Atualização clínica sobre avanços dos dispositivos

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www.eyeworld.org
The News Magazine of the American Society of Cataract & Refractive Surgery
Anexo para EyeWorld Março 2010 • Baseado na Discussão em Mesa-Redonda no AAO 2009
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2 Atualização Clínica sobre Avanços dos Dispositivos Viscocirúrgicos Oftálmicos
OVDs
Participantes
Dr. Samuel Masket
é professor de
oftalmologia clínica,
Jules Stein Eye Institute,
David Geffen School of
Medicine, Los Angeles.
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por Dr. Samuel Masket
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Baseado na Discussão em Mesa-Redonda
ocorrida no Congresso da Academia Americana de
Oftalmologia de 2009 em São Francisco, Califórnia.
$
Dr. Charith N. Fonseka
é oftalmologista do
National Eye Hospital,
Colombo, Sri Lanka.
Dr. Abhay R. Vasavada
é fundador e diretor do
Iladevi Cataract and
IOL Research Center,
Raghudeep Eye Clinic,
Ahmedabad, Índia.
Dr. Steve A. Arshinoff,
é instrutor clínico
de oftalmologia,
Universidade de Toronto,
Toronto.
Dr. Prin RojanaPongpun
é chefe do Glaucoma
Service and International
Affairs, Departamento
de Oftalmologia,
Universidade de
Chulalonkorn, Bangkok,
Tailândia.
Patrocinado por verba educacional
irrestrita da Alcon, Inc.
Quando considero o quão longe chegamos na cirurgia de catarata,
em todos os campos, penso que mais importante que as lentes dobráveis – talvez ainda mais importante que a própria faco – foi o advento
dos OVDs.
Quando começamos a implantar lentes, nós não tínhamos
nenhum OVD. Em muitos pacientes, não era possível implantar com
sucesso sem extrair o vítreo. Pegávamos uma agulha de 22-gauge,
inseríamos através da pars plana e aspirávamos o vítreo com o objetivo de criar espaço para implantar a lente. Como resultado, as taxas
de complicação eram uma preocupação e poucos cirurgiões conseguiam implantar lentes em um percentual significativo de seus pacientes.
Uma vez que os OVDs chegaram ao mercado, cirurgiões de
todos os níveis conseguiram alcançar bons resultados em diversas
situações clínicas, o que possibilitou um nivelamento do jogo, de
modo a não ser mais essencial ser um cirurgião super-habilidoso.
Acredito que o fato de estarmos fazendo globalmente cerca de
12 milhões de cirurgia por ano se deve aos OVDs e não à faco ou
às lentes dobráveis.
Temos que respeitar os OVDs e o que eles fazem. Conforme
segue a evolução da tecnologia e dos resultados que esperamos
alcançar, os agentes viscoelásticos devem ser mais e mais específicos
para a tarefa. Estamos discutindo a comparação entre os agentes com
sulfato de condroitina e os agentes com hidroxipropil metilcelulose
(HPMC), que ainda está sendo usada em muitos mercados ao redor
do mundo.
Atualização Clínica sobre Avanços dos Dispositivos Viscocirúrgicos Oftálmicos 3
Questão 1: Características críticas dos OVDs
Dr. Masket: Que atributos são importantes para você, como cirurgião,
quando considera os agentes a serem
utilizados em seus pacientes?
Dr. Fonseka: O critério mais importante
para mim é a proteção do endotélio,
assim como o que os OVDs com sulfato
de condroitina proporcionam ao tecido.
Isto supera todos os outros atributos
dos OVDs.
Dr. Masket: Pesquisas nos últimos dois
anos demonstram que 95% dos cirurgiões acredita que a proteção endotelial
é o fator chave. Mas, existem outros
atributos dos viscoelásticos que
também são importantes. Acho que
foi Bob Osher quem disse que o critério
mais importante na avaliação da qualidade da cirurgia é a acuidade visual no
período pré-operatório precoce, o que
pode ser traduzido por transparência
corneana. Quais os outros atributos que
lhe permitem alcançar a transparência
corneana?
Dr. Vasavada: Não conseguirei falar
o suficiente sobre a importância da proteção endotelial, mas, uma vez reconhecido isto, o outro componente é a
inflamação. Independentemente da
transparência corneana, se usarmos
certos viscoelásticos (outros que não
sejam a base de sulfato de condroitina),
podemos ter um grau de moderado a
grande de flare e células, o que pode
não apenas causar problemas de segmento anterior, mas também ser um
fator de risco para edema macular cistóide.
Dr. Masket: Você poderia se estender
um pouco mais sobre esse assunto?
Existe algum tipo de produto em particular com o qual você vê esta reação
inflamatória?
Dr. Vasavada: Todos nós sabemos
muito bem que a hidroxipropil metilcelulose (HPMC) é a culpada na maioria
dos casos. A realidade é que muitos cirurgiões ao redor do mundo ainda usam
metilcelulose e não trocam por nenhum
outro viscoelástico, ou apenas em raras
ocasiões usam um coesivo ou Viscoat
(sulfato de condroitina e hialuronato de
sódio, Alcon, Forth Worth, Texas).
Eu mudei de metilcelulose para estes
produtos há mais de dez anos e houve
uma melhora dramática em termos de
inflamação.
Dr. Masket: Dr. Arshinoff, você é o reologista entre nós, então me diga qual é
a grande questão em termos de proteção endotelial e OVDs na sua opinião.
Dr. Arshinoff: Quando escolhemos o
OVD, nós queremos escolher algo que
torne a nossa cirurgia o mais fácil possível para o paciente e queremos, portanto, ter córneas transparentes e bons
resultados no primeiro dia. Obviamente,
é mais prazeroso para nós, no primeiro
dia de pós-operatório, um paciente
vendo 20/20 e córnea transparente, não
teremos dor de cabeça. Queremos alcançar córneas transparentes e o que
todos concordam – e todos têm concordado durante anos – é que o sulfato de
condroitina é o melhor conteúdo de um
dispositivo para preservar córneas saudáveis e transparentes no primeiro dia.
Mas, em muitos locais nós precisamos
economizar dinheiro. Este é o problema.
Dr. Masket: Dr. RojanaPongpun, no
meu entender as tendências no cenário
internacional são semelhantes às tendências atuais nos maiores mercados,
nos quais os pacientes apresentam certas expectativas. Você tem visto os resultados esperados pelos pacientes e
os resultados precoces (muito bons)
como fatores significativos na sua escolha do que usar, particularmente em relação aos OVDs?
Dr. RojanaPongpun: As expectativas
dos pacientes estão muito altas e, com
a introdução das lentes Premium, eles
estão exigindo ainda mais. Ao considerar os OVDs, devemos olhar para a facilidade cirúrgica. O segundo fator deve
ser a transparência corneana e penso
no custo como terceiro fator. Em muitos
países, cirurgiões podem usar apenas
um viscoelástico – o mais custo-efetivo.
Dr. Masket: Quando olhamos o custo
global do paciente com catarata, não é
somente sobre o quanto o produto custa
por si só. É sobre o que devemos fazer
“
O critério mais
importante para mim é
a proteção do endotélio,
assim como o que os
OVDs com sulfato de
condroitina
proporcionam ao
tecido
”
Dr. Charith Fonseka
para cuidar do paciente durante o
período peri-operatório, o número de
consultas, talvez o número de colírios
para acalmar o olho inflamado. O custo
global da cirurgia no período peri-operatório total é a chave determinante que
deve ser considerada versus o custo inicial apenas do produto no momento do
procedimento.
Dr. Fonseka: Existem dois cenários
diferentes. Vou resolver que o paciente
pague, porque há um grande percentual
de situações em muitos mercados
nos quais a facoemulsificação está se
expandindo. Pacientes não entendem
os efeitos de um bom OVD versus um
ruim no seu cuidado em longo prazo.
Isto pode ser terrivelmente significativo
se a córnea pode ser afetada, quando
uma mudança simples pode prevenir
este problema. Um pequeno aumento
de custo pode salvá-los ao longo do
tempo.
Dr. Arshinoff: Vou comentar sobre o sistema hospital/multi-pagador, como temos
no Canadá. A instituição concentra no
que é pago inicialmente pelo produto,
porque não se envolve com o que acontece com os pacientes que retornam para
tratamentos adicionais, incluindo até
mesmo transplante de córnea. Por fim,
quem sofre é o paciente e, como médicos, estamos muito preocupados com o
que pode acontecer. Temos que educar
tanto os pacientes como os gerentes
das instituições sobre o valor de bons
OVDs, de modo a atingir o melhor para
os nossos pacientes.
Questão 2: De onde veio a HPMC?
“
[HPMC] não
permanece de forma
adequada no olho ou
protege a córnea tão
bem como o sulfato de
condroitina ou ácido
hialurônico
”
Dr. Steve Arshinoff
Dr. Masket: Há um grupo de OVDs
com mesma faixa de preço e, então,
há HPMC. Existe alguém que conheça
a história do uso da HPMC e que esteja
lidando com ela?
Dr. Vasavada: Eu a utilizei por muitos
anos. A forma como tem sido fabricada
é uma questão. A combinação de fluído
com diferentes pH e osmolaridade ao
serem combinados é outra questão.
Quando você usa o OVD após uma
ruptura de cápsula posterior e, se a
metilcelulose está lá, ela causará
vitreíte. Quando a metilcelulose se
combina com uma fluídica ruim ou
olhos complicados, torna-se uma
péssima combinação.
Dr. Arshinoff: Acho que, se vamos falar
sobre a metilcelulose, HPMC, temos
que entender sua história para, então,
descobrir porque a usamos, mesmo
sendo um OVD tão ruim. Em 1976 não
havia nenhum OVD. Nós tentamos usar
tudo o que podíamos encontrar para
manter o espaço. Um médico na
Alemanha (Fechner) apareceu com a
idéia de usar HPMC e ele mesmo produziu. Então, após ele, o Moorfields
Eye Hospital (Londres) começou a
produzí-la.
A HPMC tinha todas as formas de
impurezas e causou um problema com
inflamação. A primeira empresa a fazer
HPMC comercial era da Índia. Eles
precisavam de algo melhor que ar ou
ringer, mas que também fosse barato.
Na verdade, isto foi um avanço para os
médicos que não tinham recurso para
pagar pelo Healon (hialuronato de
sódio, Abbott Medical Optics, Santa
Ana, Calif.), que foi, em 1980, o
primeiro OVD liberado no mundo.
Penso que, se olharmos para o
caminho percorrido, a HPMC foi um
bom produto para o tempo para o qual
foi projetada. Mas, no momento em que
estamos agora, à medida que realizamos cirurgias mais complexas e queremos alcançar níveis de qualidade cada
vez mais altos, ela não facilita em nada
a cirurgia. Este é o problema real. Realmente não é um bom OVD e apresenta
muitos problemas relacionados, como já
citado. Mas, é barato, e é sobre isto que
estamos discutindo. Não estamos dis-
cutindo sobre transparência corneana
ou manutenção de espaços, porque não
há dúvida alguma sobre a supremacia
dos OVDs mais novos e mais caros
existentes no mercado atualmente.
Dr. Masket: Não é bom devido à
questão das impurezas ou isto é um
problema de reologia?
Dr. Arshinoff: Não mantém o espaço
de forma eficiente. Não permanece de
forma adequada no olho ou protege a
córnea tão bem como o sulfato de condroitina ou ácido hialurônico. Simplesmente não é bom como OVD.
Dr. Masket: Dr. Arshinoff, como você é
o reologista, porque não se estende
sobre as propriedades reológicas?
Dr. Arshinoff: Quando avaliamos os
OVDs, nós medimos a capacidade do
mesmo de permanecer dentro do olho.
A HPMC simplesmente não sai de
maneira eficaz. Sua viscosidade não
altera muito com a taxa de cisalhamento. É relativamente plana, então,
ao contrário do grupo de produtos como
Healon ou Viscoat e DisCoVisc (sulfato
sódico de condroitina, hialuronato de
sódio, Alcon), não há uma redução
significativa da viscosidade do HPMC
ao passarmos de um cisalhamento
baixo para o alto. Isto nos ajuda a
entender reologicamente porque vem
com seringas e cânulas maiores; é
mais difícil injetar no olho.
Questão 3: Os desafios do uso da HPMC
Dr. Masket: Uma de suas considerações sobre a reação inflamatória é a
habilidade de remover HPMC ao final
da cirurgia. Se, isto incita uma reação,
é interessante remover do olho. Mas,
isto é praticamente impossível com
HPMC, certo?
Dr. Vasavada: É muito difícil e,
mesmo quando aspiramos por trás
da LIO, 99,9% das vezes detecto metilcelulose no dia seguinte. É impossível
removê-la.
Dr. Masket: E sobre a elevação da PIO
como resultado disso?
Dr. Arshinoff: O aumento da PIO é um
dos problemas mais interessantes e mal
compreendidos em relação aos OVDs.
O problema é que o pico da PIO é máximo entre 8 e 12 horas após a cirurgia.
Ninguém mede a PIO neste período.
Ninguém vai trazer o paciente de volta
às 4 da manhã ou à meia-noite para
medir sua pressão intraocular. Se deixado no olho, qualquer OVD vai causar
picos de pressão e o pico de pressão
será proporcional à quantidade deixada.
Mas o pico de pressão não é tão alto
no primeiro dia pós-operatório porque
não medimos na 12ª hora do pósoperatório.
Dr. Fonseka: A pressão intraocular nos
olhos examinados no primeiro dia de
pós-operatório está diretamente relacionada à quantidade de inflamação. Se tivermos um olho inflamado, a pressão
intraocular pode ser bem alta. Outro
ponto é que perdemos muito tempo tentando remover HPMC e, enquanto fazemos isto, estamos usando muito fluido
de infusão, o que também é lesivo para
as estruturas intraoculares.
Dr. Masket: Outro ponto importante,
pelo fato de termos que lavar com
grande quantidade de fluído é que além
do volume maior, aumenta a quantidade
de impurezas que podem vir no fluído.
Dr. Arshinoff: Uma coisa muito boa em
relação ao sulfato de condroitina é que
podemos deixar um pouco no olho.
Dr. Masket: Em nossos países, vocês
tem tido problemas ao longo dos anos
com a fabricação de agentes que não
vinham conforme as especificações?
Quais os problemas que vocês tiveram?
Dr. Vasavada: A imprevisibilidade é um
problema. HPMC pode causar inflamação séria. Também tivemos detecção de
fungos em alguns frascos produzidos
localmente. Inflamação e contaminantes
são os principais problemas.
Dr. Masket: Dr. RojanaPongpun, e
quanto ao Sudeste Asiático? Existe
algum produto que particularmente
problemático e que deveria ser
removido do mercado?
Dr. RojanaPongpun: Fico feliz porque
na maior parte do Sudeste Asiático a
HPMC não é mais aceita, mesmo
quando os pagadores são terceiros,
como as agências governamentais.
Dr. Masket: E no Sri Lanka? Você se
recorda de algum produto problemático
e que teve que ser removido?
Dr. Fonseka: Recentemente tivemos
um surto relacionado a um lote particular de HPMC. Estes são comercializados em cilindros pré-preenchidos de
modo que ainda podemos ter ataques
muito sérios. Temos pacientes que posteriormente perderam seus olhos. Isto
levanta muitas questões litigiosas.
Dr. Masket: Então, as inconsistências
de fabricação parecem ser um tema
comum. Será que isto ocorre por ser
a HPMC de base vegetal? Todos os
nossos problemas vão embora quando
eliminamos a metilcelulose?
Dr. Arshinoff: A questão é simplesmente que a sua performance não é
boa durante a cirurgia. Vamos dizer que
você é um cirurgião excelente com uma
taxa de complicação de 0,2% e que, ao
utilizar metilcelulose, atinge uma taxa
de complicação de 3%. Isto é uma diferença enorme. Haverá muita gente retornando para novos procedimentos,
problemas, acompanhamento e você
“
Na maior parte do
Sudeste Asiático a
HPMC não é mais aceita,
mesmo quando os
pagadores são terceiros,
como as agências
governamentais
”
Dr. Prin RojanaPongpun
definitivamente não terá economizado
dinheiro ou se poupado. Você pode ter
economizado o dinheiro do hospital,
porque ele não está pagando pelas
complicações, mas não terá poupado o
paciente ou você próprio.
Cirurgiões têm a sua performance
avaliada pelas taxas de complicações.
Se você tem uma alta taxa de complicação em conseqüência de usar dispositivos inferiores, você estará na realidade
destruindo a sua própria clínica. O
seu tempo será gasto lidando com
complicações ao invés de estar
realizando novos casos.
Dr. Fonseka: Em nossa parte do
mundo, a maioria dos cirurgiões tem
uma alta proporção de casos complexos comparado aos países ocidentais.
Dr. Arshinoff: Cirurgiões querem usar
bons OVDs para tornar seus casos
mais fáceis, porque isto torna tudo
muito melhor. Isto reduz suas taxas de
complicação.
Dr. Vasavada: Acho que isto é muito
importante – o aspecto global – e temos
que aconselhar mais o paciente e pressionar pela qualidade.
Dr. Fonseka: Nós aprimoramos os nossos microscópios, mas não pressionamos por viscoelásticos do mesmo
modo. Penso que uma das razões é
que as pessoas não entendem bem os
viscoelásticos.
Questão 4: Entendendo a importância do melhor OVDs
“
Podemos usar
máquinas antiquadas
e ter o trabalho feito,
mas não podemos usar
proteção reológica
antiquada e ter o
trabalho feito.
”
Dr. Samuel Masket
Dr. Masket: Penso que o principal fator
no sucesso da cirurgia de catarata e
implante é o OVD, e não algum outro
avanço. Mas, não acho que isto seja
reconhecido pelos cirurgiões ou por
terceiros pagantes.
Dr. Arshinoff: O que seria mais problemático: usar uma máquina de faco com
oito anos de uso ou não usar um OVD?
Você teria um desastre com a máquina
mais moderna existente caso não
usasse um OVD, enquanto ao usar
uma máquina mais velha, você apenas
apertaria os botões de forma diferente.
Com um bom OVD, a cirurgia continua
terminando bem, mesmo que leve mais
tempo para se conseguir uma córnea
transparente.
Dr. Masket: Um aparelho de faco novo
e reluzente com todos os novos parâmetros de energia é muito emocionante
para o cirurgião. Acho que o OVD não
desperta o mesmo interesse ou atração
para o cirurgião e, de alguma maneira,
essa mensagem deve ser passada
adiante. Vamos falar sobre os agentes
que temos hoje em dia, particularmente
os agentes com base de sulfato de condroitina, e como eles nos possibilitam
obter a proteção que os nossos pacientes precisam e requerem.
Dr. Arshinoff: O interessante sobre
OVDs é ter sido o início com o Healon,
depois tivemos o Viscoat e, então, tivemos a idéia de usá-los em conjunto.
Uma companhia tentou fazer um dispositivo que apresentasse todas as propriedades sob diferentes condições de
fluxo e apareceram com o Healon 5
(AMO), que troca as propriedades
quando as taxas de fluxo são alteradas.
Então, a Alcon apresentou o DisCoVisc
para tentar cobrir todas as propriedades
de um dispositivo ao fazê-lo tanto viscoso como dispersivo, porque todos os
dispositivos viscosos eram coesivos e
todos os de baixa viscosidade eram dispersivos.
Dr. Masket: Eu uso DisCoVisc e
Viscoat quando opero um paciente
com guttata, que são pessoas com as
córneas comprometidas. Já fiz um bom
número de casos – 400 a 500 – e
mantiveram córneas transparentes.
Uso o Viscoat contra o endotélio e
o DisCoVisc por todas as suas características, particularmente pela transparência. Eu uso em pacientes com
doenças endoteliais para poupá-los
de transplantes de córnea e até o
momento eles estão muito bem.
Dr. Arshinoff: Mas ninguém de nós usa
HPMC em casos complicados. Isto não
deve nem ser considerado.
Dr. Masket: Este foi um ponto importante levantado. Podemos usar máquinas antiquadas e ter o trabalho feito,
mas não podemos usar proteção reológica antiquada e ter o trabalho feito.
Dr. Arshinoff: Certo. Você não pode
usar soro ou ar.
Dr. Masket: Você até poderia utilizar
LIOs com vinte anos e alcançar um
bom resultado.
Dr. Arshinoff: O paciente ainda poderia
enxergar. Mas, posso falar para vocês,
sem um bom OVD, eu nunca faria cirurgia de catarata bilateral, o que faço em
90% das vezes.
O DisCoVisc é retido na câmara anterior mesmo após o implante da LIO
Fonte: Dr. Abhay Vasavada
Questão 5: Proteção contra radicais livres
Dr. Masket: Alguém tem interesse na
discussão sobre radicais livres?
usando métodos laboratoriais
estabelecidos, o que foi feito por nós.
Dr. Vasavada: Penso que a proteção
de radicais livres é muito importante,
especialmente em olhos complicados.
Fizemos um estudo com a Alcon que
demonstrou que ao usarmos sulfato
de condroitina versus Healon puro,
ou ProVisc, ou hialuronato de sódio,
a proteção de radicais livres é muito
melhor com o OVD a base de sulfato
de condroitina. Penso que isto deve ser
mantido em mente em todos os casos,
mas principalmente em olhos complicados.
Dr. Masket: Onde o OVD entra em
ação em termos de radicais livres?
Dr. RojanaPongpun: Precisamos fazer
com que os clínicos entendam e vejam
estes benefícios.
Dr. Vasavada: Os clínicos podem não
ser capazes de ver isto imediatamente,
já que apresenta um impacto em longo
prazo. No entanto, é possível medir
Dr. Vasavada: Os radicais livres são
gerados por varias razões, físicas e
químicas. Qualquer dispositivo que
recobre e permanece no local irá
obviamente ajudar a proteger.
Enquanto o HA por si só já demonstrou
reduzir os radicais livres, é a adição do
sulfato de condroitina que compõe esse
efeito. Ela age como um tampão contra
a turbulência e tem um impacto
reagente alternativo que abranda as
moléculas dos radicais livres.
Dr. Arshinoff: O Viscoat é bem retido,
então eu usaria se essa é a preocupação. Se a maior preocupação são os
radicais livres, então você deverá usar
uma camada mais espessa de Viscoat,
porque ele permanecerá lá.
“
Os radicais livres
são gerados por varias
razões, físicas e
químicas. Qualquer
dispositivo que recobre
e permanece no local irá
obviamente ajudar a
proteger
”
Dr. Abhay Vasavada
Questão 6: Técnicas e impactos do OVD
Dr. Masket: Estou curioso para saber
o que você usa como seu OVD em um
caso rotineiro. Na grande variedade de
casos de cataratas que você lida, qual
o seu agente preferido e como você o
utiliza?
Dr. RojanaPongpun: Eu uso principalmente a técnica de Soft Shell.
Dr. Masket: Algumas pessoas usam
DuoVisc como dois agentes separados.
Eles usam o Viscoat no início da cirurgia, permitindo que proteja a córnea
durante o processo da faco. Devido a
sua fácil remoção, eles usam o ProVisc
(hialuronato de sódio, Alcon) para o
implante da lente.
Outro ponto é se você trabalha com
Healon 5 e não cria um espaço fluido,
você praticamente não consegue fazer
a capsulorrexis, a pedra fundamental da
cirurgia de catarata.
Dr. RojanaPongpun: Não poderia concordar mais, porque para mim, o tamanho e a localização da capsulorrexis
são muito importantes para assegurar
o implante da lente. Mesmo naqueles
casos que falham ou tem uma ruptura
da cápsula posterior, mas que consigo
ter uma boa capsulorrexis anterior,
então eu posso assegurar que o implante irá ocorrer.
Dr. Masket: Do ponto de vista da preferência cirúrgica, a habilidade para realizar a capsulorrexis está relacionada ao
OVD.
Eu prefiro o uso de uma pinça para
criá-la. Sempre senti ter mais controle
da ponta solta da cápsula. Mas, para
isto, preciso de um OVD que mantenha
o espaço para mim. DisCoVisc se
tornou o meu agente preferido devido
à manutenção de espaço durante a
capsulorrexis, a qual eu considero a
parte mais importante da cirurgia.
O OVD é a chave para a capsulorrexis.
Dr. Arshinoff, e você? Em uma cirurgia
de rotina, qual o seu método padrão e
por quê?
Dr. Arshinoff: Normalmente tenho muitos OVDs em meu centro cirúrgico. Não
tenho apenas um OVD como em alguns
lugares. Tenho seis ou oito, de forma
que posso escolher entre eles. Penso
que a vantagem de usar DisCoVisc em
relação ao Viscoat, por exemplo, é ser
muito mais estável quando temos
cisalhamento de zero. Como você
disse, isso torna a capsulorrexis mais
fácil. Não há nada comparado ao
DisCoVisc em termos de viscosidade
de cisalhamento zero.
Dr. Vasavada: Descobrimos que a
transparência é maravilhosa com o
DisCoVisc e posso realizar a capsulorrexis com uma agulha de forma muito
controlada sem qualquer problema.
Penso que DisCoVisc é um excelente
agente para a capsulorrexis em situações complicadas.
Dr. Masket: Particularmente as cataratas brancas. Em seu dia a dia, qual os
agentes que você usa?
Dr. Vasavada: Hoje em dia uso a técnica de Soft Shell – Viscoat e ProVisc –
porque o DisCoVisc só chegou ao mercado na Índia no mês passado. Eu vou
mudar para DisCoVisc. Mas, em 10 a
15% dos casos eu ainda vou preferir a
Soft Shell, usando o Viscoat separado.
Agora vou usar DisCoVisc em todas as
fases da capsulorrexis, antes da remoção dos fragmentos e antes da I/A do
córtex. Será mais fácil para mim porque
irá me proporcionar espaço adicional.
Poderei, então, usar a garrafa em uma
altura menor no início do procedimento
de remoção cortical e daí por diante.
Dr. Masket: Dr Fonseka, sei que você
tem muitos casos de cataratas avançadas. O que você tem usado de rotina?
Dr. Fonseka: Soft Shell, ou então uso
apenas o Viscoat. Gosto da sensação
de ter um pouco de dispersivo na íris,
assim como protegendo o endotélio.
Técnica de Soft Shell
Questão 6: Técnicas e impactos do OVD, continuação
Cirurgião compartilha suas
preferências e técnicas
Dr. Steve Arshinoff, instrutor clínico de oftalmologia da Universidade de
Toronto, usa diversos dispositivos viscocirúrgicos oftálmicos (OVDs) – mas
nenhum que contenha hidroxipropil metilcelulose (HPMC). “Eu não uso pelo
simples fato de que eles não são muito viscosos nem muito elásticos”, disse o
Dr. Arshinoff. “Em termos do que você espera de um OVD, eles são geralmente
os piores. Alguns HPMC mais recentemente modificados apresentam propriedades viscoelásticas melhores, mas a principal razão para usar HPMC é por serem
mais baratos”.
Dr. Arshinoff acredita que os cirurgiões tenham suas preferências em OVD
e ele partilhou algumas das suas. Cirurgiões devem manter em mente que qualquer OVD ou método de uso terá vantagens e desvantagens, e ele é direto sobre
tudo isso.
Para começar, ele disse que o DisCoVisc (sulfato sódico de condroitina,
hialuronato sódico, Alcon, Forth Worth, Texas) pode ser usado com sucesso em
todas as etapas da facoemulsificação. O DisCoVisc é o primeiro OVD que combina alta viscosidade e dispersão.
“Funciona para todos os passos da faco”, disse Dr. Arshinoff. “Mas você
nunca conseguirá com apenas um OVD o que você pode conseguir com uma
combinação de diferentes OVDs. O DisCoVisc apresenta propriedades “meiotermo” e não propriedades extremas em relação à viscosidade e dispersãocoesão”.
Em casos difíceis ou em complicações, no entanto, Dr. Arshinoff prefere
outros OVDs, de acordo com a técnica. Todos vemos pacientes de 80 anos com
pseudoexfoliação e instabilidade lenticular", disse ele. “Nesses pacientes, e em
outros casos complicados, eu realizo a técnica de soft shell – ou ultimate soft
shell”.
Dr. Arshinoff explicou que a técnica soft shell pode ser aplicada com
sucesso usando Viscoat (sulfato sódico de condroitina ,hialuronato sódico, Alcon),
um OVD dispersivo, e ProVisc (hialuronato sódico, Alcon), um OVD coesivo.
Os dois são comercializados pela Alcon em uma embalagem descartável
chamada DuoVisc.
Outra maneira é utilizar a chamada ultimate soft shell, descrita pelo
Dr. Arshinoff como o uso de OVDs viscoadaptativos, como o Healon 5 (Abbott
Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif.) para bloquear espaço ao invés de
preenchê-lo. Ele descreveu esta técnica em artigo publicado no Journal of
Cataract and Refractive Surgery de Setembro de 2002.
“A técnica de ultimate soft shell compartimenta a câmara anterior utilizando
o fluido de baixa viscosidade final – água”, escreveu Dr. Arshinoff. “O uso desta
técnica facilita a cirurgia de catarata com OVDs viscoadaptativos e facilita a remoção dos mesmos ao final do procedimento”.
Dr. Arshinoff discutiu a importância do sulfato de condroitina. “Há um tempo
mais longo de permanência no olho adjacente às células endoteliais corneanas.
Sulfato de condroitina quando usado sozinho é um fluido Newtoniano de baixa
viscosidade que é muito dispersivo”, disse ele. “Portanto, é protetor para a córnea, pois recobre as células endoteliais sem ser carregado pela irrigação”.
“Sulfato de condroitina é de grande ajuda, principalmente nas variantes da
técnica de soft shell quando ocorre ruptura da cápsula posterior ou ruptura zonular e, junto com o Healon 5, em casos IFIS, quando o papel físico fundamental é
compartimentar espaços, para, então, proteger espaços selecionados da turbulência da irrigação”, disse ele.
“Geralmente, o edema corneano no primeiro dia de pós-operatório é minimizado ao utilizar OVDs que contenham sulfato de condroitina, como o Viscoat”.
“
Gosto das
propriedades do
DisCoVisc ao lidar
com cataratas brancas
porque permite melhor
manutenção do espaço.
Paralisa a saída do
córtex liquefeito e
retifica a cápsula
anterior
”
Dr. Samuel Masket
Dr. Masket: Alguém quer fazer algum
comentário sobre a alteração de sua
técnica de OVD em olhos com comorbidades? Vamos falar sobre como manejamos nossos OVDs ao usar corantes
capsulares em cataratas brancas.
Dr. RojanaPongpun: Primeiro eu injeto
Viscoat para recobrir o endotélio, coloco
o azul de Tripan e rapidamente o retiro,
porque não preciso de uma grande
quantidade de corante na cápsula.
Precisamos apenas aumentar a visualização.
Dr. Masket: Eu faço sob ar, utilizando o
meu próprio método. Faço um pequeno
botão de DisCoVisc na incisão acessória para evitar a saída do ar e trabalho
sob uma bolha de ar. Não é necessário
corar demais a cápsula com o azul de
tripan. Depois troco o ar por DisCoVisc.
Gosto das propriedades do DisCoVisc
ao lidar com cataratas brancas porque
permite melhor manutenção do espaço.
Paralisa a saída do córtex liquefeito e
retifica a cápsula anterior, de modo que
gosto muito.
Questão 7: Porque boa reologia equivale à boa faco
“
Faco é, de fato,
reologia aplicada. Se não
temos boa reologia com
o nosso aparelho de faco
ou OVDs, não teremos
boas cirurgias e os
resultados serão ruins
”
EyeWorld: Dr. Arshinoff, no Journal of
Cataract and Refractive Surgery há
alguns anos, o senhor explicou com
um diagrama as diferentes propriedades reológicas – coesivo, dispersivo,
viscoadaptativo. Ao se deparar com
as questões dos OVDs, é mais importante pensar sobre as propriedades
reológicas ou sobre a verdadeira face
química do OVD?
Dr. Arshinoff: É a química do OVD
que resulta nas propriedades reológicas do mesmo, então esta é uma
questão de difícil resposta. Você quer
ter um componente químico que seja
não tóxico, proteja, se relacione bem
com os tecidos. Mas você quer tê-lo
em uma embalagem que seja reologica e funcionalmente muito boa para
nós. Estamos mais exigentes com as
lentes multifocais, pequenas detalhes
começam a fazer diferença. Todos esperam que sua cirurgia seja perfeita:
capsulorrexis perfeita, lente perfeita,
bordos totalmente cobertos, cápsula
totalmente transparente e córnea perfeita. Dessa forma, então, o paciente
Dr. Steve Arshinoff
Um OVD dispersivo é acrescentado durante a remoção de fragmentos de umacatarata densa para proteger o endotélio
pode enxergar bem com lentes multifocais. O mais importante é usar
OVDs de boa qualidade para alcançar
este resultado, caso contrário, não irá
funcionar. Se tivermos um paciente
com lente multifocal que retorna cinco
anos depois com perda de células
endoteliais e edema inicial de córnea,
sua visão será horrível e isso será um
problema enorme.
Estamos dizendo: “O cirurgião
deve abandonar a HPMC”. Mas ao
mesmo tempo, a comunidade deveria
ser mais crítica em relação ao modo
com o qual estamos operando, porque
se estamos causando dano endotelial,
todos os truques elaborados usados
não servem de nada. Nós, simplesmente, complicamos a nossa cirurgia
por coisas simples que deixamos de
fazer. Os OVDs são de importância
vital para uma boa cirurgia. Faco é, de
fato, reologia aplicada. Se não temos
boa reologia com o nosso aparelho de
faco ou OVDs, não teremos boas cirurgias e os resultados serão ruins.
“
Todos esperam que
sua cirurgia seja perfeita.
O mais importante é usar
OVDs de boa qualidade
para alcançar este
resultado, caso contrario,
sua visão será horrível
em cinco anos.
”
Dr. Steve Arshinoff
O anexo foi produzido pela EyeWorld sob verba educacional da Alcon.
Copyright 2010 ASCRS Ophthalmic Corporation. Todos os direitos reservados. As visões expressas aqui não refletem necessariamente
as do editor ou corpo editorial e não implica endosso pela EyeWorld ou ASCRS.
VIS555P

Atualização clínica sobre avanços dos dispositivos

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