Reabilitação estética de dentes anteriores com

Autor
convidado
PENA CE,
VIOTTI RG, FERREIRA LA, RODRIGUES JA, REIS AF
Reabilitação estética de dentes anteriores
com restaurações cerâmicas adesivas
Esthetic rehabilitation of anterior teeth
with bonded ceramic restorations
Carlos Eduardo Pena
Mestre em odontologia com área
de concentração em Dentística pela
Universidade Guarulhos, UnG – SP – Brasil
Ronaldo Guedes Viotti
Mestre em odontologia com área
de concentração em Dentística pela
Universidade Guarulhos, UnG; professor
da Fundação Universitária Regional de
Blumenau, FURB – Brasil
Luiz Alves Ferreira
Técnico em Prótese Dental,
Laboratório Specialized – SP – Brasil
José Augusto Rodrigues
Mestre e Doutor em Clínica Odontológica
– Área de concentração em Dentística
pela Faculdade de Odontologia de
Piracicaba – Unicamp. Professor Adjunto
do curso de Graduação e de PósGraduação da Universidade Guarulhos,
UnG – SP – Brasil
André Figueiredo Reis
Mestre e Doutor em Clínica Odontológica
– Área de concentração em Dentística
pela Faculdade de Odontologia de
Piracicaba – Unicamp. Professor Adjunto
do curso de Graduação e de PósGraduação da Universidade Guarulhos,
UnG – SP – Brasil
Resumo
O correto diagnóstico, plano de tratamento e procedimentos clínico-laboratoriais são essenciais para o sucesso de uma reabilitação estética. Este caso clínico descreve um protocolo conservador baseado no diagnóstico para o preparo de dentes anteriores para restaurações cerâmicas
adesivas. O enceramento diagnóstico, mock-up com resina acrílica, aumento de coroa clínica,
preparos conservadores para laminado e coroa total cerâmica associados à cimentação resinosa
foram utilizados para a reabilitação estética de uma paciente que apresentava escurecimento
dental e restaurações diretas insatisfatórias nos incisivos centrais superiores. Um diagnóstico bem
definido e uma abordagem multidisciplinar são necessários para obter resultados estéticos previsíveis em áreas comprometidas esteticamente, como na região anterior da maxila.
Descritores: cerâmicas; coroas; facetas dentárias; preparo do dente.
abstract
The correct diagnosis, treatment planning and clinical and laboratory procedures are essential for a successful esthetic dental treatment. This clinical report describes a diagnostically
based protocol for conservative preparations on anterior teeth for adhesively retained porcelain
restorations. The diagnostic additive wax-up, periodontal esthetic crown-lengthening, direct
acrylic mock-up, conservative preparations for a ceramic laminate veneer and full-coverage
crown, and luting procedures were used for the esthetic rehabilitation of a patient presenting
discolored central incisors with unsatisfactory direct restorations. An accurate diagnostic and
interdisciplinary approach is necessary for obtaining improved, conservative and predictable
esthetic results in esthetically compromised areas, such as the anterior maxillary dentition.
Descriptors: ceramics; crowns; dental veneers; tooth preparation.
Relevância clínica
O objetivo deste relato de caso clínico é descrever um protocolo de diagnóstico e conduta
clínica para a realização de preparos conservadores na maxila anterior.
Autor para correspondência
André Figueiredo Reis
Universidade Guarulhos
Rua Dr. Nilo Peçanha, 81 – Prédio U – 6º andar
Centro
07011-040 – Guarulhos – SP
Brasil
[email protected]
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Dentística
INTRODUÇÃO
O aumento da procura por tratamentos estéticos pelos pacientes associado ao desenvolvimento tecnológico dos sistemas adesivos, compósitos resinosos e cerâmicas odontológicas possibilitam
aos cirurgiões-dentistas a reabilitação de dentes em desarmonia
no sorriso por meio de tratamentos extremamente conservadores
e duradouros1,2.
Dentes anteriores com alterações de forma e cor podem ser
facilmente transformados por meio de resinas compostas diretas,
tendo como vantagem o menor número de sessões clínicas e baixo
custo3. Entretanto, para dentes escurecidos ou que necessitam de
restaurações extensas, os laminados e coroas cerâmicas são mais
indicados, visto que apresentam maior resistência ao desgaste e
às forças mastigatórias quando cimentados, além de estabilidade
de cor4,5. Como as restaurações são produzidas fora da cavidade,
apresentam ainda como vantagem a possibilidade de se obter
maior estética pela melhor facilidade de escultura pelo técnico em
prótese, que pode trabalhar ainda com a opacidade e translucidez
da cerâmica odontológica.
Além disso, trabalhos retrospectivos com acompanhamento
de até dez anos apresentam resultados efetivos com os laminados
cerâmicos4-6. Por outro lado, o tipo da oclusão, desenho do preparo, presença de restaurações, tipo do substrato remanescente
para adesão e sistema adesivo selecionado são variáveis que contribuem para um maior sucesso clínico a longo prazo, ou seja, o
correto diagnóstico bem como seleção de materiais restauradores
adequados são fundamentais para o sucesso.
Este trabalho apresenta um protocolo clínico para a reabilitação de forma e cor de dentes anteriores visando obter o máximo
resultado estético.
Relato dE caso
Paciente L. B. compareceu à Clínica de Estudos Avançados da
Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Guarulhos para
uma avaliação de seus dentes anteriores (Figura 1). A queixa principal era relacionada ao escurecimento do dente 21 que prejudicava a estética de seu sorriso. Devido a uma queda na infância,
o dente 21 recebeu tratamento endodôntico e uma faceta direta
em resina composta, e o dente 11 teve uma fratura em ângulo
(classe IV de Black) e também foi restaurado com resina composta direta (Figura 2). No exame clínico, foi observado ainda que
os dentes apresentavam-se curtos e, após sondagem periodontal,
verificou-se a possibilidade de realização de uma plastia gengival
para aumentar o tamanho das coroas clínicas na região de canino
a canino superior, sem a necessidade de osteotomia, para posicionar melhor os zenites, deslocando-os mais para a distal.
Após a paciente apresentar as suas expectativas em relação
ao tratamento, foi realizada a documentação complementar com
radiografias, fotografias e modelos de estudo.
O plano de tratamento envolveu a realização de uma plastia gengival de canino a canino, colocação de pino de fibra de vidro no dente
21, ensaio restaurador (mock-up)7 para confirmar forma e proporção
das restaurações indiretas, e coroa total em IPS E-max Press/Ceram no
21 e laminado Empress Esthetic no 11 (Ivoclar Vivadent).
A plastia gengival foi realizada pela técnica do bisel interno
Figura 1
Sorriso da paciente, observe a linha de sorriso e a arquitetura gengival
Figura 2
Foto inicial, observe o escurecimento do dente 21
com lâmina de bisturi 15C (Swam Morton) (Figura 3). Após 30 dias
de cicatrização, foi confeccionado um novo modelo de estudo
para a realização do enceramento diagnóstico (Figura 4). Com o
auxílio de uma guia de silicone (Figura 5) confeccionada a partir
do modelo encerado foi realizado um mock-up que consiste em
um ensaio restaurador7 com resina acrílica à base de bis-acrilatos
(Integrity, Dentsply Caulk), com o qual a paciente aprovou a forma
e tamanho desenhados no modelo (Figura 6).
Os preparos foram realizados tendo como base guias de silicone obtidas a partir do enceramento diagnostico (Figuras 7 e 8)8.
Para o laminado (dente 11), no qual não havia escurecimento
do substrato, o preparo envolveu uma redução incisal de 1,5 mm
e desgaste de 0,7 a 1,0 mm nos terços incisal e médio da face
vestibular, e de 0,5 mm no terço cervical (Figuras 9). Para levar
o término cervical para a região subgengival, foi inserido um fio
Figura 3
Aspecto após a gengivoplastia realizada de canino a canino,
e com a guia de desgaste em posicionamento
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Figura 4
Enceramento diagnóstico. Por meio deste enceramento foram realizados os guias de
silicone para auxiliar os desgastes dos preparos e para a realização do mock-up
Figura 7
Vista frontal da guia de silicone posicionada após a redução
do preparo, verifique a redução incisal
Figura 5
Guia confeccionado com silicone de condensação para
realização do mock-up e provisórios
Figura 8
Vista incisal do guia de silicona posicionado e do
desgaste das faces vestibulares
Figura 6
Mock-up, ensaio restaurador confeccionado diretamente sobre
os dentes da paciente previamente à realização dos desgastes para
prever forma e dimensões finais das restaurações indiretas
afastador (Ultrapack #000, Ultradent; Figura 11) e com uma ponta
diamantada esférica foi realizado o término em chanfrado. Esta
técnica permitiu que praticamente todo o preparo fosse executado em esmalte.
Já no dente 21 que se apresentava escurecido, após o estudo pelo ceramista das fotos iniciais, foi realizado o preparo para
coroa total com desgastes de no mínimo 1,5 mm nos terços cervical e médio, e de 2,0 mm no terço incisal. Devido à necessidade
de maior espessura, foi tomado o cuidado para que pelo menos
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Figura 9
Inserção do primeiro fio afastador já no momento
do preparo dos términos cervicais
o término cervical permanecesse em esmalte (Figuras 9 e 10).
Após a confecção dos preparos, foi realizada a cimentação de um
pino de fibra de vidro (White Post DC-E, FGM) no dente 21 com
um cimento resinoso (Panavia F, Kuraray) (Figura 11). Em seguida, os preparos receberam o acabamento e polimento final com
Dentística
Figura 10
O término cervical foi preparado em forma de chanfrado com uma ponta
diamantada esférica e mantido em esmalte
Figura 12
Acabamento dos preparos com pontas diamantadas FF
Figura 11
Cimentação de pino de fibra de vidro
Figura 13
Polimento dos preparos com discos abrasivos
pontas diamantadas fina e extra fina (F e FF) e discos abrasivos
(Figuras 12 e 13).
Para a moldagem foi selecionado um silicone de adição (Aquasil Ultra Heavy e XLV Digit, Dentsply Caulk), pois possuem maior
estabilidade dimensional em relação às siliconas de condensação
e à possibilidade da moldagem com as fases pesada e leve em um
mesmo momento que permitiram o uso da técnica de moldagem
do fio duplo. Outra vantagem da utilização deste material de moldagem é a possibilidade de vazar mais de um modelo. Assim, um
modelo pode ser utilizado para troquelização, e um modelo rígido
pode ser utilizado para checar os contatos proximais, o que minimiza ou elimina a necessidade de ajustes intraorais.
A moldagem pela técnica do fio duplo possui inúmeras vantagens em relação às técnicas convencionais (casquete, anel de
cobre, etc.). Dentre elas rapidez e excelente qualidade de moldagem pois o primeiro fio, mais fino, faz um pequeno afastamento
em direção apical. Nesta hora podem ser feitos o acabamento e
polimento dos términos dos preparos e em seguida, um segundo fio, mais espesso é inserido entre a gengiva e o dente para
o afastamento e criação do espaço para que o material de moldagem penetre e copie fielmente o término do preparo após a
sua remoção (Figura 14). Dessa forma, foi obtido um afastamento
Figura 14
Remoção do segundo fio afastador para moldagem dos preparos
do tecido gengival e mantido o mesmo fio afastador usado para
acabamento das margens durante a moldagem, evitando contaminação por possíveis sangramentos e fluido crevicular gengival
(Figura 15). Simultaneamente o material leve e o pesado foram
preparados, acomodados na moldeira por um auxiliar, nesse mesmo momento o operador aplicou o material leve sobre os preparos
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(Figura 16) e foi realizada a moldagem (Figura 17). Em seguida,
foi confeccionado um provisório utilizando a guia de silicone e
a mesma resina acrílica utilizada para o mock-up. O provisório
Figura 15
Afastamento gengival obtido após a remoção do segundo fio afastador e manutenção do fio inserido no momento do preparo dos términos cervicais
para o dente 21 foi cimentado com um cimento provisório (Rely
X Temp NE, 3M ESPE) e o provisório do dente 11 foi cimentado
com um compósito de baixa viscosidade (Esthet-X Flow, Dentsply
Caulk) após o condicionamento de uma pequena área do dente
(aproximadamente 1 mm2).
Previamente à confecção das restaurações definitivas em cerâmica, foram confeccionados provisórios laboratoriais para aprovação pela paciente e pelo profissional (Figura 18).
Na sessão seguinte, antes da cimentação das peças (Figura
19), foram realizadas as provas com pasta try in (Calibra, Dentsply
Caulk) para verificar a cor mais adequada do cimento resinoso antes da cimentação (Figura 20). Após a seleção da cor do cimento,
os incisivos laterais superiores foram isolados com fita de teflon
(Tigre), que além de proteger os dentes adjacentes do condicionamento ácido, também facilitam os procedimentos de remoção de
excessos de cimento resinoso. Os preparos foram condicionados
com ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos, lavados abundantemente, secados levemente mantendo a dentina úmida, e em
seguida foi aplicado um adesivo de frasco único (XP Bond, Dentsply Caulk). Após a evaporação do solvente com um leve jato de ar,
o adesivo foi foto-ativado por dez segundos.
Figura 16
Inserção do silicone de adição, fase leve
Figura 18
Cimentação dos provisórios confeccionados em laboratório
Figura 17
Molde obtido, observe em detalhes a moldagem do preparo
e a continuidade do material reproduzindo o sulco gengival
Figura 19
Laminado e coroa total cerâmica
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Dentística
Figura 20
Prova das restaurações indiretas com a pasta Try in do cimento resinoso
para verificação da cor mais adequada para cimentação
O laminado confeccionado com uma cerâmica reforçada por
Leucita (Empress Esthetic, Ivoclar Vivadent) foi tratado com ácido
hidrofluorídrico a 9% por 60 segundos e a coroa total confeccionada com uma cerâmica reforçada por Disilicato de Lítio como
copping (IPS E-max Press/Ceram, Ivoclar Vivadent) foi condicionada por 20 segundos. Após lavagem e secagem foi aplicado nas peças ácido fosfórico 37% e esfregado por dez segundos com pincel
(microbrush) para remover impurezas. Nova lavagem e secagem
foram realizadas seguidas da aplicação do silano (Dentsply Latin
America). Após dois minutos, foi realizada aplicação de jato de ar
para a evaporação da água formada na reação.
Para a cimentação do laminado no elemento 11 foi utilizado
um cimento resinoso foto-ativado (pasta base do cimento resinoso Calibra, Dentsply Caulk) devido à pequena espessura do laminado cerâmico, que permite a passagem da luz. Para a cimentação da coroa total, foi utilizado o cimento resinoso dual (Calibra,
Dentsply Caulk). As peças foram acomodadas aos preparos e feita
leve pressão até a adaptação total (Figura 21), os excessos de cimento foram removidos com pincel (Figura 22) e fio dental nas
proximais (Figura 23). Após remoção dos excesso, foi realizada a
foto-ativação por 60 segundos nas faces vestibular e palatina de
cada dente, sempre com a peça sobre pressão digital. Após a fotoativação uma lamina de bisturi 15C (Swam Morton) foi utilizada
para a remoção dos excessos de cimento na interface de união
(Figura 24), que deve ser preferida ao invés de brocas ou pontas
diamantadas. O resultado inicial logo após a cimentação pode ser
observado nas Figuras 25. Após 30 dias da cimentação, observa-se
a saúde gengival e completa adaptação da papila com fechamento do black space presente logo após a cimentação (Figuras 26 e
27). A Figura 28 apresenta o acompanhamento clínico de um ano
após a conclusão do caso.
Discussão
Na busca da excelência em odontologia restauradora, mais que
o avanço dos materiais odontológicos e técnicas, o principal fator
para o sucesso é filosofia conjunta de trabalho entre o cirurgiãodentista e o técnico em prótese dental9. Esta filosofia se torna ainda
mais imprescindível em casos que envolvam a estética e somente
Figura 21
Cimentação das restaurações com leve pressão digital,
bserve o isolamento dos dentes adjacentes com fita de teflon
Figura 22
Remoção de excessos da região cervical com pincel antes da foto-ativação
Figura 23
Remoção de excessos das regiões interproximais
com fio dental antes da foto-ativação
poucos dentes serão reabilitados. No presente caso, a paciente
apresentava linha do sorriso alta e um dos incisivos centrais apresentava-se desvitalizado e com o substrato escurecido, fatores que
dificultam a obtenção de um resultado estético adequado.
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Figura 24
Acabamento com lâmina de bisturi logo após a foto-tivação
Figura 27
Vista frontal de canino a canino, observe as características
naturais de translucidez das cerâmicas
Figura 25
Resultado obtido logo após cimentação das peças protéticas
Figura 28
Acompanhamento clínico, observe a manutenção
da saúde gengival e das características estéticas
obtidas com as cerâmicas após um ano
Figura 26
Resultado obtido 30 dias após cimentação, observe
o fechamento do Black space pela papila interdental
Assim, é necessário seguir um protocolo composto por fotografias, radiografias, modelos de estudo e enceramento diagnóstico acompanhado de ensaio restaurador para obter um planejamento integrado1.
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Além da comunicação com o técnico em prótese dentária,
uma conduta multidisciplinar envolvendo as áreas de Dentística e
Periodontia foi empregada no planejamento para obter um sorriso
final agradável e alguns fatores como linha de sorriso, arquitetura
gengival, tamanho da coroa clínica, forma dos dentes, posição dos
dentes e cor foram considerados. Estes fatores reunidos tem um
papel importante para se alcançar um tratamento com aspecto
natural10,11. Como os dentes anteriores superiores apresentavam
coroa clínica curta, para redefinir o tamanho das coroas clínicas
e promover um contorno harmônico dos zênites dos dentes foi
realizada uma plastia gengival.
Neste caso, foram restaurados dois dentes homólogos que apresentavam grande diferença de cor. Para tanto, foi utilizada uma abordagem conservativa na qual foram utilizadas restaurações indiretas
envolvendo desgastes de diferentes profundidades para o mascaramento do dente escurecido. Através das guias de silicone obtidas do
enceramento diagnóstico, os preparos foram minimamente invasivos expondo a dentina somente nas áreas de maior escurecimento e
mantendo os términos em esmalte12. Esta é uma grande vantagem,
pois os sistemas adesivos apresentam menor degradação e maior
Dentística
união ao esmalte dental13. Portanto, preservando a estrutura dental
e garantindo maior previsibilidade e longevidade.
O cimento resinoso utilizado foi selecionado por ser de ativação
dual e garantir a polimerização em regiões onde não se tenha certeza da passagem da luz e pela rápida polimerização após a exposição
à luz azul, o que permite maior controle do tempo de trabalho14.
Assim, para a restauração de dentes envolvendo estética por
meio de laminados e coroas totais cerâmicas, duas ferramentas
essenciais são necessárias: o correto diagnóstico e adequado planejamento. Ambas envolvendo os princípios de estética associadas
ao conhecimento dos materiais restauradores e técnicas de preparo e adesão ao substrato dentário.
Conclusão
O presente artigo descreve uma abordagem multidisciplinar
para obter um excelente resultado estético e funcional. O correto diagnóstico clínico associado à análise do modelo de estudo
e confecção de um enceramento diagnóstico são extremamente
necessários para o planejamento de uma reabilitação estética e
assegura previsibilidade e satisfação do paciente.
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