Associação do Status Socioeconômico com a - PPGBAIP

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
ASSOCIAÇÃO DO STATUS SOCIOECONÔMICO COM A SOROPREVALÊNCIA
DAS HEPATITES B E C EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES NA MESORREGIÃO
DO MARAJÓ, PARÁ
RENATA GLAUCIA BARROS DA SILVA LOPES
Belém-Pará
2015
DO MARAJÓ, PARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas
da Universidade Federal do Pará como requisito
parcial para a obtenção do grau de Mestre em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos R. Vallinoto
Belém-Pará
2015
DO MARAJÓ, PARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como
requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador:
Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
____________________________________
Prof. Dr. Felipe Bonfim Freitas
Instituto Evandro Chagas- IEC/SVS/MS
____________________________________
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
____________________________________
Profª. Drª. Vânia Nakauth Azevedo (Suplente)
____________________________________
Belém, 04 de Agosto de 2015
“O amor de mãe é o combustível
que lhe permite a um ser humano
fazer o impossível.”
Marion C. Garretty
DEDICATÓRIA
A Deus pela vida, pela sabedoria e por estar sempre comigo, me amparando em todos os
momentos de dúvidas, de medos, de angustias e de alegrias, do meu ingresso até a conclusão
deste trabalho.
À minha filha, Ana, que veio no meio dessa trajetória para me ensinar muito mais do que eu
pensei em aprender nessa vida, que trouxe um sentido melhor e mais colorido para tudo que
eu faço e penso, que me encoraja a vencer qualquer limite e dar o meu melhor em tudo e para
todos.
À minha família que mais uma vez não mediu esforços para me ajudar nesse percurso. Minha
Avó Teresinha, minha mãe Edineusa e meu Marido Herison, não pouparam palavras de
motivação, companheirismo e doação de seu colo e de seu tempo, exerceram a minha função
de mãe, para que assim eu pudesse exercer minha função de mestranda e concluísse este
trabalho.
Ao meu querido irmão Iury Silva e aos meus amores eternos: meu avô Raimundo Barros (em
memória) e a minha tia Marineusa Barros (em memória).
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Dr. Antonio Carlos Vallinoto, que me aceitou como orientanda,
obrigada por ser uma referência científica e por ter me proporcionado orientações valiosas que
me permitiram concluir este trabalho e crescer cientificamente.
Aos professores do Laboratório de Virologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFPA:
Profº Dr. Ricardo Ishak (quem primeiro me acolheu), Profº Drº Luís Fernando Machado, Profª
Drª Sandra Lima, Profª Drª. Vânia Nakauth Azevedo e Profª Drª Rosimar Neris, que foram e
sempre serão referências científicas para mim, que me cativaram e me formaram como
pesquisadora, e que eu irei ser sempre grata por todos os ensinamentos. Ao Profº Drº Felipe
Bonfim Freitas, do IEC, que também contribui imensamente com este trabalho.
Aos colegas do Laboratório de Virologia, ao PPG-BAIP/ICB/UFPA: Samantha Assis, Mike
Santos, Glenda Ferreira, Mª Izete Souza, Bárbara Santana, Samara Gomes, Suzanne
Fernandes, William Brito e Angélica Menezes. À Josi e a Dona Teresinha, que me
acompanharam e me acolheram como amiga. Aos amigos que conquistei nestes dois anos de
mestrado, Samires França, Cintia Aben-Athar e Edilson Sampaio, que dividiram comigo as
felicidades e angústias desse trajeto, foram nobres amigos em todo o processo de conclusão
desse trabalho; ficará a saudade de nossa convivência e a certeza que ganhei grandes amigos
na vida.
A todos os indivíduos que participaram desta pesquisa contribuindo para os resultados aqui
apresentados. Agradeço ainda as Secretarias Municipais de Saúde dos municípios marajoaras
envolvidos no estudo, pelo apoio oferecido durante as expedições e ao Governo do Estado do
Pará, pelo financiamento deste projeto via edital FAPESPA. À Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão de bolsa durante o
Mestrado.
Agradeço todas as pessoas que estiveram ao meu lado para a realização deste trabalho, em
especial as minhas queridas amigas, Adriana Pinheiro, Ana Ligian Feitosa, Jamylle Pinheiro e
Geyse Lima, as quais não cansaram de me ouvir falar sobre este trabalho e sempre me
incentivaram. A todos que direta ou indiretamente ajudaram-me nesta caminhada, muito
obrigada.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS............................................................................................................... 7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..............................................................................8
RESUMO................................................................................................................................. 10
ABSTRACT ............................................................................................................................ 11
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12
1.1 HISTÓRICO ....................................................................................................................... 13
1.1.1 Vírus da hepatite B ......................................................................................................... 14
1.1.2 Vírus da hepatite C ......................................................................................................... 14
1.2 O VÍRUS DA HEPATITE B ................................................................................................ 15
1.2.1 Taxonomia ...................................................................................................................... 15
1.2.2 Biologia ........................................................................................................................... 15
1.2.2.1 Estrutura morfológica e organização genômica ........................................................... 15
1.2.2.2 Replicação do VHB ...................................................................................................... 17
1.2.3 Aspectos clínicos ............................................................................................................ 19
1.2.5 Diagnóstico laboratorial ................................................................................................ 21
1.2.6 Epidemiologia do VHB .................................................................................................. 23
1.2.6.1 Vias de Transmissão ..................................................................................................... 23
1.2.6.2 Soroepidemiologia ........................................................................................................ 25
1.2.7 Tratamento ..................................................................................................................... 30
1.2.8 Prevenção e controle ...................................................................................................... 31
1.3 O VÍRUS DA HEPATITE C ................................................................................................ 33
1.3.1 Taxonomia ...................................................................................................................... 33
1.3.2 Biologia ........................................................................................................................... 33
1.3.2.1 Estrutura morfológica e organização genômica ........................................................... 33
1.3.4 Aspectos clínicos ............................................................................................................ 36
1.3.5 Diagnóstico laboratorial ................................................................................................ 38
1.3.6 Epidemiologia do VHC ................................................................................................. 38
1.3.6.1 Vias de Transmissão ..................................................................................................... 38
1.3.6.2 Soroepidemiologia ........................................................................................................ 39
1.3.7 Tratamento ..................................................................................................................... 44
1.3.8 Prevenção e controle ...................................................................................................... 45
1.4 VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS ............................................................................... 46
1.5 A MESORREGIÃO DO MARAJÓ ................................................................................... 48
1.6 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 50
1.6.1 Objetivo geral ................................................................................................................. 50
1.6.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 50
2 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 51
2.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 51
2.2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL E COLETA DAS AMOSTRAS............................... 51
2.3 PROCEDIMENTOS ÉTICOS ............................................................................................ 52
2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .................................................................. 53
2.5 SOROLOGIA ..................................................................................................................... 53
2.6 PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS .............................................................................. 54
3 RESULTADOS .................................................................................................................... 55
3.1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DA POPULAÇÃO .......................... 55
3.2 SOROLOGIA ..................................................................................................................... 58
3.3 ASSOCIAÇÕES ENTRE OS MARCADORES SOROLOGICOS DOS VHB E VHC
COM OS INDICADORES SOCIOECONÔMICOS ............................................................... 60
4 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 57
5 CONCLUSÕES.................................................................................................................... 66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 67
ANEXO A ................................................................................................................................ 86
ANEXO B ................................................................................................................................ 88
ANEXO C ................................................................................................................................ 89
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1- Representação esquemática da morfologia do VHB...................................
16
Figura 2- Representação esquemática do genoma do VHB........................................
17
Figura 3- Representação esquemática do ciclo replicativo do VHB...........................
18
Figura 4- Representação esquemática das três fases da infecção crônica do VHB....
20
Figure 5- Padrão sorológico da hepatite B aguda........................................................
22
Figura 6- Padrão sorológico da hepatite B crônica.....................................................
23
Figura 7- Prevalência de infecção por HBV...............................................................
26
Figura 8- Distribuição da prevalência do HBsAg no Brasil........................................
27
Figura 9- Estrutura morfológica do VHC....................................................................
33
Figura 10- Estrutura Genética do VHC.......................................................................
34
Figura 11- Ciclo de replicação do VHC.....................................................................
36
Figura 13- Prevalência de infecção por VHC.....................................................
40
Figura 13- Padrões da prevalência da positividade para o anti-HCV de acordo com
a faixa etária.................................................................................................................
41
Figura 14- Prevalência da positividade para o anti-HCV em doadores de sangue
nos diferentes estados brasileiros.................................................................................
42
Figura 15- Mapa da mesorregião do Marajó...............................................................
48
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADV
Adefovir dipivoxil
AIDS
Acquired Immune Deficiency Syndrome / Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida
ALT
Alaninoaminotransferase
AN
Análogos de Nucleotídeos
anti-HBc
Anticorpos totais para o antígeno de centro do vírus da hepatite B
anti-HBe
Anticorpos para o antígeno “e” do vírus da hepatite B
anti-HBs
Anticorpos para o antígeno de superfície do vírus da hepatite B
AST
Aspartatoaminotransferase
CDC
Centers for Disease Control and Prevention / Centro de Controle e Prevenção de
Doenças
CHC
Carcinoma hepatocelular
DNA
Deoxyribonucleic Acid / Ácido Desoxiribonucléico
E1 e E2
Glicoproteínas de superfície (1 e 2)
EDTA
Ethylenediamine tetraacetic acid/ ácido etilenodiamino tetraacético
ELISA
Enzyme Linked immunosorbent assay
EUA
Estados Unidos da América do Norte
FDA
Food and Drug Administration
GSHV
Ground squirrel hepatitis virus
HBcAg
Antígeno de centro do vírus da hepatite B
HBeAg
Antígeno “e” do vírus da hepatite B
HBsAg
Antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HIV
Human Imunodeficiency Vírus / Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICTV
International Committee on Taxonomy of Viruses
IEC
Instituto Evandro Chagas
IFN
Interferon
IgG
Imunoglobulina G
IGHAHB
Imunoglobulina humana anti-hepatite B
IgM
Imunoglobulina M
IST
Infecções sexualmente transmissíveis
kb
Quilobase
kDa
kilodalton
LDT
Telbivudina
LMV
Lamivudina
mL
Mililitros
MS
Ministério da Saúde
NAT
Testes de ácido nucleico
nm
Nanômetro
NPHV
Hepacivirus
NTR
Regiões não traduzidas
OMS
Organização Mundial da Saúde
ORF
Open Reading Frames
RNA
Ribonucleic Acid / Ácido Ribonucléico
SBH
Sociedade Brasileira de Hepatologia
SSE
Status socioeconômico
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TDF
Tenofovir
TP
Tempo de protrombina
TTV
Transfusion transmitted vírus
VHA
Vírus da hepatite A
VHB
Vírus da Hepatite B
VHC
Vírus da Hepatite C
VHD
Vírus da hepatite D
VHE
Vírus da hepatite E
VHG
Vírus da hepatite G
VTA
Entecavir
WHO
World Health Organization /Organização Mundial da Saúde
WHV
Woodchuck hepatitis vírus
WMHBV
Woolly monkey hepatitis B virus
FAPESPA Fundação Amazônia Paraense de Amparo a Pesquisa
UFPA
Universidade Federal do Pará
IFPA
Instituto Federal do Pará
HEMOPA Fundação de Hemoterapia e Hematologia do Pará
RESUMO
As hepatites causadas pelo VHB e VHC são graves problemas de saúde pública, apresentam
elevado potencial de se cronificar e aumentam o risco de afecções hepáticas graves como a
cirrose e o carcinoma hepatocelular. Na infância a transmissão vertical e horizontal assumem
grande importância, principalmente, nas áreas endêmicas para esses vírus, como na
amazônica brasileira, onde está localizada a mesorregião do Marajó, no Estado do Pará. A
prevalência destes vírus é maior em áreas mais pobres do globo, o que aponta o status
socioeconômico (SSE) como um importante fator de risco à infecção. Este é um estudo
epidemiológico do tipo transversal descritivo e analítico, o qual objetivou identificar a
soroprevalência das infecções causadas pelo VHB e VHC em crianças e adolescentes de
quatro municípios da mesorregião do Marajó, bem como correlacionar esta prevalência com o
SSE da população estudada. Foram avaliadas crianças e adolescentes de 0 a 17 anos, dos
municípios Anajás, Chaves, Portel e São Sebastião da Boa Vista (SSBV), as quais
responderam a questionários socioeconômicos e coletaram amostras de sangue, no período de
setembro de 2012 a abril de 2013. Foram realizadas 721 sorologias para o VHB e 756 para o
VHC. Para a detecção de anticorpos e antígenos do VHB e do VHC foram realizadas
determinações de HBsAg, anti-HBs ,anti-HBc (total) e anti-VHC usando o ensaio
imunoenzimático. Os dados foram tabulados e armazenados de acordo com cada município
em um banco de dados usando o Software Epi Info versão 7. Para buscar associações entre os
marcadores socioeconômicos e a presença dos marcadores sorológicos foi utilizado o Teste
Exato de Fisher usando o Programa BioEstat 5.0. O número de significância adotado em todo
trabalho foi de 5% (p=0,05). A soroprevalência de anti-Hbc foi de 3,2%; do marcador vacinal
anti-HBs (isolado) foi de 53,1%, enquanto 46,9% dos sujeitos estudados apresentaram-se
suscetíveis à infecção. A soropositividade do anti-VHC foi de 0,8% e a prevalência de coinfecção VHB/VHC foi de 0,1%. As prevalências encontradas permitem supor que a
mesorregião marajoara estudada apresenta uma endemicidade moderada de VHB e baixa de
VHC em crianças e adolescentes. Houve uma associação significativa do marcador vacinal e a
renda familiar em SSBV, onde a população com renda superior a um salário apresentou maior
cobertura vacinal. Desta forma, o SSE deficitário da região estudada refletiria na menor
cobertura vacinal e, portanto, em maior suscetibilidade à infecção pelo VHB. Os números de
crianças e adolescentes infectados pelos VHB e VHC nessa região, bem como a baixa
cobertura vacinal, nos alertam para a intensa circulação desses vírus na mesorregião
marajoara estudada.
ABSTRACT
Hepatitis caused by HBV and HCV are relevant public health problems, having high potential
to become chronic and increasing the risk of serious liver diseases such as cirrhosis and
hepatocellular carcinoma. In childhood the vertical and horizontal transmission are very
significant, especially in endemic areas of these viruses, as in the Brazilian Amazon, where is
located the middle region of Marajó, in Pará State. This is a descriptive and analytical
epidemiological cross-sectional study, which aimed to identify the prevalence of infections
caused by HBV and HCV in children and adolescents in four municipalities of the middle
region of Marajó, and correlate it to the SES of the study population. Children and
adolescents evaluated were 0-17 years of municipalities Anajás, Chaves, Portel and São
Sebastião da Boa Vista (SSBV), which answered a socioeconomic questionnaire and collected
blood samples, from September 2012 to April 2013. A total of 721 and 756 samples were
submitted to serological screen for HBV and HCV, respectively. For detection of HBV and
HCV antibodies and antigens were carried out determinations of HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
(total) and anti-HCV using immunoenzymatic assay. Data were tabulated and stored for each
municipality in a database using the software Epi Info version 7. To seek associations
between socioeconomic markers and the presence of serological markers was used Fisher's
exact test using BioEstat Program 5.0. The number of significant adopted was 5% (p = 0.05).
The seroprevalence of anti-HBc was 3.2%; anti-HBs vaccine marker (isolated) was 53.1%,
while 46.9% of the studied subjects presented themselves susceptible to infection. The
seroprevalence of anti-HCV was 0.8% and the prevalence of co-infection HBV / HCV was
0.1%. Prevalence rates allow to assume that the studied marajoara middle region has a
moderate endemicity to HBV and low HCV in children and adolescents. There was a
significant association of the marker vaccine and family income in SSBV, where the
population with income higher than a salary had higher immunization coverage. Thus, the
SES deficit of the studied area reflects in lower vaccination coverage and therefore a greater
susceptibility to HBV infection. The number of children and adolescents infected by HBV
and HCV in this region and the low vaccination coverage alert us to the intense viral activity
in marajoara mesoregion studied.
12
1 INTRODUÇÃO
As hepatites virais são infecções comuns, por vezes graves, que cursam com
inflamação e necrose hepática (Brasil, 2005). Há um grande número de vírus, tais como o
Citomegalovírus, o Vírus Epstein-Barr, o Vírus da hepatite G (VHG), o Transfusion
transmitted virus (TTV), Herpes vírus simples, Vírus da febre amarela, entre outros que
podem provocar a doença inflamatória do fígado, porém o termo hepatite viral geralmente
refere-se ao agravo ocasionado por cinco vírus hepatotrópicos designados rotineiramente de
Vírus da hepatite A (VHA), Vírus da hepatite B (VHB), Vírus da hepatite C (VHC), Vírus da
hepatite D (VHD) e o Vírus da hepatite E (VHE) (Tsega, 2000).
As hepatites virais representam um importante problema de saúde pública, pelo
número de indivíduos acometidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e
crônicas (Brasil, 2008). Segundo o mecanismo habitual de transmissão dos vírus, as hepatites
são divididas em dois grandes grupos, aquele cujo cuja transmissão se faz pelas vias fecal e
oral, englobando as hepatites A e E, e o que é transmitido por meio de outros mecanismos,
predominando a via parenteral, representadas pelas hepatites B, C e D (Passos, 2003; Brasil,
2009).
As hepatites virais possuem agentes etiológicos que apresentam similaridades do
ponto de vista clínico e laboratorial, havendo, porém, peculiaridades epidemiológicas e
prognósticas, ou seja, quanto à sua evolução clínica que diferenciam os agentes (Ferreira &
Silveira, 2004). Dentre esses, o Vírus da hepatite B (VHB) é o único de genoma DNA e
pertence à família Hepadnaviridae. Os demais possuem genoma RNA e estão em diferentes
famílias, a saber: Picornaviridae – Vírus da hepatite A (VHA), Flaviviridae – Vírus da
hepatite C (VHC), Deltaviridae – Vírus da hepatite D (VHD) e Caliciviridae – Vírus da
hepatite E (VHE; Seeger & Mason, 2000; ICTV, 2013).
Das cinco hepatites virais conhecidas, as mais importantes para a saúde pública são,
sem dúvida, as causadas pelo VHB e pelo VHC. Isso devido à combinação de dois
importantes fatores: (1) epidemiologicamente, a relevância dessas infecções deve-se à larga
distribuição geográfica e ao enorme número de indivíduos infectados, em praticamente todos
os países do mundo (Passos, 2003); e (2) do ponto de vista clínico, ambas apresentam elevada
potencial de cronificar e, portanto, aumentam o risco de afecções hepáticas graves como a
cirrose e o carcinoma hepatocelular - CHC (Lu et al., 2013).
13
1.1 HISTÓRICO
A história das hepatites remonta, provavelmente, aos primórdios da civilização; sendo
relatados surtos de icterícia na Babilônia há mais de 2500 anos, e Hipócrates (século IV A.C.)
faz referência nos seus escritos à icterícia epidêmica (Freitas, 2003). Na Idade Média a
eclosão de epidemias de icterícia estava geralmente associada a cataclismos ou períodos de
guerra que ameaçavam seriamente as condições sanitárias (Reuben, 2002; Freitas 2003).
Muito se especulou quanto à causa da doença e, em 1865, Virchow (apud Sherlock,
1984) descreveu um doente com icterícia, no qual se observava a obstrução do colédoco
terminal por rolha de muco, criando, assim, o conceito da "icterícia catarral". O termo sugeria
a ideia de que uma inflamação na região da ampola de Vater levasse a uma obstrução da
drenagem biliar (Paraná & Almeida, 2014).
Duas novas linhas de investigação vieram ajudar na descoberta da doença: o
desenvolvimento de testes laboratoriais de função hepática e a introdução da agulha de
biopsia do fígado. A combinação dos estudos laboratoriais com a informação da biopsia
hepática confirmou que a icterícia catarral era, na realidade, uma hepatite. A biopsia também
foi importante na descoberta da hepatite assintomática, da hepatite anictérica, da hepatite
crônica e da cirrose pós-hepatite (Freitas, 2003).
As publicações sobre o tema deixava clara a diferença de apresentação de dois tipos de
hepatites, que se supunha tivesse na origem um agente infeccioso, mas que apresentavam
características clínicas completamente diversas. Os primeiros relatos que temos estão ligados
às icterícias que coincidiram com períodos de calamidade pública e social, com deterioração
das condições higiênicas da população, sobretudo, nos períodos das guerras. Os relatos que
seguiram apontavam notadamente para a associação da hepatite cuja transmissibilidade
evocava a via parenteral. Estavam aí inseridos os primeiros relatos de casos de hepatite B
(Paraná & Almeida, 2014).
A partir de 1956, Saul Krugman e colaboradores passaram a realizar estudos na
Willowbrook State School, de Staten Island, New York, uma instituição para crianças com
deficiências mentais, onde foram observados vários casos de icterícia. Em suas pesquisas
Krugman et al. (1967) caracterizaram dois quadros distintos, os quais nomeou de MS1 e
MS2, para referir-se as hepatites A e B, respectivamente. Os trabalhos de Krugman foram
minuciosos e deixaram registradas informações importantes a respeito do quadro clinico da
doença, período de incubação, alterações de exames laboratoriais, descrevendo a hepatite
14
anictérica e deixando os primeiros relatos a respeito das alterações imunológicas por eles
observadas no curso clínico da doença, inclusive com preconização do uso de imunoglobulina
para evitar quadros de hepatite.
1.1.1 Vírus da hepatite B
Blumberg, um geneticista que trabalhava no National Institute of Health, na Filadélfia,
EUA, no decurso de uma investigação iniciada com objetivos completamente diferentes,
descobriu no soro de um aborígene Australiano um antígeno que reagia com o soro de dois
doentes hemofílicos politransfundidos, ao qual foi atribuído o nome de antígeno Austrália
(Blumberg et al., 1965).
Outro pesquisador importante na descoberta do VHB foi Alfred Prince (1968), o qual
em suas pesquisas para determinar a incidência de hepatite pós- transfusional, em pacientes de
cirurgias cardíacas, sugeriu uma associação entre o Antígeno Austrália com o Vírus da
hepatite B. Esta associação foi confirmada com as pesquisas de Giles & Krugman em 1969.
Dane & Cameron, em 1970, visualizaram pela primeira vez a partícula viral íntegra,
que foi denominada “partícula de Dane” e sua identificação como agente etiológico da
hepatite B. No ano seguinte Almeida et al. (1971), caracterizaram o antígeno Austrália como
componente da superfície do vírus dando origem a sua denominação atual – antígeno de
superfície do vírus da hepatite B (HBsAg).
1.1.2 Vírus da hepatite C
Apesar da descoberta do VHB e o emprego de testes de rastreio do antígeno do vírus
na seleção de hemodoadores casos de hepatites pós transfusionais continuavam a surgir,
indicando um outro agente causador (Freitas, 2003).
Em 1989, mediante sucessivos estudos de biologia molecular, Qui-Lim-Choo, George
Kuo, Daniel Bradley e Michael Hougthon identificaram o genoma do agente viral responsável
por 80 a 90% das hepatites pós-transfusionais não-A e não-B. Tal agente foi denominado de
vírus da hepatite C e apresenta características biológicas peculiares que o diferenciam dos
outros agentes virais hepatotrópicos.
15
No mesmo ano da identificação do VHC, George Kuo et al. (1989) relataram o
desenvolvimento de um teste sorológico para a detecção dos anticorpos contra a infecção pelo
VHC (anti-VHC total). Estes estudos foram marcantes no campo da hepatologia moderna e
representaram um dos maiores avanços no controle da disseminação das hepatites póstransfusionais (Fonseca, 2010). O desenvolvimento de testes sorológicos de detecção do vírus
da hepatite C reduziu quase a zero a incidência da hepatite C pós-transfusional (Paraná &
Almeida, 2014).
1.2 O VÍRUS DA HEPATITE B
1.2.1 Taxonomia
O Vírus da hepatite B (VHB) pertence à família Hepadnaviridae (ICTV, 2013), a qual
inclui o gênero Orthohepadnavirus e Avihepadnaviru. O gênero Orthohepadnavirus contém
espécies que infectam mamíferos, e são representadas pelo VHB que infecta o homem; pelo
Woolly monkey hepatitis B virus (WMHBV) que infecta grandes primatas não humanos; pelo
Woodchuck hepatitis virus (WHV), que causa hepatite em marmotas;e pelo Ground squirrel
hepatitis virus (GSHV), causador de hepatite em esquilos (Seeger & Mason, 2000;ICTV,
2013).
As características comuns aos hepadnavírus incluem o tropismo pelos hepatócitos, a
presença de envelope, genoma de DNA de fita dupla incompleta e a utilização da via
transcriptase reversa na replicação (Ganem & Schneider, 2001).
1.2.2 Biologia
1.2.2.1 Estrutura morfológica e organização genômica
As partículas infecciosas do VHB (partícula de Dane) são esféricas, apresentam
aproximadamente 42 nm de diâmetro (Dane et al., 1970) e são circundadas por um envelope
lipoprotéico derivado da membrana da célula hospedeira. Em seu interior encontra-se o
16
capsídeo icosaédrico que envolve o genoma do VHB e as enzimas virais, formando assim o
core ou nucleocapsídeo (El Khouri & Santos, 2004; Schädler & Hildt, 2009; Figura 1).
Figura 1 - Representação esquemática da morfologia do VHB (Perkins, 2002, adaptado).
Este capsídeo apresenta duas proteínas antigênicas, a proteína do core (HBcAg) e o
antígeno “e” (HBeAg) solúvel do VHB, que é uma proteína não estrutural presente no soro,
indicando replicação e infectividade viral. Cada antígeno do VHB (HBsAg, HBcAg e
HBeAg) induz a formação de anticorpos específicos que são denominados, anti-HBs, antiHBc e anti-HBe, respectivamente (Ferreira, 2000; Schädler & Hildt, 2009).
O VHB tem uma natureza compacta que se deve a sua estrutura peculiar, uma vez que
a molécula de DNA é circular, em parte fita dupla com cerca de 3,2 quilobases (kb), mas com
uma região de fita simples de extensão variável (Seeger & Mason, 2000). O DNA do VHB
possui quatro regiões de transcrição (Open Reading Frame – ORF) denominadas de: a) preS1/pre-S2/S responsáveis pela codificação das proteínas que constituem o envelope proteínas L (Large), M (Midlle) e S (Small), as quais constituem o HBsAg; b) pre-C/C que
codificam o HBcAg e HBeAg; c) P, que transcreve a proteína terminal da fita menor de DNA
e a polimerase viral; e d) região X responsável pela codificação da proteína X , que apresenta
função reguladora, servindo como transativadores de transcrição, importante na replicação
viral (Huy & Abe, 2004; Schädler & Hildt, 2009; Figura 3).
17
Figura 2 - Representação esquemática do genoma do VHB (Kao, 2011, adaptado).
1.2.2.2 Replicação do VHB
O VHB apresenta um ciclo de replicação muito complexo com a característica
fundamental de que a replicação do genoma do DNA é por transcrição reversa de um RNA
intermediário, assim como os retrovírus (Ganem & Prince, 2004). Após a entrada, por
endocitose, no hepatócito, mediada pela interação entre a glicoproteína de superfície, HBsAg,
e o receptor da célula (mecanismo ainda desconhecido), segue-se o desnudamento e a
liberação do DNA viral no citoplasma, de onde será transportado para o núcleo (Seeger &
Mason, 2000).
No núcleo, a ação da DNA polimerase viral converte a cadeia positiva de DNA
incompleta em uma molécula de DNA de fita dupla circular e completa (cccDNA) (Seeger &
Mason, 2000), que serve como molde para a transcrição de RNA polimerase. A fita mais
longa é complementar aos RNA virais e por convenção possui polaridade negativa (fita
negativa). Na fita de polaridade positiva, que possui uma região de fita simples, a posição da
extremidade 5’ terminal é fixa, enquanto que a posição da extremidade 3’ terminal é variável.
A molécula de DNA negativa serve de molde para a síntese da cadeia positiva (Seeger &
Mason, 2000; Ganem & Prince, 2004; Beck & Nassal, 2007).
18
Algumas moléculas desse DNA viral formado se integram ao DNA da célula infectada
e outras servem de molde para a síntese de vários RNA mensageiros (mRNA), entre eles o
RNA pré-genômico, pela ação da RNA polimerase celular. O RNA pré-genômico é
transportado para o citoplasma, onde serve de molde para síntese das proteínas do core
(nucleocapsídeo), da proteína P e da transcriptase reversa. Esta última liga-se a região
terminal do RNA pré-genômico e o complexo formado é envolvido pelas proteínas do core,
seguindo-se a síntese da cadeia de DNA negativa sob a ação da enzima (Seeger & Mason,
2000; Ganem & Prince, 2004).
Em seguida, o nucleocapsídeo é envolvido pelas proteínas do envelope viral,
traduzidas e expressas na membrana do retículo endoplasmático, seguindo-se então o
brotamento das partículas virais, através de vesículas secretoras, para fora dos hepatócitos ou
transportadas novamente para o núcleo onde se completa a síntese da cadeia positiva
reiniciando o ciclo replicativo (Seeger & Mason, 2000; Beck & Nassal, 2007; Figura 3).
Figura 3 - Representação esquemática do ciclo replicativo do VHB (Ganem &Prince, 2004,
adaptado).
19
1.2.3 Aspectos clínicos
A hepatite causada pelo VHB é uma doença necroinflamatória de gravidade variável
(Chisari et al., 2010), a qual o vírus não é diretamente citopático para o hepatócito infectado
(Guidotti et al., 1995). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO/OMS, 2002)
as manifestações clínicas dessa hepatite dependem da idade do paciente no momento da
infecção, de seu estado imunológico, e do estágio da doença. O espectro de manifestações
clínicas varia de hepatite aguda (incluindo hepatite fulminante) para uma estado de portador
“inativo” assintomático com baixa viremia ou para a hepatite crônica progressiva, que pode
evoluir para cirrose (com uma taxa de 2 para 5 % em pacientes positivos para HBeAg) e
carcinoma hepatocelular- CHC (Villeneuve, 2005; Chisari et al., 2010).
O risco de desenvolver doença aguda ictérica causada pelo VHB aumenta com a idade
do paciente, sendo inversamente à possibilidade de cronificar (Ferreira & Silveira, 2004). Em
recém-nascidos a infecção por VHB resulta em uma taxa de infecção crônica de 90%, em
comparação com 30% em crianças infectadas, de 1 a 5 anos de idade, e 5% em adultos
(Villeneuve, 2005).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO/OMS, 2002) o curso clínico de uma
infecção por VHB inclui um período de incubação (geralmente 4-12 semanas), doença aguda
(2 semanas - 3 meses) e de recuperação para os indivíduos que resolvem sua infecção. Muitas
infecções por VHB em adultos não apresentam os sintomas clássicos da icterícia. Indivíduos
portadores de HBsAg no sangue por mais de seis meses são consideradas cronicamente
infectados pelo VHB (CDC, 2014).
Com efeito, em 60% a 80% dos casos, a infecção aguda por VHB é clinicamente
assintomática, com uma doença subclínica leve, caracterizada por um aumento do nível de
enzimas transaminases - transaminases séricas de alanina (ALT) e aminotransferase de ácido
aspártico (AST)- associadas com altos níveis de HBsAg, HBeAg e VHB DNA (Liang, 2009;
Dény & Zoulim,2010). Cerca de um terço dos adultos com infecção aguda por VHB
desenvolvem sintomas e sinais clínicos de hepatite, que variam de sintomas leves, como
fadiga e náuseas, a sintomas mais acentuados, como icterícia e raramente, a insuficiência
hepática aguda (Liang, 2009).
O curso natural da infecção pelo VHB crônica, em geral, pode ser dividido em três
fases: 1) imunotolerante, a qual é mais comum em crianças que adquiriram o VHB em
transmissão perinatal ou nos primeiros anos de vida, é caracterizada pela positividade do
20
HBeAg e do HBsAg, de altos níveis de carga viral (VHB DNA), aminotransferases normais
ou discretamente elevadas (ALT/TGP e AST/TGO); 2) imunoativa, em que se desenvolve
uma resposta imunológica que conduz à necrose dos hepatócitos, caracterizada por níveis de
aminotransferases elevadas e pela diminuição da replicação viral, com moderada a severa
necroinflamação hepática que pode levar à cirrose e suas complicações; e 3) não replicativa, a
qual nota-se a presença no soro de HBsAg, títulos baixos ou indetectáveis de VHB DNA,
aminotransferases normais, mínima lesão histológica hepática, curso assintomático e de bom
prognóstico (Villeneuve, 2005; Dény & Zoulim, 2010; Figura 4).
A terceira fase pode persistir indefinidamente, terminar com a soroconversão do
HBsAg ou pode ocorrer reativação da hepatite, sendo caracterizada pelo aparecimento da
atividade necroinflamatória do fígado (Lok & Mcmahon, 2009). As complicações da hepatite
B crônica incluem progressão a cirrose e insuficiência hepática, carcinoma hepatocelular e
doenças extra-hepáticas (poliarterite nodosa, glomerulonefrite e vasculite leucocitoclástica)
(Villeneuve, 2005).
Imunotolerante
Alta infectividade
VHB DNA
Imunoativa
Não replicativa
Portador HBsAg
UI/mL
UI/mL
Altamente
positivo
UI/mL
UI/mL
negativo
Figura 4 - Representação esquemática das três fases da infecção crônica do VHB (Gerlich,
2013, adaptado).
21
1.2.5 Diagnóstico laboratorial
Apenas com os aspectos clínicos não é possível identificar o agente etiológico, sendo
necessária a realização de exames sorológicos. Os exames laboratoriais inespecíficos incluem
as dosagens de aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) que denunciam lesão do
parênquima hepático; nível pode estar até 25 a 100 vezes acima do normal. As bilirrubinas
são elevadas e o tempo de protrombina pode estar aumentado (TP>17), indicando gravidade
(Brasil, 2010).
O diagnóstico com exames específicos geralmente é feito pela pesquisa dos antígenos
HBsAg e HBeAg e de anticorpos específicos: anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe presentes no
soro do paciente, através de ensaio imunoenzimático (ELISA) e pela detecção do DNA
genômico e da DNA polimerase, por técnicas de biologia molecular (Ferreira, 2000). O
quadro 1 contém os marcadores sorológicos encontrados na infecção pelo VHB.
Quadro 1 – Marcadores sorológicos do VHB
HBsAg
Infecção pelo VHB, tanto aguda como crónica;
HBeAg
Alto nível de replicação e infectividade do VHB; marcador de
resposta ao tratamento;
VHB DNA
Nível de replicação do VHB; principal marcador para resposta ao
tratamento;
anti-HBc (IgM)
Infecção aguda pelo VHB;
anti-HBc (IgG)
Infecção crônica pelo VHB ou imunidade;
anti-HBs
Imunidade ou marcador de vacinação;
anti-HBe
Replicação e infectividade do VHB; marcador de resposta ao
tratamento;
anti-HBc (IgG) e anti-
Infecção passada;
HBs
anti-HBc (IgG) e HBsAg
Infecção crônica pelo VHB
anti-HBc (IgG) e / ou
Infecção latente ou oculta.
anti-HBs e VHB DNA
(PCR)
(Liang, 2009, adaptado)
22
Na fase aguda, o VHB DNA seguido por HBsAg e HBeAg são os primeiros
marcadores virais detectados no soro. O HBsAg pode ser detectado entre a 1ª-2ª semana ou
mais tarde entre a 11ª-12ª semana após a exposição, e a sua persistência é um marcador de
cronicidade. O HBeAg se correlaciona com a presença de níveis elevados de replicação do
VHB e infecciosidade. Dentro de algumas semanas do aparecimento de marcadores virais, os
níveis séricos de alanina e aspartato aminotransferase (ALT, AST) começam a subir e a
icterícia pode aparecer (Liang, 2009; Figura 5).
HBeAg
anti - HBe
HBsAg
Figura 5 – Padrão sorológico da hepatite B aguda (Brasil, 2008).
Os pacientes que desenvolvem hepatite B crônica têm um padrão inicial semelhante
dos marcadores sorológicos, com aparência de VHB DNA, HBsAg, HBeAg e anti-HBc.
Nestas pessoas, no entanto, a replicação viral persiste e os marcadores HBsAg, HBeAg, e
VHB DNA continuam a ser detectáveis no soro, muitas vezes em títulos elevados. O curso
subsequente de hepatite B crônica é bastante variável. A maioria das pessoas permanecem
HBsAg-positivo durante anos e têm algum grau de lesão hepática crônica - hepatite crônica
(Liang, 2009; Figura 6).
23
HBeAg
anti - HBe
HBsAg
Figura 6 - Padrão sorológico da hepatite B crônica (Brasil, 2008).
1.2.6 Epidemiologia do VHB
1.2.6.1 Vias de Transmissão
A estabilidade do vírus, variedades nas formas de transmissão e a existência de
portadores crônicos permitem a existência e a persistência do VHB na população. As
infecções materno-infantil (vertical) e horizontal, nos primeiros anos de vida, ocorrem em
regiões de alta endemicidade como África, China e sudeste Asiático. Já em regiões de baixa
endemicidade, como Europa, EUA e Austrália, a infecção ocorre na vida adulta,
principalmente em grupos de risco acrescido (Brasil, 2010).
A transmissão do VHB se faz mediante a exposição percutânea e das mucosas ao
sangue e fluidos corpóreos contaminados, entre eles o soro, o sêmen e a saliva. A presença do
HBeAg no soro se correlaciona com altas cargas virais, facilitando a transmissibilidade do
vírus. Reconhece-se como vias de transmissão a percutânea/parenteral, a sexual, a vertical e a
horizontal (Alter, 2003; Ferreira & Silveira, 2004). A exposição percutânea (parenteral) está
relacionada ao uso de agulhas ou outros instrumentos invasivos contaminados; transfusão de
sangue e hemoderivados; uso de drogas intravenosas; procedimentos odonto-médico-
24
cirúrgicos, bem como acupuntura, piercings e tatuagens, quando não respeitadas as regras de
biossegurança (Ferreira & Silveira, 2004).
Em adultos, o maior risco da infecção se dá através de atividade sexual de alto risco,
tais como práticas sexuais sem o uso de preservativos, o elevado número de parceiros, os anos
de atividade sexual e a história prévia de outras infecções sexualmente transmissíveis (IST).
Parceiros sexuais de portadores da infecção aguda ou crônica pelo VHB, também são
suscetíveis (Alter, 2003). Já em crianças uma importante via é a transmissão perinatal que
compreende a passagem do vírus diretamente da mãe para o recém-nascido, usualmente no
parto, por meio de contato com sangue, líquido amniótico ou secreções maternas, sendo rara a
transmissão via transplacentária, leite materno ou após o nascimento (Passos, 2003). Essa
transmissão apresenta risco maior para crianças nascidas de mães com altos níveis de
replicação viral, ocorrendo em até 90% dos casos, quando a mãe é portadora de HBeAg,
sendo mais frequente nas áreas de maior endemicidade tais como a África e sudeste da Ásia
(Ferreira & Silveira, 2004; Khouri & Santos, 2004).
A infecção pelo VHB em gestantes constitui um risco sério para o bebê no momento
do nascimento. Em geral, quando a infecção é adquirida no período perinatal, há grande
possibilidade de se tornar crônica, decorrente da tolerância imunológica própria dessa fase da
vida (Ferreira & Silveira, 2004). Sem imunoprofilaxia pós-exposição, cerca de 40% das
crianças nascidas de mães infectadas pelo VHB nos Estados Unidos desenvolverão infecção
crônica por VHB, onde aproximadamente 25% destes irão à óbito por doença hepática
crônica. A transmissão perinatal do VHB pode ser prevenida através da identificação dos
indivíduos positivos para o HBsAg e fornecimento de imunoglobulina anti-VHB e vacina
contra o vírus para os recém-nascidos dentro de um período de 12 horas após o nascimento
(CDC, 2014).
Segundo o Boletim epidemiológico das hepatites virais (Brasil, 2012) quanto à
provável fonte/mecanismo de infecção, em 2010, excluídos os casos ignorados ou em branco,
a provável fonte/mecanismo de infecção mais frequente é o contato sexual (61,3%), seguido
de contato domiciliar (13,3%), transmissão vertical (3,0%), transfusão (1,7%), uso de drogas
(0,9%), hemodiálise (0,3%), acidente de trabalho (0,3%) e outros (19,0%).
25
1.2.6.2 Soroepidemiologia
Apesar de infecção pelo VHB pode ser prevenida através da vacinação a Organização
Mundial da Saúde (OMS/WHO) estima que mais de 240 milhões de pessoas no mundo
apresentam infecção crônica pelo VHB, em risco de doença grave e morte por cirrose e
carcinoma hepatocelular (CHC). Segundo as estimativas, aproximadamente, 600.000 pessoas
morrem anualmente devido às consequências da infecção (WHO, 2013).
As estimativas globais de prevalência variam de: (i) baixa (2%) - como é encontrado
na Europa Ocidental, América do Norte, Nova Zelândia, Austrália e Japão – (ii)
intermediário, como é observada na Europa Oriental (2% - 7%) e Índia (4 %); (iii) alta (>
8%), como o descrito na África, no Sudeste Asiático e na China (15% e 20%), e (iv) muito
alta, como encontrado em tibetanos no Nepal, 61% (Shrestha et al.,2002).
Estudos têm mostrado uma prevalência do VHB de 6,6%, em Istambul, na Turquia
(Erden et al.,2003), 5,1% na Coréia (Lee et al.,2002), 4% em Cingapura (James et al., 2001),
e 0,005 % na Província de Guangdong, na China (Huang et al.,2002). Na América Latina, as
maiores taxas foram encontradas na República Dominicana (21,4%) e no Brasil (7,9%),
seguido pela Venezuela (3,2%) e Argentina (2,1%). Os menores valores foram encontrados no
México (1,4%) e Chile (0,6%) (Tanaka, 2000; Figura 7).
Ott et al. (2012) encontraram um grande numero de portadores de HBsAg em todas as
regiões da África Subsaariana, da Ásia e, em menor medida, na Oceania e América Latina. A
maioria das outras regiões com renda alta e média mostrou uma variação de maior e menor
endemicidade intermediária de VHB. Apenas algumas regiões demonstraram prevalência
abaixo de 2%, entre estas estavam América Latina, América do Norte e Europa Ocidental. De
acordo com estes autores houve uma diminuição global na prevalência de HBsAg em grupos
etários mais jovens (0 a 14 anos), o que pode estar intimamente relacionado a ampla
imunização contra a hepatite B, principalmente em regiões de baixa renda.
26
Alta
Intermediária
Baixa
Figura 7 - Prevalência de infecção por VHB (Gerlich, 2013, adaptado).
No período de 1999 a 2011, foram notificados no Sinan (Sistema de Informação de
Agravos de notificação) 120.343 casos confirmados de hepatite B no Brasil, sendo a maior
parte deles notificados nas regiões Sudeste (36,3%) e Sul (31,6%). Em 2010, a Região Sul
apresentou a maior taxa de detecção (14,3), seguida da Região Norte (11,0), enquanto que a
Região Nordeste apresentou a menor taxa de detecção (2,5) para esse ano (Brasil, 2012).
No Brasil, com toda a sua diversidade étnica, econômica e regional, a infecção pelo
VHB também tem distribuição muito heterogênea, com tendência a aumentar no sentido sulnorte (Souto, 1999; Figura 8). O Ministério da Saúde (2010) descreve três padrões de
distribuição da hepatite B no Brasil: alta endemicidade, presente na região Amazônica, e em
alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, nas
regiões Nordeste, Centro-oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, na região Sul do país,
entretanto, esse padrão não deve ser generalizado (Brasil, 2010).
27
Figura 8 – Distribuição da prevalência do HBsAg no Brasil (Souto, 1999,adaptado).
Entre as regiões brasileiras, há variações de prevalência, sendo de 66,1% na Amazônia
Ocidental, que é considerada de alta endemicidade para o VHB, 21% em Manaus, 40% no
Rio de Janeiro e até 1,2% em Fortaleza. Um estudo realizado em uma comunidade
afrodescendente em Mato Grosso do Sul revelou prevalência de 42,7%. Na mesma região, no
estado de Goiás uma prevalência de 50,7% foi encontrada em indivíduos com evidência
clínica de hepatite (Souto et al., 2004). De acordo com o estudo de Tauil et al. (2012), a
mortalidade por hepatite B no Brasil, no período de 2000 a 2009, manteve-se constante, sendo
registradas 5.441 mortes pela infecção neste período .
Em associação com a hepatite B, outros vírus também assumem grande interesse
epidemiológico, em especial o Vírus da hepatite Delta (VHD) e o Vírus da imunodeficiência
humana-1 (HIV-1). Na população mundial, estima-se 18 milhões de co-infecções VHB/VHD,
com as maiores prevalências em áreas do Mediterrâneo, da África central e da Amazônia
ocidental brasileira, peruana e venezuelana (Fonseca, 2002). Trabalhos de revisão sobre a
hepatite delta na Amazônia (Braga et al., 2001; Fonseca, 2002), indicam prevalência em torno
de 20% em população não indígena e de até 7,7% em grupos de ameríndios, com rotas de
transmissão semelhante ao do VHB, predominando a intrafamiliar, percutânea e sexual. No
mundo, em especial em áreas endêmicas, a infecção pelo VHD provoca formas graves de
28
hepatite, determinando hepatite fulminante, o agravamento das lesões de hepatite crônica e
potenciando a rápida progressão para cirrose (Fonseca, 2002).
A coinfecção entre os Vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o VHB pode ser
justificada pelas vias comuns de infecção ao vírus, principalmente a sexual e a parenteral. O
VHB circula em altas concentrações no sangue e, também, pode ser encontrado em outros
fluidos corporais, como sêmen e secreção vaginal, sendo 50 a 100 vezes mais infectante que o
HIV (Fonseca, 2002). Estima-se que 70-90% dos pacientes soropositivos para o HIV
apresentem marcadores sorológicos de infecção pregressa pelo vírus da hepatite B. A infecção
crônica pelo VHB ocorre em 5,0 a 10,0% dos indivíduos infectados pelo HIV, ou seja, uma
proporção dez vezes àquela observada na população geral (Alter, 2006). O estado imunitário é
considerado importante para o declínio e perda de HBsAg, portanto, a co-infecção com HIV
influencia desfavoravelmente no curso da hepatite B crônica (Jaroszewicz et al.,2012).
Houve uma alta taxa de mortalidade detectada na Região Norte, o qual pode estar
relacionada
à
elevada
prevalência
de
hepatite
B
nessa
região,
além
da
coinfecção/superinfecção por hepatite D, principalmente entre as populações indígenas. Essa
região também apresentou maior concentração de óbitos em um grupo etário mais novo
(Braga et al.,2001). No ano de 2008, a taxa de mortalidade padronizada por hepatite B foi
maior na Região Norte, 0,9 por 100 mil habitantes, seguida da Região Centro-oeste, 0,5 por
100 mil habitantes. A Região Nordeste foi a que apresentou as menores taxas, sendo de 0,1
por 100 mil habitantes de 2000 a 2005 e de 0,2 por 100 mil habitantes de 2006 a 2009 (Tauil
et al., 2012).
A taxa de prevalência de portadores do HBsAg encontrada em Lábrea (Amazonas)
identifica um padrão de endemicidade moderada (3,3%), porém cerca de três vezes maior que
a referida para a cidade de São Paulo (Braga et al., 2005). Na região Sul, a região oeste de
Santa Catarina apresenta prevalência moderada e o oeste do Paraná, alta endemicidade. Toda
a região Sudeste apresenta baixa endemicidade, com exceção do sul do Espírito Santo e do
nordeste de Minas Gerais, onde ainda são encontradas altas prevalências (Brasil, 2010).
O estudo de Aquino et al. (2008) identificou uma prevalência de HBsAg no Estado do
Pará de 3,6%, com predomínio na faixa etária entre 20 a 29 anos, enquanto que o anti-HBc foi
observado em 37,7% do total de indivíduos. Assim, as frequências dos marcadores
encontradas no Pará foram mais altas que em vários outros estados do país, sugerindo a
necessidade de medidas de saúde publica mais eficazes no combate a estes agravos na região.
No período de 1999 a 2011, foram notificados no Sinan 15.571 casos de hepatite B na Região
Norte (Brasil, 2012), o que corresponde a 13,1% do total de casos no Brasil, a maioria dos
29
quais no estado do Acre (27,7%), seguido por Rondônia (24,5%) e Amazonas (22,8%). Na
Amazônia, a promiscuidade domiciliar e as más condições higiênico-sanitárias, associadas a
fatores ambientais pouco esclarecidos, geraram um padrão epidemiológico no qual os
indivíduos são precocemente infectados (Souto et al., 2004).
Quanto às variações da soroepidemiologia da hepatite B em crianças e adolescentes no
mundo, Jafri et al.(2006) encontraram uma prevalência de 1,8% no Paquistão; Ali et al.
(2009), também no Paquistão, verificaram que a média de AgHBs na população pediátrica é
de 2,4%. Alizadeh et al., em 2006, na Republica Islâmica do Irã, verificaram 2,3% para
AgHBs e 7,8% para anti-HBc, em indivíduos maiores de 5 anos. Kangin et al. (2010) em seu
estudos com crianças e adolescentes da Turquia, nos anos de 2005 a 2008, encontraram
prevalência de HB de 8,1%.
Clemens et al., entre abril de 1996 e maio de 1997, realizaram um estudo
soroepidemiológico, transversal, multicêntrico, baseado na população em 6 países latinoamericanos: Brasil, Argentina, Chile, República Dominicana, México e Venezuela. Eles
encontraram um soroprevalência geral de anticorpos anti-HBc no Brasil de 7,9%, e
encontraram uma maior prevalência do VHB na região norte brasileira (21,4%), com a
infecção pelo vírus observada em idades precoces, com uma soroprevalência de anti-HBc de
3,1% em crianças de um ano de idade, e houve um aumento significativo na taxa de infecção
de adolescentes para adultos jovens, com a prevalência de anticorpos anti-HBc quase
triplicando.
Livramento et al.(2011), que realizou seu estudo com crianças e adolescentes de Santa
Catarina-RS, encontrou uma prevalência do VHB de 1,02%; Scaraveli et al.(2011)
encontraram uma prevalência de anti-HBc de 1,4% entre crianças e adolescentes escolares de
São Paulo, e Ciacciai et al.,(2014), identificou uma prevalência de marcadores sorológicos
reagentes para hepatite B de 0,13% também em São Paulo. Na região amazônica pesquisas
com crianças e adolescentes encontraram altas prevalências de HB, como o de Bensabath et
al. (1987) e Souto et al.(1998). As pesquisas de Assis et al.(2004), Souto et al . (2004) e
Braga et al. (2005), encontraram prevalências de VHB em crianças na Amazônia brasileira,
respectivamente, de 11,1%, 6,6% e 26,9%.
30
1.2.7 Tratamento
Não existe tratamento específico para a forma aguda. Se necessário, apenas
sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso
relativo até, praticamente, a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e
rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável para o
paciente anorético. A única restrição relaciona-se à ingestão de álcool, que deve ser suspensa
por seis meses, no mínimo, sendo preferencialmente por um ano. Medicamentos não devem
ser administrados sem recomendação médica, para não agravar o dano hepático. As drogas
consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a complexos vitamínicos, não têm
nenhum valor terapêutico (Brasil, 2010).
Os preditores mais importantes de cirrose ou carcinoma hepatocelular, em pessoas que
têm infecção crônica pelo VHB, são o VHB DNA e os níveis de ALT no sangue, os quais
estão persistentemente elevados. Outros fatores de risco incluem a infecção pelo genótipo C
do VHB, gênero masculino, idade avançada, história familiar de carcinoma hepatocelular, e
co-infecção com HIV ou VHC (Belongia et al.¸ 2008). A forma crônica da hepatite B tem
diretrizes clínico-terapêuticas definidas pelo Ministério da Saúde, e devido à alta
complexidade do tratamento, o acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, devem ser
realizados em serviços especializados (Brasil, 2010). Os principais objetivos do tratamento
anti-VHB são para evitar o desenvolvimento de doença progressiva, especificamente cirrose e
insuficiência hepática, bem como o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular e
subsequente morte (Belongia et al.¸ 2008).
Os pacientes com complicações crônicas exigem tratamento antiviral urgente. Uma
melhora clínica significativa pode ser associada com o controle da replicação viral. Em
pacientes com doença hepática muito avançada deve ser considerado o transplante de fígado.
Fatores do hospedeiro e virais, além de co-infecção com outros vírus, em especial o VHC, o
HIV ou a infecção satélite pelo VHD, em conjunto com outras co-morbidades, incluindo o
uso de álcool e exposição à aflatoxina B1, pode afetar o curso natural da infecção pelo VHB e
a eficácia das estratégias antivirais (Dény & Zoulim, 2010).
Os fármacos atualmente disponíveis são divididos em dois grupos principais:
imunomoduladores que incluem o interferon (IFN) alfa e o interferon peguilado
(Peginterferon), e Análogos de Nucleotídeos (AN), tais como a lamivudina (LMV), o adefovir
dipivoxil (ADV), o entecavir (VTA) , o tenofovir (TDF) e a telbivudina (LDT). Estas terapias
31
aprovadas estão associadas a melhorias nos biomarcadores, incluindo o VHB DNA, perda de
HBeAg ou soroconversão, com diminuição dos níveis de ALT, e melhora da histologia
hepática (Dény & Zoulim, 2010; Price, 2014).
Os objetivos do tratamento são para suprimir a replicação viral, alcançando o nível
mais baixo possível, desse modo diminuindo a progressão da doença hepática e prevenindo o
aparecimento de complicações. O desfecho ideal da terapia é a sustentada perda de HBsAg
com soroconversão para anti-HBs. Isto pode indicar a proteção imune evitando recaídas viral
na maioria dos pacientes (Dény & Zoulim, 2010). O progresso no tratamento contra o VHB
com o desenvolvimento dos análogos nucleotídeos (AN), tem melhorado a evolução de
pacientes com cirrose descompensada e impedindo a recorrência pós-transplante (Cholongitas
& Papatheodoridis, 2013).
1.2.8 Prevenção e controle
Medidas de controle e prevenção incluem a profilaxia pré-exposição, pós-exposição; o
não-compartilhamento ou reutilização de seringas e agulhas; triagem obrigatória dos doadores
de sangue; inativação viral de hemoderivados; praticas sexuais seguras com uso de
preservativos, inclusive minimizando o número de parceiros; e medidas adequadas de
biossegurança nos estabelecimentos de saúde (Brasil, 2010).
A vacina tem um excelente histórico de segurança e eficácia, desde 1982, mais de um
bilhão de doses de vacina contra a hepatite B têm sido utilizadas no mundo inteiro (WHO,
2013). A vacinação é o método mais eficaz para a diminuição na prevalência de infecção por
VHB, portanto seu objetivo é o de reduzir a prevalência de portadores de hepatite B crônica,
assim como prevenir a ocorrência de hepatite B aguda (Known & Lee, 2011). No Brasil, os
estudos realizados a partir da década de 1990 indicam redução na endemicidade da infecção
pelo VHB, isso se deve, provavelmente, à instituição, em 1998, da vacinação universal contra
hepatite B para menores de um ano e a posterior ampliação, a partir de 2001, de sua oferta
gratuita para menores de 20 anos (Tauil et al., 2012) e mais recentemente para adultos até 49
anos (Brasil, 2014).
O padrão de endemecidade vem se modificando com a política de vacinação contra o
VHB, iniciada sob a forma de campanha em 1989, no estado do Amazonas, e de rotina a
partir de 1991, em uma sequência de inclusão crescente de estados e faixas etárias maiores em
função da endemicidade local (Brasil, 2010). Taiwan foi o primeiro país a começar com a
32
vacinação infantil universal em 1984. Naquela época, a taxa de transmissão perinatal era
extremamente elevada, com uma taxa de portadores de HBsAg de 10%. Vinte anos depois do
inicio da vacinação, apenas 1,2% das pessoas eram portadoras do HBsAg (Su et al., 2012).
Embora carcinoma hepatocelular seja uma doença, que afeta principalmente pessoas
de idade avançada, o impacto da vacinação rapidamente se tornou evidente em crianças e
adolescentes, pois sua incidência caiu significativamente de 0,57 para 0,17 em 100.000
pessoas/ano após o início da vacinação em massa. Assim, a vacina para hepatite B foi a
primeira vacina eficaz contra uma forma específica de câncer (Chang et al., 2009),
diminuindo a incidência da infecção e dos casos de doença hepática crônica e/ou do câncer de
fígado (Known & Lee, 2011).
Vacinas contra hepatite B têm sido avaliadas em ensaios clínicos para determinar o
nível de proteção dos anticorpos (anti-HBs) formados. As pessoas que respondem a vacina
com títulos de anti-HBs de 10 IU/mL ou mais são protegidas contra a infecção aguda e
crônica. A resposta de anticorpos à vacina é de 90% em adultos saudáveis e de 95% nos
recém-nascidos, nas crianças e nos adolescentes (Known & Lee, 2011).
No Brasil, a vacina contra hepatite B está disponível no SUS para faixas etárias
específicas e para indivíduos em situação de maior vulnerabilidade. Em recém-nascidos, a
primeira dose da vacina deve ser aplicada logo após o nascimento, nas primeiras 12 horas de
vida, para evitar a transmissão vertical. O esquema básico de vacinação é de três doses, com
intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e
terceira dose. O volume a ser aplicado é de um mL, em adultos, e 0,5 mL, em menores de 11
anos, a depender do laboratório produtor (Brasil, 2010).
Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) é preparada a partir de plasma
humano de indivíduos que contêm um elevado título de anticorpos anti-HBs, sendo
recomendada como profilaxia pós-exposição, em situações de risco, tais como: exposição
perinatal, exposição da membrana mucosa ou percutânea ao vírus, e exposição sexual com um
portador de VHB. É também usado para reduzir o risco de infecção por VHB recorrente após
o transplante de fígado (Brasil, 2010, Know & Lee, 2011).
33
1.3 O VÍRUS DA HEPATITE C
1.3.1 Taxonomia
O Virus da Hepatite C (VHC) é a única espécie do gênero Hepacivirus que por sua
vez pertence à família Flaviviridae, (ICTV, 2013). O VHC naturalmente infecta apenas
humanos e chimpanzés (Kapoor et al., 2011).
1.3.2 Biologia
1.3.2.1 Estrutura morfológica e organização genômica
O VHC possui diâmetro de, aproximadamente, 55 a 65 nm, seu capsídeo é
icosaedríco, formado pela proteína C (core) e o envelope contendo dois tipos de
glicoproteínas de superfície, E1 e E2 (Szabó et al., 2003; Figura 9), tem genoma RNA de fita
simples, de polaridade positiva, com, aproximadamente, 9.600 nucleotídeos, flanqueada pelas
regiões não traduzidas (NTR) 5’ e 3’(Szabó et al., 2003; Chen & Morgan, 2006). Contém
uma longa e única janela de leitura aberta - ORF (open reading frame), que codifica uma
poliproteína com 3.010-3.033 aminoácidos (Lohmann et al., 2001; Szabó et al., 2003).
Envelope
Glicoproteínas – E1 e
Capsídeo
E2
RNA viral
Figura 9 - Estrutura morfológica do VHC (Perkins, 2002, adaptado).
34
Esta proteína posteriormente é clivada, mediante a ação de enzimas virais e do
hospedeiro, e dá origem a três proteínas estruturais (C, E1 e E2), que parecem estar ligadas a
funções específicas como fusão com a membrana celular e escape imune e sete não-estruturais
(NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B; Figura 10), da parte restante da proteína,
envolvidas nos processos de clivagem da poliproteína e na replicação viral (Lohmann et al.,
2001; Szabó et al., 2003; Lyra et al., 2004 ).
Figura 10 - Estrutura Genética do VHC (Anzola & Burgos, 2003, adaptado).
A proteína C (core) é a primeira proteína estrutural a ser traduzida e está envolvida na
formação do nucleocapsídeo viral, a qual constituída de uma seqüência de 191 aminoácidos
altamente conservada e possui um peso molecular de 20 kDa (Rosenberg, 2001). A proteína
do core tem numerosas funcionalidades que envolvem a ligação do RNA, imunomodulação, a
sinalização celular, potencial oncogênico e autofagia. A Proteína do core do VHC também se
associa com os corpúsculos lipídicos ou adipossomas, onde é feita a montagem do VHC (Kim
& Chang, 2013). É ainda importante na prática clínica, pois é imunogênica, interagindo com
numerosas proteínas celulares, induzindo resposta imune celular e humoral; e atua como
marcador indireto de replicação viral (Bouvier- Alias et al., 2002).
A glicoproteína E1 é usada para propósitos clínicos nos testes de genotipagem (Lyra et
al., 2004). A E2 apresenta uma região hipervariável 1 (HVR1), sendo a região mais variável
do genoma, contribuindo para o escape viral aos anticorpos neutralizantes do sistema imune
do hospedeiro (Szabó et al., 2003) e contribuindo também para a persistência do VHC (Kim
& Chang, 2013). Os genes não estruturais codificam proteínas cuja designação segue a ordem
de tradução de NS1 a NS5. Algumas destas proteínas constituem o sistema enzimático
necessário à replicação viral, e outras têm funções de ligação às células do hospedeiro,
35
desempenhando um papel importante na persistência da infecção, segue o quadro com as
proteínas virais e suas respectivas funções (Bartenschlager & Lohmann, 2000; Quadro 2).
Quadro 2 - Proteínas do VHC e a suas funções
Proteína
Core (C)
E1
E2
NS1
NS2
Função
Proteína de ligação ao DNA, forma o capsídeo viral.
Glicoproteína de envelope
Glicoproteína responsável pela ligação aos receptores celulares.
Funciona como um possível canal iônico de cálcio.
Juntamente com a proteína NS3, cliva o local entre as proteínas NS2 e
NS3.
Componente da protease NS2-3 e da NS3-4A, responsável pela clivagem
NS3
de poliproteínas. Desempenha também funções de NTPase e de helicase.
Cofator da protease NS3-4A.
NS4A
Responsável pela associação do complexo de replicação. Possíveis
NS4B
funções de inibição da síntese celular e indução da interleucina 8.
Papel importante na replicação viral através da formação do complexo de
NS5A
replicação e na regulação das vias celulares.
RNA polimerase dependente de RNA. Responsável pela síntese das
NS5B
cadeias positivas e negativas de RNA.
Fonte: Tan et al. (2002) e Tan (2006), adaptado.
Na última década, a compreensão básica de virologia e ciclo de vida do HCV tem
avançado consideravelmente com o desenvolvimento de sistemas de cultura de células (Kim
& Chang, 2013). O VHC é um vírus de RNA que não se integra no DNA da célula hospedeira
e seu ciclo de replicação inclui a ligação viral, a entrada, a fusão, a tradução do RNA viral,
processamento pós-tradução, replicação do VHC, montagem viral e liberação do VHC. Cada
uma dessas etapas fornece alvos potenciais para novas terapias antivirais para curar a infecção
por VHC e evitar as consequências adversas da doença hepática progressiva (Kim & Chang,
2013; Figura 11).
36
Figura
11
-
Ciclo
de
replicação
do
VHC
(http://www.tibotec.com/
content/backgrounders/www.tibotec.com/hcv_lifecycle.html, adaptado).
1.3.4 Aspectos clínicos
Duas características da história natural do VHC conferem à doença uma enorme
importância médico-sanitária: o longo período em que a infecção permanece completamente
assintomática, e a sua capacidade de se tornar crônica em até 85% dos infectados, elevando o
risco de desenvolvimento de complicações graves, como cirrose hepática e câncer de fígado.
A hepatite C vem sendo apontada como a mais importante pandemia desse início de século
21, sendo responsável já pela maioria dos casos de transplantes de fígado em inúmeros países
(Ferreira & Silveira, 2004; Passos, 2006).
O período de incubação da hepatite C varia de 15 a 150 dias (média de 50 dias), com
um período de transmissibilidade que se inicia com uma semana antes dos sintomas
37
aparecerem e se mantem enquanto o paciente apresentar RNA-VHC detectável (Brasil, 2010).
Embora seus sintomas clínicos sejam similares aos de outras formas de hepatites agudas
virais, alguns sintomas aparecem somente em um terço dos indivíduos com hepatite aguda por
VHC, visto que esta geralmente é assintomática. Além disso, o VHC raramente causa hepatite
fulminante (Zen, 2003).
A hepatite aguda C é definida como sinais clínicos ou sintomas de hepatite e (ou)
soroconversão de anticorpos dentro de seis meses de exposição presumida. Apenas 16% dos
pacientes são sintomáticos. Os sintomas podem incluir fadiga / letargia, mialgias, febre baixa,
náuseas e vómitos, dor no quadrante superior direito e icterícia. Aproximadamente 25% dos
pacientes vai eliminar a infecção espontaneamente no prazo de seis meses após a infecção,
mas 75% evoluem para hepatite crônica. Icterícia, hepatite sintomática, e a presença do
genótipo IL28B, estão associados com a eliminação espontânea da infecção. Anticorpos não
são protetores e os pacientes podem ser infectados novamente com os mesmos ou outros
genótipos do VHC após re-exposição (Holmes et al., 2013).
A manutenção do RNA-VHC por mais de seis meses após a infecção caracteriza a
infecção crônica (Ferreira & Silveira, 2004) que é geralmente assintomática, mas podem ter
sintomas inespecíficos como fadiga, náuseas e desconforto no quadrante superior direito, estes
sintomas não se correlacionam com a gravidade da doença ou progressão. Os fatores
associados à progressão mais rápida da doença incluem a ingestão significativa de álcool (>
40 g/L), a co-infecção com hepatite B ou HIV, idade acima de 40 anos na aquisição da
infecção, gênero masculino, o uso da maconha e obesidade (Holmes et al., 2013).
Em média, de 25 a 30% dos pacientes evolui para formas histológicas graves, num
período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma,
fazendo com que o VHC seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes
hepáticos no Ocidente. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do
VHC, determina uma maior propensão para desenvolver cirrose hepática (Brasil, 2010).
A co-infecção pelo VHC e pelo HIV é relativamente frequente entre os usuários de
drogas ilícitas e entre os hemofílicos, ocorrendo entre 50% e 75% dos casos (Ferreira &
Silveira, 2004). Estas infecções apresentam similaridades em seu mecanismo de transmissão,
o que justifica a frequência de co-infecções (Holmes et al., 2013). A presença da infecção
pelo HIV parece acelerar a evolução da infecção crônica pelo VHC para a cirrose e para a
descompensação hepática, principalmente entre os mais imunodeprimidos. A resposta
virológica sustentada ao tratamento com interferon alfa e ribavirina é inferior àquela
encontrada em monoinfectados pelo VHC (Ferreira & Silveira, 2004).
38
1.3.5 Diagnóstico laboratorial
Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2010) apenas com os aspectos clínicos não é
possível identificar o agente etiológico, sendo necessário a realização de exames sorológicos
para o diagnostico da infecção. Os exames laboratoriais inespecíficos incluem as dosagens de
aminotransferases – ALT/TGP e AST/ TGO – que denunciam lesão do parênquima hepático.
A definição do agente é feita pelo marcador sorológico anti-VHC, o qual indica contato
prévio com o agente, entretanto não define se é infecção aguda ou pregressa, assim como, se
evolui para cura espontânea ou ocorre a cronificação. A presença do vírus deve ser
confirmada pela pesquisa qualitativa de VHC-RNA.
Existem dois tipos de testes sorológicos: os que adotam a técnica ELISA, de alta
sensibilidade, usados no rastreamento da infecção; e os que utilizam a técnica immunoblot, de
maior especificidade, denominados por isso suplementares ou confirmatórios. Em relação às
técnicas de biologia molecular, existem vários testes. Um deles possibilita a detecção do RNA
do vírus, sendo útil para estabelecer o diagnóstico de infecção em situações específicas, como
na fase inicial da infecção, em pacientes imunossuprimidos ou com baixa probabilidade de
estarem infectados; e manejo terapêutico. Outros testes de biologia molecular possibilitam
determinar a carga viral, mediante amplificação do alvo, como na reação em cadeia de
polimerase (PCR), ou amplificação de um sinal, como na técnica do DNA ramificado
(branched DNA) (Brandão et al., 2001).
1.3.6 Epidemiologia do VHC
1.3.6.1 Vias de Transmissão
Antes da década de 1990, as principais vias de infecção pelo VHC ocorriam pela
transfusão de sangue, procedimentos de injeção inseguros e abuso de drogas por via
intravenosa. Estes modos de aquisição são estimados a representar cerca de 70% dos casos em
países industrializados. Evidências epidemiológicas mostram que uma onda de infecção pelo
VHC ocorreu no período 1945-1965 nos países ocidentais, devido um aumento no uso de
39
injeções, hemoderivados e drogas ilícitas, após a Segunda Guerra Mundial (Ferreira &
Silveira, 2004; El-Shabrawi & Kamal, 2013).
A triagem de hemoderivados para o VHC por meio de ensaios imunoenzimáticos e
agora, em um número crescente de países, por meio de testes de ácido nucleico (NAT) tem
praticamente erradicado a transfusão do VHC por transfusão. Atualmente, as novas infecções
por VHC são principalmente devido ao abuso de drogas por via intravenosa ou nasal, e em
menor grau para procedimentos médicos ou cirúrgicos inseguros (El-Shabrawi & Kamal,
2013). Porem nos países em desenvolvimento, a triagem insuficiente de sangue,
hemoderivados e exposição parenteral continuam sendo as principais causas de transmissão
do VHC. O uso inseguro e reutilização de material de injeção em hospitais ainda é uma
ameaça em muitas partes da África (Alter, 2007; Zaltron et al., 2012).
A transmissão sexual é pouco frequente e ocorre principalmente em pessoas com
múltiplos parceiros e com prática sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a
coexistência de alguma IST constitui-se um importante facilitador dessa transmissão (Brasil,
2008; 2010). O risco de transmissão heterossexual é baixo, enquanto os dados recentes
indicam que a atividade homossexual masculina promíscua está relacionada com maior risco
de infecção por VHC (Alter, 2007; Zaltron et al., 2012).
A transmissão vertical do VHC é relatada ocorrer em cerca de 5% dos casos,
principalmente no período intra-uterino tardio, no parto ou no período perinatal (El-Shabrawi
& Kamal, 2013). Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2010) a média de infecção em
crianças nascidas de mães VHC positivas é de, aproximadamente, 6%. A transmissão pode
estar associada à duração do trabalho de parto, ao genótipo e à carga viral materna elevada.
Apesar da possibilidade da transmissão pelo aleitamento materno (partículas virais foram
demonstradas no colostro e leite materno), não há evidências conclusivas de aumento do risco
à transmissão, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos (Brasil, 2010;
El-Shabrawi & Kamal, 2013).
1.3.6.2 Soroepidemiologia
Independente da via de transmissão as estimativas apontam para prevalência global em
torno de 2% a 3%, ou seja, entre 123 milhões e 170 milhões de pessoas infectadas pelo VHC
em todo o mundo (Wasley & Alter, 2000; Alter, 2007). O VHC é a principal causa de morte
40
de 350.000 pessoas a cada ano, representando também a principal razão para o transplante de
fígado (Zaltron et al., 2012).
Apesar da infecção pelo VHC ser considerada endemia mundial, existe uma grande
variação geográfica de sua distribuição (Wasley & Alter, 2000; Alter, 2007). A prevalência
varia de consideravelmente baixa (<2,5 %) na América do Norte, Europa, Austrália e Extremo
Oriente, intermediária (2,5% a 10%) em alguns países do Mediterrâneo, América do Sul,
África e Oriente Médio e alta prevalência (> 10%) no Egito, Burundi, Gabão, Camarões,
Ruanda, Guiné, Bolívia, Mongólia, com uma tendência de aumento constante norte-sul.
Estima-se que na Europa, nove milhões de pessoas são afetadas pela hepatite C crônica e
86.000 pessoas morrem a cada ano por causa de infecção pelo VHC. Neste continente, cerca
de 60-70% dos casos de carcinoma hepatocelular são causados por VHC e dados de vários
países europeus sugerem que a mortalidade por câncer de fígado está aumentando (Zaltron et
al., 2012, Figura 12).
Prevalência da infecção por VHC
Figura 12 - Prevalência de infecção por VHC (WHO, 2008, adaptado).
Existe um número limitado de trabalhos relacionando a prevalência da infecção pelo
VHC às diferentes faixas etárias, e esses demonstram não apenas as variações regionais, mas
41
temporais que refletem épocas de maior risco de transmissão do VHC em cada região. Nesses
trabalhos percebem-se ao menos três padrões epidemiológicos distintos (Figura 13). O
primeiro deles ocorre em países como Estados Unidos e Austrália, em que há maior
prevalência do VHC na população entre 30 e 39 anos e menor prevalência nas pessoas abaixo
de 20 e acima de 50 anos, nesse caso, especula-se que as maiores taxas de transmissão do
positivo (%)
Anti – VHC
VHC tenham acontecido em um passado recente, entre 10 e 30 anos (Wasley & Alter, 2000).
Figura 13 – Padrões da prevalência da positividade para o anti-VHC de acordo com a
faixa etária (Wasley & Alter, 2000, adaptado).
Outro padrão ocorre na Turquia, Espanha, Itália, Japão e China, onde a maioria dos
infectados pelo VHC estão acima dos 50 anos, o que pode indicar maior risco de infecção em
um passado distante, aproximadamente entre 40 e 60 anos. O terceiro padrão é aquele que
ocorre no Egito, em que há aumento do número de casos com a idade e ao mesmo tempo
grande número de casos em todos os grupos etários, indicando risco aumentado de
transmissão em um passado distante que se mantém de forma contínua (Wasley & Alter,
2000; Alter, 2007).
O Brasil é um país de proporções continentais e, portanto, com grandes variações
demográficas, sociais e culturais entre as diferentes regiões. Um inquérito realizado pela
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) revelou que dos 1.173.406 doadores de sangue
avaliados, 14.527 (1,23%) foram reativos para o anti-VHC. A Figura 14 exibe a distribuição
espacial da prevalência de positividade para o anti-VHC segundo os Estados (SBH, 1999).
42
Figura 14 – Prevalência da positividade para o anti-VHC em doadores de sangue nos
diferentes estados brasileiros (SBH, 1999).
As maiores taxas de prevalência foram observadas nos Estados da região Norte
(2,12%). A região Sul, por sua vez, mostrou baixa prevalência de positividade para o antiHCV (0,65%). As regiões Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste apresentaram taxas
intermediárias, 1,04%, 1,19% e 1,43%, respectivamente (SBH, 1999). No entanto segundo
Martins et al. (2011) a utilização de um grupo específico como os doadores de sangue limita a
extrapolação dessas estimativas para a população geral.
Em 1998, um estudo de base populacional publicado por Focaccia et al., relataram
prevalência de 1,42% de positividade para o anti-VHC em 1049 residentes do município de
São Paulo. As maiores prevalências foram observadas nos indivíduos acima de 30 anos, sendo
o pico de 3,8% observado na faixa etária entre 50 e 59 anos. A maior prevalência de hepatite
C observada após os 50 anos de idade sugere infecção em um passado distante, sendo possível
um deslocamento gradual entre as faixas etárias, com tendência de a maioria dos casos se
concentrarem entre os idosos (Focaccia et al.,1998).
Oliveira-Filho et al. (2010) encontraram uma soroprevalência de anticorpos contra o
VHC de 0,22% no Pará (PA). Estes números diferem do que foi relatado em estudos
43
anteriores entre doadores de sangue neste mesmo Estado, 0,5-2 % (SBH 1999), confirmando
que o Estado do Pará pode ser considerado de baixa endemicidade para a infecção pelo VHC
(≤ 2 %). Em um estudo realizado na comunidade ribeirinha da ilha do Pacuí no município de
Cametá, no Estado do Pará, foi encontrada uma taxa de 8,8% para anti-VHC, o que
caracteriza a comunidade estudada como uma região de elevada prevalência de VHC. Supõese que, em comunidades ribeirinhas, a prevalência de infecções causadas por VHC pode ser
diretamente relacionada com fatores demográficos, socioeconômicos, características culturais,
históricas e genéticas entre a população estudada, assim como a outros desconhecidos
(Oliveira et al.,2011).
Quanto às variações da epidemiologia da hepatite C em crianças e adolescentes no
mundo, Kangin et al. (2010) encontraram uma prevalência de anti-VHC de 0,5% nas crianças
de 0-14 anos na Turquia; El-Shabrawi et al. (2013) observaram que prevalência da infecção
pelo VHC em crianças varia de 0,05% a 0,36% nos Estados Unidos e na Europa; até 1,8% a
5,8% em alguns países em desenvolvimento. De acordo com Uhanova et al. (2012) a maior
prevalência de HCV está na África Subsaariana (5,3%), seguido do Mediterrâneo Oriental
(4,6%), Pacífico Ocidental (3,9%) e Sudeste da Ásia (2,15%).
No Brasil Focaccia et al., em 1998, encontraram uma prevalência do anti-VHC, no
município de São Paulo, de 0% em crianças de 2 a 4 anos, de 0,93%, no grupo etário de 5 a 9
anos e de 0%, nos adolescentes de 10 a 14 anos. Segundo o Relatório do Grupo de Estudo da
Sociedade Brasileira de Hepatologia (1999), com dados oriundos dos Estados Amazonas,
Bahia e Mato Grosso, o anti-VHC na população de escolares foi de 0,20%. Ciacciai et al.
(2014) encontraram uma prevalência para o VHC de 0,02% (1 caso) entre 4.680 crianças e
adolescentes de São Paulo.
Voigt et al. (2010), Livramento et al. (2011) e Scaraveli et al. (2011) não encontraram
nenhum caso de hepatite c entre as crianças e adolescentes examinadas em suas pesquisas no
sul do Brasil. Villar et al. (2014) encontraram prevalência de 0,2% no Rio de Janeiro, no
período de 1999 a 2012. Menegol & Spilki (2013) encontraram prevalência de 0,7% entre as
crianças de 0 a 10 anos na região Sul brasileira. Na Amazônia brasileira Aquino et al. (2008)
encontram prevalência de 3,2% entre crianças de 0 a 9 anos no Pará. (positividade aos
marcadores do VHB, excetuando-se o anti-HBs de forma isolada e ao anti-VHC
simultaneamente).
44
1.3.7 Tratamento
A infecção pelo VHC é uma doença curável e a erradicação viral evita as
complicações hepáticas a longo prazo da infecção (Holmes et al.,2013). O objetivo do
tratamento é conseguir uma resposta virológica sustentada, ou seja, não ter RNA viral
detectável após a conclusão da terapia anti-viral, consequentemente melhores resultados
clínicos, menores taxas de morbidade e mortalidade por todas as causas, e de estabilização ou
mesmo de melhora da histologia hepática (Dugum & O’shea, 2014).
Na última década, o tratamento padrão de atendimento para a infecção tem sido a
terapêutica dupla com ribavirina e interferon peguilhado- peg- IFN + RBV (Holmes et
al.,2013). Os regimes de tratamento estão evoluindo rapidamente. Os dois primeiros agentes
antivirais de ação direta (DAAS) para o genótipo 1 (VHC -1) foram aprovados pelo Food and
Drug Administration (FDA), em 2011 ( Dugum & O’shea, 2014). Estas duas drogas, o
telaprevir e boceprevir são inibidores da protease NS3 de VHC, que é necessária para a
replicação viral. (Holmes et al.,2013). Quando são usadas em combinação com peg-interferon
e ribavirina, até 75% dos pacientes com genótipo 1, que não tiveram tratamento prévio,
podem atingir uma resposta virológica sustentada (Dugum & O’shea, 2014).
Ambas as drogas devem ser utilizados em combinação com PEG - IFN + ribavirina
para prevenir a resistência a medicamentos. A terapia tripla com telaprevir ou boceprevir
aumentou significativamente as taxas de cura (40-50 % e 70-75%), e oferece a possibilidade
da terapia de curta duração em aproximadamente 50 % dos pacientes. A terapia tripla também
é eficaz para pacientes que falharam anteriormente na terapia dupla com peg- IFN + RBV .
Peg -IFN + RBV continua a ser o padrão de atendimento para todos os outros genótipos do
VHC (Holmes et al., 2013).
Infelizmente, os regimes de tratamento atuais são muitas vezes mal tolerados, nem
todos os pacientes são candidatos à terapia, e a seleção adequada do paciente é importante.
Pacientes com cirrose tem um risco maior de eventos adversos ao tratamento. Pacientes com
cirrose descompensada não pode atualmente ser tratado. Eles devem ser encaminhados para
um centro terciário para avaliação. O tratamento também é contraindicado em pacientes com
algumas doenças autoimunes, e com doença psiquiátrica significativa ou instável,
principalmente psicose e depressão grave. Como o tratamento com interferon bem sucedido
requer bom cumprimento e revisão regular, os pacientes isolados ou socialmente instáveis
45
podem ter dificuldades para completar o tratamento. Isso inclui os sem-teto, os presos
recentemente liberados e usuários de drogas injetáveis (Holmes et al., 2013).
A necessidade de melhorar a taxa de resposta virológica sustentada, encurtar a duração
do tratamento, evitar efeitos secundários graves, melhorar a eficácia no tratamento de doentes
infectados com outros genótipos do que 1, e, mais importante, eliminar a necessidade de
interferon alfa e os seus efeitos adversos graves têm impulsionado o desenvolvimento de
novos agentes antivirais de ação direta, incluindo os dois novos medicamentos aprovados pela
FDA em 2013, sofosbuvir (um inibidor de polimerase) e simeprevir (um inibidor de protease
de segunda geração), os quais abrem a porta para um regime de tudo-oral, potencialmente
evitando interferon e seus efeitos colaterais severos. Outros antivirais de ação direta estão em
desenvolvimento. (Dugum & O’shea, 2014)
1.3.8 Prevenção e controle
Como não há vacina e não há profilaxia pós-exposição para VHC a redução da
infecção (e das doenças a ela relacionadas) requer a implementação de atividades de
prevenção primárias e secundárias. As primárias, para reduzir a incidência da infecção, podem
ser alcançadas através de um seguro fornecimento de sangue, uso de agulhas descartáveis e
outros ajustes com o material pérfuro-cortante, e diminuindo o número de pessoas usuárias de
drogas ilícitas. As medidas secundárias são voltadas para diminuir o risco de hepatopatia e de
outras doenças entre os portadores do VHC (Ferreira & Silveira, 2004; El-Shabrawi & Kamal,
2013).
Para que se iniciem atividades de prevenção secundária e terciária é necessária à
identificação dos indivíduos anti-VHC infectados, pois essas se destinam a reduzir o risco de
transmissão e a evolução para hepatopatia crônica. A prevenção deve focalizar o
aconselhamento de pessoas que usam drogas ou que estão em risco de uso, e aquelas com
práticas sexuais também consideradas de risco. Aconselhamento e testes laboratoriais devem
ser conduzidos em locais ou situações onde indivíduos de risco são localizados, como, por
exemplo, prisões, clínicas de IST, indivíduos infectados com HIV ou com AIDS, instituições
de usuários de drogas ilícitas, de doentes neurológicos e mentais (Ferreira & Silveira, 2004).
Como parte dos esforços de prevenção secundária, as pessoas infectadas pelo VHC
devem ser encaminhadas para avaliação médica e tratamento antiviral, e os programas que
assegurem o acesso a esses serviços devem estar no local. A educação em saúde é também
46
essencial para reduzir a carga viral e os programas específicos devem ser fornecidos para
aumentar a consciência pública sobre a transmissão e prevenção da infecção (El-Shabrawi &
Kamal, 2013).
Embora o risco de transmissão sexual seja pequeno, essa informação deve ser
repassada para casais discordantes. Entretanto, como forma de prevenção de IST, incluindo a
Hepatite C, o uso de preservativo deve ser estimulado. O portador não deve fazer doação de
sangue. Os profissionais devem seguir as normas de biossegurança nos estabelecimentos de
saúde e em lojas de tatuagens e piercing. Em exposições com paciente-fonte infectado pelo
VHC e pacientes com fonte desconhecida, está recomendado o acompanhamento do
profissional de saúde. Também se recomenda a vacinação contra as hepatites A e B a fim de
evitar complicações e devido a vias de transmissão comum - VHB (Brasil, 2010).
Um dos principais obstáculos para a erradicação / redução da carga de VHC é a falta
de vacina, onde uma vacina eficaz permanece indefinida ate o momento. O VHC se
transforma rapidamente e existe uma família complexa de vírus mutantes em cada indivíduo
infectado, permitindo que o vírus escape do controle pelo sistema imunitário. Isto faz com que
seja difícil de identificar para qual porção do vírus deve ser direcionada o desenvolvimento de
uma vacina (El-Shabrawi & Kamal, 2013).
1.4 VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS
O status socioeconômico (SSE) esta relacionado com a posição do indivíduo na
sociedade e pode basear-se em critérios como a educação, ocupação, renda e habitação (Yun
et al., 2010; Omland et al., 2013). Estudos transversais nos Estados Unidos, Porto Rico,
Noruega e França encontraram associações entre diferentes marcadores SSE e a prevalência
de HCV, esses estudos encontraram um risco aumentado de infecção pelo HCV em pessoas
com baixo SSE (Perez et al., 2005; Meffre et al., 2010). Yun et al. (2010) pesquisaram os
efeitos independentes e combinados do status socioeconômico (SSE), hepatite viral, e de
outros fatores de estilo de vida no risco de carcinoma hepatocelular (CHC) entre os coreanos.
Os pesquisadores encontraram o SSE como um preditor independente e sinérgico de CHC,
bem como o consumo abusivo de álcool que também mostrou um efeito combinado com
baixos SSE sobre o risco de CHC.
A prevalencia elevada de doenças infecciosas em aereas menos favorecidas
socioeconomicamente nos leva a associar os baixos SSE com o risco de infecção pelos VHB e
47
VHC. O estudo de caso controle realizado por Omland et al. (2013) buscou a associação do
SSE (ocupação, renda e escolaridade) com o risco e o prognóstico de infecção pelo VHC. Os
autores verificoram que o baixo SSE foi associado com aumento do risco de infecção pelo
HCV, e a um mau prognóstico em pacientes infectados com o virus, com aqueles que recebem
uma pensão de invalidez em risco particularmente elevado de morte quando comparados aos
pacientes empregados. Dowd et al. (2010) estudaram a relação entre a carga de infecções
crônicas, dentre elas as causadas pelo VHB
e VHC, e condições socioeconômicas em
crianças norte-americanas e referiram que a renda familiar é significativamente associada com
a probabilidade de infecção persistente em crianças, bem como infecções múltiplas. Elevadas
cargas de infecções crônicas podem levar à inflamação aumentada e desenvolvimento precoce
de doença crônica e mortalidade.
No Brasil outras pesquisas buscaram associação do SSE com os marcadores virais do
VHB e VHC em crianças e em adolescentes (Clemens et al., 2000; Assis et al., 2004; Jafri et
al., 2006; Livramento et al.; Scaraveli et al, 2011; Ciacciai et al.; Oliveira et al., 2014). Porém
nenhum destes foi realizado na mesorregião marajoara, uma região da Amazônia brasileira
que encontra baixo nivel socioeconomico e poucos dados de doenças infecciosas registrados,
o que dificulta o conhecimento da real situação epidemiologica da região. Levando em
consideração estes fatos e acrescido que a maioria dos estudos de soroprevalência de hepatites
B e C da região amazônica serem voltados para a população adulta, este estudo se propõem a
estudar a soroprevalencia entre crianças e adolescentes bem como associa-las ao SSE nessa
região.
Segundo Martins et al. (2011) a identificação de padrões específicos de prevalência da
infecção pelo VHC nas diferentes faixas etárias demonstra, provavelmente, características
epidemiológicas peculiares de cada região. O reconhecimento do padrão de prevalência nos
diferentes países e localidades pode permitir maior eficácia das medidas de detecção e de
controle da infecção pelo VHB e pelo VHC. Nas populações onde não se reconhecem como
grupos de risco para as infecções pelos VHB e VHC, como no caso de crianças e
adolescentes, o estudo da epidemiologia, dos mecanismos de transmissão e dos riscos torna-se
mais difíceis, porém de grande relevância nas aeras de grande circulação dos vírus, como no
caso da região amazônica.
48
1.5 A MESORREGIÃO DO MARAJÓ
A mesorregião marajoara, considerada uma das principais polos turísticos do Estado
do Pará (figura 15) é formada por 16 municípios, compreendendo ainda as ilhas Caviana,
Mexiana e Gurupá. A hidrografia da região é composta por inúmeros rios, igarapés, lagos e
furos que entrecortam a ilha em todas as direções e representa fonte de subsistência, de
alimentação e de transporte para a maior parte da população (Brasil, 2010).
Figura 15 – Mapa da mesorregião do Marajó (SEIR/GeoPARÁ, 2007)
De acordo com o Relatório Analítico do Território do Marajó (2012) os indicadores
socioeconômicos e culturais mostram que a região do Marajó foi historicamente abandonada
pela ausência ou baixa capilaridade das políticas públicas, de serviços infraestruturais e de
equipamentos coletivos de promoção e proteção social voltados ao desenvolvimento sócioterritorial, o que produziu problemas de ordens diversas, como fome, miséria, altos índices de
malária, em determinados municípios, abuso e exploração sexual de crianças e adolescentes.
Há um isolamento dessa região causado pelo modelo de desenvolvimento
concentrador de renda e de serviços públicos na capital do estado do Pará, deixando a
49
mesorregião marajoara distante dos eixos rodoviários estratégicos que cortaram a Amazônia
em direção aos grandes projetos agrominerais e agropastoris. O IDH (índice de
desenvolvimento humano) de Belém, a capital do Estado, é de 0,746, enquanto que nos
municípios marajoaras estudados não ultrapassam 0,558 (IBGE, 2010).
Dos municípios marajoaras Chaves possui maior extensão e menor densidade
demográfica (1,61habitantes/Km²). Enquanto que a densidade demográfica em São Sebastião
da Boa Vista é de 14,03 habitantes/Km², seguidos de Anajás com 3,58 habitantes/Km² e de
Portel com 2,06 habitantes/Km². A distribuição da população do Marajó apresenta pequeno
predomínio (56,59%) da população rural, sendo 16% a média nacional (IBGE, 2010).
Segundo o Relatório Analítico do Território do Marajó (2012) a baixa capacidade de
geração de emprego e renda nos municípios do Marajó, aliada ao fato da maior parte da
população encontrar-se nas classes menos favorecidas economicamente fazem com que os
Programas como Bolsa Família – BF e o Benefício de Prestação Continuada – BPC se
constituem elementos essenciais na composição da renda familiar marajoara.
A situação de saúde do Marajó não é diferente da situação socioeconômica, segundo a
divisão da Secretaria Estadual de Saúde a região está representada por dois Centros Regionais
de Saúde – 7º e 8°, no qual a assistência na Atenção Básica é deficiente e a alta rotatividade
dos profissionais de saúde dificulta a implantação das Estratégias Saúde da Família em todos
os municípios (Relatório Analítico do Território do Marajó, 2012). A ilha do Marajó esta
inserida na região amazônica brasileira, onde autores relataram altas prevalências do VHB e
do VHC (Souto et al., 2004; Khouri et al., 2005; Aquino et al., 2008), sugerindo uma alta
circulação desses vírus nessa região e com isso risco de infecções em idades mais precoces.
Associada à isto a região marajoara não foi alvo de pesquisas relacionadas a prevalência de
VHB e VHC em crianças e adolescentes.
50
1.6 OBJETIVOS
1.6.1 Objetivo geral
Determinar a prevalência das infecções por VHB e VHC nos municipios de Chaves,
Anajás, São Sebastião da Boa Vista e Portel na mesoregião do Marajó, correlacionando com o
status socioeconômico e os fatores de risco à infecção.
1.6.2 Objetivos específicos
-Descrever a soroprevalência das infecções por VHB e VHC nas populações
estudadas;
-Verificar a cobertura vacinal anti-VHB nas populações estudadas;
-Descrever as características socioeconômicos das populações avaliadas;
-Buscar associações entre os marcadores socioeconômicos e o risco de infecção pelos
agentes infecciosos.
51
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo epidemiológico do tipo transversal descritivo e analítico, que
buscou associação das variaveis socioeconomicas gênero, idade e renda familiar com os
marcadores sorológicos dos VHB e VHC em crianças e adolescentes.
2.2 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL E COLETA DAS AMOSTRAS
As coletas das amostras biológicas e das informações epidemiológicas foram obtidas
através de expedições à mesorregião do Marajó, no período de setembro de 2012 a abril de
2013. Estas expedições fizeram parte do cronograma do projeto “Marcadores epidemiológicos
em saúde no Arquipélago do Marajó”, o qual esteve sob a Coordenação Geral do professor
Dr. Ricardo Ishak, aprovado no Edital 023/2009 da FAPESPA, de caráter interinstitucional e
multidisciplinar, envolvendo diversos grupos de pesquisa pertencentes a Universidade Federal
do Pará (UFPA), ao Instituto Federal do Pará (IFPA), ao Instituto Evandro Chagas (IEC) e a
Fundação de Hemoterapia e Hematologia do Pará (HEMOPA).
Objetivo principal do projeto foi definir a situação epidemiológica de vários eventos
da área de saúde humana, no Marajó, particularmente, nos municípios de Chaves, Anajás, São
Sebastião da Boa Vista e Portel, onde há poucas informações epidemiológicas de diversas
doenças infecciosas, dentre as quais as infecções causadas pelo VHB e VHC. Vale ressaltar
que o acesso aos quatros municipios é apenas hidroviário, contribuindo para certo isolamento
destes em relação à capital do Estado. Além do mais não há pesquisa de soroprevalencia de
VHB e VHC em crianças e adolescentes nestes municipios. Este conhecimento porderá
nortear ações de melhorias de condiçoes sociais e em saúde das populações dos municipios
estudados.
O total das amostras coletadas obedeceu aos cálculos de amostragem usando o
Software BioEstat 5.0 (Ayres et al., 2008), usando-se o cálculo do tamanho amostral para
proporções, com poder de teste 0,90 e nível alfa de 0,01. Participaram da pesquisa, por
demanda espontânea 2.046 homens, mulheres e crianças. Das 811 crianças e adolescentes
52
participantes 721 realizaram sorologia para VHB e 756 para VHC. As crianças e adolescentes
participantes do estudo foram entrevistadas individualmente por um membro do projeto,
responsável pela coleta das informações, que em seguida direcionava o participante ao local
de coleta de sangue. O questionário foi aplicado nas residências do participante, nos postos de
saúde e hospitais, ele continha perguntas abertas e fechadas referentes a identificação, gênero,
idade, renda, escolaridade, ocupação, comportamento sexual, uso de drogas endovenosas,
entre outras (APENDICE A).
As amostras de sangue total (5 mL) foram coletadas em sistema à vácuo em tubos
contendo EDTA como anticoagulante. A massa celular e o plasma foram separados por
centrifugação ainda nos municípios marajoaras e armazenadas a -20ºC até que chegassem a
Belém. Todos os testes sorológicos e moleculares foram realizados nas dependências do
Laboratório de Virologia do Instituto de Ciência Biológicas da UFPA.
As variáveis socioeconômicas estudadas foram gênero, idade e renda familiar. Apesar
dos questionários apresentarem campos sobre ocupação e escolaridade estes não foram
preenchidos principalmente entre os mais jovens, o que dificultou a associação dessas
variáveis com os marcadores sorológicos. Quanto as variáveis comportamentais (relacionadas
à sexualidade e ao uso de drogas ilícitas) uma minoria da população respondeu este campo. A
grande maioria da população estudada realizava a coleta dos dados juntamente com seus pais
ou responsáveis o que pode ter influenciado a coleta.
2.3 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
Os indivíduos selecionados foram informados sobre os objetivos da pesquisa e deram
seu consentimento, após todos os esclarecimentos, mediante a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE (ANEXO B). No caso da população do nosso
estudo, a assinatura do TCLE foi realizada pelos pais ou responsáveis no momento da coleta.
O presente projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará, com parecer 0003.0.324.000 – 10
(ANEXO C), conforme prevê a resolução no. 196/96 do Conselho Nacional Saúde, que trata
de pesquisa em seres humanos vigente no momento da aprovação.
53
2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram adotados os seguintes critérios para inclusão dos indivíduos: a) Crianças de 0 a
12 anos; b) Adolescentes de 13 a 17 anos e c) Residentes nos municípios de Chaves, Anajás,
São Sebastião da Boa Vista e Portel. Foram excluídos os indivíduos que não obedecerem a
esses critérios, a saber: a) Pessoas com idade superior a 17 anos; e b) Indivíduos que não
residem nos municípios selecionados.
2.5 SOROLOGIA
Os dados sorológicos foram obtidos a partir de um banco de dados desenvolvido por
membros do Laboratório de Virologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade
Federal do Pará, que fazem parte do Projeto “Marcadores Epidemiológicos em saúde no
Arquipélago do Marajó”.
Para a detecção de anticorpos e antígenos do VHB foi realizado determinações de
HBsAg, anti-HBs e anti- HBc (total) usando o ensaio imunoenzimático do tipo ELISA
(Symbiosys, Brasil; Winer lab, Argentina). Foram examinados apenas 15 amostras para a
presença de HBsAg, devido a quantidade de Kit disponíveis, e de ser priorizado os grupos
etários de maior risco de infecção, contemplados em outro estudo pertencente ao projeto.
Foram examinadas 721 amostras para a presença de anti-Hbs e anti-HBc.
Os testes para determinação do HBsAg e do anti-HBs baseiam-se no princípio tipo
sanduíche, não competitivo. Quando da interpretação do resultado dos testes, o aparecimento
de cor indica a presença de HBsAg ou do anti-HBs, ao passo que a falta de cor ou pouca cor
sugere a sua ausência. Para a determinação do anti-HBc, o teste é baseado num princípio
único de inibição competitiva. Ao término do teste, o desenvolvimento de cor sugere a
ausência do anti-HBc e o não aparecimento de cor ou apenas o aparecimento de uma
coloração tênue, sugere a presença do anti-HBc. Em todos os testes foram obedecidas as
recomendações do fabricante.
Foram examinadas 756 amostras para a presença de anti-VHC, utilizando-se também o
ensaio imunoenzimático do tipo ELISA (Symbiosis Diagnóstica Ltda, Brasil), conforme as
recomendações do fabricante.
54
2.6 PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS
Os dados coletados através de questionários epidemiológicos foram tabulados e
armazenados por cada município em um banco de dados usando o Software Epi Info versão 7
(Centers for Disease Control and Preventionn, 2015) e posteriormente fora analisados.
Para buscar associações entre os marcadores socioeconômicos (gênero, idade e renda
familiar) e a presença dos marcadores sorológicos do VHB e VHC foi utilizado o Teste Exato
de Fisher usando o Programa BioEstat 5.0 (Ayres et al., 2008). O número de significância
adotado em todo trabalho foi de 5% (p=0,05).
55
3 RESULTADOS
3.1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DA POPULAÇÃO
Na população avaliada no Marajó, houve predomínio do gênero feminino e da faixa
etária mais baixa (0 a 12 anos). Cerca de 56% daqueles submetidos ora à sorologia para VHB
(n= 721) ora VHC (n= 756) eram mulheres. Em ambos os testes sorológicos foi mais
expressivo o percentual de crianças, variando entre 76 e 77%, respectivamente para cada
agente testado (Tabelas 1 e 2).
Quanto à renda familiar 551 participantes, que realizaram sorologia para o VHB,
forneceram esta informação, sendo que 323 (58,6%) alegaram renda de um até três salários
mensais; 219 (39,7%) declararam possuir provento menor que um salário mínimo mensal e
apenas 9 (1,6%) afirmaram receber mais de três salários (Tabela 1). Dos 570 participantes que
realizaram sorologia para o VHC e que responderam à esta questão, 332 (58,2%) alegaram
renda familiar de um até três salários (Tabela 2).
Dos participantes que realizaram sorologia para o VHB menos da metade (352)
preencheram o campo referente à ocupação, destes 96,0% (338) eram estudantes, o mesmo foi
observado entre aqueles que realizaram sorologia anti-VHC, no qual 354 participantes
forneceram esta informação, sendo 96% (340) estudantes. O grau de escolaridade observado
com maior frequência foi o ensino fundamental incompleto, tanto entre os participantes que
realizaram sorologia para o VHB (49,3%; 265/538), quanto entre os que realizaram sorologia
para o VHC (48,2%; 267/554).
56
Tabela 1 – Caracterização do perfil sóciodemográfico das populações avaliadas para a infecção pelo VHB, na mesorregião do Marajó.
Perfil Sóciodemográfico
Anajás N (%)
Chaves N (%)
Portel N (%)
SSBV N (%)
N (%)
População
120 (16,6)
165 (22,9)
322 (44,7)
114 (15,8)
721 (100)
Masculino
51 (42,5)
62 (37,6)
158 (48,1)
45 (39,5)
316 (43,8)
Feminino
69 (57,5)
103 (62,4)
164 (50,9)
69 (60,5)
405 (56,2)
0 a 12 anos
88 (73,3)
125 (75,8)
241 (74,8)
96 (84,2)
550 (76,3)
13 a 17 anos
32 (26,7)
40 (24,2)
81 (25,2)
18 (15,8)
171 (23,7)
Menos de 1 salário mínimo
34 (28,3)
65 (39,4)
72 (22,4)
48 (42,1)
219 (30,4)
1 a 3 salários mínimos
29 (24,2)
67 (40,6)
197 (61,2)
30 (26,3)
323 (44,8)
Gênero
Idade
Renda Familiar
0
1 (0,6)
8 (2,5)
0
9 (1,2)
Não sabe
7 (5,8)
2 (1,2)
3 (0,9)
0
12 (1,7)
50 (41,7)
30 (18,2)
Sem informação*
42 (13)
36 (31,6)
158 (21,9)
57
Tabela 2 - Caracterização do perfil sóciodemográfico das populações avaliadas para a infecção pelo VHC, na mesorregião do Marajó.
Perfil Sóciodemográfico
Anajás N (%)
Chaves N (%)
Portel N (%)
SSBV N (%)
N (%)
População
126 (16,7)
165 (21,8)
339 (44,8)
126 (16,7)
756 (100)
Masculino
54 (42,9)
62 (37,6)
163 (48,1)
49 (38,9)
328 (43,4)
Feminino
72 (57,1)
103 (62,4)
176 (51,9)
77 (61,1)
428 (56,6)
0 a 12 anos
94 (74,6)
125 (75,8)
257 (75,8)
107 (84,9)
583 (77,1)
13 a 17 anos
32 (25,4)
40 (24,2)
82 (24,2)
19 (15,1)
173 (22,9)
Menos de 1 salário mínimo
33 (26,2)
65 (39,4)
76 (22,4)
55 (43,7)
229 (30,3)
30 (23,8)
67 (40,6)
205 (60,5)
30 (23,8)
332 (43,9)
Gênero
Idade
Renda Familiar
0
1 (0,6)
8 (2,3)
0
9 (1,2)
Não sabe
7 (5,6)
2 (1,2)
3 (0,9)
0
12 (1,6)
56 (44,4)
30 (18,2)
47 (13,9)
Sem informação
41 (32,5)
174 (23)
58
3.2 SOROLOGIA
A soroprevalência de anti-HBc encontrada em crianças e adolescentes nos
quatros municípios marajoaras foi de 3,2%. A prevalência deste marcador foi maior em Portel
(3,7%), seguido de Chaves (3,6%), São Sebastião da Boa Vista (2,6%) e Anajás (1,7%)
(Tabela 3).
Dos participantes, 2,8% apresentaram positividade exclusivamente para os marcadores
sorológicos que indicam exposição prévia a esse vírus, enquanto que 0,3% demonstraram
infecção aguda em fase final ou hepatite crônica pelo VHB. A imunização ao VHB (anti-HBs
positivo isoladamente) foi observada em 53,1% dos participantes enquanto 46,9% dos sujeitos
estudados apresentaram-se suscetíveis à infecção (Tabela 4). O município com a maior
cobertura vacinal foi SSBV (58,3%), seguido de Portel (53,1%), Anajás (53%) e Chaves
(49,3; Tabela 3).
No que diz respeito à prevalência do VHC essa foi maior em Chaves (1,2%), seguido
de Anajás e São Sebastião da Boa vista (0,8%), sendo menor em Portel (0,6%; Tabela 3). A
soropositividade global ao anti-VHC foi de 0,8% (6/750). No que se refere, a co-infecção
VHB/VHC a prevalência foi de 0,1% (1/717; Tabela 4).
59
Tabela 3 – Soroprevalência de anti-HBc, anti-HBs e anti-VHC de acordo como município de
origem, no Marajó, ano 2013.
Anajás N (%) Chaves N (%) Portel N (%) SSBV N (%) Total N (%)
Anti-HBc
Positivo
2 (1,7)
6 (3,6)
120 (3,7)
3 (2,6)
23 (3,2)
Negativo
118 (98,3)
159 (96,4)
310 (96,3)
111 (97,4)
698 (96,8)
Total
120 (100)
165 (100)
322 (100)
114 (100)
721 (100)
Anti-HBs
Positivo
61 (53)
72 (49,3)
163 (53,1)
63 (58,3)
359 (53,1)
Negativo
54 (47)
74 (50,7)
144 (46,9)
45 (41,7)
317 (46,9)
115 (100)
146 (100)
307 (100)
108 (100)
676 (100)
Positivo
1 (0,8)
2 (1,2)
2 (0,6)
1 (0,8)
6 (0,8)
Negativo
125 (99,2)
163 (98,8)
337 (99,4)
125 (99,2)
750 (99,2)
Total
126 (100)
165 (100)
339 (100)
126 (100)
756 (100)
Total
Anti-VHC
Tabela 4 – Marcadores sorológicos do VHB e VHC entre crianças e adolescentes, no Marajó,
ano 2013.
HBsAg
+
Anti-HBc
+
+
+
Anti-HBs
+
-
Anti-VHC
-
N
7
13
2
-
+
-
-
-
-
+
+
+
4
1
+
+
+
1
356
317
Interpretação
Imunidade,
contato
prévio com o VHB
Fase aguda final ou
hepatite crônica
Imunidade vacinal ao
VHB
Suscetíveis à infecção
pelo VHB
Infecção pelo VHC
Imunidade vacinal ao
VHB e infecção pelo
VHC
Infecção pelo VHB e
VHC
%
2,8
0,3
49,4
44
0,5
0,1
0,1
60
3.3 ASSOCIAÇÕES ENTRE OS MARCADORES SOROLOGICOS DOS VHB E VHC
COM OS INDICADORES SOCIOECONÔMICOS
A soroprevalência do anti-Hbc foi de 3,9% (16/405) no gênero feminino e de 2,2%
(7/316) no masculino. Em relação à faixa etária, a prevalência deste marcador foi de 4,1%
(7/171) entre os adolescentes e de 2,9% (16/550) entre as crianças de 0 a 12 anos. Quanto à
renda, a prevalência foi de 2,3% entre os que tinham renda familiar inferior a um salário, e de
4,2% entre os que tinham mais de um salário mínimo. Não houve associação significativa
ente a presença do marcador anti-HBc e as variáveis estudadas em nenhum dos municípios
(Tabela 5).
O marcador anti-HBs teve maior prevalência entre os sujeitos do gênero masculino
(55,2%), entre os adolescentes (56,7%) e entre os que recebiam mais de um salário mínimo
(55,3%). Houve associação significativa em SSBV entre o marcador vacinal e a variável
renda familiar (p-valor= 0,0519; Tabela 6).
Foi encontrada maior prevalência do anti-VHC entre os participantes do gênero
feminino (1,2%; masculino: 0,3%), entre os adolescentes (1,2%; crianças: 0,7%) e entre os
que recebiam provento de mais de um salário mínimo (0,9%; menos de um salário: 0,4%).
Não houve uma associação significativa entre os indicadores socioeconômicos e a
soroprevalência de VHC em nenhum dos municípios (Tabela 7).
Quanto ao comportamento sexual, dos 23 casos positivos para VHB apenas 2
apresentavam atividade sexual ativa, um em Anajás, do gênero masculino, com 17 anos, sem
parceiro fixo, e que afirmou usar preservativo em todas as relações; e outro em Portel, do
gênero feminino, com 16 anos, parceiro fixo e que afirmou não usar preservativos em todas as
relações. Dos 6 casos positivos para VHC nenhum apresentava atividade sexual ativa.
61
Tabela 5 - Associação de anti-HBc com as características sóciodemográficas da população estudada, de acordo o município de origem, na
mesorregião do Marajó.
Variáveis
Anajás
Chaves
Portel
SSBV
Anti-HBc+ (%)
Anti-HBc+ (%)
Anti-HBc+ (%)
Anti-HBc+ (%)
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Masculino
1 (2)
50 (98)
1 (1,6)
61 (98,4)
4 (2,5)
154 (97,5)
1 (2,2)
44 (97,8)
Feminino
1 (1,5)
68 (98,5)
5 (4,9)
98 (95,1)
8 (4,9)
156 (95,1)
2 (2,9)
67 (97,1)
p-valor*
1,000
Gênero
0,4113
0,3795
1,000
Faixa Etária (anos)
0 a 12
0
88 (100)
5 (4)
120 (96)
8 (3,3)
13 a 17
2 (6,3)
30 (93,7)
1 (2,5)
39 (97,5)
4 (5)
p-valor*
0,0695
1,0000
233 (96,7)
77 (95)
0,5050
3 (3,2)
93 (96,8)
0
18 (100)
1,000
Renda Familiar
<1 salário
0
34 (100)
0
65 (100)
4 (5,6)
68 (94,4)
1 (2,1)
47 (97,9)
>1salários
2 (6,9)
27 (93,1)
3 (4,4)
65 (95,6)
8 (3,9)
197 (96,1)
1 (3,3)
29 (96,7)
Sem informação**
0
57 (100)
3 (9,4)
29 (90,6)
0
45 (100)
1 (2,8)
35 (97,2)
p-valor*
0,2079
*Exato de Fisher
** Não utilizado para cálculos estatísticos
0,2447
0,7367
1,0000
62
Tabela 6 - Associação de anti-HBs com as características sóciodemográficas da população estudada, de acordo o município de origem, na
Variáveis
Anajás
Chaves
Portel
SSBV
Anti-HBs+ (%)
Anti-HBs+ (%)
Anti-HBs+ (%)
Anti-HBs+ (%)
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Masculino
27 (56,3)
21 (43,7)
30 (54,5)
25 (45,5)
79 (52)
73 (48)
29 (65,9)
15 (34,1)
Feminino
34 (50,7)
33 (49,3)
42 (46,2)
49 (53,8)
84 (54,2)
71 (45,8)
34 (53,1)
30 (46,9)
p-valor*
0,5760
Gênero
0,3936
0,7322
0,2343
0 a 12
44 (51,8)
41 (48,2)
50 (46,7)
57 (53,3)
118 (51,3)
112 (48,7)
54 (60)
36 (40)
13 a 17
17 (56,7)
13 (43,3)
22 (56,4)
17 (43,6)
45 (58,4)
32 (41,6)
9 (50)
9 (50)
p-valor*
0,6759
0,3515
0,2938
0,4454
Renda Familiar
<1 salário
18 (56,3)
14 (43,7)
29 (49,2)
30 (50,8)
34 (50,7)
33 (49,3)
21 (44,7)
26 (55,3)
>1salários
15 (55,6)
12 (44,4)
32 (51,6)
30 (48,4)
106 (54,4)
89 (45,6)
19 (70,4)
8 (29,6)
Sem informação**
28 (50)
28 (50)
11 (44)
14 (56)
23 (51,1)
22 (48,9)
23 (67,6)
11 (32,4)
p-valor*
1,000
*Exato de Fisher
0,8564
0,6708
0,0519
63
Tabela 7 - Associação de anti-VHC com as características sóciodemográficas da população estudada, de acordo o município de origem, na
Variáveis
Anajás
Chaves
Portel
SSBV
Anti-VHC+ (%)
Anti-VHC+ (%)
Anti-VHC+ (%)
Anti-VHC+ (%)
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Masculino
1 (1,9)
53 (98,1)
0
62 (100)
0
163 (100)
0
77 (100)
Feminino
0
72 (100)
2 (01,9)
101 (98,1)
2 (1,1)
174 (98,9)
1 (2)
48 (98)
p-valor*
0,4286
Gênero
0,5280
0,4993
0,3889
0 a 12
1 (1,1)
93 (98,9)
1 (0,8)
124 (99,2)
1 (0,4)
256 (99,6)
1 (0,9 )
106 (99,1)
13 a 17
0
32 (100)
1 (2,5)
39 (97,5)
1 (1,2)
81 (98,8)
0
19 (100)
p-valor*
1,0000
0,4272
0,4258
1,000
Renda Familiar
<1 salário
1 (01,6)
32 (50,8)
0
65 (100)
0
76 (100)
0
55 (100)
>1salários
0
30 (47,6)
1 (1,4)
68 (98,6)
2 (0,9)
211 (99,1)
0
30 (100)
Sem informação**
0
63 (100)
1 (3,2)
30 (96,8)
0
50 (100)
1 (2,4)
40 (97,6)
p-valor*
1,0000
*Exato de Fisher
1,0000
1,0000
1,0000
57
4 DISCUSSÃO
Este estudo buscou avaliar as o risco de infecção pelo VHB e pelo VHC associado aos
fatores socioeconômicos de uma população composta por crianças e adolescentes de quatro
municípios da mesorregião do Marajó-Pará.
Nesse trabalho a maioria da população era constituída por mulheres, semelhante aos
estudos realizados com crianças e adolescentes de Assis et al. (2004), Jafri et al. (2006),
Scaraveli et al.(2011), Livramento et al. (2011) e de Villar et al. (2014). Diferente deste
estudo, o gênero masculino foi o mais frequente na população estudada por Kangin et al.
(2010), e os dados fornecidos pelo IBGE no ultimo censo (2010) afirmam que a maioria das
crianças e adolescentes nestes quatro municípios eram do gênero masculino. A população
estudada também teve grande maioria composta por crianças de 0 a 12 anos, semelhante à
população descrita nos estudos de Livramento et al. (2011) que foi recrutada nos Postos de
Saúde, e de Villar et al. (2014) nas escolas do Rio de Janeiro.
O fato do recrutamento neste estudo ter sido voluntário, principalmente realizado nos
serviços de saúde dos municípios, pode justificar o predomínio de infantis, que teriam sido
levados aos postos de coleta pelas mães. De maneira geral, isto pode ter refletido no fato da
população estudada ser constituída eminentemente mulheres e crianças, em detrimento de
homens e adolescentes; pois se acredita que as mães levavam seus filhos mais jovens consigo,
enquanto muitas vezes, filhos mais velhos e maridos estariam envolvidos nas atividades
laborais.
Muitos
questionários
não
apresentavam
informações
quanto
à
ocupação,
provavelmente devido à faixa etária da população estudada, porém a notória maioria dos que
responderam este campo eram estudantes. Quanto ao grau de escolaridade percebe-se que a
maioria da população, que respondeu a este campo, possuía o ensino fundamental incompleto,
o que condiz com a idade da população estudada e com o censo escolar 2012 segundo o
IBGE, o qual apresenta maior numero da população desses municípios matriculados no
ensino fundamental. Devido o grande número de questionários sem a informação da
escolaridade (talvez pelo fato da maioria dos participantes serem crianças e não estarem
matriculados em escolas) estes dados não foram utilizados nos cálculos estatísticos. A renda
familiar predominante no estudo foi de um até três salários mínimos.
Neste estudo a prevalência geral de VHB dos quatro municípios foi de 3,2%, resultado
maior que o encontrado em crianças e adolescentes no Paquistão (Jafri et al., 2006; Ali et al.,
58
2009) e no Irã (Alizadeh et al., 2006), países asiáticos onde há uma endemicidade
intermediaria deste vírus e que apresentam características sócioeconômicas semelhantes aos
do nosso estudo (países em desenvolvimento, com a agricultura sendo base da economia).
Livramento et al. em 2011 encontraram soroprevalência de VHB em crianças e
adolescentes de 1,02%, no Estado de Santa Catarina-RS, Scaraveli et al., no mesmo ano,
encontraram 1,4% em São Paulo, e Ciacciai et al., em 2014 de 0,13%, também em São Paulo.
Clemens et al. (2000), em seu estudo multicêntrico, relataram maior prevalência de VHB na
região norte do Brasil, com 3,1% de soroprevalência de anti-HBc em crianças de um ano de
idade. Nosso trabalho encontrou prevalência maior que as encontradas na região sul e sudeste
brasileiro, ratificando que a região amazônica apresenta áreas com elevadas taxas de
prevalências pelo VHB (Bensabath et al., 1987; Souto et al., 1998; Assis et al., 2004; Braga
et al., 2005).
Apesar dos estudos anteriores (Souto et al., 2004; Assis et al., 2004; Braga et al.,
2005) encontrarem prevalências maiores em crianças e adolescentes na região amazônica, a
prevalência encontrada neste estudo mostra que o número de crianças e adolescentes já
expostos ao vírus não é desprezível, permitindo supor que a população estudada apresenta
uma endemicidade moderada de VHB. A imunização pode ter influenciado na diminuição da
prevalência deste vírus nessa região, porém a prevalência encontrada no nosso trabalho ainda
é considerável, principalmente quando comparadas as outras regiões brasileiras.
A prevalência do marcador anti-HBs, de forma isolada, foi de 53,1%, enquanto 46,9%
dos sujeitos estudados apresentaram suscetibilidade á infecção pelo VHB. Este resultado foi
maior que o encontrado em estudos similares realizados por Livramento et al. (2011), na
região sul do brasil, que encontrou prevalência deste marcador de 48,6%, e por Villar et al.
(2014), a qual encontraram, no Rio de Janeiro, prevalência de 24,1% deste marcador de forma
isolada. Porém essa cobertura vacinal encontrada é baixa, assim como a encontrada por
Branco et al. (2014) também na região amazônica.
A cobertura total da vacina nos quatros municípios foi inferior à cobertura média
nacional de 82,60%, observado em estudo realizado com 17.295 crianças brasileiras em todas
as capitais (Barata et al., 2011). De acordo com Barata et al. (2011) a cobertura da vacina
recomendada pelo MS varia entre 90% (por BCG e rotavírus) a 95% (todas as outras vacinas).
Vale frisar que apenas algumas capitais brasileiras conseguiram atingir essas metas,
principalmente no Sul do país (Porto Alegre, Florianópolis, Curitiba), e as cidades de Brasília,
Cuiabá e Teresina.
59
Apesar da disponibilidade da vacina na rede de saúde pública para todas as crianças no
momento do nascimento, a cobertura vacinal ainda é baixa, especialmente entre adolescentes
(Compri et al., 2012). Sabe-se que a implantação do esquema de vacinação contra o VHB no
Brasil ocorreu na década de 1990, o que faz pensar que este seja o motivo da redução da
prevalência desta infecção nos mais jovens. O estudo de Voigt et al. (2010), em Santa
Catarina, observaram cobertura vacinal na população estudada de 90,36% e uma prevalência
de VHB de 0,52%. Ciacciai et al. (2014), em São Paulo, não encontraram nenhuma criança
de 0 a 10 anos com sorologia positiva para o VHB, e nos adolescentes foi encontrada uma
baixa prevalência desse vírus (0,13%), já a cobertura vacinal da população foi de 97,3%.
Villar et al. (2014) realizaram uma pesquisa com crianças e adolescentes do Rio de
Janeiro de 1999 a 2012 e constataram êxito da introdução da vacina VHB no Programa
Nacional de Imunizações do Brasil, pois notou-se grande impacto sobre a redução da
prevalência de marcadores do VHB entre as crianças. Durante os anos da a soroprevalência do
anti-HBc caiu pela metade entre os avaliados. O estudo realizado em 2008 por Tonial et al.
(2011) também revelam o impacto da vacinação sobre a prevalência do VHB; os autores
encontraram uma prevalência do marcador vacinal de 83,57%, enquanto do anti-HBc foi de
1,1%; bem como Scaraveli et al. (2011) a qual observaram
prevalência de 87,6% do
marcador vacinal e de 1,4% da infecção.
Khouri et al. (2005) encontraram uma prevalência de VHB de 61,79% na região
amazônica, entre pessoas de diversas idades, e constataram uma baixa cobertura vacinal na
população estudada (13,3%). Os resultados desses estudos (Khouri et al., 2005; Scaraveli et
al.; Tonial et al., 2011; Villar et al., 2014) refletem a relação direta entre a cobertura vacinal
deficitária e maior prevalência do VHB. Entretanto Souto et al. (2004) encontraram na região
amazônica uma prevalência de 77,6% do marcador vacinal anti-HBs em crianças de 2 a
10anos e de 6,6% do anti-HBc.
Livramento et al. (2011) apesar de encontrarem em seus estudos menor cobertura
vacinal que o nosso estudo, identificaram também menor prevalência do VHB que o
encontrado na mesorregião do Marajó. Souto et al. (2004) e Livramento et al. (2011)
ressaltam que áreas com maior endemicidade viral apresentam riscos proporcionalmente
aumentados para a infecção e por esse motivo, necessitam de investimento prioritário no
controle vacinal para o VHB.
Quanto ao VHC, uma maior prevalência foi observada em Chaves (1,2%), seguido de
Anajás e São Sebastião da Boa vista (0,8%), sendo menor em Portel (0,6%). A
soropositividade global ao anti-VHC na mesorregião do Marajó foi de 0,8% (6/750), maior
60
que a encontrada em outros países, como nos estudos de Kangin et al. (0,5%), em 2010 nas
crianças de 0-14 anos na Turquia; e de El-Shabrawi et al. (2013) que referiu que a
prevalência em crianças varia de 0,05% a 0,36% nos Estados Unidos e na Europa. A
prevalência encontrada nos municípios marajoaras é menor que as encontradas na África
Subsaariana (5,3%), no Mediterrâneo Oriental (4,6%), Pacífico Ocidental (3,9%) e Sudeste da
Ásia (2,15%; Uhanova et al., 2012).
A maior prevalência do VHC em países em desenvolvimento, em relação aos
desenvolvidos, pode estar associada com as questões econômicas dessas regiões, nos levando
a supor que áreas menos favorecidas economicamente, como a mesorregião marajoara, teriam
maior risco à infecção pelo VHB. Importante salientar que no Brasil também há variações de
prevalências, com as regiões menos desenvolvidas apresentando maiores prevalências do
VHB.
Quanto à soroprevalência do VHC encontrada no Brasil, alguns resultados foram
menores que o encontrado no nosso estudo. Ciaccia et al. (2014) encontraram uma
prevalência de 0,02% (1 caso) entre 4.680 crianças e adolescentes de São Paulo; Voigt et
al.(2010), Livramento et al. (2011) e Scaraveli et al. (2011) não encontraram nenhum caso de
VHC entre as crianças e adolescentes examinadas em suas pesquisas no sul do Brasil; Villar
et al. (2014) encontraram prevalência de 0,2% no Rio de Janeiro, no período de 1999 a 2012;
e Menegol & Spilki (2013) encontraram prevalência de 0,7% entre as crianças de 0 a 10 anos
na região Sul brasileira.
Na Amazônia brasileira foi encontrada prevalência mais alta do VHC, Aquino et al.
(2008) encontraram prevalência de 3,2% entre crianças de 0 a 9 anos no Estado do Pará. Os
estudos de Aquino et al. (2008), Voigt et al.(2010), Livramento et al. (2011), Scaraveli et al.
(2011) e Ciacciai et al. (2014) ratificam a diferença de prevalências encontradas em nosso
país, com regiões menos favorecidas economicamente com maiores prevalências do VHB.
A prevalência de VHC encontrada nos quatros municípios da mesorregião marajoara
nos permite supor que estes têm baixa prevalência do vírus nas crianças e adolescentes
(<2,5%; WHO, 2004; Zaltron et al., 2012). Entretanto nosso resultado foi maior que o
encontrado por Oliveira – Filho et al. (2010) ao avaliarem doadores de sangue no Pará, com
idade compreendida entre 18 e 29 anos, a qual encontraram uma prevalência de VHC de
0,2%. Levando em consideração que a população do nosso estudo tem idade com menor risco
à infecção pelo VHC que a população estudada por Oliveira – Filho et al. (2010), a
prevalência
encontrada em nossa pesquisa reforça a necessidade de atenção para a
endemicidade viral no Estado do Pará, principalmente na região estudada.
61
Voigt et al., 2010, Livramento et al., 201; Scaraveli et al., 2011; Villar et al., 2014 não
encontraram casos de co-infecção VHB/VHC em suas análises, diferente do que foi
encontrado em nossa pesquisa, na qual a prevalência de co-infecção VHB/VHC foi de 0,14%
(1/717). A maior prevalência de co-infecção identificada em nosso estudo pode estar
relacionada com as maiores prevalências de VHB e VHC encontradas na mesorregião
marajoara em relação às regiões estudadas por Voigt et al., 2010, Livramento et al., 201;
Scaraveli et al., 2011; Villar et al., 2014.
Ao associar as soroprevalências dos marcadores anti-HBc, anti-HBs de forma isolada
e anti-VHC com o status socioeconômico encontramos uma soroprevalencia do anti-HBc
maior entre o gênero feminino, assim como o estudo realizado por Scaraveli et al. (2011). Já
nas pesquisas de Jafri et al. (2006), Kangin et al. (2010), Compri et al. (2012), Ciacciai et al.
(2014) e Villar et al. (2014) a frequência de positivos para o VHB foi maior entre os
participantes do gênero masculino. O marcador anti-HBs teve maior prevalência entre os
sujeitos do gênero masculino, assim como os resultados de Scaraveli et al. (2011) e Ciacciai
et al. (2014).
Quanto a presença do marcador anti-VHC, também, foi mais prevalente entre os
participantes do gênero feminino, o mesmo foi encontrado nos estudos de Kangin et al.
(2010) e Ciacciai et al. (2014). Por outro lado os estudos de Jafri et al. (2006) e Villar et al.
(2014) encontraram mais sujeitos masculinos anti-VHC positivos. Não houve associação
significativa entre a presença dos marcadores anti-HBc, anti-HBs e anti-VHC e o gênero em
nenhum dos municípios estudados, bem como as pesquisa realizadas por Assis et al. (2004),
Compri et al. (2012) e Villar et al. (2014). Também não houve associação significativa entre
as faixas etárias e a presença dos marcadores virais, apesar da prevalência desses marcadores
predominarem entre os adolescentes.
Kangin et al. (2010) observaram que a prevalência do anti -HBc aumentou
gradativamente com a idade. Ciacciai et al. (2014) e Villar et al. (2014) também encontraram
prevalência maior do VHB entre os adolescentes, bem como Aquino et al., em 2008, que
encontraram uma prevalência de 0,9% de anti-HBc em crianças de 0 a 9 anos e de 6,0% em
pessoas de 10 a 19 anos, no Pará; e Clemens et al., em 2000, que encontraram nas quatro
regiões do Brasil um aumento significativo de anti-HBc na adolescência.
Clemens et al. (2000) observaram um aumento na soroprevalência para o VHB na
adolescência e a relacionaram ao inicio da atividade sexual, que é uma significativa via de
transmissão deste agente, porém em nosso estudo apenas 2 dos 23 casos positivos para o
marcador anti-HBc relataram vida sexual ativa, e portanto não é possível associar prevalência
62
do marcador anti-HBc ao comportamento sexual. Outro fator importante que devemos levar
em consideração, ao analisar a prevalência do VHB em crianças e adolescentes, é a vacinação.
Sabe-se que a implantação do esquema de vacinação no Brasil foi na década de 1990, o que
poderia estar relacionada a menor prevalência do VHB entre as crianças nascidas a partir
desta década.
O êxito da introdução da vacina anti-VHB para o Programa Nacional de Imunizações
do Brasil tem tido um grande impacto sobre a prevalência de marcadores do VHB entre as
crianças e adolescentes. Os resultados da pesquisa de Villar et al. (2014) mostraram que a
vacinação universal de lactentes contribuiu diretamente para a redução da prevalência de
HBsAg e anti-HBc, durante os anos de coleta. Livramento et al. (2011) acreditam que a
vacinação refletiu na menor prevalência do VHB em crianças, Ciacciai et al. (2014), também,
atribuíram à vacinação o fato de não encontrar nenhuma criança portadora do marcador de
hepatite B em seu estudo.
O marcador vacinal anti-HBs isolado foi mais prevalente entre a população de 13 a 17
anos em nosso estudo, o que pode estar associado com o fato dessa faixa etária conter mais
participantes com o esquema vacinal completo. Kangin et al. (2010) observaram que a
prevalência do anti-HBs isoladamente aumentou gradativamente com a idade, e associaram
isto à vacinação nacional eficaz e rotineira contra a hepatite B.
Nesse trabalho o VHC foi mais prevalente entre os adolescentes do que entre as
crianças, bem como nos estudos de Jafri et al. (2006) e Villar et al. (2014), os quais
constataram o aumento proporcional da prevalência do anti-VHC com a adolescência. As
maiores prevalências dos VHB e VHC são encontradas nos adolescentes provavelmente
devido às rotas de transmissão desses vírus (principalmente as vias sexuais e parenterais),
bem como ao maior tempo de exposição aos fatores de risco desse grupo, principalmente
quando levamos em consideração a via horizontal (Kangin et al., 2010; Livramento et al.,
2011; Villar et al., 2014).
O caráter transversal deste estudo, somado a dificuldade de acesso à história familiar e
aos marcadores sorológicos dos contatos intradomiciliares dos participantes, constituem
fatores limitantes à determinação dos mecanismos de transmissão dos vírus. Porém devido à
população estudada ser de crianças e adolescentes e ao número pequeno de participantes com
vida sexual ativa, a via vertical e horizontal se tornam importantes vias de disseminação dos
VHB e VHC (Assis et al., 2004; Kangin et al., 2010; Compri et al., 2012; Ciacciai et al.,
2014). De acordo com Passos et al. (2003) a transmissão perinatal é uma importante via para
63
o VHB em crianças, além do mais essa via ganha maior relevância em áreas de alta
endemicidade como na região amazônica.
O contato domiciliar (via horizontal) é a segunda provável fonte de infecção segundo
o Boletim Epidemiológico realizado em 2010 (Brasil, 2012). Assis et al. (2004) relataram que
em um município da Amazônia brasileira, de endemicidade moderada de HB, a transmissão
horizontal foi a principal forma de infecção na primeira década de vida. Compri et al. (2012)
encontraram alta prevalência do VHB em familiares de crianças e adolescentes com o vírus,
ratificando a importância dessa via entre os mais jovens.
Já quanto ao VHC a transmissão vertical tem pouca importância (El-Shabrawi &
Kamal, 2013). Oliveira et al. (2011) relataram que o ambiente familiar é um dos principais
reservatórios para VHC e, assim, contribui para sua disseminação e propagação. Apesar da
transmissão intrafamiliar do VHC ser considerada como uma via não significativa de
transmissão, o mesmo estudo demonstrou taxas expressicas de prevalência de anti-VHC em
familiares de pacientes com VHC crônica e /ou em contatos domiciliares de indivíduos antiVHC positivo. Importante salientar que não houve nenhum participante com relato de uso de
drogas ilícitas e nenhum dos positivos para o VHC tinham vida sexual ativa.
Clemens et al., em 2000 encontraram 3,1% das crianças soropositivas para anticorpos
anti-HBc com um ano de idade, sugerindo a transmissão vertical; também 24,5% das crianças
entre 1 e 10 anos eram soropositivas para anticorpos anti-HBc em Manaus, o que é típico de
uma região de alta endemicidade onde a transmissão vertical e a horizontal precoce são
importantes vias de infecção. Outros autores referem que a infecção da hepatite B é mais
comumente transmitida em crianças através da rota horizontal (Fonseca, 1988; Odusanya et
al., 2005).
Compri et al. (2012) identificaram entre 118 familiares de crianças e adolescentes, que
58 eram mães e 52 delas (44,07%) apresentam marcadores de contato prévio pelo VHB, além
de 30 (25,42%) serem portadoras de infecção crônica e 13 (11,02%) eram HBeAg positivas,
estes resultados são relevantes, uma vez que a transmissão vertical é uma importante via dessa
faixa etária e o risco de transmissão vertical aumenta com o aumento da carga viral materna.
Ainda nesse estudo (Compri et al., 2012) 38 familiares (32,20%) possuíam o marcador antiHBc, o que dá ainda mais suporte a hipótese da disseminação do VHB intrafamiliar.
Kangin et al. (2010) identificaram em suas pesquisas alta prevalência do HBsAg e do
HbeAg nos participantes com menos de 5 anos, sugerindo a infecção vertical como
importante via do VHB. Ciacciai et al. (2014) identificaram que cinco dos seis alunos com
sorologias reagentes para hepatite B tinham pelo menos um familiar com um marcador
64
positivo, sugerindo assim que o ambiente familiar possa ter contribuído para a disseminação
do vírus.
Assis et al. (2004) afirmaram que o VHB apresenta ainda formas mal definidas de
contágio, como a que ocorre no ambiente domiciliar entre pais, filhos e irmãos. Alguns
hábitos intradomiciliares, como os de compartilhar o prato, talheres e copo durante refeições
foram muito frequentes em sua pesquisa: 284 crianças (58,3%) apresentaram esse
comportamento. Trezentas e sete crianças (63,0%) relataram uso comum de toalhas e roupas e
273 (56,1%), o hábito de dormir na mesma cama com outros familiares.
Oliveira et al. (2011) ao compararem os marcadores sorológicos para HCV e os
fatores de risco na população ribeirinha na Amazônia, concluíram que o ambiente familiar é
um dos principais reservatórios para HCV o que contribui para a sua propagação. Os
pesquisadores alertaram ainda o fato de 72% dos indivíduos compartilharem instrumentos de
manicure entre os membros da família. Oliveira Filho et al. (2014) nos seus estudos
epidemiológicos com população não usuária de drogas injetáveis, no Estado do Pará,
cogitaram que o convívio diário, com o uso compartilhado de utensílios, como aparelho de
barbear descartável e material de manicure, eram uma importante via de transmissão do VHC.
A alta endemicidade do VHB nas regiões pobres do mundo levou à associação entre os
baixos níveis socioeconômicos aos fatores relacionados à transmissão do vírus. Omlande et
al. (2013) em um estudo de caso controle com 3016 infectados com VHC e com 15.080
controles, identificaram que o baixo status socioeconômico estava associado com o aumento
do risco de infecção pelo VHC, bem como a um pior prognóstico.
Em nosso estudo as variáveis gênero e idade não apresentaram diferença significativa
quando associadas à positividade dos marcadores sorológicos em nenhum dos municípios
estudados; e quanto à renda, houve resultado significativo quanto à associação da renda
familiar e a presença de positividade do marcador anti-HBs em SSBV.
Baixa escolaridade e / ou baixo nível sócio-económico, também tem sido associada
com a prevalência de uma série de doenças infecciosas, no estudo de Jafri et al. (2006) a
escolaridade dos pais teve influencia na positividade dos marcadores pra VHB e VHC, tais
pesquisadores identificaram baixa escolaridade dos pais de crianças com marcador positivo
para estes vírus.
Diferente do que encontramos em nosso estudo, Ciacciai et al. (2014) não encontraram
nenhuma associação dos marcadores sorológicos com o nível socioeconômico. Assis et al.
(2004) também não encontraram associação de positividade entre marcadores do VHB e
condições econômicas, nível de escolaridade dos pais, condições higiênico sanitárias ou
65
número de cômodos do domicilio, porém encontraram uma associação entre o maior número
de moradores e a presença de marcadores da hepatite B, sugerindo que as condições culturais,
econômicas e sanitárias influenciam, mas não determinam, isoladamente, a disseminação do
VHB.
O baixo nível socioeconômico ou de escolaridade podem refletir diretamente na saúde
dos indivíduos, haja vista que muitas informações podem não serem bem compreendidas,
inclusive aquelas relativas à imunização e sua importância no controle de doenças infecciosas.
Oliveira et al. (2014) ao analisarem fatores associados à cobertura vacinal em crianças
menores de cinco anos identificaram a importância de fatores sociodemográficos, familiares e
individuais como barreiras à vacinação completa.
Branco et al. (2014) estudaram a associação da vacinação e o status socioeconômico
de uma população na Amazônia e encontraram uma população com condições
socioeconômicas desfavoráveis, vivendo principalmente em casas de madeira, e com uma
renda mensal inferior a um salário por mês, nas quais estas condições foram fortes preditores
de vacinação incompleta. O estudo realizado por Egondi et al. (2015) corrobora ao
encontrarem associação da situação vacinal e nível socioeconômico, afirmando que a taxa
vacinal em crianças pobres era menor que a taxa vacinal global, mostrando que os mais
pobres eram mais propensos à esquemas vacinais incompletos.
Moraes & Ribeiro (2008) relataram que em geral, segmentos populacionais com níveis
econômicos e socioculturais mais baixos estão associados a menores coberturas vacinais. E
ainda Branco et al. (2014) afirmaram que crianças nascidas ou que viveram em áreas rurais /
ribeirinhas da Amazônia eram significativamente mais propensas a terem vacinação
incompleta, enquanto a residência em áreas urbanas representou um fator protetor à cobertura
vacinal.
Nosso estudo identificou uma baixa cobertura vacinal na população avaliada. Além
disso, houve associação significativa entre a presença do marcador vacinal e a renda familiar
em SSBV, o município com maior Índice de Desenvolvimento Humano - IDH (IBGE, 2010)
e também com maior cobertura vacinal dentre os estudados. Este resultado permite inferir que
a baixa cobertura vacinal encontrada na maioria dos municípios estudados pode estar
relacionada com a renda familiar mais baixa. Desta forma, o status socioeconômico deficitário
refletiria em maior suscetibilidade à infecção pelo VHB.
66
5 CONCLUSÕES

Foi identificada em nosso estudo uma maior prevalência de VHB do que VHC,
sendo a co-infecção VHB/VHC observada em 0,1% da população investigada.

A imunização vacinal ao VHB foi observada em 53,1% dos participantes enquanto
46,9% dos sujeitos estudados apresentaram suscetibilidade á infecção.

As prevalências dos VHB e VHC encontradas nesse trabalho nos permite supor que
a mesorregião do Marajó estudada apresenta endemicidade moderada para o VHB e
baixa para o VHC.

A cobertura vacinal anti-VHB nos municípios estudados foi menor do que o
recomendado pelo Ministério da saúde, deixando essa população mais exposta ao
VHB.

As variáveis socioeconômicas (gênero, idade e renda familiar) não foram
significativamente associadas à presença dos marcadores virais (anti-HBc e antiVHC).

Os resultados sugerem que a renda familiar possa influenciar no status de
imunização vacinal contra o VHB.
67
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALI, S.A., DONAHUE, R.M., QURESHI, H., VERMUND, S.H. Hepatitis B and hepatitis C
in Pakistan: prevalence and risk factors. International Journal of Infectious Diseases
13(1): 9-19, 2009.
ALIZADEH, A.H., RANJBAR, M., ANSARI, S., et al. Seroprevalence of hepatitis B in
Nahavand, Islamic Republic of Iran. Eastern Mediterranean Health Journal 12(5):
528-37, 2006.
ALMEIDA, D. Importância clínica dos genótipos do vírus b. Gazeta Médica Da Bahia
79(15): 39–40, 2009.
ALMEIDA, J. D., RUBENSTEIN, D., STOTT, E. J. New antigen-antibody system in
Australia-antigen-posi. Lancet 4(2): 1225–7, 1971.
ALTER MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. Hepatology 39: S64–
S69, 2003.
ALTER, M. J. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. Journal of Hepatology
44(1): S6–9, 2006.
ALTER, M. J. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World Journal of
Gastroenterology 13(17): 2436–41, 2007.
ANZOLA, M., BURGOS, J. J. Hepatocellular carcinoma: molecular interactions between
Hepatitis C virus and p53 in hepatocarcinogenesis. Expert Reviews in Molecular
Medicine 5: 2003.
AQUINO, J. A., PEGADO, K. A., BARROS, L. P., & MACHADO, L. F. A. Soroprevalência
de infecções por Vírus da hepatite B e Vírus da hepatite C em indivíduos do Estado do
Pará Revista Da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 41(4): 334–337, 2008.
68
ASSIS, S.B., VALENTE, J.G., FONTES, C.J.F., GASPAR, A.M.C.,
SOUTO, F.J.D.
Prevalência de marcadores do vírus da hepatite B em crianças de 3 a 9 anos em um
município da Amazônia brasileira. Revista Panamericana de Salud Publica 15(1):
2004.
AYRES, M., AYRES JUNIOR, M., AYRES, D.L., SANTOS, A.S. BioEstat 5.0: aplicações
estatísticas nas áreas de ciências biológicas e medicas. Belem: Sociedade Civil
Mamiraua; Brasilia: CNPq, 2008. 272p.
BARATA, R.B., RIBEIRO, M.C., MORAES, J.C.DE, FLANNERY, B. Socioeconomic
inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27
Brazilian capitals, 2007–2008. Journal of Epidemiology & Community Health, 2011.
BARBOSA,
M.J.S.
Relatório
Analítico
do
Território
do
Marajó.
In:
Projeto
Desenvolvimento Sustentável e Gestão Estratégica dos Territórios Rurais no Estado
do Pará. Belém, Universidade Federal do Pará, 2012.
BARTENSCHLAGER, R. & LOHMANN, V. Replication of the Hepatitis C virus. Baillière's
best practice & research. Clinical Gastroenterology 14(2): 241-254, 2000.
BECK, J. & NASSAL, M. Hepatitis B virus replication. World Journal of
Gastroenterology 13(1): 48–64, 2007.
BELONGIA, E. A., COSTA, J., GAREEN, I. F., GREM, J. L., INADOMI, J. M., KERN, E.
R., TROTTER, H. T. NIH consensus development statement on management of hepatitis
B. National Institutes of Health Consensus Development Conference 25(2): 1–29,
2008.
BENSABATH, G., HADLER, S.C., SOARES, M.C.P., FIELDS, H., MAYNARD, J.
Características serológicas y epidemiológicas de la hepatitis vírica aguda en la Cuenca
Amazónica del Brasil. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 103(4):351–361,
1987.
69
BLUMBERG, B.S., ALTER, H.J., VISNICH, S.A. A “new” antigen in leukemia sera.
JAMA: The Journal of the American Medical Association 191: 541–6, 1965.
BOUVIER-ALIAS, M., PATEL, K., DAHARI, H., BEAUCOURT, S., LARDERIE,
P.,BLATT, L. Clinical utility of total HCV core antigen quantification: a new indirect
marker of HCV replication. Hepatology 36: 211-218, 2002.
BRAGA, W. S. M., BRASIL, L. M., SOUZA, R. A. B. DE, CASTILHO, M. DA C., &
FONSECA, J. C. DA. Ocorrência da infecção pelo Vírus da hepatite B (VHB) e delta
(VHD) em sete grupos indígenas do Estado do Amazonas. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 34(4): 349–355, 2001.
BRAGA, W.S.M., SILVA, E.B.DA, SOUZA, R.A.B.DE, TOSTA, C.E. Soroprevalência da
infecção pelo vírus da hepatite B e pelo plasmódio em Lábrea, Amazonas: estimativa da
ocorrência de prováveis coinfecções. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 38(3): 218-223, 2005.
BRANCO, F.L., PEREIRA, T.M., DELFINO, B.M., BRAÑA, A.M., OLIART-GUZMÁN,
H., MANTOVANI, S.A., MARTINS, A.C., OLIVEIRA, C.S., RAMALHO, A.A.,
CODEÇO, C.T., DA SILVA-NUNES, M. Socioeconomic inequalities are still a barrier to
full child vaccine coverage in the Brazilian Amazon: a cross-sectional study in Assis
Brasil, Acre, Brazil. International Journal for Equity in Health 13(1):118, 2014.
BRANDÃO, A. B. D. M., FUCHS, S. C., SILVA, M. A. DOS A., & EMER, L. F.
Diagnóstico da hepatite C na prática médica : revisão da literatura. Revista
Panamericana de Salud Publica 9(4): 161–168, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Especialistas debatem as hepatites virais no Brasil e na
América
Latina.
Disponível
em:
<http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/10692especialistas-debatem-as-hepatites-virais-no-brasil-e-na-america-latina>
Acesso
em:
06/04/2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico
Hepatites virais. Brasilia: MS, 172p., 2012.
70
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. 3. ed. – Brasília :
Ministério da Saúde, 60 p., 2008.
Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2009.
vigilância epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Brasília:
Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica. 6. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
BUNCHORNTAVAKUL, C., CHAVALITDHAMRONG, D., & TANWANDEE, T.
Hepatitis C genotype 6: A concise review and response-guided therapy proposal. World
Journal of Hepatology 5(9): 496–504, 2013.
BUSEK, S. & OLIVEIRA, G. Molecular epidemiology of the Hepatitis C virus in Brazil.
Genetics and Molecular Research 2:117-123, 2003.
CAMPIOTTO S, PINHO JR, CARRILHO FJ, DA SILVA LC, SOUTO FJ, SPINELLI V, et
al. Geographic distribution of Hepatitis C virus genotypes in Brazil. Brazilian Journal
of Medical and Biological Research 38:41-49, 2005.
Centers for Disease Control and Prevention- CDC. Epi-info 7. Geogia, United States, 2015.
Centers for Disease Control and Prevention- CDC. CDC DVH - Division of Viral Hepatitis
Home Page. Disponível em: <http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/index.htm> Acesso em:
10/03/2014.
71
CHANG, M.H., YOU, S.L., CHEN, C.J., LIU, C.J., LEE, C.M., LIN, S.M., CHEN, D.S.
Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccines: a 20-year
follow-up study. Journal of the National Cancer Institute 101(19): 1348–55, 2009.
CHEN, S.L., MORGAN, T.R.. The natural history of Hepatitis C virus (HCV) infection.
International Journal of Medical Sciences 3(2): 47–52, 2006.
CHISARI, F.V, ISOGAWA, M., WIELAND, S.F. Pathogenesis of Hepatitis B virus
infection. Pathologie-Biologie 58(4): 258–66, 2010.
CHOLONGITAS, E., PAPATHEODORIDIS, G. V. Review of the pharmacological
management of hepatitis B viral infection before and after liver transplantation. World
Journal of Gastroenterology 19(48): 9189–97, 2013.
CHOO, Q., KUO, G., WEINER, A., OVERBY, L., BRADLEY, D., HOUGHTON, M.
Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis
genome. Journal of Hepatology 244: 359–62, 1989.
CIACCIAI, M.C.C., MOREIRA, R.C., LEMOS, M.F., OBA, I.T., PORTAI, G. Aspectos
epidemiológicos, sorológicos e moleculares das hepatites B e C em crianças e
adolescentes de creches e escolas municipais na cidade de Santos. Revista Brasileira de
Epidemiologia 588-599, 2014.
CLEMENS, S. A.C., FONSECA, J.C., AZEVEDO, T., CAVALCANTI, A.M., SILVEIRA,
T. R., CASTILHO, M. C., CLEMENS, R. Soroprevalência para hepatite A e hepatite B
em quatro centros no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
33(1):1-10, 2000.
COMPRI, A.R., MIURA, I., PORTA, G., LEMOS, M.F., SARACENI, C.P., MOREIRA,
R.C. Infecção pelo vírus da hepatite B em crianças, adolescentes e seus familiares:
distribuição dos genótipos e mutações no gene pré-core e core. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 45(3): 301-304, 2012.
72
CONDE, S. R. S., MÓIA, L. D. J. P., BARBOSA, M. S. B., AMARALL, I. DO S. A.,
MIRANDA, E. C. B. DE M., MANOEL, DO C. P. S., ISHAK, R. Prevalência de
genótipos e de mutantes pré-core A-1896 do Vírus da hepatite B e suas implicações na
hepatite crônica, em uma população da Amazônia oriental. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 37(11): 33–39, 2004.
DANE, D. S., CAMERON, C. H., BRIGGS, M. Virus-like particles in serum of patients with
Australia antigen-associated hepatitis. Lancet. 695–698, 1970.
DÉNY, P., ZOULIM, F. Hepatitis B virus: from diagnosis to treatment. Pathologie-Biologie
58(4): 245–53, 2010.
DOWD, J.B., ZAJACOVA, A., AIELLO, A. Early origins of health disparities: burden of
infection, health, and socioeconomic status in U.S. children. Social Science & Medicine
68(4): 699–707, 2009.
DUGUM, M., O’SHEA, R. Hepatitis C virus: Here comes all-oral treatment. Cleveland
Clinic Journal of Medicine 81(3): 159–72, 2014.
EGONDI, T., OYOLOLA, M., MUTUA, M.K., ELUNG'ATA, P. Determinants of
immunization inequality among urban poor children: evidence from Nairobi's informal
settlements. International Journal for Equity in Health 14(1):24, 2015.
EL KHOURI, M., SANTOS, V.A. DOS. Review hepatitis b : epidemiological,
immunological, and serological considerations emphasizing mutation. Revista do
Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo 59(4): 216–
224, 2004.
EL-SHABRAWI, M. H. & KAMAL, N. M. Burden of pediatric hepatitis C. World Journal
of Gastroenterology 19(44): 7880–8, 2013.
ERDEN, S., BUYUKOZTURK, S., CALANGU, S., YILMAZ, G., PALANDUZ, S.,
BADUR, S. A study of serological markers of hepatitis B and C viruses in Istanbul,
Turkey. Medical Principles and Practice 12(3):184-8, 2003.
73
FELD, J. & LOCARNINI, S. Antiviral therapy for Hepatitis B virus infections : new targets
and technical challenges. Journal of Clinical Virology 25: 267–283, 2002.
FERREIRA, C. T., SILVEIRA, T. R. DA. Hepatites virais : aspectos da epidemiologia e da
prevenção Viral. Revista Brasileira de Epidemiologia 7(4): 473–487, 2004.
FERREIRA, M. S. Diagnóstico e tratamento da hepatite B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical 33(4): 389–400, 2000.
Figura
ciclo
de
replicação
do
VHC.
Disponível
em:
<
http://www.tibotec.com/content/backgrounders/www.tibotec.com/hcv_lifecycle.html>.
Acesso em: 20/04/2014.
FOCACCIA, R., DA CONCEICAO, O.J., SETTE, H. JR., SABINO, E., et al. Estimated
prevalence of viral hepatitis in the general population of the Municipality of Sao Paulo,
Measured by a Serologic Survey of a Stratified, Randomized and Residence-Based
Population. Brazilian Journal of Infectious Diseases 2: 269-84, 1998.
FONSECA, J. C. F. DA. Artigo de Revisão / Review Article Histórico das hepatites virais
History of viral hepatitis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 43(3):
322–330, 2010.
FONSECA, J. C. F. DA. Hepatite D. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 35(2): 181–190, 2002.
FONSECA, J.C.F. Epidemiologia das hepatites B e Delta na região Amazônica. Skopia 23:
28-32, 1988.
FREITAS, J. Hepatites víricas perspectiva histórica. In: Cotter J. Hepatites Víricas. 2003.
Disponível em: <http://www.aidsportugal.com/[email protected] > Acesso em:
10/03/2014.
GANEM, D., PRINCE, A. M. Hepatitis B virus infection--natural history and clinical
consequences. The New England Journal of Medicine 350(11): 1118–29, 2004.
74
GANEM, D., SCHNEIDER, R. J. Hepadnaviridae: the viruse and their replication. In: Fields
Virology. D. Knipe and P. Howley (eds). vol. 2. Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia, Pa, USA, 4 ed., 2001. P. 2923–2969.
GAVILANES, F., GONZALEZ-ROS, J. M., PETERSON, D. L. Structure of hepatitis B
surface antigen. Characterization of the lipid components and their association with the
viral proteins. The Journal of Biological Chemistry 257(13): 7770–7, 1982.
GERLICH, W. H. Medical virology of hepatitis B: how it began and where we are now.
Virology Journal 10(1): 239, 2013.
GILES, J.P., KRUGMAN, S. Viral hepatitis. Immunoglobulin response during the course of
the disease. JAMA: The Journal of the American Medical Association 208(3): 497503, 1969.
GUIDOTTI, L.G., MATZKE, B., SCHALLER, H., CHISARI, F.V. High-level hepatitis B
virus replication in transgenic mice. Journal of Virology 69: 6158–69, 1995.
HEERMANN,
K.
H.,
GOLDMANN,
U.,
SCHWARTZ,
W.,
SEYFFARTH,
T.,
BAUMGARTEN, H., GERLICH, W. H. Large surface proteins of Hepatitis B virus
containing the pre-s sequence. Journal of virology 52(2): 396–402, 1984.
HOCHMANAN JA, BALISTRERI WF. Acute and chronic viral hepatitis. In: Liver disease
in children. Suchy, F.J., Sokol, R.J., Balistreri, W.F., (eds). 3rd ed. New York,
Cambridge University Press, 2007. P. 369-446.
HOLMES, J., THOMPSON, A., BELL, S. Hepatitis C. Australian Family Ohysician 42(6):
452–456,2013.
HUANG, P., YE, G., ZHONG, J., SHA, Q. Assessment of current epidemiological status of
viral hepatitis in Guangdong Province, China. Southeast Asian. The Southeast Asian
journal of tropical medicine and public health 33(4): 832-6, 2002.
75
HUY, T. T. T., ABE, K. Molecular epidemiology of Hepatitis B and C virus infections in
Asia. Pediatrics international : official journal of the Japan Pediatric Society: 46(2):
223–30, 2004.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Coordenação de Índices de Preços.
Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: análise da disponibilidade domiciliar e
estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro, 2004.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Escolar 2012. Disponível em:
<www.ibge.com.br>. Acesso em: 26/06/2015
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Censo Populacional 2010.
Disponível em: <www.ibge.com.br>. Acesso em: 12/06/2015
International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). Virus Taxonomy 2013.
Disponível em: <http://ictvonline.org/virusTaxonomy.asp > Acesso em: 12/03/2014.
JAFRI, W., JAFRI, N., YAKOOB, J., ISLAM, M., FARHAN, S., TIRMIZI, A., JAFAR, T.,
AKHTAR, S., HAMID, S., SHAH, H. A., NIZAMI , S.Q. Hepatitis B and C: prevalence
and risk factors associated with seropositivity among children in Karachi, Pakistan. BMC
Infectious Diseases 6: 101, 2006.
JAMES, L., FONG, C.W., FOONG, B.H., WEE, M.K., CHOW, A., SHUM, E., et al. Hepatitis B Seroprevalence Study 1999. Singapore Medical Journal 42(9):420-4, 2001.
JAROSZEWICZ, J., REIBERGER, T., MEYER-OLSON, D., MAUSS, S., VOGEL, M.,
INGILIZ, P., CORNBERG, M. Hepatitis B surface antigen concentrations in patients
with HIV/HBV co-infection. PloS One 7(8): e43143, 2012.
KANGIN, M., TURHANOGLU, M., GULSUN, S., CAKABAY, B. Seroprevalence of
Hepatitis B and C among Children in Endemic Areas of Turkey. Hepatitis Monthly
10(1):36-41, 2010.
76
KAO, J. Hepatitis B viral genotypes : Clinical and relevance. Journal of Gastroenterology
and Hepatology, 643–650, 2002.
KAO, J.H. Molecular epidemiology of Hepatitis B virus. The Korean Journal of Internal
Medicine 26(3): 255–61, 2011.
KAPOOR, A., SIMMONDS, P., GEROLD, G., QAISAR, N., JAIN, K., HENRIQUEZ, J. A,
LIPKIN, W. I. Characterization of a canine homolog of Hepatitis C virus. Proceedings of
the National Academy of Sciences of the United States of America 108(28): 11608–
13, 2011.
KHOURI, M.E., DUARTE, L.S., RIBEIRO, R.B., SILVA, L.F.F.DA, CAMARGO, L.M.A.,
SANTOS, V.A.DOS, BURATTINI, M.N., CORBETT, C.E.P.. Seroprevalence of
hepatitis B virus and hepatitis C virus in Monte Negro in the Brazilian western Amazon
region. Clinics 60(1): 29-36, 2005.
KIM, C. W., CHANG, K.-M. Hepatitis C virus: virology and life cycle. Clinical and
Molecular Hepatology 19(1): 17–25, 2013.
KRUGMAN, S., GILES, J. P., HAMMON, J. Infectious hepatitis. Evidence for two
distinctive clinical, epidemiological, and immunological types of infection. JAMA: The
Journal of the American Medical Association, 1967.
KUO, G., CHOO, Q. L., ALTER, H. J., GITNICK, G. L., et al. An assay for circulating
antibodies to a major etiologic Virus of human non-A, non-B hepatitis. Journal of
gastroenterology and hepatology 244: 262–4, 1989.
KWON, S. Y., LEE, C. H. Epidemiology and prevention of Hepatitis B virus infection. The
Korean Journal of Hepatology 17(2): 87–95, 2011.
LEE, D.H., KIM, J.H., NAM, J.J., KIM, H.R., SHIN, H.R. Epidemiological findings of
hepatitis B infection based on 1998 National Health and Nutrition Survey in Korea.
Journal of Korean Medical Science 17(4): 457-62, 2002.
77
LIANG, T. J. Hepatitis B: The Virus and Disease. Hepatology 49: 13–21, 2009.
LIN, C.L. & KAO, J.H. The clinical implications of Hepatitis B virus genotype: Recent
advances. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (1): 123–30, 2011.
LIVRAMENTO, A., CORDOVA, C.M.M., SPADA ,C., TREITINGER , A. Seroprevalence
of hepatitis B and C infection markers among children and adolescents in the southern
brazilian region. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 53(1):13-17,
2011.
LOCARNINI, S. molecular virology of Hepatitis B virus. Seminars in Liver Disease 33(2):
103–12, 2004.
LOHMANN, V., KORNER, F., DOBIERZEWSKA, A., & BARTENSCHLAGER, R.
Mutations in Hepatitis C Virus RNAs Conferring Cell Culture Adaptation. Journal of
Virology 75(3): 1437–1449, 2001.
LOK, A.S.F. & MACMAHON, B.J. Chronic Hepatitis B. Hepatology 50: 661-2, 2009.
LOPES, C.L.R., TELES, S.A., ESPÍRITO-SANTO, M.P., LAMPE, E., et al. Prevalência,
fatores de risco e genótipos da hepatite C entre usuários de drogas. Revista de Saúde
Pública, 43(1): 43–50, 2009.
LU, T., SETO, W.-K., ZHU, R.-X., LAI, C.-L., & YUEN, M.-F. Prevention of hepatocellular
carcinoma in chronic viral hepatitis B and C infection. World journal of
gastroenterology : WJG 19(47): 8887–94, 2013.
LUNDIN, M., MONNE, M., WIDELL, A., HEIJNE, G. VON, & PERSSON, M. A. A.
Topology of the Membrane-Associated Hepatitis C virus Protein NS4B. Journal of
Virology 77(9): 5428–5438, 2003.
LYRA, A C., FAN, X., DI BISCEGLIE, A M. Molecular biology and clinical implication of
Hepatitis C virus. Revista Brasileira de Pesquisas Médicas E Biológicas 37(5): 691–5,
2004.
78
MARTINS, T., NARCISO-SCHIAVON, J.L., SCHIAVON, L.L. Epidemiologia da infecção
pelo vírus da hepatite C. Revista Da Associação Médica Brasileira 57(1): 107–112,
2011.
MCMAHON, B.J., ALWARD, W.L., HALL, D.B., HEYWARD, W.L., BENDER, T.R.,
FRANCIS, D.P., et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical
expression of disease and subsequent development of the carrier state. Journal of
Infectious Diseases 151: 599–603, 1985.
MEFFRE, C., LE, S.Y., DELAROCQUE-ASTAGNEAU, E., et al. Prevalence of hepatitis B
and hepatitis C virus infections in France in 2004: social factors are important predictors
after adjusting for known risk factors. Journal of Medical Virology 82: 546–555, 2010.
MELLO, F. C. A., SOUTO, F. J. D., NOGUEIRA, C. A. V., COELHO, H. S., AL, E.
Hepatitis B virus genotypes circulating in Brazil molecular characterization of genotype F
isolates. BMC Microbiology 7(103), 2007.
MENEGOL, D. & SPILKI, F.R. Seroprevalence of Hepatitis B and C markers at the
population level in the municipality of Caxias do Sul, southern Brazil. Braz J Microbiol.
44(4):1237-40, 2014.
MORAES, J.C.DE & RIBEIRO, M.C.S.A. Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de
inquéritos domiciliares. Revista Brasileira de Epidemiologia 11: 113-24, 2008.
NATIONAL CENTER FOR INFECTIOUS DISEASES. Hepatitis B. E.U.A. Disponível:
<http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/hepatitis> Acesso em 11/03/2014.
ODUSANYA, O.O., ALUFOHAI, F.E., MEURICE, F.P., WELLENS, R., WEIL, J.,
AHONKHAI, V.I. Prevalence of hepatitis B surface antigen in vaccinated children and
controls in rural Nigeria. International Journal of Infectious Diseases 9:139-43, 2005.
OKAMOTO, H., IMAI, M., TSUDA, F., TANAKA, T., MIYAKAWA, Y., MAYUMI, M.
Point mutation in the S gene of Hepatitis B Virus for a d/y or w/r subtypic change in two
79
blood donors carrying a surface antigen of compound subtype adyr or adwr. Journal of
Virology 61: 3030-3034, 1987.
OKAMOTO,
H.,
TSUDA,
F.,
SAKUGAWA,
H.,
SASTROSOEWGNJO,
R.I.,
MITSUNOBU, I., MIYAKAWA, Y., MAYUMI, M. Typing Hepatitis B Virus by
homology in nucleotide sequence: comparison of surface antigen subtyps. Journal
General of Virology, 69: 2575-2583, 1988.
OKAMOTO, H., TSUDA, F., SAKUGAWA, H., SASTROSOEWIGNJO, R. I., IMAI, M.,
MIYAKAWA, Y., MAYUMI, M. Typing Hepatitis B virus by homology in nucleotide
sequence: comparison of surface antigen subtypes. The Journal of General Virology,
69: 2575–83, 1988.
OLIVEIRA, C. S. F. DE, SILVA, A. V. E., SANTOS, K. N. DOS, et al. Hepatitis B and C
virus infection among Brazilian Amazon riparians. Revista Da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 44(5): 546–550, 2011.
OLIVEIRA, M.F.S., MARTINEZ, E.Z., ROCHA, J.T.Y. Fatores associados à cobertura
vacinal em menores de cinco anos em Angola / Factors associated with vaccination
coverage in children < 5 years in Angola. Revista de Saúde Pública 48(6): 906-915,
2014.
OLIVEIRA-FILHO, A. B., PIMENTA, A. S. C., ROJAS, M. F. M., CHAGAS, M. C. M.,
CRESCENTE, J. A. B., CRESPO, D. M., & LEMOS, J. A. R. Prevalence and genotyping
of Hepatitis C virus in blood donors in the state of Pará, Northern Brazil. Memórias Do
Instituto Oswaldo Cruz 105(1): 103–6, 2010.
OLIVEIRA-FILHO, A.B., SAWADA, L., PINTO, L.C., LOCKS, D., BAHIA, S.L.,
CASTRO, J.A., HERMES, R.B., BRASIL-COSTA, I., AMARAL, C.E., LEMOS, J.A.
Epidemiological aspects of HCV infection in non-injecting drug users in the Brazilian
state of Pará, eastern Amazon. Virology Journal 11: 38, 2014.
80
OMLAND, L.H., OSLER, M., JEPSEN, P., KRARUP, H., WEIS, N., CHRISTENSEN, P.B.,
ROED, C., SORENSEN, H.T., OBEL, N. Socioeconomic status in HCV infected patients
– risk and prognosis. Clinical Epidemiology 5: 163–172, 2013.
OTT, J. J., STEVENS, G. A, GROEGER, J., & WIERSMA, S. T. Global epidemiology of
hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and
endemicity. Vaccine 30(12): 2212–9, 2012.
PARANÁ, R., ALMEIDA, D. Historia das hepatites virais. SBH, Sociedade Brasileira de
Hepatologia. Disponível em: <www.sbhepatologia.org.br pdf historia.pdf> Acesso em:
06/02/2014.
PASSOS, A.D.C. Aspectos epidemiológicos das hepatites virais. Medicina, Ribeirão Preto:
1973(4), 30–36, 2003.
PASSOS, A.D.C. Hepatite C : aspectos críticos de uma epidemia silenciosa. Caderno de
Saúde Pública 22(8): 1761–1765, 2006.
PEREZ, C.M., SUAREZ, E., TORRES, E.A., ROMAN, K., COLON, V. Seroprevalence of
hepatitis C virus and associated risk behaviours: a population-based study in San Juan,
Puerto Rico. International Journal of Epidemiology 34: 593–599, 2005.
PERKINS,
J.A.,
2002.
Hepatitis
B
vírus.
Disponível
em:
<
http://
www.rit.edu/~japfaa/infectious.html> Acesso em: 06/02/2014.
PLOSS, A. & EVANS, M. J. Hepatitis C virus host cell entry. Current Opinion in Virology
2(1): 14–19, 2012.
PRICE, J. An update on hepatitis B, D, and E viruses. Topics in Antiviral Medicine 21(5):
157–63, 2014.
PRINCE, A.M. Relation of Australia and SH antigens. Lancet II: 462, 1968.
REUBEN, A. The Thin Red Line. Hepatology 36: 770–773, 2002.
81
REZENDE, R.E F., FONSECA, B.A.L., RAMALHO, L.N.Z., ZUCOLOTO, S., PINHO, J.R.
R., BERTOLINI, D.A, MARTINELLI, A.L.C. The precore mutation is associated with
severity of liver damage in Brazilian patients with chronic hepatitis B. Journal of
Clinical Virology 32(1): 53–9, 2005.
RIBEIRO, N. R. C., CAMPOS, G. S., ANGELO, A. L. D., BRAGA, E. L., et al. Distribution
of Hepatitis B virus genotypes among patients with chronic infection. Liver
International 26(6): 636–42, 2006.
RICE, C.M. New insights into HCV replication: potential antiviral targets. Topics in
Antiviral Medicine 19(3): 117–20, 2011.
ROSENBERG, S. Recent Advances in the molecular biology of Hepatitis C virus. Journal of
Molecular Biology 313(3): 451-464, 2001.
SAWADA, L., PINHEIRO, A.C.C., LOCKS, D., PIMENTA, A. DO S.C., REZENDE, P.R.,
OLIVEIRA-FILHO, A.B., et al. Distribution of Hepatitis C virus genotypes among
different exposure categories in the State of Pará , Brazilian Amazon. Revista Da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 44(1): 8–12, 2011.
SCARAVELI, N.G., PASSOS, A.M., VOIGT, A.R., LIVRAMENTO, A., TONIAL, G.,
TREITINGER, A., SPADA, C. Seroprevalence of hepatitis B and hepatitis C markers in
adolescents in Southern Brazil. Caderno de Saúde Pública 27(4): 753-758, 2011.
SCHÄDLER, S. & HILDT, E. HBV life cycle: entry and morphogenesis. Viruses 1(2): 185–
209, 2009.
SCHAEFER, S. Hepatitis B virus taxonomy and genotypes. World Journal of
Gastroenterology : WJG 13(1): 14–21, 2007.
SCHMID, R. History of viral hepatitis: a tale of dogmas and misinterpretations. Journal of
gastroenterology and hepatology 16(7): 718–22, 2001.
82
SEEGER, C. & MASON, W. S. Hepatitis B virus biology. Microbiology and molecular
biology reviews : MMBR 64(1): 51–68, 2000.
SEIR. Sistema de Informações Georreferenciadas do Estado do Pará – GeoPARÁ. Secretaria
de Estado de Integração Regional. Belém, 2007.
SHERLOCK, S. Landmarks in Viral Hepatitis. JAMA: The Journal of the American
Medical Association, 1984.
SHRESTHA, S.M., TAKEDA, N., TSUDA, F., OKAMOTO, H., SHRESTHA, S.,
SHRESTHA, V.M. High prevalence of hepatitis B virus infection amongst Tibetans in
Nepal. Tropical Gastroenterology 23(2):63-5, 2002.
SIMMONDS, P., SMITH, D. B., MCOMISH, F., YAP, P. L., KOLBERG, J., URDEA, M. S.,
HOLMES, E. C. Identification of genotypes of Hepatitis C virus by sequence
comparisons in the core, E1 and NS-5 regions. The Journal of General Virology 75:
1053–61, 1994.
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). Relatório do Grupo de Estudo da Sociedade
Brasileira de Hepatologia. Epidemiologia da infecção pelo Vírus da hepatite C no Brasil.
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 18: 53-58, 1999.
SOUTO, F.J.D. Distribuiçäo da hepatite B no Brasil: atualização do mapa epidemiologico e
proposições para seu controle. Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 18(4), 143–
150, 1999.
SOUTO, F.J.D., FONTES, C.J.F., GASPAR, A.M.C. Outbreak of hepatitis virus in recent
arrivals to the Brazilian Amazon. Journal of Medical Virology 56(1): 4–9, 1998.
SOUTO, F.J.D., FONTES, C.J.F., OLIVEIRA, S.S., YONAMINE, F., SANTOS, D.R.L.
DOS, GASPAR, A.M.C. Prevalência da hepatite B em área rural de município
hiperendêmico na Amazônia Mato-grossense : situação epidemiológica. Epidemiologia e
Serviços de Saúde 13(2): 93–102, 2004.
83
SU, H., LIU, Y., XU, Z., CHENG, S., YE, H., XU, Q.,et al. A novel complex A/C/G
intergenotypic recombinant of hepatitis B virus isolated in southern China. PloS One
9(1), 2014.
SU, W.-J., LIU, C.-C., LIU, D.-P., CHEN, S.-F., HUANG, J.-J., CHAN, T.-C., CHANG, M.H. Effect of age on the incidence of acute hepatitis B after 25 years of a universal
newborn hepatitis B immunization program in Taiwan. The Journal of Infectious
Diseases 205(5): 757–62, 2012.
SZABÓ, E., LOTZ, G., PÁSKA, C., KISS, A., SCHAFF, Z. Viral hepatitis: new data on
hepatitis C infection. Pathology Oncology Research 9(4): 215–21, 2003.
TAN, S.L. Hepatitis C Viruses: Genomes and Molecular Biology. Horizon Bioscience.
Norfolk, 2006.
TAN, S.L., PAUSE, A., SHI, Y., SONENBERG, N. Hepatitis C therapeutics: current status
and emerging strategies. Nature reviews. Drug discovery 1: 867-81, 2002.
TANAKA, J. Hepatitis B epidemiology in Latin America. Vaccine 18:S17-S19, 2000.
TANWAR, S., DUSHEIKO, G. Is there any value to Hepatitis B virus genotype analysis?
Current Gastroenterology Reports 14(1): 37–46, 2012.
TAUIL, M. DE C., AMORIM, T. R. DE, PEREIRA, G. F. M., ARAÚJO, W. N. DE.
Mortalidade por hepatite viral B no Brasil. Caderno de Saúde Pública 28(3), 472–478,
2012.
TONIAL,
G.C.,
PASSOS,
A.M.,
LIVRAMENTO,
A.DO,
SCARAVELI,
N.G.,
BATSCHAUER, A.P.B., BUENO, E.C., LARGURA, A., SPADA, C., TREITINGER, A.
Soroprevalência de marcadores da hepatite B e cobertura de vacinação em adolescentes
no município de Itajaí, Estado de Santa Catarina Sul do Brasil, em 2008. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 44(4):416-419, 2011.
84
TSEGA, E. Epidemiology, prevention and treatment of viral hepatitis with emphasis on new
developments. Ethiopian Medical Journal, 2000.
UHANOVA, J., TATE, R.B., TATARYN, D.J., MINUK, G.Y. A populationbased study of
the epidemiology of hepatitis C in a North American population. Journal of Hepatology
57: 736-742, 2012.
VILLAR, L.M., AMADO, L.A., ALMEIDA, A.J., PAULA, V.S., XIMENEZ, L.L.L.,
LAMPE, E. Low Prevalence of Hepatitis B and C Virus Markers among Children and
Adolescents. BioMed Research International, 2014.
VILLENEUVE, J. The natural history of chronic Hepatitis B virus infection. Journal of
Clinical Virology 1: 139–142, 2005.
VOIGT, A.R., STRAZER NETO, M., SPADA, C., TREITINGER, A. Seroprevalence of
hepatitis B and hepatitis C markers among children and adolescents in the south Brazilian
region: metropolitan area of Florianópolis, Santa Catarina. Brazilian Journal of
Infectious Diseases 14(1): 60-5, 2010.
WASLEY, A., ALTER, M. J. Epidemiology of hepatitis C: geographic differences and
temporal trends. Seminars in Liver Disease 20(1): 1–16, 2000.
World Health Organization (WHO). Geographic distribution of hepatitis C infection
worldwide, 2008. Disponível em: < http://www.who.int/ith/maps/hepatitisc2008.jpg >.
Acesso em: 15/04/14.
World
Health
Organization
(WHO).
Hepatitis
B.
2013.
Disponível
em:
<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/> Acesso em: 11/03/2014.
World Health Organization(WHO). Department of communicable diseases surveillance and
response. 2002.
85
YUN, E.H., LIM, M.K., OH, J.K., PARK, J.H., SHIN, A., SUNG, J., PARK, E.C. Combined
effect of socioeconomic status, viral hepatitis, and lifestyles on hepatocelluar carcinoma
risk in Korea. British Journal of Cancer 103(5):741-6, 2010.
ZALTRON, S., SPINETTI, A., BIASI, L., BAIGUERA, C., CASTELLI, F. Chronic HCV
infection : epidemiological and clinical relevance. BMC Infectious Diseases 12(2), 2012.
ZEN, N.N. The epidemiology and natural history of Hepatitis C virus infection. Cleveland
Clinic Journal of Medicine 70: S2-6, 2003.
86
ANEXO A
87
88
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. Estou sendo convidado(a) a participar do projeto intitulado: “Marcadores epidemiológicos
em saúde no Arquipélago do Marajó”, que está sendo desenvolvida pela Universidade Federal
do Pará, pelo Instituto Evandro Chagas, IFPA e HEMOPA.
2. Para que eu decida em participar ou não da pesquisa foram prestadas as seguintes
informações:
3. O pesquisador responsável é o Prof. Dr. Ricardo Ishak, Biomédico, Professor Titular da
Universidade Federal do Pará.
4. O objetivo da pesquisa é o de aumentar o conhecimento vigente acerca das condições de
saúde nos municípios de Chaves, Anajás, São Sebastião da Boa Vista e Portel, referentes a
saúde da criança, doenças transmissíveis, alimentação e nutrição, saúde reprodutiva, práticas
tradicionais de costumes terapêuticos, a influência do meio ambiente na saúde, doenças
crônicas (câncer cervical e outras neoplasias e medidas de atenção à saúde.
5. Durante a pesquisa o paciente deverá responder a um questionário, fornecerá uma amosta
de sangue para exames diversos de laboratório e de uma amostra de fezes.
6. Essa pesquisa não oferece riscos; as práticas são de uso rotineiro e apenas uma pequena
quantidade de sangue (10mL) será coletada para a detecção de anticorpos, marcadores
genéticos e exames bioquímicos de rotina.
7. Na colheita de material biológico serão utilizados materiais esterilizados descartáveis,
como agulhas, seringas, que não oferecem risco para o sujeito da pesquisa.
8. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como poderá deixar a pesquisa no
momento que quiser, pois não haverá prejuízo pessoal por esta causa.
9. Não haverá nenhum tipo de despesas para participação da pesquisa, assim como não
haverá nenhuma forma de pagamento para participação.
10. O grande benefício desta pesquisa para todos os que participam, ou não, é propiciar a
apresentação de resultados que poderão ser utilizados para a melhoria das condições de vida
humana, nos municípios alvo e expandidos para a larga extensão territorial do Marajó.
11. A participação na pesquisa é sigilosa, isto significa que, somente os pesquisadores ficarão
sabendo de sua participação. Os dados utilizados na pesquisa terão uso exclusivo neste
trabalho, sem a identificação individual do participante.
_______________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto
perfeitamente esclarecido(a) acerca do conteúdo da mesma, assim como seus riscos e
benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa
cooperando com a coleta de material para exame.
_________, ____ / _____ / _____
Prontuário:______________
___________________________
Assinatura do participante
Protocolo:
Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Laboratório de
Virologia,
Fone: (91) 3201-7587 e-mail: [email protected]
89
ANEXO C

Associação do Status Socioeconômico com a - PPGBAIP

Transcrição

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