infecção hospitalar

Transcrição

infecção hospitalar

INFECÇÃO HOSPITALAR
• Infecção Hospitalar (IH)
• Infecção Nosocomial (IN)
• Infecção Adquirida no Hospital (IAH)
• Infecção Relacionada com Cuidados
de Saúde (IRCS)
INFECÇÃO
HOSPITALAR
Eduardo Gomes da Silva
SAC i UCI
Community-Acquired Sepsis
Infecç
Infecção Relacionada com Cuidados de
INFECÇÃO Saú
HOSPITALAR
úde
Sa
N=897
Healthcare-related Infection
No
Yes
n
(%)
688 (77)
209 (23)
Healthcare-related Infection
n (%)
Received recent IV therapy within the past 30 d of infection
22 (11)
Attended a hospital or hemodialysis clinic or had chemotherapy
88 (42)
Hospitalized in an acute care H. for ≥ 2 d within 90 d of infection
81 (39)
Lives at a nursing home or longlong-term care facility
18 (9)
Microrganismos
versus
Microrganismos
Humanos
Redução da demora média
> cuidados continuados
> doentes com cuidados domiciliares
> cirurgia do ambulatório
> doentes oncológicos ambulatórios
> doentes em Hemodiálise
> doenças crónicas
> integração de cuidados c/ medicina familiar
> longevidade com comorbilidades associadas
> Imunodeprimidos
> Facilidade das comunicações (globalização)
INFECÇ
INFECÇÃO HOSPITALAR
Humanos
• A IRCS atinge mais de 1,4 milhões de pessoas no mundo
• Nos hospitais esta infecção varia entre os 8 e os 12%
A Infecção Adquirida no Hospital condiciona:
Número na terra
5 x 10
31
6 x 10
9
Massa (toneladas)
5 x 10
16
3 x 10
8
Tempo de geração
30 min
30 anos
Tempo na Terra (anos)
3.5 x 10 9
4 x 10
6
• Aumento da demora média global em 3,1 - 4,5 d
– Prolongamento da demora Hospitalar em 9,5 - 13,4 d
• Multiplicação dos custos por Quatro
• Acréscimo da mortalidade (4,3 a 7,4%)
– Mortalidade atribuída pode atingir os 44%
CID 2008:46 (15 January) • Spellberg et al
1
Risco Clí
Clínico em Meio Hospitalar
INFECÇ
INFECÇÃO NA U.C.I.
• A Infecção Adquirida na UCI pode atingir:
– 15 a 40% dos doentes
– 20.6% dos doentes (EPIC 1)
– 28% HELICS PT 2002
» Portugal - 18 º/oo dias de UCI – HELICS 2004/07
Portugal -- 23.3%
23.3%
Portugal
Itália
31.6%
Itália
-- 31.6%
Suiça -- 9.7%
9.7%
Suiça
JAMA-274
JAMA-274
Patient Safety Indicators
Taxa
/1000d
Úlcera de Pressão
Corpo Estranho PO
Pneumotórax Iatrogénico
Hemorragia / Hematoma PO
Fractura da Anca PO
Alt. Metabólicas PO
TEP ou TVP PO
Falência Respiratória PO
Sépsis PO
Deiscência de sutura PO
Infecção Nosocomial
21.5
0.09
0.67
2.1
0.77
1.0
9.3
3.6
11.3
2.1
2.0
Acréscimo Acréscimo
DM
Custos
4.0
2.1
4.4
3.9
5.2
8.9
5.4
9.1
10.9
9.2
9.6
Mortalidade
Atribuível
10 845
13 315
17 312
21 431
13 441
54 818
21 709
53 502
57 727
40 323
38 656
AHRQ - 7.45 milhões de altas de 994 hospitais, EUA.
7.23
2.1
7.0
3.0
4.5
19.8
6.6
21.8
21.9
9.6
4.3
JAMA. 2003;290:1868-1874
TEP – Trombo Embolismo Pulmonar | TVP – Trombose Venosa Periférica
Infecção Hospitalar - Custos
Susan Mayor
Hospital acquired infections kill 5000 patients a year in
England
BMJ, Dec 2000; 321: 1370a.
House of Commons
• Existem pelo menos 100 000 infecções nosocomiais por ano
• Custos de 1,4 $ biliões por ano
• Sem dados seguros é difícil definir os recursos a investir
• “ prevention is everybody business, not just the specialists”
• Podem reduzir-se em 15% as infecções nosocomiais
– poupando >200 $ milhões
HELICS:C. Suetens. ESQH Workshop – Brussels 2001
• Custos médios atribuíveis – variam de $13 973 a $27 050
• Acréscimo médio de custos pode atingir
– Bacteriémia (BSI)
– Infecção por MRSA
– Infecção do local cirúrgico
– Sépsis pós operatória
– Pneumonia
. Infecção Urinária
- $ 38 656
– $ 38 703
– $ 35 367
- $ 15 646
- $ 57 727
- $ 17 677
- $ 1 962
JAMA. 2003;290:1868-1874
Clinical Infectious Diseases 2003; 36:1424–32
Press Ganey Research
HELICS:C. Suetens. ESQH Workshop – Brussels 2001
2
Modelos de interacç
interacção
Meio social
Intermediate
workload
Moderate
workload
High
workload
Hospedeiro
Carga Genética
Mean mortality (%)
Observed
Predicted
Meio Físico
Hospedeiro
PO
NR
< 6.0
< 1.6
< 6.0
> 1.6
> 6.0
< 1.6
> 6.0
> 1.6
Observed mortality and that predicted by APACHE II for four
Combinations of peak occupancy (PO) and average nursing
requirement (NR) per occupied bed as Indicators of Workload
Interacção Agente - Hospedeiro
Meio
Ambiente
• > 90% dos doentes estão colonizados a nível da
orofaringe/GI com bactérias da UCI ao fim de uma
semana
ro
• As secreções de vias aéreas / urinárias e feridas, isolam
agentes patogénicos em 70% dos doentes após 5 dias
ei
Ho
sp
ed
Agente
U.C.I. - Descrição de Colonização/Infecção
Colonização
Agente
Inf. Sub-clínica
Inf. Clínica
Diagrama de Venn
MEIO HOSPITALAR
PESSOAL Hospitalar
CONTAMINADO
COLONIZADO
APARELHOS COM FUÍDOS
INFECTADO
INSTRUMENTOS
MÃOS CONTAMINADAS
Meio Biológico
CONTROLE
• Mais de metade dos doentes de longa permanência
desenvolvem 1 ou mais infecções após a 1ªsemana
por:
• falha anti-colonização
• diminuição das defesas
• falência anti-infecção
Factores de Risco
MEDICAMENTOS , APT
RESERVATÓRIO
COMIDA
TRANSMISSÃO EXÓGENA
CONTACTO ; AR
FLORA DO DOENTE
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
CUTANEA ,RESPIRATÓRIA,GASTROINTESTINAL
CONTROLE
GENITOURINÁRIA
TRANSMISSÃO
DOENTES NÃO COLONIZADOS
TRANSMISSÃO ENDÓGENA
AUTO-INFECÇÃO, POR CONTACTO
DOENTES COLONIZADOS
NOSOCOMIALMENTE
ASPIRAÇÃO FARÍNGEA
FERIDAS OPERATÓRIAS
CONTROLE
MEIOS INVASIVOS
ESTIMULAÇÃO IMUNITÁRIA
CONTROLE
DOENTES INFECTADOS
ASSÉPSIA ; PROFILAXIA
MEIOS INVASIVOS
UCIP/HD
(MAKI DG. - mod.)
EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL
adaptado de Craven DE, Steger KA. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997
3
Locais de Infecç
Infecção e Factores de Risco
Factores de Risco
Bacteriémia
Pneumonia
9.7 º/oo
• Entubação ET
• Aspiração SB
• Sedação
• Antiácidos
• Antibióticos
• Duração interna/
• Desnutrição
• Idade avançada
• Tubo nasogástrico
• Cirurgia
• Imunodeficiência
ITU
• Cateter vascular
4.1 º/oo • Idade neonatal
ou avançada
• Neutropénia
• Técnicas invasivas
• Cuidados intensivos
• Falta de treino ou
Locais de Infecção e
de supervisão
Factores de Risco
Subjacentes
H
2.7 º/oo
s
a de
Falt das Mão
e
n
igie
• Cateter urinário
• Procedimentos invasivos
• Idade avançada
• Doença de base grave
• Urolitiase
• Gravidez
• Diabetes
•• Intrínsecos
Intrínsecos

• • Imunossupressão
Imunossupressão
• • DPOC
DPOC
• • Diabetes
Diabetes
–– Hábitos
Hábitospessoais
pessoais
• • Tabagismo
Tabagismo
• • Alcoolismo
Alcoolismo
• • Desnutrição
Desnutrição
Infecção cirúrgica
• Profilaxia AB errada
• Incorrecta preparação
da pele
• Duração da cirurgia
• Tipo de ferida Cirúrgica
• Cuidados com ferida
• Assepsia cirúrgica
• Diabetes
• Desnutrição
• Falta de treino ou
de supervisão
Extrínsecos
Extrínsecos
Internamento
Internamentoem
emUCI
UCI
Terapêuticas
Terapêuticas
ANTIBIÓTICOS
ANTIBIÓTICOS
Profilaxia
Profilaxiada
daúlcera
úlcerapéptica
péptica
Corticosteróides
Corticosteróides
Transfusões
Transfusõesde
desangue
sangue
Procedimentos
ProcedimentosInvasivos
Invasivos/Cirurgia
/Cirurgia
–– Idade
Idadeavançada
avançada
–– Condições
Condiçõessubjacentes
subjacentes

–– Situações
Situaçõesagudas
agudas

• • Coma
Coma
• • Trauma
Trauma
• • Ventilação
Ventilaçãomecânica
mecânica
Cabeça,
Cabeça,pescoço,
pescoço,tórax,
tórax,abdómen
abdómen
Exposição
Exposiçãoaacontaminantes
contaminantes

MÃOS
MÃOS
Dispositivos
DispositivosInvasivos
Invasivos
Ar;
Ar;Água;
Água;Soluções
Soluções
PNEUMONIA
Adaptado de Craven DE et al. Semin Respir Crit Care Med. 1997
Factores de Risco
Prevenção

• Intrínsecos
– Idade avançada

• Imunossupressão
• DPOC
• Diabetes

– Hábitos pessoais

Vacinação
Reduzir a imunossupressão
Cinesioterapia
Controlar a glicemia
Educação do doente

Corticosteróides
Corticosteróides
Transfusões
Transfusõesde
desangue
sangue
Procedimentos
ProcedimentosInvasivos/Cirurgia
Invasivos/Cirurgia
Cabeça,
Cabeça,pescoço,
pescoço,tórax,
tórax,abdómen
abdómen
– Situações agudas

• Coma
• Trauma
• Ventilação mecânica
Internamento
Internamentoem
emUCI
UCI
Terapêuticas:
Terapêuticas:
ANTIBIÓTICOS
ANTIBIÓTICOS
Profilaxia
Profilaxiada
daúlcera
úlcerapéptica
péptica

Tabagismo,Alcoolismo, Desnutrição
Prevenção
Extrínsecos
Extrínsecos

Limitar sedação
Monitorizar o doente
Posicionamento correcto
Aspiração das Sec. Brônquicas
Condensadores
Circuito respiratório
Exposição
Exposiçãoaacontaminantes:
contaminantes:
MÃOS
MÃOS

Reduzir
Reduziraaestadia
estadiaeeefectuar
efectuar
vigilância
vigilânciaepidemiológica
epidemiológicana
naUCI
UCI
Limitar
LimitaraaAntibioterapia
Antibioterapia
Controlar
Controlaraaprofilaxia
profilaxiada
daHDA
HDAeeas
as
medidas
medidasterapêuticas
terapêuticasde
derisco
risco

Usar
Usartécnicas
técnicasassépticas
assépticas
Mobilização
Mobilizaçãoprecoce
precoce
Controlar
a
dor
Controlar a dor
Educação
Educaçãodo
dopessoal/
pessoal/Higiene
Higienedas
dasmãos
mãos
Restrição
Restriçãode
depessoal
pessoaleevisitas
visitas
Desinfecção
Desinfecçãoeeesterilização
esterilizaçãocorrectas
correctas
Manutenção
Manutençãodos
dossistemas
sistemasde
de
ventilação
ventilaçãoeede
defornecimento
fornecimentode
deágua
água

Dispositivos
Dispositivos
Ar;
Ar;Água;
Água;Soluções
Soluções
Rácios de Utilizaç
Utilização de Dispositivos
Os Dispositivos e a Infecç
Infecção
Pneumonia
Pneumonia
Taxa de Entubação
Taxa de Pneumonia
100
90
97,2%
PT - 3710 dts
81,7
80
83%
68,6
70 71.2
60
63
87%
83%
40
Rácio
97,0%
30
20
56,5
10
Pneumonia Nosocomial
80%
85%
BSI
90%
95%
100%
Infecção Urinária
12
64,4
65,9
30
20
59,5
16,3 15
10,8
P90
87
22.2
25
10
3,4
10
75%
P75
80.3
14.2
75,7
20,9
8,9
P50
68.6
8.9
27,6
86,8
67,1
50
NNIS - 498 998 dts
Helics- 2004 - 07
P10
P25
71.2
63.8
1000
dias de
de54.2
Entubação
//1000
dias
Entubação
9.7
2.1
3.7
9.7
9,8
Pneumonia
Factores de Risco
5
2,1
0
0
A-40.5 B-41.1 C-41.1 D-42.2 E-44.4 F-44.6 G-48.6 H-50,1 I-50.9
Rácio de Entubação
J-52.2
Pneumonias/1000d,Entub.
10 UCIS c/ mais de 150 dts na base
4
Rácios de Utilizaç
Utilização de Dispositivos
Bacteriémia
Bacteriémia
100
10,5
90
81.1
80
Helics- 2004 - 07
P10
P25
P50
P75
81.1
53.7
74.8
84.3
91.3
1000
dias de
de
cateteres
4.1
0 cateteres
1.9
4.2
5.6
//1000
dias
94.8
81.7
70
12
86.9
88.4
84.3
77.5
80
P90
95.7
9.1
86.7
68.4
60
10
72
8
7,9
50
Rácio
40
3,8
5.5
4.2
4,9
30
6
5.7
2
1.8
20
4.1 4
2
0
10
Bacteriémia
Taxa de cateter
Taxa de Inf. Cateter
0
0
A-40.5 B-41.1 C-41.1 D-42.2 E-44.4 F-44.6 G-48.6 H-50,1 I-50.9
Rácio de Cateterização
J-52.2
Factores de Risco para Pneumonia Nosocomial
OR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Doença Neuromuscular
Ventilação mecânica
Reflexos via aérea
Tubo naso-gástrico
Cirurgia
Broncoscopia recente
1. Doença neurológica
2. Homem
3. Antiácidos
Bacteriémia
3.9
3.1
2.9
6.5
4.3
3.0
RR
4.2
2.7
2.1
(1.6-9.1)
(2.1-4.4)
(2.0-4.2)
(2.1-19-8)
(1.4-13.1)
(1.1-8.5)
(1.9-9.4)
(1.6-6.3)
(1.4-3.1)
Cook & Kollef.JAMA. 1998;279:1605
!0 UCIS c/ mais de 150 dts na base
Infecção em UCI
Factores de Risco para PAV
JMIP 2002
SIRS/Sépsis
OR
1.
2.
3.
4.
5.
Coma
Nutrição entérica
DPOC
Re-entubação
Ventilação >3d
6.
7.
8.
9.
10.
Idade > 60 A.
Transporte fora UCI
Posição Supino
Troca circuitos às 24h
Aerossóis
1.
2.
Pressão cuff <20cm H2O
Falha aspiração sub-glótica2.9
>8d
40.3
(3.3-423.1)
31.2
(3.3-294)
1.9 a 18.3
3.1 a 10.9
(1.15-1.19)
1.17
(RR)
7.5
(1.1-49.2)
5.1
3.8
2.9
2.3
1.9
RR
4.2
(1.9-14.1)
(2.6-5.5)
(1.3-6.8)
(1.2-4.7)
Infecção Nosocomial
Pneumonia Nosocomial
PAV
PNoso não AV.
Bacteriémia Associada a Cateter
Bacteriémia Secundária
Infecção Intra-abdominal
(1.4-2.5)
(1.1-15.9)
(1.2-22.6)
Infecção tracto Urinário
7.3%
Infecção partes moles
Cook & Kollef.JAMA. 1998;279:1605
28.0%
18.2%
10.6% (3 a 26%)
22.5%
6.5%
3.8%
4.0%
1.6%
3.5%
17.8%
3.1%
2.5%
4.0%
(HELICS02)
(HELICS02)
(JMIP-01)
(JMIP-02)
(JMIP-02)
(HELICS02)
(HELICS02)
(HELICS02)
(JMIP-02)
(SACiUCI)
(JMIP-02)
(SACiUCI)
(NECI)
(SACiUI)
Correlaç
Correlação entre Prevalência de Infecç
Infecção e
Mortalidade por Paí
País
EPIC - 92
Prevalence rate in EU – 7.9%
8.4%
a
ug
rt
o
P
JL Vincent , The Lancet 2003;361:2068
2
l(
00
3)
HELICS:C. Suetens. ESQH Workshop – Brussels 2001 : Pina e Silva 2004
5
Prevalência da IN por área assistencial
UCI
Localização da IN
34,3
Medicina
Outras
14%
13,5
Cirurgia
Pediatria
Pele T. Moles
9%
6,5
Ginecologia/Obst
1,2
Outros
3,1
(%)
0
N= 1624
10
20
30
40
N= 1624
www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008558.pdf
Microrganismos na IN
E. coli
Staph aureus
Staph coag. Negat
P. aeruginosa
Klebsiella spp
Fungos
Proteus spp
Enterococcus spp
Serratia spp
Acinetobacter spp
Enterobacter spp
Outros
14,9
5,7
7
3,6
5,7
2,6
2
3,1
10,3
5
10
61
55,6
54,6
50
40
30
20
10
N= 241
%0
2002
2004
2005
2006
2007
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%
Ceftazidima
Pipera/Tazo
Imipenem
Ciprofloxa
Gentamic
Amicacina
N= 280
2002
2004
2005
2006
2007
Amicacina
N= 40
Gentamicina
Gentamicina
Ciprofloxacina
Imipeneme
N= 43
Ciprofloxacina
2004/07
15
• Fornecimento de estruturas materiais e humanas
necessárias para a realização dos objectivos
pretendidos.
Cefta 3ªG
Amox.clav
Amox.clav
10
Relacionadas com Cuidados de Saúde (IRCS)
• Adopção de Procedimentos técnicos eficazes
Pipera/Tazobac
Pipera/Tazobac
5
• Vigilância epidemiológica, em particular das Infecções
Imipeneme
Cefta 3ªG
0
JL Vincent , The Lancet 2003;361:2068
Linhas duma Polí
Política de
Prevenç
Prevenção
2004-07
Klebsiella pneumoniae
pneumoniae
Klebsiella
Amicacina
%
20
Pseudomonas aeruginosa
aeruginosa
Pseudomonas
Escherichia coli
coli
Escherichia
2004/07
(%)
15
72,4
69,8
60
18,5
Resistências aos antimicrobianos
70
L. Cirúrgico
13%
8,1
Isolamento em 45% das IN
N= 995
MRSA
MRSA
Urinária
24%
Aumento dos índices de Resistência
antibió
antibiótica de 1995 – 99
NNIS
– Portugal - 2003
15,8
0
80
Bacteriémia
9%
Respiratória
31%
8,6
20
25
30
35
40
%0
5
10
15
20
25
30
35
6
“Prevention is like
Mozart’s music;
apparently simple,
actually sophisticated”
ICHE vol 17(8)
Vigilância Epidemioló
Epidemiológica da Infecç
Infecção
• 1840 – Ignaz Semmelweis – Controlo de epidemia a
Streptococcus grupo A, com Higiene das mãos
• 1970 – Sistema NNIS – National Nosocomial Infections
Surveillance
• 1976 – JCHO – Joint Commission on Accreditation of
Helthcare Organisations
Início em 1970 – Participam 276 Hospitais
Tempo mínimo de colheita – 1mês
Baseada na Unidade – Unit based
Hospital Geral (abandonado 99)
UCI – adulto e Pediátrica
U. Neonatologia
D. Cirúrgicos
Quatro componentes
Pública as normas de acreditação para o controle de infecção
• 1985 – SENIC – Study on the Efficacy of Nosocomial
Infection Control
SENIC
– Study
on the Efficacy of Nosocomial
Infection Control
• Redução das Infecções Nosocomiais em 30% desde
que:
Epidemiologista Hospitalar
Um Responsável pelo Controle de Infecção por
cada 250 camas
Mecanismos de Vigilância Activos
Esforço de controle Contínuos
Os hospitais com programas de Vigilância mais
fortes tinham taxas de Infecção menores
Avaliação de Exposição
a Dispositivos Invasivos
SENIC
– Study
Cateteres Centrais
Ventilação Mecânica
Cateteres Urinários
on the Efficacy of Nosocomial
Infection Control
Tipo de Infecção
% Evitadas
Ferida Cirúrgica
20 a 35%
ITU
38%
Bacteriémias
15 a 35%
Pneumonia ( D. Médicos)
13%
Pneumonia ( D. Cirúrgicos)
27%
Todos os tipos
32%
Haley,1985
7