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BENVINDO AO CENTRO DE BEM ESTAR DR SANTIAGO
Data: ______/______/______
Nome:_________________________________________________________
Sobrenome
Nome
MI
Morada:____________________________________________________________________________________________
Apt
Celular #:
Cidade
Estado
Codigo Postal
(______)______________________________________ Companhia de Celular:_______________________
Telef. Casa #: (______)____________________________________________
Trabalho #:
(______)___________________________________Ext_______
E-mail: _________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/________/________
Estado Civil:
(
) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
Idade:_______
( ) Divorciado(a)
( ) Separado(a)
( ) Viúvo(a)
SS #:: ______________-_________________-__________________________
Recomendado por:________________________________________________
Ocupação:_______________________________________________________
Seguro Medico: ___________________________________________________
Nome do Assegurado: _______________________________ Parentesco: ( ) Proprio ( ) Conjuge ( ) Pais ( ) Outros
Data de Nascimento do Assegurado: _____/______/______
SS # do assegurado: _______________________________
Por favor indique abaixo a intensidade e frequencia dos sintomas. Caso nenhuma opcão se aplique, deixe em branco.
Intesidade:
1 a 3 = Pouco
4 a 6 = Moderado
7 a 10 = Severo
Frequencia:
D = Diaria
F =Frequente
O =Ocasional
Exemplo:
10 / D Dor de Cabeça
_____/_____Dor de cabeca
_____/_____ Dor na mandibula D.
_____/_____ Dor na mandibula Es
_____/_____ Dor no Pescoço
_____/_____Dor Costas Acima
_____/_____Dor Costas Abaixo
_____/_____Dor Peito
_____/_____Dor de Estomago
_____/____ Dor menstrual
_____/____Nervosismo
_____/____Irritacao/tensão
_____/____Depressão
_____/____Cansaço
_____/____ Perda de Memória
_____/____Tonturas
_____/____ Mudanca de humor
_____/_____ Dor no Ombro D.
_____/_____ Dor no Ombro Esq
_____/_____ Dor no Cotovelo D.
_____/_____ Dor no Cotovelo Esq
_____/_____ Dor no Pulso/mão D.
_____/_____ Dor no Pulso/mão Esq
_____/_____ Braço D. Formingando
_____/_____ Braco Esq. Formingando
_____/_____ Mao D. Dormente
_____/_____ Mao Esq. Dormente
_____/_____Desmaios
_____/_____ Desequilibrio
_____/_____ Zunido nos Ouvidos
_____/_____ Calores no Rosto
_____/_____ Perda de Olfato
_____/_____ Perda de paladar
_____/_____ Suores Frios
_____/_____ Falta de Ar
_____/____Sinusite _____/____ Alergia
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_____/____ Dor no Quadril / Anca D
_____/____ Dor no Quadril / Anca Esq
_____/____ Dor no Joelho D.
_____/____ Dor no Joelho Esq.
_____/____ Dor nos Tornozelos / pé D.
_____/____ Dor nos Tornozelos / pé Esq.
_____/____ Perna D. Formingando
_____/____ Perna Esq. Formingando
_____/____Dedos dos Pes D. Dormente
_____/____Dedos dos Pés Esq. Dorm.
_____/____ Dedos dos Pés D. Dorment
_____/_____ Pé Frio
_____/_____ Mão Fria
_____/_____ Prisão de Ventre
_____/_____ Diarreia
_____/_____ Febre
_____/_____ Cabeça Pesada
_____/_____ Insónias
_____/_____ Luzes incomodam a visão
_____/_____Asma _____/____Problemas digestivos
Descreva o principal problema a ser tratado:
1. Qual o principal problema de saude? ________________________________________________________________
2. Quando comecou? ( ) Hoje
Quantos: Dias?_____
Semanas?_____
Meses?_____
Anos?____
3. Como Comecou? ( ) Acidente ( ) Pancada ( ) Gradualmente
4. Como aconteceu? ( ) Nao Sei _____________________________________________________________________
5. Onde (lugar) voce estava quando sentiu dor pela a primeira vez? ( ) Casa
( ) Trabalho ( ) Nao sei ( ) Outro
6. Voce ja teve este tipo de problema antes? ( ) Nao ( ) Se sim, Quando?____________________________________
7. A dor e:
( ) Diaria Se sim, qual a percentagem do dia ( ) 100% ( ) 75% ( ) 50% ( ) 25% do Tempo
( ) 3 a 6 Dias por Semana ( )1 a 2 Dias por Semana ou Menos
8. Ha algum horario em que a Dor seja mais forte? ( ) Nao
( ) Manha
( ) Tarde
( ) Noite
( ) Dormindo
9. Como e a Dor? ( )Aguda ( )Dorida ( )Latejante ( )Pesada ( )Dormente ( )Comichao ( )Quente ( )Fria
10. O que agrava o problema?
( ) dobrar
( ) ficar de pe
( ) virar
( ) deitar
( ) levanter peso
( ) dormir
( ) sentar
( ) caminhar
( ) correr
11. O que voce faz para aliviar a dor?
( )Nada
( )Descansar
( )Deitar
( )Dormir
( ) permanecer na mesma posicao
( ) levantar
( ) subir escadas
( )Sentar
( )Ficar em pe
( )Caminhar
( )Movimentar
12. Em consequencia do problema, voce se sente: ( )triste
( )deprimido
( )cansado ( )irritado
13. Quais sao as atividades limitadas por este problema?
( ) nada
( ) agachar
( ) deitar
( ) carregar peso ( ) caminhar curvado ( ) dormir
( ) puxar
( ) sentar
( ) jardinagem
( ) empurrar
( ) caminhar
( ) vida social
( ) carregar
( ) correr
( ) conduzir
(
(
(
(
(
(
) alcançar
) torcer
) virar
) dobrar
) rastejar
) ajoelhar
(
(
(
(
(
(
) pular
) descansar
) digitar
) cozinhar
) ler
) ficar parado
(
(
(
(
(
) trabalhar
) exercicios
) limpar
) comer
) sexo
( )Gelo
( )Quente
( )anscioso
( )tenso
( ) sexo
( )pegar algo
( ) conduzir
( ) desporto
( ) exercicio
( ) mover
( )Usar suporte
( )Medicamentos
( )aborrecido ( )frustrado
( )nervoso/a ( )nenhuma
(
(
(
(
(
) Maioria dos movimentos
) movimentos repetitivos
) mudar de posicao
) subir escadas
) praticar esportes
(
(
(
(
(
)cuidar de um animal
) carregar crianca
) cuidar do quintal
) concentrar
) urinar
(
(
(
(
(
(
) usar computador
) afazeres do lar
) cuidar de crianças
) ir a casa de banho
) cuidar de um familiar
) tossir/espirrar
(
(
(
(
(
(
) tomar banho
) escovar os dentes
) barbear
) vestir
) calçar as meias
) vestir as calças
14. Como e que isso afeta o seu dia-a-dia:
A. Quando o problema esta pior, torna-se mais dificil executar o seu trabalho?
( ) Voce produz menos no trabalho
( ) Sente-se desanimado
( ) Precisa de mais intervalos
( ) O seu supervisor fez comentarios a esse respeito?
B. Quando o problema esta pior, isso afeta o seu relacionamento com familiares e amigos?
( ) Fico desanimado
( ) Ajudo menos em casa
( ) Ja nao posso praticar as mesmas atividades.
Quem esta mais desapontado: ( )Voce ou ( )Eles
C. Quando o problema esta pior, de que maneira afeta o seu sono?
( ) demoro a adormecer
( ) acordo cansado
( ) acordo varias vezes durante a noite
( ) Acordo mais cedo do que o costume
D. Agora sobre seus hobbies/interesses/esportes, O problema te limita na execucao dos mesmos?
( )Sim ( )Nao Exemplo? ________________________________________________________________
15. Marque as opcoes que voce tenha usado sem obter resultados.
( ) aspirina ( )medicamentos ( ) massagem
( ) usar suporte
( ) medico de familia
( ) neurologista
( ) Tylenol
( ) alongamentos ( ) gel
( ) outro Quiroprata
( ) fisicoterapia
( )ignorar a dor
( ) Advil
( ) exercicios
( )quente / gelo ( ) acupuntura
( ) ortopedista
Voce sente-se frustrado por ter tentado as opcoes acima e nao ter obtido alivio?
( )Sim ( )Não
Nome dos medicos das especialidades escolhidas acima: _______________________________________________
16. Por causa do problema sente-se mais velho?
( ) Não ( ) Sim, quantos anos? ____
17. Caso este problema nao seja resolvido, acredita que poderia piorar? ( )Sim ( )Não
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Traumas ou acidentes anteriores que poderiam ter causado este problema:
)1 acidente de automovel
)2 ou mais acidentes
)acidente de mota
)acidente de bicicleta
(
(
(
(
(
(
(
(
)acidente de trabalho
)acidente esportivo
)queda de um cavalo
)queda de uma escada
(
(
(
(
)queda da cadeira
)escorregar e cair
)esquiando
)surfando
(
(
(
)bater a cabeca ao mergulhar
)carregar peso sobre a cabeca
)Uma briga
Voce atribui algum dos problemas acima a tua condiçao de saude atual? ( ) Sím ( ) Nao
Por favor informe sobre teu Historico de saude atual e anterior:
Coloque A ( ) para Atual ou P para condicoes Passadas e ja resolvidas.
(
(
(
(
(
(
(
) AIDS /SIDA
) alcoolismo
) anemia
) anorexia
) apendicite
) artrites
) asma
(
(
(
(
(
) coagulação sanguinia
) nodulos nos seios
) bronquite
) bulimia
) cancer,onde____________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) dependencia quimica
) depressão
) diabetes
) efisema
) epilepsia
) problemas cardiacos
(
(
(
(
(
(
(
) pressao baixa
) pressao baixa
) problema nos rins
) problema no figado
) enxaqueca
) aborto espontaneo
) escloriose multipla
(
(
(
(
(
(
) hepatite
(
) hernia
( ) osteoporose
(
) hernia de disco
( ) marca-passo
(
) colesterol alto
( ) doença de Parkeson (
) pressão alta
( ) nervo pinchado
(
) fraturas, onde_____________
( ) pneumonia
(
) paralisia
) problemas na prostata
) problemas .psiquiatricos
) reumatismo
) derrame cerebral
) tentative de suicidio
) tiroide
) tumor
) ulceras
) infeccão vaginal
) doenca veneria
) obesidade
Por favor informe sobre sua Saude e Habitos sociais:
Fihos? ( ) Sim ( ) Não
# de Filhos ________
( ) gestante de _____ semanas
( ) entrando na menopausa
Bebida alcolica? ( )Sim ( )Nao
( ) pouco ( ) moderado ( ) diario
Cigarros? ( )Sim ( )Nao
( ) pouco ( ) moderado ( ) diario
cafeina? ( )Sim ( )Nao
( ) pouco ( ) moderado ( ) diario
( ) bebe menos de 8 copos de agua por dia
( ) nao toma café da manha
( ) bebe 8 ou mais copos de agua
diariamente
( ) vai a casa banho/banheiro diariamente
Toma vitaminas ( )Sim ( ) Nao
( ) tem problemas para ir a casa de
banho/banheiro
( ) faz 3 refeicoes
( ) Dorme pouco
( ) Dorme Bem
Pratica exercicio ( )Sim ( )Nao
.
Por favor informe sobre as medicinas que esta usando:
( ) nenhuma
( ) aspirina
( ) pilulas para dormir
( ) anti-coagulante
( ) pressao alta
( ) anti-depressivo
( ) anti-inflamatorio
( ) para dor
( ) quimioterapia
( ) colesterol
( ) antibiotico
( ) esteroides
( ) tranquilizantes
( ) anti-acido
( ) codeine
Nome dos medicamentos_______________________________________________________________
Algum tipo de alergia?____________________________________________________________________
Cirurgias anteriores: ( ) Nenhuma
( ) Apendicite, ano _____________ ( ) Amigdala, ano _______________
( ) Vasectomia / Hesteriostocomia ano ___________ ( ) Cesariana, ano_________
( ) Outra: ____________________ ano ___________ ( ) Outra: ________________________ ano _______
Hospitais e datas que tenha estado internado: ( )Nenhum: Motivo:____________________ ano:_______
Motivo:______________________ ano:__________
Motivo:____________________ ano: _______
Ha algum motivo que te impeda de receber tratamento, por exemplo?
( ) Nada
( ) Transporte
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( ) Horario de Trabalho.
Historico Familiar de Saude
1.
2.
3.
4.
Por favor coloque a idade relative a cada membro familiar.
Marque com um “A” no quadrado especifico ao problema que tem.
Marque com um “P” para uma doenca que ja tenha tido.
Caso nenhuma opcao se aplique, deixe em branco.
Condicao
Pai
Mai
Conjuge
Irmao (s)
Idade___
Idade___
Idade___
Idade___
Irma (s)
Idade__
Idade___
Filho(s)
Idade___
Idade___
Idade__
Nenhuma:
Artrite
Asma- Com febre
Problemas de Coluna
Bursite
Cancer
Prisão de ventre
Diabete
Problema do disco
Problema emocional
Efisema
Epilepsia
Dor de cabeca
Problemas de Coracao
Pressao Sanguinea Alta
Insonia
Problema de Rins
Problema de figado
Enxaqueca
Nervosismo
Nervo pinxados(preso)
Escoliose
Sinusite
Problema de estomago
Eu entendo e confirmo que as informacoes acima sao verdadeiras e que e de minha responsabilidade informar qualquer
mudanca nas informacoes por mim fornecidas. Eu autorizo todos os services necessarios durante diagnostico e tratamento.
___________________________________
________________________________________________
_______________
Nome do Paciente
Assinatura
Data
_______________________________
_________________
__________________________
______________
Nome do Responsavel
Parentesco
Assinatura
Data
Agradecemos a vossa colaboracao no preenchimento deste formulario. Agora vamos ao tratamento!
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