a melhoria do desempenho humano nas
organizações. (CHIAVENATO, 2001)
Os principais meios de avaliação de desempenho serão listados a seguir.
2.3.1 Método das Escalas Gráficas
Segundo Chiavenato (2001), este é o método de avaliação mais utilizado e divulgado. Aparentemente, é o mais simples, baseado em uma tabela
de dupla entrada, mas sua aplicação requer uma multiplicidade de cuidados,
214
a fim de neutralizar a subjetividade e o julgamento prévio do avaliador, que
podem ter enorme interferência nos resultados.
As escalas gráficas apenas discriminam os empregados segundo sejam
bons, médios ou fracos, sem oferecer maiores esclarecimentos acerca de
necessidades de treinamento, potencial de desenvolvimento, dentre outros.
(GIL, 1994)
Para Snell e Bohlander (2009), a subjetividade é diminuída quando
as dimensões e os pontos da escala são definidos da maneira a mais exata
possível. Além disso, o formulário deve fornecer um espaço para comentários
sobre o comportamento associado a cada escala. Esses comentários melhoram a precisão da avaliação, pois exigem que o avaliador pense em termos
de comportamentos observáveis do funcionário, enquanto fornece exemplos
específicos para discutir com o subordinado durante a avaliação.
As vantagens desse método são a facilidade de planejamento e de construção do instrumento de avaliação, a simplicidade e facilidade de compreensão
e de utilização, a visão gráfica e global dos fatores de avaliação envolvidos,
a facilidade na comparação dos resultados de vários funcionários e a fácil
retroação de dados ao avaliado. (CHIAVENATO, 2010)
Como desvantagens podem-se destacar superficialidade e subjetividade
da avaliação do desempenho, produção de efeito de generalização – se o
avaliado receber bom em um fator, provavelmente receberá bom em todos os
outros fatores –, categorização e homogeneização das características individuais, limitação dos fatores de avaliação – funciona como um sistema fechado
–, rigidez e reducionismo no processo de avaliação, nenhuma participação
ativa do funcionário avaliado e, ainda, avalia apenas o desempenho passado.
(CHIAVENATO, 2010)
2.3.2 Método de Escolha Forçada
Surgiu para eliminar aspectos característicos do método de escala gráfica – a superficialidade, a generalidade e a subjetividade.
Esse método consiste em avaliar o desempenho dos empregados por
intermédio de frases descritivas com determinadas características de desempenho individual. Cada bloco é composto de duas, quatro ou mais frases,
sendo que o avaliador deve escolher obrigatoriamente apenas uma ou duas
frases que mais se aplicam ao desempenho do avaliado. (CHIAVENATO, 2010)
215
As frases não são escolhidas arbitrariamente; são resultados de rigorosos
procedimentos estatísticos que consideram sua aplicabilidade no contexto da
organização e a capacidade de discernir os melhores funcionários dos piores.
(GIL, 1994)
A escolha forçada, segundo Gil (1994), é reconhecida como um método
que proporciona resultados bastante confiáveis, sobretudo por minimizar a
influência da subjetividade do avaliador.
Esse método tem como pontos fortes: evitar o efeito de generalização
(hallo efect) na avaliação; tirar a influência pessoal do avaliador, isto é, a
subjetividade; não requer treinamento dos avaliadores para sua aplicação.
(CHIAVENATO, 2010)
Seus pontos fracos são: a complexidade no planejamento e na construção do instrumento; não proporciona uma visão global dos resultados da
avaliação; não provoca retroação de dados, nem permite comparações; técnica
pouco conclusiva a respeito dos resultados; e nenhuma participação ativa do
avaliado. (CHIAVENATO, 2010)
2.3.3 Método de Pesquisa de Campo
É considerado um dos métodos tradicionais mais completos de avaliação
de desempenho. Baseia-se em entrevistas com o superior imediato, por meio das
quais se verifica e se avalia o desempenho dos empregados. O procedimento
é desenvolvido em quatro etapas: entrevista inicial entre avaliador e gerente,
entrevista de análise complementar entre avaliador e gerente, planejamento
das providências e acompanhamento de resultados. (CHIAVENATO, 2001;
CHIAVENATO, 2010)
A partir da entrevista com cada gerente, o especialista preenche um
formulário para cada indivíduo avaliado. Na avaliação são diagnosticadas
as causas, as origens e os motivos de tal desempenho pela análise de fatos e
das situações, permitindo planejar, juntamente com o superior imediato, seu
desenvolvimento na função e na empresa. (CHIAVENATO, 1981)
Uma das vantagens desse método é que permite planejamento de ações
(como programas de treinamento, orientação, aconselhamento, dentre outros);
enfatiza a melhoria do desempenho e o alcance de resultados; proporciona
profundidade na avaliação do desempenho; e permite relação proveitosa entre
o gerente de linha e o especialista de staff. (CHIAVENATO, 2010)
216
Como desvantagens podem-se destacar: custo operacional elevado por
exigir a assessoria de especialistas; processo de avaliação lento e demorado;
e pouca participação do avaliado, tanto na avaliação como nas providências.
(CHIAVENATO, 2010)
2.3.4 Método de Incidentes Críticos
Enfoca as atitudes que representam desempenhos positivos (sucesso),
que devem ser realçados e estimulados; ou negativos (fracasso), que devem
ser corrigidos por meio de orientação constante. O método não se preocupa
em avaliar as situações normais; no entanto, para haver sucesso na sua utilização, é necessário o registro constante dos fatos para que estes não passem
despercebidos. (CHIAVENATO, 2001)
Cada fator da avaliação do desempenho é transformado em incidentes
críticos ou excepcionais, para avaliar os pontos fortes e fracos de cada funcionário. (CHIAVENATO, 2010)
Esse método apresenta como vantagens ser de fácil montagem e fácil
utilização; avalia o desempenho excepcionalmente bom e excepcionalmente
ruim; e enfatiza os aspectos excepcionais do desempenho (as exceções positivas devem ser realçadas e melhor aplicadas, enquanto as negativas devem
ser eliminadas ou corrigidas). (CHIAVENATO, 2010)
Como desvantagens, destacam-se a falta de preocupação com aspectos
normais do desempenho, além da fixação em poucos aspectos do desempenho,
daí sua tendenciosidade e parcialidade. (CHIAVENATO, 2010)
2.3.5 Método de Autoavaliação
Nesse método o empregado faz uma análise de suas próprias características de desempenho, podendo utilizar sistemas variados baseados nos
inúmeros métodos de avaliação já descritos. (CHIAVENATO, 2001)
Gil (1994) considera que esse método somente apresenta validade
quando aplicado a grupos com notório grau de maturidade profissional.
Para Chiavenato (2010), a autoavaliação é benéfica quando os gerentes
procuram aumentar a participação se seus subordinados no processo de revisão. Esse processo consiste no preenchimento do formulário de avaliação pelo
funcionário antes da entrevista de desempenho, fazendo com que ele reflita
217
sobre seus pontos fracos e fortes, favorecendo a discussão sobre as barreiras
ao desempenho efetivo.
2.3.6 Método de Comparação aos Pares
É um método de avaliação de desempenho que utiliza a comparação
entre dois empregados, de cada vez, e registra-se na coluna da direita aquele
que é considerado melhor quanto ao desempenho (CHIAVENATO, 2001).
Sua aplicação é simples, porém esse método tem sido criticado por esclarecer
pouco a respeito dos comportamentos que caracterizam as diferenças individuais no trabalho. (GIL, 1994)
Esse método, segundo Chiavenato (2001), por se tratar de um processo
simples e pouco eficiente, somente é recomendado quando os avaliadores
não têm condições de usar métodos mais sofisticados.
2.3.7 Método de Avaliação por Resultados
Em vez de examinar os traços dos funcionários ou os comportamentos
que eles admitem no ambiente de trabalho, muitas empresas avaliam as realizações dos funcionários, ou seja, os resultados que eles atingem por meio
de seu trabalho. (CHIAVENATO, 2010)
Muito ligado aos programas de Administração de Objetivos, esse método está baseado numa comparação periódica entre os resultados fixados (ou
esperados) para cada empregado e os efetivamente alcançados. As conclusões relacionadas aos resultados permitem a identificação dos pontos fortes e
fracos do funcionário, bem como as providências necessárias para o próximo
período. É considerado um método prático, embora seu funcionamento dependa das atitudes e dos pontos de vista do gerente com relação à avaliação
do desempenho. (GIL, 1994; CHIAVENATO, 2001)
2.3.8 Método de Avaliação 360 graus
Esse modelo de avaliação é feito de modo circular por todos os elementos que mantêm alguma interação com o avaliado. Participam da avaliação o
gerente, os colegas e pares, os subordinados, os clientes internos e externos,
os fornecedores, em uma abrangência de 360°. (CHIAVENATO, 2010)
A avaliação de 360° é mais rica por produzir diferentes informações
vindas de todos os lados e funciona no sentido de assegurar a adaptabilidade
218
e o ajustamento do funcionário às variadas demandas que ele recebe de seu
ambiente de trabalho e de seus colegas. (CHIAVENATO, 2010)
Como vantagens tem-se um sistema mais abrangente já que são reunidas respostas de várias perspectivas, melhor qualidade das informações, pode
suavizar noções tendenciosas ou preconceituosas, tendo em vista que o feedback vem de um número maior de pessoas, e não apenas de um indivíduo; o
feedback de colegas e de outros pode contribuir para o autodesenvolvimento
do funcionário. (CHIAVENATO, 2010)
Porém, esse método também apresenta desvantagens, tais como: ser
complexo na combinação de todas as respostas; o feedback pode ser intimidante
e causar ressentimento se o funcionário sentir que os respondentes fizeram
complô contra ele; pode haver opiniões conflitantes, embora precisas, de cada
ponto de vista; o método requer treinamento para seu bom funcionamento;
os funcionários podem boicotar o sistema, dando avaliações inválidas uns aos
outros; e os avaliadores não poderão ser responsabilizados se suas avaliações
forem anônimas. (CHIAVENATO, 2010)
2.3.9 Método da Escala de Padrão Misto
O método da escala de padrão misto é uma modificação do método
básico de escala de classificação, sendo que, em vez de avaliar traços de
acordo com uma única escala, o avaliador recebe descrições de cada traço.
Essas descrições correspondem a três níveis de desempenho: superior, médio e inferior. Após a descrição de cada traço, é estabelecida uma sequência
aleatória para formar uma escala de padrão misto. A avaliação se dá com a
indicação do desempenho do funcionário ser melhor, igual ou pior ao padrão
para cada comportamento. (CHIAVENATO, 2010)
2.4 Resultado da Avaliação de Desempenho
Todo indivíduo necessita receber retroação a respeito de seu desempenho
para saber como está fazendo seu trabalho e realizar as devidas correções. Da
mesma forma, as organizações precisam saber se as pessoas desempenham
as suas atividades para ter uma ideia de suas potencialidades (CHIAVENATO,
2010).
Andreassi (1994) dividiu os objetivos da avaliação em cinco áreas
principais: treinamento/desenvolvimento, aumentos salariais e promoção,
comunicação, planejamento de recursos humanos e aspectos legais.
219
Em relação à função de treinamento e desenvolvimento, a avaliação de
desempenho serve para identificar as deficiências e aptidões dos funcionários,
permitindo o desenvolvimento de programas de capacitação e treinamento
que possam diminuir ou até suprir tais deficiências.
No que tange à função de aumentos salariais e promoção, a avaliação
de desempenho é capaz de dar subsídios à política de promoção e salários.
Ou seja, a avaliação pode ser utilizada para gerar informações para a discriminação do aumento salarial e promoção. Porém, essa função pode trazer
problemas à organização, tendo em vista que, na medida em que a avaliação fica intimamente ligada a essas duas funções, seus outros objetivos são
deixados de lado.
A função de comunicação está relacionada à viabilidade de diálogo
entre os chefes e os funcionários que a avaliação oferece.
A área de planejamento de gestão de pessoas relaciona-se à capacidade de a avaliação fornecer subsídios ao planejamento estratégico da área
de gestão de pessoas, permitindo que a organização estabeleça políticas de
desenvolvimento de seus funcionários nos quesitos necessários ao melhor
desempenho e à utilização dos talentos disponíveis.
No que se refere aos aspectos legais na área pública, em geral, a avaliação de desempenho é uma exigência legal, com a finalidade do registro
de desempenho dos servidores, como no caso do Brasil, o qual serve para
cômputo de pontos para promoção salarial e permanência no serviço público
durante estágio probatório.
A avaliação de desempenho pode ser o meio pelo qual se obtêm informações adequadas acerca do comportamento das pessoas que trabalham
na instituição. Nesse contexto, a avaliação serve como um dos mecanismos
para transformação no âmbito funcional das organizações públicas, podendo
ser usada no sentido de averiguar deficiências e proporcionar políticas de
desenvolvimento profissional.
A importância preponderante da avaliação é permitir a melhora do desempenho, trazendo benefício a todos. Essa é a principal razão da avaliação:
feedback sobre a qualidade e melhoria do desempenho. (GILLEN, 2000)
Segundo Gillen (2000), alguns problemas poderão ocorrer nas avaliações de desempenho:
220
• Visão da avaliação de desempenho como uma obrigação administrativa, a ela dedicando tempo e atenção insuficientes para seu
bom funcionamento;
• Muitos avaliadores tendem a exercer a função de juiz; com isso os
avaliados tendem a ficar na defensiva, e os avaliadores tornam-se
extremamente críticos;
• Pode existir também a falta de envolvimento que leva à falta de
direção, sendo que os avaliadores permitem que os avaliados fiquem
numa posição passiva.
Para Bergamini (1973), a partir das informações obtidas na avaliação
as chefias poderão planejar, organizar e controlar as ações de sua equipe,
tirando assim maior rendimento da mão de obra. Dessa forma, a motivação
é necessária para a aprendizagem contínua, gerando o desenvolvimento do
funcionário, sendo que a maneira mais simples de as chefias conectarem seus
subordinados aos resultados é estabelecer objetivos avançados, monitorar e
proporcionar feedback positivo de desempenho e identificar as formas com
que o pessoal pode aprimorar o valor próprio nas tarefas diárias e, em longo
prazo, os benefícios que isso traz para a organização.
2.5 Avaliação de Desempenho no Serviço Público
A avaliação de desempenho no serviço público é comumente utilizada
para a permanência (efetivação) ou não do servidor no cargo em que está
sendo avaliado. Para isso, faz-se necessária a orientação quanto ao trabalho a
ser executado, tanto pelas chefias quanto pelos próprios servidores, a respeito
do que acontece durante esse período, que atualmente é de três anos (Art.
41 da Constituição Federal), sendo que o acompanhamento pelas chefias
para elaboração do relatório final é efetuado, geralmente, a cada seis meses.
Para fazer uma boa avaliação, a chefia deve ter uma boa compreensão
do trabalho desempenhado por seu subordinado. Identificar os elementos essenciais do bom desempenho, e rever o desempenho do responsável também
auxiliam os avaliadores e avaliados. (GILLEN, 2000)
Como será visto a seguir, a avaliação de desempenho no serviço público pode ser utilizada para diversas finalidades, tais como, cumprimento de
obrigação legal, aumentos salariais e promoção, comunicação, e planejamento
de recursos humanos.
221
3 Metodologia
A metodologia utilizada está baseada em levantamentos feitos a partir
de pesquisa bibliográfica na qual foram utilizadas a base de dados on-line
SCIELO, a Biblioteca da Universidade Federal de Santa Catarina e a homepage da Prefeitura Municipal de Florianópolis, no período de setembro a
novembro de 2012.
Dessa forma, foram encontrados, na base de dados on-line SCIELO, 44
artigos a partir das seguintes expressões: avaliação de desempenho e gestão
de pessoas.
Como critério de inclusão, os textos deveriam relacionar-se à gestão
de pessoas, à avaliação de desempenho e à avaliação de desempenho no
serviço público.
Essa modalidade de pesquisa é necessária para se conhecer previamente
o estágio em que se encontra o assunto a ser pesquisado, independentemente
de a qual campo do conhecimento pertença. (SANTOS; PARRA FILHO, 1998)
Dessa forma, a pesquisa bibliográfica se constitui em um conjunto de
conhecimentos reunidos em obras baseado fundamentalmente em conduzir
o leitor a determinado assunto e produção. (FACHIN, 1993)
As bibliografias foram analisadas e as experiências apresentadas em
cada artigo foram comparadas com a avaliação de desempenho realizada
pela Prefeitura Municipal de Florianópolis.
Dessa forma, identificou-se que a avaliação de desempenho no setor
público apresenta diversas finalidades, sendo frequentemente utilizada pelas
organizações para se conhecer o potencial das pessoas durante o processo
de admissão de funcionários, servindo para confirmar a validade do processo
seletivo empregado. Porém, a inserção de um processo contínuo de monitoramento com divulgação de resultados vem assumindo relevância no processo
das políticas públicas.
Na Prefeitura Municipal de Florianópolis, a avaliação de desempenho,
que utiliza o método de escolha forçada, é realizada durante o período de
222
estágio probatório, sendo regulamentada pela Lei Complementar n. 63/2003,
a qual expõe o seguinte texto:
Seção IV
Da Estabilidade e do Estágio Probatório
Art. 20. São estáveis, após 03 (três) anos de efetivo exercício,
os servidores nomeados para o cargo de provimento efetivo em
virtude de concurso público.
[...]
Art. 21. Durante o estágio probatório, o servidor será semestralmente avaliado por comissão instituída para essa finalidade, em
especial, quanto a:
I – idoneidade;
II – disciplina, assiduidade e pontualidade;
III – capacidade de iniciativa;
IV – produtividade e efetividade; e
V – responsabilidade. (FLORIANÓPOLIS, 2003)
Nesse processo, a avaliação de desempenho servirá para determinar a
efetivação ou não do servidor no cargo para o qual foi nomeado por meio de
concurso público. Dessa forma, o servidor é avaliado com base nos requisitos
dispostos no art. 21 da Lei Complementar CMF n. 63/2003, sendo que essa
avaliação se dará em duas etapas: avaliação parcial e avaliação final.
A avaliação parcial ocorre com periodicidade de seis meses, na qual
os resultados do processo de acompanhamento, verificação do desempenho
e de mudança comportamental do servidor serão registrados no Formulário
de Acompanhamento Laboral.
A avaliação final, baseada nos seis relatórios de avaliação parcial, será
realizada ao término do período de estágio; probatório, cujos resultados serão
registrados em instrumento específico, os quais expressam o nível de desempenho obtido pelo servidor durante o estágio e sua confirmação no cargo
dependerá de parecer fundamentado da Comissão de Avaliação.
Nesse município, a avaliação de desempenho é utilizada para cumprimento de uma exigência legal, sendo o servidor apenas avaliado durante
o período de estágio probatório, ou seja, nos três primeiros anos de efetivo
exercício, para permanência ou não no serviço público, conforme estabelecido
pelo Decreto Municipal n. 4937/2007.
223
Conforme esse Decreto, ao término dos três anos de estágio probatório,
o servidor que for considerado apto para o exercício do cargo terá sua estabilidade funcional. E caso haja necessidade, a Comissão de Avaliação poderá, a
qualquer momento, entrevistar o servidor em estágio probatório, seus colegas
de trabalho, sua chefia imediata ou os servidores por ela designados para a
avaliação parcial, para melhor instruir seus relatórios, bem como poderá solicitar
parecer à Divisão de Perícia Médica e Saúde Ocupacional, nos casos em que
as licenças para tratamento de saúde estiverem extrapolando a normalidade.
Na Prefeitura de São Paulo, a avaliação de desempenho tem caráter
obrigatório estabelecido por lei federal e é regulamentada pelo estatuto do
servidor municipal de São Paulo. Conforme as normas que a regem, a avaliação de desempenho naquele município, diferentemente das apresentadas
em Florianópolis, deve ser feita anualmente e sua função está estritamente
relacionada à promoção por merecimento, ou seja, a pontuação dela provinda é
computada para que o servidor possa ter promoção horizontal. (LOTTA, 2002)
Os funcionários da Prefeitura de São Paulo são avaliados primeiramente
por suas chefias por meio de instrumento padronizado e, após a avaliação,
o funcionário deve ratificar o formulário que será encaminhado à central de
recursos humanos da prefeitura, apenas para computar os pontos destinados
a cada funcionário, sem levar em consideração os comentários da chefia ou
as necessidades de treinamento e desenvolvimento pessoal anotadas nas
avaliações. (LOTTA, 2002)
Em São Paulo, o resultado da avaliação de desempenho se dá no âmbito
da promoção, o que leva os funcionários dessa prefeitura a não valorizarem
o que está sendo avaliado. A avaliação não é, portanto, usada para demonstrar a realidade das prefeituras, mas sim com o intuito de contribuir para a
promoção salarial.
A restrição à política salarial faz com que funções como desenvolvimento
e treinamento sejam deixadas de lado, levando a incentivar casos em que o
avaliador é visto como juiz e o avaliado como réu.
No entanto, tem-se o exemplo do Tribunal de Justiça de Santa Catarina,
que, após a reestruturação ocorrida em 2001, realiza a avaliação de desempenho
não somente para a promoção dos servidores, como ocorria anteriormente,
mas sim, no acompanhamento do desempenho de suas atribuições visando
medidas para a melhoria deste, quando necessário. (PEIXER; BARATTO, 2008)
224
As medidas adotadas são encaminhadas para treinamento, relotação
(quando o servidor muda de setor dentro da mesma comarca) ou remoção
(quando o servidor muda de comarca), atendimento psicológico ou psiquiátrico
ou readaptação do funcionário. (PEIXER; BARATTO, 2008)
Além disso, nessa instituição, quando o servidor atinge média de duas
avaliações consecutivas superior a oito, como forma de valorização ocorre
progressão na carreira por meio de uma promoção denominada “promoção
por desempenho”. (PEIXER; BARATTO, 2008)
Os países que realizaram as primeiras iniciativas de reforma do Estado
de inspiração “pós-burocrática” ou gerencial nas décadas de 1970/1980
consideraram e continuam considerando a avaliação não como uma etapa
do processo, mas uma característica fundamental do momento de evolução
das políticas públicas. (SILVA, 2004)
Nas organizações bem-sucedidas, a capacidade que elas possuem em
aprender com suas experiências (positivas e negativas) constituem um elemento-chave, que irá possibilitar a reação ao mercado, ou atender ao crescimento
de demanda de clientes, a capacidade de absorver as informações internas
e externas para ajustar o desempenho e adaptar-se ao ambiente em que ela
opera. (SILVA, 2004)
Essas características também podem ser vitais para as organizações
públicas, tendo em vista que atualmente no Brasil o ambiente dessas organizações está determinado cada vez mais pelas pressões da opinião pública e
demandas da sociedade por eficiência e eficácia, ou seja, o grau de capacidade
de resposta aos seus anseios. (SILVA, 2004)
Diante disso, observa-se que há diferentes formas de utilizar a avaliação de desempenho no serviço público. Pode-se observar que a avaliação
realizada pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina aproveita as informações
colhidas no adiantamento profissional do servidor, não apenas como progressão salarial, mas também utilizando essa ferramenta para identificar suas
habilidades e melhor aproveitá-las no serviço público, seja realizando troca
de funcionário entre os setores ou promovendo treinamento para utilizar ao
máximo o potencial de cada servidor.
225
O processo de Avaliação de Desempenho Humano nas organizações
implica menos criação de um instrumento técnico sofisticado e mais desenvolvimento de uma atmosfera em que as pessoas possam se relacionar umas
com as outras de maneira espontânea, franca e confiante. (BERGAMINI;
BERALDO, 2010)
No caso da Prefeitura Municipal de Florianópolis, percebe-se que a
avaliação de desempenho está ligada diretamente à função legislativa, na
qual a efetivação do servidor no cargo para o qual prestou concurso público
se dá mediante aprovação na sua avaliação durante o estágio probatório.
Como visto, em outras instituições essa mesma avaliação pode ser instrumento para a progressão salarial, ou até mesmo para potencialização do
servidor em seu ambiente de trabalho, porém muito se deve avançar para se
chegar a um melhor aproveitamento dessa ferramenta.
Dessa forma, a avaliação de desempenho pode ser utilizada como instrumento de planejamento estratégico e melhoria do serviço público, sendo
necessárias algumas mudanças para maximizar as funções da avaliação desses
servidores, tais como:
• Instituir parâmetros de comparação entre as avaliações: os sistemas
de avaliação devem ser justos e imparciais, sendo baseados em
padrões de desempenho atingíveis, objetivos e claros, em consonância à realidade dos cargos e postos de trabalho. A avaliação
deve apresentar indicadores objetivos que possam gerar medidas
de comparação entre os diversos desempenhos. (LOTTA, 2002)
• Vincular os resultados da avaliação à gestão de Recursos Humanos:
a avaliação de desempenho fornece elementos capazes de informar
acerca da correção do instrumento seletivo, bem como identificar as
áreas mais carentes de treinamento. Dessa forma, há necessidade
de perceber que a preocupação permanente com o desempenho
humano e com o modo de torná-lo mais eficaz na obtenção de resultados é o ponto de máxima atenção para aumentar a produtividade,
com o objetivo de retorno rentável e participação do sucesso nas
organizações. Nesse contexto, a avaliação de desempenho deve ser
encarada pela gestão de recursos humanos como instrumento que
subsidie ações de melhoria organizacional. (LOTTA, 2002)
226
• Mudança na cultura organizacional: para que a avaliação de desempenho funcione como fator fundamental para o melhor andamento
dos serviços, é necessária a instituição de uma cultura que valoriza
esse tipo de ação. Sendo assim, políticas de sensibilização sobre a
importância de uma avaliação devem ser priorizadas, fazendo com
que avaliadores e avaliados possam encarar o instrumento de forma
a utilizá-lo para modificar a organização (LOTTA, 2002).
• Desvincular a avaliação à política salarial: a política de avaliação
de desempenho deve ser revista de maneira que a avaliação seja
ampliada a outras funções, tais como treinamento, desenvolvimento
e identificação de habilidades. Nesse sentido, deve-se repensar a
política da avaliação em um contexto de reestruturação da área de
recursos humanos das organizações. (LOTTA, 2002)
• Descentralização na formulação do instrumento: a elaboração do
instrumento de avaliação deve estar de acordo com as realidades
locais, sendo a avaliação direcionada ao que for necessário para
cada ambiente. (LOTTA, 2002)
• Avaliação que atinja todos os funcionários: na medida em que as
políticas organizacionais estiverem voltadas ao desenvolvimento,
será necessária a ampliação da avaliação a todos os funcionários,
tendo em vista que somente após ser avaliada toda a realidade da
organização, poderão ser elaboradas políticas para seu desenvolvimento. (LOTTA, 2002)
• Novos métodos de avaliação: deve ser analisada a possibilidade da
implantação de novos sistemas, como a avaliação 360°, autoavaliação, avaliação por produtividade, dentre outros, levando-se em
consideração a realidade local. Uma opção seria a implantação de
uma comissão de avaliação, composta pelo chefe imediato, dois
outros membros, um especialista em recursos humanos e outro
que representaria os funcionários mediante eleição por período
determinado. (LOTTA, 2002)
Todos esses itens devem ser levados em consideração na elaboração
de um eficiente instrumento de avaliação de desempenho.
A avaliação de desempenho deve ser uma ferramenta de gestão que
possibilite a melhora no ambiente de trabalho e esteja relacionada ao planejamento estratégico da instituição.
227
Sendo assim, para que a atual realidade seja modificada, a administração
pública deverá voltar suas atenções às políticas internas, dando prioridade
às ações relacionadas aos seus funcionários. Dessa forma, a avaliação de
desempenho mostra-se como ferramenta essencial para fornecer os subsídios
necessários para alteração dos processos de trabalho, motivando os funcionários na busca da melhoria no serviço público.
A motivação é um quadro complexo, mas para a grande maioria das
pessoas, há certa constância em obter melhor desempenho quando se sentem
bem no que fazem. Esse sentimento de satisfação é promovido pelo reconhecimento, louvor, feedback positivo dos resultados, bom relacionamento
no trabalho e assim por diante. A motivação também é necessária para a
aprendizagem contínua. Juntas são essenciais ao desempenho excelente.
Mediante o encorajamento da motivação e a facilitação do aprendizado,
qualquer pessoa pode progredir.
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230
Este livro é parte integrante do material didático do Curso de Especialização
Lato Sensu em Gestão da Saúde Pública oferecido na modalidade a distância.
ISBN 978857840084-2
(Coleção)
ISBN 978857840129-0
9 788578 401290
9 788578 400842

Volume 7 – Completo - Coleção: Gestão da Saúde Pública

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