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Sobrecarga de ferro
causada por transfusões
de sangue e SMD:
Manual
do paciente
Terceira edição
the myelodysplastic syndromes foundation, inc.
Publicado pela The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.
Sobrecarga de ferro causada por
transfusões de sangue e SMD:
Manual do paciente
Sumário
Transfusões para anemia
2
Corro o risco de ter sobrecarga de ferro?
3
O que significa exatamente sobrecarga de ferro?
3
Qual é o tratamento para sobrecarga de ferro?
3
Desferal® (Deferoxamina)
4
Exjade® (Deferasirox)
5
Outros quelantes de ferro
6
Posso ter uma reação adversa
ao tratamento da sobrecarga de ferro?
6
Que medidas práticas posso tomar
para ajudar a reduzir a sobrecarga de ferro?
7
Referências
8
Outras fontes de informações
8
Entre em contato com a MDS Foundation
8
Publicado pela The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc., ©2007
1
Sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue e
SMD: Manual do paciente
Nos primeiros estágios da SMD (síndrome mielodisplásica), muitos pacientes
têm anemia, quadro caracterizado por hematócrito persistentemente baixo, que
é a porcentagem de glóbulos vermelhos (hemácias) no sangue, ou níveis
persistentemente baixos de hemoglobina, uma proteína encontrada no sangue
que transporta oxigênio para os tecidos.
Aproximadamente 80% dos pacientes diagnosticados com SMD são anêmicos.
Alguns são submetidos a transfusões de sangue como terapia de suporte, para
ajudar a evitar a fadiga que costuma acompanhar a anemia. Embora raramente
constitua uma ameaça à vida, a anemia crônica pode reduzir drasticamente a
qualidade de vida do paciente. Por esse motivo, a maioria dos médicos receita
transfusões de sangue para os pacientes com sintomas de anemia.
Transfusões para tratamento da anemia
Os pacientes anêmicos candidatos a transfusões de sangue regulares ou
periódicas geralmente apresentam palidez, cansaço e falta de ar, como os
portadores de SMD pertencentes ao grupo de risco baixo ou intermediário 1
do Sistema Internacional de Escore Prognóstico (International Prognostic
Scoring System – IPSS) e com grave quadro anêmico, com hematócrito
sistematicamente inferior a 30% ou níveis de hemoglobina inferiores a
10 gramas por decilitro de sangue. Muitos portadores de SMD considerados de
risco baixo ou intermediário 1 precisam receber transfusões periódicas ou
várias transfusões. Esses pacientes podem ser classificados como portadores
de anemia refratária (AR) ou anemia refratária com sideroblastos em anel
(ARSA) segundo o sistema da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou o
sistema Franco-Americano-Britânico (FAB).1,2
A freqüência de transfusões para pacientes anêmicos que precisam de terapia
de suporte varia de paciente para paciente. Alguns precisam de transfusões de
glóbulos vermelhos uma vez por semana ou a cada duas semanas, enquanto
outros só precisam de uma transfusão a cada seis ou doze semanas. A
freqüência depende dos sintomas, do hematócrito ou dos níveis de
hemoglobina no sangue do paciente.1
O emprego de terapia de suporte com transfusões de sangue ajuda no
tratamento da anemia; no entanto, há um aspecto negativo — os glóbulos
vermelhos contêm ferro e, depois de várias transfusões, o paciente pode
apresentar níveis elevados de ferro no sangue e em outros tecidos. A sobrecarga
de ferro é um quadro potencialmente perigoso que, felizmente, pode ser tratado.
2
Corro o risco de ter sobrecarga de ferro?
Não, a menos que você receba uma série de transfusões de sangue,
geralmente ao longo de vários anos, ou após um total de aproximadamente 20
transfusões, o que ocorrer primeiro. Os portadores de SMD com anemia
sideroblástica podem desenvolver sobrecarga de ferro não apenas em
conseqüência de diversas transfusões de sangue, mas também da absorção
excessiva de ferro proveniente dos alimentos.1
O que significa exatamente sobrecarga de ferro?
A freqüência de transfusões de sangue varia entre os pacientes anêmicos,
dependendo dos sintomas e dos níveis de hematócrito ou hemoglobina.
Entretanto, o “típico” portador de SMD que tem anemia e precisa de terapia de
transfusão recebe duas unidades de sangue a cada duas a seis semanas. Cada
unidade contém cerca de 250 miligramas de ferro. Durante a terapia, o ferro se
acumula nos tecidos e órgãos e, depois de aproximadamente 20 transfusões,
o paciente pode apresentar níveis tóxicos de ferro.1,3
O ferro tem uma forte atividade oxidante capaz de danificar os tecidos. O
acúmulo de ferro no coração, fígado, pulmões, cérebro, medula óssea e órgãos
endócrinos abre caminho para uma ampla gama de possíveis doenças,
inclusive doenças potencialmente fatais, como insuficiência cardíaca, cirrose e
fibrose hepática, distúrbios da vesícula biliar, diabetes, artrite, depressão,
impotência, infertilidade e câncer.3-5
Qual é o tratamento para sobrecarga de ferro?
Para os portadores de SMD que desenvolvem sobrecarga de ferro em
decorrência de transfusões, dois tratamentos foram aprovados pelo FDA,
órgão responsável pelo controle de alimentos e medicamentos dos Estados
Unidos. Esses medicamentos são vendidos mediante prescrição médica:
quelação de ferro, ou remoção de ferro, terapia com o medicamento Desferal®
(nome genérico, deferoxamina) e
Terapia quelante de ferro–Redução da sobrecarga
Exjade® (nome genérico, deferasirox).
Glóbulos vermelhos
Observe que a grafia do nome
genérico do Desferal varia na
Coração
literatura médica como deferoxamina
Fígado
e desferoxamina.
Outros órgãos
Na Europa e em alguns países,
mas não nos Estados Unidos, outro
quelante oral de ferro, o Ferriprox®
(nome genérico, deferiprona), é
Ferro=
Alvo: o excesso de ferro–decorrente de
transfusões de sangue freqüentes– pode causar
lesões orgânicas e, por fim, levar à morte.
Adaptado com permissão da Novartis.
3
vendido para pacientes com sobrecarga de ferro que apresentam intolerância ao
Desferal ou para os quais esse medicamento não é eficaz.
Esses três medicamentos quelam, ou se ligam, ao ferro, promovendo a sua
remoção do organismo.4-12
Os portadores de SMD anêmicos que precisam ser submetidos a diversas
transfusões de sangue e recebem terapia quelante de ferro têm maior
expectativa de vida.6
Desferal ® (Deferoxamina)
Considerado o tratamento de referência para remoção do excesso de ferro, o
Desferal é administrado além da transfusão de sangue, por meio de injeção,
de três a sete vezes por semana. Alguns pacientes recebem duas injeções
subcutâneas (sob a pele) de Desferal por dia. Outros recebem infusão
intravenosa lenta por meio de uma bomba portátil alimentada por bateria
usada por cerca de oito horas, muitas vezes durante a noite. O Desferal
também pode ser administrado por injeção no músculo (administração
intramuscular).4-7,9
Os pacientes recebem até dois gramas de Desferal para cada unidade de
sangue transfundido. Em geral, o médico inicia o tratamento com um grama e
aumenta gradualmente a dose até, no máximo, três gramas por dia. Amostras
de urina, que revelam a quantidade de ferro excretada pelo paciente, ajudam
o médico a ajustar a dose de Desferal para manter um equilíbrio negativo
de ferro.3,5,9
O Desferal tem ação lenta e remove apenas 6 a 10 mg de ferro por infusão; no
entanto, pode manter um equilíbrio negativo de ferro mesmo com a
continuação das transfusões de sangue. Para que seja bem-sucedida, a terapia
deve ser iniciada precocemente. Se houver uma sobrecarga significativa de
ferro antes da terapia quelante, o paciente poderá sucumbir a um quadro
progressivo de cardiopatia ou fibrose hepática. A instituição de uma terapia
quelante no momento certo, dentro de dois anos após o início das transfusões
de sangue, pode evitar ou reverter essas doenças.3,5
Além do início precoce da terapia, a adesão do paciente ao esquema terapêutico
com Desferal é importantíssima para o sucesso do tratamento da sobrecarga de
ferro causada por transfusões de sangue. Alguns pacientes interrompem a terapia
quelante de ferro com Desferal por causa da inconveniência do esquema
terapêutico ou do desconforto das picadas da agulha, principalmente devido à
reação de hipersensibilidade no local da injeção. Os pacientes devem ser
enfaticamente aconselhados a continuar o tratamento, pois a terapia quelante de
4
ferro impede a ocorrência de insuficiência orgânica em pacientes submetidos
regularmente a transfusões de sangue e aumenta a expectativa de vida. Os que
não conseguem tolerar o desconforto das picadas de agulha devem pedir um
creme anestésico tópico, que pode ser aplicado uma hora antes da injeção para
aliviar a dor. Muitos consideram a aplicação intravenosa por meio de bomba de
infusão lenta a forma mais tolerável de tratamento, pois a agulha permanece no
lugar durante uma semana, eliminando a necessidade de picadas freqüentes.
Além disso, a quelação intravenosa é mais eficaz do que a subcutânea, e muitas
vezes requer menos dias de terapia.5
Continuam sendo realizadas pesquisas para explorar maneiras de tornar a
administração de Desferal mais confortável e menos incômoda para os
pacientes que precisam de diversas transfusões de sangue, inclusive novos
métodos de transfusão.
Exjade ® (Deferasirox)
O Exjade, antigo ICL670, foi aprovado pelo FDA no final de 2005, tornando-se
o primeiro tratamento oral comercializado nos Estados Unidos para sobrecarga
de ferro.6-8 Ao contrário do tratamento convencional, que muitas vezes exige
uma infusão subcutânea de oito a doze horas por noite, durante cinco a sete
vezes por semana enquanto o paciente estiver recebendo transfusões de
sangue ou apresentar excesso de ferro no organismo, Exjade é tomado uma vez
ao dia na dose de 20 miligramas por quilo de peso corporal.10 Os comprimidos
de Exjade são dissolvidos em um copo de suco de laranja, suco de maçã ou
água. Em estudos clínicos de fase III já concluídos, realizados com portadores
de talassemia beta, doença falciforme e outros tipos de anemia, bem como
SMD, Exjade reduziu significativamente a concentração de ferro hepático (CFH),
um indicador aceitável do conteúdo de ferro no organismo, e manteve ou
reduziu a carga de ferro em pacientes transfundidos. Valores de CFH acima de
7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS) estão associados com maior
morbidade e mortalidade.
Um estudo clínico de fase III, multicêntrico e randomizado, publicado
recentemente, comparou a segurança e eficácia do tratamento com Desferal e
Exjade em 586 pacientes portadores de talassemia beta — distúrbio
hematológico hereditário em que os pacientes recebem transfusões de sangue
regulares—e sobrecarga crônica de ferro.11 Mais de dois terços dos pacientes
nesse estudo tinham níveis de risco de concentração de ferro hepático (CFH).
Os participantes receberam infusões de Desferal cinco dias por semana ou
tomaram Exjade dissolvido em água todos os dias antes do café da manhã. A
dosagem de cada medicamento baseou-se na CFH inicial do paciente: os
5
pacientes com CFH ~7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS)
receberam doses mais altas que os pacientes com CFH <7 mg de ferro por
grama de peso seco (Fe/g PS).
Exjade foi tão eficaz quanto Desferal em pacientes que receberam as doses
mais altas do medicamento, produzindo reduções significativas e semelhantes,
dependentes da dose, na concentração de ferro hepático e na ferritina sérica,
além de efeitos sobre o equilíbrio líquido de ferro no organismo. Durante o
estudo, os níveis de CFH da maioria desses pacientes (aproximadamente 60%)
foram mantidos ou reduzidos. Entretanto, nos pacientes que receberam as
doses mais baixas de medicamento, Exjade não manteve nem reduziu os níveis
de CFH. Talvez isso se deva às doses desproporcionalmente mais baixas de
Exjade em comparação com as doses de Desferal administradas aos pacientes
com CFH <7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS).11 Outros estudos
clínicos estão em andamento, inclusive um estudo realizado com portadores de
SMD de risco baixo e intermediário.
A Novartis, fabricante de Exjade, elaborou um programa chamado EPASS™
(Exjade Patient Assistance and Support Services — Serviços de assistência a
apoio ao paciente de Exjade) para pacientes que estão tomando esse
medicamento. O programa inclui aviamento de receitas, instrução educativa
e assistência para obtenção de reembolso. Outro programa, chamado “Simple
Steps”, ajuda a aumentar ou reforçar a adesão do paciente ao tratamento
com a dose diária de Exjade. Assim como ocorre com todos os
medicamentos, é importante tomar Exjade de acordo com a prescrição
médica (uma vez ao dia, todos os dias), pois a eficácia do medicamento está
relacionada com a dose correta.
Outros quelantes do ferro
Além do Exjade, outro quelante oral de ferro, o Ferriprox® (nome genérico,
deferiprona), foi licenciado para uso na Europa e em outros países (mas não
nos Estados Unidos) por pacientes com sobrecarga de ferro que não toleram
o Desferal ou não respondem a esse medicamento.7,8,12 O Ferriprox
demonstrou ser eficaz na remoção do ferro do organismo tanto em estudos
clínicos como na prática clínica. Seu perfil de efeitos colaterais é semelhante
ao de Desferal.8,12
Outro medicamento que está sendo testado é chamado de HBED (ácido
diacético hidroxibenzil etilenodiamina). Apesar de ser administrado por meio
de injeção, aparentemente o HBED promove a remoção de ferro com mais
eficácia do que Desferal e, portanto, pode ser dado com menor freqüência ou
por períodos mais curtos.13
6
Posso ter uma reação adversa ao tratamento da sobrecarga
de ferro?
Alguns pacientes apresentam efeitos colaterais à terapia quelante de ferro com
Desferal ou Exjade.
Os possíveis efeitos colaterais do Desferal são presença de sangue na urina,
visão turva, erupção cutânea, urticária, coceira, vômito, diarréia, cólicas
estomacais, cãibras nas pernas, febre, batimentos cardíacos acelerados,
tontura e dor ou inchaço no local da infusão. As possíveis reações adversas a
longo prazo são lesão renal ou hepática, perda auditiva e catarata.3,5,9 Os efeitos
colaterais mais comuns associados ao uso de Exjade (em estudos clínicos) são
diarréia, náusea, vômito, dor de cabeça, dor abdominal, febre, tosse e ligeiros
aumentos não-progressivos na creatinina sérica.10 As possíveis reações
adversas a longo prazo a Desferal ou Exjade são lesão renal ou hepática, perda
auditiva e catarata.3,5,8,9,10,12
Apesar de raros, foram relatados casos de distúrbios auditivos e visuais com o
uso de Desferal e Exjade. Portanto, os pacientes devem ser submetidos a
audiometria e exame oftalmológico antes de começar a terapia e em intervalos
regulares durante o tratamento. O médico deve obter também a dosagem das
enzimas hepáticas, o hematócrito, os níveis de ferritina e a porcentagem de
saturação do ferro da transferrina, além de avaliar a função renal. Informe
imediatamente o médico sobre qualquer sintoma adverso, para que ele possa
ajustar a dose do medicamento ou, em caso de graves anormalidades,
interromper o tratamento.
Se as reações adversas desaparecerem, o médico poderá reiniciar
cuidadosamente a quelação de ferro.3,5,9,10 Os portadores de SMD anêmicos que
precisam ser submetidos a diversas transfusões de sangue e recebem
quelação de ferro têm muito menos chances de acumular ferro nos órgãos e
tecidos e, portanto, maior expectativa de vida.
Que medidas práticas posso tomar para ajudar a reduzir a
sobrecarga de ferro?
Além da terapia quelante para pacientes com sobrecarga de ferro causada por
transfusões de sangue, você pode seguir algumas orientações cotidianas para
diminuir a ingestão alimentar de ferro. Para impedir a absorção de ferro, é bom
consumir derivados de leite, alguns alimentos ricos em fibra e chá. Não coma
mariscos crus, pois eles podem conter bactérias capazes de causar a morte em
pessoas que têm sobrecarga de ferro. Por último, mas não menos importante,
evitar álcool e cigarro ajuda a impedir que os níveis de ferro subam ainda mais.3
E, o mais importante, se você estiver fazendo terapia quelante de ferro, verifique
7
com seu médico se o nível de acúmulo de ferro nos tecidos está sendo
rigorosamente monitorado.
Caso contrário, você correrá um risco maior de desenvolver uma doença associada
com sobrecarga de ferro. É importantíssimo também seguir cuidadosamente o
esquema de tratamento de quelação de ferro. Se estiver desanimado(a), não
desista — procure obter apoio de fora. É possível obter ajuda.
Referências
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433 Westwind Drive
North Palm Beach, FL 33408-5123 EUA
Tel: 561-840-8512
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Como entrar em contato com The Myelodysplastic Syndromes Foundation:
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