Indicadores de qualidade e o processo decisório nos

artigo original
Indicadores de qualidade e o processo decisório
nos hospitais universitários do Rio de Janeiro
Indicators of quality and the decision-making process
in university hospitals of Rio de Janeiro
Diego de Faria Magalhães Torres1, Ms. Hermes Cupolillo Simões2
RESUMO
A utilização de indicadores da qualidade, como ferramentas de informação integrantes
no processo de tomada de decisão em instituições hospitalares públicas de ensino, deve
ser rotineira. As diversas e inúmeras informações que transitam por este imenso ambiente
organizacional necessitam ser selecionadas e analisadas adequadamente, sendo suas interpretações fatores fundamentais no processo decisório. Questionamentos sobre a capacitação dos gestores são frequentes, assim como críticas referentes à falta de recursos e
financiamentos para a prestação devida dos serviços públicos de saúde e educação. Este
trabalho apresenta um panorama geral das principais informações utilizadas, como elas
são organizadas e divulgadas, além de identificar e discutir prováveis oportunidades de
melhoria em seus processos; e analisa a utilização de indicadores da qualidade em três
instituições hospitalares universitárias públicas no município do Rio de Janeiro, através de
entrevistas com os gestores representantes da alta direção. Torna-se evidente a necessidade de mudança coletiva dos órgãos financiadores, passando pelos gestores, funcionários e usuários, de forma que a busca pela qualidade na prestação de serviços resulte em
excelência.
ABSTRACT
Indicators of quality as integral tools of information in decision-making in public hospitals of education should be used routinely. The number and range of information that passes through this immense organizational environment need to be selected and analyzed
properly, and their interpretations are key factors in the decision-making process. Claims
on the training of managers are frequent, as well as criticism for lack of resources and
funding for the provision of adequate public health services and education. This study
presents an overview of key information used, how they are organized and disclosed and
identify and discuss possible opportunities for improvement in their processes, and examines the use of indicators of quality at three public university hospitals in Rio de Janeiro
through interviews with managers of high representatives direction. It is a clear need for
collective change, donors of organs through managers, employees and users, so that the
quest for quality in service delivery results in excellence.
Palavras-chave
Indicadores de qualidade.
Tomada de decisões.
Informação. Hospitais
universitários.
Keywords
Indicators hospital.
Decision-making. Information.
Teaching hospitals.
Conflito de interesse: nenhum declarado.
Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado.
Data de recebimento do artigo: 29/12/2008.
Data da aprovação: 16/2/2009.
1. Fisioterapeuta. Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ. Especialista em Gestão
pela Qualidade Total – UFF.
2. Engenheiro. Mestre em Sistemas de Gestão. Especialista em Gestão de Projetos. Professor do Curso de MBA em Gestão pela Qualidade Total – Escola de Engenharia
da Universidade Federal Fluminense, RJ.
Endereço para correspondência: Diego de Faria Magalhães Torres, Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 225, Campus do Fundão – 21941-913 – Rio de Janeiro, RJ.
Endereço eletrônico: [email protected] / [email protected]
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INTRODUÇÃO
O cenário da saúde pública no Brasil, em especial no município do Rio de
Janeiro, está centrado em questões
polêmicas, principalmente quando se
refere a gestão inteligente dos recursos disponíveis(1). Desta forma, a habilidade e capacidade dos gestores responsáveis por estas unidades é por
vezes colocada à prova, numa justificativa política de que os recursos existem, mas são inadequadamente aplicados.
Dentre estas instituições, os hospitais universitários têm por missão promover a conexão permanente entre a
pesquisa científica, o avanço tecnológico e a prestação de serviços à população, concentrando todos os elementos essenciais à promoção e ao
desenvolvimento da saúde pública.
Gerenciadores não só dos processos
de assistência à saúde, assim como
das atividades educativas desenvolvidas em seu ambiente, os hospitais de
ensino tornam-se centros ainda mais
complexos, necessitando exercer rotineiramente práticas de gestão eficientes numa constante busca pela excelência(2).
O gestor e a equipe administrativa,
responsáveis pela liderança dessas
unidades acadêmicas e assistenciais,
devem possuir um arsenal de informações, apresentadas como indicadores
devidamente selecionados, que forneçam nos momentos oportunos subsídios para guiar o adequado processo
de tomada de decisão(3-4).
Este trabalho analisa a utilização de
indicadores da qualidade como informação para a tomada de decisão em
instituições hospitalares universitárias
públicas no município do Rio de Janeiro, centrado na hipótese sobre a
qual, indisponibilidade, desconhecimento e/ ou despreparo dos gestores
em utilizar esses indicadores possam
dificultar a gestão nas instituições em
questão.
MÉTODOS
Considerando o objeto de estudo, os
objetivos e as questões norteadoras, a
pesquisa descritiva com abordagem
qualitativa é a mais adequada para alcançar as dimensões do estudo.
O cenário escolhido para o desenvolvimento dessa pesquisa compreende as seguintes instituições classificadas como hospitais universitários públicos do município do Rio de Janeiro,
sendo aqui representados pelos seus
respectivos diretores ou gestores da
alta administração: a) Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, b) Hospital Universitário Gaffreé e Guinle, e
c) Hospital Universitário Pedro Ernesto.
O universo desta pesquisa compreenderá instituições hospitalares
públicas selecionadas por critério regional e comparativo com a similaridade das atividades institucionais. Buscando a discussão acerca das experiências dos atuais responsáveis por
estas instituições, foram entrecruzadas
as informações obtidas nas entrevistas realizadas.
Será utilizado como instrumento
para coleta de dados entrevista semiestruturada composta por doze perguntas norteadoras descritas no quadro 1.
Triviños(5) define este instrumento
como aquele que, embora se utilize um
roteiro básico de questões, abre aos
informantes a possibilidade de, seguindo sua linha de pensamento e experiências, contribuir com novas visões/
questionamentos, podendo, inclusive,
vir a provocar a reformulação do problema da pesquisa. É uma combinação
de perguntas fechadas e abertas, em
que o sujeito da pesquisa terá total liberdade de falar sobre o tema, também podendo ser captados os gestos,
as relações e a fala informal sobre o
cotidiano.
No processo de interação com o
sujeito não existem normas específicas a serem seguidas. Porém, algumas
questões específicas serão abordadas
em todas as entrevistas; são elas: apresentação do pesquisador, interesse da
pesquisa, explicação dos motivos da
pesquisa, justificativa de escolha do
entrevistado, garantia de anonimato e
conversa inicial(6).
A coleta de dados foi realizada através de entrevistas com os gestores
responsáveis pelas instituições em
questão, no período de agosto a setembro de 2008.
O material coletado através das entrevistas foi submetido à técnica da
análise de conteúdo categorial, conforme os pressupostos de Laurence
Bardin. Seguindo esse pensamento,
Bardin(7) afirma que “a análise de conteúdo é um conjunto de técnicas de
análise das comunicações que utiliza
procedimentos sistemáticos e objetivos
de descrição do conteúdo das mensagens”. Os itens selecionados para o
estudo serão aqueles que aparecerem
com maior frequência e/ou forem considerados de grande relevância para o
estudo.
Os sujeitos terão sua privacidade e
imagem protegidas através do anonimato em divulgações do projeto de
pesquisa. Será mantida a confidencialidade das declarações coletadas durante as entrevistas. Em qualquer fase
do estudo haverá a possibilidade de recusa de participação ou retirada de
consentimento, sem qualquer prejuízo
para o sujeito.
As entrevistas, realizadas com auxilio de gravador, foram transcritas na
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íntegra para análise e seus principais
aspectos estão contidos nos resultados do trabalho.
DISCUSSÃO
Qualidade na gestão pública em
saúde
Nos últimos anos, políticas de capacitação de gestores foram desenvolvidas como iniciativa do governo federal, no sentido de minimizar as perdas
e desperdícios advindos desta inadequada administração percebida e por
vezes constatada até então. Basicamente, os problemas da gestão da saúde referem-se a insuficiência de pessoal, de recursos econômicos e materiais, administração antiquada, locais e
equipamentos inadequados. A origem
dessa situação é a escassez de recursos financeiros, gerando falhas no
atendimento à saúde, principalmente
para a população menos favorecida(3,8).
A população, em geral, em consequência das novas tecnologias de informação e dos elevados padrões de
vida impostos pelos valores dominantes, tornou-se também mais exigente
quanto ao acesso e melhor informada
quanto aos serviços que lhe são prestados. Por outro lado, há um descompasso por parecer ainda não existir nas
grandes empresas de saúde preocupação com a competitividade e a ocupação de novos mercados, pois sobram
clientes, principalmente quando se trata dos economicamente menos favorecidos(9).
Gerir bem com base nos princípios
da qualidade, criar condições para ter
bons e qualificados profissionais, avaliar e corrigir os desvios, orientar as
suas ações para os cidadãos e gerir
por processos que eliminem gastos
desnecessários, são os grandes desafios que se colocam à gestão pública
na atual conjuntura nacional. A Organização Mundial da Saúde (OMS) identifica como componentes dos cuidados de saúde de qualidade: elevado
grau de excelência profissional, eficiência na utilização dos recursos, riscos
mínimos para os doentes, satisfação
para os utilizadores e obtenção de resultados de saúde(2).
Indicadores da qualidade como informação
Os diversos mecanismos atuais, que
tornam o mundo globalizado, giram em
torno da informação. Esta é tão importante em certos casos, quanto desnecessária ou inadequada em outros.
Processo de filtragem, adequação, verificação e análise dessas informações
se tornam cada vez mais necessários.
As críticas e considerações por múltiplos pontos de vista, por profissionais
experientes, são fundamentais e guiam
as decisões vitais em benefício da gestão(10-11).
A gestão moderna exige que a tomada de decisão seja feita com o máximo de informação. Se em ambientes
mais estáveis a informação assumia
um papel de redutora de incerteza,
cada vez mais a atualização se apresenta como um fator crítico de sucesso(11).
Pesquisadores e profissionais que
atuam na área de Administração em
Saúde têm sido unânimes em relatar
tanto a complexidade envolvida na tarefa de eleger os sistemas de avaliação e os indicadores de desempenho
institucional mais adequados para
apoiar a gestão dos hospitais, como a
necessidade de serem estudadas as
características e os fatores determinantes do uso destes instrumentos
pelos administradores(4).
Para avaliar ciência e tecnologia
existe um único método viável: men-
suração por indicadores. Desta forma,
múltiplos indicadores são necessários
para proporcionar uma adequada cobertura de dimensões e aspectos de
processos complexos, atividades e resultados. Um indicador é uma medida
para a descrição ou representação de
um dado evento ou fenômeno, ou seja,
é uma ferramenta de mensuração utilizada para levantar aspectos quantitativos e/ ou qualitativos, facilitando a
avaliação e auxiliando a tomada de
decisão(12).
Nesse contexto, os indicadores de
qualidade são descritos como: “[...] é o
termômetro que permite a alta administração e aos acionistas auscultar o
diálogo ambiente externo / empresa,
particularmente aquele exercido entre
as linhas de negócios e seus clientes/
consumidores.” (Gil, 1992 apud Robles
Junior(12)).
Muito utilizados na área hospitalar
são os indicadores da qualidade relacionados à satisfação do cliente, obtidos através de pesquisas de satisfação. Por avaliar dados subjetivos, os
indicadores são obtidos a partir de
questionários ou entrevistas constituídos por quesitos básicos que possibilitem a análise dos eventuais problemas
apontados e a adoção de medidas que
os solucionem, eliminando os motivos
de insatisfação dos clientes(14).
Dentre outros exemplos de indicadores da qualidade estão os seguintes: índice de satisfação do cidadão/
usuário; percentual de usuários satisfeitos em relação ao total de usuários
da organização; percentual da organização com aferição contínua da satisfação de seus usuários(8).
Informação e o processo decisório
Segundo Chiavegatto (15), um dos
problemas críticos de hoje é a falta de
informações apropriadas ao processo
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decisório. A forma de se pensar o problema do gerenciamento da informação passa a ser uma questão fundamental na definição de uma estratégia
dinâmica de informação.
Uma das características da informação consiste na dificuldade de sua
transferência com absoluta fidelidade
e, sendo o conhecimento a informação dotada de valor, consequentemente, a transmissão é ainda mais difícil. É
árduo o trabalho em avaliar que informação é necessária ao decisor, bem
como atribuir o seu valor em termos
de contribuição para decisões acertadas. A maneira como a informação é
disponibilizada ao decisor pode indicar
o que é útil ou não. Muitas informações terão conteúdo trivial, não sendo
realmente relevantes às decisões que
devem ser tomadas; desta forma, para
ser útil, a informação deve ser compreendida e absorvida pelo decisor(1617).
A utilização e o impacto das evidências na tomada de decisão dependerão de como elas são selecionadas,
interpretadas e valorizadas pelas diversas partes envolvidas, refletindo valores pessoais e interesses dos tomadores de decisão, bem como seus juízos sobre a qualidade das fontes utilizadas(4). Segundo McGee e Prusak
(1994), a informação não se limita a
coleta de dados; sendo na verdade os
dados coletados, organizados e ordenados aos quais são atribuídos significado e contexto. Para que os dados se
tornem úteis, ou seja, virem informação, é preciso limitá-los e interpretálos, de forma a participar em processos decisórios.
No processo de tomada de decisão,
é importante ter disponíveis dados, informações e conhecimento, mas esses normalmente estão dispersos, fragmentados e armazenados na cabeça
dos indivíduos e sofrem interferência
de seus modelos mentais. O requisito
para que os indicadores sejam úteis à
gestão implica, necessariamente, que
estejam normalizados e que sua produção histórica (temporalidade) se atenha sempre à mesma norma ou forma
de medida, a fim de permitir a comparabilidade(18-19).
As palavras de Cohen(20) são esclarecedoras: “Uma decisão nunca é apenas uma decisão. Mais que isso, qualquer processo de decisão carrega em
si uma contradição: para tomar boas
decisões, é preciso ter mais conhecimento”. Neste contexto, identifica-se
um entrave, pois o conhecimento está
estabelecido como um processo que
costuma gerar dúvidas a um ritmo mais
rápido do que fornece respostas. Tomar decisões requer clareza, foco e
confiança, e localizar o ponto ideal entre o conhecimento e a ação se torna
uma gestão do próprio processo de
decisão.
nas instituições pesquisadas é fundamental. Uma ferramenta adequada
deve ser considerada para este fim, por
exemplo, um “painel de controle”, onde
os gestores terão disponíveis de forma imediata e atualizada as principais
e mais importantes informações, que
guiarão o processo decisório.
Apenas uma das instituições estudadas afirma possuir tal ferramenta,
alimentada por software institucional
em rede. Nas demais, os mecanismos
de controle são feitos setorialmente,
por planilhas comuns, mas estão disponíveis e acessíveis quando necessário.
A informação disponibilizada poderá ser atualizada diariamente, mensalmente, ou até a cada dois meses, variando de acordo com a necessidade
institucional, que julga qualitativamente os dados obtidos. Porém, apesar da
frequência de coleta das informações
seguirem uma rotina, nem sempre estão acompanhadas de análises e verificações imediatas.
RESULTADO
De acordo com a metodologia empregada, cria-se a oportunidade de
realizar algumas perguntas abrangendo o tema em questão, possibilitando,
desta forma, ampliar a discussão através de adequada análise comparativa
entre as diferentes respostas obtidas
nas três instituições estudadas.
A seguir descrevem-se subtítulos
contendo trechos pontuais das entrevistas, entrecruzando as informações
de maneira a explorar, da melhor forma possível, os questionamentos desenvolvidos para atender aos objetivos
do estudo.
Controle dos indicadores
A necessidade em possuir de forma
sistemática o controle de indicadores
Seleção e utilização dos indicadores
A adequada e criteriosa seleção dos
indicadores deve ser estabelecida de
forma estratégica, atendendo à demanda de cada instituição, favorecendo
objetivamente a sua utilização na tomada de decisões.
Todos os sujeitos da pesquisa concordam ao denominar a necessidade
institucional como requisito básico para
seleção e utilização dos indicadores.
Ponderam as preocupações atuais das
organizações como critério-chave,
além de obrigatoriamente atenderem
necessidades outras de apresentação
de algumas informações na forma de
indicadores, como mecanismos de
controle externo vinculados a contratos de gestão, como, por exemplo: no-
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tificação de doenças compulsórias,
tempo de internação e percentual de
ocupação em função da capacidade
instalada, etc.
O indicador mais utilizado é a taxa
de ocupação, preocupação primária
dos hospitais estudados. Os gestores
citam ainda como informações fundamentais o controle de outros indicadores, como: taxa de utilização do centro cirúrgico, índice de cirurgias suspensas, tempo de permanência internado, número de óbitos, número de
atendimentos emergenciais, consultas
de primeira vez, reconsultas por paciente, taxa de infecção por unidade,
número de procedimentos de investigação diagnóstica.
São prioritariamente utilizados e selecionados de forma coletiva, como indicadores da qualidade, a taxa de infecção hospitalar e a taxa de mortalidade institucional. Adicionam-se ainda a esta classificação, de forma restrita entre os hospitais, outros indicadores, como: tempo de permanência,
número de queixas à ouvidoria e a satisfação dos usuários (obtidos por
questionário). Cita-se também isoladamente, a necessidade da análise de
indicadores financeiros envolvidos
como critérios de qualidade na gestão,
subutilizados pelas organizações.
Análise e tomada de decisão baseada nos indicadores
Há plena concordância, entre as instituições pesquisadas, que a consulta
aos indicadores deve guiar a tomada
de decisões. Entretanto, relatam em
consonância grandes dificuldades na
execução das decisões, justificando a
falta de recursos humanos, materiais
e de infraestrutura, tanto quanto as divergências presentes nas relações hierárquicas de subordinação estabelecidas nestas instituições em atividades
acadêmico-assistenciais, e no acúmulo de situações de difícil resolução,
ocupando tempo precioso que poderia
ser dedicado ao planejamento de estratégias de gestão.
A análise das informações é feita
imediatamente pela equipe gerencial
do setor de origem, e dependendo do
resultado ou interesse institucional
poderá ser submetida à apreciação da
alta direção para as providências adequadas. Esta análise, através da adequada divulgação e tratamento da informação, deve ser realizada por múltiplos pontos de vista, estando os indicadores disponíveis para os gerentes
intermediários e departamentos específicos, considerados essenciais na
avaliação da informação e no planejamento de ações futuras.
Sugere-se, durante a análise, a comparação dos indicadores não somente
no ambiente interno da instituição. A
avaliação de sazonalidade e constância são importantes, mas devem-se
considerar comparações com outras
instituições de características semelhantes. Estas comparações pode ser
feitas utilizando a aproximação entre
os gestores, por reuniões, simpósios ou
conferências, ou consulta à literatura
atual e clássica que trata do assunto
analisado.
A adequada análise e tratamento da
informação é vital para que o processo decisório seja devidamente conduzido. As informações devem ser criteriosamente analisadas, filtradas e lapidadas, pois interferem diretamente na
decisão final.
Divulgação das informações
Em se tratando da divulgação dos
indicadores, resultados ou informações
das empresas, nota-se que alguns gestores não divulgam ao corpo profissional e ratificam que não há institucio-
nalmente a cultura da divulgação e nem
a devida valorização da informação.
Salienta-se também que, quando as
informações estão disponíveis, os profissionais envolvidos a subutilizam e
não estão capacidados ou dedicados
a lidar com o que é fornecido.
As formas de divulgação das informações nas instituições ou delas para
âmbitos externos se dá comumente
através de documentos, denominados
ofícios, memorandos, comunicados internos, entre outros. Não é prática comum que todas as informações estejam disponíveis por veículos de ampla
divulgação, como jornais, revistas ou
boletins, sendo considerado por todas
organizações os mecanismos existentes deficientes ou subutilizados. Contudo, todas as instituições declaram ser
fundamental o acesso amplo às informações das empresas e reafirmam
esta necessidade para o adequado
envolvimento do corpo profissional e
controle básico no processo de gestão.
O quadro 1 resume os resultados
apresentados acima, baseado nas
questões levantadas na coleta de dados:
O entrecruzamento dos dados obtidos das instituições pesquisadas permite analisar de forma crítica o adequado uso dos indicadores da qualidade como norteadores da tomada de
decisão. As informações existem nos
ambientes estudados, não necessariamente de forma padronizada e bem
definida (apenas uma instituição possui um painel de controle estabelecido), mas circulam de formas distintas.
Por vezes, são categorizadas como indicadores e realmente não há dúvida,
pelos relatos acima, de sua importância e utilidade nos processos decisórios, mesmo quando as decisões não se
desdobram de maneira ideal.
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QUADRO 1
Comparativo da gestão da informação na Saúde Pública
Perguntas
Resumo das Respostas por Instituição
HU A
HU B
HU C
Possui disponível um painel
de controle com indicadores?
Sim
Não
Não
Com qual frequência as
informações são atualizadas?
Diária
Diária e/ ou mensal
Mensal e bimestral
Qual o processo de seleção
para os indicadores
hoje utilizados?
Atender aos contratos
Necessidades da instituição
Necessidades da instituição
Quais os indicadores
mais utilizados?
a) % colonização e infecção,
no de consultas/ paciente,
b) no de procedimentos de
investigação diagnóstica,
c) tempo para marcação de
procedimentos de
investigação diagnóstica.
a) % ocupação hospitalar,
b) % uso do centro cirúrgico
c) % cirurgias suspensas.
a) no de internações,
b) tempo de permanência,
c) óbitos maternos e gerais,
d) no total de atendimentos
emergência.
Quais dos indicadores
utilizados são considerados
indicadores de qualidades?
Infecção hospitalar e
mortalidade institucional
Infecção hospitalar e
mortalidade institucional
Tempo de permanência
e custo
A consulta aos indicadores
guia a tomada de decisão?
Sim, na maioria das vezes
Sim, mas não da forma ideal
Não guia as decisões
estratégicas
São feitas comparações com
indicadores de outras
instituições?
Esporadicamente
Sim
Não
Quem analisa as
informações?
Setores específicos e
gerentes intermediários
Depende da informação
Depende da informação
Todos os dados são
divulgados na empresa?
Não
Não
Não
Qual a forma de divulgação?
On line e por ofício
Ofício
Ofício e reuniões
Considera importante que
todos tenham acesso às
informações?
Sim
Sim
Sim
Considera deficiente o
sistema de informação
utilizado?
Sim, por subutilização
Sim, arcaico
Sim, totalmente
Poucas são as formas e disposições
de divulgação, ou o interesse dos profissionais em refletir sobre as informações disponíveis, o que deixa a margem das interpretações individuais e
sem embasamento do corpo social de
cada instituição, questionamentos sobre as assertivas ou equívocos nas decisões tomadas rotineiramente pelos
gestores responsáveis pelo processo.
CONCLUSÃO
Torna-se evidente que alguns gestores não desenvolveram, de forma
adequada, ferramentas que podem ajudar a aglutinar as informações perti-
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nentes para um processo decisório
ideal. Várias são as causas percebidas:
falta de recursos gerais, falta de planejamento estratégico, falta de capacitação e valorização das atividades.
Usar indicadores específicos, como
os de qualidade, pode ser o primeiro
passo para conhecer melhor a instituição, suas características gerais e as
necessidades dos usuários. Para isso,
planejamento, organização, coordenação e empenho são fundamentais, assim como a reciclagem frequente das
informações adquiridas.
Contudo, deve-se atentar a missão,
que se transforma em responsabilidade de cada instituição pesquisada neste trabalho. Prestam-se serviços à sociedade, e esta não os obtêm de forma gratuita. Impostos são cobrados,
mas e a qualidade do serviço? Há cobrança ou controle da sociedade? Os
funcionários são capacitados e estão
atentos à isso? Apesar dos serviços
serem públicos, não são gratuitos, e o
compromisso com a qualidade em busca da excelência deve ser constante.
Esse assunto não se esgota no trabalho presente. Recomenda-se, certa-
mente, novas pesquisas abordando
esta temática, considerando sua importância e relevância para a sociedade,
aprofundando as questões apontadas,
visto que são fundamentais no engajamento do raciocínio científico procurado, adequando e propondo soluções
exequíveis.
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