PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA EM CASA NÃO

PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
CASA NÃO ESTOU SÓ
EM
C
Exmº Sr. Presidente da Câmara Municipal de Serpa
Apresento a V. Exa. Candidatura ao Projecto Em Casa Não Estou Só. Declaro tomar conhecimento e
aceitar as suas condições, bem como as menções ao Direito à Informação constantes do presente
formulário.
1.
Identificação
(Nome Completo) _____________________________________________________________________,
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de____________________ género (escolha opção):
Masculino;
- Feminino
com morada na (Rua, Avª) _______________________________________________________________
(n.º/lote) ______________, (andar)______________, (localidade)________________________________,
(cód.postal) _________-_______, Freguesia de _____________________________________________,
com o telefone n.º _______________, telemóvel n.º ________________ n.º de eleitor __________
Sistema de Saúde ____________________ n.º Beneficiário ____________ Contrib. n.º_______________
Beneficiário da Segurança Social n.º _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
2.
Composição do Agregado Familiar
Vive só
Sim
Não
2.1. – Caso não viva só preencha os quadros que se seguem:
Parentesco
Profissão
Remuneração
Reform/Pens.
MUNICÍPIO DE SERPA - Contribuinte n.º 501112049
CÂMARA MUNICIPAL DE SERPA – PRAÇA DA REPÚBLICA – 7830-389 SERPA
TEL. 284540100/284540105 – FAX 284540109 – MAIL - [email protected]
Nota: Este documento é válido somente na sua versão electrónica publicada na intranet. Caso esteja a lê-lo em papel, deve assegurarse que a versão de que dispõe corresponde à disponível na intranet.
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25.09.2009
Idade
IMP.CDTEAS.86.01
Nome
PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
CASA NÃO ESTOU SÓ
EM
C
2.2. Dados dos componentes do agregado familiar:
2.2.1.
(nome completo) _______________________________________________________________,
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de ___________________ género (escolha opção):
Masculino
- Feminino
com profissão ______________________ telemóvel nº ________________ nº de eleitor _____________
Sistema de Saúde ____________________ nº Beneficiário _______________ Contrib. nº ____________
Beneficiário da Segurança Social nº _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
Parentesco/Relação com o candidato ______________________________________________________
2.2.2
(nome completo) _______________________________________________________________,
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de ___________________ género (escolha opção):
Masculino
- Feminino
com profissão _____________________ Telemóvel nº _________________ nº de eleitor _____________
Sistema de Saúde ____________________ n.º Beneficiário ____________ Contrib. n.º_______________
Beneficiário da Segurança Social n.º _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
2.2.3. (nome completo) _________________________________________________________________
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de ___________________ género (escolha opção):
Masculino
- Feminino
com profissão ______________________ telemóvel nº ________________ nº de eleitor _____________
Sistema de Saúde ____________________ nº Beneficiário _______________ Contrib. nº ____________
Beneficiário da Segurança Social nº _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
2.2.4.
(nome completo) _______________________________________________________________,
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de____________________ género (escolha opção):
Masculino
- Feminino
com profissão ______________________ telemóvel nº ________________ nº de eleitor _____________
Sistema de Saúde ____________________ nº Beneficiário _______________ Contrib. nº ____________
Beneficiário da Segurança Social nº _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
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IMP.CDTEAS.86.01
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
CASA NÃO ESTOU SÓ
EM
C
2.2.5.
(nome completo) _______________________________________________________________,
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de____________________ género (escolha opção):
Masculino
- Feminino
com profissão ______________________ telemóvel nº ________________ nº de eleitor _____________
Sistema de Saúde ____________________ nº Beneficiário _______________ Contrib. nº ____________
Beneficiário da Segurança Social nº _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
2.2.6.
(nome completo) _______________________________________________________________,
nascido em (data) ____/____/______, no estado civil de____________________ género (escolha opção):
Masculino
- Feminino
com profissão ______________________ telemóvel nº ________________ nº de eleitor _____________
Sistema de Saúde ____________________ nº Beneficiário _______________ Contrib. nº ____________
Beneficiário da Segurança Social nº _______________________________________________________
com o Bilhete de Identidade n.º _________________ de ____/____/______ emitido pelo Arquivo de
identificação de _________________;
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
3.
Despesas Mensais
Montante em €
Habitação (renda, amortização)
_______________,____ €
Água
_______________,____ €
Luz
_______________,____ €
Gás
_______________,____ €
Telefone Fixo
_______________,____ €
Total
_______________,____ €
Pagamento de IRS
Sim
- Não
Valor pago
_________________, ______ €
Mensal = ______________,____ €
Valor recebido
_________________, ______ €
Mensal = ______________,____ €
5.1.
Aspectos Particulares
Motivos da inscrição (escolha simples ou múltipla):
Saúde
- Segurança
Solidão
- Outros
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5.
IMP.CDTEAS.86.01
4.
PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
CASA NÃO ESTOU SÓ
EM
C
Especificar
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.2.
Dados de Saúde
É portadora de deficiência (escolha simples ou múltipla):
- Motora
- Sensorial
- Mental
Tem diabetes?______________·
Grau de Mobilidade:
- Dependente
- Autónoma
Vê bem?
- Sim
- Não
Ouve bem?
- Sim
- Não
Problemas Cardíacos
-Sim
- Não
Grupo Sanguíneo: ______________; Intervenções cirúrgicas: ___________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Medicamentos que toma: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6.
Rede de Apoio Social
Centro de Saúde da zona: __________________________________________ Telefone: ___________
Médico de Família: ________________________________________________ Telefone: ___________
Hospital mais próximo: _____________________________________________ Telefone: ___________
Médico Particular: _________________________________________________ Telefone: ___________
Bombeiros locais: _________________________________________________ Telefone: ___________
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MUNICÍPIO DE SERPA - Contribuinte n.º 501112049
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IMP.CDTEAS.86.01
Polícia / GNR: ____________________________________________________ Telefone: ___________
PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
CASA NÃO ESTOU SÓ
EM
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7.
Rede de Suporte (familiares, amigos, vizinhos)
7.1.
(nome completo) _______________________________________________________________,
com morada na (Rua, Avª) ______________________________________________________________,
(n.º/lote) ______________, (andar)______________, (localidade)________________________________,
(cód.postal) _________-_______, Freguesia de _____________________________________________,
com o tel. de casa nº ____________, com o tel. de emprego nº ____________, telemóvel nº___________
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
7.2.
(nome completo) _______________________________________________________________
com morada na (Rua, Avª) ______________________________________________________________,
(n.º/lote) ______________, (andar)______________, (localidade)________________________________,
(cód.postal) _________-_______, Freguesia de _____________________________________________,
com o tel. de casa nº ____________, com o tel. de emprego nº ____________, telemóvel nº___________
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
7.3.
(nome completo) _______________________________________________________________
com morada na (Rua, Avª) ______________________________________________________________,
(n.º/lote) ______________, (andar)______________, (localidade)________________________________,
(cód.postal) _________-_______, Freguesia de _____________________________________________,
com o tel. de casa nº ____________, com o tel. de emprego nº ____________, telemóvel nº___________
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
7.4.
(nome completo) _______________________________________________________________
com morada na (Rua, Avª) ______________________________________________________________,
(n.º/lote) ______________, (andar)______________, (localidade)________________________________,
(cód.postal) _________-_______, Freguesia de _____________________________________________,
com o tel. de casa nº ____________, com o tel. de emprego nº ____________, telemóvel nº___________
Parentesco / Relação com o candidato _____________________________________________________
********
Pede Deferimento, ______ de _________________ de ________
O CANDIDATO
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IMP.CDTEAS.86.01
_______________________________________________
PROJECTO DE TELEASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA
CASA NÃO ESTOU SÓ
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Parecer Técnico (para uso exclusivo dos serviços):_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
INSTRUÇÕES
Juntar (por cada elemento do agregado familiar):
a)
Cópia de Bilhete de Identidade;
b)
Cópia de Cartão de Contribuinte;
c)
Cópia de Cartão de Beneficiário da Segurança Social;
d)
Cópia de Cartão de Pensionista;
e)
Cópia de Declaração de Rendimentos (Dez/07);
f)
Atestado da Junta de Freguesia com composição do agregado familiar;
A instrução das candidaturas é complementada com a realização de visitas domiciliárias, no caso dos
candidatos que reúnam os pré-requisitos.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RECIBO DE ENTREGA
REGº SM ____________
ASSUNTO: PROGRAMA EM CASA NÃO ESTOU SÓ – CANDIDATURA
Assinatura do Funcionário: __________________________________________________
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Categoria: _______________________________________ Data:___________________