Habilitação de Benefícios

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Habilitação de Benefícios
Participante / Beneficiário
Código Díg. Destino
4 Bradesco Vida e Previdência S.A.
5310
Nome do Participante
No da Matrícula
Morte
Natural
Acidental
Importante: Deverá ser enviada uma Habilitação de Benefícios para cada Beneficiário. No caso de Beneficiário
menor, a Habilitação de Benefícios deve ser assinada pelo Responsável legal. Para menores assistidos
(16 à 17 anos) a Habilitação de Benefícios deverá ser assinada pelo menor e seu responsável legal.
Nome(s) do(s) Beneficiário(s) RG/RIC Órg. Emissor Data de Nasc. Parentesco
CPF/MF
RG/RIC
Órgão Emissor CPF/MF
Número
Endereço do Participante/Beneficiário
Cidade
Bairro
DDD Telefone
Complemento
CEP
UF
E-mail
Benefícios Requeridos
Aposentadoria por Tempo de Contribuição Proposta(s)
Aposentadoria por Invalidez
Pensão
Pecúlio
Devolução de Reserva
Renda Saldada
Imediata
Diferida
Vitalícia
(PGBL)
Temporária _____ Meses
Vitalícia Prazo Mínimo Garantido _____Meses
(VGBL)
Prazo Certo ____Meses
Reversível ____% Reversível Continuidade aos Menores ____%
Autorizo a Bradesco Vida e Previdência S.A. a creditar em minha Conta bancária, abaixo especificada, os valores referentes
aos benefícios requeridos e que forem devidos, para os quais, em sendo pago, dou plena, rasa, irrevogável e irretratável
quitação. Para tanto, comprometo-me a manter atualizados os meus dados cadastrais, respondendo, assinando pessoalmente
e devolvendo os formulários que me serão enviados periodicamente, após o início do recebimento do benefício mensal.
Código Nome do Banco
Código Agência
Díg. Número da Conta
Díg.
237
Conta-Corrente
Conta-Poupança
Creditar no Razão 34-27 da Agência indicada
Lembrete: Os créditos não serão efetuados em Conta de Pessoa Jurídica e Conta de Terceiros. No Banco 237
o Razão 34/27 é exclusivo para Não Correntista e quando o crédito for referente à Devolução de Reserva ou Pecúlio.
Declaração de Encargos de Família para Fins de Imposto de Renda
Nos termos da Legislação do Imposto de Renda, venho pelo presente informar-lhes que tenho como encargo(s)
de família a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s):
Relação de Dependência Data de Nascimento
Nome Completo
Declaro, sob as penas da Lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.
Local e Data
Sucursal Número
Código Concessionário
Assinatura do Requerente
Central de Relacionamento
SAC: 0800 721 1144
Consultas, Informações e Serviços Transacionais.
Defi
ciência
Auditiva
ou de Fala: 0800 722 0099
Capitais e Regiões Metropolitanas: 4002 0022
Reclamações,
Cancelamentos
e Informações Gerais.
Demais Localidades: 0800 570 0022
Atendimento
24
horas,
7
dias por semana.
Atendimento de 2ª a 6ª feira, das 7h30 às 19h30, exceto feriados.
Ouvidoria: 0800 701 7000 - Se não ficar satisfeito com a solução apresentada,
contate a Ouvidoria, das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Mod.: 13.00.02-4E
Versão: 06/2014
1ª via - Matriz
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Habilitação de Benefícios
Participante / Beneficiário
Código Díg. Destino
4 Bradesco Vida e Previdência S.A.
5310
Nome do Participante
No da Matrícula
Morte
Natural
Acidental
Importante: Deverá ser enviada uma Habilitação de Benefícios para cada Beneficiário. No caso de Beneficiário
menor, a Habilitação de Benefícios deve ser assinada pelo Responsável legal. Para menores assistidos
(16 à 17 anos) a Habilitação de Benefícios deverá ser assinada pelo menor e seu responsável legal.
Nome(s) do(s) Beneficiário(s) RG/RIC Órg. Emissor Data de Nasc. Parentesco
CPF/MF
RG/RIC
Órgão Emissor CPF/MF
Número
Endereço do Participante/Beneficiário
Cidade
Bairro
DDD Telefone
Complemento
CEP
UF
E-mail
Benefícios Requeridos
Aposentadoria por Tempo de Contribuição Proposta(s)
Aposentadoria por Invalidez
Pensão
Pecúlio
Devolução de Reserva
Renda Saldada
Imediata
Diferida
Vitalícia
(PGBL)
Temporária _____ Meses
Vitalícia Prazo Mínimo Garantido _____Meses
(VGBL)
Prazo Certo ____Meses
Reversível ____% Reversível Continuidade aos Menores ____%
Autorizo a Bradesco Vida e Previdência S.A. a creditar em minha Conta bancária, abaixo especificada, os valores referentes
aos benefícios requeridos e que forem devidos, para os quais, em sendo pago, dou plena, rasa, irrevogável e irretratável
quitação. Para tanto, comprometo-me a manter atualizados os meus dados cadastrais, respondendo, assinando pessoalmente
e devolvendo os formulários que me serão enviados periodicamente, após o início do recebimento do benefício mensal.
Código Nome do Banco
Código Agência
Díg. Número da Conta
Díg.
237
Conta-Corrente
Conta-Poupança
Creditar no Razão 34-27 da Agência indicada
Lembrete: Os créditos não serão efetuados em Conta de Pessoa Jurídica e Conta de Terceiros. No Banco 237
o Razão 34/27 é exclusivo para Não Correntista e quando o crédito for referente à Devolução de Reserva ou Pecúlio.
Declaração de Encargos de Família para Fins de Imposto de Renda
Nos termos da Legislação do Imposto de Renda, venho pelo presente informar-lhes que tenho como encargo(s)
de família a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s):
Relação de Dependência Data de Nascimento
Nome Completo
Declaro, sob as penas da Lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.
Local e Data
Sucursal Número
Código Concessionário
Assinatura do Requerente
Central de Relacionamento
SAC: 0800 721 1144
Consultas, Informações e Serviços Transacionais.
Defi
ciência
Auditiva
ou de Fala: 0800 722 0099
Capitais e Regiões Metropolitanas: 4002 0022
Reclamações,
Cancelamentos
e Informações Gerais.
Demais Localidades: 0800 570 0022
Atendimento
24
horas,
7
dias por semana.
Atendimento de 2ª a 6ª feira, das 7h30 às 19h30, exceto feriados.
Ouvidoria: 0800 701 7000 - Se não ficar satisfeito com a solução apresentada,
contate a Ouvidoria, das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Mod.: 13.00.02-4E
Versão: 06/2014
2ª via - Agência/Sucursal
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Habilitação de Benefícios
Participante / Beneficiário
Código Díg. Destino
4 Bradesco Vida e Previdência S.A.
5310
Nome do Participante
No da Matrícula
Morte
Natural
Acidental
Importante: Deverá ser enviada uma Habilitação de Benefícios para cada Beneficiário. No caso de Beneficiário
menor, a Habilitação de Benefícios deve ser assinada pelo Responsável legal. Para menores assistidos
(16 à 17 anos) a Habilitação de Benefícios deverá ser assinada pelo menor e seu responsável legal.
Nome(s) do(s) Beneficiário(s) RG/RIC Órg. Emissor Data de Nasc. Parentesco
CPF/MF
RG/RIC
Órgão Emissor CPF/MF
Número
Endereço do Participante/Beneficiário
Cidade
Bairro
DDD Telefone
Complemento
CEP
UF
E-mail
Benefícios Requeridos
Aposentadoria por Tempo de Contribuição Proposta(s)
Aposentadoria por Invalidez
Pensão
Pecúlio
Devolução de Reserva
Renda Saldada
Imediata
Diferida
Vitalícia
(PGBL)
Temporária _____ Meses
Vitalícia Prazo Mínimo Garantido _____Meses
(VGBL)
Prazo Certo ____Meses
Reversível ____% Reversível Continuidade aos Menores ____%
Autorizo a Bradesco Vida e Previdência S.A. a creditar em minha Conta bancária, abaixo especificada, os valores referentes
aos benefícios requeridos e que forem devidos, para os quais, em sendo pago, dou plena, rasa, irrevogável e irretratável
quitação. Para tanto, comprometo-me a manter atualizados os meus dados cadastrais, respondendo, assinando pessoalmente
e devolvendo os formulários que me serão enviados periodicamente, após o início do recebimento do benefício mensal.
Código Nome do Banco
Código Agência
Díg. Número da Conta
Díg.
237
Conta-Corrente
Conta-Poupança
Creditar no Razão 34-27 da Agência indicada
Lembrete: Os créditos não serão efetuados em Conta de Pessoa Jurídica e Conta de Terceiros. No Banco 237
o Razão 34/27 é exclusivo para Não Correntista e quando o crédito for referente à Devolução de Reserva ou Pecúlio.
Declaração de Encargos de Família para Fins de Imposto de Renda
Nos termos da Legislação do Imposto de Renda, venho pelo presente informar-lhes que tenho como encargo(s)
de família a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s):
Relação de Dependência Data de Nascimento
Nome Completo
Declaro, sob as penas da Lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.
Local e Data
Sucursal Número
Código Concessionário
Assinatura do Requerente
Central de Relacionamento
SAC: 0800 721 1144
Consultas, Informações e Serviços Transacionais.
Defi
ciência
Auditiva
ou de Fala: 0800 722 0099
Capitais e Regiões Metropolitanas: 4002 0022
Reclamações,
Cancelamentos
e Informações Gerais.
Demais Localidades: 0800 570 0022
Atendimento
24
horas,
7
dias por semana.
Atendimento de 2ª a 6ª feira, das 7h30 às 19h30, exceto feriados.
Ouvidoria: 0800 701 7000 - Se não ficar satisfeito com a solução apresentada,
contate a Ouvidoria, das 08h às 18h, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados.
Mod.: 13.00.02-4E
Versão: 06/2014
3ª via - Participante
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Habilitação de Benefícios
Participante / Beneficiário
Pessoas Politicamente Expostas - PPE - Circular 445 Susep
Nome do Participante/Beneficiário
Exerce/Exerceu nos últimos cinco anos algum cargo, emprego ou função pública relevante?
Sim
Nome do Cargo ou Função
Data Início Exercício
Data Fim Exercício
Empresa/Órgão Público
Não
Valor do Patrimônio Estimado/Renda Mensal
Telefone(s)
CPF/MF
Possui relacionamento/ligação com Agente Público?
Sim
/
Não
Nome do Cargo ou Função
Tipo de Relacionamento/Ligação
Fonte(s) de Referência
Telefone(s)
Cliente
Declaro, para os devidos fins e sob as penas de lei que são verdadeiras as informações por mim prestadas e
constantes neste formulário.
Assinatura do Participante / Beneficiário
Declarações do Participante / Beneficiário
1 - De acordo com o art. 4º da Circular nº 445 de 02 de julho de 2012, consideram-se pessoas politicamente expostas:
I - Os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União;
II - Os ocupantes de cargo no Poder Executivo da União:
III - Os membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores;
IV - Os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o
Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os
Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal;
V - Os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de
Contas da União;
VI - Os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa
e de Câmara Distrital e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito
Federal;
VII - Os prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.
2 - Pessoas Politicamente expostas estrangeiras: são aquelas que exercem ou exerceram importantes funções públicas
em um país estrangeiro; por exemplo, chefes de Estado e de Governo, políticos de alto nível, altos servidores dos
poderes públicos, magistrados ou militares de alto nível, dirigentes de empresas públicas ou dirigentes de partidos
políticos.
Participante / Beneficiário
Declaro, para os devidos fins e sob as penas de lei, que são verdadeiras as informações por mim prestadas e
constantes neste formulário e que deverei manter atualizadas as informações ora declaradas, comprometendome a prestar nova declaração caso qualquer uma das situações acima se altere.
Assinatura do Participante / Beneficiário
Local e Data
Mod.: 13.00.02-4E
Versão: 06/2014
Via - Matriz
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