Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de

Atendendo às
necessidades
Fortalecendo programas
de planeamento familiar
Título original: Meeting the Need: Strengthening Family Planning Programs.
Copyright © 2006 Program for Appropriate Technology in Health (PATH) e United Nations Population
Fund (UNFPA). Todos os direitos reservados. Este documento pode ser utilizado livremente para fins
educacionais ou não comerciais, desde que os autores, PATH e Fundo das Nações Unidas para a População
(UNFPA) venham a ser devidamente reconhecidos.
ISBN: 0-89714-770-7
Copyright © 2007 BEMFAM – Bem Estar Familiar no Brasil. Tradução para o português organizada a partir
da edição em inglês, 2006.
Supervisão técnica por Mônica Almeida e Clara Rey.
ISBN: 978-85-99332-11-5
Citação sugerida:
PATH e Fundo das Nações Unidas para a População – UNFPA. Atendendo às necessidades: Fortalecendo
Programas de Planeamento Familiar. Rio de Janeiro: BEMFAM; 2007.
P958a
Program for Appropriate Technology in Health - PATH.
Atendendo às necessidades: fortalecendo programas de planeamento familiar /
Program for Appropriate Technology in Health - PATH, UNFPA - Fundo das Nações Unidas
para a População ; Tradução de BEMFAM. – Rio de Janeiro : BEMFAM, 2007.
80p. : il..
Tradução de: Meeting the Need: Strengthening Family Planning Programs.
ISBN: 978-85-99332-11-5
1- Planejamento Familiar
– Programas. I. UNFPA - Fundo das Nações Unidas para a População. II. PATH - Program
for Appropriate Technology in Health. III BEMFAM – Bem-Estar Familiar no Brasil (Trad.).
CDD
301.426
Catalogação na fonte
BEMFAM/CEDOC
Fotografias
Capa: Richard Lord, Costa do Marfim
Página 4: Richard Lord, Nepal
Página 16: PATH, Jessica Fleming, Moçambique
Página 60: PATH, Dan Chang, América Latina
PATH
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003.005.000041/©2007
Atendendo às necessidades
Fortalecendo programas de
planeamento familiar
2007
Agradecimentos
Este relatório, Atendendo às necessidades: Fortalecendo Programas de Planeamento
Familiarr é o produto de uma colaboração entre o PATH e o Fundo das Nações Unidas
para População (UNFPA). A pesquisa e o relatório foram preparados por Adrienne
Kols, uma consultora privada. Lindsay Edouard da UNFPA e Cristina Herdman do
PATH supervisionaram a elaboração do relatório e orientaram seu escopo e conteúdo.
Enquanto o relatório foi grandemente beneficiado pelas contribuições das pessoas
citadas a seguir, a responsabilidade pelo conteúdo final é dos supramencionados.
Agradecemos especialmente a várias outras pessoas que contribuíram com este relatório.
Hedia Belhadj, Stan Bernstein e Arletty Pinel do UNFPA fizeram a revisão técnica do
documento. C.Y. Gopinath, Jane Hutchings, Lorelei Goodyear e Jacqueline Sherris do
PATH forneceram subsídios técnicos para secções específicas do relatório. O relatório foi
editado por Michele Burns e foi planeado por Kristin Dahlquist, ambas do PATH.
Agradecemos, também, aos revisores especialistas externos, a PATH e UNFPA.
Entre eles, Jeff Spieler, Allan Bornbusch, Sarah Harbison, Shawn Malarcher e Susan
Wright, da Agencia Americana para Desenvolvimento Internacional (USAID).
Revisores do Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial
de Saúde incluem Catherine D’Arcangues, Kathryn Church, e Nuriye Ortayli. Oluwole
Akande do Hospital Universidade de Ibadan, Nigéria, também trouxeram inestimável
colaboração ao relatório.
Índice
Prefácio
Sumário
PA R T E
Delineando o desafio
Prioridades e estratégias de desenvolvimento
Benefícios do planejamento familiar
Saúde
Direitos reprodutivos e equidade de género
Benefícios económicos
Prevalência contraceptiva
Níveis e tendências
Determinantes
Estabelecendo os objectivos do programa
PA R T E
1
2
5
5
9
9
10
11
11
11
13
13
Aumento da prevalência contraceptiva 17
Advocacia ((Advocacy)
Actualizando a prestação de serviços
Serviços integrados
Segurança dos produtos contraceptivos
Qualidade da assistência
Escolha informada e aconselhamento contraceptivo
Superando barreiras para alcançar grupos sem
atendimento adequado
Criando demanda
Comunicação para mudança de comportamento
Diminuindo barreiras económicas
Sustentabilidade
Autoconfiança
Parcerias do setor privado
17
19
19
29
32
39
43
51
51
54
59
59
59
PA R T E
Conclusão
Acrônimos
Referências Bibliográficas
Recursos Adicionais
63
65
66
76
Prefácio
Assegurar o acesso à informação sobre planeamento familiar, serviços e suprimentos
é essencial à protecção da saúde e bem-estar das mulheres, das famílias e da sociedade
como um todo. O desenvolvimento económico, os direitos humanos e a saúde global
têm raízes importantes no planeamento familiar, o que é frequentemente negligenciado.
Tendências recentes, embora efectivas na ampliação da saúde global e na agenda de
desenvolvimento, reduziram a atenção e o financiamento para o planeamento familiar.
A Conferência Internacional de 1994, sobre População e Desenvolvimento, situou o
planeamento familiar dentro de um contexto maior de saúde e direitos reprodutivos da
mulher e equidade de género. As reformas do sector de saúde estimularam os serviços
integrados e levaram gestores de nível local a estabelecer prioridades frequentemente
sem observar as necessidades de planeamento familiar. Novos referenciais para o desenvolvimento, incluindo as Metas de Desenvolvimento do Milénio, estabelecidas pelos
líderes mundiais em 2000, focaram as necessidades dos mais pobres do mundo sem
identificar o planeamento familiar como prioridade.
Juntas, estas tendências diluíram o reconhecimento do papel integral que o planeamento familiar desempenha no desenvolvimento. Os esforços para planeamento
familiar podem ser revigorados ajudando os gestores do programa e planeadores a
entender como a defesa activa, melhorando o acesso e a qualidade da assistência e
apoiando as pessoas que necessitam de planeamento familiar a buscar os serviços e
o trabalho relacionado à sustentabilidade financeira, podem aumentar a prevalência
contraceptiva. Ajudar os doadores e os tomadores de decisão a entender como o planeamento familiar é parte integral do desenvolvimento económico e social pode assegurar
o financiamento e as decisões políticas necessários para manter os serviços.
Este relatório foi planeado como recurso geral para ajudar os gestores do planeamento familiar a reforçarem seus programas e atender as necessidades do crescimento
do planeamento familiar. Ele não se destina a apresentar uma análise técnica detalhada
dos assuntos e não trata as muitas variações regionais de países e circunstâncias relacionadas ao fornecimento de serviços de planeamento familiar. Em vez disso, ele oferece
uma ampla visão geral das considerações programáticas chave. Cada subsecção inclui
uma lista de recursos prácticos especializados e ferramentas (disponíveis on line) que
podem apoiar os gestores do programa a efectuarem modificações programáticas. Deve
ser enfatizado que os gestores de programas não precisam tentar mudar simultaneamente todos os aspectos da programação discutidos neste relatório; em alguns casos o
foco sobre um ou dois componentes do programa pode trazer resultados dramáticos.
Espera-se que este relatório inspire os gestores do programa a investigar caminhos adicionais para fortalecer os programas de planeamento familiar, de modo que possam
aumentar a prevalência contraceptiva e atender aos direitos reprodutivos de mulheres e
homens assistidos por eles.
1
Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de planeamento familiar
Sumário
Ganhos globais impressionantes foram observados em décadas recentes, com a
melhora de taxas de prevalência contraceptiva e a diminuição de taxas de fertilidade.
Paralelamente, um número crescente de homens e mulheres nos países em desenvolvimento pretende adoptar o planeamento familiar e exercer seus direitos de decidir livremente qual o número de filhos e o intervalo entre eles. Para os gestores de programas
que estejam tentando atender a este aumento de demanda de planeamento familiar, o
ambiente actual é desfavorável. O campo da saúde e desenvolvimento internacional está
a tentar atender às novas prioridades, incluindo a epidemia de VIH/SIDA e a pobreza
difundida, além das preocupações já estabelecidas como saúde reprodutiva, frequentemente desconsiderando o papel integral que o planeamento familiar desempenha sobre
eles. As reformas do sector de saúde criaram novos desafios para a gestão, incluindo
alterações nos mecanismos de financiamento e na descentra-lização da prestação de
serviços em nível local. A integração de serviços, que tem sido uma meta de longoprazo da comunidade do planeamento familiar, não é uma tarefa simples com uma
solução padronizada; ela requer a gestão cuidadosa de um processo bem planeado. Isto
fica, muitas vezes, além da capacidade de novos centros de gestão, o que, em alguns
casos resultou no enfraquecimento dos serviços de planeamento familiar. Apesar destes
desafios, é importante agora, mais do que nunca, que a informação sobre planeamento
familiar e os serviços estejam mais amplamente disponíveis integrando-os sistematicamente nos serviços de saúde geral.
Para atender a estes desafios, os gestores de programas de planeamento familiar
precisam actuar em quatro frentes. Primeiro, eles devem defender o aumento do entendimento político mais amplo das ligações entre pobreza, desenvolvimento e planeamento familiar. Segundo, eles devem assegurar que o serviço de planeamento familiar
seja efectivo em relação ao seu custo, acessível e de boa qualidade. Terceiro, os gestores
precisam criar uma demanda para o planeamento familiar. Finalmente, os gestores
devem trabalhar para melhorar a sustentabilidade financeira dos programas de planeamento familiar.
A defesa bem sucedida evidenciará a ligação entre o planeamento familiar e a
ampliação de metas de saúde e desenvolvimento. Assegurar que decisores entendam
2
as relações entre o planeamento familiar e as metas relacionadas ao desenvolvimento
económico, equidade de género, prevenção de VIH/SIDA e saúde materna e infantil,
sustentará o impacto a longo prazo e a sustentabilidade do programa de planeamento
familiar.
A adequação efectiva da prestação de serviço para assegurar sustentabilidade,
acessibilidade e qualidade, ajudará a maximizar o acesso aos serviços de planeamento
familiar. A integração do planeamento familiar com outros serviços pode permitir
atender às necessidades especiais de diferentes populações e levar os serviços de planeamento familiar a novos públicos, alcançando pobres, adolescentes, homens e outros
grupos não atendidos satisfatoriamente. A melhora do aconselhamento contraceptivo
e a garantia de insumos anticoncepcionais podem tornar real a meta de escolha informada. Finalmente, o fortalecimento do serviço, no dia-a-dia, pode melhorar a qualidade de assistência que os utilizadores de planeamento familiar recebem.
A comunicação para mudança de comportamento, incluindo educação do utilizador,
mobilização da comunidade e comunicação de massa, tem o potencial de alterar normas
comunitárias assim como atitudes individuais, dando suporte para direitos reprodutivos
e superando a resistência social ao planeamento familiar. Também pode aumentar o
conhecimento e motivar clientes potenciais a agirem. Ao mesmo tempo, os reembolsos
para utilizadores pobres e a dispensa de pagamentos podem demover barreiras económicas
que desencorajam os indivíduos de buscar serviços de planeamento familiar.
A análise cuidadosa de custos e despesas e a adequação dos profissionais e práticas
de serviços pode tornar os programas mais credíveis. A parceria com o sector privado
— por exemplo, através de mercado social e parcerias — pode aumentar a disponibilidade de serviços de planeamento familiar na comunidade e alivia a pressão sobre o
sistema de saúde pública.
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PA R T E
Delineando o desafio
Prioridades e estratégias de desenvolvimento
Benefícios do planeamento familiar
Prevalência contraceptiva
O planeamento familiar perdeu importância a partir de mudanças nas recentes
estratégias de desenvolvimento internacional e prioridades. Existem 201 milhões de
mulheres nos países em desenvolvimento as quais precisam, porém não estão fazendo
uso de métodos modernos de contracepção: 137 milhões de mulheres em risco de
gravidez indesejada não estão utilizando nenhum método, e um adicional de 64 milhões
confiam em um método tradicional menos efectivo (Singh et al. 2003). Muitos grupos
vulneráveis, incluindo pobres e adolescentes, ainda não tiveram acesso a serviços de planeamento familiar de qualidade. E o crescimento contínuo do número de utilizadores
de contraceptivos está a forçar a capacidade dos programas de planeamento familiar
de atender suas necessidades. Os gestores de planeamento familiar devem aprender a
entender as mudanças de ambiente político e de financiamento para obter a atenção
política e os recursos necessários para colocar seus programas em uma base sólida.
Prioridades e estratégias de desenvolvimento
A mudança nas prioridades e estratégias de desenvolvimento globais alteraram
muito o panorama do planeamento familiar, particularmente na última década. O
consenso alcançado na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento
de 1994 (CIPD) no Cairo rejeitou um foco restrito sobre os problemas da população
a favor de uma ampla abordagem de desenvolvimento baseada nos direitos reprodutivos da mulher e equidade de género, orientando para que o planeamento familiar
seja oferecido como parte integral de uma ampla variedade de serviços de assistência
5
Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de planeamento familiar
à saúde reprodutiva (UN 1995). Esta orientação foi reiterada cinco anos depois, pela
Assembléia Geral (UN 1999) e, novamente, na reunião sobre estratégia de saúde
reprodutiva da Organização Mundial de Saúde em 2004 (WHO RHR 2004). Esta
expansão da agenda contribuiu claramente para o bem estar das mulheres, mas o planeamento familiar passou a compartilhar a atenção e os recursos com uma gama mais
ampla de serviços — incluindo problemas importantes e de longo prazo, mas pouco
reconhecidos, tais como mutilações genitais femininas e violência de género (Gillespie
2004). Ademais, preciosos recursos foram destinados ao combate da pandemia de
VIH/SIDA, mas sua relação estreita com o planeamento familiar e outras questões de
saúde sexual e reprodutiva tem sido frequentemente pouco reconhecida, resultando em
oportunidades perdidas para a promoção da saúde.
O esforço para a reforma do sector de saúde tem apoiado o caso CIPD na oferta de
uma ampla variedade de serviços de saúde reprodutiva. Os responsáveis pela reforma
argumentam que os serviços integrados de saúde — junto com a descentralização,
esquemas de financiamento alternativo, alocação de recursos baseados na taxa de morbidade e outras inovações—pode aumentar a eficiência, qualidade, equidade, sustentabilidade, e receptividade dos utilizadores dos sistemas de saúde no mundo em desenvolvimento. Embora fique claro que os benefícios da integração e outras inovações
são positivas, estas reformas, algumas vezes, podem inadvertidamente prejudicar o
planeamento familiar. Por exemplo, serviços integrados geralmente forçam os profissionais de planeamento familiar a dividir seu tempo entre grande variedade de serviços
(Dmytraczenko et al. 2003, McIntyre 2005); a descentralização leva os administradores
de nível local a determinar quais recursos afectar ao planeamento familiar (Maceira
2005a, Merrick 2000); e a avaliação da carga de morbidade reduz a prioridade do
planeamento familiar, posto que gravidez não é doença (Alvarez-Castillo 2005, Berer
2002). Entretanto, os benefícios potenciais da reforma do sector de saúde excedem as
desvantagens. Por exemplo, a abordagem por sectores (SWAps) agrupa as doações de
modo que o governo pode coordenar uma abordagem comum para planear e investir
em todo o sector saúde. Enquanto a SWAps pode reduzir os fundos de doação voltados
para o planeamento familiar, ela elimina a duplicação de esforços, fragmentação e
encargos administrativos pesados que gastam muitos recursos em assistência médica
por projectos, ao mesmo tempo que reforça o poder e a liderança local — podendo
tornar a assistência médica mais efectiva e eficiente (CIDA 2003, Maceira 2005b).
Ao mesmo tempo, o foco crescente sobre a redução da pobreza tem desviado a
atenção e os fundos para longe da saúde reprodutiva e planeamento familiar. O Banco
Mundial e o Fundo Monetário Internacional introduziram os Papéis sobre Estratégia
de Redução da Pobreza (PRSPs) em 1999 como condição para empréstimos e fundos
de apoio, e doadores e parceiros para o desenvolvimento estão a usar este referencial de
forma crescente para provisão de assistência. Estes planos multi-sectoriais para o crescimento económico atingem problemas de saúde, mas nunca reconhecem explicitamente
as prioridades de saúde reprodutiva e de planeamento familiar ou as especificam nas
alocações de orçamento — outra oportunidade perdida, porque o desenvolvimento não
6
Parte 1: Delineando o desafio
FIGURA 1:
Proporção das necessidades contraceptivas atendidas, por quintil de riqueza 1996–2004
1FSDFOUBHFN
«GSJDB
"NÏSJDB-BUJOB
F$BSBÓCBT
.BJT1PCSF
«TJB$FOUSBM
4FHVOEP
/PSUFEB«GSJDB
F0FTUF"TJÈUJDP
.ÏEJP
2VBSUP
«TJB
.ÏEJB(MPCBM
.BJT3JDPT
Notas: dados de 1996 para Bangladesh, Benin, Nepal, Tanzânia, Zâmbia e dados de 1997–1998 para a Nicarágua não foram incluídos.
A média global dos quintis de riqueza é uma média simples e não considera as diferenças nos grupos entre os países.
Fonte: Adaptado de UN Millennium Project 2006
pode acontecer sem um investimento adequado no planeamento familiar, particularmente para pessoas pobres, as quais tendem a ter taxas mais altas de necessidades não
atendidas (vide Figura 1). Os PRSPs possuem enorme potencial para a saúde reprodutiva: eles podem elevar a consciência sobre a importância dos resultados de saúde para
a redução da pobreza e do crescimento económico, dar ao sector de saúde apoio para
pleitear maior alocação de recursos no orçamento e atrair novos recursos e estimular o
apoio de doadores para a saúde (WHO 2005a).
7
Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de planeamento familiar
O foco permanece sobre a pobreza durante a reunião da Cimeira do Milénio
(Millennium Summit), em 2000, que reuniu líderes mundiais para produzir um referencial comum para as prioridades do desenvolvimento internacional e estabeleceu
trabalhos para as Nações Unidas no século vinte e um. A reunião produziu uma série
de oito metas de desenvolvimento no milénio (ODMs), excluindo notadamente a meta
da CIPD sobre acesso universal à informação e assistência à saúde reprodutiva
(Bernstein 2005, Crossette 2005). O plaCinco objectivos-chave para programas
neamento familiar e a saúde reprodutiva
nacionais de planeamento familiar
contribuem, direta ou indiretamente,
Agências internacionais de planeamento familiar
para alcançar cada uma das ODMs
geralmente aceitam que existem cinco metas ligadas
(Singh et al. 2003), que são:
ao sucesso de programas nacionais de planeamento
• Erradicar a pobreza extrema e a fome.
familiar. Primeiro, os programas devem proporcionar
pleno acesso a uma variedade de métodos contracep• Alcançar educação primária unitivos de modo que os casais e individualidades possam
versal.
ter acesso ao método que melhor se adapte às suas
• Promover a equidade de género e
necessidades. Segundo, os programas devem satisfazer
fortalecer as mulheres.
necessidades não atendidas e a intenção de uso de um
• Reduzir a mortalidade infantil
método de modo que aqueles que desejam utilizar um
• Melhorar a saúde materna.
método possam alcançar este objectivo. Terceiro, os
• Combater VIH/SIDA, malária e
programas nacionais de planeamento familiar devem
outras doenças.
tentar alcançar níveis de fecundidade desejados, de
modo que os casais possam ter o número de filhos
• Garantir a sustentabilidade ambiental.
que desejam. Quarto, os países devem trabalhar para
• Desenvolver uma parceria global
atingir seu nível desejado de reposição da fecundidade,
para o desenvolvimento.
visando a estabilidade da população. Finalmente, os
O relatório de progresso de cinco
programas nacionais devem trabalhar para atingir as
anos do Projeto Milénio sobre as ODMs
Metas de Desenvolvimento do Milénio e o Programa
reconheceu especialmente a interação
de Acção do Cairo na tentativa de finalmente reduzir a
entre crescimento da população e pobrepobreza, melhorar a saúde e promover a paz, os direitos
za; dinâmica de população e alterações
humanos, a equidade de género e a sustentabilidade
climáticas; direitos reprodutivos e equiambiental (Ross et al. 2005).
dade de género; e saúde reprodutiva e o
bem-estar de mães, bebés e pessoas em
risco para VIH/SIDA (UN Millennium
Project 2005a). De facto, algumas equipas de trabalho do Projeto Milénio recomendaram indicadores adicionais, que abordam directamente o planeamento familiar e
a saúde reprodutiva (UN Millennium Project 2005b, Sinding 2005). A defesa do planeamento familiar e saúde reprodutiva deve continuar a operar em nível internacional e
nacional para tornar a saúde reprodutiva parte da agenda das ODMs e uma prioridade
política e programática (Basu 2005).
8
Parte 1: Delineando o desafio
Benefícios do planejamento familiar
Saúde
De acordo com as estimativas da Organização Mundial de Saúde (WHO) de 2001,
os problemas de saúde reprodutiva e sexual são responsáveis por 18 por cento da carga
com doenças e 32 por cento da carga para mulheres em idade reprodutiva (15 a 44 anos
de idade) em todo o mundo (WHO 2001). A cada ano cerca de 50 milhões de mulheres
adoecem devido a problemas relacionados com a gravidez e o parto, e mais de 529.000
morrem (WHO 2005a). Utilizando o planeamento familiar para prevenir gravidez
indesejada e de alto-risco e para aumentar o intervalo entre os nascimentos, as mulheres podem reduzir substancialmente o risco de mortalidade e morbidade associadas
às complicações da gravidez e parto (Norton 2005, WHO 1994). Além disso, quando
os serviços de planeamento familiar são suficientes para atender à demanda crescente
para contracepção, as taxas de aborto reduzem (Deschner e Cohen 2003). Uma análise
recente calculou que o dinheiro gasto para prover serviços modernos de contracepção
no mundo em desenvolvimento —7,1 bilhões de dólares em 2003 — previne 187
milhões de gravidezes não desejadas, 60 milhões de nascimentos não planejados, 105
milhões de abortos induzidos, 22 milhões de abortos espontâneos, 215.000 de mortes
anuais relacionadas com a gravidez e a perda de 60 milhões de anos de vida potencial
por incapacidade (DALYs*) — sendo 16 milhões para mulheres e 44 milhões para
crianças (Singh et al. 2003). Em outras palavras, cada 33.000 dólares investidos no
planeamento familiar evita uma morte materna. Um estudo do Banco Mundial feito
em 1993 mostrou que num país africano típico, com altas taxas de mortalidade e
fertilidade, o custo da prevenção de um único nascimento não planeado, através do
planeamento familiar, foi de 368 dólares e a estimativa de economia para o governo foi
de 440 dólares (Jamison et al. 1993). Um estudo feito no Vietname mostrou que, com
o decorrer do tempo, cada dólar investido no planeamento familiar economizaria cerca
de 8 em saúde, educação e outros serviços sociais (VCPSI and Futures Group 1997).
A saúde de bebés e crianças também se favorece pela capacidade das mães espaçarem
os nascimentos e de prevenir gravidez de alto risco. O menor intervalo entre gestações aumenta a probabilidade de bebés nascerem prematuramente, com baixo peso,
pequenos para a idade gestacional, de morrerem na infância ou de sofrer de desnutrição
(Norton 2005, Rutstein 2005, Zhu 2005). O baixo peso ao nascer e a mortalidade
infantil também são mais prováveis em mães com menos de 18 anos ou mais de 35;
há maior probabilidade de crianças apresentarem má-formações em mães com mais
de 35 anos de idade. Os curtos intervalos entre nascimentos também prejudicam os
irmãos mais velhos, porque reduzem o período de aleitamento (Marston and Cleland
2004). O uso de contraceptivos modernos no mundo em desenvolvimento previne 2,7
*DALY é uma medida de ganho em anos de vida, que avalia o número de anos de vida com saúde
perdidos devido à morbidade e à mortalidade prematura, usando um sistema de coeficientes aplicados
a idade e incapacidade. .
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Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de planeamento familiar
milhões de mortes de bebés anualmente, significando que cada 2.600 dólares investidos no planeamento familiar evita uma morte de bebé (Singh et al. 2003).
Os programas de planeamento familiar podem prevenir doenças sexualmente
transmissíveis (IST), incluindo VIH, promovendo o uso de preservativos masculinos e
femininos para dupla protecção (Dehne and Snow 1999, WHO 2005b). Eles também
podem ajudar na defesa contra a epidemia de SIDA, prevenindo gravidezes indesejadas
entre mulheres infectadas com o VIH e, portanto, evitando a transmissão vertical do
vírus (Gillespie 2004, Stover et al. 2004). Finalmente, os serviços de planeamento
familiar podem proporcionar uma variedade de benefícios adicionais (vide Tabela 1).
Direitos reprodutivos e equidade de género
Os direitos universais humanos incluem a liberdade para decidir quando e quantos
filhos se ter e o direito de alcançar os padrões de saúde reprodutiva e sexual mais
altos possíveis. Os programas de planeamento familiar podem ajudar a alcançar estes
direitos, permitindo que as pessoas espacem e evitem os nascimentos indesejados e
previnam o VIH e outras IST (UNFPA 2005a).
TABELA 1:
Exemplos de benefícios médicos dos serviços de saúde sexual e reprodutiva
Serviços Contraceptivos
• Menores taxas de mortalidade infantil.
• Diminuição do risco de anemia para as mães.
• Maior tempo para aleitamento materno, melhorando a
saúde e sobrevivência do bebé.
Serviços de Saúde Materna
A assistência pré-natal proporciona:
• Educação e aconselhamento sobre comportamentos
saudáveis, dieta e nutrição
• Oportunidade para uma intervenção imediata em caso
de complicações.
• Oportunidade para a abordagem de condições existentes
tais como hipertensão, anemia, malária, hepatite, tuberculose e doença cardiovascular.
Previne gravidez de alto risco entre:
• Adolescentes muito jovens.
• Mulheres com idade a partir dos 30 anos.
• Mulheres que tiveram muitos partos.
• Mulheres com condições médicas pré-existentes..
A assistência obstétrica reduz a probabilidade e gravidade
de:
• Hemorragia.
• Infecção.
• Fístula obstétrica.
• Incontinência urinária ou fecal.
• Doença inflamatória pélvica.
Previne abortos inseguros como resultado de gravidez
indesejada, reduzindo assim:
• Mortes maternas.
• Enfermidades.
• Infertilidade.
As visitas pós-parto ajudam a:
• Reduzir infecções.
• Promover o aleitamento.
• Melhorar a nutrição.
Previne mortes de mães e bebés e de doenças resultantes
de nascimentos indesejados.
A assistência para complicações de aborto inseguro reduz
a mortalidade e a gravidade de doenças subsequentes e
promove o uso de contraceptivos.
Facilita o rastreio para IST e outras questões de saúde.
Fonte: Singh et al. 2003
10
Parte 1: Delineando o desafio
O planeamento familiar também tem o potencial de melhorar a equidade de género
(USAID IGWG e WHO 2005). Ele pode aumentar as oportunidades de educação,
trabalho e vida das mulheres, ao prevenir gravidezes precoces, que forçam as adolescentes a abandonarem a escola, e permitir que as mulheres tenham famílias menores
e mais saudáveis, que demandem menos do seu tempo e energia (UNFPA 2005a). Os
programas de planeamento familiar e as complexas alterações sociais, também podem
desafiar os papéis e dinâmicas tradicionais de género e redefinir as normas sociais, por
exemplo, por aceitar o direito da mulher se recusar ao acto sexual e por ajudar os casais
a discutirem e escolherem juntos o método de contracepção (Jacobson 2000).
Benefícios económicos
Menor número de filhos e filhos mais saudáveis reduz o custo económico das famílias pobres, e permite que elas invistam mais na assistência e educação de cada criança,
portanto ajuda a quebrar o ciclo da pobreza (UNFPA 2005a, WHO 1994). Investir
no planeamento familiar também abre uma janela de oportunidades para um crescimento económico mais rápido nas nações como um todo, pela redução da fertilidade e
mudando a estrutura de idade da população e a razão de dependência. Conforme cresce
o número de trabalhadores em relação ao número de crianças que eles precisam sustentar, as economias e os investimentos podem aumentar. Os países que procuram ter
políticas sociais e económicas consistentes podem expressar estes ganhos económicos
em padrão de vida melhor e baixo nível de pobreza (Bloom et al. 2003, Merrick 2002).
De acordo com uma análise recente, abrir esta janela demográfica poderia diminuir
taxas de pobreza para 14 por cento, em países em desenvolvimento, entre 2000 e 2015
(Mason and Lee 2004).
O investimento no planeamento familiar também reduz os custos de serviços
sociais como, por exemplo, reduzindo o número de crianças que frequentam escolas e
o de gestantes saudáveis que buscam os serviços de pré-natal e parto. Dependendo de
quais serviços sociais são oferecidos, cada dólar gasto no planeamento familiar pode
economizar, com gastos administrativos, até 31 dólares em saúde, educação, alimentação, moradia, água, esgoto, e similares (Singh et al. 2003). O crescimento mais lento
da população também reduz a pressão de demanda para recursos naturais limitados,
incluindo água potável e terra cultivável (Singh et al. 2003).
Prevalência contraceptiva
Níveis e tendências
A prevalência contraceptiva no mundo em desenvolvimento aumentou drasticamente nas últimas quatro décadas, de aproximadamente 10 por cento das mulheres,
em 1965, para cerca de 60 por cento, em 2000 (Ross e Stover 2004). Na Ásia e na
América Latina, a prevalência contraceptiva actual é de 71 e 64 por cento, respectivamente, indicando que a maior parte da demanda para contracepção foi atendida.
Como mostra a Figura 2, na página 12, o uso de contraceptivos na África é baixo. A
11
Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de planeamento familiar
prevalência contraceptiva aumentou mais lentamente na África, onde o uso de todos os
métodos atinge 27 por cento e a maioria dos casais utiliza mais o planeamento familiar
para espaçar do que para evitar nascimentos (UN DESA 2004).
As médias globais regionais ocultam grandes variações entre e dentro dos países.
Por exemplo, a prevalência contraceptiva na América Latina e no Caribe varia de meros
28 por cento, no Haiti, a altos 77 por cento no Brasil e Colômbia (Ashford 2003). Na
Etiópia e Nigéria (sendo este o nono país mais populoso do mundo), o uso de qualquer
método contraceptivo atinge 8 e 15 por cento, respectivamente. Dentro dos países, a
prevalência contraceptiva pode ser muitas vezes mais alta na área urbana do que na
rural (Curtis e Neitzel 1996) e também tende a ser mais baixa entre pobres do que entre
aqueles em melhor situação económica (vide seção “Atingindo a pobreza,” página 41).
Apesar do aumento da prevalência contraceptiva dos últimos 40 anos, muitas mulheres permanecem desprotegidas contra gravidezes indesejadas. Estima-se que 29 por
cento das mulheres entre 15 a 49 anos, no mundo em desenvolvimento, têm necessidade não atendida de contracepção moderna, isto é, são sexualmente activas, podem
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Percentagem
FIGURA 2:
Percentagem de mulheres casadas em idade reprodutiva actualmente em uso de
contraceptivos, por região
Métodos modernos
Fonte: Adaptado de UN DESA 2004
12
Métodos tradicionais
Parte 1: Delineando o desafio
engravidar, e não desejam ter filhos agora, nem nos próximos dois anos — mas não
estão utilizando nenhum método moderno de contracepção. A maioria (20%) não está
utilizando nenhuma forma de contracepção, enquanto outras (9%) estão utilizando
métodos tradicionais, tais como abstinência periódica ou coito interrompido, que apresentam altas taxas de insucesso (Singh et al. 2003). Os níveis de necessidade não atendida são mais altos na África Sub-Saariana (63 %) e estão, na verdade, aumentando,
devido ao crescente interesse em limitar o tamanho da família (Singh et al. 2003).
Determinantes
A decisão das pessoas em adoptar um método contraceptivo está baseada, principalmente, no facto de querer, ou não, ter outro filho. O interesse no planeamento
familiar aumentou no mesmo ritmo em que reduziu o tamanho desejado de família
em todo o mundo — embora tenha reduzido menos na África do que em outro lugar
(Ross e Stover 2004). As decisões também são profundamente influenciadas pelo apoio
ou oposição ao planeamento familiar por parte da família, amigos e da comunidade ao
planeamento familiar (Ashford 2003, UNFPA 2004). Uma vez que os casais decidam
adiar ou evitar outro nascimento, sua capacidade de tomar decisão depende da disponibilidade dos serviços, o que tem múltiplas dimensões (Bertrand et al. 1995). A
acessibilidade geográfica refere-se à localização física dos serviços e às dificuldades que
os utilizadores possam vir a enfrentar para chegar a eles. A acessibilidade económica
refere-se à capacidade de sustentação financeira dos serviços, suprimentos e transporte.
A acessibilidade admi-nistrativa refere-se às regras e regulamentos que possam inibir
o uso de contraceptivos, tais como horário clínico limitado ou critério inadequado de
elegibilidade, baseado na idade, paridade e consentimento do companheiro. A acessibilidade cognitiva está relacionada ao conhecimento do cliente sobre que métodos estão
disponíveis e onde. A acessibilidade psico-social refere-se a factores pessoais e sociais
que possam dissuadir um cliente potencial de buscar serviços, tais como o estigma
social associado à busca de serviços ou o medo de um exame pélvico.
A qualidade da assistência também influencia a tomada de decisão contraceptiva.
O bom atendimento pode ajudar os clientes potenciais do planeamento familiar a
buscarem adoptar e/ou continuar a utilizar a contracepção—e a expandir aos outros
(Bertrand et al. 1995). A qualidade do atendimento depende da oferta, aos utilizadores,
de uma ampla variedade de métodos, fornecendo informação precisa e completa, assegurando competência técnica aos profissionais, melhorando o relacionamento interpessoal entre profissionais e clientes, proporcionando follow-up e continuidade, e oferecendo uma gama adequada de serviços (Bruce 1990).
Estabelecendo os objectivos do programa
O planeamento de um programa para aumentar a prevalência contraceptiva requer,
em primeiro lugar, uma avaliação cuidadosa dos níveis atuais de prevalência contraceptiva e a gama completa de factores que determinam estes níveis. Apenas com uma
avaliação deste tipo em mãos, os gestores podem desenvolver intervenções efectivas
13
Atendendo às necessidades: Fortalecendo programas de planeamento familiar
que respondam à situação desta ordem e atendam à oferta e à demanda por serviços de
planeamento familiar. Por exemplo, o programa de planeamento familiar no Malawi
aumentou a prevalência do uso de contraceptivos modernos de 7 por cento, em 1992,
para 26 por cento, em 2000, apesar da grande quantidade de obstáculos — incluindo
a população predominantemente rural, altos níveis de pobreza, baixa escolaridade,
carência de profissionais de saúde e barreiras culturais e religiosas ao uso de contraceptivos (Solo et al. 2005). Após avaliar as barreiras do uso de contraceptivo, os gestores
decidiram aumentar a acessibilidade e qualidade de serviços: oferecer serviços diários
de planeamento familiar em mais locais; remover exigências desnecessárias em função
de idade, paridade e consentimento do cônjuge, a partir de políticas e directrizes;
treino de pessoal menos graduado para proporcionar métodos como Depo-Provera e
Dispositivo Intra-Uterino (DIU); estabelecer um programa de prestação de serviços
comunitários para servir áreas rurais; diminuir ou eliminar cobranças de utilizadores;
e introduzir um sistema efectivo de aquisição de insumos. Ao mesmo tempo, os gestores visam aumentar a demanda pelo planeamento familiar através de distribuição
por agentes comunitários, para normalizar a prática do planeamento familiar em áreas
rurais e inundando o país com comunicações informativas e motivadoras.
Muitas das necessidades dos gestores de informação para estabelecer prioridades
podem já estar disponíveis, mas, onde não houver, os gestores podem precisar realizar
suas próprias avaliações. Estudos, como Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS),
podem oferecer informação sobre os níveis e tendências da prevalência contraceptiva
por região, residência urbano/rurais e características das mulheres, como escolaridade
e idade. Com esta informação, os gestores podem identificar onde as taxas são baixas
e os aumentos limitados, por exemplo, em áreas rurais ou de baixa renda, e concentrar
esforços nestes grupos. É importante observar a toma continuada do contraceptivo,
assim como as taxas de adesão. Muitas utentes de contraceptivos iniciam e param os
métodos por causa de alguma insatisfação com o método ou com os serviços, em um
processo que é frustrante para os utentes, gera desperdício para os programas, e é prejudicial à prevalência contraceptiva (Ross and Stover 2004). Em muitas áreas da Ásia e
América Latina, por exemplo, onde a maior parte da demanda para contracepção já
foi atendida, ajudar as pessoas a adoptar um método é menos importante para a prevalência contraceptiva do que ajudá-las a utilizar o método correta e continuamente,
após a decisão ter sido tomada.
Os gestores também precisam de informação sobre: (1) as forças e deficiências do
sistema de fornecimento, que podem afectar o acesso e a qualidade dos serviços de planeamento familiar; (2) o conhecimento e as atitudes dos utilizadores de planeamento
familiar e a extensa comunidade, que pode afectar a tomada de decisão contraceptiva
do cliente; e (3) o ambiente político, que pode afectar as situações citadas. Os gestores podem observar o inquérito desenvolvido para a Classificação de Esforços do
Programa de Planeamento Familiar, que mede os esforços do programa nas seguintes
áreas: política e estadiamento de atividades, serviços e actividades afins, avaliação e
manutenção de registos, e disponibilidade de método e acessibilidade (Ross and Stover
2001). Fontes abrangentes de dados incluem:
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Parte 1: Delineando o desafio
• Análise situacional, com o envio de equipas de pesquisa a pontos seleccionados
de prestação de serviços para inspeccionar instalações, observar consultas, e entrevistar utilizadores, profissionais e gestores (Population Council 1998).
• Métodos para solução de problemas, desenvolvidos por iniciativas de melhora
de qualidade, como COPE® (Cliente Orientado, Profissional Eficiente), que
fornece à equipa clínica, ferramentas simples para avaliar a prestação de serviços, entrevista utentes e desenvolve um plano de acção para tratar problemas
(EngenderHealth 2003a).
• Avaliação da Prestação de Serviços (SPA), uma pesquisa que envia equipas de
colecta de dados a uma amostra nacional representativa de serviços para aplicação de checklists, observação dos profissionais durante as actividades e entrevistas a profissionais e utentes (MEASURE DHS 2005)
Os gestores também devem procurar outras pesquisas de planeamento familiar e
avaliações realizadas no país, talvez como parte de uma campanha de comunicação
para mudança de comportamento ou projecto de pesquisa de operações. Se poucos ou
nenhum dado deste tipo estiverem disponíveis, os gestores podem realizar uma avaliação rápida da situação conversando com os integrantes da equipa com experiência
em administração, prestação de serviços, e operações diárias; entrevistando utentes;
observando a prestação de serviços; e inspeccionando suprimentos e equipamentos.
Os gestores devem analisar todas as informações que reuniram para determinar
que factores oferecem maior obstáculo ao uso de contraceptivos e, então, planear intervenções para enfrentá-los. Por exemplo, se altos custos desencorajam os clientes com
menos recursos financeiros para o uso da contracepção, os gestores podem se concentrar em subsídios governamentais mais direccionados a esta clientela, ou no acréscimo
do planeamento familiar aos benefícios oferecidos pelos planos de saúde comunitários.
Alternativamente, se altas taxas de descontinuidade contraceptiva, impulsionadas por
mitos e medos de efeitos colaterais, desempenharem um papel importante, reduzindo
a prevalência contraceptiva, os gestores devem concentrar-se sobre a melhora da qualidade do aconselhamento.
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