Idot V3N4 _ Análise _ CORREÇÃO

ARTIGO ORIGINAL
Análise radiográfica e biomecânica da coluna cervical em
indivíduos sintomáticos
Radiographic analysis and biomechanics of the cervical spine in symptomatic subjects
RESUMO
1
Dean Azevedo Rodrigues de Oliveira ,
2
Herick Amarante Alves ,
Marcial Zanelli de Souza3,
Guaracy Carvalho Filho4,
1 Docente do Instituto Docusse de
Osteopatia e Terapia Manual – IDOT,
Uberlândia, MG, Brasil.
2 Especialista em Terapia Manual e
Técnicas Osteopáticas – UENP,
São José do Rio Preto, SP, Brasil.
3 Docente da Universidade Metodista
de Piracicaba e do Instituto Docusse de
Osteopatia e Terapia Manual – IDOT,
Piracicaba, SP, Brasil.
4 Professor Adjunto e chefe do
Departamento de Ortopedia da FAMERP,
O presente estudo buscou verificar as características radiológicas e biomecânicas da coluna
cervical em indivíduos com sintomas de cefaléia cervicogênica, cervicalgia, cervicobraquialgia e
cervicodorsalgia, correlacionando-as com a idade e as possíveis disfunções biomecânicas do
segmento craniocervical. Foram acompanhados 105 indivíduos adultos, entre 18 e 75 anos (n = 105),
de ambos os gêneros, portadores de disfunção álgica do segmento crânio-cervical, tendo como queixa
principal: cefaléia, cervicalgia, cervicobraquialgia e/ou cervicodorsalgia. Radiografias em incidência de
perfil, postero-anterior e transoral foram coletadas em Posição Natural da Cabeça. As radiografias
foram coletadas, fixadas e fotografadas do negatoscópio em tamanho original. Após a obtenção das
imagens, foram traçados: (1) Distância entre Occipital e o processo espinhoso do Atlas; (2) Distância
entre o processo espinhoso do Atlas e o do Axis; (3) Profundidade Cervical; (4) Alinhamento dos
processos espinhosos; (5) Curvatura da lordose cervical; (6) A caracterização da posição do segmento
vertebral (normal, flexão e extensão). A mensuração dos nivelamentos, ângulos e alinhamentos foram
realizados através do software SAPO. Os resultados evidenciaram extensão das cervicais altas e
flexão das cervicais baixas como uma característica biomecânica e radiológica nos indivíduos
sintomáticos. Além disso, os indivíduos sintomáticos nem sempre apresentaram sinais radiográficos
que justificassem as dores. Conclui-se que o exame radiográfico é importante na avaliação clínica do
paciente, mas não substitui a análise clínica.
São José do Rio Preto, SP, Brasil.
Palavras Chaves: medicina osteopática; cervical; cefaléia; radiografia
Endereço para correspondência:
Dean Azevedo Rodrigues de Oliveira
Rua Eduardo Marquez
Edifício Homero Cordeiro
815, Martins
CEP: 38400-442
JUberlândia, MG, Brasil
E-mail: [email protected]
Submetido em 15/09/2012
Versão final recebida em 30/10/2012
Aceito em 08/12/2012
ABSTRACT
The present study aims to evaluate the radiological and biomechanical characteristics of the cervical
spine in patients with symptoms of cervicogenic headache, neck pain, and cervicobrachialgia
cervicodorsalgia, correlating them with age and possible structural disorders of the craniocervical segment.
Were followed 105 adults between 18 and 75 years (n = 105), of both genders, people with painful
dysfunction of the cranio-cervical segment, with the chief complaint: headache, neck pain,
cervicobrachialgia and / or cervicodorsalgia. Radiographs in incidence in profile, posterior-anterior and
transoral were collected in the Natural Head Position. Radiographs were taken and fixed the light box and
photographed in full size. After obtaining the images were drawn: (1) Distance between the spinous process
of the occipital and atlas, (2) Distance between the spinous process of the Atlas and Axis, (3) Depth Cervical,
(4) Alignment of processes thorny, (5) Curvature of cervical lordosis, (6) characterizing the position of the
vertebral segment (normal, flexion and extension). The measurement of leveling, angles, and alignments
were performed using the software SAPO. The results showed the upper cervical extension and flexion of the
lower cervical biomechanics as a feature in symptomatic and radiological. Moreover, individuals do not
always symptomatic radiographic signs presented to justify the pains. It is concluded that the radiographic
examination is important in the clinical evaluation of the patient, but should not replace clinical analysis.
Keywords: osteopathic medicine, neck, headache, chest X
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.3, Nº 4 – out./nov./dez 2012
6
INTRODUÇÃO
para detectar contra-indicações à manipulação, como no caso de
Estudos radiográficos são utilizados para confirmar o
osteoporose avançada.5 O autor acredita que as imagens
diagnóstico clínico, estabelecer as possíveis contra-indicações,
radiográficas devem ser utilizadas sempre que possível na prática
determinar a necessidade de encaminhar o paciente ou averiguar a
quiroprática/osteopática uma vez que a terapêutica visa
necessidade de uma intervenção cirúrgica urgente. Mesmo que o
principalmente um reequilíbrio articular. Fatores biomecânicos e
paciente relute, deve-se informá-lo da real necessidade dos exames e
componentes cinesiológicos anormais podem ser identificados. Para
das conseqüências de não fazê-lo, caso seja esta a opção. Para
este autor, o quiropraxista deveria utilizar sempre a análise
quiropraxistas, osteopatas e fisioterapeutas especialistas em terapia
radiográfica, o que não é verdade para o clínico que não utiliza a
manual, a análise radiológica e biomecânica prévia ao atendimento
manipulação como ação terapêutica. 6
pode direcionar toda uma conduta, especialmente nas disfunções da
coluna vertebral. 1
A perda da curvatura cervical (retificação cervical) tem sido
considerada como um importante fator na etiologia das
A indicação de Rx simples da região cervical é adequada em
cervicalgias7,8 e das cefaleias 9, 10. Harrison et al. (2000) descrevem
pacientes com história de trauma, ou com mais de 50 anos, devendo
que a análise da postura e o uso de radiografias são importantes na
incluir uma radiografia transoral para melhor avaliar a primeira e
verificação do alinhamento vertebral correto.11 E que estas medidas
segunda vértebras cervicais, acompanhada de um Rx frontal e lateral,
têm o objetivo único de determinar uma intervenção específica para
quando necessário, para uma melhor visualização, podem ser feitas
cada paciente, uma vez que não se pode aceitar que para todos os
incidências oblíquas. Na escala de indicação de exames para
pacientes as intervenções manipulativas serão as mesmas 12. A
cervicalgia do Colégio Americano de Radiologia, o Rx simples é o
curvatura da coluna cervical está associada com a posição do osso
exame mais apropriado, em casos de doença maligna acompanhada
hióide e a distância entre o occipital e o atlas. 13
de cervicalgia este também é o exame mais indicado.2
Nos casos em que a lesão tem sede articular, deve-se
Dessa forma, podem as características radiológicas e
biomecânicas da coluna cervical em indivíduos com sintomas de
considerar as alterações da entrelinha articular radiológica, o
cefaléia cervicogênica, cervicalgia, cervicobraquialgia e
desalinhamento articular e as alterações dos tecidos moles. Mais
cervicodorsalgia estar correlacionadas? Se sim, existe alguma
freqüente é o estreitamento da entrelinha, o qual traduz destruição
relação com a idade e possíveis disfunções estruturais do segmento
da cartilagem hialina (caso das artrites e das osteoartroses). Mais
craniocervical?
raramente, pode surgir gás no espaço articular, traduzido por uma
coleção hipertransparente na entrelinha, fato que nem sempre
assume significado clínico. O desalinhamento articular é um dado
MATERIAIS E MÉTODOS
Voluntários
semiológico importante, originado pela alteração dos meios de
contenção: a cápsula, os ligamentos e em alguns casos também os
Foram acompanhados 105 indivíduos adultos, entre 18 e 75
músculos. Sua gênese é freqüentemente traumática, mas todas as
anos (n = 105), de ambos os gêneros, portadores de disfunção álgica
afecções que lesam as enteses (ancoragens no osso dos elementos
do segmento crânio-cervical, tendo como queixa principal: cefaléia,
capsuloligamentares e dos miotendinosos), como acontece em
cervicalgia, cervicobraquialgia e/ou cervicodorsalgia, recrutados a
certos processos inflamatórios, podem condicionar o mencionado
partir do momento em buscaram atendimento de fisioterapia (por
desalinhamento. 3
indicação médica ou voluntariamente). A partir disto, foram
Para o clínico, entender a biomecânica cervical radiológica e
com isto a disfunção vertebral pode ser fundamental para maximizar
os resultados e diminuir o tempo de tratamento. Através desta
análise poderíamos definir quais as cadeias musculares mais
afetadas e os locais em que o tratamento manipulativo poderia
exercer importância definitiva para o indíviduo portador de dores
cervicais.4 Traçados simples para analisar o ângulo entre uma
vértebra e outra, a lordose cervical e as possíveis disfunções
biomecânicas podem facilitar o diagnóstico funcional.
Segundo Plaugher (1992) a análise radiográfica é importante
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.3, Nº 4 – out./nov./dez 2012
encaminhados para realização de radiografia recente do segmento
crânio-cervical e apresentaram disponibilidade e/ou indicação para
realizar avaliação e tratamento por fisioterapeuta especialista em
terapia manual e osteopatia. Foi realizada uma avaliação inicial e
coletadas informações sobre: (a) faixa etária e classificação do
quadro clínico (agudo, subagudo, crônico); (b) laudos radiológicos e
respectivas disfunções: presença de osteófitos, aspectos
intervertebrais e uncovertebrais e; (c) limitação dos movimentos
passivos de rotação, lateroflexão, flexão e extensão, através do teste
de Mitchell.14
7
Foram excluídos os indivíduos que estivessem descritos no
laudo radiográfico disfunções como: fraturas, luxações, compressões
medulares graves, neoplasias, processos isquêmicos na artéria
vertebral; ateromas; aneurismas; ptose do encéfalo, artrite
reumatóide ou anormalidades genéticas.
Todos os participantes receberam um formulário de
consentimento, o qual explicava os procedimentos a serem adotados
durante o experimento, bem como todas as etapas da pesquisa,
tendo concordado e assinado termo de consentimento livre e
esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto/SP – Brasil, sob o 002/2010, conforme
Figura 01. Mensuração da lordose cervical pelo programa SAPO.
resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da
Saúde. Todos os pacientes foram submetidos a mesma avaliação
inicial.
Coleta das Imagens Radiográficas
Radiografias em incidência de perfil, postero-anterior (PA) e
transoral foram coletadas em Posição Natural da Cabeça (PNC)15,
ortostático, a partir de um aparelho de raios-X modelo DC-15KB, 500
mA (Toshiba; Tóquio, Japão). Todos foram orientados a deixar a
região cervical desnuda e sem qualquer adereço metálico que
interferisse na execução da técnica. Todos foram orientados a
visualizar um mesmo ponto fixo na sala de procedimentos no
momento da execução do Rx. Cada participante foi instruído a
deprimir os ombros, para permitir adequada visualização do pescoço,
e a manter o corpo em postura estática e relaxada.
As radiografias foram coletadas, fixadas e fotografadas do
negatoscópio em tamanho original, por máquina digital (Sony CyberShot 7.2 mega pixels, com resolução de 2592x1944 pixels) sem flash
acoplado em tripé fotográfico a 1,5m de distância do solo, no mesmo
nível do negatoscópio e a 1,0m de distância do mesmo, régua foi
acoplada ao negatoscópio para posterior calibração do software.
Após a obtenção das imagens, foram traçados: (1) Distância
entre Occipital e o processo espinhoso do Atlas (OA)16; (2) Distância
entre o processo espinhoso do Atlas e o do Axis17; (3) Profundidade
Cervical18; (4) Alinhamento dos processos espinhosos17; (5) Curvatura
da lordose cervical18; (6) A caracterização da posição do segmento
vertebral (normal, flexão e extensão)4. A mensuração dos
nivelamentos, ângulos e alinhamentos foram realizados através do
software SAPO (software de avaliação postural – Incubadora
FAPESP). O programa permite quantificar ângulos e mensurar as
distâncias entre os pontos anatômicos marcados a partir da imagem
capturada19, 20. Conforme Figuras 01 e 02.
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.3, Nº 3 – jul./ago./set. 2012
Figura 02. Demarcação dos pontos nos processos espinhosos para
determinar e mensurar a rotação dos corpos vertebrais. Em destaque
referência em T1.
Procedimentos de Análise dos Dados
Radiográficos
315 filmes radiográficos da coluna cervical, três incidências
para cada participante, foram avaliados por dois examinadores
(fisioterapeutas) distintos. Os filmes foram numerados de 0 a 315, de
modo aleatório, por meio de uma tabela randômica, para que o
avaliador estivesse cego nas mensurações. Os filmes foram
colocados em um envelope devidamente identificado com o nome do
projeto de pesquisa, para a emissão das mensurações propostas. Em
todas as fases do presente trabalho, os fisioterapeutas, o técnico de
radiologia e o médico radiologista foram os mesmos, para evitar
qualquer viés nos procedimentos realizados.
Análise estatística
Quando a distribuição normal foi aceita, o teste t de Student
para dados não pareados foi aplicado. Nas situações onde a
distribuição normal não foi aceita, foi aplicado o Teste de MannWhitney. O estudo da associação entre as faixas etárias e as demais
variáveis foi feita por meio do teste de Goodman para contrastes
8
entre e dentro de populações multinomiais conforme a característica
do grupo de variáveis a ser analisada. Foi utilizado o programa
estatístico SPSS, versão 17.0 com nível de significância de p < 0,05.
RESULTADOS
De um total de 105 (n) indivíduos adultos analisados clínica e
radiograficamente por apresentarem disfunções álgicas do
segmento craniocervical, com idade entre 18 e 76 anos e idade
média de 50,4 ± 12,5 anos, encontramos 82 indivíduos (80%)
diagnosticados com osteoartrose da coluna cervical, sendo todos
acima de 40 anos. Destes, 18% eram do sexo masculino e 82%, do
feminino. Os demais pacientes, com idade inferior a 40 anos, 23
indivíduos, foram diagnosticados como: (a) Normais; (b) Retificação
cervical; (c) Redução do espaço intervertebral; (d) Pinçamento; (e)
Escoliose cervical. Seis pacientes (quatro com osteoartrose e dois
não) foram excluídos desta amostra pois apresentaram presença de
costela cervical (conforme critérios de exclusão – anomalia
genética). Na tabela 01, estão demonstrados os locais onde foram
encontrados osteófitos. A amostra de indivíduos, com osteartrose,
analisados passou a ser, então, n= 78. Os demais pacientes, com
idade inferior a 40 anos, foram diagnosticados como: (a) Normais; (b)
Retificação cervical; (c) Redução do espaço intervertebral; (d)
Pinçamento; (e) Escoliose cervical.
Tabela 01. Distribuição absoluta (n) e relativa (%) dos achados radiográficos segundo presença de
osteófitos e faixa etária.
Osteófitos
Normal
C3-C4
C4-C5
C5-C6
C6-C7
C7-T1
< 40 anos
(n=21)
9 (30,0) b
AB
0 (0,0) a
A
0 (0,0) a
A
0 (0,0) a
A
0 (0,0) a
A
0 (0,0) a
A
40-49 anos
(n=23)
9 (30,0) b
AB
0 (0,0) a
A
2 (8,7) ab
A
8 (19,1) ab
AB
3 (14,3) ab
AB
0 (0,0) a
A
50-59 anos
(n=27)
11 (36,7) a
B
2 (22,2) a
AB
6 (26,1) a
AB
14 (33,3) a
B
6 (28,6) a
AB
2 (33,3) a
AB
> 60 anos
(n=28)
1 (3,3) a
A
7 (77,8) b
B
15 (65,2) b
B
20 (47,6) b
B
12 (57,1) b
B
4 (66,7) b
B
Total
(n=99)
30 (100)
9 (100)
23 (100)
42 (100)
21 (100)
6 (100)
Teste d e Goodman para contr astes entre e dentro de populações multinomia is, onde as letras
maiúsculas são para relacionar as linhas, sendo A<B e as letras minúscu las, as colunas, sen do a<b; Os
valores entr e parênte ses são as frequências relativas de cada valor.
Outros dados encontrados no grupo de indivíduos com
osteoartrose foi que em 9, escoliose cervical foi relatada, sendo em 6
casos à esquerda e em 3, à direita. Em 4 pessoas foi relatado
retificação da coluna cervical. Em 4 casos, osteoporose foi sugerida.
Em 2 casos, observou-se listese grau I. Em um caso, calcificação do
ligamento nucal. Em um caso, calcificações carótidas. Na tabela 02
estão ilustrados os achados referentes as disfunções intervertebrais.
Na tabela 03, os aspectos uncovertebrais.
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.3, Nº 3 – jul./ago./set. 2012
Tabela 02. Distribuição absoluta (n) e relativa (%) dos achados radiográficos segundo
aspectos intervertebrais e faixa etária.
< 40 anos 40-49 anos 50-59 anos
> 60 anos
Total
Intervertebral
(n=21)
(n=23)
(n=27)
(n=28)
(n=99)
9 (25,0) b
9 (25,0) b
14 (38,8) b
4 (11,2) a
Normal
36 (100)
A
A
A
A
0 (0,0) a
0 (0,0) a
3 (50,0) ab
3 (50,0) ab
6 (100)
R C3-C4
A
A
A
A
0 (0,0) a
2 (16,6) ab
3 (25,0) ab
7 (58,4) ab
12 (100)
R C4-C5
A
AB
AB
B
0 (0,0) a
2 (9,1) ab
8 (36,4) b
12 (54,5) b
R C5-C6
22 (100)
A
AB
B
B
0 (0,0) a
0 (0,0) a
5 (62,5) b
3 (37,5) a
R C6-C7
8 (100)
A
A
B
AB
0 (0,0) a
0 (0,0) a
0 (0,0) a
2 (100) a
R C7-T1
2 (100)
A
A
A
B
0 (0,0) a
0 (0,0) a
2 (28,6) ab
5 (71,4) ab
7 (100)
P C3-C4
A
A
AB
B
0 (0,0) a
2 (22,2) ab
2 (22,2) ab
5 (55,56) ab
9 (100)
P C4-C5
A
AB
AB
B
0 (0,0) a
9 (33,4) b
5 (18,5) b
13 (48,1) b
P C5-C6
27 (100)
A
AB
AB
B
0 (0,0) a
4 (40,0) ab
3 (30,0) ab
3 (30,0) a
P C6-C7
10 (100)
A
A
A
A
0 (0,0) a
0 (0,0) a
0 (0,0) a
5 (100) a
P C7-T1
5 (100)
A
A
A
B
Nota: R, redução do respectivo espaço; P, pinçamento do resp ectivo espaço. Teste de Goodman para
contrastes entre e dentr o de populações multinomiais, onde as letr as maiúsculas são para relacionar as
linhas, sendo A<B e as letras minúsculas, as colunas, sendo a<b; Os valo res entre parênteses são as
frequências relativas de cada valor.
Tabela 03. Distribuição absoluta (n) e relativa (%) dos achados radiográficos segundo
aspectos uncovertebrais e faixa etária.
< 40 anos 40-49 anos 50-59 anos > 60 anos
Total
Uncovertebral
(n=21)
(n=23)
(n=27)
(n=28)
(n=99)
9 (17,4) b
11 (21,1) b
21 (40,4) b
11 (21,1) b
Normal
52 (100)
A
A
A
A
0 (0,0) a
0 (0,0) a
3 (50,0) ab
3 (50,0) ab
6 (100)
R C3-C4
A
A
A
A
0 (0,0) a
2 (20,0) ab
2 (20,0) ab
6 (60,0) ab
R C4-C5
10 (100)
A
AB
AB
B
0 (0,0) a
2 (12,5) ab
5 (31,3) ab
9 (56,2) b
R C5-C6
16 (100)
A
AB
AB
B
0 (0,0) a
2 (22,2) ab
2 (22,2) ab
5 (55,6) ab
R C6-C7
9 (100)
A
AB
AB
B
0 (0,0) a
0 (0,0) a
0 (0,0) a
4 (100) ab
4 (100)
R C7-T1
A
A
A
A
0 (0,0) a
7 (77,7) b
0 (0,0) a
2 (22,3) ab
9 (100)
P C3-C4
A
B
A
AB
0 (0,0) a
5 (55,6) ab
2 (22,2) ab
2 (22,2) ab
P C4-C5
9 (100)
A
B
AB
AB
0 (0,0) a
7 (50,0) b
5 (35,7) ab
2 (14,3) ab
P C5-C6
14 (100)
A
B
AB
AB
0 (0,0) a
0 (0,0) a
3 (60,0) ab
2 (40,0) ab
5 (100)
P C6-C7
A
A
A
A
0 (0,0) a
0 (0,0) a
0 (0,0) a
0 (0,0) a
P C7-T1
0 (100)
A
A
A
A
Nota: R, redução do respectivo espaço; P, pinçamento do respectivo espaço. Teste de G ood man para
contrastes entre e dentro d e popula ções multinomiais, onde as letras maiúsculas são para relacion ar as
linhas, sendo A<B e as letras minúsculas, as coluna s, sendo a<b; Os valores entre parênteses são as
fr equências relativas de cada valor.
Na tabela 04, estão demonstradas as distâncias entre os
corpos vertebrais (altura do disco intervertebral), considerando a
maior espessura encontrada e a profundidade cervical (PC), com a
respectiva classificação da curvatura cervical. Onde encontramos
que todos os indivíduos analisados apresentaram retificação
cervical. Além disso, pode-se observar que o segmento em que o
disco encontra-se com menor espessura, é o segmento C5C6.
Ao analisarmos a distância entre os corpos vertebrais em
milímetros, buscamos verificar se há uma distância semelhante de
espaço entre os corpos vertebrais, o que sugere que os discos
intervertebrais estão saudáveis. Encontramos que um disco saudável
possui entre 5 e 6 mm de altura em adultos sem lesão discal.
9
Tabela 04. Distância entre os corpos vertebrais (altura do disco, em mm). Distância da
profundidade cervical (C2C7), em mm. Classificação, baseada na média da curvatura cervical,
segundo Vernon (2001).
< 40 anos
40-49 anos
50-59 anos
> 60 anos
(n=21)
(n=23)
(n=27)
(n=28)
C2C3 (mm)
5,0 ± 0,5
4,6 ± 0,7
4,6 ± 0,5
5,1 ± 0,7
C3C4 (mm)
5,1 ± 0,5
4,8 ± 0,7
4,8 + 0,9
4,7 ± 1,1
C4C5 (mm)
4,7 ± 1,3
4,6 + 1,0
4,7 ± 0,8
4,1 ± 1,9
C5C6 (mm)
5,1 ± 0,7
3,9 ± 1,4
3,9 ± 1,3
3,8 ± 1,5
C6C7 (mm)
5,0 ± 0,9
4,3 + 1,1
4,5 ± 1,0
4,0 ± 1,9
C2C7 (mm)
3,1 ± 5,9
4,3 + 3,5
4,1 + 3,7
5,3 + 3,7
Retificação
Retificação
Retificação
Retificação
Classe *
Na tabela 05, encontramos que o movimento mais
comprometido da coluna cervical, em indivíduos sintomáticos é a
rotação, seguida da lateroflexão, extensão e flexão,
independentemente da idade dos indivíduos.
Tabela 05. Distribuição absoluta (n) e relativa (%) dos achados radiográficos segundo teste
de Mitchell e faixa etária.
< 40 anos 40-49 anos
50-59 anos > 60 anos
Total
Mitchell
(n=21)
(n=23)
(n=27)
(n=28)
(n=99)
18 (37,5) a
8 (16,6) a
9 (18,8) a
13 (27,1) a
48 (100)
Rotação
A
A
A
A
11 (29,7) a
8 (21,6) a
8 (21,6) a
10 (27,1) a
37 (100)
Lateroflexão
A
A
A
A
5 (26,3) a
5 (26,3) a
3 (15,8) a
6 (31,6) a
Flexão
19 (100)
A
A
A
A
8 (28,6) a
5 (17,8) a
8 (28,6) a
7 (25,0) a
Extensão
28 (100)
A
A
A
A
Teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais, onde as letras maiúsculas são para
relacionar as linhas, sendo A<B e as letras minúsculas, as colunas, sendo a<b; Os valores entre parênteses são as
frequências relativas de cada valor.
A análise sintomática (cefaléia, cervicalgia,
cervicobraquialgia e cervicodorsalgia) pode ser visualizada na tabela
06. Com relação a classificação da dor (agudo, subagudo e crônico),
tem-se que todos indivíduos sofriam de dores crônicas. Além destes
dados sintomatológicos, outros foram relatados, espontaneamente,
durante avaliação dos indivíduos (n), sendo: distúrbios no equilíbrio
(n=5); zumbido (n=2); cãibras (n=3); lombalgia (n=5); depressão
(n=2); hipertensão arterial; (n=2); bruxismo (n=2); gastrite (n=2);
dores articulares generalizadas (n=2); disfunção renal (n=2);
hepatite (n=2); ombro rígido (n=1); estresse/tensão (n=2); insônia
(n=2) e; calo nas cordas vocais (n=1).
Tabela 06. Distribuição absoluta (n) e relativa (%) dos achados sintomáticos segundo
diagnóstico e faixa etária.
Diagnóstico
< 40 anos 40-49 anos 50-59 anos
> 60 anos
Total
(n=21)
(n=23)
(n=27)
(n=28)
(n=99)
6 (18,7) a
8 (25,0) a
10 (31,3) a
8 (25,0) a
32 (100)
Cefaléia
A
A
A
A
11 (25,6) a
7 (16,3) a
15 (34,9) a
10 (23,2) a
43 (100)
Cervicalgia
A
A
A
A
Cervicobraquialgi 7 (15,6) a
15 (33,3) a
11 (24,4) a
12 (26,7) a
45 (100)
a
A
A
A
A
3 (23,1) a
2 (15,5) a
4 (30,7) a
4 (30,7) a
13 (100)
Cervicodorsalgia
A
A
A
A
Teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais, onde as letras maiúsculas são para relacionar as
linhas, sendo A<B e as letras minúsculas, as colunas, sendo a<b; Os valores entre parênteses são as frequências relativas de
cada valor.
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Em relação a distância occipital-atlas e atlas-axis,
encontramos que os valores normais estão entre 4 e 9 mm, e se
considerarmos as médias e seus respectivos desvios padrões, todos
os indivíduos apresentam diminuição destes espaços e conseqüente
rotação posterior da cabeça, conforme tabela 07.
Considerando o alinhamento dos processos espinhosos e a
curvatura da lordose cervical foi encontrado que: (a) o segmento
mais rotacionado foi C4, porém sem diferença estatisticamente
significativa em relação aos outros processos espinhosos cervicais;
(b) a lordose cervical obtida foi de: 36,6° ± 16,3°, para menores de 40
anos; 46,9° ± 13,5° para indivíduos entre 40 e 49 anos; de 46,9° ±
10,2° para aqueles entre 50 e 59 anos e; 52,6° ± 7,6° para os acima
de 60 anos.
Finalmente, a avaliação do posicionamento de cada um dos
segmentos vertebrais cervicais, quando analisados em Rx de perfil,
demonstrou que 49% dos indivíduos apresentaram extensão de
Occipital-Atlas; 55% apresentaram flexão de Atlas-Axis; 62%
apresentaram normalidade de C2C3; 44% apresentaram extensão
de C3C4; 56% apresentaram extensão de C4C5; 55% apresentaram
flexão de C5C6; 67% apresentaram flexão de C6C7. Para estes
resultados, descrevemos a característica predominante do segmento
em questão, ou seja, os maiores percentuais.
Tabela 07. Distância OA (em milímetros) de acordo com a idade (n=99) com respectivas
médias e desvios padrões. (Valores normais = 4 a 9 mm)
< 40 anos
40-49 anos
50-59 anos
> 60 anos
(n=21)
(n=23)
(n=27)
(n=28)
5,5 ± 2,9
4,0 ± 2,8
4,2 ± 2,5
5,6 ± 2,9
OA (mm)
AA (mm)
Classificação*
4,2 ± 2,1
4,3 ± 2,4
3,7 ± 1,8
4,9 ± 3,0
Normal
Normal
Extensão
Normal
Classificação considerando a média.
DISCUSSÃO
No presente estudo, todos os indivíduos apresentaram
sintomas álgicos relacionados ao segmento craniocervical. Nossa
hipótese inicial seria correlacionar os possíveis sintomas álgicos ao
desalinhamento biomecânico da coluna cervical, mensurados
através de uma análise biomecânica e radiográfica detalhada. Para
tanto, consideramos desalinhamento biomecânico as posições
assimétricas da cabeça ou de um segmento vertebral cervical que
proporcionariam, como conseqüência, sobrecargas assimétricas. 21
Músculos e ligamentos cervicais podem aplicar diretamente
uma irritação de origem mecânica na trajetória dos nervos ou nas
estruturas perineurais. O plexo braquial, por exemplo, pode ser
irritado pelos músculos escalenos, que por sua vez, podem irritar
também o nervo frênico e causar descargas neurais equivocadas
10
para regiões periféricas e/ou vitais. Esta irritação direta, por
poderiam ser tanto locais ou metaméricos como à distância,
compressão ou estiramento, em estruturas nervosas ou vasculares,
craniomandibulares, através do nervo trigêmeo, graças a presença
pode causar os sintomas de cefaléia, cervicalgia, cervicobraquialgia
do núcleo trigeminoespinhal.
ou cervicodorsalgia, dependendo da altura da raiz neural afetada.
22
Além disto, disfunções biomecânicas da base craniana (OAA
O nervo trigêmeo é o maior dos pares cranianos; uma de suas
funções é transmitir a informação proprioceptiva a partir dos
– occipital-altas-axis) podem causar distúrbios na trajetória dos
músculos extraoculares. Acredita-se que os sinais dos músculos
nervos cranianos IX (glossofaríngeo), X (vago), XI (acessório) e XII
oculares transmitem-se pelo tracto espinhal do nervo trigêmeo até os
(hipoglosso) e; nas artérias carótidas e vertebrais, podendo causar
músculos cervicais e controlam o movimento da cabeça. Além disso,
sintomas mencionados. Os nervos VI (abducente) e VII (facial)
o sistema trigeminal conecta a substância gris na medula cervical
também podem sofrer com relativa freqüência. Sintomas
superior (C1C2), relacionando-se a atividade tanto sensorial como
correlacionados a duramáter também não são incomuns, uma vez
reflexa motora. Experimentos têm demonstrado que a estimulação
que o músculo reto posterior menor da cabeça está ligado ao
elétrica do nervo infraorbitário (ramo do nervo trigêmeo), ativa os
movimento do atlas. Se o ritmo CranioSacral estiver alterado, isto
interneurônios ventrais de C1C4, excitando facilmente os
pode ser um indicativo de que o organismo está enfrentando
motoneurônios musculares do pescoço. Bogduk 9 denomina o núcleo
dificuldades para chegar a homeostase. 23
trigêmeo cervical como a continuação da substância gris do tracto
A mudança do posicionamento do osso occipital em relação
ao atlas causa escoliose devido a mudança do centro de gravidade do
corpo. Como conseqüência, pode causar irritação de origem
mecânica direta nos nervos periféricos, que emergem da medula e
perfuram a duramáter, para ir em direção aos órgãos e outras
estruturas por eles inervadas. Isto poderia justificar as dores
hemilaterais ou síndromes como a Fibromialgia, especialmente se os
processos espinhosos C6, T6 e L4 estiverem doloridos à palpação
(locais de estreitamento medular), segundo David Butler.22 No caso
da artéria carótida, ela pode ser estirada ou comprimida pelo M.
Esternocleidomastóideo e outros que mantém a posição da cabeça
em relação ao pescoço.
Hernández Xumet24 realizou estudo de caso em que
correlacionou a melhora da mobilidade craniocervical à abertura da
boca e aos sintomas álgicos craniocervicais, mantidos após
interrupção do tratamento osteopático. Além disso, comentou que
primeiro melhoram os movimentos de flexão e extensão cervical. Ao
passar o tratamento as lateroflexões e rotações também vão
ganhando mobilidade e simetria. Concluiu que há uma
espinhal do nervo trigêmeo até as hastes dorsais dos 3 segmentos
cervicais superiores da medula espinhal. Descreve que: “como tal, o
núcleo trigêmeo cervical é o núcleo nociceptivo essencial do terço
superior do pescoço, da cabeça e da faringe. Seja qual for a inervação
real das estruturas desta região, estarão mediados pelo núcleo
trigêmeo cervical.” A transmissão da nocicepção nas disfunções
têmporomandibulares (DTM´s) por meio do nervo auriculotemporal,
tronco posterior do nervo mandibular, ao tracto espinhal do nervo
trigêmeo, o núcleo trigêmeo cervical e os motoneurônios das
vértebras cervicais é o provável mecanismo mediante o qual as
DTM´s causam dor cervical e mudanças na tensão muscular. É
possível que uma disfunção OAA cause uma ativação patológica dos
reflexos tônicos assimétricos do pescoço que pode afetar o músculo
temporal e, por sua vez, a articulação têmporomandibular (ATM).
Knutson26 relataram que as disfunções temporomandibulares
(DTM) podem causar mudanças nos músculos cervicais e na
biomecânica da coluna cervical, podendo alterar os exames
radiológicos. Para eles, uma (DTM) quando tratada corretamente
pode gerar uma inversão da retificação cervical.
interdependência entre a coluna cervical, o sistema estomatognático
Oliva Pascual-Vaca et al 27 comentam que no que se refere ao
e as demais estruturas corporais. E, tudo isto, está relacionado a
equilíbrio e a postura, o tratamento osteopático pode exercer efeito
melhora clínica das disfunções, dores craniomandibulares e
direto no funcionamento vestibular mediante as numerosas
craniofaciais.
interconexões centrais entre o sistema de controle do equilíbrio e o
Mansilla Ferragud
25
relacionaram a efeito da manipulação
com impulso (thrust), em OAA segundo Fryette com a abertura
vertical da boca e a pressão na oclusão. Para isto, utilizou-se de um
dinamômetro digital e um paquímetro. Ao todo foram 52 pacientes,
sendo 26 testados e 26, controles. Observaram uma abertura
sistema nervoso autônomo. Além disso, investigações científicas têm
proposto que as emoções, a ansiedade, o processamento da
informação vestibular e o controle autônomo poderiam compartilhar
vias cerebrais comuns.
Rodríguez-Blanco ET AL. 28 comenta que o conceito holístico
significativamente maior após manipulação (em média 3,2 mm).
permite que correlacionemos as adaptações corporais mecânicas em
Para eles, os efeitos das manipulações vertebrais sobre a região OAA
regiões corporais distantes entre si. Alguns autores têm descrito
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11
a relação direta da morfologia da coluna cervical e a posição da
mandíbula. Existem fatores patomecânicos, de etiologia
craniomandibular, dependentes da modificação dos contatos
oclusais ou do estado tônico dos músculos craniofaciais. Ao tratar as
alterações craniomandibulares deve-se considerar a postura global
do paciente, a oclusão e a dinâmica mandibular, bem como, as
alterações podais ou miofasciais. Para eles, “a terapia postural se
baseia na correta valorização da postura corporal, objetivando as
alterações estáticas e dinâmicas do organismo. Para isto, diversas
ferramentas diagnósticas são utilizadas para quantificar o grau de
adaptação funcional antigravitacional. Existem inúmeras alterações
funcionais da postura que não produzem dor na área de sobrecarga
tensional, mas podem favorecer estes sintomas em zonas corporais
distantes.”
Dessa forma, acreditamos que os distúrbios biomecânicos no
alinhamento do segmento craniocervical, seja a posição do crânio
em relação a coluna cervical, seja a coluna cervical, em relação as
suas vértebras, podem significar uma dificuldade do organismo em:
(a) manter a postura ortostática, o equilíbrio da cabeça em relação ao
corpo; (b) manter uma oclusão simétrica, sem gasto energético
excessivo; (c) manter um bom controle visual e com isso a
horizontalidade do olhar; (d) manter a posição de apoio dos pés
simétrica, em termos de descarga de peso, a fim de não afetar a
posição da cabeça em relação ao corpo; (e) manter um equilíbrio
autônomo e sua interdependência.
Finalmente, realizar estudos detalhados sobre a correlação
existente entre a biomecânica funcional do segmento craniocervical,
através de análises radiográficas, e as possibilidades de sintomas
álgicos correlacionados parece ser uma das formas de relacionar a
mecânica músculo-esquelética às interferências neurológicas
capazes de provocar vários sintomas diferentes. De qualquer modo, a
radiografia craniocervical é um exame complementar e, de modo
algum, substitui a capacidade técnico-científica de avaliação
funcional do fisioterapeuta clínico ou osteopata.
CONCLUSÃO
Indivíduos sem achados radiográficos podem apresentar
dores advindas do segmento craniocervical, seja pela correlação
biomecânica, seja pela correlação neurológica existente. Junto a isso,
o exame radiográfico dos indivíduos com sintomas craniocervicais
indica uma predominância do posicionamento de extensão nas
vértebras cervicais altas e de flexão das cervicais baixas, sendo os
achados radiológicos mais significativos os encontrados em C5C6.
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REFERÊNCIAS
1. Mootz RD, Cherkin DC, Odegard CE, Eisenberg DM, Barassi JP,
Deyo RA. Characteristics of chiropractic practitioners, patients, and
encounters in Massachusetts and Arizona. J Manipulative Physiol
Ther 2005;28:645-53.
2. National Guideline Clearinghouse (USA) encontrada no endereço:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view.id=1&doc,
2000.
3. Pisco, J. M. Radiologia e análise de imagens – São Paulo: Rideel.
2003.
4. Ricard, F. Tratado de Radiologia Osteopatica del Raquis. Editora
Panamericana. 1ª Edição, 2003. 292 p., 2007.
5. Plaugher G. The role of plain film radiography in chiropractic
clinical practice. Chiropractic Journal of Australia 1992; 22: 153-161
6. Harrison D.E.; Haas J.W. Cailliet R.; Harrison D.D.; Holland B.; Janik
T.J. Concurrent Validity of Flexicurve Instrument Measurements:
Sagittal Skin Contour of the Cervical Spine Compared With Lateral
Cervical Radiographic Measurements. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics (JMPT). Volume 28, Issue 8, Pages 597603 (October 2005).
7. Hallgren, R.C., Hack, G.D., and J.A. Lipton. Clinical Implications of a
Cervical Myodural Bridge. The AAO Journal. 1997, 7(4): 30-34.
8. Griegel-Morris, P., Larson, K., Mueller-Klaus, K., Oatis, C.A.
Incidence of Common Postural Abnormalities in the Cervical,
Shoulder, and Thoracic Regions and their Association with Pain in Two
Age Groups of Healthy Subjects. Physical Therapy. 1992, 72 (6):
425–431.
9. Bogduk, N. The anatomical basis for cervicogenic headache. J
Manipulative Physiol Ther. 1992, 15:67.
10. Vernon H, Steiman I, Hagino C. Cervicogenic dysfunction in
muscle contraction headache and migraine: a descriptive study. J
Manipulative Physiol Ther. 1992, 15(7):418-29.
11. Harrison DE, Cailliet R, Harrison DD, Troyanovich SJ, Janik TJ.
Cervical Coupling on AP Radiographs During Lateral Translations of
the Head Creates an S-Configuration. Clin Biomech. 2000; 15(6): 436440.
12. Kontautas E.; Ambrozaitis K.V.; Spakauskas B.; Smailys A. Upper
cervical spine injuries and their diagnostic features. Medicina
(Kaunas). 2005; 41(9):802-9.
13. Rocabado, M. Biomechanical relationship of the cranial, cervical
and hyoid. J. of Craniomandibular Practice. 1983: 1(3): 61-66.
14. Greenman, P.E. Princípios da Medicina Manual. Segunda Edição.
Manole. 2001.
12
15. Rosa, LP; Moraes, LC. Estudo comparativo da influência do
método de posicionamento convencional e natural de cabeça para
obtenção de radiografias laterais cefalométricas utilizando a análise
crâniocervical. Cienc Odontol Bras. 2009, 12 (1): 56-62.
16. Rocabado, M. Analisis biomecanico craneo cervical através de
una teleradiografia lateral. Ver. Chilena Ortod. 1984, l: 42-52.
17. Penning, L. Normal movements of the cervical spine. American
Journal of Roentgenology. 1978, 130(2): 317-326.
18. Vernon, H. A Síndrome de Cranio-cervical. Editora ButterworthHeinemann Ltd. 2001. 262.
19. Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS,
Bevilaqua-Grossi D. Confiabilidade intra e interexaminadores e
repetibilidade da avaliação postural pela fotogrametria Rev Bras.
Fisioter. 2005; 9(3): 327-334.
20. Döhnert MB, Tomasi E. Validade da fotogrametria
computadorizada na detecção de escoliose idiopática adolescente.
Rev Bras Fisioter. São Carlos, 2008, 12(4): 290-297.
21. Oliveira et al. Influência da análise radiográfica do segmento
craniocervical no tratamento osteopático manipulativo: uma revisão.
Ver Bras Osteopat Ter Man – Vol.2, N˚ 4 – out./nov./dez. 2011.
Rev Bras Osteopat Ter Man – Vol.3, Nº 3 – jul./ago./set. 2012
22. Butler, D. Mobilização Neural. Manole. 1998.
23. Upledger, J. E. Terapia Craneosacra II: Más allá de la duramadre.
Editorial Paidotribo. 2º Edición. 2006.
24. Hernández Xumet JE. Dolor craneofacial, craneomandibular y
craneocervical. Diseño de caso único Osteopatía Científica.
2008;3(2):72-83
25. Mansilla Ferragud P et al. Efecto de la manipulación de la
charnela occipito-atlo-axoidea en la apertura de la boca. Osteopatía
Científica. 2008;3(2):45-51.
26. Knutson GA et al. Posible manifestación de disfunción de la
articulación temporomandibular en los estudios radiológicos
quiroprácticos de las vértebras cervicales Osteopatía Científica.
2008;3(2):65-71
27. Oliva Pascual-Vaca A et al. Sistema estomatognático, osteopatía
y postura. Osteopatía Científica. 2008;3(2):88-90
28. Rodríguez-Blanco C et al. Influencias de la relación
maxilomandibular en el tratamiento postural mediante inhibición
muscular. Osteopatía Científica. 2009;4(3):115-119.
13