Reduzindo Complicações Cirúrgicas
Transcrição
Kit inicial: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Como fazer Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós. Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement Como citar este material 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Reduce Surgical Complications How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org) 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI. Patrocinadores da Campanha A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield. O IHI também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International, The Colorado Trust e Abbot Point of Care. A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund. Colaboradores Científicos O IHI é uma das dez organizações nacionais que são membros do Surgical Care Improvement Project (SCIP)Steering Commitee.(Comitê Diretivo do Projeto de Aprimoramento Cirúrgico).Esses parceiros, particularmente o American College of Surgeons e o Centers for Disease Control and Prevention em muito auxiliaram a elaboração deste guia. 2 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Meta: Reduzir significativamente as complicações cirúrgicas, implementando as quatro alterações recomendadas pelo Surgical Care Improvement Project (SCIP): 1. Prevenção de Infecção em Sítio Cirúrgico (ISC) 2. Beta Bloqueadores para pacientes em uso de Beta Bloqueadores previamente à Admissão 3. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV) 4. Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) O Caso da Redução de Complicações Cirúrgicas O SCIP é uma parceria nacional para qualidade, estabelecida entre organizações e com foco em reduzir, nacionalmente, a incidência de complicações cirúrgicas. Através da 5 Million Lives Campaign esperamos acelerar os esforços para melhoria identificados pelo SCIP e seus parceiros. Complicações cirúrgicas são conseqüências involuntárias da assistência, e ocorrem com freqüência alarmante. Uma revisão de 15000 prontuários de 1992 revelou a ocorrência de 3794 eventos operatórios. (Thomas. BMJ. 2000; 320:741-744). Tais eventos aumentam o tempo de permanência no hospital e o risco de óbito para os pacientes, conforme demonstrado por estudo australiano, no qual 17% dos pacientes cirúrgicos apresentaram algum evento adverso grave. (Bellomo. MJA. 2002;176:216-218). De acordo com o SCIP, anualmente há 30 milhões de cirurgias nos EUA (realizadas em regime de internação), sendo que “uma porcentagem significativa resulta em complicações evitáveis, geralmente com risco de vida ao paciente” (“veja “ SCIP Introduction”). Se apenas metade das cirurgias resultasse em eventos, como os citados nos estudos acima, haveria aproximadamente 2.5 a 3 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas 3.5 milhões de pacientes ao ano experimentando dano não intencional resultante ou agravado pela assistência cirúrgica. Um grande número destas complicações poderia ser evitada pela adoção confiável de práticas baseadas em evidência e pela implantação de medidas de segurança , como por exemplo, padronização e simplificação dos processos principais, redesenhando sistemas através da utilização de princípios reconhecidos de fatores humanos, estabelecendo parcerias com pacientes e criando uma cultura de segurança que minimize a culpa e maximize a comunicação e o trabalho em equipe. O sucesso já foi atingido em algumas áreas (veja“SCIP Introduction”) e esperamos atingir reduções maiores ainda nos danos cirúrgicos, baseando-nos nestes esforços. Muitos recursos estão disponíveis no SCIP website em relação ao background deste importante projeto , dados sobre incidências destas complicações, e a evidência embasando as melhores práticas. Iniciativa similar, o programa National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), começou em meados dos anos 90 através do Department of Veterans Affairs (VA), sendo posteriormente incorporado pelos demais hospitais (non-VA). Atualmente existem dois programas NSQIP um do VA HealthSystem (VA NSQIP) e outro do setor privado, gerenciado pelo American College of Surgeons (ACS NSQIP). Apesar de utilizarem os mesmos protocolos de dados, estes dois programas diferem em organização, infraestrutura, gerenciamento do próprio programa e dos dados. O ASC NSQIP website contém muitos recursos, incluindo a history desses programas e o business case para melhorar cuidados cirúrgicos. Para propósitos da Campanha, o IHI está vinculado a estes e outros parceiros nacionais(como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e o Centers for Medicare & Medicaid Services) de modo a assegurar o alinhamento dos indicadores. Esperamos acelerar as melhorias através da Campanha e de seus membros. 4 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Considerações Gerais sobre Melhorias na Prevenção de ISC Qualquer processo de melhoria deve ser conduzido pelas lideranças, com o comprometimento de prover recursos e atenção apropriados à iniciativa. Faz-se também premente o envolvimento de uma equipe multidisciplinar neste processo de aprimoramento da assistência cirúrgica. Equipes bem sucedidas definem claramente os objetivos de seu trabalho, estabelecem indicadores de performance, realizam análises críticas regulares dos indicadores e resultados , além de testarem, sob diversas condições, várias alterações em sistemas e processos, de modo a determinar aquelas que resultarão em melhorias em determinada circunstância. 5 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Reduzindo Complicações Cirúrgicas 1. Prevenção de Infecção em Sítio Cirúrgico Infecções em sítio cirúrgico são o segundo tipo de evento adverso mais comum em pacientes hospitalizados (Brennan. N Engl J Med. 1991;324:370-376); tendo sido correlacionadas com aumento de mortalidade, das taxas de reinternação, do tempo de permanência e dos custos por paciente. (Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725). Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias? Nacionalmente a taxa de infecção em sítio cirúrgico para cirurgias limpas é em média 2 a 3%, sendo estimado que 40 a 60% destas ocorrências sejam evitáveis com a adoção de 4 componentes de cuidados: 1. Uso apropriado de antibiótico 2. Tricotomia adequada 3. Controle glicêmico (6h da manhã) para pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca. 4. Manutenção de normotermia em pós-operatório imediato de pacientes submetidos a cirurgia colorretal. A prevenção da infecção em sítio cirúrgico é apenas uma das áreas incluídas no SCIP, e sozinha já é um empreendimento, tendo sido adotada como intervenção na 100,000 Lives Campaign. Se sua instituição está iniciando o projeto para redução de complicações cirúrgicas, considere adotar a prevenção da ISC primeiro. Um guia completo de “Como fazer” está disponível em www.IHI.org e recursos adicionais podem ser ncontrados em Infection section do website do SCIP. 6 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Reduzindo Complicações Cirúrgicas (continuação) 2. Beta-Bloqueadores para pacientes em uso de Beta-Bloqueadores previamente à Admissão Nos últimos anos muito tem-se escrito sobre a utilização de beta bloqueadores e beta bloqueio em pacientes cirúrgicos, incluindo cirurgias não cardíacas, como meio de prevenção a eventos cardíacos intra e pós-operatórios. Os estudos publicados parecem apresentar resultados conflitantes, havendo falta de consenso sobre a apropriabilidade desta prática para alguns tipos de pacientes. Estudo recente apresentado no encontro annual da American Heart Association (POISE Trial) sugeriu que a administração de beta bloqueadores a pacientes virgens desta medicação, iniciando-se na manhã da cirurgia e perpetuando-se no pós-operatório estava associada a uma redução de infarto agudo do miocárdio não fatal, porém com um risco maior de acidentes vasculares cerebrais e mortalidade por causas gerais. (http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3051716), acessado em 18 de Fevereiro de 2008. Entretanto, estes resultados não se aplicam ao indicador atual do SCIP referente à continuidade da utilização de beta bloqueadores por pacientes que, previamente, faziam uso desta medicação. Universalmente concorda-se que pacientes em terapia com beta bloqueadores no pré-operatório, devem mantê-la no pós-operatório. O American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines sinaliza que : “ Pacientes em uso de beta bloqueadores para tratamento de angina, arritmias sintomáticas, hipertensão ou outras indicações classe I conforme guidelines do ACC/AHA devem ter a medicação mantida quando submetidos a procedimentos cirúrgicos.” Em resumo, é necessária a 7 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas existência de sistemas confiáveis que garantam a continuidade da terapêutica com beta bloqueador a estes pacientes durante a transição do pré para o pósoperatório. Pontos de transição sempre apresentam riscos de erros inadvertidos. Em situações pós-operatórias, nem sempre é claro quem será responsável pela prescrição das medicações pré-operatórias: os cirurgiões podem preferir que o médico assistente(clínico) ou internista(hospitalista) as prescreva, mas o médico assistente pode não ver o paciente no hospital, principalmente em casos de cirurgias não complicadas e curtos períodos de permanência; os anestesistas talvez não realizem nenhuma prescrição pós-operatória; o hospital pode não dispor de hospitalistas, ou eles podem não evoluir pacientes cirúrgicos. Estas circunstâncias podem resultar na não administração de beta bloqueador no pósoperatório, levando os pacientes a apresentarem sintomas de abstinência, potencialmente resultando em danos. Em um estudo com 140 pacientes recebendo beta bloqueadores no pré operatório , 8 não os receberam no pósoperatório, apresentando mortalidade de 50%, em comparação com a taxa de 1.5% observada nos 132 cuja medicação foi mantida no pós-operatório. (odds ratio 65.0, P<.001) (Shammash JB, Trost JC, et al. Am Heart J. 2001;141(1):148153). Hoeks e colaboradores (Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006) estudaram 711 pacientes submetidos a cirurgia vascular periférica, observando aumento do risco de mortalidade após uma ano associada à retirada do beta bloqueador, quando comparada à mortalidade dos pacientes que não utilizam tal medicamento. (HR=2.7; 95% CI=1.2-5.9). O foco do SCIP e da Campanha é este grupo de pacientes. Pacientes em utilização de beta bloqueador prévio à admissão são definidos como aqueles em uso desta medicação por pelo menos 24 horas antes da incisão. 8 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias? Times de hospitais por todos os EUA desenvolveram e testaram alterações em processos e sistemas que permitiram o aprimoramento da performance do indicador relacionado ao beta bloqueador. Algumas destas alterações são: • Identificação dos pacientes recebendo beta bloqueador no pré-operatório, de forma a garantir sua continuidade pós-operatória. • Desenvolvimento de formulários e protocolos pós operatórios padronizados, contemplando a provisão de beta bloqueadores aos pacientes os recebendo no pré-operatório • Determinação da responsabilidade sobre a prescrição pós-operatória das medicações pré-operatórias • Implantação da conciliação medicamentosa • Conscientização pré-operatória aos pacientes sobre a importância da continuidade dos beta bloqueadores no pós-operatório, e notificação ao cirurigão e anestesista sobre a utilização deste medicamento pelo paciente. Exemplos de ferramentas utilizadas pelos hospitais podem ser encontradas em Cardiac section do website do SCIP. Reduzindo Complicações Cirúrgicas (continuação) 3. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV) Estima-se que 10 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia geral apresentem trombose venosa profunda quando não submetidos à profilaxia. Pacientes cirúrgicos apresentam risco elevado em decorrência da estase na sala de cirurgia e de condições pós-operatórias como dificulade de deambulação devido à dor, efeitos da anestesia e de outros analgésicos. Isto pode resultar em tromboembolismo pulmonar (TEP), o qual, em alguns casos,pode ser instantaneamente fatal. Estudo citado pelo American College of Chest 9 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Physicians (ACCP) relata que autópsias realizadas em pacientes cirúrgicos com óbitos dentro de 30 dias de pós-operatório, revelaram que 32% apresentavam TEP, o qual foi a causa mortis para a maioria.(Lindblad B, Eriksson A, Bergqvist D. Br J Surg. 1991;78:849-852). A ACCP publicou guidelines para profilaxia TEV em pacientes cirúrgicos, baseados no tipo de cirurgia. A ACCP recomenda profilaxia de rotina a todos os pacientes do grupo-alvo; os sinais e sintomas dos estágios inicais da TEV não são confiáveis para prevenção de eventos significativos. A adesão a estes guidelines é a base dos indicadores do SCIP nersta área. Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias? Times de hospitais por todos os EUA desenvolveram e testaram alterações em processos e sistemas que permitiram o aprimoramento da performance do indicador referente à profilaxia da TEV. Algumas destas alterações são: • Desenvolvimento de requisições padronizadas para profilaxia • Desenvolvimento de protocols para automática provisão de profilaxia, baseada no tipo de cirurgia • Eduação e treinamento dos colaboradores sobre a importância da profilaxia da TEV • Conscientização pré-operatória aos pacientes sobre a profilaxia que irão receber, e ações de reduçãode risco que podem adotar Exemplos de ferramentas utilizadas pelos hospitais podem ser encontradas em VTE section no website do SCIP. 10 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Reduzindo Complicações Cirúrgicas (continuação) 4. Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) De acordo com o SCIP, “pneumonia pós-operatória ocorre em 9-40% dos pacientes cirúrgicos, estando associada a 30-45% de mortalidade” (Respiratory section on SCIP website). Apesar de nem todos os pacientes cirúrgicos necessitarem de ventilação mecânica pós-operatória, aqueles que dela necessitam, estão em risco de desenvolverem um dos tipos mais graves de pneumonia: pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A mortalidade hospitalar de pacientes que desenvolvem PAV é 46 %(Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. Chest. 2001;20(2):555-561) , a PAV prolonga o tempo de permanência no ventilador, na UTI e também a duração da internação após a alta da UTI. (Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Chest. 2002;22(6):2115-2121). Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias? O componente respiratório da SCIP está atualmente sob revisão e os indicadores finais ainda não foram determinados. Entretanto, nas Campanhas das 100,000 e 5 Million lives, os hospitais que implantaram o bundle da ventilação observaram redução significativa na PAV, alguns, inclusive, permanecendo mais de um ano sem casos. Hospitais procurando reduzir agressivamente o índice de complicações cirúrgicas, deve considerar a implantação do bundle da ventilação para todos os pacientes cirúrgicos em ventilação mecânica pós-operatória, particularmente aqueles há mais de 24 horas no ventilador. Um guia completo sobre a prevenção da PAV está disponível do site do IHI. 11 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Considerações Adicionais: Trabalho em Equipe e Cultura Organizacional Procedimentos cirúrgicos geralmente ocorrem em equipe, especialmente na sala de operação. O trabalho de equipe atualmente é essencial à assistência em saúde, sendo a comunicação dentro da equipe um indicativo da cultura organizacional. Hierarquia, delegações e transições, além dos diferentes estilos de comunicação entre profissões, todos contribuem para falhas na comunicação. A comunicação entre os membros da equipe nem sempre é efetiva, às vezes em virtude da maneira desorganizada e descoordenada em que a mensagem é entregue, resultando em seu recebimento inadequado. Falhas em comunicação estão no centro de praticamente todos os erros assistenciais e eventos adversos.A Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) coleta notificações voluntária sobre eventos sentinela, incluindo a própria análise crítica da instituição sobre o evento. Desde Janeiro de 1995, JCHAO recebeu notificação de 3548 eventos, sendo a comunicação a causa raiz mais freqüente em mais de 65% dos casos; a comunicação é identificada como causa raiz em mais de 75% dos eventos sentinela operatórios e pós-operatórios. (JCAHO Sentinel Event Statistics). Todos os membros da equipe devem ser considerados igualmente importantes, independente de sua função, sendo não apenas encorajados a falar, mas solicitados a participarem. Se colaboradores não-clínicos ou sem nível superior não forem tratados igualmente aos demais membros do time, a probabilidade de eles apontarem condições inseguras e erros potenciais que observam será menor. Algumas vezes estes membros têm maiores oportunidades de visualizarem questões potenciais porque não apresentam o mesmo viés daqueles que conhecem bem os processos, assim, é importante encorajá-los a se manifestarem. Em seu Second Global Patient Safety Challenge, a Organização Mundial da Saúde está focando a segurança cirúrgica e identificação de práticas padrão. 12 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Uma ferramenta em desenvolvimento é o Surgical Safety Checklist, que pode provar ser útil em tornar mais efetiva a comunicação entre equipes cirúrgicas. (http://www.who.int/patientsafety/challenge/feasibility testing/en/index.html) Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias? • Instituição de reuniões (briefings) pré-procedimento na sala cirúrgica antes de cada caso, de modo a criar a noção de equipe, estabelecer ambiente aberto para comunicação e revisar o planejamento do procedimento, incluindo riscos adicionais. Estas reuniões são mais bem sucedidas quando todos são indagados sobre informações, primeiros nomes são utilizados, e habilidades de comunicação interpessoal se fazem presentes. • Utilização de quadros/lousas na sala cirúrgicas para registrar o nome do paciente e de todos os membros da equipe. Este também é um ótimo local para anotar outros aspectos relacionados à assistência, como por exemplo, a hora da administração do antibiótico • Treinamento dos colaboradores para utilização do SBAR, um formato estruturado de comunicação que corresponde a Situation-BackgroundAssessment-Recomendation (Situação-Background-AvaliaçãoRecomendação), estabelecendo um modelo claro de informação em uma maneira não ameaçadora e permitindo afirmações apropriadas. Bibliografia Há extensas evidências apoiando recomendações nessa área, incluindo a incidência dessas complicações e a pesquisa embasando a assistência. Tanto o SCIP e o NSQIP têm bibliografias em seus websites para referência. 13 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de melhorias, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde para aprimorar diferentes processos e resultados. O modelo é dividido em duas partes: • Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias) • O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por ações. Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, testar a reconciliação medicamentosa inicialmente nas admissões. Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode 14 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras organizações. Você pode aprender mais sobre o Model for Improvement em www.IHI.org. A planilha PDSA a seguir ilustra como um time de melhorias pode documentar o primeiro ciclo teste utilizando essa ferramenta. . 15 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Planilha PDSA Ciclo: 1 Data: 8/12/06 Projeto: Reduzir Complicações Cirúgicas Objetivo deste ciclo PDSA: Testar a utilização de requisição padronizada para a profilaxia de TVP em cirurgias de prótese de quadril Act Plan Study Do PLANEJAMENTO(Plan): Questões: A utilização de requisição padronizada irá melhorar a adesão à profilaxia da TVP? Hipótese: A requisição proporcionará um padrão, sendo fácil aos colaboradores implanta-la. Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde: Quem: Mary (enfermeira da ala cirúrgica e membro da equipe do SCIP), Dr Bones (chefe da Ortopedia) O que: Testar a requisição para um paciente do Dr Bones. Onde: Primeira cirurgia de prótese de quadril,realizada pelo Dr bones na Terça Quando: Ala da Ortopedia Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde: Quem e O que:Mary irá conversar com Dr Bones e colaboradores da ala para avaliar a satisfação e checar se a requisição foi preenchida completamente Quando: Quando o paciente chegar ao andar (ala de internação). REALIZAÇÃO (Do): Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise: Durante o pré-operatório, Mary colocou no prontuário do paciente uma cópia da requisição a ser testada. Ela então informou à enfermeira da Recuperação Pós Anestésica sobre o teste e orientando-a a tomar conta do formulário.O Dr Bones não completou a requisição, pois não a viu enquanto realizava a prescrição pós-operatória na Recuperação Pós Anestésica. A enfermeira da Ala reparou que as prescrições de profilaxia da TVP estavam escritas à mão, contatando então Dr Bones, que foi ao andar e completou o formulário apropriado. AVALIAÇÃO (Study): Completar a análise de dados: Mary conversou com todos que participaram do teste. Dr Bones gostou da requisição, informando que contém todos os dados necessários, mas ele necessitava que ela fosse colocada em outro local, já que se espera que ele a utilize.A enfermeira da Recuperação Pós Anestésica disse que se esqueceu da requisição. A enfermeira do andar gostou da requisição, porém não gostou de ter que chamar o médico para completá-la. Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente? O médico concordou em utilizar a requisição, mas não foi fácil, uma vez que ela não estava em um local onde ele pudesse vê-la. Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Uma vez que se espera sua utilização pelo corpo clínico, as requisições devem ser colocadas em locais visíveis AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo Repetir o teste com outro caso do Dr bones, mas alterar o local onde a requisição é colocada no prontuário, de modo a torná-la mais visível. Teste a ser conduzido amanhã. 16 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Formando o Time Ninguém é capaz de alcançar melhorias sistêmicas sozinho. O suporte atuante das lideranças é crucial para este projeto. A obtenção de sucesso pelos times cirúrgicos, demanda que as lideranças tornem prioridades estratégicas as ações visando a segurança do paciente e qualidade da assistência. Uma vez que a liderança reconheceu e apoiou publicamente (dólares, pessoatempo) o projeto, o time de melhoria pode ser pequeno. Times bem sucedidos incluem: • Um médico (cirurgião, preferencialmente em conjunto com anestesista); • Uma enfermeira cirúrgica (sala cirúrgica ou pós-anestesia); e • Uma enfermeira de uma unidade pós-operatória, e alguém do departamento de qualidade. (Nota: Adicionalmente, considere a inclusão de paciente ou familiar na equipe) Cada hospital terá seus próprios métodos para selecionar o time principal. O time deve utilizar o Modelo para Melhoria na condução de testes em pequena escala e testes rápidos de idéias de melhoria para as várias condições em uma população cirúrgica piloto. O time também deve monitorar o desempenho dos indicadores, de modo a identificar se as alterações estão resultando em melhorias, comunicando-os regularmente às lideranças. 17 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Medição Veja os Measurement Information Forms (MIFs) ( Formulários para Medição de Indicadores) relacionados no Apêndice A para informações específicas sobre os indicadores de resultado desta intervenção. Em relação aos indicadores de desempenho, a Campanha recomenda que os hospitais utilizem aqueles já designados pelo Surgical Care Improvement Project e pelo Specifications Manual da National Hospital Quality Measures utilizados pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Estes indicadores também estão listados no Apêndice A. (Nota: Vários indicadores da SCIP ainda estão em desenvolvimento, incluindo subdivisões para diferentes populações. Por exemplo, o SCIP-Inf-1 inclui SCIPInf-1a para taxa global e SCIP-Inf-1b para taxas em 1 hora de diferentes tipos de cirurgia. Para os propósitos da Campanha, recomendamos focar em “um” indicador de taxa global; mas você pode acompanhar as outras subdivisões em suas instituição, caso lide com estas populações. 18 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Gráficos de Evolução (Run charts) Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do tempo. Gráficos de evolução (run charts) são representações dos dados ao longo do tempo e também uma das ferramentas mais importantes para a melhoria do desempenho. A utilização de gráficos apresenta vários benefícios: • Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da descrição de quão bem (ou mal) um processo está sendo executado. • Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente representam melhorias, através da demonstração do padrão dos dados observados a partir de sua implementação. • Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria, proporcionando informações sobre o valor específico de alterações específicas. Abaixo há um exemplo de gráfico medindo o momento da administração de antibiótico profilático, indicando também quando os processos foram implantados: 19 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Prophylactic Antibiotic Received within One Hour Prior to Surgical Incision Goal >95% 100% 90% Added confirmation to pre-op briefing 80% 70% 60% 50% Anesthesia to admin all doses 40% Revised anesthesia form to include dose time Antibiotics for day to OR at 5am 30% 20% 10% N O ct -0 4 ov -0 D 4 ec -0 Ja 4 n0 Fe 5 b0 M 5 ar -0 Ap 5 r0 M 5 ay -0 Ju 5 n0 Ju 5 l-0 Au 5 g0 Se 5 p0 O 5 ct -0 N 5 ov -0 D 5 ec -0 Ja 5 n0 Fe 6 b0 M 6 ar -0 Ap 6 r0 M 6 ay -0 Ju 6 n0 Ju 6 l-0 Au 6 g0 Se 6 p06 0% 20 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Primeiro Teste de Mudanças Os times podem eleger trabalhar com um ou todos os componentes de cuidados: Prevenção de Infecçção emSítio Cirúrgico, Uso de BetaBloqueadores, Profilaxia de TEV, ou Prevenção de PAV. Um primeiro teste para mudanças deve envolver uma amostra pequena (tipicamente 1 paciente) e deve ser planejado em antecipação no formato de um ciclo de PDSA, pois assim o time poderá facilmente predizer suas expectativas, observar e aprender com os resultados, prosseguindo então com os demais testes. Exemplo: PLANEJAMENTO (Plan): O time decide testar uma requisição para profiliaxia de TVP com um médico e um paciente. Eles identificam um cirurgião que apóie a idéia de padronização da profilaxia, mostrando a ele a requisição que será testada. Em sua folha de PDSA,eles prevêm a facilidade da utilização do formulário. REALIZAÇÃO (Do): Eles realizam o teste. AVALIAÇÃO (Study): O time percebe que o cirurgião esqueceu de preencher o formulário porque, enquanto fazia seus registros pós-operatórios na recuperação Pós Anestésica, o formulário não estava no local do prontuário em que ele realizava suas anotações. Na chegada do paciente ao andar, a enfermeira notou que o formulário não havia sido preenchido, contatando o cirurgião. AÇÃO (Action): A análise dos dados realizada pelo time, indica que o teste deve ser repetido, após a colocação do formulário em local de fácil visualização no prontuário do paciente. 21 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Idealmente, os times conduzirão, simultaneamente, múltiplos pequenos testes de mudança para os 4 componentes de cuidados. Esta simultaneidade de testes geralmente tem início após o término dos primeiros, quando o time já apresenta conforto e confiança no processo. 22 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Implementação e Disseminação Geralmente os times escolhem iniciar a implementação do projeto de redução de complicações cirúrgicas em uma população “piloto”; a qual pode ser, por exemplo: pacientes submetidos a cirurgias para colocação de próteses de joelho e quadril; cirurgias cardíacas, procedimentos ginecológicos, etc. Se o universo de pacientes cirúrgicos for pequeno (inferior a 50 casos por mês) é possível incluí-los todos no piloto. Recomenda-se a inclusão de pelo menos 50 casos/mês na população piloto, a fim de aumentar a sensibilidade para detecção e mensuração das melhorias. Visando maximizar a redução da mortalidade global relacionada às complicações cirúrgicas, os hospitais devem disseminar as melhorias inciadas na população piloto, para todo o universo de pacientes cirúrgicos. Instituições que obtiveram sucesso na disseminação de melhorias, utilizaram métodos organizados e estruturados para planejamento, implementação e divulgação às populações, unidades e setores. Maiores informações sobre planejamento, monitoramento e otimização da divulgação estão disponíveis no site: www.ihi.org. (Veja IHI´s Inovation Series white paper, “A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change,” download grátis no website www.ihi.org 23 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Barreiras Times trabalhando na redução de complicações cirúrgicas aprenderam muito sobre os obstáculos às melhorias, e como superá-los. Alguns desafios e soluções comuns são: 1. Falta de apoio da Liderança Solução: A utilização de formadores de opinião (médicos), dados, e, se possível; um apelo de “negócios” (business case) para o projeto podem ajudar a ganhar o apoio da liderança. 2.Aceitação desigual das novas práticas pelo corpo clínico Solução: Utilização de médicos formadores de opinião, revisão da literatura médica, e feedback dos dados especificamente para cirurgiões. Lembre-se que os médicos podem estar em qualquer ponto da curva em relação à “Adoção de Inovações”; trabalhe inicialmente com aqueles que as adotam precocemente, e utilizando seus exemplos para convencer a maioria . 3. Falta de responsabilização clara pelas práticas assistências Solução: Trabalhe com lideranças médicas para o desenvolvimento de abordagens assistências pós-operatórias, incluindo claras instruções ao médico assistente. Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de implementação. 24 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores: 1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas. 2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo. 3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados. 4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI.) 5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos. 25 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Indicador(es) de Desempenho: Antibiótico Profilaxia Recebida de dentro da 1 hora prévia à incisão cirúrgica Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-1a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-1; SCIP-Inf-1a Seleção de Antibiótica Profilaxia para Pacientes Cirúrgicos Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-2a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-2; SCIP-Inf-2a Suspensão de antibiótico profilaxia após 24 horas do Término da Cirurgia (48 horas para Cirurgias Cardíacas) Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-3a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-3; SCIP-Inf-3a Pacientes Submetidos a Cirurgia Cardíaca com Controle Glicêmico Pós Operatório ( 6 da manhã) Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-4 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-4; 26 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Tricotomia adequada em Pacientes Cirúrgicos Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-6 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-6; Pacientes de Cirurgia Colorretal com Normotermia na Pós Operatório Imediato Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Inf-7 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-7 Pacientes Cirúrgicos em uso de Beta bloqueador prévio à admissão e que receberam Beta bloqueador no Peri Operatório Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-Card-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Card-2 Pacientes Cirúrgicos com Requisição de Profilaxia para TEV Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-VTE-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-VTE-2 Pacientes Cirúrgicos Recebendo Profilaxia Apropriada para TEV nas 24 horas pré e 24 horas pós cirúrgicas Propriedade: SCIP ID do Proprietário: SCIP-VTE-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-VTE-2 27 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas Indicador(es) de Resultado: Eventos Adversos Peri Operatórios por 1.000 Pacientes Cirúrgicos Dia (somente pacientes em regime de internação) Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF] Comentários: Este indicador é muito similar aos “Eventos Adversos Peri Operatórios por 100 por 100 Internações de Pacientes Cirúrgicos”, e ambos têm suas vantagens. Este indicador é mais sensível a melhorias, principalmente nos casos de pacientes que apresentaram mais de um evento adverso perioperatório, pode também ser mais facilmente comparado ao dos outros hospitais, uma vez que o denominador “pacientes-dia” serve como um ajuste bruto de risco. Ambos os indicadores podem ser coletados simultâneamente, pois a única diferença está no denominador. Eventos Adversos Peri Operatórios por 100 por 100 Internações de Pacientes Cirúrgicos Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A Informações sobre o Medida: [Campaign MIF] Comentários: Este indicador é muito similar aos “Eventos Adversos Peri Operatórios por 1.000 Pacientes Cirúrgicos Dia ”, e ambos têm suas vantagens. Este indicador é geralmente mais facilmente compreendido pelas lideranças e alta administração, pois a expressão em porcentagem de pacientes, realmente chama sua atenção. Ambos os indicadores podem ser coletados simultâneamente, pois a única diferença está no denominador. Ambos indicadores podem ser coletadas simultaneamente durante a revisão do registro, e a única diferença é o denominador. 28 5 Million Lives Campaign Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas NQF SCIP CMS Indicador JCAHO Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores: Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão √1 √2 √3 √4 cirúrgica – Taxa Global Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Seleção √1 √2 √3 √4 Adequada de Antibiótico Profilático – Taxa Global Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Suspensão √1 √2 √3 √4 Adequada do Antibiótico Profilático – Taxa Global Porcentagem de pacientes de Cirurgias Cardíacas Maiores √1 √2 √3 com controle Glicêmico Pós Operatório Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Tricotomia √1 √2 √3 Adequada Porcentagem de Pacientes de Cirurgia Colorretal em √1 √2 √3 Normotermia na Recuperação Pós Anestésica. Pacientes Cirúrgicos em uso de Beta bloqueador prévio à √1 √2 √3 admissão e que receberam Beta bloqueador no Peri Operatório Pacientes Cirúrgicos com Requisição de Profilaxia para TEV √1 √2 √3 Pacientes Cirúrgicos Recebendo Profilaxia Apropriada para √1 √2 √3 TEV nas 24 horas pré e 24 horas pós cirúrgicas 1 Corresponde a indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures SCIP Core Measure Set 2 Corresponde a indicador do CMS SCIP measure set 3 Corresponde a indicador do SCIP measure set 4 Indicador endossado pela NQF 29
Documentos relacionados
Time de Resposta Rápida
As organizações desenvolveram uma série de modelos de sistemas de score para alerta precoce. O sistema básico utiliza a observação periódica de sinais vitais selecionados. Sempre que um ou mais par...
Leia maisIAM Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e mate...
Leia maisReduzindo Infecção por Staphylococcus aureus _SAMR_
partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Este guia é dedicado à ...
Leia maisPrevenindo Infecções em Cateter Venoso Central
partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Este guia é dedicado à ...
Leia maisPrevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
“Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.o...
Leia mais