PAAO Application form
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Ficha de Inscrição PAAO INFORMAÇÕES DO SOLICITANTES (em letra de forma) Último nome Sufixo do sobrenome (Neto, Jr., etc) Primero nome Nome do meio Endereço para correspondência ANUIDADE DE SÓCIO Endereço para correspondência Cidade Cotas são baseadas no calendário de 1 de janeiro à 31 de dezembro. Estado CEP Telefone $200 – Membro Titular/Ativo $75 – Membro Afiliado (pesquisador, não oftalmologista) GRATIS – Membro-em-Treinamento, Primeiro ano * $25 – 2do ano $50 – 3ro, 4to e 5to Ano ** Pais FAX Email Lingua: Inglês Espanhol Português Dada de nascimento: / Dia / Mes Ano Eu sou um membro da minha sociedade nacional: SIM NÃO Gostaria de receber eVision, boletim mensal eletrônico da PAAO Gostaria de receber informações sobre oportunidades educacionais, bolsas de estudo, encontros ... Gostaria de receber Vision Pan-America: The Pan-American Journal of Ophthalmology Doação adicional para a PAOF MÉTODO DE PAGAMENTO Pagável à PAAO (inclua o pagamento com a aplicação) Marque um: Visa Dinheiro MasterCard Cheque # American Express Discover If paying with a credit card, please complete the following information: Número do Cartão de Crédito (obrigatório) FORMAÇÃO Programa de Residência em Oftalmologia Data de conclusão Programa de Bolsas (Fellowship) Data de conclusão Nome (como aparece no cartão) Data de validade (mm/ano) Código de segurança Assinatura (como aparece no cartão) Interesse de Subespecialidade Nome como você deseja que apareça em seu certificado de filiação ENDOSSO DA CANDIDATURA (somente para Residente /Fellow) Nome e assinatura do Diretor do programa de entrenamento Eu entendo e concordo que minha condição continua como membro em formação estará sujeita a todos os termos e condições do Estatuto Social da PAAO, e que o Conselho de Administração da PAAO pode revogar a minha adesão, se esta aplicação contiver ou é suportado por uma informação que omite ou que contenha uma distorção substancial de qualquer fato exigido ou permitido por esta aplicação ou as instruções relacionadas a serem inclusas ou apresentada como ou em apoio a esta candidatura. Assinatura do requerente *Eu entendo que ao término do meu treinamento, irei notificar ao Escritório Administrativo e irei transferir minha assinatura para a participação ativa. **A associação tal como um Membro-em-Treinamento é limitada a um máximo de cinco anos e a pessoas com menos de 35 anos. Data Data REMETER À: Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) 1301 South Bowen Road, Ste. 450 Arlington, TX 76013-2286 USA Tel.: +(817) 275-7553 FAX: +(817) 275-3961 Questions? Contact: [email protected] NÃO escrever neste espaço; Somente para fins de contabilidade. Payment Received: ID # Date: Status: Source: Payment Entered Amount: Date: Payment type: By: Dues Year: Payment #: Benefícios para os membros A Associação Pan-Americana de Oftalmologia oferece a você a oportunidade de criar uma vasta rede de relacionamentos profissional e encontrar pessoas de outros países e culturas, facilitando a comunicação com colegas envolvidos profundamente em encontrar novos caminhos para padronização e evolução do conhecimento oftalmológico, melhorando suas habilidades na condução de pacientes em sua prática diária. Os seguintes benefícios estão disponíveis para os membros ativos: • • Portal de Internet de última geração e multilíngue, oferecendo educação oftalmológica de ponta por meio de reuniões virtuais, blogs e apresentações científicas (webinar presentations) 3 de Maio, 2014 … Dia Pan-Americana de Investigação (PARD) em Orlando, Florida 29-31 de Maio, 2014 … 22do Curso Regional Pan-Americano em Punta del Este, Uruguai 22 de Outubro, 2014 … 28º O melhor da Academia em Espanhol em Chicago, Illinois 4-8 de Agosto, 2015 … 31º Congresso Pan-Americano de Oftalmologia em Bogotá, Colômbia Prêmios Prêmio Lions/PAAO em Prevenção da Ceguera Prêmio Global Paul Kayser/RRF ofrecido a pesquisadores envolvidos em iniciativas clínicas ou de ciência básica em oftalmologia Prêmio Troutman-Véronneau Fellowships, scholarships (bolsas), passagens aéreas e oportunidades de treinamento especializado PARD/ARVO bolsas e auxílios para oftalmologistas jovens Gillingham Pan-American Fellowship (dois por ano) Tim & Judith Sear Scholarship (três por ano) Latin American/PAAO Pediatric Ophthalmology Fellowship na UT Southwestern (um por ano) David & Julianna Pyott Retina Research Fellowship na UC Irvine (um cada dois anos) Boslas de treinamento especializado para residentes do 3ero ano da America Latina e do Caribe (sete por ano) • Curso de Liderança para treinar futuros líderes das sociedades nacionais e de subespecialidade afiliadas à PAAO • Programa de Profesores Visitantes da oportunidades a membros de viajara para congressos nacionais • Advocacia Internacional • Oportunidade de publicar artigos científicos no Vision Pan-America, The Pan-American Journal of Ophthalmology • Subscrição anual do jornal científico, Vision Pan-America, The Pan-American Journal of Ophthalmology • A newsletter mensal eVision • Informativos trimestrais do Presidente da Junta de Diretores • Cartão de identificação como membro da PAAO • Certificado de membro no ano primeiro como membro ativo • Convite para os eventos culturais da PAAO para encontrar informalmente com colegas e familiares. Para associar-se ou revisar sua associação, por favor visite www.paao.org. 1301 S Bowen Road #450 Arlington TX 76013 USA Tel: 817.275.7553 Fax: 817.275.3961 Email: [email protected] www.paao.org