Habilidade Clínicas para Farmacêuticos do Serviço Público

Transcrição

Habilidade Clínicas
para Farmacêuticos do
Serviço Público
Módulo 3. Saúde do Adulto – Doenças
Cardiovasculares e Diabetes
Cassyano J Correr; Michel Otuki; Paula Rossignoli
Outubro de 2010
OBJETIVO GERAL
O Módulo III – Saúde do Adulto – aborda as
condições crônicas cardiovasculares mais
importantes, incluindo a hipertensão arterial,
as dislipidemias e o diabetes mellitus tipo 2. O
objetivo é prover conhecimentos baseados em
evidências para abordagem dos pacientes e
manejo do tratamento medicamentoso,
visando obtenção de adesão terapêutica,
controle clínico, efetividade e segurança da
farmacoterapia.
Expediente:
Guia de referência do curso “Habilidades
Clínicas para Farmacêuticos do Serviço Público
de Saúde” – Módulo III – Saúde do Adulto
Guia Elaborado por:
Cassyano J. Correr
Farmacêutico, Ph.D., M.Sc.
Departamento de Farmácia
Universidade Federal do Paraná - UFPR
Michel F. Otuki
Farmacêutico, Ph.D., M.Sc.
Departamento de Ciências Farmacêuticas
Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG
Paula S. Rossignoli
Farmacêutica, M.Sc.
Núcleo de Ciências da Saúde
Universidade Positivo - UP
Organização :
Comissão de Serviço Público – CRF-PR
Coordenação Geral do Curso:
Natália Maria Maciel Guerra
Vice-Coordenação:
Deise Sueli de Pietro Caputo
Coordenação Didática:
Cassyano Januário Correr
Apoio:
Conselho Regional de Farmácia do Estado do
Paraná – CRF-PR
Associação Paranaense de Farmacêuticos –
ASPAFAR
Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica UFPR
Outubro de 2010
Curitiba, PR
2
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO













Fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica
Rastreamento e identificação de pacientes
Prevenção primária e o papel da equipe de saúde da família
Definição das metas terapêuticas para pacientes diagnosticados
Tratamento antihipertensivo
Monitoramento dos resultados terapêuticos
Manejo de reações adversas
Tratamento antidiabético
Monitoramento dos resultados terapêuticos
Manejos de reações adversas
Tratamento hipolipemiante
Tratamento antiagregante plaquetário
Abordagens terapêuticas na obesidade e tabagismo
REFERÊNCIAS PRINCIPAIS
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_associados.pdf
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Departamento
de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. volume 88,
suplemento I, Abr/2007. http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2007/diretriz-DA.pdf
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD – 2007.
http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/Diretrizes_SBD_2007.pdf (Já foram publicadas as
diretrizes 2010, mas estas não estão disponíveis para download gratuito. Podem ser
compradas diretamente da SBD: www.diabetes.org.br )
3
ATIVIDADE EM GRUPO # 1
Estratifique o risco de aterosclerose e defina as metas terapêuticas:
CASO 1.
Homem, 50 anos, IMC=29Kg/m2, circunf. Abdom.= 101 cm, hipertensão há 10 anos
(140/90mmHg), sem histórico familiar de infarto, colesterol total 240 mg/dL, HDL-c 40
mg/dL, LDL-C 190 mg/dL, Triglicerídeos 320mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CASO 2.
Mulher, 67 anos, obesa, fumante, com histórico de infarto precoce (pai aos 40 anos). Não tem
hipertensão nem diabetes. iniciou terapia de reposição hormonal. colesterol total 220 mg/dL,
HDL-c 38 mg/dL, LDL-C 170 mg/dL, Triglicerídeos 250mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CASO 3.
Homem, 70 anos, diabetes tipo 2 há 20 anos, normopeso, c.a.=95cm. Pressão arterial 130/70
mmHg. Parou de fumar há mais de 30 anos. Colesterol total 300 mg/dL, HDL-c 45 mg/dL,
LDL-C 245 mg/dL, Triglicerídeos 143mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4
CASO 4.
Mulher, 32 anos, fumante, histórico familiar de infarto precoce (pai morreu aos 42 anos).
Usuária de contraceptivo oral. Circun. Abdom.=98cm. Pressão arterial 120/80mmHg,
glicemia normal. Colesterol Total 230mg/dL, HDL 50mg/dL e LDL 150mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CASO 5.
Mulher, 53 anos, histórico familiar de infarto precoce (pai morreu aos 42 anos). IMC=28
Kg/m2, c.a.=92cm. Usuária de contraceptivo oral. Pressão arterial 130/80mmHg, glicemia
normal. Colesterol Total 186mg/dL, HDL 53mg/dL e LDL 110mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CASO 6.
Homem, 65 anos, obeso, c.a.=115 cm, fumante, diabetes tipo 2 há 10 anos, hipertensão há 5
anos (PA 150/100 mmHg). Colesterol Total 285mg/dL, HDL 40mg/dL, LDL 215mg/dL e TG
385mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5
Estratifique o risco cardiovascular global, considerando as diretrizes de hipertensão,
avalie as metas terapêuticas, o alcance dessas metas, identifique eventuais problemas da
farmacoterapia e defina um plano de cuidado para cada caso.
CASO 1.
Homem, 55 anos, IMC 32Kg/m2, c.a. 108cm, diabetes tipo 2 diagnosticado há 6 anos, em uso
de glibenclamida 5mg pela manhã e metformina 850 mg 2x dia. Hipertensão há 2 anos, em
uso de captopril 25mg 3x dia e hidroclorotiazida 25mg pela manhã. Últimos exames: CT 190
mg/dL, HDL 38 mg/dL, TG 315 mg/dL. HbA1c 7,2%, GJ 125mg/dL. Pressão Arterial na
farmácia 140/90 mmHg. Nunca praticou atividade física e está iniciando agora tratamento
com nutricionista.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
CASO 2.
Mulher, 62 anos, obesa, diabética tipo 2, hipertensa, hipercolesterolemia e hiperuricemia.
Apresentando receituário médico para dispensação: Metformina 850 mg 1x dia, Insulina NPH
10U pela manhã e 8 UI à noite, Sinvastatina 20mg após o jantar, Enalapril 10mg 2 x dia e
Alopurinol 100mg ao dia. Utiliza todos os medicamentos nas pautas atuais há 6 meses e sua
PA média na farmácia é 144 x 92 mmHg. Últimos exames de perfil lipídico dentro das metas
terapêuticas. Na última consulta médica mostrou elevação de ácido úrico, com normalização
após 3 meses de uso do alopurinol. Controle glicêmico atual: HbA1c = 7,8% e glicemia
capilar média em jejum: 135 mg/dL.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6
Manejo da Farmacoterapia em Hipertensão
Everaldo, 59 anos, IMC 29 Kg/m2 (sobrepeso), diabético tipo 2 diagnosticado há 3 anos, recebeu
diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica Estágio 2 (valor de PA 170/100). Iniciou tratamento
anti-hipertensivo com Losartan 50 mg 1 vez ao dia e Hidroclorotiazida 25 mg 1 vez ao dia. Para o
tratamento do Diabetes utiliza Metformina 500 mg 2 vezes ao dia e Glibenclamida 5 mg 2 vezes ao
dia e sua glicemia encontra-se controlada. O paciente utiliza, ainda, AAS 100 mg no almoço e
sinvastatina 20 mg 1 vez ao dia para dislipidemia que, de acordo com o último exame laboratorial,
está controlada.
Com base no caso acima responda:
a) Avalie se o tratamento anti-hipertensivo está adequado a esse paciente de acordo com as
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
b) Caso o paciente tivesse sido diagnosticado com Hipertensão Arterial Sistêmica Estágio 1, o
tratamento anti-hipertensivo estaria adequado?
Imagine que você está realizando o seguimento farmacoterapêutico do Sr. Everaldo. Após 2 meses
de seguimento você constata que a meta terapêutica do tratamento anti-hipertensivo não está
sendo alcançada. Valores de PA em diferentes dias e horários foram coletados (150/90; 150/90;
150/95; 160/90; 150/100; 150/90). Você
encaminha ao médico um informe relatando a
inefetividade do tratamento. Após receber o seu
informe o médico solicita a sua opinião com
“Prezado(a), gostaria de seu parecer
relação à alteração mais adequada no tratamento
quanto às seguintes opções de alteração
anti-hipertensivo.
no tratamento do Sr Everaldo.
1) Aumentar a dose do losartan; 2)
Associar anlodipino; 3) Associar
enalapril; 4) Associar atenolol
Aguardo seu retorno.
Atenciosamente,
Dr. Rubens.”
c) Com base nas Diretrizes de Hipertensão,
analise as opções apresentadas pelo médico e
indique para cada uma delas se é uma opção
adequada ou não ao Sr Everaldo.
d) Redija o informe ao médico em que você
comunica a inefetividade do tratamento antihipertensivo do Sr. Everaldo
7
Manejo da Farmacoterapia em Diabetes
Caso 1
Homem 49 anos, IMC 32, c.a. = 120 cm, com histórico familiar de DM realiza medida capilar de
glicemia casual em uma campanha de rastreamento de Diabetes promovida pela Secretaria
Municipal de Saúde. O valor de glicemia encontrado é de 150 mg/dL. O paciente é encaminhado
ao médico da Unidade de Saúde que solicita exame de glicemia de jejum e teste de tolerância à
glicose.
Resultados:
Glicemia jejum = 115 mg/dL; Glicemia (2 h após 75 g glicose) = 180 mg/dL
Com base nas informações acima, avalie:
a) Qual seria o tratamento mais adequado considerando o estágio do DM em que se encontra o
paciente.
Caso 2
Homem 59 anos, IMC 27, c.a. = 105 cm, diabético tipo 2 diagnosticado há 9 anos utiliza
glibenclamida 5 mg 3x ao dia (café, almoço e jantar) e metformina 850 mg 2x ao dia (café e jantar).
Tem boa adesão ao tratamento e procura restringir a ingestão de carboidratos. Os valores de
glicemia coletados durante o seguimento desse paciente são apresentados na tabela abaixo:
Dia
22/08
24/08
30/08
01/09
06/09
08/09
Horário
8h00
8h00
14h00
10h00
8h00
19h00
Glicemia (mg/dL)
230
240
300
280
250
230
Obs
jejum
jejum
2h pós-prandial
2 h pós-prandial
Jejum
casual
Valor de A1C: 10%
a) Com base nas Diretrizes Brasileiras de Diabetes, defina o manejo mais adequado com relação à
farmacoterapia do paciente.
8
Farmacoterapia anti-diabética
Relacione os medicamentos abaixo com a descrição correspondente:
Acarbose, Nateglinida, Lispro, Metformina, Glibenclamida, Insulina Regular, Insulina NPH,
Pioglitazona, Glargina, Vildagliptina.
Descrição
Utilizado predominantemente para diminuir a
glicemia pós-prandial
Atua na insulino-resistência
Medicamento(s)
Utilizado em prevenção primária
Aumenta a secreção de insulina
Diminui a produção hepática de glicose
Aumenta a secreção de insulina glicosedependente
Insulina utilizada para cobertura basal
Insulina utilizada para cobertura pós-prandial
9
VI Diretrizes Brasileiras
de Hipertensão
Coordenador
de
Normatizações
e
Diretrizes
da
SBC
Jadelson Pinheiro de Andrade
Coordenador Geral
Fernando Nobre
Participantes
da
Reunião Plenária
Agostinho Tavares (SP), Andréa A. Brandão (RJ), Antonio Felipe Sanjuliani (RJ), Armando da Rocha Nogueira
(RJ), Carlos Alberto Machado (SP), Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS), Carlos Eduardo Negrão (SP), Celso
Amodeo (SP), Cibele I. Saad Rodrigues (SP), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Décio Mion Júnior (SP), Denizar
Vianna (RJ), Fernanda Consolim-Colombo (SP), Fernando Antonio Almeida (SP), Fernando Nobre (SP), Frida
Liane Plavnik (SP), Gilson Feitosa (BA), Heno Lopes (SP), Hilton Chaves (PE), José Luiz Santello (SP), José Márcio
Ribeiro (MG), Kátia Coelho Ortega (SP), Luiz Aparecido Bortolotto (SP), Marco A. Mota Gomes (AL), Marcus
Vinícius B. Malachias (MG), Maria Eliane Campos Magalhães (RJ), Maria Tereza Zanella (SP), Mario Fritsch
Neves (RJ), Maurício Wajngarten (SP), Osvaldo Kohlmann Jr. (SP), Osvaldo Passarelli (SP), Paulo César Veiga
Jardim (GO), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Rogério A. Mulinari (PR), Rogério Baumgratz de Paula (MG),
Sebastião Ferreira Filho (MG), Weimar Kunz Sebba B. de Souza (GO), Wille Oigman (RJ)
Esta diretriz deverá ser citada como: Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão /
Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia - Av. Marechal Câmara, 360/330 Centro - Rio de Janeiro - CEP 20020-907 - E-mail: [email protected]
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Diretrizes
17.Strazzullo P, D’Elia L, Ngianga-Bakwin K, Cappuccio FP. Salt intake, stroke,
and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;
339: b4567doi:10.1136/bmj.b4567.
18.FJ & MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current
experience of worldwide salt reduction programmes. J Human Hypertens
2009; 23: 363–384.
19. Martinez MC, Latorre MRDO. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial e
Diabete Melito em Trabalhadores de Empresa Metalúrgica e Siderúrgica. Arq
Bras Cardiol 2006; 87: 471–479.
20.Scherr C, Ribeiro JP. Gênero, Idade, Nível Social e Fatores de Risco
Cardiovascular: Considerações Sobre a Realidade Brasileira. Arq Bras Cardiol
2009; 93(3): e54–e56.
21.Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray
CA. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and
hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 533–553.
22.Conen D, Glynn RJ, Ridker PM, Buring JE, Albert MA. Socioeconomic status,
blood pressure progression, and incident hypertension in a prospective cohort
of female health professionals. Eur Heart J 2009; 30: 1378–1384.
23.de Oliveira CM, Pereira AC, de Andrade M, Soler JM, Krieger JE. Heritability
of cardiovascular risk factors in a Brazilian population: Baependi Heart Study
BMC Medical Genetics 2008, 9: 32.
24.Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, for the Prospective
Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to
Capítulo 2 - Diagnóstico e classificação
2.1 - Medida da pressão arterial
A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e
sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve
ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer
especialidade e demais profissionais da saúde.
2.1.1 - Medida da pressão arterial
Os procedimentos de medida da pressão são simples e
de fácil realização, contudo, nem sempre são realizados de
forma adequada1,2. Condutas que podem evitar erros são, por
exemplo, o preparo apropriado do paciente, uso de técnica
padronizada e equipamento calibrado3–5.
Os procedimentos que devem ser seguidos para a medida
correta da pressão arterial são descritos na tabela 1.
2.1.2 - Equipamentos para medida da pressão arterial
A medida da PA pode ser realizada pelo método indireto
com técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio ou aneroide devidamente calibrados, ou
com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáticos
digitais de braço validados estando também calibrados. Os
aparelhos aneroides não são os de primeira escolha, pois
descalibram-se mais facilmente6,7. Atualmente, entretanto,
está havendo uma forte tendência para a substituição
dos aparelhos de coluna de mercúrio por equipamentos
semiautomáticos ou aneroides em razão do risco de toxicidade
vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults
in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–1913.
25.Viegas CAA, Araújo AJ, Menezes AMB, Dórea AJP, Torres BS. Diretrizes para
cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004; 30 (Supl2): S1–S76.
26.Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW,
Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood
pressure: a systematic review and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;
9: 520-528.
27.Williams SA, Michelson EL, Cain VA, Yang M, Nesbitt SD, Egan BM et al;
TROPHY Study Investigators. An evaluation of the effects of an angiotensin
receptor blocker on health-related quality of life in patients with high-normal
blood pressure (prehypertension) in the Trial of Preventing Hypertension
(TROPHY). J Clin Hypertens 2008 Jun; 10(6): 436–442.
28.Lüders S, Schrader J, Berger J e col. PHARAO Study Group. The PHARAO
study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme
inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective,
randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League.
J Hypertens 2008 Jul; 26(7): 1487–1496.
29.Neves MF, Oigman W. Pré-hipertensão: uma visão contra o tratamento
medicamentoso. Rev Bras Hipertens 2009; 16(2): 112–115.
30.Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Beneficiários, operadoras
e planos. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar,
Dez 2009.
e contaminação ambiental pelo mercúrio, de acordo com
a norma regulamentadora NR 15 (125.001-9 / I4) do
Ministério do Trabalho, encontrada no site http:∕∕www.mte.gov.
br∕legislacao∕normas_regulamentadoras∕nr_15_anexo13.pdf. A
escolha do aparelho semiautomático deve ser criteriosa, sendo
recomendados somente aqueles validados8. Os aparelhos
de medida no punho e no dedo não são recomendados
para a prática clínica embora já existam aparelhos de punho
validados9.
Para a escolha do aparelho semiautomático recomendase consultar os sites http://www.dableducational.org/
sphygmomanometers/devices_2_sbpm.html e http://www.
bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm. Todos os aparelhos
devem ser validados por protocolos estabelecidos na literatura
pela AAMI (Association for the Advancement of Medical
Instrumentation) e BHS (British Hypertension Society) e devem,
também, ser verificados uma vez por ano, de preferência nas
dependências dos órgãos da Rede Brasileira de Metrologia
Legal e Qualidade - RBMLQ (IPEMs - Institutos de Pesos e
Medidas Estaduais) ou em local designado pelo Inmetro (http://
www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp) e, se
necessário, calibrados.
2.1.3 - Medida da PA em crianças, idosos e gestantes
2.1.3.1 - Crianças
A medida da PA em crianças é recomendada em toda
avaliação clínica12 após os três anos de idade, pelo menos
anualmente, como parte do seu atendimento pediátrico
primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas
para os adultos (tabela 1) (D).
Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51
4
Diretrizes
Tabela 1 - Procedimentos recomendados para a medida da pressão
arterial (D)
Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo
menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar
durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o
procedimento.
2. Certificar-se de que o paciente NÃO:
• está com a bexiga cheia
• praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos
• ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
• fumou nos 30 minutos anteriores.
3. Posicionamento do paciente:
Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão,
dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do
coração (nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal), livre
de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo
ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente:
1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida
selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço*.
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria
braquial.
4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu
reaparecimento corresponderá à PA sistólica.
5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o
diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
6. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da
pressão sistólica, obtido pela palpação.
7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e, após,
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de
Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da
sistólica/diastólica/zero.
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse
aspecto seja controverso10,11.
13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.
14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a
pressão arterial foi medida.
* A tabela 2 indica o manguito apropriado em conformidade com as dimensões
do braço do examinado.
A interpretação dos valores de pressão arterial obtidos
em crianças e adolescentes deve levar em conta a idade, o
sexo e a altura. Para avaliação dos valores de pressão arterial
de acordo com essas variáveis, consultar tabela disponível
em www.sbh.org.br, no texto das Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão V.
Hipertensão arterial nessa população é definida como
pressão igual ou maior ao percentil 95 de distribuição da
5
Tabela 2 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentes
circunferências de braço em crianças e adultos (D)
Denominação do
manguito
Bolsa de borracha (cm)
Circunferência
do braço (cm)
Largura
Comprimento
≤ 10
4
8
Criança
11–15
6
12
Infantil
16–22
9
18
Adulto Pequeno
20–26
10
17
Adulto
27–34
12
23
Adulto grande
35–45
16
32
Recém-nascido
pressão arterial. Crianças também apresentam hipertensão
de consultório e efeito do avental branco, mas o papel da
MAPA é limitado nessa população especial, sobretudo pela
falta de critérios de normalidade13.
A classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes
deve seguir o que está estabelecido na tabela 3.
2.1.3.2 - Idosos
Alterações próprias do envelhecimento determinam
aspectos diferenciais na PA dessa população como, maior
frequência de “hiato auscultatório”, que consiste no
desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito,
geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos
sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos
para a sistólica ou falsamente altos para a diastólica. A grande
variação da pressão arterial nos idosos, ao longo das 24 horas,
torna a MAPA útil. A “pseudo-hipertensão”, que está associada
ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra
de Osler, ou seja, quando a artéria radial permanece ainda
palpável, após a insuflação do manguito pelo menos 30
mmHg acima do desaparecimento do pulso radial14. A maior
ocorrência de efeito do avental branco, hipotensão ortostática
e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como
a fibrilação atrial, podem dificultar a medida da PA nesses
indivíduos15 (D).
2.1.3.3 - Obesos
Manguitos mais longos e largos são necessários em
pacientes obesos, para não haver superestimação da pressão
arterial16 (D). Em braços com circunferência superior a 50 cm,
onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medida no
antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial16 (D). Há,
entretanto, restrições quanto a essa prática, recomendando-se
que sejam usados manguitos apropriados. Especial dificuldade
ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde
esses manguitos maiores não se adaptam (D).
2.1.3.4 - Gestantes
A pressão arterial deve ser obtida com os mesmos
equipamentos e com a mesma técnica recomendada para
adultos, entretanto a PA também pode ser medida no braço
Diretrizes
Tabela 3 - Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Classificação
Percentil* para PAS e PAD
Frequência de medida da pressão arterial
Normal
PA < percentil 90
Reavaliar na próxima consulta médica agendada
Limítrofe
PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg
sempre < percentil 90 até < percentil 95
Reavaliar em 6 meses
Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg
Paciente assintomático: reavaliar em 1 a 2 semanas;
se hipertensão confirmada encaminhar para avaliação
diagnóstica
Paciente sintomático: encaminhar para avaliação diagnóstica
PA > percentil 99 mais 5 mmHg
Encaminhar para avaliação diagnóstica
Hipertensão estágio 1
Hipertensão do avental branco
PA > percentil 95 em ambulatório ou consultório e PA normal
em ambientes
não-relacionados à prática clínica
* Para idade, sexo e percentil de estatura.
esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso,
e esta não deve diferir da posição sentada. O 5o ruído de
Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica17 (D).
2.2 - Recomendações para diagnóstico e seguimento
2.2.1 - Medida da pressão arterial no consultório
Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em
ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar
como referência sempre o braço com o maior valor para as
medidas subsequentes (D). O indivíduo deverá ser investigado
para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão
entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para
as pressões sistólica/diastólica respectivamente18 (D).
Em cada consulta deverão ser realizadas pelo menos três
medidas, sugere-se o intervalo de um minuto entre elas,
embora esse aspecto seja controverso10,11. A média das duas
últimas deve ser considerada a PA real (D). Caso as pressões
sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior
que 4 mmHg, deverão ser realizadas novas medidas até que
se obtenham medidas com diferença inferior (D).
Tabela 4 - Recomendações para o seguimento: prazos máximos
para reavaliação*
Pressão arterial inicial (mmHg)**
Seguimento
Sistólica
Diastólica
< 130
< 85
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanças de estilo de vida
130–139
85–89
Reavaliar em 6 meses***
Insistir em mudanças do estilo de
vida
140–159
90–99
Confirmar em 2 meses***
Considerar MAPA/MRPA
160–179
100–109
Confirmar em 1 mês***
Considerar MAPA/MRPA
≥ 180
≥ 110
Intervenção medicamentosa imediata
ou reavaliar em 1 semana***
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do
paciente. ** Se as pressões sistólicas ou diastólicas forem de estágios diferentes,
o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão. ***
Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de
risco maiores, doenças associadas e lesão em órgãos-alvo).
A posição recomendada para a medida da pressão arterial
é a sentada. As medidas nas posições ortostática e supina
devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos
os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéticos,
portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de
medicação anti-hipertensiva(D).
no domicílio, representando uma importante fonte de
informação adicional.
Novas orientações consideram a utilização da MAPA e da
MRPA ferramenta importante na investigação de pacientes
com suspeita de hipertensão. Recomenda-se, sempre
que possível, a medida da PA fora do consultório para
esclarecimento do diagnóstico, identificação da hipertensão
do avental branco (HAB) e da hipertensão mascarada (HM)
(D) (figura 1 e tabela 4)19.
Na suspeita de HAB ou HM, sugerida pelas medidas da
AMPA, recomenda-se a realização de MAPA ou MRPA, para
confirmar ou excluir o diagnóstico (D).
2.2.2 - Automedida da pressão arterial (AMPA)
A AMPA foi definida pela World Hypertension League
(1988)20 como a realizada por pacientes ou familiares,
não-profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente
A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter
uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que
os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes passam
a maior parte do dia21.
Os aparelhos semiautomáticos de braço, validados, com
capacidade de armazenar dados em sua memória, são os
dispositivos mais recomendados para a AMPA pela sua
facilidade de manejo e confiabilidade (D)22. Aparelhos de
coluna de mercúrio e aneroide apresentam inconvenientes,
dificultando o seu manejo por pessoas usualmente nãocapacitadas, no domicílio21.
A padronização de um procedimento para AMPA é
fundamental para que pacientes e familiares possam
6
Diretrizes
Visita 1
Emergência/urgência
hipertensiva
Medida da PA
Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial*
Prazo máximo de reavaliação
2 meses**
Visita 2
Diagnóstico de
hipertensão
Sim
PA 140/90 ≥ com risco cardiovascular***
alto, muito alto ou PA ≥ 180/110
Não
PA = 140-179/90-109
Hipertensão estágio 1 ou 2 e risco cardiovascular***
baixo ou médio
Prazo máximo de reavaliação:
2 meses**
Pressão arterial casual
de consultório
Visita 3
Visita 3
PA < 140/90
PAS ≥ 140 ou
PAD ≥ 90
Normotensão
Normotensão
MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertensão
mascarada
MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertensão do
avental branco
Continuar
medidas de
pressão arterial
Continuar
medidas de
pressão arterial
ou
Considerar MAPA
Visita 3
PA vigília
< 130/85
Hipertensão
do avental
branco
Visita 3
PA 24 horas
PAS > 125 ou
PAD > 75
Diagnóstico
de
hipertensão
ou
Considerar MRPA
Visita 3
PA < 130/85
Hipertensão
do avental
branco
Visita 3
PAS > 130 ou
PAD > 85
Diagnóstico
de
hipertensão
Fig. 1 - Fluxograma para o diagnóstico da hipertensão arterial (modificado de sugestão do Canadian Hypertension Education Program). * Avaliação laboratorial recomendada
no capítulo 3. ** Vide tabela 4 (seguimento). *** Estratificação de risco cardiovascular recomendado no capítulo 3. PA - pressão arterial; PAD - pressão arterial diastólica;
PAS - pressão arterial sistólica; MAPA - monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA - monitorização residencial da pressão arterial.
ser orientados durante a consulta no ambulatório23. As
recomendações para medida domiciliar devem ser as
mesmas adotadas24.
Valores superiores a 130/85 mmHg, pela AMPA, devem
ser considerados alterados (D)25.
2.2.3 - Monitorização residencial da pressão arterial
(MRPA)
A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado
obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e
da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar,
durante cinco dias26, ou duas medidas em cada sessão,
durante sete dias27, realizada pelo paciente ou outra pessoa
capacitada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho,
7
com equipamentos validados. Não há, nesse momento,
protocolos universalmente aceitos para a MRPA. Sua maior
utilização pode superar muitas limitações da tradicional
medida da PA no consultório, sendo mais barata e de mais
fácil execução que a MAPA, embora com limitações, como,
por exemplo, a não-avaliação da PA durante o período de
sono. É desejável que a MRPA torne-se um componente de
rotina da medida da PA para a maioria dos pacientes com
hipertensão conhecida ou suspeita, contribuindo para o
diagnóstico28 e o seguimento da HAS. A MRPA não deve ser
confundida com a AMPA (D)29. Há vantagens e desvantagens
com o seu uso, do mesmo modo que com na AMPA29–31.
Apesar de não haver um consenso na literatura em relação a
critérios de normalidade, são consideradas anormais medidas
de PA > 130/85 mmHg (B)25,32–34.
Diretrizes
Tabela 5 - Valores de pressão arterial no consultório, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertensão do avental
branco e hipertensão mascarada
Consultório
MAPA vigília25
AMPA
MRPA
Normotensão ou hipertensão
controlada
<140/90
≤130/85
≤130/85
≤130/85
Hipertensão
≥140/90
>130/85
>130/85
>130/85
Hipertensão do avental branco
≥140/90
<130/85
<130/85
<130/85
Hipertensão mascarada
<140/90
>130/85
>130/85
>130/85
2.2.4 - Monitorização ambulatorial da pressão arterial
de 24 horas (MAPA)
A MAPA é o método que permite o registro indireto e
intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais,
enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante
os períodos de vigília e sono.
Uma das suas características mais específicas é a
possibilidade de identificar as alterações do ciclo circadiano
da PA, sobretudo as alterações durante o sono, que têm
implicações prognósticas consideráveis35.
Tem-se demonstrado que este método é superior à medida
de consultório em predizer eventos clínicos, tais como infarto
do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência renal
e retinopatia (B)36. São consideradas anormais as médias de
PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, vigília > 130 x 85 mmHg
e sono > 110/70 mmHg (B)37.
2.3 - Classificação
Comportamento da pressão arterial
Os limites de pressão arterial considerados normais são
arbitrários. Os valores que classificam os indivíduos acima de
18 anos estão na tabela 6.
O efeito do avental branco (EAB) é a diferença de pressão
Tabela 6 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida
casual no consultório (> 18 anos)
Ótima
Normal
O EAB poderá ser verificado considerando-se a PA fora do
consultório em comparação com a AMPA, MRPA ou medidas
de vigília pela MAPA38–42 (B).
A prevalência do EAB na população adulta varia entre
18% a 60%43 (C). Tem componente familiar, sendo mais
frequente em brancos, mulheres, idosos, pacientes com
sobrepeso e obesos, e mais comum em normotensos que em
hipertensos44 (C) e em pacientes hipertensos não-tratados que
nos tratados45 (C).
2.3.2 - Hipertensão
A linha demarcatória que define HAS considera valores de
PA sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de PA diastólica ≥ 90 mmHg
em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre
validado por medidas repetidas, em condições ideais, em,
pelo menos, três ocasiões46–48 (D).
A figura 2 mostra as diferentes possibilidades de
classificação do comportamento da PA quanto ao diagnóstico,
segundo as novas formas de definição.
2.3.3 - Normotensão verdadeira
2.3.1 - Efeito do avental branco
Classificação
obtida entre a medida conseguida no consultório e fora dele,
desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na
pressão sistólica e∕ou de 10 mmHg na pressão diastólica (C).
Pressão sistólica
(mmHg)
Pressão diastólica
(mmHg)
< 120
< 80
< 130
< 85
Limítrofe*
130–139
85–89
140–159
90–99
160–179
100–109
≥ 180
≥ 110
Hipertensão sistólica isolada
≥ 140
< 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes,
a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
* Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na
literatura.
Considera-se normotensão verdadeira se as medidas
de consultório são consideradas normais, desde que
atendidas todas as condições determinadas nessas diretrizes.
Adicionalmente, deve-se considerar médias de pressão na
AMPA ou MRPA ou, ainda, no período de vigília pela MAPA
< 130 x 85 mmHg25.
A classificação de normotensão verdadeira pode ser
observada na tabela 525,37,49.
2.3.4 - Hipertensão sistólica isolada
Hipertensão sistólica isolada é definida como comportamento
anormal da PA sistólica com PA diastólica normal.
A hipertensão sistólica isolada e a pressão de pulso são
fatores de risco importantes para doença cardiovascular em
pacientes de meia-idade e idosos50.
2.3.5 - Hipertensão do avental branco
Define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PA
persistentemente elevadas (≥ 140/90 mmHg) no consultório
8
Diretrizes
9%
28%
e médias de PA consideradas normais seja na residência, pela
AMPA ou MRPA, ou pela MAPA25,37. Evidências disponíveis
apontam para pior prognóstico cardiovascular para a HAB em
relação aos pacientes normotensos51. Até 70% dos pacientes
com esse comportamento de PA terão HAS pela MAPA e/ou
MRPA em um período de dez anos52,53.
Pressão de consultório
140/90
2.3.6 - Hipertensão mascarada
Hipertensão
do avental
branco
Normotensão
verdadeira
Hipertensão
verdadeira
Normotensão
do avental
branco
É definida como a situação clínica caracterizada por
valores normais de PA no consultório (< 140/90 mmHg),
porém com PA elevada pela MAPA durante o período de
vigília ou na MRPA.
Em diversos estudos, a prevalência de HM variou de 8%
a 48%54–56. Esta condição deve ser pesquisada em indivíduos
com PA normal ou limítrofe e mesmo nos hipertensos
controlados, mas com sinais de lesões em órgãos-alvo,
histórico familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto,
e medida casual fora do consultório anormal26,27 (D).
Os pacientes portadores de HM devem ser identificados
e acompanhados, pois apresentam risco de desenvolver
lesões de órgãos-alvo de forma semelhante a pacientes
hipertensos57 (A).
51%
135/85
Pressão MAPA
12%
Fig. 2 - Possibilidades de diagnóstico, de acordo com as medidas de
pressão arterial casual e MAPA na vigília ou MRPA. Destaque-se que os
valores de referência nesse estudo, diferentemente dos considerados nas
DBH VI, conferem porcentagens de prevalência a cada uma das formas de
comportamento de acordo com os valores nele considerados.
Referências
1. Rabello CC, Pierin AM, Mion D Jr. Healthcare professionals’ knowledge of
blood pressure measurement. Rev Esc Enferm USP 2004; 38(2): 127–134.
International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in
adults. Blood Press Monit 2002; 7: 3–17.
2. Veiga EV, Nogueira MS, Cárnio EC, Marques S, Lavrador MA, de Moraes SA,
et al. Assessment of the techniques of blood pressure measurement by health
professionals. Arq Bras Cardiol 2003; 80(1): 89–93, 83-8.
9. Parati G, Asmar R, Stergiou GS. Self blood pressure monitoring at home by
wrist devices: a reliable approach? J Hypertens 2002; 20: 573–578.
3. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, Fujita T, Higaki J, Horiuchi M, et al on
behalf of The Japanese Society of Hypertension Committee. The Japanese
Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension
(JSH 2009). Hypertension Research 2009; 32, 11–23.
4. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, et al. Human
blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993; 88:
2460–2470.
5. Petrie JC, O’Brien ET, Littler WA, de Swiet M. Recommendations on blood
pressure measurement. Br Med J 1986; 293: 611–615.
6. Coleman AJ, Steel SD, Ashworth M, Vowler SL, Shennan A. Accuracy of the
pressure scale of sphygmomanometers in clinical use within primary care.
Blood Press Monit 2005; 10(4): 181–188.
7. de Greeff A, Lorde I, Wilton A, Seed P, Coleman AJ, Shennan AH. Calibration
accuracy of hospital-based non-invasive blood pressure measuring devices.
J Hum Hypertens 2010; 24(1): 58–63.
8. O’Brien E, Pickering T, Asmar R, Myers M, Parati G, Staessen J, et al. Working
Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension
9
10.Koehler NR, Figueiredo CEP, Ribeiro ACM. Serial blood pressure
measurements. Braz J Med Biol Res 2002; 35(5): 555–559.
11.Kohler NR, Figueiredo CEP, Ribeiro CCM. Time interval between pairs of
arterial blood pressure measurements – Does it matter? Am J Hypertens 2004;
17: 194–196.
12.The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure
Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555–576.
13.Wuhl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F, Kirschstein M, et al. German
Working Group on Pediatric Hypertension. Distribution of 24-h ambulatory
blood pressure in children: normalized reference values and role of body
dimensions. J Hypertens 2002; 20: 1995–2007. [erratum in: J Hypertens
2003; 21: 2205–2206].
14.M e s s e r l i F H , Ve n t u r a H O, A m o d e o C . O s l e r ’ s m a n e u v e r a n d
pseudohypertension. N Engl J Med 1985; 312: 1548–1551.
15.Sgambatti MS, Pierin A, Mion Jr D. A medida da pressão arterial no idoso. Rev
Bras Hipertens 2000; 7: 65–70.
Diretrizes
16.Pickering TG, Hall JE, Lawrence JÁ, Falkner BE, Graves J, Hill MN.
Recommendation for blood pressure measurement in humans and
experimental animals. Part 1: Blood pressure measurement in humans. A
statement for professionals from the subcommittee of professional and public
education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure
Research. Circulation 2005; 45: 142–161.
17.Junqueira SM. Medida da pressão arterial na gestante. Rev Bras Hipertens
2000; 7: 59–64.
18.European Society of Hypertension Wor-king Group on Blood Pressure
Monitoring. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for
clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005;
23: 697–701.
19.Tobe S, Lebel M, Hemmelgarn B, Hill M, Mahon J, Khan N, et al.
Evidence-Based Recommendations Task Force 2008 for the 2009
Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the
Management of Hypertension. http://hypertension.ca/chep/wp-content/
uploads/2009/04/09-complete-recs.pdf.
20.World Hypertension League. Self-measurement of blood pressure. Bulletin
of the World Health Organization (WHO). 1988; 66(2): 155–159.
21.Alessi A. Automedida da pressão arterial - Opinião do agonista. Rev Bras
Hipertens 2008; 15(4): 196–198.
22.Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatjes E, Guillén F, Guerrero L, et al.
Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso Español 2007.
Nefrología 2007; 27(2): 139–153.
23.Plá AB, Baqué AD, Sardina MD, Cabello MIE, Becerra IF, Díaz RM, et al. Grupo
de Trabajo en HTA semFYC. Automedida de la presión arterial (AMPA) en
atención primaria (II). Aten Primaria 2003; 31(9): 606–612.
24.V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2007; 89(3):
e24–e78.
25.Mancia G, Sega R, Bravi C, De Vito G, Valagussa F, Cesana G, et al. Ambulatory
blood pressure normality: results from the PAMELA study. J Hypertens 1995
Dec; 13(12 Pt 1): 1377–1390.
26.Alessi A, Brandão AA, Pierin A, et al. IV Diretriz para uso da monitorização
ambulatorial da pressão arterial / II Diretriz para o uso da monitorização
residencial da pressão arterial. Arq Bras Cardiol 2005; 85 (supl. II): 5–18.
27.Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension
guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of
the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure
Monitoring. J Hypertens 2008, 26: 1505–1526.
28.Pickering TG, Houston Miller N, Ogedegbe G, Krakoff LR, Artinian NT, Goff D.
Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring:
a joint scientific statement from the American Heart Association, American
Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association.
Hypertension 2008; 52: 10–29.
29.Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al.
Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood
pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA
2004; 291: 1342–1349.
30.Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al.
Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with
office blood pressure in the general population: follow-up results from
the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study.
Circulation 2005; 111: 1777–1783.
35.Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N. Relation between
nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama study. Am
J Hypertens 1997; 10: 1201–1207.
36.Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R, et al.
Alterations in cardiac structures in patients with isolated officce ambulatory
or home hypertension. Data from the PAMELA study. Circulation 2001; 104:
1385–1392.
37.Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Björklund-Bodegård K, Kuznetsova T, Ohkubo
T, et al. On Behalf of the International Database on Ambulatory blood pressure
monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators
Diagnostic Thresholds for Ambulatory Blood Pressure Monitoring Based on
10-Year Cardiovascular Risk. Circulation 2007; 115: 2145–2152.
38.Guedis AG, Sousa BDB, Marques CF, Piedra DPS, Braga JCMS, et al.
Hipertensão do avental branco e sua importância de diagnóstico. Rev Bras
Hipertens 2008; 15(1): 46–50.
39.Mancia G. White coat effect. Innocuous or adverse phenomenon? Eur Heart
J 2000; 21: 1647-1648.
40.Pereira T, Maldonado J. Distensibilidade arterial e hipertensão do avental
branco: estudo comparativo. Rev Bras Hipertens 2006; 13(4): 249–255.
41.Félix-Redondo FJ, Fernández-Bergés D, Espinosa-Gaciaa J, Pozuelos-Estrada
J, Molina-Martines LM, Pérez-Castán JF, et al. Level of blood pressure control
in hypertensive population when measurements are performed outside the
clinical setting. Cardiol J 2009; 16(1): 57–67.
42.Bochud M, Bovet P, Vollenweider P, Maillard M, Paccaud F, Wandeler G, et
al. Association between white-coat effect and blunted dipping of nocturnal
blood pressure. Am J Hypertens 2009 Oct; 22(10): 1054-1061.
43.MacDonald MB, Laing GP, Wilson MP, Wilson TW. Prevalence and predictors
of white-coat response in patients with treated hypertension. CMAJ 1999;
161(3): 265–269.
44. Segre CA, Ueno RK, Warde KRJ, Accorsi TAD, Miname MH, Chi CK, et al.
Efeito hipertensão e normotensão do jaleco branco na liga de hipertensão
do hospital das clínicas, FMUSP. Prevalência, características clínicas e
demográficas. Arq Bras Cardiol 2003; 80(2): 117–121.
45.Stergiou GS, Efstathiou SP, Argyraki CK, Roussias LG, Mountokalakia TD.
White coat effect in treated versus untreated hypertensive individuals: a
case-control study using ambulatory and home blood pressure monitoring.
Am J Hypertens 2004; 17: 124–128.
46.NICE clinical guideline 34 - hypertension. Management of hypertension
in adults in primary care. http://www.nice.org .uk/nicemedia/pdf/
CG034NICEguideline.pdf
47.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G,
et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1751–1762.
48.Figueiredo D, Azevedo A, Pereira M, de Barros H. Definition of hypertension:
the impact of number of visits for blood pressure measurement. Rev Port
Cardiol. 2009 Jul-Aug; 28(7-8): 775–783.
49.The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA
2003; 289(19): 2560–2572.
50.Gus M. Ensaios clínicos em hipertensão sistólica isolada. Rev Bras Hipertens
2009; 16(1): 26–28.
31.Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood
pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring
in older patients in general practice. J Hum Hypertens 2005; 19: 801–807.
51.Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of
mortality associated with selective and combined elevation in office, home,
and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47(5): 846–853.
32.Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Kato J, Kikuchi N, et al. Home blood
pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does
screening blood pressure measurement: a population-based observation in
Ohasama, Japan. J Hypertens 1998; 16: 971–975.
52.Bidlingmeyer I, Burnier M, Bidlingmeyer M, Waeber B, Brunner HR. Isolated
office hypertension: a prehypertensive state? J Hypertens 1996; 14(3):
327–332.
33.Thijs L, Staessen JA, Celis H, de Gaudemaris R, Imai Y, Julius S, et al. Reference
values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data.
Arch Intern Med 1998; 158: 481–488.
34.Mansoor GA, White WB. Self-measured home blood pressure in predicting
ambulatory hypertension. Am J Hypertens 2004; 17(pt 1): 1017–1022.
53.Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Friz HP,
et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked
hypertension. Hypertension 2009; 54: 226–232.
54.Ungar A, Pepe G, Monami M, Lambertucci L, Torrini M, Baldasseroni S, et
al. Isolated ambulatory hypertension is common in outpatients referred to a
hypertension centre. J Hum Hypertens 2004 Dec; 18(12): 897–903.
10
Diretrizes
55.Sakaguchi K, Horimatsu T, Kishi M, Takeda A, Ohnishi Y, Koike T, et al. Isolated
home hypertension in the morning is associated with target organ damage in
patients with type 2 diabetes. J Atheroscler Thromb 2005; 12(4): 225–231.
56.Mallion JM, Clerson P, Bobrie G, Genes N, Vaisse B, Chatellier G. Predictive
factors for masked hypertension within a population of controlled
Capítulo 3 - Avaliação clínica e laboratorial
e estratificação de risco
3.1 - Avaliação clínica e laboratorial
3.1.1 - Objetivos
Os principais objetivos da avaliação clínica e laboratorial
estão apresentados na tabela 1.
Para atingir tais objetivos é fundamental considerar os
aspectos apresentados a seguir, levando-se em conta que o
tempo necessário para a avaliação inicial de um paciente com
suspeita de hipertensão arterial é de, pelo menos, 30 minutos1.
3.1.2 - Avaliação clínica
3.1.2.1 - Deve-se obter história clínica completa, com
especial atenção aos dados relevantes referentes ao tempo e
tratamento prévio de hipertensão, fatores de risco, indícios de
hipertensão secundária e de lesões de órgãos-alvo, aspectos
socioeconômicos e características do estilo de vida do paciente
e ao consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas
que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatórios,
anorexígenos, descongestionantes nasais, etc).
Além da medida da PA, a frequência cardíaca deve ser
cuidadosamente medida, pois sua elevação está relacionada
a maior risco cardiovascular2.
Para avaliação de obesidade visceral, recomenda-se a
medida da circunferência da cintura (CC) (IIB), dado que a
medida da relação cintura-quadril não se mostrou superior à
medida isolada da CC na estratificação de risco3. Os valores
de normalidade da CC adotados nestas diretrizes foram os
utilizados no NCEP III4 (88 cm para mulheres e 102 cm
para homens) e previamente recomendados pela Diretriz
Tabela 1 - Objetivos da avaliação clínica e laboratorial
Brasileira de Síndrome Metabólica (IIa, C), já que ainda
não dispomos de dados nacionais que representem nossa
população como um todo5.
3.1.2.2 - O exame físico deve ser minucioso, buscando
sinais sugestivos de lesões de órgãos-alvo e de hipertensão
secundária. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito
ou solicitado na primeira avaliação, em especial em pacientes
com HAS estágio 3, que apresentam diabetes ou lesão em
órgãos-alvo6 (Classe IIa, Nível C).
No exame físico a obstrução do índice tornozelo braquial
(ITB) pode ser útil. A tabela 2 traz considerações sobre o ITB.
3.1.3 A investigação laboratorial básica (tabelas 3 e 4)
é indicada para todos os pacientes hipertensos
A avaliação complementar é orientada para detectar lesões
clínicas ou subclínicas com o objetivo de melhor estratificação
do risco cardiovascular (tabela 5). Está indicada na presença
de elementos indicativos de doença cardiovascular e doenças
associadas, em pacientes com dois ou mais fatores de risco,
e em pacientes acima de 40 anos de idade com diabetes1.
(Nível de evidência I, Classe C).
3.2 - Estratificação de risco
Para a tomada da decisão terapêutica é necessária a
Tabela 2 - Índice tornozelo braquial (ITB)
Indicações8 (Classe I, Nível B)
•
•
•
•
•
•
Idade 50–69 e tabagismo ou diabetes
Idade ≥ 70 anos
Dor na perna com exercício
Alteração de pulsos em membros inferiores
Doença arterial coronária, carotídea ou renal
Risco cardiovascular intermediário
Para o cálculo do índice tornozelo braquial
Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares
Utilizar os valores de pressão arterial sistólica do braço e tornozelo, sendo
considerado o maior valor braquial para cálculo. ITB direito = pressão
tornozelo direito/pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo
esquerdo/pressão braço esquerdo8,9.
Pesquisar lesões em órgãos-alvo, clínicas ou subclínicas
Interpretação
Pesquisar presença de outras doenças associadas
•
•
•
•
Confirmar o diagnóstico de HAS por medida da PA
Estratificar o risco cardiovascular global
Avaliar indícios do diagnóstico de hipertensão arterial secundária
11
hypertensives. J Hypertens 2006 Dec; 24(12): 2365–2370.
57.Bombelli M, Sega R, Facchetti R, Corrao G, Polo Friz H, Vertemati AM, et al.
Prevalence and clinical significance of a greater ambulatory versus Office
blood pressure (“reverse white coat” condition) in a general population. J
Hypertens 2005 Mar; 23(3): 513–520.
Normal = acima de 0,90
Obstrução leve = 0,71–0,90
Obstrução moderada = 0,41–0,70
Obstrução grave = 0,00–0,408,9
Diretrizes
Tabela 3 - Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso
Análise de urina (Classe I, Nível C)
Potássio plasmático (Classe I, Nível C)
Creatinina plasmática (Classe I, Nível B) e estimativa do ritmo de filtração
glomerular (Classe I, Nível B)10,11 (tabela 4)
Glicemia de jejum (Classe I, Nível C)
Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos (Classe I, Nível C)*
Ácido úrico plasmático (Classe I, Nível C)
Eletrocardiograma convencional (Classe I, Nível B)
* O LDL-C é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C +
triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl).
Tabela 4 - Cálculo do clearance de creatinina e ritmo de filtração
glomerular e interpretação dos valores para classificação de doença
renal crônica de acordo com NKF12
Taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) pela fórmula de CockcroftGault13: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg) /creatinina plasmática (mg/
dL) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85
estratificação do risco cardiovascular global (tabela 9) que
levará em conta, além dos valores de PA, a presença de fatores
de risco adicionais (tabela 6), de lesões em órgãos-alvo (tabela
7) e de doenças cardiovasculares (tabela 8)25–27.
Além dos fatores clássicos de risco cardiovascular expostos
na tabela 6, novos fatores de risco cardiovascular vêm sendo
identificados, e ainda que não tenham sido incorporados
em escores clínicos de estratificação de risco (Framingham29,
Score 30) têm sido sugeridos como marcadores de risco
adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100
a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal31, obesidade
abdominal (circunferência da cintura > 102 cm para homens
e > 88 cm para mulheres), pressão de pulso > 65 mmHg
(em idosos)24, história de pré-eclampsia na gestação32, história
familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes)33.
Tabela 6 - Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes
com HAS
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Ritmo de filtração glomerular pela formula MDRD14 no
link www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd
Dislipidemias: triglicérides > 150 mg/dL;
LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Interpretação15:
função renal normal: > 90 ml/min sem outras alterações no exame de urina;
disfunção renal estágio 1: > 90 ml/min com alterações no exame de urina;
disfunção renal estágio 2: 60–90 ml/min; disfunção renal estágio 2: 30–60 ml/
min; disfunção renal estágio 4–5: < 30 ml/min
Diabetes melito
História familiar prematura de doença cardiovascular:
homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
Tabela 7 - Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvo
Tabela 5 - Avaliação complementar para o paciente hipertenso:
exames recomendados e população indicada
Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita clínica de
insuficiência cardíaca (Classe IIa, Nível C)16, quando demais exames não
estão disponíveis; e para avaliação de acometimento pulmonar e de aorta
Ecocardiograma17,18: hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular
esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco (Classe IIa, Nível C);
hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca (Classe I, Nível C)
Microalbuminúria19–21: pacientes hipertensos diabéticos (Classe I, Nível A),
hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores
de risco (Classe I, Nível C)
Ultrassom de carótida22: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de
doença cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros territórios
(Classe IIa, Nível B)
Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou
antecedente familiar para doença coronariana em paciente com pressão
arterial controlada (Classe IIa, Nível C)
Hemoglobina glicada (Classe IIa, Nível B)23: na impossibilidade de realizar
hemoglobina glicada sugere-se a realizacão do teste oral de tolerância à
glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL (Classe
IIa, Nível B)
ECG com HVE (Sokolow-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm para homens (H); >
20 mm para mulheres (M)
ECO com HVE (índice de massa de VE > 134 g/m2 em H ou
110 g/m2 em M)
Espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou presença de placa de
ateroma
Índice tornozelo braquial < 0,9
Depuração de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2
Baixo ritmo de filtração glomerular ou clearance de creatinina
(< 60 ml/min)
Microalbuminúria 30 – 300 mg/ 24h ou relação albumina/creatinina > 30 mg
por g
Velocidade de onda de pulso (se disponível) > 12 m/s
Tabela 8 - Condições clínicas associadas a hipertensão
Doença cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alteração da função cognitiva)
Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência
cardíaca)
MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicações convencionais para
os métodos
Doença renal: nefropatia diabética, déficit importante de função (clearance <
60 ml/min)
Outros exames: velocidade de onda de pulso (se disponível)24 (Classe IIb,
Nível C)
Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela história, exame
físico ou avaliação laboratorial inicial (capítulo 7)
Doença arterial periférica
AVE - acidente vascular encefálico; AVEI - AVE isquêmico; AVEH - AVE
hemorrágico.
12
Diretrizes
Tabela 9 - Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com
fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas (Classe IIa, Nível C)
Normotensão
Hipertensão
Outros fatores de
risco ou doenças
Ótimo
PAS < 120
ou PAD < 80
Normal
PAS 120–129
ou PAD 80–84
Limítrofe
PAS 130–139
ou PAD 85–89
Estágio 1
PAS 140–159
PAD 90–99
Estágio 2
PAS 160–179
PAD 100–109
Estágio 3
PAS > 180
PAD > 110
Nenhum fator de
risco
Risco basal
Risco basal
Risco basal
Baixo risco adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional
muito alto
≥ 3 fatores de
risco, LOA ou SM
– DM
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional
muito alto
Condições clínicas
associadas
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
1–2 fatores de
risco
LOA - lesão de órgãos-alvos; SM - síndrome metabólica; DM - diabetes melito.
Referências
1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. ESH-ESC Task Force on the
Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines
for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the
Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25(9): 1751–1762.
2. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, Safar M, Guize L. Influence of heart rate
on mortality in a French population: role of age, gender, and blood pressure.
3. Pouliot MC, Després JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal
sagital diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral
adipose tissues accumulation and related cardiovascular risk in men and
women. Am J Cardiol 1994; 73(7): 460–468.
4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106:
3143–3421.
5. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic
syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation
Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood
Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.
Circulation 2009; 120(16): 1640–1645.
6. Van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO, van Montfrans
GA. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic
review. BMJ 2005; 331(7508): 73.
7. Obisesan TO, Obisesan A, Martins S, Alamgir L, Bond V, Maxwell C, et al. High
blood pressure, hypertension, and high pulse pressure are associated with
poorer cognitive function in persons aged 60 and older: the Third National
Health and Nutrition Examination Survey. J Am Geriatr Soc 2008; 56(3):
501–509.
8. Beckman JA, Higgins CO, Gerhard-Herman. Automated oscillometric
determination of the ankle-brachial index provides accuracy necessary for
office practice. Hypertension 2006; 47: 35–38.
9. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, Butcher I,
et al. Ankle brachial combined with Framingham Risk Score to predict
cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008; 300(2):
197–208.
10.Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor
for development of cardiovascular disease: a statement from the American
Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood
Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention.
Hypertension 2003; 42(5): 1050–1065.
13
11.Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D.
Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild
renal insufficiency. Kidney Int 1999; 56: 2214–2219.
12.Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation. National
Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Ann Intern Med 2003 Jul 15; 139(2):
137–147.
13.Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron 1976; 16: 31–41.
14.Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine
values in the Modification of Diet in Renal Disease study equation for
estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145: 247–254.
15.Moe S, Drueke T, Cunningham J, et al. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO). Definition and classification of chronic kidney disease:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089–2100.
16.Rayner BL, Goodman H, Opie LH. The Chest Radiograph. A useful
investigation in the evaluation of hypertensive patients. Am J Hypertens 2004;
17: 507–510.
17.Martinez MA, Sancho T, Armada E, et al. Prevalence of left ventricular
hypertrophy in patients with mild hypertension in primary care: impact of
echocardiography on cardiovascular risk stratification. Am J Hypertens 2003;
16: 556–563.
18.Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh J. Relation of left
ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated
essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345–352.
19.Hsu CC, Brancati FL, Astor BC, et al. Blood pressure, atherosclerosis, and
albuminuria in 10,113 participants in the atherosclerosis risk in communities
study. J Hypertens 2009; 27(2): 397–409.
20.Volpe M, Consentino F, Ruilope LM. Is it to measure microalbuminuria in
hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1213–1220.
21.Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, et al. HOPE Study Investigators. Albuminuria
and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and
nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286: 421–426.
22.Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zanchetti A. Role
of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk in patients
with essential hypertension: the Assessment of Prognostic Risk Observational
Survey. J Hypertens 2002; 20: 1307–1314.
23.Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, et
Diretrizes
al. Brancati Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in
nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010 Mar 4; 362(9): 800–811.
profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008,
12; 117(6): 743–753.
24.Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial
stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases.
Circulation 2003;107:2864-2869.
30.Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary.
Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2): S1–S113.
25.Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on
the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345(18): 1291–1297.
26.Kshisagar AV, Carpenter M, Bang H, Wyatt SB, Colindres RE. Blood pressure
usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular
disease. Am J Med 2006; 119: 133–141.
27.Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B, et al. Effects of individual risk factors on
the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of
the Hypertension Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J Hypertens
2001; 19: 1149–1159.
28.Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European
Guidelines on Hypertension Management. A European Society of
Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121–2158.
29.D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk
Capítulo 4 - Decisão terapêutica e metas
A decisão terapêutica deve ser baseada no risco
cardiovascular considerando-se a presença de fatores de risco,
lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida,
e não apenas no nível da PA.
4.1 - Abordagem para níveis de PA entre 130-139/85-89
mmHg
A justificativa para intervenções em pessoas com esses
níveis de PA baseia-se no fato de que metade do ônus
atribuível ocorre para pressões sistólicas entre 130 e 150
mmHg, isto é, incluindo o comportamento limítrofe de
PA1 (Grau B).
Uma importante consideração a ser feita é que nessa faixa
de PA há uma grande parcela de indivíduos com doença
cardiovascular e renal estabelecidas, além de boa parte de
indivíduos com diabetes, doença renal, múltiplos fatores de
risco cardiovascular e síndrome metabólica.
Assim, parece pertinente que esses indivíduos recebam
tratamento medicamentoso. Deve-se, entretanto, considerar
que foi demonstrado benefício dessa intervenção, em estudo
incluindo pacientes de alto risco com doença coronariana2
ou em outro que avaliou pacientes com doença encefálica
prévia3, e finalmente, em indivíduos diabéticos tipo 24. Alguns
estudos aleatórios e controlados contra placebo sugerem que
a instituição de tratamento medicamentoso em pacientes de
alto risco reduz os eventos cardiovasculares quando há valores
de PA entre 130-139 /85-89 mmHg5–14 (Grau A).
4.2 - Abordagem em pacientes hipertensos com risco
cardiovascular médio, alto e muito alto
A instituição precoce do tratamento medicamentoso visa
31.Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, et al. Task Force on Diabetes and
Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC);
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary:
The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European
Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88–136.
32.Magnussen EB, Vatten LJ, Smith GD, Romundstad PR. Hypertensive disorders
in pregnancy and subsequently measured cardiovascular risk factors. Obstet
Gynecol. 2009; 114: 961–970.
33.Gu D, Chen J, Wu X, et al. Prehypertension and risk of cardiovascular disease
in Chinese adults. J Hypertens 2009; 27: 721–729.
à proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado
pela elevação da PA; redução do impacto causado pela
presença de fatores de risco associados e na progressão do
processo aterosclerótico.
4.3 - Racional para decisão terapêutica
Modificações de estilo de vida podem se refletir no
retardo do desenvolvimento da HAS em indivíduos com
pressão limítrofe. Têm também impacto favorável nos
fatores de risco envolvidos no desenvolvimento ou agravo
da hipertensão12–15 (Grau B).
Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente.
O período de tempo recomendado para as medidas de
modificação de estilo de vida isoladamente em pacientes
hipertensos e naqueles com comportamento limítrofe da
pressão arterial, com baixo risco cardiovascular, é de no
máximo seis meses.
Caso os pacientes não estejam respondendo a essas
medidas após três meses, uma nova avaliação, em seis
meses, deve ser feita para confirmar o controle da PA. Se esse
benefício não for confirmado, já está indicada a instituição
do tratamento medicamentoso em associação.
Em pacientes com riscos médios, altos ou muito altos,
independentemente da PA, a abordagem deve ser combinada
(não-medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a meta
preconizada o mais precocemente.
Para a decisão terapêutica, considerar a tabela 1, e para
as metas de PA nas diferentes categorias de risco considerar
a tabela 2.
Novos estudos não demostraram haver benefícios
com reduções mais intensas da PA como se julgava
anteriormente16,17 (Grau A).
14
Diretrizes
Tabela 1 - Decisão terapêutica
Categoria de risco
Considerar
Sem risco adicional
Tratamento não-medicamentoso isolado
Risco adicional baixo
Tratamento não-medicamentoso isolado por
até 6 meses. Se não atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso
Risco adicional médio, alto
e muito alto
Tratamento não-medicamentoso +
medicamentoso
Tabela 2 - Metas a serem atingidas em conformidade com as
características individuais
Categoria
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco
cardiovascular baixo e médio
Considerar
< 140/90 mmHg
Hipertensos e comportamento limítrofe com
risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3
ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA
130/80 mmHg
Hipertensos com insuficiência renal com
proteinúria > 1,0 g/l
DM - diabetes melito; SM - síndrome metabólica; LOA - lesões em órgãos-alvo.
4.4 - Justificativa para as metas de pressão a serem
atingidas
4.4.1 - Hipertensão sistólica isolada (HSI)
Em pacientes com hipertensão sistólica isolada (HSI),
a PA será dependente do risco cardiovascular, isto é,
naqueles pacientes sem fator de risco adicional ou com risco
cardiovascular baixo ou médio a meta deve ser inferior a 140
mmHg. Já nos pacientes com risco cardiovascular alto ou
muito alto, a meta deve ser igual a 130 mmHg.
4.4.2 - Hipertrofia ventricular esquerda
Tem sido observado que o controle rigoroso da PA sistólica
(130 mmHg) em pacientes hipertensos não-diabéticos com
pelo menos um fator de risco associado diminuiu a chance
de hipertrofia ventricular esquerda, comparando-se com o
controle não-rigoroso (PAS < 140 mmHg)18 (Grau B).
4.4.3 Síndrome metabólica (SM)
Embora não existam evidências quanto à indicação do
tratamento medicamentoso em pacientes com SM e PA
limítrofe, é importante frisar que esta condição está presente
em cerca de 30% dos indivíduos com HAS, sendo considerado
um preditor independente de eventos cardiovasculares,
mortalidade geral e cardiovascular19–21 (Grau A) 22,23 (Grau C).
O objetivo do tratamento é a redução do risco para
eventos cardiovasculares, e, portanto, a presença de três
ou mais fatores de risco ou lesões em órgãos-alvo já sinaliza
o alto risco para doença cardiovascular21,22. Desta forma,
pacientes com SM devem ser abordados de acordo com o
risco cardiovascular.
4.4.4 - Diabéticos
De acordo com as recomendações da American Diabetes
Association - ADA de 2009, pacientes diabéticos com PA entre
130 e 139 mmHg e 80-89 mmHg podem ser tratados com
modificação de estilo de vida por um tempo máximo de três
meses. Se após esse período não houver resposta adequada,
o tratamento medicamentoso deve ser iniciado.
Pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg no momento do
diagnóstico ou durante o seguimento devem receber
tratamento medicamentoso em conjunto com modificação
do estilo de vida24 (Grau D). Sugere-se que a meta de PA
seja 130/80 mmHg, pois o estudo recentemente publicado
não mostrou benefícios com reduções mais rigorosas da PA16.
4.4.5 Doença arterial periférica (DAP)
Embora não haja consenso quanto à meta mais adequada
em pacientes com DAP, em geral esses pacientes apresentam
lesões em outros territórios vasculares, apresentando,
portanto, alto risco cardiovascular.
4.4.6 - Curva J
De acordo com revisão de Rosendorff e Black25 parece
adequado evitar reduções importantes da PA diastólica (PAD)
(< 65 mmHg) ou de forma muito rápida quando essa pressão
inicial é muito elevada em pacientes com doença arterial
coronariana oclusiva.
Inúmeros estudos documentaram uma relação inversa
entre a PAD e a doença coronária. Em muitos deles os efeitos
da “curva J“ foram registrados em variações fisiológicas da
PAD, ou seja abaixo de 70 a 80 mmHg25 (Grau A). Para a
mesma redução da PAD há pouca evidência do efeito “curva
J” sobre outros órgãos-alvo, como cérebro e rim. Há também
pouca evidência desse fenômeno envolvendo a PA sistólica26.
Referências
1. Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, Lopez AD, Lin RB, Murray CJ;
Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Distribution of major
health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med
2004 Oct; 1(1): e27.
2. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an
angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events
in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–153.
15
3. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based
blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous
stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033–1041.
4. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril
and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients
with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled
trial. Lancet 2007; 370: 829–840.
Diretrizes
5. The European Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable
Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction
of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease:
randomized, double-blind, placebo-controlled multicentre trial (EUROPA).
Lancet 2003; 362: 782–788.
based sample: the Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47: 410– 414.
16.The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type
2 Diabetes mellitus. N Engl J Med 2010. DOI:10.1056/NEJMoa1001286.
6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al.
Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients
with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
(HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755–1762.
17.Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al., for the INVEST
Investigators. A calcium antagonist vs. a non-calcium antagonist hypertension
treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International
Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA
2003; 290: 2805–2816.
7. Bangalore S, Messerli FH, Wun C, Zuckerman AL, DeMicco D, Kostis JB,
LaRosa JC, Treating to New Targets Steering Committee and Investigators.
J-Curve revisited: an analysis of the Treating to New Targets (TNT) Trial. J Am
Coll Cardiol 2009; 53: A217.
18.Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A, et al.
On behalf of the Cardio-Sis investigators. Usual versus tight control of systolic
blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an
open-label randomised trial. Lancet 2009; 374: 525–533.
8. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al.
Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive
treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363:
2049–2051.
19.Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marchesi S, Porcellati C, et al.
Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004; 43: 1817–1822.
9. Mancia G, Messerli F, Bakris G, Zhou Q, Champion A, Pepine CJ. Blood
pressure control and improved cardiovascular outcomes in the International
Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension 2007; 50: 299–305.
10.Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al. ONTARGET
investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular
risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27:1360–1369.
11.Redon J, Sleight P, Mancia G, Gao O, Verdecchia P, Fagard R, et al. Safety
and efficacy of aggressive blood pressure lowering among patients with
diabetes: subgroup analyses from the ONTARGET trial. J Hypertens 2009;
27 (Suppl 4): S16.
20.Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, et al.
Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn
Study. Circulation 2005; 112: 666–673.
21.Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C, et al.
Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni
(PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis.
22.Redon J, Cifkova R, Laurent S, Nilsson P, Narkiewicz K, Erdine S, et al. On
behalf of the Scientific Council of the European Society of Hypertension.
The metabolic syndrome in hypertension: European society of hypertension
position statement. J Hypertens 2008, 26: 1891–1900.
12.Moore LL, Visioni AJ, Qureshi MM, et al. Weight loss in overweight adults and
the long-term risk of hypertension: the Framingham study. Arch Intern Med
2005, 165: 1298–1303.
23.Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA,
Gordon DJ, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome.
An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute
Scientific Statement. Circulation 2005 ,112: 2735–2752.
13.Halperin RO, Sesso HD, Ma J, et al. Dyslipidemia and the risk of incident
hypertension in men. Hypertension 2006, 47: 45–50.
24.Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Position Statement. Diabetes
Care 2009; 32, Suppl 1: S13–S61.
14.Haffner SM, Miettinen H, Gaskill SP, Stern MP. Metabolic precursors of
hypertension. The San Antonio Heart Study. Arch Intern Med 1996, 156:
1994–2001.
25.Rosendorff C, Black HR. Evidence for a lower target blood pressure for people
with heart disease. Curr Opin Cardiol 2009, 24: 318–324.
15.Zhang Y, Lee ET, Devereux RB, Yeh J, Best LG, Fabsitz RR, et al.
Prehypertension, diabetes, and cardiovascular disease risk in a population
Capítulo 5 - Tratamento nãomedicamentoso e abordagem
multiprofissional
Com relação ao tratamento não-medicamentoso, devemos
considerar:
5.1 - Controle de peso
A relação entre os aumentos de peso e da pressão arterial
é quase linear, sendo observada em adultos1 e adolescentes2.
Perdas de peso e da circunferência abdominal correlacionamse com reduções da PA e melhora de alterações metabólicas
associadas 2,3. Assim, as metas antropométricas a serem
alcançadas são o índice de massa corporal (IMC) menor que
25 kg/m2 e a circunferência abdominal < 102 cm para os
homens e < 88 para as mulheres4.
26. Messerli FH, Panjrath GS. J-Curve between blood pressure and coronary
artery disease or essential hypertension: exactly how essential? J Am Coll
Cardiol 2009, 54; 1827–1834.
O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de
mudança comportamental e da adesão a um plano alimentar
saudável5. Mesmo uma modesta perda do peso corporal
está associada a reduções na PA em pessoas com sobrepeso,
mas o alcance das metas deve ser perseguido6. A utilização
de dietas radicais, como as ricas em carboidratos ou em
gorduras, deve ser desencorajada, pois não são sustentáveis
a longo prazo e resultam invariavelmente em abandono de
tratamento7. O acompanhamento dos indivíduos após o
emagrecimento deve ser estimulado com o objetivo de evitar
o reganho de peso8,9. Foi demonstrado que manter o IMC
abaixo de 25 kg/m2 preveniu em 40% o desenvolvimento de
HAS em mulheres, em um estudo com seguimento médio
de 14 anos10.
Controle de peso - grau de recomendação I e nível de
evidência A.
16
Diretrizes
A cirurgia bariátrica é considerada o tratamento efetivo para
obesidade moderada a grave11. Em pacientes com obesidade
grave, a cirurgia bariátrica reduz a mortalidade e tem potencial
para controlar condições clínicas como HAS e diabetes
melito tipo 212,13. Assim como no tratamento convencional,
é necessário seguimento dos indivíduos a longo prazo no
sentido de evitar o reganho de peso14.
Cirurgia bariátrica para hipertensos com obesidade grave
ou moderada (com distúrbios metabólicos associados): grau
de recomendação I e nível de evidência A.
5.2 - Estilo alimentar (dietas DASH, mediterrânea,
vegetariana e outras)
O padrão dietético DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais
e laticínios com baixos teores de gordura, tem importante
impacto na redução da PA15. Um alto grau de adesão a
esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de
hipertensão10. Os benefícios sobre a PA têm sido associados
ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio nesse padrão
nutricional16. A dieta DASH potencializa ainda o efeito de
orientações nutricionais para emagrecimento, reduzindo
também biomarcadores de risco cardiovascular17. O quadro
1 demonstra como adotar uma dieta ao estilo DASH.
Dieta DASH - grau de recomendação I e nível de evidência A.
A dieta do Mediterrâneo associa-se também à redução
da PA18. O alto consumo de frutas e hortaliças revelou ser
inversamente proporcional aos níveis de PA, mesmo com um
mais alto percentual de gordura19. A substituição do excesso
de carboidratos nesta dieta por gordura insaturada induz à
mais significativa redução da PA20,21.
Dieta mediterrânea para hipertensos - grau de recomendação
IIa; nível de evidência B.
Dietas vegetarianas são inversamente associadas com a
incidência de doenças cardiovasculares. Isto se explica em razão
de fornecerem menor quantidade de nutrientes, como gordura
saturada e colesterol22. Entretanto, essas dietas são deficientes
em micronutrientes como ferro, vitamina B12 e cálcio, sendo
necessária a suplementação para atender às recomendações
vigentes23. As deficiências de micronutrientes, muitas vezes
observadas em lacto-vegetarianos, têm sido identificadas
como fatores predisponentes à HAS em adultos seguidores
desse estilo alimentar24. Fato relevante é a observação de que
os vegetarianos apresentam, em geral, menor IMC, fato que,
independentemente do tipo de dieta, se associa a menor PA25–27.
Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendação
IIa; nível de evidência B.
Dietas da moda e programas de emagrecimento
comercialmente disponíveis, avaliados comparativamente,
demostraram baixa adesão a longo prazo28. Apesar de a redução
de peso obtida associar-se a redução da PA29, há evidências de
que dietas com altos teores de gordura associam-se com maior
risco de infarto do miocárdio e mortalidade cardiovascular, não
havendo razões para a sua recomendação30,31.
Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de
recomendação III; nível de evidência D.
5.3 - Redução do consumo de sal
A relação entre PA e a quantidade de sódio ingerido é
heterogênea. Este fenômeno é conhecido como sensibilidade
ao sal. Indivíduos normotensos com elevada sensibilidade à
ingestão de sal apresentaram incidência cinco vezes maior de
HAS, em 15 anos, do que aqueles com baixa sensibilidade32.
Alguns trabalhos demonstraram que o peso do indivíduo ao
nascer tem relação inversa com a sensibilidade ao sal e está
diretamente relacionado com o ritmo de filtração glomerular
e HAS na idade adulta33. Uma dieta contendo cerca de 1 g
de sódio promoveu rápida e importante redução de PA em
hipertensos resistentes34. Apesar das diferenças individuais de
sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de
sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA35. Tais evidências
reforçam a necessidade de orientação a hipertensos e
“limítrofes” quanto aos benefícios da redução de sódio
na dieta. A necessidade nutricional de sódio para os seres
humanos é de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), tendo sido
definido recentemente, pela Organização Mundial de Saúde,
em 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (que corresponde
a 2 g de sódio) a quantidade considerada máxima saudável
para ingestão alimentar diária. O consumo médio do brasileiro
corresponde ao dobro do recomendado36.
Dieta hipossódica - grau de recomendação IIb e nível de
evidência B.
Quadro 1 - Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.
Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média).
Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.
Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral.
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas
colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas).
Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola).
Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados.
Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar.
Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16
17
Diretrizes
5.4 - Ácidos graxos insaturados
5.11 - Chocolate amargo
Observa-se uma discreta redução da PA com a
suplementação de óleo de peixe (ômega 3) em altas doses
diárias e predominantemente nos idosos37,38. As principais
fontes dietéticas de ácidos graxos monoinsaturados (oleico)
são óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e
oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas)39. Temse demonstrado que a ingestão de óleo de oliva pode reduzir
a PA, principalmente devido ao elevado teor de ácido oléico40.
O chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode
promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações
de polifenóis52.
5.5 - Fibras
As fibras são classificadas em solúveis e insolúveis. As
solúveis são representadas pelo farelo de aveia, pectina
(frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão,
grão de bico, lentilha e ervilha). As fibras insolúveis são
representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e
lignina (hortaliças). A recomendação de ingestão de fibra
alimentar total para adultos é de 20 a 30 g/dia, 5 a 10 g
devendo ser solúveis22. O betaglucano, presente na aveia,
determina discreta diminuição da PA em obesos, efeito nãoobservado em indivíduos com peso normal41.
5.6 - Proteína de soja
As principais fontes de soja na alimentação são: feijão de
soja, queijo de soja (tofu), farinha, leite de soja e o concentrado
proteico da soja. O molho de soja (shoyu) industrializado
contém elevado teor de sódio, devendo ser evitado. A
substituição isocalórica de parte da proteína alimentar por
um composto de soja associada a outras medidas nãomedicamentosas promoveu queda da PA em mulheres após
a menopausa42.
5.12 - Álcool
Há associação entre a ingestão de álcool e alterações de
PA dependentes da quantidade ingerida. Claramente, uma
quantidade maior de etanol eleva a PA e está associada a
maiores morbidade e mortalidade cardiovasculares. Por
outro lado, as evidências de correlação entre uma pequena
ingestão de álcool e a consequente redução da pressão
arterial ainda são frágeis e necessitam de comprovações. Em
indivíduos hipertensos, a ingestão de álcool, agudamente
e dependentemente da dose, reduz a PA, porém ocorre
elevação algumas horas após o seu consumo. Tendo em
vista a controvérsia em relação à segurança e ao benefício
cardiovascular de baixas doses, assim como a ação nefasta
do álcool na sociedade, devemos orientar aqueles que têm
o hábito de ingerir bebidas alcoólicas a não ultrapassarem
30 g de etanol ao dia, para homens, de preferência nãohabitualmente; sendo a metade dessa quantidade a tolerada
para as mulheres. As quantidades dos mais comuns tipos
de bebidas que contêm 30 g de etanol estão colocadas na
tabela 1. Para aqueles que não têm o hábito, não se justifica
recomendar que o façam53–55.
Redução do consumo de álcool para hipertensos - grau de
recomendação IIb, nível de evidência B. Recomendação de
consumo de álcool para hipertensos: grau de recomendação
III, nível de evidência D.
5.13 - Atividade física
5.10 - Café e chá
Ensaios clínicos controlados demonstraram que
os exercícios aeróbios (isotônicos), que devem ser
complementados pelos resistidos, promovem reduções de
PA, estando indicados para a prevenção e o tratamento
da HAS56,60. Para manter uma boa saúde cardiovascular e
qualidade de vida, todo adulto deve realizar, pelo menos
cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade física
moderada de forma contínua ou acumulada, desde que
em condições de realizá-la. A frequência cardíaca (FC) de
pico deve ser avaliada por teste ergométrico, sempre que
possível, e na vigência da medicação cardiovascular de uso
constante. Na falta do teste, a intensidade do exercício
pode ser controlada objetivamente pela ventilação, sendo
a atividade considerada predominantemente aeróbia
quando o indivíduo permanecer discretamente ofegante,
conseguindo falar frases completas sem interrupções. Embora
haja possibilidade de erros com a utilização de fórmulas
que consideram a idade, na impossibilidade de utilização
da ergometria pode-se usar a fórmula FC máxima = 220 idade, exceto em indivíduos em uso de betabloqueadores
e/ou inibidores de canais de cálcio não-diidropiridínicos.
Os polifenóis contidos no café e em alguns tipos de chás
têm potenciais propriedades vasoprotetoras50,51. Os riscos de
elevação da PA causados pela cafeína, em doses habituais,
são irrelevantes.
A recomendação é de que inicialmente os indivíduos
realizem atividades leves a moderadas61,62. Somente após
estarem adaptados, caso julguem confortável e não haja
nenhuma contraindicação, é que devem passar às vigorosas63–65.
5.7 - Oleaginosas
Há controvérsias sobre os efeitos da suplementação das
diferentes castanhas em relação à redução da PA43,44. O
consumo de oleaginosas pode trazer benefícios à saúde se
integradas a um plano alimentar saudável45.
5.8 - Laticínios
O consumo de duas ou mais porções diárias de laticínios
magros correlacionou-se a menor incidência de HAS. Tais
benefícios provavelmente estão associados ao maior aporte
de cálcio46,47.
5.9 - Alho
O alho, cujo principal componente ativo é a alicina, tem
ação metabólica, podendo atuar na coagulação, aumentando
o tempo de sangramento e promovendo discreta redução
de pressão48,49.
18
Diretrizes
Tabela 1 - Características das principais bebidas alcoólicas e teor de etanol por quantidade definida
Bebida
% de etanol
(oGL Gay Lussac)
Quantidade de etanol (g)
Volume para 30 g
de etanol
Volume aproximado
Cerveja
~ 6%
(3–8)
6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g
625 ml
~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml)
ou 1 garrafa (650 ml)
Vinho
~ 12%
(5–13)
12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g
312,5 ml
~ 2 taças de 150 ml ou
1 taça de 300 ml
Uísque, vodka, aguardente
~ 40%
(30–50)
40 g/100 ml x 0,8* = 32 g
93,7 ml
~ 2 doses de 50 ml ou
3 doses de 30 ml
* Densidade do etanol.
Tabela 2 - Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial sistólica*
Modificação
Recomendação
Redução aproximada na PAS**
Controle de peso
Manter o peso corporal na faixa normal
(índice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)
5 a 20 mmHg para cada
10 kg de peso reduzido
Padrão alimentar
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade
calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar dieta DASH
8 a 14 mmHg
Redução do consumo de sal
Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2 g
(5 g de sal/dia) = no máximo 3 colheres de café rasas
de sal = 3 g + 2 g de sal dos próprios alimentos
2 a 8 mmHg
Moderação no consumo de
álcool
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres
2 a 4 mmHg
Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo
menos, 30 minutos por dia, 3 vezes/semana, para prevenção e diariamente para tratamento
4 a 9 mmHg
Exercício físico
* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Sugestão da intensidade de exercícios isotônicos segundo
a frequência cardíaca:
Atividade física: grau de recomendação I e nível de
evidência A.
Atividades leves - Mantém-se com até 70% da FC máxima
ou de pico, recomendando-se a faixa entre 60% e 70%,
quando se objetiva o treinamento efetivo eminentemente
aeróbio.
5.14 - CPAP e outras formas de tratamento da síndrome
da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)
Atividades moderadas - Mantém-se entre 70% e 80%
da FC máxima ou de pico, sendo considerada a faixa ideal
para o treinamento que visa a prevenção e o tratamento da
hipertensão arterial.
Atividades vigorosas - Mantém-se acima de 80% da
FC máxima ou de pico, propondo-se a faixa entre 80%
e 90% quando se objetiva o treinamento com expressivo
componente aeróbio, desenvolvido já com considerável
participação do metabolismo anaeróbio.
Em relação aos exercícios resistidos, recomenda-se que
sejam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a
3 séries de 8 a 15 repetições, conduzidas até a fadiga moderada
(parar quando a velocidade de movimento diminuir).
Recomenda-se a avaliação médica antes do início de
um programa de treinamento estruturado e sua interrupção
na presença de sintomas. Em hipertensos, a sessão de
treinamento não deve ser iniciada se as pressões arteriais
sistólica e diastólica estiverem superiores a 160 e/ou 105
mmHg respectivamente.
19
O uso do CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas)
está indicado para a correção dos distúrbios ventilatórios e
metabólicos da SAHOS grave. Há indícios de que o uso desse
dispositivo pode contribuir para o controle da PA, queda do
descenso da pressão durante o sono, melhora da qualidade
de vida e redução dos desfechos cardiovasculares66–68. Não
existem evidências quanto aos efeitos hipotensores de outras
formas de tratamento da SAHOS.
CPAP na SAHOS grave - grau de recomendação I e nível
de evidência A.
5.15 - Controle do estresse psicossocial
Fatores psicossociais, econômicos, educacionais e o estresse
emocional participam do desencadeamento e manutenção
da HAS e podem funcionar como barreiras para a adesão ao
tratamento e mudança de hábitos69–71. Diferentes técnicas de
controle do estresse têm sido avaliadas, porém com resultados
conflitantes. Meditação72, musicoterapia73, biofeedback, yoga,
entre outras técnicas de controle do estresse, foram capazes
de reduzir discretamente a PA de hipertensos74,75.
Diretrizes
Técnicas de controle do estresse - grau de recomendação
IIa e nível de evidência B.
5.16 - Respiração lenta
A utilização da técnica de respiração lenta, com dez
respirações por minuto por 15 minutos diários, com ou sem
o uso de equipamentos, tem mostrado reduções da PA76–78.
Respiração lenta - grau de recomendação IIa e nível de
evidência B.
5.17 - Cessação do tabagismo
A cessação do tabagismo constitui medida fundamental e
prioritária na prevenção primária e secundária das doenças
cardiovasculares e de diversas outras doenças79.
Não há, entretanto, evidências de que, para o controle de
PA, haja benefícios.
5.18 - Equipe multiprofissional
A equipe multiprofissional pode ser constituída
por todos os profissionais que lidam com pacientes
hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares
de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais, fisioterapeutas, professores de educação
física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores,
comunicadores, funcionários administrativos e agentes
comunitários de saúde. Como a HAS é uma síndrome
clínica multifatorial, contar com a contribuição da equipe
multiprofissional de apoio ao hipertenso é conduta
desejável, sempre que possível80,81.
Abordagem multidisciplinar: grau de recomendação I e
nível de evidência A.
Considerando-se as principais intervenções nãomedicamentosas podemos observar, na tabela 2, os benefícios
médios estimados na população com as suas aplicações.
Referências
1. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Primary Care: Guidelines for Healthy
Weight. N Engl J Med 1999; 341: 427–434.
2. Guimarães ICB, de Almeida A, Santos AS, Barbosa DBV, Guimarães AC.
Pressão arterial: efeito do índice de massa corporal e da circunferência
abdominal em adolescentes. Arq Bras Cardiol 2008; 90(6): 426–432.
3. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, Lee IM, Appel LJ, Smith West D, et al.
Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the trials of
hypertension prevention, phase II. Ann Intern Med 2001; 134: 1–11.
4. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.
Arq Bras Cardiol 2005: 84, S I:1-2.
5. Greenberg I, Stampfer MJ, Schwarzfuchs D, Shai I; DIRECT Group.
Adherence and success in long-term weight loss diets: the dietary intervention
randomized controlled trial (DIRECT). Am Coll Nutr 2009; 28(2): 159–168.
6. Hermansen K. Diet, blood pressure and hypertension. Br J Nutr 2000 Mar;
83 (Suppl 1): S113–119.
7. Alhassan S, Kim S, Bersamin A, King AC, Gardner CD. Dietary adherence
and weight loss success among overweight women: results from the A TO Z
weight loss study. Int J Obes (Lond) 2008; 32(6): 985–991.
8. Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of
obesity by very low calorie diet, behavior therapy, and their combination: a
five-year perspective. Int J Obes 1989; 13 (Suppl 2): 39–46.
9. Cupples ME, McKnight A. Five year follow up of patients at high cardiovascular
risk who took part in randomised controlled trial of health promotion. BMJ
1999; 319: 687–688.
10.Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated
with incident hypertension in women. JAMA 2009; 302(4): 401–411.
11.Picot J, Jones J, Colquitt JL, Gospodarevskaya E, Loveman E, Baxter L, et al. The
clinical effectiveness and costeffectiveness of bariatric (weight loss) surgery
for obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol
Assess 2009 Sep; 13(41).
2009 Jan; 33(1): 173–180.
15.Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects
on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches
to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative. Research
Group. N Engl J Med 2001; 344: 3–10.
16.www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf
17.Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, Caccia C, et al.
Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight
loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women
with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010 Jan 25;
170(2):126–135.
18.Núñez-Córdoba JM, Valencia-Serrano F, Toledo E, Alonso A, MartínezGonzález MA. The Mediterranean diet and incidence of hypertension: the
Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) Study. Am J Epidemiol 2009 Feb
1; 169(3): 339–346.
19.Alonso A, de la Fuente C, Martín-Arnau AM, de Irala J, Martínez JA, MartínezGonzález MA. Fruit and vegetable consumption is inversely associated with
blood pressure in a Mediterranean population with a high vegetable-fat
intake: the Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) Study. Br J Nutr 2004;
92(2): 311–319.
20.Carey VJ, Bishop L, Charleston J, Conlin P, Erlinger T, Laranjo N, et al. Rationale
and design of the Optimal Macro-Nutrient Intake Heart Trial to Prevent Heart
Disease (OMNI-Heart). Clin Trials 2005; 2(6): 529–537.
21.Myers VH, Champagne CM. Nutritional effects on blood pressure. Curr Opin
Lipidol 2007 Feb; 18(1): 20–24.
22.Toohey ML, Harris MA, DeWitt W, Foster G, Schmidt WD, Melby CL.
Cardiovascular disease risk factors are lower in African- American vegans
compared to lacto-ovovegetarians. J Am Coll Nutr 1998; 17: 425–434.
23.Craig WJ, Mangels AR; American Dietetic Association. Position of the
American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 2009;
109(7): 1266–1282.
12.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et
al. Bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:
1724–1737.
24.Chiplonkar SA, Agte VV, Tarwadi KV, Paknikar KM, Diwate UP. Micronutrient
deficiencies as predisposing factors for hypertension in lacto-vegetarian
Indian adults. J Am Coll Nutr 2004; 23(3): 239–247.
13.Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and
cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;
351(26): 2683–2693.
25.Appleby PN, Davey GK, Key TJ. Hypertension and blood pressure among
meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans in EPIC-Oxford. Public Health
Nutr 2002; 5: 645–654.
14.Bond DS, Phelan S, Leahey TM, Hill JO, Wing RR. Weight-loss maintenance in
successful weight losers: surgical vs. non-surgical methods. Int J Obes (Lond)
26.Sacks FM, Kass EH. Low blood pressure in vegetarians: effects of specific foods
and nutrients. Am J Clin Nutr 1988; 48 (3 Suppl): 795–800.
20
Diretrizes
27.Melby CL, Toohey ML, Cebrick J. Blood pressure and blood lipids among
vegetarian, semivegetarian, and nonvegetarian African Americans. Am J Clin
Nutr 1994; 59: 103–109.
48.Ried K, Frank OR, Stocks NP, Fakler P, Sullivan T. Effect of garlic on blood
pressure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord
2008; 8(13): 1–12.
28.Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of
the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart
disease risk reduction: a randomized trial.JAMA 2005 Jan 5; 293(1): 43–53.
49.Ackermann RT, Mulrow CD, Ramirez G, Gardner CD, Morbidoni L, Lawrence
VA. Garlic shows promise for improving some cardiovascular risk factors. Arch
Intern Med 2001; 161: 813–824.
29.Phillips SA, Jurva JW, Syed AQ, Syed AQ, Kulinski JP, Pleuss J, et al. Benefit
of low-fat over low-carbohydrate diet on endothelial health in obesity.
Hypertension. 2008; 51(2): 376–382.
50.Hu G, Jousilahti P, Nissinen A, Bidel S, Antikainen R, Tuomilehto J. Coffee
consumption and the incidence of antihypertensive drug treatment in Finnish
men and women. Am J Clin Nutr 2007 Aug; 86(2): 457–464.
30.Iqbal R, Anand S, Ounpuu S, Islam S, Zhang X, Rangarajan S, et al.
INTERHEART Study Investigators. Dietary patterns and the risk of acute
myocardial infarction in 52 countries: results of the INTERHEART study.
Circulation 2008; 118(19): 1929–1937.
51.Yang YC, Lu FH, Wu JS, Wu CH, Chang CJ. The protective effect of habitual
tea consumption on hypertension. Arch Intern Med 2004 Jul 26; 164(14):
1534–1540.
31.Warensjö E, Sundström J, Vessby B, Cederholm T, Risérus UMarkers of dietary
fat quality and fatty acid desaturation as predictors of total and cardiovascular
mortality: a population-based prospective study. Am J Clin Nutr 2008; 88(1):
203–209.
32.Skrabal F, Herholz H, Neumayr M, Hamberger L, Ledochowsky M, Sporer
H, et al. Salt sensitivity in humans is linked to enhanced sympathetic
responsiveness and to enhanced proximal tubular reabsorption. Hypertension
1984; 6: 152–158.
53.O’Keefe JH, Bybee KA, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health. J Am Coll
Cardiol 2007; 50: 1009–1014).
54. Sesso HD, Cook NR, Buring JE, Manson JE, Gaziano JM. Alcohol consumpt:
on and the risk of hypertension in women and men. Hypertension 2008; 51:
1080–1087.
33.de Boer MP, Ijzerman RG, de Jongh RT, Eringa EC, Stehouwer CD, Smulders
YM, et al. Birth Weight Relates to Salt Sensitivity of Blood Pressure in Healthy
Adults. Hypertension 2008; 51: 928–932.
55.Xin X, He J, Frontini G, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects
of alcohol reduction on blood pressure. A meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension 2001; 38: 1112–1117.
34.Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, Dell’Italia LJ, Calhoun
DA. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with
resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009;
54(3): 475–481.
56.Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a
meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136(7):
493–503.
35.Dumler F. Dietary sodium intake and arterial blood pressure. J Ren Nutr 2009;
19(1): 57–60.
36.Nakasato M. Sal e Hipertensão. Rev Bras Hipertens 2004; 11: 95–97.
37.Geleijnsea JM, Giltaya EJ, Grobbeeb DE, Dondersb ART, Koka FJ. Blood
pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of
randomized trials. J Hypertens 20: 1493–1499.
38.Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood pressure? A metaanalysis of controlled trials. Circulation 1993; 88: 523–533.
39.IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol 2007: 88 (Suppl.1): 1–19.
40.Terés S, Barceló-Coblijn G, Benet M, Alvarez R, Bressani R, Halver JE, et al.
Proc Natl Acad Sci U S A. Oleic acid content is responsible for the reduction
in blood pressure induced by olive oil. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Sep16;
105(37): 13811–13816.
41.Maki KC, Galant R, Samuel P, Tesser J, Witchger MS, Ribaya-Mercado JD, et
al. Effects of consuming foods containing oat beta-glucan on blood pressure,
carbohydrate metabolism and biomarkers of oxidative stress in men and
women with elevated blood pressure. Eur J Clin Nutr 2007; 61(6): 786–795.
42.Welty FK, Lee KS, Lew NS, Zhou JR. Effect of soy nuts on blood pressure
and lipid levels in hypertensive, prehypertensive, and normotensive
postmenopausal women. Arch Intern Med 2007 May 28; 167(10): 1060-1067.
57.Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on resting blood
pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005;
23(2): 251–259.
58.Murphy MH, Nevill AM, Murtagh EM, Holder RL. The effect of walking on
fitness, fatness and resting blood pressure: a meta-analysis of randomised,
controlled trials. Prev Med 2007; 44(5): 377–385.
59.Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in
hypertensive patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14(1): 12–17.
60.Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and
training: a statement for healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001; 104(14): 1694–1740.
61.II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico.
Arq Bras Cardiol 2002; 78 (Supl II): 1–18.
62.Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and
physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public
Health Rep 1985; 100(2): 126–131.
63.Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Agepredicted maximal heart revisited. J
Am Coll Cardiol 2001; 37(1): 153–156.
64.Camarda SR, Tebexreni AS, Páfaro CN, Sasai FB, Tambeiro VL, Juliano Y, et al.
Comparison of maximal heart rate using the prediction equations proposed
by Karvonen and Tanaka. Arq Bras Cardiol 2008; 91(5): 311–314.
44.Djousse L, Rudich T, Gaziano JM. Nut consumption and risk of hypertension
in US male physicians. Clin Nutr 2008; 28: 10–14.
65.Merz CNB, Alberts MJ, Balady GJ, Ballantyne CM, Berra K, Black HR, et al.
ACCF/AHA/ACP 2009 Competence and Training Statement: A Curriculum
on Prevention of Cardiovascular Disease. A Report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College
of Physicians Task Force on Competence and Training (Writing Committee
to Develop a Competence and Training Statement on Prevention of
Cardiovascular Disease). Circulation 2009; 120: e100–e126.
45.Martinez-Lapiscina EH, Pimenta AM, Beunza JJ, Bes-Rastrollo M, Martinez JA,
Martinez-Gonzalez MA. Nut consumption and incidence of hypertension:
the SUN prospective cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009.
66 Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. AHA/ACCF Scientific Statement
In Collaboration With the National Heart, Lung, and Blood Institute National
Center on Sleep. Circulation 2008; 118: 1080–1111.
46.Moore LL, Singer MR, Bradlee ML, et al. Intake of fruits, vegetables, and
dairy products in early childhood and subsequent blood pressure change.
Epidemiology 2005 Jan 16: 4–11.
67.Haentjens P, Meerhaeghe AV, Moscariello A, De Weerdt S, Poppe K, Rupont
A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure
in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arch Intern Med 2007;
167: 757–765.
43.Jenkins DJ, Kendall CW, Faulkner DA, Kemp T, Marchie A, Nguyen TH, et al.
Long-term effects of a plant-based dietary portfolio of cholesterol-lowering
foods on blood pressure. Eur J Clin Nutr 2008; 62(6): 781–788.
47.Wang L, Manson JE, Buring JE, Lee IM, Sesso HD. Dietary intake of dairy
products, calcium, and vitamin D and the risk of hypertension in middle-aged
and older women. Hypertension 2008 Apr 51(4): 1073–1079).
21
52.Desch S, Schmidt J, Kobler D, Sonnabend M, Eitel I, Sereban M. Effect of
cocoa products on blood pressure: systematic review and meta-analysis. Am
J Hypertens 2010; 23(1): 97–103.
68.Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal continuous
positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea.
Diretrizes
Hypertension 2007; 50: 417–423.
69.Dimsdale JE. Psychological stress and cardiovascular disease. J Am Coll
Cardiol. 2008; 51: 1237–1246.
76.Meles E, Giannattasio C, Failla M, Gentile G, Capra A, Mancia G.
Nonpharmacologic treatment of hypertension by respiratory exercise in the
home setting. Am J Hypertens 2004; 17(4): 370–374.
70.Figueredo VM. The time has come for physicians to take notice: the impact
of psychosocial stressors on the heart . Am J Med 2009; 122: 704–712.
77.Gianfranco P, Carretta R. Device-guided slow breathing as a nonpharmacological approach to antihypertensive treatment: efficacy, problems
and perspectives. J Hypertens. 2007; 25(1): 57–61.
71.Fonseca FCA, Coelho RZ, Malloy-Diniz R, Silva Filho HC. A influência de
fatores emocionais sobre a hipertensão arterial. J Bras Psiquiatr 2009, 58(2):
128–134.
78.Schein MH, Gavish B, Baevsky T, Kaufman M, Levine S, Nessing A, et al. Treating
hypertension in type II diabetic patients with device-guided breathing: a
randomized controlled trial. J Hum Hypertens 2009; 23(5): 325–331.
72.Anderson JW, Chunxu L, Kryscio RJ. Blood pressure response to transcendental
meditation: a meta-analysis. Am J Hypertens 2008; 21: 310–316.
79.National Institute of Health State-of-The Science Conference Statement:
Tobacco use: Prevention, Cessation, and Control. NIH Conference. Ann
Intern Med 2006; 145: 839–844.
73.Zanini CRO, Jardim PCBV, Salgado CM, Nunes MC, Urzêda FL, Carvalho
MVC, et al. Arq Bras Cardiol 2009; 93(5): 534–540).
74. Jacob RG, et al. Ann Behav Med 1991; 13: 5–17, Wassertheil-Smoller S et
al., Arch Intern Med 1992; 152: 131–136.
75.Lipp MEN. Controle do estresse e hipertensão arterial sistêmica. Rev Bras
Hipertens 2007; 14(2): 89–93.
Capítulo 6 - Tratamento medicamentoso
6.1 - Objetivos
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão
arterial é a redução da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares 1,2. Assim, os anti-hipertensivos devem
não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos
cardiovasculares fatais e não-fatais, e, se possível, a taxa
de mortalidade. As evidências provenientes de estudos de
desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente
curta, de três a quatro anos, demonstram redução de
morbidade e mortalidade em estudos com diuréticos3–6 (A),
betabloqueadores3,4,7,8 (A), inibidores da enzima conversora
da angiotensina (IECA)6,9–13 (A), bloqueadores do receptor
AT1 da angiotensina (BRA II)14–20 (A) e com antagonistas dos
canais de cálcio (ACC)6,9,13,21–25 (A), embora a maioria dos
estudos utilizem, no final, associação de anti-hipertensivos.
Este benefício é observado com a redução da pressão arterial
per se, e, com base nos estudos disponíveis até o momento,
parece independer da classe de medicamentos utilizados26.
80.Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K. Interventions used to
improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane
Database Syst Rev 2010;3:CD005182.
81.Carter BL, Rogers M, Daly J, Zheng S, James PA. The potency of team-based
care interventions for hypertension: a meta-analysis. Arch Intern Med 2009;
169(19): 1748–1755.
Metanálises recentes indicam que este benefício é de menor
monta com betabloqueadores, em especial com atenolol,
quando em comparação com os demais anti-hipertensivos27–29.
6.2 - Princípios gerais do tratamento medicamentoso
Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo
estão na tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos
pacientes a ocorrência de possíveis efeitos adversos, a
possibilidade de eventuais modificações na terapêutica
instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos
medicamentos seja obtido.
6.3 - Escolha do medicamento
Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos
(tabela 2) comercialmente disponíveis, desde que resguardadas
as indicações e contraindicações específicas, pode ser utilizado
para o tratamento da hipertensão arterial.
Os anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no
Brasil, por classes, estão mostrados na tabela 3, enquanto
Tabela 1 - Características importantes do anti-hipertensivo
Ser eficaz por via oral
Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com
preferência para dose única diária
Ser seguro e bem tolerado e com relação de risco/benefício favorável ao paciente
Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação
clínica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto
maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos
Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações
adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química
dos compostos
Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágios
2 e 3 e para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que, na maioria
das vezes, não alcançam a meta de redução da pressão arterial preconizada com
a monoterapia
Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, salvo em situações
especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das
associações em uso
Ter demonstração, em ensaios clínicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a
mortalidade cardiovasculares associadas à hipertensão arterial (característica para
preferência de escolha)
22
Diretrizes
Tabela 2 - Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso
clínico
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Ação central – agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores dos canais de cálcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina
as principais associações medicamentosas podem ser
observadas na tabela 4.
6.3.1 - Diuréticos
O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos
se relaciona inicialmente aos seus efeitos diuréticos e
natriuréticos, com diminuição do volume extracelular.
Posteriormente, após cerca de quatro a seis semanas,
o volume circulante praticamente se normaliza e há
redução da resistência vascular periférica. São eficazes no
tratamento da hipertensão arterial, tendo sido comprovada
sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares3–6 (A). Para uso como anti-hipertensivos,
são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas
doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações
de hipertensão associada a insuficiência renal com taxa de
filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 (D) e na
insuficiência cardíaca com retenção de volume. Em pacientes
com aumento do volume extracelular (insuficiências cardíaca
e renal), o uso associado de diurético de alça e tiazídico
pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto
da pressão arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos
adversos. Os diuréticos poupadores de potássio apresentam
pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos
tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e
no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com
redução da função renal poderá acarretar hiperpotassemia.
Principais reações adversas
Hipopotassemia, por vezes acompanhada de
hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e
hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de
efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva,
especialmente quando em associação com outros antihipertensivos. Os diuréticos também podem provocar
intolerância à glicose, aumentar o risco do aparecimento do
diabetes melito, além de promover aumento de triglicérides,
efeitos esses, em geral, dependentes da dose.
Posologia (mg)
Mínima
Máxima
Número de
tomadas/dia
Clortalidona
12,5
25
1
Hidroclorotiazida
12,5
25
1
Indapamida
2,5
5
1
Indapamida SR***
1,5
5
1
Bumetamida
0,5
**
1–2
Furosemida
20
**
1–2
Piretanida
6
12
1
Amilorida*
2,5
10
1
Espironolactona
25
100
1–2
Triantereno*
50
100
1
Alfametildopa
500
1.500
2–3
Clonidina
0,2
0,6
2–3
Guanabenzo
4
12
2–3
Moxonidina
0,2
0,6
1
Rilmenidina
1
2
1
Reserpina*
12,5
25
1–2
Atenolol
25
100
1–2
Bisoprolol
2,5
10
1–2
+
12,5
50
1–2
Metoprolol e
Metoprolol (ZOK)***
50
200
1–2
Nadolol
40
120
1
Medicamentos
Diuréticos
Tiazídicos
Alça
Poupadores de potássio
Ação central
Betabloqueadores
Carvedilol
Nebivolol
Propranolol**/
Propranolol (LA)***
Pindolol
5
10
1
40/80
240/160
2–3/1–2
10
40
1–2
Doxazosina
1
16
1
Prazosina
1
20
2–3
Prazosina XL***
4
8
1
Terazosina
1
20
1–2
Hidralazina
50
150
2–3
Minoxidil
2,5
80
2–3
480
1–2
++
Alfabloqueadores
Vasodilatadores diretos
6.3.2 - Inibidores adrenérgicos
6.3.2.1 - Ação central
Fenilalquilaminas
Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenérgicos
23
Tabela 3 - Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil
Verapamil Retard***
120
Diretrizes
Continuação Tabela 3 - Anti-hipertensivos comercialmente
disponíveis no Brasil
Medicamentos
Posologia (mg)
Mínima
Máxima
Tabela 4 - Combinações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no
Brasil
Número de
tomadas/dia
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou
CD***
180
480
1–2
Diidropiridinas
Associações
Posologia (mg)
Diurético + diurético
Clortalidona + amilorida
25 + 5
Espironolactona + hidroclorotiazida
50 + 50
Furosemida + amilorida
40 + 10
Furosemida + espironolactona
20 + 100
Hidroclorotiazida + amilorida
25 + 2,5
50 + 5
50 + 50
Anlodipino
2,5
10
1
Felodipino
5
20
1–2
Isradipina
2,5
20
2
Hidroclorotiazida + triantereno
Lacidipina
2
8
1
Inibidor adrenérgico de ação central + diurético
Lercarnidipino
10
30
1
Alfametildopa + hidroclorotiazida
250 + 15
Manidipino
10
20
1
Reserpina + clortalidona
25 + 50
Nifedipino Oros***
30
60
1
Betabloqueador + diurético
Nifedipino Retard***
20
60
2–3
Nisoldipino
5
40
1–2
Nitrendipino
10
40
2–3
5
20
1
Captopril
25
150
2–3
Cilazapril
2,5
5
1
Delapril
15
30
1–2
Enalapril
5
40
1–2
Fosinopril
10
20
1
Lisinopril
5
20
1
Perindopril
4
8
1
Quinapril
10
20
1
Ramipril
2,5
10
1
2
4
1
8
32
1
Irbersartana
150
300
1
Losartana
25
100
1
Perindopril + indapamida
Olmesartana
20
40
1
Ramipril + hidroclorotiazida
Telmisartana
40
160
1
Valsartana
80
320
1
150
300
1
Inibidores da ECA
Benazepril
Trandolapril
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana
Alisquireno
* Medicamentos comercializados apenas em associações com outros antihipertensivos. ** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica.
*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacêuticas de
liberação prolongada ou controlada. + Alfa-1 e betabloqueador adrenérgico. ++
Betabloqueador e liberador de óxido nítrico.
pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus
simpático, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o
guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidínicos,
como moxonidina e a rilmenidina.
25 + 12,5
50 + 12,5
100 + 25
2,5 + 6,25
5 + 6,25
10 + 6,25
Atenolol + clortalidona
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
100 + 12,5
Metoprolol ZOK*** + hidroclorotiazida
95 + 12,5
Pindolol + clopamida
10 + 5
40 + 25
80 + 12,5
80 + 25
Propranolol + hidroclorotiazida
Inibidor da ECA + diurético
Benazepril + hidroclorotiazida
5 + 6,25
10 + 12,5
Captopril + hidroclorotiazida
50 + 25
Cilazapril + hidroclorotiazida
5 + 12,5
Enalapril + hidroclorotiazida
10 + 25
20 + 12,5
50 + 25
Fosinopril + hidroclorotiazida
10 + 12,5
10 + 12,5
20 + 12,5
4 + 1,25
Lisinopril + hidroclorotiazida
5 + 12,5
5 + 25
Bloqueador do receptor AT1 + Diurético
Candesartana + hidroclorotiazida
Irbersartana + hidroclorotiazida
Losartana + hidroclorotiazida
Olmesartana + hidroclorotiazida
Telmisartana + hidroclorotiazida
8 + 12,5
16 + 12,5
150 + 12,5
300 + 12,5
300 + 25
50 + 12,5
50 + 25
100 + 25
20 + 12,5
40 + 12,5
40 + 25
40 + 12,5
80 + 12,5
80 + 25
24
Diretrizes
Continuação Tabela 4 - Combinações fixas de anti-hipertensivos
Associações
Valsartana + hidroclorotiazida
Posologia (mg)
80 + 12,5
160 + 12,5
160 + 25
320 + 12,5
320 + 25
Inibidor direto da renina + diurético
Alisquireno + hidroclorotiazida
150 + 12,5
150 + 25
300 + 12,5
300 + 25
Bloqueador dos canais de cálcio + betabloqueador
Nifedipino + atenolol
10 + 25
20 + 50
Anlodipino + atenolol
5 + 25
5 + 50
Bloqueador dos canais de cálcio + inibidor da ECA
Anlodipino + benazepril
Anlodipino + enalapril
Anlodipino + ramipril
Manidipino + delapril
2,5 +10
5 + 10
5 + 20
2,5 + 10
5 + 10
5 + 20
2,5 + 5
5+5
5 + 10
10 + 10
10 + 30
Bloqueador dos canais de cálcio + bloqueador do receptor AT1
Anlodipino + losartana
Anlodipino + olmesartana
Anlodipino + valsartana
2,5 + 50
5 + 50
5 + 100
5 + 20
5 + 40
10 + 40
5 + 80
5+ 160
5 + 320
10 + 160
10 + 320
Bloqueador dos canais de cálcio + bloqueador do receptor AT1 + diurético
Anlodipino + valsartana + hidroclorotiazida
5 + 160 + 12,5
5 + 160 + 25
10 + 160 + 12,5
10 + 160 + 25
Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral,
discreto (B). Entretanto, podem ser úteis em associação com
medicamentos de outros grupos, particularmente quando há
evidência de hiperatividade simpática.
A experiência favorável em relação à segurança do binômio
materno-fetal recomenda a alfametildopa como agente de
escolha para tratamento da hipertensão das grávidas.
Não interferem com a resistência periférica à insulina ou
com o perfil lipídico.
São, em geral, decorrentes da ação central, como
25
sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural
e disfunção sexual. A frequência é um pouco menor com os
inibidores de receptores imidazolidínicos.
A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com
pequena frequência, galactorreia, anemia hemolítica e lesão
hepática, sendo contraindicada se há insuficiência hepática.
No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão de rebote,
quando da suspensão brusca da medicação, e a ocorrência
mais acentuada de boca seca.
6.3.2.2 - Betabloqueadores
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição
inicial do débito cardíaco, redução da secreção de
renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das
catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de
geração mais recente (terceira geração) como o carvedilol e o
nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de primeira
e segunda gerações também proporcionam vasodilatação,
que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito
de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico30,31
e no caso do nebivolol de aumento da síntese e liberação
endotelial de óxido nítrico30,32.
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. A
redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é
bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior
a 60 anos3,4,7,8 (A). Estudos e metanálises recentes27–29 não têm
apontado redução de desfechos relevantes, principalmente
acidente vascular encefálico, em pacientes com idade
superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de
medicamentos seria reservada para situações especiais, como
nos portadores de coronariopatia, com disfunção sistólica,
arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio33 (A).
Estudos de desfecho com carvedilol, metoprolol, bisoprolol
e, recentemente, com nebivolol têm demonstrado que estes
fármacos são úteis na redução de mortalidade e morbidade
cardiovasculares de pacientes com insuficiência cardíaca,
hipertensos ou não, independentemente da faixa etária34–37.
O propranolol se mostra também útil em pacientes com
tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem
vascular e naqueles com hipertensão portal.
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução
atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos,
depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Betabloqueadores de primeira e segunda geração
podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao
aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia
com elevação do LDL-colesterol e redução da fração
HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da
glicose é potencializado quando os betabloqueadores são
utilizados em combinação com diuréticos. O efeito sobre
o metabolismo lipídico parece estar relacionado à dose e à
seletividade, sendo de pequena monta com o uso de baixas
doses de betabloqueadores cardiosseletivos.
Diferentemente, betabloqueadores de terceira geração,
como o carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou
até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico,
Diretrizes
possivelmente em decorrência do efeito de vasodilatação com
diminuição da resistência à insulina e melhora da captação
de glicose pelos tecidos periféricos38. Estudos com o nebivolol
também têm apontado para uma menor interferência na
função sexual39, possivelmente em decorrência do efeito sobre
a síntese de óxido nítrico endotelial.
A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar
hiperatividade simpática, com hipertensão de rebote e/
ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em
hipertensos com pressão arterial prévia muito elevada. Devem
ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular
de extremidade.
Os betabloqueadores de primeira e segunda geração
são formalmente contraindicados a pacientes com asma
brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e
terceiro graus.
6.3.2.3 - Alfabloqueadores
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo
como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com
outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento
de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente
crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no
metabolismo lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes
com hipertrofia prostática benigna.
Hipotensão postural, mais evidente com a primeira
dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e,
eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparação
entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou
a maior ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva no
grupo tratado com a doxazosina. A partir dessas conclusões
estabeleceu-se a ideia de que o alfabloqueador testado nesse
estudo não deve ser medicamento de primeira escolha para
o tratamento da hipertensão40 (A).
6.3.3 - Vasodilatadores diretos
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo
relaxamento muscular com consequente vasodilatação e
redução da resistência vascular periférica. São utilizados em
associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina
e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo.
Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção
hídrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso
como monoterapia.
6.3.4 - Antagonistas dos canais de cálcio
A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência
vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio
nas células musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo
final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos,
com características químicas e farmacológicas diferentes:
fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas.
São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade
e mortalidade cardiovasculares 6,9,13,21–25 (A). Deve-se dar
preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de longa
duração de ação intrínseca ou por formulação galênica
que permita uma liberação controlada. Estudo de desfecho
reafirmou a eficácia, tolerabilidade e segurança do uso dessa
classe de medicamentos no tratamento da hipertensão
arterial de pacientes com doença coronariana41. Não são
recomendados agentes de curta duração.
Cefaleia, tontura, rubor facial - mais frequente com
diidropiridínicos de curta ação - e edema de extremidades,
sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos são, em geral,
dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir a
hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de ação curta
provocam importante estimulação simpática reflexa,
sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular.
Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica
e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada,
particularmente, com verapamil.
6.3.5 - Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Agem fundamentalmente pela inibição da enzima
conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformação
da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros
fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ação.
São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade
e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos6,7,10,13,42 (A),
pacientes com insuficiência cardíaca43–45 (A), com infarto
agudo do miocárdio, em especial quando apresentam
baixa fração de ejeção11,45–47 (A), de alto risco para doença
aterosclerótica11 (A), sendo também úteis na prevenção
secundária do acidente vascular encefálico12 (A). Quando
administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declínio
da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou
de outras etiologias48–50 (A).
Tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente,
reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema
angioneurótico.
Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem
eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com
hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim
único, podem promover redução da filtração glomerular com
aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina.
Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode
causar aumento de até 30% da creatininemia, mas a longo
prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor51.
Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco de
complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser
cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e
mulheres em idade fértil.
6.3.6 - Bloqueadores dos receptores AT 1 da
angiotensina II
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II)
antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio
específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento
26
Diretrizes
da hipertensão. No tratamento da hipertensão arterial,
especialmente em populações de alto risco cardiovascular
ou com comorbidades proporcionam redução da morbidade
e mortalidade cardiovascular 14–20 (A). Estudos também
comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca
congestiva52–54 (A) e são úteis na prevenção do acidente
vascular cerebral14,15,55,56 (A). São nefroprotetores no paciente
com diabetes melito tipo 2 com nefropatia estabelecida57–59
(A) e incipiente60 (A). Metanálise recente aponta equivalência
entre BRA II e IECA na redução de eventos coronarianos61
e superioridade dos BRA II na proteção cerebrovascular61,
contrapondo-se a metanálises anteriores que indicavam
redução de eventos coronarianos apenas com os inibidores
da ECA62,63. O tratamento com BRA II, assim como o uso de
IECA, vem sendo associado a uma menor incidência de novos
casos de diabetes melito tipo 214,16,18,64,65 (A).
Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil
de tolerabilidade.
Foram relatadas tontura e, raramente, reação de
hipersensibilidade cutânea (“rash”). As precauções para seu
uso são semelhantes às descritas para os IECA.
6.3.7 - Inibidores diretos da renina
Alisquireno, único representante da classe atualmente
disponível para uso clínico, promove uma inibição direta da
ação da renina com consequente diminuição da formação de
angiotensina II66,67. Há ainda especulação sobre outras ações,
como redução da atividade plasmática de renina67, bloqueio
de um receptor celular próprio de renina/pró-renina67–69 e
diminuição da síntese intracelular de angiotensina II70,71.
Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua
capacidade, em monoterapia, de redução da pressão arterial
de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos72–74.
Estudos clínicos de curta duração indicam efeito benéfico
na redução de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia
de ventrículo esquerdo e proteinúria75–77. São aguardados
os resultados de estudos de desfecho com avaliação do
impacto deste medicamento na mortalidade e morbidade
cardiovascular e renal.
Apresentam boa tolerabilidade.
“Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses
elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são
os eventos mais frequentes, porém em geral com incidência
inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.
6.4 - Esquemas terapêuticos
6.4.1 - Monoterapia
A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial
para pacientes com hipertensão arterial estágio 1, e com risco
cardiovascular baixo a moderado.
O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial
do medicamento como monoterapia deve-se basear nos
seguintes aspectos:
• capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade
27
e mortalidade cardiovasculares;
• perfil de segurança do medicamento;
• mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente
a ser tratado;
• características individuais;
• doenças associadas;
• condições socioeconômicas.
Com base nestes critérios, as classes de anti-hipertensivos
atualmente consideradas preferenciais para o controle da
pressão arterial em monoterapia inicial são:
• diuréticos3–6 (A);
• betabloqueadores 3,4,7,8 (A) (com as ressalvas já
apontadas na seção 6.3);
• bloqueadores dos canais de cálcio6,9,13,21–25 (A);
• inibidores da ECA6,8–13 (A);
• bloqueadores do receptor AT114–20 (A).
Alisquireno pode ser considerado uma opção para o
tratamento inicial em monoterapia dos pacientes com
hipertensão estágio 1, com risco cardiovascular baixo a
moderado72–74, ressalvando-se que até o presente momento
não estão disponíveis estudos que demonstrem redução de
mortalidade cardiovascular com o seu uso.
A posologia deve ser ajustada até que se consiga redução
da pressão arterial pelo menos a um nível inferior a 140/90
mmHg1,2,78 (A). Se o objetivo terapêutico não for conseguido
com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis:
• se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação
adversa, recomenda-se aumentar a dose do
medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo
de outro grupo terapêutico;
• quando não se obtiver efeito terapêutico na dose
máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos
não toleráveis, recomenda-se a substituição do antihipertensivo inicialmente utilizado;
• se, ainda assim, a resposta for inadequada, deve-se
associar dois ou mais medicamentos (figura 1).
6.4.2 Terapêutica anti-hipertensiva combinada
Com base em evidências de vários estudos mostrando que
em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia não foi suficiente
para atingir as reduções de pressão previstas, e diante da
demonstração de que valores da pressão arterial mais baixos
(130/80 mmHg) podem ser benéficos para pacientes com
características peculiares:
• de alto e muito alto risco cardiovascular14,16,78,79 (A);
• diabéticos15,79–81 (A);
• com doença renal crônica57–59,82, mesmo que em fase
incipiente60 (A);
• em prevenção primária79,83 (B) e secundária12,56 (A)
de acidente vascular encefálico, há clara tendência
atual para a introdução mais precoce de terapêutica
combinada de anti-hipertensivos, como primeira
medida medicamentosa, sobretudo nos pacientes
com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles
Diretrizes
com hipertensão arterial estágio 1, mas com risco
cardiovascular alto e muito alto.
As associações de anti-hipertensivos (tabela 5) devem
seguir a lógica de não combinar medicamentos com
mecanismos de ação similares, com exceção da combinação
de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de
potássio. Tais associações de anti-hipertensivos podem
ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por
associações em doses fixas.
A eficácia anti-hipertensiva destas diferentes associações
parece ser semelhante, embora sejam escassos os estudos que
avaliaram de forma comparativa direta o tratamento com cada
uma destas combinações.
Recentemente um estudo de desfechos relevantes
avaliou de forma comparativa, em pacientes de alto risco
cardiovascular, o impacto do tratamento com a combinação
fixa de um IECA com um diurético e com um bloqueador
dos canais de cálcio (BCC), tendo sido demonstrado que para
o mesmo grau de redução de controle da pressão arterial a
combinação do IECA com o BCC foi mais eficaz em reduzir
a morbidade e mortalidade cardiovasculares84 e a progressão
da doença renal85.
Algumas associações destacadas na tabela 4 também
estão disponíveis no mercado em doses fixas. Seu emprego,
desde que criterioso, pode ser útil por simplificar o
esquema posológico, reduzindo o número de comprimidos
administrados e, assim, estimulando a adesão ao tratamento.
Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a
combinação inicial, três condutas são possíveis:
• se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa,
recomenda-se aumentar a dose da combinação em uso
ou associar um terceiro anti-hipertensivo de outra classe;
• quando não se obtiver efeito terapêutico na dose
máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos
não-toleráveis, recomenda-se a substituição da
combinação;
• se ainda assim a resposta for inadequada, deve-se
associar outros anti-hipertensivos (figura 1).
Tabela 5 - Associações reconhecidas como eficazes
Diuréticos com outros diuréticos de diferentes mecanismos de ação
Diuréticos com simpatolíticos de ação central
O emprego da combinação de betabloqueadores
e diuréticos deve ser cauteloso em pacientes com, ou
altamente predispostos a apresentar, distúrbios metabólicos,
especialmente glicídicos.
Diuréticos com betabloqueadores
O uso da combinação de inibidor da ECA e bloqueador do
receptor AT1 da angiotensina II em pacientes hipertensos, além
de não adicionar benefício cardiovascular em comparação
com os medicamentos usados em separado, aumentou o
risco de eventos adversos20, não estando, portanto indicado o
seu uso. Exceção se faz em relação àqueles com insuficiência
cardíaca classes 3 e 4 da NYHA52,53 ou com proteinúria86,87 e,
mesmo assim, devem ser usados com cautela.
Diuréticos com inibidor direto da renina
Diuréticos com inibidores da ECA
Diuréticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Diuréticos com bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores dos canais de cálcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de cálcio com inibidores da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcio com bloqueadores do receptor AT1
Bloqueadores dos canais de cálcio com inibidor da renina
Hipertensão Arterial
Estágio 1
Risco CV baixo e moderado
Hipertensão Arterial
Estágios 2 e 3
Risco CV alto e muito alto
Monoterapia
Combinações
Todas as classes de
anti-hipertensivos, com exceção
dos vasodilatadores diretos
Dois anti-hipertensivos de
classes diferentes e em baixas doses
Resposta inadequada ou eventos adversos não-toleráveis
Aumentar a dose
da monoterapia
Trocar a
monoterapia
Acrescentar o
2º fármaco
Aumentar a dose
da combinação
Trocar a
combinação
Acrescentar o
3º fármaco
Resposta inadequada
Acrescentar outros anti-hipertensivos
Fig. 1 - Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial.
28
Diretrizes
Tabela 6 - Anti-hipertensivos: interações medicamentosas
Anti-hipertensivo
Medicamentos
Efeitos
Digitálicos
Intoxicação digitálica por hipopotassemia
Anti-inflamatórios esteroides e não-esteroides
Antagonismo do efeito diurético
Diuréticos
Tiazídicos e de alça
Poupadores de potássio
Hipoglicemiantes orais
Efeito diminuído pelos tiazídicos
Lítio
Aumento dos níveis séricos do lítio
Suplementos de potássio e inibidores da ECA
Hipercalemia
Antidepressivos tricíclicos
Redução do efeito anti-hipertensivo
Insulina e hipoglicemiantes orais
Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização
de glicose
Amiodarona quinidina
Bradicardia
Cimetidina
Redução da depuração hepática de propranolol e metoprolol
Cocaína
Potencialização do efeito da cocaína
Vasoconstritores nasais
Facilitação do aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil
Bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular
Ação central
Betabloqueadores
Dipiridamol
Bradicardia
Antagonismo do efeito hipotensor
Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ação
central
Hipotensão
Suplementos e diuréticos poupadores de potássio
Hipercalemia
Inibidores da ECA
Ciclosporina
Aumento dos níveis de ciclosporina
Antagonismo do efeito hipotensor
Lítio
Diminuição da depuração do lítio
Antiácidos
Redução da biodisponibilidade do captopril
Hipoglicemiantes da classe dos inibidores da enzima DPP4
Aumento do risco de angioedema associado ao uso de IECA
Digoxina
Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina
Bloqueadores de H2
Aumento dos níveis dos bloqueadores dos canais de cálcio
Ciclosporina
Aumento do nível de ciclosporina, com exceção de anlodipino e
felodipino
Teofilina, prazosina
Níveis aumentados com verapamil
Moxonidina
Hipotensão
Moxonidina
Hipotensão com losartana
Hipercalemia
Bloqueadores do receptor AT1
29
Ciclosporina e cetoconazol
Aumento da concentração plasmática de alisquireno
Furosemida
Redução da biodisponibilidade da furosemida - redução do efeito
natriurético
Hipercalemia
Diretrizes
Quando já estão sendo usados pelo menos dois
medicamentos, o uso de um diurético é fundamental.
Pacientes aderentes ao tratamento e não-responsivos
à tríplice terapia otimizada que inclua um diurético
caracterizam a situação clínica de hipertensão resistente.
Nesta situação clínica deverá ser avaliada a presença de
fatores que dificultam o controle da pressão arterial, tais
como ingestão excessiva de sal, álcool, obesidade, uso
de fármacos com potencial de elevar a pressão arterial,
síndrome de apneia obstrutiva do sono e formas secundárias
de hipertensão arterial, procedendo à correção destes
fatores. Se ausentes ou se a pressão arterial persistir elevada
mesmo após a correção dos fatores de agravamento do
quadro hipertensivo, a adição de espironolactona e de
simpatolíticos centrais e betabloqueadores ao esquema
terapêutico tem-se mostrado útil 88 . Reserva-se para
pacientes que não responderam adequadamente à
estratégia proposta a adição de vasodilatadores diretos,
como hidralazina e minoxidil, que devem ser usados em
combinação com diuréticos e betabloqueadores.
6.4.3 - Outras considerações a respeito da terapêutica
anti-hipertensiva
Com relação ao tratamento anti-hipertensivo deve-se
também considerar:
• o esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade
de vida do paciente, de modo a estimular a adesão às
recomendações prescritas;
• existem evidências de que para hipertensos com
a pressão arterial controlada a prescrição de ácido
acetilsalicílico em baixas doses (75 mg) diminui a
ocorrência de complicações cardiovasculares, desde
que não haja contraindicação para o seu uso e que
os benefícios superem os eventuais riscos da sua
administração79,89 (A);
• dada a necessidade de tratamento crônico da
hipertensão arterial, o Sistema Único de Saúde deve
garantir o fornecimento contínuo de, pelo menos, um
representante de cada uma das cinco principais classes
de anti-hipertensivos comumente usados.
6.5 - Interações medicamentosas
É importante conhecer as principais interações de antihipertensivos e medicamentos de uso contínuo que podem
ser prescritos para o paciente hipertenso (tabela 6).
6.6 - Adesão ao tratamento
A adesão ao tratamento é definida como o grau de
coincidência entre a prescrição e o comportamento do
paciente. Vários são os determinantes para a não-adesão ao
tratamento90–92 (tabela 7).
Os percentuais de controle de pressão arterial são muito
baixos, apesar das evidências de que o tratamento antihipertensivo é eficaz em diminuir a morbidade e mortalidade
cardiovascular, devido à baixa adesão ao tratamento. Estudos
isolados apontam controle de 20% a 40%93,94. A taxa de
abandono, grau mais elevado de falta de adesão, é crescente
Tabela 7 - Principais determinantes da não-adesão ao tratamento
anti-hipertensivo
Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença ou de motivação
para tratar uma doença assintomática e crônica
Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas
em experiências com a doença no contexto familiar, e baixa auto-estima
Relacionamento inadequado com a equipe de saúde
Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcação de consultas,
falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço
Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis
Interferência na qualidade de vida após início do tratamento
conforme o tempo decorrido após o início da terapêutica. A
tabela 8 indica sugestões para melhorar a adesão às prescrições
para os hipertensos.
A relação médico/paciente deve ser a base de sustentação
para o sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participação
de vários profissionais da área da saúde, com uma abordagem
multidisciplinar, pode facilitar a adesão ao tratamento antihipertensivo e consequentemente aumentar o controle da
hipertensão arterial (Tabela 8)95.
6.7 - Complicações
Hipertensivas agudas
Pressão arterial muito elevada, acompanhada de sintomas,
caracteriza uma complicação hipertensiva aguda e requer
avaliação clínica adequada, incluindo exame físico detalhado,
fundoscopia e exames complementares, solicitados para
avaliação das lesões em órgãos-alvo.
6.7.1 - Urgências hipertensivas
A elevação crítica da pressão arterial, em geral pressão
arterial diastólica ≥ 120 mmHg, porém com estabilidade
clínica, sem comprometimento de órgãos-alvo, caracteriza o
que se convencionou definir como urgência hipertensiva (UH).
Pacientes que cursam com UH estão expostos a maior
risco futuro de eventos cardiovasculares comparados com
hipertensos que não a apresentam, fato que evidencia
o seu impacto no risco cardiovascular de indivíduos
hipertensos e enfatiza a necessidade de controle adequado
Tabela 8 - Principais sugestões para a melhor adesão ao tratamento
anti-hipertensivo
Educação em saúde com especial enfoque sobre conceitos de hipertensão e
suas características
Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de
estilo de vida
Informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre os eventuais
efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes
posológicos com o passar do tempo
Cuidados e atenções particularizadas em conformidade com as necessidades
Atendimento médico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de
consultas
30
Diretrizes
da pressão arterial cronicamente 96. A pressão arterial,
nesses casos, deverá ser tratada com medicamentos por
via oral buscando-se redução da pressão arterial em até
24 horas (D).
Embora a administração sublingual de nifedipino de
ação rápida seja amplamente utilizada para esse fim,
foram descritos efeitos adversos graves com essa conduta.
A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de redução da
pressão arterial, sobretudo quando intensa, pode ocasionar
acidentes vasculares encefálicos e coronarianos. O risco de
importante estimulação simpática secundária e a existência
de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso
de nifedipino de curta duração (cápsulas) não recomendável
nessa situação. O uso desse medicamento, sobretudo de
forma abusiva, foi analisado em parecer técnico do Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo (http://www.
cremesp.org.br) - clicar em pareceres (parecer CREMESP
45922 de 2003).
6.7.2 - Emergências hipertensivas
É condição em que há elevação crítica da pressão arterial
com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo e
risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial
com agentes aplicados por via parenteral (D) (tabela 9).
Há elevação abrupta da pressão arterial ocasionando,
em território cerebral, perda da autorregulação do fluxo
sanguíneo e evidências de lesão vascular, com quadro clínico
de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos
da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com
pressão arterial muito elevada em pacientes com hipertensão
crônica ou menos elevada em pacientes com doença aguda,
como em eclâmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de
drogas ilícitas, como cocaína. Podem estar associadas a
acidente vascular encefálico, edema agudo dos pulmões,
síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e dissecção aguda
da aorta. Nesses casos, há risco iminente à vida ou de lesão
orgânica grave.
Depois de obtida a redução imediata da pressão arterial,
deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção
e interromper a medicação parenteral. A hidralazina
é contraindicada nos casos de síndromes isquêmicas
miocárdicas agudas e de dissecção aguda de aorta por induzir
ativação simpática, com taquicardia e aumento da pressão de
pulso. Em tais situações, indica-se o uso de betabloqueadores
e de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio (C).
Tabela 9 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas
Medicamentos
Dose
Duração
Efeitos adversos e
precauções
Indicações
Maioria das
emergências
hipertensivas
Nitroprussiato de sódio
(vasodilatador arterial e
venoso)
0,25-10 mg/kg/min EV
Imediato
1-2 min
Náuseas, vômitos,
intoxicação por cianeto.
Cuidado na insuficiência
renal e hepática e na
pressão intracraniana alta.
Hipotensão grave
Nitroglicerina
(vasodilatador arterial e
venoso)
5-100 mg/min EV
2-5 min
3-5 min
Cefaleia, taquicardia
reflexa, taquifilaxia, flushing,
meta-hemoglobinemia
Insuficiência
coronariana,
insuficiência
ventricular esquerda
3-12 h
Taquicardia, cefaleia,
vômitos. Piora da angina
e do infarto. Cuidado com
pressão intracraniana
elevada
Eclâmpsia
Insuficiência
coronariana. Dissecção
aguda de aorta (em
combinação com NPS).
Hidralazina
(vasodilatador de ação
direta)
10-20 mg EV ou
10-40 mg IM 6/6 h
Metoprolol (bloqueador
b-adrenérgico seletivo)
5 mg EV (repetir 10/10
min, se necessário até
20 mg)
5-10 min
3-4 h
Bradicardia, bloqueio
atrioventricular avançado,
insuficiência cardíaca,
broncoespasmo
Esmolol (bloqueador
b-adrenérgico seletivo
de ação ultrarrápida)
Ataque: 500 µg/kg
Infusão intermitente:
25–50 µg/kg/min
↑ 25 µg/kg/min cada
10-20 min
Máximo: 300 µg/kg/min
1-2 min
1-20 min
Náuseas, vômitos, BAV 1o
grau, espasmo brônquico,
hipotensão
Dissecção aguda de
aorta (em combinação
com NPS). Hipertensão
pós-operatória grave
Furosemida (diurético)
20-60 mg
(repetir após 30 min)
2-5 min
30-60 min
Hipopotassemia
Insuficiência ventricular
esquerda. Situações de
hipervolemia
Infusão contínua: 1-5 mg
Máximo: 15 mg
1-2 min
3-5 min
Taquicardia reflexa,
flushing, tontura, náuseas,
vômitos
Excesso de
catecolaminas
Fentolamina
(bloqueador
alfa-adrenérgico)
NPS - nitroprussiato de sódio.
31
Início
10-30 min
Diretrizes
Na fase aguda de acidente vascular encefálico, a redução
da pressão arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se
reduções bruscas e excessivas, não havendo consenso para se
estabelecer a pressão arterial ideal a ser atingida.
levaram em consideração que aproximadamente 50% dos
indivíduos hipertensos não estão diagnosticados98 e somente
52% encontram-se em tratamento medicamentoso [Projeto
Corações do Brasil (online). Atlas Corações do Brasil]99.
Os grupos de pacientes foram divididos em estágios 1, 2 e
3, com prevalência de 53,3%, 35,7% e 11% respectivamente.
6.8 - Análise econômica do tratamento da hipertensão
arterial sistêmica no Brasil
A análise de custo-efetividade do tratamento antihipertensivo é útil para orientar a alocação de recursos dos
financiadores do sistema de saúde, tanto públicos como
privados, porém não é capaz de responder as questões
específicas sobre o impacto orçamentário. Existem modelos
econômicos específicos para análise de impacto no orçamento,
em que o financiador estima, a partir do número de pessoas
beneficiadas e da prevalência da doença em questão, qual será
o comprometimento no seu orçamento. Esta análise permite
complementar a tomada de decisão sobre o financiamento
da terapêutica para HAS.
Dib et al97 utilizaram a prevalência de 28,5% (33,6 milhões
de indivíduos hipertensos no ano de 2005). Os autores
O custo anual para tratamento da HAS no Sistema Único
de Saúde foi de aproximadamente R$ 969.231.436,00, e
no Sistema Suplementar de Saúde, de R$ 662.646.950,00
(Tabela 10). O custo total com o tratamento da HAS
representou 0,08% do produto interno bruto (PIB) Brasileiro
em 2005 (Tabela 10).
Para subsidiar políticas de saúde em hipertensão, estudo
brasileiro que avaliou taxas de conhecimento e controle
da hipertensão arterial e a relação custo-efetividade do
tratamento anti-hipertensivo em uma cidade de grande porte
do Estado de São Paulo mostrou que o uso de betabloqueador
em monoterapia proporcionou a melhor taxa de controle
da pressão arterial, mas que o uso de diurético foi o mais
custo-efetivo100.
Tabela 10 - Estimativa dos recursos utilizados com o tratamento da hipertensão arterial sistêmica em 2005
Consulta médica
SUS (80%)
% total
Suplementar (20%)
% total
Total (R$)
200.349.916,47
21%
278.632.334,16
42%
478.982.250,63
Avaliação nutricional
21.116.137,91
2%
29.366.814,31
5%
50.482.952,22
Exames complementares
160.328.821,93
17%
113.551.681,99
17%
273.880.503,92
Medicamentos anti-hipertensivos
507.754.332,05
52%
181.340.832,87
27%
689.095.164,92
Atendimento de urgência
79.682.228,48
8%
59.755.287,01
9%
139.437.515,49
Total
969.231.436,83
662.646.950,35
1.631.878.387,19
Referências
1. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and
treatment. JAMA 1996; 273: 1571–1576.
2. Padwal R, Straus SE, McAlister FA. Cardiovascular risk factors and their impact
on decision to treat hypertension: an evidence-based review. BMJ 2001; 322:
977–980.
3. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with
antihypertensive therapies used as firstline agents. A systematic review and
meta-analysis. JAMA 1977; 277: 739–745.
4. Wright JM, Lee C-H, Chamber GK. Systematic review of antihypertensive
therapies: does the evidence assist in choosing a first-line drug. CMAJ 1999;
161: 25–32.
5. SHEP-Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive
drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final
results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA
1991; 265: 3255–3264.
6. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group. Major outcome in high-risk hypertensive patients to
angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs.
diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 228: 2981–2997.
7. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of
hypertension: principal results. BMJ 1985; 291: 97–104.
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in
reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes. UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713–720.
9. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Blood Pressure Lowering Trialist’s
Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and other
blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews
of randomized trials. Lancet, 2000; 356: 1955–1964.
10.Hansson L, Lindholm, Niskanen L, et al. Effect of angiotensin converting
enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular
morbidity and mortality on hypertension: the Captopril Prevention Project
(CAPPP) randomized trial. Lancet 1999; 353: 611–616.
11.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an
angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events
in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–153.
12.PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-basedblood pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous
stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 35: 1033–1041.
13.Hansson L, Lindholm LH, Ekborn T, et al. Randomized trial of old and new
antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and
morbidity. The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study.
Lancet 1999; 34: 1129–1133.
14.Dahlof B, Devereux R; Kjeldsen S, et al. Cardiovascular morbidity and
32
Diretriz
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose
Departamento de Aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenação Geral
Andrei C. Sposito
Bruno Caramelli
Francisco A. H. Fonseca
Marcelo C. Bertolami
Coordenador
de
Normatizações
e
Diretrizes
Anis Rassi Jr.
Editor
da
Diretriz
Andrei C. Sposito
Membros
do
Comitê
Abrahão Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula Chacra
André A. Faludi, Andréia A. Loures-Vale, Antônio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese
Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla
Dikran Armaganijan, Emílio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier
Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimarães, José Carlos Nicolau
José Ernesto dos Santos, José Jayme Galvão de Lima, José Luiz Vieira, José Paulo Novazzi
José Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello
Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vinícius Bolívar Malachias, Maria Cristina Izar
Maria Eliane C. Magalhães, Maria Inês Schmidt, Mariléia Scartezini, Moacir Nobre
Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otávio Berwanger, Otávio C. E. Gebara, Otávio Rizzi Coelho
Raul C. Maranhão, Raul Dias dos Santos Fº, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto
Sérgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda
Relvas, Wilson Salgado
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretriz
Nota: as recomendações emitidas neste documento,
de forma geral, refletem as evidências de efetividade das
intervenções. Sua finalidade principal é a de orientar os
profissionais de saúde no atendimento de portadores de
dislipidemias na tentativa de prevenir a aterosclerose ou
reduzir suas complicações. Ele não trata de forma sistemática
de análises de custo-efetividade. Desta forma, não deve
ser encarado como um guia global absoluto para serviços
preventivos de saúde pública.
METABOLISMO LIPÍDICO
Aspectos gerais
Dos pontos de vista fisiológico e clínico, os lípides
biologicamente mais relevantes são os fosfolípides, o colesterol,
os triglicérides (TG) e os ácidos graxos. Os fosfolípides formam
a estrutura básica das membranas celulares. O colesterol é
precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da
vitamina D. Além disso, como constituinte das membranas
celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativação
de enzimas aí situadas. Os triglicérides são formados a partir
de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol e
constituem uma das formas de armazenamento energético
mais importante no organismo, depositados nos tecidos
adiposo e muscular.
Os ácidos graxos podem ser classificados como saturados
(sem duplas ligações entre seus átomos de carbono), mono
ou polinsaturados de acordo com o número de ligações
duplas na sua cadeia. Os ácidos graxos saturados mais
freqüentemente presentes em nossa alimentação são: láurico,
mirístico, palmítico e esteárico (que variam de 12 a 18 átomos
de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais freqüente é
o ácido oléico que contém 18 átomos de carbono. Quanto
aos polinsaturados, podem ser classificados como ômega-3
(eicosapentaenóico, docosahexaenóico e linolênico), ou
ômega-6 (linolêico) de acordo com presença da primeira
dupla ligação entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila.
Lipoproteínas - estrutura e função
As lipoproteínas permitem a solubilização e transporte dos
lípides, que são substâncias geralmente hidrofóbicas, no meio
aquoso plasmático. São compostas por lípides e proteínas
denominadas apolipoproteínas (apos). As apos têm diversas
funções no metabolismo das lipoproteínas como a formação
intracelular das partículas lipoprotéicas, caso das apos B100 e
B48, ligantes a receptores de membrana como as apos B100 e
E, ou co-fatores enzimáticos, como as apos CII, CIII e AI.
Existem quatro grandes classes de lipoproteínas separadas
em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomícrons, de origem intestinal, e pelas
lipoproteínas de densidade muito baixa ou “very low density
lipoprotein” (VLDL), de origem hepática; e (ii) as ricas em
colesterol de densidade baixa “low density lipoprotein” (LDL)
e de densidade alta ou “high density lipoprotein” (HDL). Existe
ainda uma classe de lipoproteínas de densidade intermediária
ou “intermediary density lipoprotein” (IDL) e a lipoproteína (a)
[Lp(a)], que resulta da ligação covalente de uma partícula de
LDL à apo (a). A função fisiológica da Lp(a) não é conhecida,
mas, em estudos mecanísticos e observacionais, ela tem sido
associada à formação e progressão da placa aterosclerótica.
No entanto, como será discutido posteriormente, dificuldades
técnicas laboratoriais limitam sua utilização como marcador
da doença aterosclerótica.
Os quilomícrons são responsáveis pelo transporte dos
lípides absorvidos pelo intestino, originários da dieta e
da circulação entero-hepática. No fígado, o conteúdo de
colesterol é regulado por três mecanismos principais: a)
síntese intracelular do colesterol; b) armazenamento após
esterificação; c) excreção pela bile. Na luz intestinal, o
colesterol é excretado na forma de metabólitos ou como
ácidos biliares. Metade do colesterol biliar e aproximadamente
95% dos ácidos biliares são reabsorvidos e retornam ao fígado
pelo sistema porta (ciclo êntero-hepático).
O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meio
das VLDL, IDL e LDL. Os triglicérides das VLDL, assim como
os dos quilomícrons, são hidrolisados pela lipase lipoprotéica.
Esta enzima é estimulada pela apo CII e inibida pela apo CIII.
Os ácidos graxos são liberados para os tecidos e metabolizados.
Por ação da lipase lipoprotéica, os quilomícrons e as VLDL,
progressivamente depletados de TG, se transformam em
remanescentes, também removidos pelo fígado por receptores
específicos. Uma parte das VLDL dá origem às IDL, que são
removidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismo
continua, envolvendo a ação da lipase hepática e resultando
nas LDL, que permanecem por longo tempo no plasma. Esta
lipoproteína tem um conteúdo apenas residual de triglicérides
e é composta principalmente de colesterol e uma única
apolipoproteína, a apo B100. As LDL são removidas pelo fígado
através dos receptores B/E. A expressão desses receptores é
a principal responsável pelo nível de colesterol no sangue e
depende da atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril (HMG)
CoA redutase que é a enzima-chave intracelular para síntese
do colesterol hepático. No interior das células, o colesterol
livre é esterificado para depósito por ação da enzima acil
colesterol-acil transferase (ACAT). As VLDL trocam TG por
ésteres de colesterol com as HDL e LDL por intermédio da
ação da proteína de transferência de colesterol esterificado
ou “cholesterol ester transfer protein” (CETP). As partículas
de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação
e seu principal conteúdo protéico é representado pelas apos
A-I e A-II. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas
celulares, é esterificado por ação da lecitina-colesterolaciltransferase (LCAT). A apo A1, principal proteína da HDL,
é co-fator dessa enzima. O processo de esterificação do
colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, é fundamental
para sua estabilização e transporte no plasma, no centro desta
partícula. A HDL transporta o colesterol até o fígado onde este
é captado pelos receptores SR-B1. O circuito de transporte do
colesterol dos tecidos periféricos para o fígado é denominado
transporte reverso do colesterol. Neste transporte, é importante
a ação do complexo “ATP Binding Cassete” A1 (ABC-A1) que
facilita a extração do colesterol da célula pelas HDL. A HDL
também tem outras ações que contribuem para a proteção do
leito vascular contra a aterogênese, tais como a remoção de
lípides oxidados da LDL, inibição da fixação de moléculas de
adesão e monócitos ao endotélio e estimulação da liberação
de óxido nítrico.
Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007
Diretriz
Além das diferenças em tamanho, densidade e composição
química, as lipoproteínas podem diferir entre si através da
modificação in vivo por oxidação, glicação ou dessialização.
Estas modificações influenciam seu papel no metabolismo
lipídico e no processo aterogênico.
Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração
e proliferação das células musculares lisas da camada média
arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir
não só citocinas e fatores de crescimento, como também
matriz extracelular que formará parte da capa fibrosa da
placa aterosclerótica.
Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias
A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é
constituída por elementos celulares, componentes da matriz
extracelular e núcleo lipídico. Estes elementos formam na
placa aterosclerótica, o núcleo lipídico, rico em colesterol
e a capa fibrosa, rica em colágeno. As placas estáveis
caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em
capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo
lipídico de proporções menores. As instáveis apresentam
atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas
laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico
proeminente e capa fibrótica tênue. A ruptura desta capa
expõe material lipídico altamente trombogênico, levando
à formação de um trombo sobrejacente. Este processo,
também conhecido por aterotrombose, é um dos principais
determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.
O acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no compartimento
plasmático resulta em hipertrigliceridemia e decorre da
diminuição da hidrólise dos triglicérides destas lipoproteínas pela
lipase lipoprotéica ou do aumento da síntese de VLDL. Variantes
genéticas das enzimas ou apolipoproteínas relacionadas a estas
lipoproteínas podem causar ambas alterações metabólicas,
aumento de síntese ou redução da hidrólise.
O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol como a LDL
no compartimento plasmático resulta em hipercolesterolemia.
Este acúmulo pode ocorrer por doenças monogênicas, em
particular, por defeito no gene do receptor de LDL ou no
gene da apo B100. Centenas de mutações do receptor de
LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia
familiar, algumas causando redução de sua expressão na
membrana, outras, deformações na sua estrutura e função.
Mutação no gene que codifica a apo B100 pode também
causar hipercolesterolemia através da deficiência no
acoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente,
a hipercolesterolemia resulta de mutações em múltiplos genes
envolvidos no metabolismo lipídico, as hipercolesterolemias
poligênicas. Nestes casos, a interação entre fatores genéticos
e ambientais determina o fenótipo do perfil lipídico.
ATEROGÊNESE
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de
origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão
endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de
artérias de médio e grande calibre.
A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a
agressão ao endotélio vascular devida a diversos fatores de
risco como elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL,
VLDL, remanescentes de quilomícrons), hipertensão arterial
ou tabagismo. Como conseqüência, a disfunção endotelial
aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas
plasmáticas favorecendo a retenção das mesmas no espaço
subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação,
causando a exposição de diversos neo-epítopos, tornando-as
imunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial,
processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira
proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma.
Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas,
outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento
de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial,
processo estimulado pela presença de LDL oxidada. As moléculas
de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos
para a parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas,
os monócitos migram para o espaço subendotelial onde se
diferenciam em macrófagos, que por sua vez captam as LDL
oxidadas. Os macrófagos repletos de lípides são chamados células
espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas,
lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose.
EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO
BRASIL
Panorama nacional
Durante os últimos trinta anos presenciamos declínio
razoável da mortalidade por causas cardiovasculares em países
desenvolvidos, enquanto elevações relativamente rápidas e
substanciais têm ocorrido em países em desenvolvimento,
dentre os quais o Brasil. De acordo com as projeções da
Organização Mundial de Saúde, esta tendência de elevação na
doença cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais
o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes países.
Em nosso país, o panorama da saúde cardiovascular pode ser
descrito resumidamente através dos seguintes dados.
Tabagismo
De acordo com dados do IBGE (1991) a prevalência de
tabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%,
com maior concentração na faixa etária entre 30 e 49 anos.
Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraram
taxas de prevalência variando de 35 a 40%. Recentemente,
no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estado
de São Paulo (1999) as taxas de prevalência de tabagismo
foram de 17%, após avaliação de aproximadamente 20.000
indivíduos em 19 cidades.
Hipertensão
A estimativa de hipertensão arterial na população brasileira
adulta de acordo com o Ministério da Saúde (1991) e IBGE
(Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas mais
elevadas foram encontradas em estudos transversais na cidade
do Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de São Paulo (25%).
Diabete melito
Com base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a
Diretriz
prevalência ajustada por idade (30-69 anos) foi de 7,6%,
com variação de 5 a 10% de acordo com a capital brasileira
avaliada.
Tabela I - Grau de recomendação e nível de evidência
Grau de recomendação
Obesidade
I: Existem consenso e evidência em favor da indicação
Aproximadamente 32% da população brasileira apresenta
sobrepeso [Índice de Massa Corporal (IMC) > 25)], sendo
esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo
masculino, de acordo com os dados do Ministério da Saúde
de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da
população brasileira.
IIa: Existe divergência, mas a maioria aprova
Dislipidemias
Os níveis séricos de colesterol total (CT) foram avaliados
no Brasil em regiões específicas. Estudo conduzido em nove
capitais, envolvendo 8.045 indivíduos com idade mediana
de 35 + 10 anos, no ano de 1998, mostrou que 38% dos
homens e 42% das mulheres possuem CT > 200 mg/dL. Neste
estudo, os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e
nas faixas etárias mais elevadas.
Evidências Científicas que Impactam na Prática Clínica
Importância de desfechos clínicos
As evidências científicas que determinam mudanças na
prática clínica devem ser baseadas nos desfechos de saúdedoença, como morte e incidência de doença. Dados de
pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores
fisiopatológicos, bioquímicos, etc.), têm menor impacto direto
na prática clínica, embora possam ser relevantes para melhor
compreensão da doença e desenvolvimento de metodologias
diagnósticas e terapêuticas.
Hierarquia das evidências
Para situar o leitor sobre a robustez da recomendação, os
graus de recomendação e níveis de evidência foram baseados
nos parâmetros descritos na Tabela I.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS
DISLIPIDEMIAS
O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas
do CT, colesterol ligado à HDL ou HDL-colesterol (HDL-C),
TG e do colesterol ligado à LDL ou LDL-colesterol (LDL-C)
após jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado
pela equação de Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - TG/5),
onde TG/5 representa o colesterol ligado à VLDL ou VLDLcolesterol (VLDL-C), ou diretamente mensurado no plasma.
Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL),
hepatopatia colestática crônica, diabete melito ou síndrome
nefrótica, a equação é imprecisa. Nestes casos, o valor do
LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. Como o uso da
fórmula de Friedewald é adequado à maioria dos pacientes
e tem custo muito menor, seu uso foi considerado como
padrão por essa Diretriz. Além das dosagens bioquímicas,
fez-se costumeiramente por algum tempo a eletroforese de
lipoproteínas. Atualmente, esse exame só é necessário em casos
especiais, como na constatação de ausência de lipoproteínas.
IIb: Existe divergência e divisão de opiniões
III: Não se recomenda
Nível de evidência
A: Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizados.
B: Um único estudo clínico controlado aleatorizado,
estudos clínicos não aleatorizados ou estudos
observacionais bem desenhados.
C: Série ou relatos de casos.
D: Consenso de especialistas.
Nos demais casos, a eletroforese de lipoproteínas não auxilia
na tomada de decisões clínicas.
A determinação do perfil lipídico deve ser feita em
indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso
estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização
do exame. Além disso, deve-se evitar a ingestão de álcool e
atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a
coleta de sangue, respectivamente.
Variações nas dosagens dos lípides
A acurácia na determinação do perfil lipídico depende de
variações que podem ser divididas em analíticas, quando
relacionadas à metodologia e procedimentos utilizados
pelos laboratórios e pré-analíticas, quando relacionadas
a procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a
fatores intrínsecos do indivíduo como estilo de vida, uso de
medicações, doenças associadas. Na Tabela II estão dispostas
as principais causas de variação pré-analítica e as sugestões
para evitá-las.
Pacientes com alterações no perfil lipídico devem ter seus
exames confirmados pela repetição de nova amostra. A nova
dosagem deverá ser realizada com o intervalo mínimo de uma
semana e máximo de dois meses após a coleta da primeira
amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabilidade entre
os ensaios e aumentar a precisão diagnóstica. A variação entre
duas dosagens no mesmo indivíduo, ou intra-individual, resulta,
portanto, da combinação entre as variações pré-analíticas
e analíticas. Entre duas dosagens sucessivas, é aceita como
adequada variação intra-individual igual ou inferior à disposta
na Tabela III. Por exemplo, as concentrações de triglicérides
podem ser superestimadas pelo aumento do glicerol livre, como
no exercício recente, doença hepática aguda, diabete melito
descompensado, nutrição parenteral ou medicação intravenosa
contendo glicerol. Nesses casos, é recomendada reavaliação
em momento clinicamente mais oportuno.
Caso a variação entre as duas dosagens seja superior à
máxima aceitável, deve-se suspeitar de interferência préanalítica ou analítica e proceder-se a uma terceira dosagem.
A realização da terceira dosagem deve ser conduzida com
Diretriz
Tabela II - Principais fontes de variação pré-analítica e recomendações
Variabilidade biológica
Os componentes do perfil lipídico sofrem flutuações ao longo do tempo, caracterizando a
variabilidade biológica intraindividual. As variações médias em indivíduos saudáveis, em termos de
Coeficiente de Variação, podem ser resumidas em: CT, HDL-C e LDL-C cerca de 10% e para os TG,
cerca de 25%.
Duração do jejum
A padronização para a coleta recomenda jejum de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores
podem interferir nos resultados.
Postura durante coleta
É recomendável que a punção venosa seja realizada no paciente sentado pelo menos por 10 a 15
minutos para evitar variações ortostáticas da volemia e garantir a consistência entre as dosagens.
Duração do torniquete
Após 1 minuto de torniquete pode haver hemoconcentração e, com relação ao perfil lipídico, ocorrer
aumento de cerca de 5% no CT. Este efeito pode chegar a 10 a 15% com durações superiores a 5
minutos. Visando minimizar o “efeito torniquete”, este deverá ser desfeito tão logo a agulha penetre
na veia.
Tabela III - Variação intra-individual máxima aceitável estimada pelos
coeficientes de variação biológico e analítico
Dosagem
Coeficiente de variação
Biológico
Analítico
Total
CT
6,1%
3,0%
9,1%
HDL-C
7,4%
6,0%
13,4%
LDL-C
9,5%
4,0%
13,5%
TG
22,6%
5,0%
27,6%
atenção especial às condições pré-analíticas e de preferência
com a mesma metodologia e no mesmo laboratório. Devese também checar a consistência entre as metodologias
utilizadas e a certificação do laboratório de análises clínicas que
realizou a dosagem. Garantindo-se esses cuidados, se ainda
assim persistir a variação além da esperada, o paciente com
possível diagnóstico de dislipidemia deverá ser encaminhado
a um serviço especializado para investigação complementar,
confirmação diagnóstica e intervenção terapêutica específica.
Determinação laboratorial da Lp(a) e das apos AI e B
Embora a Lp(a) esteja envolvida na aterogênese, os
numerosos polimorfismos da apo (a) e as limitações da
metodologia da sua dosagem limitam acentuadamente sua
utilização de rotina. Com relação às apos AI e B, o elevado
custo e a ausência de informação adicional clinicamente
relevante na maioria dos indivíduos, limitam a utilização
de suas determinações na prática clínica. Portanto, como
rotina, as determinações das apos B e AI e da Lp(a) não
são indicadas para avaliação ou estratificação do risco
cardiovascular (grau de recomendação III, nível de evidência A).
Não-HDL colesterol
O uso do Não-HDL colesterol (Não-HDL-C) tem como
finalidade melhorar a quantificação de lipoproteínas
aterogênicas circulantes no plasma de indivíduos com
hipertrigliceridemia. Nestes, além do aumento de LDL,
ocorre também aumento do volume de outras lipoproteínas
aterogênicas como IDL e VLDL. Em outras palavras, a
LDL que normalmente representa o fenótipo de 90%
das partículas aterogênicas no plasma passa a ser menos
preponderante à medida que se elevam os níveis de TG.
Por isso, em indivíduos com hipertrigliceridemia, o uso do
Não-HDL-C estima melhor o volume total de lipoproteínas
aterogênicas que o LDL-C. Consistentemente, nestes,
a meta terapêutica nos hipertrigliceridêmicos é melhor
discriminada pelo Não-HDL-C que pelo LDL-C. À luz das
evidências clínicas atuais, no entanto, o uso do Não-HDL
colesterol somente é indispensável nas hipertrigliceridemias
graves (TG> 400mg/dL), quando não se pode calcular o
LDL-C pela equação de Friedewald.
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
As dislipidemias primárias ou sem causa aparente podem
ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente através
de análises bioquímicas. Na classificação genotípica, as
dislipidemias se dividem em monogênicas, causadas por
mutações em um só gene, e poligênicas, causadas por
associações de múltiplas mutações que isoladamente não
seriam de grande repercussão. A classificação fenotípica ou
bioquímica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C.
Compreende quatro tipos principais bem definidos:
a) Hipercolesterolemia isolada
Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL).
b) Hipertrigliceridemia isolada
Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL), que reflete o
aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL,
IDL e quilomícrons. Como citado, a estimativa do volume
das lipoproteínas aterogênicas pelo LDL-C torna-se menos
precisa à medida que aumentam os níveis plasmáticos de
lipoproteínas ricas em TG. Portanto, conforme referido acima,
o valor do Não-HDL-C pode ser usado como indicador de
diagnóstico e meta terapêutica nestas situações.
c) Hiperlipidemia mista
Valores aumentados de ambos LDL-C (≥ 160 mg/dL) e TG
(≥150 mg/dL). Nestes indivíduos, pode-se também utilizar o
Diretriz
Não-HDL-C como indicador e meta terapêutica. Nos casos com
TG ≥ 400 mg/dL, quando o cálculo do LDL-C pela fórmula de
Friedewald é inadequado, considerar-se-á hiperlipidemia mista
se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL.
d) HDL-C baixo
Tabela IV - Critérios para identificação de pacientes com alto risco
de eventos coronários (Fase 1)
• Doença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia
(angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária
aguda ou cardiomiopatia isquêmica).
Redução do HDL-C (homens <40 mg/dL e mulheres <50
mg/dL) isolada ou em associação com aumento de LDL-C
ou de TG.
• Doença Arterial Cerebrovascular (acidente vascular
cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E METAS
LIPÍDICAS PARA PREVENÇÃO E
TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE
• Doença arterial periférica
Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação
da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos
indivíduos que apresentam essa complicação. Desta forma,
a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão
mais predispostos é crucial para a prevenção efetiva com
a correta definição das metas terapêuticas. A estimativa do
risco de doença aterosclerótica resulta do somatório do risco
causado por cada um dos fatores de risco mais a potenciação
causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da
complexidade destas interações, a atribuição intuitiva do risco
freqüentemente resulta em subestimação ou superestimação
dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. Para
contornar esta dificuldade, diversos algoritmos têm sido
criados baseados em análises de regressão de estudos
populacionais, através dos quais a identificação do risco
global é aprimorada substancialmente. Dentre os algoritmos
existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF) é o
indicado por esta Diretriz. Nele se estima a probabilidade de
ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária
no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio
de aterosclerose clínica. Embora esta estimativa de risco seja
sujeita a correções conforme indicadores epidemiológicos
da população estudada, o ERF identifica adequadamente
indivíduos de alto e baixo risco.
Estratificação do Risco
Fase 1 – Presença de doença aterosclerótica significativa ou
de seus equivalentes
Conforme mencionado acima, o risco de doença
aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de
características que aumentam a chance de um indivíduo
desenvolver a doença. Portanto, o mais claro identificador de
risco é a manifestação prévia da própria doença. Desta forma,
o primeiro passo na estratificação do risco é a identificação de
manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus
equivalentes, como a presença de diabete melito tipos 1 ou
2 (Tabela IV). Indivíduos assim identificados possuem risco
maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos
cardiovasculares (grau de recomendação I, nível de evidência A).
Fase 2 – Escore de risco
Entre os indivíduos sem doença aterosclerótica significativa,
pode-se estimar pelo ERF aqueles de risco baixo (probabilidade
• Doença aneurismática ou estenótica de aorta
abdominal ou seus ramos
• Doença Arterial Carotídea (Estenose maior ou igual
a 50%)
• Diabete melito tipo 1 ou 2
menor que 10% de infarto ou morte por doença coronária
no período de 10 anos) e risco alto (probabilidade maior
do que 20% de infarto ou morte por doença coronária no
período de 10 anos). Para os indivíduos identificados pelo
ERF como portadores de risco intermediário (probabilidade
entre 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária
no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos
fatores agravantes (Fase 3), para aperfeiçoar a acurácia do ERF
nestes indivíduos. Na Tabela V, estão dispostos os critérios para
cálculo de risco pelo ERF.
Síndrome metabólica
O excesso de peso associado ao acúmulo de gordura
na região mesentérica, obesidade denominada do tipo
central, visceral ou androgênica, está associado a maior
risco de doença aterosclerótica. A medida da circunferência
abdominal nos permite identificar portadores desta forma de
obesidade e deve ser avaliada com o paciente de pé, ao final
da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a
crista ilíaca ântero-superior, com fita inelástica, em posição
horizontal. Em geral, esses indivíduos apresentam dislipidemia
(triglicérides elevados, HDL-C baixo, partículas de LDL
pequenas e densas, hiperlipidemia pós prandial), resistência
à insulina e hipertensão arterial sistêmica, condições que em
conjunto caracterizam a síndrome metabólica. Esta Diretriz
adotou os critérios da Federação Internacional de Diabetes
(IDF) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e
para a circunferência abdominal respeitando as diferentes
etnias (Tabela VI). O ERF deve ser igualmente utilizado em
portadores de síndrome metabólica que não apresentem
doença aterosclerótica significativa ou seus equivalentes.
No entanto, em qualquer categoria de risco, a presença da
síndrome metabólica constitui um fator agravante conforme
Tabela VII (grau de recomendação IIa, nível de evidência
B).
O diagnóstico de síndrome metabólica requer a presença
de obesidade abdominal, como condição essencial e dois ou
mais dos critérios expostos na Tabela VI.
Fase 3 – Fatores agravantes
A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF
Diretriz
Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2)
HOMENS
MULHERES
Idade
Pontos
Idade
Pontos
20-34
-9
20-34
-7
35-39
-4
35-39
-3
40-44
0
40-44
0
45-49
3
45-49
3
50-54
6
50-54
6
55-59
8
55-59
8
60-64
10
60-64
10
65-69
11
65-69
12
70-74
12
70-74
14
75-79
13
75-79
16
Colesterol
idade
idade
idade
idade
Colesterol
idade
idade
idade
idade
idade
60-69
70-79
Total,
mg/dL
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
0
0
0
< 160
0
0
0
0
0
2
1
0
160-199
4
3
2
1
1
5
3
1
0
200-239
8
6
4
2
1
6
4
2
1
240-279
11
8
5
3
2
11
8
5
3
1
≥280
13
10
7
4
2
idade
idade
idade
idade
idade
Fumo
idade
idade
idade
idade
idade
Total,
mg/dL
20-39
40-49
50-59
< 160
0
0
160-199
4
3
200-239
7
240-279
9
≥280
Fumo
idade
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Não
0
0
0
0
0
Não
0
0
0
0
0
Sim
8
5
3
1
1
Sim
9
7
4
2
1
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
≥ 60
-1
≥ 60
-1
50-59
0
50-59
0
40-49
1
40-49
1
< 40
2
< 40
2
PA (sistólica, mm Hg)
não tratada
tratada
PA (sistólica, mm Hg)
não tratada
tratada
< 120
0
120-129
0
0
< 120
0
0
1
120-129
1
3
130-139
140-159
1
2
130-139
2
4
1
2
140-159
3
5
≥ 160
2
3
≥ 160
4
6
é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário (nos
quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliação do risco
cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres.
A Tabela VII propõe agravantes que levam o indivíduo à
categoria de risco imediatamente superior. Os pacientes
de baixo e médio risco que apresentem critérios agravantes
podem ser classificados em uma categoria de risco acima
daquela estimada isoladamente pelo escore (grau de
recomendação IIa, nível de evidência B).
A utilização de testes diagnósticos bioquímicos e/ou
Diretriz
Continuação da Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos
para homens e mulheres (Fase 2) - Continuação.
Total de pontos
Risco absoluto em 10 anos (%)
Total de pontos
Risco absoluto em 10 anos (%)
<0
<1
<9
<1
0
1
9
1
1
1
10
1
2
1
11
1
3
1
12
1
4
1
13
2
5
2
14
2
6
2
15
3
7
3
16
4
8
4
17
5
9
5
18
6
10
6
19
8
11
8
20
11
12
10
21
14
13
12
22
17
14
16
23
22
15
20
24
27
16
25
≥25
≥30
≥17
≥30
de exames de imagem para detecção da aterosclerose
subclínica não são preconizados como ferramentas de rotina
na estratificação de risco, mas podem ser incorporados de
forma individualizada em indivíduos que apresentem história
familiar de doença aterosclerótica precoce ou que sejam
considerados como de risco intermediário segundo o ERF
(grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
Fase 4 – Metas terapêuticas e reavaliação do risco
Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com
risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para
a instituição de medidas não-farmacológicas relacionadas
à mudança do estilo de vida (MEV) (grau de recomendação
I, nível de evidência A). O tratamento farmacológico deve
ser iniciado naqueles de risco baixo (6 meses após) ou
intermediário (3 meses após) que não atingirem as metas
(Tabela VIII) após medidas não-farmacológicas. Nos indivíduos
de alto risco as medidas não-farmacológicas e o tratamento
com hipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente.
Nos pacientes com doença aterosclerótica significativa, de
acordo com evidências atuais, a obtenção do nível de LDLC igual ou inferior a 70 mg/dL traz redução adicional da
incidência de eventos cardiovasculares. Portanto, essa Diretriz
recomenda a meta de LDL-C igual ou inferior a 70 mg/dL para
todos os indivíduos com doença aterosclerótica significativa
(Tabela IX) (grau de recomendação I, nível de evidência A).
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
DAS DISLIPIDEMIAS E MEDIDAS DE
PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE
Terapia nutricional da hipercolesterolemia
Há muito tem sido demonstrado que o aumento do
consumo de gordura associa-se à elevação da concentração
plasmática de colesterol e à maior incidência de aterosclerose
coronária e aórtica. A terapia nutricional deve, portanto, ser
adotada na prevenção e no tratamento das dislipidemias,
onde o plano alimentar deverá contemplar questões culturais,
regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável ao
paladar e visualmente atraente. O paciente deverá receber
também orientações relacionadas à seleção, quantidade,
técnicas de preparo e substituições dos alimentos. Na Tabela X,
estão expostas as recomendações nutricionais para tratamento
da hipercolesterolemia (grau de recomendação I, nível de
evidência B).
Colesterol e ácidos graxos saturados
Os conteúdos alimentares de gorduras saturadas e de
colesterol influenciam diferentemente os níveis lipídicos
plasmáticos, em especial a colesterolemia. A maioria da
população absorve aproximadamente metade do colesterol
presente na luz intestinal, enquanto uma minoria é hiperresponsiva, ou seja, absorve maior quantidade. A absorção de
Diretriz
Tabela VI - Critérios diagnósticos para síndrome metabólica
Critério
Definição
Obesidade abdominal
Homens
Brancos de origem europídea
e negros
≥ 94 cm
Sul-asiáticos, ameríndios e
chineses
≥ 90 cm
Japoneses
≥ 85 cm
Tabela VIII - Medidas terapêuticas iniciais e período de reavaliação
Medida
terapêutica inicial
Reavaliação das
metas
Baixo risco
MEV
6 meses
Risco
intermediário
MEV
3 meses
Alto risco
MEV + tratamento
farmacológico
3 meses
Aterosclerose
manifesta
MEV + tratamento
farmacológico
Individualizada
Estrato
Mulheres
Brancas de origem europídea,
negras, sul-asiáticas,
ameríndias e chinesas
Japonesas
≥ 80 cm
≥90 cm
Tabela IX - Metas para terapêutica preventiva com hipolipemiantes
Risco em 10 anos
LDL-C*
Não-HDL-C
< 10%
<160
< 190
10 a
20%
<130
< 160
Alto risco ou
diabéticos
> 20%
<100
(opcional
<70)
<130
(opcional
<100)
Aterosclerose
significativa
> 20%
<70
< 100
≥ 150 mg/dL ou
tratamento para
hipertrigliceridemia
Baixo risco
Risco
intermediário
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
TG
HDL-colesterol
Pressão arterial sistêmica
Sistólica, ou
Diastólica
Glicemia de jejum
≥ 130 mm Hg ou
tratamento para HAS
≥ 85 mm Hg ou
tratamento para HAS
≥ 100 mg/dL ou
tratamento para DM
O diagnóstico de síndrome metabólica inclui a presença de obesidade
abdominal, como condição essencial, e dois ou mais dos critérios
acima.
Meta terapêutica (mg/dL)
HDL-C
TG
Homens
≥40
<150
Mulheres
≥50
<150
Diabéticos
≥50
<150
* Estimado pela equação de Friedewald
Obs.: quando não se conseguem as metas, recomenda-se obtenção
da maior redução possível.
Tabela X - Recomendações dietéticas para o
tratamento das hipercolesterolemias
Tabela VII - Fatores agravantes de risco
• História familiar de doença coronária prematura
(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou
feminino < 65 anos)
• Síndrome metabólica
• Micro ou macroalbuminúria (>30 µg/min)
• Hipertrofia ventricular esquerda
• Insuficiência renal crônica (creatinina ≥1,5 mg/dL ou
clearance de creatinina < 60 ml/min)
• Proteína-C-reativa de alta sensibilidade >3 mg/L (na
ausência de etiologia não aterosclerótica)
• Exame complementar com evidência de doença
aterosclerótica subclínica
• Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75
para idade ou sexo
• Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1 mm.
• Índice tornozelo braquial-ITB < 0,9
gordura saturada, no entanto, não é limitada e, por isso, sua
ingestão promove efeito mais intenso sobre a colesterolemia.
10
Nutrientes
Ingestão recomendada
Gordura total
25 a 35% das calorias totais
Ácidos graxos
saturados
≤ 7% das calorias totais
Ácidos graxos
polinsaturados
Ácidos graxos
monoinsaturados
Carboidratos
50 a 60% das calorias totais
Proteínas
Cerca de 15% das calorias totais
Colesterol
<200 mg/dia
Fibras
20 a 30 g/d
Calorias
Ajustado ao peso desejável
Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o
consumo de alimentos de origem animal, em especial as
vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios,
pele de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo,
lagosta). Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados,
Diretriz
aconselha-se a redução da ingestão de gordura animal (carnes
gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de
alguns óleos vegetais, como os de dendê.
Ácidos graxos insaturados
Os ácidos graxos insaturados são classificados em duas
categorias principais: polinsaturados representados pelas
séries ômega-6 (linoléico e araquidônico) e ômega-3 (alfalinolênico, eicosapentaenóico-EPA e docosahexaenóicoDHA) e monoinsaturados representados pela série ômega-9
(oléico). O ácido linoléico é essencial e o precursor dos demais
ácidos graxos polinsaturados da série ômega-6, cujas fontes
alimentares são os óleos vegetais de soja, milho, e girassol. A
substituição isocalórica dos ácidos graxos saturados por ácidos
graxos polinsaturados reduz o CT e o LDL-C plasmáticos. Os
ácidos graxos polinsaturados possuem o inconveniente de
induzir maior oxidação lipídica e diminuir o HDL-C quando
utilizados em grande quantidade. Os ácidos graxos ômega-3
(linolênico, EPA e DHA) são encontrados respectivamente nos
vegetais (soja, canola e linhaça) e em peixes de águas frias
(cavala, sardinha, salmão, arenque). Promovem redução dos
triglicérides plasmáticos pela diminuição da síntese hepática de
VLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares,
como redução da viscosidade do sangue, maior relaxamento
do endotélio e também efeitos anti-arrítmicos. Os ácidos
graxos monoinsaturados (oléico) exercem o mesmo efeito
sobre a colesterolemia, sem, no entanto, diminuir o HDL-C
e provocar oxidação lipídica. Suas principais fontes dietéticas
são o óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e
oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas).
Ácidos graxos trans
Os ácidos graxos trans são sintetizados durante o processo
de hidrogenação dos óleos vegetais. Os ácidos graxos trans
aumentam o LDL-c e reduzem o HDL-c, aumentando assim
a razão LDL-C/HDL-C e, da mesma forma que outros ácidos
graxos, aumentam os TG. A principal fonte de ácidos graxos
trans na dieta é a gordura vegetal hidrogenada, utilizada no
preparo de sorvetes cremosos, chocolates, pães recheados,
molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos
recheados, alimentos com consistência crocante (nuggets,
croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas duras e
alguns alimentos produzidos em redes de “fast-foods”. Não
há consenso em relação à quantidade máxima permitida na
dieta, no entanto, recomenda-se que a ingestão de gordura
trans deva ser menor que 1% das calorias totais da dieta (grau
de recomendação IIa, nível de evidência D).
Fibras
São carboidratos complexos classificados de acordo
com sua solubilidade, em solúveis e insolúveis. As fibras
solúveis são representadas pela pectina (frutas) e pelas
gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico,
lentilha e ervilha). Estas fibras reduzem o tempo de trânsito
gastrointestinal e a absorção enteral do colesterol. O farelo
de aveia é o alimento mais rico em fibras solúveis e pode,
portanto, diminuir moderadamente o colesterol sangüíneo.
As fibras insolúveis não atuam sobre a colesterolemia, mas
aumentam a saciedade, auxiliando na redução da ingestão
calórica. São representadas pela celulose (trigo), hemicelulose
(grãos) e lignina (hortaliças). A recomendação de ingestão de
fibra alimentar total para adultos é de 20 a 30 g/dia, 5 a 10g
destas devendo ser solúveis, como medida adicional para a
redução do colesterol (grau de recomendação IIa, nível de
evidência B).
Fitosteróis
Os fitosteróis são encontrados apenas nos vegetais e
desempenham funções estruturais análogas ao colesterol em
tecidos animais. O β-sitosterol, extraído dos óleos vegetais é
o principal fitosterol encontrado nos alimentos. Reduzem a
colesterolemia por competirem com a absorção do colesterol
da luz intestinal. Uma dieta balanceada com quantidades
adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a
400mg de fitosteróis e os níveis plasmáticos variam de 0,3 a
1,7 mg/dL. No entanto, é necessária a ingestão de 2 g/dia de
fitosteróis para a redução média de 10-15% do LDL-C. Os
fitosteróis não influenciam os níveis plasmáticos de HDL-C e
de triglicérides. A ingestão de 3 a 4 g/dia de fitosteróis pode
ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante
(grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
Proteína de soja
A ingestão de proteína da soja (25 gramas /dia) pode
reduzir o colesterol plasmático (-6% do LDL-C) e, portanto,
pode ser considerada como auxiliar no tratamento da
hipercolesterolemia (grau de recomendação IIa, nível de
evidência B). Os dados disponíveis são contraditórios quanto
aos efeitos sobre os TG e HDL-C. Estudos com maiores
casuísticas e delineamentos mais específicos a esta questão
serão necessários. As principais fontes de soja na alimentação
são: feijão de soja, óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho
de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado
protéico da soja. Este concentrado exclui a presença de
gorduras, mantendo carboidratos e 75% da sua composição
em proteínas e é amplamente utilizado como base de
alimentos liofilizados e como “suplemento protéico”.
Antioxidantes
Os antioxidantes, dentre eles os flavonóides, presentes na
dieta podem potencialmente estar envolvidos na prevenção
da aterosclerose por inibirem a oxidação das LDL, diminuindo
sua aterogenicidade e, conseqüentemente, o risco de
doença arterial coronária. Os flavonóides são antioxidantes
polifenólicos encontrados nos alimentos, principalmente nas
verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba),
grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas e também
em bebidas como vinho, suco de uva e chá. Não há estudos
randomizados, controlados e com número suficiente de
pacientes que demonstrem a prevenção de eventos clínicos
relacionados à aterosclerose com suplementações com
antioxidantes como, por exemplo, as vitaminas E, C ou
beta-caroteno. Não há evidência de que suplementos de
vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da
aterosclerose, portanto esses não são recomendados (grau de
recomendação III, nível de evidência A). Alimentação rica em
11
Diretriz
frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de
substâncias antioxidantes, que certamente contribuirão para
a manutenção da saúde (grau de recomendação IIa, nível de
evidência D).
Terapia nutricional da hipertrigliceridemia
Pacientes com níveis muito elevados de triglicérides e
que apresentem quilomicronemia, devem reduzir a ingestão
de gordura total da dieta. Recomenda-se a ingestão de no
máximo 15% das calorias diárias na forma de gordura (NCEP
ATPIII). Na hipertrigliceridemia secundária à obesidade ou
diabete, recomenda-se, respectivamente, dieta hipocalórica,
adequação do consumo de carboidratos e gordura, controle da
hiperglicemia, além da restrição total do consumo de álcool.
(grau de recomendação IIa, nível de evidência D)
Atividade física
A atividade física regular constitui medida auxiliar para o
controle das dislipidemias e tratamento da doença arterial
coronária (grau de recomendação I, nível de evidência A). A
prática de exercícios físicos aeróbios promove redução dos
níveis plasmáticos de TG, aumento dos níveis de HDL-C,
porém sem alterações significativas sobre as concentrações de
LDL-C. Indivíduos com disfunção ventricular, em recuperação
de eventos cardiovasculares ou cirurgias, ou mesmo aqueles
que apresentem sinais e sintomas com baixas ou moderadas
cargas de esforço, devem ingressar em programas de
reabilitação cardiovascular supervisionado, de preferência
em equipe multidisciplinar.
Além da avaliação clínica, deve ser realizado um
teste ergométrico ou teste cardio-respiratório em esforço
(ergoespirometria) para determinação da capacidade física
individual e da intensidade de treinamento a ser preconizada.
O programa de treinamento físico, para a prevenção ou para
a reabilitação, deve incluir exercícios aeróbios, tais como,
caminhadas, corridas leves, ciclismo, natação. Os exercícios
devem ser realizados de três a seis vezes por semana, em
sessões de duração de 30 a 60 minutos. Nas atividades
aeróbias, recomenda-se como intensidade a zona alvo situada
entre 60 e 80% da freqüência cardíaca máxima (FC mx),
estimada em teste ergométrico. Na vigência de medicamentos
que modifiquem a FC mx, como os betaloqueadores, a zona
alvo permanecerá 60 a 80% da FC mx obtida no teste em
vigência do tratamento. Quando estiver disponível avaliação
ergoespirométrica, a zona alvo deverá ser definida pela
FC situada entre o limiar anaeróbio (limiar 1) e o ponto de
compensação respiratória (limiar 2).
Caso não seja possível estimar a FC mx em teste ergométrico
convencional ou os limiares 1 e 2 na ergoespirometria, as
atividades devem ser controladas pela escala subjetiva de
esforço, devendo ser caracterizadas como leves ou moderadas.
O componente aeróbio das sessões de condicionamento
físico deve ser acompanhado por atividades de aquecimento,
alongamento e desaquecimento. Exercícios de resistência
muscular localizada podem ser utilizados, com sobrecargas
de até 50% da força de contração voluntária máxima, porém
como complemento ao treinamento aeróbio.
12
Cessação do Tabagismo
A cessação do tabagismo constitui medida fundamental
e prioritária na prevenção primária e secundária da
aterosclerose (grau de recomendação I, nível de evidência
D). Entre os métodos de suporte à cessação, os mais efetivos
são: abordagem cognitivo-comportamental (motivação,
estímulo e acompanhamento) e farmacoterapia (nicotínica
e não-nicotínica). A terapia de reposição de nicotina (TRN)
está disponível, no nosso meio, nas formas de adesivos de
liberação transdérmica e goma de mascar. A TRN aumenta
significativamente as taxas de cessação do fumo, mas
deve ser utilizada com cautela em pacientes com doença
cardiovascular que possa ser exacerbada pelo aumento da
atividade simpática induzida pelo fármaco. Os medicamentos
não nicotínicos são bupropiona, nortriptilina, vareniclina e a
clonidina.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS
DISLIPIDEMIAS
Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que
não houver efeito satisfatório das MEV ou impossibilidade
de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clínica. A
escolha da classe terapêutica está condicionada ao tipo de
dislipidemia presente.
Medicamentos que atuam predominantemente na
colesterolemia
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos
recomendados são as estatinas, que podem ser administradas
em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a
fibratos ou ácido nicotínico.
Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase
As estatinas são inibidores da HMG-CoA redutase, uma
das enzimas chave na síntese intracelular do colesterol. Sua
inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como
conseqüência, há aumento do número de receptores de
LDL nos hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e
LDL da circulação para repor o colesterol intracelular. Estes
medicamentos reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos.
A duplicação das doses acrescenta em média 6% na redução
de LDL-C. Reduzem os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de
2% a 10%. As estatinas reduzem a mortalidade cardiovascular
e a incidência de eventos isquêmicos coronários agudos,
necessidade de revascularização do miocárdio, AVC (grau de
recomendação I e nível de evidência A).
As estatinas devem ser administradas por via oral, em dose
única diária, preferencialmente à noite para os fármacos de
curta meia-vida ou em qualquer horário naqueles com meiavida maiores como a atorvastina e a rosuvastatina. O efeito
terapêutico só será mantido com doses diárias, não devendo
o fármaco ser suspenso ou usado em dias alternados, salvo
haja efeito colateral ou contra-indicação clínica. As doses
recomendadas e a redução do LDL-C esperada encontramse na Tabela XI.
Os efeitos adversos são raros durante tratamento
com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e
Diretriz
rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. No
entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomendaTabela XI - Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL-C
Fármaco
Doses
Δ LDL-C
Sinvastatina
20 a 80mg
- 27% a 42%
Lovastatina
10 a 80mg
- 21% a 41%
Pravastatina
20 a 40mg
- 20% a 33%
Fluvastatina
20 a 80mg
- 15% a 37%
Atorvastatina
10 a 80mg
- 37% a 55%
Rosuvastatina
10 a 40mg
- 43% a 55%
se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK)
e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na
primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.
Recomenda-se monitorização cuidadosa em pacientes
que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3
a 7 X o limite superior da normalidade (LSN). As estatinas
devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes
critérios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima
de 10 vezes o LSN ou persistência dos sintomas musculares.
Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou
à suspensão, a mesma estatina com dose menor pode ser
reiniciada ou outra estatina pode ser tentada.
São evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia,
aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina. Na
ausência de obstrução biliar, a dosagem da bilirrubina direta é
mais acurada que a simples dosagem das transaminases para
identificação e avaliação prognóstica de hepatotoxicidade. Nos
casos com identificação objetiva de hepatotoxicidade, ou seja
dois ou mais dos referidos sinais, recomenda-se a suspensão da
estatina e pesquisa da etiologia. Em pacientes assintomáticos, a
elevação isolada de 1 a 3 vezes o LSN das transaminases não
justifica a suspensão do tratamento com estatina. Caso ocorra
elevação isolada e superior a 3 vezes do LSN, um novo exame
deverá ser feito para confirmação e outras etiologias avaliadas.
Nestes casos, a redução da dose ou suspensão da estatina
deverá ser baseada no julgamento clínico. Como referido
previamente, não há contra-indicação do uso de estatinas em
pacientes com doença hepática crônica, doença hepática ou
esteatose não alcoólicas. Entretanto, é contra-indicado seu uso
em pacientes com hepatopatias agudas.
Ezetimiba
A ezetimiba é um inibidor de absorção do colesterol que
atua na borda em escova das células intestinais inibindo
a ação da proteína transportadora do colesterol. Usada
isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C. Entretanto,
variações de resposta podem ocorrer em indivíduos com
absorção intestinal de colesterol acima ou abaixo da média
populacional. Tem sido mais freqüentemente empregada em
associação com as estatinas, em função da potenciação da
redução do colesterol intracelular (redução da síntese pela
estatina e da absorção intestinal pela ezetimiba). Em média,
a dupla inibição proporciona reduções cerca de 20% maiores
do LDL-C em comparação com a mesma estatina na mesma
dose isoladamente.
No momento em que se redige essa Diretriz, estudos estão
em andamento para avaliar o benefício clínico na redução
de eventos cardiovasculares da associação deste fármaco
associado à sinvastatina. Por enquanto, é recomendado o uso
da ezetimiba isoladamente em casos de intolerância à estatina
(grau de recomendação IIa e nível de evidência C) e em
casos de sitosterolemia (grau de recomendação IIa e nível de
evidência C). Em associação com estatinas, a ezetimiba pode
ser usada em casos de elevações persistentes do LDL-C apesar
de doses adequadas de estatinas (grau de recomendação IIa e
nível de evidência B), em casos de hipercolesterolemia familiar
homozigótica (grau de recomendação IIa e nível de evidência
C) ou como primeira opção terapêutica conforme indicação
clínica (grau de recomendação IIa e nível de evidência D).
A ezetimiba é empregada na dose única de 10 mg ao dia.
Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem
alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e
vitaminas lipossolúveis. Até o momento, raros efeitos colaterais
têm sido apontados. Por precaução, recomenda-se que ela
não seja utilizada em casos de dislipidemia com doença
hepática aguda.
Resinas de troca
São fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais
biliares e, conseqüentemente, de colesterol. Com a redução
da absorção, reduz-se o colesterol intracelular no hepatócito
e, por este motivo, aumenta-se o número de receptores de
LDL e a síntese de colesterol. O efeito sobre a colesterolemia
é variável, reduzindo em média 20% dos valores basais de
LDL-C. Esse efeito é potencializado pelo uso concomitante de
estatinas. Ocasionalmente pode promover pequena elevação
do HDL-C. A colestiramina, no estudo “Lipid Research
Clinics”, diminuiu a incidência de infarto do miocárdio
em 19%. Portanto, a colestiramina pode ser usada como
adjuvante às estatinas no tratamento das hipercolesterolemias
graves, podendo também ser utilizada em crianças, sendo a
única liberada para mulheres no período reprodutivo sem
método anticoncepcional efetivo (recomendação classe IIa,
nível de evidência A).
A colestiramina (único inibidor disponível no Brasil) é
apresentada em envelopes de 4 g. A posologia inicial é de 4
g ao dia, podendo-se atingir no máximo 24 g/dia. Posologias
superiores a 16 g/dia são dificilmente toleradas. A apresentação
na forma “light” pode melhorar sua tolerância, mas contém
fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores de
fenilcetonúria. Os principais efeitos colaterais relacionam-se
ao aparelho digestivo, por interferir na motilidade intestinal:
obstipação (particularmente em idosos), plenitude gástrica,
náuseas e meteorismo, além de exacerbação de hemorróidas
preexistentes. Raramente, pode ocorrer obstrução intestinal e
acidose hiperclorêmica em idosos e crianças, respectivamente.
Diminui eventualmente a absorção de vitaminas lipossolúveis
(A, D, K, E) e de ácido fólico. Suplementação desses elementos
a crianças, ou eventualmente a adultos, pode ser necessária.
Entre os efeitos bioquímicos, verifica-se eventualmente
aumento dos triglicérides, secundário ao estímulo à síntese
hepática de VLDL. Como conseqüência, seu uso deve
13
Diretriz
ser evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se
houver níveis acima de 400mg/dL. Qualquer medicamento
concomitante, deve ser utilizado 1 hora antes ou 4 horas
depois da administração das resinas.
Medicamento
Dose mg/dia
Δ HDL-C
Δ Triglicérides
Bezafibrato
400 a 600
+ 5 a 30%
- 15 a 55%
Medicamentos que atuam predominantemente
nos TG
Ciprofibrato
100
+ 5 a 30%
- 15 a 45%
Etofibrato
500
+ 5 a 20%
- 10 a 30%
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são
prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar,
o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda
utilizar nesta dislipidemia, o ácido graxo ômega-3 isoladamente
ou em associação com os fármacos. Na hiperlipidemia mista,
o nível de triglicérides deverá orientar como o tratamento
farmacológico será iniciado. Caso os níveis de TG estejam
acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um
fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou
ômega-3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do
risco de pancreatite. Após reavaliação, caso haja a necessidade
de redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar
uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes
casos, deve ser evitado o uso do genfibrozil em associações
entre fibratos e estatinas. Caso os níveis de triglicérides estejam
abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma
estatina isoladamente ou associada à ezetimiba, priorizandose a meta de LDL-C ou Não-HDL-C.
Fenofibrato
250
+ 5 a 30%
- 10 a 30%
Genfibrozil
600 a 1200
+ 5 a 30%
- 20 a 60%
Fibratos
São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem
estimulando os receptores nucleares denominados “receptores
alfa ativados de proliferação dos peroxissomas” (PPAR-α).
Esse estímulo leva a aumento da produção e ação da lipase
lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular
dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela inibição
da LPL. O estímulo do PPAR-α pelos fibratos também leva
a maior síntese da Apo AI, e conseqüentemente, de HDL.
Reduzem os níveis de triglicérides de 30 a 60%. No entanto,
a redução será mais pronunciada quanto maior o valor basal
da trigliceridemia. Aumentam o HDL-C de 7 a 11%. Sua ação
sobre o LDL-C é variável, podendo diminuí-lo, não modificálo ou até aumentá-lo. Parecem ter efeitos pleiotrópicos,
contudo, não se conhece a relevância clínica dos mesmos.
O tratamento com genfibrozil reduziu a incidência de
eventos cardiovasculares maiores e atenuou a progressão de
aterosclerose em monoterapia.
Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia
endógena quando houver falha das medidas não farmacológicas.
Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são
recomendados inicialmente, junto com as medidas não
farmacológicas (recomendação classe I, nível de evidência
A). No tratamento da dislipidemia mista com predomínio de
hipertrigliceridemia (recomedação classe IIa, nível de evidência
C). As doses recomendadas encontram-se na Tabela XII.
É infreqüente a ocorrência de efeitos colaterais graves
durante tratamento com fibratos, levando à necessidade
da interrupção do tratamento. Podem ocorrer: distúrbios
gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com
clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido,
cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumento
14
Tabela XII - Doses dos fibratos disponíveis e efeito sobre HDL-C e TG
de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com
a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido
descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil.
Recomenda-se, por isso, evitar essa associação. Recomendase cautela nas seguintes condições clínicas: a) portadores de
doença biliar; b) uso concomitante de anticoagulante oral, cuja
posologia deve ser ajustada; c) pacientes com função renal
diminuída; d) associação com estatinas.
Ácido nicotínico
O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos
adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres
para a corrente sangüínea. Como conseqüência, reduz-se a
síntese de TG pelos hepatócitos. Reduz o LDL-C em 5% a 25%,
aumenta o HDL-C em 15 a 35% e diminui os triglicérides em
20 a 50%. Administrado isoladamente na forma tradicional,
observou-se diminuição de 27% nos eventos coronários
agudos e, após 15 anos de acompanhamento (dez anos após a
interrupção do medicamento), houve diminuição significativa
da mortalidade total. Associado com estatinas, ou combinado
com estatinas e resina, o ácido nicotínico reduziu a progressão
anatômica da aterosclerose coronária e os principais desfechos
cardiovasculares.
O ácido nicotínico pode ser utilizado em pacientes com
HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada,
e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação
com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista (recomendação IIa,
nível de evidência A). Devido a menor tolerabilidade com a
forma de liberação imediata (rubor, prurido) e à descrição de
hepatotoxicidade com a forma de liberação lenta, tem sido
preconizado seu uso na forma de liberação intermediária,
com melhor perfil de tolerabilidade. Como os efeitos adversos
relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior
freqüência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial
de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750
mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas
a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias.
O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido
com o decorrer de vários meses de tratamento. Com a forma
de liberação intermediária e o uso de doses atualmente mais
baixas de niacina, outros efeitos como alterações gastrintestinais,
hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-se mais raros. De fato,
estudo recente avaliando as modificações na hemoglobina
glicada em diabéticos mostrou que pacientes tratados com 1
g de niacina isolada ou associada com estatina não tiveram
modificações neste parâmetro glicídico. Entretanto, pequeno
Diretriz
aumento da hemoglobina glicada foi verificado com a dose de 1,5
g (0,02% de aumento na HbA1c). Por outro lado, estes pacientes
diabéticos com o uso de 1 ou 1,5 g de niacina tiveram substancial
aumento de HDL-C (19% e 24%, respectivamente).
Ácidos graxos ômega 3
Os ácidos graxos omega-3 são derivados do óleo de peixes
provenientes de águas frias e profundas, que reduzem a síntese
hepática dos TG. Os mais importantes são o eicosapentaenóico
(EPA) e o docosahexaenóico (DHA). Em altas doses (4 a 10 g ao
dia) reduzem os triglicérides e aumentam discretamente o HDLC. Podem, entretanto, aumentar o LDL-C. Em portadores de
doença arterial coronária, a suplementação de 1g /dia de omega3 em cápsulas, reduziu em 10% os eventos cardiovasculares
(morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral).
Portanto, os ácidos graxos ômega-3 podem ser utilizados como
terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituição a
fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes.
Medicamentos que atuam no HDL-C
Novos fármacos com ação específica de elevar o HDL-C
estão em desenvolvimento e os primeiros ensaios clínicos
estão em andamento. Até o momento em que foi concluída
esta Diretriz, fibratos e ácido nicotínico são as opções
disponíveis para tratamento de indivíduos com HDL-C baixo,
particularmente naqueles com aumento dos TG.
Evidências do benefício da monoterapia com estes
fármacos são ainda escassas. Estudos da monoterapia com
fibratos têm demonstrado resultados contraditórios e as
evidências favoráveis são advindas de análises retrospectivas
de subpopulações destes estudos que manifestavam
síndrome metabólica. A monoterapia com ácido nicotínico
de liberação imediata reduziu moderadamente a mortalidade
cardiovascular (11%) no estudo Coronary Drug Project,
ao longo de 10 anos de tratamento. Seu uso, no entanto,
tem sido limitado pelos freqüentes efeitos colaterais, como
descrito acima.
A combinação terapêutica de estatinas com fibratos e/ou
ácido nicotínico na forma de liberação intermediária, tem
despertado grande interesse em função da evidência de
regressão de volume de ateroma coronário e redução de
eventos clínicos em estudos com pequenas casuísticas (<200
indivíduos). Novos estudos estão em andamento e deverão
definir a recomendação desta terapêutica na prática clínica.
Produtos confeccionados em farmácias de
manipulação
A ciência farmacêutica tem sido desenvolvida numa
premissa essencial de garantir segurança e eficácia terapêutica.
Para tanto, estudos são realizados para garantir a segurança,
a biodisponibilidade e a eficácia de ambos, o princípio
ativo e a forma farmacêutica que o veiculará. Desta forma,
esta Diretriz não recomenda a utilização de produtos
confeccionados em farmácias de manipulação e de similares
cuja bioequivalência ao medicamento original não tenham
sido testadas e comprovadas (grau de recomendação III, nível
de evidência D).
Interações medicamentosas
A principal interação entre hipolipemiantes ocorre entre
os fibratos e as estatinas. Embora estes fármacos tenham essa
característica, não há contra-indicação ao uso concomitante
de ambos sob vigilância clínica cuidadosa. Esta interação é
particularmente encontrada nas associações com o genfibrozil,
devendo-se, por isso, evitar usar este fibrato nas associações.
Além dos fibratos, a associação de estatinas com o ácido
nicotínico também deve ser realizada com cautela. A possível
interação entre os medicamentos hipolipemiantes e outros
produtos de utilização freqüente deve ser sempre lembrada
devendo ser consultadas tabelas de interações antes da
associação de vários medicamentos em um mesmo paciente.
DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS
Dislipidemias graves
Os portadores de formas graves de dislipidemia e que
apresentam pequena ou mesmo nenhuma resposta ao uso de
hipolipemiantes em doses habituais devem ser encaminhados
a centro de referência. Esse tratamento exige monitorização
laboratorial intensiva e seguimento clínico mais freqüente em
virtude da maior incidência de eventos adversos. Em centros
de referência, doses elevadas, associação de medicamentos e
medidas alternativas podem ser adotadas (aféreses, anastomose
ileal parcial, transplante de fígado e terapêutica genética).
Diabete melito
Nos diabéticos, as dislipidemias habitualmente encontradas
são hipertrigliceridemia, redução do HDL-C e aumento do
volume de partículas de LDL pequena e densa. Os níveis
absolutos de LDL-C, no entanto, são similares nos diabéticos
e na população em geral. Apesar disto, a redução da
colesterolemia por meio do tratamento com estatinas em
diabéticos tipo 2 é um elemento crucial na prevenção da
doença aterosclerótica.
Nos últimos anos, estudos clínicos bem controlados
têm demonstrado que a redução do LDL-C nos diabéticos
promove benefício similar à redução do LDL-C em pacientes
com doença coronária manifesta. Com base nesses dados,
a III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose, de 2001, apontou como meta terapêutica
LDL-C < 100 mg/dL em ambos diabéticos e pacientes com
doença aterosclerótica clinicamente manifesta. Nos últimos
meses, estudos clínicos consistentes demonstraram que a
redução do LDL-C < 70 mg/dL promove redução adicional
na manifestação de eventos cardiovasculares em pacientes
com doença coronária quando comparada à redução para
a meta de LDL-C < 100 mg/dL. Assim, em consistência
com a III Diretriz, a meta < 70 mg/dL pode ser considerada
opcional para os pacientes diabéticos, uma vez que estes são
considerados como de risco equivalente aos portadores da
doença aterosclerótica (grau de recomendação IIa, nível de
evidência D).
Doença renal crônica
Cerca de 90% dos pacientes com doença renal crônica
15
Diretriz
(DRC) apresentam hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia,
HDL-C < 35 mg/dL e Lp(a) > 30 mg/dL ocorrem cada uma
em 60% dos pacientes. No entanto, a prevalência pode variar
conforme a gravidade da DRC e o tratamento dialítico. Após
transplante renal, os níveis de HDL-C e de Lp(a) tendem a
normalizar nestes pacientes.
Com relação à síndrome nefrótica, tanto a hipercolesterolemia
como a hipertrigliceridemia têm sido descritas. Estudos “in
vitro” sugerem que a pressão oncótica baixa do plasma,
própria da síndrome nefrótica, estimula diretamente a
transcrição do gene da apolipoproteína B, aumentando a
síntese das lipoproteínas que contêm essa apolipoproteína.
A redução do catabolismo tem também papel importante
na fisiopatogenia da dislipidemia observada na síndrome
nefrótica. A regressão da síndrome nefrótica, espontânea ou
após tratamento medicamentoso, reverte a dislipidemia.
Mais importante que a indução da dislipidemia pela DRC
é o papel desta e o do tratamento com hipolipemiante na
evolução da doença renal. Em alguns estudos, o tratamento da
hipercolesterolemia com estatinas tem demonstrado favorecer
a preservação e, ocasionalmente, a melhora da função renal
em indivíduos em prevenção primária e secundária. No
entanto, embora exista consenso com relação à necessidade de
tratamento das dislipidemias nos indivíduos com DRC, o volume
de evidências é insuficiente para o esclarecimento integral sobre
este benefício. Em outras palavras, não há evidência de que,
na ausência de rabdomiólise, o uso de estatina possa causar ou
acentuar a disfunção renal. Pacientes com DRC, no entanto,
pelo risco cardiovascular acentuado que possuem, devem ser
investigados e tratados com hipolipemiantes com a finalidade
de prevenir a doença cardiovascular. Neste contexto, esta
Diretriz adotou a presença de microalbuminúria, clearance
de creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina superior a
1,5 mg/dL como fator agravante (Tabela VII), elevando o seu
portador à categoria de risco imediatamente superior (grau
de recomendação IIa e nível de evidência B). Todo indivíduo
portador de DRC deve, portanto, ser avaliado quanto à
presença de dislipidemias (grau de recomendação IIa e nível
de evidência B) e sua hipercolesterolemia tratada conforme a
meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares (Tabela
IX) (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Para este
fim, o intervalo entre a sessão de diálise e a coleta das amostras
deve ser de, no mínimo, 12 horas.
Cuidado especial deve ser feito ao risco de rabdomiólise
naqueles indivíduos com redução acentuada da função renal
(clearance <60 mL/minuto) que passarem a fazer uso de estatinas
ou fibratos. Nestes deve-se evitar o uso de genfibrozil e preferir
estatinas com menores taxas de excreção renal conforme Tabela
XIII (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
Hipotireoidismo
A dislipidemia do hipotireoidismo é caracterizada pelo
aumento das concentrações plasmáticas do LDL-C, conseqüente
ao decréscimo do número de receptores hepáticos para a
remoção destas partículas. Nos indivíduos com hipotireoidismo
e obesidade, observa-se hipertrigliceridemia em decorrência
do aumento da produção hepática das partículas de VLDL,
da lipólise diminuída dos triglicérides séricos e, em alguns
16
Tabela XIII - Excreção renal e meia-vida de eliminação das estatinas
Fármaco
Excreção renal (%)
Meia-vida (horas)
Sinvastatina
13
2
Lovastatina
10
3
Pravastatina
20
1,8
Fluvastatina
6
1,2
Atorvastatina
<5
14
Rosuvastatina
10
19
indivíduos com o genótipo E-2/E-2, da remoção lenta dos
remanescentes de VLDL. As alterações nos lípides plasmáticos
ocorrem tanto no hipotireoidismo manifesto clinicamente,
como na forma subclínica. No entanto, mesmo após reposição
hormonal alguns indivíduos permanecem dislipidêmicos,
demonstrando a coexistência da dislipidemia primária. Por isso,
após reposição hormonal, deve-se aferir o perfil lipídico para
avaliar a necessidade de tratamento adicional. O tratamento com
estatinas não está contra-indicado nesses indivíduos. No entanto,
atenção especial deve ser dada à monitorização da miotoxicidade
após início das estatinas nos pacientes com hipotireoidismo não
tratado, por terem eles risco aumentado de miosite (grau de
recomendação IIa, nível de evidência D). A reposição hormonal
corrige a dislipidemia induzida pelo hipotireoidismo.
Hepatopatias crônicas
A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias
que cursam com colestase, podem ser acompanhadas de
hipercolesterolemia significativa. Entretanto, a colesterolemia
não se correlaciona aos níveis plasmáticos de bilirrubina.
Com relação às doenças hepáticas não-colestáticas crônicas
e à cirrose hepática, não há contra-indicação à terapia
de prevenção com estatinas. Em casos de surgimento de
icterícia, elevação de bilirrubina direta ou aumento do
tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa (grau de
recomendação IIb, nível de evidência D). A estatina também
deverá ser suspensa, na ocasião do surgimento de nova doença
hepática, quando não for possível excluí-la como agente causal
(grau de recomendação IIb, nível de evidência D).
Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)
Antes do surgimento dos inibidores de protease (IP), relatos e
séries de casos descreveram aumento da incidência de eventos
vásculo-trombóticos agudos nos indivíduos portadores do
vírus ou da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).
Esses achados estavam circunscritos pela gravidade da doença
imunológica e foram atribuídos à trombofilia e à acentuação
do risco aterogênico pela redução de HDL-C e elevação de
TG e Lp(a) naqueles indivíduos. A utilização da terapia antiretroviral altamente ativa (HAART - Highly Active Anti-Retroviral
Therapy) para o tratamento da SIDA permitiu atenuação
acentuada da deficiência imunológica e, conseqüentemente,
da morbidade e mortalidade associadas à doença. Entretanto,
o aumento da sobrevida trouxe relevância para o risco de
Diretriz
eventos cardiovasculares precoces em portadores da SIDA.
Além disso, surgiram efeitos colaterais metabólicos decorrentes
desta terapêutica, em especial do uso dos IP, caracterizada
por lipodistrofia, resistência à insulina e dislipidemia mista. Os
indivíduos sob tratamento com IP apresentam, freqüentemente,
elevações acentuadas de triglicérides e de Não-HDL-C, além
da redução de HDL-C. Combinados, o aumento da sobrevida
pelo benefício do HAART e o aumento do perfil aterogênico
pela SIDA e pelo tratamento com os IP acentuaram a incidência
de eventos cardiovasculares agudos e apontaram para a
necessidade de terapia preventiva nos indivíduos soropositivos
ou portadores da SIDA.
Com base nessas evidências, esta Diretriz recomenda que
a avaliação do risco aterosclerótico através do ERF e do perfil
lipídico nos indivíduos soropositivos deva ser feita na avaliação
inicial, antes da instituição do HAART (grau de recomendação
IIA, nível de evidência C). Para indivíduos estratificados como
de baixo risco cardiovascular, com valores lipídicos dentro dos
limites desejáveis e sem terapia anti-retroviral, a avaliação
deve ser repetida a cada dois anos (grau de recomendação
IIa, nível de evidência D). Neste grupo e, em particular,
quando o perfil de risco for considerado elevado, deve ser
estimulada a adoção de estilo de vida saudável, com ênfase
para interrupção do tabagismo. Para pacientes com indicação
de terapia anti-retroviral, recomenda-se reavaliação um mês
após o início da medicação e no seguimento, a cada três meses
(grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Dentre
estes, cerca de dois terços manifestaram dislipidemia mista
com indicação terapêutica. Tendo como ação preferencial
a adoção de estilo de vida saudável, as opções terapêuticas
incluem ainda o uso de hipolipemiantes.
Medicamentos anti-retrovirais são preferencialmente
metabolizados pelo CYP P450 3A4 e interações com
estatinas modificam os níveis séricos e a eficácia dos IP, por
compartilharem os mesmos sítios de metabolização hepática.
Portanto, deve ser dada preferência para estatinas que atuem
em sítios de metabolização distintos, como a pravastatina e
fluvastatina, e evitar aquelas com metabolização exclusiva pelo
CYP P450 3A4, como a sinvastatina (grau de recomendação
IIa, nível de evidência D). A atorvastatina pode ser usada com
cautela e existem dados favoráveis, porém limitados, com
a rosuvastatina até o presente (grau de recomendação IIb,
nível de evidência D). Fibratos e os ácidos graxos ômega-3
podem ser administrados em concomitância aos IP (grau de
recomendação IIa, nível de evidência B). Terapia combinada
usando estatinas e fibratos é recomendada para dislipidemias
mistas graves, entretanto, como para as demais condições
clínicas, a associação com genfibrozil deve ser evitada. Nestes
casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de toxicidade
muscular por avaliação de sintomas de miopatia e dosagens
de CK (grau de recomendação IIa, nível de evidência D).
uso precoce das estatinas nesta população. Portanto, o uso
de estatinas está indicado para os indivíduos com síndromes
coronárias agudas, tendo como meta terapêutica LDL-C < 70
mg/dL (grau de recomendação I, nível de evidência B).
Idosos (> 65 anos)
Nessa faixa etária, deve ser dada especial atenção a causas
secundárias de dislipidemias, principalmente hipotireoidismo,
diabete melito e insuficiência renal crônica. Nos idosos em
prevenção secundária, mantêm-se as mesmas recomendações
feitas aos demais pacientes (grau de recomendação I, nível
de evidência B). Naqueles em prevenção primária, embora
as evidências sejam preliminares, o tratamento com estatinas
pode ser benéfico na prevenção de eventos coronários
(grau de recomendação IIa, nível de evidência B), acidentes
vasculares cerebrais (grau de recomendação IIa, nível de
evidência B) e preservação da função cognitiva (grau de
recomendação IIb, nível de evidência B).
Mulheres em idade fértil
A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres
em idade fértil e sem contracepção adequada ou que
desejem engravidar (grau de recomendação IIa, nível de
evidência D). Os fibratos podem ser considerados em casos
de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL),
como parte de análise de risco/benefício para gestantes (pela
alta mortalidade da mãe e do feto pela pancreatite aguda
durante a gravidez), entretanto, o tratamento mais seguro
e recomendado nestas situações é a plasmaferese (grau de
recomendação IIa, nível de evidência D).
Mulheres no período climatérico pós-menopausal
Embora a terapia de reposição hormonal (TRH) em mulheres
após a menopausa possa reduzir o LDL-C em até 20-25% e
aumentar o HDL-C em até 20%, as evidências disponíveis
demonstram aumento discreto de risco cardiovascular em
associação à TRH. Nas mulheres em prevenção primária
com indicações ginecológicas para TRH (controle de
sintomas vasomotores, osteoporose), sugere-se a terapia por
período limitado, especialmente na presença de fatores de
risco cardiovasculares (grau de recomendação I, nível de
evidência A). A TRH deve ser evitada em mulheres com alto
risco cardiovascular ou em prevenção secundária (grau de
recomendação III, nível de evidência A). Naquelas em utilização
de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve
ser interrompida (grau de recomendação III, nível de evidência
A). As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres
portadoras de aterosclerose e após a menopausa, sendo os
medicamentos de escolha para a prevenção de eventos clínicos
(grau de recomendação I, nível de evidência A).
Síndromes isquêmicas agudas (SIA)
Perioperatório
As alterações lipídicas mais freqüentemente observadas
nos pacientes com SIA são: aumento dos TG e diminuição
do LDL-C e do HDL-C. Nas primeiras 24 horas após o início
dos sintomas, entretanto, o perfil lipídico corresponde aos
valores usuais dos pacientes. Além de aumentar a aderência
ao tratamento, evidências científicas indicam benefício no
Para todos os pacientes com indicação do uso de
estatinas, a medicação deve ser mantida ou então iniciada,
independentemente da natureza do procedimento cirúrgico
proposto (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
Nos pacientes coronariopatas ou com alto risco cardiovascular,
o tratamento com estatinas pode reduzir complicações atero-
17
Diretriz
trombóticas no perioperatório de intervenções vasculares (grau
de recomendação IIa, nível de evidência B).
update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood
Institute. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2130-9.
Transplante cardíaco (TC)
• The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention
Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart
disease. JAMA 1984; 251(3): 351-64.
A presença de dislipidemia após TC está associada a maior
incidência de doença vascular do enxerto. Portanto, apesar
da falta de evidências, o tratamento com estatinas deve ser
indicado nos indivíduos com TC e dislipidemia (grau de
recomendação IIa, nível de evidência D). Nestes casos, devese monitorar o risco de toxicidade muscular devido à interação
das estatinas com a ciclosporina.
Doenças reumáticas auto-imunes
Doenças reumáticas auto-imunes estão associadas a
maiores índices de mortalidade e morbidade cardiovascular.
Esta associação se deve ao aumento da prevalência de
fatores de risco convencionais para aterosclerose, ao uso de
fármacos com potencial efeito aterogênico como corticóides
e à participação da anormalidade inflamatória e auto-imune
no processo aterogênico e na trombogênese. Várias doenças
reumáticas auto-imunes associam-se à manifestação precoce
da aterosclerose. As mais estudadas são o Lupus Eritematoso
Sistêmico, Artrite Reumatóide, Síndrome Antifosfolípide,
Esclerose Sistêmica Progressiva, Síndrome de Sjögren e
Vasculite Sistêmica Primária. Potencialmente, a presença
dessas doenças pode equivaler a alto risco cardiovascular,
a exemplo do diabete melito. No entanto, o volume de
evidências é restrito para que sejam criadas normatizações
dessa natureza. À luz dos conhecimentos disponíveis, essa
Diretriz recomenda atenção especial ao estilo de vida e ao
controle dos fatores de risco nos indivíduos com doença
reumática auto-imune (grau de recomendação IIa, nível
de evidência D). Caso seja necessário o uso de fármacos
hipolipemiantes, sua utilização deve ser regida pelas mesmas
normas recomendadas nesta diretriz, para as populações não
portadoras de doenças auto-imunes.
Bibliografia recomendada
• Report from the Laboratory Standardization PaneI of the
National Cholesterol Education Program - Recommendations
for Improving Cholesterol Measurement. NIH Publication N°
93-2964, January 1993.
• Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a
new world-wide definition. A Consensus Statement from the
International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006; 23(5):
469-80.
• IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for
Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive,
and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93.
• Executive Summary of The Third Report of The
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood
Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;
285: 2486-97.
• AHA; ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute.
AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients
with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006
18
• The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention
Trial results. II. The relationship of reduction in incidence of
coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984;
251(3): 365-74.
• Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P,
Helo P, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial
with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety
of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary
heart disease. N Engl J Med 1987; 317(20): 1237-45.
• Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin
Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
• Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR,
MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease
with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of
Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med
1995; 333: 1301-7.
• Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford
JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events
after myocardial infarction in patients with average cholesterol
levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N
Engl J Med 1996; 335: 1001-9.
• Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR,
Beere PA, et al. Primary prevention of acute coronary events
with lovastatin in men and women with average cholesterol
levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary
Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998; 279: 1615-22.
• Prevention of cardiovascular events and death with
pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention
with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N
Engl J Med 1998; 339(19): 1349-57.
• Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW,
Elam MB, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention
of coronary heart disease in men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density
Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl
J Med 1999; 341(6): 410-8.
• Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty
acids and vitamin E after myocardial infarction: results of
the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;
354(9177): 447-55.
• MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering
with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326): 7-22.
• Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley
BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk
of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial.
Lancet 2002; 360(9346): 1623-30.
• Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart
Diretriz
Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in
5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2003; 361: 2005-16.
• Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive
versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495-504.
• LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid
lowering with atorvastatin in patients with stable coronary
disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425-35.
• Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, et al. Incremental
Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering
(IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usualdose simvastatin for secondary prevention after myocardial
infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial.
JAMA 2005; 294:2437-45
• Pasternak RC, Smith SC, Jr., Bairey-Merz CN, Grundy SM,
Cleeman JI, Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the
Use and Safety of Statins. Circulation 2002; 106(8): 1024-8.
• Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al, Cholesterol
Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety
of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis
of data from 90,056 participants in 14 randomised trials
of statins. Lancet 2005;366:1267–78. Erratum in: Lancet
2005;366:1358.
• Ballantyne CM, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano
J. Dose comparison study of the combination of ezetimibe
and simvastatin (Vytorin) versus atorvastatin in patients with
hypercholesterolemia: the Vytorin Versus Atorvastatin (VYVA)
study. Am Heart J 2005;149: 464–73. Erratum in: Am Heart
J 2005;149:882.
• de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al., A to
Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative
simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes:
phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292: 1307–16.
• Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al., American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee
on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart
Association Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism Subcommittee on Physical Activity. Exercise
and physical activity in the prevention and treatment of
atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the
Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise,
Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity). Circulation 2003;107:3109 –16.
• American Diabetes Association. Standards of medical
care in diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S15–35.
• ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group. The Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.
Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,
hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual
care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA
2002;288:2998 –3007.
• Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al, ASCOT investigators.
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin
in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;
361:1149-58.
• Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, et al. Efficacy,
safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment
of dyslipidemia associated with type 2 diabetes: results of the
assessment of diabetes control and evaluation of the efficacy
of niaspan trial. Arch Intern Med. 2002;162(14):1568-76
• Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin,
antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of
coronary disease. N Engl J Med. 2001;345(22):1583-92.
• Statins, cardiovascular disease and drug safety. Am J
Cardiol 2006; 97(Suppl):3C-97C.
19
Atualização 2010: novos padrões da ADA para a prática
clínica em diabetes
Dr. Augusto Pimazoni Netto
Coordenador dos Grupos de Educação e Controle do Diabetes do
Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e do
Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
A evolução do conhecimento médico torna indispensável a revisão periódica dos conceitos
vigentes. No transcorrer de cada ano, as entidades nacionais e internacionais ligadas ao
diabetes produzem farto material de atualização sobre a doença. A American Diabetes
Association (ADA) publica, em janeiro de cada ano, uma revisão de suas recomendações
sobre os padrões de cuidados médicos em diabetes. Nesta atualização, vamos abordar
algumas das novas recomendações da ADA de maior impacto clínico, utilizando um formato
didático e simplificado. Um maior detalhamento dos tópicos abordados neste artigo pode ser
obtido através de consulta às referências bibliográficas mencionadas.
RESUMO DE ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A
PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES
1.
O teste de hemoglobina glicada (A1C) está agora indicado como um dos
parâmetros para o diagnóstico do diabetes e de pré-diabetes.
- O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando o nível de A1C for superior a 6,5%.
Valores entre 5,7% e 6,4% são agora indicativos diagnósticos para pré-diabetes.
- Ficam mantidos os demais critérios diagnósticos baseados em testes de glicemia.
2.
Metas glicêmicas para adultos.
- Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterização do bom controle glicêmico
em pacientes com DM-1 ou DM-2.
- A meta mais rígida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que não aumente o risco
de hipoglicemia ou outras complicações do tratamento.
- A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com
hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicações graves entre outras.
3.
Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2.
- Em indivíduos adultos assintomáticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso
ou obesidade, além de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes.
- Em indivíduos sem fatores de risco: somente após os 45 anos de idade.
- Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem
ser realizados entre 6 a 12 semanas após o parto.
4.
Critérios para a prevenção do diabetes tipo 2.
- Pacientes com pré-diabetes (A1C entre 5,7% e 6,4%):programa de perda de 5% a 10% do
peso corpóreo, associado a um programa de atividade física de pelo menos 150
minutos/semana de atividade moderada como, por exemplo, caminhar.
- O uso de metformina pode ser considerado em pacientes com maior risco de desenvolver
diabetes.
5.
Indicações para a cirurgia bariátrica.
- Indicada para pacientes adultos com DM-2 e IMC>35 kg/m2, principalmente quando não
houver controle adequado com modificação de estilo de vida e terapia farmacológica.
- Por enquanto, não há evidência suficiente para recomendar a cirurgia bariátrica em
pacientes com IMC<35 kg/m2.
6.
A importância dos programas de educação em diabetes.
- Portadores de diabetes devem receber um programa de educação e autogerenciamento da
doença.
- Os programas de educação em diabetes devem incluir apoio psicossocial, uma vez que o
bem estar emocional está associado a desfechos positivos.
7.
Conduta na hipoglicemia.
- A administração de 15 g a 20 g de glicose é o tratamento preferido para indivíduos
conscientes com hipoglicemia, embora qualquer forma de carboidrato contendo glicose pode
ser usado.
- Se após 15 minutos persistir a hipoglicemia, a administração de glicose deve ser repetida.
- Após a normalização da glicemia, está indicada um refeição ou lanche para prevenir a
recorrência.
- Glucagon deve ser prescrito para todos os indivíduos com risco significante de hipoglicemia
severa.
- Indivíduos com hipoglicemia não percebida ou com um ou mais episódios de hipoglicemia
grave devem ter suas metas glicêmicas aumentadas.
8.
O uso de ácido acetilsalicílico como agente antiplaquetário.
- Considerar o uso de ácido acetilsalicílico (75-162 mg/dia) como estratégia de prevenção
primária em pacientes com DM-1 ou DM-2 com risco cardiovascular aumentado.
- Nesta categoria está incluída a maioria dos homens com mais de 50 anos e a maioria das
mulheres com mais de 60 anos que apresentam pelo menos mais um fator adicional de risco.
- Não há evidência suficiente para essa indicação a pessoas abaixo das idades mencionadas e
sem outros fatores significantes de risco.
9.
Diabetes no paciente hospitalizado.
- Todos os pacientes hospitalizados com diagnóstico de diabetes devem ser submetidos a um
teste de A1C.
- Todos os pacientes hospitalizados com diabetes devem ser submetidos a monitorização da
glicemia, com os resultados disponíveis a todos os membros da equipe de saúde.
- Metas de glicemia para pacientes clínicos:
-A terapia insulínica deve ser iniciada para o tratamento da hiperglicemia persistente a partir
do nível de glicemia de 180 mg/dL.
-Após o início da terapia insulínica, a glicemia deve ser mantida numa faixa entre 140180 mg/dL na maioria dos pacientes críticos.
- Esses pacientes requerem um protocolo eficaz e seguro de insulinoterapia intravenosa,
capaz de atingir níveis desejáveis de glicemia sem aumentar o risco de hipoglicemia severa.
- Metas de glicemia para pacientes não críticos:
-Ainda não existe evidência clara para metas glicêmicas específicas nesses pacientes.
-Quando em tratamento insulínico, o nível de glicemia pré-prandial deve ser <140 mg/dL e
<180 mg/dL para glicemias ao acaso.
-Metas mais rígidas podem ser recomendadas em pacientes estáveis com esquemas mais
rígidos de controle glicêmico.
-Metas menos rígidas podem ser recomendadas na presença de comorbidades graves.
- Em pacientes não críticos, uma estratégia de insulinoterapia subcutânea com insulina basal,
controle nutricional e doses de correção é o método preferido.
- Doses corretivas ou suplementares de insulina para controlar a hiperglicemia pré-prandial,
em associação com esquemas de insulina basal e prandial é a abordagem recomendada.
- A monitorização da glicemia deve ser iniciada em todos os pacientes não diabéticos que
necessitem de tratamento com alto risco de promover hiperglicemia como, por exemplo, a
terapia com corticosteróides, a nutrição enteral ou parenteral e os imunossupressores. Nos
casos de hiperglicemia documentada e persistente, esses pacientes devem ser tratados para as
metas de controle glicêmico como se fossem portadores de diabetes.
- Pacientes com hiperglicemia intra-hospitalar que não tenham diagnóstico definitivo de
diabetes devem ser acompanhados adequadamente após a alta hospitalar.
10.
Realização de exames diagnósticos e testes de rastreio para complicações do
diabetes e para doenças concomitantes.
- Pressão arterial: deve ser medida a cada consulta. Metas ideais para portadores de diabetes: PA sistólica
<130 mmHg e pressão diastólica <80 mg/dL.
- Dislipidemia: o perfil lipídico deve ser medido pelo menos uma vez ao ano. Metas para adultos: colesterol
LDL <100 mg/dL; colesterol HDL >50 mg/dL; triglicérides <150 mg/dL. A terapia com estatinas deve ser
indicada para portadores de diabetes, independentemente dos níveis lipídicos basais.
- Nefropatia: pelo menos um testes anual para avaliar a excreção urinária de albumina em pacientes com DM-1
de duração superior a 5 anos. Testes anuais também estão indicados para pacientes com DM-2 desde o
diagnóstico.
- Retinopatia: avaliação oftalmológica dentro de 5 anos após o diagnóstico em adultos e crianças com DM-1 há
mais de 10 anos. Em pacientes com DM-2, essa avaliação deve ser feita imediatamente após o diagnóstico. Em
ambos os casos (DM-1 e DM-2) as avaliações oftalmológicas devem ser repetidas anualmente.
- Cuidados com os pés: todos os portadores de diabetes devem realizar anualmente um exame abrangente
dos pés para identificar fatores preditivos de risco de úlceras e amputações.
- Doença arterial coronariana: em pacientes diabéticos assintomáticos, avaliar os fatores de risco para
estratificar os pacientes de acordo com o risco de ocorrência em 10 anos. Adotar as medidas terapêuticas
necessárias.
IMPORTANTE
Este artigo apresenta apenas um resumo didático do conteúdo do artigo original, onde o leitor
poderá encontrar informações mais detalhadas e abrangendo outros temas não incluídos neste
resumo didático.
Referência Bibliográfica
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. Diabetes
Care 33(Suppl 1):S11-S61, 2010.
DIRETRIZES SBD  2007
Tratamento
e acompanhamento do
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
Diretrizes sbd
2007
sumário
Epidemiologia do diabetes mellitus.........................................................................................................................................................................................................8
Classificação etiológica do diabetes mellitus..................................................................................................................................................................................11
Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus....................................................................................................................................................14
Aspectos clínicos e laboratoriais da hemoglobina glicada........................................................................................................................................................... 16
Análise dos marcadores de resistência à insulina na clínica diária............................................................................................................................................ 19
Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus......................................................................................................................................................22
Como prescrever o exercício no tratamento do diabetes mellitus..........................................................................................................................................26
Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas dos pacientes...... 30
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus tipo 2.......................................................................................................................................................... 37
Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus tipo 2......................................................................................................................... 42
Tratamento clínico da obesidade associada ao diabetes mellitus..........................................................................................................................................46
Diabetes mellitus tipo 2 no jovem.......................................................................................................................................................................................................... 54
Caracterização da síndrome metabólica associada ao diabetes mellitus................................................................................................................................ 58
Tratamento da hiperglicemia pós-prandial no diabetes mellitus tipo 2.................................................................................................................................. 63
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus tipo 1.......................................................................................................................................................... 70
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1...................................................................................................................................... 74
Alvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1................................................................................. 80
Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia............................................................................................................................................................. 84
Tratamento da hipertensão arterial no diabetes mellitus.............................................................................................................................................................. 87
Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus......................................................................................................................................................91
Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus............................................................................................................................94
Prevenção primária e secundária da doença macrovascular no paciente com diabetes mellitus.................................................................................. 97
Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no paciente diabético.................................................................................................................................. 99
Retinopatia diabética................................................................................................................................................................................................................................104
Tratamento da nefropatia diabética....................................................................................................................................................................................................107
Neuropatia diabética................................................................................................................................................................................................................................112
Diagnóstico precoce do pé diabético.................................................................................................................................................................................................116
Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestacional...................................................................................120
Tratamento do paciente idoso diabético..........................................................................................................................................................................................124
Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus.....................................................................................................................................................................128
Diagnóstico, classificação e tratamento das hipoglicemias.......................................................................................................................................................132
Aplicação de insulina................................................................................................................................................................................................................................136
Tratamento com insulina em pacientes internados......................................................................................................................................................................140
Preparo pré e pós-operatório do paciente com diabetes mellitus...........................................................................................................................................142
Cirurgia bariátrica no paciente diabético..........................................................................................................................................................................................146
Transplante de pâncreas..........................................................................................................................................................................................................................150
Indicações e uso da bomba de infusão de insulina.......................................................................................................................................................................152
Educação do paciente com diabetes mellitus..................................................................................................................................................................................156
Transtornos alimentares no paciente diabético: diagnóstico e conduta...............................................................................................................................159
Colônia de férias educativa para jovens diabéticos......................................................................................................................................................................163
expediente
Editor: Newton Marins; Diretor de arte: Hélio Malka Y Negri; Coordenadora editorial: Jane Castelo; Revisora-chefe: Claudia Gouvêa; Revisão: Leila Dias e Jeová Pereira;
Projeto gráfico e Diagramação: Ana Paula Pessoa; Jornalista responsável: Carlos Macêdo – Reg. 12.918. Registro no INPI em andamento. Toda correspondência
deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707 • CEP 20261-241 • Rio de Janeiro-RJ • Telefax: (21) 2502-7405 • e-mail:[email protected] • www.
diagraphic.com.br. As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não
refletindo necessariamente a posição da editora, nem dos laboratórios patrocinadores. Distribuição exclusiva à classe médica.
Uma publicação de
Diretrizes sbd
2007
Medicamentos orais no
tratamento do diabetes
mellitus: como
selecioná-los de acordo
com as características
clínicas dos pacientes
1. Introdução
Quando o paciente com diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) não responde ou deixa de fazê-lo
adequadamente às medidas não-medicamentosas, devem ser indicados agentes antidiabéticos, com o objetivo de controlar a glicemia
e promover a queda da hemoglobina glicada
(B, 2)(1). Os mecanismos de resistência à insulina (RI), a falência progressiva da célula beta,
os múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e
as repercussões micro e macrovasculares que
acompanham a história natural do DM2 também devem ser objetivos lembrados. Estudos
epidemiológicos sustentam a hipótese de uma
relação direta e independente entre os níveis
sangüíneos de glicose e a doença cardiovascular (DCV) (A, 1)(1-23). Nesse sentido, a ausência de
um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos e
a persistência dessa relação em não-diabéticos
sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular (A, 1)(2-29, 30). Assim, o
tratamento tem como meta a normoglicemia,
devendo dispor de boas estratégias para a sua
manutenção em longo prazo. Em verdade,
um dos objetivos essenciais no tratamento do
DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos
tão próximos da normalidade quanto é possível alcançar na prática clínica(49). Em concordância com a tendência mais atual das socie30
dades médicas da especialidade, a Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que a
meta para hemoglobina glicada (HbA1c) seja
inferior a 6,5%. Ressalte-se, ainda, que a SBD
mantém a recomendação de que os níveis de
HbA1c sejam mantidos nos valores mais baixos
possíveis, sem aumentar desnecessariamente
o risco de hipoglicemias, principalmente em
pacientes insulinizados. Nesse caminho, os
agentes antidiabéticos devem ser indicados
quando os valores glicêmicos encontrados em
jejum e/ou pós-prandiais estiverem acima dos
requeridos para o diagnóstico do DM(1-28, 30).
2. Agentes antidiabéticos
orais
São substâncias que, quando ingeridas,
têm finalidade de baixar a glicemia e mantêla normal (jejum < 100mg/dl e pós-prandial
< 140mg/dl)(4). Sob esse conceito amplo, de
acordo com o mecanismo de ação principal, os
antidiabéticos orais podem ser separados em:
aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfoniluréias e glinidas); os
que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que
diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilização
periférica de glicose (glitazonas) (Tabela)(25-39).
A estes antidiabéticos orais adiciona-se uma
2007
Diretrizes sbd
Tabela – Tratamento do DM 2 com agentes antidiabéticos(1, 3-5, 25-29, 31-40, 43)
Medicamentos (posologia
em mg)
Sulfoniluréias
Clorpropamida 125 a 500
Glibenclamida 2,5 a 20
Glipizida 2,5 a 20
Gliclazida 40 a 320
Gliclazida MR 30 a 120
Glimepirida 1 a 8
Uma a duas tomadas/dia
Metiglinidas
Repaglinida 0,5 a 16
Nateglinida 120 a 360
Três tomadas/dia
Biguanidas
Metformina 1.000 a 2.550
Duas tomadas/dia
Inibidores da alfaglicosidase
Acarbose 50 a 300
Três tomadas/dia
Glitazonas
Rosiglitazona 4 a 8
Pioglitazona 15 a 45
Uma tomada/dia
Gliptinas
Sitagliptina 100mg
Uma tomada ao dia
Vildagliptina 100mg
Uma tomada/dia
Mecanismo de ação
Redução da
glicemia de
jejum (mg/dl)
Redução
da HbA1c
(%)
Contra-indicação
Efeitos colaterais
Outros efeitos
benéficos
Aumento da
secreção de insulina
60-70
1,5-2
Gravidez,
insuficiência renal
ou hepática
Hipoglicemia e
ganho ponderal
(clorpropamida
favorece o aumento
da pressão arterial e
não protege contra
retinopatia)
Aumento da
20-30
0,7-1
Gravidez
Hipoglicemia e ganho
ponderal discreto
Redução do
espessamento médio
intimal carotídeo
(repaglinida)
Reduz a produção
hepática de glicose
com menor ação
sensibilizadora da
ação insulínica
60-70
1,5-2
Gravidez,
insuficiências renal,
hepática, cardíaca,
pulmonar e acidose
grave
Desconforto
abdominal, diarréia
Diminuição de eventos
cardiovasculares
Prevenção de DM2
Mellhora do perfil
lipídico
Diminuição do peso
Retardo da
absorção de
carboidratos
20-30
0,7-1
Gravidez
Aumento da
sensibilidade
à insulina em
músculo, adipócito
e hepatócito
(sensibilizadores da
insulina)
35-65*
1-2,2*
Insuficiência
cardíaca classes
III e IV
Insuficiência
hepática
Gravidez
Edema, anemia e
ganho ponderal
Prevenção de DM2
Redução do
espessamento médio
intimal carotídeo
Melhora do perfil
lipídico
Redução da gordura
hepática
Aumento do
nível de GLP-1,
com aumento da
síntese e secreção
de insulina, além
da redução de
glucagon
20*
0,6-1,8
Hipersensibilidade
aos componentes
do medicamento
Os eventos adversos
mais comuns
verificados nos ensaios
clínicos foram faringite,
náusea e cefaléia
Aumento da massa
de células beta em
modelos animais
Segurança e
tolerabilidade
Efeito neutro no
peso corporal
Meteorismo, flatulência Diminuição de eventos
e diarréia
cardiovasculares
Prevenção de DM2
Redução do
espessamento médio
intimal carotídeo
Melhora do perfil
lipídico
* Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico, com potencialização da
redução dos níveis glicêmicos.
31
Diretrizes sbd
2007
nova classe de substâncias capazes de aumentar a secreção de insulina apenas no estado de hiperglicemia (inibidores da enzima
dipeptidilpeptidase IV). Estes novos agentes,
também chamados de gliptinas (sitagliptina
e vildagliptina), inibem a degradação do glucagon-like peptide-1 (GLP-1) pela enzima DPP
IV, aumentando a vida média do GLP-1, que
é uma incretina, hormônio secretado por células endócrinas no intestino delgado. Entre
as ações do GLP-1 destacam-se: estímulo da
síntese e secreção de insulina dependente da
glicemia, inibição da secreção de glucagon e
retardamento do esvaziamento gástrico(40-47).
Com finalidade prática, os antidiabéticos
orais eram, até o momento, classificados em
apenas duas categorias principais: os que
aumentavam a secreção de insulina (hipoglicemiantes) e os que não a aumentavam
(anti-hiperglicemiantes). Porém o novo grupo
de agentes que aumentam a secreção de insulina de forma glicose-dependente, além de
promover a supressão do glucagon, já pode
ser adicionado a essa classificação.
2.1. Agentes que aumentam a secreção de
insulina
São os secretagogos de insulina e compreendem as sulfoniluréias, que desenvolvem
uma ação hipoglicemiante mais prolongada
durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida) e promovem queda de 1,5% a 2% na HbA1c; e as
metiglinidas ou glinidas, com menor tempo
de ação, cobrindo principalmente o período
pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c
com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida(1, 3-5).
2.2. Agentes que não aumentam a
Esses medicamentos, quando usados em
monoterapia, em geral estão relacionados a
um risco bem reduzido de hipoglicemia, portanto podem ser utilizados com segurança
desde o início da enfermidade. Fazem parte
desse grupo:
 acarbose (inibidor da alfaglicosidase);
 metformina (biguanida);
 rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas).
A acarbose reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose, agindo, portanto,
32
numa fase mais precoce, ainda no tubo digestivo, predominantemente na glicemia
pós-prandial (e, posteriormente, também na
glicemia de jejum), com redução de 0,7% a
1% na hemoglobina glicada(1, 3-5, 25-29).
A metformina tem sua maior ação antihiperglicemiante diminuindo a produção
hepática de glicose, acompanhada de ação
sensibilizadora periférica mais discreta. Em
média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5%
a 2%(1, 3-5, 31, 32).
As glitazonas atuam predominantemente
na insulinorresistência periférica em nível de
músculo, adipócito e hepatócito, sensibilizando
a ação da insulina produzida pelo próprio paciente. Em teoria, como melhoram a performance da insulina endógena, sem necessariamente
aumentar sua secreção, as glitazonas teriam o
potencial de preservar a célula beta e de postergar a deterioração cardiovascular (embora
tais evidências ainda careçam de estudos com
grandes amostras). As glitazonas reduzem a
HbA1c em 1% a 2,2%, em média(1, 3-5, 33-35, 48-51).
2.3. Agentes que aumentam a secreção
de insulina glicose-dependente e que
diminuem a secreção de glucagon
Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), sitagliptina e vildagliptina, constituem uma nova
classe de antidiabéticos orais, cujo mecanismo de ação é essencialmente a estabilização
do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima
que a degrada, a DPP-IV(40-47). O papel da insulina na fisiopatologia do DM2, seja na RI ou na
deficiência de insulina, já está bem explorado. O glucagon, hormônio produzido pela célula alfa pancreática, tem como função manter a glicemia no período de jejum, devendo
ter seus níveis reduzidos no pós-prandial. A
partir da década de 1970, o GLP-1 foi reconhecido como um importante contribuinte
para a manutenção da glicemia e o diabetes
passou a ser visto como uma doença multihormonal. Pacientes com DM2 apresentam
diminuição dos níveis de GLP-1 no estado
pós-prandial, contribuindo para a redução do
estímulo fisiológico da secreção de insulina
e não permitindo a supressão do glucagon.
Porém o GLP-1 tem uma vida média extremamente curta por ser inativado pela enzima
DPP-V, e, com uso de inibidores dessa enzima, os níveis de GLP-1 ativo aumentam em
duas a três vezes.
A utilização das gliptinas em monoterapia
pode promover redução da HbA1c em 0,6%
a 1,8%, na dependência da população estudada, sendo as maiores reduções observadas
em pacientes com HbA1c inicial acima de 9%.
Também tem sido avaliada a sua combinação
com metformina, com redução da HbA1c
entre 0,5% e 0,8%, ou com glitazonas, com
diminuição da HbA1c entre 0,5% e 2,8%. A
combinação com sulfoniluréias também tem
se mostrado eficaz. Outra combinação estudada foi de vildagliptina associada à insulina.
Os efeitos são vistos tanto na glicemia de jejum, com redução média de 20mg/dl, quanto
na pós-prandial, com diminuição média de
50mg/dl(40-46).
3. Escolha do agente
antidiabético oral
A escolha do medicamento deve levar em
conta:
 os valores das glicemias de jejum e pósprandial e da HbA1c;
 o peso e a idade do paciente;
 a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas;
 as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações.
3.1. Recomendações gerais baseadas nos
objetivos de controle glicêmico
Para pacientes virgens de tratamento está
recomendada abordagem inicial com modificações do estilo de vida associadas ao uso de
metformina para qualquer nível de HbA1c.
 Quando a glicemia for inferior a 150mg/
dl, estão indicados os medicamentos que
não promovam aumento na secreção de
insulina, principalmente se o paciente for
obeso (D, 5)(1, 3-5). A utilização das gliptinas
também pode ser indicada com esses níveis glicêmicos por promover a secreção
de insulina apenas diante de hiperglicemias, não ocasionando hipoglicemia e não
interferindo no peso corporal, com um potencial benefício de preservação de células
beta (D, 5)(40-43).
 Quando a glicemia de jejum for superior a
150mg/dl, mas inferior a 270mg/dl, a indicação da monoterapia antidiabética oral dependerá do predomínio de insulinorresistência
ou de insulinodeficiência/falência da célula
beta (D, 5)(1, 3-5).
2007
 Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza, desde logo, pela presença de obesidade, hipertrigliceridemia, baixo
colesterol da lipoproteína de alta densidade
(HDL-C), hipertensão arterial (HA), entre outros estigmas típicos da chamada síndrome
metabólica (SM). Esses estigmas indicam a
presença de resistência à insulina e, nesse
caso, são mais apropriados os medicamentos
anti-hiperglicemiantes, que melhorarão a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal
excessivo (A, 1)(1, 3-5, 25-35).
 As gliptinas também poderiam ser indicadas nas fases iniciais do diabetes, quando o
paciente ainda apresenta uma população de
células beta capaz de responder ao GLP-1 e,
ao mesmo tempo, um nível de HbA1c compatível com a expectativa de atingir as metas de
bom controle glicêmico (D, 5)(40-47).
 A associação entre hiperglicemia e perda de
peso sinaliza a deficiência de insulina e, via de
regra, um estágio mais avançado ou mais descompensado da doença. Nessa circunstância,
os medicamentos secretagogos costumam
ser os mais indicados (sulfoniluréias ou glinidas), em monoterapia ou em terapia combinada (D, 5)(1, 3-5,). As gliptinas podem ser indicadas nas fases mais avançadas do diabetes, em
função de seu benefício na redução dos níveis
de glucagon em associação com outros antidiabéticos orais ou com insulina (D, 5)(40-47). As
gliptinas associam-se, in vitro e em modelos
animais, à redução da apoptose e ao aumento
da massa de células beta, porém ainda não foi
demonstrado em humanos(44).
 Para aqueles pacientes com glicemia de jejum normal ou próxima do normal, mas com
HbA1c acima do normal, está indicado o uso
de medicamentos anti-hiperglicemiantes
(metformina ou glitazonas)(44) ou daqueles
que atuem mais na glicemia pós-prandial
(acarbose ou glinidas) (A, 1)(1, 3-5, 25-29, 38).
 Com os anos ou décadas de evolução do
DM2 ocorre progressiva redução da capacidade secretória de insulina pela célula beta, e a
monoterapia pode falhar na manutenção do
bom controle metabólico(1, 3-5, 32, 36, 37, 39,48).
Assim, há necessidade de combinar medicamentos (idealmente, com mecanismos de
ação diferentes) e, algumas vezes, há que se
acrescentar um terceiro medicamento oral(48-51).
No que tange à escolha de um segundo agente em pacientes com HbA1c > 8,5% ou com
sintomas secundários à hiperglicemia, o tratamento insulínico já pode ser recomendado,
devendo ser iniciado com insulina basal de
ação intermediária ou prolongada. Essa postura terapêutica de estímulo à insulinoterapia
oportuna (e não insulinoterapia precoce) e de
prevenção da inércia clínica por parte do médico é adotada e recomendada pela SBD.
3.3 Recomendações gerais práticas
Na prática, um paciente pode comparecer
à primeira consulta no início da evolução do
DM2, quando predomina a insulinorresistência, ou, então, com muitos anos de evolução da
enfermidade, em que a principal característica
é a insulinopenia. A melhor terapia dependerá
muito da capacidade secretória do seu pâncreas (Figuras 1 e 2). Para a fase 1, período
inicial do DM2 caracterizado por disglicemia
discreta, obesidade e insulinorresistência, a
melhor indicação são os medicamentos que
não aumentam a secreção de insulina. Uma
opção para a monoterapia inicial são as gliptinas, que estimulam a secreção de insulina
apenas na presença de hiperglicemia, sem
interferir no peso corporal. Na fase 2, com diminuição da secreção de insulina, é correta a
indicação de um secretagogo, possivelmente
em combinação com sensibilizadores insulínicos(48-51). Na fase 3, com a progressão da perda
de secreção da insulina, via de regra, após algumas décadas de evolução da doença, e já com
perda de peso e/ou co-morbidades presentes,
costuma ser necessário associar aos agentes
orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna, bedtime)(52-55). Na fase 4, enfim, quando
predomina clara insulinopenia, o paciente
deve receber uma ou duas aplicações de insulina de depósito (neutral protamine Hagedorn
[NPH] ou análogos de ação prolongada), uma
antes do desjejum e outra antes do jantar ou
ao dormir, isoladas ou combinadas com uma
insulina rápida ou ultra-rápida(49, 50). Nessa fase
4, um agente oral sensibilizador combinado à
insulinização costuma reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico(52-55). Mais recentemente, a vildagliptina
também foi aprovada para uso em combinação com insulina em pacientes com DM2(42).
A monitorização dos níveis glicêmicos e a
titulação dos diferentes fármacos devem ser
realizadas a cada dois ou três meses durante o
ajuste terapêutico do paciente com DM.
IMPORTANTE
Estas recomendações têm por finalidade
proporcionar ao leitor uma visão geral das
opções terapêuticas atualmente disponíveis,
dentro de uma perspectiva de incorporação
seqüencial de cada fármaco. Evidentemente,
a escolha dos fármacos mais indicados dependerá da experiência profissional de cada
médico e das condições clínicas de cada paciente em particular.
Fases de secreção de insulina na evolução do
diabetes mellitus tipo 2: reflexos no tratamento
FUNÇÃO DA CÉLULA
3.2. Recomendações gerais baseadas no
quadro clínico
Diretrizes sbd
FASE 1
FASE 2
FASE 3
FASE 4
ANOS DE
DM-2
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona
Acarbose
Sitagliptina
Vildagliptina
Combinações ou
monoterapia com
sulfoniluréias
repaglinida
nateglinida
Sitagliptina
Vildagliptina
Combinação com
insulina noturna
Insulinização plena
opcional: manter
sensibilizador de insulina
Figura 1 – Algoritmo terapêutico para o manejo do DM2 segundo a fase de evolução da doença
33
Diretrizes sbd
2007
Glicemia de jejum
< 110mg/dl
110-150
151-270
Sintomas
> 270
Sintomas
Metformina ou gliptina
ou glitazona
Metformina ou gliptina
ou glitazona
+
sulfoniluréia
Insulina
+
sensibilizador de
insulina
HbA1c
normal
HbA1c
aumentada
Manter
conduta
Metformina ou
gliptina ou glitazona
Resposta
inadequada
Resposta
inadequada
Resposta
inadequada
Acrescentar gliptina
ou 2º sensibilizador
ou glinida
ou acarbose
Acrescentar 2º
sensibilizador
Acarbose
ou glinida
Resposta
inadequada
Resposta
inadequada
Adicionar
sulfoniluréia
Resposta
inadequada
Adicionar
insulina
Figura 2 – Algoritmo terapêutico para o manejo do DM2 segundo a glicemia de jejum (SBD, 2005)
Referências
bibliográficas
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso
Brasileiro sobre Diabetes 2002. Diagnóstico e
classificação do diabete melito e tratamento
do diabete melito do tipo 2. Rio de Janeiro:
Diagraphic Editora, 2003.
2. Report of the Expert Committee on Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 1997; 20: 1183-97.
3. Lebovitz HE, editor. Therapy for diabetes mellitus
and related disorders. American Diabetes
Association. 4 ed. Alexandria, VA, USA; 2004.
4. Oliveira JEP, Milech A, editors. Diabetes
34
mellitus: clínica, diagnóstico e tratamento
multidisciplinar. São Paulo: Atheneu; 2004.
5. Oliveira JEP, Monteiro JBR, Araújo, CGS. Diabetes
melito tipo 2: terapêutica clínica prática. Rio de
Janeiro: Med Line; 2003.
6. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson
LTH, Pettit DJ, Bennett PH, et al. Comparison
of tests for glycated haemoglobin and fasting
and two hour plasma glucose concentration
as diagnostic methods for diabetes. BMJ. 1994;
308: 1323-8.
7. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, Boyle
JP, Aubert RE, Kenny SJ, et al. Comparison of
fasting and 2-hour glucose and HbA1c levels
for diagnosing diabetes: diagnostic criteria
and performance revisited. Diabetes Care.
1997; 20: 785-91.
8. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth
D, for the Multiple Risk Factor Intervention
Trial Research Group. Diabetes, other risk
factors, and 12-year cardiovascular mortality
for men screened in the Multiple Risk Factor
2007
Intervention Trial. Diabetes Care. 1993; 16:
434-44.
9. Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K, Lasskso M.
NIDDM and its metabolic control are important
predictors of stroke in elderly subjects. Stroke.
1994; 25: 1157-64.
10. Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors
for myocardial infarction and death in newly
detected NIDDM: the Diabetes Intervention
Study: 11- year follow-up. Diabetologia. 1996;
39: 1577-83.
11. Barrett-Conner E, Ferrara A. Isolated
postchallenge hyperglycemia and the risk of
fatal cardiovascular disease in older women
and men: the Rancho Bernardo Study. Diabetes
Care. 1998; 21: 1236-9.
12. Rodrigues B, Lau N, Burchfiel C, et al. Glucose
intolerance and 23-year risk of coronary heart
disease and total mortality: the Honolulu Heart
Program. Diabetes Care. 1999; 22: 1262-5.
13. Shaw J, Hodge A, de Courten M, Chitson
P, Zimmet P. Isolated post-challenge
hyperglycemia confirmed as a risk factor for
mortality. Diabetologia. 1999; 42: 1050-4.
14. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K,
Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance
is a risk factor for cardiovascular disease, but
not impaired fasting glucose: the Fumagata
Diabetes Study. Diabetes Care. 1999; 22: 9204.
15. Bakau B, Shipley M, Jarrett R, Pyörälä K, Pyörälä
M, Forhan A, et al. High blood glucose
concentration is a risk factor for mortality
inmiddle-aged nondiabetic men: 20-year
followup in the Whitehall Study, the Paris
Prospective Study and Helsinki Policemen
Study. Diabetes Care. 1998; 360-7.
16. DECODE Study Group. Glucose tolerance and
mortality: comparison of WHO and American
Diabetes Association diagnostic criteria.
Lancet. 1999; 354: 617-21.
17. Coutinho M, Gerstein H, Wang Y, Yusuf S. The
relationship between glucose and incident
cardiovascular events: a meta-regression
analysis for published data from 20 studies
of 95,783 individuals followed for 12.4 years.
Diabetes Care. 1999; 22: 232-40.
18. DECODE Study Group, the European Diabetes
Epidemiology Group. Glucose tolerance
and cardiovascular mortality: comparison of
fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch
Intern Med. 2001; 161: 397-405.
19. Stratton IM, Adler AL, Neil HA, Matthews
DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association
of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study.
BMJ, 2000; 321: 405-11.
20. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner
NJ, Merry H, Cox JL on behalf of the ICONS
Investigators. Is blood glucose an independent
predictor of mortality in acute myocardial
infarction in thrombolytic era? J Am Coll
Cardiol. 2002; 40: 1748-54.
21. Del Prato S. In search of normoglycaemia in
diabetes: controlling postprandial glucose. Int
J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26 Suppl 3:
S9-S17.
22. Jackson CA, Yudkin JS, Forrest RD. A comparison
of the relationship of the glucose tolerance
test and the glycated haemoglobin assay with
diabetic vascular disease in the community:
the Islington Diabetes Survey. Diabetes Res
Clin Pract. 1992; 17: 111-23.
23. Beks PJ, Mackay AJC, de Neeling JND, de Vries
H, Bouter LM, Heine RJ. Peripheral arterial
disease in relation to glycaemic level in elderly
Caucasian population: the Hoorn Study.
Diabetologia. 1995; 38: 86-96.
24. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE,
Hammar RF, Lechin JM, Walker EA, et al.
Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformina. N
Engl J Med. 2002; 346: 393-403.
25. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M,
Laakso M. Acarbose for prevention of type 2
diabetes: the STOP-NIDDM randomized trial.
Lancet. 2002; 359: 2072-7.
26. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M,
Karasik A, Laakso M. Acarbose treatment
and the risk of cardiovascular disease and
hypertension in patients with impaired
glucose tolerance. The STOP-NIDDM Trial.
JAMA. 2003; 290: 486-94.
27. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser
D, Petsinna D, Rupp M. Acarbose reduces the
risk for myocardial infarction in type 2 patients:
meta-analysis of seven long-term studies. Eur
Heart J. 2004; 25: 10-6.
28. Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler C, Henkel E,
Schaper F, Temelkova-Kurktschiev T. Acarbose
slows progression of intima-media thickness
of the carotid arteries in subjects with impaired
glucose tolerance. Stroke. 2004; 37: 1073-8.
29. Ogawa S, Takeuchi K, Ito S. Acarbose lowers
serum triglycerides and post-prandial
chylomicron levels in type 2 diabetes. Diabetes
Obes Metab. 2004; 6: 384-90.
30. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Siri KL,
Marroquin A, Goico J, et al. Preservation of
pancreatic beta cells function and prevention of
type 2 diabetes by pharmacological treatment
of insulin resistance in high-risk Hispanic
women. Diabetes. 2002; 51: 2796-803.
31. Cusi K, DeFronzo RA. Metformin: a review of its
metabolic effects. Diabetic Rev. 1998; 6: 89130.
32. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect
of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight
Diretrizes sbd
patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet. 1998; 352: 854-65.
33. Koshiyama H, Shimono D, Kuwamura N,
Minamikawa J, Nakamura Y. Inhibitory effect of
pioglitazone on carotid arterial wall thickness
in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metabol.
2001; 86: 3452-6.
34. Parulkar AA, Pedergrass ML, Granda-Ayala R,
Lee RT, Fonseca VA. Non-hypoglycemic effects
of thiazolidinediones. Ann Intern Med. 2001;
134: 61-71.
35. Tiikkainen M, Hakkinen AM, Korsheninnikovva
E, Tuulikki N, Sari M, Yki-Jarvinen H. Effects
of rosiglitazone and metformin on liver fat
contend, hepatic insulin resistance, insulin
clearance, and gene expression in adipose
tissue in patients with type 2 diabetes.
Diabetes. 2004; 53: 2169-76.
36. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive
blood-glucose control with sulfonylureas or
insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: 83753.
37. UK Prospective Diabetes Study Group. (UKPDS
24). A 6-year, randomized, controlled trial
comparing sulfonylurea, insulin, metformin
therapy in patients newly diagnosed type 2
diabetes that could not be controlled with diet
therapy. Ann Intern Med. 1988; 128: 165-67.
38. Espósito K, Giugliano D, Nappo F, Marfella
R. Regression of carotid atherosclerosis by
control of postprandial hyperglycemia in type
2 diabetes mellitus. Circulation. 2004; 110:
214-9.
39. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR, UKPDS
Group. Glycemic control with diet, sulfonylurea,
metformina or insulin in patients with type 2
diabetes mellitus: progressive requirement for
multiple therapies (UKPDS 49). JAMA. 1999;
281: 2005-12.
40. Green BD, Flatt PR, Bailey CJ. Dipeptidyl
peptidase IV (DPP IV) inhibitors: a newly
emerging drug class for the treatment of type
2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2006; 3(3): 15965.
41. Mentlein R. Therapeutic assessment of
glucagon-like peptide-1 agonists compared
with dipepitdyl peptidase IV inhibitors as
potential antidiabetic drugs. Expert Opin
Investg Drugs. 2005;14(1): 57-64.
42. Ahren B. Vildagliptin: an inhibitor of dipeptidyl
peptidase-4 with antidiabetic properties.
Expert Opin Ivestig Drugs. 2006;15(4): 431-42.
43. Drucker DJ, Nauck MA. The incretin system:
glucagons-like peptide-1 receptor agonists
and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2
diabetes. Lancet. 2006; 368(9548): 1696-705.
44. Ristic S, Bates PC. Vildagliptin: a novel DPP-IV
inhibitor with pancreatic islet enhancement
35
Diretrizes sbd
2007
activity for tratment of patients with type 2
diabetes. Drugs Today. 2006; 42(8): 519-31.
45. Herman GA, Stein PP, Thornberry NA, Wagner
JA. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for
the treatment of type 2 diabetes: focus on
sitagliptin. Clin Pharmacol Ther. 2007; 81(5):
761-7.
46. Green BD, Irwin N, Duffy NA, Gault VA, O´Harte
FP, Flatt PR. Inhibition of dipeptidyl peptidaseIV activity by metformin enhancer the
antidiabetic effects of glucagons-like peptide1. Eur J Pharmacol. 2006; 547(1-3): 192-9.
47. Nathan DM. Finding new treatments for
diabetes: how many, how fast ... how good. N
Engl J Med. 2007; 356: 437-40.
48. Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualização
Brasileira sobre Diabetes 2005. Síndrome
metabólica. Rio de Janeiro: Diagraphic Editora;
2005.
49. Wyne K, et al. The effects of rosiglitazone in
poorly-controlled, drug-naive patients with
36
type 2 diabetes mellitus. In: 64th Annual
Meeting of ADA, 2004, Orlando. Proceedings
Orlando: ADA, 2004. Poster 639.
50. Chou H, et al. Rosiglitazone and metformin
fixed-dose combination provides superior
glycaemic control compared to metformin
and rosiglitazone monotherapies and was
well tolerated in drug-naive type 2 diabetes
patients. In: 41st Annual Meeting of EASD,
2005, Atenas. Proceedings Atenas: EASD, 2005.
Poster 766.
51. Rosenstock J, et al. Rosiglitazone/metformin
(RSG/MET) fixed dose combination (FDC) is
effective and well-tolerated in drug-naive
type 2 diabetes mellitus (T2DM) subjects with
severe hyperglycemia. In: 65th Annual Meeting
of ADA, 2005, San Diego. Proceedings San
Diego: ADA, 2005. Poster 515.
52. Wright A, Burden ACF, Paisey RB, Cull CA, Holman
RR, UKPDS Group. Sulfonylurea inadequacy:
efficacy of addition of insulin over 6 years in
patients with type 2 diabetes in the UKPDS
(UKPDS 57). Diabetes Care. 2002; 25: 330-6.
53. Yki-Jarvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti
J, Marjanen L, Rajala S, et al. Comparison of
insulin regimens in patients with non-insulin
dependent diabetes mellitus. N Engl J Med.
1992; 327: 1426-33.
54. Yki-Jarvinen H, Riysi L, Nikkile K, Tuloks Y, Vanano
R, Heikkil OM. Comparison of bedtime insulin
regimens in patients with type 2 diabetes
mellitus. Ann Intern Med. 1999; 130: 386-96.
55. Yu JG, Kruszynska YT, Mulford MI, Olefsky JM. A
Comparison of troglitazone and metformin on
insulin requirements in euglycemic intensively
insulin-treated type 2 diabetic patients.
Diabetes. 1999; 48: 2414-21.
56. Haffner SM, et al. Insulin sensitivity in
subjects with type 2 diabetes. Relationship
to cardiovascular risk factors: the insulin
resistance atherosclerosis study. Diabetes
Care. 1999; 22(4): 562-8.
2007
Diretrizes sbd
Uso da insulina no
mellitus tipo 2
1. Introdução
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por dois defeitos fisiopatológicos
principais: a resistência à insulina, que resulta
em aumento da produção hepática de glicose e redução da sua utilização periférica; e o
comprometimento da função secretora da
célula beta. A história evolutiva natural dessas
alterações faz com que os defeitos metabólicos característicos do DM2 estejam presentes
nove a 12 anos antes do diagnóstico da doença, que em geral acontece quando a diminuição da função da célula beta chega próximo
a 50%. Essa redução progressiva da função
insulínica está associada à deterioração glicêmica e acontece independentemente da
terapêutica utilizada(1).
Embora a dificuldade de manter a hemoglobina glicada (HbA1c) no nível desejado ao
longo do tempo esteja relacionada tanto com
o estilo de vida quanto com o tipo de medicação prescrita, ela decorre primariamente
do declínio progressivo da função da célula
beta(1), sendo a necessidade de insulinização
reconhecida como o resultado natural desse
processo temporal.
Por essa razão muitos diabetologistas recomendam que a terapêutica com
insulina seja iniciada quando, a despeito
de doses máximas de duas drogas orais
utilizadas por alguns meses, o paciente
mantiver níveis de HbA1c maiores do que
7%(2). A insulina é a mais efetiva medicação
hipoglicemiante conhecida e pode reduzir
a HbA1c aos níveis de controle desejáveis
a partir de quaisquer níveis de HbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima
das quais seu efeito terapêutico não ocorra, nem contra-indicações ao seu uso(3, 4).
De modo geral, no paciente com DM2 a
utilização da insulina é menos freqüente do
que deveria e seu início tende a ser tardio.
Isso se deve ao receio infundado, tanto por
parte de médicos como do paciente e seus familiares, particularmente no caso do paciente
idoso, quanto a alguns dos possíveis efeitos
colaterais da insulina, incluindo em especial a
hipoglicemia e o ganho de peso.
2. Insulinoterapia no
tratamento crônico
do DM2
O tratamento atual do DM2 se apóia em
alguns algoritmos terapêuticos desenvolvidos recentemente por sociedades internacionais de diabetes: o algoritmo de consenso
da American Diabetes Association (ADA)(5)
e da European Association for the Study of
Diabetes (EASD), publicado em agosto de
2006(4); e as diretrizes para o controle do
diabetes da American Association of Clinical
Endocrinologists (AACE), publicadas em junho de 2007(6). Com base nessas recomendações a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
publicou o seu posicionamento oficial sobre o
tratamento do DM2(7), do qual deriva grande
parte das recomendações a seguir.
As metas do controle glicêmico, que estão
mais rígidas, foram detalhadas na Tabela 1.
3. Uso de insulina em DM2
Desde que novos tipos de insulina, com
perfis de ação distintos, tornaram-se disponíveis, existe a preocupação de que o modo de
37
Diretrizes sbd
2007
Tabela 1 – Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD*
• A1C < 6,5%
• Glicemia pré-prandial < 110mg/dl
• Glicemia de jejum < 110mg/dl
• Glicemia pós-prandial < 140mg/dl
Importante
Essas metas devem ser perseguidas sem aumentar o risco de hipoglicemia
*Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)(6); SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes.
Diretrizes SBD 2007.
início da terapêutica insulínica nos pacientes
com DM2 venha a se tornar muito complexo
e, por isso, ainda mais postergado na prática
clínica(2). Embora os novos análogos ofereçam
maiores possibilidades terapêuticas, é necessário que a escolha de novas estratégias não
traga dificuldades para aqueles profissionais
menos experientes no manejo dessas novas
formas de insulina.
É importante ressaltar que a insulinoterapia pode ser iniciada em etapas precoces do
tratamento do DM2, quando somente modificações do estilo de vida (dieta e exercícios)
associadas à metformina forem insuficientes
para obter controle glicêmico adequado após
três meses de início da terapia(7). Nessa situação, pode ser considerado associar insulina
basal ao esquema terapêutico, especialmente
quando existirem restrições ao uso de outras
drogas orais.
Considera-se basal a insulina neutral
protamine Hagedorn (NPH) e os análogos de
ação prolongada (glargina ou detemir):
 a dose inicial recomendada para iniciar insulina basal em DM2 é de 10 a 15U ou 0,2U/kg/
dia nos pacientes mais obesos;
 o ajuste da dose de insulina pode ser feito, de preferência pelo próprio paciente, em
aumentos de 2, 4 ou 6U (dependendo do valor das glicemias capilares do jejum, se consistentemente maiores do que 120, 140 ou
160mg/dl, respectivamente) a cada três dias
até atingir o alvo de glicemia de jejum menor
do que 110-120mg/dl, desde que não ocorra
hipoglicemia noturna(7).
3.1. Agentes antidiabéticos orais +
insulina basal
Naqueles pacientes com DM2 e glicemia
de jejum persistentemente elevada, com
HbA1c acima do valor-alvo máximo desejável,
apesar do uso de doses máximas de terapêutica oral combinada (dois ou três antidiabéti38
cos orais [ADOs]), a insulinoterapia deve ser
iniciada.
Quando do início da insulinoterapia combinada, a medicação oral deve ser mantida na
mesma dosagem (eventualmente reduzida).
Uma única dose de insulina NPH ou análogo
de ação prolongada (glargina ou detemir) ao
deitar é considerada a estratégia preferencial
para início de insulinoterapia no DM2 em uso
de ADOs.
3.2. Análogos de insulina vs. insulina
humana (NPH e regular) em pacientes
com DM2
Os análogos de insulina de ação prolongada (glargina e detemir) exibem maior previsibilidade no controle glicêmico que a NPH(8),
além de estarem associados a menor risco de
hipoglicemia noturna(9). A insulina glargina,
diferentemente da NPH, é uma insulina relativamente livre de pico e parece ser aquela
com maior duração de ação. A meia-vida
da insulina detemir se prolonga de acordo
com o aumento da dose. A duração de sua
ação, conforme demonstrado em estudos de
clamp, é de aproximadamente 20 horas, com
diminuição do efeito após 10 a 12 horas. Assim sendo, uma percentagem significativa de
pacientes poderá necessitar de duas doses de
detemir por dia(10).
Tanto a insulina glargina quanto a detemir oferecem benefício no que tange a menor
ganho de peso quando comparadas à insulina
NPH, e os dados favoráveis à insulina detemir,
nesse particular, parecem ser mais consistentes, com resultados significativos mesmo
após um ano de tratamento(7, 10, 11). Não está
claro, porém, se o efeito sobre o ganho de
peso é resultado do risco diminuído para hipoglicemia ou do efeito modulador seletivo
sobre o apetite.
No tratamento do diabetes de tipo 2,
apesar de ambos os análogos de ação pro-
longada (principalmente a insulina detemir)
ocasionarem menor variabilidade glicêmica e diminuição do risco de hipoglicemia
(principalmente noturna), existem poucas
diferenças em termos de controle glicêmico
a longo prazo (níveis de HbA1c) entre essas
insulinas e a NPH(7). Alguns autores consideram que podem existir diferenças significativas no resultado do tratamento quando se
comparam os análogos às insulinas NPH e
regular (R) naqueles pacientes com DM2 que
seguem protocolos estritos de terapia e de
ajustes de doses de insulina(12-14).
3.3. Insulinoterapia plena no DM2
Nos pacientes com DM2 em tratamento
combinando drogas orais e insulina basal cujos
controles estão inadequados deve-se partir
para a insulinização plena, na qual vários esquemas podem ser utilizados, desde o convencional até o intensivo ou de múltiplas doses.
Nessa estratégia, é habitual descontinuar
o uso de secretagogos por via oral. Entretanto,
poderá ser benéfico manter os agentes sensibilizadores da insulina em combinação com
a insulinoterapia. A terapia combinada de insulina e metformina ou insulina e glitazonas
(rosiglitazona ou pioglitazona) tem permitido
controle glicêmico efetivo com doses menores de insulina. Entretanto, cabe ressaltar
que a terapêutica combinada de glitazonas
e insulina está associada a aumento do peso
corporal e edema, podendo aumentar o risco
de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)(15). O
custo/benefício de melhor controle glicêmico
versus ganho de peso e risco cardiovascular,
portanto, deve ser considerado em base individual. Assim, em casos de pacientes com
risco de descompensação cardíaca, é mais
sensato aumentar a complexidade do esquema de insulinização do que insistir nesse tipo
de associação.
Na insulinização plena existe a necessidade de fornecer insulina basal para cobrir as
necessidades de insulina entre as refeições e
bloquear a gliconeogênese hepática. Ao mesmo tempo, é essencial oferecer insulina prandial rápida (regular) ou ultra-rápida (lispro ou
asparte) durante o dia para cobrir as necessidades de insulina nas refeições.
Para os pacientes que necessitam de ambos os tipos de insulinas e que não desejem
2007
ou não possam fazer a mistura de NPH com
regular ou NPH com os análogos rápidos (lispro e asparte), pré-misturas de insulinas de
ação rápida (regular) ou ultra-rápida (análogos da insulina: lispro ou asparte) com as de
ação intermediária estão disponíveis (Tabelas 2 e 3). As associações de insulinas ou de
análogos podem ser administradas duas ou
três vezes ao dia: antes do café da manhã e do
jantar ou antes das três refeições principais(16).
No caso de duas doses, se os níveis de glicose
forem elevados depois do almoço, pode-se
fazer a complementação com insulina regular
ou análogo de ação ultra-rápida antes dessa
refeição.
As combinações de doses fixas de insulina nas pré-misturas constituem uma maneira
mais simples de fornecer as insulinas basal e
prandial, mas não permitem que a dosagem
de cada componente possa ser ajustada separadamente(7). Em pacientes com controle
glicêmico estável e necessidades insulínicas
diárias razoavelmente constantes, sem necessidade de ajustes freqüentes de doses e tipos
de insulina, os análogos bifásicos podem
ser uma opção de tratamento mais cômoda,
principalmente para pacientes portadores de
DM2(7).
Pré-misturas podem, ainda, ser de utilidade para pacientes com dificuldades visuais
que tenham problemas com o acerto de doses, bem como para idosos ou pacientes com
dificuldades motoras que possam comprometer sua capacidade de efetuar misturas corre-
tas dos dois tipos de insulina (ultra-rápida ou
rápida e intermediária)(17).
Quando se utiliza seringa para a aplicação de insulina, a fim de obter combinações de doses de insulina com relação
NPH/R diferente de 70/30, elas podem ser
misturadas na mesma seringa, permitindo
melhor ajuste de dose e melhor controle
dos níveis de glicemia pós-prandial. A mistura de análogos de ação ultra-rápida com
insulina NPH na mesma seringa não é recomendada, a não ser que ela seja aplicada
imediatamente depois, à medida que essa
não é uma mistura estável.
Pacientes idosos e/ou de baixo nível
socioeconômico podem apresentar dificuldades em conseguir preparar a quantidade
exata de cada uma das insulinas prescritas,
o que resulta em mau controle glicêmico.
Com a disponibilidade de canetas, que
são dispositivos bastante precisos, existe
a possibilidade de aplicar as insulinas de
ação rápida ou ultra-rápida e as sem pico,
separadamente.
Para o DM2, a dose total de insulina
varia em torno de 0,5 a 1,5U/kg por dia(13),
dependendo do grau de resistência à insulina e particularmente do grau de obesidade, sendo tanto maior quanto mais alto for
o índice de massa corporal (IMC), e sendo
menor quando da associação ao esquema
de tratamento com drogas que diminuem
a resistência à insulina, como a biguanida
e as glitazonas. O ajuste das doses de in-
Tabela 2 – Combinações mais utilizadas de insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas
Combinação
Novolin 70/30 (Novo Nordisk)
(70% NPH e 30% regular)
Humulin 70/30 (Lilly)
(70% NPH e 30% regular)
Tempo para administração
antes das refeições (min)
Pico de atividade após a
administração (horas)
30
4,2 ± 0,39
30-60
4,4 (1,5-16)
Tabela 3 – Combinações mais utilizadas de análogos de ação ultra-rápida ligados a protamina e
análogos solúveis pré-misturados
Combinação
Novo Mix (Novo Nordisk)
(70% asparte/protamina e 30% asparte)
Humalog Mix 25 (Lilly)
(75% lispro/protamina e 25% lispro)
Tempo para administração
antes das refeições (min)
Pico de atividade após a
administração (horas)
10-20
2,2 (1-4)
15
2,6 (1-6,5)
Diretrizes sbd
sulina deve ser feito em bases individuais,
dependendo dos resultados da automonitorização da glicemia capilar. Os esquemas
de emprego das insulinas basal e prandial,
bem como das pré-misturas e as sugestões
da sua distribuição em relação à dose total
de insulina diária são variáveis (Tabela 4).
Uma observação particularmente útil
para o DM2 é que o fornecimento da maior
parte da dose de insulina intermediária pela
manhã, como estabelecido no passado e
ainda utilizado por muitos médicos, poderia
induzir risco de hipoglicemia antes do almoço e, com freqüência, ao fim da tarde, necessitando da ingestão de lanches em torno das
10h e à tarde, entre 16-17h, o que resulta em
maior ingestão calórica e piora do controle
do diabetes.
Como alternativa, no grupo de pacientes
em esquemas mais intensivos de tratamento,
pode-se usar, para simular a secreção fisiológica de insulina, múltiplas aplicações diárias
(≥ 3 aplicações/dia) de insulina de ação ultrarápida antes das refeições e de ação intermediária (NPH) ou de ação prolongada (glargina
ou detemir) para a suplementação basal,
assim obtendo-se melhor controle glicêmico(18). Nesses casos a proporção de insulina
por período (café-da-manhã, almoço e jantar) é semelhante. Pode-se também, quando
existe hipoglicemia no início da madrugada
ou hiperglicemia de manhã, desdobrar a terceira aplicação, mantendo a insulina rápida
ou ultra-rápida no jantar e passando a NPH
para o horário de deitar, adicionando, então,
uma quarta aplicação. Como resultado do aumento do número de injeções poderá haver
diminuição da incidência de hipoglicemias,
além de melhora do controle glicêmico, pelo
fornecimento de um perfil mais fisiológico de
insulina.
Nos casos de DM2 em que já houver
exaustão pancreática, o tratamento com insulina pode chegar à insulinização intensiva, ou
seja, ao esquema basal/bolo, com análogos
de ação prolongada (glargina ou detemir) associados a análogos ultra-rápidos usados nas
refeições com carboidratos.
Nesses casos as doses são calculadas somando-se todas as doses de insulina usadas
previamente no dia. Assim, se o paciente
estiver usando insulina 70/30 (20U no caféda-manhã, 16U no almoço e 20U no jantar e,
além disso, usando Humalog para correção
39
Diretrizes sbd
2007
Tabela 4 – Esquemas mais utilizados na insulinização do DM2 e doses iniciais de insulina basal
e prandial
Antes do desjejum
Antes do almoço
Antes do jantar
Ao deitar
1. R/Ur 2x/dia + NPH 2x/dia
2/3 dose total
1/3 dose total
2/3 NPH
1/3 R/Ur
–
1/2 R/Ur
1/2 NPH
1/2 dose total
1/2 dose total
2/3 NPH
1/3 NPH
1/3 R/Ur
1/3 R/Ur
1/3 R/Ur
1/3 NPH
1/3 NPH
1/3 R/Ur
1/3 R/Ur
1/3 NPH
1/3 R/Ur
4. Regime basal – bolus com NPH
70% dose total
30% R/Ur
30% dose total
20% R/Ur
20% R/Ur
NPH
5. Regime basal – bolus com glargina ou detemir
50% dose total
15% R/Ur
50% dose total
20% R/Ur
15% R/Ur
Glargina/Detemir
6. Pré-misturas com análogos de ação ultra-rápida* 2x/dia
50% dose total
50% dose total
7. Pré-misturas com análogos de ação ultra-rápida* 3x/dia
30% dose total
40% dose total
30% dose total
*Insulina asparte bifásica (30% asparte e 70% asparte protaminada) e pré-mistura com insulina lispro (25% lispro e 75%
suspensão lispro protamina).
R: insulina regular; Ur: análogo da insulina de ação ultra-rápida (lispro ou asparte); NPH: neutral protamine Hagedorn.
em torno de 12U por dia), o total seria de
68U/dia. Metade desse valor ou, idealmente,
40% dele seriam de insulina basal (glargina ou
detemir) e os 40% restantes seriam divididos
em três aplicações de análogos ultra-rápidos
(lispro ou asparte) no horário das refeições.
A insulina glargina seria aplicada geralmente uma única vez ao dia, em horários
fixos, podendo ser qualquer horário; e a detemir, geralmente em duas aplicações ao dia,
com intervalos em torno de 12 horas. Nenhuma delas pode ser misturada com outras insulinas.
Uma nova opção terapêutica, a insulina
inalável, pode ser usada para substituir a administração subcutânea de insulina regular
ou dos análogos de ação rápida. Seu uso foi
aprovado para adultos não-fumantes, maiores de 18 anos de idade, com função pulmonar normal, sem doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), asma ou gravidez.
A insulina inalável é apresentada em blíster de 1mg e 3mg de pó seco e é liberada por
um inalador especial. O blíster de 1mg equivale a aproximadamente 3UI da insulina de
ação rápida subcutânea, enquanto o de 3mg,
a 8UI de insulina.
A orientação é de que a insulina inalável
seja administrada antes das refeições, da mesma forma que os análogos de ação rápida(7).
Uma vez que os resultados na melhoria
do controle glicêmico (redução dos níveis
de HbA1c) são equivalentes aos da insulina
de ação rápida subcutânea(19, 20), a disponibilidade da insulina inalável poderá melhorar a
adesão dos pacientes a um tratamento que
objetive o alcance desejável das metas de
controle glicêmico. Além disso, o uso de insulina inalável parece estar relacionado com
menor ganho de peso em comparação com o
da insulina subcutânea(7).
Referências
bibliográficas
1. UK Prospective Diabetes Study Group. UK
prospective diabetes study 16. Overview of 6
year’s therapy of type II diabetes: a progressive
disease. Diabetes. 1995; 44: 1249-58.
2. McMahon GT, Dluhy RG. Intention to
Treat: initiating insulin and the 4-T Study
[editorial]. Published at www.nejm.org
September 21, 2007.
3. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.
Management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the
initiation and adjustment of therapy. Diabetes
Care. 2006; 29: 1963-72.
40
4.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.
Management of hyperglycaemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation
and adjustment of therapy. A consensus statement
from the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes.
Diabetologia. 2006; 49: 1711-21.
5. American Diabetes Association. Standards of
Care in Diabetes – 2007. Position Statement.
Diabetes Care. 2007; 30 Suppl 1: S4-S41.
6. American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE) Diabetes Mellitus Clinical Practice
Guidelines Task Force. Medical guidelines
for clinical practice for the management of
diabetes mellitus. Endocrine Practice. 2007; 13
Suppl 1: 3-68.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento
Oficial nº 4 de 2007. Novas diretrizes da SBD
para o controle glicêmico do diabetes tipo 2
(no prelo).
8. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005;
352: 174-83.
9. Riddle M, et al. The Treat-to-Target Trial:
randomized addition of glargine or human
NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic
patients. Diabetes Care. 2003; 26(11): 3080-6.
2007
10. Chapman TM, et al. Insulin detemir. a review of its
use in the management of type 1 and 2 diabetes
mellitus. Drugs. 2004; 64(22): 2577-95.
11. Raslová K, Tamer SC, Clauson P, Karl D. Insulin
detemir results in less weight gain than NPH
insulin when used in basal-bolus therapy for
type 2 diabetes mellitus, and this advantage
increases with baseline body mass index. Clin
Drug Investig. 2007; 27(4): 279-85.
12. Oikine R, et al. A critical appraisal of the role
of insulin analogues in the management of
diabetes mellitus. Drugs. 2005; 65(3): 325-40.
13. Holleman E, Gale AM. Nice insulins, pity about
the evidence. Diabetologia. 2007; 50: 1783-90.
14. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, et al. (2004)
Short acting insulin analogues versus regular
human insulin in patients with diabetes mellitus.
Cochrane Database of Systematic Reviews.
Art. No.: CD003287. DOI 10.1002/14651858.
CD003287.pub4.
15. Fonarow G. Approach to the management
of diabetic patients with heart failure: role
of thiazolidinediones. Am Heart J. 2004;
148: 551-8.
16. Roach P, Trautmann M, Arora V, Sun B, Anderson
JH. Improved postprandial blood glucose
control and reduced nocturnal hypoglycemia
during treatment with two novel insulin lisproprotamine formulations, insulin lispro mix25
and insulin lispro mix50. Clin Ther. 1999; 21:
523-34.
17. Gabbay MAL, Dib SA. Insulinoterapia no diabetes
Diretrizes sbd
tipo 1. In: Lyra R, Cavalcanti M. Diabetes mellitus.
1. ed. Rio de Janeiro: Diagraphic Editora. 2006;
cap. 26, p. 265.
18. Sociedade Brasileira de Diabetes. Insulinoterapia
intensiva e terapêutica com bombas de insulina.
Atualização Brasileira sobre Diabetes 2006. Rio
de Janeiro: Diagraphic Editora, 2005.
19. DeFronzo RA, Bergenstal RM, Cefalu WT, et al.
Efficacy of inhaled insulin in patients with type
2 diabetes not controlled with diet and exercise.
Diabetes Care. 2005; 28: 1922-8.
17. Hollander PA, Blonde L, Rowe R, et al. Efficacy
and safety of inhaled insulin (Exubera)
compared with subcutaneous insulin therapy
in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.
2004; 27: 2356-62.
41
Diretrizes sbd
2007
Tratamento combinado:
drogas orais e insulina no
diabetes mellitus
tipo 2
1. Introdução
Inúmeras evidências têm demonstrado
que o bom controle glicêmico geralmente previne o aparecimento das complicações crônicas
que constituem as principais causas de mortalidade, morbidade e piora da qualidade de vida
do paciente com diabetes (A, 1A)(1). Todavia, a
necessária manutenção persistente da glicemia em níveis que espelhem o fisiológico nem
sempre é facilmente obtida e exige diferentes
estratégias terapêuticas que variam de acordo
com a fase da história natural da doença.
Em fases iniciais do diabetes o bom controle glicêmico pode ser obtido por mudanças no estilo de vida do paciente. Contudo,
em função da perda gradual da capacidade
secretória da célula beta pancreática, que
geralmente ocorre com o evoluir da doença,
torna-se necessária a introdução de drogas
antidiabéticas orais (ADO) ou da insulinização exógena (A, 1B)(2). Quando o controle
glicêmico persiste inadequado apesar do uso
de ADOs isoladamente ou em terapia combinada, é indicada a introdução da insulinoterapia (A1, B)(2). Uma alternativa à introdução
da insulina em substituição ao tratamento
com drogas orais é a introdução da insulina
em adição ao tratamento com ADO. A combinação do uso da insulina em associação
aos ADOs teria como potenciais vantagens a
melhor aceitação do uso da insulina pelo paciente (devido ao temor de utilizar múltiplas
injeções diárias); a redução da quantidade
e do número de doses de insulina utilizada;
42
o menor risco de hipoglicemias e o menor
ganho de peso. A razão lógica de sua utilização se baseia no conceito de que os efeitos
terapêuticos da insulina potencialmente se
tornariam mais ativos quando associados
aos efeitos dos diferentes hipoglicemiantes
nas principais alterações fisiopatológicas que
caracterizam o diabetes mellitus tipo 2 (DM2):
resistência à insulina, aumento da secreção
pancreática de insulina e redução da secreção
hepática de glicose.
Apesar de existir elevado número de publicações a respeito, a análise dos seus resultados
não é plenamente conclusiva. Há vários resultados conflitantes de acordo com a grande diferença das metodologias e do desenho de estudo utilizados; a falta de estudos randomizados;
a diversidade de esquemas e medicamentos
empregados, além dos diferentes esquemas
de doses e de tipos de insulina utilizados nas
comparações. Dentro desse contexto procuraremos realizar uma análise de informações
disponíveis relativas à eficácia e suas ações no
ganho de peso e no risco de hipoglicemias.
2. Tratamento
combinado de insulina
com sulfoniluréias e
metformina
A grande maioria dos estudos compara o uso de insulina em monoterapia com o
tratamento combinado (TC) de insulina com
metformina ou sulfoniluréias, drogas com
maior número de anos de utilização e mais
2007
amplamente empregadas. Três revisões realizadas na década passada que compararam
os efeitos da adição de insulina a sulfoniluréia
com a introdução da insulinoterapia isolada
obtiveram resultados controversos. Enquanto
Peters et al.(3) concluíram que o tratamento
combinado com sulfoniluréias, por apresentar resultados pouco expressivos, não deveria
ser utilizado em pacientes DM2 que utilizavam insulina, outros dois autores, Pugh(4) e
Johnson(5), o recomendavam considerando
sua melhor eficácia (B, 2C). Mais recentemente, após publicação de Yki-Jarvinen em 2001
(A, 2B)(6), o emprego da terapia combinada da
insulina com ADO passou a ser mais enfatizado, especialmente com o uso de metformina
em TC com insulina em uma dose noturna ao
deitar (insulina bedtime), que apresentava não
somente maior eficácia como também menor
risco de hipoglicemias e de ganho de peso,
além de maior receptividade dos pacientes à
nova terapia, quando comparada à introdução
de terapia exclusiva com insulina (A, 2B)(6). Entretanto, esses achados não foram consistentemente confirmados por outras publicações.
Recentemente, em extensa revisão de literatura, em estudo de metanálise da Biblioteca
Cochrane, Goudswaard et al. (A, 2B)(7), avaliando 1.911 pacientes em 13 estudos controlados
e randomizados para o uso isolado de insulina
e o tratamento combinado com ADOs, que incluía a sulfoniluréia (75%), a metformina (4%)
ou ambas (21%), fizeram uma análise mais extensa e pormenorizada do tema, avaliando não
somente a eficácia do controle glicêmico, mas
os efeitos no ganho de peso e no risco de hipoglicemias. Os parágrafos seguintes apresentam
os resultados de sua avaliação.
Com relação ao controle glicêmico, em
21 comparações de 13 estudos de sua revisão
sistemática a metanálise de Goudswaard não
observou benefícios estatisticamente significativos no uso combinado de insulina neutral
protamine Hagedorn (NPH) bedtime e ADOs
em relação ao uso de insulinoterapia isolada
(uma ou duas injeções diárias). A exceção foi
um estudo (A, 2B)(6) que, combinando insulina
e metformina, observou redução significante
nos níveis de hemoglobina glicada (A1c) e na
dose de insulina administrada. Entretanto o
autor comenta que esse estudo não era um
protocolo de intenção de tratamento a um
alvo pré-estabelecido, que 21% dos pacientes incluídos abandonaram o estudo antes
de sua conclusão e adverte que os resultados
deveriam ser interpretados com cuidado.
Quando comparado à monoterapia de insulina em uma única dose diária, o tratamento
combinado de insulina com ADO apresentava
redução dos níveis de A1c de 0,3%; entretanto quando se utilizavam duas doses diárias de
insulina (NPH ou mistura) o tratamento favorecia esta última (A1c: - 0,4%). Não se chegou
a um resultado conclusivo quanto à qualidade
de vida relatada em quatro estudos.
De maneira geral a terapia combinada se
associou a uma redução relativa de 46% no
requerimento diário de insulina comparada à
monoterapia com insulina. Quando comparado aos regimes de NPH aplicada duas ou mais
vezes ou dia, o efeito poupador de insulina da
TC de sulfoniluréia associada ou não a metformina se mostrou superior ao uso isolado de
metformina (A, 1B)(7, 8). Por permitir controle
glicêmico semelhante ao da insulinoterapia
em uma dose diária, o TC com uma injeção
de insulina NPH ao deitar se mostra potencialmente útil, do ponto de vista prático, ao
médico que assiste o portador de DM2 como
uma forma de vencer barreiras de resistência
à introdução da insulinoterapia(7, 8).
No que concerne ao risco de hipoglicemias, apesar da heterogeneidade dos critérios
de sua definição, dos 14 estudos publicados
que as reportaram, 13 indicaram não haver
diferença significativa de episódios hipoglicêmicos sintomáticos ou bioquímicos entre
o uso de insulina isolada ou combinada ao
ADO. Apenas um estudo que associou insulina a metformina observou menor freqüência
de episódios hipoglicêmicos no TC em relação
ao uso de insulinoterapia isolada, apesar de
ter observado melhoria significativa do controle glicêmico (A, 2B)(6, 7).
Em 10 estudos (13 comparações) a análise global do incremento de peso corporal
sugere que os pacientes que utilizaram a
insulina em uma dose noturna apresentaram ganho de peso significantemente
maior do que os grupos de pacientes que
utilizaram insulina em uma dose noturna,
tanto associada a metformina quanto a sulfoniluréia. Nas demais comparações não se
observaram diferenças quanto ao ganho de
peso no tratamento combinado com sulfoniluréia ou metformina com múltiplas dose
de insulina. Cinco estudos que utilizaram
duas ou mais doses diárias de insulina em
monoterapia (NPH, pré-misturas ou análogos), em comparação à terapia combinada
Diretrizes sbd
de sulfoniluréia ou metformina com uma
ou mais doses diárias de insulina, não mostraram vantagens para o melhor controle
glicêmico, exceto um estudo que utilizou o
tratamento combinado com os dois agentes associados (A, 2B)(9-13). Em todos esses
estudos observou-se menor ganho de peso
no tratamento combinado. Quanto aos
efeitos adversos e de abandono do protocolo a eles devidos, poucos estudos o relataram sistematicamente, prejudicando sua
avaliação.
Nos comentários finais do estudo de metanálise os autores concluem que, em pacientes com DM2, o uso de terapia combinada
com metformina, sulfoniluréias ou ambas
apresenta resultados semelhantes ao da insulinoterapia em monoterapia, ocorrendo menor
ganho de peso quando a metformina é adicionada e maior redução do requerimento de
insulina com o uso da sulfoniluréia. Quanto à
discrepância em relação aos demais estudos,
a observação de Yki-Jarvinen que preconiza o
uso da metformina combinada com a insulina
bedtime deverá ser objeto de novos estudos
conclusivos (A, 2B)(7).
Quanto aos outros parâmetros, em todos os estudos com a TC poucos foram os
pacientes que apresentaram alguma alteração na qualidade de vida, nos níveis de
lipoproteínas, triglicérides e outros lípides.
Faltam estudos que indiquem vantagens no
desenvolvimento de complicações macro e
microvasculares.
3. Tratamento com outros
antidiabéticos orais
3.1. Tiazolidinedionas (TZDs)
Estudos de adição de insulina a pacientes utilizando TZDs (troglitazona, rosiglitazona e pioglitazona) demonstraram
graus variáveis de redução da A1c em níveis
semelhantes aos observados com outros
ADO (0,5% a 1,5%). Entretanto poucos são
os estudos controlados comparando o uso
de TZDs com o uso isolado de insulina, além
de que a aprovação do produto não recomenda o seu uso em pacientes que utilizam
insulina. Em um grupo de 88 portadores
de DM2 que compararam o uso isolado de
insulina e a TC com troglitazona ou metformina demonstraram redução dos níveis
43
Diretrizes sbd
2007
de A1c significantemente maior e requerimento menor da dose de insulina no grupo
com TC com esta droga(14). Em outro estudo
randomizado que avaliou 281 pacientes
em controle glicêmico inadequado com
sulfoniluréia comparando o uso de insulina pré-mistura isolada ou combinada com
pioglitazona por 18 semanas de tratamento
observou uma redução significativa nos níveis de A1c no grupo com terapia combinada. Entretanto no grupo que utilizou a pioglitazona foi observado significativo ganho
de peso (B, 2C)(15).
3.2. Glinidas
O uso de glinidas (repaglinidas e nateglinidas) em adição a insulina demonstrouse benéfico no controle glicêmico de pacientes que ainda dispõem de uma reserva
de secreção de insulina(16, 17). Entretanto a
análise conclusiva desse achado é prejudicada devido ao pequeno número de estudos randomizados(17, 18). Em recente estudo
de metanálise sobre o uso de glinidas, em
que somente foram comparados o uso de
insulina combinada com glinidas e o tratamento combinado de insulina com outros
ADOs (TZDs, metformina e acarbose), não
se observou vantagem consistente em favor da combinação com glinidas. Contudo
nessa metanálise não foram incluídas as
comparações entre o uso de insulina isolada
e o uso combinado de glinidas com insulina
(B, 2C)(18).
Poucos são estudos randomizados do
tratamento combinado de acarbose ou
com incretinas com insulina, de forma que
não há evidências sobre as potenciais vantagens de seu emprego.
4. Conclusões
insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;
24(4): 758-67.
7. Goudswaard NA, Furlong NJ, Valk GD, Stolk RP,
Rutten GEHM. Insulin monotherapy versus
combination of insulin with oral hypoglycaemic
agents in patients with type 2 diabetes
mellitus Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003418. DOI:
10.1002/14651858.CD003418.pub2.
8. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuitthoff P, de Valk
HW, Rutten GE. Starting insulin in type 2
diabetes: continue oral hypoglycemic agents?
A randomized trial in primary care. J Fam Pract.
2004; 53: 393-9.
9. Eskesen S, Kelsberg G, Hitchcock K. What is the
role of combination therapy (insulin plus oral
medication) in type 2 diabetes? J Clin Pract.
2006; 55(11): 1001-3.
10. Stehouwer MHA, DeVries JH, Lumeij JA, et
al. Combined bedtime insulin-daytime
sulfonylurea regimen compared with two
different daily insulin regimens in type 2
diabetes: effects on HbA1c and hypoglycemia
rate – a randomized trial. Met Res Rev. 2003;
9: 148-52.
11. Olsson PO, Lindstrom P. Combination-therapy
with bedtime NPH insulin twice daily in
patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab.
2002; 28(4 Pt 1): 272-7.
12. Kvapil M, Swatklo A, Hildenberg C, Shestakova
M. Biphasic aspart insulin 30 plus metformin
and effective combination in type 2 diabetes.
Diabetes Obes Metab. 2006; 8: 39-48.
13. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J; the Insulin
Glargine 4002 Study Investigators. The treat-totarget randomized addition of glargine or human
NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetes
patients. Diabetes Care. 2003; 26: 3080-6.
14. Strowing SM, Aviles-Santa ML, Raskin P.
Comparison of insulin monotherapy and
combination therapy with insulin and
metformin or insulin and troglitazone in type
2 diabetes. Diabetes Care. 2002; 25: 1691-8.
15. Raz I, Stranks S, Filipczac R, et al. Efficacy and
safety of biphasic insulin aspart 30 combined
with pioglitazone in type 2 diabetes in type 2
diabetes poorly controlled on glibenclamide
(glyburide) monotherapy or combination
therapy an 18-week randomized open label
study. Clin Ther. 2005; 27: 1432-43.
O TC de insulina com ADO permite controle
comparável ou superior ao uso isolado de insulina, especialmente quando esta é administrada em uma dose diária. O TC com metformina
potencialmente seria mais efetivo em obter
melhor controle glicêmico associado a menores
ganho de peso e freqüência de hipoglicemia.
Comparada à monoterapia com insulina, a TC
pode reduzir o requerimento diário de insulina,
especialmente com o uso de sulfoniluréia ou
TZDs. O TC com uma dose noturna de insulina
pode auxiliar o clínico a vencer a resistência do
paciente ao uso da insulina. Apesar dos inúmeros estudos e das potenciais vantagens de seu
emprego, faltam evidências mais sólidas para
que se possa recomendar sistematicamente determinada forma ou regime de tratamento com
base no TC de ADO com insulina.
Referências
bibliográficas
1. UK Prospective Study (UKPDS) Group. Intensive
blood glucose control with sulfonylurea
or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in type
2 diabetes mellitus (UKPDS 33). Lancet. 1998,
352: 837-53.
2. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic
control with diet, sulfonylurea, metformin,
or insulin in patients with type 2 diabetes
mellitus: progressive requirement for multiple
therapies. UK Prospective Study (UKPDS)
Group. JAMA. 1999; 281(21): 2005-12.
3. Peters AL, Davidson MB. Insulin plus sulfonylurea
agent for treating type 2 diabetes. Ann Int
Med. 1991; 115(1): 45-53.
4. Pugh JA, Davidson MB, Sawyer J, Ramirez G, Tuley
M, Friedberg SJ. Is combination of sulfonylurea
and insulin useful in NIDDM patients? A metaanalysis. Diabetes Care. 1992; 15: 953-9.
5. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. Efficacy of insulin
and sulfonylurea combination therapy in type
II diabetes. A meta-analysis of the randomized
placebo-controlled trials. Arch Int Med. 1996;
156(3): 259-64.
6. Yki-Jarvinen H. Combination therapies with
44
2007
16. De Luis DA, Aller R, Cuellar L, et al. Effect
of repaglinide addition to NPH insulin
monotherapy on glycemic control in patients
with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001; 24:
1844-5.
17. Furlong NJ, Hulme SA, O’Brien SV, Hardy KJ.
Repaglinide versus metformin in combination with
bedtime NPH insulin in patients with type 2 diabetes
established on insulin/metformin combination
therapy. Diabetes Care. 2002; 25: 1685-90.
Diretrizes sbd
18. Black C, Donnelly P, McIntyre L, Royle PL, Shepherd JP,
Thomas S. Meglitinide analogues for type 2 diabetes
mellitus. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004654. DOI:
10.1002/14651858.CD004654.pub2.
45
2007
Diretrizes sbd
Tratamento da
hipertensão arterial
no diabetes mellitus
1. Introdução
Hipertensão arterial e diabetes mellitus
são condições clínicas que freqüentemente
se associam(1, 2). No diabetes tipo 1, existe evidente relação entre hipertensão e desenvolvimento de nefropatia diabética, sendo que
a primeira raramente ocorre na ausência do
comprometimento renal. A pressão arterial
tipicamente começa a se elevar, mesmo dentro da faixa normal, cerca de três anos após o
início da microalbuminúria(3). Os achados diferem em pacientes com diabetes tipo 2, sendo
que cerca de 40% já se encontram hipertensos por ocasião do diagnóstico de diabetes(4).
2. Tratamento
O tratamento da hipertensão arterial é
particularmente importante nos pacientes
diabéticos, tanto para a prevenção da doença
cardiovascular (DCV) quanto para minimizar
a progressão da doença renal e da retinopatia
diabética(4, 5). A terapêutica inicial inclui métodos não-farmacológicos, como redução de
peso, prática de exercícios físicos, moderação
no consumo de sal e álcool e abandono do
fumo. Entretanto, por serem pacientes considerados de alto risco para eventos cardiovasculares, todos os indivíduos diabéticos
com pressão arterial acima de 130/80mmHg
devem também iniciar o uso de medicação
anti-hipertensiva(6).
respeito à proteção cardiovascular. Isso foi
demonstrado no Antihypertensive and Lipid
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT)(7), que comparou a ocorrência
de eventos cardiovasculares em três grupos
de pacientes tratados com três agentes antihipertensivos diferentes. O objetivo do tratamento consistia em reduzir a pressão arterial a
níveis inferiores a 140/90mmHg. Os resultados
mostraram que, de forma semelhante, tanto o
uso da clortalidona como o da anlodipina e do
lisinopril resultaram em redução da mortalidade por doença arterial coronariana (DAC) e da
ocorrência de infarto do miocárdio não-fatal
em pacientes diabéticos e não-diabéticos que
apresentavam hipertensão arterial associada a
outros fatores de risco para DCV. A clortalidona,
entretanto, administrada em doses que variaram de 12,5 até um máximo de 25mg, provocou pequenas alterações nos níveis circulantes
de glicose. Entre os pacientes não-diabéticos
houve uma elevação mais freqüente da glicemia a níveis iguais ou superiores a 126mg no
grupo clortalidona (11,6%) do que nos grupos
anlodipina (9,8%) e lisinopril (8,1%). Esse efeito
metabólico adverso não resultou em aumento
da mortalidade ou morbidade cardiovascular
durante o período de estudo, mas o impacto
dessas alterações metabólicas sobre a freqüência de eventos cardiovasculares no longo prazo
permanece desconhecido.
3. Diuréticos
4. Inibidores da enzima
conversora da
angiotensina
A redução da pressão arterial com a utilização de pequenas doses de um diurético
tiazídico tem se mostrado eficaz no que diz
Embora não sejam suficientes como monoterapia para controle da pressão arterial,
os inibidores da enzima conversora da angio87
Diretrizes sbd
2007
tensina (IECA) oferecem um certo número de
vantagens como anti-hipertensivos. Não apresentam efeitos adversos no que diz respeito
ao metabolismo de lípides, podem reduzir os
níveis séricos de glicose por aumentar a sensibilidade à insulina(8) e, assim, reduzir a incidência de desenvolvimento do tipo 2(9). Além disso,
reduzem a progressão da nefropatia diabética
em indivíduos diabéticos tipo 1(10), sendo possível que exerçam o mesmo efeito renoprotetor
em pacientes com diabetes tipo 2. Como demonstrado com o ramipril no estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), os IECA
ainda reduzem a incidência de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos com alto
risco cardiovascular(11). Alto risco nesse estudo
foi definido como diabetes associado a pelo
menos mais um fator de risco cardiovascular
(colesterol sérico total acima de 200mg/dl,
HDL-C baixo, hipertensão arterial, microalbuminúria ou tabagismo). Embora cause tosse
e elevação nos níveis séricos de potássio em
pacientes com hipercalemia de base ou insuficiência renal, os IECA não apresentam outros
efeitos adversos.
5. Antagonistas da
angiotensina II
É possível que o uso dos antagonistas
da angiotensina (AAII) resulte em benefícios
semelhantes àqueles obtidos com os IECA.
Dois grandes ensaios clínicos, o Ibersartan
Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) e o
Reduction of Endpoints in Non-InsulinDependent Diabetes Mellitus with the
Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL),
demonstraram evidente benefício em termos
de renoproteção com AAII em pacientes
diabéticos tipo 2 com nefropatia(12, 13). Embora
os dois estudos tenham demonstrado redução
no número de hospitalizações por insuficiência
cardíaca, nenhum deles mostrou redução
significativa na mortalidade cardiovascular
com o uso desses agentes. Por outro lado, no
Losartan Intervention for Endpoint Reduction
in Hypertension Study (LIFE), no qual a
eficácia de um AAII, o losartan, foi comparada
à de um betabloqueador, o atenolol, foi
demonstrada maior redução na morbidade e
na mortalidade cardiovascular com o losartan
em um grupo de 9.193 pacientes de alto risco
88
cardiovascular, dos quais 1.105 eram também
diabéticos(14, 15). O critério de admissão no
estudo incluía ocorrência de hipertensão
arterial e evidência eletrocardiográfica de
hipertrofia ventricular esquerda. Nesse
estudo, em relação ao atenolol, o emprego
do losartan se associou à menor incidência de
diabetes tipo 2 (6% vs. 8%)(14).
No subgrupo de pacientes diabéticos do
estudo LIFE, após um período médio de 4,7
anos, o uso de losartan, quando comparado
ao de atenolol, se associou a maior redução
do desfecho composto, que se constituía na
ocorrência de morte cardiovascular, infarto do
miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC)
e a redução das mortalidades cardiovascular e
total(15). Entretanto não existem evidências de
que os benefícios obtidos com o emprego dos
IECA ou dos AAII, observados nos estudos HOPE
e LIFE, possam também ser detectados em
pacientes que não se encontrem em alto risco
para a ocorrência de eventos cardiovasculares.
No United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), o atenolol e o captopril se mostraram
igualmente eficientes quanto à proteção contra
o desenvolvimento das complicações micro
e macrovasculares do diabetes(16), embora se
saiba que o protocolo utilizado não confere
ao estudo poder suficiente, do ponto de vista
estatístico, para estabelecer diferenças entre os
dois agentes.
6. Bloqueadores dos
canais de cálcio (BCC)
Os bloqueadores dos canais de cálcio
(BCC) são bastante eficazes no que diz respeito à redução da pressão arterial e não provocam alterações no metabolismo de lípides ou
carboidratos. Isso se aplica tanto aos diidropiridínicos quanto aos não-diidropiridínicos
(diltiazem e verapamil), embora seus efeitos
no longo prazo, quanto à progressão da nefropatia diabética, tenham ainda que ser determinados(17).
Uma certa preocupação quanto ao uso
de BCC da classe dos diidropiridínicos em
pacientes diabéticos surgiu após a realização
de dois ensaios clínicos, o Appropriate Blood
Pressure Control in Diabetes Trial (ABCD) e
o Fosinopril vs. Anlodipine Cardiovascular
Events Trial (FACET), que sugeriram aumento
de complicações cardiovasculares com o
uso de nisoldipina e anlodipina quando em
comparação com um IECA(18, 19). Entretanto
acredita-se que as diferenças observadas
entre essas duas classes de agentes antihipertensivos tenham ocorrido em virtude
de maiores benefícios decorrentes do uso
dos IECA, e não de malefícios causados pela
utilização de BCC. De fato, dois outros ensaios
clínicos de maior importância, o Hypertension
Optimal Treatment Study (HOT)(20) e o Systolic
Hypertension in Europe Trial (SYST-EUR)(21), não
demonstraram evidências de efeitos deletérios
decorrentes do uso de um diidropiridínico
de longa duração em pacientes diabéticos.
Além disso, no ALLHAT, que avaliou também
pacientes diabéticos, o grupo que foi
tratado com anlodipina apresentou taxas
de mortalidade coronariana e infarto do
miocárdio similares àquelas observadas nos
grupos em uso de clortalidona ou lisinopril(7).
Entretanto, quando foi feita a comparação
com clortalidona, o uso da anlodipina se
associou a maior taxa de insuficiência cardíaca
em pacientes diabéticos e em não-diabéticos.
7. Betabloqueadores
Embora haja certa preocupação relativa à
possibilidade de mascarar episódios de hipoglicemia ou de exacerbar a doença vascular
periférica, os betabloqueadores constituem
agentes eficazes para tratamento da hipertensão em pacientes diabéticos. No UKPDS,
que incluía pacientes com diabetes tipo 2,
o atenolol se mostrou tão eficiente quanto
o captopril no que diz respeito à redução da
pressão arterial e à proteção contra o desenvolvimento de doença microvascular(4). No
estudo LIFE, entretanto, no subgrupo de pacientes diabéticos, o uso do losartan resultou
em maior proteção cardiovascular quando
em comparação com o do atenolol(15).
8. Objetivos do tratamento
anti-hipertensivo
As evidências indicam que níveis pressóricos mais baixos que os usuais precisam ser
atingidos para que se obtenha máxima pro-
2007
teção contra o desenvolvimento da doença
cardiovascular e da progressão da nefropatia
diabética(22-24). Os resultados do estudo HOT
sugerem que níveis da pressão arterial diastólica (PAD) abaixo de 80mmHg se associam
a maior proteção cardiovascular em pacientes
diabéticos e deve ser o objetivo a ser atingido
nesses pacientes(20). Assim, níveis da pressão
arterial inferiores a 130/80mmHg devem ser
atingidos em todos os indivíduos com diabetes(4, 20, 25-28), enquanto o objetivo pressórico
em pacientes com insuficiência renal e proteinúria acima de 1 a 2g/dia deve se aproximar
de 120/75mmHg(29).
Diretrizes sbd
A combinação de vários agentes antihipertensivos, na maioria das vezes um diurético e um IECA ou um AAII, é necessária
em praticamente todos os pacientes com
hipertensão e diabetes para que se possam
atingir os objetivos relativos aos níveis pressóricos. Medicamentos anti-hipertensivos
usualmente utilizados em combinação normalizam os níveis da pressão arterial em
mais de 80% dos pacientes(4, 20). Pessoas diabéticas com pressão arterial de 130 a 139/80
a 89mmHg em geral requerem também
medicação anti-hipertensiva para atingir os
objetivos pressóricos recomendados.
for severe hypoglycemia in patients with
diabetes. Diabetes Care. 1997; 20: 1363.
9. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, et al. Ramipril
and the development of diabetes. JAMA. 2001;
286: 1882.
10. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke WR, et al.
Renoprotective effect of the angiotensinreceptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J
Med. 2001; 345: 851.
11. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with
diabetes mellitus: results of the HOPE study
and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE) Study
Investigators. Lancet. 2000; 355: 253.
12. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke WR, et al.
Renoprotective effect of the angiotensinreceptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J
Med. 2001; 345: 851.
13. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.
Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and
nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345: 861.
14. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al.
Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention for Endpoint reduction
in hypertension study (LIFE): a randomised
trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995.
15. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al.
Cardiovascular morbidity and mortality
in patients with diabetes in the Losartan
Intervention for Endpoint reduction in
hypertension study (LIFE): a randomised trial
against atenolol. Lancet. 2002; 359: 1004.
16. Efficacy of atenolol and captopril in reducing
risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKPDS 39.
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.
1998; 317: 713.
17. Birkenhager WH, Staessen JA. Treatment of
diabetic patients with hypertension. Curr
Hypertens Rep. 1999; 1:225.
18. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, et al. The effect
of nisoldipine as compared with enalapril on
cardiovascular outcomes in patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension.
N Engl J Med. 1998; 338: 645.
19. Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al. Outcome
results of the Fosinopril vs. Anlodipine
Cardiovascular Events Trial (FACET) in patients
with hypertension and NIDDM. Diabetes Care.
1998; 21: 597.
20. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al.
for the HOT Study Group. Effects of intensive
blood-pressure lowering and low-dose aspirin
in patients with hypertension: principal results
of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
randomised trial. Lancet. 1998; 351: 1755.
21. Tuomilehto J, Rastenyte R, Birkenhager WH,
et al. Effects of calcium-channel blockade
in older patients with diabetes and systolic
hypertension. N Engl J Med. 1999; 340: 677.
22. Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson C. The evidence
base for tight blood pressure control in the
9. Recomendações
Referências
bibliográficas
1. Prisant LM, Louard RJ. Controversies surrounding
the treatment of the hypertensive patient with
diabetes. Curr Hypertens Rep. 1999; 1: 512.
2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes,
hypertension and cardiovascular disease: an
update. Hypertension. 2001; 37: 1053.
3. Mogensen CE, Hansen KW, Pedersen MM,
Christensen CK. Renal factors influencing
blood pressure threshold and choice of
treatment for hypertension in IDDM. Diabetes
Care. 1991; 14 suppl. 4: 13.
4. Tight blood pressure control and risk
of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.
1998; 317: 703.
5. Gaede P, Vedel P, Parving H-H, Pedersen O.
Intensified multifactorial intervention in
patients with type 2 diabetes mellitus
and microalbuminuria: The Steno type 2
randomised study. Lancet. 1999; 353: 617.
6. The Sixth Report of the Joint National Committee
on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. Arch Intern
Med. 1997; 157: 2413.
7. Major outcomes in high-risk hypertensive
patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker
vs diuretic: The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981.
8. Morris AD, Boyle DIR, McMahon AD, et al. ACE
inhibitor use is associated with hospitalization
89
Diretrizes sbd
2007
management of type 2 diabetes mellitus. Ann
Intern Med. 2003; 138: 587.
23. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P.
Effects of aggressive blood pressure control
in normotensive type 2 diabetic patients on
albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney
Int. 2002; 61: 1086.
24. Cost effectiveness analysis of improved blood
pressure control in hypertensive patients with
type 2 diabetes: UKPDS 40. UK Prospective
Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317: 720.
25. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman
90
WC. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289:
2560.
26. Elliott WJ, Weir DR, Black HR. Cost-effectiveness
of the lower treatment goal (of JNC VI) for
diabetic hypertensive patients. Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med. 2000; 160: 1277.
27. Mogensen CE. New treatment guidelines for
a patient with diabetes and hypertension. J
Hypertens. 2003; 21(suppl. 1): S25.
28. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive
treatment in patients with type-2 diabetes
mellitus: what guidance from recent controlled
randomized trials? J Hypertens. 2002; 20:
2099.
29. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew,VM, et
al. Achievement and safety of a low blood
pressure goal in chronic renal disease. The
Modification of Diet in Renal Disease Study
Group. Hypertension. 1997; 29: 641.
2007
Diretrizes sbd
Tratamento da
dislipidemia associada ao
diabetes mellitus
1. Prevalência da
Dislipidemia em Diabetes
tipo 2
Pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) estão
sujeitos a duas a quatro vezes mais risco para
doenças cardiovasculares (DCV) quando comparados a pacientes não-diabéticos. A doença
aterosclerótica, compreendendo doença arterial coronariana (DAC), doença vascular periférica (DVP) e doença cerebrovascular, é responsável por três em cada quatro mortes entre
pessoas diabéticas tipo 2. As DCVs são responsáveis por 75% das mortes de indivíduos com
DM2, com pelo menos 50% por DAC.
Pacientes com DM2 são freqüentemente
portadores de uma série de fatores de risco
para as doenças aterotrombóticas, entre os
quais a dislipidemia provavelmente exerce o
papel mais importante. O perfil lipídico mais
comum nesses pacientes consiste em hipertrigliceridemia e baixo HDL-C. A concentração
média do LDL-C não apresenta diferenças
quantitativas quando em comparação com
pacientes não-diabéticos, no entanto, do ponto de vista qualitativo, se distingue por perfil
de elevada aterogenicidade através de maior
proporção das partículas pequenas e densas
da lipoproteína de baixa densidade (LDL).
2. Estudos clínicos de
redução lipídica em
pacientes diabéticos
Dois estudos recentes têm sugerido que a
terapia com estatina pode ser apropriada para
indivíduos diabéticos, o Heart Protection Study
(HPS)(1) e o Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study (CARDS)(2). O HPS envolveu pouco mais
de 5.960 indivíduos acima de 40 anos apresentando níveis de colesterol total > 135mg/dl. Nos
pacientes em uso de sinvastatina na dose de
40mg/dia, houve redução de 22% na taxa de
eventos vasculares maiores quando em comparação com o grupo placebo, com significância
estatística. Essa redução ocorreu em todos os
pacientes diabéticos do grupo em uso de sinvastatina, mesmo naqueles com LDL-C basal <
116mg/dl e/ou sem doença vascular identificada. Já o CARDS envolveu pouco mais de 2.830
indivíduos diabéticos entre 40 e 75 anos de idade e sem história de DCV, com níveis de LDL-C <
160mg/dl e triglicérides (TG) < 600mg/dl, além
de pelo menos um dos seguintes quadros:
retinopatia, albuminúria, tabagismo ou hipertensão. Esse estudo comparou a redução nos
eventos macrovasculares em pessoas diabéticas utilizando atorvastatina 10mg/dia versus
placebo. O término desse estudo foi antecipado
em dois anos, uma vez que os pacientes em uso
da atorvastatina com seguimento médio de 3,9
anos já apresentavam uma redução de 37% nos
eventos cardiovasculares maiores em relação ao
grupo placebo, diferença estatisticamente significativa. Vários outros estudos clínicos utilizando
estatinas têm demonstrado reduções pronunciadas nos eventos macrovasculares.
No tocante aos fibratos, dois estudos se destacam na população diabética. Um deles é o Veterans
Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol
Intervention Trial (VA-HIT)(3). Nele, o uso de genfibrosil foi associado à redução significativa de
24% nos eventos macrovasculares em pacientes diabéticos sem DCV prévia, baixo HDL-C
(< 40mg/dl) e discreta hipertrigliceridemia.
91
Diretrizes sbd
2007
3. Modificação das
lipoproteínas através
de tratamento
não-farmacológico
Embora existam poucas pesquisas clínicas, estudos observacionais sugerem que
pacientes utilizando dietas saudáveis e atividade física sistemática apresentam menor
perspectiva para eventos cardiovasculares(4,5).
Perda de peso e incremento de exercícios físicos levarão a redução de triglicérides (TG) e
elevação do HDL-C.
No plano alimentar, deve-se reduzir a
ingesta de gordura saturada e recomendar
o uso de hidratos de carbono ou gordura
monoinsaturada como compensação. Evidências sugerem que a modificação comportamental (plano alimentar e atividade física
regular) adequada máxima reduz o LDL-C em
15-25mg/dl(6).
4. Objetivos de
tratamento para
controle das
lipoproteínas e fármacos
a serem utilizados
Após a introdução das medidas terapêuticas, o perfil lipídico deve ser avaliado a intervalos mensais em pacientes com DCV até
se obter os níveis desejados de lipídios. Em
pacientes sem doença cardíaca, essa avaliação pode ser realizada a cada três a seis
meses. Uma vez atingidos os níveis desejados de lipídios séricos, recomenda-se analisar o perfil lipídico a cada seis a 12 meses.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD)(7), o perfil lipídico alvo para a população
diabética adulta é composto por colesterol
total < 200mg/dl, LDL-C < 100mg/dl, HDL-C
> 45mg/dl e TG < 150mg/dl.
Segundo recomendações da American
Diabetes Association (ADA)(8), a ordem de
prioridades para o tratamento da dislipidemia
diabética é:
 redução do LDL-C;
 elevação do HDL-C;
 diminuição dos TGs;
 controle de hiperlipidemia combinada.
92
No tocante ao LDL-C, as estatinas são os
medicamentos de eleição. De acordo com a
ADA(8) e o III National Cholesterol Education
Program (NCEP)(9), a terapia farmacológica
deve ser iniciada após a modificação comportamental ter sido implementada. Entretanto,
em pacientes diabéticos com DCV clínica e
LDL-C > 100mg/dl, a terapia farmacológica
deve ser iniciada concomitantemente à comportamental. Para pacientes diabéticos sem
DCV prévia, a abordagem farmacológica deve
ser instituída se o LDL-C no basal estiver acima de 130mg/dl ou se o objetivo do tratamento (LDL-C < 100mg/dl) não for atingido
com o tratamento não-farmacológico. Após
o estudo CARDS(2) houve uma modificação
no algoritmo estabelecido pela ADA(10), sendo
postuladas as seguintes recomendações:
 indivíduos com diabetes sem DCV
– permanece o objetivo primário de LDL-C
< 100mg/dl;
 pessoas diabéticas com DCV prévia – o objetivo do LDL-C permanece < 100mg/dl, tendo-se a opção de alvo terapêutico de LDL-C
< 70mg/dl.
No tocante à hipertrigliceridemia, a perda
de peso, a atividade física regular, a redução
da ingesta de carboidratos e o consumo de
álcool, além da diminuição de consumo de
gorduras saturadas e maior uso de gorduras
monoinsaturadas, devem compor a terapia
inicial. Em caso de hipertrigliceridemia intensa (TG > 100mg/dl), a redução da gordura
em associação com terapia farmacológica é
essencial para que se reduza o risco de pancreatite. O controle glicêmico rigoroso pode
reduzir os níveis de TGs. Depois de atingido
o alvo glicêmico adequado e sem o controle
efetivo dos TGs, pode-se considerar o uso de
fármacos. Em indivíduos com TGs entre 200 e
400mg/dl, a decisão de se iniciar farmacoterapia dependerá do julgamento do clínico. Altas doses de estatinas têm apenas moderada
capacidade de redução de TGs. Para aqueles
com TGs > 400mg/dl, recomenda-se o seu
controle em vista do risco de pancreatite. Os
medicamentos mais potentes e, portanto,
recomendados, são os fibratos e o ácido nicotínico.
No caso de HDL-C, é tarefa difícil sua
elevação sem intervenção farmacológica.
Modificações comportamentais, como perda
de peso, suspensão do cigarro e incremento
da atividade física podem elevar o HDL-C. O
ácido nicotínico e os fibratos podem ser utilizados, uma vez que aumentam significativamente os níveis de HDL-C.
Em alguns casos a terapia lipídica pode
ser combinada. Várias opções são disponibilizadas, como estatina + fibratos, estatinas +
ácido nicotínico, etc., as quais podem desencadear miosite, embora o risco seja pequeno.
5. Agentes redutores de
lipídios
A escolha da estatina deve depender do
julgamento do clínico, bem como de sua capacidade de levar o paciente diabético aos
níveis adequados de LDL-C. Deve ser destacado que altas doses de estatinas têm uma
capacidade moderada de reduzir os TGs, com
isso diminuindo a necessidade de se instituir
a terapia combinada.
Mudanças na terapia devem ser baseadas
em seguimento laboratorial entre quatro e 12
semanas após iniciada a terapia.
6. Tratamento de paciente
adulto com Diabetes
tipo 1
Adultos diabéticos tipo 1 com bom controle glicêmico tendem a ter níveis normais
de lipoproteínas, a menos que estejam obesos ou com sobrepeso; nesse caso passando
a ter perfil lipídico similar aos pacientes com
diabetes tipo 2. O perfil lipídico pode ser
anormal, entretanto não se sabe os efeitos em
relação à DCV. Esses pacientes devem manter
como meta o LDL-C < 100mg/dl. O controle
glicêmico adequado é de maior importância
no adulto diabético tipo 1 do que no de tipo 2
no tocante à redução de risco para DCV.
7. Recomendações
7.1. Screening
Pacientes diabéticos adultos devem avaliar alterações lipídicas ao diagnóstico e a partir daí anualmente. Caso necessário, pode-se
2007
avaliar com maior freqüência até se atingirem
os alvos lipídicos(4).
7.2. Recomendações de tratamento e alvos
lipídicos
 Estabelecer modificações comportamentais, tais como redução de ingesta de gordura saturada e de colesterol, implemento
de atividade física sistemática, cessar o
cigarro, perda de peso (se indicado). Essas
medidas se acompanham de melhora do
perfil lipídico (A, 1).
 Pacientes que não atingirem o perfil lipídico
Diretrizes sbd
adequado com as mudanças comportamentais devem utilizar o tratamento farmacológico (A, 1).

Para pacientes diabéticos com mais de 40
anos e sem DCV, com LDL-C > 130mg/dl, a terapia com estatina é recomendada. O objetivo
primário é LDL-C < 100mg/dl (A, 1).
 Em pacientes diabéticos com menos de 40
anos e sem DCV, mas com maior risco (presença de outros fatores de risco para DCV ou longa duração de diabetes), o objetivo primário é
manter LDL-C < 100mg/dl (B, 2).
 Pacientes diabéticos com DCV prévia devem ser tratados com estatina (A, 1).
 Alvos menores para o LDL-C (< 70mg/dl)
usando altas doses de estatina são uma opção nos pacientes diabéticos com DCV prévia,
portanto de alto risco (B, 2).
 TGs < 150mg/dl e HDL > 40mg/dl devem ser
os alvos terapêuticos recomendados (B, 2)(2).
 Redução de TGs e elevação de HDL-C com
fibratos estão associadas com diminuição
de eventos cardiovasculares em pacientes
com DCV, baixo HDL-C e LDL-C quase normal
(A, 1).
 Terapia combinada de estatinas + fibratos
ou estatinas + ácido nicotínico pode ser necessária para se atingir alvo lipídico, embora
não existam estudos clínicos que comprovem
sua eficácia na redução de DCV(4).
Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial
Study Group. N Engl J Med. 1999; 341: 410-8.
4. American Diabetes Association. Nutrition
principles and recommendations in diabetes
(Position Statement). Diabetes Care. 2004;
27(suppl. 1): S36-S46.
5. American Diabetes Association. Physical activity/
exercise and diabetes (Position Statement).
Diabetes Care. 2004; 27: S58-S62.
6. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher G,
Greenland P, Hiratzka LF, et al. When to start
cholesterol-lowering therapy in patients
with coronary heart disease: a statement for
healthcare professionals from the American
Heart Association task force on risk reduction.
Circulation. 1997; 95: 1683-5.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso
Brasileiro sobre Diabetes 2002: diagnóstico e
classificação do diabetes melito e tratamento
do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro:
Diagraphic, 2003. p. 53.
8. American Diabetes Association. Detection and
management of lipid disorders in diabetes
(Consensus Statement). Diabetes Care. 1993;
16: 828-34.
9. NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive Summary of the Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486-97.
10. American Diabetes Association. Physical
Summary of Revisions for the 2005 Clinical
Practice Recommendations. Diabetes Care.
2005; 28: S3.
Referências
bibliográficas
1. Heart Protection Study Collaborative Group:
MRC/BHF Heart Protection Study of
cholesterol-lowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2003; 361: 2005-16.
2. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN,
Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al.,
CARDS investigators. Primary prevention
of cardiovascular disease with atorvastatin
in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):
multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet. 2004; 364(9435): 685-96.
3. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson
JW, Elam MB, et al. Genfibrozil for the secondary
prevention of coronary heart disease in men
with low levels of high-density lipoprotein
cholesterol: Veterans Affairs High-Density
93
Diretrizes sbd
2007
Uso de antiagregantes
plaquetários no
mellitus
1. Introdução
Embora o diabetes seja um distúrbio metabólico, atualmente também é considerado
uma doença vascular. Trata-se, portanto, de
uma síndrome dismetabólica cardiovascular(1).
A doença arterial coronariana (DAC) é uma
causa importante de óbito nos EUA, e o diabetes ocupa lugar de destaque, visto que, em
cerca de 25% dos pacientes diabéticos, a primeira manifestação de DAC é o infarto de miocárdio (IM) ou a morte súbita(2). Quando ocorre
o primeiro infarto, a sobrevida nos indivíduos
diabéticos é bem menor. O diabetes é, pois, um
equivalente da DAC, pois confere um alto risco
para novo evento coronariano, dentro de dez
anos, em razão da freqüente associação com
os múltiplos fatores de riscos cardiovasculares.
Além de incapacitação e morte prematura, pelas complicações decorrentes de aterosclerose
e trombose vascular, a doença cardiovascular
(DCV) no paciente diabético cursa com hospitalização mais prolongada. Indivíduos com
diabetes tipos 1 e 2, homens ou mulheres, têm
risco aumentado, de duas a quatro vezes, para
DAC, acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial periférica (DAP)(3). A presença de
DAP sintomática é um marcador para doença
aterosclerótica sistêmica e para eventos coronarianos e cerebrovasculares. A prevalência de
DAP nos pacientes diabéticos em comparação
com os não-diabéticos é muito alta, e no idoso
é ainda maior. O risco aumentado de complicações cardiovasculares no indivíduo diabético
não só é independente de outros fatores de
94
risco, como hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo, etc., como até somatório(4). Os
vários sistemas que mantêm a homeostase,
decorrente de um equilíbrio normal, assegurando uma delicada estabilidade entre fatores
pró-trombóticos e mecanismos fibrinolíticos,
rompem-se no diabetes, atingindo a integridade e a funcionalidade dos vasos, favorecendo
um acentuado estado pró-trombótico e levando à trombose vascular(5). A agregação espontânea das plaquetas (AEP) está ausente, ou
raramente é observada em indivíduos sadios,
enquanto está presente em adultos com angina instável, infarto do miocárdio, diabetes, dislipidemia, estresse emocional e em exercícios
físicos extenuantes. A aterosclerose acelerada
observada nas pessoas diabéticas é atribuída,
em parte, à hiper-reatividade das plaquetas(6).
2. Tratamento
Vários ensaios clínicos têm demonstrado
forte evidência da importância do tratamento
precoce e agressivo dos múltiplos fatores de
risco das DCVs, a fim de reduzir significantemente a morbidade e a mortalidade de pacientes diabéticos.
Além de um tratamento intensivo, visando à melhoria do estado glicêmico, da pressão arterial e dos lípides, recomenda-se o uso
de medicamentos que bloqueiam a agregação plaquetária. Vários agentes antiplaquetários avaliados são capazes de atuar no estado
pró-trombótico, tanto na prevenção primária
2007
como na secundária. Entretanto menos da
metade dos pacientes diabéticos vem tirando
proveito do emprego dos antiagregantes plaquetários, como tem sido recomendado.
É geralmente aceito, segundo vários pesquisadores, que as plaquetas, nos indivíduos
diabéticos, desempenham importante papel,
pois são hipersensíveis in vitro aos agentes
agregantes. O mecanismo mais importante
é o aumento da produção de tromboxano A2
(TXA2), que atua como poderoso agregante
plaquetário e vasoconstritor. Alguns desses
antiagregantes têm sido usados para bloquear
a síntese de TXA2, e entre eles se destacam a
aspirina, a ticlopidina e o clopidogrel(7).
2.1. Aspirina
Alguns estudos avaliaram a eficácia da
aspirina, em eventos cardiovasculares, em
indivíduos assintomáticos sem história prévia
de doença vascular. O estudo randomizado
para prevenção primária US Physician Health
Study, que incluiu médicos com e sem diabetes, teve como objetivo a prevenção primária.
No grupo dos pacientes não-diabéticos revelou uma redução de 44% no risco de IM com o
emprego de baixas doses de aspirina (325mg
em dias alternados) em comparação com o
grupo placebo. No subgrupo dos médicos
diabéticos houve redução de 4% nos tratados
com aspirina contra 10,1% no subgrupo placebo(8).
O Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS), direcionado a prevenções primária e secundária nos indivíduos diabéticos
tipos 1 e 2 entre homens e mulheres, com cerca
de 48% de história positiva para DCV, revelou
uma queda de 9,1% de eventos cardiovasculares nos usuários de aspirina e de 12,3% nos de
placebo. Neste estudo randomizado, controlado com placebo e de duração de cinco anos,
empregou-se aspirina na dose de 650mg diariamente. Desses pacientes, 30% eram diabéticos tipo 1; 84% estavam em uso de insulina e
83% tinham diabetes com duração de mais de
dez anos. Os exames laboratoriais revelaram
hemoglobina glicada acima de 10% em 42%
dos pacientes e 36% com níveis de colesterol
maior que 240mg/dl(9).
Outro estudo importante em que se empregou a aspirina foi o Antiplatelet Trialist
Collaboration (APT). Este estudo com metanálise foi realizado em homens e mulheres que
tiveram IM, AVC, ataque isquêmico transitório
ou história de DCV (cirurgia vascular, angioplastia, angina, etc.).
A redução de eventos vasculares foi de
25% em homens e mulheres, e não menos importante foi a diminuição do risco em pessoas
diabéticas em comparação com as não-diabéticas. Neste estudo a dose de aspirina empregada variou entre 75 a 325mg diariamente,
cuja eficácia foi igual à de altas doses(10). Num
outro estudo randomizado, o Hypertension
Optimal Treatment (HOT), o emprego de aspirina em hipertensos confirma os achados do
APT. No estudo HOT, que incluiu indivíduos
diabéticos, a aspirina reduziu significantemente os eventos cardiovasculares em 15% e
o IM em 36%(10).
Em um longo estudo, o Bezafibrate
Infarction Prevention (BIP), compararam-se os
efeitos do tratamento com aspirina em 2.368
pacientes diabéticos tipo 2 com doença coronariana com 8.586 não-diabéticos. Cerca de
52% daqueles com diabetes e 56% dos nãodiabéticos usaram aspirina.
Após cinco anos de seguimento verificou-se que os benefícios dos tratados com
aspirina mostrou-se maior em relação aos
dos não-tratados nos seguintes percentuais:
em relação à mortalidade entre os pacientes
diabéticos e não-diabéticos tratados com aspirina, foi, respectivamente, de 10,9% contra
15,9%. Levando-se em conta todas as causas
de morte, o percentual foi de 18,4% e 26,2%,
respectivamente. Os autores concluíram
que a significante redução de morte verificada nos cardíacos e nos pacientes diabéticos tipo 2 com DAC está relacionada com o
emprego da aspirina. Os vários autores dos
ensaios clínicos realizados em larga escala em
pessoas com diabetes mantêm o ponto de
vista de que a terapia com aspirina em baixas
doses, caso não haja contra-indicações, deve
ser prescrita como uma estratégia a ser seguida tanto na prevenção secundária como na
primária em indivíduos que apresentam alto
risco para eventos cardiovasculares(11).
A Associação Americana de Diabetes
(ADA), em seu Position Statement sobre a terapia com aspirina, mostra-se de acordo com
muitos estudos, entre eles os citados anteriormente, reafirmando que a aspirina bloqueia
a síntese do tromboxano e deve ser usada
como estratégia nas prevenções primária e
secundária dos eventos cardiovasculares em
indivíduos não-diabéticos e diabéticos. De
Diretrizes sbd
acordo com os autores dos estudos colaborativos, baixas doses de aspirina devem ser
prescritas na prevenção secundária caso não
haja contra-indicações, e também na prevenção primária em indivíduos que têm alto risco
de eventos cardiovasculares (acima de 40 anos
ou com fatores de risco para doenças cardiovasculares)(12). A posição da ADA está resumida
nos seguintes tópicos:
 apesar das provas da eficácia da aspirina,
ela ainda é subutilizada em pacientes com
diabetes;
 riscos da terapia: os maiores riscos com o
uso da aspirina são a agressão à mucosa gástrica e a hemorragia gastrointestinal. A aspirina aumenta o risco de sangramento, mesmo
em baixa dose. A desintegração entérica não
reduz o risco. Sangramentos menores (epistaxes, etc.) também estão aumentados. Os riscos não dependem da dosagem;
 as contra-indicações incluem alergia, tendência a hemorragias, terapia anticoagulante,
sangramento gastrointestinal recente e doença hepática em atividade;
 o ETDRS estabelece que a aspirina não foi
associada com aumento de risco para hemorragia de vítreo ou retina;
 a aspirina em baixas doses não exerce efeito
significativo sobre a função renal ou sobre a
pressão arterial;
 visto que as plaquetas são altamente sensíveis à ação da aspirina, baixas doses, como
75mg, são tão efetivas quanto as altas na
inibição da síntese de tromboxano. Quando
o turnover das plaquetas é rápido, como é o
caso da doença vascular no paciente diabético, a concentração plasmática da aspirina teoricamente promove uma constante supressão
da síntese de tromboxano;
 não há evidências de que a combinação da
aspirina com outros antiagregantes plaquetários seja mais eficiente que a aspirina isolada.
Como baixas doses de aspirina (75 a 162mg/
dia) são tão ou mais eficientes que grandes
doses e têm menores riscos, recomendam-se
pequenas doses rotineiramente;
 o benefício da aspirina é maior entre aqueles
com alto risco (indivíduos acima de 65 anos,
com hipertensão diastólica ou com diabetes).
Estudos com controle mostraram que o uso
de uma a seis aspirinas por semana está associado a redução de risco de IM em mulheres;
 o uso de aspirina como prevenção primária
é recomendado a homens ou mulheres com
diabetes tipo 1, com risco cardiovascular au95
Diretrizes sbd
2007
mentado, inclusive aqueles acima de 40 anos
de idade ou com fatores de riscos adicionais,
como história familiar de DCV, hipertensão,
tabagismo, dislipidemia e albuminúria.
 a terapia com aspirina não deve ser recomendada a pacientes com menos de 21 anos
(aumento de risco de síndrome de Reye).
Em casos de contra-indicação do uso da
aspirina, outros antiplaquetários podem se
experimentados, como os a seguir descritos.
a ticlopidina houve redução significante em
eventos vasculares. Em comparação com a
aspirina, não ficou claro que ela seja superior
ou inferior nos seus efeitos. Como eventos colaterais gastrointestinais contam-se dispepsia, flatulência, náuseas e vômitos, que são
leves e controláveis. O maior inconveniente
da ticlopidina é o risco de neutropenia, o que
obriga a um controle periódico pelo hemograma. A dose mais usada é de 250mg duas
vezes ao dia.
2.2. Ticlopidina (Plaquetar, Ticlid,
Ticlopidina)
2.3. Clopidogrel (Plavix, Iscovert)
Bloqueia o difosfato de adenosina (ADP),
que induz à agregação plaquetária. Na metanálise do estudo APT verificou-se que com
É considerado o substituto da aspirina em
caso de alergia. Ele bloqueia a ativação das plaquetas pelo ADP (através da inibição da ligação
dos agonistas pelos receptores das plaquetas),
que induz à agregação plaquetária. No estudo
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of
Ischaemic Events (CAPRIE) (clopidogrel 75mg/
dia vs. Aspirina 325mg/dia), o clopidogrel mostrou-se ligeiramente mais efetivo na redução
de eventos cardíacos. Quanto ao emprego dos
inibidores das glicoproteínas (GP IIb-IIIa) plaquetárias após a síndrome coronariana aguda
(SCA) e a intervenção coronariana percutânea
(ICP), observou-se grande redução na incidência de eventos cardíacos adversos. Uma possível explicação é que os antagonistas da GP
IIb-IIIa abciximab, tirofiban e eptifibatide inibam a ligação do fibrinogênio nas plaquetas
dos pacientes diabéticos(12). O emprego dos
inibidores (GPs), assim como de outras substâncias, ainda está sendo discutido.
agents. Journal of Clinical Pharmacology. 44:
414-22, 2004.
6. Gabbianelli, R et al. A new method to evaluate
spontaneous platelet aggregation in type 2
diabetes by cellfacts. Clinica Chimica Acta.
2003; 329; 95-102.
7. American Diabetes Association. Aspirin therapy
in diabetes (Position Statement). Diabetes
Care. 2004; 27(suppl. 72-7).
8. Steering Committee of the Physician’s Health
Study Research Group. Final report on
the aspirin componente of the ongoing
Physician´s Health Study. N Engl J Med. 1989;
321: 129-35.
9. ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality
and morbidity in patients with diabetes
mellitus: early treatment in diabetic retinopathy
study report. JAMA. 1992; 288: 1292-300.
10.
Antiplatelet
Trialist´s
collaboration.
Collaborative overwiew of randomized trials
of antiplatelet therapy: prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged
antiplatelet therapy in various categories of
patients. Br Med J. 1994; 308: 81-106.
11. Harpaz D et al. Effects of aspirin treatment on
survival in noninsulin-dependent diabetic
patients with coronary artery disease. Israeli
Bezafibrate Infartion Prevention Study Group.
Am J Med. 1998; 105(6): 494-9.
12. Keating FK et al. Augmentation of inhibitory effects
of glycoprotein IIb-IIIa antagonists in patients with
diabetes. Trombosis Research. 2004; 113: 27-34.
Referências
bibliográficas
1. Fagan TC, Deedwania PC. The cardiovascular
dysmetabolic syndrome. Am J Med. 1998;
105(1A): 775-825.
2. Mazzone T. O papel da tomografia
computadorizada por feixe de elétrons para
mensuração da aterosclerose da artéria
coronária. Current Diabetes Reports – Latim
America. 2004; 3: 230-6.
3. Colwell JA, Nesto RW. The platelet in diabetes.
Diabetes Care. 2003; 26: 2181-8.
4. Pahor M, et al. New evidence on the prevention
of cardiovascular events in hypertensive
patientes with type 2 diabetes. J Cardiovasc
Pharmacol. 1998; 32(suppl. 2): 518-23.
5. Mudaliar S. Intense manegement of diabetes
mellitus: role of glicose control and antiplatelet
96
DIRETRIZES SBD 2008
2008
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
DE
Diretrizes SBD
2008
Avaliação do controle
glicêmico
1. INTRODUÇÃO
Na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita através da utilização
de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e os testes de hemoglobina glicada (A1C), cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados
como recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle
glicêmico em pacientes diabéticos1(A), como mostra a figura 1.
FIGURA 1 - Testes tradicionais para avaliação do controle glicêmico
Testes tradicionalmente utilizados para avaliar o
controle glicêmico
10
Testes de glicemia
Testes de A1C
Mostram o nível
glicêmico instantâneo
no momento do teste
Mostram a glicemia média
pregressa dos últimos dois
a quatro meses
“Saldo atual”
“Saldo médio”
2008
Os testes de glicemia refletem o
nível glicêmico atual e instantâneo no
momento exato do teste, enquanto os
testes de A1C refletem a glicemia média pregressa dos últimos dois a quatro
meses. Uma forma didática bastante
simples para explicar aos pacientes os
significados e as implicações dos testes de glicemia e dos testes de A1C é
a comparação com os termos já bastante familiares a eles, que utilizam os
serviços bancários: os testes de glicemia revelariam o “saldo atual” da conta
bancária, ou seja, a quantidade exata
de glicose sangüínea no momento do
teste. Por outro lado, os testes de A1C
revelariam o “saldo médio” da conta
bancária durante os últimos dois a
quatro meses.
Os valores de correspondência entre os níveis de A1C e os respectivos
níveis médios de glicemia durante os
últimos dois a quatro meses foram
inicialmente determinados com base
nos resultados do estudo DCCT2(A).
Estudo conduzido mais recentemente
reavaliou as correlações entre os níveis
de A1C e os correspondentes níveis
de glicemia média estimada3(A), conforme mostra a tabela 1. Note-se, por
exemplo, que um resultado de A1C =
7% corresponderia, pelos padrões dos
estudos originais, a uma glicemia média de 170 mg/dL. Agora, de acordo
com os novos parâmetros, esse mesmo
nível de A1C = 7% corresponde, na realidade, a um nível de glicemia média
estimada de 154 mg/dL.
Tanto os testes de glicemia como
os de A1C são considerados testes tradicionais para a avaliação do controle
glicêmico. Mais recentemente, desde
o início de 2008, dois outros parâmetros de avaliação do controle glicêmico foram desenvolvidos e ainda têm
uma penetração muito baixa entre os
Diretrizes SBD
TABELA 1 - Correspondência entre os níveis de A1C (%) e os níveis médios de
glicemia dos últimos dois a quatro meses (mg/dL)
Nível de A1C (%)
Estudos originais
Novos estudos
4
65
70
5
100
98
6
135
126
6,5 (meta: SBD)
152
140
7 (meta: ADA)
170
154
8
205
182
9
240
211
10
275
239
11
310
267
12
345
295
médicos que cuidam do diabetes, pelo
fato de não estarem totalmente familiarizados com as vantagens desses
novos parâmetros. São eles: a glicemia
média estimada (GME)3(A) e a variabilidade glicêmica, um importante fator
que vem sendo considerado como um
fator de risco isolado para as complicações do diabetes, independentemente dos valores elevados de glicemia
média4,5(A). Assim, considerando os
métodos tradicionais e os novos métodos para avaliação do controle glicêmico, agora são quatro parâmetros
que podem ser utilizados para tal fim,
como mostra a tabela 2.
As metas estabelecidas para caracterização do bom controle glicêmico
pelos métodos tradicionais estão resumidas na tabela 3.
TABELA 2 - Métodos novos e tradicionais para a avaliação do controle glicêmico
Métodos tradicionais Métodos novos
Testes de glicemia
Testes de A1C
Monitorização contínua da glicose (CGMS - Continuous Glucose
Monitoring System)
Glicemia média estimada (avaliada através de perfis glicêmicos)
Variabilidade glicêmica (avaliada através de desvio padrão)
TABELA 3 - Metas terapêuticas para o controle glicêmico, conforme recomendações
da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association
Parâmetro laboratorial
Metas terapêuticas
SBD
ADA
Hemoglobina glicada (A1C)
<6,5%
<7%
Glicemia de jejum
<110
90-130
Glicemia pré-prandial
<110
90-130
Glicemia pós-prandial (duas horas)
<140
<180
11
Diretrizes SBD
Avaliação do controle glicêmico
Um resumo executivo de cada um dos
métodos mencionados encontra-se a
seguir.
2. CONCEITO E IMPLICAÇÕES
CLÍNICAS DA HEMOGLOBINA
GLICADA
No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de lesões
orgânicas extensas e irreversíveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os
vasos grandes e pequenos, assim como
a coagulação sangüínea. Os níveis de
glicose sangüínea persistentemente
elevados são tóxicos ao organismo,
através de três mecanismos diferentes:
mediante a promoção da glicação de
proteínas, através da hiperosmolaridade e por meio do aumento dos níveis
de sorbitol dentro da célula. É através
desse processo de glicação das proteínas que a glicose sangüínea se liga à
molécula de hemoglobina2(D), conforme mostra a figura 2.
A quantidade de glicose ligada à
hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no
sangue. Uma vez que os eritrócitos têm
um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade
de glicose ligada à hemoglobina pode
fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 120
dias antes do exame. Este é o propósito
dos exames de hemoglobina glicada,
FIGURA 2 - Molécula da hemoglobina, mostrando a glicação das moléculas de
glicose
G
G
G
G
G
G
FIGURA 3 - Impacto das glicemias mais recentes versus as “mais antigas” sobre
os níveis de A1C
Um mês antes
Dois meses antes
50%
25%
Três meses antes
Quatro meses antes
25%
Data da coleta de sangue para o teste de A1C
IMPORTANTE:
Freqüência recomendada para os testes de A1C
Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os pacientes diabéticos
e quatro vezes por ano (a cada três meses) por pacientes que se submeterem a alterações do esquema
terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente.
12
sendo mais freqüente a avaliação da
hemoglobina A1C (HbA1c)2(D).
Tradicionalmente, a A1C tem sido
considerada como representativa da
média ponderada global das glicemias
médias diárias (incluindo glicemias de
jejum e pós-prandial) durante os últimos dois a quatro meses. Na verdade,
a glicação da hemoglobina ocorre ao
longo de todo o período de vida do
glóbulo vermelho, que é de aproximadamente 120 dias. Porém, dentro
destes 120 dias, a glicemia recente é a
que mais influencia o valor da A1C. De
fato, os modelos teóricos e os estudos
clínicos sugerem que um paciente em
controle estável apresentará 50% de
sua A1C formada no mês precedente
ao exame, 25% no mês anterior a este
e os 25% remanescentes no terceiro ou
quarto mês antes do exame2(D), como
mostra a figura 3.
O impacto de qualquer variação
significativa (em sentido ascendente
ou descendente) na glicemia média
será “diluído” dentro de três ou quatro
meses, em termos de níveis de A1C. A
glicemia mais recente causará o maior
impacto nos níveis de A1C. Os exames
de A1C deverão ser realizados regularmente em todos os pacientes com
diabetes. De início, para documentar
o grau de controle glicêmico em sua
avaliação inicial, e subseqüentemente,
como parte do atendimento contínuo
do paciente2(D).
Para uma avaliação correta do resultado do teste de A1C, é necessário
conhecer a técnica laboratorial utilizada
na realização do teste. Métodos laboratoriais distintos apresentam faixas de
valores normais igualmente distintas.
Em princípio, os laboratórios clínicos deveriam utilizar apenas os métodos laboratoriais certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
2008
(NGSP), o qual analisa o desempenho do
método analítico utilizado e verifica se
uma determinada técnica laboratorial
é ou não rastreável ao método utilizado durante o estudo DCCT. Esses métodos certificados pelo NGSP medem, de
maneira específica, a fração de hemoglobina glicada definida como HbA1c,
que é a fração que efetivamente está
relacionada ao risco cardiovascular.
Para esse grupo de testes certificados,
a faixa de normalidade varia de 4% a
6% e a meta clínica definida é de um
nível de A1C <6,5% ou <7%, conforme
recomendações de diferentes sociedades médicas2(D).
CLÍNICAS DOS TESTES DE
GLICEMIA
Os testes de glicemia podem ser
realizados por técnicas laboratoriais
tradicionais em laboratórios clínicos
ou, então, através da prática da automonitorização domiciliar, que, quando
realizada de forma racional, pode proporcionar uma visão bastante realista
do nível do controle glicêmico durante
todo o dia. Isso pode ser conseguido
através da realização de perfis glicêmicos de seis pontos (três testes préprandiais e três testes pós-prandiais,
realizados duas horas após as principais refeições). Para pacientes insulinizados, recomenda-se a realização de
mais um teste glicêmico durante a madrugada para a detecção de eventual
hipoglicemia6(D).
Em seu posicionamento oficial
(Standards of medical care in diabetes
– 2008), a American Diabetes Association considera a automonitorização glicêmica (AMG) como parte integrante
do conjunto de intervenções e como
Diretrizes SBD
TABELA 4 - Fase de avaliação aguda: freqüências sugeridas de testes de glicemia
capilar, conforme a situação clínica
Situação clínica
Necessidade menor de testes
- Início do tratamento
- Ajuste da dose do medicamento
- Mudança de medicação
- Estresse clínico e cirúrgico (infecções,
cirurgias etc.)
- Terapia com drogas diabetogênicas
(corticosteróides)
Freqüência de testes
Perfil glicêmico: seis testes por
dia por três dias na semana
- Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar.
- Testes pós-prandiais: duas horas após o
café da manhã, o almoço e o jantar.
- Testes adicionais para paciente do tipo 1
ou do tipo 2, usuário de insulina: hora de
dormir e de madrugada (3 horas da manhã)
- Episódios de hipoglicemias graves
- A1C elevada com glicemia de jejum
normal
Adaptado6
componente essencial de uma efetiva
estratégia terapêutica para o controle
adequado do diabetes. Este procedimento permite ao paciente avaliar sua
resposta individual à terapia, possibilitando também avaliar se as metas
glicêmicas recomendadas estão sendo
efetivamente atingidas. Os resultados
da AMG podem ser úteis na prevenção
da hipoglicemia, na detecção de hipo
e hiperglicemias não-sintomáticas e no
ajuste da conduta terapêutica medicamentosa e não-medicamentosa, tanto
para portadores de diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) como para os portadores
de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), variando apenas a freqüência recomendada, a qual deve ser definida pelas
necessidades individuais e pelas metas
de cada paciente1(D).
O papel da AMG nos cuidados com os
portadores de diabetes foi extensamente
avaliado por uma Conferência Global de
Consenso, publicada como um suplemento do The American Journal of Medicine de
setembro de 2005. De acordo com esse
consenso, a AMG é uma parte integral,
porém subutilizada da estratégia integrada de gerenciamento da doença,
tanto em portadores de DM1 como de
DM2. As diretrizes sobre as freqüências
recomendadas e os horários para a realização dos testes de glicemia variam
entre as associações internacionais de
diabetes. Além disso, por falta de informações, os pacientes freqüentemente
desconhecem as ações mais adequadas
que deveriam tomar em resposta aos resultados da glicemia, obtidos através da
AMG. O objetivo dessa Conferência Global de Consenso foi definir a AMG como
uma ferramenta de auxílio para otimizar
o controle glicêmico, complementando
informações proporcionadas pela A1C,
além de detectar excursões pós-prandiais e padrões inaceitáveis de perfil glicêmico, ajudando os pacientes a avaliar
a eficácia de suas ações de estilo de vida
e de seu esquema terapêutico. A AMG
também contribui para a redução do risco de hipoglicemia e para a manutenção
de uma boa qualidade de vida7(D).
IMPORTANTE:
Não existe esquema padrão de freqüência de testes glicêmicos que seja aplicável a qualquer paciente,
indistintamente. É importante ter em mente que a freqüência de testes para portadores de DM2 deve
ser determinada apenas com base no perfil de resposta clínica do paciente ao tratamento instituído.
13
Diretrizes SBD
TABELA 5 - Fase de estabilidade: freqüências sugeridas de testes de glicemia
capilar, conforme a situação clínica
Situação clínica
Freqüência de testes
Necessidade menor
de testes
Freqüência variável, conforme tipo, tratamento
e grau de estabilidade glicêmica
- Condição clínica estável. Baixa variabilidade
nos resultados dos testes, com A1C normal ou
quase normal.
- Tipo 1: três testes ou mais por dia em diferentes horários,
sempre.
- Tipo 2 insulinizado: três testes por dia em diferentes
horários, dependendo do grau de estabilização glicêmica.
- Tipo 2 não-insulinizado: pelo menos um ou dois testes
por semana, em diferentes horários.
Uma vez obtido o controle glicêmico e após certificar-se de que o paciente já tem conhecimentos operacionais
suficientes para gerenciar seu controle
glicêmico, a freqüência de testes de glicemia deve ser ajustada de acordo com
três critérios principais: tipo de diabetes, esquema terapêutico utilizado e
grau de estabilidade ou instabilidade
do controle glicêmico, como mostra a
tabela 5.
Adaptado6
A importância da automonitorização no DM1 é universalmente
aceita. Por outro lado, tem sido contestada sua utilidade para a avaliação do controle no DM2. Na verdade, a automonitorização também
é fundamental para os portadores
de DM2, em especial naqueles com
tratamento insulínico. Não se deve
discutir mais se essa prática é ou não
útil no DM2 mas, sim, qual a freqüência de testes seria a mais recomendada
e a mais racional para cada paciente
em particular.
Ao definir o esquema de automonitorização da glicemia, deve-se
ter em conta o grau de estabilidade
ou de instabilidade da glicemia, bem
como a condição clínica específica
em que o paciente se encontra num
determinado momento. As principais
condições nas quais a freqüência de
testes deve ser ampliada estão descritas na tabela 46(D).
TABELA 6 - PRINCIPAIS INDICAÇÕES RECONHECIDAS PELA SBD PARA A
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE
- A indicação mais importante da MCG é a de facilitar os ajustes na conduta terapêutica,
com o objetivo de melhorar o controle glicêmico.
- Os referidos ajustes incluem:
* Substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultra-rápida ou adição de
aplicações adicionais de insulina de ação rápida ou de análogo de insulina de ação
ultra-rápida.
* Substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou adição de aplicações adicionais de insulina NPH.
• Ajustes de doses de insulina basal e prandial.
• Alterações na composição de carboidratos da dieta.
• Alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial.
- Quantificação da resposta a um agente antidiabético.
- Avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico.
- Monitoramento das condições nas quais um controle glicêmico intensivo é desejado
(diabetes gestacional, diabetes em crianças e pacientes em UTI).
- Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna.
- Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial.
14
CLÍNICAS DA MONITORIZAÇÃO
CONTÍNUA DA GLICOSE
A monitorização contínua da glicose (MCG) proporciona informações
sobre a direção, a magnitude, a duração, a freqüência e as causas das flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com a automonitorização
glicêmica (AMG) convencional, que
engloba algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o sistema
de MCG proporciona uma visão muito
mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia, além de proporcionar informações sobre tendências de
níveis glicêmicos que podem identificar e prevenir períodos de hipo ou
hiperglicemia. Por outro lado, a AMG
tem uma ampla indicação para uso
freqüente e rotineiro pelo portador
de diabetes, enquanto que a MCG tem
suas indicações restritas a um grupo
de condições clínicas especiais. As indicações clínicas para a realização do
exame de MCG incluem situações que
exigem uma informação detalhada
sobre as flutuações da glicemia, que
somente podem ser detectadas através da monitorização contínua8(A).
O procedimento da MCG está indicado tanto para pacientes portadores
2008
de DM1 ou DM2, desde que seja devidamente caracterizada a necessidade
médica de um perfil glicêmico completo, com a finalidade de identificar alterações significativas das flutuações glicêmicas ocorridas durante as 24 horas
do dia. A tabela 6 mostra as principais
indicações reconhecidas pela SBD para
a realização da MCG, com base nas recomendações de Klonoff8(A).
CLÍNICAS DA GLICEMIA MÉDIA
SEMANAL E DA VARIABILIDADE
GLICÊMICA
Novos conceitos e métodos de
avaliação do controle glicêmico estão
sendo mais intensamente divulgados
durante este ano de 2008. Estudo clínico recentemente publicado ressalta a
importância da utilização do conceito
de glicemia média, definindo as correlações matemáticas entre os níveis
de hemoglobina glicada (A1C) e os níveis médios de glicemia, de tal forma
a priorizar a utilização das médias glicêmicas em substituição aos valores de
A1C3(A).
Na prática clínica, há uma necessidade urgente do desenvolvimento de
métodos confiáveis de fácil implementação e utilização e de baixo custo para
a avaliação em curto prazo do controle
glicêmico e da adequação da conduta
terapêutica. Tais informações permitirão reorientar a definição de novas
abordagens de tratamento com o objetivo maior de otimizar a terapêutica e
combater a inércia clínica e seu impacto nocivo sobre a progressão das complicações crônicas do diabetes. Tanto a
A1C como a frutosamina são métodos
de avaliação de longo e médio prazos,
respectivamente.
A utilização esporádica e não estruturada de testes de glicemia capilar não
fornece os elementos necessários para a
avaliação completa do estado glicêmico.
Por outro lado, a realização de pelo menos três perfis glicêmicos diários de seis
ou sete pontos (três glicemias pré-prandiais, mais três glicemias pós-prandiais e
mais uma glicemia durante a madrugada para pacientes insulinizados) em cada
semana permite estimar a glicemia média semanal (GMS). Isso viabiliza a avaliação do nível de controle glicêmico e da
adequação da conduta terapêutica em
curtíssimo prazo, quando esse método é
utilizado em avaliações semanais durante o período de diagnóstico glicêmico e
de ajustes terapêuticos.
Além disso, a glicemia média mostrou ser o melhor preditor de complicações macrovasculares no diabetes tipo 1 (DM1), em comparação
com a A1C, sendo provavelmente a
melhor maneira de se avaliar o risco
cardiovascular9(A). Outros estudos em
pacientes com DM1 confirmaram as
Diretrizes SBD
correlações entre os níveis de A1C e os
níveis médios de glicemia através de
sistemas de monitorização contínua da
glicose (CGMS)10-12(A).
Estudos mais recentes confirmam a
importância da variabilidade glicêmica
como um fator isolado de risco, uma
vez que oscilações muito amplas da
glicemia ao redor de um valor médio
ativam o estresse oxidativo e promovem dano tissular. Aliás, a importância
da variabilidade glicêmica pode ser
maior que a importância dos níveis
elevados de A1C na determinação do
risco de complicações cardiovasculares
no paciente diabético tipo 24,5(A).
6. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
SOBRE A UTILIZAÇÃO DA
GLICEMIA MÉDIA SEMANAL
PARA A AVALIAÇÃO DO
CONTROLE GLICÊMICO
A glicemia média semanal (GMS) é
um método experimental que está sendo
FIGURA 4 - Gráfico de desempenho glicêmico, mostrando normalização da glicemia e do desvio padrão três semanas após o início da terapia insulínica. Redução
da GMS de 342 mg/dL para 112 mg/dL e redução do desvio padrão (expressão da
variabilidade glicêmica) de 60 mg/dL para 25 mg/dL.
Semana 1 = GMS 342 mg/dL e DP = 60 mg/dL
3 semanas após início de insullina: GMS 112 mg/dL e DP = 25 mg/dL
71 anos, sexo feminino, com diabetes n’ao controlado há 10 anos
Semanas
400
1
2
3
10
17
4
5
6
7
31
07
Abr
14
8
350
300
250
200
150
100
50
0
03
Mar
2008
24
21
28
15
Diretrizes SBD
desenvolvido pelo Grupo de Educação
e Controle do Diabetes do Centro de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular
do Hospital do Rim da Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp). Esse
método é uma derivação da auto-
monitorização domiciliar que avalia
o controle glicêmico do paciente
através da realização de três perfis
TABELA 7 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões
Recomendação ou conclusão
Níveis de evidência
A redução dos níveis de A1C para valores abaixo de 7% demonstrou reduzir as complicações microvasculares e neuropáticas e, possivelmente, as complicações macrovasculares do diabetes, principalmente no diabetes tipo 1.
A
A meta de A1C para indivíduos selecionados deve ser estabelecida em nível o mais próximo possível
do limite superior da normalidade (< 6%), sem aumentar o risco de hipoglicemias significativas.
B
Metas menos rígidas de A1C devem ser adotadas para pacientes com história de hipoglicemia severa,
crianças, indivíduos com comorbidades importantes, indivíduos com expectativas limitadas de vida e
naqueles portadores de diabetes de longa duração e sem complicações microvasculares.
D
Testes de A1C deverão ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para os pacientes com controle
razoável e a cada três meses para os pacientes mais instáveis.
D
A glicemia média estimada é um novo conceito na avaliação do controle glicêmico e sua utilização,
em conjunto com os resultados da A1C, está sendo recomendada por entidades médicas internacionais relacionadas ao diabetes.
A
A variabilidade glicêmica pode ser considerada um fator de risco independente para as complicações
do diabetes.
A
A utilização de perfis glicêmicos de seis ou sete pontos constitui-se em método mais preciso de avaliação da glicemia do que a realização de testes glicêmicos isolados.
D
A freqüência recomendada para a automonitorização da glicemia deve ser definida em função do
tipo de diabetes, do grau de estabilidade ou instabilidade glicêmica e das condições clínicas de cada
paciente.
D
A automonitorização glicêmica também contribui para a redução do risco de hipoglicemia e para a
manutenção de uma boa qualidade de vida.
D
A monitorização contínua da glicose (MCG) está indicada em situações que exigem informações detalhadas sobre as flutuações da glicemia, que somente poderão ser detectadas através de monitorização eletrônica da glicose intersticial.
A
A utilização da glicemia média semanal (GMS) e do cálculo do desvio padrão como forma de expressão da variabilidade glicêmica permite a avaliação em curto prazo do nível de controle glicêmico e da
adequação da conduta terapêutica.
C
Legenda:
(A) - Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
(B) - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
(C) - Relatos de casos – estudos não-controlados.
(D) - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES:
A Roche Diagnóstica proporciona financiamento parcial do estudo clínico que está sendo conduzido sob a coordenação médica do autor,
Augusto Pimazoni Netto, junto ao Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular
do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
16
2008
Diretrizes SBD
glicêmicos de seis ou sete pontos por semana. Os pacientes são atendidos semanalmente por uma equipe interdisciplinar e recebem monitor de glicemia e tiras reagentes necessárias para a realização dos perfis glicêmicos. Os resultados das glicemias são baixados para um computador e, com o auxílio de um software específico, calcula-se a média e
o desvio padrão dos resultados semanais(C).
De posse dessas informações, a equipe de atendimento pode verificar várias informações de importância, que permitem um ajuste semanal da conduta terapêutica com base na GMS, nos padrões de glicemia apresentados pelos perfis
glicêmicos e no desvio padrão obtido a partir dos resultados dos perfis glicêmicos.
A figura 4 mostra o gráfico de desempenho glicêmico de uma paciente que se recusava a receber tratamento insulínico e que, depois de devidamente convencida pela equipe de atendimento, concordou em ser insulinizada. O gráfico mostra que três semanas após o início do tratamento insulínico a paciente entrou em pleno controle glicêmico,
assim definido quando são atingidos níveis de GMS abaixo de 150 mg/dL e desvio padrão abaixo de 50 mg/dL. Neste
caso, o acompanhamento semanal com base nos parâmetros mencionados permitiu que atingíssemos uma perfeita
adequação da conduta terapêutica às necessidades terapêuticas da paciente, em curtíssimo prazo (três semanas),
sem ter que aguardar a avaliação dos resultados dos testes de A1C, os quais demoram de três a quatro meses para
manifestar a totalidade do efeito terapêutico da conduta adequada.
REFERÊNCIAS
1. American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2008.
Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
2.
Grupo
Interdisciplinar
de
Padronização da Hemoglobina Glicada
– A1C. Posicionamento Oficial – 2004 – A
Importância da Hemoglobina Glicada (A1C)
para a Avaliação do Controle Glicêmico em
Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos
Clínicos e Laboratoriais. SBD, SBEM, ALAD,
SBPC e FENAD. Abril de 2004.
3. Nathan DM, et al. Translating
the A1C Assay into Estimated Average
Glucose Values. Diabetes Care 2008;3:1-6.
4. Monnie L. and Colette, C. Glycemic
Variability – Should We And Can We Prevent It?
Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150-S154.
5. Ceriello A., Esposito K., Piconi L., et al.
Oscillating Glucose Is More Deleterious to
Endothelial Function and Oxidative Stress
Than Mean Glucose in Normal and Type 2
Diabetic Patients. Diabetes 2008;57:13491354.
6. Pimazoni Netto A, Lerário AC,
MinicucciW. eTuratti LA. Automonitorização
Glicêmica e Monitorização Contínua da
Glicose. Posicionamento Oficial SBD nº 1.
Revista Brasileira de Medicina, Suplemento
Especial nº 1, 2006.
7. Bergenstal, RM et al. The Role of
Self-Monitoring of Blood Glucose in the
Care of People with Diabetes: Report
of a Global Consensus Conference.
The Amerian Journal of Medicine
2005;118(9A):1S-6S.
8. Klonoff DC. Continuos Glucose
Monitoring. Diabetes Care 2005;28:1231-1239.
9. Kilpatrick ES, Rigby AS and Atkin
SL. Mean Blood Glucose Compared With
HbA1c in the Prediction of Cardiovascular
Disease in Patients. Diabetologia
2008;51(2):365-371.
10. Diabetes Research in Children
Network (DirecNet) Study Group.
Relationship of A1C to Glucose
Concentrations in Children With Type 1
Diabetes. Diabetes Care 2008;1:381-385.
11. Wolpert HA. The Nuts and Bolts
of Achieving End Points With Real-Time
Continuous Glucose Monitoring. Diabetes
Care 2008;31(Suppl. 2):S146-S149.
12. Nathan DM, Turgeon H and
Regan S. Relationship Between
Glycated Haemoglobin Levels and Mean
Glucose Levels Over Time. Diabetologia
2007;50(11):2239-2244.
17
SUMÁRIO
SUMÁRIO
I DIR ET R IZ BR ASILEIR A DE
DIAGNÓST ICO E T R AT AMENT O DA
SÍNDR OME MET ABÓLICA
Conc eituaç ão, E p id em iologia e
D iagnó stic o ............................................................................................. 130
Prev enç ão Prim á ria .................................................................................. 132
T ratam ento Não-Med ic am entoso d a
Sínd rom e Metab ó lic a .............................................................................. 133
T ratam ento Med ic am entoso d a
Hip ertensão A rterial ................................................................................ 136
T ratam ento Med ic am entoso d o
Diabetes mellitus ..................................................................................... 140
T ratam ento Med ic am entoso d a
D islip id em ia ............................................................................................ 143
HIPERTENSÃO
Re v is ta d a So c ie d a d e
B r a s ile ir a d e H ip e r te n s ã o
EDITORA
DRA. M ARIA H EL EN A C . DE C ARV AL H O
EDITORES S ETORIAIS
T ratam ento Med ic am entoso e
Cirú rgic o d a O b esid ad e ........................................................................... 146
MÓDULOS TEMÁTICOS
DR. EDU ARDO M OAC Y R K RIEG ER
DR. ARTU R B ELTRAM E RIB EIRO
A b ord agem T erap ê utic a Conjunta na
Sínd rom e Metab ó lic a .............................................................................. 149
CASO CLÍN ICO
Referê nc ias B ib liográ f ic as ...................................................................... 154
DR. F L Á V IO D. F U C H S
DR. P AU LO C É S AR B . V EIG A JARDIM
A gend a .................................................................................................... 162
F ATOR ES DE R ISCO
DR. DAN TE M ARC ELO A. G IORG I
EP IDEMIOLOG IA/ P ESQ UISA CLÍN ICA
DR. ARM Ê N IO C . G U IM ARÃ ES
AV ALIAÇ Ã O DA P R ESSÃ O AR TER IAL
DRA. AN G EL A M ARIA G . P IERIN
DR. F ERN AN DO N OB RE
DR. W IL L E OIG M AN
EXPEDIENTE
TER AP Ê UTICA
Produção Gráfica e Editorial - BG Cultural
Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - São Paulo - SP
T elefax : (1 1 ) 37 58 -1 7 8 7 / 37 58 -21 97 . E -m ail: b g@ uol.c om .b r.
Mé dico / J orn alis ta R es p on s áv el: B enem ar G uim arães - CRMSP 1 1 24 3 / MT b 8 668 .
As s es s oria Editorial: Marc o B arb ato.
DR. OS V AL DO K OH L M AN N JR.
B IOLOG IA MOLECULAR
DR. JOS É EDU ARDO K RIEG ER
DR. AG OS TIN H O TAV ARES
DR. ROB S ON AU G U S TO S OU Z A S AN TOS
P ESQ UISA B IB LIOG R ÁF ICA
A s m até rias e os c onc eitos aq ui ap resentad os não ex p ressam nec essariam ente
a op inião d a B oeh ringer Ingelh eim d o B rasil Q uím ic a e F arm ac ê utic a L td a.
124
02 - Índice-Diretoria.pm6
C ARM EL IN A DE F AC IO
HIPERTENSÃO
124
23/02/05, 08:51
SÍNDROME METABÓLICA
Conceituação, Epidemiologia
e D
iagnó
s
tico
A S índrom e M etabó lica (S M ) é um transtorno com plex o
representado por um conjunto de fatores de risco cardiov ascular usualm ente relacionados à deposiç ã o central de gordura e
à resistência à insulina. É im portante destacar a associaç ã o da
S M com a doenç a cardiov ascular, aum entando a m ortalidade
geral em cerca de 1 ,5 v ez es e a cardiov ascular em cerca de 2 ,5
v ez es1 -5 (B , 2 A ).
N ã o foram encontrados estudos sobre a prev alência da
S M com dados representativ os da populaç ã o brasileira. N o
entanto, estudos em diferentes populaç õ es, com o a m ex icana,
a norte-am ericana e a asiá tica, rev elam prev alências elev adas
da S M , dependendo do crité rio utiliz ado e das características
da populaç ã o estudada, v ariando as tax as de 1 2 ,4 % a 2 8,5 %
em h om ens e de 1 0 ,7 % a 4 0 ,5 % em m ulh eres2 ,4 ,6 ,7 .
O estudo da S M tem sido dificultado pela ausência de
consenso na sua definiç ã o e nos pontos de corte dos seus com ponentes, com repercussõ es na prá tica clínica e nas políticas
de saú de. A Organiz aç ã o M undial da S aú de ( OM S ) 8 e o
N a tio n a l C h o le s te ro l E d u c a tio n P r o g ra m ’s A d u lt T r e a tm e n t
P a n e l III (N C E P -A T P III) form ularam definiç õ es para a S M 9.
A definiç ã o da OM S preconiz a com o ponto de partida a
av aliaç ã o da resistência à insulina ou do distú rbio do m etabolism o da glicose, o q ue dificulta a sua utiliz aç ã o. A definiç ã o
do N C E P -A T P III foi desenv olv ida para uso clínico e nã o ex ige a com prov aç ã o de resistência à insulina, facilitando a sua
utiliz aç ã o.
S egundo o N C E P -A T P III, a S M representa a com binaç ã o de pelo m enos três com ponentes dos apresentados no
Q uadro 1 (B , 2 B ). P ela sua sim plicidade e praticidade é a definiç ã o recom endada pela I D iretriz B rasileira de D iagnó stico
e T ratam ento da S índrom e M etabó lica (I-D B S M ).
A I-D B S M recom enda q ue para os com ponentes – pressã o arterial e triglicerídeos– , o uso de m edicaç ã o anti-h ipertensiv a ou de h ipolipem iantes, assim com o diagnó stico pré v io de diabetes, preench am os crité rios específicos.
A circunferência abdom inal, m edida no m eio da distâ ncia entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser o
índice antropom é trico m ais representativ o da gordura intraabdom inal e de aferiç ã o m ais sim ples e reprodutív el, é a m edida recom endada1 0 -1 2 (B , 2 B ).
130
O ponto de corte estabelecido para a circunferência abdom inal, 1 0 2 cm para h om ens e 88 cm para m ulh eres, tem
sido q uestionado por nã o se adeq uar a populaç õ es de diferentes etnias. E m alguns estudos, nív eis m ais baix os – 94 cm
para h om ens e 80 cm para m ulh eres– , têm sido considerados
m ais apropriados4 ,7 ,1 3 . R ecom enda-se para m ulh eres com circunferência de cintura abdom inal entre 80 – 88 cm e h om ens
entre 94 – 1 0 2 cm um a m onitoriz aç ã o m ais freq ü ente dos fatores de risco para doenç as coronarianas (C, 4).
E m face da recom endaç ã o da A m e r ic a n D ia b e te s
A s s o c ia tio n 1 4 , o ponto de corte proposto para o diagnó stico de
glicem ia de jejum alterada passou de 1 1 0 m g/dL para 1 0 0 m g/dL ,
o q ue futuram ente poderá influir no crité rio diagnó stico da
SM .
A pesar de nã o faz erem parte dos crité rios diagnó sticos
da síndrom e m etabó lica, v á rias condiç õ es clínicas e fisiopatoló gicas estã o freq ü entem ente a ela associadas, tais com o:
síndrom e de ov á rios policísticos, a c a n th o s is n ig r ic a n s , doenç a h epá tica gordurosa nã o-alcoó lica, m icroalbum inú ria, estados pró -trom bó ticos, estados pró -inflam ató rios e de disfunç ã o endotelial e h iperuricem ia1 5 .
D ia g n ó s tic o c lín ic o e
a v a lia ç ã o la b o r a to r ia l
S ã o objetiv os da inv estigaç ã o clínica e laboratorial: confirm ar o diagnó stico da síndrom e m etabó lica (S M ) de acordo
com os crité rios do N C E P -A T P III 9 e identificar fatores de
risco cardiov ascular associados1 6 . P ara tanto, realiz a-se:
1 . H istó ria clínica - idade, tabagism o, prá tica de ativ idade física, h istó ria pregressa de h ipertensã o, diabetes, diabetes gestacional, doenç a arterial coronariana, acidente v ascular encefá lico, síndrom e de ov á rios
policísticos (S OP ), doenç a h epá tica gordurosa nã oalcoó lica, h iperuricem ia, h istó ria fam iliar de h ipertensã o, diabetes e doenç a cardiov ascular, uso de m edicam entos h iperglicem iantes (corticosteró ides, betabloq ueadores, diuré ticos).
2 . E x am e físico necessá rio para diagnó stico da S M
•
130
:
M edida da circunferência abdom inal (Q uadro 1 )
HIPERTENSÃO
03 - Síndrome Metabolica 01.pm6
17
24/02/05, 08:58
QUADRO 1 – COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III
COMPONENTES
NÍVEIS
Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal
Homens
> 102 cm
Mulheres
> 88 cm
≥ 150 mg/dL
Triglicerídeos
HDL Colesterol
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg
Pressão arterial
≥ 110 mg/dL
Glicemia de jejum
A presença de Diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de SM
A medida da circunferência abdominal é tomada
na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior13 .
•
3. Exames laboratoriais necessários para o diagnóstico
da SM:
•
G licemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida
pelos critérios do NECP-ATP III, recomenda para
o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum, não
exigindo teste de tolerância oral à glicose (TOTG )
nem métodos acurados de avaliação da insulinoresistência (clamp euglicêmico, HOMA–IR).
•
Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerídeos
(Quadro 1).
Níveis de pressão arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de
repouso18,19.
Além destes dois dados obrigatórios deverá estar
descrito no exame físico destes pacientes:
•
Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cálculo do índice de massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura2.
•
Exame da pele para pesquisa de acantose
nigricans. Examinar pescoço e dobras cutâneas.
•
Exame cardiovascular.
Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global,
tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido
úrico, microalbuminúria20, proteína C reativa21 (B, 2B), TOTG
(glicemia de jejum e após duas horas da ingestão de 75g de
dextrosol), eletrocardiograma. A presença de LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém, freqüentemente, os pacientes portadores
de resistência à insulina e síndrome metabólica apresentam
aumento da fração pequena e densa do LDL-colesterol que
tem um potencial aterosclerótico maior22 (C, 4).
Volume 7 / Número 4 / 2004
131
24/02/05, 08:58
131
SÍNDROME METABÓLICA
Abordagem Terapêutica Conjunta
na Síndrome Metabólica
Sem nenhuma dúvida, a síndrome metabólica engloba
variáveis que aumentam o risco para as doenças cardiovasculares 4,5,197 (B, 2A). Não são encontrados ainda estudos
prospectivos específicos da síndrome metabólica que permitam a elaboração de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante à que foi proposta, por exemplo, pelo
estudo de Framingham. Neste estudo, as variáveis utilizadas
para a montagem da equação que permitiu a elaboração da
tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-colesterol,
níveis de pressão arterial, presença ou não de diabetes e tabagismo. A consideração destas variáveis permitiu a formação
de um escore de risco197 (Quadro 15).
QUADRO 15 – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PELOS ESCORES DE FRAMINGHAM
PASSO 1
Homens
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Mulheres
-9
4
0
3
6
7
8
8
8
Colesterol Total (mg/dL)
< 160
160 – 199
200 – 239
240 – 279
≥ 280
PASSO 2
Homens
-3
0
1
2
3
Mulheres
-2
0
1
1
3
HDL-C (mg/dL)
< 35
35 – 41
45 – 49
50 – 59
≥ 60
PASSO 3
Homens
2
1
0
0
-1
Mulheres
2
2
1
0
-3
PAS (mmHg)
< 120
120 – 129
130 – 139
140 – 159
≥ 160
PASSO 4 *
PAD (mmHg)
Homens
< 80
0
80 – 84
0
85 – 89
1
90 – 99
2
≥ 100
3
Idade
30 – 34
35 – 39
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 64
65 – 69
70 – 74
Mulheres
-3
0
0
2
3
Diabetes
Sim
Não
Fumo
Sim
Não
PASSO 5 E 6
Homens
2
0
Mulheres
4
0
2
0
2
0
PASSO 7
Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos
PASSO 8 – VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS
Homens
Homens Risco de
Mulheres
Mulheres Risco de
Pontos
DAC em 10 anos (%)
Pontos
DAC em 10 anos (%)
< -1
2
≤ -2
1
0
3
-1
2
1
3
0
2
2
4
1
2
3
5
2
3
4
7
3
3
5
8
4
4
6
10
5
4
7
13
6
5
8
16
7
6
9
20
8
7
10
25
9
8
11
31
10
10
12
37
11
11
13
45
12
13
≥ 14
53
13
15
14
18
15
20
16
24
17
≥ 27
* Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto
Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocárdio em 10 anos
(NCEP ATP III 2001).
149
24/02/05, 08:58
149
A tabela de Framingham foi construída para avaliar o risco cardiovascular da sua população, mas tem sido largamente
aplicada também para outras populações, desde que sejam
usadas as mesmas variáveis de risco. No caso da síndrome
metabólica, independentemente da sua classificação, as variáveis que a compõem não são exatamente as mesmas da tabela de Framingham e, portanto, ela seria em princípio inaplicável. Contudo, na população de Framingham, a presença apenas da síndrome metabólica, classificada de acordo com o III
NCEP174, foi capaz de predizer cerca de 25% dos novos casos
de doença cardiovascular observados em oito anos de seguimento.Aplicando-se a tabela de Framingham à síndrome metabólica, na ausência de diabetes, o risco para doença coronariana variou entre 10% e 20% em dez anos171.
Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando métodos estatísticos específicos171, não encontraram
diferença significativa da estimativa do risco cardiovascular
quando agregaram ao algoritmo de Framingham197, valores da
síndrome metabólica, considerados no todo ou em separado,
tanto em pacientes diabéticos como em não-diabéticos. Portanto, os resultados desta análise mostram que não há aumento do risco cardiovascular pela adição dos fatores de risco da
síndrome metabólica não contemplados na tabela ao cálculo
do escore de Framingham. É provável que a maior parte do
risco associado à síndrome metabólica seja marcado pela idade, pela pressão arterial, pelo colesterol total, pelo diabetes e
pelo HDL-colesterol, já incluídos na tabela de Framingham.
Além desses, a obesidade, os triglicerídeos e a glicose elevada, excluído o diabetes, não teriam poder de aumentar significativamente o risco cardiovascular171.
No entanto, quando foi analisado o risco para início recente de diabetes na população de Framingham, em ambos os
sexos, a síndrome metabólica, classificada de acordo com o
III NCEP174, foi capaz de explicar quase a metade do risco
para diabetes atribuído à população171.
Assim sendo, a consideração do risco cardiovascular global do indivíduo, levando-se em consideração a idade e as variáveis que compõem os diferentes fatores de risco cardiovascular é extremamente atrativa na avaliação do portador de síndrome metabólica. A aplicação da tabela de Framingham é
uma ferramenta útil neste sentido171 (B, 2A). Entretanto, pelo
seu alto potencial prognóstico desfavorável1,4,5, a síndrome metabólica deve ser sempre vigorosamente tratada, juntamente
com os demais fatores de risco que eventualmente estejam
presentes, buscando diminuir o significativo risco cardiovascular associado a esta condição.
As metas a serem alcançadas com a abordagem terapêutica desta associação são aquelas descritas no Quadro 16. Para
alcançar estes objetivos são necessárias medidas terapêuticas
não-medicamentosas e medicamentosas.
QUADRO 16 – METAS PARA O TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA
GLICEMIA PLASMÁTICA (mg/dL)
Jejum
< 110 mg/dL
Pós-prandial (2h)
< 140 mg/dL
Hemoglobina glicosilada (%) no diabetes
< Limite superior do método
COLESTEROL (mg/dL)
Total
< 200 mg/dL
HDL
> 45 mg/dL
LDL
< 100 mg/dL
TRIGLICERÍDEOS (mg/dL)
< 150 mg/dL
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)*
Sistólica
< 130 mmHg
Diastólica
< 85 mmHg
PESO (kg)
Perda sustentada de 5% – 10%
* em presença de Diabetes mellitus a pressão arterial deve ser <130/85mmHg e se houver
proteinúria >1g/24h a pressão arterial deverá ser <125/75 mmHg
150
HIPERTENSÃO
150
24/02/05, 08:58
Tratamento não-medicamentoso
Há grandes dificuldades na abordagem terapêutica conjunta de várias comorbidades no mesmo indivíduo. As primeiras e mais importantes medidas a serem recomendadas
visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de
peso, o sedentarismo e uma alimentação inadequada são fatores para o determinismo da síndrome metabólica freqüentemente observados na prática clínica. Ê nfase deve ser dada à
perda de peso, à correção das anormalidades metabólicas e à
atividade física regular9,174 (A, 1A) .
A adoção de uma dieta balanceada é uma das principais
medidas a ser preconizada em indivíduos com síndrome metabólica, individualizada para a necessidade de cada paciente
(Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de
peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalização
dos níveis pressóricos, da correção das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqüentemente a redução do risco cardiovascular. As evidências favorecem as dietas ricas em fibras,
pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de açúcares simples9,56-58, 62 (A, 1A). A dieta do tipo
Mediterrâneo71-72 mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH56-58 mostrou-se eficaz na redução
da pressão arterial (A, 1B).
A princípio uma dieta que atenda a todos estes requisitos
torna-se de difícil aceitação e, em conseqüência, menor adesão pelo paciente. Por esta razão a orientação alimentar deve
sempre que possível atender aos hábitos socioeconômico-culturais de cada indivíduo. Neste contexto, o auxílio de um(a)
nutricionista pode ser útil para se conseguir um melhor planejamento dietético e uma maior adesão ao tratamento. O valor
calórico total deve ser calculado para que se atinja a meta de
peso definida, lembrando-se que mesmo uma redução de 5%
a 10% do peso está associada à melhoria dos níveis pressóricos, do controle metabólico e até mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56.
A atividade física deve também ser enfaticamente estimulada, sempre adequada à faixa etária e ao condicionamento
físico de cada indivíduo. A prática de exercícios moderados,
30 – 40 minutos por dia, está sem dúvida associada ao benefício cardiovascular (Quadro 3). Atividades físicas mais intensas são em geral necessárias para induzir maior perda de peso,
mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do
exercício, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prévia avaliação cardiovascular.
A ingestão excessiva de bebidas alcoólicas está relacionada ao aumento da pressão arterial, dos níveis de triglicerídeos
e da carga calórica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a
ingestão de bebidas alcoólicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. Isso corresponde para o homem
a 720ml de cerveja, 240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidências mostram que acima desse limites há elevação
nos níveis da pressão arterial e de triglicerídeos, além de influenciar na carga calórica total. Aos pacientes que não conseguem respeitar estes limites, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas19. Na síndrome metabólica, para as
mulheres e para os pacientes com elevação dos níveis de triglicérides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos à metade (A, 1A).
Embora não seja parte integrante da síndrome metabólica, a proibição do hábito de fumar deve ser fortemente estimulada face à sua enorme importância como fator de risco
cardiovascular.
Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade
no tratamento continua sendo a adesão do paciente, principalmente no que tange à mudança do estilo de vida. Por
esta razão, a atuação integrada de uma equipe multidisciplinar composta por médico, nutricionista, professor de educação física, enfermeiro, psicólogo, assistente social, farmacêutico, visando o tratamento do paciente, é altamente desejável, e sem dúvida , um grande passo para conquistas futuras76 (D, 5). Neste sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e
comunidades podem contribuir def initivamente para a
prevenção da SM44 (B, 2C).
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso na síndrome metabólica
estará sempre indicado quando não se conseguir resultado com
as medidas de mudanças do estilo de vida, situação muito freqüente na prática clínica.
• H ipertensão arterial
O mais importante objetivo do tratamento da hipertensão
arterial é a redução da pressão arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal.
As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 19
recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas (diuréticos, betabloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores
de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como tratamento inicial da hipertensão arterial (Figura 1), não havendo diferenças entre eles em relação aos benefícios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (B, 2A ). Entretanto, ao término de
grande parte dos estudos que avaliaram o controle da pressão arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associação dos hipotensores 92,93 (A, 1A).
Na presença de síndrome metabólica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem
se mostrado útil19. Estudos clínicos têm demonstrado benefício para a proteção renal na nefropatia diabética com proteinúria, em diabéticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,9599 (A, 1A).
151
24/02/05, 08:58
151
Nos hipertensos com PA ≥160mmHg/100mmHg, a associação de drogas deve ser considerada para o início do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de dois terços dos pacientes
hipertensos, são necessárias duas ou mais drogas para a obtenção do controle pressórico, especialmente quando os níveis pressóricos são mais elevados ou se as metas a serem atingidas são
mais rigorosas. Quando a associação de drogas for empregada,
o diurético deve ser utilizado (B, 2C).
Em pacientes com síndrome metabólica, a redução da
pressão arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg
pode ser útil, considerando-se o elevado risco cardiovascular
associado94-96. No paciente com diabetes tipo 2, a pressão arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, não
importando que associação de drogas seja necessária para se
alcançar este objetivo19 (A, 1A). A presença de nefropatia com
proteinúria importante implica em redução da pressão arterial
para valores abaixo de 120mmHg/75mmHg95 (A, 1A). Para os
pacientes portadores de doença cardiovascular estabelecida e
com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta
em menos de seis meses.
A associação de anti-hipertensivos, utilizando-se hipotensores em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer à premissa de não se associar drogas com mecanismos
de ação similares.
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princípios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacológico da hipertensão arterial na SM e sintetizados os principais
anti-hipertensivos utilizados no Brasil19.
dicado o uso de drogas sensibilizadoras da ação insulínica:
metformina e glitazonas. Acarbose também pode ser utilizada
nesta situação.
A história natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o
passar dos anos, uma deterioração progressiva da glicemia
decorrente da instalação mais acentuada do fator deficiência
insulínica. Nessa fase, as sulfoniluréias podem ser associadas
aos sensibilizadores de insulina. A deficiência de insulina pode
se acentuar, ocorrendo então a necessidade de associação de
insulina aos agentes orais e finalmente insulinização plena
(Figura 2).
As glinidas e a acarbose são drogas auxiliares indicadas
no tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Combinações terapêuticas de metformina e glitazonas,
metformina e sulfoniluréias, e glitazonas e sulfoniluréias
têm sido amplamente utilizadas. Além dessas combinações,
outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como também
as drogas atualmente disponíveis no mercado brasileiro
(Quadro 8).
Em relação às metas a serem alcançadas no tratamento
do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de
até 110mg/dL, pós-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) até o limite superior do método.
É necessário ressaltar, mais uma vez, a importância de se
tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da síndrome metabólica. Todas as estratégias necessárias para a diminuição da aterosclerose devem ser implementadas.
• Tratamento do diabetes tipo 2
• Tratamento da dislipidemia
A maioria dos pacientes com hiperglicemia não responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento
não-medicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados
um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de
controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina
glicada –A1c.
O diabetes é atualmente considerado uma moléstia cardiovascular124–153. Esta mudança de paradigma implica num
novo direcionamento no tratamento da doença. Além do objetivo de normalização da glicemia, é fundamental a necessidade de serem desenvolvidas estratégias dirigidas para a diminuição da incidência de eventos cardiovasculares. A adoção de
metas mais rígidas, não só dos valores glicêmicos, como também dos outros fatores de risco associados, deve ser perseguida124,126–128. Em relação aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter além do efeito
anti-hiperglicemiante, uma ação antiaterogênica.
O diabetes tipo 2 é decorrência de dois defeitos básicos: resistência insulínica e deficiência insulínica. Nas fases
iniciais da moléstia, predomina o fator resistência, sendo in-
152
As alterações do metabolismo lipídico apresentam uma
relação freqüente com a aterogênese e, conseqüentemente, com
a aterosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular170,171.
As metas lipídícas a serem atingidas com o tratamento do
paciente portador de síndrome metabólica estão apresentadas
no Quadro 10. Convém enfatizar que apesar de os níveis de
LDL-colesterol não constituírem um dos critérios diagnósticos desta síndrome, as evidências de estudos clínicos controlados apontam para a necessidade da redução do LDL-colesterol
como meta primária a ser alcançada com o tratamento, concomitantemente com a correção dos níveis do HDL-colesterol e
dos triglicérides172-176.
As estatinas são os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos (Quadro 11). Estudos de prevenção
primária e secundária mostram que as estatinas diminuem os
eventos coronarianos, a incidência de acidente vascular encefálico e a necessidade de revascularização do miocárdio e a
mortalidade cardiovascular total173,174 (A, 1A).
HIPERTENSÃO
152
24/02/05, 08:58
Os fibratos demonstraram benefício na redução de eventos cardiovasculares em indivíduos com HDL-C abaixo de
40mg/dL, componente freqüente da síndrome metabólica. Os
fibratos são também indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade física não forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os ácidos graxos ômega3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituição aos fibratos em caso de intolerância a estes178 (Quadro 13).
O ácido nicotínico de liberação intermediária pode aumentar o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para redução de eventos cardiovasculares179 (Quadro 13).
O ezetimiba associado às estatinas permite acentuada
redução do LDL-C e a sua utilização pode ser considerada
para atingir as metas lipídicas preconizadas180 (Quadro 13).
A terapêutica combinada de estatinas com fibratos ou
com o ácido nicotínico pode ser uma opção atrativa nos
indivíduos com síndrome metabólica que apresentem elevação do LDL-colesterol e dos triglicerídeos e redução do
HDL-colesterol.
veis para a perda de peso e melhora dos parâmetros metabólicos, com boa tolerabilidade e segurança181-184 (B, 2B). As drogas da classe noradrenérgica185,186 são eficazes na perda de peso,
mas os seus estudos são antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os
inibidores seletivos de recaptação de serotonina usados como
antidepressivos, podem também proporcionar perda de
peso186,187 (C, 4). Não são recomendadas as fórmulas manipuladas face à falta de controle de qualidade das mesmas (D, 5).
O tratamento cirúrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absorção (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A cirurgia bariátrica pode estar indicada para
pacientes diabéticos ou com múltiplos fatores de risco com
IMC >35kg/m2, resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos (Portaria 196/GM/MS
de 29/2/2000).
As cirurgias bariátricas implicam em perda de peso que
varia de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A). É o método
mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora
nítida dos componentes da síndrome metabólica. Complicações incluem mortalidade em torno de 1%, má nutrição,
dumping e colelitíase195,196.
• Obesidade
• Estado pró-coagulante e pró-inflamatório
Caso as medidas não-medicamentosas recomendadas não
consigam induzir à perda de pelo menos 1% do peso inicial
por mês, após um a três meses, deve-se considerar a introdução de drogas adjuvantes da dieta para os indivíduos com
IMC ≥30kg/m2 ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2
e 30kg/m2 desde que acompanhado de comorbidades (D, 5).
As drogas mais indicadas são a sibutramina e o orlistat
(Quadro 14). Estudos têm demonstrado seus efeitos favorá-
A síndrome metabólica se associa a elevações do fibrinogênio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulação, caracterizando um estado pró-trombótico.
Para os indivíduos com síndrome metabólica de médio e
alto risco (risco de DAC ≥10%) pelo escore de Framingham,
deve ser recomendado o uso contínuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).
153
24/02/05, 08:58
153

Habilidade Clínicas para Farmacêuticos do Serviço Público

Transcrição

Documentos relacionados

fatores de risco da diabetes do tipo 2

1 Existe uma ligação entre as doenças gengivais e diabetes? Dos

GEMD-2013_Diretrizes (1

Informações para pacientes de Dapagliflozina

Especialistas de todo o mundo debatem importância das

Atendimento odontológico do paciente com

centro alpha de ensino associação paulista de

Associação do perfil glicêmico com estado nutricional e pressão

Dieta rica em proteína e com restrição a carboidratos prejudica

Diabetes pós-transplante: