Prefácio

Transcrição

Prefácio

Investimento, informação
e conscientização da
necessidade de se fazer
gestão das doenças crônicas
Esta edição aborda profundamente
Alguns estudos têm demonstrado,
e em detalhes, a importância da
no entanto, que investir na gestão
Gestão das Doenças Crônicas.
das doenças crônicas pode levar
Como fazer, por que investir em
à melhoria da condição de saúde
programas que cuidem e monitorem
de uma população que se mantenha
as pessoas identificadas dentro de
ativa e, consequentemente, é possível
uma população, como cuidar, como
inferir que isso leve ao aumento
medir os resultados e, finalmente,
da produtividade e à melhoria
conhecer os benefícios que a
dos resultados das empresas.
iniciativa pode trazer para os
“Objetivo supremo da Medicina, desgraçadamente
cidadãos e para as empresas.
nem sequer projetado: tornar contagiosa a saúde”
(Dr. Walter Benevides, em Visitas de Médico)
Este Caderno Gestão das Doenças
Crônicas pretende ser uma importante
Doenças crônicas podem não
ferramenta para apoiar gestores das áreas
significar risco à vida no curto
de Recursos Humanos e de Benefícios,
prazo, mas, silenciosamente, levam
no fornecimento da melhor orientação
à deterioração da saúde e, em muitos
à população portadora de doenças
Devemos considerar o aumento da expectativa de
casos, interferem sobremaneira na
crônicas, tornando estes indivíduos
nossas vidas uma benção e uma conquista! Teremos
liberdade de ir e vir. São dolorosas
responsáveis pela própria saúde.
mais tempo para conviver com os amigos e familiares,
às vezes, dispendiosas sempre,
para realizar projetos que ficaram na gaveta por muito
e não têm cura.
tempo, continuar ativo no trabalho, conhecer novos
lugares, novas pessoas, ler mais livros...
Esta é uma das formas de a ASAP
dotar as empresas dos mais atuais
Mesmo com a evolução do
conceitos de Gestão de Saúde
conhecimento, grande parte
Populacional, dando resposta aos
Mas, para isso, é necessário fazer boas escolhas, que
da população mundial sofre
desafios de melhoria do bem-estar
não só fazem parte do nosso dia-a-dia, como definem
com males crônicos como diabetes,
e da sustentabilidade econômica
o que será dos anos a mais que teremos, por conta
hipertensão, reumatismo, doenças
do setor da saúde.
da evolução da medicina, dos investimentos em
cardiovasculares e respiratórias.
saneamento básico, e do maior acesso à informação.
Fruto da desinformação ou de
Mais uma vez, esperamos
escolhas equivocadas, são custosas
que faça uma boa leitura
Tendo em vista um dos objetivos da ASAP, que é o
não apenas para seus portadores,
do conteúdo oferecido
de estimular as empresas a criarem condições para
mas para a sociedade em geral.
e que se junte a nós
que seus trabalhadores mudem posturas e hábitos
No Brasil, os custos com estas
na construção das
que tragam benefícios para estes e busquem reduzir
doenças já correspondem a 70%
referências em Gestão
o impacto dos custos médico-hospitalares, mais um
dos gastos totais com saúde,
de Saúde Populacional
Caderno está sendo lançado.
segundo o Ministério da Saúde.
no Brasil.
Marilia Ehl Barbosa
Superintendente Executiva da ASAP
[email protected]
Sumário
CONTEÚDO
Prefácio..................................................................................................................06
Gestão de Doenças Crônicas – Cinco Condições Crônicas Centrais
Visão Geral................................................................................................11
Considerações Metodológicas...............................................................13
Conjuntos de Medições...........................................................................61
Comitês ASAP.......................................................................................................72
Conselho Diretor e Fiscal ASAP...........................................................................76
POPULATION HEALTH ALLIANCE
Após uma década representando a indústria da gestão de saúde populacional,
a Care Continuum Alliance, está mudando o seu nome para a Population Heatlh
Alliance (PHA). Principal entidade mundial em gestão de saúde populacional, a
PHA inspirou a criação da ASAP, que hoje faz parte do seu quadro de associadas.
Associados ASAP..................................................................................................78
TABELAS
Tabela I, Projeto de Estudo..................................................................................15
Tabela II, Métodos para Definir Excepcionalidades........................................22
Tabela III, Taxas de Prevalência..........................................................................28
Tabela IV, Mensurações Clínicas........................................................................28
Tabela V, Mensurações de Utilização ...............................................................29
Tabela VI, Mensurações Financeiras .................................................................29
Tabela VII, Tendência de Recomendação de Resultados.............................33
Tabela VIII, Exemplos de Ajuste do Risco...........................................................36
[email protected]
www.asapsaude.org.br
Tabela IX, Populações Pequenas, Parte I .........................................................47
Tabela X, Comparação de Distintas Mensurações de Utilização..................66
FIGURAS
Figura 1, Cálculo da Pontuação da Previsão do Risco...................................43
Figura 2, Impacto do Programa ao Longo do Tempo ....................................53
Desenvolvimento
Figura 3, Encontrando o Equilíbrio Ideal no Estudo do Projeto.......................62
GRÁFICOS
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meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou por qualquer sistema de armazenagem
e recuperação, sem autorização escrita do proprietário dos direitos autorais.
A ASAP possui exclusividade na tradução de materiais da Population Health Alliance no Brasil.
Gráfico I, Pequenas Populações, Parte II..........................................................48
Prefácio
Prefácio
Adotar um estilo de vida mais saudável
longevidade. Além disto, diversos
torna-se fundamental para que a
estudos afirmam que a prática
população envelheça com boa
sistemática do exercício físico está
qualidade de vida, que em saúde
associada à ausência ou à menor
representa, não só a capacidade
evidência de sintomas depressivos
de viver sem doenças, mas também
ou de ansiedade. E ainda, são
de superar as dificuldades dos estados
intervenções simples e de custo
ou condições de doença.
moderado quando comparadas
com os crescentes orçamentosdos
A maior parte das incapacidades
tratamentos medicamentosos e
associadas à idade é consequência
dependentes de alta tecnologia.
de doenças crônicas preveníveis e
não do processo de envelhecimento
Os resultados presentes em modelos
propriamente dito.
praticados nos últimos anos mostram
que o investimento nessa área leva à
6
Pessoas que praticam atividades
melhoria na qualidade de vida e saúde
físicas regularmente e se alimentam
da população assistida, aumento na
de maneira saudável apresentam
produtividade e consequentemente
menor risco de desenvolver doenças
nos resultados das empresas, além de
cardiovasculares, diabetes, hipertensão,
racionalizar os custos da assistência à
O envelhecimento populacional, as mudanças
alguns tipos de câncer e obesidade,
saúde, segundo maior gasto de RH das
demográficas e epidemiológicas e a complexidade
entre outras enfermidades. Essas
empresas. Se considerados os gastos
do cenário da Saúde Suplementar no Brasil, fazem
doenças por definição não têm
com perda de produtividade resultantes
com que o desenvolvimento de ações de Gestão
cura, são as chamadas Doenças
do absenteísmo e principalmente do
de Saúde Populacional torne-se estratégico para
Crônicas não Transmissíveis - DCNT,
presenteísmo, esses gastos relacionados
viabilizar o envelhecimento ativo da população
mas a ciência mostra que por meio
às más condições de saúde ficam
e a sustentabilidade econômica do setor. Diante
de orientações, do acompanhamento
ainda maiores.
desse cenário surgiu a ASAP – Aliança para a Saúde
constante, monitoramento de seus
Populacional, com vistas a disseminar conhecimentos,
sintomas, controle de sinais específicos
O presente material - 2º caderno da
compartilhar boas práticas e engajar empresas,
e mudança de hábitos, as pessoas
ASAP, fruto do trabalho do seu Comitê
prestadores de serviços e operadoras de saúde,
podem melhorar a sua saúde,
Técnico, baseia-se na tradução da
ao redor da causa - GSP, foco de sua atuação.
adquirir autocontrole e ampliar sua
5ª edição do Relatório de Diretrizes
© Copyright - Todos os direitos reservados
7
de portadores de doenças crônicas.
das pessoas mais idosas, coerente
Mesmo em sociedades envelhecidas,
contém vasto material sobre Gestão
A partir do início do século XXI, a
com o novo conceito de
o controle das condições e despesas
de Doenças Crônicas.
OMS passou a divulgar o conceito
Envelhecimento Ativo.
de saúde poderá propiciar mais
de Envelhecimento Ativo, também
adotado pela ANS, inclusive com
Além da sustentabilidade do Sistema
e saneamento básico, gerando
os aspectos gerais da Gestão de
incentivos a essa prática. O objetivo
de Saúde, fortes razões econômicas
círculo virtuoso de prosperidade e
Saúde Populacional. Ao mesmo
desse conceito é postergar e comprimir
impulsionam o atendimento da
competitividade. A saúde deve ser
tempo em que se deve dirigir a
o declínio da capacidade funcional
preservação da qualidade da força
valorizada, como alavanca para
atenção à população saudável,
para o menor período possível, bem
de trabalho em si, minimiza
os negócios. Por tantas e
o mais precocemente possível, é
próximo do inexorável final da vida.
o percentual de idosos inativos.
fundamentadas razões, as empresas
Por outro lado, a manutenção da
e operadoras de planos de saúde
portadora de doenças crônicas sob
Todos nós comemoramos o aumento
estabilidade clínica e capacidade
(e os próprios cidadãos), têm nesse
controle, idealmente falando, sob
da expectativa de vida, tão em moda
funcional dos idosos também refletirão
cenário, mais uma responsabilidade
autocontrole. O grande objetivo é
atualmente no Brasil, experiência
no desenvolvimento econômico das
social a desempenhar: contribuir para
transformar, culturalmente, os indivíduos
já vivenciada há mais tempo
nações. De outra forma, ou seja,
a manutenção da saúde dos seus
em gestores da própria saúde.
por países desenvolvidos.
liberando a população mais jovem
empregados e beneficiários atuando
de cuidar de pais e avós dependentes,
fortemente em Wellness, mas sem
Este volume fornece informações
Mas não basta viver mais...
haverá, também nessa hipótese,
negligenciar a Gestão de
consistentes, baseadas em experiências
É imprescindível agregar mais
influência positiva na capacidade
Doenças Crônicas.
já vivenciadas, sobre modelos de
vida ativa, aos anos que estamos
produtiva do país.
Programas para Gestão de Doenças
ganhando, sob o risco de que esse
Crônicas, sua aplicabilidade
prêmio se transforme em ônus social.
e metodologias de mensuração
Esperamos que este volume seja mais
Incontáveis outras motivações levam
um incentivo ao aperfeiçoamento dos
as sociedades a buscar estratégias
programas já existentes e exitosos, mas
A razão para tal perspectiva se
para promover o envelhecimento ativo,
também à multiplicação deles pelas
fundamenta no paralelismo que se
como também, por exemplo, a busca
empresas e entidades que ainda não
Medidas de prevenção de agravos
apresenta, entre envelhecimento
de sustentabilidade para o sistema
iniciaram essa trajetória, obrigatória,
e doenças vêm sendo incentivadas
populacional e envelhecimento
previdenciário, já que pessoas ativas
em se tratando de Gestão de Saúde
pela OMS – Organização Mundial
da força de trabalho, experiência
vivendo mais e melhor aposentar-se-ão
e de Pessoas.
de Saúde e no Brasil, pelo Ministério
pela qual já estamos passando.
mais tardiamente, reduzindo assim, não
da Saúde e ANS – Agência
Com a diminuição da fecundidade,
só os custos com assistência médica
Nacional de Saúde Suplementar.
a preservação da mão de obra e,
e social, mas também os custos com
A despeito disto, paralelamente
portanto da capacidade produtiva das
pensões e aposentadorias precoces.
ao envelhecimento populacional,
empresas, passa pela necessidade de
aumenta vertiginosamente o número
manutenção da capacidade laboral
de resultados.
8
investimentos em educação
No número anterior, abordamos
imprescindível manter a população
Prefácio
Prefácio
da PHA – Population Health Alliancee
9
Gestão de
doenças crônicas
Cinco Condições Crônicas Centrais
• Visão Geral
Tradicionalmente, a gestão de
da pessoa como um todo, em que
doenças crônicas tem se concentrado
todas as doenças de um paciente são
nas “cinco grandes” doenças: Doença
gerenciadas por um único programa
Arterial Coronariana (DAC), Diabetes,
de gestão de doentes crônicos.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), Asma e Insuficiência Cardíaca
O trabalho nesta edição aplica-se a
Congestiva (ICC). Programas de gestão
programas tradicionais de gestão de
de doenças crônicas geralmente são
doenças analisados isoladamente.
oferecidos por telefone, envolvendo
Embora a aplicação em outros
a interação com profissional de
programas de gestão de doenças
enfermagem treinado, e necessitam
crônicas e outras condições específicas
de uma extensa série de interações,
seja possível, as recomendações foram
incluindo um forte componente
concebidas para aplicar à avaliação de
educacional. Espera-se que os
programas para diabetes, asma, doença
pacientes desempenhem um papel
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
ativo na gestão da doença.
doença arterial coronariana (DAC) e
insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Por causa da presença de co-
A definição de gestão de doenças da
morbidades ou múltiplas doenças
PHA é a seguinte:
na maioria dos pacientes de alto
risco, esta abordagem pode tornar-se
Gestão de doenças é um sistema
operacionalmente difícil de executar,
de comunicações e intervenções
com os pacientes sendo atendidos
de cuidados de saúde coordenados
por mais de um programa. Com o
para as populações com condições
tempo, a indústria tem se movido na
nas quais os esforços de autocontrole
direção de um modelo de abordagem
do paciente são significativos.
11
O foco da gestão de doenças
• Apoia no relacionamento médico x
paciente e o plano de cuidados;
• Enfatiza a prevenção de intercorrências
e complicações utilizando protocolos
de medicina baseada em evidências e
estratégias de educação do paciente;
• Avalia clínica, humanística e
está nas condições crônicas com
certas características que as tornam
> MODELO DE AVALIAÇÃO
adequadas para a intervenção clínica:
• Uma vez contraída, a doença
permanece com o paciente para
o resto da vida;
• A doença é geralmente controlável
O objetivo de um modelo de avaliação
extremo, um modelo pré-experimental é
é medir o impacto da intervenção e
a categoria menos rigorosa de projetos
economicamente os resultados,
com uma combinação de terapia
determinar se os efeitos encontrados
de avaliação e, geralmente, mais fácil
em uma base contínua, com o objetivo
farmacêutica e mudança de hábitos
foram consequentes dela. Em geral,
de implementar.
de vida;
existem três tipos de modelos de
de melhorar a saúde em geral.
• O custo médio para alguns pacientes
avaliação que têm sido aplicados para
O mais comum destes modelos pré-
crônicos é suficientemente elevado
a avaliação do programa de gestão
experimentais é o pré-pós sem grupo
para justificar o dispêndio de recursos
de doenças crônicas. Estes incluem
de comparação. Neste modelo,
por parte do plano de saúde
verdadeiros projetos experimentais
um grupo é medido em métricas de
ou empregador para controlar
(por exemplo, estudos randomizados
interesse no momento inicial, recebe
a condição.
controlados), projetos “quase-
a intervenção e é medido novamente
experimentais” (como por exemplo,
no final do período de apuração.
A seção de Diretrizes
inclui o seguinte:
pré-pós com algum tipo de grupo
Enquanto este projeto fornece
de comparação) e pré-experimentais
informações sobre as mudanças
para incluir médicos e prestadores
1. Projeto de Avaliação
(por exemplo, pré-pós, sem grupo
que ocorrem entre o momento inicial
de serviços de apoio;
2. Metodologia de Identificação
de comparação).
e o de pós-intervenção, é difícil
Componentes de gestão
de doenças incluem:
• Processos de identificação
da população;
• Protocolos de medicina baseada
em evidências;
• Modelos de prática colaborativa
• Educação do paciente para o
da População
descartar explicações conflitantes
autocontrole (pode incluir a prevenção
3. Definição da População
O estudo controlado randomizado
para as mudanças que ocorrem.
primária, programas de mudança
4. Métodos para definir Outliers
(ECR), em que os participantes são
Por exemplo, pode haver uma
de comportamento, adesão/
5. Critérios de Seleção
designados aleatoriamente para
diminuição substancial no percentual
monitoramento);
6. O Uso da Tendência
grupos de controle e de intervenção
de participantes fumantes, mas pode
7. O Uso de Ajuste de Risco
simultâneos, é um projeto de estudo
não ser possível atribuir a mudança à
8. Considerações de Avaliação
altamente considerado para a
intervenção da gestão de doenças
avaliação científica dos resultados,
crônicas se os membros também
• Medição de processos e resultados,
avaliação e gerenciamento;
• Sequência rotineira de relatórios/
para Pequenas Populações
pois permite a avaliação para descartar
estiverem expostos a outros programas
comunicação com paciente,
para Programas de Gestão
muitas explicações conflitantes para
destinados a reduzir o tabagismo.
plano de saúde, médico e
de Doenças Crônicas
as mudanças observadas. O modelo
feedback (podem incluir a
prestadores de serviços auxiliares).
12
• Considerações Metodológicas
Gestão de doenças crônicas | Visão Geral
Gestão de doenças crônicas | Visão Geral
Gestão de doenças:
9. Considerações de Avaliação
10. Indicadores Financeiros
de ECR pode ser difícil de implementar
Modelos quase-experimentais, embora
11. Indicadores da Utilização
rotineiramente em um cenário do
ainda sujeitos a potenciais falhas,
Programas de gestão de doenças com
12. Indicadores Clínicos
mundo real, onde muitas vezes não é
se destinam a reduzir as ameaças
serviço completo devem incluir todos os
13. Autocontrole
possível restringir o acesso ao programa
à validação interna e, assim, aumentar
seis componentes. Programas compostos
14. Adesão à Medicação
de gestão de doenças crônicas
a confiança com a qual se possa
por menos componentes são serviços de
15. Indicadores Operacionais
atribuindo alguns indivíduos a um grupo
atribuir as alterações às intervenções
apoio à gestão da doença.
16. Medições Adicionais
de “tratamento habitual”. No outro
de gestão de doenças crônicas.
13
sobre o valor da gestão de doenças
Experimentais e Quase-Experimentais”,
crônicas, mas também reconhece a
de Campbell e Stanley, descreve
inviabilidade de se esperar que todos
e avalia vários modelos quase-
os financiadores de serviços de gestão
experimentais.
de doenças crônicas implementem
Gestão de doenças crônicas | Considerações Metodológicas
“Modelos de Pesquisa de Projetos
este modelo para fins de avaliação.
Modelos experimentais servirão de
controle do viés e variáveis de confusão
Portanto, a PHA propõe que o
melhor do que o modelo quase-
objetivo do programa de avaliação
experimental descrito acima. A PHA
seja prático e não necessariamente
reconhece a conveniência e valor
seja conduzido com os rigores
do modelo de estudo randomizado
e complexidade de um projeto
controlado para chegar a conclusões
de estudo realmente experimental.
A PHA recomenda
a utilização de um
modelo de estudo
pré-pós com um
grupo equivalente
de comparação,
interno ou externo,
a ser avaliado
durante o mesmo
período de tempo
que o grupo
que recebe a
intervenção.
Um grupo de comparação que seja ao mesmo tempo
equivalente e simultâneo pode não estar sempre
disponível nas configurações aplicadas. Assim, a PHA
recomenda que avaliações usando um modelo de
estudo de pré-pós sem um grupo de comparação
façam esforços explícitos para controlar potenciais
vieses e erros induzidos pelo projeto e que o potencial
impacto do modelo sobre a interpretação dos
resultados seja claro.
Há outros modelos de estudo que a Gestão de
Saúde Populacional utiliza para avaliar resultados dos
programas de gestão de doenças crônicas. Com isso
em mente, uma matriz (Tabela I) que compara vários
dos modelos de estudo mais utilizados encontra-se
incluída nesta edição. Ambos provedores de serviços
de gestão de doenças crônicas e financiadores são
incentivados a analisar as informações incluídas na
matriz ao selecionar um modelo de estudo que difira
do recomendado pela PHA.
A PHA reconhece os desafios da realização de
avaliações em um contexto no mundo real, mas
encoraja programas a selecionar o modelo de estudo
mais rigoroso possível, dentro das restrições existentes,
e compreender as limitações na interpretação
imposta pelo modelo selecionado.
14
15
Método II - Identificação Prospectiva
por período, computando estes
(Uma vez crônico, sempre crônico...)
indivíduos como tendo uma doença
Em contraste com o processo de
O desenvolvimento de uma
de angina que poderia ser usado
caso eles tenham desencadeado o
“qualificação anual”, aqueles
metodologia baseada no registro
para identificar o indivíduo como um
algoritmo em algum momento deste
identificados no momento inicial ou
de sinistros que identifica pacientes
elegível participante do programa
período. Esta questão pode afetar os
durante o ano inicial de avaliação
apropriados para inclusão na
de doença coronária quando, na
cálculos de ROI se diferentes métodos
são automaticamente levados para
avaliação de um programa de
verdade, a pessoa tem um problema
para a identificação são usados na
a população de medição referente
gestão de doenças crônicas pode
de esôfago. Programas de gestão de
análise inicial do programa. Várias
ao período de pós-implementação,
ser um desafio, principalmente por
doenças crônicas podem diferir sobre
estratégias têm sido sugeridas para
enquanto permanecerem elegíveis
causa da complexidade inerente e
a importância relativa de falsos
resolver este problema.
para o programa de gestão de
diversidade de dados de solicitação
positivos (sendo seletivo) versus
de sinistros. O primeiro passo é decidir
falsos negativos (sendo inclusivo),
As diretrizes inicialmente ofereciam dois
financiadores. Isto é, presume-
quais códigos serão utilizados para
de tal forma que os algoritmos desta
métodos de aplicação de critérios de
se que eles continuem a ter a
selecionar as condições de interesse
distinta seleção podem gerar distintos
identificação para definir a população
condição previamente identificada,
(ver Critérios de Seleção). Os códigos
níveis de falsos positivos. O efeito
para um dado ano de medição.
independentemente das evidências
de identificação de solicitação
sobre os cálculos do retorno sobre
daquela condição no período pós-
podem ser os da Classificação
o investimento (ROI) utilizando
implementação.
Internacional de Doenças, 9ª edição,
algoritmos diferentes é que
Modificação Clínica (CID-9-CM);
diferentes definições de populações
Método I - Qualificação Anual
Os mesmos critérios de identificação
códigos de diagnóstico; Os códigos da
utilizando diferentes algoritmos irão
• Cada período de medição da
são usados para definir a população
Terminologia Processual em Uso (CPT ®);
definir diferentes grupos, diferentes
população (por exemplo, pré-
para cada ano (por exemplo, a lógica
códigos do Sistema de Codificação de
prevalências da doença em questão,
programa, momento inicial ou
usada para definir um indivíduo com
Procedimentos de Cuidados da Saúde
diferentes médias de custos por
qualquer ano pós-implementação) é
uma condição específica). No entanto,
Nível II (HCPCS); ou os do Código
membro por mês (PMPM) e, em última
definido exclusivamente com base na
esses critérios são aplicados de forma
Nacional de Medicamentos (NDC).
instância, diferentes níveis estimados
aplicação de critérios específicos de
diferente entre os períodos já que
identificação para o período.
os indivíduos são prospectivamente
de impacto para uma dada população.
Uma vez que os códigos apropriados
16
back) para identificar esses indivíduos
doenças crônicas adquirido pelos
• Os mesmos critérios de identificação
“levados adiante” para os anos
sejam determinados, o algoritmo de
O período ao qual se aplica o
são usados para definir a população
posteriores ao inicial, enquanto
seleção deve ser definido. Uma questão
algoritmo também é importante.
e, da mesma maneira, também
não membros são tipicamente levados
crítica é a de falsos positivos (ou seja, os
A identificação de indivíduos dentro
são aplicados para cada período
para a população do ano base.
pacientes identificados pelo algoritmo
de um determinado ano seleciona
de medição, inicial ou pós-
de busca que não têm a condição de
apenas aqueles que estiveram
implementação.
interesse). Isto pode ocorrer porque a
doentes o suficiente para gerar
convenção utilizada de codificação
registros de sinistros. Indivíduos
é automaticamente qualificado para
todos aqueles que atendam aos critérios
de diagnóstico não faz distinção
com a doença que não geraram
a inclusão em períodos posteriores,
aplicados de identificação para o
entre “diagnósticos” e “diagnósticos
registros (e, provavelmente, estão
ou automaticamente levado adiante
período em curso, bem como aqueles
descartados”. Um indivíduo com falta
“menos doentes”) não são contados.
para períodos posteriores, simplesmente
que preenchiam os critérios utilizados
de ar pode ter requisições de visitas
Avaliações de programas muitas vezes
por ter sido identificado em um
para definir os períodos anteriores.
ao consultório e testes com diagnóstico
procuram usar um ano retroativo (look
período anterior.
> METODOLOGIA DE IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO
Assim, a população do período de
• Como resultado, nenhum membro
medição pós-implementação inclui
17
Os pontos-chave para este processo são:
Aplicar os mesmos critérios para a definição
> DEFININDO A POPULAÇÃO
da presença de uma condição em todos os
períodos de medição. Por exemplo, utilizar os
Definir a população é importante para uma medição efetiva e assertiva dos efeitos
mesmos algoritmos para definir um diabético
de um programa de gestão de crônicos. As diretrizes incluídas neste relatório para
em todos os períodos de medição. Não mudar
ajudar a definir a população incluem a duração dos períodos de medição, período
de um ano para o próximo.
base de referência, de esgotamento de sinistros e de observação retroativa, bem
como a definição do critério de ”participantes por mês”, critérios de exclusão e
Aplicar os critérios da mesma maneira para cada
critérios de seleção.
período de medição. Seja qual for a forma como
os dados de registros são utilizados para definir
populações de um dado ano, assegurar que tais
critérios sejam aplicados da mesma forma para cada
ano. Se as populações não são definidas de forma
idêntica, é menos provável que elas venham a ser
consideradas equivalentes e provavelmente vieses
serão introduzidos nos resultados.
Use no mínimo 24 meses de registros de contas
médicas para definir a população de cada ano,
Para o propósito da avaliação do programa de gestão
de doenças crônicas, a PHA recomenda que as informações
de um ano sejam incluídas no ano base, assim como no
período de análise retroativo (look-back) e em todos os anos
subsequentes usados para a mensuração.
e aplique critérios idênticos em termos de registros
utilizados por mês para definir a população de
comparação. Por exemplo, não usar 24 meses de
registros para definir uma população e 36 para
definir a população comparativa.
Além disso, quando contas
médicas são envolvidas na
avaliação, a PHA recomenda
que o período de tempo para
o fechamento de cada período
de medição seja de três meses
com o fator de conclusão, e de
seis meses sem.
PHA recomenda que o período
de medição seja de pelo
menos seis meses para o
financiador de um programa
comercial e de pelo menos
de um ano para participantes
de programas assistenciais do
Governo (Medicaid).
18
Embora ambos os
métodos tenham
sido considerados
aceitáveis para
a identificação
de grupos com
a finalidade de
avaliação do
programa, a
PHA recomenda
a adoção de
um processo
de qualificação
anual para definir
uma população,
devido à sua mais
próxima correlação
com o princípio
da equivalência
entre os períodos
de medição das
populações
Este período de fechamento deverá
aumentar a probabilidade de que
todas as contas médicas ocorridas
no período de medição sejam incluídas
nos registros disponíveis para análise.
Muitos dos cálculos usados nas
avaliações utilizam a razão “por
membro por mês” como denominador.
Embora nem todos os programas de
gestão de doenças crônicas tenham
informações sobre a data de inscrição.
19
PHA recomenda
que quando esta
informação estiver
disponível, os
participantes sejam
contabilizados
apenas nos meses
nos quais estiveram
expostos ou até o
décimo quinto dia
do mês
Esta diretriz se aplica às populações atendidas por
programas comerciais e Medicare (Previdência),
> MÉTODOS PARA DEFINIR OUTLIERS
mas não aos programas do Medicaid (assistenciais).
Pacientes podem incorrer em custos
PHA concluiu que deve haver 3 tipos de critérios
extraordinariamente altos por inúmeras
de exclusão que permitam que a experiência
razões. Estes custos geralmente
de um participante seja excluída da avaliação.
decorrem de eventos aleatoriamente
Estes critérios devem ser esclarecidos com todas
distribuídos na população e não
as partes interessadas antes da avaliação.
relacionados ao programa de gestão
de doenças crônicas – traumas
Critério I - Exclui todos os dados da avaliação de
acidentais, por exemplo. Custos altos
pacientes com co-morbidades que tornem difícil para
criam uma volatilidade substancial
o paciente ser beneficiado pelo programa de gestão
nas tendências de custos das contas
de doenças crônicas. Exemplos destas condições
médicas e pode distorcer os cálculos
incluem:
de economia financeira, particularmente
• Doença Renal Crônica Terminal
para populações menores.
• HIV/AIDS
• Transplante
A abordagem “stop-loss” exclui, para
• Câncer (sem ser de pele, com evidência em
o propósito de mensuração, custos de
reivindicações de tratamento ativo - sinistros)
contas médicas de participantes que
• Hemofilia
excedam o limiar de stop-loss durante
* Note que pacientes com essas condições podem
o ano. Esta abordagem é preferível a
ou não participar do programa, mas não serão
excluir totalmente a experiência do
incluídos em sua avaliação.
participante, pois possibilita a inclusão
na medição de uma proporção maior
Critério II - Exclui registros de contas médicas da
da população sob gestão. Além disso,
avaliação para eventos e diagnósticos que são
não cria uma distorção se o programa
potencialmente custosos, mas claramente não
envolver o deslocamento de um
relacionados com o programa de gestão doenças
membro acima ou abaixo do limiar
crônicas. Por exemplo, trauma com hospitalização
estabelecido. Existem vários métodos
ou câncer de pele.
comumente usados pela Gestão de
*Note que esta recomendação exclui registros
Saúde Populacional para identificar
específicos e não o indivíduo da avaliação.
e mitigar estes custos de outliers. Estes
métodos estão ressaltados na Tabela II,
Critério III - Exclui custos de Outliers da avaliação
“Métodos para Definir Outliers”.
por meio de uma abordagem de Stop-loss (retenção
PHA recomenda uma revisão
de perdas) no nível do participante, como a remoção
das informações da tabela antes
de registros do contas médicas superiores a 100 mil
da seleção de um método.
dólares anuais, indexados para crescer em anos
futuros, de acordo com a Tendência apropriada.
20
21
podem não se sobrepor completamente
características padronizadas (observadas
aos produzidos pelo programa. Isto é
em conjuntos de dados) usadas para
importante de se entender para aqueles
identificar pessoas para a inclusão em
que usam relatórios padronizados de
mensurações coletivas (denominadores)
avaliação para comparar programas.
O termo “critério de seleção” se refere a
de medição de resultados.
O objetivo do projeto foi desenvolver
Os volumes 2 e 3 do Relatório de
uma abordagem fundamental para
Diretrizes de Resultados desenvolveram
direcionar as especificações do
uma estrutura filosófica para permitir
denominador para a comparação
a construção e avaliação dos
de programas de gestão de doenças
algoritmos de identificação para as 5
crônicas para as 5 condições crônicas.
doenças crônicas principais: Doença
Arterial Coronariana (DAC), Diabetes,
Especificação de critério de seleção
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
requer: Identificação das fontes de
(DPOC), Asma e Insuficiência Cardíaca
dados a serem usadas; especificar o
Congestiva (ICC).
algoritmo a ser utilizado para consultar
Os critérios de seleção resultantes
os dados; e a seleção de códigos para
são as características padronizadas
diagnóstico, procedimento e outros,
usadas para identificar pessoas para
para serem usados no algoritmo.
inclusão nas mensurações coletivas
(denominadores) das métricas
É importante enfatizar que o critério
de resultados.
de seleção representa a intenção do
algoritmo de identificar precisamente
Em 2009, o trabalho se concentrou
as pessoas que têm a doença sem
em testar a adequação dos
falsamente identificar as que não. É bem
denominadores especificados no
reconhecido que dados administrativos
Volume 3, usando prazos variados para
não podem ter sucesso completo
identificação e elegibilidade mínima
nas duas tarefas; que algoritmos que
para a comparação do programa.
identificam todas ou quase todas as
As organizações usaram seus próprios
pessoas que tem a doença irão incluir
dados para testar se o denominador
alguns falso-positivos e vice-versa. Nos
da PHA produziu: Taxas de prevalência
volumes anteriores de Diretrizes de
que fossem consistentes com sua
Background e Trabalho Prévio
Resultados, discutimos a natureza deste
própria experiência; especificidade
O trabalho para desenvolver critérios de seleção padronizados começou em
equilíbrio “sensibilidade/especificidade”.
razoável sem sacrificar indevidamente a
> CRITÉRIO DE SELEÇÃO
2008 com o reconhecimento de que atingir um consenso sobre como selecionar
22
sensibilidade quando testada ao longo
populações para avaliação de programas de gestão de doenças crônicas
Um problema adicional em se utilizar o
do tempo; uma sobreposição aceitável
contribuiria para melhorar a padronização da avaliação do programa, assim
critério de seleção, discutido no volume
entre os indivíduos identificados usando
como para ajudar a facilitar comparações rigorosas de desempenho e aumentar
4, é que a padronização do critério de
o critério de seleção do PHA e aqueles
a transparência para os compradores.
seleção irá produzir denominadores que
identificados pelos critérios próprios.
23
dos denominadores das 5 doenças
3. Os resultados do uso de critérios
Critério Geral de Medição
Baseado no trabalho do Relatório
crônicas com uma quantidade de
de seleção do PHA sobre múltiplos
Cada medição incorpora
de Diretrizes de Resultados Volume
medições financeiras, clínicas e de
e consecutivos anos de medição são
os seguintes elementos:
4, de 2009, o grupo de trabalho
utilização. Bom desempenho foi
plausivelmente estáveis (ou seja, não
sobre Critérios de Seleção testou a
definido como o que produz resultados
variam mais do que o esperado - a
Quadro de Identificação (datas para
adequação dos critérios de seleção
estáveis ao longo do tempo e entre
medição dá resultados estáveis ao
começo/fim de sinistros): 24 meses,
(denominadores) para as 5 doenças
os fornecedores (testadores). No ano
longo do tempo).
com 3 meses de período fechamento
crônicas comuns para a comparação
passado, conforme relatado no Volume
de desempenho do programa de
4, o primeiro critério (sobreposição)
4. (Testado não explicitamente) Em
identificação. Este é o período de tempo
gestão de doenças crônicas nas
foi testado. Este ano o foco foi nos
um ano determinado de mensuração,
baseado na data do serviço, usado
medições de resultados clínicos,
segundo e terceiro critérios.
medições usando os critérios de PHA
para determinar se um membro se
e os critérios de seleção do testador
qualifica como “tendo” a doença
correlacionam suficientemente bem.
do denominador.
financeiros e de utilização.
de registros após o final do quadro de
Consistentemente com o nosso
O quarto e o quinto critérios não foram
trabalho anterior, definimos
testados explicitamente (sobreposição
“adequação” para significar que
de mensuração e sobreposição de
5. (Testado não explicitamente) Em
Quadro de Medição (datas para
medidas derivadas dos critérios de
estabilidade ao longo do tempo), mas
uma série de anos de medição, os
começo/fim de sinistros): Últimos 12
seleção são justas e representativas
a expectativa é que os programas os
resultados a partir dos critérios de
meses dos 24 estabelecidos no quadro
da experiência e são aceitáveis para
farão usando os critérios publicados:
seleção de PHA são, em média,
de identificação.
a maioria dos programas para fins de
comparações de resultados.
2010 - Escopo do Trabalho
consistentes com os encontrados
1. (Relatado no Relatório de
usando os critérios de testadores
Elegibilidade Mínima
Diretrizes de Resultados, Volume 4)
(fornecedores).
(durante o quadro de medição):
Embora estes critérios possam também
A sobreposição de identificação entre
ser utilizados apropriadamente para
o testador (fornecedor) e os critérios
Nós criamos medições financeiras,
Medições Clínicas: “HEDIS
a melhoria e avaliação de programas
de seleção da PHA é adequada (isto
clinica e de utilização para atender
ininterrupto” Elegível para toda a
internos, não é nossa expectativa que
é, a maioria das pessoas identificadas
as segunda e terceira questões.
estrutura de medição com uma única
o sejam. No entanto, reconhecemos
pelo testador também é encontrada
É importante ter em mente que o
lacuna permissiva de até 45 dias.
que os programas não estarão
pela PHA, e PHA não requer que o
propósito de se construir este sistema
dispostos a serem comparados a
testador reporte sobre pessoas demais
não foi para definir métricas detalhadas
Medição Financeira e de
menos que os critérios de seleção
que não se encaixam em seus critérios
reais, mas testar a adequação do
Utilização: Pelo menos 6 meses,
da PHA identifiquem um conjunto
de identificação).
denominador sobre uma variedade
não necessariamente contínuos.
de condições e tipos de resultados.
Embora o teste tenha sido feito
relevante de indivíduos que seja
capaz de mostrar o impacto de seus
2. Em um ano determinado de
com este critério (de acordo com o
programas. “Esses denominadores
medição, as mensurações utilizando
especificado em edições anteriores
são apropriados para medições
o critério PHA se correlacionam
das Diretrizes), é reconhecido que
em qualquer população”.
suficientemente bem entre os
algumas organizações podem
Para avaliar a adequação, o grupo
testadores (isto é, a medição dá
desejar usar o mesmo denominador
de trabalho testou o desempenho
resultados estáveis entre os testadores).
para todas as medidas de resultados.
É altamente recomendável que as
organizações especifiquem qual
critério de elegibilidade foi usado
24
25
As medições teste foram simplificadas
a partir das medidas formais de
• ICC: Pelo menos uma prescrição
de inibidor ACE ou ARB durante
por todas as causas (com exceção de
o ano de medição.
maternidade e perinatal) por membros
comparação em que não eram
• ICC: Pelo menos uma prescrição
permitidas exclusões clínicas e,
de beta bloqueador durante
com esta simplificação, foram usados
o ano de medição.
prazos de identificação baseados
Numeradores: Número de visitas ao PA
• DAC: LDL- Testes de colesterol
Medições de Testes Clínicos
em cada denominador.
Hospitalização é contada como
ocorrida em sua data de admissão
no calendário.
durante o ano de medição.
(não na data de alta).
As definições de denominador podem ser
Medição de Utilização
Transferências Hospitalares
encontradas no apêndice. Foram testadas
Foram usadas as seguintes
não foram contadas como
as seguintes medidas (evidência de
especificações gerais de critério
hospitalizações separadas.
numerador, pelas especificações técnicas
de medição:
de HEDIS de 2010):
1
• Diabetes: Teste de A1c durante
o ano de medição.
• Diabetes: Mapeamento de nefropatia
Resultado: Todas as visitas ao pronto
Medições Financeiras
atendimento (PA) de emergência
Foram usadas as seguintes
e hospitalizações (exceto por
especificações gerais de critério
maternidade e perinatal), por 1.000
de medição:
Resultados e Comentários
ou pelo menos uma prescrição para
membros crônicos, por doença,
inibidor ACE ou ARB durante o ano
relatado separadamente por membros
Resultados: Ano 1 $PMPM (pago) e Ano
de medição.
com cada uma das 5 principais
1 – Ano 2 tendência para populações
doenças crônicas. Também relatado
crônicas com DAC, ICC, diabetes,
uma prescrição de medicação para
as de todas as doenças combinadas
asma (separado por população
controle de asma durante o ano
(para eliminação de duplicidade
de 5-17 e de 18-56), e DPOC.
de medição.
na contagem).
• Asma (de 5 a 17 anos): Pelo menos
• Asma (de 18 a 56 anos) : Pelo menos
uma prescrição de medicação para
Denominadores: Um por cada
controle da asma durante o ano
população com DAC, ICC, DPOC,
de medição.
diabetes, asma (separado por
• DPOC: Pelo menos uma prescrição
populações de 5 a 17 e 18 a 56); que
para beta-agonista de curta ou
foram elegíveis por pelo menos 6 meses
longa duração.
no ano de medição.
do processo de testes. Os seguintes
resultados são das quatro populações
em que os testes foram realizados. Estas
são populações grandes, geograficamente
diversas, com programas comercializados
Elegibilidade mínima: Pelo menos
2
Muitos membros da PHA participaram
seis meses no ano de medição.
Concluiu-se que o critério de adequação
é cumprido, pois os resultados do teste
representam ambos, resultados plausíveis e uma
amplitude razoável, considerando que as quatro
populações medidas podem ter diferenças em
demografia, nos níveis de co-seguro e dedutibilidade,
nos padrões de prática médica, no risco populacional
1. Nota do Tradutor: HEDIS, do inglês Healthcare Effectiveness Data and Information Set ou “Conjunto de
Dados e Informações sobre a Eficácia dos Cuidados de Saúde”, é uma ferramenta de medição utilizada
e nos anos de gestão de saúde e doença.
por mais de 90% das Operadoras de Planos de Saúde americanas para medir o desempenho dos serviços
e cuidados e consiste de 75 medições por 8 domínios de cuidados que tratam de importantes questões
de saúde. Foi criada pelo Comitê Nacional para a Garantia de Qualidade – NCQA, e é também um
componente do processo de certificação do Comitê para os programas de saúde.
2. Para medições de testes clínicos e medição de utilização, Asma foi testada até a idade de 56 anos,
conforme as especificações originais consistentes com HEDIS na época. HEDIS agora vai até a idade de 50
anos para asma.
26
27
membros do grupo de trabalho,
A Tabela V apresenta a relação das condições por taxa específica e o percentil
prevalência específica através das
com base em sua experiência;
de +-95 para as mensurações de Utilização para o ano 1. As taxas de utilização
quatro populações, bem como as
os resultados foram consistentes
medidas (PA e hospitalização) pelos dados do Ano 1 para as condições crônicas
taxas médias de prevalência relatadas
entre os testadores; e, com exceção
foram plausíveis de acordo com as expectativas dos testadores tinham, baseados
no Volume 4. Para os dados de 2010,
do DAC, em conformidade com as
em sua experiência, embora tenha mostrado uma ampla variação relativa (não
tanto a média de prevalência quanto
taxas de prevalência encontrados
esperada, dado a diferenças de composição entre as populações e a falta de
o percentil +-95 para as populações
nos testes de 2009.
ajuste de risco em nossos resultados).
A Tabela III exibe a média de taxa de
do ano 1 e ano 2 são apresentados.
As taxas de prevalência medidas
Note-se que nos testes de 2009, não foi
para as cinco condições crônicas
possível apresentar médias separadas
(com asma dividida em dois grupos
para asma juvenil e adulta.
de idade) pelos dados de ano 1 e
ano 2, atenderam as expectativas:
Finalmente, as taxas de prevalência
elas foram consistentes com as taxas
foram consideradas consistente entre
esperadas pelos testadores e pelos
os anos 1 e 2.
Finalmente, a Tabela VI apresenta a média por condição de saúde, do custo
assistencial pago por membro doente por mês (PMDPM) e o percentil de +-95 para
as 4 populações. Também incluído está o percentil de +-95 para a tendência do
Ano 1 e Ano 2. As taxas financeiras medidas (Ano 1 $PMDPM e tendência) para as
condições crônicas foram plausíveis de acordo com as expectativas dos testadores,
baseada na experiência deles, embora a utilização tenha mostrado uma variação
inter-teste relativamente ampla.
A Tabela IV apresenta a relação entre as taxas médias por condições específicas
e +-95 percentil para os resultados clínicos do ano 1 para as 4 populações. As
medições dos Resultados Clínicos para os dados do Ano 1 para as Condições
Crônicas da mesma forma atenderam as expectativas:
Eles foram consistentes entre os testadores.
Foi concluído que os resultados de todos os testes são consistentes em atingir o
critério de adequação. Baseado nesta conclusão, a PHA recomenda que os 5
critérios de seleção das condições de saúde sejam utilizados como denominadores
para medições clinicas, de utilização e financeiras, especificamente para
comparação de programas.
28
29
2011 - Escopo Provisório do Trabalho
PHA convida seus membro e o público
Doença vascular Isquêmica, conforme
A parte mais difícil sobre avaliar o
de nenhum indivíduo poderia ser
a fazer comentários sobre os resultados
definido pelo NCQA em suas medições
desempenho financeiro dos programas
descartada como errada.
dos testes, em face do fato de que
de desempenho. DVI compreende
de gestão de doenças crônicas é que
Da mesma forma, para calcular uma
as organizações agora podem
DAC, doença arterial periférica e
a comparação de custos é feita com
tendência que representa o que
escolher utilizar seu critério de seleção
doença cerebrovascular. Justificativa:
o que os custos “poderiam ter sido”,
“poderia ter sido” sem um programa de
não apenas para comparação com
Estas condições ateroscleróticas ou
sem o programa realizado. Imagine-
gestão de doenças crônicas, esforços
outros programas, mas também
aterotrombóticas são clinicamente
se sendo convidado a avaliar o
podem ser empreendidos para explorar
internamente, para avaliação e
relacionadas e compartilham muitas
desempenho do Presidente de um país,
as profundezas de vários macro e micro
melhoria de programas.
diretrizes de prática clínica importantes.
comparando-o contra o que “poderia
fatores econômicos de saúde. Ou, os
Medições de resultados clínicos são
ter sido” com um Presidente diferente
avaliadores do programa poderiam
Atualizações para novos códigos de
geralmente idênticas para as condições
durante os mesmos anos. Cada
reconhecer a dificuldade da proposta
CID-9, receitas, CPT4, NDC e LOINC
do DVI. Assim como no NCQA, programas
cidadão teria uma resposta diferente,
em si e aceitar algo simples de
podem ser feitas anualmente pela
que tratam de uma ou duas condições DVI
baseada na construção de diferentes
antemão. É prática corrente que, na
PHA. Sempre que possível, estes
podem relatá-los como “DVI” e especificar
cenários de como a macroeconomia
ausência de um grupo equivalente de
códigos serão consistentes com
quais condições estão incluídas.
teria evoluído independente ou
controle, avaliações de programa que
consequente às ações do Presidente
dependam de comparações pré-pós
> O USO DE TENDÊNCIA
Outros comentários
e próximos passos:
Procure substituir a doença DAC por
aqueles publicados pelo Comitê
Nacional para garantia da qualidade
Para medições de utilização e financeira,
e quais eventos globais poderiam
devem ser ajustadas para a tendência
(NCQA), para utilização em medidas
considere um critério de elegibilidade de
ter ocorrido independentemente ou
que espera-se que ocorra na ausência
de desempenho; onde PHA não
seis meses, versus HEDIS- contínuo.
consequentemente, etc.; e a resposta
de intervenções do programa.
especifica um denominador, PHA
publicará anualmente atualizações
Considere a possibilidade de mais
conforme apropriado.
testes do que o critério de relevância
para medições financeiras para fornecer
PHA recomenda que o critério
orientação sobre a viabilidade de
HEDIS de elegibilidade contínua seja
comparação do programa.
aplicado às medições clínicas e que as
O mais importante mote do grupo de
medições de utilização e financeira
trabalho de critérios de seleção — Definir
exijam pelo menos seis meses (não
denominadores de resultados adequados
necessariamente adjacentes) para
para comparação do programa — está
elegibilidade no ano de medição.
completo. Portanto, em 2011, este grupo
No entanto, organizações podem
de trabalho pôde ser combinado com o
optar por utilizar a elegibilidade
grupo de trabalho de Gestão de Saúde
de HEDIS contínuo para todas as
Populacional para fornecer uma sinergia
medidas. Relatórios de organizações
mais profunda entre as iniciativas que
devem especificar os critérios de
avaliam o impacto da identificação,
elegibilidade utilizados.
envolvimento e metodologias de
mensuração de resultados.
30
PHA recomenda
o uso de uma
população “não
crônica” para
calcular esta
tendência. Para
este propósito, uma
população “não
crônica é definida
pelos membros não
identificados como
tendo uma das
cinco condições
crônicas “comuns”:
diabetes, DAC,
DPOC, asma e ICC
Foi empiricamente demonstrado que a tendência
crônica (para qualquer uma das cinco condições
crônicas comuns) pode diferir significativamente da
tendência não-crônica. Nesse sentido, é desejável
ter um método para ajustar a tendência não-crônica
para representar um substituto mais preciso para
o que a tendência crônica teria sido na ausência
do programa de gestão de doenças crônicas.
31
Para ajustar a tendência de não-crônica do ano
PHA recomenda
a utilização da
diferença média
entre tendências
históricas de
crônicas e não
crônicas para
ajustar a tendência
não-crônica do
ano atual.
atual de intervenção para estimar a tendência
crônica esperada na ausência de intervenção, use
a diferença de média histórica de tendência crônica
e não crônica. Use dois a três anos de dados (préintervenção) para comparar a tendência crônica com
a tendência não-crônica para a mesma população
como sendo intervinda atualmente (isso pressupõe que
as diferenças nessas taxas são relativamente estáveis
de ano para ano e que essa tendência é calculada
consistentemente para ambos os grupos nos anos
históricos e no ano do programa atual).
Enquanto isso pode ser feito para qualquer programa
de gestão de doenças crônicas com histórico de
registros de contas médicas acessível, pode ser
desejável desenvolver um banco de dados nacional
de referência da tendência crônica e não crônica,
como parte de um futuro projeto de pesquisa do PHA.
Em muitos casos, a relação entre
a tendência crônica histórica e a
Isto permitiria a utilização pelos programas de
tendência não crônica pode ser
gestão de doenças crônicas de um fator de ajuste
bastante estável, permitindo a
de tendência nacional ou regional empiricamente
utilização da diferença entre essas
derivado, permitindo um cálculo mais padronizad dos
tendências para o ajuste
resultados financeiros e facilitando sua comparação
da tendência não-crônica.
para testes. O teste foi conduzido
nas cinco doenças crônicas
para programas diferentes, o que agora é difícil devido
ao uso de tendências e ajustes de tendência diferentes
Testes empíricos foram conduzidos
comuns para as quais a tendência
para a avaliação dos programas individuais de gestão
para determinar se a relação entre
recomendada foi projetada para
de doenças crônicas.
tendência crônica e não crônica é
ser aplicada, e o método de
estável. Um grande banco de dados
qualificação recomendado pela PHA
de registros, representando três anos
foi usado para identificar
Abordagem Passo a Passo:
de dados sobre uma população que
a população para o teste.
Passo 1: calcular tendências de riscos ajustados não-crônicas e crônicas em
não teve um programa rigoroso de
períodos de tempo históricos, usando métodos de identificação idênticos aos
gestão doenças crônicas foi usado
A Tabela VII resume os resultados para
do período do programa; medir a relação entre essas duas tendências.
as amostras não-crônicas, crônicas e
Passo 2: calcular a tendência de riscos ajustados de não-crônica para o período
combinadas. As tendências a direita
do programa e, em seguida, modificá-lo para representar “o que poderia ter sido”
da tabela, para os anos 1 até o 3,
em uma tendência crônica, baseada na relação medida no passo 1. Daí, como
mostram que há estabilidade entre
no método anterior, proceda para calcular o resultado, primeiro garantindo que
as duas amostras para a tendência
qualquer alteração do perfil de risco na população crônica é contabilizada.
histórica de três anos.
32
33
> O USO DO AJUSTE DE RISCO
Cuidados na aplicação do ajuste
de risco na avaliação dos programas
Ajuste de risco, como aplicado para
ao longo do tempo que alterariam
de gestão de doenças crônicas:
a avaliação de resultados financeiros
as características da população
• Muitas abordagens de ajuste de
de gestão de doenças crônicas,
a um grau palpável).
risco para variáveis exógenas correm
consiste em uma série de técnicas
certo risco de inadvertidamente
que contabilizam as características
• Ajuste de risco serve para ajustar
ajustar também para variáveis que
individuais dos pacientes dentro
as alterações em um resultado de
são impactadas positivamente pelos
de uma população definida,
interesse consequentes da ação
ao avaliar retrospectivamente o
desses fatores exógenos ou externos
crônicas; Isso pode resultar em um ajuste
impacto de uma intervenção de
à intervenção a ser avaliada.
tanto para fatores de confusão, como
gestão de doenças crônicas sobre
para os fatores objetivados ao mesmo
os resultados financeiros para essa
• O objetivo da utilização do ajuste
tempo, potencialmente descartando
população. Realizar a avaliação de
do risco na avaliação de programas
o impacto desejado da gestão de
resultados financeiros de programas
de gestão de doenças crônicas é
doenças crônicas enquanto tenta se
de gestão de doenças crônicas,
a adaptação para esses fatores de
ajustar para as variáveis exógenas,
quando um grupo de comparação
confusão exógenos, na maior medida
fora da influência do programa.
equivalente está disponível, elimina
possível, conquanto não altere ou
a necessidade de ajuste de risco dos
distorça o impacto do programa.
resultados — idealmente, o grupo
• Todas as ferramentas de ajuste
Ao decidir se e como abordar o ajuste
de risco são imperfeitas e a meta de
de risco para um programa particular
de comparação difere do grupo de
• Métodos de ajuste de risco devem
ajustamento de risco nunca pode ser
de gerenciamento de doenças crônicas
intervenção apenas pelo impacto
ser transparentes, simples, confiáveis,
alcançada completamente. Até mesmo
para uma população específica, é útil
do programa de gestão de doenças
acessíveis e adequados aos dados
as pesquisas acadêmicas são muitas
categorizar os resultados de interesse em
crônicas, assim como todos os outros
disponíveis.
vezes frustradas por, exatamente, realizar
uma das duas categorias seguintes:
fatores relevantes que contribuem
34
Recomendação:
o ajuste de risco.
para os resultados financeiros são
• Métodos de ajustamento de risco
equivalentes.
também devem ser validados; Este
• Métodos de ajuste de risco não
se serem afetados apenas por fatores
é normalmente o caso quando
são de “uso geral”; eles devem ser
de confusão exógenos e não pelas
Considerações gerais para usar o
o método utilizado é simples
individualizados para os resultados de
intervenções de gestão de doenças
ajuste de risco nas avaliações pré-
(idade, sexo) ou uma ferramenta
interesse, as populações envolvidas
crônicas, onde não há nenhuma
pós de programas de gestão de
comercial ou de domínio publico
e os dados disponíveis.
preocupação se o impacto do
doenças crônicas:
não-patenteado. Exemplos dessas
• Categoria 1: Aqueles que acredita-
programa é alterado pelo ajuste de risco
ferramentas incluem, mas não estão
•Executar ajuste de risco não é simples e
• Ao medir as alterações em um
limitados a sistemas de agrupamento
nem é uma “fórmula pronta”; nenhuma
Para esta categoria de variáveis,
resultado de uma intervenção ao
como ACGs [Adjusted Clinical
abordagem única pode ser aplicada
deve-se utilizar um método de ajuste
longo do tempo, frequentemente
Groups], DCGs [Diagnostic Cost
universalmente para todas as avaliações
de risco adequado, idealmente
o resultado pode ser influenciado
Groups], CRGs [Clinical Risk Groups],
do programa para atingir a meta de
uma ferramenta de ajuste de risco
pela intervenção, bem como por
ERGs [Episode Treatment Groups],
ajustamento de risco sem possíveis
disponível comercialmente ou outro
fatores externos a ela (por exemplo,
ou CDPS [Chronic Illness & Disability
consequências não intencionais.
método válido não-patenteado.
mudanças demográficas ou de casos
Payment System] (utilizados nos EUA).
(exemplo: Tendência não-crônica).
35
uma abordagem “minimalista”, tais
Para fornecer mais detalhes e para
médicas. PHA espera que estes estudos
serem impactados tanto por variáveis
como idade, sexo ou simples ajuste de
destacar algumas vantagens e
de caso possam ajudar usuários do
exógenas, como pelas intervenções do
prevalência, pode ser mais adequado
desvantagens das técnicas específicas,
Relatório de Diretrizes a compreender
programa e que potencialmente podem
do que as ferramentas de ajuste de risco
PHA oferece abaixo dois exemplos
a importância e a complexidade do
ser inadequadamente distorcidas ou
mais complexas. Isso porque, quanto mais
de caso de estudo de ajustamento
ajuste de riscos. PHA não está, neste
descartadas pelo ajuste de risco (por
abrangente ou explicativo o método de
de risco. Em ambos os exemplos, os
momento, defendendo uma ou outra
exemplo, prevalência ou severidade
ajuste de risco, maior a probabilidade de
métodos descritos foram aplicados
técnica, nem uma metodologia
da condição, mix de casos).
que algumas das variáveis aplicadas para
usando experiências reais de contas
apropriada em particular.
Para esta categoria de variáveis, o
este método sejam fatores positivamente
próximo passo é examinar a magnitude
impactados pelo programa de gestão de
e a importância das potenciais variáveis
doenças crônicas.
• Categoria 2: Aqueles que acredita-se
exógenas. Se a magnitude potencial
é grande e/ou altamente importante,
A aplicação do ajuste de risco para
então se deve considerar que métodos
avaliação de programas de gestão
de ajuste de risco disponíveis permitem
de doenças crônicas é uma questão
um razoável trabalho de ajuste para
complexa e, mesmo quando desejável,
as variáveis exógenas agressivas, sem
pode ser bastante difícil. A decisão de
seriamente distorcer ou descartar os
utilizar o ajuste de risco e a escolha de qual
impactos do programa.
método usar necessariamente envolve
Exemplo de caso de estudo I
um comprometimento ponderado sobre
Abordagens do Uso do Ajuste de Risco na avaliação da Gestão de Doenças Crônicas.
Se mais de um método estiver disponível,
os benefícios associados e os riscos de
aquele com a menor probabilidade de
se fazer, e exatamente como se fazer, o
distorção dos impactos do programa
ajuste de risco dos resultados financeiros.
enquanto razoavelmente ajusta para
Tabela VIII oferece exemplos de como
fatores de confusão (variáveis exógenas)
o ajuste de risco poderia ser usado
Introdução:
é o preferido. Em alguns casos utilizar
para várias situações.
Um método amplamente usado para
não-crônica sobre a tendência de
realizar avaliações de economia de
referência não-crônica. Outra melhoria
programa de gestão de doenças
foi ajustar a tendência de referência
crônicas é o método recomendado
não-crônica pela relatividade da
pelo PHA de controle histórico ajustado.
gestão pré-doença entre as tendências
Este método usa a tendência da
crônicas e não crônicas. Ambos os
população não-crônica concomitante
aperfeiçoamentos, embora bem
como referência para aproximar a
intencionados, ainda podem resultar
tendência para a população crônica
em avaliações econômicas com
na ausência de um programa de
falhas, devido ao não reconhecimento
gestão de doenças crônicas.
de mudanças no perfil de risco da
população crônica. O estudo de
36
Um reforço para este método tem sido
caso apresentado aqui reconhece
anular qualquer impacto da mudança
a importância das mudanças no perfil
no perfil de risco da população
de risco da população crônica.
37
Exemplo de Estudo de Caso:
A metodologia geral pode ser resumida de maneira simples, como se segue:
Abaixo está uma tabela resumindo os custos PMPM e a distribuição por membro
• Estratificar a população crônica no período-base e no período de avaliação
por mês da população de crônicos em três estratos relativamente homogêneos:
do programa em estratos homogêneos de alto nível de risco.
• Calcular os custos PMPM para cada estrato de risco na população crônica
no período base.
Metodologia:
o segmento dos crônicos que perseveram ou continuam a permanecer na
população de estudo; aqueles que recentemente entraram para o grupo
e os que terminaram sua participação na população estudada.
• Calcular a distribuição de membro por mês entre os estratos de risco
da população crônica no período de avaliação do programa.
• Calcular a média ponderada do custo PMPM no período base de cuidados
crônicos, usando o custo PMPM base para cada estrato de risco específico do
período base e a distribuição PMPM do período de avaliação do programa entre
os estratos de risco.
• Em seguida, proceda como no método de controle padrão ajustado histórico
(isto é, aplique a tendência de média ponderada acima, de custos PMPM de
crônicos no período, pela tendência de referência para o período de avaliação
Se a mudança no perfil de risco da população crônica não for reconhecida, então
do programa e subtraia o custo real do PMPM experimentado pela população
a análise focará apenas na linha de baixo e irá comparar o valor real de $620.80
crônica no período de avaliação do programa, para calcular a economia bruta).
aos $705.19 base orçados na tendência de referência de linha de base. Isso é
mostrado abaixo.
Cálculo Base de Economia (não ajustado):
Custo PMPM da população crônica no período-base.................... $705.19
x Tendência de Referência.................................................................. $1.05
Benefícios:
= Custo PMPM Esperado...................................................................... $740.45
A metodologia acima ajusta o ponto
- Custo PMPM pós Intervenção real................................................... $620.80
de partida (custo base crônico) do
Se o perfil de risco melhorou, a
cálculo da economia ao fazê-lo imitar
economia seria diminuída em relação
o perfil de risco da população no
ao que, de outra forma, seria uma
Se, no entanto, a mudança no perfil de risco para a população crônica (conforme
período de avaliação do programa de
conclusão indevidamente otimista; se
capturada pela mudança na distribuição por membro por mês entre os estratos
doenças crônicas. Isso representa uma
o perfil de risco se agrava, a economia
de risco) é para ser reconhecida, então o custo do período base de $705.19 deve
melhoria significativa na metodologia
seria aumentada em relação ao que
ser substituído pelo número que pesa novamente o custo PMPM base para cada
de avaliação de economia, porque
seria, caso contrário, uma conclusão
estrato de risco usando a distribuição por membro por mês do período de avaliação
garante que quaisquer alterações no
indevidamente desfavorável. Em
do programa no Ano 1. Isto é mostrado no próximo quadro.
perfil de risco da população crônica
outras palavras, conclusões de
do período base para o período
economia não seriam afetadas por tal
de avaliação do programa não
fator (mudança de perfil de risco na
permaneça incorporado dentro
população crônica), o que é diferente
do cálculo de economia.
do que acontece com a eficácia das
= Economia Estimada PMPM............................................................... $119.65
intervenções do programa de gestão
de doenças crônicas.
38
39
Cálculo de Economia (ajustado):
Desta forma, o agravamento do
dos resultados que a avaliação está
perfil de risco não permite que a da
tentando capturar. Este estudo de
economia seja superestimada.
caso ilustra abordagens alternativas
Custo PMPM da população crônica no período-base.......... $724.15
para avaliar a mudança no risco da
x Tendência de Referência........................................................ $1.05
Uma típica pergunta é: Por que não
população crônica sem anular o
= Custo PMPM Esperado............................................................ $760.36
usar modelos padrões de ajuste de
impacto das intervenções de gestão
- Custo PMPM pós Intervenção real......................................... $620.80
risco para avaliar a mudança no risco
de doenças crônicas. O resultado
= Economia estimada PMPM..................................................... $139.56
da população crônica? A resposta
final é uma estimativa de economia
é que, porque a população crônica
que evita a confusão causada pelas
Desta forma, o agravamento do perfil de risco não permite que a da economia
está sujeita a intervenções da gestão
mudanças no perfil de risco da
seja subestimada.
de doenças crônicas, a aplicação do
população crônica, um fator que
ajuste de risco para essa população
é extrínseco para o programa de
potencialmente iria neutralizar o efeito
gestão de doenças crônicas.
Outra maneira de dividir a população crônica em estratos de risco homogêneos
Assim, o cálculo da economia conclui as alterações, conforme mostrado abaixo.
é separá-la nas categorias de condições e co- morbidades:
Exemplo de caso de estudo II
Abordagem Prospectiva Defasada
Cálculo base de Economia (não ajustado):
40
Custo PMPM da população crônica no período-base.......... $725.99
Introdução:
x Tendência de Referência........................................................ $1.05
Para avaliar o resultado financeiro
de risco comercialmente disponíveis
de um programa de gestão de
poderia ser usado. Modelos preditivos
- Custo PMPM pós Intervenção real.......................................... $697.04
doenças crônicas, é importante levar
patenteados também poderiam ser
= Economia Estimada PMPM..................................................... $65.25
em consideração a diferença de perfis
usados, desde que o modelo seja
de risco durante o período base
validado como um bom preditor
Cálculo de Economia (ajustado):
e o período do programa.
de risco. Se os perfis de risco nos
Custo PMPM da população crônica no período-base......... $709.94
Diferenças potenciais no perfil de risco
dois períodos são significativamente
x Tendência de Referência........................................................ $ 1.05
podem ser detectadas, comparando
diferentes, então os níveis de risco
os escores de risco preditivos no início
podem ser ajustados usando a média
- Custo PMPM pós Intervenção real.......................................... $697.04
de cada período. Para efeitos de ajuste
das pontuações de risco preditivo em
=Economia Estimada PMPM...................................................... $48.39
de risco, qualquer um dos escores
determinadas circunstâncias.
41
Metodologia:
• Identificação de membros com doenças crônicas no período base. Pontuar
os membros identificados usando um modelo preditivo no início do período base.
• Calcular a pontuação média de risco para o período base - RS0.
• Identificação de membros com doenças crônicas no período do programa.
Pontuar os membros identificados usando um modelo preditivo no início do
período do programa. Calcular a pontuação média de risco para o período
do programa - RS1.
• Cálculo do custo por membro diagnosticado por mês (PMDPM)
para a população crônica no período base.
• Ajuste do custo de PMDPM para a diferença de risco usando a pontuação média
de risco - [Custo Ajustado base PMDPM] = [Custo Base PMDPM] *RS1/RS0.
• Ajuste da Tendência de custo PMDPM usando a tendência de referência e a
comparando com o custo PMDPM observado no período de avaliação do
Este método de ajuste de risco pode ser usado para avaliar o efeito do programa
de gestão de doenças crônicas nas seguintes situações:
programa para calcular a economia de custos.
• Para comparar o efeito no ano1 do programa, quando o programa foi
primeiramente implementado para o ano base;
• Para medir o impacto cumulativo do programa ao longo de vários anos, a partir da
implementação do programa no ano 1, usando o resultado do ano base como
um controle ajustado;
• Para medir a evolução incremental ano após ano, além do Ano 1, nos casos
em que este for o objetivo principal.
Benefícios e Limitações:
Tem havido preocupações com o uso
No entanto, essa abordagem de ajuste de risco não é apropriada para comparar
da pontuação de risco para ajustar
os custos em qualquer período determinado do programa além do ano 1 para
diretamente para perfis de risco
aqueles no período base. Isso porque o efeito da intervenção nos primeiros anos
diferentes. Desde que o programa
do programa seria usado para calcular a pontuação de risco preditiva.
de gestão de doenças crônicas é
Na abordagem proposta, no entanto, o
projetado para intervir na forma
escore de risco previsto no início de cada
em que os membros identificados
período é usado para o ajuste de risco.
Cálculo de escore de risco preditivo:
Exemplo de Caso de Estudo: A tabela abaixo resume os custos PMDPM na população
gerenciam suas condições crônicas,
esta intervenção do programa pode
Normalmente, informações de um
mudar o perfil de risco da população
período de 12 a 18 meses antes do
crônica no período do programa.
tempo da pontuação são usadas
Ajustar diretamente o risco poderia
para obter o escore de risco. O efeito
confundir o efeito do programa.
da intervenção durante o ano de
crônica e os escores médios de risco preditivo no início de cada período.
programa não é faturado no cálculo
dos escores preditivos de risco. O
desenho abaixo ilustra o período de
cálculo dos escores de risco preditivos.
42
43
média de risco preditivo para o período do programa é 2.35. Isto indica a diferença
> CONSIDERAÇÕES PARA AVALIAÇÃO
DE PEQUENAS POPULAÇÕES
A pontuação da média de risco preditivo para o período base é 2.24 e a pontuação
no perfil de risco entre os dois períodos.
O valor e os riscos de se aplicar
Se o ajuste de risco não for feito para contabilizar a diferença no perfil de risco,
as recomendações de métodos
a análise compararia diretamente os $686,84 observados no período base com
articulados nas presentes diretrizes
os $773.54 no período do programa com a tendência de referência;
para pequenas populações são uma
preocupação importante. Os usuários
A seguir está a análise que mostra que o programa terá um aumento de custo de
finais dos resultados, normalmente,
indivíduos, agregados em números
$18.02 por membro identificado, usando a tendência de referência de 10 por cento:
são as organizações que representam
relativamente pequenos. Na verdade,
grupos de pessoas (tais como
as informações abaixo fornecem
Cálculo de Economia no Custo Básico (Não ajustado):
empregadores, agências estaduais
informação relativa para os grupos
Custo PMDPM da população crônica no período-base........... $686.84
e federais, operadoras de saúde
que têm uma ampla gama de
x Tendência de referência............................................................... $1.10
e grupos provedores).
tamanhos, até 50.000 indivíduos.
- Custo PMDPM pós Intervenção real............................................ $773.54
Dada a importância da gestão
Dados de custos médicos são
= Economia estimada PMDPM........................................................ -$ 18.02
de saúde para os empregadores,
altamente variáveis em populações
o número de potenciais utilizadores
pequenas. Custos médios para
Para explicar a mudança no perfil de risco, as pontuações médias de risco preditivo
da informação de resultados só em
indivíduos com muitas das condições
podem ser aplicadas para ajustar para a diferença nos dois períodos de tempo.
nossos grupos de empregadores
comuns na gestão de doenças
O PMDPM risco-ajustado no período base é calculado desta forma:
já é extremamente grande. Esses
crônicas podem mostrar variação
grupos podem variar amplamente de
grave com alto grau de desvio. Mesmo
tamanho. Grupos de empregadores,
poucos participantes com alto custo
variando em tamanho de 50 a mais
podem ter um impacto sobre as
Então, este custo PMDPM risco-ajustado para o período base pode ser aplicado no
de 250.000 pessoas, estão ativamente
médias calculadas para custos PMPM
cálculo normal pré/pós para economia de custos. Presumindo a mesma tendência
envolvidos na gestão de doenças
e no resultado em largos intervalos de
de referência de 10 por cento, a economia de custo é $19.09. A seguir, o cálculo de
crônicas e tem um interesse cada
confiança, em torno de estimativas
economia de custo com ajuste de risco.
vez mais vigoroso em entender os
destas medidas.
= Custo PMDPM Esperado................................................................ $755.52
PMDPM risco-ajustado na base = $686.84*2.35/2.24 = $720.57
resultados desses serviços.
Custo PMDPM da população crônica no período-base........... $720.57
Esta é, de fato, uma razão porque
x Tendência de Referência.............................................................. $1.10
Esta seção destina-se a fornecer
profissionais de gestão médica
= Custo PMDPM Esperado................................................................ $792.63
informações contextuais importantes
foram atraídos para estas condições
- Custo PMDPM pós Intervenção real............................................. $773.54
para compreender as medidas
em primeiro lugar: A eliminação
=PMDPM Economia Esperada......................................................... $19.09
de resultados para grupos de
da variação desnecessária foi
considerada um objetivo chave das
Aparentemente, o aumento do custo inicial no cálculo de economia base foi devido
intervenções de gestão de doenças
principalmente ao maior risco preditivo durante o período do programa, o que
crônicas. Em populações maiores, o
deturpou os resultados. Uma vez que o perfil de risco foi ajustado, foi mostrada
impacto do custo de alguns “outliers”
uma redução positiva de custos durante o período do programa.
na variação da medição não tem
um efeito tão significativo.
44
45
A Tabela IX, “Pequenas Populações”,
demonstra a importância do impacto
desta variabilidade nas avaliações
de custos médicos. As informações
apresentadas na tabela pretendem
ser um exemplo da variedade de
diferenças que podem ser vistas em
uma população de amostra e não
pretende representar resultados
que seriam vistos por todas as
• As estimativas de economia foram
populações deste tamanho.
derivadas de métodos compatíveis
com o relatório de diretrizes de
A tabela foi criada iniciando com
resultados do PHA.
uma grande população de indivíduos
que participam de um programa de
• A variação foi estimada utilizando
gestão de doenças crônicas, e então
repetidas amostras de uma grande
repetidamente tirando amostras de
população de plano comercial para
vários tamanhos e computando o
o qual foi implementado um programa
impacto econômico da intervenção
para cada amostra.
• Por exemplo, na primeira linha, 500
•A tabela mostra os valores para
membros de amostra foram retirados
os intervalos de confiança superiores
da população inteira, gerando, em
e inferiores, nas estimativas de
cada caso, 30 membros com doenças
economia de custos médicos PMPM,
crônicas. Os algoritmos de economia
em uma população com um robusto
de custos médicos aplicados a cada
programa de gestão de doenças
uma das amostras e a variação nesses
crônicas em vigor.
resultados são medidos para produzir
o intervalo de confiança citado.
*Economia de custos por população com doenças crônicas é dividido pela
• Este processo foi então repetido para
população total PMPM.
amostras de tamanhos diferentes, de
até 3.000 membros, e com doenças
crônicas, um procedimento chamado
“Bootstrapping” nos círculos de
programação matemáticos.
46
47
por cento, você precisaria de um
atendida por este programa, poderia
empregador com 50.000 funcionários
mostrar impactos PMPM variando de -
para identificar 2.500 diabéticos — um
US $20 a $35 apenas por um acaso.
número que, neste quadro, ainda está
pequena empresa ou grupo sendo
em uma escala que caracteriza-se
• A curva inferior sobe gradualmente,
pela ampla variação.
atravessando o $0 de economia
Idealmente, o proprietário
Obviamente, aconselha-se
Devem-se notar
membros/900 com a condição.
de um programa de gestão de
cautela ao produzir medições de
vários itens de interesse:
Alguém poderia argumentar que
doenças crônicas iria calcular
economia de custos médicos em
• À medida em que aumenta o
para evitar mal direcionar os clientes
o número de pessoas necessárias
subpopulações com pequeno número
tamanho da amostra, os intervalos
ou chegar à conclusão incorreta de
em um programa para garantir
de membros recebendo gestão de
de confiança superiores e inferiores
que não havia nenhuma redução de
a significância estatística dos
doenças crônicas. Alta variabilidade
convergem para a economia de custos
custos ou até mesmo uma perda, uma
resultados, um processo chamado
frequentemente resulta em indicações
PMPM que uma grande população
população do tamanho mínimo de
de um “cálculo de poder” (ou “Power
conflitantes, enganosas e/ou
provavelmente reconheceria como
15.000 membros deve ser incluída nos
Calculation” pelos estatísticos), antes
grosseiramente imprecisas de
deste programa de doenças crônicas.
cálculos antes que os cálculos
de embarcar em um programa.
de economia de custos PMPM sejam
Isso iria prepará-los para o nível
feitos para este programa.
de certeza que teriam mais tarde
impacto referentes ao programa.
• Para o pequeno número de
48
em uma população total de 15.000
Olhando para esta tabela de forma
participantes, a gama de medição
ligeiramente diferente, os limites
da economia PMPM pode ser
Em geral, este grande número
do intervalo de confiança superior
surpreendente — de tão elevado
de participantes não está comumente
PHA considerou várias
e inferior foram grafados versus o
quanto $35 PMPM para tão baixo
disponível em empresas pequenas
recomendações alternativas como
tamanho total da amostra para obter
quanto - US$20 PMPM para tamanhos
ou de tamanho modesto. Considere
possíveis soluções para avaliar
uma apreciação da direção e da
de amostra de população na faixa de
que, em diabetes, onde a taxa
os resultados do programa para
magnitude deste efeito.
1.000 a 2.000. Em outras palavras, uma
de prevalência é de cerca de 5
pequenas empresas ou instituições.
ao estimar os resultados.
49
Alternativa II - usar uma Carteira de
Alternativa III - usando a Carteira
(usando métodos padrões de
negócios, onde os resultados de uma
de Negócios ou resultados de
economia de custos médicos) para
população maior de referência derivam
uma população maior de referência
a pequena população com resultados
um fator que calcula a porcentagem do
para construir um modelo estatístico
da “Carteira de Negócios” ou a maior
total de custos médicos economizado
que avalia todos os fatores que
população de referência.
por membro que recebe um nível
geram economias.
Alternativa I – Mistura de resultados
significativo de apoio.
Os defensores desta abordagem
Um exemplo aqui poderia ser um
Todas as três alternativas devem
observam que ela mistura os resultados
Presumivelmente, este nível de apoio
modelo de regressão linear que
claramente fornecer apenas estimativas
específicos do cliente com os resultados
será definido e acordado por todas
atribui pesos a cada uma das várias
de economia projetada pelos programas
de uma população de referência
as partes. O multiplicador assim
intervenções do programa. Aplicar
usados para calculá-las. Para total
maior, mais estável, mais de acordo
calculado será então multiplicado
coeficientes do modelo para um grupo
transparência, é necessário aconselhar
com a “carteira de negócios” que se
pelo número de participantes para
menor produz dados para calcular
os compradores ou empresas de
presume comparável, geralmente sem
estimar a economia de custos
estimativas de economia.
a necessidade de ajuste de gravidade,
médicos PMPM para indivíduos
idade, sexo ou outros ajustes similares.
recebendo o nível padronizado de
precisam de contabilidade de impacto
suporte usado para desenvolver a
salientariam que ela permite
não é reconhecido para fins estatísticos,
Além disso, esta abordagem parece
estatística. Este resultado fornecerá
que informações do grupo sejam
mas que estimativas razoáveis podem ser
em conformidade com o padrão de
uma estimativa de economia para o
utilizadas na derivação da economia.
feitas e ajudam na projeção do impacto
processos atuariais para o rateio de
grupo que está sendo gerenciado.
Essa abordagem também utiliza a
do programa.
prêmios, que misturam os prêmios
No exemplo acima, a população
carteira de negócios mais estável
calculados computados por “Carteira
total no programa de gestão de
ou os resultados de uma população
Em resumo, o principal motivo para
de Negócios” e a experiência de
doenças crônicas parece economizar
grande de referência e usa uma
discutir os problemas com populações
pequeno grupo no cálculo do
cerca de US $5 por membro por mês
ponderação matemática com base
pequenas nestas diretrizes é fornecer a
rateio de prêmios que pesam mais
(PMPM). Se outro programa usando o
no impacto medido nos condutores
preocupação formalmente reconhecida
fortemente a carteira de clientes
sistema idêntico matriculou apenas 50
da economia de custos médicos. Este
de que programas com pequeno número
em amostras de pequeno tamanho.
pessoas, então a economia total seria
método também permite o uso de
de participantes têm sérias e substanciais
O “Coeficiente de credibilidade”
ainda os $5 PMPM vezes o número de
outros estudos, como experimentos
questões com a criação de resultados
descreve a porcentagem relativa
participantes inscritos.
conectados na literatura médica, que
imprecisos, se apenas técnicas simples de
são mais difusos e mais independentes
cálculo da média são utilizadas. Embora
do que a associação empírica real.
as questões não sejam insuperáveis e
dos dados do próprio cliente que são
crônicas em pequenas populações que
misturados com a carteira de negócios
ou a taxa “manual”.
constatarão que ela possibilita que
algumas recomendações alternativas
a atividade nível grupo e, talvez, os
acima possam ser usadas para estimar a
Finalmente, esta abordagem permite
dados de custo, sejam utilizados para
economia de uma forma que represente
que os resultados da pequena
derivar a economia. Ela também
uma validade matemática, o cálculo da
população ainda sejam contabilizados
utiliza uma carteira de negócios mais
economia com várias casas decimais
no resultado final, dando algum
estável ou os resultados de uma maior
tem pouco significado em populações
sentido de contribuição às pequenas
população de referência que tenha
pequenas e uma consulta estatística
populações realmente representadas.
uma validade estatística aprimorada.
deve ser solicitada sempre que houver
incerteza em torno do curso de ação.
50
51
> CONSIDERAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS
MADUROS DE GESTÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Até este ponto, as considerações
metodológicas do PHA abordaram
os princípios de avaliação de um
programa para uma população
anteriormente não gerenciada ou
para uma população cujo período
não gerenciado era muito recente e,
portanto, permitiria comparação com
um período de tempo anterior à gestão.
Populações com programas mais
maduros – aquelas que estão sendo
gerenciadas por três ou mais anos, quer
por um fornecedor de programa único
profundidade (próxima página). Além
quer por fornecedores de programas
disso, o grupo de trabalho incluiu um
múltiplos – podem apresentar desafios
gráfico para ilustrar as considerações
peculiares de avaliação por uma
revistas na seção de “perguntas mais
variedade de razões.
frequentes”. O gráfico é um exemplo
simples, com base na experiência geral
Para ajudar a ressaltar e se aprofundar
em vez de na análise de dados, e
nestas razões, o grupo de trabalho de
pretende ilustrar que uma intervenção
avaliação de longo prazo da PHA
específica não dobra a tendência
desenvolveu uma seção de perguntas
continuamente, ano após ano.
frequentes que analisa o tema em
Ao mesmo tempo em que o impacto
incremental de uma intervenção nivela,
há um benefício alcançado duradouro
e contínuo, já que a tendência
diminui em relação ao que seria sem
a intervenção. Diferentes intervenções
podem afetar a tendência esperada
PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE A AVALIAÇÃO
DE RESULTADO NAS POPULAÇÕES DE UM
PROGRAMA MADURO
Meu programa de
gerenciamento
tem estado em
vigor há vários
anos. Quantos
anos adiante uma
tendência PMPM
base deve ser
calculada? Existe
um limite?
Embora seja tecnicamente possível calcular a
tendência PMPM muitos anos à frente, há um limite
prático para o número de anos para o qual isso
faria sentido. Lembre-se que a intenção de uma
análise pré-pós é projetar o custo que teria sido
para esses membros, na ausência do programa.
Em um mundo ideal, a avaliação seria feita em um
período de tempo simultâneo, sem que o uso de
nenhuma tendência fosse necessário. A cada ano
que passa mais fatores de confusão são trazidos ao
de maneiras diferentes; as mudanças
jogo, o que pode ter um impacto sobre a eficácia
inclinam em relação à agressividade
da aplicação de uma tendência derivada de vários
da intervenção de controle de custo.
anos anteriores. Três anos é um limite comum e é um
ponto de corte razoável.
52
53
Uma vez que um programa tenha sido estabelecido
Substituir um fornecedor de programa com a intenção
e esteja em vigor por um longo período de modo que
de ter “expectativas de ROI substanciais” pode ser
já não faça sentido comparar com uma base não
enveredar por um caminho perigoso. Substituir um
gerenciada, pode fazer sentido executar uma análise
fornecedor faz sentido se:
Quando um
programa atinge
seu terceiro ano ou
mais, faz sentido
medir impacto
ano após ano?
Qual deve ser
a expectativa,
se o programa
é distribuído da
mesma forma?
de ano a ano para garantir que o programa ainda
mantém os níveis de desempenho prévios.
• O fornecedor do programa atual falha
significantemente em funções operacionais básicas;
Se o programa foi considerado um sucesso, com um
• O fornecedor do programa atual parece não
retorno financeiro verificado, pode-se simplesmente
estar tendo impacto em nenhum ano – i.e.: não é
fazer a medição ano a ano deste ponto em diante.
eficaz em domínios chave avaliados.
O objetivo é manter o impacto sustentado. Se a
• O fornecedor substituto terá maior impacto que
análise ano a ano é plana, isto pode significar que
o atual, ajustado para a quantia despendida.
a economia alcançada previamente ainda vale.
Os custos podem não ser progressivamente reduzidos
Se o fornecedor do programa é ineficaz na tarefa
ano após ano, mas enquanto um membro identificável
básica para a qual foi contratado, de fato faz sentido
PMPM não os faça aumentar novamente, os ganhos
alterar fornecedores do programa. No caso de falha
do ano anterior ainda prevalecem. Colocando de
operacional significativa, tais como queixas
forma diferente, embora a tendência não esteja sendo
de membros, quebra de promessa, incompatibilidade
manipulada, o efeito da manipulação da tendência
de cultura corporativa, etc., a mudança de parceiros
dos anos anteriores ainda está em vigor, e assim as
de negócios faz sentido a partir de uma variedade
tendências observadas são menores do que seriam
de perspectivas, mas não necessariamente pode
sem o programa.
melhorar o retorno sobre o investimento. Entretanto,
observe que pode haver uma diferença entre uma
Pode se considerar que um Programa Maduro
função ineficaz do programa e a melhoria sustentada
(em andamento por três ou mais anos) tenha sido
vista em uma população, quando o programa está
distribuído a uma população de uma maneira e que
funcionando primordialmente para extrair todos os
continue a ser distribuído para a mesma população
benefícios disponíveis da estratégia do programa.
geral de forma semelhante. Quando comparado um
Neste caso, mudar o paradigma de economia
ano gerenciado com o ano gerenciado seguinte,
com o mesmo fornecedor de programa pode ser
nesse cenário, não se espera que o programa
menos oneroso e continuar a melhorar a eficácia.
entregue uma economia de custos incremental
Exemplos de técnicas incluem alterações no design
ano após ano. Para conseguir uma economia bruta
do benefício, adição de biometrias, aumento da
incremental, algo adicional tem de ser feito.
participação do patrocinador corporativo através
Exemplos incluem:
da melhoria na comunicação, etc.
• Mais condições gerenciadas;
Simplesmente substituir um fornecedor de programa
• Maior nível de alcance/engajamento
com a esperança de que o retorno sobre o
dentro das condições gerenciadas;
• Intervenções adicionais.
investimento aumente; que o programa irá passar
por um “reset” e, de novo, mostrar retorno sobre o
investimento, é susceptível de ocorrer apenas se o
54
55
as capacidades existentes e mais uma substancial
mudança paradigmática. Se o primeiro fornecedor
de programa foi eficaz ao longo de vários anos e o
segundo fornecedor de programa usa um modelo
semelhante, pode haver pouca mudança a ser
antecipada. Custos da troca, mudança de cultura
corporativa e o risco de alterar estratégias de negócio
Se melhorias
são feitas no
meu programa,
medições ano a
ano fazem sentido?
Que tipo de ROI
deve ser esperado?
Se as melhorias forem alterações programáticas
novo fornecedor de programa representa
generalizadas e o tempo transcorrido do período
de não intervenção é ainda relativamente curto,
o programa ainda poderia ser medido em relação
ao programa base. Isso presume que a natureza
da melhoria é tal que a mesma população é
gerenciada, como era pré-implantação. O desafio
será separar o aumento incremental da economia.
no meio do caminho, todos contribuem para o custo
da substituição e devem ser considerados.
Uma abordagem seria ajustar o valor de
Se um programa é interrompido ou alterado, algum
referência ROI para o período para refletir
mecanismo para monitorar a decadência do efeito
o esperado aumento da economia, bem
na ausência do programa deve ser continuado para
como o aumento dos custos do programa.
confirmar que foi feita uma escolha correta.
Uma alternativa é que certos tipos de melhorias
possam ser medidos por métricas não-financeiras,
tais como conformidade clínica, aderência à
Se os resultados
financeiros do
programa são
planos, isso
significa que o
programa não está
fazendo o que
se pretendia que
fizesse?
A resposta a esta pergunta depende de como
medicação ou outro processo ou resultados
os resultados financeiros são definidos e em que
de médio prazo.
momento da evolução do programa eles estão sendo
considerados. Resultados financeiros em uma base
Se a melhoria afeta apenas um determinado
ano a ano podem mostrar pouca mudança e ainda
segmento da população, poderia ser possível
representam uma melhoria funcional primordial com
determinar a economia incremental, comparando
relação ao que teria ocorrido na ausência de um
a economia do ano em curso entre segmentos da
programa. Resultados cumulativos estimados podem
população com os resultados do ano anterior.
ser bastante acentuados se a economia anual
Qualquer economia incremental poderia, então,
permanecer em um nível constante ou imutável.
ser comparada com os custos associados com o
programa aprimorado. Também poderia ser possível
Análises temporais do desempenho financeiro do
planejar a fase de implementação de melhorias
programa devem ser incluídas nos cálculos simples
do programa para que o segmento afetado da
de ano a ano. Além disso, examinar um programa
população gerenciada possa ser diretamente
a partir de uma perspectiva multidimensional
comparado com outro segmento não afetado.
frequentemente irá fornecer pistas adicionais
Novamente, isso pode permitir que o impacto
do que não está funcionando ou do que tenha
incremental do aprimoramento seja calculado
cessado de ser eficaz. Examinar de perto as medidas
como a diferença de economia PMPM entre
operacionais, os resultados clínicos, a gestão
os dois segmentos
da utilização e dos fatores intangíveis tais como
indicadores de qualidade de vida, é tão igualmente
importante para avaliar a eficácia do programa,
como é contabilizar os cálculos simples de impacto.
56
57
A primeira pergunta a ser feita: Em que ponto
pode ser possível estimar a economia ano a ano em
deixou de fazer sentido usar o ano base como
segmentos da população definidos, usando métodos
um controle histórico?
estatísticos como regressão linear múltipla ou grupo
Como devemos
avaliar um
programa de
gestão de doenças
crônicas que está
em vigor há tanto
tempo que a
tendência de base
não gerenciada já
não faz sentido?
de controles comparados (cada um exigindo uma
A metodologia de controle histórico pré-pós
população considerável). Em teoria, grupos de
endossado pelo PHA assume que o ano e a
comparação poderiam ser obtidos de populações
população bases de medição são comparáveis
não intervindas, populações geridas passivamente
em termos de características de risco chave, tais
ou mesmo da experiência histórica do programa
como idade, sexo, risco de saúde e prevalência da
em grupos comparáveis. Viés de seleção é uma
doença. Na medida em que há uma quantidade
questão óbvia destas abordagens.
significativa de reviravoltas na população, as
características de risco podem mudar de tal forma
que a população base pode ser uma população
de comparação inadequada após um período
relativamente curto de tempo.
O fato é que quase todo ano base não representa
mais um grupo de comparação razoável após
três ou quatro anos, seja devido ao impacto
cumulativo na rotatividade de afiliações ou
a outros fatores de confusão.
Uma alternativa óbvia é “resetar” o ano base para
um período mais recente de intervenção. Nesse
E os resultados
fora da área
financeira? Eles
devem continuar
melhorando, ou
eles aplainam
também?
Precisamos
mensurá-los de
forma diferente em
anos posteriores?
Medições que são marcadores para vetores
de mudança financeira – medidas de utilização,
por exemplo – seguem a mesma trajetória que
os resultados para mudança financeira. Assim,
a diminuição de internações, visitas ao pronto
atendimento, etc., para uma determinada condição
vão aplainar ao longo do tempo, seguindo o mesmo
padrão da mudança financeira. Para medições
clínicas, as mudanças na adesão vão também
permanecer no mesmo patamar, mas o prazo pode
variar dependendo da taxa de adesão no ponto de
cenário, é razoável esperar que qualquer garantia
partida. Medições que começam com altos níveis
de desempenho ROI seria reduzida para refletir a
de aderência irão nivelar mais rapidamente do que
economia previamente atingida no novo ano base.
aqueles que começam com níveis moderados ou
A extensão da redução dessa garantia iria depender
baixos de aderência. Não há necessidade de mudar
do programa, da população coberta e do nível
a abordagem de medições clínicas, mas há mais
histórico de economia. Na prática, esta situação não
flexibilidade com elas ao longo do tempo. Quando
é diferente da substituição integral de um programa
uma medida atinge a parte plana da curva, pode ser
de gestão de cuidados existente, mas o impacto
substituída por outras medidas com baixos níveis de
muitas vezes pode ser desconsiderado.
aderência ou que representam os mais avançados
tipos de intervenções. Por exemplo, ao medir o
58
Outra opção pode ser mudar para medidas
impacto do programa de diabetes, uma medição
de desempenho alternativas, como manutenção
inicial pode estar alcançando duas instâncias de
nos níveis de ativação de membros, conformidade
hemoglobina A1c durante um período de 12 meses.
clínica ou aderência à medicação a longo prazo,
Ao longo do tempo, esta medida poderia ser
para segmentos continuados da população. Se
substituída por uma medida do nível de controle
a população gerenciada é grande o suficiente,
dos valores de hemoglobina A1c.
59
A gestão de casos, com a gestão intensa de
• Conjuntos de Medições
Gestão de doenças crônicas | Conjuntos de Medições
Essa preocupação
é limitada apenas
a programas
de gestão de
doenças crônicas
ou se aplica a
outros programas
também?
um pequeno grupo de pessoas com doenças
complexas, com alta frequência de eventos
> AVALIAÇÃO FINANCEIRA
catastróficos, dificilmente irá experimentar uma
nivelação na curva de economia financeira.
Os mesmos fatores de confusão existentes na
A PHA reconhece que as partes interessadas
mensuração do impacto de qualquer programa
utilizam uma grande variedade de métodos e
de gestão populacional foram notados com
de medidas para avaliar resultados financeiros.
relação às series de tempo e à necessidade
Alguns destes métodos têm sua base na ciência
de se estabelecer uma base padrão.
experimental e em estatísticas, alguns são empíricos
ou quase-experimentais e alguns são apenas
medidas convenientes escolhidas por simplicidade.
Encontrar um método mutuamente aceitável
para determinar resultados financeiros pode ser
desafiador para compradores e fornecedores de
programas e de serviços, na medida em que cada
parte pode ter diferentes visões nos trade-offs
entre adequação e aceitabilidade para diferentes
métodos de medição dos resultados. Para esta
finalidade, estes termos são usados como segue:
• Adequação: o método atinge um limiar de
precisão e de confiabilidade; consistente com os
mais rigorosos padrões de ciências experimentais,
bioestatísticas e epidemiológicas, ao lidar com
a variação randomizada, fatores de confusão,
regressão à média, viés e equivalência.
• Aceitabilidade: transparência adequada,
facilidade, simplicidade, praticidade e utilidade
do método para a finalidade para a qual
os resultados são desejados; os métodos
podem ser compreendidos e executados
por pequenos compradores, sem
consultores ou acadêmicos externos.
61
deve atender a este teste duplo de adequação e aceitabilidade para obter
ampla aceitação e adoção.
Há um único método que invariavelmente atende estes testes para todas as
possíveis partes interessadas, todas as populações e todas as circunstâncias?
A PHA recomenda
resultados de custo
da saúde para a
medição financeira
na avaliação de
programas
Tanto o custo PMPM (aplicado sobre todas as vidas
Gestão de doenças crônicas | Conjunto de Medições
Qualquer método padronizado para resultados financeiros que a PHA endosse
cobertas) e o custo PMDPM (aplicado àqueles que
são elegíveis para o programa segundo o critério
de elegibilidade predefinido) devem ser usados para
representar as economias de custo da saúde brutas
e líquidas.
Podemos definir as medidas e os métodos que são igualmente satisfatórios
para atuários, consultores, estatísticos, diretores financeiros, gerentes de
A PHA reconhece que o retorno sobre investimento
benefícios e diretores médicos?
será inevitavelmente computado pelos tomadores
de decisão, mas esta não deveria ser a principal
métrica financeira para a avaliação do programa.
Por que economia de custos em oposição ao
retorno sobre investimento (ROI)?
Retorno sobre investimento descreve o tamanho do
retorno relativo ao investimento, mas não em termos
absolutos que facilitem comparações com resultados
financeiros:
Projeto com o mesmo retorno sobre investimento
pode ter economias totais muito diferentes.
Em dois projetos, um que tiver menor retorno sobre
investimento pode ter a maior economia total.
Da mesma forma que o uso do valor presente líquido
(VPL) versus a taxa interna de retorno (TIR) para
decisões de investimento de capital:
A recomendação da PHA para medição dos resultados financeiros irá, na
O retorno sobre investimento sofre dos mesmos
maioria dos casos, satisfazer essa necessidade dupla para a maioria das partes
problemas na comparação de escolhas alternativas
interessadas, populações e circunstâncias. Onde não satisfizer, a PHA entende
de gestão de doenças crônicas que a TIR para
que as partes terão que acordar mutuamente sobre algum método alternativo
as decisões de investimento de capital.
mais adequado para a situação particular em questão.
Nem a TIR ou o ROI são confiáveis na seleção de
opções que maximizam o valor em todos os casos.
Para encontrar uma abordagem de resultados financeiros que combine
Economia total de custo, como o VPL, incorpora
adequação e aceitabilidade em proporções balanceadas e que também seja
todos os fluxos de caixa e produz um resultado
generalizável para a maioria dos cenários de gestão de crônicos, a meta da
que pode ser comparado com outras opções.
PHA tem sido recomendar uma abordagem “meio do caminho” que pode ser
Com economia, pode-se calcular “economia atual
aceita pela maioria, senão por todas as partes interessadas.
líquida” para incorporar o valor dos custos no tempo
(como no VPL) se desejado.
62
63
Álgebra simples ilustra o problema:
> MENSURAÇÃO DE UTILIZAÇÃO
continuação
Custo de $1 milhão, economia bruta de $3 milhões
= economia líquida de $2 milhões, ROI de 3:1.
Custo de $10 milhões, economia bruta de $20 milhões
Dentro da gestão de saúde
= economia líquida de $10 milhões, ROI de 2:1.
populacional, há um uso difundido
É preferível ter um ROI de 3:1 ou economias
de medidas de utilização como
adicionais de $8 milhões?
complemento às medições principais
Economias podem ser depositadas no banco;
de resultados financeiros para entender
Duas das medições de admissão
o ROI não pode.
e validar a economia do programa.
mais comumente usadas são:
Medidas múltiplas de utilização
Taxa de admissão, por todas as causas,
são usadas atualmente para esta
para a população doente ou elegível.
Como Medir Resultados de Custo da Saúde
A PHA recomenda
usar os dólares
aprovados e/
ou pagos para
calcular as
economias
reportadas na
avaliação do
programa.
finalidade, com diferentes medidas
Relativamente sensível para
de utilização revelando diferentes
os principais fatores de custo
Defensores do uso de dólares aprovados
informações sobre o desempenho
impactados pelos programas
preferem esta abordagem para neutralizar
do programa de gestão de crônicos.
de gestão de crônicos.
Impacto das medições em
diferenciais de benefício ao longo de diferentes
períodos de tempo; aqueles que preferem ver os
Medições de admissão hospitalar
co-morbidades, bem como
resultados financeiros expressos em dólares pagos
(tipicamente, taxa da admissão
condições primárias de interesse.
estão menos preocupados com as distorções do
expressa o número de hospitalizações
Não testa a precisão do algoritmo de
benefício e mais sensíveis a usar o mesmo custo pago
por mil membros por ano) e as
identificação para a população doente.
que determina sua tendência de prêmios. Note que
medições de ida a pronto atendimento
se pode determinar o custo em dólares aprovados e
(tipicamente, taxa de visita a PA
então multiplicar pela relação paga/aprovada para
expressa o número das visitas por mil
Taxa de admissão de pessoas
aproximar dos dólares reais pagos.
membros por ano) são as medidas
com condição específica para todos
de utilização que mais diretamente
os segurados ou a população coberta
impactam os programas de gestão
(usando somente o diagnóstico principal).
de crônicos. Estas medidas, derivadas
Específico para um impacto
dos eventos médicos, são apropriadas
esperado do programa de gestão
para a comparação pré-pós, assim
de crônicos, mas insensível a possíveis
como o acompanhamento ano a ano
impactos de outros programas.
para programas que vão além do ano
Não mede o impacto da gestão
base, para complementar e corroborar
de crônicos nas co-morbidades.
as medidas financeiras primordiais.
Sensível à mudança das condições
prevalentes, de modo que ajustes
da prevalência são requeridos.
Pode servir como teste de “ponta
a ponta” de identificação, alcance,
inscrições, engajamento, impacto,
retenção, etc.
64
65
> MENSURAÇÃO CLÍNICA
Outras medidas de utilização que podem ser de interesse dos compradores e
fornecedores de programas de gestão de saúde populacional podem ser coletadas
e relatadas na opção e no acordo das partes. A tabela X, “Comparação das Vária
As medições clínicas recomendadas
Medidas de Utilização”, elabora sobre muitas destas medidas.
e discutidas neste relatório foram
desenvolvidas em colaboração com
o Comitê Nacional para a Garantia
da Qualidade (NCQA). Medições
estão categorizadas em conjuntos
de medidas Grupo I e Grupo II. As
métricas foram desenvolvidas para
cinco condições crônicas: diabetes,
insuficiência cardíaca, doença arterial
coronariana (DAC), asma e doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Recomendações para o Grupo I
das medidas clínicas existentes
O desenvolvimento das medições
foram revisadas considerando
do Grupo I focou na adaptação
os seguintes critérios:
das medições para as quais havia
A medição aborda uma
um consenso nacional sobre a
falha importante no cuidado.
medição e sua especificação estivesse
Programas poderiam
disponível (ex. Teste e controle de LDL
impactar a medição.
para a doença arterial coronariana).
A medição tinha previamente sido
endossada ou era bastante utilizada
Embora esforços tenham sido feitos
(ex. Foro Nacional da Qualidade
para usar medições existentes “como
ou medições HEDIS).
tais”, mudanças foram feitas para
adaptar a linguagem ou para definir
as fontes de dados que pudessem
ser amplamente aceitas na gestão
de saúde populacional. O Grupo
II inclui medições que estão em
amplo uso nos programas de gestão
de crônicos, mas para as quais um
consenso nacional ainda não está
disponível (ex. Auto monitoramento
da ingestão de sódio por pacientes
com problemas cardíacos).
66
67
Mensuração do Grupo 2
Asma
Doença Arterial Coronariana
Insuficiência Cardíaca
DPOC
// Vacinação contra gripe
// Rastreamento da depressão
// Vacinação pneumocócica
// Conhecimento/autoeficácia
// Identificação e aconselhamento
// Dieta/gestão do peso
// Autocuidado /ativação
// Atividade física
// Presenteísmo/produtividade
// Autocuidado/ativação
// Técnica de inalação suficiente
anti tabagismo
anti tabagismo
// Uso corrente de medicação
• Controlador de medicação
DPOC
// Teste e controle de LDL
• teste anual
// Coordenação de cuidados
• LDL < 100; < 130
// Monitoramento do consumo
// Pressão arterial
• Pressão arterial < 140/90
// Persistência da medicação
Identificação e aconselhamento
• betabloqueadores
anti tabagismo
• ACE/ARB
// Avaliação espirométrica
• aspirina
de sódio
Diabetes
// Monitoramento da
sobrecarga volumétrica
// Uso de álcool
Doença Arterial Coronariana
// Uso de medicação
de nefropatia
Diabetes
Insuficiência Cardíaca
Medições identificadas para
o conjunto do Grupo II não
têm especificações aceitas
• Broncodilatador
anti tabagismo
anti tabagismo
// Uso diário da aspirina
• betabloqueadores
• ACE/ARB
Asma
medições do grupo identificado
foram escolhidas para desenvolver
• LDL < 100; < 130
para o relatório do Volume 3. Estas
// Autocuidado/ativação
medições incluem o autocuidado
• Teste anual
// Presenteísmo/produtividade
e a aderência à medicação.
• HbA1c < 7.0; > 9.0
// Uso de medicação (persistência)
// Teste e controle HbA1c
• anticoagulantes (com FA
crônica ou paroxística)
nacionalmente. Como tal, duas
• teste anual
// Teste e controle de LDL
// Persistência da medicação
Mensuração do Grupo 1
// Pressão arterial
// Plano de ação
• Pressão arterial
< 130/80; < 140/90
// Exame oftalmológico
// Teste de nefropatia
68
69
A PHA reconhece o papel crítico dos
A PHA define autocontrole como:
Critérios para as Métricas
indivíduos na gestão de sua saúde em
O autocontrole consiste de processos
de Autocontrole
uma base diária. Dentro do contexto da
e ações contínuos para gerenciar/
gestão de doenças crônicas – diabetes,
controlar a própria condição, com
Métricas podem ser
por exemplo – este papel se torna
o objetivo de melhorar os resultados
influenciadas por um
mais complexo com a necessidade
clínicos, o status de saúde e a
programa de gestão
diária de auto administrar e gerenciar
qualidade de vida.
de crônicos.
múltiplas medicações; auto monitorar
Métricas de Autocontrole
e gerenciar os níveis de açúcar no
Os componentes centrais do processo
questão ou problema
Foram identificadas oito possíveis métricas aplicáveis
sangue e responder apropriadamente;
de autocontrole incluem incorporar as
que tenha um impacto
ao desenvolvimento e implementação de programas
implementar e seguir as recomendações
necessidades, as metas e experiências
substantivo na coorte
educativos de autocontrole em doenças.
da dieta e incorporar comportamentos
de vida do indivíduo aos padrões
do participante ao longo
Conhecimento da condição/alfabetização
de um estilo de vida saudável, tal como
baseados em evidência.
do tempo.
em saúde.
o exercício diário. O autocuidado
Há uma base de
Da condição/questão
Da solução/intervenção
bem-sucedida de uma doença crônica
Os objetivos das intervenções de
evidência para o projeto
pode reduzir a progressão da doença
autocontrole são apoiar a tomada
ou seleção da métrica.
Prontidão para mudança em comportamentos
e melhorar a qualidade de vida geral.
de decisão informada, melhorar e
A métrica é
aplicáveis (tanto genéricos como específicos da
promover o uso de habilidades de auto
rotineiramente medida
condição). Os estágios do processo que indivíduos
Programas de gestão de cuidados
cuidado e comportamento e encorajar
ou é mensurável pelo
podem passar para se engajar e para plena
crônicos, portanto, devem incorporar a
a solução de problemas e colaboração
uso de uma ferramenta
adoção de comportamentos.
avaliação do autocontrole e educação
ativa entre participantes, familiares/
ou método validado.
Autoeficácia (tanto genérica como específica).
para aumentar a conscientização
cuidadores e outros membros do time
A informação resultante
Crenças individuais sobre a própria
e o cumprimento das diretrizes de
de cuidados da saúde.
é utilizável para avaliar
habilidade de produzir efeitos desejados.
e refinar a intervenção
Estruturas relacionadas.
tratamento; facilitar as habilidades
de solução de problemas, apoiar e
A avaliação da capacidade
para levar a resultados
Confiança.
motivar indivíduos a fazerem mudanças
de autocontrole de um
melhorados do paciente.
Controle percebido.
comportamentais saudáveis e promover
indivíduo depende de medições
Uso de dispositivos e ferramentas desenhadas
comunicação aberta com provedores.
comportamentais que incluem
para apoiar o autocontrole.
a auto-eficácia; confiança na saúde
Presença de atividades colaborativas
Esta seção inclui:
e prontidão para mudança;
de estabelecimento de metas.
• Definição de autocontrole.
conhecimento da condição
Uso e conteúdo de avaliação das habilidades
• Critérios para selecionar e priorizar
e de seu tratamento e habilidades
de autocontrole do participante.
o Desenvolvimento de métricas
de auto cuidado requeridas para
Presença de plano de ação individual projetado
de autocontrole.
gerenciar a condição.
para guiar o autocontrole.
• Especificação de métricas para avaliar
70
Métricas avaliam uma
Presença e frequência de uso de atividades
o autocontrole tanto a nível indivíduo
específicas de auto monitoramento (tanto
quanto programa
genéricas como específicas da condição).
> AUTOCONTROLE
71
Comitê Técnico
Comitê Técnico
Fábio Boihagian
Administrador de empresas pela FAAP, São Paulo, SP - Finanças
Graciá Fragalá
e Marketing; Pós-graduado pela Fundação Getúlio Vargas de São
Assistente Social, com MBA em Gestão de Negócios e Pessoas
Paulo - em sistemas de saúde. Atua há 16 anos no mercado privado
pela FIA - Fundação Instituto de Administração. Executiva na área
de saúde. É diretor de operações e sócio da Axismed.
de Segurança no Trabalho, atuou por mais de 20 anos em Gestão
de Saúde do Trabalhador no Grupo Telefônica. Foi responsável
pela integração dos processos de Segurança do Trabalho e
Líder
pelo reposicionamento estratégico da Segurança do Trabalho.
Atualmente, é Consultora Técnica para a Telefônica|VIVO.
Kylza Estrella
Médica Geriatra; Diretora Técnica do Grupo Santa Celina; Mestrado
em Sistemas Complementares de Saúde pela Univ. de Exeter -
Pedro Oliveira
Inglaterra; Doutorado em Saúde Coletiva no Instituto de medicina
Médico, Pós Graduação em Administração Hospitalar
social/UERJ; Atuou por 10 anos no Grupo Amil; Atuou como Gerente
e MBA de Gestão em Saúde, Diretor Médico da ePharma
da ANS; Atuou como consultora do Ministério da Saúde.
Ana Cláudia
Neusa Pellizzer
Médica com especialização em Endocrinologia, doutorado
Fisioterapeuta pela PUPHAmp., Gerontóloga pela USP, especialização
em Medicina pela UNIFESP e MBA pelo IBMEC-SP. Especialista em
em administração pela FGV-PROAHSA. Foi membro da Câmara
Gestão de Qualidade de Vida (QV) pela FIA-USP, com experiência
Técnica de Gestão de Crônicos da UNIDAS. Responde pelo
em Prevenção e Promoção da Saúde. Professora responsável pela
Departamento de Promoção à Saúde da ABET (Associação
Disciplina de Prevenção de Doenças Crônicas de MBA do Centro
Brasileira dos Empregados em Telecomunicações).
Universitário São Camilo.
Gustavo Loubet Guimarães
Médico Infectologista, Especialização - Faculdade de Medicina
Jurandir Luiz Brainer
da USP, pós graduação em Administração Hospitalar e Sistemas
Médico, Gastroenterologista, especialista em Clínica Médica, MBA
de Saúde - FGV, Diretor Técnico da Funcional, responsável pelo
em gestão com ênfase em saúde, gestor do FLQBEM da Interne
desenvolvimento, implantação e gerenciamento dos programas
Soluções em Saúde (setor responsável por promoção de saúde,
para pacientes com doenças crônicas. Professor do MBA de Gestão
prevenção de doenças e gerenciamento de pacientes crônicos).
de Saúde da Business School São Paulo.
72
Copyright - Todos os direitos reservados
73
Comitê Técnico
Comitê Técnico
Claudio Tafla
Médico, residência em Clinica Médica pela PUC-SP, com
especialização em urgência e emergência, ATLS e ACLS (FMUSP),
Saúde Pública em Harvard, Empreendedorismo em Babson, MBA
em Gestão de Saúde e Serviços, professor de MBA da ABRAMGE –
São Camilo. Atualmente na Superintendencia Médica da Allianz Saúde.
Carlos Suslik
Diretor da PwC Brasil para a Indústria de Saúde, nas áreas de
Elizabeth Christiane Vignol Gutierrez
consultoria, M&A e PPP. Bacharel em Medicina e Doutor em
É a gerente responsável pelo Saúde Ativa, como é conhecida a Área
Radiologia, ambos pela Universidade de São Paulo, Pós graduado
de Medicina Preventiva da SulAmérica. Enfermeira formada pela
(MBA) em Administração Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas.
Universidade de São Paulo desde 1982 , especializada em Promoção
Ex Professor e Coordenador do MBA em Gestão de Saúde HIAE – Insper.
da Saúde pela mesma Universidade em 2004 e com MBA em
Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas em 2009. Trabalha
atualmente na Área de Planejamento Estratégico da Cia.
João Deoni M Oliveira
Economista com especialização em Gestão Estratégica Corporativa
- IBMEC/RJ. Atua há 10 anos na gestão administrativa da saúde
Maristela Duarte Rodrigues
populacional. Administrador de Saúde da empresa Whirpool
Superintendente da Área de Gestão do Benefício Empresarial.
Latin America.
Médica, com formação em Medicina do Trabalho pela UNIRIO e Pós
Graduação em Geriatria e Gerontologia pela UnATI – UERJ. Trabalha
com gestão de saúde na Saúde Suplementar desde 2004.
Gentil Jorge Alves Junior
74
Médico formado pela Universidade Federal de São Paulo
Mahiti Godoy
Especialização em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo
Enfermeira, sócia executiva da empresa Gestor Saúde, pós em centro
Fellow em Terapia Intensiva Pediátrica pela Universidade de Miami
cirúrgico, administração hospitalar, economia em saúde, MBA de
- Flórida - EUA; MBA Executivo pelo IBEMEC SP; Superintendente
gestão de pessoas. Atuou por 8 anos em áreas assistenciais no Hospital
Médico - responsável pelos programas de Gestão de Saúde
das Clinicas, a frente da Gestor Saúde. Presta serviços há 7 anos na
Populacional - Sul America
ProCare Saúde,à frente dos programas de Gestão de risco à Saúde.
75
Conselho Diretor e Fiscal da ASAP
Conselho Diretor
da ASAP
Paulo Marcos Senra Souza (Presidente)
Fábio de Souza Abreu (Vice-Presidente)
Michel Daud Filho (Secretário)
Maurício da Silva Lopes
Luiz Carlos Silveira Monteiro
Pedro Onofrio
Ap
Demais Membros do Conselho Diretor
o
oi
In
nac
r
e
t
ional
Com experiência e
grande capacitação em Gestão
de Saúde Populacional nos Estados
José Antonio Diniz de Oliveira
Ana Elisa Álvares Corrêa
Unidos, a Population Health Alliance , é um
exemplo de profissionalismo, ética e transparência
Mauro Figueiredo
na disseminação do assunto. O Conselho Diretor da
ASAP sente-se honrado em compartilhar experiências e
Suplentes do Conselho Diretor
conhecimentos com nossa contraparte norte-americana.
Caio Seixas Soares
Por meio dessa cooperação, possibilitamos ao Brasil
e aos Estados Unidos acesso às melhores metodologias
Conselho Fiscal
Carlos Pappini Jr.
Fernando Fernandes
Regina de Arruda Mello Blanco
Suplentes do Conselho Fiscal
Fábio João Hansen
Antonio Pedro de Oliveira
André Carvalho de Mendonça Correa Gibrail
76
e práticas de GSP. Nosso muito obrigado à PHA,
um parceiro presente, valioso e de confiança!
Associados
[email protected] | www.gruposantacelina.com.br

Prefácio

Transcrição

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