Prefácio
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Prefácio
Investimento, informação e conscientização da necessidade de se fazer gestão das doenças crônicas Esta edição aborda profundamente Alguns estudos têm demonstrado, e em detalhes, a importância da no entanto, que investir na gestão Gestão das Doenças Crônicas. das doenças crônicas pode levar Como fazer, por que investir em à melhoria da condição de saúde programas que cuidem e monitorem de uma população que se mantenha as pessoas identificadas dentro de ativa e, consequentemente, é possível uma população, como cuidar, como inferir que isso leve ao aumento medir os resultados e, finalmente, da produtividade e à melhoria conhecer os benefícios que a dos resultados das empresas. iniciativa pode trazer para os “Objetivo supremo da Medicina, desgraçadamente cidadãos e para as empresas. nem sequer projetado: tornar contagiosa a saúde” (Dr. Walter Benevides, em Visitas de Médico) Este Caderno Gestão das Doenças Crônicas pretende ser uma importante Doenças crônicas podem não ferramenta para apoiar gestores das áreas significar risco à vida no curto de Recursos Humanos e de Benefícios, prazo, mas, silenciosamente, levam no fornecimento da melhor orientação à deterioração da saúde e, em muitos à população portadora de doenças Devemos considerar o aumento da expectativa de casos, interferem sobremaneira na crônicas, tornando estes indivíduos nossas vidas uma benção e uma conquista! Teremos liberdade de ir e vir. São dolorosas responsáveis pela própria saúde. mais tempo para conviver com os amigos e familiares, às vezes, dispendiosas sempre, para realizar projetos que ficaram na gaveta por muito e não têm cura. tempo, continuar ativo no trabalho, conhecer novos lugares, novas pessoas, ler mais livros... Esta é uma das formas de a ASAP dotar as empresas dos mais atuais Mesmo com a evolução do conceitos de Gestão de Saúde conhecimento, grande parte Populacional, dando resposta aos Mas, para isso, é necessário fazer boas escolhas, que da população mundial sofre desafios de melhoria do bem-estar não só fazem parte do nosso dia-a-dia, como definem com males crônicos como diabetes, e da sustentabilidade econômica o que será dos anos a mais que teremos, por conta hipertensão, reumatismo, doenças do setor da saúde. da evolução da medicina, dos investimentos em cardiovasculares e respiratórias. saneamento básico, e do maior acesso à informação. Fruto da desinformação ou de Mais uma vez, esperamos escolhas equivocadas, são custosas que faça uma boa leitura Tendo em vista um dos objetivos da ASAP, que é o não apenas para seus portadores, do conteúdo oferecido de estimular as empresas a criarem condições para mas para a sociedade em geral. e que se junte a nós que seus trabalhadores mudem posturas e hábitos No Brasil, os custos com estas na construção das que tragam benefícios para estes e busquem reduzir doenças já correspondem a 70% referências em Gestão o impacto dos custos médico-hospitalares, mais um dos gastos totais com saúde, de Saúde Populacional Caderno está sendo lançado. segundo o Ministério da Saúde. no Brasil. Marilia Ehl Barbosa Superintendente Executiva da ASAP [email protected] Sumário CONTEÚDO Prefácio..................................................................................................................06 Gestão de Doenças Crônicas – Cinco Condições Crônicas Centrais Visão Geral................................................................................................11 Considerações Metodológicas...............................................................13 Conjuntos de Medições...........................................................................61 Comitês ASAP.......................................................................................................72 Conselho Diretor e Fiscal ASAP...........................................................................76 POPULATION HEALTH ALLIANCE Após uma década representando a indústria da gestão de saúde populacional, a Care Continuum Alliance, está mudando o seu nome para a Population Heatlh Alliance (PHA). Principal entidade mundial em gestão de saúde populacional, a PHA inspirou a criação da ASAP, que hoje faz parte do seu quadro de associadas. Associados ASAP..................................................................................................78 TABELAS Tabela I, Projeto de Estudo..................................................................................15 Tabela II, Métodos para Definir Excepcionalidades........................................22 Tabela III, Taxas de Prevalência..........................................................................28 Tabela IV, Mensurações Clínicas........................................................................28 Tabela V, Mensurações de Utilização ...............................................................29 Tabela VI, Mensurações Financeiras .................................................................29 Tabela VII, Tendência de Recomendação de Resultados.............................33 Tabela VIII, Exemplos de Ajuste do Risco...........................................................36 [email protected] www.asapsaude.org.br Tabela IX, Populações Pequenas, Parte I .........................................................47 Tabela X, Comparação de Distintas Mensurações de Utilização..................66 FIGURAS Figura 1, Cálculo da Pontuação da Previsão do Risco...................................43 Figura 2, Impacto do Programa ao Longo do Tempo ....................................53 Desenvolvimento Figura 3, Encontrando o Equilíbrio Ideal no Estudo do Projeto.......................62 GRÁFICOS © Copyright 2010 by Population Health Alliance , Inc. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte do material protegido por este copyright pode ser relatado ou utilizada em qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou por qualquer sistema de armazenagem e recuperação, sem autorização escrita do proprietário dos direitos autorais. A ASAP possui exclusividade na tradução de materiais da Population Health Alliance no Brasil. Gráfico I, Pequenas Populações, Parte II..........................................................48 Prefácio Prefácio Adotar um estilo de vida mais saudável longevidade. Além disto, diversos torna-se fundamental para que a estudos afirmam que a prática população envelheça com boa sistemática do exercício físico está qualidade de vida, que em saúde associada à ausência ou à menor representa, não só a capacidade evidência de sintomas depressivos de viver sem doenças, mas também ou de ansiedade. E ainda, são de superar as dificuldades dos estados intervenções simples e de custo ou condições de doença. moderado quando comparadas com os crescentes orçamentosdos A maior parte das incapacidades tratamentos medicamentosos e associadas à idade é consequência dependentes de alta tecnologia. de doenças crônicas preveníveis e não do processo de envelhecimento Os resultados presentes em modelos propriamente dito. praticados nos últimos anos mostram que o investimento nessa área leva à 6 Pessoas que praticam atividades melhoria na qualidade de vida e saúde físicas regularmente e se alimentam da população assistida, aumento na de maneira saudável apresentam produtividade e consequentemente menor risco de desenvolver doenças nos resultados das empresas, além de cardiovasculares, diabetes, hipertensão, racionalizar os custos da assistência à O envelhecimento populacional, as mudanças alguns tipos de câncer e obesidade, saúde, segundo maior gasto de RH das demográficas e epidemiológicas e a complexidade entre outras enfermidades. Essas empresas. Se considerados os gastos do cenário da Saúde Suplementar no Brasil, fazem doenças por definição não têm com perda de produtividade resultantes com que o desenvolvimento de ações de Gestão cura, são as chamadas Doenças do absenteísmo e principalmente do de Saúde Populacional torne-se estratégico para Crônicas não Transmissíveis - DCNT, presenteísmo, esses gastos relacionados viabilizar o envelhecimento ativo da população mas a ciência mostra que por meio às más condições de saúde ficam e a sustentabilidade econômica do setor. Diante de orientações, do acompanhamento ainda maiores. desse cenário surgiu a ASAP – Aliança para a Saúde constante, monitoramento de seus Populacional, com vistas a disseminar conhecimentos, sintomas, controle de sinais específicos O presente material - 2º caderno da compartilhar boas práticas e engajar empresas, e mudança de hábitos, as pessoas ASAP, fruto do trabalho do seu Comitê prestadores de serviços e operadoras de saúde, podem melhorar a sua saúde, Técnico, baseia-se na tradução da ao redor da causa - GSP, foco de sua atuação. adquirir autocontrole e ampliar sua 5ª edição do Relatório de Diretrizes © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 7 de portadores de doenças crônicas. das pessoas mais idosas, coerente Mesmo em sociedades envelhecidas, contém vasto material sobre Gestão A partir do início do século XXI, a com o novo conceito de o controle das condições e despesas de Doenças Crônicas. OMS passou a divulgar o conceito Envelhecimento Ativo. de saúde poderá propiciar mais de Envelhecimento Ativo, também adotado pela ANS, inclusive com Além da sustentabilidade do Sistema e saneamento básico, gerando os aspectos gerais da Gestão de incentivos a essa prática. O objetivo de Saúde, fortes razões econômicas círculo virtuoso de prosperidade e Saúde Populacional. Ao mesmo desse conceito é postergar e comprimir impulsionam o atendimento da competitividade. A saúde deve ser tempo em que se deve dirigir a o declínio da capacidade funcional preservação da qualidade da força valorizada, como alavanca para atenção à população saudável, para o menor período possível, bem de trabalho em si, minimiza os negócios. Por tantas e o mais precocemente possível, é próximo do inexorável final da vida. o percentual de idosos inativos. fundamentadas razões, as empresas Por outro lado, a manutenção da e operadoras de planos de saúde portadora de doenças crônicas sob Todos nós comemoramos o aumento estabilidade clínica e capacidade (e os próprios cidadãos), têm nesse controle, idealmente falando, sob da expectativa de vida, tão em moda funcional dos idosos também refletirão cenário, mais uma responsabilidade autocontrole. O grande objetivo é atualmente no Brasil, experiência no desenvolvimento econômico das social a desempenhar: contribuir para transformar, culturalmente, os indivíduos já vivenciada há mais tempo nações. De outra forma, ou seja, a manutenção da saúde dos seus em gestores da própria saúde. por países desenvolvidos. liberando a população mais jovem empregados e beneficiários atuando de cuidar de pais e avós dependentes, fortemente em Wellness, mas sem Este volume fornece informações Mas não basta viver mais... haverá, também nessa hipótese, negligenciar a Gestão de consistentes, baseadas em experiências É imprescindível agregar mais influência positiva na capacidade Doenças Crônicas. já vivenciadas, sobre modelos de vida ativa, aos anos que estamos produtiva do país. Programas para Gestão de Doenças ganhando, sob o risco de que esse Crônicas, sua aplicabilidade prêmio se transforme em ônus social. e metodologias de mensuração Esperamos que este volume seja mais Incontáveis outras motivações levam um incentivo ao aperfeiçoamento dos as sociedades a buscar estratégias programas já existentes e exitosos, mas A razão para tal perspectiva se para promover o envelhecimento ativo, também à multiplicação deles pelas fundamenta no paralelismo que se como também, por exemplo, a busca empresas e entidades que ainda não Medidas de prevenção de agravos apresenta, entre envelhecimento de sustentabilidade para o sistema iniciaram essa trajetória, obrigatória, e doenças vêm sendo incentivadas populacional e envelhecimento previdenciário, já que pessoas ativas em se tratando de Gestão de Saúde pela OMS – Organização Mundial da força de trabalho, experiência vivendo mais e melhor aposentar-se-ão e de Pessoas. de Saúde e no Brasil, pelo Ministério pela qual já estamos passando. mais tardiamente, reduzindo assim, não da Saúde e ANS – Agência Com a diminuição da fecundidade, só os custos com assistência médica Nacional de Saúde Suplementar. a preservação da mão de obra e, e social, mas também os custos com A despeito disto, paralelamente portanto da capacidade produtiva das pensões e aposentadorias precoces. ao envelhecimento populacional, empresas, passa pela necessidade de aumenta vertiginosamente o número manutenção da capacidade laboral de resultados. 8 investimentos em educação No número anterior, abordamos imprescindível manter a população © Copyright - Todos os direitos reservados Prefácio Prefácio da PHA – Population Health Alliancee © Copyright - Todos os direitos reservados 9 Gestão de doenças crônicas Cinco Condições Crônicas Centrais • Visão Geral Tradicionalmente, a gestão de da pessoa como um todo, em que doenças crônicas tem se concentrado todas as doenças de um paciente são nas “cinco grandes” doenças: Doença gerenciadas por um único programa Arterial Coronariana (DAC), Diabetes, de gestão de doentes crônicos. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Asma e Insuficiência Cardíaca O trabalho nesta edição aplica-se a Congestiva (ICC). Programas de gestão programas tradicionais de gestão de de doenças crônicas geralmente são doenças analisados isoladamente. oferecidos por telefone, envolvendo Embora a aplicação em outros a interação com profissional de programas de gestão de doenças enfermagem treinado, e necessitam crônicas e outras condições específicas de uma extensa série de interações, seja possível, as recomendações foram incluindo um forte componente concebidas para aplicar à avaliação de educacional. Espera-se que os programas para diabetes, asma, doença pacientes desempenhem um papel pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), ativo na gestão da doença. doença arterial coronariana (DAC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Por causa da presença de co- A definição de gestão de doenças da morbidades ou múltiplas doenças PHA é a seguinte: na maioria dos pacientes de alto risco, esta abordagem pode tornar-se Gestão de doenças é um sistema operacionalmente difícil de executar, de comunicações e intervenções com os pacientes sendo atendidos de cuidados de saúde coordenados por mais de um programa. Com o para as populações com condições tempo, a indústria tem se movido na nas quais os esforços de autocontrole direção de um modelo de abordagem do paciente são significativos. © Copyright - Todos os direitos reservados 11 O foco da gestão de doenças • Apoia no relacionamento médico x paciente e o plano de cuidados; • Enfatiza a prevenção de intercorrências e complicações utilizando protocolos de medicina baseada em evidências e estratégias de educação do paciente; • Avalia clínica, humanística e está nas condições crônicas com certas características que as tornam > MODELO DE AVALIAÇÃO adequadas para a intervenção clínica: • Uma vez contraída, a doença permanece com o paciente para o resto da vida; • A doença é geralmente controlável O objetivo de um modelo de avaliação extremo, um modelo pré-experimental é é medir o impacto da intervenção e a categoria menos rigorosa de projetos economicamente os resultados, com uma combinação de terapia determinar se os efeitos encontrados de avaliação e, geralmente, mais fácil em uma base contínua, com o objetivo farmacêutica e mudança de hábitos foram consequentes dela. Em geral, de implementar. de vida; existem três tipos de modelos de de melhorar a saúde em geral. • O custo médio para alguns pacientes avaliação que têm sido aplicados para O mais comum destes modelos pré- crônicos é suficientemente elevado a avaliação do programa de gestão experimentais é o pré-pós sem grupo para justificar o dispêndio de recursos de doenças crônicas. Estes incluem de comparação. Neste modelo, por parte do plano de saúde verdadeiros projetos experimentais um grupo é medido em métricas de ou empregador para controlar (por exemplo, estudos randomizados interesse no momento inicial, recebe a condição. controlados), projetos “quase- a intervenção e é medido novamente experimentais” (como por exemplo, no final do período de apuração. A seção de Diretrizes inclui o seguinte: pré-pós com algum tipo de grupo Enquanto este projeto fornece de comparação) e pré-experimentais informações sobre as mudanças para incluir médicos e prestadores 1. Projeto de Avaliação (por exemplo, pré-pós, sem grupo que ocorrem entre o momento inicial de serviços de apoio; 2. Metodologia de Identificação de comparação). e o de pós-intervenção, é difícil Componentes de gestão de doenças incluem: • Processos de identificação da população; • Protocolos de medicina baseada em evidências; • Modelos de prática colaborativa • Educação do paciente para o da População descartar explicações conflitantes autocontrole (pode incluir a prevenção 3. Definição da População O estudo controlado randomizado para as mudanças que ocorrem. primária, programas de mudança 4. Métodos para definir Outliers (ECR), em que os participantes são Por exemplo, pode haver uma de comportamento, adesão/ 5. Critérios de Seleção designados aleatoriamente para diminuição substancial no percentual monitoramento); 6. O Uso da Tendência grupos de controle e de intervenção de participantes fumantes, mas pode 7. O Uso de Ajuste de Risco simultâneos, é um projeto de estudo não ser possível atribuir a mudança à 8. Considerações de Avaliação altamente considerado para a intervenção da gestão de doenças avaliação científica dos resultados, crônicas se os membros também • Medição de processos e resultados, avaliação e gerenciamento; • Sequência rotineira de relatórios/ para Pequenas Populações pois permite a avaliação para descartar estiverem expostos a outros programas comunicação com paciente, para Programas de Gestão muitas explicações conflitantes para destinados a reduzir o tabagismo. plano de saúde, médico e de Doenças Crônicas as mudanças observadas. O modelo feedback (podem incluir a prestadores de serviços auxiliares). 12 • Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Visão Geral Gestão de doenças crônicas | Visão Geral Gestão de doenças: 9. Considerações de Avaliação 10. Indicadores Financeiros de ECR pode ser difícil de implementar Modelos quase-experimentais, embora 11. Indicadores da Utilização rotineiramente em um cenário do ainda sujeitos a potenciais falhas, Programas de gestão de doenças com 12. Indicadores Clínicos mundo real, onde muitas vezes não é se destinam a reduzir as ameaças serviço completo devem incluir todos os 13. Autocontrole possível restringir o acesso ao programa à validação interna e, assim, aumentar seis componentes. Programas compostos 14. Adesão à Medicação de gestão de doenças crônicas a confiança com a qual se possa por menos componentes são serviços de 15. Indicadores Operacionais atribuindo alguns indivíduos a um grupo atribuir as alterações às intervenções apoio à gestão da doença. 16. Medições Adicionais de “tratamento habitual”. No outro de gestão de doenças crônicas. © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 13 sobre o valor da gestão de doenças Experimentais e Quase-Experimentais”, crônicas, mas também reconhece a de Campbell e Stanley, descreve inviabilidade de se esperar que todos e avalia vários modelos quase- os financiadores de serviços de gestão experimentais. de doenças crônicas implementem Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas “Modelos de Pesquisa de Projetos este modelo para fins de avaliação. Modelos experimentais servirão de controle do viés e variáveis de confusão Portanto, a PHA propõe que o melhor do que o modelo quase- objetivo do programa de avaliação experimental descrito acima. A PHA seja prático e não necessariamente reconhece a conveniência e valor seja conduzido com os rigores do modelo de estudo randomizado e complexidade de um projeto controlado para chegar a conclusões de estudo realmente experimental. A PHA recomenda a utilização de um modelo de estudo pré-pós com um grupo equivalente de comparação, interno ou externo, a ser avaliado durante o mesmo período de tempo que o grupo que recebe a intervenção. Um grupo de comparação que seja ao mesmo tempo equivalente e simultâneo pode não estar sempre disponível nas configurações aplicadas. Assim, a PHA recomenda que avaliações usando um modelo de estudo de pré-pós sem um grupo de comparação façam esforços explícitos para controlar potenciais vieses e erros induzidos pelo projeto e que o potencial impacto do modelo sobre a interpretação dos resultados seja claro. Há outros modelos de estudo que a Gestão de Saúde Populacional utiliza para avaliar resultados dos programas de gestão de doenças crônicas. Com isso em mente, uma matriz (Tabela I) que compara vários dos modelos de estudo mais utilizados encontra-se incluída nesta edição. Ambos provedores de serviços de gestão de doenças crônicas e financiadores são incentivados a analisar as informações incluídas na matriz ao selecionar um modelo de estudo que difira do recomendado pela PHA. A PHA reconhece os desafios da realização de avaliações em um contexto no mundo real, mas encoraja programas a selecionar o modelo de estudo mais rigoroso possível, dentro das restrições existentes, e compreender as limitações na interpretação imposta pelo modelo selecionado. 14 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 15 Método II - Identificação Prospectiva por período, computando estes (Uma vez crônico, sempre crônico...) indivíduos como tendo uma doença Em contraste com o processo de O desenvolvimento de uma de angina que poderia ser usado caso eles tenham desencadeado o “qualificação anual”, aqueles metodologia baseada no registro para identificar o indivíduo como um algoritmo em algum momento deste identificados no momento inicial ou de sinistros que identifica pacientes elegível participante do programa período. Esta questão pode afetar os durante o ano inicial de avaliação apropriados para inclusão na de doença coronária quando, na cálculos de ROI se diferentes métodos são automaticamente levados para avaliação de um programa de verdade, a pessoa tem um problema para a identificação são usados na a população de medição referente gestão de doenças crônicas pode de esôfago. Programas de gestão de análise inicial do programa. Várias ao período de pós-implementação, ser um desafio, principalmente por doenças crônicas podem diferir sobre estratégias têm sido sugeridas para enquanto permanecerem elegíveis causa da complexidade inerente e a importância relativa de falsos resolver este problema. para o programa de gestão de diversidade de dados de solicitação positivos (sendo seletivo) versus de sinistros. O primeiro passo é decidir falsos negativos (sendo inclusivo), As diretrizes inicialmente ofereciam dois financiadores. Isto é, presume- quais códigos serão utilizados para de tal forma que os algoritmos desta métodos de aplicação de critérios de se que eles continuem a ter a selecionar as condições de interesse distinta seleção podem gerar distintos identificação para definir a população condição previamente identificada, (ver Critérios de Seleção). Os códigos níveis de falsos positivos. O efeito para um dado ano de medição. independentemente das evidências de identificação de solicitação sobre os cálculos do retorno sobre daquela condição no período pós- podem ser os da Classificação o investimento (ROI) utilizando implementação. Internacional de Doenças, 9ª edição, algoritmos diferentes é que Modificação Clínica (CID-9-CM); diferentes definições de populações Método I - Qualificação Anual Os mesmos critérios de identificação códigos de diagnóstico; Os códigos da utilizando diferentes algoritmos irão • Cada período de medição da são usados para definir a população Terminologia Processual em Uso (CPT ®); definir diferentes grupos, diferentes população (por exemplo, pré- para cada ano (por exemplo, a lógica códigos do Sistema de Codificação de prevalências da doença em questão, programa, momento inicial ou usada para definir um indivíduo com Procedimentos de Cuidados da Saúde diferentes médias de custos por qualquer ano pós-implementação) é uma condição específica). No entanto, Nível II (HCPCS); ou os do Código membro por mês (PMPM) e, em última definido exclusivamente com base na esses critérios são aplicados de forma Nacional de Medicamentos (NDC). instância, diferentes níveis estimados aplicação de critérios específicos de diferente entre os períodos já que identificação para o período. os indivíduos são prospectivamente de impacto para uma dada população. Uma vez que os códigos apropriados 16 back) para identificar esses indivíduos doenças crônicas adquirido pelos • Os mesmos critérios de identificação “levados adiante” para os anos sejam determinados, o algoritmo de O período ao qual se aplica o são usados para definir a população posteriores ao inicial, enquanto seleção deve ser definido. Uma questão algoritmo também é importante. e, da mesma maneira, também não membros são tipicamente levados crítica é a de falsos positivos (ou seja, os A identificação de indivíduos dentro são aplicados para cada período para a população do ano base. pacientes identificados pelo algoritmo de um determinado ano seleciona de medição, inicial ou pós- de busca que não têm a condição de apenas aqueles que estiveram implementação. interesse). Isto pode ocorrer porque a doentes o suficiente para gerar convenção utilizada de codificação registros de sinistros. Indivíduos é automaticamente qualificado para todos aqueles que atendam aos critérios de diagnóstico não faz distinção com a doença que não geraram a inclusão em períodos posteriores, aplicados de identificação para o entre “diagnósticos” e “diagnósticos registros (e, provavelmente, estão ou automaticamente levado adiante período em curso, bem como aqueles descartados”. Um indivíduo com falta “menos doentes”) não são contados. para períodos posteriores, simplesmente que preenchiam os critérios utilizados de ar pode ter requisições de visitas Avaliações de programas muitas vezes por ter sido identificado em um para definir os períodos anteriores. ao consultório e testes com diagnóstico procuram usar um ano retroativo (look período anterior. © Copyright - Todos os direitos reservados Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas > METODOLOGIA DE IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO Assim, a população do período de • Como resultado, nenhum membro medição pós-implementação inclui © Copyright - Todos os direitos reservados 17 Os pontos-chave para este processo são: Aplicar os mesmos critérios para a definição > DEFININDO A POPULAÇÃO da presença de uma condição em todos os períodos de medição. Por exemplo, utilizar os Definir a população é importante para uma medição efetiva e assertiva dos efeitos mesmos algoritmos para definir um diabético de um programa de gestão de crônicos. As diretrizes incluídas neste relatório para em todos os períodos de medição. Não mudar ajudar a definir a população incluem a duração dos períodos de medição, período de um ano para o próximo. base de referência, de esgotamento de sinistros e de observação retroativa, bem como a definição do critério de ”participantes por mês”, critérios de exclusão e Aplicar os critérios da mesma maneira para cada critérios de seleção. período de medição. Seja qual for a forma como os dados de registros são utilizados para definir populações de um dado ano, assegurar que tais critérios sejam aplicados da mesma forma para cada ano. Se as populações não são definidas de forma idêntica, é menos provável que elas venham a ser consideradas equivalentes e provavelmente vieses serão introduzidos nos resultados. Use no mínimo 24 meses de registros de contas médicas para definir a população de cada ano, Para o propósito da avaliação do programa de gestão de doenças crônicas, a PHA recomenda que as informações de um ano sejam incluídas no ano base, assim como no período de análise retroativo (look-back) e em todos os anos subsequentes usados para a mensuração. e aplique critérios idênticos em termos de registros utilizados por mês para definir a população de comparação. Por exemplo, não usar 24 meses de registros para definir uma população e 36 para definir a população comparativa. Além disso, quando contas médicas são envolvidas na avaliação, a PHA recomenda que o período de tempo para o fechamento de cada período de medição seja de três meses com o fator de conclusão, e de seis meses sem. PHA recomenda que o período de medição seja de pelo menos seis meses para o financiador de um programa comercial e de pelo menos de um ano para participantes de programas assistenciais do Governo (Medicaid). 18 Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Embora ambos os métodos tenham sido considerados aceitáveis para a identificação de grupos com a finalidade de avaliação do programa, a PHA recomenda a adoção de um processo de qualificação anual para definir uma população, devido à sua mais próxima correlação com o princípio da equivalência entre os períodos de medição das populações © Copyright - Todos os direitos reservados Este período de fechamento deverá aumentar a probabilidade de que todas as contas médicas ocorridas no período de medição sejam incluídas nos registros disponíveis para análise. Muitos dos cálculos usados nas avaliações utilizam a razão “por membro por mês” como denominador. Embora nem todos os programas de gestão de doenças crônicas tenham informações sobre a data de inscrição. © Copyright - Todos os direitos reservados 19 Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas PHA recomenda que quando esta informação estiver disponível, os participantes sejam contabilizados apenas nos meses nos quais estiveram expostos ou até o décimo quinto dia do mês Esta diretriz se aplica às populações atendidas por programas comerciais e Medicare (Previdência), > MÉTODOS PARA DEFINIR OUTLIERS mas não aos programas do Medicaid (assistenciais). Pacientes podem incorrer em custos PHA concluiu que deve haver 3 tipos de critérios extraordinariamente altos por inúmeras de exclusão que permitam que a experiência razões. Estes custos geralmente de um participante seja excluída da avaliação. decorrem de eventos aleatoriamente Estes critérios devem ser esclarecidos com todas distribuídos na população e não as partes interessadas antes da avaliação. relacionados ao programa de gestão de doenças crônicas – traumas Critério I - Exclui todos os dados da avaliação de acidentais, por exemplo. Custos altos pacientes com co-morbidades que tornem difícil para criam uma volatilidade substancial o paciente ser beneficiado pelo programa de gestão nas tendências de custos das contas de doenças crônicas. Exemplos destas condições médicas e pode distorcer os cálculos incluem: de economia financeira, particularmente • Doença Renal Crônica Terminal para populações menores. • HIV/AIDS • Transplante A abordagem “stop-loss” exclui, para • Câncer (sem ser de pele, com evidência em o propósito de mensuração, custos de reivindicações de tratamento ativo - sinistros) contas médicas de participantes que • Hemofilia excedam o limiar de stop-loss durante * Note que pacientes com essas condições podem o ano. Esta abordagem é preferível a ou não participar do programa, mas não serão excluir totalmente a experiência do incluídos em sua avaliação. participante, pois possibilita a inclusão na medição de uma proporção maior Critério II - Exclui registros de contas médicas da da população sob gestão. Além disso, avaliação para eventos e diagnósticos que são não cria uma distorção se o programa potencialmente custosos, mas claramente não envolver o deslocamento de um relacionados com o programa de gestão doenças membro acima ou abaixo do limiar crônicas. Por exemplo, trauma com hospitalização estabelecido. Existem vários métodos ou câncer de pele. comumente usados pela Gestão de *Note que esta recomendação exclui registros Saúde Populacional para identificar específicos e não o indivíduo da avaliação. e mitigar estes custos de outliers. Estes métodos estão ressaltados na Tabela II, Critério III - Exclui custos de Outliers da avaliação “Métodos para Definir Outliers”. por meio de uma abordagem de Stop-loss (retenção PHA recomenda uma revisão de perdas) no nível do participante, como a remoção das informações da tabela antes de registros do contas médicas superiores a 100 mil da seleção de um método. dólares anuais, indexados para crescer em anos futuros, de acordo com a Tendência apropriada. 20 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 21 podem não se sobrepor completamente características padronizadas (observadas aos produzidos pelo programa. Isto é em conjuntos de dados) usadas para importante de se entender para aqueles identificar pessoas para a inclusão em que usam relatórios padronizados de mensurações coletivas (denominadores) avaliação para comparar programas. Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas O termo “critério de seleção” se refere a de medição de resultados. O objetivo do projeto foi desenvolver Os volumes 2 e 3 do Relatório de uma abordagem fundamental para Diretrizes de Resultados desenvolveram direcionar as especificações do uma estrutura filosófica para permitir denominador para a comparação a construção e avaliação dos de programas de gestão de doenças algoritmos de identificação para as 5 crônicas para as 5 condições crônicas. doenças crônicas principais: Doença Arterial Coronariana (DAC), Diabetes, Especificação de critério de seleção Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica requer: Identificação das fontes de (DPOC), Asma e Insuficiência Cardíaca dados a serem usadas; especificar o Congestiva (ICC). algoritmo a ser utilizado para consultar Os critérios de seleção resultantes os dados; e a seleção de códigos para são as características padronizadas diagnóstico, procedimento e outros, usadas para identificar pessoas para para serem usados no algoritmo. inclusão nas mensurações coletivas (denominadores) das métricas É importante enfatizar que o critério de resultados. de seleção representa a intenção do algoritmo de identificar precisamente Em 2009, o trabalho se concentrou as pessoas que têm a doença sem em testar a adequação dos falsamente identificar as que não. É bem denominadores especificados no reconhecido que dados administrativos Volume 3, usando prazos variados para não podem ter sucesso completo identificação e elegibilidade mínima nas duas tarefas; que algoritmos que para a comparação do programa. identificam todas ou quase todas as As organizações usaram seus próprios pessoas que tem a doença irão incluir dados para testar se o denominador alguns falso-positivos e vice-versa. Nos da PHA produziu: Taxas de prevalência volumes anteriores de Diretrizes de que fossem consistentes com sua Background e Trabalho Prévio Resultados, discutimos a natureza deste própria experiência; especificidade O trabalho para desenvolver critérios de seleção padronizados começou em equilíbrio “sensibilidade/especificidade”. razoável sem sacrificar indevidamente a > CRITÉRIO DE SELEÇÃO 2008 com o reconhecimento de que atingir um consenso sobre como selecionar 22 sensibilidade quando testada ao longo populações para avaliação de programas de gestão de doenças crônicas Um problema adicional em se utilizar o do tempo; uma sobreposição aceitável contribuiria para melhorar a padronização da avaliação do programa, assim critério de seleção, discutido no volume entre os indivíduos identificados usando como para ajudar a facilitar comparações rigorosas de desempenho e aumentar 4, é que a padronização do critério de o critério de seleção do PHA e aqueles a transparência para os compradores. seleção irá produzir denominadores que identificados pelos critérios próprios. © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 23 dos denominadores das 5 doenças 3. Os resultados do uso de critérios Critério Geral de Medição Baseado no trabalho do Relatório crônicas com uma quantidade de de seleção do PHA sobre múltiplos Cada medição incorpora de Diretrizes de Resultados Volume medições financeiras, clínicas e de e consecutivos anos de medição são os seguintes elementos: 4, de 2009, o grupo de trabalho utilização. Bom desempenho foi plausivelmente estáveis (ou seja, não sobre Critérios de Seleção testou a definido como o que produz resultados variam mais do que o esperado - a Quadro de Identificação (datas para adequação dos critérios de seleção estáveis ao longo do tempo e entre medição dá resultados estáveis ao começo/fim de sinistros): 24 meses, (denominadores) para as 5 doenças os fornecedores (testadores). No ano longo do tempo). com 3 meses de período fechamento crônicas comuns para a comparação passado, conforme relatado no Volume de desempenho do programa de 4, o primeiro critério (sobreposição) 4. (Testado não explicitamente) Em identificação. Este é o período de tempo gestão de doenças crônicas nas foi testado. Este ano o foco foi nos um ano determinado de mensuração, baseado na data do serviço, usado medições de resultados clínicos, segundo e terceiro critérios. medições usando os critérios de PHA para determinar se um membro se e os critérios de seleção do testador qualifica como “tendo” a doença correlacionam suficientemente bem. do denominador. financeiros e de utilização. de registros após o final do quadro de Consistentemente com o nosso O quarto e o quinto critérios não foram trabalho anterior, definimos testados explicitamente (sobreposição “adequação” para significar que de mensuração e sobreposição de 5. (Testado não explicitamente) Em Quadro de Medição (datas para medidas derivadas dos critérios de estabilidade ao longo do tempo), mas uma série de anos de medição, os começo/fim de sinistros): Últimos 12 seleção são justas e representativas a expectativa é que os programas os resultados a partir dos critérios de meses dos 24 estabelecidos no quadro da experiência e são aceitáveis para farão usando os critérios publicados: seleção de PHA são, em média, de identificação. a maioria dos programas para fins de comparações de resultados. Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas 2010 - Escopo do Trabalho consistentes com os encontrados 1. (Relatado no Relatório de usando os critérios de testadores Elegibilidade Mínima Diretrizes de Resultados, Volume 4) (fornecedores). (durante o quadro de medição): Embora estes critérios possam também A sobreposição de identificação entre ser utilizados apropriadamente para o testador (fornecedor) e os critérios Nós criamos medições financeiras, Medições Clínicas: “HEDIS a melhoria e avaliação de programas de seleção da PHA é adequada (isto clinica e de utilização para atender ininterrupto” Elegível para toda a internos, não é nossa expectativa que é, a maioria das pessoas identificadas as segunda e terceira questões. estrutura de medição com uma única o sejam. No entanto, reconhecemos pelo testador também é encontrada É importante ter em mente que o lacuna permissiva de até 45 dias. que os programas não estarão pela PHA, e PHA não requer que o propósito de se construir este sistema dispostos a serem comparados a testador reporte sobre pessoas demais não foi para definir métricas detalhadas Medição Financeira e de menos que os critérios de seleção que não se encaixam em seus critérios reais, mas testar a adequação do Utilização: Pelo menos 6 meses, da PHA identifiquem um conjunto de identificação). denominador sobre uma variedade não necessariamente contínuos. de condições e tipos de resultados. Embora o teste tenha sido feito relevante de indivíduos que seja capaz de mostrar o impacto de seus 2. Em um ano determinado de com este critério (de acordo com o programas. “Esses denominadores medição, as mensurações utilizando especificado em edições anteriores são apropriados para medições o critério PHA se correlacionam das Diretrizes), é reconhecido que em qualquer população”. suficientemente bem entre os algumas organizações podem Para avaliar a adequação, o grupo testadores (isto é, a medição dá desejar usar o mesmo denominador de trabalho testou o desempenho resultados estáveis entre os testadores). para todas as medidas de resultados. É altamente recomendável que as organizações especifiquem qual critério de elegibilidade foi usado 24 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 25 As medições teste foram simplificadas a partir das medidas formais de • ICC: Pelo menos uma prescrição de inibidor ACE ou ARB durante por todas as causas (com exceção de o ano de medição. maternidade e perinatal) por membros comparação em que não eram • ICC: Pelo menos uma prescrição permitidas exclusões clínicas e, de beta bloqueador durante com esta simplificação, foram usados o ano de medição. prazos de identificação baseados Numeradores: Número de visitas ao PA • DAC: LDL- Testes de colesterol Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Medições de Testes Clínicos em cada denominador. Hospitalização é contada como ocorrida em sua data de admissão no calendário. durante o ano de medição. (não na data de alta). As definições de denominador podem ser Medição de Utilização Transferências Hospitalares encontradas no apêndice. Foram testadas Foram usadas as seguintes não foram contadas como as seguintes medidas (evidência de especificações gerais de critério hospitalizações separadas. numerador, pelas especificações técnicas de medição: de HEDIS de 2010): 1 • Diabetes: Teste de A1c durante o ano de medição. • Diabetes: Mapeamento de nefropatia Resultado: Todas as visitas ao pronto Medições Financeiras atendimento (PA) de emergência Foram usadas as seguintes e hospitalizações (exceto por especificações gerais de critério maternidade e perinatal), por 1.000 de medição: Resultados e Comentários ou pelo menos uma prescrição para membros crônicos, por doença, inibidor ACE ou ARB durante o ano relatado separadamente por membros Resultados: Ano 1 $PMPM (pago) e Ano de medição. com cada uma das 5 principais 1 – Ano 2 tendência para populações doenças crônicas. Também relatado crônicas com DAC, ICC, diabetes, uma prescrição de medicação para as de todas as doenças combinadas asma (separado por população controle de asma durante o ano (para eliminação de duplicidade de 5-17 e de 18-56), e DPOC. de medição. na contagem). • Asma (de 5 a 17 anos): Pelo menos • Asma (de 18 a 56 anos) : Pelo menos uma prescrição de medicação para Denominadores: Um por cada controle da asma durante o ano população com DAC, ICC, DPOC, de medição. diabetes, asma (separado por • DPOC: Pelo menos uma prescrição populações de 5 a 17 e 18 a 56); que para beta-agonista de curta ou foram elegíveis por pelo menos 6 meses longa duração. no ano de medição. do processo de testes. Os seguintes resultados são das quatro populações em que os testes foram realizados. Estas são populações grandes, geograficamente diversas, com programas comercializados Elegibilidade mínima: Pelo menos 2 Muitos membros da PHA participaram de gestão de doenças crônicas. seis meses no ano de medição. Concluiu-se que o critério de adequação é cumprido, pois os resultados do teste representam ambos, resultados plausíveis e uma amplitude razoável, considerando que as quatro populações medidas podem ter diferenças em demografia, nos níveis de co-seguro e dedutibilidade, nos padrões de prática médica, no risco populacional 1. Nota do Tradutor: HEDIS, do inglês Healthcare Effectiveness Data and Information Set ou “Conjunto de Dados e Informações sobre a Eficácia dos Cuidados de Saúde”, é uma ferramenta de medição utilizada e nos anos de gestão de saúde e doença. por mais de 90% das Operadoras de Planos de Saúde americanas para medir o desempenho dos serviços e cuidados e consiste de 75 medições por 8 domínios de cuidados que tratam de importantes questões de saúde. Foi criada pelo Comitê Nacional para a Garantia de Qualidade – NCQA, e é também um componente do processo de certificação do Comitê para os programas de saúde. 2. Para medições de testes clínicos e medição de utilização, Asma foi testada até a idade de 56 anos, conforme as especificações originais consistentes com HEDIS na época. HEDIS agora vai até a idade de 50 anos para asma. 26 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 27 membros do grupo de trabalho, A Tabela V apresenta a relação das condições por taxa específica e o percentil prevalência específica através das com base em sua experiência; de +-95 para as mensurações de Utilização para o ano 1. As taxas de utilização quatro populações, bem como as os resultados foram consistentes medidas (PA e hospitalização) pelos dados do Ano 1 para as condições crônicas taxas médias de prevalência relatadas entre os testadores; e, com exceção foram plausíveis de acordo com as expectativas dos testadores tinham, baseados no Volume 4. Para os dados de 2010, do DAC, em conformidade com as em sua experiência, embora tenha mostrado uma ampla variação relativa (não tanto a média de prevalência quanto taxas de prevalência encontrados esperada, dado a diferenças de composição entre as populações e a falta de o percentil +-95 para as populações nos testes de 2009. ajuste de risco em nossos resultados). Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas A Tabela III exibe a média de taxa de do ano 1 e ano 2 são apresentados. As taxas de prevalência medidas Note-se que nos testes de 2009, não foi para as cinco condições crônicas possível apresentar médias separadas (com asma dividida em dois grupos para asma juvenil e adulta. de idade) pelos dados de ano 1 e ano 2, atenderam as expectativas: Finalmente, as taxas de prevalência elas foram consistentes com as taxas foram consideradas consistente entre esperadas pelos testadores e pelos os anos 1 e 2. Finalmente, a Tabela VI apresenta a média por condição de saúde, do custo assistencial pago por membro doente por mês (PMDPM) e o percentil de +-95 para as 4 populações. Também incluído está o percentil de +-95 para a tendência do Ano 1 e Ano 2. As taxas financeiras medidas (Ano 1 $PMDPM e tendência) para as condições crônicas foram plausíveis de acordo com as expectativas dos testadores, baseada na experiência deles, embora a utilização tenha mostrado uma variação inter-teste relativamente ampla. A Tabela IV apresenta a relação entre as taxas médias por condições específicas e +-95 percentil para os resultados clínicos do ano 1 para as 4 populações. As medições dos Resultados Clínicos para os dados do Ano 1 para as Condições Crônicas da mesma forma atenderam as expectativas: Eles foram consistentes entre os testadores. Foi concluído que os resultados de todos os testes são consistentes em atingir o critério de adequação. Baseado nesta conclusão, a PHA recomenda que os 5 critérios de seleção das condições de saúde sejam utilizados como denominadores para medições clinicas, de utilização e financeiras, especificamente para comparação de programas. 28 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 29 2011 - Escopo Provisório do Trabalho PHA convida seus membro e o público Doença vascular Isquêmica, conforme A parte mais difícil sobre avaliar o de nenhum indivíduo poderia ser a fazer comentários sobre os resultados definido pelo NCQA em suas medições desempenho financeiro dos programas descartada como errada. dos testes, em face do fato de que de desempenho. DVI compreende de gestão de doenças crônicas é que Da mesma forma, para calcular uma as organizações agora podem DAC, doença arterial periférica e a comparação de custos é feita com tendência que representa o que escolher utilizar seu critério de seleção doença cerebrovascular. Justificativa: o que os custos “poderiam ter sido”, “poderia ter sido” sem um programa de não apenas para comparação com Estas condições ateroscleróticas ou sem o programa realizado. Imagine- gestão de doenças crônicas, esforços outros programas, mas também aterotrombóticas são clinicamente se sendo convidado a avaliar o podem ser empreendidos para explorar internamente, para avaliação e relacionadas e compartilham muitas desempenho do Presidente de um país, as profundezas de vários macro e micro melhoria de programas. diretrizes de prática clínica importantes. comparando-o contra o que “poderia fatores econômicos de saúde. Ou, os Medições de resultados clínicos são ter sido” com um Presidente diferente avaliadores do programa poderiam Atualizações para novos códigos de geralmente idênticas para as condições durante os mesmos anos. Cada reconhecer a dificuldade da proposta CID-9, receitas, CPT4, NDC e LOINC do DVI. Assim como no NCQA, programas cidadão teria uma resposta diferente, em si e aceitar algo simples de podem ser feitas anualmente pela que tratam de uma ou duas condições DVI baseada na construção de diferentes antemão. É prática corrente que, na PHA. Sempre que possível, estes podem relatá-los como “DVI” e especificar cenários de como a macroeconomia ausência de um grupo equivalente de códigos serão consistentes com quais condições estão incluídas. teria evoluído independente ou controle, avaliações de programa que consequente às ações do Presidente dependam de comparações pré-pós Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas > O USO DE TENDÊNCIA Outros comentários e próximos passos: Procure substituir a doença DAC por aqueles publicados pelo Comitê Nacional para garantia da qualidade Para medições de utilização e financeira, e quais eventos globais poderiam devem ser ajustadas para a tendência (NCQA), para utilização em medidas considere um critério de elegibilidade de ter ocorrido independentemente ou que espera-se que ocorra na ausência de desempenho; onde PHA não seis meses, versus HEDIS- contínuo. consequentemente, etc.; e a resposta de intervenções do programa. especifica um denominador, PHA publicará anualmente atualizações Considere a possibilidade de mais conforme apropriado. testes do que o critério de relevância para medições financeiras para fornecer PHA recomenda que o critério orientação sobre a viabilidade de HEDIS de elegibilidade contínua seja comparação do programa. aplicado às medições clínicas e que as O mais importante mote do grupo de medições de utilização e financeira trabalho de critérios de seleção — Definir exijam pelo menos seis meses (não denominadores de resultados adequados necessariamente adjacentes) para para comparação do programa — está elegibilidade no ano de medição. completo. Portanto, em 2011, este grupo No entanto, organizações podem de trabalho pôde ser combinado com o optar por utilizar a elegibilidade grupo de trabalho de Gestão de Saúde de HEDIS contínuo para todas as Populacional para fornecer uma sinergia medidas. Relatórios de organizações mais profunda entre as iniciativas que devem especificar os critérios de avaliam o impacto da identificação, elegibilidade utilizados. envolvimento e metodologias de mensuração de resultados. 30 © Copyright - Todos os direitos reservados PHA recomenda o uso de uma população “não crônica” para calcular esta tendência. Para este propósito, uma população “não crônica é definida pelos membros não identificados como tendo uma das cinco condições crônicas “comuns”: diabetes, DAC, DPOC, asma e ICC Foi empiricamente demonstrado que a tendência crônica (para qualquer uma das cinco condições crônicas comuns) pode diferir significativamente da tendência não-crônica. Nesse sentido, é desejável ter um método para ajustar a tendência não-crônica para representar um substituto mais preciso para o que a tendência crônica teria sido na ausência do programa de gestão de doenças crônicas. © Copyright - Todos os direitos reservados 31 Para ajustar a tendência de não-crônica do ano Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas PHA recomenda a utilização da diferença média entre tendências históricas de crônicas e não crônicas para ajustar a tendência não-crônica do ano atual. atual de intervenção para estimar a tendência crônica esperada na ausência de intervenção, use a diferença de média histórica de tendência crônica e não crônica. Use dois a três anos de dados (préintervenção) para comparar a tendência crônica com a tendência não-crônica para a mesma população como sendo intervinda atualmente (isso pressupõe que as diferenças nessas taxas são relativamente estáveis de ano para ano e que essa tendência é calculada consistentemente para ambos os grupos nos anos históricos e no ano do programa atual). Enquanto isso pode ser feito para qualquer programa de gestão de doenças crônicas com histórico de registros de contas médicas acessível, pode ser desejável desenvolver um banco de dados nacional de referência da tendência crônica e não crônica, como parte de um futuro projeto de pesquisa do PHA. Em muitos casos, a relação entre a tendência crônica histórica e a Isto permitiria a utilização pelos programas de tendência não crônica pode ser gestão de doenças crônicas de um fator de ajuste bastante estável, permitindo a de tendência nacional ou regional empiricamente utilização da diferença entre essas derivado, permitindo um cálculo mais padronizad dos tendências para o ajuste resultados financeiros e facilitando sua comparação da tendência não-crônica. para testes. O teste foi conduzido nas cinco doenças crônicas para programas diferentes, o que agora é difícil devido ao uso de tendências e ajustes de tendência diferentes Testes empíricos foram conduzidos comuns para as quais a tendência para a avaliação dos programas individuais de gestão para determinar se a relação entre recomendada foi projetada para de doenças crônicas. tendência crônica e não crônica é ser aplicada, e o método de estável. Um grande banco de dados qualificação recomendado pela PHA de registros, representando três anos foi usado para identificar Abordagem Passo a Passo: de dados sobre uma população que a população para o teste. Passo 1: calcular tendências de riscos ajustados não-crônicas e crônicas em não teve um programa rigoroso de períodos de tempo históricos, usando métodos de identificação idênticos aos gestão doenças crônicas foi usado A Tabela VII resume os resultados para do período do programa; medir a relação entre essas duas tendências. as amostras não-crônicas, crônicas e Passo 2: calcular a tendência de riscos ajustados de não-crônica para o período combinadas. As tendências a direita do programa e, em seguida, modificá-lo para representar “o que poderia ter sido” da tabela, para os anos 1 até o 3, em uma tendência crônica, baseada na relação medida no passo 1. Daí, como mostram que há estabilidade entre no método anterior, proceda para calcular o resultado, primeiro garantindo que as duas amostras para a tendência qualquer alteração do perfil de risco na população crônica é contabilizada. histórica de três anos. 32 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 33 Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas > O USO DO AJUSTE DE RISCO Cuidados na aplicação do ajuste de risco na avaliação dos programas Ajuste de risco, como aplicado para ao longo do tempo que alterariam de gestão de doenças crônicas: a avaliação de resultados financeiros as características da população • Muitas abordagens de ajuste de de gestão de doenças crônicas, a um grau palpável). risco para variáveis exógenas correm consiste em uma série de técnicas certo risco de inadvertidamente que contabilizam as características • Ajuste de risco serve para ajustar ajustar também para variáveis que individuais dos pacientes dentro as alterações em um resultado de são impactadas positivamente pelos de uma população definida, interesse consequentes da ação programas de gestão de doenças ao avaliar retrospectivamente o desses fatores exógenos ou externos crônicas; Isso pode resultar em um ajuste impacto de uma intervenção de à intervenção a ser avaliada. tanto para fatores de confusão, como gestão de doenças crônicas sobre para os fatores objetivados ao mesmo os resultados financeiros para essa • O objetivo da utilização do ajuste tempo, potencialmente descartando população. Realizar a avaliação de do risco na avaliação de programas o impacto desejado da gestão de resultados financeiros de programas de gestão de doenças crônicas é doenças crônicas enquanto tenta se de gestão de doenças crônicas, a adaptação para esses fatores de ajustar para as variáveis exógenas, quando um grupo de comparação confusão exógenos, na maior medida fora da influência do programa. equivalente está disponível, elimina possível, conquanto não altere ou a necessidade de ajuste de risco dos distorça o impacto do programa. resultados — idealmente, o grupo • Todas as ferramentas de ajuste Ao decidir se e como abordar o ajuste de risco são imperfeitas e a meta de de risco para um programa particular de comparação difere do grupo de • Métodos de ajuste de risco devem ajustamento de risco nunca pode ser de gerenciamento de doenças crônicas intervenção apenas pelo impacto ser transparentes, simples, confiáveis, alcançada completamente. Até mesmo para uma população específica, é útil do programa de gestão de doenças acessíveis e adequados aos dados as pesquisas acadêmicas são muitas categorizar os resultados de interesse em crônicas, assim como todos os outros disponíveis. vezes frustradas por, exatamente, realizar uma das duas categorias seguintes: fatores relevantes que contribuem 34 Recomendação: o ajuste de risco. para os resultados financeiros são • Métodos de ajustamento de risco equivalentes. também devem ser validados; Este • Métodos de ajuste de risco não se serem afetados apenas por fatores é normalmente o caso quando são de “uso geral”; eles devem ser de confusão exógenos e não pelas Considerações gerais para usar o o método utilizado é simples individualizados para os resultados de intervenções de gestão de doenças ajuste de risco nas avaliações pré- (idade, sexo) ou uma ferramenta interesse, as populações envolvidas crônicas, onde não há nenhuma pós de programas de gestão de comercial ou de domínio publico e os dados disponíveis. preocupação se o impacto do doenças crônicas: não-patenteado. Exemplos dessas • Categoria 1: Aqueles que acredita- programa é alterado pelo ajuste de risco ferramentas incluem, mas não estão •Executar ajuste de risco não é simples e • Ao medir as alterações em um limitados a sistemas de agrupamento nem é uma “fórmula pronta”; nenhuma Para esta categoria de variáveis, resultado de uma intervenção ao como ACGs [Adjusted Clinical abordagem única pode ser aplicada deve-se utilizar um método de ajuste longo do tempo, frequentemente Groups], DCGs [Diagnostic Cost universalmente para todas as avaliações de risco adequado, idealmente o resultado pode ser influenciado Groups], CRGs [Clinical Risk Groups], do programa para atingir a meta de uma ferramenta de ajuste de risco pela intervenção, bem como por ERGs [Episode Treatment Groups], ajustamento de risco sem possíveis disponível comercialmente ou outro fatores externos a ela (por exemplo, ou CDPS [Chronic Illness & Disability consequências não intencionais. método válido não-patenteado. mudanças demográficas ou de casos Payment System] (utilizados nos EUA). © Copyright - Todos os direitos reservados (exemplo: Tendência não-crônica). © Copyright - Todos os direitos reservados 35 uma abordagem “minimalista”, tais Para fornecer mais detalhes e para médicas. PHA espera que estes estudos serem impactados tanto por variáveis como idade, sexo ou simples ajuste de destacar algumas vantagens e de caso possam ajudar usuários do exógenas, como pelas intervenções do prevalência, pode ser mais adequado desvantagens das técnicas específicas, Relatório de Diretrizes a compreender programa e que potencialmente podem do que as ferramentas de ajuste de risco PHA oferece abaixo dois exemplos a importância e a complexidade do ser inadequadamente distorcidas ou mais complexas. Isso porque, quanto mais de caso de estudo de ajustamento ajuste de riscos. PHA não está, neste descartadas pelo ajuste de risco (por abrangente ou explicativo o método de de risco. Em ambos os exemplos, os momento, defendendo uma ou outra exemplo, prevalência ou severidade ajuste de risco, maior a probabilidade de métodos descritos foram aplicados técnica, nem uma metodologia da condição, mix de casos). que algumas das variáveis aplicadas para usando experiências reais de contas apropriada em particular. Para esta categoria de variáveis, o este método sejam fatores positivamente próximo passo é examinar a magnitude impactados pelo programa de gestão de e a importância das potenciais variáveis doenças crônicas. Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas • Categoria 2: Aqueles que acredita-se exógenas. Se a magnitude potencial é grande e/ou altamente importante, A aplicação do ajuste de risco para então se deve considerar que métodos avaliação de programas de gestão de ajuste de risco disponíveis permitem de doenças crônicas é uma questão um razoável trabalho de ajuste para complexa e, mesmo quando desejável, as variáveis exógenas agressivas, sem pode ser bastante difícil. A decisão de seriamente distorcer ou descartar os utilizar o ajuste de risco e a escolha de qual impactos do programa. método usar necessariamente envolve Exemplo de caso de estudo I um comprometimento ponderado sobre Abordagens do Uso do Ajuste de Risco na avaliação da Gestão de Doenças Crônicas. Se mais de um método estiver disponível, os benefícios associados e os riscos de aquele com a menor probabilidade de se fazer, e exatamente como se fazer, o distorção dos impactos do programa ajuste de risco dos resultados financeiros. enquanto razoavelmente ajusta para Tabela VIII oferece exemplos de como fatores de confusão (variáveis exógenas) o ajuste de risco poderia ser usado Introdução: é o preferido. Em alguns casos utilizar para várias situações. Um método amplamente usado para não-crônica sobre a tendência de realizar avaliações de economia de referência não-crônica. Outra melhoria programa de gestão de doenças foi ajustar a tendência de referência crônicas é o método recomendado não-crônica pela relatividade da pelo PHA de controle histórico ajustado. gestão pré-doença entre as tendências Este método usa a tendência da crônicas e não crônicas. Ambos os população não-crônica concomitante aperfeiçoamentos, embora bem como referência para aproximar a intencionados, ainda podem resultar tendência para a população crônica em avaliações econômicas com na ausência de um programa de falhas, devido ao não reconhecimento gestão de doenças crônicas. de mudanças no perfil de risco da população crônica. O estudo de 36 © Copyright - Todos os direitos reservados Um reforço para este método tem sido caso apresentado aqui reconhece anular qualquer impacto da mudança a importância das mudanças no perfil no perfil de risco da população de risco da população crônica. © Copyright - Todos os direitos reservados 37 Exemplo de Estudo de Caso: A metodologia geral pode ser resumida de maneira simples, como se segue: Abaixo está uma tabela resumindo os custos PMPM e a distribuição por membro • Estratificar a população crônica no período-base e no período de avaliação por mês da população de crônicos em três estratos relativamente homogêneos: do programa em estratos homogêneos de alto nível de risco. • Calcular os custos PMPM para cada estrato de risco na população crônica no período base. Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Metodologia: o segmento dos crônicos que perseveram ou continuam a permanecer na população de estudo; aqueles que recentemente entraram para o grupo e os que terminaram sua participação na população estudada. • Calcular a distribuição de membro por mês entre os estratos de risco da população crônica no período de avaliação do programa. • Calcular a média ponderada do custo PMPM no período base de cuidados crônicos, usando o custo PMPM base para cada estrato de risco específico do período base e a distribuição PMPM do período de avaliação do programa entre os estratos de risco. • Em seguida, proceda como no método de controle padrão ajustado histórico (isto é, aplique a tendência de média ponderada acima, de custos PMPM de crônicos no período, pela tendência de referência para o período de avaliação Se a mudança no perfil de risco da população crônica não for reconhecida, então do programa e subtraia o custo real do PMPM experimentado pela população a análise focará apenas na linha de baixo e irá comparar o valor real de $620.80 crônica no período de avaliação do programa, para calcular a economia bruta). aos $705.19 base orçados na tendência de referência de linha de base. Isso é mostrado abaixo. Cálculo Base de Economia (não ajustado): Custo PMPM da população crônica no período-base.................... $705.19 x Tendência de Referência.................................................................. $1.05 Benefícios: = Custo PMPM Esperado...................................................................... $740.45 A metodologia acima ajusta o ponto - Custo PMPM pós Intervenção real................................................... $620.80 de partida (custo base crônico) do Se o perfil de risco melhorou, a cálculo da economia ao fazê-lo imitar economia seria diminuída em relação o perfil de risco da população no ao que, de outra forma, seria uma Se, no entanto, a mudança no perfil de risco para a população crônica (conforme período de avaliação do programa de conclusão indevidamente otimista; se capturada pela mudança na distribuição por membro por mês entre os estratos doenças crônicas. Isso representa uma o perfil de risco se agrava, a economia de risco) é para ser reconhecida, então o custo do período base de $705.19 deve melhoria significativa na metodologia seria aumentada em relação ao que ser substituído pelo número que pesa novamente o custo PMPM base para cada de avaliação de economia, porque seria, caso contrário, uma conclusão estrato de risco usando a distribuição por membro por mês do período de avaliação garante que quaisquer alterações no indevidamente desfavorável. Em do programa no Ano 1. Isto é mostrado no próximo quadro. perfil de risco da população crônica outras palavras, conclusões de do período base para o período economia não seriam afetadas por tal de avaliação do programa não fator (mudança de perfil de risco na permaneça incorporado dentro população crônica), o que é diferente do cálculo de economia. do que acontece com a eficácia das = Economia Estimada PMPM............................................................... $119.65 intervenções do programa de gestão de doenças crônicas. 38 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 39 Cálculo de Economia (ajustado): Desta forma, o agravamento do dos resultados que a avaliação está perfil de risco não permite que a da tentando capturar. Este estudo de economia seja superestimada. caso ilustra abordagens alternativas Custo PMPM da população crônica no período-base.......... $724.15 para avaliar a mudança no risco da x Tendência de Referência........................................................ $1.05 Uma típica pergunta é: Por que não população crônica sem anular o = Custo PMPM Esperado............................................................ $760.36 usar modelos padrões de ajuste de impacto das intervenções de gestão - Custo PMPM pós Intervenção real......................................... $620.80 risco para avaliar a mudança no risco de doenças crônicas. O resultado = Economia estimada PMPM..................................................... $139.56 da população crônica? A resposta final é uma estimativa de economia é que, porque a população crônica que evita a confusão causada pelas Desta forma, o agravamento do perfil de risco não permite que a da economia está sujeita a intervenções da gestão mudanças no perfil de risco da seja subestimada. de doenças crônicas, a aplicação do população crônica, um fator que ajuste de risco para essa população é extrínseco para o programa de potencialmente iria neutralizar o efeito gestão de doenças crônicas. Outra maneira de dividir a população crônica em estratos de risco homogêneos Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Assim, o cálculo da economia conclui as alterações, conforme mostrado abaixo. é separá-la nas categorias de condições e co- morbidades: Exemplo de caso de estudo II Abordagem Prospectiva Defasada Cálculo base de Economia (não ajustado): 40 Custo PMPM da população crônica no período-base.......... $725.99 Introdução: x Tendência de Referência........................................................ $1.05 Para avaliar o resultado financeiro de risco comercialmente disponíveis = Custo PMPM Esperado............................................................ $762.29 de um programa de gestão de poderia ser usado. Modelos preditivos - Custo PMPM pós Intervenção real.......................................... $697.04 doenças crônicas, é importante levar patenteados também poderiam ser = Economia Estimada PMPM..................................................... $65.25 em consideração a diferença de perfis usados, desde que o modelo seja de risco durante o período base validado como um bom preditor Cálculo de Economia (ajustado): e o período do programa. de risco. Se os perfis de risco nos Custo PMPM da população crônica no período-base......... $709.94 Diferenças potenciais no perfil de risco dois períodos são significativamente x Tendência de Referência........................................................ $ 1.05 podem ser detectadas, comparando diferentes, então os níveis de risco = Custo PMPM Esperado............................................................ $745.43 os escores de risco preditivos no início podem ser ajustados usando a média - Custo PMPM pós Intervenção real.......................................... $697.04 de cada período. Para efeitos de ajuste das pontuações de risco preditivo em =Economia Estimada PMPM...................................................... $48.39 de risco, qualquer um dos escores determinadas circunstâncias. © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 41 Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Metodologia: • Identificação de membros com doenças crônicas no período base. Pontuar os membros identificados usando um modelo preditivo no início do período base. • Calcular a pontuação média de risco para o período base - RS0. • Identificação de membros com doenças crônicas no período do programa. Pontuar os membros identificados usando um modelo preditivo no início do período do programa. Calcular a pontuação média de risco para o período do programa - RS1. • Cálculo do custo por membro diagnosticado por mês (PMDPM) para a população crônica no período base. • Ajuste do custo de PMDPM para a diferença de risco usando a pontuação média de risco - [Custo Ajustado base PMDPM] = [Custo Base PMDPM] *RS1/RS0. • Ajuste da Tendência de custo PMDPM usando a tendência de referência e a comparando com o custo PMDPM observado no período de avaliação do Este método de ajuste de risco pode ser usado para avaliar o efeito do programa de gestão de doenças crônicas nas seguintes situações: programa para calcular a economia de custos. • Para comparar o efeito no ano1 do programa, quando o programa foi primeiramente implementado para o ano base; • Para medir o impacto cumulativo do programa ao longo de vários anos, a partir da implementação do programa no ano 1, usando o resultado do ano base como um controle ajustado; • Para medir a evolução incremental ano após ano, além do Ano 1, nos casos em que este for o objetivo principal. Benefícios e Limitações: Tem havido preocupações com o uso No entanto, essa abordagem de ajuste de risco não é apropriada para comparar da pontuação de risco para ajustar os custos em qualquer período determinado do programa além do ano 1 para diretamente para perfis de risco aqueles no período base. Isso porque o efeito da intervenção nos primeiros anos diferentes. Desde que o programa do programa seria usado para calcular a pontuação de risco preditiva. de gestão de doenças crônicas é Na abordagem proposta, no entanto, o projetado para intervir na forma escore de risco previsto no início de cada em que os membros identificados período é usado para o ajuste de risco. Cálculo de escore de risco preditivo: Exemplo de Caso de Estudo: A tabela abaixo resume os custos PMDPM na população gerenciam suas condições crônicas, esta intervenção do programa pode Normalmente, informações de um mudar o perfil de risco da população período de 12 a 18 meses antes do crônica no período do programa. tempo da pontuação são usadas Ajustar diretamente o risco poderia para obter o escore de risco. O efeito confundir o efeito do programa. da intervenção durante o ano de crônica e os escores médios de risco preditivo no início de cada período. programa não é faturado no cálculo dos escores preditivos de risco. O desenho abaixo ilustra o período de cálculo dos escores de risco preditivos. 42 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 43 média de risco preditivo para o período do programa é 2.35. Isto indica a diferença > CONSIDERAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DE PEQUENAS POPULAÇÕES Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas A pontuação da média de risco preditivo para o período base é 2.24 e a pontuação no perfil de risco entre os dois períodos. O valor e os riscos de se aplicar Se o ajuste de risco não for feito para contabilizar a diferença no perfil de risco, as recomendações de métodos a análise compararia diretamente os $686,84 observados no período base com articulados nas presentes diretrizes os $773.54 no período do programa com a tendência de referência; para pequenas populações são uma preocupação importante. Os usuários A seguir está a análise que mostra que o programa terá um aumento de custo de finais dos resultados, normalmente, indivíduos, agregados em números $18.02 por membro identificado, usando a tendência de referência de 10 por cento: são as organizações que representam relativamente pequenos. Na verdade, grupos de pessoas (tais como as informações abaixo fornecem Cálculo de Economia no Custo Básico (Não ajustado): empregadores, agências estaduais informação relativa para os grupos Custo PMDPM da população crônica no período-base........... $686.84 e federais, operadoras de saúde que têm uma ampla gama de x Tendência de referência............................................................... $1.10 e grupos provedores). tamanhos, até 50.000 indivíduos. - Custo PMDPM pós Intervenção real............................................ $773.54 Dada a importância da gestão Dados de custos médicos são = Economia estimada PMDPM........................................................ -$ 18.02 de saúde para os empregadores, altamente variáveis em populações o número de potenciais utilizadores pequenas. Custos médios para Para explicar a mudança no perfil de risco, as pontuações médias de risco preditivo da informação de resultados só em indivíduos com muitas das condições podem ser aplicadas para ajustar para a diferença nos dois períodos de tempo. nossos grupos de empregadores comuns na gestão de doenças O PMDPM risco-ajustado no período base é calculado desta forma: já é extremamente grande. Esses crônicas podem mostrar variação grupos podem variar amplamente de grave com alto grau de desvio. Mesmo tamanho. Grupos de empregadores, poucos participantes com alto custo variando em tamanho de 50 a mais podem ter um impacto sobre as Então, este custo PMDPM risco-ajustado para o período base pode ser aplicado no de 250.000 pessoas, estão ativamente médias calculadas para custos PMPM cálculo normal pré/pós para economia de custos. Presumindo a mesma tendência envolvidos na gestão de doenças e no resultado em largos intervalos de de referência de 10 por cento, a economia de custo é $19.09. A seguir, o cálculo de crônicas e tem um interesse cada confiança, em torno de estimativas economia de custo com ajuste de risco. vez mais vigoroso em entender os destas medidas. = Custo PMDPM Esperado................................................................ $755.52 PMDPM risco-ajustado na base = $686.84*2.35/2.24 = $720.57 resultados desses serviços. Custo PMDPM da população crônica no período-base........... $720.57 Esta é, de fato, uma razão porque x Tendência de Referência.............................................................. $1.10 Esta seção destina-se a fornecer profissionais de gestão médica = Custo PMDPM Esperado................................................................ $792.63 informações contextuais importantes foram atraídos para estas condições - Custo PMDPM pós Intervenção real............................................. $773.54 para compreender as medidas em primeiro lugar: A eliminação =PMDPM Economia Esperada......................................................... $19.09 de resultados para grupos de da variação desnecessária foi considerada um objetivo chave das Aparentemente, o aumento do custo inicial no cálculo de economia base foi devido intervenções de gestão de doenças principalmente ao maior risco preditivo durante o período do programa, o que crônicas. Em populações maiores, o deturpou os resultados. Uma vez que o perfil de risco foi ajustado, foi mostrada impacto do custo de alguns “outliers” uma redução positiva de custos durante o período do programa. na variação da medição não tem um efeito tão significativo. 44 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 45 Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas A Tabela IX, “Pequenas Populações”, demonstra a importância do impacto desta variabilidade nas avaliações de custos médicos. As informações apresentadas na tabela pretendem ser um exemplo da variedade de diferenças que podem ser vistas em uma população de amostra e não pretende representar resultados que seriam vistos por todas as • As estimativas de economia foram populações deste tamanho. derivadas de métodos compatíveis com o relatório de diretrizes de A tabela foi criada iniciando com resultados do PHA. uma grande população de indivíduos que participam de um programa de • A variação foi estimada utilizando gestão de doenças crônicas, e então repetidas amostras de uma grande repetidamente tirando amostras de população de plano comercial para vários tamanhos e computando o o qual foi implementado um programa impacto econômico da intervenção de gestão de doenças crônicas. para cada amostra. • Por exemplo, na primeira linha, 500 •A tabela mostra os valores para membros de amostra foram retirados os intervalos de confiança superiores da população inteira, gerando, em e inferiores, nas estimativas de cada caso, 30 membros com doenças economia de custos médicos PMPM, crônicas. Os algoritmos de economia em uma população com um robusto de custos médicos aplicados a cada programa de gestão de doenças uma das amostras e a variação nesses crônicas em vigor. resultados são medidos para produzir o intervalo de confiança citado. *Economia de custos por população com doenças crônicas é dividido pela • Este processo foi então repetido para população total PMPM. amostras de tamanhos diferentes, de até 3.000 membros, e com doenças crônicas, um procedimento chamado “Bootstrapping” nos círculos de programação matemáticos. 46 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 47 por cento, você precisaria de um atendida por este programa, poderia empregador com 50.000 funcionários mostrar impactos PMPM variando de - para identificar 2.500 diabéticos — um US $20 a $35 apenas por um acaso. número que, neste quadro, ainda está Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas pequena empresa ou grupo sendo em uma escala que caracteriza-se • A curva inferior sobe gradualmente, pela ampla variação. atravessando o $0 de economia Idealmente, o proprietário Obviamente, aconselha-se Devem-se notar membros/900 com a condição. de um programa de gestão de cautela ao produzir medições de vários itens de interesse: Alguém poderia argumentar que doenças crônicas iria calcular economia de custos médicos em • À medida em que aumenta o para evitar mal direcionar os clientes o número de pessoas necessárias subpopulações com pequeno número tamanho da amostra, os intervalos ou chegar à conclusão incorreta de em um programa para garantir de membros recebendo gestão de de confiança superiores e inferiores que não havia nenhuma redução de a significância estatística dos doenças crônicas. Alta variabilidade convergem para a economia de custos custos ou até mesmo uma perda, uma resultados, um processo chamado frequentemente resulta em indicações PMPM que uma grande população população do tamanho mínimo de de um “cálculo de poder” (ou “Power conflitantes, enganosas e/ou provavelmente reconheceria como 15.000 membros deve ser incluída nos Calculation” pelos estatísticos), antes grosseiramente imprecisas de deste programa de doenças crônicas. cálculos antes que os cálculos de embarcar em um programa. de economia de custos PMPM sejam Isso iria prepará-los para o nível feitos para este programa. de certeza que teriam mais tarde impacto referentes ao programa. • Para o pequeno número de 48 em uma população total de 15.000 Olhando para esta tabela de forma participantes, a gama de medição ligeiramente diferente, os limites da economia PMPM pode ser Em geral, este grande número do intervalo de confiança superior surpreendente — de tão elevado de participantes não está comumente PHA considerou várias e inferior foram grafados versus o quanto $35 PMPM para tão baixo disponível em empresas pequenas recomendações alternativas como tamanho total da amostra para obter quanto - US$20 PMPM para tamanhos ou de tamanho modesto. Considere possíveis soluções para avaliar uma apreciação da direção e da de amostra de população na faixa de que, em diabetes, onde a taxa os resultados do programa para magnitude deste efeito. 1.000 a 2.000. Em outras palavras, uma de prevalência é de cerca de 5 pequenas empresas ou instituições. © Copyright - Todos os direitos reservados ao estimar os resultados. © Copyright - Todos os direitos reservados 49 Alternativa II - usar uma Carteira de Alternativa III - usando a Carteira (usando métodos padrões de negócios, onde os resultados de uma de Negócios ou resultados de economia de custos médicos) para população maior de referência derivam uma população maior de referência a pequena população com resultados um fator que calcula a porcentagem do para construir um modelo estatístico da “Carteira de Negócios” ou a maior total de custos médicos economizado que avalia todos os fatores que população de referência. por membro que recebe um nível geram economias. Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Alternativa I – Mistura de resultados significativo de apoio. Os defensores desta abordagem Um exemplo aqui poderia ser um Todas as três alternativas devem observam que ela mistura os resultados Presumivelmente, este nível de apoio modelo de regressão linear que claramente fornecer apenas estimativas específicos do cliente com os resultados será definido e acordado por todas atribui pesos a cada uma das várias de economia projetada pelos programas de uma população de referência as partes. O multiplicador assim intervenções do programa. Aplicar usados para calculá-las. Para total maior, mais estável, mais de acordo calculado será então multiplicado coeficientes do modelo para um grupo transparência, é necessário aconselhar com a “carteira de negócios” que se pelo número de participantes para menor produz dados para calcular os compradores ou empresas de presume comparável, geralmente sem estimar a economia de custos estimativas de economia. programas de gestão de doenças a necessidade de ajuste de gravidade, médicos PMPM para indivíduos idade, sexo ou outros ajustes similares. recebendo o nível padronizado de Os defensores desta abordagem precisam de contabilidade de impacto suporte usado para desenvolver a salientariam que ela permite não é reconhecido para fins estatísticos, Além disso, esta abordagem parece estatística. Este resultado fornecerá que informações do grupo sejam mas que estimativas razoáveis podem ser em conformidade com o padrão de uma estimativa de economia para o utilizadas na derivação da economia. feitas e ajudam na projeção do impacto processos atuariais para o rateio de grupo que está sendo gerenciado. Essa abordagem também utiliza a do programa. prêmios, que misturam os prêmios No exemplo acima, a população carteira de negócios mais estável calculados computados por “Carteira total no programa de gestão de ou os resultados de uma população Em resumo, o principal motivo para de Negócios” e a experiência de doenças crônicas parece economizar grande de referência e usa uma discutir os problemas com populações pequeno grupo no cálculo do cerca de US $5 por membro por mês ponderação matemática com base pequenas nestas diretrizes é fornecer a rateio de prêmios que pesam mais (PMPM). Se outro programa usando o no impacto medido nos condutores preocupação formalmente reconhecida fortemente a carteira de clientes sistema idêntico matriculou apenas 50 da economia de custos médicos. Este de que programas com pequeno número em amostras de pequeno tamanho. pessoas, então a economia total seria método também permite o uso de de participantes têm sérias e substanciais O “Coeficiente de credibilidade” ainda os $5 PMPM vezes o número de outros estudos, como experimentos questões com a criação de resultados descreve a porcentagem relativa participantes inscritos. conectados na literatura médica, que imprecisos, se apenas técnicas simples de são mais difusos e mais independentes cálculo da média são utilizadas. Embora do que a associação empírica real. as questões não sejam insuperáveis e dos dados do próprio cliente que são crônicas em pequenas populações que misturados com a carteira de negócios Os defensores desta abordagem ou a taxa “manual”. constatarão que ela possibilita que algumas recomendações alternativas a atividade nível grupo e, talvez, os acima possam ser usadas para estimar a Finalmente, esta abordagem permite dados de custo, sejam utilizados para economia de uma forma que represente que os resultados da pequena derivar a economia. Ela também uma validade matemática, o cálculo da população ainda sejam contabilizados utiliza uma carteira de negócios mais economia com várias casas decimais no resultado final, dando algum estável ou os resultados de uma maior tem pouco significado em populações sentido de contribuição às pequenas população de referência que tenha pequenas e uma consulta estatística populações realmente representadas. uma validade estatística aprimorada. deve ser solicitada sempre que houver incerteza em torno do curso de ação. 50 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 51 Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas > CONSIDERAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS MADUROS DE GESTÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS Até este ponto, as considerações metodológicas do PHA abordaram os princípios de avaliação de um programa para uma população anteriormente não gerenciada ou para uma população cujo período não gerenciado era muito recente e, portanto, permitiria comparação com um período de tempo anterior à gestão. Populações com programas mais maduros – aquelas que estão sendo gerenciadas por três ou mais anos, quer por um fornecedor de programa único profundidade (próxima página). Além quer por fornecedores de programas disso, o grupo de trabalho incluiu um múltiplos – podem apresentar desafios gráfico para ilustrar as considerações peculiares de avaliação por uma revistas na seção de “perguntas mais variedade de razões. frequentes”. O gráfico é um exemplo simples, com base na experiência geral Para ajudar a ressaltar e se aprofundar em vez de na análise de dados, e nestas razões, o grupo de trabalho de pretende ilustrar que uma intervenção avaliação de longo prazo da PHA específica não dobra a tendência desenvolveu uma seção de perguntas continuamente, ano após ano. frequentes que analisa o tema em Ao mesmo tempo em que o impacto incremental de uma intervenção nivela, há um benefício alcançado duradouro e contínuo, já que a tendência diminui em relação ao que seria sem a intervenção. Diferentes intervenções podem afetar a tendência esperada PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE A AVALIAÇÃO DE RESULTADO NAS POPULAÇÕES DE UM PROGRAMA MADURO Meu programa de gerenciamento tem estado em vigor há vários anos. Quantos anos adiante uma tendência PMPM base deve ser calculada? Existe um limite? Embora seja tecnicamente possível calcular a tendência PMPM muitos anos à frente, há um limite prático para o número de anos para o qual isso faria sentido. Lembre-se que a intenção de uma análise pré-pós é projetar o custo que teria sido para esses membros, na ausência do programa. Em um mundo ideal, a avaliação seria feita em um período de tempo simultâneo, sem que o uso de nenhuma tendência fosse necessário. A cada ano que passa mais fatores de confusão são trazidos ao de maneiras diferentes; as mudanças jogo, o que pode ter um impacto sobre a eficácia inclinam em relação à agressividade da aplicação de uma tendência derivada de vários da intervenção de controle de custo. anos anteriores. Três anos é um limite comum e é um ponto de corte razoável. 52 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 53 Uma vez que um programa tenha sido estabelecido Substituir um fornecedor de programa com a intenção e esteja em vigor por um longo período de modo que de ter “expectativas de ROI substanciais” pode ser já não faça sentido comparar com uma base não enveredar por um caminho perigoso. Substituir um gerenciada, pode fazer sentido executar uma análise fornecedor faz sentido se: Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Quando um programa atinge seu terceiro ano ou mais, faz sentido medir impacto ano após ano? Qual deve ser a expectativa, se o programa é distribuído da mesma forma? de ano a ano para garantir que o programa ainda mantém os níveis de desempenho prévios. • O fornecedor do programa atual falha significantemente em funções operacionais básicas; Se o programa foi considerado um sucesso, com um • O fornecedor do programa atual parece não retorno financeiro verificado, pode-se simplesmente estar tendo impacto em nenhum ano – i.e.: não é fazer a medição ano a ano deste ponto em diante. eficaz em domínios chave avaliados. O objetivo é manter o impacto sustentado. Se a • O fornecedor substituto terá maior impacto que análise ano a ano é plana, isto pode significar que o atual, ajustado para a quantia despendida. a economia alcançada previamente ainda vale. Os custos podem não ser progressivamente reduzidos Se o fornecedor do programa é ineficaz na tarefa ano após ano, mas enquanto um membro identificável básica para a qual foi contratado, de fato faz sentido PMPM não os faça aumentar novamente, os ganhos alterar fornecedores do programa. No caso de falha do ano anterior ainda prevalecem. Colocando de operacional significativa, tais como queixas forma diferente, embora a tendência não esteja sendo de membros, quebra de promessa, incompatibilidade manipulada, o efeito da manipulação da tendência de cultura corporativa, etc., a mudança de parceiros dos anos anteriores ainda está em vigor, e assim as de negócios faz sentido a partir de uma variedade tendências observadas são menores do que seriam de perspectivas, mas não necessariamente pode sem o programa. melhorar o retorno sobre o investimento. Entretanto, observe que pode haver uma diferença entre uma Pode se considerar que um Programa Maduro função ineficaz do programa e a melhoria sustentada (em andamento por três ou mais anos) tenha sido vista em uma população, quando o programa está distribuído a uma população de uma maneira e que funcionando primordialmente para extrair todos os continue a ser distribuído para a mesma população benefícios disponíveis da estratégia do programa. geral de forma semelhante. Quando comparado um Neste caso, mudar o paradigma de economia ano gerenciado com o ano gerenciado seguinte, com o mesmo fornecedor de programa pode ser nesse cenário, não se espera que o programa menos oneroso e continuar a melhorar a eficácia. entregue uma economia de custos incremental Exemplos de técnicas incluem alterações no design ano após ano. Para conseguir uma economia bruta do benefício, adição de biometrias, aumento da incremental, algo adicional tem de ser feito. participação do patrocinador corporativo através Exemplos incluem: da melhoria na comunicação, etc. • Mais condições gerenciadas; Simplesmente substituir um fornecedor de programa • Maior nível de alcance/engajamento com a esperança de que o retorno sobre o dentro das condições gerenciadas; • Intervenções adicionais. investimento aumente; que o programa irá passar por um “reset” e, de novo, mostrar retorno sobre o investimento, é susceptível de ocorrer apenas se o 54 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 55 as capacidades existentes e mais uma substancial mudança paradigmática. Se o primeiro fornecedor de programa foi eficaz ao longo de vários anos e o segundo fornecedor de programa usa um modelo semelhante, pode haver pouca mudança a ser antecipada. Custos da troca, mudança de cultura corporativa e o risco de alterar estratégias de negócio Se melhorias são feitas no meu programa, medições ano a ano fazem sentido? Que tipo de ROI deve ser esperado? Se as melhorias forem alterações programáticas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas novo fornecedor de programa representa generalizadas e o tempo transcorrido do período de não intervenção é ainda relativamente curto, o programa ainda poderia ser medido em relação ao programa base. Isso presume que a natureza da melhoria é tal que a mesma população é gerenciada, como era pré-implantação. O desafio será separar o aumento incremental da economia. no meio do caminho, todos contribuem para o custo da substituição e devem ser considerados. Uma abordagem seria ajustar o valor de Se um programa é interrompido ou alterado, algum referência ROI para o período para refletir mecanismo para monitorar a decadência do efeito o esperado aumento da economia, bem na ausência do programa deve ser continuado para como o aumento dos custos do programa. confirmar que foi feita uma escolha correta. Uma alternativa é que certos tipos de melhorias possam ser medidos por métricas não-financeiras, tais como conformidade clínica, aderência à Se os resultados financeiros do programa são planos, isso significa que o programa não está fazendo o que se pretendia que fizesse? A resposta a esta pergunta depende de como medicação ou outro processo ou resultados os resultados financeiros são definidos e em que de médio prazo. momento da evolução do programa eles estão sendo considerados. Resultados financeiros em uma base Se a melhoria afeta apenas um determinado ano a ano podem mostrar pouca mudança e ainda segmento da população, poderia ser possível representam uma melhoria funcional primordial com determinar a economia incremental, comparando relação ao que teria ocorrido na ausência de um a economia do ano em curso entre segmentos da programa. Resultados cumulativos estimados podem população com os resultados do ano anterior. ser bastante acentuados se a economia anual Qualquer economia incremental poderia, então, permanecer em um nível constante ou imutável. ser comparada com os custos associados com o programa aprimorado. Também poderia ser possível Análises temporais do desempenho financeiro do planejar a fase de implementação de melhorias programa devem ser incluídas nos cálculos simples do programa para que o segmento afetado da de ano a ano. Além disso, examinar um programa população gerenciada possa ser diretamente a partir de uma perspectiva multidimensional comparado com outro segmento não afetado. frequentemente irá fornecer pistas adicionais Novamente, isso pode permitir que o impacto do que não está funcionando ou do que tenha incremental do aprimoramento seja calculado cessado de ser eficaz. Examinar de perto as medidas como a diferença de economia PMPM entre operacionais, os resultados clínicos, a gestão os dois segmentos da utilização e dos fatores intangíveis tais como indicadores de qualidade de vida, é tão igualmente importante para avaliar a eficácia do programa, como é contabilizar os cálculos simples de impacto. 56 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 57 A primeira pergunta a ser feita: Em que ponto pode ser possível estimar a economia ano a ano em deixou de fazer sentido usar o ano base como segmentos da população definidos, usando métodos um controle histórico? estatísticos como regressão linear múltipla ou grupo Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Como devemos avaliar um programa de gestão de doenças crônicas que está em vigor há tanto tempo que a tendência de base não gerenciada já não faz sentido? de controles comparados (cada um exigindo uma A metodologia de controle histórico pré-pós população considerável). Em teoria, grupos de endossado pelo PHA assume que o ano e a comparação poderiam ser obtidos de populações população bases de medição são comparáveis não intervindas, populações geridas passivamente em termos de características de risco chave, tais ou mesmo da experiência histórica do programa como idade, sexo, risco de saúde e prevalência da em grupos comparáveis. Viés de seleção é uma doença. Na medida em que há uma quantidade questão óbvia destas abordagens. significativa de reviravoltas na população, as características de risco podem mudar de tal forma que a população base pode ser uma população de comparação inadequada após um período relativamente curto de tempo. O fato é que quase todo ano base não representa mais um grupo de comparação razoável após três ou quatro anos, seja devido ao impacto cumulativo na rotatividade de afiliações ou a outros fatores de confusão. Uma alternativa óbvia é “resetar” o ano base para um período mais recente de intervenção. Nesse E os resultados fora da área financeira? Eles devem continuar melhorando, ou eles aplainam também? Precisamos mensurá-los de forma diferente em anos posteriores? Medições que são marcadores para vetores de mudança financeira – medidas de utilização, por exemplo – seguem a mesma trajetória que os resultados para mudança financeira. Assim, a diminuição de internações, visitas ao pronto atendimento, etc., para uma determinada condição vão aplainar ao longo do tempo, seguindo o mesmo padrão da mudança financeira. Para medições clínicas, as mudanças na adesão vão também permanecer no mesmo patamar, mas o prazo pode variar dependendo da taxa de adesão no ponto de cenário, é razoável esperar que qualquer garantia partida. Medições que começam com altos níveis de desempenho ROI seria reduzida para refletir a de aderência irão nivelar mais rapidamente do que economia previamente atingida no novo ano base. aqueles que começam com níveis moderados ou A extensão da redução dessa garantia iria depender baixos de aderência. Não há necessidade de mudar do programa, da população coberta e do nível a abordagem de medições clínicas, mas há mais histórico de economia. Na prática, esta situação não flexibilidade com elas ao longo do tempo. Quando é diferente da substituição integral de um programa uma medida atinge a parte plana da curva, pode ser de gestão de cuidados existente, mas o impacto substituída por outras medidas com baixos níveis de muitas vezes pode ser desconsiderado. aderência ou que representam os mais avançados tipos de intervenções. Por exemplo, ao medir o 58 Outra opção pode ser mudar para medidas impacto do programa de diabetes, uma medição de desempenho alternativas, como manutenção inicial pode estar alcançando duas instâncias de nos níveis de ativação de membros, conformidade hemoglobina A1c durante um período de 12 meses. clínica ou aderência à medicação a longo prazo, Ao longo do tempo, esta medida poderia ser para segmentos continuados da população. Se substituída por uma medida do nível de controle a população gerenciada é grande o suficiente, dos valores de hemoglobina A1c. © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 59 A gestão de casos, com a gestão intensa de • Conjuntos de Medições Gestão de doenças crônicas | Conjuntos de Medições Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas Essa preocupação é limitada apenas a programas de gestão de doenças crônicas ou se aplica a outros programas também? um pequeno grupo de pessoas com doenças complexas, com alta frequência de eventos > AVALIAÇÃO FINANCEIRA catastróficos, dificilmente irá experimentar uma nivelação na curva de economia financeira. Os mesmos fatores de confusão existentes na A PHA reconhece que as partes interessadas mensuração do impacto de qualquer programa utilizam uma grande variedade de métodos e de gestão populacional foram notados com de medidas para avaliar resultados financeiros. relação às series de tempo e à necessidade Alguns destes métodos têm sua base na ciência de se estabelecer uma base padrão. experimental e em estatísticas, alguns são empíricos ou quase-experimentais e alguns são apenas medidas convenientes escolhidas por simplicidade. Encontrar um método mutuamente aceitável para determinar resultados financeiros pode ser desafiador para compradores e fornecedores de programas e de serviços, na medida em que cada parte pode ter diferentes visões nos trade-offs entre adequação e aceitabilidade para diferentes métodos de medição dos resultados. Para esta finalidade, estes termos são usados como segue: • Adequação: o método atinge um limiar de precisão e de confiabilidade; consistente com os mais rigorosos padrões de ciências experimentais, bioestatísticas e epidemiológicas, ao lidar com a variação randomizada, fatores de confusão, regressão à média, viés e equivalência. • Aceitabilidade: transparência adequada, facilidade, simplicidade, praticidade e utilidade do método para a finalidade para a qual os resultados são desejados; os métodos podem ser compreendidos e executados por pequenos compradores, sem consultores ou acadêmicos externos. © Copyright - Todos os direitos reservados 61 deve atender a este teste duplo de adequação e aceitabilidade para obter ampla aceitação e adoção. Há um único método que invariavelmente atende estes testes para todas as possíveis partes interessadas, todas as populações e todas as circunstâncias? A PHA recomenda resultados de custo da saúde para a medição financeira na avaliação de programas Tanto o custo PMPM (aplicado sobre todas as vidas Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Qualquer método padronizado para resultados financeiros que a PHA endosse cobertas) e o custo PMDPM (aplicado àqueles que são elegíveis para o programa segundo o critério de elegibilidade predefinido) devem ser usados para representar as economias de custo da saúde brutas e líquidas. Podemos definir as medidas e os métodos que são igualmente satisfatórios para atuários, consultores, estatísticos, diretores financeiros, gerentes de A PHA reconhece que o retorno sobre investimento benefícios e diretores médicos? será inevitavelmente computado pelos tomadores de decisão, mas esta não deveria ser a principal métrica financeira para a avaliação do programa. Por que economia de custos em oposição ao retorno sobre investimento (ROI)? Retorno sobre investimento descreve o tamanho do retorno relativo ao investimento, mas não em termos absolutos que facilitem comparações com resultados financeiros: Projeto com o mesmo retorno sobre investimento pode ter economias totais muito diferentes. Em dois projetos, um que tiver menor retorno sobre investimento pode ter a maior economia total. Da mesma forma que o uso do valor presente líquido (VPL) versus a taxa interna de retorno (TIR) para decisões de investimento de capital: A recomendação da PHA para medição dos resultados financeiros irá, na O retorno sobre investimento sofre dos mesmos maioria dos casos, satisfazer essa necessidade dupla para a maioria das partes problemas na comparação de escolhas alternativas interessadas, populações e circunstâncias. Onde não satisfizer, a PHA entende de gestão de doenças crônicas que a TIR para que as partes terão que acordar mutuamente sobre algum método alternativo as decisões de investimento de capital. mais adequado para a situação particular em questão. Nem a TIR ou o ROI são confiáveis na seleção de opções que maximizam o valor em todos os casos. Para encontrar uma abordagem de resultados financeiros que combine Economia total de custo, como o VPL, incorpora adequação e aceitabilidade em proporções balanceadas e que também seja todos os fluxos de caixa e produz um resultado generalizável para a maioria dos cenários de gestão de crônicos, a meta da que pode ser comparado com outras opções. PHA tem sido recomendar uma abordagem “meio do caminho” que pode ser Com economia, pode-se calcular “economia atual aceita pela maioria, senão por todas as partes interessadas. líquida” para incorporar o valor dos custos no tempo (como no VPL) se desejado. 62 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 63 Álgebra simples ilustra o problema: > MENSURAÇÃO DE UTILIZAÇÃO Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições continuação Custo de $1 milhão, economia bruta de $3 milhões = economia líquida de $2 milhões, ROI de 3:1. Custo de $10 milhões, economia bruta de $20 milhões Dentro da gestão de saúde = economia líquida de $10 milhões, ROI de 2:1. populacional, há um uso difundido É preferível ter um ROI de 3:1 ou economias de medidas de utilização como adicionais de $8 milhões? complemento às medições principais Economias podem ser depositadas no banco; de resultados financeiros para entender Duas das medições de admissão o ROI não pode. e validar a economia do programa. mais comumente usadas são: Medidas múltiplas de utilização Taxa de admissão, por todas as causas, são usadas atualmente para esta para a população doente ou elegível. Como Medir Resultados de Custo da Saúde A PHA recomenda usar os dólares aprovados e/ ou pagos para calcular as economias reportadas na avaliação do programa. finalidade, com diferentes medidas Relativamente sensível para de utilização revelando diferentes os principais fatores de custo Defensores do uso de dólares aprovados informações sobre o desempenho impactados pelos programas preferem esta abordagem para neutralizar do programa de gestão de crônicos. de gestão de crônicos. Impacto das medições em diferenciais de benefício ao longo de diferentes períodos de tempo; aqueles que preferem ver os Medições de admissão hospitalar co-morbidades, bem como resultados financeiros expressos em dólares pagos (tipicamente, taxa da admissão condições primárias de interesse. estão menos preocupados com as distorções do expressa o número de hospitalizações Não testa a precisão do algoritmo de benefício e mais sensíveis a usar o mesmo custo pago por mil membros por ano) e as identificação para a população doente. que determina sua tendência de prêmios. Note que medições de ida a pronto atendimento se pode determinar o custo em dólares aprovados e (tipicamente, taxa de visita a PA então multiplicar pela relação paga/aprovada para expressa o número das visitas por mil Taxa de admissão de pessoas aproximar dos dólares reais pagos. membros por ano) são as medidas com condição específica para todos de utilização que mais diretamente os segurados ou a população coberta impactam os programas de gestão (usando somente o diagnóstico principal). de crônicos. Estas medidas, derivadas Específico para um impacto dos eventos médicos, são apropriadas esperado do programa de gestão para a comparação pré-pós, assim de crônicos, mas insensível a possíveis como o acompanhamento ano a ano impactos de outros programas. para programas que vão além do ano Não mede o impacto da gestão base, para complementar e corroborar de crônicos nas co-morbidades. as medidas financeiras primordiais. Sensível à mudança das condições prevalentes, de modo que ajustes da prevalência são requeridos. Pode servir como teste de “ponta a ponta” de identificação, alcance, inscrições, engajamento, impacto, retenção, etc. 64 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 65 > MENSURAÇÃO CLÍNICA Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Outras medidas de utilização que podem ser de interesse dos compradores e fornecedores de programas de gestão de saúde populacional podem ser coletadas e relatadas na opção e no acordo das partes. A tabela X, “Comparação das Vária As medições clínicas recomendadas Medidas de Utilização”, elabora sobre muitas destas medidas. e discutidas neste relatório foram desenvolvidas em colaboração com o Comitê Nacional para a Garantia da Qualidade (NCQA). Medições estão categorizadas em conjuntos de medidas Grupo I e Grupo II. As métricas foram desenvolvidas para cinco condições crônicas: diabetes, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana (DAC), asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Recomendações para o Grupo I das medidas clínicas existentes O desenvolvimento das medições foram revisadas considerando do Grupo I focou na adaptação os seguintes critérios: das medições para as quais havia A medição aborda uma um consenso nacional sobre a falha importante no cuidado. medição e sua especificação estivesse Programas poderiam disponível (ex. Teste e controle de LDL impactar a medição. para a doença arterial coronariana). A medição tinha previamente sido endossada ou era bastante utilizada Embora esforços tenham sido feitos (ex. Foro Nacional da Qualidade para usar medições existentes “como ou medições HEDIS). tais”, mudanças foram feitas para adaptar a linguagem ou para definir as fontes de dados que pudessem ser amplamente aceitas na gestão de saúde populacional. O Grupo II inclui medições que estão em amplo uso nos programas de gestão de crônicos, mas para as quais um consenso nacional ainda não está disponível (ex. Auto monitoramento da ingestão de sódio por pacientes com problemas cardíacos). 66 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 67 Mensuração do Grupo 2 Asma Doença Arterial Coronariana Insuficiência Cardíaca DPOC // Vacinação contra gripe // Vacinação contra gripe // Rastreamento da depressão // Rastreamento da depressão // Vacinação pneumocócica // Vacinação pneumocócica // Conhecimento/autoeficácia // Conhecimento/autoeficácia // Identificação e aconselhamento // Identificação e aconselhamento // Dieta/gestão do peso // Autocuidado /ativação // Atividade física // Presenteísmo/produtividade // Autocuidado/ativação // Técnica de inalação suficiente anti tabagismo anti tabagismo // Uso corrente de medicação • Controlador de medicação DPOC // Teste e controle de LDL • teste anual // Coordenação de cuidados • LDL < 100; < 130 // Monitoramento do consumo // Pressão arterial // Vacinação contra gripe // Vacinação pneumocócica • Pressão arterial < 140/90 // Persistência da medicação Identificação e aconselhamento • betabloqueadores anti tabagismo • ACE/ARB // Avaliação espirométrica • aspirina de sódio Diabetes // Rastreamento da depressão // Monitoramento da // Conhecimento/autoeficácia sobrecarga volumétrica // Uso de álcool // Dieta/gestão do peso // Atividade física // Autocuidado /ativação Doença Arterial Coronariana // Rastreamento da depressão // Uso de medicação // Coordenação de cuidados de nefropatia Diabetes // Conhecimento/autoeficácia // Vacinação contra gripe // Dieta/gestão do peso Insuficiência Cardíaca // Vacinação pneumocócica // Atividade física Medições identificadas para // Vacinação contra gripe // Identificação e aconselhamento // Autocuidado /ativação o conjunto do Grupo II não // Coordenação de cuidados têm especificações aceitas • Broncodilatador // Vacinação pneumocócica // Identificação e aconselhamento anti tabagismo anti tabagismo // Uso diário da aspirina • betabloqueadores • ACE/ARB Asma medições do grupo identificado // Rastreamento da depressão foram escolhidas para desenvolver • LDL < 100; < 130 // Conhecimento/autoeficácia para o relatório do Volume 3. Estas // Autocuidado/ativação medições incluem o autocuidado • Teste anual // Presenteísmo/produtividade e a aderência à medicação. • HbA1c < 7.0; > 9.0 // Uso de medicação (persistência) // Teste e controle HbA1c • anticoagulantes (com FA crônica ou paroxística) nacionalmente. Como tal, duas • teste anual // Teste e controle de LDL // Persistência da medicação Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Mensuração do Grupo 1 // Pressão arterial // Plano de ação • Pressão arterial < 130/80; < 140/90 // Exame oftalmológico // Teste de nefropatia 68 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados 69 A PHA reconhece o papel crítico dos A PHA define autocontrole como: Critérios para as Métricas indivíduos na gestão de sua saúde em O autocontrole consiste de processos de Autocontrole uma base diária. Dentro do contexto da e ações contínuos para gerenciar/ gestão de doenças crônicas – diabetes, controlar a própria condição, com Métricas podem ser por exemplo – este papel se torna o objetivo de melhorar os resultados influenciadas por um mais complexo com a necessidade clínicos, o status de saúde e a programa de gestão diária de auto administrar e gerenciar qualidade de vida. de crônicos. múltiplas medicações; auto monitorar Métricas de Autocontrole e gerenciar os níveis de açúcar no Os componentes centrais do processo questão ou problema Foram identificadas oito possíveis métricas aplicáveis sangue e responder apropriadamente; de autocontrole incluem incorporar as que tenha um impacto ao desenvolvimento e implementação de programas implementar e seguir as recomendações necessidades, as metas e experiências substantivo na coorte educativos de autocontrole em doenças. da dieta e incorporar comportamentos de vida do indivíduo aos padrões do participante ao longo Conhecimento da condição/alfabetização de um estilo de vida saudável, tal como baseados em evidência. do tempo. em saúde. o exercício diário. O autocuidado Há uma base de Da condição/questão Da solução/intervenção bem-sucedida de uma doença crônica Os objetivos das intervenções de evidência para o projeto pode reduzir a progressão da doença autocontrole são apoiar a tomada ou seleção da métrica. Prontidão para mudança em comportamentos e melhorar a qualidade de vida geral. de decisão informada, melhorar e A métrica é aplicáveis (tanto genéricos como específicos da promover o uso de habilidades de auto rotineiramente medida condição). Os estágios do processo que indivíduos Programas de gestão de cuidados cuidado e comportamento e encorajar ou é mensurável pelo podem passar para se engajar e para plena crônicos, portanto, devem incorporar a a solução de problemas e colaboração uso de uma ferramenta adoção de comportamentos. avaliação do autocontrole e educação ativa entre participantes, familiares/ ou método validado. Autoeficácia (tanto genérica como específica). para aumentar a conscientização cuidadores e outros membros do time A informação resultante Crenças individuais sobre a própria e o cumprimento das diretrizes de de cuidados da saúde. é utilizável para avaliar habilidade de produzir efeitos desejados. e refinar a intervenção Estruturas relacionadas. tratamento; facilitar as habilidades de solução de problemas, apoiar e A avaliação da capacidade para levar a resultados Confiança. motivar indivíduos a fazerem mudanças de autocontrole de um melhorados do paciente. Controle percebido. comportamentais saudáveis e promover indivíduo depende de medições Uso de dispositivos e ferramentas desenhadas comunicação aberta com provedores. comportamentais que incluem para apoiar o autocontrole. a auto-eficácia; confiança na saúde Presença de atividades colaborativas Esta seção inclui: e prontidão para mudança; de estabelecimento de metas. • Definição de autocontrole. conhecimento da condição Uso e conteúdo de avaliação das habilidades • Critérios para selecionar e priorizar e de seu tratamento e habilidades de autocontrole do participante. o Desenvolvimento de métricas de auto cuidado requeridas para Presença de plano de ação individual projetado de autocontrole. gerenciar a condição. para guiar o autocontrole. • Especificação de métricas para avaliar 70 Métricas avaliam uma Presença e frequência de uso de atividades o autocontrole tanto a nível indivíduo específicas de auto monitoramento (tanto quanto programa genéricas como específicas da condição). © Copyright - Todos os direitos reservados Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições > AUTOCONTROLE © Copyright - Todos os direitos reservados 71 Comitê Técnico Comitê Técnico Fábio Boihagian Administrador de empresas pela FAAP, São Paulo, SP - Finanças Graciá Fragalá e Marketing; Pós-graduado pela Fundação Getúlio Vargas de São Assistente Social, com MBA em Gestão de Negócios e Pessoas Paulo - em sistemas de saúde. Atua há 16 anos no mercado privado pela FIA - Fundação Instituto de Administração. Executiva na área de saúde. É diretor de operações e sócio da Axismed. de Segurança no Trabalho, atuou por mais de 20 anos em Gestão de Saúde do Trabalhador no Grupo Telefônica. Foi responsável pela integração dos processos de Segurança do Trabalho e Líder pelo reposicionamento estratégico da Segurança do Trabalho. Atualmente, é Consultora Técnica para a Telefônica|VIVO. Kylza Estrella Médica Geriatra; Diretora Técnica do Grupo Santa Celina; Mestrado em Sistemas Complementares de Saúde pela Univ. de Exeter - Pedro Oliveira Inglaterra; Doutorado em Saúde Coletiva no Instituto de medicina Médico, Pós Graduação em Administração Hospitalar social/UERJ; Atuou por 10 anos no Grupo Amil; Atuou como Gerente e MBA de Gestão em Saúde, Diretor Médico da ePharma da ANS; Atuou como consultora do Ministério da Saúde. Ana Cláudia Neusa Pellizzer Médica com especialização em Endocrinologia, doutorado Fisioterapeuta pela PUPHAmp., Gerontóloga pela USP, especialização em Medicina pela UNIFESP e MBA pelo IBMEC-SP. Especialista em em administração pela FGV-PROAHSA. Foi membro da Câmara Gestão de Qualidade de Vida (QV) pela FIA-USP, com experiência Técnica de Gestão de Crônicos da UNIDAS. Responde pelo em Prevenção e Promoção da Saúde. Professora responsável pela Departamento de Promoção à Saúde da ABET (Associação Disciplina de Prevenção de Doenças Crônicas de MBA do Centro Brasileira dos Empregados em Telecomunicações). Universitário São Camilo. Gustavo Loubet Guimarães Médico Infectologista, Especialização - Faculdade de Medicina Jurandir Luiz Brainer da USP, pós graduação em Administração Hospitalar e Sistemas Médico, Gastroenterologista, especialista em Clínica Médica, MBA de Saúde - FGV, Diretor Técnico da Funcional, responsável pelo em gestão com ênfase em saúde, gestor do FLQBEM da Interne desenvolvimento, implantação e gerenciamento dos programas Soluções em Saúde (setor responsável por promoção de saúde, para pacientes com doenças crônicas. Professor do MBA de Gestão prevenção de doenças e gerenciamento de pacientes crônicos). de Saúde da Business School São Paulo. 72 Copyright - Todos os direitos reservados Copyright - Todos os direitos reservados 73 Comitê Técnico Comitê Técnico Claudio Tafla Médico, residência em Clinica Médica pela PUC-SP, com especialização em urgência e emergência, ATLS e ACLS (FMUSP), Saúde Pública em Harvard, Empreendedorismo em Babson, MBA em Gestão de Saúde e Serviços, professor de MBA da ABRAMGE – São Camilo. Atualmente na Superintendencia Médica da Allianz Saúde. Carlos Suslik Diretor da PwC Brasil para a Indústria de Saúde, nas áreas de Elizabeth Christiane Vignol Gutierrez consultoria, M&A e PPP. Bacharel em Medicina e Doutor em É a gerente responsável pelo Saúde Ativa, como é conhecida a Área Radiologia, ambos pela Universidade de São Paulo, Pós graduado de Medicina Preventiva da SulAmérica. Enfermeira formada pela (MBA) em Administração Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas. Universidade de São Paulo desde 1982 , especializada em Promoção Ex Professor e Coordenador do MBA em Gestão de Saúde HIAE – Insper. da Saúde pela mesma Universidade em 2004 e com MBA em Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas em 2009. Trabalha atualmente na Área de Planejamento Estratégico da Cia. João Deoni M Oliveira Economista com especialização em Gestão Estratégica Corporativa - IBMEC/RJ. Atua há 10 anos na gestão administrativa da saúde Maristela Duarte Rodrigues populacional. Administrador de Saúde da empresa Whirpool Superintendente da Área de Gestão do Benefício Empresarial. Latin America. Médica, com formação em Medicina do Trabalho pela UNIRIO e Pós Graduação em Geriatria e Gerontologia pela UnATI – UERJ. Trabalha com gestão de saúde na Saúde Suplementar desde 2004. Gentil Jorge Alves Junior 74 Médico formado pela Universidade Federal de São Paulo Mahiti Godoy Especialização em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo Enfermeira, sócia executiva da empresa Gestor Saúde, pós em centro Fellow em Terapia Intensiva Pediátrica pela Universidade de Miami cirúrgico, administração hospitalar, economia em saúde, MBA de - Flórida - EUA; MBA Executivo pelo IBEMEC SP; Superintendente gestão de pessoas. Atuou por 8 anos em áreas assistenciais no Hospital Médico - responsável pelos programas de Gestão de Saúde das Clinicas, a frente da Gestor Saúde. Presta serviços há 7 anos na Populacional - Sul America ProCare Saúde,à frente dos programas de Gestão de risco à Saúde. Copyright - Todos os direitos reservados Copyright - Todos os direitos reservados 75 Conselho Diretor e Fiscal da ASAP Conselho Diretor da ASAP Paulo Marcos Senra Souza (Presidente) Fábio de Souza Abreu (Vice-Presidente) Michel Daud Filho (Secretário) Maurício da Silva Lopes Luiz Carlos Silveira Monteiro Pedro Onofrio Ap Demais Membros do Conselho Diretor o oi In nac r e t ional Com experiência e grande capacitação em Gestão de Saúde Populacional nos Estados José Antonio Diniz de Oliveira Ana Elisa Álvares Corrêa Unidos, a Population Health Alliance , é um exemplo de profissionalismo, ética e transparência Mauro Figueiredo na disseminação do assunto. O Conselho Diretor da ASAP sente-se honrado em compartilhar experiências e Suplentes do Conselho Diretor conhecimentos com nossa contraparte norte-americana. Caio Seixas Soares Por meio dessa cooperação, possibilitamos ao Brasil e aos Estados Unidos acesso às melhores metodologias Conselho Fiscal Carlos Pappini Jr. Fernando Fernandes Regina de Arruda Mello Blanco Suplentes do Conselho Fiscal Fábio João Hansen Antonio Pedro de Oliveira André Carvalho de Mendonça Correa Gibrail 76 © Copyright - Todos os direitos reservados e práticas de GSP. Nosso muito obrigado à PHA, um parceiro presente, valioso e de confiança! Associados [email protected] | www.gruposantacelina.com.br