Anexo 3d PEDIDO – QUESTIONÁRIO

Anexo 3d
Onix Asigurari S.A. Sediul social: Str.Promoroaca nr. 8-10, Corp B, Etaj 1, Sector 1, C.P. 014013, Bucuresti, Romania
Capital social subscris si varsat: Ron 50.000.000 (echivalent Eur 11.334.270); CUI: 10509908; Registrul Comertului: J40/7361/2012
Autorizatie: A.S.F. nr. RA - 031/10.04.2003; Operator de date cu caracter personal nr. 25821; Cod LEI: 213800TOAW5GTMZ1BL19
Tel: (+40) 212331535; 212331547; Fax:(+40) 213189292; 213224223; www.onix.eu.com; [email protected]; [email protected]
Autorizatii L.P.S. : (AUSTRIA) FMA data: 08.11.2012; (BULGARIA) FSC data: 26.10.2012; (FRANTA) ACP data: 16.10.2012;
(GERMANIA) BaFin - nr. 9318; (ITALIA) IVASS - nr. 40496; (PORTUGALIA) ASF - nr. 4809; (SPANIA) DGSFP - nr. L0883
PEDIDO – QUESTIONÁRIO
PLAFOND
EMISSÃO DE APÓLICE
DADOS GERAIS DO REQUERENTE
REPRESENTANTE(S) LEGAL(AIS) DA SOCIEDADE (na forma legal de obrigar a sociedade)
NOME E APELIDOS
N.I.F.
DADOS DA SOCIEDADE
DENOMINAÇÃO SOCIAL
N.I.P.C.
MORADA DA SEDE SOCIAL
LOCALIDADE
TELEFONE
C.P.
FAX
E-MAIL
DADOS DO REGISTO COMERCIAL
CONSERVATÓRIA DO REGISTO COMERCIAL DE
NÚMERO DE MATRÍCULA
DATA DE MATRÍCULA
A SOCIEDADE ESTÁ COTADA EM BOLSA? SIM NÃO INDIQUE ONDE
CONTROLADORA
ESTRUTURA ACCIONISTA
NOME E APELIDOS / DENOMINAÇÃO SOCIAL % PARTICIPAÇÃO NA SOCIEDADE NOME E APELIDOS /DENOMINAÇÃO SOCIAL % PARTICIPAÇÃO NA SOCIEDADE
NOME E APELIDOS
IDENTIFICAÇÃO DE TODOS OS REPRESENTANTES LEGAIS DA SOCIEDADE
QUALIDADE
DATA DE NOMEAÇÃO
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
AGINDO NA QUALIDADE DE REPRESENTANTE LEGAL DA SOCIEDADE, DECLARO POR MINHA HONRA QUE DIRECTAMENTE OU INDIRECTAMENTE, A SOCIEDADE
POR SEUS ACCIONISTAS E MEMBROS DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO:
- ENCONTRA-SE NA LISTA DAS PESSOAS SUBMETIDAS/SUJEITAS ÀS SANÇÕES INTERNACIONAIS SIM
NÃO
- ESTÁ EXPOSTA DE PONTO DE VISTA POLÍTICO
SIM
NÃO
MEDIADORES DA OPERAÇÃO
CORRETOR/MEDIADOR (BROKER RETAIL) (Assinatura e carimbo)
CORRETOR/MEDIADOR PRINCIPAL (BROKER WHOLESALE) (Assinatura e carimbo)
OBJETO DO PEDIDO (Identificar a opção solicitada)
A.- PLAFOND: (Linha de garantia cuja aceitação requer uma avaliação prévia. No caso de a avaliação ser favorável à concessão do pedido, a garantia
correspondente pode ser solicitada sem necessidade de avaliações ou de documentação adicional, no período de um ano. Não serão imputados custos até que se
solicitem e emitam as apólices requeridas).
MONTANTE E MOEDA DO PLAFOND SOLICITADO (TOTAL)
TIPOS DE APÓLICES OU GARANTIAS SOLICITADAS NO PLAFOND
MONTANTE/MOEDA
GARANTIA DE LICITAÇÃO (BID BOND)
GARANTIA DE BOA EXECUÇÃO (PERFORMANCE BOND)
GARANTIA DE DEVOLUÇÃO DO ADIANTAMENTO (ADVANCE PAYMENT BOND)
GARANTIA DE MANUTENÇÃO (MAINTENANCE BOND)
OUTRO TIPO
B.- EMISSÃO DE UMA APÓLICE: (Emissão direta da apólice solicitada).
MONTANTE E MOEDA DA APÓLICE SOLICITADA (TOTAL)
DURAÇÃO DA APÓLICE
INÍCIO
TERMO
TIPO DE APÓLICE
BENEFICIÁRIO DA APÓLICE
DENOMINAÇÃO SOCIAL
N.I.P.C.
MORADA DA SEDE SOCIAL
LOCALIDADE
TELEFONE
C.P.
FAX
E-MAIL
DOCUMENTAÇÃO ANEXA
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A SOCIEDADE DECLARA E RESPONDE AO PRESENTE QUESTIONÁRIO.
1. A Sociedade encontra-se em insolvência ou incapacidade de pagamento declarada conforme legislação, desequilíbrio
patrimonial ou em acordo com os seus credores?
2. A Sociedade tem uma situação económica-financeira e técnica que lhe permite de cumprir todas as obrigações
estabelecidas a seu cargo relativamente ao risco que representa o objeto do presente requerimento?
3. A Sociedade declara que respeita e conhece as disposições legais vigentes relativas às obrigações legais decorrentes do
risco que representa o objeto do presente requerimento?
4. A Sociedade tem todas as aprovações, avisos, autorizações exigidas pela legislação vigente e solicitadas pelas
autoridades para o exercício da actividade que representa o risco que faz o objeto do presente requerimento?
5. A Sociedade declara sob honra que até agora não ocorreu nenhum evento relacionado directamente ou indirectamente
com o risco que representa o objeto do presente requerimento?
6. O contrato para qual se solicita a cobertura do risco foi concluído por um facto de corrupção e/ou com a violação da lei?
7. A sociedade tem conhecimento das operações de curto prazo (12 meses) com risco, que deteriorem a capacidade
financeira registada ao momento actual?
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
O requerente declara expressamente que está ciente, compreendeu e assinou o presente questionário.
LOCAL E DATA:
Assinatura (Assinatura do Requerente e carimbo da Sociedade):
_
Com o presente pedido dever-se-á anexar a seguinte documentação:
- Código de Certidão Permanente da Sociedade Requerente;
- Se Procurador e/ou Mandatário da Sociedade, o respetivo instrumento de poderes para a prática do presente ato;
- Copia do Documento de Identificação do(s) Representante(s) Legal(ais) da Sociedade;
- Último Balanço e Demonstração de Resultados registados;
- Documento com forma legal exigida que ateste a capacidade técnica da Sociedade para a execução do objeto do contrato com a Administração Pública
correspondente.
O signatário declara que todas as informações prestadas no presente Pedido/Questionário, bem como a documentação anexa, correspondem a dados reais, não
tendo omitido qualquer circunstância conhecida e relacionada com o objeto do presente Pedido.
Da mesma forma, o signatário, de acordo com a Lei de Proteção de Dados Pessoais, Lei n.º 67/98, de 26 de Outubro, na versão em vigor, autoriza a entidade
seguradora a realizar o tratamento informatizado dos dados pessoais constantes do presente documento e da documentação anexa, para efeito de avaliação da taxa
de risco, bem como para efeitos estatísticos, autorizando ainda a cessão dos referidos dados pessoais a todas as empresas do grupo económico onde se insere a
entidade seguradora.
O signatário declara que se compromete a informar, com a maior brevidade possível, qualquer modificação patrimonial, societária ou económico-financeira que
implique o agravamento das condições de risco contratadas, independentemente dessas informações serem referentes ao próprio ou a terceiros.
A ONIX ASIGURARI, S.A. reserva-se o direito de não acordar qualquer compensação no caso de lhe terem sido prestadas informações ou elementos falsos, que
induzam em erro, aspetos fraudulentos, omissões intencionais ou que possam induzir a ONIX ASIGURARI, S.A. em erro quanto à avaliação das operações solicitadas.
Onix Asigurari S.A., Str. Promoroaca nr. 8-10, Corp B, Etaj 1, Sector 1, C.P. 014013, Bucuresti, Capital social: 50.000.000 lei; C.U.I.: 10509908; R.C.: J40/7361/2012; Autorizatie A.S.F. nr. RA–031/10.04.2003
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DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA O PEDIDO DE PLAFOND OU EMISSÃO DE UMA APÓLICE DE SEGUROS.
SOCIEDADE COTADA EM BOLSA E/OU EMPRESA DE GRANDE DIMENSÃO
(Considera-se empresa de Grande dimensão aquela que reporte um volume de faturação de mais de Cem milhões de euros e um Património liquido
declarado de mais de Vinte milhões de euros).
 Pedido devidamente preenchido e carimbado pela sociedade requerente e pelo mediador responsável.
 Certidão do registo comercial da sociedade requerente, com menção ao registo da sociedade, aos seus representantes legais
e à vigência dos respetivos mandatos.
 Documento de identificação do(s) representante(s) legal(ais) da sociedade.
 Contas do último exercício da sociedade, registadas por depósito na Conservatória do Registo Comercial. Declaração de IRC e
de IES referente ao último exercício, bem como declarações de IVA e de IRS relativas ao exercício em curso.
 Certificado que ateste que a sociedade cumpre todas as condições legais, estando habilitada a prestar serviços ao Sector
Público.
 Certificado de inexistência de dívidas tributárias e à Segurança Social.
 Certificações ISO, se aplicável à sociedade requerente.
EMPRESA DE MÉDIA DIMENSÃO*
(Considera-se empresa de Média dimensão, aquela que reporte um volume de faturação de mais de Vinte milhões de euros e um Património líquido
declarado de mais de Dez milhões de euros)
 Pedido devidamente preenchido e carimbado pela sociedade requerente e pelo mediador responsável.
 Certidão do registo comercial da sociedade requerente, com menção ao registo da sociedade, aos seus representantes legais
e à vigência dos respetivos mandatos.
 Documento de identificação do(s) representante(s) legal(ais) da sociedade.
 Contas do último exercício da sociedade, registadas por depósito na Conservatória do Registo Comercial. Declaração de IRC e
de IES referente ao último exercício, bem como declarações de IVA e IRS relativas ao exercício em curso.
 Listagem das relações comerciais em curso com o sector público.
 Certificado que ateste que a sociedade cumpre todas as condições legais, estando habilitada a prestar serviços ao Sector
Público.
 Certificado de inexistência de dívidas tributárias e à Segurança Social.
 Certificações ISO, se aplicável à sociedade requerente.
 No caso de ter garantes:
o Documento de identificação dos garantes.
o Situação patrimonial e declaração de rendimentos dos garantes.
SOCIEDADE DE PEQUENA DIMENSÃO*
(Considera-se empresa de Média dimensão, aquela que reporte um volume de faturação de menos de Vinte milhões de euros ou um Património líquido
declarado de menos de Dez milhões de euros)
 Pedido devidamente preenchido e carimbado pela sociedade requerente e pelo mediador responsável.
 Certidão do registo comercial da sociedade requerente, com menção ao registo da sociedade, aos seus representantes legais
e à vigência dos respetivos mandatos.
 Documento de identificação do(s) representante(s) legal(ais) da sociedade.
 Contas do último exercício da sociedade, registadas por depósito na Conservatória do Registo Comercial. Declaração de IRC e
de IES referente ao último exercício, bem como declarações de IVA e IRS relativas ao exercício em curso.
 Procuração da sociedade requerente a favor do(s) representante(s) legal(ais) atribuindo-lhe(s) poderes para requerer
qualquer tipo de crédito (apenas aplicável no caso de esses poderes não decorrerem expressamente do contrato de
constituição ou do pacto social da sociedade).
 Situação económico-patrimonial da sociedade, atualizada e assinada pelos representantes legais.
 Listagem das relações comerciais em curso com o sector público.
 Certificado que ateste que a sociedade cumpre todas as condições legais, estando habilitada a prestar serviços ao Sector
Público.
 Certificado de inexistência de dívidas tributárias e à Segurança Social.
 Documento descritivo das razões e do objetivo da garantia solicitada (apenas aplicável nas situações que não se relacionem
com o setor público).
 Certificações ISO, se aplicável à sociedade requerente.
 No caso de ter garantes:
o Documento de identificação dos garantes.
o Situação patrimonial e declaração de rendimentos dos garantes.
LOCAL E DATA:
*
Assinatura (Assinatura do Requerente e carimbo da Sociedade):
_
Critério que não correspondente à definição dos Despachos Normativos nº 52/87, nº 38/88 e Aviso constante do DR nº 102/93, Série III e Recomendação da Comissão (2003/361/CE, de 6 de Maio)
Onix Asigurari S.A., Str. Promoroaca nr. 8-10, Corp B, Etaj 1, Sector 1, C.P. 014013, Bucuresti, Capital social: 50.000.000 lei; C.U.I.: 10509908; R.C.: J40/7361/2012; Autorizatie A.S.F. nr. RA–031/10.04.2003