Como tratar

Terapêutica do
hipertiroidismo
Sílvia Guerra
Hospital Santa Maria
Hospital CUF Infante Santo
Terapêutica do
hipertiroidismo
• Principal causa é a doença de Graves
• Nenhuma terapêutica é a ideal
• Tratamento da tirotoxicose
• Especificidade do tratamento da
oftalmopatia
Antitiroideus de síntese
(ATS)
• Propiltiouracilo, metimazol,
carbimazol
• Inibem oxidação e organificação do
iodo
• Propiltiouracilo inibe a conversão de
T4 em T3
• Semi-vidas distintas
• Atravessam placenta
Acção imunossupressora
• Acção tiroideia (expressão antigénio,
prostaglandinas, citoquinas)
• Acção linfócitos (T,B, APC)
• Metimazol induz apoptose linfócitos T
• Importância clínica não é clara
Prática
• Metimazol
– toma diária única; dose inicial 10-15 mg
2x/dia
• PTU
– 150-200 mg 3x/dia;
– Até 4/4 horas
– >600 mg/dia inibe conversão de T4 em
T3
Resposta à terapêutica
• Melhoria clínica em 2 semanas
• Eutiroidismo em 6 semanas
• Diminuição tamanho glândula 3050% doentes
• Se aumento tamanho:agravamento
ou hipotiroismo
• T4 T3 TSH
• Dose excessiva:hipotiroidismo
Terapêutica mista
“block-and-replace”
• Dificuldade manter eutiroidismo só com
ATS
• Menor número consultas
• Manter ATS mais tempo –efeito
imunossupressor
• Remissão mais prolongada-resultados não
concordante em alguns trabalhos
» McIver B, Era P Beckett et al. N Engl J Med 1996
Prognóstico doença Graves
• Duração tratamento 6-18 meses ou mais
• Factores bom prognóstico:
–
–
–
–
–
–
–
TRAb negativos final tratamento
Glândula pequena (<2x)
Défice I
Tirotoxicose a T3
TSH normal durante tratamento
Progressão doença auto-imune
TRAb bloqueadores
Evolução doença Graves
• Recidivas
• 75% primeiros 3 meses após paragem ATS
• Restantes 25% 6 meses seguintes
• 1º primeiro sinal diminuição TSH
• Remissão a longo prazo
• Menos frequente por aumento ingestão iodo
• 1/3
Reacções adversas
• Pequeno número mas graves
• Ligeiras: cutâneas, artralgias, GI…
• Graves:
– Agranulocitose<1% primeiras semanas,
febre e odinofagia, <1500/μL-parar
– Hepatite PTU
– Colestase metimazol
– Necrose hepática
– S. “lupus-like”- ANCA +
Inibidores transporte Iodo
• Tiocianato, perclorato
• Inibem transporte iodo
• Situações excepcionais
Iodo e agentes com iodo
• Efeito Wolff-Chaikoff-dose excessiva inibe
a organificação iodo e inibe libertação de
hormonas tiroideias
• Desvantagem:glândula enriquecida em
iodo e resposta parcial ou inexistente
• Vantagens: resposta muito rápida; se
doença cardíaca grave ou preparação para
cirurgia
• Ex Lugol 5-10 gotas 3x/dia
Agentes colecistográficos
• Ácido iopanóico
• Iodo
• Inibem conversão T4 em T3
• Risco exacerbação
• Não existe EUA
Lítio
• 300-450 mg 8/8 h
• Controlo temporário em doentes
tirotoxicose se existe contraindicação a ATS e iodeto
Dexametasona
• 8 mg/dia
• Inibe secreção hormonas, conversão
periférica e efeito imunossupressor
• Concomitante com PTU e Lugol
• Normalização da T3 em 24-48 h
β-bloqueantes
• Melhoria das manifestações
adrenérgicas
• ↓ tremor, palpitações, hipersudorese,
ritmo cardíaco
• Propanolol efeito adicional T4→ T3
– 20-60 mg cada 6 ou 8 h; CI asma,
DPCO ou bloqueio cardíaco
• Enquanto não há resposta aos ATS
ou I131
Cirurgia
• Técnica preferida: tiroidectomia subtotalrisco recidiva 2%
• Tiroidectomia total:risco paratiroidectomia
e lesão nervo recorrente
• Experiência e técnica do cirurgião
• Hipocalcemia transitória ou permanente;
“hungry bones”
• Hipotiroidismo
• Diminuição rápida dos TRAb em muitos
doentes (apoptose células T e B)
I131
• Ablação da tiroideia sem complicações da
cirurgia
• Sem evidência aumento carcinoma
tiroideia ou leucemias
• A partir dos 10 anos
• Cálculo da dose ou doses fixas
• ≥ 20 mCi ablação e hipotiroidismo 7590%
• ATS previamente-evitar exacerbação
hipertiroidismo e diminuição dos auto Ac
(oftalmopatia)
Complicações I131
• Carcinoma tiroideia crianças
• Hipotiroidismo tardio:
• 1º ano 25% mas 5% cada ano
• Tiroidite da radiação:
• edema epitélio e necrose, infiltração
mononucleados→fibrose,
↓vascularização→infiltração linfocitária
• Exacerbação hipertiroidismo 10-14 dias
• Controlo com ATS e β-bloqueantes
Complicações I131
• Oftalmopatia de Graves
– ↑ TRAb
– Agravamento 10% doentes-ligeiro e
temporário
– Corticosteróides: prednisona 0,4-0,5
mg/kg 1 mês antes tratamento-3-4
meses
– Cessação tabágica
Não administrar na gravidez; fazer teste gravidez;
não engravidar 4-6 meses
Escolha terapêutica
• Emocional, económicos, aspectos
familiares e pessoais
• Iniciar tratamento com ATS
• Discussão com doentes nos meses
seguintes
• Cirurgia
• Vontade do próprio, alergia aos ATS, nódulo suspeito
frio, bócio grande, normalização rápida, cosméticos
• Pequena percentagem nos EUA
Bócio multinodular tóxico
• No contexto BMN longa duração
• ATS
• I131
• Cirurgia
• Sintomas compressivos
• TAC/RMN
Adenoma tóxico
• Menos comum
• Duas terapêuticas definitivas:
– I131 (candidato ideal)
– Cirurgia (<18 anos)
Hipertiroidismo a
amiodarona
• Tipo I e II
• Hiperfunção ou tiroidite
• Mista
• Descontinuação droga
• ATS e corticosteróides
• Cirurgia- doente instável ou doente
que necessite amiodarona
Tiroidite subaguda
• AINE ou aspirina
• corticosteróides (prednisona até 40
mg/dia)
Hipertiroidismo subclínico
• TSH suprimida
• Sem sintomas ou sinais
• Estudo Framingham
• Risco de FA:TSH≤0,1→28%; 0,l <TSH<0,4
11%
• Diminuição densidade óssea
• Causas são idênticas
• Tratamento se
– Mulher pós-menopausa, osteoporose; FA, angina peito;
infertilidade ou irregularidades menstruais
Hipertiroidismo subclínico
• BMN tóxico ou adenoma tóxico:
baixo risco de hipotiroidismo com I131
• Bom senso
• Diálogo com doente, explicando
riscos e benefícios