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MODELE CV-FP CERTIFICAT DE VIE
À renvoyer d’office dûment complété au:
Déclarations à compléter au préalable par le pensionné:
N° de pension ou rente
SdPSP – Service Paiements
Tour du Midi
1060 Bruxelles - Belgique
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NB: Aussi valable pour les pensions
de la Guerre (CNPG)
Tél. +32 78 15 1765 (payant vers l’étranger)
+ code 6152 pour vous transférer
Fax +32(0)2 888 59 74
E-mail: [email protected] Website: www.sdpsp.be
( cocher ):
en Belgique (2 certificats par an, 1 en janvier, 1 en juillet)
hors Belgique (1 certificat avant chaque paiement)

Toute modification d’adresse et d’état civil du
pensionné doit être communiquée par écrit sans
délai,.à l’adresse ci-dessus.
Le certificat de vie établi sur une autre formule est
agréé s’il reprend les éléments requis par ce modèle.
Le certificat de vie est, en matière de pension, exempté
du droit de timbre belge.
(art. 59 Code des droits de timbres).


A compléter par l’Autorité publique locale Ou par
un représentant diplomatique ou consulaire
Le pensionné se présentant ce jour devant moi et au vu de
ses pièces d’identité, je soussigné certifie que sa
déclaration est exacte et complète.
N° national si connu
Certificat requis pour le paiement sur un compte ouvert
Nom: ………………………………………………………………………………
Prénom(s): ……………………………………………………………………….
Né à ……………………………………………………… le ……/……/……….
Nationalité: ……………………………………………………….………………
Adresse (1)
Rue: ……………………………………………………………………………….
N°. ………. Boîte N°. …………. N° postal …………………………………..
Localité: ………………………………………………………………………….
Pays: ………………………………………………………………………………
Etat civil (1)
célibataire
marié(e) à
veuf(ve) de
divorcé(e) de (2)
Nom et qualité:
Fait à:
Sceau
Enfant(s) à ma charge et faisant partie de mon ménage (2)
Le:
Signature:
Envoyer une provision gratuite de modèle CV-FP
(1) cocher = avis de modification (2) nom, prénom, né(e) le
 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A completar primero pelo pensionado:
MODELO CV-FP CERTIFICADO DE VIDA
a enviar completado para:
SdPSP – Service Paiements
Tour du Midi
1060 Bruxelles - Belgique
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N° de pensião
NB : tambem è valido paraas
pensãos de Guerra (CNPG)
N° national se conhecido
Tél. +32 78 15 1765 (payant vers l’étranger)
+ code 6152 pour vous transférer
Fax +32(0)2 888 59 74
E-mail: [email protected] Website: www.sdpsp.be
Certificado e pedido para o pagamento de uma conta (marcar ):

Nome de familia: ………………………………………………………………...
Outras nomes): ………………………………………………………………….


Toda a modificacão do endereço e do estado civil
dopensionado, deve ser comunicado por escrito sem
delei aoendereço figurando por cima .
O certificado de vida feito sobre uma outra formula
éaceitado se ele tem elementos que figuram neste
modelo.
O certificado de vida é, em matéria de pensão,
isentado dedireito de selo belga.
(art.59 Codico dos direitos de selos)
A completar por uma autoridade local ou por um
representante diplomatico ou consular
O pensionado se presentando diante de mim e visto
aspeças de identidade, abaixo assinado, certifico a sua
declaração exacta e completa.
Nome & qualif
Feito:
na Belgica (2 certificados por ano, 1 em janeiro, 1 em julho)
fora de Belgica (1 certificado antes cada pagemento)
Sito de nascimento ………………………………. Data ……/……/……….
Nationalidade: …………………………………………….…………………….
Endereço (1)
Rua: ………………………………………………………………………………..
N° ………… Caixa N°. …………. N° postal……………………………………
Localidade: ……………………………………………………………………….
Pais: ………………………………………………………………………………..
Estado civil (1)
solteira
casado(a) de
viuvo(a) de
divorciado(a) de (2)
Criança(s) a cargo e fazndo parte do meu casal (2)
Carimbo
Data:
Assinatura:
Enviar uma privosão gratuita de modelos CV-FP.
(1) marcar em caso de modificação (2) nomes, data de nascimento