IAM Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio

Kit inicial:
Cuidado Avançado para Infarto
Agudo do Miocárdio
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da
assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de
2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores
práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais,
acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico,
professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna
inspiração para todos nós.
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não
lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a
reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer
circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement
Como citar este material:
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Improved Care for Acute Myocardial Infarction How-to Guide.
Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins
lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de
melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de
saúde participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e
generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI
também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue
Shield of California Foundation, Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International,
Inc., The Colorado Trust, e Abbott Point of Care
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign”
patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation,
Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of
California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc.,
Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund.
Parceiros Científicos
Muitas organizações atuaram generosamente como parceiros científicos e conselheiros
durante nosso trabalho nesta intervenção. São elas:
American Hospital Association
American College of Cardiology
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
O que é um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)?
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma interrupção súbita do suprimento sanguíneo a
alguma área do coração, causando dano cardíaco permanente ou óbito. Há diferentes
tipos de IAM, classificados conforme a localização do evento isquêmico(ex:parede
inferior vs. parede anterior) ou conforme as alterações eletrocardiográficas (elevação
ou não do segmente ST).
O médico deve considerar uma variedade de parâmetros ao diagnosticar o IAM,
incluindo a presença de níveis elevados de troponina, alterações eletrocardiográficas
(elevação do segmento ST ou outras), assim como os sintomas relatados pelo
paciente, alguns dos quais considerados como “IAM clássicos” (ex.: dor no peito.) A
apresentação de IAM pode variar e nem todos os pacientes terão os mesmos sinais e
sintomas; na verdade, alguns podem apresentar-se de maneira atípica, sem nenhum
dos sinais ou sintomas anteriormente mencionados.
Para os propósitos da Campanha, estamos iniciando com uma definição simples que
inclui todos os pacientes com IAM, não diferenciando entre os diferentes tipos e formas
de apresentação.
Porque é importante prover cuidado confiável e baseado em evidência para IAM?
Anualmente, estima-se que 1,1 milhões de pessoas nos EUA recebam diagnóstico de
IAM, e aproximadamente, 350mil evoluem a óbito durante a fase aguda. O American
College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) têm trabalhando
em conjunto com médicos no desenvolvimento de guidelines de tratamento baseado
em evidência e para conscientizar a comunidade médica sobre eles. Esforços também
têm sido feito para educar o público geral e os serviços de emergência sobre os
sintomas da IAM e a necessidade de tratamento imediato.
A Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e os
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) identificaram o IAM como uma
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
importante área de melhoria nos hospitais. Ambas as organizações incluíram o IAM
como um diagnóstico para o qual os hospitais participantes devem obrigatoriamente
coletar e relatar dados referentes aos indicadores de qualidade. A publicação destes
relatórios e o acesso aos resultados já tiveram início; é provável que os hospitais sejam
obrigados a divulgá-los publicamente no futuro.
Quais são os elementos principais dos cuidados baseado em evidências para o
IAM?
Estudos demonstram que a aplicação de cuidados específicos para IAM, reduz a
morbimortalidade destes pacientes.A quantidade e tipo de assistência recebida pelo
paciente enquanto hospitalizado ou pós alta pode variar conforme sua condições
clínicas ou outras comorbidades.Entretanto, há sólidas evidências na literatura que
preconizam a instituição de 7 componentes principais:





Administração precoce de aspirina
Aspirina na alta
Administração precoce de Beta-Bloqueadores
Beta-Bloqueadores na alta
Administração de Inibidor de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina
(ARB) na alta para pacientes com disfunção sistólica


Reperfusão (trombólise ou intervenção percutânea) em tempo adequado
Aconselhamento para cessação de tabagismo
O American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Performance Measures incluiu esses sete componentes em seus guidelines de
orientação para os cuidados com IAM. Cardiologistas em associação com painel de
especialistas chegaram a um amplo consenso que estes componentes devem ser
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
fornecidos a todos os pacientes com IAM, a menos que claramente contra indicado, e
devidamente documentado no prontuário médico.
Impacto Potencial
Várias referências na literatura – muito além do que pode ser resumido aqui –
demonstraram a eficácia dos sete componentes de cuidados para IAM. Por exemplo,
estudos relatam que pronta administração de aspirina resulta em uma redução de 15%
nos eventos vasculares, e beta-bloqueadores reduzem em 13% a mortalidade na
primeira semana e 23% em longo prazo.
Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of randomized controlled trials and recommendations of clinical experts: treatments for
myocardial infarction. JAMA. 1992;268:240-248.
Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug therapy of
acute myocardial infarction – evidence from clinical trials. N Engl J Med. 1996;335:1660-1667.
O hiato entre o cuidado atual e o baseado em evidências
Pesquisadores revisaram prontuários para avaliar a aplicação dos 7 componentes de
cuidados para o IAM. Apesar das evidências de efetividade, muitos prontuários não
apresentaram registro se estes componentes haviam sido fornecidos ou contra
indicados. Estudo da RAND Corporation, incluindo a revisão de milhares de
prontuários, demonstrou que somente 61% e 45 % dos pacientes enfartados haviam
recebido aspirina e beta bloqueadores respectivamente.
McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the
United States. N Engl J Med. 2003;348:2635-2645.
A CMS coletou dados das Quality Improvement Organizations (QIOs) sobre as taxas de
adesão aos componentes de cuidados do IAM para os pacientes da Medicare. A CMS
apurou que a taxa estadual média de administração de inibidor de ECA na alta a
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
paciente com disfunção sistólica foi 71% entre 1998 e 1999. Apesar dos esforços de
melhoria nessa área, este número aumentou para somente 74% entre 2000-2001.
Jencks SF, Huff ED, Cuerdon T. Change in the quality of care delivered to Medicare
beneficiaries, 1998-1999 to 2000-2001. JAMA. 2003;289:305-312.
Médicos geralmente contestam e, frequentemente, não acreditam nestes resultados. É
importante ressaltar que as estatísticas são baseadas em documentação. Se o
paciente recebe os componentes principais do tratamento, mas o médico não os
registra completa e claramente no prontuário, não há como capturar esta informação.
Talvez, em alguns casos, a prática seja melhor do que demonstrado pelos estudos,
mas sem registros, nunca saberemos. Entretanto, mesmo que a adesão ao tratamento
baseado em evidências seja superior àquela refletida pelos estudos, mesmo assim
ainda estará abaixo do que deveria e do que os pacientes têm o direito de esperar.
Exemplos de Sucesso
Melhorias foram obtidas por hospitais pelo país, local e regionalmente.
Na maioria dos casos, os hospitais implementaram processos que levaram à aplicação
consistente e confiável dos cuidados baseados em evidências, culminando com
redução na mortalidade. Por exemplo, o Hackensack University Medical Center
(HUMC) em New Jersey participou de um projeto com o Premier e a CMS de
pagamento-por-desempenho, que incluiu o IAM como uma de suas áreas de
concentração. O HUMC mensurou sua performance no tratamento do IAM através da
utilização de um conjunto de indicadores,por exemplo, quais pacientes com IAM tinham
registro em seu prontuário do recebimentos dos 7 componentes principais de
cuidados,(definidos como indicadores principais),conforme necessidade. O HUMC
melhorou sua performance (pontuação no conjunto de indicadores) de 72% para 91%
durante 2003, neste mesmo período houve redução da mortalidade em pacientes
internados com IAM, de 7% para 5.2%, taxa consideravelmente inferior a seus pares
nacionais e à média de hospitais da JCAHO.
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
O McLeod Regional Medical Center na Carolina do Norte teve uma experiência similar
na Iniciativa Pursuing Perfection (Perseguindo a Perfeição), criada pela The Robert
Wood Johnson Foundation. McLeod define “assistência perfeita” para pacientes com
IAM como a prestação de todos os sete elementos principais, ou o registro de contra
indicação clara. Na falta de qualquer um destes itens, não se considera que o paciente
tenha recebido “assistência perfeita” .Através da utlização de protocolos, a perfeição na
assistência ao IAM foi elevada de 80% em 2001 para 100% em 2003, com redução
da mortalidade de pacientes internados com IAM para 4 %, neste mesmo período,
aproximadamente metade da média relatada pelos hospitais da JACHO também no
mesmo período.
McLeod Regional Medical Center: Redução na Mortalidade por IAM
Formatado: Português (Brasil)
25%
MédiaMcLeod, n = 66
Média Nacioanl (Medicare)
20%
Mortalidade IAM
15%
10%
5%
0%
Jan-02 Mar-02 May-02 Jul-02 Sep-02 Nov-02 Jan-03 Mar-03 May-03 Jul-03 Sep-03 Nov-03 Jan-04
Mês
Melhorias Regionais também foram observadas. Em Michigan, estudo comparando os
períodos pré e pós implantação do American College of Cardiology Guidelines Applied
in Practice (GAP) em alguns hospitais, identificou redução de aproximadamente 25%
nos óbitos com 30 dias e um ano no período pós implantação.
Eagle KA, Montoye CK, et al. American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice
(GAP) Projects in Michigan; American College of Cardiology Foundation (Bethesda, Maryland)
Guidelines Applied in Practice Steering committee. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7):12421248.
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Recentemente, uma iniciativa colaborativa foi criada no estado da Carolina do Norte
para melhorar o tempo de reperfusão para pacientes com IAM. O Reperfusion Acute
Myocardial Infarction in Carolina Emergency Departments (RACE) envolve o trabalho
conjunto dos hospitais participantes, serviços médicos de emergência e fontes
pagadoras. Melhorias no tempo de tratamento variam de 17% a 41% nos quatro
métodos de medida.
http://www.nccacc.org/race.html
Estratégias utilizadas por hospitais que têm obtido sucesso, particularmente, na
redução de tempo porta-balão têm sido bem estudadas por Bradley et al. e relatadas
em artigos. As principais abordagens têm incluindo o seguinte:

Acionamento do setor de Hemodinâmica pelo medico da Emergência

Ativação de todos os profissionais necessários com uma única ligação

ECG pré hospitalar com acionamento do setor de Hemodinâmica previamente à
chegada do paciente

20 minutos para chegada dos profissionais da Hemodinâmica

Transferência direta dos pacientes da “porta” ao setor de Hemodinâmica
Bradley EH, Roumanis SA, et al. Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines:
how do successful hospitals do it? J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7):1236-1241.
Bradley EH, Curry LA, et al. Achieving rapid door-to-balloon times: how top hospitals improve
complex clinical systems. Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1079-1085. Epub 2006 Feb 20.
Bradley EH, Herrin J, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2308-2320.
O American College of Cardiology criou a Aliança Porta-a-Balão (D2B) para ampliar a
divulgação destas e outras boas práticas, além de facilitar a implementação dos GAP
pelos hospitais. Recursos e ferramentas estão disponíveis em uma área pública de seu
website para acesso.
http://www.d2balliance.org/
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Formando o Time e Definindo Objetivos
Antes de começar qualquer trabalho de melhoria, o time deve estabelecer o escopo de
seu projeto. Identificar os principais intervenientes dentro das instituições para os 7
componentes de cuidados, aqueles com papéis essenciais em assegurar que os
pacientes recebam a devida assistência. Por exemplo, muitos dos componentes de
cuidados para o IAM devem ser providenciados ou iniciados no Departamento de
Emergência, sendo então, essencial a inclusão de alguém desta área.
Exemplo de time para melhoria de cuidados ao IAM:



Chefe da Cardiologia
Chefe da Emergência
Coordenador de Enfermagem ou Enfermeiro da Educação Continuada
(formação clínica)


Gestor de Caso
Representante do Escritório da Qualidade
Exemplo de declaração de objetivo:
Fornecimento de todos os sete componentes de cuidados baseados em evidência a
mais de 95% dos pacientes admitidos no Departamento de Emergência com
diagnóstico de IAM, em um período de 9 meses.
Observe que o exemplo acima inclui 1) declaração clara dos objetivos, 2) meta
mensurável, 3) especificação de tempo. Trata-se apenas de um exemplo, os times
devem definir seus próprios objetivos, sentindo-se assim “proprietários” dele, apoiandoo, por conseguinte. Se sua instituição está inscrita na Campanha, as palavras podem
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
ser muito próximas ao exemplo, mas certifique-se de que o time as discuta e adote
primeiro.
A fim de atingir o máximo de eficácia, deve haver um time principal composto por não
mais de 5 a 7 pessoas, responsável pela supervisão do trabalho. Conforme diferentes
mudanças são testadas, outras pessoas chave da organização podem ser incluídas
como membros “ad hoc”, especialmente se possuírem expertise referente a alguma
área específica. Por exemplo, se a hospital possui um serviço de suporte avançado de
vida (paramédicos), representantes deste serviço podem ser incluídos em algumas
reuniões para discussão da identificação e atendimento pré hospitalar destes
pacientes, bem como garantir a pronta disponibilidade da equipe quando de sua
chegada ao hospital. Não há necessidade da inclusão deste profissional em todas as
reuniões sobre os cuidados com o IAM, uma vez que nem todo o trabalho se aplica a
este departamento.
Outra abordagem possível é a criação de subtimes para trabalhar em componentes
específicos da assistência, ou grupos de componentes. Alguns dos elementos dos
cuidados ao IAM são “tempo- dependentes” como por exemplo, a administração
precoce de aspirina, betabloqueadores, trombólise ou intervenção percutânea. Um subtime deve concentrar-se somente nestes elementos, incluindo colaboradores chave das
áreas relacionadas, como por exemplo, o Departamento de Emergência,
Hemodinâmica e Enfermagem. Outro subtime, incluindo grupo diferente de
colaboradores chave, pode atuar nos componentes posteriores e pré alta , como por
exemplo, a administração de bloqueadores de ECA ou de receptor de angiotensina
(ACEI e ARB) e aconselhamento sobre cessação de tabagismo. Esses são somente
alguns exemplos de subgrupos, os quais podem representar uma alternativa eficaz
para a divisão do trabalho e alcance mais rápido das melhorias. Os subgrupos devem
reportar seus trabalhos e resultados ao time principal, responsável pela supervisão e
coordenação do projeto.
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Muitos pacientes com IAM são transferidos de instituições que não dispõem de
Cardiologia Intervencionista. Na primeira iniciativa de Campanha, alguns hospitais
trabalharam em conjunto para garantir uma transferência rápida e organizada, visando
cumprir a recomendação do tempo porta-a-balão pela perspectiva do paciente, por
exemplo, menos de 90 minutos da chegada ao primeiro hospital até a insuflação do
balão. Esta meta foi atingida em algumas regiões do país, mesmo a JCAHO e CMS
excluindo estes pacientes de seus indicadores centrais. Trata-se verdadeiramente de
assistência centrada no paciente.
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Utilizando o Modelo para Melhoria
A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para
Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para
Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de melhoria, que
tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde para aprimorar
diferentes processos e resultados.
O modelo é dividido em duas partes:
 Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição
clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as
mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores
práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias)
 O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação)
(PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em
ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua
execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que
foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por
ações.
Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com
cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta
alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto
ou unidade.
Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um
pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode
disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras
organizações.
Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Exemplo de Primeiro Teste de Alterações
No Modelo para Melhoria, os times conduzem inicialmente pequenos testes de
alterações. Esta abordagem permite que seus membros aprendam rapidamente o que
funciona ou os ajustes necessários às intervenções antes de sua plena implementação.
Segue abaixo exemplo proveniente do Wentworth Douglass Hospital, New Hamshpire,
sobre um pequeno teste para um dos componentes de cuidados para o IAM:
administração de aspirina em até 24 horas da admissão. Observe o tamanho e escala
do teste. Não leva muito tempo para planejar um teste desta natureza; faço-o, aprenda
se funciona, e então talvez, repita-o novamente na mesma escala ou em escala maior.
Exemplo
Meta: Administrar AAS em 30 minutos para pacientes que dão entrada com dor
torácica.
Alteração: Anotar AAS na ficha de triagem
Escala: 1 enfermeira do PS/PA realizará o teste com o próximo paciente que
chegar.com dor torácica
Planejamento:
1.
Educar os colaboradores do PS / PA sobre o teste.
2.
Retirar o AAS da máquina de dispensação (obter controle sobre a
medicação dispensada)
3.
Anotar “AAS” na ficha de triagem.
4.
Registrar(checar) a administração de AAS ao paciente.
5.
Discutir o resultado com o time.
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
PLANILHA PDSA
CICLO: 1
DATE: 15/07/2006
Projeto: IAM: Administração de Aspirina em até 24 horas da admissão
Act
Plan
Study
Do
Objectivo deste ciclo PDSA: Verificar se a anotação “AAS” na
ficha de triagem resultará na sua administração em até 30 minutos aos pacientes com dor
torácica.
PLANEJAMENTO(Plan):
Questões: escrever “AAS” na ficha de triagem aumenta a confiabilidade da administração em
30 minutos de AAS aos pacientes?
Hipótese: Todos os pacientes admitidos durante o teste terão recebido AAS em até 30
minutos.
Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde:
 Realizar o teste durante o plantão diurno, por um dia.
 Esclarecer os colaboradores da Emergência (PS / PA) sobre o teste.
 Retirar o AAS da máquina de dispensação.
 Escrever “AAS” na ficha de triagem.
Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde:
 Registrar a administração de AAS.
 Registrar a hora de chegada e de administração de AAS.
 Reunião com o time para discussão sobre o resultado.
REALIZAÇÃO(Do):
Realizar o teste, coletar os dados e analisa-los.
AVALIAÇÃO(Study):
Completar a análise de dados.
Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente?
Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo:
AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo
Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo)
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Indicadores de Desempenho para IAM
A adesão a cada um dos sete elementos de cuidados baseados em evidência para o
IAM pode ser facilmente mensurada. Na realidade, as instituições já podem estar
coletando alguns dados para os indicadores principais da JCAHO ou CMS. Deve-se
documentar no prontuário de cada paciente com IAM, a administração de cada um dos
elementos preconizados, ou sua contra indicação.Estes são “indicadores de
desempenho”: o aprimoramento individual do indicador significa que o processo
circunjacente àquele componente do cuidado melhorou. Entretanto, a melhora dos
indicadores de resultado requer aprimoramento em todos os 7 indicadores.(Ver
Apêndice A para informações detalhadas sobre medidas para essa intervenção.)
1. Administração Precoce de Aspirina
Porcentagem de pacientes com IAM que receberam AAS dentro de 24 horas
antes ou depois da admissão ao hospital
2. Aspirina na Alta
Porcentagem de pacientes com IAM com prescrição de AAS na alta
3. Administração Precoce de Beta-Bloqueadores
Porcentagem de pacientes com IAM que receberam beta-bloqueadores dentro
de 24 horas da admissão ao hospital.
4. Beta-Bloqueadores na Alta
Porcentagem de pacientes com IAM com prescrição de beta bloqueadores na
alta
5. Administração de Inibidores de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina
(ARB) na Alta para todos os pacientes com disfunção sistólica
Porcentagem de pacientes com IAM com prescrição de inibidores de ECA ou
bloqueador de receptor de angiotensina na alta
6. Reperfusão em tempo adequado (trombólise ou reperfusão percutânea)
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Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Porcentagem de pacientes com IAM que receberam trombolíticos dentro de 30
minutos da admissão ou intervenção coronariana percutânea (PCI) dentro de 90
minutos da admissão.
7. Aconselhamento sobre cessação de tabagismo
Porcentagem de pacientes tabagistas com IAM que, durante a internação,
receberam aconselhamento para parar de fumar .
Indicadores Globais e de Resultado para IAM
Adicionalmente aos indicadores de desempenho para cada um dos sete componentes
chave dos cuidados com o IAM, as instituições participantes da Campanha devem
monitorar dois indicadores importantes. (ver Apêndice A para informações detalhadas
sobre medidas para essa intervenção.)
Porcentagem de Pacientes com IAM recebendo “ Assistência Perfeita”
Devemos almejar a provisão de todos os componentes de cuidados baseados em
evidência para o IAM,definidos como Indicadores Principais. Muitos hospitais referemse a eles como “Assistência Perfeita“: provisão de todos os sete componentes
principais de cuidados, ou registro de clara contra indicação.
Isto não significa que estes 7 intervenções sejam os únicos cuidados que pacientes
enfartados devam receber, e de maneira nenhuma, esta é uma lista abrangente. Pelo
contrário, estes são apenas 7 elementos que os especialistas concordam que todos os
pacientes com IAM devam receber, a menos que haja contra indicação conhecida.
Outros cuidados baseados em avaliação clínica e necessidades do paciente devem,
naturalmente, ser providenciados. A utilização do termo “Assistência Perfeita” pode
auxiliar os colaboradores na concentração de esforços para “fazerem tudo certo o
tempo todo”.
Só considera-se que o paciente recebeu “Assistência Perfeita” se houver registro da
aplicação de todos seus 7 elementos no tempo apropriado, ou ainda, documentação de
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
clara contra-indicação. Se o registro referente a qualquer um dos itens estiver faltando,
não se considera que aquele paciente tenha recebido “Assistência Perfeita”.
Este é um indicador importante, porém de difícil aperfeiçoamente. Os times podem
achar mais fácil iniciar pelo monitoramento dos indicadores individuais, sendo
exatamente por onde os esforços devem começar. Se os indicadores base referentes
aos cuidados com IAM estiverem abaixo do esperado, não se desestimule pois não é
incomum. Continue a medição regularmente. Uma vez que os indicadores individuais
atingem altos níveis de performance, a medida referente à “Assistência Perfeita”
também o fará, estando o time pronto para a aplicação de novos princípios (assim
como ciência da confiabilidade) em busca de melhorar os resultados para a perfeição
na assistência.
Caso a instituição não forneça todos os sete componentes – como em casos de
transferência, por exemplo - a adesão à Assistência Perfeita pode ser calculada
utilizando somente os elementos disponíveis.Entretanto, a elevação dos padrões rumo
à perfeição do tratamento sob a ótica do paciente, considera a troca de informações
com o hospital de referência, de modo a mensurar todos os sete componentes. Este é
o princípio fundamental das recomendações, e é o que cada um de nós esperaria se
fosse paciente.
Mortalidade de Pacientes Internados com IAM
Nosso objetivo fundamental é a redução de óbitos desnecessários relacionados ao
IAM, e salvar vidas; assim, este é um indicador crítico de sucesso. Esta medida deve
ser monitorada durante todo o curso do projeto, pois somente após a melhora
sustentada da performance referente aos componentes principais dos cuidados, é que
a taxa de mortalidade dos pacientes internados com IAM também o fará.
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5 Million Lives Campaign
Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio
Dicas e Truques: Infarto Agudo do Miocárdio
Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos têm trabalhando muito para implementar as
intervenções da Campanha. Aqui estão algumas “dicas e truques” para testes e
implementações de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha,
conferências telefônicas, e grupos de Discussão em IHI.org.
Aperfeiçoar os cuidados ao IAM parece um grande desafio. Se o time tentar realizar tudo de uma
vez, pode ser realmente desafiador. Aqui estão algumas dicas aprendidas a partir de outros projetos
de melhoria, e daqueles que já obtiveram sucesso na redução da mortalidade por IAM:

Segmentar a população. Ao invés de tentar melhorar todo e qualquer aspecto de cuidado para
todo paciente com IAM admitido no hospital, comece com um grupo pequeno, como por exemplo,
aqueles admitidos com IAM que chegam por demanda espontânea na Emergência, ou aqueles
que chegam quando a Hemodinâmica está aberta. Uma vez que as melhorias estiverem
implementadas para este grupo, dissemine-as para outros, como por exemplo, pacientes que
chegam de ambulância, ou quando a equipe da Hemodinâmica está de plantão à distância.

Iniciar desenhando o projeto para uma população homogênea, por exemplo: um grupo para o qual
o processo será relativamente o mesmo, e controle o maior número de variáveis possível, a fim de
testá-lo. Sempre haverá exceções que o time vai sentir que não pode controlar, como por
exemplo, pacientes transferidos de outros serviços, aos quais não se sabe se foi ou não
administrada aspirina.Não inicie com as exceções; comece com aqueles que você pode controlar
a maioria dos fatores, e depois vá para o restante.

Lembrar que as intervenções “tempo dependentes” (como o tempo para reperfusão) são distintas
daquelas que podem ser instauradas a qualquer momento (como por exemplo, aconselhamento
para deixar o tabagismo).A implementação de intervenções dependentes de tempo requer
estratégias diferentes.



Utilizar pequenos testes de alterações para testar o projeto. (Checar o Modelo de Melhorias)
Medir o processo; se a metodologia estiver correta, os resultados a seguirão.
Considerar o conceito de “linha de serviço” para cuidados cardiológicos. Se você já possui um
grupo desta natureza, utilize-o como time principal para as melhorias.

Padronizar as abordagens, como por exemplo, formulários e requisições, mas lembre-se que elas
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sozinhas não irão atingir a meta. Desenvolva-os utilizando princípios da medicina baseada em
evidências e guidelines das sociedades de especialidades.

Conduzir visitas multidisciplinares a todos os pacientes com IAM, certificando-se da inclusão de
todos os profissionais envolvidos na assistência(médicos, enfermeiros, farmacêuticos, etc...)

Colaborar com Serviços de Emergência Médica na identificação de potenciais pacientes com IAM
antes de sua chegada ao hospital.

Medir o tempo de cada etapa do processo, antes do balão ou da administração de trombolíticos,
objetivando a identificação de oportunidades para reduzi-lo. Ex.: Tempo porta-ECG (considerar
até o exame ser avaliado por um médico).

Acionar a equipe da Hemodinâmica conforme avaliação médica ou ECG transmitido pelos
paramédicos.


Fornecer aconselhamento para todos os fumantes pararem de fumar.
Tornar o aperfeiçoamento da assistência ao IAM um esforço comunitário, trabalhando
conjuntamente com outros hospitais – não há competição quando se trata de salvar vidas!.

Permitir ao hospital que está transferindo o paciente, acionar a equipe da Hemodinâmica daquele
que o receberá.

Medir o tempo para reperfusão dos pacientes transferidos da chegada ao primeiro hospital (porta)
até o balão no segundo hospital.

Avaliar a fração de ejeção durante o procedimento na Hemodinâmica, documentando-a, para para
determinação de elegibilidade para Inibidor de Enzima Conversora de Angiotensina, ou
Bloqueador de Receptor de Angiotensina.

Utilizar contrato de alta para assegurar orientação consistente e completa ao paciente, com
confirmação e entendimento pelo paciente e pelo médico. Nos hospitais de Michigan avaliados
(Eagle KA, Montoye CK, et al.), constatou-se correlação significativa desta estratégia com
redução da mortalidade em 30 dias e 1 ano.
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Questões Freqüentes: Infarto Agudo do Miocárdio
O registro adequado da intervenção (ou sua contra indicação) é um desafio. Em discussões
individuais com os médicos sobre as razões do paciente não ter recebido determinada
intervenção, geralmente eles apresentam razões lógicas. Você tem alguma sugestão para
melhoria dos registros médicos ? Ou trata-se apenas de um lento processo de contato
individual continuado com cada profissional?
Algumas abordagens que têm funcionado:
Criação de formulários no prontuário para o médico registrar sempre que uma intervenção é aplicada,
incluindo também campos com as contra indicações mais freqüentes, facilitando assim a anotação
pelo médico, lembrando-o e permitindo a coleta de dados em tempo real, e não retrospectivamente.
Desenhar processos que facilitem a documentação das contra indicações. Às vezes solicitamos aos
médicos que registrem as informações tanto em formulários de coleta de dados, quanto de evolução.
Isto nem sempre funciona, e gera redundâncias. Se o formulário de coleta de dados está separado do
local de registro habitual médico, considere seu preenchimento por outros profissionais. .
Aperfeiçoar os registros é sempre um desafio. Uma dica é manter em mente o WIMF – o que há nisto
para mim? Às vezes isto pode ajudar os médicos a lembrar o quanto o registro apropriado irá
impactar em melhoras no seu CMI (Case Mix Index) , taxas “previstas” de mortalidade, LOS e outros
indicadores que podem estar sendo monitorados (alguns dos quais são publicamente relatados , e
outros são utilizados pelas seguradoras). Sugestões, discussões com gestores de casos e
codificadores nas unidades podem ajudar no processo.
Como podemos acompanhar com precisão o tempo porta-a-reperfusão se nem todos os
relógios estão sincronizados? Às vezes este indicador apresenta-se fora do esperado por
alguns minutos, talvez devido à assincronia entre os relógios.
Este é um desafio encontrado por muitos hospitais. Alguns passaram a utilizar relógios atômicos, e
trabalharam para sincronizar todos os outros na instituição. Entretanto, trata-se de procedimento difícil
devido à abundância de relógios :monitores, computadores, equipamentos médicos, pagers e relógios
pessoais. Ao invés de tentar sincronizar tudo, considere padronizar qual relógio será a referência
desde a admissão do paciente, identificando-o na ficha de registro.
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Se nós permitirmos o acionamento da equipe de Hemodinâmica antes da chegada do paciente
ou pelo hospital que o está encaminhando, corremos o risco de aciona-la para um alarme
falso? Nossa diretoria de enfermagem está preocupada com as horas extras que poderão
resultar destes chamados.
Esta é uma preocupação freqüente aos hospitais em início de processo de adoção desta prática,
tendo sido inclusive objeto de medição. A maioria aprendeu que muito raramente a equipe de
Hemodinâmica é acionada por um alarme falso. Se a diretoria de enfermagem está preocupada,
proponha esta medição para os próximos casos e avalie o que acontece. Se não houver alarmes
falsos, isto o auxiliará na implementação desta prática.
Você tem alguma pergunta para Fran Griffin, nosso especialista em Infarto Agudo
do Miocárdio? Envie-a pelo Acute Myocardial Infarction web discussion.
Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a
um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As
instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar,
orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em
seus esforços de implementação.
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Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção
Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha
recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para
acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são
oferecidos para a seleção dos indicadores:
1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para
outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos
resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente
maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho,
quanto de resultados.
4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo
descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja
ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com
outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados
não deverão submeter estes dados ao IHI).
5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de
motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores
que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.
Indicador (es) de Desempenho:
Aspirina na Admissão
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-1
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-1.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.
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Prescrição de Aspirina na Alta
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-2
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-2.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.
Beta-Bloqueador na Admissão
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-6
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-6.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”..
Prescrição de Beta Bloqueador na Alta
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-5
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima,, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-5.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”..
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Realização de intervenção Coronária Percutânea (PCI) dentro de 90
Minutos da Admissão ao Hospital
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-8a
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-8a
 Note que este indicador foi recentemente atualizado pelo JCAHO; o tempo
limite para a realização da PCI foi reduzido de 120 para 90 minutos.
 Note que, apesar da alteração de 120 para 90 minutos, este indicador é o
mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos
nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para
aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as
definições do “proprietário”.
Aconselhamento para cessar tabagismo (adultos)
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-4
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima,, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-4.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.
Administração de Agentes Trombolíticos Dentro de 30 Minutos da
Admissão ao Hospital
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-7a
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-7a.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.
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Assist~encia Perfeita ao IAM
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF]
Comentários:
 Note que essa medida é a mesma utilizada na Campanha de 100.000 Vidas.
Indicador(es) de Resultado(s):
Mortalidade de Pacientes Internados com IAM
Propriedade: JCAHO
ID do Proprietário: AMI-9
Informações sobre o Indicador:[NHQM Specifications Manual with
Appendices]
Comentários:
 A partir do link acima,, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-9.
 Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”;
nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de
Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e
agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.
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Indicador
JCAHO
CMS
NQF
Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
Aspirina na Admissão
√1
√2
√3
Prescrição de Aspirina na Alta
√
√
√
Beta Bloqueador na Admissão
√1
√2
√3
Prescrição de Beta Bloqueador na Alta
√1
√2
√3
Realização de intervenção Coronária Percutânea (PCI)
dentro de 90 Minutos da Admissão ao Hospital
Aconselhamento para cessar tabagismo (adultos)
Administração de Agentes Trombolíticos Dentro de de 30
Minutos da Admissão ao Hospital
Cuidado Perfeito para com IAM
Mortalidade em Pacientes Internados com IAM
√1
√2
√3
√1
√2
√3
√1
√2
√3
√1
√2
√3
1
2
3
1
Compatível com indicador do JCAHO National Hospital Quality Measures AMI Core Measure Set
Compatível com indicador do CMS AMI measure set
3
Este indicador é aprovado pela NQF
2
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