Síndrome Velocardiofacial

Síndrome Velo-CardioFacial
Material Preparado por
Jeniffer Dutka
REDE PROFIS
Síndrome Velo-Cardio-Facial
• SVCF é uma das várias manifestações de
uma anomalia
li cromossômica
ô i associada
i d
com a deleção (falta) de uma parte
microscópica do cromossomo 22
Cromossomos
 A maioria das pessoas tem 23 pares de
cromossomos em cada célula do seu corpo
 Nos cromossomos são encontrados os genes
nos quais se encontra o material chamado
DNA o qual carrega os códigos de formação
(estrutural, fisiológica, emocional...) de cada
individuo
 Uma boa maneira de entendermos o
mecanismo de funcionamento dos
cromossomos é compara-los à um trem
C
Cromossomos
vs. T
Trem
 Um trem tem seus vagões assim como cada
braço do cromossomo pode ser dividido em
diversas áreas (“vagões”)
 Podemos ver os diversos vagões de um trem
assim como podemos visualizar as diversas
áreas de um cromossomo (neste último caso
ao usarmos um microscópio e biologia
molecular)
 Ao abrirmos a porta de cada vagão podemos
verificar
ifi
os ““pacotes”
t ”d
dentro
t d
do mesmo
C
Cromossomos
vs. T
Trem
V õ vs. Á
Vagões
Áreas
Cada área de cada
braço do cromossomo
tem uma localização
especifica e recebe
uma numeração
C
Cromossomos
&G
Genes
 Genes podem ser considerados os “pacotes”
dentro do “vagão”
vagão , ou seja
seja, dentro de cada
área nos braços do cromossomo
 Necessitamos de testes especiais para
poder visualizar os “pacotes” dentro de cada
área do cromossomo
 Cada “pacote” dentro de cada braço do
cromossomo contém
té genes os quais
i
carregam DNA com as informações
genéticas
éti
d
do iindivíduo
di íd
C
Cromossomos
&A
Anomalias
li
 Alterações nos cromossomos assim como
nos “pacotes”
pacotes geram alterações na
informação genética de um indivíduo =
anomalias congênitas
 Material cromossômico pode estar faltando,
pode estar sobrando
sobrando, pode estar re
reposicionado dentro do “vagão” (cromossomo)
C
Cromossomos
&A
Anomalias
li
 Quando um bebe é concebido com muito,
com pouco, ou com material cromossômico
re-posicionado dentro do vagão os defeitos
de nascimento acontecem – por exemplo:
– Cromossomo 21 extra = Síndrome de Down
– Cromossomo 21 faltando = Síndrome de Turner
 No
N caso d
de vários
á i pacientes
i t com SVCF
SVCF, o
material de uma pequena área do
cromossomo 22 está faltando
– A área deletada no caso da SVCF e conhecida
como q11
q11.2
2 – deleção 22q11
22q11.2
2
A
Anomalias
li d
do C
Cromossomo 22
Na maioria dos casos a falta de
material genético na SVCF é tão
pequena (submicroscópica) que um
teste especial é necessário para
visualizá-la:
Teste
T
t FISH = Fluorescence
Fl
I Situ
In
Sit
yb d at o
Hybridization
Fluorescence In Situ
Hybridization
Após ser colhido material (sangue,
amostra de pele) o mesmo é preparado
com um corante fluorescente que está
codificado para colorir somente a área
q
q11.2
T t FISH
Teste
Quando existente a
área 11.2
11 2 do braço q
do cromossomo 22, a
mesma fica colorida
(fluorescente) durante
o teste FISH
Quando após o teste
FISH não se observa
a área 11.2 colorida,
confirma-se
confirma
se a
presença da deleção
Deleção 22q11.2
Di
Diagnóstico
ó ti d
da A
Anomalia
li
O teste FISH deveria ser solicitado pelo
profissional o q
p
qual examina a criança
ç –
ao observar características da deleção:
– CARDIOLOGISTA ou ENDOCRINOLOGISTA:
–
–
DiGeorge Síndrome
CENTRO CRANIOFACIAL: Síndrome
Sí d
VeloV l
Cardio-Facial
OTORRINOLARINGOLOGISTA: Opitz G/BBB
Síndrome
Anomalias do Cromossomo
22
 Nos diversos casos de anomalias do
cromossomo 22 as manifestações
clínicas são variadas, portanto são
vários os quadros clínicos que podem
estar associadas `a tal anomalia, não
somente
t a SVCF
 Estes
stes quad
quadros
os cclínicos
cos são nomeadas
o eadas
de acordo com os achados clínicos
mais severos apresentado pelo
indivíduo
Quadros Associados à
Deleção 22
Vários nomes:
– Seqüência
S üê i d
de DiG
DiGeorge
– Síndrome de Shprintzen
p
– Síndrome Cardiofacial de Cayler
– Síndrome de Opitz G/BBB
– Síndrome “CATCH 22”
–Síndrome Velo-Cardio-Facial
(SVCF)
A h d Clí
Achados
Clínicos
i
na SVCF
 Como o nome diz, os achados clínicos mais
evidentes da Síndrome Velo-Cardio-Facial
envolvem
–
–
–
–
Anomalias da Esfíncter Velofaríngeo – “Velo”
Defeitos do C
oração – “Cardio”
Aparência Facial Característica – “Facial”
 Porem são muitos outros os achados clínicos
que podem ser associados com `a deleção
22q11.2 – mais de 180 achados foram
descritos!!!
SVCF
 Ou seja:
– Síndrome Velo
Velo-Cardio-Facial
Cardio Facial é conhecida como
Síndrome de Shprintzen, Seqüência de DiGeorge e
infelizmente também como CATCH 22 (termo
pejorativo)
j ti )
– E’ causada por uma deleção microscópica do
cromossomo 22 na área especifica q11.2, portanto sua
etiologia é a deleção 22q11.2
– E’ uma das desordens genéticas mais comum em
humanos, porém não é diagnosticada com freqüência
ou facilidade
SVCF
 Diagnostico não freqüente
– Devido `aa falta de conhecimento dos profissionais e da
população em geral quanto `as diversas manifestações
da síndrome
 Diagnostico difícil
– Devido `as
as muitas manifestações clínicas associadas `aa
SVCF e ao custo do teste FISH, o qual é conclusivo e
confirma a ppresença da deleção
SVCF
 Vide o web site da Velo-Cardio-Facial
Síndrome (VCFS) Educational
Ed cational Foundation,
Fo ndation
para uma lista de todos as manifestações
clinicas já associadas `a esta síndrome:
www.vcfsef.orgg
– Uma vez na pagina da fundação clicar em
“VCFS F
Factt sheet”
h t”
www.vcfsef.org
f f
 Velo-Cardio-Facial Síndrome (VCFS)
Ed cacional Foundation,
Educacional
Fo ndation Inc.
Inc
– Objetivo desta fundação educacional é o de
prover apoio e informação aos profissionais,
familiares e indivíduos afetados pela síndrome
(Velo-Cardio-Facial Síndrome)
Al
Algumas
Características
C
t í ti
da
d Síndrome:
Sí d
Observar nariz, orelha e dedos
Síndrome Velo-Cardio-Facial
• Indivíduos com SVCF podem apresentar
d
desordens
d
da
d fala,
f l linguagem
li
além
lé de
d
problemas com alimentação e deglutição
• O fonoaudiólogo, portanto, atua na
reabilitação destes indivíduos – muitas
vezes sem que a síndrome tenha sido
diagnosticada
Alguns dos Achados
Clínicos...
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência Facial Característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta) ou insuficiência velofaríngea
congênita (IVF)
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
D f it d
Defeitos
do C
Coração
ã
– Tetralogia de Fallot
– Arco da Aorta Interrompido
– Truncus Arteriosus
– Entre outros...
T t l i d
Tetralogia
de F
Fallot
ll t
A té i A
Artéria
Aorta
t Interrompida
I t
id
Truncus Arterious
Manifestação Clínica dos Defeitos
Cardíacos
 Murmúrio, cor azulada, falhas do
coração nos primeiros dias de vida
– Necessita intervenção cirúrgica
 Pequenos defeitos podem não ser
percebidos durante muito tempo
 Algumas
g
crianças
ç com a anomalia
podem não apresentar defeito do
coração
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
Problema com Cálcio
 Hipoparatireoidismo
– A ausência ou o subdesenvolvimento das
glândulas paratireóide levam a um nível muito
baixo de cálcio no sangue – hipocalcemia
– Hipocalcemia ocasiona tremores
tremores, espasmos
musculares, ritmos anormais de batimento
cardíaco e de respiração,
• Quando a condição não é tão grave
geralmente não é descoberta logo após o
nascimento
• Quando a condição é severa como no caso
da ausência das glândulas paratireóide o
resultado é a morte do bebe após o
nascimento
Glâ d l P
Glândulas
Paratireóide
ti óid
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
P bl
Problemas
com IInfecções
f
õ
 A glândula timos (thymus) faz parte do
sistema imune e controla a produção das
diversas células envolvidas na defesa do
organismo contra infecções
 Crianças que apresentam deleção 22q11.2
podem apresentar falta ou
subdesenvolvimento
bd
l i
t d
da glândula
lâ d l titimos
• Tais crianças tem que “pegar”o mesmo vírus
muitas vezes até que seu sistema imune
desenvolva imunidade contra tal vírus
ç g
geralmente apresentam
p
vários
• Estas crianças
quadros de bronquite, pneumonia, otite, etc...
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
Desordens da Aprendizagem
 Atrasos do desenvolvimento e desordens da
aprendizagem afetam a maioria das crianças
com esta anomalia
– Exame feito nos pais depois de diagnóstico dos
filhos tem revelado a presença da anomalia na
falta de manifestações
ç
clinicas,, isto é,, muitas
vezes um dos pais das crianças com deleção 22
são portadores passivos da deleção
– O único sintoma apresentado pelos pais é
geralmente uma historia de atrasos no
desenvolvimento e desordens da aprendizagem
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
Aparência Facial
Característica
 Tal como o individuo com síndrome de
Down (trilogia 21), a criança com SVCF
(deleção 22) apresenta uma face
característica
 As características faciais são mais
observáveis na infância e quando a
criança
c
a ça esta e
em co
companhia
pa a de out
outras
as
crianças com a mesma condição clinica
Philip et al, 2000
Philip et al, 2000
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
Di tú bi d
Distúrbios
da P
Personalidade
lid d
 Depressão, ansiedade,
comportamentos obsessivos e/ou
compulsivos
 Dificuldade de atenção significativa:
impulsividade, distratibilidade,
dificuldade de compreensão da relação
causa conseqüências
causa-conseqüências
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
E t t
Estatura
Pequena
P
Deficiências do hormônio do
crescimento
– Altura geralmente abaixo da esperada
para a idade
– Geralmente nascem com tamanho normal
porém devido `a deficiências do hormônio
de crescimento não crescem ((altura)) de
acordo ao esperado já durante o primeiro
ano de vida
– Muitos apresentam atrasos da puberdade
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
Di f i
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta)
lt ) ou iinsuficiência
fi iê i velofaríngea
l f í
congênita (IVF)
O t
Outros
achados...
h d
 Eicher & McDonald
McDonald-McGinn
McGinn (2000)
reportaram que 30% das suas crianças com
deleção do 22 tiveram problemas com
alimentação e/ou deglutição
 Tais problemas eram caracterizados por
desordens da movimentação do bolus
((“desordens da motilidade”)) afetando o trato
gastrintestinal completo
• Refluxo gastresofágico
• Falta de coordenação da abertura-fechamento
do EES
• Esvaziamento
E
i
t d
do estomago
t
atrasado
t
d
• Constipação
P bl
Problemas
com alimentação
li
t ã
 Recém-nascidos
–
–
–
–
Reflexo de vomito acentuado
Regurgitação e vomito
Irritabilidade durante alimentação
Dificuldade e/ou atraso no aumento do volume
alimentar
– Sucção adequada da chupeta ou da mamadeira
no inicio da mamada - depois de algum tempo
presença de reflexo de vomito,
vomito regurgitação,
regurgitação
paradas acentuadas durante mamada
– Crianças
ç irritada e congestionada
g
depois
p
de
ingerir um pouco do leite seja pela boca ou por
sonda
P bl
Problemas
com alimentação
li
t ã
 Crianças
Ci
maiores
i
– Dificuldade no avanço da textura alimentar
seja por evitar pedaços, comidas mais
duras ou por evitar a seleção de novos
alimentos
li
t
– Criança somente aceita uma seleção
li it d d
limitada
de alimentos
li
t
• Preferência por comidas cremosas
• Cuspe ao ser introduzidos pedaços
• Imaturidade nos padrões de mastigação e
deglutição de sólidos
• Uso do liquido (bebida durante a refeição) para
empurrar os sólidos
Problemas com
alimentação
ç
 De acordo com Eicher & McDonald-
McGinn (2000) tais problemas com
alimentação não são únicos de crianças
com anomalias do cromossomo 22
– São comuns em crianças
ç com alterações
ç
na movimentação do bolus através do trato
gastresofágico
g
g
e com p
problemas cardíacos
A h d Clí
Achados
Clínicos...
i
 Defeitos do coração
 Problemas com cálcio
 Problemas com infecções
 Desordens da aprendizagem
 Aparência facial característica
 Distúrbios da personalidade
 Problemas de crescimento
 Disfagia
 Fissura de palato (visível, submucosa ou
oculta) ou insuficiência velofaríngea
congênita (IVF)
Fissura de Palato ou IVF
Congênita
Kirschner (2000) reportou que 62%
ç com deleção
ç do 22
das crianças
estudadas no seu centro
p
anomalia do p
palato
apresentaram
•
•
•
•
•
2% apresentaram fissura de lábio e palato
11% apresentaram fissura de palato
14% apresentaram fissura submucosa
5% apresentaram úvula bífida
30% apresentaram insuficiência
velofaríngea sem a presença de nenhum
tipo de fissura (IVF congênita)
Di f ção
Disfun
ã Velofaríngea
V l f í
Disfunção velofaríngea
– Fissuras de palato
– Fissura submucosa de palato
– Fissura
Fi
submucosa
b
oculta
lt d
de palato
l t
– Sem fissura aparente ou oculta (DVF
congênita)
Fi
Fissura
d
do P
Palato
l t
Fissura do Palato
Di f ção
Disfun
ã Velofaríngea
V l f í
Disfunção velofaríngea
– Fissuras de palato
– Fissura submucosa de palato
– Fissura
Fi
submucosa
b
oculta
lt d
de palato
l t
– Sem fissura aparente ou oculta (DVF
congênita)
Fissura Submucosa do Palato
Nas fissuras submucosas os músculos do palato estão
divididos em um certo grau na linha média, tal divisão
no entanto
t t não
ã envolve
l a membrana
b
mucosa que
reveste as superfícies oral e nasal do véu (com
exceção da úvula)
S
Superfície
fí i Nasal
N l – Face
F
Superior
S
i
Problema com a
musculatura
l t
na
linha media
Superfície Oral – Face Inferior
Si i d
Sinais
da Fi
Fissura S
Submucosa
b
 Úvula bífida
 “Notch”
“N t h” - laqueadura
l
d
ó
óssea
 “Zona
Zona Pellucida”,
Pellucida , indicativa da
separação muscular
 Inserção
I
ã anteriorizada
t i i d d
do músculo
ú
l
elevador do palato
Fissura Submucosa do Palato
(visão oral)
Posterior Pharyngeal Wall (PPW)
Zona pellucida
Inserção
anteriorizada
do músculo
LPW
elevador
LPW
Úvula bífida
Di f ção
Disfun
ã Velofaríngea
V l f í
Disfunção velofaríngea
– Fissuras de palato
– Fissura submucosa de palato
– Fissura
Fi
submucosa
b
oculta
lt d
de palato
l t
– Sem fissura aparente ou oculta (DVF
congênita)
Fissura Submucosa Oculta do
Palato
 A fissura
fi
submucosa
b
oculta
lt é uma fforma d
de
fissura submucosa no qual não se verificam
alterações do palato na visão oral
oral, isto é
é, não
existem os sinais orais da presença da fissura
submucosa
 O exame nasoendoscópico, no entanto, pode
revelar a presença de separação muscular na
superfície nasal do palato
 Algumas vezes os sinais estruturais da fissura
oculta não são visíveis nem mesmo através da
nasoendoscopia,
p , sendo revelados somente
durante a dissecação do palato feita durante a
cirurgia do mesmo
Fissura Submucosa Oculta
(visão nasal através da nasoendoscopia)
Parede Posterior da Faringe (PPF)
Parede
Lateral
da
Faringe
Indicação de
separação
muscular
Véu
Parede
Lateral
da
Faringe
Di f ção
Disfun
ã Velofaríngea
V l f í
Disfunção velofaríngea
– Fissuras de palato
– Fissura submucosa de palato
– Fissura
Fi
submucosa
b
oculta
lt d
de palato
l t
– Sem fissura aparente ou oculta: DVF
congênita
Di f ção
Disfun
ã Velofaríngea
V l f í
Congênita
C
ê it
Alteração no tamanho das estruturas
sem presença de fissura aparente ou
fissura oculta
– Palato curto
c rto congênito
– Nasofaringe profunda
Palato Curto Congênito
Assim
A
i como o palato
l t curto
t após
ó o reparo
cirúrgico de uma fissura do palato mole, o
palato
l t curto
t congênito
ê it também
t bé resulta
lt em
DVF, neste caso IVF devido à insuficiência de
t id velar
tecido
l
P f did d d
Profundidade
da N
Nasofaringe
f i
A profundidade da
nasofaringe pode ser
obtida através de
medidas
cefalometricas assim
cefalometricas,
como o comprimento
do véu e outras
medidas...
Profundidade da
Nasofaringe
N
Nasofaringe
f i
P
Profunda
f d
Si i Clí
Sinais
Clínicos
i
d
da DVF C
Congênit
ê it
Na ausência de qualquer tipo de
fissura (visível, submucosa ou
oculta):
Escape de ar comida ou liquido pelo nariz
Otite
O i media
di crônica
ô i ou d
de repetição
i
Fala hipernasal
Articulação compensatória (uso generalizado
do g
golpe
p de g
glote
Achados Estruturais e
Funcionais da DVF Congênita
 Profundidade da nasofaringe
aumentada
t d
 Adenóide reduzida
 Hipotonia da faringe
 Apraxia da faringe
C bi
Combinações
õ d
de etiologia?
ti l i ?
A presença de palato curto ou fissura
de palato (visível, submucosa ou
oculta) pode estar associada à
presença de nasofaringe profunda
e/ou outras alterações estruturais
Especialista em Alimentação
e Deglutição
– Ao trabalhar com crianças com
quadro
d iindicativo
di ti d
de di
dismotilidade
tilid d
gastrintestinal e observar se existem
outros achados clínicos comuns aos
pacientes portadores de anomalias
do cromossomo 22 – sugerir ao
geneticista/pediatra a realização do
teste “FISH”
E
Especialista
i li t em ffonoterapia
t
i
– Ser
S ultra
lt cuidadoso
id d
com os pacientes
i t
portadores de hipernasalidade
persistente ou de outros sinais de IVF
tanto na presença como na ausência de
fissuras – lembrar da existência da
fissura oculta e da IVF congênita (sem
existência de fissuras))
– Lembrar que as crianças com SVCF
também p
podem apresentar
p
apraxia
p
da
fala e/ou hipotonia da faringe e portanto
tem tendência a apresentar problemas de
programação motora e atrasos durante o
desenvolvimento da fala
R f ê i d
Referência
desta
t aula:
l
F
Faces
off Sunshine
S
hi - The
Th 22
22q11.2
11 2
Deletion
A Handbook for Parents and
Professionals
- De autoria de Donna M. McDonald-McGinn, Brenda
Finucane, e Elaine Zackai
- The
Th Children
Child
H
Hospital
it l off Phil
Philadelphia
d l hi (CHOP)
(CHOP), 2000
- Editado pelo Cardinal Business Forms & Systems,
INC West Berlin New Jersey