PTC 05/2012 Eficácia e segurança de esfíncter urinário artificial no

PTC 05/2012
Eficácia e segurança de
esfíncter urinário artificial
no tratamento da
incontinência urinária
pós-prostatectomia
Brasília – DF
Junho/2012
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
PTC 05/2012
Parecer Técnico-Científico:
Eficácia e segurança de esfíncter urinário artificial no
tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia
Brasília – DF
Junho/2012
2012 Ministério da Saúde.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
não seja para venda ou qualquer fim comercial.
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técnica.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS) e
não expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no
Sistema Único de Saúde (SUS).
Informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
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Elaboração:
Revisão Técnica:
Rodrigo A. Ribeiro
(IATS/UFRGS)
Guilherme Behrend Silva Ribeiro
(HCPA/UFRGS)
Carisi Anne Polanczyk
(IATS/UFRGS)
Brasil Silva Neto
(FM/UFRGS)
4
ÍNDICE
RESUMO EXECUTIVO ..................................................................................................... 5
CONTEXTO .................................................................................................................... 7
PERGUNTA .................................................................................................................... 8
INTRODUÇÃO................................................................................................................ 9
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, DEMOGRÁFICOS E SOCIAIS............................................. 10
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS.............. 10
BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA ................................................................... 12
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS .......................................................... 13
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA................................................................... 15
RESULTADOS ............................................................................................................... 16
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES................................................................................ 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 26
ANEXO I ...................................................................................................................... 29
5
RESUMO EXECUTIVO
Intensidade das recomendações: C (vide anexo)
Tecnologia: Esfíncter urinário artificial
Indicação: Tratamento de incontinência urinária moderada a grave em pacientes
submetidos à prostatectomia radical para tratamento de câncer de próstata, após um
ano da cirurgia e falha no manejo comportamental e farmacológico.
Caracterização da tecnologia: O esfíncter artificial (EA) é um dispositivo de colocação
cirúrgica e consiste de um cuff preenchido por líquido, colocado ao redor do colo
vesical ou uretra bulbar, uma bomba (pump) de controle inserida na bolsa escrotal, e
por um balão regulador de pressão, colocado pré- ou intraperitoneal.
Pergunta: Esfíncter Artificial Urinário é eficaz e seguro no tratamento de incontinência
urinária moderada a grave em pacientes submetidos à prostatectomia por terapia de
câncer?
Busca e análise de evidências científicas: A fonte de dados utilizada foi a base
MEDLINE, através do portal PubMed, além das bases Cochrane Library, Centre for
Reviews and Dissemination (CRD) e internacionais de ATS, objetivando-se encontrar
revisões sistemáticas, avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e estudos primários
que descrevessem a efetividade do EA (AMS 800) e métodos de comparação (sling ou
injeções) para manejo de incontinência urinária pós-cirurgia. Não foi aplicada restrição
ao delineamento; foram selecionados somente os estudos publicados em inglês,
português ou espanhol, que incluíssem pacientes adultos. Não foram identificadas
ATS; foi encontrada uma revisão sistemática, com um ensaio clínico randomizado em
2011. Na busca de estudos originais, foram identificados 437 estudos, dos quais 84
avaliados no formato de texto completo, resultando em 25 extraídos para análise (12
de esfíncter artificial, 11 de sling uretral e 2 de injeções de preenchimento). Todos os
estudos eram não comparativos, experimentos não controlados, nível de evidência 4.
Resumo dos resultados dos estudos selecionados: O desfecho clínico foi definido
como melhora ou cura na continência urinária, pela redução de uso de absorventes
6
diários. Com o EA (n=484), a taxa de cura, melhora ou ambos combinados foi de 37%,
45% e 84%, respectivamente. Para o sling (n=587), os valores foram 51%, 23% e 75%.
Analises em separado para gravidade da incontinência moderada e grave sugerem que
o EA apresenta efetividade semelhante aos slings (79% e 75%), enquanto para
incontinência grave o EA teve relato de maior taxa de cura e/ou melhora (90%) que os
slings (71%). Tratam-se de estudos não randomizados, onde o potencial viés de
seleção, aferição e confundimento são importantes. Por outro lado, é a evidência
disponível sobre o tema.
Recomendações: Com base nas informações disponíveis, o esfíncter artificial e os
slings parecem ser terapias efetivas no manejo de incontinência urinária moderada a
grave pós-cirurgia. Em pacientes com sintomas moderados, ambas as estratégias
parecem ter efetividade similar, sendo o sling mais barato. Por outro lado, para casos
com sintomas grave, o EA parece ter um benefício adicional em melhora dos sintomas
e cura. Considerando o custo elevado, sugere-se a realização de estudos de custoefetividade para este grupo de pacientes.
7
CONTEXTO
Este Parecer Técnico-Científico (PTC) foi elaborado pelos membros do Instituto
(INCT) para Avaliação de Tecnologia em Saúde do CNPq e grupo de especialistas
(Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Hospital de Clínicas de Porto Alegre), sob
forma de contrato com a Coordenação Geral de Avaliação de Tecnologias em Saúde
(CGATS/DECIT/SCTIE/MS) em parceria com a OMS (Carta acordo: Avaliação de
Tecnologias em Saúde para doenças não-transmissíveis).
O mesmo faz parte das solicitações da Comissão Nacional para Incorporação de
Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC, criada pela Lei nº 12.401, de 28 de
abril de 2011 e regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011.
Este PTC é parte de uma análise conjunta desta tecnologia em seguimento a
uma revisão sistemática conduzida em 2011 (Efetividade e Segurança do Esfíncter
Artificial Masculino para Incontinência Urinária Pós-prostatectomia). Na medida em
que esta revisão incluiu somente ensaios clínicos randomizados, a informação sobre a
tecnologia ficou limitada para tomada decisão e para desenvolvimento de estudos de
custo-efetividade. Neste sentido ampliou-se a estratégia de busca para compreender a
totalidade da evidência científica disponível e buscar quantificar e qualificar as
informações sobre eficácia e segurança do esfíncter urinário artificial no tratamento da
incontinência urinária pós-prostactectomia incluindo estudos não randomizados.
8
PERGUNTA PICO
A pergunta clínica em quatro partes, além do tipo de estudos objetivados, pode
ser vista no Quadro 1. A opção de foco em estudos observacionais se deu pelo fato de
recente revisão sistemática ter encontrado apenas um ensaio clínico randomizado
(ECR) sobre o tema1.
Quadro 1 – Pergunta clínica do estudo
População
Intervenção
(tecnologia)
Comparação
O (desfechos)
T (parâmetros)
Pacientes com incontinência urinária moderada a grave, pósprostatectomia
Esfíncter urinário artificial
Sling uretral masculino e injeções de preenchimento
Eficácia (cura ou melhora da incontinência urinária) e segurança (incidência
de reintervenções, erosão, infecção, retenção urinária e dor crônica)
Estudos observacionais
Pergunta: Esfíncter urinário artificial é eficaz e seguro para manejo de incontinência
urinária moderada a grave, em comparação com sling uretral masculino e injeções de
preenchimento em pacientes submetidos à prostatectomia?
9
INTRODUÇÃO
O câncer de próstata é o segundo tumor mais frequente em homens
brasileiros, perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma. Para o ano de
2012, estão previstos 60 mil casos novos no Brasil2. Dentre as opções terapêuticas para
a doença está a prostatectomia radical, a qual é usualmente indicada em pacientes
com doença localizada e sem comorbidades importantes.
Entre as principais complicações do procedimento estão a disfunção erétil e a
incontinência urinária, esta geralmente de estresse. Essa complicação na maioria das
vezes melhora significativamente em até 12 meses, sendo que a proporção de
pacientes que seguem com incontinência moderada ou grave após este período é
inferior a 10% do total de operados, tanto por técnica retropúbica quanto perineal3, 4.
A literatura tem demonstrado que a incontinência urinária afeta negativamente
várias esferas da vida dos pacientes, como a social, psicológica, física e de
relacionamento pessoal e sexual5. Consequentemente, o maior impacto desta
condição clínica tem sido observado na qualidade de vida (QV) dos indivíduos
afetados, uma vez que esse tipo de desfecho é capaz de refletir o efeito de uma
doença em vários domínios da vida dos pacientes.
A primeira abordagem para o tratamento de incontinência urinária pósprostatectomia (IUPP) inclui medidas comportamentais (como controle da ingesta
líquida e exercícios da musculatura pélvica) e farmacológicas (mais indicada para casos
de incontinência de urgência)6. Se, mesmo após a instituição dessas intervenções o
paciente seguir sintomático, e o tempo passado desde a cirurgia for de pelo menos 12
meses (tempo no qual boa parte dos pacientes tem melhora espontânea dos
sintomas), algumas intervenções cirúrgicas podem ser utilizadas, como o esfíncter
urinário artificial, cirurgia de sling masculino e injeções de agentes de preenchimento
peri-uretrais7. Inúmeros estudos prévios e experiências de especialista demonstraram
a efetividade destas técnicas, especialmente do esfíncter artificial, no controle dos
sintomas8. O implante do esfíncter artificial é a terapia mais estudada e indicada para
casos graves como primeira escolha, entretanto o alto custo limita sua utilização, não
havendo, até o momento, disponibilização dessas tecnologias para pacientes
atendidos pelo Sistema Único de Saúde6.
10
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, DEMOGRÁFICOS E SOCIAIS
A causa mais comum de incontinência urinária (IU) em homens é a
prostatectomia radical (PR), sendo o principal mecanismo envolvido a deficiência
intrínseca do esfíncter secundária a esta cirurgia. Apesar de a prevalência da IU ser
relativamente baixa (5% em homens idosos), ela vem aumentando devido ao número
de cirurgias prostáticas realizadas na população masculina, as quais decorrem por sua
vez do aumento da expectativa de vida na população em geral e da ampliação das
medidas de rastreamento para esse câncer. Os relatos sobre a taxa de incidência de
IUPP são muito variáveis, oscilando entre 3% e 60% em diferentes séries. No entanto,
do total de homens que realizam PR, somente uma pequena parcela (cerca de 4%) terá
uma perda substancial de urina, requerendo utilização de absorventes (pads)10. É
importante salientar que, ao longo do tempo, a continência costuma ter melhora: em
uma série de casos de pacientes pós PR, a taxa de continência 3 meses após a cirurgia
era de 71%, com aumento espontâneo (ou com medidas farmacológicas e
comportamentais) para 98,5% após 24 meses 10.
No Brasil, não existem estimativas da magnitude do problema, inexistindo
dados nacionais de prevalência desta patologia. Segundo os dados do DATASUS, foram
realizadas 16.241 prostatectomias radicais no país pelo SUS em 2011 (códigos de
procedimento 0409030023, 0409030031, 0416010121, 0416010130), o que, utilizando
a previsão de 4% de incontinência urinária significativa, levaria a uma incidência anual
de 650 casos.
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
O primeiro modelo de esfíncter urinário artificial (EA) foi desenvolvido em 1976
por Rosen, porém o dispositivo apresentou problemas graves de falha hidráulica e
fístula, sendo abandonado em pouco tempo11. O primeiro dispositivo da série AMS
(American Medical Systems, Minnetonka, MN) foi o 721, com taxa de sucesso
inicialmente reportada de 79%. Nos anos subsequentes, outros modelos foram sendo
lançados (AMS 742, 791 e 792), até o desenvolvimento do dispositivo em uso até os
dias de hoje, o AMS 800, o qual apresentou como principais novidades o cuff de
silicone e um botão de desativação12.
11
O AMS 800 é constituído por um cuff preenchido por líquido, colocado ao redor
do colo vesical ou uretra bulbar, por uma bomba (pump) de controle colocada na bolsa
escrotal, e por um balão regulador de pressão, colocado em local pré- ou
intraperitoneal. A transferência de fluido do cuff para o balão é realizado por
bombeamento ativo, enquanto que o reenchimento ocorre passivamente por um
gradiente de pressão entre o balão e o cuff. O cuff é mais comumente colocado ao
redor da uretra bulbar através de uma incisão perineal, ainda que também possa ser
feito por uma abordagem transescrotal. O objetivo é colocar o cuff o mais próximo
possível da uretra bulbar. Em alguns pacientes nos quais o implante de um único cuff
(o procedimento mais comum) não é totalmente resolutivo, pode ser implantado um
segundo cuff.
Atualmente, a maioria das diretrizes do tratamento de incontinência urinária
recomenda o EA como o padrão ouro, devido à durabilidade do dispositivo, assim
como evidências de eficácia em incontinência moderada a grave
6, 10
. Apesar da
durabilidade, é relativamente comum a necessidade de procedimentos de revisão,
com taxas crescentes ao longo do tempo, podendo chegar a 16% em dois anos e 28%
em cinco anos
13
. Nos últimos anos, o uso de sling perineal tem aumentado
significativamente; as diretrizes apontam essa tecnologia como alternativa
interessante ao EA em casos de incontinência moderada, de preferência em pacientes
que não receberam radioterapia 6,7,10.
O dispositivo de controle urinário da American Medical Systems 800 tem
registro na ANVISA desde 2009 (http://www.anvisa.gov.br).
12
BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA
A fonte de dados utilizada foi a base MEDLINE, acessada através do portal
PubMed. A proposta inicial era realizar uma busca por ensaios clínicos na área; porém,
uma revisão sistemática publicada recentemente1, que realizou busca sistemática nas
bases MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL, encontrou apenas um ensaio clínico de
pequeno tamanho (45 pacientes), no qual foram comparados o EA com injeções de
macroplastique14. Dessa forma, optamos por realizar uma revisão sistemática incluindo
também estudos não controlados, utilizando uma estratégia de busca sensível para os
mesmos. Não utilizamos um filtro específico para estudos observacionais, apenas
restrições a publicações que claramente não eram de interesse, como cartas e
editoriais. A estratégia de busca empregada foi:
#1
(post-prostatectomy OR prostatectomy OR ((prostatic OR prostate)
2671
surgery)) AND (urinary incontinence)
#2
(women OR female) NOT (men OR male)
2147002
#3
((artificial urinary (sphincter OR sphincters) OR "Urinary Sphincter,
565343
Artificial"[Mesh]) OR (sling OR slings OR male slings) OR (injection OR
injections))
#4
letter [pt] OR editorial [pt]
#5
((#1 NOT #2) AND #3) NOT #4
1064921
428
Foram também pesquisadas as bases de dados internacionais para Avaliações
de Tecnologias em Saúde: Centre for Reviews and Dissemination (CRD), NHS Evidence
– UK Database of Uncertainties about the Effects of Treatments (DUETs), INAHTA
(International Network of Agencies for Health Technology Assessment), Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Não foi identificada nenhuma
ATS sobre uso deste dispositivo ou outros estudos relevantes. O portal do Reino Unido
13
apresenta apenas uma proposta para ensaio clínico randomizado incluindo EA e um
estudo em crianças.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO E EXCLUSÃO DE ARTIGOS
1.1.
População e delineamentos
Foram incluídos artigos que tivessem avaliado qualquer uma das terapias de
interesse (EA, sling ou injeções de preenchimento), independente de haver grupo
controle, em homens com incontinência urinária moderada a grave pósprostatectomia. Foram incluídos somente estudos nos quais o EA tenha sido o AMS
800, o sling utilizado fosse o AdVance, InVance ou Argus e Transobturador Inside-out, e
as injeções tivessem sido de colágeno ou macroplastique. Para inclusão, o número de
pacientes deveria ser no mínimo de 50. Além disso, nos artigos de EA e sling, no
máximo 20% dos pacientes poderia ter feito previamente algum desses
procedimentos, do contrário, o artigo era excluído. Caso o estudo contivesse pacientes
que não fossem pós-prostatectomizados, porém respondessem por menos de 20% de
amostra, o trabalho foi incluído. Artigos que também tivessem pacientes com
incontinência moderada a leve foram incluídos para a análise de efetividade desde que
esta fração de pacientes não ultrapassasse 20% do total da amostra. Porém, como a
taxa de complicações independe da gravidade da incontinência urinária, artigos que
tivessem mais de 20% de pacientes com incontinência leve, ou que não apresentassem
descrição da intensidade da incontinência urinária, foram incluídos para as análises de
complicações.
1.2.
Desfechos avaliados
Foram avaliados os seguintes desfechos:

Eficácia: cura ou melhora da incontinência urinária;

Complicações: incidência das principais complicações – reintervenções, erosão,
infecção, retenção urinária aguda e dor crônica.
14
A coleta da informação de efetividade foi coletada referente ao tempo mais
longo de seguimento do estudo, ou ao seguimento mais longo do estudo em que
houvesse uma fração de 80% ou mais dos pacientes sendo acompanhados. A definição
mais comum de melhora clínica da continência foi diminuição de ao menos 50% no
número de pads diários, sendo que o número de pads utilizados não podia ser maior
do que dois ao dia.
Para o desfecho de reintervenção, foi contabilizado o total de reintervenções, e
não o número total de pacientes que sofreram reintervenção. Isso porque a principal
utilidade desse parâmetro era de utilização posterior em modelo de custo-efetividade,
no qual seu impacto se dá basicamente em custos, por isso a contagem do total de
eventos. Já para os demais desfechos de complicações, que impactam principalmente
em qualidade de vida, foi computado o número de pacientes apresentando o
desfecho.
1.3.
Período pesquisado
A busca não restringiu a data inicial, e foi realizada em abril de 2012.
1.4.
Análise dos dados
Tendo em vista que não havia estudos comparativos, os dados de cada
dispositivo foram analisados com técnica de meta-análise de braço único (metaanalysis for single groups), com a técnica dos logitos (logits). Este método se resume a
utilizar como medida de efeito (ME) a transformação logit da proporção (no caso,
incidência de cada complicação em cada dispositivo) de interesse. Ou seja,
 p 
 . Da teoria sabe-se que o logit tem distribuição aproximadamente
ME  log
1 p 
normal com média 0 e variância  2ME dada abaixo.
 2ME 
(1  p)  p
1

np(1  p) np1  p
2
SE ME   ME

1
np 1 - p 
15
De posse da medida de efeito (ME) e seu erro padrão (SEME) utiliza-se o modelo de
efeitos fixos (em que os pesos são dados pelo inverso da variância) ou o modelo de
efeitos aleatórios, usado preferencialmente quando a heterogeneidade (avaliada pelo
teste da inconsistência, I2) é significativa. Nas análises deste trabalho, utilizou-se
modelo de efeitos fixos quando a heterogeneidade foi menor do que 50%, e efeitos
aleatórios quando a heterogeneidade foi maior do que essa cifra.
Foram feitas duas análises: na análise principal, todos os estudos de cada
dispositivo foram analisados em conjunto. Porém, como os desfechos de efetividade
podem ser afetados pela gravidade da incontinência urinária pré-procedimento,
realizamos sub-análises incluindo estudos somente com pacientes com incontinência
moderada e somente aqueles com grave. Esses dados foram obtidos ou de estudos
que incluíram somente pacientes moderados/graves, ou de estudos que descreviam os
desfechos de forma separada de acordo com a gravidade da incontinência préoperatória.
Para gravidade da incontinência, utilizou-se a informação do número de
absorventes (pads) diários utilizados:
Classificação de gravidade
Número de pads por dia
Incontinência leve
0-2
Incontinência moderada
3-5
Incontinência grave
>5
A grande maioria dos trabalhos incluídos utilizou esta classificação. Estudos
com pequenas variações (por exemplo, incontinência moderada = 3-4 pads, grave = 5
ou mais pads) foram incluídos; estudos com classificação de gravidade muito diferente
desta foram excluídos da revisão sistemática.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA EVIDÊNCIA
Os estudos foram classificados conforme a Classificação de Nível de Evidência
Científica da Oxford Centre for Evidence Based Medicine (ANEXO I).
16
RESULTADOS
A busca empreendida, conjuntamente com a inclusão de algumas referências
de artigos revisados, totalizou 437 citações, das quais 84 foram avaliadas no formato
de texto completo. Desses, 25 artigos foram finalmente incluídos na descrição de
resultados, sendo 12 de esfíncter artificial, 11 de sling uretral e 2 de injeções de
preenchimento (ambas de colágeno). O fluxograma da revisão sistemática é mostrado
na Figura 1. As características dos estudos incluídos são mostradas na Tabela 1. Todos
os estudos eram não comparativos, tratando-se quase sempre de experimentos não
controlados, tendo, portanto nível de evidência 4. O único trabalho randomizado
encontrado foi excluído por apresentar menos de 50 pacientes 14.
Conforme pode ser visto na Tabela 1, somente dois estudos de injeções de
preenchimento atenderam aos critérios de elegibilidade da revisão. A grande maioria
dos estudos encontrados avaliando essa tecnologia foi excluída por se tratar de
trabalhos que haviam incluído predominantemente pacientes com incontinência
urinária leve.
Os estudos de sling incluíram 4 tipos diferentes de dispositivo; para tornar as
análises mais robustas, os mesmos foram analisados em conjunto.
Figura 1: Fluxograma de citações na revisão sistemática.
17
Tabela 1 - Características dos estudos incluídos
Nome autor
Ano
Revista
Idade
media
Tempo pós
Tempo de
Incontinência Incontinência Pads por dia % que fez
N de
prostatectomia seguimento
pré grave
pré moderada (média)
RT
pacientes§
(meses)
(meses)
Esfíncter urinário artificial¶
Clemens†15
2001
J Urol
68
ND
ND
ND
20%
ND
41
66
Gomha 16
2002
J Urol
68
ND
ND
85% >=3 / dia
32%
41
32
86
Gousse 17
2001
J Urol
72
0%
100%
ND
0%
ND
92
71
Gundian18
1989
J Urol
ND
91%
ND
ND
17%
ND
18
117
Lai19
2012
J Urol
69
ND
ND
5,2
32%
ND
32
136
Litwiller20
1996
J Urol
71
100%
0%
ND
23%
ND
28
50
Martins*21
1995
J Urol
68
ND
ND
ND
40%
ND
27
66
Montague22
2001
J Urol
68
82%
ND
ND
16%
ND
ND
113
Mottet†23
1998
Urol Int
ND
ND
ND
ND
ND
ND
> 12
96
Raj†24
2005
J Urol
68
ND
ND
ND
ND
ND
68
435
Sotelo25
2008 BJU International
68
ND
ND
6,7
29%
ND
19
83
Walsh26
2002 BJU International
68
100%
0%
>4
22%
14
46
98
18
Tempo pós
Tempo de
Incontinência Incontinência Pads por dia % que fez
N de
prostatectomia seguimento
pré grave
pré moderada (média)
RT
pacientes§
(meses)
(meses)
Ano
Revista
Idade
media
Faerber27
1997
J Endourol
68
64%
32%
ND
ND
?
38
51
Westney28
2005
J Urol
67
ND
ND
5,15
17%
ND
40
240
Nome autor
Injeção de colágeno
Sling
AdVance
Bauer29
2010 BJU International
70
31%
52%
4,9
14%
44
27
137
Bauer30
2010
Urology
70
ND
ND
5,3
ND
33
17
213
Gozzi31
2008
Eur Urol
ND
51%
33%
4,42
ND
ND
ND
67
Rehder†32
2010 BJU International
65
ND
ND
2,3
3%
ND
12
118
Rehder33
2012
Eur Urol
ND
100%
0%
ND
14%
47
40
52
Soljanik34
2011
Urology
69
29%
58%
4,6
15%
48
21
55
Overgaauw35
2011
J Urol
66
41%
46%
4,6
13%
>6
27
100
Romano*36
2005 BJU International
68
ND
ND
ND
0%
> 12
8
48
Argus
19
Tempo pós
Tempo de
Incontinência Incontinência Pads por dia % que fez
N de
prostatectomia seguimento
pré grave
pré moderada (média)
RT
pacientes§
(meses)
(meses)
Revista
Idade
media
2012
Eur Urol
68
49%
30%
ND
12%
46
28
136
Fischer†38
2007
J Urol
67
ND
ND
ND
23%
56
15
62
Guimarães39
2009 BJU International
69
21%
66%
ND
29%
>6
12
59
Nome autor
Ano
Transobturador Inside-out
Leruth37
InVance
* Não dizia a proporção de pacientes com incontinência moderada e grave, mas era dito que todos os pacientes tinham no mínimo incontinência moderada.
Esse estudo foi incluído apesar de N < 50, pois foi um dos únicos dois estudos encontrados que avaliaram o sling do tipo Argus.
† Não inclui >80% de pacientes com incontinência moderada ou grave (ou informação ausente); dados utilizados somente para taxa de complicações.
§ Número de pacientes incluídos na análise, que não corresponde necessariamente ao número total de pacientes no estudo (como por exemplo estudos
que analisaram também pacientes que não fizeram prostatectomia, mas reportaram dados de forma separada).
¶ Todos os estudos de esfíncter artificial avaliaram o AMS 800, exceto pelo estudo de Clemens, onde não fica claro o tipo de esfíncter utilizado.
ND = não descrito.
20
Na Tabela 2, podemos visualizar as informações referentes à efetividade dos
procedimentos por estudo. Somente um estudo (Westney e col.) relatou a efetividade
de injeções de colágeno, a qual foi bastante baixa (17% de cura, sem relato da
proporção de pacientes que tiveram melhora importante).
Tabela 2: Efetividade dos procedimentos
% totalmente continente
% sem cura mas com
pós procedimento
melhora importante
Gomha
60%
22%
Gousse
27%
48%
Litwiller
20%
72%
Martins
73%
17%
Montague
31%
47%
Walsh
19%
70%
37%
45%
(21% - 56%)
(28% - 63%)
17%
ND
Bauer (BJU International)
47%
22%
Leruth
49%
35%
Guimarães
63%
24%
Overgaauw
40%
18%
Rehder (Eur Urol)
42%
25%
Romano
73%
10%
Soljanik
47%
25%
51%
23%
(43% - 58%)
(20% - 30%)
Artigo
Esfíncter urinário artificial¶
Proporção agrupada
(IC 95%)
Injeção de colágeno
Westney
Sling
Proporção agrupada
(IC 95%)
¶ Todos os estudos de esfíncter artificial que reportaram dados de efetividade avaliaram o
AMS 800. ND = não descrito
21
Na meta-análise de avaliação de efetividade do EA (N = 484), a taxa de cura foi
de 37% (IC 95%: 21% - 56%) e a de melhora somente, 45% (IC 95%: 28% - 63%). Para o
sling (N = 587), essas taxas foram de 51% (IC 95%: 43% - 58%) e 23% (20% - 30%),
respectivamente. O somatório de cura e melhora foi de 84% (IC 95%: 79% - 89%) no
esfíncter e de 75% (IC 95%: 66% - 82%) no sling. Em todas essas análises, a
inconsistência no teste do I2 foi acima de 50%, sendo utilizado o modelo de efeitos
randômicos.
Na sub-análise compreendendo somente pacientes que tinham incontinência
grave no pré-operatório – incluindo somente estudos com 100% de pacientes com
essas características, ou estudos que provessem dados em separado de acordo com a
gravidade – somente dois estudos de EA
20,26
e cinco de sling
29, 33, 35, 37, 39
foram
incluídos. O N total desta subanálise do EA foi de 141, com taxa de cura, melhora e
combinado de cura e melhora de 19% (IC 95%: 13% - 26%), 71% (IC 95%: 63% - 78%) e
90% (84% - 94%), respectivamente. Na subanálise do sling, três estudos apresentaram
dados separados para cura e melhora (N = 104), e outros 2 estudos apresentaram
dados somente de taxa global de cura e melhora (N = 94). As taxas de cura, melhora e
combinado de cura e melhora no sling em pacientes com incontinência grave foram de
36% (IC 95%: 27% - 46%), 32% (IC 95%: 23% - 42%) e 71% (IC 95%: 64% - 77%).
Na sub-análise envolvendo somente pacientes com incontinência moderada,
somente três estudos de sling29, 35, 37 (N total = 150) e um de EA17 proveram dados para
análise (N = 71), sendo que somente um dos estudos de sling (N = 43) proveu dados
em separado para taxas de cura e melhora. As taxas de cura, melhora e de sucesso
global foram, respectivamente, de 27% (IC 95%: 18%-38%), 48% (IC 95%: 37%-59%) e
75% (IC 95%: 63%-83%) com o EA e de 44% (IC 95%: 30%-59%), 23% (IC 95%: 13%-38%)
e 79% (IC 95%: 66%-88%) no sling.
As principais complicações associadas aos procedimentos são mostradas na
Tabela 3. As cifras foram no geral iguais ou superiores no EA. Nenhum artigo de EA
relatou a incidência de retenção urinária aguda, apesar de essa complicação ser
descrita para esse procedimento. Importante ressaltar que, nas taxas de revisão
cirúrgica, não se trata de proporção de pacientes que sofreram revisão sobre o total
que fez o procedimento, e sim o número total de reintervenções dividido pelo número
22
total de pacientes. No artigo de Clemens (N de pacientes = 66), por exemplo, foram
feitas 54 revisões em 24 pacientes, e a proporção calculada foi então de 54/66 = 81%.
Também é importante salientar que alguns artigos de sling não relataram nenhum
procedimento de reaperto do dispositivo, algo relativamente frequente em alguns
trabalhos. Portanto, acreditamos que esse desfecho tenha sido sub-relatado, e,
portanto, a taxa real de reintervenções e revisões cirúrgicas maior do que a calculada
com base nos dados coletados. No EA, as causas de revisão cirúrgica foram bastante
variadas, incluindo causas mecânicas (como vazamento e mau funcionamento da
bomba) e não mecânicas (como erosão, infecção e atrofia de uretra). No sling, as
causas mais comuns de reintervenção foram retenção urinária aguda, infecção e
erosão.
Tabela 3 – Principais complicações dos procedimentos
Artigo
% retenção % erosão
%
% dor
% revisão
infecção
crônica
cirúrgica*
Esfíncter urinário artifical¶
Clemens
ND
12%
12%
ND
82%
Gomha
ND
ND
ND
ND
23%
Gousse
ND
4%
1%
ND
30%
Gundian
ND
6%
3%
ND
55%
Lai
ND
4%
5%
ND
25%
Martins
ND
ND
ND
ND
52%
Mottet
ND
ND
ND
ND
21%
Raj
ND
5%
ND
ND
27%
Sotelo
ND
7%
5%
ND
17%
Walsh
ND
ND
ND
ND
27%
–
6%
5%
–
34%
Proporção agrupada
(IC 95%)
(4% - 8%) (3% - 9%)
(25% - 46%)
Sling
Bauer (BJU International)
14%
ND
ND
ND
1%
Bauer (Urology)
9%
ND
ND
0%
1%
Gozzi
16%
ND
ND
ND
ND
23
Fischer
3%
ND
6%
ND
15%
Guimarães
10%
ND
3%
ND
5%
Leruth
15%
0%
1%
3%
ND
Overgaauw
16%
3%
8%
6%
32%
Rehder (BJU International)
5%
ND
ND
ND
ND
Romano
15%
4%
6%
ND
10%
Soljanik
24%
0%
0%
0%
0%
13%
3%
5%
3%
6%
(1% - 7%)
(2% - 17%)
Proporção agrupada
(IC 95%)
(10% - 16%) (1% - 7%) (3% - 9%)
* N revisões / N de pacientes no estudo
¶ Todos os estudos de esfíncter artificial avaliaram o AMS 800, exceto pelo estudo de Clemens,
onde não fica claro o tipo de esfíncter utilizado.
ND = não descrito.
24
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
A análise da evidência disponível sobre o implante de esfíncter urinário artificial
e opções terapêuticas, slings e injeções, para o manejo de incontinência urinária
moderada a grave, permite uma abordagem indireta da efetividade dessas técnicas.
Não existem Avaliações de Tecnologias formais por agências reconhecidas, e a revisão
sistemática mostra dados de um único ensaio clínico randomizado. Portanto, as
informações apresentadas neste PTC são oriundas dos estudos originais descrevendo
as técnicas e resultados, com revisão conjunta por especialistas. Utilizando a
metodologia de revisão sistemática com meta-análise de braço único (de proporções),
pode se concluir que o esfíncter artificial e os slings parecem ser terapias efetivas no
manejo de incontinência urinária moderada a grave pós-cirurgia. Em pacientes com
sintomas moderados, ambas as estratégias parecem ter efetividade similar (tendo em
vista a sobreposição dos intervalos de confiança das estimativas da meta-análise de
cada terapia). Por outro lado, para casos com sintomas graves, o EA parece ter um
benefício adicional em melhora dos sintomas e cura (intervalos de confiança não se
cruzam).
Idealmente, a escolha entre EA, sling ou tratamento conservador deveria ser
embasada em dados de ensaios clínicos, mas essas tecnologias não foram comparadas
diretamente em estudos randomizados. É sabido que a evolução do conhecimento e
da prática médica em algumas áreas é muito mais sujeita a relatos de casos e
experiências de grupos de especialistas. Esse parece ser o caso do manejo desta
complicação cirúrgica, pois, apesar da ausência de evidências mais robustas, o EA tem
sido considerado como técnica padrão-ouro para o manejo de incontinência urinária
moderada a grave pós-prostatectomia desde 2003, em livros textos e artigos mais
recentes. A última diretriz da Sociedade Européia de Urologia, referendada pelo
NICE/NHS, coloca que até novas experiências sejam descritas com técnicas mais novas
e menos invasivas, o EA permanece como terapia padrão, com o qual todos os outros
tratamentos devem ser comparados (nível de evidência: 2; grau de recomendação B).
Os slings são uma alternativa para homens como sintomas leves a moderados40. Existe
uma solicitação para ensaio clínico desta tecnologia por grupo de pesquisadores ao
NICE/NHS, mas está pendente por questões éticas e de comparador.
25
Em relação ao uso de injeções de preenchimento, não parece ser terapia
adequada para incontinência moderada a grave, praticamente não foi estudada neste
grupo de pacientes e, no único estudo, teve efetividade baixa.
Importante destacar a qualidade baixa da evidência coletada acerca da
comparação de EA e sling. Nenhum estudo foi randomizado, nem tampouco havia
estudos observacionais que tivessem incluído no mesmo as duas intervenções. Dessa
forma, é possível que haja diferença significativa entre os pacientes dos estudos. Além
disto, o desfecho de efetividade da terapia é sujeito à subjetividade, e a ausência de
cegamento na afeição do desfecho pode ser viés importante nos estudos incluídos.
Em conclusão, com base nas informações disponíveis, o esfíncter artificial e os
slings parecem ser terapias efetivas no manejo de incontinência urinária moderada a
grave pós prostatectomia radical para o tratamento do câncer de próstata. Em
pacientes com sintomas moderados, ambas as estratégias parecem ter efetividade
similar, sendo o sling mais barato, portanto uma opção economicamente mais atrativa.
Por outro lado, para casos com sintomas mais graves, o EA parece ter um benefício
adicional em melhora dos sintomas e cura. Considerando o custo elevado, sugere-se a
realização de estudos de custo-efetividade para esse grupo de pacientes.
26
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29
ANEXO I
Classificação de Nível de Evidência Científica da Oxford Centre for Evidence Based Medicine
Tratamento
Grau
de Nível de
Prevenção
recomendação evidência
Etiologia
Prognóstico
Diagnóstico
de
1A
1B
Ensaio
clínico
controlado
randomizado com
intervalo
de
confiança estreito
1C
Resultados
Sensibilidade
e
Série de casos do
Série de casos do
terapêuticos do tipo
especificidade
tipo “tudo ou nada”
tipo “tudo ou nada”
“tudo ou nada”
próximas de 100%
2A
Revisão Sistemática
de
coortes
históricas
Revisão Sistemática (retrospectivas) ou
de
Estudos
de de seguimento de
Coorte
casos não tratados
de grupo controle
de ensaio clínico
randomizado
Coorte desde o
início da doença,
com perda < 20%.
Critério prognóstico
validado em uma
única população.
Revisão Sistemática
de
estudos
diagnósticos nível 1.
Critério Diagnóstico
de estudos nível 1B,
em
diferentes
centros clínicos.
Diagnóstico
Diferencial/
Prevalência
Sintomas
Revisão Sistemática
de Coortes desde o
Revisão sistemática
início da doença.
de ensaios clínicos
Critério Prognóstico
controlados
validado
em
randomizados
diversas
populações.
A
B
–
–
Revisão sistemática
de estudos de coorte
(contemporânea ou
prospectiva)
Coorte validada, com
bom padrão de
referência. Critério Estudo de coorte
Diagnóstico testado com poucas perdas
em um único centro
clínico.
Revisão Sistemática
Revisão Sistemática
de estudos sobre
de
estudos
diagnóstico
diagnósticos de nível
diferencial de nível
>2
>2
30
2B
Estudo de coorte
histórica,
seguimento
de
pacientes
nãoEstudo de Coorte tratados de grupo
(incluindo
Ensaio de controle de
Clínico
ensaio
clínico
Randomizado
de randomizado.
menor qualidade)
Critério Prognóstico
derivado
ou
validado somente
de
amostras
fragmentadas.
2C
Observação
de
resultados
Observação
de
terapêuticos
Evoluções Clínicas -------(outcomes
(outcomes research)
research).
Estudo
Ecológico.
3A
Revisão Sistemática
de Estudos Caso- ----------Controle
Revisão Sistemática
Revisão Sistemática
de
estudos
de estudos de nível
diagnósticos de nível
>3B
>3B
3B
Estudo
Controle
Seleção
não
consecutiva
de
casos, ou padrão de
referência aplicado
de forma pouco
consistente
C
4
Relato de Casos
(incluindo coorte ou
caso-controle
de
menor qualidade)
D
5
Opinião de especialistas desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas
(estudo fisiológico ou estudo com animais)
Caso-
------------
Coorte exploratória
com bom padrão de
referência. Critério
Diagnóstico derivado
ou validado em
amostras
fragmentadas
ou
banco de dados
Estudo de coorte
histórica ou com
seguimento de casos
comprometido
(número grande de
perdas)
Estudo Ecológico
Coorte com seleção
não consecutiva de
casos, ou população
de estudo muito
limitada
Estudo de casoSérie de casos (e
controle ou padrão Série de casos, ou
coorte prognostica
de referência pobre padrão de referência
de
menor
ou
não superado
qualidade)
independente