Projeto Diretrizes

Projeto Diretrizes Doença arterial Periférica Obstrutiva Diagnóstico e Tratamento Elaboração final: Maio de 2014 Participantes: SBACV Projeto Diretrizes DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. OBJETIVO: Apresentar as recomendações para diagnóstico e tratamento da Doença Arterial Periférica Obstrutiva. CONFLITO DE INTERESSE: Doença arterial Periférica Obstrutiva Projeto Diretrizes Sumário 1. Introdução ............................................................................................................................. 4 2. Fatores de risco ..................................................................................................................... 4 3. Classificação .......................................................................................................................... 5 4. Métodos diagnósticos ........................................................................................................... 7 4.1 Exame físico ..................................................................................................................... 7 4.2 Resultados laboratoriais .................................................................................................. 7 4.3 Índice Tornozelo-­‐Braquial20-­‐25 ......................................................................................... 8 4.4 ITB pós exercícios ............................................................................................................ 9 4.5 Teste de esteira ............................................................................................................... 9 4.6 Índice hálux-­‐braquial ....................................................................................................... 9 4.7 Diagnósticos em imagem .............................................................................................. 10 4.7.1 Duplex36(B),37(B) ..................................................................................................... 10 4.7.2 Angiotomografia (Angio TC) e Angioressonância (Angio RM)38-­‐46 .......................... 10 4.7.3 Angiografia por subtração digital ........................................................................... 11 4.7.4 Diagnóstico em pacientes diabéticos45 (A) ............................................................. 11 5. Tratamento49-­‐57 ................................................................................................................... 11 5.1 Claudicação Intermitente .............................................................................................. 12 5.1.1 Exercícios51-­‐54 .......................................................................................................... 12 5.1.2 Tratamento Farmacológico .................................................................................... 13 5.1.3 Tratamento endovascular ...................................................................................... 15 5.1.4 Cirurgia ................................................................................................................... 15 5.2 Portadores de Isquemia crítica ..................................................................................... 15 5.2.1 Medicamento ......................................................................................................... 16 5.2.2 Tratamento endovascular ...................................................................................... 17 5.2.3 Cirurgia ................................................................................................................... 19 5.2.4 Endarterectomia .................................................................................................... 20 5.2.5 Aterectomia ........................................................................................................... 20 6. Referências .......................................................................................................................... 21 Índice tornozelo-­‐braquial e ITB pós exercícios ....................................................................... 22 Índice hálux-­‐braquial .............................................................................................................. 24 Oximetria transcutânea .......................................................................................................... 24 Projeto Diretrizes Exame da pressão segmental e volume de pulso ................................................................... 24 Diagnósticos em imagem ........................................................................................................ 24 Medicamento ..................................................................................................................... 28 Tratamento endovascular .................................................................................................. 28 Cirurgia ............................................................................................................................... 28 Portadores de Isquemia crítica ............................................................................................... 28 Medicamento ..................................................................................................................... 28 Endarterectomia ................................................................................................................. 31 1.
Introdução A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) ocorre predominantemente decorrente de fenômenos ateroscleróticos sistêmicos, que provocam obstruções arteriais e está associada a alto risco de morbimortalidade cardiovascular. A claudicação intermitente é o mais frequente dos sintomas da DAOP e resulta da redução do aporte de fluxo sanguíneo para os membros inferiores durante o exercício. A claudicação é caracterizada por dor ou desconforto durante a caminhada e que desaparece após repouso. 2.
Fatores de risco Os fatores de risco mais frequentemente avaliados nas publicações foram hipertensão, diabetes, tabagismo, índice de massa corpórea (IMC), histórico de doença cardiovascular e idade1-­‐7(B). •
Há estreita ligação de maior prevalência de DAOP com o aumento da idade (B). •
Há substancial evidência da associação entre tabagismo ativo e DAOP, sendo o risco ainda maior do que o relatado para doenças coronárias (A). •
Hipertensão: Metanálise publicada em 2013 apresentou diabetes, hipertensão e hipercoleterolemia como significantes fatores de risco para DAOP, com OR entre 1,0 e 2,0 (B). •
Dislipidemia: há estudos bem conduzidos que mostraram que em pacientes com DAOP, o tratamento com estatinas e consequentemente a redução ou Projeto Diretrizes controle do colesterol, foi relacionado com redução da mortalidade, podendo ainda modificar a evolução clínica da doença. (B) IMC: evidências bem estabelecidas da sua relação com a aterosclerose (B). •
3.
Tassia Decimoni 2/6/2014 20:29
Classificação De acordo com os sinais e sintomas, os portadores de DAOP podem ser classificados em diversos estágios ou categorias. Dentre as classificações existentes, duas são as mais utilizadas. A classificação de FONTAINE8 que separa os pacientes em quatro estágios e a classificação de RUTHERFORD9, uma evolução da classificação de FONTAINE, que aloca os pacientes em sete categorias, incluindo os assintomáticos. CLASSIFICAÇÃO DE FONTAINE Estágio I Assintomático CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD Categoria 0 Assintomático Categoria 1 Claudicação leve Estágio II a) Claudicação intermitente limitante Categoria 2 Claudicação moderada Estágio II b) Claudicação intermitente incapacitante Categoria 3 Claudicação severa Estágio III Dor isquêmica em repouso Categoria 4 Dor em repouso Estágio IV Lesões tróficas Categoria 5 Lesão trófica pequena Categoria 6 Necrose extensa Classificação das lesões de acordo com o TASC II O consenso TASC10-­‐12 realizado em 2000 teve como objetivo dar diretrizes de tratamento e diagnóstico, além da padronização da gravidade das lesões. Em 2007 foi realizada uma atualização, sendo publicado o TASC II13. A B Classificação TASC II -­‐ Segmento aorto-­‐ilíaco -­‐ estenose unilateral ou bilateral da AIC -­‐ estenose unilateral ou bilateral ≤ 3 cm da AIE. -­‐ estenose ≤ 3 cm da aorta infra-­‐renal Comment [1]: Perguntas SBACV População: DAOP em geral Intervenção: Classificação de Rutherford Comparador: Classificação de Fontaine Desfechos: Qual classificação é mais adequada para a pratica assistencial e científica? Projeto Diretrizes C D -­‐ oclusão unilateral da AIC -­‐ estenose da AIE, única ou múltipla, entre 3 – 10 cm envolvendo AIE que não se estende para AFC. -­‐ oclusão unilateral da AIE, não envolvendo a origem da ilíaca interna ou femoral comum. -­‐ oclusão bilateral da AIC. -­‐ estenose bilateral da AIE entre 3-­‐10 cm, sem extensão para AFC. -­‐ estenose unilateral da AIE envolvendo a femoral comum -­‐ oclusão unilateral da AIE que envolve a origem da ilíaca interna e/ou femoral comum -­‐ oclusão intensamente calcificada da AIE unilateral com ou sem envolvimento das origens da ilíaca interna e/ou AFC -­‐ oclusão da aorta infra-­‐renal. -­‐ estenoses difusas, múltiplas, em AIC, AIE e femoral comum. -­‐ oclusão unilateral da AIC e AIE. -­‐ oclusão bilateral da AIE. -­‐ doença difusa envolvendo aorta e ambas ilíacas. -­‐ estenose ilíaca em paciente com AAA não passível de tratamento com endoprótese ou outra lesão que necessite cirurgia aberta aorta ou ilíaca A B C D Classificação TASC II -­‐ Segmento femoropopliteo -­‐ estenose única < 10 cm em extensão. -­‐ oclusão única < 5 cm em extensão. -­‐ estenose/oclusões múltiplas, cada uma inferior a ≤ 5 cm. -­‐ estenose ou oclusão ≤ 15 cm, não envolvendo a art. poplítea infragenicular. -­‐ oclusão ≤ 5 cm muito calcificada. -­‐ estenose isolada da poplítea. -­‐ lesão única ou múltipla na ausência de escoamento tibial contínuo para melhorar fluxo para um “bypass” distal. -­‐ Múltiplas estenoses ou oclusões com extensão total > 15 cm, com ou sem calcificação. -­‐ estenose recorrente ou oclusão que necessite tratamento após 02 intervenções endovasculares prévias. -­‐ oclusão total da femoral comum. -­‐ oclusão total da femoral superficial (>20 cm e envolvendo a poplítea). -­‐ oclusão total da art. poplítea e da trifurcação proximal. Projeto Diretrizes 4.
Métodos diagnósticos 4.1
Exame físico Nenhum sintoma ou sinal é independentemente suficiente para diagnosticar ou descartar DAOP (B)14. A literatura existente recomenda os seguintes exames físicos como mais acurados na identificação ou exclusão de DAOP14-­‐19: I. Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: Presença de claudicação intermitente14,17 (B) II. Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: Auscultação das artérias femorais14,17(B); III. Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: Palpação das áreas da extremidade inferior (femoral comum, poplítea, tibial anterior e tibial posterior)14,17 (B); IV. Em pacientes sintomáticos: Coloração, temperatura, integridade da pele do pé, e também a presença de ulcerações14 (B); V. Palpação dos pulsos nas extremidades superiores14 (B); VI. Medição da pressão arterial em ambos os braços e cálculo da diferença inter-­‐
braço15 (D). VII. Auscultação e palpação das fossas cervicais e supra claviculares15 (D); VIII. Palpação abdominal e ausculta em diferentes níveis, incluindo os flancos, a região periumbilical e as regiões ilíacas15 (D). IX. Em pacientes sintomáticos, a presença de pele fria ou de pelo menos 1 sopro e qualquer anormalidade palpável no pulso pode ser indicativo de DAOP14 (B). X. Preenchimento capilar apresentou muito baixa acurácia diagnóstica14 (B). 4.2
Resultados laboratoriais Tem como objetivo detectar os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e dislipidemias e também servir de controle do tratamento, como por exemplo, hemograma, uréia, creatinina, glicose, triglicerídeos, colesterol total, HDL colesterol e LDL-­‐colesterol15 (D). Projeto Diretrizes 4.3 Índice Tornozelo-­‐Braquial20-­‐25 Tassia Decimoni 2/6/2014 20:32
•
O índice tornozelo-­‐braquial (ITB) é unanimemente considerado como uma ferramenta de triagem primária.20 (A) •
Deve ser realizado após o diagnóstico clínico, e antes de qualquer modalidade diagnóstica invasiva20. (A) •
O índice tornozelo-­‐braquial (ITB) é calculado com a divisão da maior pressão sistólica nas artérias do tornozelo pela das braquiais, aferido com o indivíduo em decúbito dorsal, com uso de esfigmomanômetro e um aparelho portátil de ultrassom de ondas contínuas21,22(A). •
O guideline publicado em 2011 pela ACC/AHA define valores de 1.0 a 1,4 como normais e entre 0,9-­‐0,99 como limítrofes. Valores < 0,9 são diagnosticados como DAOP e >1,4 são indicativos de artérias não compressiveis devido à provável calcificação21,22 (A). •
O diagnóstico pelo ITB é limitado em pacientes com comorbidades que causam calcificação arterial e não compressibilidade, como por exemplo, diabetes avançada e insuficiência renal20(A)23(B). •
Nos casos acima, métodos adicionais podem ser recomendados, tais como palpação do pulso, índice halúx-­‐braquial e oximetria de pulso20 (A). •
Estudo clínico randomizado demonstrou ainda que entre pacientes com DAOP, com ou sem claudicação intermitente, valores mais baixos de ABI foram significativamente associados com pior resistência a caminhada, medida por três desfechos distintos24 (B). •
A alta prevalência de doença arterial periférica assintomática em pacientes com alto risco doença cardiovascular sugere que ITB deve ser sistematicamente realizado em pacientes hospitalizados de alto risco para garantir que os programas de prevenção secundária apropriados sejam iniciados25(B). •
Quando a ABI é> 1,40, mas há suspeita clínica de DAOP, o índice hálux-­‐braquial ou outro teste não-­‐invasivo, que podem incluir imagens, é recomendado (D)26. •
Em pacientes com sintomas de claudicação intermitente, o ITB deve ser medido após exercício no caso de um ITB normal em repouso26 (D). •
Não é indicado exame de imagem para pacientes com ITB normal pós-­‐
exercício.13(D) Comment [2]: Perguntas SBACV População: Portadores de isquemia crítica Intervenção: Oximetria Cutânea Comparador: Indice tornozelo-­‐braço e/ou halux-­‐
braço Desfecho: Quantificação da isquemia distal Projeto Diretrizes 4.4 ITB pós exercícios 4.5
•
Quando a ABI é> 0,90, mas há suspeita clínica de DAOP, ITB pós-­‐exercício ou outros exames não invasivos, que podem incluir imagens são recomendados (D)26. •
Com base nas evidências disponíveis, pelo menos os pacientes sintomáticos acima de 50 anos e histórico de hipertensão, que tiveram ITB ≥ 0,90 em repouso, deveriam realizar teste de ITB pós exercício27 (B). Teste de esteira Testes de exercício em esteira são recomendados para fornecer evidência objetiva da magnitude da limitação funcional de claudicação e medir a resposta à terapia28 (D). Recomenda-­‐se utilizar um protocolo de exercício padronizado (carga fixa ou progressiva). Um estudo de metanálise apontou como protocolo mais confiável, o de aumento graduado e a distância absoluta de claudicação. O protocolo de carga fixa pode ser recomendado na falta de esteira ajustável, com uma inclinação de 12° a 3,2 km/h29 (A). 4.6 Índice hálux-­‐braquial Os pacientes diabéticos, os portadores de insuficiência renal ou de outros distúrbios que resultam em calcificação vascular, podendo tornar as artérias tibiais incompressíveis, podem apresentar aferições falsamente elevadas das pressões sistólicas. Nesta situação, mensuração da pressão do hálux fornece valores mais acuradados das pressões sistólicas distais 13(D), 26(D)30(B). Quando a ITB é> 1,40, mas há suspeita clínica de DAOP, um índice hálux-­‐braquial ou outro teste não-­‐invasivo, que podem incluir imagens, é recomendado26 (D). Em contraste com os limites bem definidos e baseados em evidências do ITB, os critérios diagnósticos do índice hálux-­‐braquial permanecem ambíguos. Apesar de várias diretrizes e revisões de diagnósticos PAD recomendar um índice hálux-­‐braquial <0,70 como ponto de corte, essa informação não é estritamente baseada em evidências. Os estudos atuais em populações normais e a correlação com a angiografia são escassos, e ensaios adicionais são necessários para melhor validação dos limites31 (B). Projeto Diretrizes 4.7 Diagnósticos em imagem Tassia Decimoni 2/6/2014 20:33
4.7.1 Duplex36(B),37(B) •
Método diagnóstico não-­‐invasivo, eficaz em discriminar com precisão vasos obstruídos, estenoses e normais; •
Operador dependente; •
Recomendado como avaliação pré-­‐operatória para cirurgia de revascularização endovascular em isquemia de membros inferiores; •
Útil para diagnosticar a localização anatômica e o grau de estenose, mas não apresenta informação morfológica exata em relação a extensão e natureza da estenose; •
Má visualização dos vasos infrageniculares, sendo ainda mais comprometida na presença de calcificação; •
Recomendado para vigilância de rotina após bypass femoropopliteal ou femorotibial com canalização venosa21 (D). 4.7.2 Angiotomografia (Angio TC) e Angioressonância (Angio RM)38-­‐46 •
Angio TC utiliza raios-­‐x e contraste de iodo intravenoso (B). •
Angio RM não utiliza raios-­‐x e usa contrastes pragmáticos (base de gadolíneo) com menor ocorrência de eventos adversos (B). •
Há evidências que mostram que o uso de contraste a base de gadolíneo é um significante fator de risco para nefropatia induzida por contraste (>0,25 mmol/kg) em pacientes diabéticos com insuficiência renal38,39 (B). •
Pacientes diabéticos que fazem o uso do hipoglicemiante oral metformina devem receber uma maior atenção para o uso de contrastes iodados, devido ao risco potencial de acidose láctica. Pacientes que usam este medicamento Comment [3]: Pergunta SBACV População: DAOP em geral Intervenção: Angiotomografia ou Ecodopler Comparador: Angiografia por subtração digital Desfecho: Acurácia diagnóstica VASC 26/9/2014 15:05
Comment [4]: Essa recomendação não pode ser “D”, pois o conceito de vigilância é universalmente aceito. Acredito haver literatura suficiente para considerá-­‐la “B”. IVAN CASELLA Projeto Diretrizes devem interromper o uso da metformina 48 horas antes e 48 horas após o exame40-­‐43 (B). •
Angio TC e a angioRM (contraste) são acuradas em diagnosticar a gravidade da obstrução dos segmentos arteriais44 (A); •
Angio RM não deve ser considerada de primeira linha em pacientes diabéticos com DAP infragenicular45 (A). •
Angio TC é confiável, com alta sensibilidade e especificidade para a avaliação da presença e extensão da doença predominantemente em pacientes com claudicação intermitente46 (B). •
Angio RM sem contraste é uma alternativa em potencial em pacientes com insuficiência renal, apresentando maior precisão nos vasos acima do joelho47,48 (B). 4.7.3 Angiografia por subtração digital É considerada padrão-­‐ouro no diagnóstico de DAOP, porém por ser um método invasivo (invasividade mecânica, radiológica e farmacológica) e relacionado a graves eventos adversos, não deveria ser comumente utilizada como exame de rotina (A)44,45. 4.7.4 Diagnóstico em pacientes diabéticos45 (A) -­‐
A oximetria transcutânea parece oferecer informações úteis tanto na predição do aparecimento de úlceras quanto do potencial de cicatrização das ferida cirúrgicas. -­‐
O diagnóstico de DAP (e a decisão de revascularização) em pacientes com diabetes não é confiável por meio de testes de triagem. -­‐
Pacientes com úlceras nos pés devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar que tenha acesso a um especialista vascular. 5.
Tratamento49-­‐57 VASC 26/9/2014 15:09
Comment [5]: esta afirmação dá a entender que a RM é um bom exame para diagnosticar doença em artérias tibiais. NÃO ENTENDI COMO UM ASSUNTO DE ESTUDO TÃO LIMITADO PODE TER UMA RECOMENDAÇÃO GRAU A Projeto Diretrizes A prevenção secundária de doenças cardiovasculares deve incluir mudanças no estilo de vida como cessação do tabagismo, prática de exercícios diários e controle ponderal. Pode ser indicado o tratamento medicamentoso para controle de pressão arterial sistêmica, triglicérides e diabetes. •
Redução do risco cardiovascular49 (B). •
Agentes hipolipemiantes50,51 (A). •
Anti-­‐hipertensivos52 (A). •
Diabetes7,54 (A). •
Cessação do o tabagismo10 (A). •
Drogas para controle da hiperhomocisteinemia54,55 (A). •
Antiplaquetários e antitrombóticos56,57 (A). 5.1 Claudicação Intermitente Tassia Decimoni 2/6/2014 20:35
Claudicação intermitente é definida como dor nas pernas desencadeada pelo exercício e aliviada com repouso. Trata-­‐se da apresentação clínica mais comum da DAOP, que apresenta graus variados, conforme a intensidade da obstrução arterial. Muitos pacientes com claudicação intermitente têm prejuízo na função ambulatorial, que resulta em incapacidade funcional e limitação significativa de estilo de vida que se reflete na qualidade de saúde de vida. O tratamento de pacientes com claudicação intermitente destina-­‐se a redução do risco cardiovascular, aumento do desempenho funcional, melhora dos sintomas e melhora na qualidade de vida. 5.1.1 Exercícios51-­‐54 Um estudo de metaanálise indica que a terapia de exercício supervisionado é mais eficaz, tanto no aumento da distância percorrida quanto da qualidade de vida física, em comparação com o grupo sem tratamento. A angioplastia e cirurgia também aumentam a distância de caminhada, em comparação com o grupo sem tratamento, porém os resultados de qualidade de vida são menos convincentes58,59 (A). Exercício supervisionado deve ser realizado por pelo menos 30 minutos, três vezes por semana, por 12 semanas59 (A). Comment [6]: Pergunta SBACV População: Portadores de claudicação intermitente Intervenção: Intervenção (cirurgia aberta ou endovascular) ou Cilostazol + programa de marcha ou Programa de marcha com profissional Comparador: Tratamento clínico ou Programa de marcha ou Programa de marcha sem acompanhamento direto Desfecho: Melhora dos sintomas, qualidade de vida, evolução da doença, complicações. Projeto Diretrizes O programa de exercício supervisionado quando disponível e com pacientes dispostos a participar apresenta resultados semelhantes aos de procedimentos endovasculares, ademais não há evidências de que o tratamento endovascular sozinho seja melhor do que o tratamento com exercício supervisionado60 (A). Resultados dos exercícios supervisionados dependem de60 (A): • Co-­‐morbidades (insuficiências cardíacas e respiratórias) e problemas musculares; • Interesse do paciente em andar; • Disponibilidade de programas de exercícios. Exercício supervisionado vs exercício sem acompanhamento: •
Evidências mostram que o exercício supervisionado aumentou significantemente a distância máxima percorrida (e sem dor) pelos pacientes sintomáticos com claudicação intermitente (Fontaine II/Rutherford 1-­‐3) em relação ao grupo sem acompanhamento61 (A). •
Quando comparados os tipos de regimes de exercício (caminhada vs força), ambos foram similares em aumentar a capacidade de locomoção de pacientes com claudicação intermitente. Sendo que a caminhada resultou em maiores distâncias de claudicação percorridas pelos pacientes62 (A). •
Exercício em casa com uma intervenção comportamental cognitiva em grupo melhora o desempenho de caminhada e de atividade física. Recomenda-­‐se programas de caminhada em grupo semanal mediada para pacientes que não têm acesso ao exercício supervisionado63 (B). 5.1.2 Tratamento Farmacológico 1. O oxalato de naftidrofuril foi classificado como tratamento de primeira linha, tanto para distância máxima percorrida quanto para distância percorrida sem dor seguido de cilostazol e pentoxifilina. Para o oxalato de naftidrofuril, o cilostazol e a pentoxifilina, a distância máxima percorrida aumentou em 60%, 25% e 11%, respectivamente em relação ao placebo, e distância percorrida sem dor aumentou em 49, 13 e 9 por cento.64 Projeto Diretrizes 2. Os pacientes com claudicação intermitente devem receber prevenção secundária de doença cardiovascular. Cilostazol demonstrou ser benéfico no aumento da distância percorrida. Não há evidências de redução de eventos cardiovasculares com uso de cilostazol65 (A). 3. Cilostazol 100 mg duas vezes ao dia foi a dose recomendada na ausência de insuficiência cardíaca65 (A). 4. Metanálise da Cochrane concluiu que devido à má qualidade dos estudos publicados e ao grande grau de heterogeneidade, o benefício geral da pentoxifilina em pacientes CI Fontaine classe II Fontaine permanece incerto66 (A). O tratamento foi bem tolerado. 5. É possível que a pentoxifilina possa ter um lugar no tratamento da claudicação intermitente, na melhora da distância percorrida e como um tratamento complementar, dependendo da característica de cada paciente e assumindo que outras medidas essenciais, como a mudança de estilo de vida, exercício e tratamento de prevenção secundária tenham sido realizadas66 (A). 6. Embora os resultados de alguns estudos individuais sugerissem um efeito benéfico do tratamento com PGE1, a qualidade desses estudos e da evidência global disponível é insuficiente para determinar se pacientes com claudicação intermitente se beneficiam clinicamente do tratamento67 (A). 7. Os agentes antiplaquetários apresentam um efeito benéfico na redução da mortalidade (geral ou por eventos cardiovasculares fatais) em pacientes com IC. O tratamento com agentes antiplaquetários em pacientes com CI, no entanto, está associada a um aumento dos efeitos adversos, incluindo sintomas gastrointestinais56 (A). 8. O benefício de heparina, heparinas de baixo peso molecular e os anticoagulantes orais para o tratamento de claudicação intermitente não está bem estabelecida, ao passo que foi observado um aumento do risco de complicações hemorrágicas, especialmente com anticoagulantes orais. Não há nenhuma evidência clara para apoiar o uso de anticoagulantes para claudicação intermitente57 (A). 9. Metanálise mostrou que as estatinas apresentaram o maior benefício na distância de caminhada e adicionalmente, reduz-­‐se o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. No entanto, as estatinas não tratam a claudicação, e melhoria de curta distância está associado à melhoria da qualidade de vida68 (A). Projeto Diretrizes 10. Redução de lipídeos: eficaz na redução da mortalidade e morbidade cardiovascular em pacientes com DAP. Podendo também melhorar os sintomas locais. O uso de estatina em paciente com DAP e um nível de colesterol no sangue> / = 3,5 mmol / litro é o mais indicado50,51,68 (A). 11. Redução de hemocisteína: Atualmente, nenhuma recomendação pode ser feita sobre o valor do tratamento da hiperhomocisteinemia na doença arterial periférica54,55 (A). 5.1.3 Tratamento endovascular Quando comparada angioplastia a métodos não invasivos, a angioplastia apresentou um possível benefício a curto prazo, mas que não foi sustentado em médio ou longo prazo69 (A). Procedimentos endovasculares são indicados para pacientes com CI que não responderam ao tratamento com exercício ou com medicamentos, com limitações na qualidade de vida ou na vida profissional e que apresentem condições favoráveis para o procedimento (oclusão aorto-­‐ilíaca focal)28 (D). De acordo com as recomendações TASC II, os procedimentos endovasculares são preferência para lesões nas artérias ilíacas e femoropopliteais classificados como TASC A13 (D). Metanálise da Cochrane não conseguiu demonstrar de forma convincente que o uso de stents em claudicação intermitente melhorou os desfechos avaliados, a partir de qualquer perspectiva70 (A). Não há nenhuma evidência científica clara para recomendar o uso de angioplastia e implante de stent em preferência à angioplastia isoladamente em pacientes com claudicação em ambos os segmentos aorto-­‐íliaco e femoropopliteo70 (A). 5.1.4 Cirurgia Com base nas evidências avaliadas, a recomendação de cirurgia para claudicação intermitente deve ser limitada para pacientes com estilo de vida gravemente afetado pela doença e quando não houve sucesso com a angioplastia13,28 (D). 5.2 Portadores de Isquemia crítica Tassia Decimoni 2/6/2014 20:39
Comment [7]: Pergunta SBACV População: Portadores de isquemia crítica Intervenção: Terapia com alprostadil intravenoso ou intraarterial Comparador: Tratamento clínico Desfecho: Melhora dos sintomas, qualidade de vida, evolução da doença, complicações. ivan.casella 12/11/2014 11:28
Comment [8]: Observamos que um trabalho de importância capital não foi usado nesta fase. É o único estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico de angioplastia versus cirurgia aberta em isquemia crítica. Por favor, leiam este artigo e apliquem seus conceitos nesta porção da diretriz: Adam DJ, Beard JD, Cleveland T,
Bell J, Bradbury AW, Forbes JF,
Fowkes FG,
Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G,
Storkey H; BASIL trial
participants. Bypass
versus angioplasty in severe
ischaemia of the leg (BASIL):
multicentre,
randomised controlled trial.
Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):192534.
Projeto Diretrizes O objetivo primário do tratamento dos portadores de isquemia critica são a melhora da dor, cicatrização de ulceras, prevenção da perda do membro, aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida13 (D). Inicialmente controle da dor, das infecções e das co-­‐morbidades são componentes do tratamento em associação ao procedimento de revascularização feita por um especialista vascular. Em casos mais graves, nos quais não há possibilidade de revascularização, pode ser recomendada a amputação primária do membro13(D). ivan.casella 8/10/2014 11:36
Comment [9]: COMO ESSA FRASE PODE SER EVIDÊNCIA D????????? 5.2.1 Medicamento Agentes Antiplaquetários após Bypass Em pacientes sintomáticos, submetidos a bypass infrainguinal, a terapia antiplaquetária com aspirina apresenta um sensível benefício na perviedade. Os efeitos da aspirina nos desfechos cardiovasculares não foram significantes72(A). Antitrombóticos para prevenção de trombose após bypass infrainguinal Em metanálise publicada em 2011, sugere-­‐se que pacientes submetidos a enxerto venoso infrainguinal seriam mais propensos a se beneficiar do tratamento com antitrombóticos do que com inibidores plaquetários. Tal afirmação é controversa e vai de conflito direto com inúmeras evidências anteriores. Os autores consideram necessário a realização de ensaios controlados e randomizados para que tal evidência possa prevalecer. Ainda, os pacientes que recebem um enxerto artificial podem se beneficiar de antiagregantes plaquetários (aspirina). . Localização anatômica da oclusão Tassia Decimoni 2/6/2014 20:50
A determinação do melhor método de revascularização para o tratamento sintomático deve ser baseada no balanço entre o risco e a durabilidade da melhora esperada para a intervenção. A escolha do tratamento depende ainda das preferências do paciente, da localização e gravidade das lesões. A localização e morfologia da doença devem ser caracterizadas previamente para escolha do procedimento de revascularização. Em 2007, o consenso internacional TASC II, recomendou que em linhas gerais o tratamento a ser escolhido tenha como elementos a localização e gravidade das lesões. Recomendações TASC II13. TASC A Consenso de tratamento Tratamento de escolha é o endovascular Comment [10]: Pergunts SBACV População: Portadores de isquemia crítica – Doença extensa (femoropoplítea + infraopoplítea) Intervenção: cirurgia endovascular Comparador: cirurgia aberta Desfecho: Salvamento de membro Projeto Diretrizes B C D Tratamento de escolha é o endovascular Tratamento de escolha é a cirurgia em pacientes de baixo-­‐risco Tratamento de escolha é a cirurgia 5.2.2 Tratamento endovascular Tassia Decimoni 2/6/2014 20:47
Revisão sistemática recuperou 23 estudos, dos quais 22 foram observacionais e um ECR, totalizando 12.779 pacientes portadores de isquemia critica. No período de seis meses a um ano, o procedimento endovascular (maioria angioplastia transluminal percutânea) ofereceu melhores resultados nos desfechos mortalidade, taxas de amputação e sobrevida livre de amputação. Em períodos maiores, não foi encontrada diferença entre a cirurgia e os procedimentos endovasculares (Jones 2014)74 (A). Comment [11]: Pergunta SBACV População: Portadores de isquemia crítica Intervenção: Angioplastia / stent com propriedade farmacológicas Comparador: Angioplastia / stent convencionais Desfecho: Salvamento de membro Segmento Aorto-­‐ilíaco Metanálise publicada em 2011 avaliou a angioplastia percutânea no tratamento de pacientes com lesões iliacas (TASC C e D) e observou que os desfechos a curto e longo prazos foram aceitáveis, com melhora da perviedade com uso de stent primário75 (A). Femoropopliteo Tassia Decimoni 2/6/2014 20:40
Uma abordagem endovascular primária pode ser aconselhável em pacientes com comorbidades significativas, enquanto que para os pacientes se encaixam em uma perspectiva de longo prazo, o procedimento de bypass pode ser oferecido como primeira linha de tratamento intervencionista76 (A). Foi encontrado benefício na perviedade primária com veia autóloga quando comparado com materiais sintéticos para lesões acima do joelho. No longo prazo (cinco anos) Dacron confere um pequeno benefício de perviedade primária sobre politetrafluoretileno (PTFE) para lesões acima do joelho. PTFE com uso de manguito melhorou a perviedade primária quando comparado com apenas PTFE abaixo do joelho77 (A). Apesar do sucesso imediato, stent de rotina não foi associado com uma redução significativa na taxa de restenose ou revascularização. Não sendo recomendado o uso primário em pacientes com lesões femoro-­‐popliteas 78 (B) Foi observado um pequeno benefício de curto prazo para angioplastia percutânea com implante de stent em relação à angioplastia percutânea sozinha para o tratamento de lesões da artéria femoral superficial. No entanto, a magnitude do benefício é pequena79(B). Ainda, a inserção do stent de rotina para o tratamento de lesões da Comment [12]: Pergunta SBACV População: Portadores de isquemia crítica – doença femoropoplítea Intervenção: cirurgia endovascular Comparador: cirurgia aberta Desfecho: Salvamento de membro Projeto Diretrizes artéria femoral superficial não pode ser recomendada com base nas evidências disponíveis80 (A). Infrapopliteo Tassia Decimoni 2/6/2014 20:41
Taxas de sucesso imediato, técnicas simplificadas de anestesia e baixa incidência de complicações e mortalidade peri-­‐operatórias são benefícios relacionados ao procedimento endovascular81 (B). Comment [13]: Pergunta SBACV População: Portadores de isquemia crítica – doença infrapoplítea Intervenção: cirurgia endovascular Comparador: cirurgia aberta Desfecho: Salvamento de membro A angioplastia e cirurgia de bypass são ambos relacionados a uma taxa de salvamento de membro de aproximadamente 80% em 03 anos de acompanhamento. As taxas de perviedade parecem ser maiores após a cirurgia de bypass82 (B). Angioplastia e cirurgia de bypass infrapoplítea ambos fornecem uma taxa de salvamento de membro aceitável, mas a perviedade parece ser melhor após a cirurgia de bypass82 (B). Com base em evidências de baixa-­‐moderada qualidade, a angioplastia percutânea com uso opcional de stent convencional deve ser a estratégia de preferência no tratamento de portadores de isquemia critica com lesões nas artérias abaixo do joelho. Embora o tratamento com stents farmacológicos seja considerado seguro e pareceu ser superior do que a angioplastia percutânea sozinha ou com stents convencional, seu papel na melhora sustentada nos desfechos como salvamento do membro ainda não é bem estabelecida83 (B). Porém, duas metanálises de 2013 sugerem que em pacientes com lesão focal das artérias infrapopliteais, o uso de stents farmacológicos mostraram resultados consistentes na redução de riscos de re-­‐intervenção e amputação quando comparado a angioplastia com balão ou stents de metal84,85 (A). Angioplastia Subintimal Tassia Decimoni 2/6/2014 20:46
Foram recuperadas quatro revisões sistemáticas (Met R, 200886; Bown 200987; Li XX 201288 e Chang 201389) que avaliaram a angioplastia subintimal em DAOP. A mais recente das publicações, metanálise da Cochrane, não encontrou estudos randomizados para a análise, sendo toda a informação sobre a efetividade do tratamento baseada em estudos não randomizados. As outras três publicações incluíram estudos prospectivos, retrospectivos e registros. As taxas de sucesso encontradas variaram entre 80% (lesões crurais) 81%, 85,7% e 90% (lesões femorais). Enquanto a perviedade primaria em 12 meses foi 50%, 55,8% e 69,9%. Apenas uma Comment [14]: Pergunta SBACV População: Portadores de isquemia crítica – doença femoropoplítea Intervenção: Angioplastia subintimal Comparador: Angioplastia convencional endoluminal Desfecho: Salvamento de membro Projeto Diretrizes revisão (Li 2012) avaliou as taxas de complicação como 8,25%. Melhores resultados foram encontrados com cateteres de re-­‐entrada e indicação de anti-­‐plaquetarios pre-­‐
operatórios. Os autores concluíram que embora baseado em estudos de metodologia mais fraco e com significante grau de heterogeneidade, a angioplastia subintimal pode ser uma importante opção para o tratamento de portadores de isquemia critica. 5.2.3 Cirurgia Em pacientes com lesões infrapopliteais, os resultados da angioplastia percutânea e a cirurgia aberta foram similares, enquanto na presença de doença extensa (TASC D) a cirurgia aberta foi melhor em relação a perviedade secundária e salvamento do membro. Em lesões multi-­‐segmentadas não houve diferença entre os tratamentos81 (B). Há evidências de que a angioplastia é associada com redução de complicações de curto prazo e de hospitalização em comparação com a cirurgia de bypass em pacientes com isquemia crítica do membro. No entanto, os dados também sugerem que a cirurgia em pacientes com isquemia crítica dos membros pode ser benéfico em termos de mortalidade a longo prazo90 (A). Há ainda evidências que sugerem que as taxas de amputação e incidência de isquemia é menor nos pacientes tratados com a cirurgia de bypass, em comparação com trombólise90 (A). Quando recomendado o uso de stent (e quando a veia safena autóloga não está disponível) tanto dacron ou enxertos de PTFE podem ser usados na cirurgia fêmoropoplítea sem diferença significativa na perviedade em 5 anos entre ambos (49,2% vs 38,4%)91 (B). A cirurgia de bypass foi recomendada por metanálise publicada em 2006 para o tratamento portadores de isquemia critica grave com lesões extensas, apresentando após 5 anos taxas de perviedades primarias de secundárias de 70,7% e 77,7%, respectivamente92 (B). ivan.casella 12/11/2014 11:24
Comment [15]: Citar se é acima ou abaixo do joelho Projeto Diretrizes 5.2.4 Endarterectomia Tassia Decimoni 2/6/2014 20:44
Ensaio clinico randomizado comparou o procedimento endovascular e a endarterectomia por anel em lesões femoropopliteais TASC D. A endarterectomia foi considerada segura, efetiva, garantindo resultados por muito tempo, com maiores taxas de perviedade primária, primária assistida e secundária do que os procedimentos endovasculares93 (B). (Gabrieli -­‐ J Vasc Surg. 2012 Dec;56(6):1598-­‐605.) Comment [16]: Pergunta SBACV População: DAOP em geral com lesões curtas Intervenção: Endarterectomia Comparador: Derivação arterial Desfecho: Perviedade, Salvamento de membro Estudo retrospectivo avaliou a segurança da endarterectomia femoral comum e demostrou ser um procedimento bem tolerado, o indicando como padrão para a maioria dos pacientes94 (B). (Vasc Endovascular Surg. 2014 Jan;48(1):27-­‐33.). Outro estudo avaliou a endarterectomia femoral comum e a necessidade de revascularização distal. Lesões classificadas como categoria 5 (Rutherford) e TASC A-­‐C foram suficientemente tratadas com endarectomia, porém pacientes com lesões classificados como 5 ou 6 (Rutherford) e TASC D apresentam melhores resultados com revascularização distal adicional95 (B). ( Ann Vasc Surg. 2012 Oct;26(7):946-­‐56.) Série de casos com dez pacientes idosos com a saúde geral comprometida mostrou que a endarterectomia associada a procedimento endovascular distal em lesões extensas foi bem tolerado, sem comprometimento da qualidade de vida. As taxas de perviedade foram limitadas, porém observou-­‐se a possibilidade de prevenção ou atraso da recorrência de isquemia crítica dos membros96 (B). (Asian J Surg. 2013 Jul;36(3):104-­‐10.) 5.2.5 Aterectomia Tassia Decimoni 2/6/2014 20:43
A efetividade da aterectomia ainda não é bem estabelecida98 (A). Revisão da Cochrane não identificou evidências para apoiar a aterectomia endovascular como uma alternativa à angioplastia com balão, em relação a manutenção da perviedade primária em qualquer intervalo de tempo em pacientes com doença arterial periférica98 (A). Estudo retrospectivo dos EUA, mostrou ainda que o uso adjuvante da aterectomia endovascular à angioplastia não ofereceu nenhuma melhora adicional nos desfechos primários em relação a angioplastia percutânea sozinha tanto em desfechos imediatos quanto nos tardios em pacientes com lesões tibiais99 (B). Comment [17]: Perguntas SBACV População: Portadores de isquemia crítica Intervenção: Aterotomia percutânea associada a angioplastia / stent convencionais Comparador: Angioplastia / stent convencionais Desfecho: Salvamento de membro Projeto Diretrizes 6.
ivan.casella 12/11/2014 11:39
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