Dr. Schuroff - CQP :: Clínica do Quadril do paraná

Atualizações em Artroplastia do Quadril
Dr. Ademir Schuroff
Hospital Universitário Cajuru PUC-PR / Curitiba
Hospital Universitário Cajuru PUC-PR
Curitiba/Paraná – Brasil
Dr. Ademir Schuroff
Dr. Marco Pedroni
Dr. Mark Deeke
Dr. Josiano Valério
Dr.Schuroff
1960
– “Arthroplasty of the Hip: a New Operation”
Cimento
Técnicas assépticas
Polietileno
1960......→ 2008
– Evolução
– Cimentada X Não Cimentada
– Resurfacing
– Superfícies
Cerâmica, Polietileno Cross Linked, Metal X Metal
Dr.Schuroff
Avaliar
Idade
Qualidade Óssea / Formato do Canal
Femoral
Custo
Dr.Schuroff
Escolha da Prótese Femoral
Índice calcar – canal ( Dossick)
Tipo A – indica um componente
não cimentado
Tipo B - intermediário
Tipo C - cimentado
X/Y < 0,5
: Tipo A
0,75 < X/Y < 0,5 : Tipo B
X/Y > 0,75
: Tipo C
Dr.Schuroff
Tipo A
Dr.Schuroff
Tipo B
Tipo C
NRL, masc, 74 anos
Dr.Schuroff
1 mês PO
Dr.Schuroff
1 ano PO
Dr.Schuroff
Conceitos Atuais...
Hastes
Cimentadas
Dr.Schuroff
Cimentadas
Conceitos Gerais
• Ligas de alta resistência
• Secção transversa com borda medial e
lateral mais larga para pressurizar manta
cimento
• Arestas produzem áreas de estresse e
devem ser evitadas.
Dr.Schuroff
Diferenças de desenho
Dr.Schuroff
Cimentadas,considerar...
Seleção paciente
Homens jovens têm 2x mais chance de falha
comparadas com o sexo feminino.
CABANELA et al ,JBJS Am 2002
Dr.Schuroff
Acabamentos
de superfície
“Falha mais comum do componente femoral
é a soltura asséptica”
Barrack RL, J Arthroplasty 2000
Verdonschot N, Clin Orthop 1997
Dr.Schuroff
Teoria...
“Revestimento da haste aumenta a adesão
da prótese ao cimento in-vitro”
Barrack RL et al. J Arthroplasty 2000
Chang PB et al, Clin Orthop 1998
Crowninshield RD et al, Clin Orthop 1998
Dr.Schuroff
Prática...
“Altas taxas de falência com hastes
revestidas em estudos clínicos”
Cannestra VP et al, J Bone Joint Surg [Am] 2000
Callaghan JJ et al, J Bone Joint Surg [Am] 1999
Dr.Schuroff
Fato...
Ainda controverso...Estudos recentes
mostram que outros fatores influenciam
Desenho
Preparo canal
Cimentação
Paciente
Lachiewicz PF et al, J Arthroplasty ,2003
Vail TP et al, J Arthroplasty 2003;18 (Suppl 1)
Dr.Schuroff
Alterações na Geometria da Prótese
Sem colar/Polida/forma de Cunha
Melhores Resultados
Rorobeck, P. Clin Orthop 1996
Fowler, J.L e cols. Orthop Clin North Am 1998
Dr.Schuroff
Versatilidade de off set
Dr.Schuroff
Teste biomecânico
LAMEF- UFRGS
Dr. Schuroff
Imagens cedidas Dr. Marcelino
Comportamento de hastes de diferentes
conicidades
Dr.Schuroff
Imagens cedidas Dr. Marcelino
Dr.Schuroff
Imagens cedidas Dr. Marcelino
Resultados
1. MANTO DE CIMENTO:
2. TENSÕES NA SUPERFÍCIE ÓSSEA:
Elevadas Tensões Residuais trativas,
neutralizadas pelo carregamento
Similares ás tensões do compósito intacto
(sem Stress Shielding?)
Dr.Schuroff
Imagens cedidas Dr. Marcelino
Resultados
3. TENSÕES MANTO DE CIMENTO E NA SUPERFÍCIE ÓSSEA:
Gradiente de tensões com elevação de proximal para distal, dependente do
ângulo de conicidade da haste.
Dr.Schuroff
Imagens cedidas Dr. Marcelino
Teste biomecânico de distribuição de
carga
Dr.Schuroff
Wroblewski et al,2005
Estresse proximal
Pressão (MPa)
Wroblewski et al,2005
7
6
5
4
3
2
1
0
TRIPLA CUNHA
DUPLA CUNHA X
DUPLA CUNHA Y
0
Dr.Schuroff
10
20
30
40
Distância (mm)
50
60
70
Estresse circunferencial
POSTERIOR
LATERAL
MEDIAL
ANTERIOR
TRIPLA CUNHA
DUPLA CUNHA X
DUPLA CUNHA Y
Wroblewski et al,2005
Dr.Schuroff
Preparação calcar e taxas de
sobrevida haste
100
%
S
O
B
R
E
V
I
D
A
Dr.Schuroff
0
SEM PREPARAÇÃO
COM PREPARAÇÃO
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
SEGUIMENTO ANOS
Wroblewski et al,2005
Cimentação Femoral
Manta simétrica com no mínimo 2mm de
espessura
Ausência de defeitos na manta
Haste centralizada na manta em
posição neutra
Dr.Schuroff
Cimentação de 1ª Geração
Cimentação manual
Ausência de retentores
(rolhas)
Manta assimétrica
Dr.Schuroff
1ª Geração
20-25% soltura em 5 anos
30-40% em 10 anos
Mau resultado
Nos primeiros trabalhos da Academia Americana
Charnley soltura de 6% - em 20 anos
– Relacionado a destreza do cirurgião
Dr.Schuroff
Cimentação de 2ª Geração
Método de retenção
( rolha óssea /sintética )
Lavagem de pulso
Cimentação retrógrada (pistola)
Dr.Schuroff
Retentor
Rolha localizada
entre 2 a 4 cm da
ponta da haste
Óssea/Sintética/
Bioabsorvível
Dr.Schuroff
Lavagem Pulsátil
Remoção da gordura e
coágulos sangüíneos do
osso esponjoso
Melhorar a interdigitação
do cimento
Dr.Schuroff
Uso de Desencrustantes
Água oxigenada
Solução com
vasoconstritores
(adrenalina)
Substâncias absortivas
(esponjas)
Dr.Schuroff
Pressurização
Pistola – Cimentação
Retrógrada
Inserção da haste na fase
tardia de polimerização
– Aumento na Intrusão
Dr.Schuroff
2ª Geração
1,7 % falha em 5 anos em 117 Quadris
( Prótese tipo Harris II )
2 % falha em 5 anos em 251 quadris
( Mayo Clinic / Prótese tipo Harris II )
Estudo comparativo entre as gerações
de prótese t-28
( Zimmer / Brigham & Women’s Hospital )
– 21% falha 1 ª geração em 4 anos
– 0% falha na 2ª geração
Dr.Schuroff
Cimentação 3ª Geração
Pressurização
Diminuição da porosidade (mistura a vácuo,
centrifugação)
Centralizadores
Alteração na superficíe dos implantes
AUTOR
Quadris
Seguimento/anos
Soltura
Mulroy 1997
47
15
2,1%
Joshi 1993
218
16
14%
Sullivan 1994
89
18
2,2%
Callaghan 98
93
20
5%
Callaghan et al, JBJS
86-A 2004
Dr.Schuroff
7,2%
300
30
(3% Rev+4,2%RX)
Centralizadores
Garantir manta cimento
homogênea e posicionamento
do componente
Permitir a migração da haste
Até 95% de bom alinhamento
da haste femoral (0 +/- 2º)
(Goldberg)
Dr.Schuroff
Redução Porosidade
Centrufigação diminui porosidade de
200 para 400 micras
Aumento de 24% força tensora e 136%
a compressão
Porosidade possibilita a deformação
elástica da manta
Controverso!!
Microfraturas durante a polimerização –
efeito deletério ?
Dr.Schuroff
Cimentação 4ª Geração
Uso do centralizador proximal
Manta de cimento simétrica
Melhor posicionamento do implante
Dr.Schuroff
Hastes Cimentadas
1,1% de soltura asséptica componente femoral
cimentado em 12 anos
HooK, S at al, JBJS Br, Dec 2006
25 anos follow up Charnley:
– Fêmur: 6,8% soltura – 2,9% revisados
– Acetábulo: 23% de soltura asséptica
Buckwalter, Andrea at al, JBJS, July 2006
Dr.Schuroff
Componente Acetabular
Cimentado
“Gold Standard”
Evolução na característica
dos implantes:
– Cross linked
– Espaçadores para cimento
Garantir manta de cimento ideal
– Rebordo posterior 10 -15
Aumentar estabilidade
– Flange
Melhorar qualidade da cimentação
Dr.Schuroff
Polietileno Cross-Linked
ƒ Maior resistência do polietileno
ƒ Menor desgaste
ƒ Oxidação
ƒ 59% de redução da penetração
da cabeça no polietileno.
Krushell and Fingeroth report.
Dr.Schuroff
Acetábulo com Flange
de Contenção
Estudo randomizado
14 acetábulos com, 19 sem flange
Melhora da penetração do cimento na Zona I ( 10,1mm
X 8,3 mm) P=0,23
Espessura do manto cimento nas zonas II e III (7,8 mm
e 6,7 mm) P<0,01
Journal of Arthroplasty, March, 2008
Dr.Schuroff
Sucção Acetabular
Leito Acetabular limpo e
seco
Melhora da penetração do
cimento na zona A De Lee
– Diminui a penetração de
debris
– Diminui osteólise
Hogan,N, JBJS Br, Sept 2005
Dr.Schuroff
Aumento da interdigitação
Dr.Schuroff
Rim Cutter
Melhora da qualidade da cimentação
acetabular
– Boa espessura do cimento
– Manta cimento simétrica
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
Acetábulo Constrito
Casos específicos
Indicações restritas
– Fraturas do colo
– Insuficiência Muscular (mecanismo abdutor)
– Sequëla de lesão neurológica
Dr.Schuroff
IP, masc, 54 anos
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
Acetábulo não cimentado
Design para fixação mecânica na pelve;
Design para fixação biológica (via crescimento
ósseo nas superfícies porosas);
*A cúpula hemisférica tem provado ser a com mais
sucesso.
Dr.Schuroff
Acetábulo não cimentado
1 Geração => cromo-cobalto,
titânio e cerâmica;
Resultados iniciais satisfatórios;
Alto índice de migração da cúpula
e osteólise a longo prazo (3-10
anos).
Dr.Schuroff
Acetábulo não cimentado
2 Geração => cromo-cobalto, titânio e
titânio + hidroxiapatita (adição de
superfícies porosas e superfícies para
crescimento ósseo);
Importância da fixação inicial (press-fit);
Fixação biológica (micromovimentos =
crescimento ósseo).
Dr.Schuroff
Acetábulo não cimentado
Cúpulas porosas
Osteólise
(4 anos)
Revisão
(4 anos)
Não-porosas
0%
29%
0%
10,7%
Callaghan
Dr.Schuroff
Haste não cimentada
• Pacientes jovens
• Bom estoque ósseo.
Material → módulo de elasticidade
baixo com revestimento poroso
(100 a 400 mícrons) ou revestido
(hidroxiapatita) → osteointegração
Dr.Schuroff
Hastes porosas
O titânio é mais sensível a riscos
que o cromo-cobalto, predispondoo à fissuras em locais de fixação
de revestimentos porosos;
A superfície porosa da haste de
titânio deve ser restrita às porções
proximais e afastada da borda
lateral da haste.
Dr.Schuroff
Tipos
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
Superfícies
Dr.Schuroff
Metal-on-Metal Hip Resurfacing Arthroplasty
Shimmin, March 2008
Indicação: pacientes jovens ativos, com boa
qualidade óssea do fêmur proximal
Contra-indicações relativas: AR, displasia
acetabular grave, má qualidade óssea, coxa
vara, mulheres em idade fértil, alergia ao metal
conhecida, discrepância de MMII > 2 cm
Dr.Schuroff
Posicionar corretamente componente femoral
Prevenção
Dr.Schuroff
Versatilidade da Prótese
Troca do componente
femoral em caso de fratura
Rebordo acetabular para
compensação quadril
displásico
Dr.Schuroff
Metal-Metal
• Aumento de íons metálicos séricos de até
5 XX no 1 ano
Davies, AP, JBJS Am. 2005; 87:18-27.
• Vantagem: utilização de cabeça de grande
diâmetro da cabeça femoral → Menor
índice de luxação.
• Pouco desgaste com aumento da
sobrevida
Amstutz HC,JBJS. Am 2004; 86:28-39.
Daniel J, JBJS Br. 2004; 86:177-84.
Dr.Schuroff
Metal ion levels after metal-on-metal Ring total hip
replacement: A 30-YEAR FOLLOW-UP STUDY
Grover, May 2007
Aumento de até 5 XX Cobalto e 3 XX
Cromo, em comparação com níveis
séricos normais
Dr.Schuroff
Chromosomal Aberrations in the Peripheral Blood of Patients with
Metal-on-Metal Hip Bearings
Dunstan, March 2008
Presença de aneuploidia 3XX maior que grupo
controle (metal X poli)
As repercussões clínicas das alterações
cromossômicas são desconhecidas
Necessidade de aprofundar investigação da
exposição crônica de elevados níveis de metal
Dr.Schuroff
Cerâmica
• Baixo desgaste e osteólise
Longevidade da prótese
0,01% de fratura.
Garino et al.
Custo elevado
Complicações:
– Fratura
– “Sqüizing”
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
VTTS, 49a,
Dr.Schuroff
Artroplastia total de Quadril – Não Cimentada – Cerâmica/Cerâmica
Dr.Schuroff
Minimamente Invasiva
Menor sangramento
Alta hospitalar precoce
“Estética”.
Material Adequado.
Complicações: Necrose de pele
Contra indicada IMC > 35
Dr.Schuroff
Necessidade de material específico
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
Reabilitação
Protocolo acelerado com descarga do
peso corpóreo imediata.
Alta hospitalar com 48 hs PO.
Dr.Schuroff
Apoio
Cimentada
Não Cimentada
Andador
Dr.Schuroff
ALC, 60 a,
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
MSQP, 50a,
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
TW, 54a,
Dr.Schuroff
Dr.Schuroff
Planejamento Pré Operatório
Anamnese
Exame Físico
Avaliação Radiográfica
Templating
Dr.Schuroff
OBRIGADO
[email protected]