diagnóstico das lesões específicas do hiv no fígado e

III Workshop Internacional
de Atualização em Hepatologia
DIAGNÓSTICO DAS LESÕES
ESPECÍFICAS DO HIV NO
FÍGADO E VIAS BILIARES
MÁRIO REIS ÁLVARES-DA-SILVA
Prof. Adj. Depto MEI – Hepatologia
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Curitiba, Abril de 2008
HIV – NÚMERO DE CASOS
E ÓBITOS EM 2004
Am do Norte / Europa Ocidental / Central
1,6 milhão
Leste Europeu &
Ásia Central
1,4 milhão
64.000 23.000
Caribe
440.000
53.000 36.000
América Latina
1,7 milhão
240.000 95.000
210.000 60.000
Norte da África & Oriente
Ásia
Médio
8,2 milhões
540,000
1,2 milhão 540.000
92.000 28.000
África Sub-Saariana
25,4 milhões
3,1 milhões
2,3 milhões
Oceania
35.000
5000 700
Total de casos: 39,4 milhões
Novos casos, 2004: 4,9 milhões
Óbitos por AIDS, 2004: 3,1 milhões
UNAIDS, WHO 2005
HIV – NÚMERO DE CASOS
E ÓBITOS NO BRASIL EM 2004
Brasil
600.000
Pessoas vivendo com
HIV/AIDS em 2004
UNAIDS/WHO, 2005
UNAIDS, WHO 2005
EVOLUÇÃO DA
DOENÇA NO BRASIL
Fevereiro 96
500
Tratamento com IPs – SQV/IDV
450
Março 89
Número de casos
400
Tratamento com AZT
350
300
250
200
150
100
50
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
2
Casos
0
Óbitos
Letalidade 0
2
23 74 142 213 222 337 446 412 442 436 431 402 295 295 184 184 155 148 139 94
3
13 53 107 173 189 231 273 346 325 329 288 194 164 147 104 81 49 45 51 40
75 56.5 61.9 61.7 62.5 57.9 48.4 39.9 41.6 35.2 31.7 25.3 15.5 12.1 9.9 6.8 5.1 4.1 2.8 2.4 2.7
Boletim Epidemiológico de Santos 2005
A MUDANÇA NO
COMPORTAMENTO DA DOENÇA
TARV
Alta mortalidade
Infs oportunistas
1980
1985
Doença crônica
Mortalidade reduzida
1990
1995
2000
HIV
†
†
†
2005
CAUSAS DE ÓBITO
EM PACIENTES HIV +
35
% morte por CD4
>500
% óbitos
30
350-499
25
200-349
20
15
100-199
10
50-99
5
<50
0
AIDS
ESLD
DCV
Câncer
0
5
10
15
Weber et al, Arch Intern Med 2006
DOENÇA HEPÁTICA TERMINAL COMO
CAUSA DE ÓBITO EM PACIENTES HIV +
Mortality in the end stages of liver disease (ESLD) as a % of all
causes of mortality among HIV-patients
60
Pré-HAART
Mortalidade (%)
50
50%
45%
Pós-HAART
40
35%
30
20
13%
10
12%
5%
0
Itália (Brescia)
Espanha (Madrid)
EUA (Boston)
Puoti et al, JAIDS 2000; Bica et al, CID 2001; Soriano et al, AIDS 2002
RELAÇÃO ENTRE HIV
E DOENÇA HEPÁTICA
• Fígado e morte nos pacientes HIV +
• Períodos diversos, cenários diversos
• Estado imune determina a lesão
• Com imunodepressão significativa
• Sem imunodepressão significativa
RELAÇÃO ENTRE HIV
E DOENÇA HEPÁTICA
• Pctes com imunodepressão grave
• Infecções oportunistas
• Neoplasias
• ± Síndrome da restauração imune
Ofotokun et al, Am J Med Sci 2007
RELAÇÃO ENTRE HIV
E DOENÇA HEPÁTICA
• Pacientes sem imunodepressão grave
• Hepatites virais – HBV, HCV
• Hepatotoxicidade TARV
RELAÇÕES ATUAIS ENTRE HIV
E DOENÇA HEPÁTICA
Lesão
mitocondrial
Álcool,
outras
drogas
HBV ou
HCV
Dano
imunomediado
Dano
hepático
Toxicidade
por drogas
Esteatose
hepática
HIV
TARV
Koziel, Harvard 2007
REVISANDO A LITERATURA – ACHADOS
ESPECÍFICOS DO HIV NO FÍGADO
• Revisão PubMed –
• Hepatobiliary manifestations of HIV/AIDS
• Busca de 2003 - 2008: nenhum artigo
• Busca sem limite de data: 12 artigos
• todos anteriores a 1994
• Isto atesta a situação atual
QUAIS AS LESÕES RELACIONADAS
DIRETAMENTE AO HIV NO FÍGADO?
• Hepatites oportunistas
• Doenças granulomatosas
• Tumores
• Lesões vasculares
• Manifestações biliares
Reichert et al, Am J Pathol 1983; Glasgow et al, Am J Clin Pathol 1985
HEPATITES
OPORTUNISTAS
• CMV
• Em pacientes com CD4 <100
• Comprometimento sistêmico associado
• Provoca doença oligossintomática
• Diagnóstico laboratorial
• Diagnóstico anatomopatológico
Glasgow et al, Am J Clin Pathol 1985
HEPATITES
OPORTUNISTAS
• HSV
• Em pacientes com CD4 <100
• Pacts c/ doença ulcerada disseminada
• Pode provocar IHAG
• Diagnóstico laboratorial
• AP – diferenciar de CMV
Glasgow et al, Am J Clin Pathol 1985
OUTRAS CAUSAS DE HEPATITE EM
PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS GRAVES
• VZV, EBV, Adenovírus
• HIV
• Contato íntimo CK com linfs T infectados
• Contato CK com partículas virais no sg
• Imuno-reação direta ao HIV
• Quais as conseqüências? Alterações AP?
Poles et al, JAIDS 1996
HCV OCULTO COMO CAUSA DE HEPATITE
EM IMUNODEPRESSÃO GRAVE
• Pacientes HIV +, CD4 < 200
• Não usuários de drogas
• Anti-HCV NR (ELISA 3)
• HCV-RNA PCR (Amplicor)
• F/U 3 meses (HCV aguda)
Hadlich, Álvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2007
HCV OCULTO COMO CAUSA DE HEPATITE
EM IMUNODEPRESSÃO GRAVE
200
60
Média de CD4 : 31,6
50
150
40
100
30
20
10
50
8,3%
0
0
HIV + (CD4 < 200)
CD4
HCV + HCV + (hep aguda) HCV -
n=61
Hadlich, Álvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2007
DOENÇAS
GRANULOMATOSAS
• Achado + comum em alguns estudos
• Infecções, drogas, idiopáticas
• Considerar MAC – pcts com CD4 < 50
• Sintomas hepatite-like, colestase
• Alta mortalidade
• Outras causas: tuberculose, fungos
Hawkins et al, Ann Intern Med 1996
LESÕES NODULARES E
LESÕES VASCULARES HEPÁTICAS
• Nódulos hepáticos
• Neoplasias – Kaposi (HHV-8)
• Infecções - tbc, fungos, CMV, bactérias
• Lesões vasculares
• Peliose hepática
• Bartonella henselae / bartonella quintana
Luburich et al, Radiology 1990;
Leong et al, Arch Pathol Lab Med, 1992; Bonacini, Am J Med 1992
MANIFESTAÇÕES BILIARES NO
PACIENTE PORTADOR DE HIV
• Suspeitar em casos ≈ colangite
• CD4< 50
• Cryptosporidium,CMV,MAC,microsporidia
• VB - colecistite acalculosa
• VVBB - colangiopatia da AIDS
• Tipos I a IV – dx por CPER
Cello, Am J Med 1989; Housset et al, J Hepatol 1993
ABORDAGEM DO PACIENTE HIV +
COM ALTERAÇÃO DE PFHs
• CD4 > 200
• Improvável doença oportunista
• Considerar hepatites B e C / TARV
• CD4 < 100
• Risco de doença oportunista
• Considerar CMV; lembrar HCV oculto
MENSAGENS
PARA GUARDAR
• Espectro da doença pelo HIV mudou
• TARV ↓ imunodepr grave continuada
• Compls hepatobiliares HIV + restritas
• Considerar em pcts com CD4 baixo
• Desafios atuais: HBV, HCV, ESLD, TxH
III
www.sgg.org.br/congresso
Convidados estrangeiros
confirmados
Hector Vilca-Melendez (UK)
Stephen Caldwell (USA)
Federico Villamil (ARG)
03 a 05 de Outubro de 2008