Mario Francisco Muñoz Mera

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Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas
MARIO FRANCISCO MUÑOZ MERA
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA REMODELAÇÃO ÓSSEA PERIIMPLANTAR ENTRE OS SISTEMAS DE CONE MORSE E HEXÁGONO
INTERNO EM PRÓTESE TOTAL FIXA MANDIBULAR
IMPLANTOSSUPORTADA. ESTUDO EM HUMANOS
BARRETOS
2011
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Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas
MARIO FRANCISCO MUÑOZ MERA
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA REMODELAÇÃO ÓSSEA PERIIMPLANTAR ENTRE OS SISTEMAS DE CONE MORSE E HEXÁGONO
INTERNO EM PRÓTESE TOTAL FIXA MANDIBULAR
IMPLANTOSSUPORTADA. ESTUDO EM HUMANOS
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em
Ciências Odontológicas do Centro Universitário da
Fundação Educacional de Barretos, para obtenção do
título de Mestre em Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura
Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Emília Farias Pontes
BARRETOS
2011
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Mera, Mario Francisco Muñoz.
Avaliaçao radiográfica da remodelação óssea peri-implantar entre
os sistemas de cone Morse e hexágono interno em prótese total fixa mandibular
implantossuportada. Estudo em humanos / Mario Francisco Muñoz Mera. Barretos : [s.n.], 2011. 43 f.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Centro Universitário da Fundação
Educacional de Barretos, Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas
Orientador: Prof. Dr. Celso Eduardo Sakakura
Co-orientadora: Prof. Dra. Ana Emília Farias Pontes
1. Implantes unitários 2. Prótese dentária fixada por implante 3.
Avaliação radiográfica 4. Estudo Clínico Randomizado Controlado.
3
MARIO FRANCISCO MUÑOZ MERA
Nascimento
20.11.1967 – QUITO, EQUADOR
Filiação
MARIO AUGUSTO MUÑOZ GALÁRRAGA
CELIA MIREYA MERA MARÍN
1985/1990
Curso de Odontologia
Faculdade de Odontologia
Universidade Central do Equador
1992/1995
Curso de Especialização em Implantodontia
Escuela de Graduados
Faculdade de Odontologia
Universidade de Chile
2009/2011
Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas
Fundação Educacional de Barretos
4
DEDICATÓRIA
À Deus,
Pela presença constante, pelas oportunidades, e por sempre ter me dado a
vida e força de vontade para superar os obstáculos que surgem durante o caminho.
À minha esposa Adela,
Minha companheira, minha amiga, meu amor. Obrigado pela compreensão,
paciência, incentivo e por viver ao meu lado, dividindo comigo os momentos
felizes e as horas difíceis. Sem você esse trabalho não teria se realizado.
À meus pais,
Pelo amor, carinho e por terem sempre me incentivado nas minhas decisões e
conquistas. Obrigado por sempre estarem presentes em minha vida, me
estimularem, me incentivarem e acreditarem em mim. Tudo que sou é fruto do
que fizeram por mim.
5
AGRADECIMENTOS
A meu orientador Professor Dr. Celso Eduardo Sakakura, pela guia
e auxílio fornecida na preparação deste projeto.
A meu co-orientadora, Professora Dra. Ana Emilia Farias Pontes,
pela sua ajuda altruísta e guia permanente durante todo o curso.
A todos os professores,
pela sua amizade, suportam e
conhecimento que nos deu, de uma forma sincera. Especialmente para
professores, Letícia Theodoro, Fernando Salimon Ribeiro e Rogério Margonar,
para todo o seu apoio, ajuda e o desejo de ensinar.
A Titanium Fix® (São José dos Campos, Brasil), por prover os
implantes dentários e demais componentes utilizados neste estudo.
A todos os coordenadores e funcionários da UNIFEB que de
alguma forma contribuíram para que eu pudesse atingir mais uma meta na minha
vida.
6
SUMÁRIO
RESUMO ............................................................................................................ 7
Palavras-chave ................................................................................................. 7
ABSTRACT ........................................................................................................ 8
Keywords......................................................................................................... 8
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 9
OBJETIVO ........................................................................................................ 12
MATERIAL E MÉTODOS................................................................................ 13
Seleção de Pacientes.......................................................................................13
Critérios de inclusão....................................................................................... 13
Critérios de exclusão......................................................................................14
Desenho do estudo ......................................................................................... 14
Execução da cirurgia ...................................................................................... 15
Instalação dos componentes protéticos e moldagem ....................................... 18
Preparo da prótese .......................................................................................... 19
Instalação da prótese ...................................................................................... 19
Cronologia de Avaliação................................................................................20
Avaliação Radiográfica....................................................................................21
Medidas Lineares Radiográficas........................................................................22
Análise estatística........................................................................................... 23
RESULTADOS.................................................................................................24
DISCUSSÃO ..................................................................................................... 27
CONCLUSÃO...................................................................................................33
BIBLIOGRAFIA................................................................................................34
7
RESUMO
MERA, MFM. Estudo comparativo da remodelação óssea peri-implantar de
implantes com conexões cone Morse e Hexágono Interno: Estudo clínico
prospectivo controlado. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado
em Ciências Odontológicas do UNIFEB; 2011.
Quatro implantes foram instalados na mandíbula de dez (10)
pacientes com edentulismo total, sendo dois com conexão cone Morse (grupo
CM) e dois com Hexágono Interno (grupo HI). Os componentes protéticos foram
instalados e moldados, e uma prótese provisória foi confeccionada e instalada 72
horas após a implantação. Os pacientes foram orientados com relação à higiene
bucal conforme suas necessidades individuais. Radiografias digitais padronizadas
com registros de mordida individualizados foram obtidas no dia da instalação da
prótese e após três meses. Medidas lineares foram realizadas em todas as tomadas
radiográficas de forma independente, mensurándose, (1) Perda Óssea Vertical
(POV), e (2) Perda Óssea Lateral (POL). Diferenças estatisticamente significantes
não foram observadas entre os tipos de implantes, contudo, observou-se uma
tendência de menores valores do POV e de POL nos sítios do grupo CM. Desta
forma, implantes do sistema Cone Morse e Hexágono Interno podem ser
utilizados com sucesso, principalmente em combinação com protocolo de
carregamento imediato. Estudos adicionais são sugeridos para avaliar o
significado clínico destes resultados em longo prazo.
Palavras-chave: Implantes dentários;
Radiografia dentária; Crista alveolar.
Prótese
dentária;
Ensaio
clínico;
8
ABSTRACT
MERA, MFM. Comparative study of peri-implant bone remodeling in implants
with cone Morse and Internal Hexagon connections: controlled prospective
clinical study. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em
Ciências Odontológicas do UNIFEB; 2011.
Four implants were installed in the mandible of ten totally
edentulous patients: two with Morse taper (MT group) and two with Internal
Hexagon (IH group). Prosthetic components were installed and molded, and a
provisional prosthesis was prepared and installed 72 hours after implantation.
Patients were instructed concerning oral hygiene according to the individual
needs. Digital standardized radiographies were taken using individual byte blocks
in the day of prosthesis installation and 3 months later. Linear measures were
independently made on all taken radiographic, measuring (1) Vertical Bone Loss
(VBL), and (2) Lateral Bone Loss (LBL).Statistically significant differences were
not observed among the types of implants, however, noted a trend towards lower
values of VBL and LBL on the sites of MT group. This way, Morse taper and
Internal Hexagon system implants can be used with success, especially in
combination with immediate loading protocol. Additional studies are suggested to
assess the clinical significance of these results in long-term
Keywords: Dental implantation; Dental prosthesis; Clinical trial; Dental
radiography; Alveolar process.
9
INTRODUÇÃO
Os implantes osseointegráveis transformaram positivamente o
planejamento e tratamento de pacientes desdentados parciais e totais. Quando o
conceito de osseointegração foi introduzido por Branemark et al. (1977) foi
possível alcançar um alto índice de sucesso nessa modalidade de tratamento, e
diversos estudos (ADELL et al., 1990; JEMT et al., 1989; BLOCK & KENT,
1994; LAZZARA et al., 1996) demonstraram excelente prognóstico em longo
prazo. Inicialmente, os implantes foram indicados para reabilitações totais
(ADELL et al., 1990), posteriormente foram utilizados com sucesso na
reabilitação
de
desdentados
parciais
(ZARB
&
SCHIMITT,
1993).
Gradativamente, as suas indicações foram ampliadas e hoje a restauração unitária
com implantes é uma modalidade estabelecida de tratamento com grande
fundamentação científica (ZARB & SCHIMITT, 1993).
O protocolo original proposto por Branemark et al. (1977)
recomendava que os implantes instalados permanecessem sem carregamento por
um período que variava de 4 a 8 meses, gerando um desagradável período de
espera para o paciente. Posteriormente, alguns estudos demonstraram a
possibilidade do carregamento imediato dos implantes em overdentures
(LEFKOVE & BEALS, 1990; CHIAPASCO et al., 1997) e próteses totais fixas
(TARNOW et al., 1997).
10
Apesar do aparente sucesso clínico dessa modalidade de
tratamento, poucos são os estudos em humanos, principalmente sobre o
comportamento do tecido ósseo peri-implantar durante o processo de cicatrização
ao redor do implante com carga imediata. A dificuldade de se realizar biópsias em
humanos para tal fim limita a compreensão das mudanças dinâmicas do tecido
ósseo. Neste sentido, a utilização de medidas radiográficas como instrumento de
avaliação de alterações no tecido ósseo tem sido preconizada como método nãoinvasivo de avaliação do tecido ósseo alveolar. A perda óssea vertical na região
cervical do implante é reportada em diversos estudos (GLAUSER et al., 2006; DE
KOK et al., 2006; DE ROUK et al., 2008; PROSPER et al., 2009) e tem sido
usado como parâmetro para mensurar a perda óssea marginal. Entretanto, são
poucos os estudos que apresentam reprodutibilidade no posicionamento
geométrico do conjunto implante, filme/sensor radiográfico e aparelho de raios-X,
podendo provocar erros de posicionamento e conseqüentemente medidas não
fidedignas.
Tal remodelamento é caracterizado por uma reabsorção óssea em
forma de cálice ao redor da região cervical do implante que geralmente engloba a
primeira rosca do implante (GLAUSER et al., 2006). Além de estudos prévios
(PONTES, 2007; PONTES et al. 2008; KOK et al., 2006; ROUCK et al., 2008)
demonstram que essa perda varia de 0,4 a 1,8 mm e que a extensão de perda
parece depender de uma série de fatores, dentro os quais destacam-se: a espessura
da mucosa sobre o implante, a forma geométrica do implante, a carga oclusal e do
tipo de conexão implante/pilar. Ainda, alguns trabalhos demonstram que a
11
utilização de conexões do tipo Cone Morse (KOK et al., 2006) e implantes que
apresentam plataforma reduzida (PROSPER et al., 2009) (redução da plataforma
do pilar em relação ao implante) podem diminuir ou até eliminar a perda óssea
peri-implantar do implante.
Vale enfatizar que o defeito ósseo pode levar a uma migração
apical dos tecidos marginais, o que clinicamente representa uma recessão tecidual,
que compromete a estética final do caso.
12
OBJETIVO
O objetivo desse estudo consistiu em avaliar por meio de
radiografias digitais padronizadas a remodelação óssea peri-implantar cervical em
implantes do tipo cone Morse e hexágono interno submetidos à prótese total fixa
mandibular com carga imediata.
13
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade San Francisco de Quito, Equador, e os pacientes incluídos assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para inclusão ou exclusão no
estudo, foram coletadas informações por meio de anamnese, exame clínico, e
radiográfico.
Critérios de inclusão
Foram selecionados 10 pacientes com edentulismo total e que já
estivessem nessa situação há pelo menos 12 meses. As mandíbulas deveriam
apresentar uma altura mínima que suportasse implantes de 13 mm de
comprimento por 4 mm de diâmetro. Todos os pacientes deveriam apresentar um
estado de saúde geral satisfatório que não comprometesse os resultados clínicos.
Todos deveriam estar fisicamente e psicologicamente aptos para tolerar e serem
submetidos ao procedimento cirúrgico ambulatorial convencional, assim como aos
procedimentos restauradores e protéticos. (fig 1)
Figura 1 – Aspecto inicial dos pacientes (a) sem a prótese, e (b) com a prótese
provisória superior e o guia multifuncional inferior instalados.
14
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Todos os pacientes apresentaram um estado de saúde geral
satisfatório que não comprometeram os resultados clínicos. Todos deveriam estar
fisicamente e psicologicamente aptos para tolerar e serem submetidos ao
procedimento
cirúrgico
ambulatorial
convencional,
assim
como
aos
procedimentos restauradores e protéticos. Foram excluídos do estudo pacientes
portadores de parafunção, assim como os portadores de hábitos perniciosos e
vícios, tais como usuários de drogas, álcool e fumantes. Pacientes que
apresentaram alterações sistêmicas (diabetes, pacientes transplantados) ou fizeram
uso de medicamentos que alteram o metabolismo ósseo (corticóides, ciclosporina
A, radioterapia, bisfosfonatos). Foram excluídos das avaliações implantes com
valor do torque de inserção inferior a 40 N
As informações foram obtidas por meio de ficha de anamnese e
cuidadoso exame clínico. A opção de inclusão na pesquisa foi feita por meio de
termo de livre consentimento apresentado ao paciente.
DESENHO DO ESTUDO
Quatro implantes foram instalados na mandíbula na região entre os
forames mentuais (Fig. 2). As mandíbulas apresentaram uma altura mínima que
suporte implantes de 13 mm de comprimento por 4.0 mm de diâmetro. Foram
utilizados 2 tipos de implantes cilíndricos com ápice cônico1 que apresentaram
diferentes tipos de conexão protética. A) Cone Morse (b-fix Linha Black Fix); B)
hexágono interno (i-fix linha Hexágono Interno), que foram distribuídos ora na
direita ora na esquerda sempre definido por sorteio (figura 2).
1
Titanium Fix, São Jose dos Campos - Brasil
15
Forame mentual
Forame mentual
Figura 2 – Esquema dos locais de instalação dos implantes entre os dois forames
mentuais. Dois implantes do mesmo grupo foram inseridos em cada hemi-arco
EXECUÇÃO DA CIRURGIA
Os pacientes foram submetidos à medicação pré-operatória com
amoxicilina 1 g administrada 1 hora antes do procedimento e mais 1 g cada 12
horas durante 7 dias. E dexametasona 4 mg 1 hora antes da cirurgia. A assepsia
extrabucal foi realizada com iodopovidona e a intrabucal com clorexidina a 0,12
%.
Os pacientes foram anestesiados por meio de bloqueio do nervo
bucal, lingual e alveolar inferior utilizando mepivacaìna a 2% e epinefrina
1:100.000.
Uma incisão foi realizada no centro da crista alveolar (figura 3),
mantendo uma faixa eqüidistante de mucosa inserida por vestibular e lingual.
16
Figura 3 - Após anestesia, uma incisão foi realizada no centro do rebordo,
mantendo faixa de mucosa inserida em ambos os lados.
Após elevação do retalho total e identificação dos forames
mentuais de ambos lados (figura 4), uma osteotomia foi realizada para retificar o
rebordo, e assim possibilitar a instalação dos implantes ao mesmo nível (figura 5).
Figura 4 - Um retalho de espessura total foi elevado
17
Figura 5 - O rebordo foi aplainado com fresas.
Os implantes foram distribuídos de forma a obter um polígono mais
amplo possível, sendo que os implantes próximos ao forame mentual foram
localizados a 3mm para mesial com o objetivo de evitar qualquer acidente às
estruturas nervosas e vasculares do alveolar inferior.
Os implantes foram posicionados no sentido vestíbulo lingual de
acordo com o guia cirúrgico e de tal maneira que os parafusos de acesso da futura
prótese se localizassem na região de cíngulo dos incisivos e caninos ou na oclusal
dos pré-molares. A seqüência progressiva de fresas obedeceu as instruções do
fabricante de acordo com o tipo de implante empregado (Titanium Fix, São Jose
dos Campos, Brasil). Os implantes foram instalados ao nível da crista óssea e seu
torque máximo de inserção registrado (figura 6).
18
Figura 6 – Cirurgia de instalação dos implantes. (a) Paralelômetros em posição.
(b) Implantes instalados. (c) Abutments instalados. (d) Protetores de pilares
instalados
INSTALAÇÃO DOS COMPONENTES PROTÉTICOS E MOLDAGEM
Os pilares micro-units de cinta de 3 mm (Titanium Fix), foram
instalados com torque de 20Ncm (figura 6c). Após esse procedimento os retalhos
foram suturados com fio não reabsorvível 4-0 (Ethilon. Nylon Suture. Ethicon,
Inc.)
Os respectivos transferentes de moldeira aberta dos pilares foram
parafusados e unidos com resina (Pattern Resin, GC, Tókio, Japão).
Esse
conjunto de transferentes foi unido ao guia cirúrgico com resina de tal forma que
permitiu obter o registro intermaxilar, dimensão vertical de oclusão, juntamente
com posicionamento dos implantes. Para cópia dos tecidos moles foi injetado
silicone de condensação leve nos transferentes. Esse conjunto guia cirúrgico e
19
transferentes foi removido da boca e os respectivos análogos de pilares
parafusados. A partir desse ponto o molde foi vazado com gesso tipo IV, montado
no articulador semi-ajustável e encaminhado ao laboratório de prótese para
confecção da barra metálica e montagem de dentes.
PREPARO DA PRÓTESE
Após a fundição da barra metálica, esta foi provada na boca e
assentada nos pilares de forma passiva sem nenhum tipo de retenção e
desadaptação. Caso isso não houvesse ocorrido, ajustes e soldas foram
empregadas para obtenção de um assentamento passivo.
Também nessa sessão foi provado juntamente com a barra a
montagem de dentes em cera. Esta devia estabelecer os contatos oclusais
adequados, estar na dimensão vertical correta e apresentar os parâmetros estéticos
escolhidos para cada caso (figura 7).
INSTALAÇÃO DA PRÓTESE
A prótese total tipo protocolo foi instalada com parafusos de microunit de 10 Ncm. Os acessos dos parafusos foram fechados com guta percha e
resina acrílica. A prótese recebeu ajuste oclusal de maneira a deixar os incisivos
sem contato oclusal com os dentes antagonistas, com função e grupo na
lateralidade e guia incisiva no movimento de protrusão.
Todo esse processo foi completado no máximo em 72 horas após a
instalação dos implantes.
20
Figura 7 – Preparo da prótese. (a) Prova da barra de fundição. (b) Guia
multifuncional instalado. (c) Prótese instalada. (d) Aspecto clínico final, 3 meses
após instalação dos implantes.
CRONOLOGIA DE AVALIAÇÃO
A radiografia inicial mostrou a situação óssea no momento da
instalação da prótese e foi a base de comparação para avaliação das mudanças que
o tecido ósseo peri-implantar sofreu.
A radiografia de 3 meses mostrou a remodelação do tecido ósseo
durante o período de osseointegração e o inicio do estabelecimento das distâncias
biológicas.
Assim, se pode comparar em um mesmo paciente como se
comporta a remodelação peri-implantar e o processo de osseointegração frente aos
diferentes tipos de conexões dos implantes.
21
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA.
Radiografias periapicais foram realizadas na região de interesse
pela técnica do paralelismo, utilizando o sensor radiográfico digital (Visualix,
Gendex Dental Systems, KaVo Dental Corporation, Lake Zurich, IL, EUA) Na
aquisição de imagem não foi aplicada nenhum tipo de filtro ou manipulação de
imagem.
A padronização das radiografias foi obtida pela utilização do
mesmo tempo de exposição, aparelho de raios-X, e posição geométrica.
Em relação à padronização da tomada radiográfica, esta foi feita
por meio da estabilização do conjunto tubo paciente, onde o posicionador
radiográfico foi estabilizado na boca do paciente por meio da aplicação de
polímero
de
moldagem
termoplástico
(Luxaform
DMG
Chemisch-
Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany) que moldou as próteses,
permitindo a reprodutibilidade das tomadas radiográficas (figura 8) .
Portanto, foi utilizado uma aleta de polímero de moldagem
termoplástico
para
cada
paciente.
(Ainamo,
1975;
Muhlemann,
1971;
McGuire,2007).
Figura 8. Posicionador radiográfico estabilizado em boca do paciente por meio da
aplicação de polímero de moldagem termoplástico (Luxaform DMG ChemischPharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany).
22
MEDIDAS LINEARES RADIOGRÁFICAS
Medidas lineares foram realizadas em todas as tomadas radiográficas de
forma independente, por meio de um programa de computador (Image J 1.44p,
National Institutes of Health, EUA, HTTP://imagej.nih.bov/ij), com o objetivo de
avaliar a reabsorção e/ou formação óssea linear na região cervical do implante.
As seguintes medidas foram feitas na mesial e distal de cada sítio, sendo
considerada a média destes valores como representativa do paciente (figura 9).
(1)
Perda Óssea Vertical (POV), medida vertical da junção entre
implante e componente protético (JIC) ao primeiro contato ossoimplante; e (2) Perda Óssea Lateral (POL), medida horizontal do
rebordo ao corpo do implante.
POV
POL
Figura 9 - Parâmetros considerados na análise radiográfica. POV = perda óssea vertical;
POL = perda óssea lateral.
23
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Todas as medidas radiográficas foram realizadas pelo mesmo
examinador (AEFP), treinado, com confiabilidade intra-examinador avaliada pelo
cálculo do erro-padrão (0,03 pixels) e coeficiente de correlação de Pearson (0,98,
considerada muito forte), usando um programa específico (BioEstat 5.0,
Sociedade Civil Mamirauá / MCT – CNPq, Belém, Brasil), e considerando um
nível de significância de 5%.
24
RESULTADOS.A variação da perda óssea vertical do grupo HI foi de 0,7 ± 0,4 mm e
perda óssea lateral foi de 0,4 ± 0,5 mm. Por sua vez, no grupo CM, a variação da
perda óssea vertical foi de 0,5 ± 0,2 mm, e a perda óssea lateral foi de 0,2 ± 0,3
mm. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (teste t,
p>0,05). Os valores são apresentados na Tabela 1, e os gráficos representativos
são apresentados nas Figuras 10 e 11.
Tabela 1 – Valores (em milímetros) com a variação da perda óssea vertical e
lateral nos grupos experimentais, do início aos 3 meses de acompanhamento.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Média
Desvio padrão
Perda Óssea Vertical
CM
HI (n=10)
(n=10)
-0,01
0,29
0,78
0,18
0,75
0,73
1,08
0,13
1,27
0,81
0,58
0,55
0,34
0,38
0,98
0,52
0,87
0,62
-0,04
0,56
0,7
0,5
0,4
0,2
Perda Óssea Horizontal
CM
HI (n=10)
(n=10)
0,00
0,00
0,72
0,23
0,21
0,00
1,23
0,14
0,92
0,50
0,88
0,22
0,00
0,00
0,00
0,34
0,24
0,75
0,00
-0,25
0,4
0,2
0,5
0,3
25
Figura 10 – Gráfico do tipo Box-Plot (média, desvio-padrão, valores mínimo e
máximo) dos grupos experimentais, com a variação da perda óssea vertical do
início aos 3 meses de acompanhamento.
26
Figura 11 - Gráfico do tipo Box-Plot (média, desvio-padrão, valores mínimo e
máximo) dos grupos experimentais, com a variação da perda óssea vertical do
início aos 3 meses de acompanhamento.
27
DISCUSSÃO.Os novos implantes surgiram com o apelo de solucionar problemas
encontrados no hexágono externo, como a presença de um espaço entre o
intermediário e o implante (gap), favorecendo a micro-infiltração; o afrouxamento
do parafuso, aumentando esse espaço ainda mais e possibilitando uma maior e
mais constante penetração de bactérias no interior dos implantes.
O sistema de hexágono interno surge como alternativa para próteses
unitárias. O fato de o hexágono estar localizado dentro do corpo do implante, com
uma altura do antirrotacional superior a do hexágono externo, possibilita uma
melhor estabilidade, principalmente quando submetidos a forças laterais
decorrentes da mastigação.
Outro sistema que surgiu com boas propriedades mecânicas foi o sistema
cone Morse. A conexão do tipo cone Morse provê uma melhor distribuição de
forças ao longo do implante quando comparado com o hexágono externo, sejam
essas forças laterais ou não. Quando se compara o sistema cone Morse com o
sistema hexágono interno, observa-se que o sistema cone Morse promove uma
menor tenşao no osso peri-implantar. Esse fato pode ser devido ao desenho do
intermediário protético que dissipa, de maneira mais efetiva, as forças geradas na
prótese.
A perda óssea marginal peri-implantar e um fenômeno conhecido e
descrito por décadas. Este é um tipo de fenômeno que ocorre independente do
protocolo cirúrgico adotado ou do tipo de prótese utilizado. É sabido que a perda
óssea peri-implantar sempre ocorrerá, porem ela pode variar de uma pequena
perda incipiente ate a falha do implante, levando ao insucesso do tratamento.
Existem diferentes teorias que procuram explicar este fenômeno, dentre as quais
estão: a teoria do deslocamento do periósteo; a teoria da osteotomia para
instalação do implante; a teoria da resposta auto-imune do hospedeiro; a teoria do
espaço biológico; a teoria dos fatores de tensão; e a teoria do espaço existente
entre a plataforma do implante e o pilar protético (MISCH, 2006).
28
A teoria de formação do espaço biológico peri-implantar, considerada
uma das mais aceitas na literatura, pode estar relacionada à presença de espaço
entre a plataforma do implante e o pilar protético. Portanto, o sistema de retenção
da prótese sobre o implante pode influenciar esta perda óssea. e em perdas de um
único elemento.
Albrektsson et al. (1986) propuseram alguns critérios de sucesso para a
reabilitação com implantes osseointegrados. O sucesso da osseointegraçao esta
baseado
em
alguns
fatores
que
devem
ser
considerados
como:
a
biocompatibilidade do material; a natureza macroscópica e microscópica da
superfície do implante; as condições do leito receptor em relação à saúde (não
infectado) e a morfologia (qualidade óssea); técnica cirúrgica apurada; período de
regeneração e considerações a respeito do projeto e características de prótese
sobre função (materiais usados, número e distribuição dos implantes, carga
antecipada) e considerações cosméticas e de higiene.
Baseados nestes fatores, os seguintes critérios de sucesso foram
propostos: a) os implantes devem estar imóveis quando testados clinicamente; b)
exames radiográficos não demonstram evidências de radiolucidez em torno dos
implantes; c) perda óssea vertical de 1mm no primeiro ano em função, e
posteriormente, uma perda óssea menor que 0,2mm anuamente; d) ausência de
dor, infecções, neuropatias, parestesias ou violação do canal mandibular; e) nos
contextos citados acima, uma taxa de sucesso de 85% deve ser alcançada apos
cinco anos e de 80% apos 10 anos de acompanhamento.
Dentre os critérios de sucesso citados, destaca-se a perda óssea marginal
peri-implantar. Segundo Albrektsson et al. (1986), esta perda óssea deve ser de
1,5mm apos o primeiro ano em função e não deve ultrapassar 0,2mm anualmente.
A perda óssea marginal parece ser um fenômeno inerente a técnica. Ela ocorre
independente do protocolo cirúrgico adotado e pode variar de uma simples perda
do osso marginal ate a uma falha total do implante. Esta perda pode variar em
quantidade e ocorre em forma de U ou V. Ela e denominada por alguns autores
como “saucerizaçao”.
29
A perda inicial ocorre na região da crista óssea. Estudos têm demonstrado
que a qualidade óssea, a quantidade de gengiva inserida, a sobrecarga oclusal, a
resposta ao trauma cirúrgico, a presença de microgap na interface implanteabutment, a contaminação bacteriana, a exposição precoce do implante ao meio
bucal antes da cirurgia de segundo estágio, o restabelecimento do espaço
biológico e o módulo da crista do implante são possíveis fatores que influenciam
nessa perda óssea inicial. (TOLJANIC et al. ,1999; OH et al., 2002; CHUNG et
al., 2007; TAWIL, 2008; BOURI et al., 2008).
O espaço formado entre a plataforma do implante é o pilar
protético e um nicho de microinfiltracao bacteriana, que desencadeia um processo
inflamatório local, fazendo com que o tecido mucoso peri-implantar se adapte
mais apicalmente a esse espaço na intenção de preservar o tecido ósseo. Isto leva a
uma remodelação deste tecido, causando uma perda óssea que pode ser observada
ao redor dos implantes. Esta perda e maior no primeiro ano (1,5mm), e menor nos
anos subseqüentes (0,2mm) (MISCH, 2006).
Alguns autores (ABRAHAMSSON et al., 1996; BERGLUNDH;
LINDHE, 1996) alertaram para a importância da espessura da mucosa periimplantar para a manutenção dos níveis da crista óssea peri-implantar. Nestes
estudos, foi observado que uma mínima espessura da mucosa e necessária, pois os
resultados demonstram que em regiões onde a mucosa e menos espessa, ocorre
uma maior perda óssea marginal comparada ao lado onde a mucosa e mais
espessa. Na tentativa da formação do espaço biológico, o organismo promove uma
remodelação óssea levando a perda óssea.
GROSS et al. (1999) avaliaram o grau da microinfiltracao bacteriana que
ocorre nesta interface, em cinco tipos de sistema de implante. Os sistemas de
implante foram testados com variadas aplicações de torque. Foi observado que
variados graus de microinfiltracao ocorreram de acordo com os sistemas de
implante e de acordo com os torques aplicados, porem a medida que um torque
mais elevado era aplicado, a microinfiltracao bacteriana diminuía. Foi constatado
que fluidos e pequenas moléculas, assim como bactérias, podem accesar o interior
da conexão por esta desadaptaçao, desencadeando problemas como mau odor,
30
perda óssea e ate perimplantite. STEINEBRUNNER et al. (2005) afirmam que
independente do sistema utilizado e do torque aplicado, a interface entre
implante/pilar e uma região onde ocorre uma micro infiltração bacteriana e que
esta micro infiltração pode levar a perda óssea. A diferença entre os graus de
micro infiltração podem ser explicadas por condições multifatoriais como a
precisão do encaixe entre o implante e o pilar, o grau de micro movimentação
entre o implante e o pilar e a força do torque aplicado para conectar o pilar a
plataforma do implante.
LAZARA e PORTER (2006) sugeriram que a proximidade do infiltrado
inflamatório do pilar com a crista óssea pode explicar, em parte, as observações
biológicas e radiográficas de perda óssea ao redor de implantes de duas peças
expostos e restaurados. Esses autores sugeriram que a mudança de plataforma
afasta o infiltrado inflamatório da crista óssea, fazendo com que ocorra pouca ou
nenhuma remodelação óssea peri-implantar. Esta hipótese é baseada em pesquisas
que demonstram que a contaminação bacteriana na interface bacteriana parece
provocar uma resposta inflamatória e conseqüente perda óssea (ERICSSON et al.
1995; PERSSON et al., 1996).
A emergência do componente protético no centro do implante proporciona
uma situação favorável para a manutenção da crista óssea peri-implantar e de
tecidos moles com uma melhor qualidade, devido a uma maior faixa de tecido
conjuntivo sobre a plataforma do implante (LAZARRA e PORTER, 2006).
Os benefícios desta solução são funcionais, na medida em que mantém o
nível ósseo, mas também estéticos, devido à manutenção dos tecidos moles periimplantares (GARDNER, 2005). O menor diâmetro do componente protético
permite um aumento do volume tecidos moles peri-implantares, constituindo uma
barreira eficaz contra a penetração bacteriana e migração apical do epitélio do
sulco, que conduziriam a uma reabsorção óssea (BELCASTRO et al, 2008).
As principais indicações do implante de plataforma modificada são: em
locais em que seja possível colocar um implante largo, mas o espaço protético é
limitado; em áreas estéticas onde a preservação da crista óssea é essencial e em
locais onde implantes curtos serão utilizados (BAUMGARTEN et al. 2005).
31
Para se conseguir este efeito, a colocação HÜRZELER et al. (2007), a
través de um estudo prospectivo, observaram que implantes com abutment de
diâmetro reduzido em relação à sua plataforma limitam a reabsorção da crista
óssea e preservam o nível ósseo peri-implantar. Nesse estudo, mesmo 1 ano após a
restauração final dos implantes, diferenças estatisticamente significantes na altura
óssea peri-implantar eram observadas quando se comparou implantes com
abutments de plataforma modificada e implantes reabilitados com componentes
protéticos convencionais, ou seja, abutment com mesmo diâmetro da plataforma
do implante. O microgap entre o implante e o componente protético exerce uma
influência negativa sobre as condições dos tecido peri-implantares (QUIRYNEN,
VAN STEENBERGHE, 1993; JANSEN, CONRADS, RICHTER, 1997;
GUINDY et al., 1998; PIATTELLI et al., 2001).
O menor diâmetro do componente protético permite um aumento do
volume tecidos moles peri-implantares, constituindo uma barreira eficaz contra a
penetração bacteriana e migração apical do epitélio do sulco, que conduziriam a
uma reabsorção óssea (LAZARA e PORTER, 2006). Por outro lado, a interface
protética cônica, que oferece excelente selamento marginal, ausência de
micromovimentos, melhor padrão de transmissão de carga e emergência do
componente protético no centro do implante proporciona uma situação totalmente
favorável para a manutenção da crista óssea peri-implantar (WENG et al. 2004,
2005; DIBART et al., 2005 e ECCELLENTE et al., 2002).
Com relação à POV, houve uma tendência a menores valores nos sítios
com cone Morse. Pode-se sugerir que o período de acompanhamento do presente
estudo não foi suficiente para rearranjar a anatomia dos tecidos peri-implantares,
entretanto, de acordo com Hermann et al. (2001), a alteração da localização da
crista ao redor de implantes de duas peças ocorre dentro das quatro primeiras
semanas após a instalação do conector protético, mesmo para implantes inseridos
1 mm abaixo da crista óssea.
Com relação aos resultados da POL, houve uma tendência a menores
valores nos sítios com cone Morse. Pode-se sugerir que o período de
acompanhamento do presente estudo não foi suficiente para rearranjar a anatomia
32
dos tecidos peri-implantares. Além disto, Pontes et al. (2008) sugerem que o
protocolo de restauração exerce um efeito sobre este parâmetro, de tal forma que
implantes submetidos à restauração imediata tiveram defeitos ósseos mais
estreitos que os submetidos à restauração convencional, o que foi estatisticamente
significante (p = 0,006). Este fato pode ser explicado pela estimulação causada
pelo carregamento mecânico (FROST et al. 1992, DEGIDI et al. 2003, DEGIDI et
al. 2005).
A largura do defeito ósseo é um importante parâmetro a ser considerado
durante a escolha do posicionamento tridimensional ideal de um implante. De
acordo com TARNOW et al. (2000), em humanos, a POL é estimada em 1,34 a
1,40 mm. Então, entre implantes adjacentes, uma distância de 3 mm deve ser
mantida, para prevenir a sobreposição de perdas ósseas laterais, que levam a
reabsorção da crista óssea na região da papila interproximal, e a um aumento da
distância entre a crista óssea e o ponto de contato das próteses, o que resultaria na
migração apical da margem de tecido mole.
No presente estudo optou-se por um modelo em que o conector protético
é parafusado logo após a instalação do implante, de tal forma a evitar a troca de
componentes protéticos. Assim pode ser evitada a ruptura do epitélio e tecido
conjuntivo,
que
provocaria
a
migração
apical
do
espaço
biológico
(ABRAHAMSSON et al., 1997).
Ainda, o resultado de uma maior quantidade de indivíduos, com
período de acompanhamento mais longo seria útil para suportar os achados
apresentados, e avaliar sua significância clínica.
33
CONCLUSÃO
Dentro dos limites do presente estudo, pode-se concluir que:
·
Implantes do sistema cone Morse e hexágono interno podem ser utilizados
com sucesso, principalmente em combinação com protocolo de
carregamento imediato.
·
Implantes com conexões cone Morse e hexágono interno apresentam
comportamento semelhante em relação ao ganho e perda óssea na região
cervical em um período de 3 meses de avaliação após carregamento
imediato.
·
Estudos adicionais são sugeridos para avaliar o significado clínico destes
resultados em longo prazo.
34
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Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservados ao autor)
Barretos, 07 de dezembro de 2011,
Mario Francisco Muñoz Mera