www.fatesa.edu.br Volume 5n. 1 – Jan/Mar 2013 ISSN 2175-2338

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Volume 5n. 1 – Jan/Mar 2013
ISSN 2175-2338
www.fatesa.edu.br
Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial FATESA - EURP
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EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Editor Executivo
Conselho Editorial
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Gerson Cláudio Crott
Simone Helena Caixe
João Francisco Jordão
Secretária Executiva
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
EURP 2013
SUMÁRIO
EURP v. 5, n. 1, p 1-39
ISSN 2175-2338
Jan - Mar 2013
Papel da ultrassonografia no diagnóstico de apendicite
aguda no adulto
1
Role of ultrasound in diagnosis of acute appendicitis in adult
Humberto Pereira de Souza Silva
O papel do eco Doppler na doença carotídea
extracraniana
4
The role of Doppler ultrasound in the extra-cranial carotid disease
Patrícia de Lima San´Tana
Avaliação ultrassonográfica do colo uterino e parto
prematuro
8
Ultrasound evaluation of the cervix and preterm delivery
Heloisa Ferrarezi Mantovan
Repercussões da dilatação da pelve renal fetal após o
nascimento
13
Implications of fetal renal pelvis dilatation after birth
Leonam Costa Oliveira
EURP 2013
Hidronefrose fetal: revisão da literatura
18
Antenatal hydronephrosis: literature review
Taciano da Silva Redondo
Hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com
hipertensão arterial sistêmica
24
Left ventricular hypertrophy in patients with arterial systemic hypertension
Thiago de Avellar Pinto
Avaliação ecográfica axilar em pacientes com câncer de
mama
28
Axillary ultrasound evaluation in patients with breast cancer
Alessandra Borba Anton de Souza
O papel da ultrassonografia no diagnóstico da litíase da
vesícula biliar
34
The role of ultrasonography in the diagnosis of gallstones
Francisco Gomes da Silva
EURP 2013
Artigo de Revisão
Papel da ultrassonografia no diagnóstico de apendicite aguda
no adulto
Role of ultrasound in diagnosis of acute appendicitis in adult
Humberto Pereira de Souza Silva 1
A apendicite aguda é uma condição muito frequente em nosso meio, sendo uma das principais causas de dor no
quadrante inferior direito do abdome que requer procedimento cirúrgico. A ultrassonografia apresenta sensibilidade
e especificidade de 78% a 86% e 83% a 93%, respectivamente, sendo um método importante no diagnóstico de
apendicite quando os achados clínicos são insuficientes para se diagnosticar a patologia, assim como para o
diagnóstico diferencial de outras doenças que cursam com dor abdominal.
Palavras-chave: Apendicite Aguda; Ultrassonografia; Diagnóstico.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 09/01/2013, aceito para publicação em
15/03/2013.
Correspondências: Humberto Pereira de Souza Silva
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Acute appendicitis is a very common condition in our
country, being a major cause of pain in the right lower
quadrant of the abdomen that requires surgery. The
ultrasound has a sensitivity and specificity of 78% to 86%
and 83% and 93% respectively as an important method for
the diagnosis of appendicitis where the clinical findings are
insufficient for the diagnosis. It also helps in the differential
diagnosis of other diseases coursing with abdominal pain.
Keywords: Acute Appendicitis; Ultrasound; Diagnosis.
EURP 2013; 5(1): 1-3
2
Silva – Apendicite no adulto
Introdução
A apendicite aguda é uma das condições mais
prevalentes de dor no quadrante inferior direito
do abdome, e uma frequente causa de
procedimentos cirúrgicos.
Os métodos de imagem têm como finalidade
contribuir para o diagnóstico precoce de
apendicite quando os achados clínicos são
insuficientes para definição do caso e para o
diagnóstico diferencial de outras patologias que
cursam com dor abdominal. Dentre eles destacase a ultrassonografia, por ser um método
amplamente disponível em nosso meio, de baixo
custo e que pode ser realizado rapidamente.
O objetivo deste estudo é avaliar a
contribuição da ultrassonografia no diagnóstico
de apendicite aguda em adultos.
Diagnóstico clínico
O apêndice normal apresenta-se como um
estrutura tubular, medindo cerca de 10cm de
comprimento, ovóide em secção transversal,
compressível, com diâmetro antero-posterior
geralmente inferior à 6mm, originada na parede
póstero-medial do ceco e localizado a cerca de
3cm abaixo da válvula íleo-cecal.
A apendicite aguda é um causa comum de dor
abdominal 1, 2 sendo uma emergência cirúrgica
prevalente 3, 4, geralmente causada por obstrução
do apêndice por hipertrofia de origem infecciosa
de folículos linfonodais, obstrução mecânica ou
por tumores. Em pacientes que apresentam sinais
e sintomas clássicos, como dor em quadrante
inferior direito do abdome, febre, vômitos,
anorexia e leucocitose, cerca de 59% apresentam
apendicite aguda 1, 5, e aproximadamente 36%
apresentam causa inespecífica 5-7, após avaliação
anatomopatológica.
Como método auxiliar no diagnóstico quando
apenas os sinais e sintomas são insuficientes para
se
chegar
ao
diagnóstico
preciso,
a
ultrassonografia apresenta como vantagens o
baixo custo, a ampla disponibilidade em nosso
meio, a ausência de radiação, a capacidade de
oferecer imagens dinâmicas em tempo real e não
ser um procedimento invasivo 1, 6. Por outro lado,
pacientes obesos e com grande distensão
abdominal e a dependência da habilidade e da
experiência do operador são desvantagens a
serem consideradas 1, 8, 9.
Ultrassonografia na suspeita de apendicite
Como método auxiliar no diagnóstico quando
apenas os sinais e sintomas são insuficientes para
se
chegar
ao
diagnóstico
preciso,
a
ultrassonografia apresenta como vantagens o
baixo custo, a ampla disponibilidade em nosso
meio, a ausência de radiação, a capacidade de
oferecer imagens dinâmicas em tempo real e não
ser um procedimento invasivo 1, 6. Por outro lado,
pacientes obesos e com grande distensão
abdominal e a dependência da habilidade e da
experiência do operador são desvantagens a
serem consideradas 1, 8, 9.
Dentre os achados ultrassonográficos na
apendicite aguda, podem-se citar o aumento do
diâmetro anteroposterior do apêndice (> 6mm),
perda da compressibilidade, alteração da
ecogenicidade da gordura periapendicecal,
hipervascularização ao estudo Doppler, aumento
moderado do tamanho dos linfonodos, ausência
de gás no interior do apêndice e espessamento de
suas paredes 10. A dor à compressão graduada do
abdome durante o exame ecográfico também é
importante para auxiliar o diagnóstico, chegando
a ocorrer em até 93% dos casos 6.
Na bibliografia analisada, a especificidade do
método encontra-se entre 83% e 93% 1, 11, e a
sensibilidade entre 78% e 86% 1, 11-13, contribuindo
sobremaneira na elucidação de casos suspeitos de
apendicite aguda em adultos. Contribui, ainda,
no
diagnóstico
de
outras
patologias
correlacionadas à dor abdominal, tais como
doenças inflamatórias e infecciosas do intestino,
obstruções intestinais e doenças ginecológicas 2.
Tomografia Computadorizada na suspeita de
apendicite aguda
A Tomografia Computadoriza é um método
auxiliar importante na suspeita de apendicite
aguda. Podem ser utilizados meios de contraste
endovenosos, injeção retrógrada do contraste ou
ainda o contraste oral. Os achados tomográficos
incluem distensão do apêndice, espessamento da
parede, borramento da gordura adjacente,
espessamento do ceco, presença de apendicolito,
líquido livre na cavidade abdominal, gás extraluminal e o sinal da ponta de seta caracterizado
pela imagem de uma ponta de seta na base de
inserção do apêndice.
A sensibilidade do método com contraste
endovenoso e oral é de cerca de 98% e a
especificidade é de 83% 14. A utilização de meio
EURP 2013; 5(1): 1-3
3
Silva – Apendicite no adulto
de contraste via retal pode aumentar a
sensibilidade e a especificidade para 98% 15.
Dentre as desvantagens do método, podem-se
citar o alto custo, a disponibilidade limitada em
nosso meio, a utilização de radiação ionizante, o
tempo de espera para realização do exame com
uso de contrate e oral, e o risco de perfuração do
apêndice com uso de contrataste via retal.
Comparação
entre
Ultrassonografia
e
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada apresenta
maior acurácia no diagnóstico de apendicite
aguda, comparada com a ultrassonografia. A
sensibilidade e a especificidade da TC são de 95%
a 98% e 83% a 98%, respectivamente, contra 78% a
86% e 83% a 93%, respectivamente, da
ultrassonografia.
O custo da TC é cerca de três vezes mais alto se
comparado
com
a
ultrassonografia,
a
disponibilidade de equipamentos em nosso meio
é limitada, o tempo para realização do exame é
maior por depender de preparo prévio. A
utilização de radiação ionizante na TC é um fator
desfavorável a ser considerado.
A ultrassonografia tem sido amplamente
utilizada como método diagnóstico por
apresentar de baixo custo, não ser invasiva, de
rápida realização, pois independe de preparo do
paciente, e possuir maior disponibilidade em
relação à TC. Os fatores desfavoráveis são a
dependência do operador do equipamento e a
limitação do método em pacientes obesos e com
grande distensão abdominal.
Considerações finais
Os trabalhos analisados mostram que a
ultrassonografia apresenta boa especificidade e
sensibilidade, principalmente ao se utilizar da
técnica de compressão graduada do abdome,
demonstrando ser um importante método
auxiliar no diagnóstico de apendicite aguda em
adultos.
Referências
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roentgenology 1997;169:(5):1275-1280.
EURP 2013; 5(1): 1-3
Artigo de Revisão
O papel do eco Doppler na doença carotídea extracraniana
The role of Doppler ultrasound in the extra-cranial carotid disease
Patrícia de Lima San´Tana 1
A doença da artéria carótida é a causa mais freqüentemente identificada de acidente vascular cerebral isquêmico
e é principalmente devido a doença aterosclerótica. O eco Doppler é uma forma segura, precisa e de baixo custo
para a avaliação destes pacientes, sendo o grau de estenose e as características da placa, o parâmetro mais utilizado
para tomar decisões sobre abordagens terapêuticas Esta revisão discute o papel clínico atual do eco Doppler e
compara com outros métodos diagnósticos.
Palavras-chave: Doenças das Artérias Carótidas; efeito Doppler.
1
19/03/2013.
Correspondências: Patrícia de Lima San´Tana
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The carotid artery disease is the most frequently
identified cause of stroke and is mainly due to
atherosclerotic disease. Doppler echocardiography is a safe,
accurate and low cost test for the evaluation of these
patients, the degree of stenosis and plaque characteristics,
the parameter most commonly used to make decisions
about therapeutic approaches. This review discusses the
current clinical role of Doppler echocardiography and
compared with other diagnostic methods.
Keywords: Carotid Artery Diseases; Doppler Effect.
EURP 2013; 5(1): 4-7
5
San’Tana – Doença carotídea extra-craniana
Introdução
Hoje
a
ultrassonografia
tem
valor
complementar na seleção de pacientes para
endarterectomia. Não se pode negar as limitações
do método como a avaliação da doença intracraniana, porém existem agentes de contraste
para uso no ultrassom que futuramente, quando
mais amplamente utilizadas, ajudarão a melhorar
as imagens e reduzir a variabilidade do operador.
Vários
avanços
importantes,
como
a
caracterização da placa, o monitoramento da
embolização e o rastreamento de estenose
carotídea
em
populações
de
pacientes
selecionados parecem oferecer um papel
importante ao ultrassom na identificação e
tratamento da doença extracraniana de carótida.
O mais importante é levar em conta cada paciente
isoladamente e escolher o melhor método
diagnóstico para cada casoO acidente vascular
cerebral secundário a doença aterosclerótica
continua sendo uma das principais causas de
morte e incapacidade neurológica nos países
ocidentais 1. A isquemia por estenose grave
envolvendo as artérias carótidas extracranianas é
um dos determinantes mais importantes destes
eventos cerebrovasculares.
O eco Doppler das artérias carótidas faz parte
hoje da avaliação inicial de pacientes com risco
para doença vascular cerebral por ser uma técnica
rápida, não invasiva, de baixo custo e onde o
aparelho pode ser transportado e usado, por
exemplo, a beira do leito em pacientes graves 2.
Além da triagem, o eco Doppler pode ser usado
para monitorar as lesões carotídeas já conhecidas,
selecionar pacientes para revascularização
carotídea, avaliar morfologia da placa e fazer
acompanhamento pós-operatório.
Esta revisão tem como objetivo analisar e
comparar os dados publicados sobre o valor
diagnóstico do eco Doppler e comparar com
outros métodos diagnósticos para estenose da
artéria carótida.
Aterosclerose e acidente vascular cerebral
A aterosclerose é caracterizada pelo depósito
de gordura, cálcio e outros elementos na parede
das artérias, reduzindo seu calibre e trazendo um
déficit sanguíneo aos tecidos irrigados por elas e
tem um desenvolvimento lento e progressivo. A
isquemia por estenose grave envolvendo as
artérias
carótidas
está
implicada
em
aproximadamente
20-30%
dos
acidentes
3
vasculares cerebrais . Um diagnóstico rápido e
preciso da doença carotídea é fundamental para
planejar a terapêutica.
Eco Doppler na triagem da doença carotídea
O eco Doppler ganhou reconhecimento como
um método não invasivo para triagem da doença
da artéria carótida avaliando o grau de
estenose. Foi demonstrado que tem boa
correlação com a angiotomografia digital, porém
tem sido criticada por sua variabilidade. Em um
estudo o método foi comparado com a
angiografia digital em 225 pacientes, e para
diagnosticar uma estenose maior que 70%
teríamos uma taxa de 29% de falsos positivos e
11% de falsos negativos. Os resultados são
variáveis e podem resultar em operações
inadequadas ou pacientes falso-negativos podem
não ser devidamente tratados 4.
Como técnica isolada de imagem foi
considerada adequada para investigação na
presença de estenose grave sintomática. Em casos
de estenose carotídea assintomática haveria a
necessidade de complementação com outros
métodos de imagem como angiotomografia ou
angioressonância 5.
Em um estudo de revisão comparando estudos
de imagem não invasivos com a angiografia
digital em pacientes com sintomas isquêmicos, o
eco
Doppler,
a
angioressonância
e
a
angiotomografia tiveram para uma estenose de
70-99% uma sensibilidade de 89%, 88% e 76% e
especificidade
de
84%,
84%
e
94%
respectivamente, sendo assim o eco Doppler
poderia substituir a angiografia digital carotídea
no caso de estenose entre 70-99%, porém nas
estenoses entre 50-69% faltaram dados ou estes
eram pouco confiáveis para uma conclusão mais
apurada 6.
Há poucos dados para as estenoses entre 50% 69% e houve heterogeneidade entre os estudos.
Os dados foram inadequados para realizar
análises de características importantes de
subgrupos de paciente e para fazer comparações
diretas entre os exames não-invasivos e para
determinar a precisão destes exames em
combinação. Esses fatores somados ao viés de
publicação
provavelmente
levaram
à
superestimação da verdadeira sensibilidade e
especificidade, limitando a utilização da literatura
para a prática clínica 7.
EURP 2013; 5(1): 4-7
6
Seleção de pacientes para revascularização
carotídea
Ensaios tem demonstrado que a intervenção
cirúrgica em casos de estenose de alto grau da
carótida pode reduzir o risco de acidente vascular
cerebral e a seleção cuidadosa dos pacientes é
fundamental 2.
O eco Doppler é uma das formas disponíveis
para avaliar a doença carotídea e o grau da
estenose, e é um dos parâmetros utilizados para
decidir o tipo de abordagem terapêutica.
A angiografia digital tem sido considerada
padrão ouro para o diagnóstico da estenose
carotídea, porém é uma técnica invasiva, de custo
elevado e que traz riscos de complicações
potencialmente graves 8.
O eco Doppler das artérias carótidas tem sido
defendido como único exame de imagem em
candidatos a endarterectomia carotídea, porém
não identifica a doença intracraniana que também
traz risco elevado de isquemia e morte. Neste
estudo o eco Doppler teria falhado em
diagnosticar a doença intracraniana em quase um
terço dos casos 9.
O eco Doppler pode ser utilizado na indicação
da revascularização carotídea em casos
selecionados de pacientes com estenose de alto
grau. Deverá ser utilizado com cautela e
associado a outros métodos de imagem em
estenoses menores onde a acurácia do método é
discutível e onde o risco/benefício da
endarterectomia carotídea é estreito.
Comparação do eco Doppler com outros
exames de imagem
Um estudo avaliou a correlação entre a
angiotomografia multicanais medindo a estenose
pelo método NASCET e o eco Doppler pela
medida do pico de velocidade sistólica. Os dois
métodos tiveram uma boa correlação quando
utilizado um limiar de 283 cm/seg. para a
estenose maior que 70% 10.
Estudos comparando o eco Doppler e outros
métodos não invasivos utilizando a angiografia
digital
como
referência
diagnóstica
demonstraram que o eco Doppler fez o
diagnóstico nas estenoses maiores ou iguais a
70% com uma sensibilidade e especificidade
semelhante aos outros métodos e poderia
substituir a angiografia para as estenose entre 70-
99% (FILLIS et al., 2002, LANDEWEHR et al.,
2001 e WARDLAW et al., 2006).
Resultados para as estenoses ente 50 e 69%
comparando os métodos diagnósticos foram
controversos e pouco confiáveis. 6, 7, 11.
Morfologia das placas
O eco Doppler tem sido utilizado com sucesso
para identificar características de risco da placa .
A morfologia da placa é fundamental para
predizer o risco de acidente vascular cerebral,
irregularidades na superfície da placa e placas
ulceradas indicam vulnerabilidade e maior risco
de acidentes tromboembólicos 1.
Resultados de estudos sugerem que a
irregularidade da superfície da placa é um fator
preditivo para AVC isquêmico com um risco de
7,7 e 4,0 respectivamente para ter um evento
isquêmico 12, 13.
A determinação da morfologia da placa pelo
eco Doppler não tem sido utilizada na prática
clínica porém a aparência anecóica dentro da
placa na bifurcação carotídea indica um maior
risco de evento embólico e esta informação pode
ser usada para indicar o tratamento cirúrgico em
pacientes assintomáticos 14.
Limitações do eco Doppler
Os resultados do eco Doppler dependem do
examinador.
No
Brasil,
os
exames
ultrassonográficos são de responsabilidade de
médicos especialistas, que além de executarem o
exame, o interpretam e assinam o laudo.
Diferente acontece nos EUA e na Europa, onde
técnicos, chamados “vascular technologists",
executam os exames para depois serem
interpretados por um médico, que então assina o
laudo. Isso torna o exame feito no Brasil mais
confiável que os exames executados em outros
países. Porém isso não muda o fato de que a
experiência e dedicação do examinador são tão
importantes quanto à qualidade do aparelho de
Eco Doppler.
Uma das dificuldades na aceitação do eco
Doppler é o fato do cirurgião vascular ter que
tomar decisões clínicas com base em um exame
que muitas vezes não sabe interpretar e ter que
confiar no laudo fornecido por outro médico. Isso
perturba muitos cirurgiões vasculares que
acabam solicitando outros exames para confirmar
os achados do eco Doppler.
EURP 2013; 5(1): 4-7
7
A presença de placas calcificadas que
produzem sombra acústica pode limitar a
penetração do ultrassom limitando a imagem do
Doppler espectral e Modo-B.
Outras limitações como doentes não
colaborativos ou com alteração do estado mental
e a capacidade técnica do aparelho também são
fatores limitantes de outros métodos como a
angiotomografia e angiorressonância.
Por fim o eco Doppler pode ter dificuldade em
distinguir uma artéria totalmente ocluída de uma
estenose critica, porque o volume do fluxo é
muito baixo e produz um sinal fraco dificilmente
detectado pelo Doppler espectral, mas a
angiorressonância também apresenta esta
dificuldade 15.
O eco Doppler das artérias carótidas é um
exame seguro, eficiente e altamente acurado e
continua sendo o principal método não invasivo
para investigação inicial de pacientes com
suspeita de estenose das artérias carótidas. Um
diagnóstico rápido e preciso é fundamental
quando se planeja a terapêutica. Portanto o eco
Doppler como um exame de imagem confiável
oferece pouco risco e pode ser realizada a beira
do leito em pacientes graves.
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14. Markus HS, MacKinnon A. Asymptomatic embolization
detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in
symptomatic carotid artery stenosis. Stroke; a journal of
cerebral circulation 2005;36:(5):971-975.
15. Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink MG. Duplex
ultrasound and magnetic resonance angiography compared
with digital subtraction angiography in carotid artery
stenosis: a systematic review. Stroke; a journal of cerebral
circulation 2003;34:(5):1324-1332.
EURP 2013; 5(1): 4-7
Artigo de Revisão
Avaliação ultrassonográfica do colo uterino e parto
prematuro
Ultrasound evaluation of the cervix and preterm delivery
Heloisa Ferrarezi Mantovan 1
A prevenção da prematuridade é um desafio na obstetrícia. A maior dificuldade é encontrar um método eficaz
para predizer quais gestantes irão evoluir para trabalho de parto prematuro. A medida ultrassonográfica do
comprimento do colo uterino pela via transvaginal é um método objetivo, não invasivo e útil na avaliação do risco de
parto prematuro. Existe uma relação inversa entre o comprimento do colo uterino e a chance de evoluir para
trabalho de parto prematuro. Quanto maior o comprimento cervical, menor a chance de um nascimento pré-termo.
O ultrassom é um exame mais preciso que o exame digital e pode ser utilizado em conjunto com o teste da
fibronectina fetal. A documentação de colos longos pode reduzir tratamentos e hospitalizações desnecessárias, já
gestantes de risco para parto prematuro com colos curtos, a intervenção pode ser mais rápida, com maiores chances
de sucesso na prevenção da prematuridade.
Palavras-chave: Comprimento Cervical; Ultrassonografia; Prematuridade.
1
17/04/2013.
Correspondências: Heloisa Ferrarezi Mantovan
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The prevention of prematurity is a challenge in
obstetrics. The main difficulty is to find an effective method
to predict which pregnant women will develop into
premature labor. The sonographic measurement of cervical
length by transvaginal is an objective, non-invasive and
useful in assessing the risk of preterm delivery. There is an
inverse relationship between cervical length and the chance
to develop into premature labor. The larger the cervical
length, lower chance of evolving with preterm birth.
Ultrasound is more accurate than digital exam and can be
used in conjunction with fetal fibronectin testing.
Documentation of a long cervical length can reduce
unnecessary hospitalizations and treatments, since
pregnant at risk for preterm delivery with short cervical
length, intervention may be faster, with higher chances of
success in the prevention of prematurity.
Keywords:
Prematurity.
Cervical
Length;
Ultrasonography;
EURP 2013; 5(1): 8-12
9
Mantovan – Avaliação do colo uterino
Introdução
A prematuridade ainda hoje, mantém-se como
a maior complicação da gravidez, sendo a
principal causa de mortalidade neonatal e custos
para os sistemas de saúde. O maior desafio seria
determinar quais mulheres irão evoluir para
parto prematuro e nestas a tomada de decisões
poderiam impedir um nascimento prematuro
com todas as suas complicações 1-3.
O nascimento pré-termo, isto é antes de 37
semanas de idade gestacional, pode ser devido à
rotura prematura das membranas, trabalho de
parto prematuro espontâneo ou indicação médica
por agravos maternos ou fetais. Vários fatores de
risco têm sido identificados, porém a história
prévia de parto prematuro espontâneo é o mais
relevante4. Após um parto prematuro espontâneo,
o risco de repetição varia de 14 a 22%; de 28 a 42%
após dois partos prematuros; e de 67% após três
partos prematuros 5.
A avaliação ultrassonográfica da medida do
colo uterino na gravidez tem se mostrado um
importante método preditor de trabalho de parto
prematuro, principalmente nas pacientes de alto
risco. Há uma correlação inversa entre o
comprimento do colo uterino e o parto pré-termo,
quanto menor o comprimento cervical, maior o
risco de desencadear um trabalho de parto
espontâneo 6.
Na prática clínica, a detecção precoce de
anormalidades do comprimento do colo se torna
muito importante no sentido de prevenção da
prematuridade. Esta revisão se propõe a avaliar o
diagnóstico de alterações cervicais pelo ultrassom
que foi eleito como o melhor método de acesso ao
colo uterino 1, 2, 6.
Método de avaliação ultrassonográfica do
colo uterino
A medida ultrassonográfica do colo uterino se
torna útil, pois pode promover tratamento para
as mulheres passíveis de parto pré-termo e evitar
ainda intervenções desnecessárias para aquelas
com falso trabalho de trabalho 7. Observa-se que o
colo uterino é uma estrutura dinâmica e que sofre
modificações
no
decorrer
da
gravidez.
Aproximadamente 4 a 8 semanas antes do parto
inicia-se o apagamento, este processo também é
denominado afunilamento e avança em direção
ao orifício externo do colo do útero 2, 6.
O exame deve ser feito com a bexiga vazia,
pois a repleção vesical pode esticar o segmento
inferior do útero, fazendo com que o colo
apresente-se mais longo. A imagem sagital do
colo uterino é obtida e deve ser ampliada
ocupando dois terços da tela, a espessura do lábio
anterior e posterior tem que ser idênticas. Usa-se
a mucosa endocervical como guia para avaliar a
verdadeira localização do orifício cervical interno,
evitando a inclusão do segmento inferior. Medese a distância linear entre a área triangular
ecodensa no orifício cervical externo e a incisura
em forma de V do orifício cervical interno. Pelo
menos três medidas devem ser obtidas e a mis
curta é registrada. Durante as medidas, propõe-se
aguardar alguns minutos para ver se uma
contração uterina ocorre, porque pode haver
mudança importante no comprimento cervical
com uma contração. Alguns autores recomendam
uma pressão supra púbica suave e as alterações
no colo podem ser consideradas. Na presença de
colo encurvado, pode-se medir a distância linear
entre o orifício externo e interno ou também
segundo alguns autores a soma de duas linhas
retas ao longo da mucosa endocervical 2, 8.
Outros métodos para avaliação do colo uterino
podem ser realizados como o toque vaginal, a
ultrassonografia abdominal ou a transperineal. O
toque vaginal, com o objetivo de verificar as
características do colo (dilatação, esvaecimento e
posição), revela baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo para a detecção do parto
prematuro 9. Em comparação com a técnica
abdominal, a via vaginal é mais vantajosa, pois
permite a avaliação da porção supravaginal do
colo uterino com menor interferência das partes
fetais no segmento inferior do útero, além de não
necessitar do enchimento da bexiga materna e
evitar erros na medição pelo falso alongamento
do colo uterino 2, 7.
Variações do colo uterino e parto prematuro
O comprimento médio do colo encurta com o
avanço da gravidez. Entre 22 e 30 semanas o
percentil 10 da medida do colo é 25 mm, medidas
menores estão associadas significantemente com
parto pré-termo. Mulheres com história de
trabalho de parto prematuro e comprimento
cervical inferior a 25 mm tem até 4,5 vezes mais
chance de experimentar nascimento pré-termo
que a população em geral. Para cada aumento de
1 mm de comprimento do colo, o risco de dar à
luz antes de 35 semanas diminui em cerca de 6% 2,
10.
EURP 2013; 5(1): 8-12
10
Em recente revisão sistemática, na qual foram
avaliadas 2.258 gestantes assintomáticas da
população geral submetidas à ultrassonografia
transvaginal entre 20 e 24 semanas, verificou-se
que o melhor ponto de corte foi a medida do colo
inferior a 25 mm para a ocorrência de parto antes
de 35 semanas. No mesmo estudo, 663 gestantes
assintomáticas, porém com história de parto
prematuro, os resultados foram semelhantes 4.
Incompetência cervical e parto prematuro
A insuficiência ou incompetência cervical pode
afetar até 1% das gestações. O afunilamento, que
consiste na presença de dilatação do orifício
cervical interno superior a 5 mm, e que persiste
por mais de três minutos durante o exame, pode
ser um sinal precoce de insuficiência cervical
segundo alguns autores 2. Alguns outros sinais
sugestivos de incompetência cervical são a
dilatação do óstio interno, o prolapso das
membranas e a presença de colo curto na
ausência de contrações 11.
O diagnóstico de insuficiência cervical tem
sido habitualmente clínico e, baseado na história
prévia de perdas fetais recorrentes no segundo
trimestre e início do terceiro, por incapacidade do
colo em reter o feto até o termo. No entanto com o
aparecimento da ultrassonografia transvaginal, a
avaliação do comprimento do colo se tornou
importante, podendo diagnosticar um risco
aumentado de parto pré-termo em mulheres
assintomáticas 8.
Indicadores bioquímicos no trabalho de parto
pré-termo
A fibronectina fetal é uma glicoproteína que se
encontra na interface entre as membranas fetais e
a decídua uterina. É eliminada quando o colo
uterino começa a se preparar para o trabalho de
parto. Pode ser medida no conteúdo vaginal e o
teste é útil entre 22 e 34 semanas quando não há
rotura de membranas e a paciente não está com
sangramento
vaginal.
Dos
indicadores
bioquímicos, a fibronectina é a que apresenta os
melhores resultados para a predição do parto
prematuro 2.
Resultado negativo do teste, indica uma
improbabilidade da paciente entrar em trabalho
de parto nas próximas uma a duas semanas.
Quando o teste é positivo, há um risco
aumentado de parto pré-termo, porém muitas
mulheres com teste positivo não irão evoluir para
parto prematuro.
O teste da fibronectina pode ser utilizado em
gestantes sintomáticas, em que há dúvidas em
relação ao diagnóstico do trabalho de parto
prematuro, ou em gestantes assintomáticas com
risco para parto prematuro espontâneo. Na
decisão, de quais pacientes sintomáticas
necessitam serem submetidas a tratamentos como
corticóide, antibioticoterapia, tocolítico e repouso
a fibronectina pode ser muito útil (2, 12.
Interpretação clínica e recomendações no
parto prematuro
Atualmente, os melhores testes de triagem
para nascimento pré-termo são a medida
ultrassonográfica do comprimento cervical e a
dosagem da fibronectina fetal. No entanto,
segundo a ACOG 2001, para pacientes de baixo
risco e assintomáticas, a medida cervical ou teste
da fibronectina não foram encontrados como
sendo útil.
Nos estudos de predição de parto pré-termo,
os resultados mostraram que as pacientes com
nascimentos prematuros prévios que tinham uma
fibronectina positiva e um comprimento cervical
inferior a 25 mm na avaliação com idade
gestacional de 24 semanas, o risco de recorrência
do parto prematuro foi de 64%. Quando houve
fibronectina negativa e comprimento do colo
acima de 35 mm, este risco foi de 7% 2, 4.
Um comprimento cervical decrescente foi
associado
com
aumento
do
risco
de
prematuridade, independente da fibronectina
fetal 10.
Na presença de colo curto, é recomendado
repouso, investigação de infecções geniturinárias,
acompanhamento seriado de contrações uterinas,
do comprimento do colo e realização de testes
bioquímicos. Orienta-se também o uso da
progesterona pela via vaginal até a 36ª semana.
Naquelas gestantes sintomáticas, ou quando o
diagnóstico de parto prematuro é duvidoso,
pode-se considerar de risco para o nascimento
pré-termo a medida do colo inferior a 15 mm.
Nestas situações deve ser realizada a prevenção
terciária como internação para tocólise e
corticoterapia antenatal 1-3, 13.
Avaliação ultrassonográfica do colo uterino e
cerclagem
EURP 2013; 5(1): 8-12
11
Um tratamento comum realizado nos casos de
incompetência cervical é a cerclagem do colo
uterino. O aspecto mais importante deste tema é a
indicação para cerclagem com base apenas em
critérios ultrassonográficos 12. Porém a avaliação
do colo pelo ultrassom, com a possibilidade de
detecção precoce do encurtamento assintomático
parece surgir como alternativa a realização de
cerclagem profilática, podendo selecionar um
subgrupo de mulheres com insuficiência cervical
onde este procedimento se mostra útil 8.
A ausência de dilatação ou afunilamento do
orifício cervical interno, a ausência de prolapso
das membranas pelo canal endocervical ou de
encurtamento do colo avaliados pelo ultrassom
suportam um tratamento expectante ao invés da
indicação de cerclagem, já que estudos atuais
sugerem que a cerclagem contribui minimamente
para redução da mortalidade perinatal 7, 8, 14.
A avaliação ultrassonográfica transvaginal do
comprimento do colo uterino entre 20 e 24
semanas é um método útil para caracterizar o
estado do colo. Torna-se fundamental naquelas
gestantes que apresentam fatores de risco para
parto prematuro, especialmente a história prévia
de nascimento pré-termo. É um exame rápido, de
fácil avaliação e relativamente barato, mostra-se
dinâmico na análise das alterações cervicais que
podem existir durante o procedimento.
Na população geral, a avaliação do colo pelo
exame ecográfico próximo a 24 semanas, mostrase adequado para a realização de um screening
das pacientes que podem apresentar risco
aumentado de parto prematuro, aumentando
assim o número de diagnósticos em pacientes
assintomáticas. O rastreamento também pode ser
útil em mulheres com risco elevado de parto
prematuro espontâneo, porém, na população de
baixo risco a acurácia do método pode ser
limitada 1, 2, 7.
Para fornecer os melhores tratamentos para
colos incompetentes e pacientes com risco de
entrar em trabalho de parto prematuro, é
imperativo identificar estas condições de maneira
oportuna e neste sentido, tanto a ultrassonografia
para medida do colo quanto a complementação
com o teste da fibronectina fetal tem se mostrado
eficaz. Os melhores valores de predição de
nascimentos prematuros são obtidos quando
ambos os exames são utilizados simultaneamente,
tanto em gestantes sintomáticas quanto
assintomáticas de baixo risco. É importante evitar
tratamentos desnecessários, como a tocólise
indiscriminada e a cerclagem do colo uterino sem
evidências claras de insuficiência cervical.
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12
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EURP 2013; 5(1): 8-12
Artigo de Revisão
Repercussões da dilatação da pelve renal fetal após o
nascimento
Implications of fetal renal pelvis dilatation after birth
Leonam Costa Oliveira 1
A dilatação da pelve renal fetal, ou hidronefrose antenatal, é a anormalidade do trato urinário mais comum
detectada nas gestações e pode ser consequência de obstrução da junção ureteropélvica, válvula de uretra
posterior, refluxo vesicouretral, entre outras causas. Ela pode ser classificada em graus leve, moderada e grave de
acordo com o diâmetro anteroposterior da pelve renal. Esta revisão objetivou correlacionar os graus de hidronefrose
antenatal com repercussões pós-natais. Apesar de não haver consenso a respeito de um ponto de corte que indicaria
anormalidades pós-natais, evidenciou-se que quanto maior o diâmetro anteroposterior da pelve renal fetal maior o
risco da criança apresentar alguma alteração urológica após o nascimento e que dilatações acima de 15 milímetros
tem uma maior probabilidade de intervenções cirúrgicas do que dilatação leve a moderada.
Palavras-chave: Hidronefrose; Antenatal; Renal; Dilatação.
1
15/04/2013.
Correspondências: Leonam Costa Oliveira
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Dilation of the fetal renal pelvis or antenatal
hydronephrosis, is the abnormality of the urinary tract most
commonly detected in pregnancies and may be due to
ureteropelvic junction obstruction, posterior urethral valve,
vesicourethral reflux, among other causes. It can be
classified as mild, moderate and severe according to the
anteroposterior diameter of the renal pelvis. This review
aimed to correlate the degree of antenatal hydronephrosis
with postnatal repercussions. Although there is no
consensus on a cutoff would indicate abnormalities
postnatally, it became clear that the larger the diameter the
greater the risk of the child present some sort of urological
after birth. One can also see that over dilation 15mm has a
higher probability of surgical interventions than mild to
moderate dilation.
Keywords:
Dilatation.
Hydronephrosis;
Antenatal;
Renal;
EURP 2013; 5(1): 13-17
14
Oliveira – Dilatação da pelve renal após o nascimento
Introdução
A ultrassonografia durante a gestação é
considerada um método seguro e não invasivo
que melhora a acurácia da idade gestacional e o
diagnóstico precoce de gestações múltiplas (A) 1.
Por outro lado, revisões sistemáticas mostram que
a sua realização de rotina após 24 semanas, em
gestantes de baixo risco, não trás benéficos para
as mães ou fetos (A) 2. Apesar dessas
divergências, o uso rotineiro da ultrassonografia
no pré-natal tem aumentado significativamente
ao longo dos anos o que tem levado a detecção de
alterações cuja repercussão clínica é incerta, como
é o caso da dilatação do sistema coletor renal
fetal 3-6.
A dilatação do sistema coletor renal fetal, ou
hidronefrose antenatal, é a anormalidade mais
comum detectada no pré-natal, sua prevalência
varia entre 0,6% e 4,3%, ocorrendo em
aproximadamente 1% das gestações (B) 3. Ela
pode ser um indicador de uma variedade de
anormalidades do trato urinário como: dilatação
transitória e fisiológica, obstrução da junção
ureteropelvica (JUP), refluxo vesicoureteral
(RVU), obstrução da junção ureterovesical, rins
displásicos multicísticos, valva de uretra
posterior, ureterocele, e menos comumente
podem estar relacionadas à síndrome de prunebelly, doença policística renal, cistos renais,
atresia ureteral, ureter ectópico 4, 6.
A relevância clínica do achado antenatal de
dilatação do sistema coletor renal é incerta 4-7. O
diagnóstico desta condição pode frequentemente
levar a exames seriados no pré-natal e uma
variedade de exames no pós-natal, inclusive com
realização
de
procedimentos
invasivos
(cistouretrografia,
cintilografia,
pielograma
intravenoso) que expõem a criança à radiação ou
anestesia que podem ser desnecessária 4-8. Tendo
em vista estas incertezas realizamos uma
pesquisa eletrônica nos bancos de dados Medline,
Pubmed e na biblioteca Cochrane sobre as
repercussões dos vários graus de hidronefrose
fetal na vida pós-natal, buscando distinguir
aquelas dilatações que representam patologias
das que são transitórios ou sem repercussão
clínica. Para tanto, foram utilizados os termos:
“hydronephorosis”, “renal pelvis dilatation”,
“pelviectasis”. “antenatal”, “fetal” com foco
especial nas publicações dos últimos dez anos
(2003-2012). Foram selecionados os artigos de
metanálise, grandes revisões e trabalhos com
maior número de pacientes. O grau de
recomendação e a força de evidência dos
trabalhos citados nesta revisão foram expostos
conforme classificação da Associação Médica
Brasileira, em:
A) Estudos experimentais ou observacionais de
melhor consistência (metanálises ou ensaios
clínicos randomizados).
B) Estudos experimentais ou observacionais de
menos consistências (outros ensaios clínicos
não randomizados ou estudos observacionais
ou estudos caso-controle).
C) Relatos ou séries de casos (estudos não
controlados)
D) Opinião desprovida de avaliação crítica,
baseada em consensos, estudos fisiológicos ou
modelos animais.
Classificação da hidronefrose antenatal
Os critérios diagnósticos de hidronefrose
antenatal variam amplamente entre os autores,
uns baseiam-se no tamanho da pelve renal e
outros na aparência do sistema coletor intrarenal
4, 6, 9.
A “Society for Fetal Urology” (SFU) propôs
um sistema de classificação da hidronefrose
baseado no aspecto da pelve, dos cálices e do
parênquima renal, graduando-a em graus de zero
a quatro 9. Este sistema utiliza uma avaliação
qualitativa da hidronefrose o que leva a uma
variabilidade interobservador (B) 9, 10. Em uma
metanálise a comparação de estudos que
adotaram o mesmo sistema de graduação da SFU
revelou inconsistências com alto valor da medida
de heterogeneidade (I2), sugerindo uma
dependência significativa do observador (B) 11.
Em contraste com o sistema de classificação da
SFU, a avaliação da hidronefrose antenatal
utilizando o diâmetro anteroposterior da pelve
renal fetal provê uma medida quantitativa e
minimiza a dependência do operador (B) 11, 12. A
avaliação da concordância interobservador
quando se utiliza o sistema de classificação da
SFU demonstra que para os graus um, dois e
quatro a reprodutibilidade é moderada e para o
grau três é baixa (índice Kappa = 0,20). Já quando
se utiliza a medida do diâmetro anteroposterior
da pelve renal há uma maior concordância
interobservador com índice Kappa de 0,51 12.
A medida do diâmetro anteroposterior (DAP)
da pelve renal visualizada em um corte
EURP 2013; 5(1): 13-17
15
transversal dos rins fetais é um parâmetro
objetivo, largamente adotado, de grande
reprodutibilidade e com baixa variabilidade intra
e interobservador (A, B) 8, 12. De acordo com essa
medida e a idade gestacional do feto a severidade
da dilatação pode ser graduada em leve, modera
e grave (A) 4. A medida do DAP da pelve renal
fetal é influenciada pela hidratação materna e
pelo grau de enchimento vesical e possui a
desvantagem de não haver um consenso com
relação a um ponto de corte que indicaria doença
no pós-natal (A) 3, 4, 8. Pontos de cortes mais baixos
são mais sensíveis na detecção de patologias pósnatais, entretanto levam a altas taxas de falsos
positivos (A) 3, 8, 11.
Têm sido propostos outros sistemas de
classificação como índice de hidronefrose (100 x
(área renal – pelve ou cálices renais \ área renal),
subclassificações da graduação da SFU e outros
achados associados 4, 13. Mas estudos prospectivos
são
necessários
para
correlacionar
tais
classificações com anormalidades urológicas no
pós-natal (NGUYEN, HERNDON et al., 2010;
VENKATESAN, GREEN et al., 2009).
Dilatação grave da pelve renal fetal (≥ 15 mm)
Uma metanálise que incluiu 1308 participantes
correlacionou o grau de hidronefrose antenatal
com patologias pós-natais 3. Nela, 36% dos fetos
com hidronefrose antenatal apresentaram alguma
anormalidade após o nascimento como: obstrução
da JUP, RVU, valva de uretra posterior, atresia
uretral, obstrução ureteral, entre outras; e a
grande maioria deles apresentava uma dilatação
grave da pelve renal 3. O risco de um feto com
pelve renal maior ou igual a 15 milímetros (mm)
apresentar alguma patologia pós-natal foi de
88,3% (95% IC:53,7-98), de apresentar obstrução
da JUP foi de 54,3%, e de válvula de uretra
posterior 5,3%.3 Esta metanálise confirmou que a
hidronefrose
antenatal
grave
aumenta
significativamente o risco de patologias no pósnatal (A) 3.
Neste estudo também se evidenciou que
quanto maior o grau de hidronefrose antenatal
maior o risco de a criança apresentar alguma
anormalidade urológica após o nascimento, como
obstrução da JUP (A) 3. Já o risco de RVU não
aumentou com o aumento da dilatação
anteroposterior da pelve renal. Uma limitação
deste estudo foi que fetos que apresentavam
outros achados além da hidronefrose não foram
excluídos,
como:
dilatação
calicial,
hidroureteroneforse, dilatação vesical, dilatação
uretral posterior, liquido amniótico reduzido 3.
As anormalidades pós-natais apresentadas por
crianças com hidronefrose antenatal podem
regredir espontaneamente, estabilizar, progredir
sem deteriorar a função renal ou então podem
progredir e necessitar de cirurgia (A) 3, 4, 6, 8. Para
determinar a relevância clínica dos achados pósnatais alguns estudos, ao acompanhar fetos com
hidronefrose, consideram como variável desfecho
intervenções cirúrgicas e não apenas o
diagnóstico de patologias pós-natais 3, 8, 11, 14, 15. Em
duas pesquisas que acompanharam 102 fetos com
pelve renal ≥ 15mm, 33% deles necessitaram de
intervenção cirúrgica no pós-natal 14, 15.
Entre fetos com hidronefrose antenatal,
estudos que comparam a média do DAP da pelve
renal do grupo que necessitou de cirurgia após o
nascimento com a média do grupo que não
necessitou de intervenção, evidenciaram médias
acima de 15 mm 16, 17. Uma analise multivariada
também corrobora com estes achados ao
demonstrar que a dilatação grave da pelve renal
fetal é preditor de intervenção cirúrgica e está
associada com uma baixa probabilidade de
resolução espontânea (B) 13.
Dilatação leve a moderada da pelve renal
fetal (4-15 mm)
A maioria dos fetos com hidronefrose
antenatal tem dilatação leve a moderada (A) 4, 6.
Uma revisão sistemática de 18 estudos de coortes
com meta-regressão avaliou o risco de dilatação
da pelve renal, obstrução da JUP e RVU no
período pós-natal em fetos com DAP da pelve
renal menor ou igual a 15 mm 8. Foi evidenciado
que, em fetos com mesma idade gestacional,
quanto maior o tamanho da pelve renal maior a
proporção de dilatação pós-natal (a cada
milímetro de aumento o risco dobra); já entre os
fetos com mesmo tamanho da pelve renal o risco
de apresentar dilatação após o nascimento é
maior entre aqueles com menor idade gestacional
(A) 8. Os resultados revelaram que quanto maior
o tamanho da pelve renal maior o risco de
obstrução e dilatação da pelve renal no pós-natal,
no entanto, é raro se fazer o diagnóstico de
obstrução em graus leve e moderada de
hidronefrose (A); e entre os casos diagnosticados
é alta a proporção de pacientes que não requerem
cirurgia (B) 8.
EURP 2013; 5(1): 13-17
16
Com relação ao RVU, sua incidência também é
maior entre as crianças que apresentaram
hidronefrose antenatal quando comparadas a
população em geral (A). No entanto ao se graduar
a hidronefrose não há correlação significativa
entre o aumento da pelve renal e sua ocorrência
no pós-natal (A) 3, 8, 18.
Outras revisões sistemáticas demonstraram
que dilatações menores que 12 mm apresentam
estabilização ou resolução em quase 80% dos
casos e o risco de anormalidades do trato urinário
no pós-natal em fetos com menos de 15 mm de
DAP da pelve renal ficou abaixo de 40% (A3, 11.
Esses dados sugerem que a dilatação leve é
relativamente uma condição benigna, podendo
ser autolimitada e, portanto necessita de
investigação mínima e não invasiva (A) 3, 11.
A ocorrência de intervenções cirúrgicas entre
fetos com dilatação leve a moderada da pelve
renal é baixa (B) 19, 20. Entre 236 fetos
acompanhados por Alconcer et al e 193
acompanhados por Tombesi et al somente em
dois casos, em cada estudo, houve a necessidade
de cirurgia (0,8% e 1% respectivamente) 19, 20. Em
um estudo indiano que acompanhou 55 casos por
até quatro anos não houve nenhuma intervenção
cirúrgica (BABU e SAI, 2010).
Fetos diagnosticados com qualquer grau de
hidronefrose
antenatal
apresentam
um
significativo aumento do risco de patologias após
o nascimento, quando comparados a população
em geral; e quanto maior o diâmetro
anteroposterior da pelve renal maior o risco de
obstrução da JUP (A) (LEE, CENDROM et al.,
2006). Já em relação ao RVU o tamanho da pelve
renal tem baixa sensibilidade e valor preditivo em
predizer sua presença e severidade (B) 8.
Entre fetos com dilatação leve a moderada,
quanto maior o tamanho da pelve renal maior é o
risco de dilatação pós-natal e obstrução, no
entanto, na grande maioria dos casos há
estabilização ou mesmo regressão sem a
necessidade de intervenção cirúrgica (A, B) 8. A
probabilidade de se detectar patologias
clinicamente significativas entre fetos com
dilatação leve a moderada é baixa e não
justificativa procedimentos invasivos podendo-se
realizar o acompanhamento ultra-sonográfico (A,
B) 8.
Dilatações graves estão frequentemente
associadas a patologias no pós-natal, mais do que
as dilatações leve e moderada (A) 3. A
necessidade de intervenções cirúrgicas neste
grupo de pacientes também parece ser maior (B)
16, 17. Estudos prospectivos são necessários para
determinar quais seriam os exames mais
adequados para avaliar este grupo de fetos após o
nascimento.
Outros aspectos ultrassonográficos como
dilatação calicial, ecogenicidade renal, espessura
do parênquima renal, hidroureteronefrose,
dilatação vesical, dilatação uretral posterior, ILA,
sexo, lateralidade podem ajudar a melhorar a
avaliação do risco de patologias pós-natal e no
manejo 8. Estes parâmetros são potenciais
preditores de anormalidades no pós-natal,
análises futuras são necessárias para determinar o
valor
prognóstico
destes
achados
ultrassonográficos 8..
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EURP 2013; 5(1): 13-17
Artigo de Revisão
Hidronefrose fetal: revisão da literatura
Antenatal hydronephrosis: literature review
Taciano da Silva Redondo 1
Hidronefrose Fetal corresponde à dilatação do sistema coletor renal fetal. É a patologia urogenital mais frequente
encontrada na rotina ultrassonográfica do pré-natal sendo que a maioria dos casos tem resolução espontânea no
terceiro trimestre ou pós-natal. No entanto, alguns casos demandam seguimento e intervenções com objetivo de
proteger o feto.
Com o desenvolvimento dos aparelhos de ultrassonografia e técnicas para avaliação fetal, houve a possibilidade
da realização do diagnóstico o precoce e melhor acompanhamento. Perante a alta porcentagem de casos com
resolução espontânea, o objetivo é identificar e tratar os doentes cuja função renal está em risco.
Palavras-chave: Hidronefrose Fetal; Ultrassonografia.
1
15/04/2013.
Correspondências: Taciano da Silva Redondo
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Antenatal hydronephrosis corresponds to dilation of the
fetal renal collecting system. It is the most common
urogenital pathology found in routine pregnancy
ultrasound and the majority of cases have spontaneous
resolution in the third trimester or post-natal. However,
some cases require monitoring and intervention in order to
protect the fetus.
With the development of devices and techniques for
ultrasound fetal assessment, we have the possibility to
make early diagnostic and better monitoring. Given the
high percentage of cases with spontaneous resolution, the
goal is to identify and treat patients whose renal function is
at risk.
Keywords:
Ultrassonography.
Antenatal
hydronephrosis;
EURP 2013; 5(1): 18-23
19
Redondo – Hidronefrose fetal
Introdução
Hidronefrose 1-13 fetal (HF) é um achado
frequente nos exames ultrassonográficos do prénatal, ocorre em cerca 0,5% a 1% das gestações 1 e
pode ser detectada precocemente, entre 12 e 14
semanas de gestação 12.
Apesar de a Hidronefrose fetal ser na maioria
dos casos uma alteração14-16 transitória sem
repercussões clínicas, casos de obstrução do trato
urinário e refluxo vesico-ureteral podem ser
achados frequentes e nestas condições evoluir
com danos renais. A realização de um diagnóstico
preciso e a definição de condutas adequadas para
estes pacientes é um desafio diante da
preocupação do médico e ansiedade dos pais.
Com o advento da rotina de ultrassonografia
no pré-natal, casos de obstrução do trato urinário
e refluxo estão sendo detectados antes do
desenvolvimento de complicações como infecção
do trato urinário, cálculos renais e insuficiência
renal.
Conceito e classificação
A hidronefrose corresponde à dilatação do
sistema coletor renal fetal. A classificação
referente a esta patologia permanece subjetiva,
mesmo com grandes esforços dos pesquisadores
para o desenvolvimento de métodos mais
objetivos.
Vários sistemas foram desenvolvidos para a
padronização do diagnóstico e a classificação da
intensidade da hidronefrose fetal (Sidhu, Beyene
et al. 2006), que são quantificados em graus e
representam a possibilidade de anomalia renal
proporcionalmente ao grau de hidronefrose.
A Society of Fetal Urology (SFU) desenvolveu
critério diagnóstico baseado no grau de dilatação
pélvica, número de cálices visualizados e
presença de grave atrofia do parênquima renal
(Nguyen, Herndon et al. 2010).
• Grau 0 – Exame normal, sem dilatação da
pelve renal.
• Grau 1 – Discreta dilatação da pelve renal.
• Grau 2 – Moderada dilatação da pelve renal
incluindo poucos cálices.
• Grau 3 – Dilatação da pelve renal com
visualização de todos os cálices com dilatação
uniforme e parênquima renal normal.
• Grau 4 – Aparência similar de dilatação da
pelve renal e cálices como no grau 3 mais
adelgaçamento do parênquima renal.
A classificação pela SFU correlaciona-se ao
potencial
de
resolução
espontânea
da
hidronefrose pós-natal. Grau 1 resolve-se
aproximadamente em 50% dos pacientes, graus 2,
3 e 4 de hidronefrose tem resolução em 36%, 16%
e 3% dos casos respectivamente (Lim, Park et al.
2003).
Diâmetro da Pelve Renal (DPR)
Outro sistema para avaliação de hidronefrose
fetal é a medida do diâmetro da pelve renal. Esta,
não reflete a extensão da hidronefrose, alterações
no parênquima renal assim como alterações da
ecogenicidade, adelgaçamento e ectasias.
Alterando o valor de referência mínimo para
DPR normal pode alterar significativamente o
valor preditivo positivo da DPR como uma
medida de patologia pós-natal. Quanto menor o
limite de dilatação aceito mais sensível a detecção
de patologia pós-natal, no entanto, implicará em
maiores taxas de falsos positivos (Nguyen,
Herndon et al. 2010).
Atualmente o padrão aceito para significado
clínico do diâmetro ântero-posterior da pelve
renal utilizado ultrassonografia é baseado no
estudo original de Corteville, Gray et al. 1991.
Neste estudo DAP > 4 mm com 33 semanas de
gestação ou > 7 mm em 40 semanas de gestação
demonstra
sensibilidade
de
100%
para
identificação de paciente com função renal
anormal ou que necessitam de acompanhamento
e intervenção pós-natal.
Epidemiologia
Hidronefrose é uma patologia com maior
prevalência no sexo masculino, de modo que
ocorre duas vezes mais em homens do que em
mulheres. É bilateral em 20 a 40% dos casos.
(Gonzalez and Schimke 2001).
A incidência de hidronefrose fetal situa-se
entre 0,6 a 4,5% das gestações. (Ismaili, Hall et al.
2003; Dudley, Haworth et al. 1997). Esta variação
pode ocorrer pelos diferentes critérios utilizados
para classificação da mesma.
Uma meta-análise incluindo 17 estudos de
hidronefrose fetal identificou 1678 fetos em
104.572 mulheres correspondendo a 1.6 % (Lee,
Cendron et al. 2006). O critério diagnóstico de
hidronefrose diferiu entre os estudos incluídos.
Etiologia
EURP 2013; 5(1): 18-23
20
Hidronefrose
fetal
desenvolve-se
secundariamente à dilatação transitória do
sistema coletor, uropatia obstrutiva alta e baixa
do trato urinário e processos não obstrutivos
como refluxo vesico-ureteral, megaureteres e
Síndrome de PruneBelly.
Uma revisão (Woodward and Frank 2002)
determinou a frequência relativa de cada
etiologia mencionada em seu respectivo tópico:
Hidronefrose transitória (63%): pode ocorrer
devido a estreitamento transitório da junção
uretero-piélica no início do desenvolvimento que
normaliza
com
amadurecimento
fetal.
Hidronefrose discreta com DPR menor do que 6
mm no segundo trimestre ou menor que 8 mm no
terceiro trimestre está frequentemente associado
com hidronefrose transitória. No entanto, a
incidência é menor em casos que DPR abaixo de
10 a 12 mm são inclusos (Nguyen, Herndon et al.
2010).
• Obstrução congênita da Junção Ureteropiélica (11%): é um bloqueio parcial ou total
do fluxo de urina que ocorre na junção entre
ureter e o rim. É a patologia mais comum
causadora de hidronefrose fetal.
• Refluxo vesico-ureteral (9%): consiste na
passagem retrógrada de urina da bexiga para
vias urinárias altas. Esta patologia predispõe a
ocorrência de pielonefrite no pós-natal pelo
transporte de bactéria da bexiga para ao rim.
• Megaureter (4%): é definido como ureter que
excede o limite de 7 mm de diâmetro baseado
em medida em fetos acima de 30 semanas de
gestação e crianças menores de 12 anos.
Patogênese incerta, porém estipula-se que
ocorre geralmente por anormalidades no
desenvolvimento da camada muscular no
ureter distal próximo a 20ª semana de
gestação, o que resulta num seguimento sem
peristaltismo que leva à obstrução funcional.
Outra causa de megaureter ocorre devido à
presença de válvula de uretra posterior.
• Displasia Renal Multicística (2%): definido
por características microscópicas, caracterizase por malformações do parênquima renal.
Como resultado, o rim apresenta ductos
primitivos, cistos, e outros tecidos como
gorduroso e hematopoiético.
• Utereterocele (2%): é uma dilatação cística do
ureter terminal dentro da bexiga. Pode
apresentar-se como um achado incidental em
ultrassonografia pré-natal, ou após o
nascimento por causa de sintomas devido à
infecção urinária ou obstrução.
• Válvula de uretra posterior (1%): ocorre na
presença de pregas membranosas no lúmen da
uretra posterior que é a causa mais comum de
obstrução do trato urinário em recém-nascido
do sexo masculino. Ocorre em cerda de 1 em
5000 – 8000 gestações (Brown, Mandell et al.
1987).
• Etiologias menos comuns: Trato urinário:
Ureter ectópico, PruneBelly, atresia uretral,
cisto de úraco.
• Diversos:
Cisto
ovariano,
teratoma
sacrococcígeo, atresia duodenal, meningocele.
Papel da ultrassonografia
Detecção
de
hidronefrose
fetal
pela
ultrassonografia frequentemente ocorre no
segundo trimestre. Dilatações mais severas estão
geralmente relacionadas a doenças do trato
urinário.
Na presença de Hidronefrose fetal, alguns
parâmetros precisam ser avaliados no exame
ultrassonográfico a fim de determinar a possível
causa.
É necessária avaliação do trato urinário
buscando detalhar os seguintes achados:
• Grau de Hidronefrose: a probabilidade de
alterações congênitas dos rins e trato urinário
são maiores quando DPR muito aumentado.
• Acometimento uni ou bilateral: quando
ocorre ambos os lados, há um risco
significativo de injúria renal e insuficiência
renal pós-natal.
• Acometimento do ureter: dilatação do ureter
pode corresponder a refluxo vesico-ureteral ou
obstrução distal do trato urinário (ureterocele,
megaureter ou válvula de uretra posterior).
• Alterações
do
parênquima
renal:
adelgaçamento do parênquima renal associado
ou não a presença de cistos indicam lesão ou
anomalia do desenvolvimento do córtex renal.
Um córtex ecogênico indica displasia que pode
estar associado a refluxo vesico-ureteral ou
obstrução.
• Alterações na bexiga: anormalidades como
aumento na espessura e presença de trabéculas
na parede da bexiga é associado com patologia
obstrutiva distal (válvula de uretra posterior);
outro sinal é a dilatação da uretra proximal em
fetos masculinos. Espessamento da bexiga fetal
EURP 2013; 5(1): 18-23
21
é considerado quando sua espessura é maior
de 3 mm no segundo trimestre e 5 mm no
terceiro trimestre (Callen PW et al, 2007).
Outro modo para avaliação é no corte sagital a
espessura é maior do que a soma da idade
gestacional em semanas (mm) + 2 mm.
(Maizels, Alpert et al. 2004).
• Ureteroceles: podem ser visualizadas na
bexiga e são causa de obstrução quando
situadas perto da uretra.
• Volume do liquido amniótico: em caso de
patologia com insuficiência renal, há
diminuição da produção de urina fetal, o que
resulta em oligoâmnio.
• Presença de urina na cavidade abdominal: a
ruptura da bexiga e de cálices renais pode
ocorrer por causa espontânea ou iatrogênica
devido ao aumento da pressão no interior do
trato urinário por obstrução distal ou bexiga
neurogênica.
Acompanhamento
As decisões a serem tomadas dependem de
um conjunto de variáveis a serem analisadas:
presença de anormalidades renais e outros
tecidos, grau da hidronefrose, acometimento uni
ou bilateral, idade gestacional e volume do
liquido amniótico.
Fetos que apresentarem discreta hidronefrose
devem ser seguidos com ultrassonografia a
critério do obstetra sendo realizado pelo menos
um exame para controle no terceiro trimestre para
avaliar progressão ou resolução. Partes
significantes desses casos vão resolver-se
completamente
e
não
será
necessário
acompanhamento pós-natal (Feldman, DeCambre
et al. 2001).
Nos demais casos em que a
hidronefrose persistir no terceiro trimestre é
recomentado seguimento após o nascimento
(Nguyen, Herndon et al. 2010).
Na presença de achados suspeitos de válvula
de uretra posterior, (oligoâmnio, bexiga dilatada e
hidronefrose bilateral) deve ser realizada
ultrassonografia criteriosa para excluir outras
anormalidades. Dependendo do grau de
oligoâmnio, repetir exames a cada quatro
semanas pode ser necessário. No caso de
oligoâmnio crescente, intervenção fetal como
derivação vésico-amniótica pode ser oferecida. O
período ideal para a realização é no meio do
segundo trimestre. Um preditor da função renal
pode ser realizado através de analise bioquímica
da urina fetal (Clark, Martin et al. 2003).
Acompanhamento seriado ultrassonográfico
está indicado para fetos com:
• Moderada ou severa hidronefrose
• Rim único
• Acometimento bilateral
• Progressão e/ou persistência da hidronefrose.
• Oligoâmnio
• Espessamento
da
parede
da
bexiga,
ureteromegalia, presença de urinoma ou ascite
urinária.
Oligoâmnio severo
Interrupção da gestação precoce pode ser
indicada em caso de maturação pulmonar
documentada e oligoâmnio severo. Apesar de não
haver evidências de melhora do quadro renal
com o parto precoce, este pode ser indicado por
redução do risco de efeitos adversos do
oligoâmnio como compressão do cordão
umbilical.
Volume do liquido amniótico normal
Fetos com envolvimento unilateral e líquido
amniótico normal deve ter seguimento com
ultrassonografia entre 32 e 34 semanas de
gestação para avaliação e servir como parâmetro
em avaliações pós-natal.
Em fetos com hidronefrose bilateral e líquido
amniótico
normal
é
necessário
repetir
ultrassonografia duas ou três semanas após o
diagnóstico para avaliar progressão e volume do
líquido amniótico. Novas avaliações serão
definidas de acordo com os resultados das
avaliações seriadas.
Cariótipo
Em fetos com discreta hidronefrose e volume
normal do líquido amniótico, fatores de risco
clínicos e marcadores ultrassonográficos para
Síndrome de Down devem ser avaliados. Valores
de DPR entre 4 e 10 mm (SFU grau 1 ou 2) podem
estar associados a cromossomopatias. O cariótipo
deve ser oferecido em fetos com novas
anormalidades detectadas e em casos de idade
materna avançada.
Acompanhe na tabela 1, as recomendações
para acompanhamento pré-natal segundo
consenso publicado pela The Society for Fetal
Urology (Nguyen, Herndon et al. 2010).
EURP 2013; 5(1): 18-23
22
Tabela 1. Recomendações para acompanhamento pré-natal da Hidronefrose Fetal
Detecção
Grau
DAP
Recomendações
2º trimestre
Discreto
<7
Considerar US no 3º trimestre.
Moderado
7 – 10
USG no 3º trimestre.
Grave
> 10
Repetir USG em 3 a 4 semanas.
<9
Avalição após nascimento.
Moderado
9 – 15
Avalição após nascimento.
Grave
> 15
Repetir USG em 2 a 3 semanas.
3º Trimestre Discreto
Considerações especiais
Dificuldade na diferenciação anatômica
Considerar ressonância magnética.
Oligoâmnio
Considerar obtenção de amostra de urina fetal.
Suspeita de VUP (↑ da ecogenicidade renal)
Intervenção fetal
Embora existam vários estudos prospectivos e
retrospectivos de cirurgia pré-natal em fetos com
achados ultrassonográficos consistentes com
obstrução do trato urinário inferior, não há
evidências de que esta intervenção melhore o
resultado renal (Morris, Ruano et al. 2011).
O objetivo da intervenção é aliviar a obstrução
do
trato
urinário
para
permitir
o
desenvolvimento renal normal e restaurar o
volume de líquido amniótico necessário ao
desenvolvimento pulmonar.
Alternativas incluem cirurgia fetal aberta,
vesicocentese com aspiração da pelve renal,
derivação vésico-amniótica e mais métodos
experimentais,
tais
como
fetoscopia
e
laparoscopia. Infelizmente, o melhor momento
para intervenção é o segundo trimestre da
gestação, que é frequentemente tarde para evitar
displasia renal (Holmes, Harrison et al. 2001).
Recomenda-se abordagem em casos de
oligoâmnio severo, suspeita de boa função renal
do feto, e a ausência de sinais de outras anomalias
congénitas (Herndon, Ferrer et al. 2000).
Hidronefrose fetal trata-se de uma patologia
frequentemente
encontrada
em
exames
ultrassonográficos do pré-natal. Na maioria das
Considerar intervenção fetal, vesicocentese seriada,
antecipar parto sendo analisado caso a caso.
vezes são alterações transitórias com resolução
espontânea no terceiro trimestre ou pós-natal. No
entanto, em casos de obstrução distal do trato
urinário e refluxo vesico ureteral há risco de
perdas das funções renal e pulmonar
irreversíveis.
A tentativa de classificar o grau de
hidronefrose e o acometimento estruturas do
trato urinário tem sido válidas para a definição do
prognóstico
fetal.
Nesse
contexto,
a
ultrassonografia tem sido fundamental para o
acompanhamento e diagnóstico definitivo da
etiologia, assim como auxilia na execução de
novas técnicas para intervenção fetal.
É
necessário,
porém,
novos
estudos
prospectivos para aferição do sucesso das técnicas
e protocolos que estão sendo implantados
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EURP 2013; 5(1): 18-23
Artigo de Revisão
Hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com
hipertensão arterial sistêmica
Left ventricular hypertrophy in patients with arterial systemic hypertension
Thiago de Avellar Pinto 1
A hipertrofia ventricular esquerda é considerada como resposta adaptativa do coração a hipertensão arterial e
essa esta associada como incremento do risco cardiovascular em eventos. O ecocardiograma é um método superior
para diagnóstico de HVE quando comparado ao ECG e RX de Tórax, no entanto esse método não esta presente e
disponível para toda população.
Palavras-chave: Eletrocardiografia; Ecocardiografia; Hipertrofia Ventricular Esquerda; Hipertensão.
1
05/04/2013.
Correspondências: Thiago de Avellar Pinto
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Left ventricular hypertrophy is considered as an
adaptive response of the heart to hypertension and this is
associated to increased cardiovascular risk in events.
Echocardiography is a superior method for diagnosing LVH
when compared to ECG and chest X-ray, however this
method is not present and available to the entire
population.
Keywords: Electrocardiography; Echocardiography; Left
Ventricular Hypertrophy; Hypertension.
EURP 2013; 5(1): 24-27
25
Pinto – Hipertrofia ventricular esquerda
Introdução
A hipertensão arterial sistêmica é definida uma
condição clínica multifatorial caracterizada por
níveis elevados e sustentados de pressão arterial,
esta com freqüência associada a alterações
metabólicas e lesões em órgãos-alvo (coração,
encéfalo, rins e vasos sanguíneos), estando
associada ao incremento no risco de eventos
cardiovasculares fatais e não fatais, sendo um
grande problema de saúde publica. Estatísticas
brasileiras apontam que entre 22,3% e 43,9%,
(média de32, 5%) da população apresentam níveis
pressóricos acima dos limites, com distribuição
entre os gêneros; 35,8% nos homens e 30% em
mulheres, semelhante à de outros países.
Segundo Dib et al a prevalência é de 28,5% (33,6
milhões de indivíduos hipertensos no ano de
2005), considerando que aproximadamente 50%
dos
indivíduos
hipertensos
não
estão
diagnosticados98 e somente 52% encontra-se em
tratamento
medicamentoso.
As
doenças
cardiovascularessão a principal causa de óbito e
internação hospitalar no Brasil, sendo a
hipertensão arterial sistêmica um de seus
principais fatores de risco.
A Hipertrofia ventricular esquerda é divida
em dois tipos; concêntrica e excêntrica. Nos
hipertensos
a
hipertrofia
ventricular
é
considerada como uma resposta adaptava das
células do miocárdio a sobrecarga de volume,
sendo um fator de mal prognostico para esses
pacientes. A HVE também é considerada como
resposta adaptativa em outras situações como
diabetes, estenose aórtica e no atleta por exemplo.
Exame eletrocardiográfico
No eletrocardiograma são avaliados o eixo
cardíaco a duração do complexo QRS , amplitude
da onda R nas derivações D1, aVL, V5 e V6, a
amplitude da onda S em V1, V2 e V3, o padrão
strain em V5 e V6, bem como a maior amplitude
das ondas R e S nas derivações do plano
horizontal. Abaixo estão listados em oito critérios
diagnósticos de HVE no eletrocardiograma.
Maior S + maior R no plano horizontal
multiplicado pela maior duração do QRS [(S + R)
X QRS]: soma da maior amplitude da onda S com
a maior amplitude da onda R no plano horizontal
(em mm), multiplicando-se o total pela duração
do complexo QRS (em segundos), onde esse for
mais largo, normalmente nas derivações V2 ou
V3. O escore de HVE pelo ECG é definido quando
o resultado é ≥ 2,8 mm.s.
Critério de Sokolow-Lyon voltagem: SV1 +
RV5 ou V6 ≥ 35 mm.
Critério de Cornell voltagem: RaVL + SV3 ≥ 20
mm para mulheres e ≥ 28 mm para homens.
Critério de Cornell duração: (RaVL + SV3) X
duração de QRS, para mulheres adicionar 8 mm,
≥ 2440 mm.ms.
Escore de pontos de Romhilt-Estes: maior
amplitude de R ou S ≥ 30 mm no plano horizontal
ou ≥ 20 mm no plano frontal ou padrão strain em
V5 ou V6 (se em uso de digital vale apenas um
ponto) ou crescimento do átrio esquerdo pelo
índice de Morris (três pontos); eixo elétrico de
ÂQRS acima de menos 30 graus (dois pontos);
duração de QRS ≥ 90 ms em V5 ou V6 ou tempo
de ativação ventricular ≥ 50 ms em V5 ou V6 (um
ponto). Por esse escore HVE é diagnosticada
quando a soma é ≥ 5pontos.
Onda R de aVL ≥ 11 mm.
Escore de Perúgia: HVE é diagnosticada pela
presença de um ou mais dos seguintes achados –
critério de Cornell, considerando o limite para
mulheres ≥ 20 mm e para homens ≥ 24 mm,
escore de Romhilt-Estes e padrão strain.
Presença do padrão strain: definido como uma
depressão convexa do segmento ST com inversão
assimétrica da onda T oposta ao complexo QRS
nas derivações V5 ou V6.
A análise de reprodutibilidade do método foi
feita por três observadores que interpretaram, de
forma independente, 100 traçados de ECG
retirados aleatoriamente para análise da
amplitude das ondas R e S e duração do
complexo QRS.
Exame Radiológico
No Raio-X de tórax é identificado como sinal
de HVE índice cardiotorácico superior a 0.50,
arredondamento da silueta cárdica, nas
incidências póstero-anterior e perfil e a medida de
Ringler.
Exame Ecocardiográfico
As medidas lineares do ventrículo esquerdo no
ecocardiograma devem ser obtidas no eixo
paraesternal em modo bidimensional ou modoM, ao nível das pontas das cúspides da valva
mitral. Essa medida deve ser preferencialmente
realizada em modo-M devido à maior freqüência
de repetição de pulsos em modo-M que assegura
EURP 2013; 5(1): 24-27
26
melhor correlação temporal dos quadros obtidos
em relação ao modo bidimensional, com isso,
facilitando a diferenciação de estruturas como
trabéculas adjacentes à parede posterior ou falsos
tendões próximo ao septo interventricular.
Contudo em modo-M o ângulo deve ser obtido o
mais perpendicular possível em relação ao eixo
maior do VE não devendo ultrapassar 30º para as
medidas não ficarem obliquas e superestimadas,
caso este ângulo não seja respeitado as medidas
devem ser feitas preferencialmente em modo
bidimensional.
Tabela 1. Recomendações para ecocardiografia na
avaliação do paciente hipertenso, segundo a
Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Recomendações
Classe
Pacientes hipertensos para detecção de
hipertrofia miocárdica
I
Pacientes hipertensos com suspeita
clínica de insuficiência cardíaca para
avaliação da função sistólica e diastólica
I
Pacientes hipertensos com três ou mais
fatores de risco cardiovascular, para
avaliar se há lesão de orgão-alvo
I
Reavaliação de paciente hipertenso sem
alteração no seu quadro clínico
IIb
Avaliação de familiares de 10 grau
III
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das
Indicações da Ecocardiografia (Arq Bras Cardiol,
2009).
Essas medidas devem ser usadas para o
calculo da massa ventricular esquerda, obtida por
formulas matemáticas que utilizam o principio de
subtração do volume total do conteúdo
pericárdico do volume total da cavidade do VE a
fim de se obter o volume do músculo e
convertendo-o matematicamente multiplicando-o
pela densidade do músculo cardíaco.
Essa
medida é mais fidedigna em corações sem
alterações morfológicas, um vez que leva em
consideração as medidas obtidas em eixo curto
em região livre de alteração de contratilidade
segmentar.
As recomendações segundo a sociedade
brasileira de cardiologia para realização de
ecocardiograma em paciente com hipertensão
arterial estão listadas na tabela 1, e os valores de
referencia para massa miocárdica na tabela 2.
Tabela 2. Valores de referência para normalidade
da massa miocárdica derivados do eco
unidimensional, segundo a Sociedade Americana
de Ecocardiografia (ASE).
Fórmula de Penn
Sexo
MVE
IMVE
M
≤ 294 g
≤ 134 g/m²
F
≤ 198 g
≤ 110
Fórmula de Devereux ou anatômica
Sexo
MVE
IMVE
M
≤ 224 g
≤ 115 g/m²
F
≤ 162 g
≤ 95 g/m²
F: feminino; M: masculino; IMVE: índice de massa
ventricular esquerda; MVE: massa ventricular
esquerda.
Discussão
Na pratica clinica diária da clinica médica e da
cardiologia lidamos com fatores de risco para
determinadas doenças como, hipertensão arterial,
diabetes, obesidade, historia familiar, tabagismo,
idade, gênero, etnia, sedentarismo, uso de drogas
licitas e ilícitas. As doenças cardiovasculares são
influenciadas por esses fatores sendo que alguns
desses fatores podem ser controlados por
condutas medicas como hipertensão arterial e
diabetes, outros como sedentarismo, obesidade,
tabagismo, uso de drogas podem ser modificados
pelo paciente com mudança no estilo de vida.
Alguns fatores não podem ser modificados como
historia familiar, gênero e idade. A função do
medico clinico em sua pratica diária ambulatorial
é diminuir ao máximo os fatores de risco para
quaisquer doença.
A hipertrofia ventricular esquerda é
considerada como resposta adaptava do coração a
hipertensão arterial e essa esta associada como
incremento do risco cardiovascular em eventos
fatais ou não fatais como, IAM, AVC e morte
cardíaca.
O tratamento da HVE ainda não é consensual
sabe-se que o uso de Beta-bloeadores, Inibidor da
enzima conversora de angiotensina (IECA),
bloqueador de receptor da angiotensina (BRA) e
Bloqueadores de canais de cálcio além de
controlares a pressão parecem ser mais eficiente
no controle e reversão da HVE, no estudo LIFE
(Losartan Intervention for Endpoint reduction in
EURP 2013; 5(1): 24-27
27
hypertension) foi avaliada a losartana (BRA)
demonstrado diminuição significativa da massa
muscular cardíaca no grupo em estudo.
A hipertensão arterial sistêmica é uma
patologia de grande prevalência na população e
esta associada ao aumento do risco de doenças
cardiovasculares
a
hipertrofia
ventricular
esquerda é considerada uma resposta adaptativa
do ventrículo esquerdo à hipertensão arterial
quando presente aumenta o risco cardiovascular.
Assim a redução da HVE quando presente deve
vista como meta a ser atingida no tratamento dos
pacientes.
A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão
considera como lesão em órgão alvo ECG com
HVE (Sokolow-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm
para homens (H); >20 mm para mulheres (M),
ecocardiograma com índice de massa de VE > 134
g/m2 em H ou 110 g/m2 em M. Ela recomenda a
radiografia de tórax para pacientes com suspeita
clínica de insuficiência cardíaca (Classe IIa, Nível
C), quando demais exames não estão disponíveis;
e para avaliação de acometimento pulmonar e de
aorta. Logo a radiografia de tórax não é
recomendada pela SBC em sua sexta diretrizes de
hipertensão arterial o uso radiografia de tórax
para avaliação de hipertrofia ventricular
esquerda.
O ecocardiograma é um método superior para
diagnóstico de HVE quando comparado ao ECG e
RX de Tórax, no entanto esse método não esta
presente e disponível para toda população um
estudo recente sugere que o raios-X de tórax nas
medidas postero-anterior e perfil associadas ao
eletrocardiograma têm sua sensibilidade e
especificidade aumentada para diagnostico de
HVE em relação ao eletrocardiograma sugerindo
que essa dupla metodologia possa ser quando
não disponível o ecocardiograma.
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EURP 2013; 5(1): 24-27
Artigo de Revisão
Avaliação ecográfica axilar em pacientes com câncer de
mama
Axillary ultrasound evaluation in patients with breast cancer
Alessandra Borba Anton de Souza 1
Avaliação axilar por biópsia de linfonodo sentinela (BLS) e dissecção axilar completa são uma parte inerente do tratamento
atual do câncer de mama. Uma melhor compreensão da biologia do tumor mudou o impacto prognóstico e terapêutico do
status linfonodal. Recentes trials publicados apontam uma possível não vantagem em realizar a dissecção axilar em pacientes
selecionadas com biópsia de linfonodo sentinela positiva. Esses estudos sugerem que a cirurgia completa axilar não melhora os
resultados e nem modificia prognóstico da doença. Como resultado, há um crescente interesse em estadiar com precisão a
avaliação axilar com imagens pré-operatórias para facilitar o planejamento do tratamento. Atualmente, a técnica de imagem
mais comum para a avaliação da axila é a ecografia. Em muitos locais, a capacidade de detectar linfonodos axilares contendo
metástases com ecografia e biópsia guiada por imagem já permite que os cirurgiões possam contornar a biópsia do linfonodo
sentinela e prossiga com dissecção de linfonodos axilares. No entanto, nenhuma modalidade de imagem atualmente tem um
valor preditivo negativo suficiente para evitar o estadiamento cirúrgico da axila, se não forem detectados gânglios linfáticos
anormais. Estudos randomizados e promissoras tecnologias de imagem avançadas têm o potencial de melhorar a precisão do
estadiamento axilar e, assim, transformar a gestão da axila em pacientes recém-diagnosticados com câncer de mama. Este
trabalho tem como objetivo revisar a avaliação ecográfica axilar em pacientes com câncer de mama.
Palavras-chave: Ultrassonografia axilar; Linfonodos Axilares; Câncer de Mama.
1
05/04/2013.
Correspondências: Alessandra Borba Anton de Souza
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Evaluation of axillary lymph node status by sentinel lymph
node biopsy (SLNB) and complete axillary lymph node dissection
(ALND) are an inherent part of breast cancer treatment. Increased
understanding of tumor biology has changed the prognostic and
therapeutic impact of lymph node status. Recents triasl showed
that there is no outcome advantage in dissecting the axilla in the
presence of positive SLN, meaning not only that wider surgery in
the axilla is not improving outcome but also that the information
achieved by removing lymph nodes does not change the prognosis
of the disease. As a result, there is increasing interest to stage
accurately the axilla with preoperative imaging to facilitate
treatment planning. Currently, the most widespread imaging
technique for the evaluation of the axilla is ultrasound. In many
settings, the ability to detect axillary lymph nodes containing
metastases with imaging and image-guided biopsy can allow
surgeons to bypass sentinel lymph node dissection and proceed
with full axillary lymph node dissection. However, no imaging
modality currently has sufficient negative-predictive value to
obviate surgical staging of the axilla if no abnormal lymph nodes
are detected. New studies and promising advanced imaging
technologies, hold the potential to improve the accuracy of
axillary staging and thereby transform management of the axilla in
patients newly diagnosed with breast cancer. This paper aims to
review the role of axillary ultrasonography in patients with brast
cancer.
Keywords: Axillary Ultrasonography; Axillary Lymph Node;
Breast Cancer.
EURP 2013; 5(1): 28-33
29
Souza – Avaliação ecográfica axilar no câncer de mama
Introdução
Câncer de mama é o tumor maligno mais
comum entre o sexo feminino, representando 31%
de todos os cânceres. Até recentemente, a
dissecção axilar era considerada o método de
escolha para estadiamento axilar. No entanto, esta
cirurgia é relatada com resultado positivo em 30%
dos tumores palpáveis e em 10% dos tumores não
palpáveis em pacientes com avaliação axilar
clínica negativa. Portanto, as restantes 70 a 90%
das pacientes seriam submetidas a dissecção
axilar desnecessariamente [4].
Atualmente, o uso comum da mamografia de
rastreamento tem levado a diagnóstico precoce de
tumores de pequeno tamanho. A taxa de
metástase axilar é muito baixa em pacientes
diagnosticadas em estágios iniciais [4]. Portanto,
foi desenvolvido um método chamado de biópsia
linfonodo sentinela (BLS). Hoje existem 2 formas
diferentes utilizadas para a determinação do
linfonodo sentinela, incluindo o uso cirúrgico de
uma sonda gama (gama probe) através de um
mapeamento linfocintilográfico pré operatório e o
uso de azul de patente durante a cirurgia [4,7].
Embora BLS tenha reduzido a morbidade
associada com a dissecção axilar, ainda é um
procedimento cirúrgico que geralmente necessita
de anestesia geral, prolonga tempo cirúrgico e
acarreta um risco de 3% -7% de linfedema crônico
ela também necessita de patólogo experiente,
aumenta tempo cirúrgico e necessita de recursos
tecnológicos específicos (azul patente ou
linfocintilografia e material de congelação
transoperatória)[5]. Em alguns casos não se
consegue detectar o linfonodo sentinela e em
outros pode-se localizar até 3 linfonodos
sentinelas. Consequentemente, têm se pesquisado
o desenvolvimento de novos métodos de imagem
para avaliar os linfonodos axilares antes da
cirurgia de modo mais específico [4]. Também é
importante
selecionar
adequadamente
os
canditados a BLS, evitando o procedimento em
pacientes com alta suspeita de metástase axilar
durante avaliação pré operatória. Biópsia por
agulha fina guiada ecograficamente (FNA) de
linfonodos axilares suspeitos, podem reduzir a
necessidade de BLS entre 21% a 65% [5]. Além
disso,
inúmeros
estudos
questionam
a
necessidade de BLS em pacientes selecionadas
com câncer de mama inicial e avaliação clínica e
ecográfica axilar negativas [6, 14, 18, 19]. Como
resultado, uma abordagem de avaliação por
imagem
pré-operatória
acurada
para
estadiamento linfonodal axilar é de grande valor
clínico [1].
Uma abordagem racional e baseada em
evidências para a gestão do estadiamento clínico
e do auxílio da ecografia em pacientes com axila
clinicamente negativa se faz necessária [7]. A
exclusão de metástases linfáticas, utilizando
métodos não invasivos, poderia reduzir a taxa de
cirurgia axilar. No entanto, a experiência do
examinador (radiologista e do citologista) e o
tempo para avaliação pré-operatória são cruciais
para a uma melhor precisão diagnóstica por
exames de imagem [7,9].
Neste artigo de revisão, discutiremos o papel
atual da imagem axilar em pacientes com câncer
de mama e seu impacto sobre as terapias para
carcinoma mamário.. Finalmente, destacamos a
nossa opinião de imagem atual para avaliação
pré-operatória da axila e futuras direções [1].
Considerações anatômicas na avaliação
ecográfica axilar
Atualmente, a modalidade mais aceita e útil
para a imagem linfonodos axilares é a ecografia.
Este método de imagem utiliza ondas sonoras de
alta frequência para produzir imagens de alta
resolução espacial refletindo propriedades do
tecido de impedância acústica em tempo real. Sua
principal vantagem em relação a outras
modalidades é a sua capacidade de visualizar os
linfonodos em tempo real, sem planos fixos. Isso
permite imagens de um linfonodo no trajeto de
seus eixos longo e curto para avaliação da
morfologia. Linfonodos normais são com formato
de um rim, com o córtex fina e um generoso hilo
gorduroso. Classicamente, o fluxo bidirecional é
identificado dentro do hilo, representando
suprimento arterial e a drenagem venosa. O
tamanho geral de um linfonodo normal possui
uma ampla variação. Linfonodos normais de até
cinco centímetros já foram relatados na axilar [1].
A principal característica ecográfica de
linfonodos suspeitos é um espessamento do
córtex (ou difusamente ou desorganizadamente
alargado), com a substituição da gordura normal
do hilo (Resumo aparência linfonodal na tabela 1,
em anexo). O fluxo de sangue no hilo central e
córtex pode ser hiperemiado e, também, a
presença de fluxo sanguíneo não hilar (acredita-se
que representa alargamento da rede vascular
cortical, normalmente pequena, devido à
EURP 2013; 5(1): 28-33
30
angiogênese tumoral) tem sido descrita em
gânglios linfáticos contendo a doença metastática.
No entanto, estes resultados não são
patognomônico de metástases e também podem
ser vistos em condições reativas ou inflamatórias
[1, 7]
Tabela 1. Aparência linfonodal na ecografia axilar
(adaptada de Ojeda-Fournier, 2011 8).
Normal
Anormal
Formato oval
Formato globular
Tamanho até 2 cm
> 2 cm
Hilo gorduroso ecóico , Assimetria.
nítido e distinto.
Espessamento cortical
> 2mm. Irregularidade
cortical.
Córtex simétrico e Margens especuladas
hipoecóico.
Fino ou mal definidas
homogêneo córtex em
forma de rim.
Gordura subcutânea e Hiperemia
associada
tecido fibroglandular com
vascularização
abaixo do linfonodo.
tortuosa e distorcida.
Achados
normais
bilaterais Linfonodo
suspeito
próximo de linfonodo
normal
ou
pouco
suspeito.
A ecogenicidade do córtex de linfonodos
acometidos pode ser sensivelmente diminuída
comparada com a de linfonodos normais.
Linfonodos que são completamente substituídos
por doença metastática podem apresentar uma
ecogenicidade interna quase anecóica, imitando
cistos simples [1].
Por causa da sobreposição entre o
aparecimento de gânglios linfáticos contendo
doença metastática, linfonodos hiperplásicos
normais, e linfonodos reativos, amostras de tecido
pré-operatório sob orientação ecográfica muitas
vezes
é
necessária
para
diagnosticar
definitivamente a doença em linfonodos axilares.
Amostragem pré-operatória de linfonodos
suspeitos é quase sempre realizada sob orientação
ecográfica através da aspirativa por agulha fina
(FNA) ou biópsia com agulha grossa (CNB).
Embora FNA historicamente tenha sido mais
comumente realizada por causa de preocupações
relacionadas com a lesão neurovascular, biópsia
com agulha grossa pode ser executada com
segurança na maioria dos pacientes. Isto é devido,
em parte, ao fato de que os linfonodos axilares
anormais detectadas por exame de imagem são
de nível I, na parte inferior da axila, portanto,
localizados distantes de grandes vasos e nervos.
Além disso, o uso de dispositivos de biópsia
modernos com agulhas controláveis, incluindo a
capacidade de avançar a agulha de biópsia em
uma posição favorável, possibilita a amostragem
de linfonodos localizados em locais mais
desafiadoras. Embora FNA e CNB tenham
sensibilidades comparáveis (CNB, 82%; FNA,
75%), FNA é considerado mais operador
dependente do que CNB e requer citologista
experiente [1].
Ecografia na avaliação axilar e Bióspia por
agulha fina guiada ecograficamente
Na década de 1990, a ecografia era
tradicionalmente usada para caracterizar nódulos
mamários como císticos ou sólidos. Com os
avanços tecnológicos, as indicações ecográficas
para a avaliação de mama têm aumentado
significativamente.
Transdutores
de
alta
frequência, o fluxo de recursos Doppler colorido e
melhoras nas descrições morfológicas culminam
na caracterização avançada de vários tecidos
mesenquimais,
incluindo
gordura,
vasos
sanguíneos, parênquima mamário, nervos,
calcificações e tecido conjuntivo, permitindo a
identificação
de
linfonodos,
previamente
indescritíveis. A aplicação clínica ecográfica
evoluiu drasticamente, e a avaliação dos
linfonodos loco-regionais está agora sendo
rotineiramente usada em vários centros como
parte do protocolo padrão na abordagem
multidisciplinar para avaliação, estadiamento e
seguimento de pacientes com câncer de mama [8].
Alguns estudos apontam que o uso combinando
de biópsia aspirativa com agulha fina guiada
ecograficamente (FNA) e ecografia para avaliação
axilar fornecem uma metodologia acurada de
rastreio linfonodal axialar. No entanto, FNA
necessita de um radiologista e de um citologista
experiente [5].
Na avaliação de pacientes com câncer de
mama, a ecografia tem sido demonstrada em
diferenciar com precisão linfonodos, mesmo
quando não palpáveis, do tecido circundante e
EURP 2013; 5(1): 28-33
31
visualizar alterações ao seu tamanho, forma,
bordas e cortex. O exame físico é amplamente
reconhecido como impreciso, com taxas de
sensibilidade relatados perto de 32% para a
detecção de metástases axilar em comparação
com 73% para ecografia [8].
De acordo com as diretrizes atuais, BLS é
indicada para pacientes com câncer de mama
invasivo
comprovado
histologicamente
e
clinicamente e ecograficamente linfonodos
axilares não suspeitos. Alvarez et al realizaram
revisão sistemática de 16 estudos, em qual a
avaliação ecográfica em linfonodos não palpáveis
foi realizada, o tamanho do linfonodo e a
morfologia foram os principais critérios de
positividade [7]. Para o tamanho linfonodal, a
sensibilidade variou de 48,8% (95% intervalo de
confiança [CI] 39,6% - 58%) e 87,1% ( 76,1% 94,3%) e especificidade entre 55,6% ( 44,7 – 66,3%)
e 97,3% (86,1% - 99,9%). Quando a morfologia
linfonodal foi usada como o critério de
positividade, a sensibilidade variou de 26,4 % (
15,3 – 40, 3%) a 75,9% ( 56,4% - 89,7%) e a
especificidade, de 88,4% ( 82,1 – 93,1%) a 98,1%
(90,1 – 99,9%). Após biópsia de agulha fina
guiada ecograficamente (US-FNA), sensibilidade
variou entre 30,6% (22,5 – 39,6%) a 62,9% (49,7 –
74,8%) e a especificidade permanenceu próxima a
100% ( 94,8 % - 100%).
Estudos recentes
confirmam esse índice de porcentagem para USFNA mostrando sensibilidade de 53 a 59% e
especificidade de 100% [7]. Portanto, ecografia
axilar é moderadamente sensível e bastante
específica para o diagnóstico de metástase axilar.
A classificação dos linfonodos axilares baseado na
espessura cortical (ponto de corte de 2,5 mm) e a
aparência da gordura do hilo ecograficamente é
efetivo em predizer a presença de metastases
axilares em diversos recentes estudos [ 7, 20].
É importante salientar que um resultado
negativo em qualquer patologia FNA ou CNB
ainda não pode prevenir estadiamento cirúrgico
axilar. Isto é devido a dois fatores principais:
primeiro, o linfonodo ecográfico anormal pode
não pode representar o linfonodo sentinela . Em
segundo lugar, ecografia e FNA / CNB têm
valores preditivos negativo insuficientes para
evitar a estadiamento cirúrgico, nos estudos
realizados até hoje. Um estudo realizado por
Holwitt et al. demonstrou que a ultrassonografia
axilar e FNA/ CNB guiada ecografiamente juntas
têm 70%
de acurácia para o estadiamento
linfonodal axilar, em axila clinicamente negativa,
com um valor preditivo positivo de 97% e um
valor preditivo negativo de 84%. Esses resultados
confirmam que a ecografia juntamente com a
biopsia
guiada
ecograficamente
possuem
utilidade maior com biópsias positivas, o que
pode evitar avaliação axilar cirúrgica, iniciando
diretamente a dissecção axilar [1, 7].
Discussão
Ecografia é um método simples de avaliação
pré-operatória que até hoje não é indicada para
estadiamento, Segundo as diretrizes atuais. No
entanto, o aumento dos conhecimentos sobre esta
técnica, baixo custo, ausência de exposição à
radiação e fácil aplicabilidade também em
conjunto com aspiração com agulha fina e seu
resultado citológico (FNAC) fazem a ecografia
um método interessante para avaliação axilar
antes da cirurgia. Obviamente, não é possível
comparar o poder da análise histológica extensa
da BLS com esta modalidade de imagem, mas
novos estudos em adamento trarão informações
importantes sobre a possibilidade de triagem de
pacientes selecionadas para a doença axilar
subclinical [9].
Atualmente, o impacto da informação
prognóstico do estado do linfonodo axilar no
processo de tomada de decisão terapêutica no
cancer de mama é menos importante do que era
no passado. O tratamento adjuvante é cada vez
mais adaptado para as características biológicas
da doença ao invés de sobre o risco de
recorrência. No trial Amaros, no qual pacientes
com
linfonodo
sentinela
positivo
são
randomizadas para receber ou esvaziamento
axilar ou radioterapia axilar, o tipo de tratamento
adjuvante não se alterou entre os dois grupos,
sugerindo que a informação detalhada sobre o
estado axilar não vai mudar as recomendações de
tratamento.
Perspectivas futuras
Com os novos estudos já citados, surgem
inúmeras questões: se metástase axilar é menor
do que o esperado em pacientes com BLS
negativa [15], se um excelente controlo local pode
ser alcançada sem a decompor a axila, mesmo em
pacientes com o BLS positivo [3], e se a
informação sobre a extensão do envolvimento
ganglionar não muda o tipo de tratamento
adjuvante [14] e ,principalmente, não altera
prognóstico: será que realmente precisamos olhar
para o linfonodo sentinela? Será que realmente
EURP 2013; 5(1): 28-33
32
precisamos das informações obtidas através da
identificação e análise da BLS [9]? Se a presença
de micrometástases na SLN não precisa ser
considerada ao decidir recomendações para o
tratamento sistêmico [19] e se na presença de
envolvimento limitado do linfonodo sentinela, o
esvaziamento axilar pode ser poupado, surgem os
seguintes questionamentos: nós realmente
precisamos procurar um envolvimento mínimo
linfonodal axilar? Se não, nós devemos tentar
mudar o método de estadiamento cirúrgico para
um método de imagem para estadiamento axilar
capaz de diagnosticar o envolvimento linfonodal
relevante? [9]
Com um novo entendimento do linfonodo
sentinela e do comprometimento axilar como
uma
informação
prognóstica
quando
comprometimento maior,, sem alteração em
sobrevida com o estadiamento cirúrgico,
poderemos avaliar a axila com um exame que nos
mostre as alterações importantes sem os danos
cirúrgicos. Portanto, a ecografia axilar poderá
fazer parte da avaliação cínica pré operatória
axilar, substituindo o linfonodo sentinela
naquelas pacientes com avaliação negativa para
um comprometimento maior e indicando
esvaziamento axilar naquelas com doença
avançada.
Há um crescente interesse em técnicas de
imagem pré-operatórios para avaliar a axila em
pacientes recém-diagnosticados com câncer de
mama. Atualmente, não temos estudos que
comprovem uma modalidade de exame de
imagem com um valor preditivo negativo
suficiente para substituir os métodos de preparo
cirúrgicos tradicionais, como BLS e dissecção
axilar. No entanto, a detecção e a amostragem de
tecido dos gânglios linfáticos axilares suspeitos
por avaliação ecográfica antes da cirurgia já pode,
através de citologias positivas, evitar a
necessidade de avaliação cirúrgica da axila em
alguns pacientes, permitindo que a dissecção
axilar a seja executada diretamente.
A BLS ainda é o tratamento padrão para o
estadiamento axilar em pacientes com câncer de
mama invasivo. Recentes estudos demonstraram
não haver diferença prognóstica em pacientes
com BLS positiva tratadas com disseção axilar
versus não cirurgias axilar [7, 9]. Estes estudos
questionaram o papel do linfonodo sentinela no
câncer mamário, levantando a possibilidade de
ser apenas um dado prognóstico e não relavante
na decisão terapêutica. Com base nas perguntas
surgidas com esses estudos, novos trials estão
buscando a melhor abordagem para identificação
das pacientes que necessitam de BLS, de
dissecção axilar e, inclusive, daquelas as quais a
BLS não acarretaria informação relevante no
tratamento de sua doença. Necessitando
responder essas perguntas e buscando qualidade
no tratamento das pacientes, a ecografia axilar
vem se desenvolvendo como uma etapa
importante no estadiamento clínico. Melhores
aparelhos, profissionais mais treinados e novos
estudos randomizados apontam para um possível
estadiamento axilar em pacientes com cancer de
mama inicial.
Portanto, a ecografia axilar, no futuro, poderá
fazer parte do estadiamento clínico de pacientes
com cancer de mama, influenciando diretamente
na decisão terapêutica cirúrgica posterior [1].
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Artigo de Revisão
O papel da ultrassonografia no diagnóstico da litíase da
vesícula biliar
The role of ultrasonography in the diagnosis of gallstones
Francisco Gomes da Silva 1
Cálculos biliares e inflamação da vesícula biliar são as causas mais freqüentes de dor abdominal e estão entre as doenças
gastrointestinais mais comuns que exigem hospitalização. Ocorrem, com freqüência, em indivíduos jovens e saudáveis, e as
características mais comuns dos sujeitos acometidos geralmente são: sexo feminino, obesidade, gravidez, alimentos gordurosos,
doença de Crohn, ressecção do íleo terminal, cirurgia gástrica, esferocitose hereditária, anemia falciforme, talassemia, entre
outros. O diagnóstico da litíase biliar baseia-se na apresentação clínica e evidência de cálculos bibliares no diagnóstico por
imagem, por este motivo, o ultrassom abdominal é o exame diagnóstico padrão, por proporcionar ao cirurgião importante
informação anatômica, visto que, através do referido exame, é possível visualizar o espessamento da parede da vesícula biliar
(>4mm), líquido pericolecístico, distensão da vesícula, cálculo impactado e sinal de Murphy sonográfico – sensibilidade focal
diretamente sobre a vesícula. Para tratar, portanto, do papel da ultrassonografia no diagnóstico da litíase biliar (cálculo), o
objetivo do presente trabalho é ressaltar a importância deste método. Com o intuito de corresponder ao objetivo proposto, será
realizada uma revisão bibliográfica, que servirá de fundamento para descrever as vias biliares, sua anatomia e fisiopatologia; a
doença – litíase, seus sintomas, diagnóstico, complicações e tratamento; o papel da ultrassonografia na colelitíase sintomática e
como realizar uma investigação suplementar.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Diagnóstico; Litíase Biliar.
1
20/04/2013.
Correspondências: Francisco Gomes da Silva
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Gallstones and gallbladder inflammation are the most
common causes of abdominal pain are among the most common
gastrointestinal diseases that require hospitalization. Occur
frequently in young healthy subjects, and the most common
features of affected subjects usually are: female gender, obesity,
pregnancy, fatty foods, Crohn's disease, resection of the terminal
ileum, gastric surgery, hereditary spherocytosis, sickle cell anemia,
thalassemia, among others. The diagnosis of gallstone disease
based on clinical presentation and evidence gallstones in
diagnostic imaging, for this reason, the abdominal ultrasound is
the standard diagnostic test for the surgeon to provide important
anatomical information because, through this examination, You
can view the thickening of the gallbladder wall (> 4 mm), net
pericholecystic, distension of the gallbladder, calculus impacted
and sonographic Murphy's sign - focal tenderness directly over the
gallbladder. To treat, so the role of ultrasonography in the
diagnosis of gallstones (calculation), the aim of this paper is to
emphasize the importance of this method. In order to meet the
goal set, there will be a literature review, which will serve as a
foundation for describing the biliary tract, their anatomy and
pathophysiology; illness - gallstones, its symptoms, diagnosis,
complications and treatment: the role of ultrasonography in
cholelithiasis symptomatic and how to conduct a further
investigation.
Keywords: Ultrasonography; Diagnosis; Biliar Lithiasis.
EURP 2013; 5(1): 34-39
35
Silva – Litíase da vesícula biliar
Introdução
Os cálculos biliares são comuns nos países
ocidentais e têm representado incidência
substancial nos sistemas de cuidados de saúde.
Nos EUA, por exemplo, os cálculos biliares
representam o maior custo direto de todas as
doenças digestivas (WITTENBURG, 2010 apud
EVERHART, 2002).
Os cálculos biliares mais freqüentemente se
formam na vesícula biliar e em alguns casos
torna-se evidente por causar dor ou complicações
- apesar de já ter-se observado que a maioria dos
cálculos
da
vesícula
biliar
permanece
assintomática (WITTENBURG, 2010 apud
PORTINCASA, 2006). Além disto, existem fatores
como cálculos biliares grandes associados com
um risco aumentado de carcinoma da vesícula
biliar ou vários cálculos biliares que podem
aumentar o risco de migração para o colédoco
terminal, causando obstrução (WITTENBURG,
2010 apud VENNEMAN, 2006). A incidência da
litíase biliar é maior nas mulheres com múltiplas
gestações e está, discretamente, aumentada em
pacientes obesos.
O diagnóstico e tratamento de colelitíase, tanto
sintomática quanto assintomática, ocorrem a
partir de um ultrassom do abdome que é um
método extremamente útil e acurado de
identificação de cálculos biliares e alterações da
vesícula biliar - tal exame apresenta alta
sensibilidade para detecção de pedra e pode
indicar complicações da colelitíase como
colecistite ou carcinoma de vesícula e permite
análise simultânea de outros órgãos que podem
estar causando os sintomas (WITTENBURG, 2010
apud PORTINCASA, 2006). Deve ser parte da
avaliação rotineira de pacientes com suspeita de
cálculos biliares. È imprescindível para
determinar o comprometimento de estruturas
vasculares.
O presente trabalho tem por objetivo realizar
uma breve revisão bibliográfica, ressaltando a
importância
dos
métodos
diagnósticos,
sobretudo, o papel da ultrassonografia no
diagnóstico da litíase da vesícula biliar.
Ultrassonografia na colelitíase sintomática
Na história natural da litíase biliar, 40 a 60%
dos portadores de colelitíase são assintomáticos.
No entanto, quando ocorre a dor associada ao
cálculo biliar, ela geralmente está localizada no
quadrante superior direito do abdome ou região
epigástrica, pode irradiar para o ombro para trás
ou para a direita, pode estar associada a náuseas e
vômitos e normalmente dura mais do que 15-30
min (WITTENBURG, 2010 apud PORTINCASA,
2006).
Para concluir que o quadro clínico de um
determinado paciente se trata de litíase
sintomática, deve-se observar questões como: a
frequência de aparecimento de sintomas num
doente até aí assintomático; frequência de
aparecimento de complicações mais ou menos
graves;
probabilidades
de
a
primeira
manifestação da doença ser uma complicação
grave; tratamentos médicos x cirúrgicos;
comparação da morbilidade e mortalidade das
complicações vs. as decorrentes de uma cirurgia
(ANDRADE, 2007). No caso da constatação de
que mesmo uma pessoa que não apresenta
queixas, mas é portadora de uma patologia que
pode causar complicações graves - como a
pancreatite aguda litiásica severa (15%), que
apresenta uma mortalidade elevada, a caso deve
ser discutido e apresentado ao doente, que é parte
fundamental no processo decisório em relação ao
diagnóstico e tratamento.
Suspeita de litíase sintomática deve pedir um
exame de ultrassom. Tal exame tem uma alta
sensibilidade para detecção de pedras e pode
indicar complicações da colelitíase como
colecistite ou carcinoma de vesícula e permite
análise simultânea de outros órgãos que podem
estar causando os sintomas (WITTENBURG,
2010, p. 751).
A técnica é não invasiva, amplamente
disponível, com excelente sensibilidade e
especificidade (acima de 95%) para a detecção de
cálculos biliares maiores do que 1,5 mm
(PORTINCASA, 2006 apud LEOPOLD, 1976). A
ultrassonografia fornece informações adicionais
sobre o tamanho de pedra, carga e mobilidade no
interior da vesícula biliar (PORTINCASA, 2006
apud PALASCIANO, 1992), além da espessura da
parede (espessamento da parede da vesícula
superior a 3 mm, pode ser encontrada na
colecistite aguda ou crônica ou pós-prandiais) e o
diâmetro do ducto biliar (PORTINCASA, 2006
apud JOHNSTON & KAPLAN, 1993).
Durante a ultrassonografia, além disso, o
estudo simultâneo de outros órgãos abdominais é
possível (isto é, fígado, pâncreas, rins, baço, etc.)
A ultrassonografia também é importante antes da
colecistectomia laparoscópica para prever várias
dificuldades técnicas que podem ocorrer durante
EURP 2013; 5(1): 34-39
36
a cirurgia (PORTINCASA, 2006 apud YAU et al,
2005).
Em
contrapartida,
a
ultrassonografia
abdominal torna-se menos útil para o diagnóstico
de coledocolitíase: pedras pequenas de dutos
biliares são mais difíceis de detectar devido à sua
localização anatômica e interferência de gases
intestinais (sensibilidade inferior a 50%).
A visualização durante uma ultrassonografia
de um canal biliar comum dilatado e aumento da
bilirrubina e fosfatase alcalina, sugere o
diagnóstico de coledocolitíase com colestase em
curso (PORTINCASA, 2006 apud SLEISENGER &
FORDTRAN, 1996).
Investigação suplementar na colelitíase
sintomática
No que diz respeito a realização de uma
investigação
suplementar
na
colelitíase
sintomática, exames como a radiografia e
tomografia
computadorizada
abdominal
raramente são úteis já que apenas 10% dos
cálculos biliares são calcificados e, portanto,
detectáveis como corpos radiopacos, no canto
superior direito. A ressonância magnética do
pâncreas
(CPRM)
vem
recentemente
conquistando importância cada vez maior para o
diagnóstico de coledocolitíase (100% de
especificidade, sensibilidade 89%), e a sua
precisão é muito semelhante ao da ERCP.
Quando há suspeita de coledocolitíase, a
ressonância (CPRM) é o próximo passo, se ERCP
não fornecer qualquer informação de diagnóstico
ou for contra indicada. No entanto, se os cálculos
biliares são pequenos (menos de 4 mm) e estão
localizados próximos a Papila de Vater, a precisão
é bastante insatisfatória (PORTINCASA, 2006
apud NIH, 2002). O MRCP, além disso, não é
amplamente disponível e, ao contrário ERCP, não
permite que a extração endoscópica de pedras
(cálculos) (PORTINCASA, 2006 apud NIH, 2002).
MRCP pode desempenhar um papel durante a
avaliação pré-operatória de pacientes submetidos
a colecistectomia laparoscópica com sinais e
sintomas sugestivos de coledocolitíase. Se este for
o caso, o cirurgião pode escolher a abordagem
dupla, isto é, colecistectomia laparoscópica e
ERCP.
Ecografia
endoscópica
(EUS)
pode
desempenhar um papel na detecção de cálculos
biliares demasiado pequenos para serem
detectados a partir de alguns outros métodos
também sugeridos para investigações, como por
exemplo, a ocorrência de uma microlitíase em
pacientes que apresentam dor na parte abdominal
superior – certamente pode-se sugerir uma
ultrassonografia
transabdominal
comum,
entretando, neste contexto, EUS mostra uma faixa
de sensibilidade entre 94 e 98% (PORTINCASA,
2006 apud BUSCARINI et al, 2003).
A Cintilografia biliar e, mais tarde,
ultrassonografia
“funcional”,
têm
sido
empregadas no estudo das alterações da vesícula
biliar (PORTINCASA, 2006 apud FESTI et al,
2000). Considerando que a cintilografia é um
procedimento com um custo alto, além de não ser
amplamente disponível, e submeter os pacientes a
radiação, a ultrassonografia funcional permite
fácil mensuração do tempo relacionado às
mudanças (alterações) de volume da vesícula
biliar em jejum e pós-prandial.
Uma série de fatores condicionantes pode
interferir na mobilidade da vesícula biliar
(conforme demonstrado na tabela a seguir). Além
disso, a presença de cálculos biliares de colesterol
está associada com alguma distorção na
mobilidade da vesícula biliar observada em jejum
e pós-prandial, num subgrupo de pacientes que
apresentam cálculo PORTINCASA, 2006 apud
PORTINCASA et al, 1994); esta dificuldade de
mobilidade da vesícula biliar é, em parte, devido
tanto
ao
excesso
de
colesterol
biliar
PORTINCASA, 2006 apud APSTEIN & CAREY,
1996), quanto a rápida nucleação / precipitação
de cristais sólidos de colesterol a partir de uma
bile supersaturada (PORTINCASA, 2006 apud
PORTINCASA et al, 2003), os dois fatores que
contribuem sutilmente para dificultar a função
contrátil do músculo da vesícula biliar
(PORTINCASA, 2006 apud XU & SHAFFER,
1996; YU et al, 1996).
Embora não rotineiramente, o estudo
ultrassonográfico em jejum / pós-prandial para
observar a mobilidade da vesícula biliar tem uma
função importante na detecção de cálculos
biliares, mesmo em pacientes com a função
motora da vesícula biliar preservada (ou seja,
pelo menos 50% de fração de ejeção pós-prandial
ou um volume pequeno pós-prandial residual, ou
seja, menos do que 6 ml) (PORTINCASA, 2006
apud PORTINCASA et al, 1994; SACKMAN et al,
1990; FESTI et al, 1990).
Por último exame por microscopia de
polarização da vesícula biliar - bile obtida por
intubação duodenal ou ERCP, pode revelar a
presença de cristais anidros de colesterol, que são
EURP 2013; 5(1): 34-39
37
altamente sugestivos para a presença de cálculo
biliar, sinais estes, que se não forem observados
detalhadamente, podem resultar em cálculos
indetectáveis (PORTINCASA, 2006).
Diagnóstico
diferencial
na
colelitíase
sintomática
Embora a presença de dor biliar contínua ser o
primeiro sintoma sugestivo de cálculo biliar
“sintomático” (PORTINCASA, 2006 apud DIEHL
& ET TODD, 1990; PAUMGARTNER et al, 1988),
tem-se discutido que pode ser arriscado
distinguir entre indivíduos sintomáticos e
assintomáticos, em uma população aleatória de
pacientes que apresentam cálculo biliar
(PORTINCASA, 2006 apud JORGENSEN, 1989).
O diagnóstico pode ser ainda mais confuso no
caso de pacientes descreverem inadequadamente
''sintomas'' típicos ou serem acometidos por
sintomas atípicos.
Diversas condições clínicas são caracterizadas
por sintomas que caracterizam a dor biliar de
maneira enganosa (dor epigástrica, por exemplo,
infarto do miocárdio), e isso pode levar
potencialmente a consequências desastrosas
(conforme demonstra da tabela abaixo). O
histórico deve apontar para a natureza, a
intensidade, localização, duração, início, cessação,
fatores atenuantes, radiação e frequência da dor.
Além disso, o julgamento clínico adequado é
essencial para identificar pacientes que
necessitam de investigações auxiliares mais
invasivas (isto é, EGDS, ECG, colonoscopia, etc.)
Em alguns casos, a partir de um diagnóstico
incerto ou confuso, a litíase ou colelitíase biliar
sintomática talvez possa gerar certa frustração no
paciente, particularmente quando a dor continua
por resolver (ou piora) após colecistectomia.
Deve-se considerar também que fatores
psicológicos parecem estar fortemente associados
ao resultado pós-colecistectomia.
O ultrassom do abdome é considerado um
exame bastante útil e determinado na
identificação de cálculos biliares e outras
patologias na vesícula biliar compatíveis com
colecistite aguda.
O referido exame tornou-se parte da avaliação
rotineira de pacientes com suspeita de cálculos
biliares, apresentando sensibilidade necessária
para diagnóstico de colelitíase. Além disto, o
ultrassom pode detalhar sinais de colecistite,
como espessamento da parede da vesícula biliar,
líquido pericolecístico e cálculo impactado no
colo da vesícula bilbiar (Sabiston, 2010, p. 1458). E
ainda estimar o diâmetro do colédoco, para o caso
da investigação da coledocolitíase.
Pode-se dizer que, geralmente, é o exame de
rastreio inicial realizado em pacientes com
suspeita de obstrução biliar extra-hepática.
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