proposta de alternativas de justa distribuição e/ou ade

PROPOSTA DE ALTERNATIVAS DE JUSTA DISTRIBUIÇÃO E/OU ADEQUAÇÃO DOS RECURSOS DESTINADOS Á ATENÇÃO PRIMÁRIA DA
SAÚDE PÚBLICA – Garantia de Acesso a Serviços de Qualidade a Todos.
Ao prefaciar a sua grande obra A Ideia de Justiça1, Amartya sen introduz:
“No pequeno mundo onde as crianças levam sua existência”, diz Pip em
Great expectations {Grandes esperanças}, de Charles Dickens, “não há
nada que seja percebido e sentido tão precisamente quanto a injustiça” (Grifou-se)
Adiante, acrescenta Sen:
Mas a percepção firme de injustiças manifestas também se aplica aos seres humanos adultos. O que nos move, com muita sensatez, não é a
compreensão de que o mundo é privado de uma justiça completa - coisa
que poucos de nós esperamos -, mas a de que a nossa volta existem injustiças claramente remediáveis que queremos eliminar. (Grifou-se)
O tema Financiamento da Saúde certamente não é de difícil compreensão, mas, paradoxalmente, enfrenta difícil equacionamento, em âmbito nacional. Senão por envolver muitos arranjos, projetos e programas de autorias e consecuções diversos,
transferências crescentes de responsabilidades, sobretudo por parte da União Federal
aos municípios, mas, possivelmente, em virtude de limitação que se reputa importante: escassez ou destinação insuficiente de recursos; logo subfinanciamento. A
par disso, desconforta a percepção de um certo grau de silêncio e omissão por parte
de legisladores e gestores, sobre os quais recai a competência de concepção das políticas públicas e concertação da melhor forma distributiva dos recursos que, a toda
evidência, tendem sempre à insuficiência, face às necessidades crescentes da população. Mas, essa realidade de necessidades crescentes, aliada a extrema desigualdade
social que prospera no país, e por isso populações em estado de vulnerabilidade
social também muito diverso, sobrepõem-se, com maior urgência, ações, por parte
de legisladores e gestores, tendentes a garantir a todos patamar mínimo de acesso de
serviços, segurança sanitária, qualidade e resolutividade à saúde ofertada pelo SUS.
Em âmbito nacional, aproximadamente 70% da população têm no SUS a sua única
fonte de assistência à saúde (população SUS dependente), situando-se no patamar
aproximado de 150 milhões de usuários, consoante dados avalizados pelo Conselho
Nacional de Secretários de Saúde - CONASS2. ]
Entretanto, ressalva o CONASS:
1
2
Companhia das Letras, 3ª reimpressão, pg 9
Seminário do CONASS 2013 – Para Onde Vai o SUS
(...) para seus cuidados de saúde, 30% possuem coberturas privadas, mas
utilizam também o SUS: transplantes, medicação de alto custo, atendimentos de emergência,vacinas, tratamento de Aids, entre outros.
Ainda introdutoriamente, importante frisar que as questões que determinam a distribuição e destinação desiguais de recursos à saúde são multicausais, constituindo
iniqüidade na oportunização do acesso e resolução das necessidades básicas da população, pois, para além dos problemas de gestões ineficientes, é determinante a
forma concentradora como os impostos são devolvidos aos seus destinatários (e.g:
ICMS, Art. 158, Inc. IV, e § Único, Inc. I da CF.), cuja garantia constitucional subverte os legítimos interesses da grande maioria dos municípios, que são prejudicados pelo critério da transferência, reprodutor de desigualdades. A norma magna,
aliás, exibe inconsistência sistemática, pois, diversamente, contempla no Art. 3º, Inc
III, como objetivos fundamentais da República a redução das desigualdades sociais e regionais. Quando a normatização inclina-se especificamente ao rateio dos
recursos da saúde, o Art. 198, § 3º, Inc. II da CF deixa claro o objetivo do legislador
de garantir a progressiva redução das disparidades regionais. Coerente com a
linha de objetivos adotados nos Artigos 3º e 198º da CF, recentemente a LC
141/12 contemplou, no texto dos seus Artigos 17 e 19, o critério de rateio dos
recursos provenientes da União Federal e Estados-membros aos municípios pelo
pressuposto da necessidade de saúde da população, além de outras especificidades.
Diante dos objetivos e princípios constitucionais e determinação específica da LC
141/12, entende-se razoável esperar justiça plena na distribuição dos recursos à
saúde, em obediência às necessidades reais de contingentes populacionais
heterogéneos, em situação de vulnerabilidade social diversa.
Entretanto, o que se observa são simplificações e insuficiências na concepção e
distribuição de recursos aos municípios, sobretudo os de responsabilidade federal,
destinados à consecução da Atenção Primária da Saúde - APS. Com efeito, o Piso
de Atenção Básica Fixo – PAB Fixo (variação de R$ 23,00 a 28,00 per capita/ano,
Portaria 1.409/2013), não responde às reais diferenças socioeconômicas existentes
entre os municípios, sequer patrocinando mínima igualdade. Menos ainda
garantindo ou resgatando equidade. A confrontação entre os municípios do Estado
do RS (base 2011) revelou distanciamentos de até 15 vezes entre os valores
efetivamente destinados às Ações e Serviços Públicos de Saúde – ASPS3. Quando o
tema é o Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável (R$ 7.130,00, equipe
básica – Mod. II de Estratégia Saúde da Família - ESF; e R$ 10.695,00, equipe
básica – Mod I de ESF agregada de saúde bucal, Portaria 978/2012), verifica-se
total ausência de critério tendente à equidade, pois o que comanda a transferência
dos recursos é tão somente a implantação das equipes, desimportando as reais
condições dos municípios. Pelo contrário, os mais desprovidos, ou hipossuficientes,
em regra, sequer conseguem credenciar-se para o compartilhamento dos custos da
APS, portanto, ou não constituem as ESF, ou apresentam déficit nos tetos
3
Conferir: www.tce.rs.gov.br - Devolutividade Iníqua
recomendados pelo próprio Ministério da Saúde4. Importante lembrar que os
municípios que conseguem organizar as suas equipes de saúde da família, a despeito
de os recursos não contemplarem critérios de equidade, abrem outras possibilidades
de ingressos de recursos, por meio de programas federais que são associados à ESF,
como o Núcleo de Apoio a Saúde da Família - NASF, Portaria 548/2013 e o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica –
PMAQ, Portarias 1.654/2011 e 1.089/2012. Por meio do PMAQ, vencida a
comprovação de bom desempenho das equipes em avaliação externa, o Ministério
da Saúde alcança aos municípios a importância de R$ 8.500,00 mensais, i.é., valor
superior ao conferido à equipe básica, que é de R$ 7.130,00 mensais.
Ocorre que o PAB Variável vincula-se diretamente à possibilidade do ente
municipal aderir aos programas de saúde concebidos e sugeridos pelo governo
federal, o que nem sempre é possível, face aos limites de gastos com pessoal
impostos pela LRF. A adesão a tais programas abre a possibilidade de alcance de
saúde de maior qualidade à população e compartilhamento dos custos. Isto é,
aderindo a programas como a ESF, os municípios criam as bases fundamentais ao
financiamento tripartite. Do contrário, comprometem-se, isoladamente, com o
enfrentamento dos custos da APS.
Postos estes aspectos básicos relativos a recursos informadores da APS, mais
especificamente da ESF, reafirma-se a convicção da necessidade de
encaminhamento de todos os esforços tendentes a garantir a presença forte da
APS, lato sensu, em todos os municípios gaúchos, bem como a cobertura plena,
por meio da ESF, pelo menos àquelas populações que se encontram em estado
de maior vulnerabilidade social. A escolha do modelo ESF justifica-se, em
primeiro lugar, pela vantajosidade técnica da atenção, defendida pelo próprio
Ministério da Saúde, Secretaria Estadual da Saúde (Plano Estadual de Saúde 201220155, defende a expansão), academia e estudiosos do tema, bem como por motivos
de ordem utilitarista, pois descabe à lógica e à razão entender-se que modelo mais
resolutivo, que fora concebido pelo Ministério da Saúde com perspectiva de
financiamento tripartite, seja inviabilizado ou sonegado aos municípios, por motivos
de impossibilidade técnica ou legal na transferência de recursos financeiros, em
desfavor dos usuários do SUS.
A cobertura da ESF no Estado do RS alcançou, em 2014, o patamar proporcional a
49%, consoante dados do Sistema de Gestão Estratégica da SES/RS6, indicador
situado entre os piores, considerando-se todos os estados brasileiros.
4
Examinar tabelas encaminhadas pelo APE Luis Fernando Doerr (apensas à sistematização do conteúdo da
AP).
5
6
Consultar: www.saude.rs.gov.br Plano Estadual de Saúde – PES – 2012-2015
Acessar: http://ti.saude.rs.gov.br/sge/sge/indicadores/DetalheIndicador/191
Postos os fatos que tiveram centralidade na discussão e problematização promovidas
pela Audiência Pública, encaminham-se propostas de ações imediatas a serem
tomadas pelo Tribunal de Contas do RS, mesmo que em caráter transitório, haja
vista a necessidade de aprimoramento e maior profundidade nos estudos ora
envidados, tendentes à criação de bases mais justas que presidam a repartição,
alocação e assentamentos contábeis dos recursos destinados à saúde. Exemplo:
estudo e possibilidade de criação de Fundo Único Multigovernamental para a saúde,
similar ao vigente Fundeb criado para a educação.
Eis as sugestões e propostas a serem adotadas pelo Tribunal de Contas do RS:
7
-
Adoção por parte do Tribunal de Contas do RS de interpretação sociológica e
finalistica da LRF, admitindo a exclusão dos valores correspondentes aos
recursos transferidos pela União Federal e Estado-membro para o custeio do
financiamento de programas como a ESF7, assim como os relativos ao
custeio de programas vinculados a ESF, como NASF e PMAQ. Esta
providência visa emprestar efetividade aos fins sociais da norma, em simetria
com os objetivos e princípios assegurados pela Constituição da República,
possibilitando aos municípios que se credenciem à adesão aos indigitados
programas e se beneficiem do aporte financeiro correspondente, pilar
importante à oferta de serviços de melhor qualidade. Ademais, a conduta não
desfará o equilíbrio fiscal, tão rigidamente defendido pelo texto da LRF,
demonstração que se fará necessária por meio de eventos contábeis trazidos
pelo ente ao TCE para efeito de julgamento de contas;
-
Criação pela Administração do TCE de Núcleo de Estudos Estratégicos na
Área da Saúde, ao qual cumprirá:
-
a) emprestar suporte aos setores técnicos da Casa nos levantamentos
avaliativos de dados provenientes dos jurisdicionados, tendente à certificação
de parâmetros que se encaixem na necessidade e possibilidade de ajustes ou
adequação dos índices de gastos com pessoal contemplados pela LRF na área
da saúde;
-
b) emprestar sustentação técnica às equipes de auditoria, acompanhando os
seus esforços nas incidências de trabalhos de campo e circularizações de
dados;
-
c) planejar auditorias operacionais na área da saúde, com participação
múltipla, i.é., ora se integrando às equipes de auditoria compreendidas nos
diversos serviços da Instituição, ora incorporando técnicos das diversas
especialidades que compõem o quadro de auditores do TCE, mediante a
Examinar tese desenvolvida pelo APE Luis Fernando Doerr na AP, acolhida pelos demais painelistas e
platéia.
necessidade de apoio e interação técnico-especializados, logística e de
formação permanente;
-
d) identificar e matriciar, por meio das auditorias operacionais, as
peculiaridades regionais dos serviços de saúde (estruturas, processos e
resultados), recomendando medidas adequadas às melhorias necessárias;
-
e) promover, periodicamente, encontros técnicos (compreendendo públicos interno e externo), visando o confronto de ideias e trocas, disseminação de
experiências, técnicas e saberes, orientados pela perspectiva das mudanças e
renovação de necessidades;
-
f) constituir-se na “porta de entrada” preferencial às demandas técnicas e
necessidades trazidas pelos legisladores, gestores, controladores sociais,
usuários, sociedade civil e outros órgãos interessados;
-
g) incumbir-se da produção e organização de conteúdos informativos e
orientadores da saúde, emanados do TCE/RS, dos demais TCs, da academia,
de instituições e profissionais renomados, etc. Os referidos conteúdos
versarão sobre a temática da saúde, passando por decisões, estudos, achados
de auditoria, verificação de boas práticas, produzidos pelas instâncias ou
agentes referidos, bem como pelo próprio Núcleo;
-
h) responsabilizar-se pela publicização, por meio digital (site do TCE/RS)
dos conteúdos de interesse geral da área da saúde.
-
i) envidar esforços no sentido de aprofundar e ampliar a compreensão dos
limitadores que subtraem a possibilidade de os municípios e Estado
prestarem serviços de melhor qualidade às suas populações, extrapolando os
limites da APS, no enfrentamento de questões atuais já submetidas à dúvidas
importantes, como, e.g., o processo de instalação das Unidades de Pronto
Atendimento – UPAs, serviço compreendido na Média Complexidade da
Saúde, com financiamento tripartite (a exemplo da ESF), que também exibe
semelhantes dificuldades no assentamento dos gastos com pessoal, à luz da
LRF.
Em encaminhamento à conclusão, adita-se o reconhecimento da existência de
múltiplas iniciativas, razões e argumentos que buscam trilhar o caminho da equidade
e harmonia na distribuição dos recursos que financiam a saúde, a exemplo de
projetos legislativos que tramitam no Congresso Nacional8. Certamente o caminho
mais justo, completo e definitivo faz-se ausente nas sugestões contempladas neste
documento, pois limitadas a pequenas intervenções nas iniquidades mais urgentes,
8
Examinar conteúdo sistematizado do pronunciamento do APE Gonçalino Fonseca na AP.
que tantos danos têm provocado ao interesse social das populações que necessitam
do SUS. No limite, a iniquidade na alocação dos recursos da saúde traduz-se na
oferta de serviços insuficientes, desqualificados e pouco resolutivos, ou pior, na
inevitável e grave sonegação de certos serviços como a ESF, justamente às
populações em estado de maior vulnerabilidade social, compreendidas nos
municípios menos estruturados9.
Certamente que a construção de uma, ou de um conjunto de alternativas, não
acomodará todas as possibilidades que temática dessa complexidade comporta. Esse
esforço inicial, legitimado pela Audiência Pública, busca abreviar as soluções mais
imediatas e consensuadas, depositando expectativas de acréscimos e arranjos mais
complexos e, portanto, definitivos, como a criação de Fundo Único
Multigovernamental, que garanta piso mínimo de gasto per capita nacional por
cidadão/ano, com canalização de recursos provenientes dos três entes da federação.
A propósito, recolhe-se como de extremo valor o pronunciamento, por inteiro, do
Dr. Sebastião Helvécio na Audiência Pública, bem como a densidade e
profundidade do pronunciamento da Dra. Lenir Santos e de demais painelistas e
plateia. Entretanto, recepciona-se com muito entusiasmo a vontade anunciada na
AP pelo Dr. Helvécio, abrindo a possibilidade de, já no próximo ano, promover
espécie de cruzada nacional, com o patrocínio institucional do Instituto Rui
Barbosa, aprofundando e problematizando a centralidade do que se discutiu na
presente AP.
Aproveitando a abertura e ensejo, entende-se apropriado que o Tribunal de Contas
do RS some-se à institucionalidade do IRB, à próspera intenção do Dr. Sebastião
Helvécio, na certeza de que o tema versado na Audiência Pública não deverá ser
confinado nos limites do Estado do Rio Grande do Sul, porquanto do interesse de
todos. Ou melhor, do direito de todos e dever do Estado.
9
Examinar tabelas encaminhadas pelo APE Luis Fernando Doerr (apensas à sistematização do conteúdo da
AP).