autorização de débito – venda com assinatura em

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO – VENDA COM ASSINATURA EM ARQUIVO
DADOS DO TITULAR DO CARTÃO
Nome do titular do cartão de crédito:
Endereço residencial:
CEP:
Telefones
Residencial: (
)
-
Comercial: (
)
-
Celular: (
)
-
NOME(s) DO(s) PASSAGEIRO(s):
Data do embarque:
CÓDIGO DA RESERVA Air Canada:
/
/
DADOS DA DESPESA
Valor da tarifa em reais:R$
Quantidade de parcelas:
Valor de cada parcela:R$
Valor das taxas de embarque (Será cobrado juntamente com a 1º parcela):R$
(
)
VALOR TOTAL DA DESPESA A SER AUTORIZADA:R$
Caso possua informe aqui o Nº do Cartão de Milhas AEROPLAN do passageiro ou da cia. aérea associada
à Star Alliance.
Nº DO CARTÃO:
Caso não possua, inscreva-se no Aeroplan através do site: WWW.AEROPLAN.COM antes do inicio
da viagem ! (Este cadastro não será feito no aeroporto)
 FAVOR ENVIAR ESTE DOCUMENTO ASSINADO JUNTAMENTE COM CÓPIAS LEGÍVEIS
FRENTE/VERSO DO CPF E RG OU CNH DO TITULAR DO CARTÃO DE CRÉDITO PARA O E-MAIL:
[email protected] OU FAX (11) 3254 6639 ATÉ ÀS 17:00HRS.
LOCAL, DATA E ASSINATURA DO TITULAR IGUAL AO DO CARTÃO DE CRÉDITO.
X
ALERTAMOS QUE NÃO DEVERÁ INFORMAR O Nº COMPLETO DO CARTÃO DE CRÉDITO. CASO ISTO
OCORRÁ O ENVIO POR EMAIL É DE SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE, UMA VEZ QUE TRAFEGAR
PELA INTERNET ESTÁ SUJEITA A INTERCEPTAÇÃO POR TERCEIROS QUE PODEM FAZER O USO
INDEVIDO DAS INFORMAÇÕES DO SEU CARTÃO DE CRÉDITO DE FORMA FRAUDULENTA.
-Este procedimento para vendas parceladas aplica-se somente para cartões de créditos emitidos no Brasil e
para pessoas físicas. Para cartões de créditos corporativos somente aplica-se para venda à vista.
-Não aceitamos a utilização de cartões de créditos emitidos no exterior para esta transação não presencial.
AUTORIZO O DÉBITO EM MEU CARTÃO DE CRÉDITO:
DADOS DO CARTÃO DE CRÉDITO:
Preencher os seis (6) primeiros números e os quatro (4) ou três (3) últimos números do cartão de crédito.
Número do Cartão:
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X
X
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X X
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Código de Segurança:
Validade do cartão:
/
OBS: Este canhoto será destacado e destruído após confirmação do processamento da venda na
junto a administradora de cartão de crédito.
AIR CANADA EMISSÃO BRASIL