perfil - Manoel
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ENTREVISTA Visão sistemática ◗Especialista em Emergência Cardiovascular destaca a importância de uma abordagem prática para melhoria do atendimento no país O cardiologista Manoel Canesin ingressou na área de emergências após conhecer o Programa de Ressuscitação Cardiopulmonar do hospital Seattle Medic One, nos Estados Unidos. Foi tão impactado que voltou ao Brasil cheio de ideias nos anos 2000, e passou a trabalhar para o desenvolvimento de ferramentas que agregam melhoria ao atendimento de emergências cardiovasculares, como PCR (Parada Cardiorrespiratória) e arritmias. Na entrevista a seguir, o especialista avalia a evolução nos conhecimentos a respeito destas ocorrências, conscientização da população e profissionais, ressaltando a importância de treinamentos como o TECA – A, TECA B e TECA L (Treinamento de Emergências Cardiovasculares COMO SE INTERESSOU PELA ÁREA DE EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES? Depois de me formar, fui para a Inglaterra fazer um fellowship em Imunologia Clínica e Clínica Médica. Em seguida, acabei minha formação no Incor em SP e fui para Seattle (EUA) acompanhar um dos maiores serviços de emergência cardiovascular e ressuscitação cardiopulmonar, o Medic One. Fiquei um mês acompanhando o serviço pré-hospitalar de lá. Isto fez com que eu retornasse e observasse que precisávamos fazer alguma coisa semelhante no Brasil. Então, comecei a trabalhar na organização do pré-hospitalar em Londrina/PR Avançado, Básico e de Leigos) e SAVIC (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca) na melhoria de sobrevida das vítimas de urgências cardiovasculares. Compartilha sua visão ampla sobre a interdependência entre o pré e intra-hospitalar e comenta o sucesso dos treinamentos brasileiros na área. Recentemente, por meio de acordo assinado pela SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), European Society of Cardiology e Heart Failure Association, ficou acertado que o SAVIC, curso idealizado por Canesin, será levado para os mais de 50 países membros da Comunidade Europeia. e ajudar na organização de outros serviços pelo Brasil. Iniciei trabalhando com PCR, depois com coronária, insuficiência cardíaca aguda e outras emergências cardiovasculares, como arritmias. Na época, estavam começando os cursos de ACLS e outros treinamentos que vinham dos EUA. Criamos a primeira lei de Suporte Básico de Vida na América Latina: sobre Desfibrilação Automática Externa (Lei nº 8845, de 17 de julho de 2002). Com o aprendizado que tivemos com as experiências internacionais, vimos a necessidade de criar alternativas de treinamento customizadas à realidade dos profissionais brasileiros e começamos a Por Priscilla Nery organizar treinamentos de desfibrilação junto à Sociedade Brasileira de Cardiologia. A partir dali, criamos outros protocolos e cursos que pudessem também abordar outras necessidades dos médicos e profissionais de saúde brasileiros, como o TECA e o SAVIC. NESTE ANO, AS DIRETRIZES DE RCP (RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR) MUDARÃO NOVAMENTE. O SENHOR SABE QUAIS AS PRINCIPAIS MUDANÇAS PARA LEIGOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE? As mudanças não serão muito grandes em princípio; a ênfase vai continuar na qualidade PERFIL BERNARDO SARDI MANOEL CANESIN 66 Emergência Emergência Nascido na capital paulista, em 1968, Manoel Canesin mudou-se ainda bem jovem para o PR. Formou-se médico na Universidade Estadual de Londrina, em 1992. Dois anos depois, concluiu fellowship em Imunologia Clínica e Clínica Médica no Royal London Hospital, Inglaterra. Possui especialização em Cardiologia pelo Incor (Instituto do Coração) e Doutorado em Cardiologia pela USP (Universidade de São Paulo). Em 2003, realizou um mês de fellow pelo Programa de Ressuscitação Cardiopulmonar do hospital Seattle Medic One, nos EUA. Foi diretor científico e presidente da regional paranaense da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), além de consultor do Ministério da Saúde e do Estado do PR nas áreas de Emergência e Urgência Cardiovascular. Atualmente, é diretor do centro de treinamento e simulação médica da fundação HUTEC do Hospital Universitário da Universidade de Londrina (UEL), coordenador do ambulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital das Clínicas na UEL, professor adjunto e chefe da disciplina de Cardiologia na mesma universidade. Fez parte da segunda geração que vivenciou o treinamento ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) no Brasil. Criou cursos de ensino prático e ativo na Cardiologia, como TECA, SAVIC e SAVICO (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronariana). JULHO JULHO/ /2015 2015 ENTREVISTA do atendimento. A importância do conhecimento sobre compressão torácica, será, sem dúvida, reforçada, tanto para o médico quanto para o leigo. Também deverá ser reforçada a necessidade cada vez maior de treinamento, tanto da equipe médica quanto do profissional de saúde e dos leigos. Nos cuidados pós-parada, há novidade com relação à temperatura para hipotermia. Não necessariamente precisará estar em 34oC, existem vários trabalhos mostrando que a temperatura controlada também pode estar em 36oC. Então, a ênfase vai ser mais geral. Esperamos que dispositivos de controle de qualidade da compressão torácica também ganhem destaque nas novas diretrizes. HÁ ALGUM TEMPO SE FALOU EM UM PROTOCOLO BRASILEIRO DE RCP (DESENVOLVIDO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA). COMO FICOU ESTE PROCESSO? Este protocolo já existe: é o TECA, originado da I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da SBC, publicada dois anos atrás. Neste caso, é importante lembrar que emergência cardiovascular não é somente PCR. Neste sentido, considero o TECA mais apropriado para o médico e profissional de saúde brasileiro que o ACLS - que se restringe basicamente ao treinamento da PCR. O TECA é um curso mais amplo, aborda também, com uso de casos práticos de interação simulada, a insuficiência cardíaca aguda, AVC (Acidente Vascular Cerebral), IAM (Infarto Agudo do Miocárdio), insuficiência coronariana e arritmia. Em seguida, fala dos ritmos da PCR e procedimentos pós-parada, como hipotermia, estabilização hemodinâmica e respiratória. A SBC começou um programa para credenciar os centros de TECA recentemente. Acho que vários hospitais e universidades devem ser credenciados para que o treinamento chegue a todos, desde as UPAs aos hospitais terciários de nosso país. E para isto, o Governo precisa incentivar. Para mim, hoje, o TECA é o melhor curso de emergência cardiovascular já feito no mundo. Em dois dias, você sai treinado para abordar de forma correta e inicial um AVC agudo, insuficiência cardíaca aguda, infarto agudo, insuficiência coronariana, arritmias, todos os tipos de parada e estabilizar o paciente pós-parada. A SBC está muito empenhada; inicialmente estaremos credenciando de 10 a 15 centros, em julho deste ano, habilitados para o TECA. Estamos prevendo fazer a segunda edição do livro TECA – A (Avançado) logo após atualização dos guidelines (diretrizes) do ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation). 8 Emergência Estamos bem empolgados com o TECA e resultados que poderá dar. Este tipo de treinamento é uma das soluções para melhorarmos o atendimento de emergência cardiovascular em nosso país, sem dúvida. Existe o TECA A (para médicos), B (para enfermeiros) e L (para leigos), cada um em seu nicho. Porque não adianta só ter o curso para especialistas, precisamos também estender para a população. O ACLS é bom, mas já estamos preparados para fazer o nosso curso, voltado para nossas carências. COMO O SENHOR AVALIA A CONSCIENTIZAÇÃO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA PARA A RCP? Melhorou muito nos últimos 20 anos. Mas ainda é pouco. Precisamos ter certa quantidade da população treinada, organizar processos que diminuam o custo para este treinamento. Não só para ressuscitação cardiopulmonar. Também precisamos mostrar quais são os sinais de AVC, insuficiência coronariana, infarto, angina, insuficiência cardíaca. E o que é um ataque cardíaco, uma parada cardíaca, que são diferentes. Quando tivermos 10, 20% da população treinada em RCP, estaremos contentes. Quando você tem ao menos 10% da população com o treinamento básico de compressão torácica, pode considerar que haverá uma diminuição de mortalidade por PCR muito grande. Porque nestas condições, praticamente qualquer pessoa que tiver uma PCR terá alguém nas proximidades, treinado para fazer uma compressão torácica de qualidade. Para isto, temos que desenvolver estratégias. Uma que vimos no Congresso Paulista de Cardiologia, no início de junho, é o uso de garrafas pet. Quando você as enche com papel, consegue obter uma resistência semelhante à de um tórax, então é possível treinar a compressão. Precisamos estimular nosso país a ter um treinamento customizado e que custe mais barato, inclusive. Não precisa utilizar manequins de última geração para fazer um treinamento para a população. AS DIRETRIZES ATUAIS DO ILCOR TAMBÉM ENFATIZAM QUE AS CRIANÇAS PODEM REALIZAR A RCP, O QUE EM “ Quando tivermos 10, 20% da população treinada em RCP, estaremos contentes OUTROS PAÍSES É MUITO COMUM. NO BRASIL, TEM-SE REALIZADO PROGRAMAS PARA ESTE PÚBLICO? Sabemos que um aluno acima de oito anos já tem força suficiente para fazer uma compressão torácica. Também sabemos que quase 70% das paradas acontecem em casa, com um familiar. Então, se o filho estiver preparado para fazer compressão até o SAMU chegar, isto é uma grande vitória. A Sociedade Brasileira de Cardiologia tem vários projetos para levar este conhecimento até as escolas. Um deles é treinar o professor como multiplicador. Pode ser um processo de multiplicação geométrica. Iniciamos um projeto cerca de dez anos atrás, e verificamos que, para cada professor treinado, haverá em torno de 20 alunos treinados. E estes alunos podem passar o conhecimento para três ou quatro familiares em casa. Então, o treinamento do professor é fundamental. E também mostrar que, para o leigo, é necessário fazer apenas a compressão com as mãos, não precisa fazer respiração boca a boca. Basta uma compressão torácica contínua, com 100 compressões por minuto, e a cada dois minutos trocar a pessoa que está fazendo, se houver com quem realizar a troca. Quando a ambulância do SAMU chegar, os profissionais farão o suporte avançado e levarão o paciente para um hospital com condição de realizar o atendimento pós-parada. Desta forma, a sobrevida do paciente fica em torno de 40%. Hoje, sem esta resposta adequada, de cada 100 pessoas que sofrem uma PCR, sobrevivem apenas cinco ou quatro. Então, nós estamos deixando de salvar 40/50 pessoas a cada 100 paradas, por falta de treinamento e de uma resposta adequada do sistema. RECENTEMENTE, O MINISTÉRIO DA SAÚDE DESTINOU VERBA PARA A COMPRA DE TROMBOLÍTICO NOS SAMUS DE TODO O PAÍS, APOIANDO O ATENDIMENTO A CASOS DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. QUAL A IMPORTÂNCIA DESTA CONQUISTA? Com certeza o uso do trombolítico é importante e deve ser ampliado. Acho que as UPAs (Unidades de Pronto Atendimento) de todo país têm que começar a usar. Mas falta conhecimento para o diagnóstico do infarto, o que pode melhorar com o emprego da telemedicina. Várias iniciativas no país já caminham nesta direção; acabamos criando, em Londrina/PR, uma plataforma de telemedicina, por meio da qual é possível enviar eletrocardiograma para o celular de um especialista, além de abrir uma discussão do caso. O indivíduo que está com seu paciente numa UPA discute em chat JULHO / 2015 com outros colegas, e avalia se é necessário administrar o trombolítico. Tudo isto fica registrado com segurança. Porque, na maior parte das vezes, não há tanta necessidade de haver trombolítico na ambulância. O que precisa mesmo é o trombolítico na unidade fixa. Claro que numa cidade como São Paulo/SP, em que há grande congestionamento, ou em locais distantes, é muito interessante termos ambulâncias com trombolítico. Mas na maior parte dos locais, é melhor que o medicamento fique numa unidade pré-hospitalar fixa, e, para os pacientes que não puderem chegar em unidades com salas de hemodinâmica após o diagnóstico em menos de duas horas, deve ser administrado o trombolítico, e realizado o transporte para uma unidade terciária nas próximas 24 horas após receber o medicamento. Só que, para isto, o sistema tem que estar organizado. O que tem acontecido no Brasil é não termos pleno acesso ao trombolítico, porque o sistema de pagamento precisa ser aprimorado pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Também é importante saber diagnosticar o infarto, e, muitas vezes, o clínico não está totalmente treinado para isto. Acontece deste profissional não conseguir fazer o diagnóstico e ter a experiência de iniciar a trombólise no Infarto com Supra, assim como fazer o tratamento de Infarto sem Supra ou Angina de alto risco, utilizando medicações que, como antiagregantes e anticoagulantes, podem mudar a evolução da doença. Precisamos aprimorar as UPAs neste sentido. E o medicamento precisa estar disponível. Não adianta só fazer a política de ter a droga, e não conseguir liberar, ou a cidade não conseguir pagar quando este recurso vier do município. TEMOS LEIS MUNICIPAIS E ESTADUAIS SOBRE O DEA. COMO O SENHOR AVALIA A PRESENÇA DO DEA NO PAÍS? O DEA é uma maravilha, mas o processo todo tem que funcionar adequadamente. Em Londrina/PR, por exemplo, temos uma experiência de 15 anos com a Lei do DEA, foi a primeira da América Latina, e ela pouco funciona. Porque não adianta ter a lei, tem que ter o treinamento, uma regulação adequada, enviar os pacientes para um hospital adequado. A prefeitura ou região que quiser instituir DEAs nos locais públicos tem que ter uma coordenação para isto, e que seja realizada por uma pessoa que entenda do assunto. Ela vai ter que regular os pacientes, verificar DEAs, saber quantas pessoas estão treinadas em cada lugar, onde os DEAs têm que ficar, se o paciente vai poder ser submetido à hipotermia, etc. Então, é um processo em que só a lei do DEA pouco resolve. Pelo custo de colocar os aparelhos em JULHO / 2015 “ O DEA é uma maravilha, mas o processo todo tem que funcionar adequadamente vários lugares, sem organização, é melhor não colocar. Há vários condomínios em Londrina com DEA; fui até lá verificar, e não havia ninguém treinado para usar os aparelhos. Nas cidades, os gestores geralmente são os coordenadores de Urgência e Emergência; mas eles estão tão ocupados com o caos que o sistema de urgência de qualquer cidade grande do país vive, que não conseguem saber nem onde estão os DEAs, não sabem quem foi treinado, etc. O sistema é muito mais complexo que colocar DEAs pelas cidades e regiões. QUAL A IMPORTÂNCIA DE TECNOLOGIAS COMO MANEQUINS SIMULADORES PARA O FUTURO DO ATENDIMENTO DA RCP E DA URGÊNCIA CARDIOVASCULAR? Fundamental. O piloto aprende por meio de simulações de voo. Como pode um indivíduo atender uma PCR e aprender ali mesmo como se faz, colocando em risco a vida do paciente? É como muitos hospitais do Brasil fazem ainda hoje com o residente. Claro que o quadro melhorou. Há 25 anos, quando me formei, aprendi emergência atendendo o paciente com parada. E isto não pode acontecer. Se o profissional vai para campo após ter feito muita simulação, vai preparado para a parte clínica. O grande problema no Brasil é o custo dos manequins simuladores. O Governo deveria incentivar uma ausência quase total de tributos, mas isto não acontece. Tem que se estimular cada vez mais seu uso para treinamento, não só para médicos e sim todos os profissionais de saúde, em especial os que lidam com emergências. E o alto preço dos simuladores também aumenta o custo dos cursos para treinamento. O TECA, por exemplo, tem quatro estações, e em todas precisamos de manequins. Mas tem apenas um dia e meio de duração, e, muitas vezes, é possível aprender neste tempo mais do que em seis meses de aula teórica. Porque você repete estações, faz a simulação. É um modelo que tem que ser expandido pelo país. RECENTEMENTE, O SAVIC FOI APRESENTADO EM PORTUGAL. QUAL A IMPORTÂNCIA DESTE PROGRAMA PARA OS PROFISSIONAIS DE EMERGÊNCIA? Ano passado, fomos apresentar o SAVIC no Congresso Português de Cardiologia. Nós os credenciamos para fazer o SAVIC. Depois, nos chamaram para uma reunião em que trocamos várias informações, traduzimos o livro do SAVIC para o inglês com todo o protocolo e fizemos o curso em inglês em Portugal, em abril deste ano, para membros da Comunidade Europeia de Cardiologia. Os europeus aprovaram o curso científica e didaticamente e iremos iniciar as apresentações no Congresso Europeu de Cardiologia em Londres, em agosto deste ano. Firmamos uma parceria. Vamos organizar os protocolos para que o SAVIC seja dado inicialmente em dez países na Comunidade Europeia, e depois estender para os 53 países. A perspectiva é fazer com que o indivíduo que chegue com insuficiência cardíaca aguda tenha atendimento adequado por parte do clínico que o abordar. Este médico deve saber classificar e abordar adequadamente o paciente, e não somente lidar com diuréticos, como muitas vezes acontece. A abordagem da insuficiência cardíaca aguda é como a insuficiência coronariana aguda, ambas dependem do tempo, devido a toda a falência de órgãos que acontece no processo da doença aguda. Aprendemos isto nos últimos anos. Então, o intuito do SAVIC é fazer o diagnóstico rápido, tratamento organizado, com maior resultado. Sistematizado. Trata-se de um protocolo que não existe no mundo, e por isto sua alta aprovação e aceitação na Europa e EUA. Invertemos o caminho convencional, e estamos exportando informação de emergência para eles. Isto é uma grande satisfação. O SENHOR LANÇOU CANDIDATURA À PRESIDÊNCIA DA SBC PARA A PRÓXIMA GESTÃO. QUAIS SUAS PROPOSTAS PARA A ENTIDADE E EM ESPECIAL PARA A EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR? Nossa proposta inicial é diminuir o gap entre a ciência e a prática. Uma diretriz demora cinco anos para ser aplicada, muitas vezes, porque não existe um protocolo sobre ela. Pegamos a diretriz de insuficiência cardíaca aguda europeia, americana e brasileira e a organizamos num curso prático dez anos atrás, que é o SAVIC. Isto deu tão certo que queremos fazer com todas as outras diretrizes: arritmia, coronária, epidemia, diabetes. Ou seja, tornar as diretrizes práticas da metodologia ativa de ensino, como fizemos com o SAVIC. Outra proposta é trazer maior proteção para o cardiologista. Lutar por melhores honorários, melhora no processo de qualificação, nos processos de especialização. Então, é um processo de defesa de classe, mais valorização e de trazer a prática clínica para o dia a dia do cardiologista. Emergência 9