CHKS Passive Consent Form Mid Sch (B Portuguese)

CHKS Passive Consent Form, Middle School
T09-265; Brazilian Portuguese, Arial Font
Page 1 of 2
[CALIFORNIA HEALTHY KIDS SURVEY NOTIFICATION AND WITHDRAWAL FORM]
[2014-15 SCHOOL YEAR]
[MIDDLE SCHOOL]
Prezado pai, mãe ou responsável:
Seu filho foi convidado a participar da Pesquisa Crianças Sadias na Califórnia (CHKS) da
nossa escola patrocinada pelo Departamento de Educação da Califórnia. Esta é uma
pesquisa muito importante que ajudará a promover uma melhor saúde entre os nossos
jovens, a melhorar o ambiente escolar de aprendizado e a combater problemas como uso de
drogas e a violência. Por favor, leia este formulário para obter mais informações e as
instruções sobre como retirar seu filho da pesquisa. Se você não quiser que seu filho
complete a pesquisa, você precisa notificar sua escola.
Conteúdo da pesquisa. A pesquisa recolhe informações sobre o apoio oferecido para o
desenvolvimento oferecido aos jovens, o vínculo com a escola e os obstáculos ao
aprendizado, além de comportamentos como atividade física e hábitos alimentares,
consumo de álcool, tabaco e outras drogas, e segurança na escola. Você pode examinar o
questionário na secretaria da escola ou no website do seu distrito escolar
http://www.sanjuan.edu/Page/23545 .
Os resultados desta pesquisa são compilados nos Relatórios da CHKS que correspondem
ao distrito e ao município. Para ver uma cópia do relatório do seu distrito, visite
http://www.wested.org/chks/reports e escreva o nome do seu distrito.
É voluntário. Seu filho não é obrigado a responder à pesquisa. Os alunos que participarem
precisarão responder apenas às perguntas que queiram e poderão interromper a pesquisa a
qualquer momento.
É anônimo. Nenhum nome será gravado ou anexado aos formulários ou dados da
pesquisa. Os resultados estarão disponíveis para análise apenas sob controles de
confidencialidade estritos.
Aplicação. A pesquisa será aplicada em 02/23/15-03/06/15. Levará aproximadamente o
período de uma aula para ser completada (aproximadamente 50 minutos) e será aplicada na
aula de [English/Health/PE] do seu filho.
Riscos Potenciais. Não há riscos conhecidos de danos físicos a seu filho. Riscos de danos
psicológicos ou sociais são muito baixos. Em sete anos de aplicação da pesquisa nenhum
dano foi relatado. Em casos raros, o aluno pode se sentir pouco à vontade com as
perguntas. Os serviços de aconselhamento da escola estarão disponíveis para responder às
perguntas pessoais que vierem a surgir.
Para obter mais informações. A pesquisa foi desenvolvida pela WestEd, uma instituição
pública, sem fins lucrativos. Se você tiver alguma dúvida sobre esta pesquisa ou sobre os
seus direitos, ligue para a administração do distrito escolar no telefone Christina Sparks at
916-979-8611.
CHKS Passive Consent Form, Middle School
T09-265; Brazilian Portuguese, Arial Font
Page 2 of 2
Formulário de retirada da pesquisa CHKS
Ao devolver este formulário, eu não dou permissão para que meu filho participe da
Pesquisa Crianças Sadias.
(Por favor, use letra de forma)
O nome do meu filho é:
Série:
Nome do professor ou matéria da aula:
Assinatura:
Data:
[NOTE TO LOCAL EDUCATIONAL AGENCIES (LEAS): As a form of assistance to LEAs,
the California Department of Education (CDE) offers this translation free of charge.
Because there can be variations in translation, the CDE recommends that LEAs confer
with local translators to determine any need for additions or modifications, including
the addition of local contact information or local data, or modifications in language to
suit the needs of specific language groups in the local community. If you have
comments or questions regarding the translation, please e-mail the Clearinghouse for
Multilingual Documents (CMD) at [email protected].]