Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de Ansiedade

Transcrição

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
STELLA CRISTINA VASCONCELLOS MESQUITA
Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de
Ansiedade Social avaliadas pelo Questionário de Avaliação do
Comportamento Defensivo em Seres Humanos (QCD)
Ribeirão Preto
2009
STELLA CRISTINA VASCONCELLOS MESQUITA
Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de
Ansiedade Social avaliadas pelo Questionário de Avaliação do
Comportamento Defensivo em Seres Humanos (QCD)
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Mental do Departamento
de
Neurociências
e
Ciências
do
Comportamento, Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,
para obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.
Área de Concentração: “Saúde Mental”
Orientadora: Profa. Dra. Cristina Marta Del-Ben
Ribeirão Preto
2009
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a
fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Mesquita, Stella Cristina Vasconcellos.
Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de Ansiedade
Social avaliadas pelo Questionário do Comportamento Defensivo em Seres
Humanos (QCD) / Stella Cristina V. Mesquita; Orientadora Del-Ben, Cristina
Marta – Ribeirão Preto, 2009.
129 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo, 2009.
1 transtorno de ansiedade social 2 comportamento defensivo 3
cenários de ameaça
Nome: MESQUITA, Stella Cristina Vasconcellos
Título: Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de Ansiedade Social
avaliadas pelo Questionário do Comportamento Defensivo em Seres Humanos
(QCD)
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Mental do
Departamento
de
Neurociências
e
Ciências
do
Comportamento
da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. _________________________
Instituição: _______________________
Julgamento: ______________________
Assinatura: _______________________
Prof. Dr. _________________________
Instituição: _______________________
Julgamento: ______________________
Assinatura: _______________________
Prof. Dr. _________________________
Instituição: _______________________
Julgamento: ______________________
Assinatura: _______________________
Dedico este trabalho aos meus pais – Iracema Vasconcellos Mesquita e
Jacques Mesquita Filho – e aos meus irmãos – Luis Alberto Vasconcellos
Mesquita e Luciano Vasconcellos Mesquita, que em momento algum
permitiram que eu pensasse que não seria capaz de realizá-lo e me
estimularam incessantemente com amor e dedicação.
À nova e grande amiga que se mostrou sempre pronta a auxiliar-me e a
reforçar a crença de que há pessoas generosas e desprendidas de
interesses, Rosana Shuhama.
Dedico este trabalho e agradeço especialmente à Professora Doutora
Cristina Marta Del Ben, pessoa que certamente desempenhou papel
muito mais importante que o de Orientadora, acreditando que eu poderia
desenvolvê-lo e criando condições para tal, sem a qual não teria tido a
oportunidade de me manter na Pós-Graduação.
AGRADECIMENTOS
Agradeço àqueles que estiveram prontos a prestar auxílio, em todos os sentidos,
permitindo que este trabalho fosse desenvolvido.
Ao Doutor Juscélio Dall´Oglio – cujos esforços intensos, competência e atenção
permitiram que eu estivesse aqui neste momento.
Ao Doutor Paulo Luis Pereira – pela habilidade, dedicação profissional e humana a
mim dispensadas.
A toda a equipe do Hospital São Lucas (Americana) – pelos cuidados sinceros e
desinteressados que dedicaram a mim e à minha família.
À Professora Doutora Cristina Marta Del-Ben – pelo empenho em me fazer acreditar
em mim mesma, a despeito de minha própria incerteza, criando meios para que eu
pudesse desenvolver tal trabalho.
À Rosana Shuhama – pela nova amizade que tive a oportunidade de fazer, em um
momento bastante difícil, e por ter demonstrado imensa disposição e boa vontade
em auxiliar-me em todo o curso deste trabalho.
Ao Professor Doutor José Alexandre de Souza Crippa - pela oportunidade de
conhecer como é conduzido e qual a importância de um trabalho científico, através
de generosa partilha de seus conhecimentos e experiência e da permissão de
participar de outras pesquisas.
À Flávia de Lima Osório – pelos esclarecimentos prestados e pelos documentos
cedidos com prontidão admirável.
Ao Professor Doutor Frederico Guilherme Graeff – pelas orientações prestadas na
condução deste trabalho, imprescindíveis, em função de sua vasta experiência no
assunto.
Ao Professor Doutor Jair Lício Ferreira – pela valiosa orientação sobre metodologia
estatística adequada a este trabalho.
À Analista Acadêmica Ivana Geraldo Cintra Faria – por sua disponibilidade em
resolver o que podia e em procurar encaminhar da melhor maneira o que não fosse
de sua alçada.
Aos meus irmãos Doutor Luis Alberto Vasconcellos Mesquita e Luciano
Vasconcellos Mesquita – pelos esforços incansáveis em promover meu
restabelecimento físico e emocional.
À minha Mãe Iracema Vasconcellos Mesquita – exemplo de amor, perseverança e fé
que, mesmo diante de tantas adversidades que vem encontrando ao longo da vida,
não esmorece nunca e não permite que eu desista de nada, sempre insistindo que
posso alcançar.
Ao meu Pai, Jacques Mesquita Filho – meu espelho na busca de conhecimento e
aprimoramento profissionais, modelo de inteligência, que manteve firme dentro de
mim a crença de que eu poderia realizar mais em minha vida.
À amiga Doutora Aline Fernanda Vilela – por vir demonstrando estar ao meu lado
em todos os momentos importantes de minha vida, principalmente naqueles em que
não tive nada a oferecer e precisei de auxílio.
À família de minha saudosa Tia Jandyra Antunes da Silva Rosa e do Capitão
Arlindo de Almeida Rosa – pelo auxílio prontamente prestado nos momentos mais
difíceis, verdadeiros exemplos de bondade e carinho.
À Psicóloga Elizabeth Rocio Azevedo Dipp Gimael – pelo auxílio de valor inestimável
de alguém que conhece o equilíbrio entre ser terapêutica ao seu paciente e ser
humana com a pessoa que a procura.
À amiga Célia Cardoso – pelo seu carinho e sua eterna disponibilidade em estender
a mão a quem necessita.
“Alguns não conseguem afrouxar suas próprias cadeias e, não
obstante, conseguem libertar seus amigos.
Você tem que estar preparado para se queimar em sua própria
chama: como se renovar sem primeiro se tornar cinzas?”
(Assim falou Zaratustra)
RESUMO
MESQUITA, S. C. V. Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de
Ansiedade Social avaliadas pelo Questionário do Comportamento Defensivo em
seres humanos (QCD). 2009. 129 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
Introdução: Seres humanos guardam semelhanças com animais não-humanos nas
estratégias defensivas adotadas mediante estímulo de ameaça. A reação adequada
a uma situação é condição que influencia na sobrevivência do animal. As emoções
representam padrões de respostas moldadas pela seleção natural para oferecer
vantagens adaptativas. Logo, a ansiedade social pode ser apropriada e o Transtorno
de Ansiedade Social (TAS) seria resultante de sua disfunção. Hipotetizou-se que o
portador de TAS mostraria diferenças na adoção de estratégias defensivas aos
cenários do Questionário do Comportamento Defensivo em Seres Humanos (QCD),
comparando-se a indivíduos saudáveis. Objetivos: Pretendeu-se verificar a
freqüência de respostas defensivas aos 12 cenários de ameaça coespecífica, em
indivíduos com TAS, em comparação a saudáveis, controlando-se o sexo, e se
características clínicas como gravidade dos sintomas e subtipo do TAS interferem
em tais respostas. Sujeitos e Métodos: Gravidade clínica foi avaliada pelo Inventário
de Ansiedade de Beck (BAI), Inventário de Fobia Social (SPIN) e Escala Breve de
Fobia Social (BSPS). O diagnóstico foi confirmado através da Entrevista Clínica
Estruturada para o DSM-IV (SCID). Dos 198 voluntários, 110 eram casos de TAS e
88, controles saudáveis. Respostas ao QCD e a caracterização clínico-demográfica
foram comparadas pelo Teste Exato de Fischer; aplicou-se ANOVA de uma via, para
idades e escores médios de escalas de avaliação de gravidade. Resultados: Não
houve diferença significativa com relação ao sexo, estado civil, cor da pele e idade
média, entre grupos caso e controle. A maioria dos voluntários é solteira, de pele
branca, distribuindo-se em 18 cursos universitários. Entre os casos de TAS,
independente do sexo, a idade média de início da doença foi de 11,38 anos; o tempo
médio de evolução, de 10,55 anos. Não foram observadas diferenças significativas,
entre os sexos, quanto ao subtipo, gravidade pelo DSM-IV, temores de falar em
público, comer e escrever sob a visão de um terceiro, escores médios da BSPS,
SPIN e de suas subescalas. Escores médios do BAI mostraram diferença
significativa entre os sexos. Diferenças na adoção de estratégias defensivas em sete
dos doze cenários: “Árvore”, “Elevador”, “Semáforo”, “Traseira”, “Praça”, “Agarrão”,
“Barulho”, indicando diferença à direita. Tais cenários caracterizam-se por ameaça
proximal, com rota de fuga (“Árvore”,”Semáforo”,”Elevador”); características
semelhantes, porém, proteção em ambiente seguro, no cenário “Traseira”. Situação
de captura, “Agarrão” mostrou diferenças mais marcantes quanto ao sexo. “Praça”
representa ameaça clara, de alta intensidade, com possibilidade de fuga
intermediária. O único cenário descritivo de ameaça distal, dentre os supracitados,
foi “Barulho”. Condutas diferentes, nem sempre mais urgentes, foram escolhidas por
casos de TAS. Não houve diferenças significativas nas respostas defensivas de
acordo com o subtipo e a gravidade do TAS, independente de sexo. Conclusão: As
respostas estão de acordo com as hipóteses da literatura animal não-humana e
mostram que houve confirmação da hipótese do estudo de que portadores de TAS
apresentam diferenças na adoção de estratégias defensivas, em comparação aos
saudáveis. A gravidade da doença não interferiu nas escolhas de estratégias
defensivas, mas houve diferenças significativas entre os sexos.
Palavras-chave: transtorno ansiedade social; comportamento defensivo; cenários de
ameaça
ABSTRACT
MESQUITA, S. C. V. Defensive responses in patients with Social Anxiety Disorder
assessed by the Defensive Behavior Questionnaire in Humans. 2009. 129 f.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
Introduction: Human beings share the same defensive behavioral patterns to threat
stimuli with non-human animals. The appropriate response to a specific situation is a
condition that influences the survival of an animal. Emotions represent defensive
response patterns molded by natural selection to offer adaptative advantages.
Therefore, social anxiety may be appropriate; the Social Anxiety Disorder (SAD)
would be a result from its malfunction. It is hypothesized that SAD patients would
choose different defensive strategies to the threat scenarios described in the
“Questionário do Comportamento Defensivo em Seres Humanos” (QCD), compared
to healthy subjects. Objectives: It was the aim of this study to check the defensive
responses to the 12 co-specific threat scenarios described in the QCD, by SAD
versus healthy volunteers, controlling subject’s sex. It was also intended to check
whether clinical features, such as the disease’s severity and subtype, would affect
suche choices. Subjects and Methods: Volunteers answered to the QCD, BAI and
SPIN, in order to identify SAD cases. Such cases answered the SCID-I-CV and the
BSPS. 110 out of the 198 volunteers were identified as SAD cases and 88, as
healthy subjects. Responses to the QCD and the clinical-demographic features were
compared by Fisher Exact Test; one-way ANOVA was used to compare mean ages
and mean scores of such scales. Responses to each scenario were compared, by
case and control, controlling the subject’s sex. Defensive responses were also
compared according to clinical features (SAD subtypes, DSM-IV SAD severity).
Results: There was no statistically significant difference related to sex, marital status,
skin color and mean ages between case and control groups. Most of the volunteers
were single, white, evenly distributed in the 18 university courses. Mean SAD
outcome age in females was 11,80 years, while 10,50 years in males and 11,38, in
the total sample. Mean disease time was 10,55 years in the total sample. There was
no statistically significant difference between sexes related to SAD subtype; DSM-IV
severity; fears of speaking in public, eating and writing; mean BSPS and SPIN scores
and its subscales. Mean BAI scores showed statistically significant difference
between sexes. Defensive strategies differences found in seven of the twelve
scenarios: ”Bush”, ”Elevator”, ”Stoplight”, ”Tailgating”, ”Park”, ”Grab”, ”Noise”,
indicating a difference to the right. The scenarios “Bush”, “Stoplight”, “Elevator”
describe close and escapable threats; similar characteristics, added to protection in a
safe place, are suggested in the scenario “Back”. Capture situation, “Grab” showed
that the most important differences were due to sex. “Park” describes a clear and
moderate escapable threat. The only scenario describing a far threat situation was
“Noise”. Different but not always urgent strategies were adopted by TAS patients.
There were no statistically significant differences in defensive behaviors according to
SAD subtype and DSM-IV severity, when sex was not considered. Conclusion:
Defensive responses confirm the non-human literature hypothesis showing that
patients with SAD display differences in the defensive strategies choices to threat,
when compared to healthy subjects. Disease’s severity did not alter such choices,
but there was a statistically significant difference between sexes.
Keywords: [social anxiety disorder; defensive behavior; threat scenarios]
LISTAS DE FIGURAS
FIGURA 1 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Árvore”, para casos e controles,
independente de sexo. (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ...................................... 36
FIGURA 2– Respostas mais frequentes ao cenário “Árvore”, segundo o diagnóstico
e o sexo dos participantes (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ................................. 37
FIGURA 3 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Elevador”, para casos e
controles, por sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ............................................ 39
FIGURA 4 – Respostas mais frequentes ao cenário “Semáforo”, para casos e
controles, por sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ............................................ 42
FIGURA 5 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Traseira”, para casos e
controles, independente de sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ....................... 44
controles, por sexo. (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ........................................... 45
FIGURA 7 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Praça”, para casos e controles,
por sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher) ............................................................. 51
FIGURA 8 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Barulho”, para casos e
controles, independente de sexo. (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher). ..................... 56
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 – Frequências e porcentagens da amostra de acordo com os grupos
(pacientes com TAS e controles saudáveis) e sua distribuição de acordo com o sexo,
em números absolutos e porcentagens .................................................................... 26
Tabela 2 – Frequências e porcentagens da amostra total (grupos caso e controle) de
acordo com o curso, independente de sexo .............................................................. 28
Tabela 3 – Idades médias, mínimas e máximas de início do TAS e tempos médios,
mínimos e máximos de evolução da doença, em anos ............................................. 29
Tabela 4 – Freqüências e porcentagens dos casos de TAS de acordo com o subtipo
(circunscrito e generalizado), por sexo ...................................................................... 30
Tabela 5 – Freqüências e porcentagens dos casos de TAS de acordo com a
gravidade, pelo DSM-IV, por sexo............................................................................. 30
Tabela 6 – Médias e desvios-padrões dos escores das escalas SPIN, BAI e BSPS,
por sexo .................................................................................................................... 31
Tabela 7 – Freqüência de respostas ao cenário “Árvore” segundo o sexo dos
participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos = 110). Diferença
estatisticamente significativa (χ2 = 54,55; gl = 12; p < 0,001) .................................... 35
Tabela 8 – Freqüência de respostas ao cenário “Elevador” segundo o sexo dos
estatisticamente significativa (χ2 = 35,91; gl = 12; p < 0,001) .................................... 38
Tabela 9 – Freqüência de respostas ao cenário “Semáforo” segundo o sexo dos
estatisticamente significativa (χ2 = 17,40; gl = 3; p < 0,001) ..................................... 41
Tabela 10 – Freqüência de respostas ao cenário “Traseira” segundo o sexo dos
participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos = 110). Diferenças
estatisticamente significativas (χ2 = 16,48; gl = 6; p = 0,011) ................................... 43
Tabela 11 – Freqüência de respostas ao cenário “Esquina” segundo o sexo dos
participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos = 110). Sem diferenças
estatisticamente significativas (χ2 = 8,03; gl = 6; p = 0,235). ..................................... 46
Tabela 12 – Freqüência de respostas ao cenário “Familiaridade” segundo o sexo dos
estatisticamente significativas (χ2 = 8,12; gl = 6; p = 0,229) ...................................... 48
Tabela 13 – Freqüência de respostas ao cenário “Praça” segundo o sexo dos
participantes e o diagnóstico (controles = 88, casos = 110). Diferenças
estatisticamente significativas (χ2 = 22,72; gl = 6; p < 0,001) ................................... 50
Tabela 14 – Freqüência de respostas ao cenário “Agarrão” segundo o sexo dos
estatisticamente significativas (χ2 = 30,02; gl = 12; p < 0,003) ................................. 53
Tabela 15 – Freqüência de respostas ao cenário “Barulho” segundo o sexo dos
estatisticamente significativas (χ2 = 15,70; gl = 6; p = 0,010) .................................... 55
Tabela 16 – Freqüência de respostas ao cenário “Telefone” segundo o sexo dos
estatisticamente significativas (χ2 = 14,38; gl = 9; p = 0,109) ................................... 57
Tabela 17 – Freqüência de respostas ao cenário “Sussurro”, segundo o sexo dos
estatisticamente significativas (χ2 = 2,90; gl = 3; p = 0,407) ..................................... 59
Tabela 18 – Freqüência de respostas ao cenário “Passos”, segundo o sexo dos
estatisticamente significativas (χ2 = 8,01; gl = 6; p = 0,237) ...................................... 60
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1 Resposta defensiva, emoção e evolução por seleção natural cumulativa ......... 1
1.2 Comportamento defensivo e transtornos de ansiedade..................................... 6
1.3 Transtorno de Ansiedade Social ...................................................................... 10
1.4 Transtorno de ansiedade social sob a luz da abordagem evolucionista .......... 11
1.5 Emprego de cenários na pesquisa sobre comportamentos defensivos ........... 14
1.6 Justificativa ...................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 17
3 SUJEITOS E MÉTODOS ....................................................................................... 18
3.1 Participantes do estudo ................................................................................... 18
3.2 Instrumentos de avaliação ............................................................................... 19
3.2.1 Questionário de Avaliação do Comportamento Defensivo em Seres
Humanos (QCD) ................................................................................................ 19
3.2.2 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)..................................................... 20
3.2.3 Inventário de Fobia Social (SPIN) ............................................................. 21
3.2.4 Escala Breve de Fobia Social (BSPS)....................................................... 22
3.3 Procedimentos ................................................................................................. 22
3.4 Planejamento estatístico .................................................................................. 23
4 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................. 25
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 26
5.1 Caracterização demográfica ............................................................................ 26
5.2 Caracterização clínica...................................................................................... 28
5.2.1 Idade de início e tempo de doença ........................................................... 28
5.2.2 Subtipos e gravidade de sintomas ............................................................ 30
5.3 Respostas aos cenários................................................................................... 33
5.3.1 Cenário “Árvore” ........................................................................................ 33
5.3.2 Cenário “Elevador” .................................................................................... 37
5.3.3 Cenário “Semáforo“ ................................................................................... 40
5.3.4 Cenário “Traseira“ ..................................................................................... 42
5.3.5 Cenário “Esquina“ ..................................................................................... 45
5.3.6 Cenário “Familiaridade” ............................................................................. 47
5.3.7 Cenário “Praça” ......................................................................................... 49
5.3.8 Cenário “Agarrão”...................................................................................... 51
5.3.9 Cenário “Barulho” ...................................................................................... 54
5.3.10. Cenário “Telefone“ ................................................................................. 56
5.3.11 Cenário “Sussurro” .................................................................................. 58
5.3.12 Cenário “Passos“..................................................................................... 58
5.4 Respostas ao QCD quanto ao subtipo do TAS ............................................ 61
5.5 Respostas ao QCD quanto à gravidade, de acordo com o DSM-IV (Leve,
Moderado e Grave), independente de sexo. ...................................................... 61
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 62
6.1 Das considerações da amostra ....................................................................... 62
6.2 Das características clínicas do TAS na amostra .............................................. 63
6.3 Das respostas ao QCD .................................................................................... 65
6.3.1 Das respostas ao QCD obtidas neste estudo com relação aos estudos
anteriores ........................................................................................................... 65
6.3.2 Das respostas ao QCD quanto à presença ou ausência do diagnóstico de
TAS, considerando-se o sexo ............................................................................ 67
6.3.3 Das respostas ao QCD quanto às características clínicas do TAS ........... 73
7 CONCLUSÃO......................................................................................................... 75
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 76
APÊNDICE ................................................................................................................ 83
ANEXOS ................................................................................................................... 86
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Resposta defensiva, emoção e evolução por seleção natural cumulativa
Em seu trabalho seminal sobre a evolução através da seleção natural,
Darwin (1872) discorre não somente sobre o surgimento de novas espécies como
também sobre a conservação de outras preexistentes. Acabou por estender seu
pensamento sobre a Teoria Evolucionista, defendendo a idéia de que a evolução
baseia-se em aspectos anatômicos assim como em estratégias comportamentais,
referindo-se à expressão de emoções em animais e seres humanos, introduzindo na
Psicologia a perspectiva evolucionista.
Darwin foi um etologista, mesmo antes da existência desse termo, uma vez
que apontou a expressão de emoções como um traço espécie-específico, assim
como o são as características morfológicas (exemplos: asas, orelhas, sistema
digestivo). Etologistas alemães vieram a denominar tal padrão de estruturas físicas e
manifestação de determinadas emoções, característicos de uma espécie, como
Erbkoordination, o que posteriormente foi traduzido para o inglês, perdendo a porção
Erb (herdado) da palavra e ganhando maior rigidez, chegando-se ao termo Padrão
Fixo de Ação (“Fixed Action Pattern” – FAP). Desse modo, pode-se dizer que um ser
humano e um cachorro demonstram felicidade de maneiras diferentes, mas todos os
seres humanos o fazem dentro de um padrão semelhante (DE WAAL, 2003).
Logo, a estes padrões de expressões emocionais aplica-se o conceito de
homologia – termo que se refere ao fato de que características similares de
diferentes espécies podem ser traçadas até seus ancestrais. Pode-se citar como
exemplo o fato de que asas e braços têm funções diferentes, apesar de derivados
de origem comum entre pássaros e humanos (DE WAAL, 2003).
As adaptações, sejam elas anatômicas ou comportamentais, são entendidas
a partir desta leitura evolucionista por seleção cumulativa, como aqueles elementos
ou traços que irão conferir ao organismo que os possui vantagem na forma de
sucesso reprodutivo diferencial, isto é, a capacidade de atingir idade reprodutiva
(ALCOCK, 1993).
2
Segundo Gilbert (1998), a experiência emocional, selecionada de maneira
positiva, foi adequada para dar suporte ao processo de tomada de decisões
direcionadas às necessidades de sobrevivência.
Distante do uso vulgar do termo, uma adaptação não deve ser entendida
como sinônimo de perfeição ou de garantia ao organismo de bem estar físico ou
mental. Deste ponto de vista, pode ser ou já ter sido adaptativo sentir-se ansioso na
ausência de segurança suficiente, de status e de pistas de suporte sociais.
Portanto, a noção de flexibilidade estratégica pode ser aplicada a seres
humanos, com o intuito de se proceder a seleção de estratégias de defesa
específicas.
Da mesma maneira, considerando-se a idéia supracitada de flexibilidade
relacionada a estratégias, respostas emocionais devem seguir desafios adaptativos,
com cada emoção sendo adequada a um tipo de situação.
Esta ressalva torna-se imprescindível quando se investigam as estratégias
comportamentais de defesa a situações de ameaça e a relação das mesmas às
respostas emocionais.
A necessidade que um organismo vivo tem para se defender é bastante
óbvia. Com o mesmo funcionamento de uma corrida armamentista, a evolução cursa
com o design de estratégias contra as ameaças encontradas pelos organismos
desde que estas impliquem em pressão de seleção e se mantenham por um tempo
suficientemente longo (DARWIN, 1872; BLANCHARD; GRIEBEL; BLANCHARD,
2001).
A teoria darwiniana prediz que organismos bem adaptados apresentarão
prontidão para reagir quando do encontro com objetos ou situações de perigo
evolutivamente relevantes. O animal precisa ter a detecção, o quanto antes, de uma
possível ameaça, fazendo com que estímulos simples possam ser processados de
modo rápido e automático (LEDOUX, 1996). A conduta de avaliação de risco é uma
adaptação em resposta ao problema de balanceamento entre a vulnerabilidade à
predação ou a conflito coespecífico e outras necessidades também vitais, como
busca e obtenção de alimentos e de parceiros para acasalamento (MCGREGOR et
al., 2002).
Esta estratégia defensiva, por permitir a localização e a avaliação da
ameaça predatória, somada ao aprendizado específico, garante que o animal
retorne ao comportamento normal não-defensivo, caso não seja identificada ameaça
3
real, ou determina que ele adote a estratégia mais adequada à situação. Exemplos
disso são os diferentes comportamentos adotados pelos ratos, em experimento, no
contato com objetos contendo diferentes odores: urina de gato, urina de raposa e
odores pútridos de peixe. O odor de gato aumentou a avaliação de risco e induziu o
aumento de ansiedade em ratos, que persistiu por algum tempo após a exposição.
Observaram-se reações de medo condicionado quando os animais foram
novamente expostos ao ambiente com este odor. Tais respostas podem ser vistas
como defensivas, o que não ocorreu com os odores de raposa e de peixe pútrido, os
quais incitaram reações aversivas (MCGREGOR et al., 2002).
Uma segunda estratégia comumente estudada na literatura animal nãohumana é a resposta de fuga (BLANCHARD; FLANNELLY; BLANCHARD, 1986;
BLANCHARD et al., 1998). Trata-se de resposta a uma situação de ameaça já
identificada
e
objetiva
remover
o
organismo
deste
contexto
aversivo
e,
conseqüentemente, levar à redução de emissão de estímulos que possam provocar
um ataque por parte do eventual predador (DIXON, 1998; MARKS; NESSE, 1994).
Sua ocorrência comumente se associa à presença de fontes de perigo proximais, de
grande magnitude, sendo adotado caso exista uma rota de fuga disponível
(BLANCHARD; GRIEBEL; BLANCHARD, 2001).
Em situações de ameaça clara, distal e sem rota de fuga, a estratégia
defensiva que se espera ser observada é a imobilização tensa. A inexistência de
rota de fuga pode ser tanto por barreira física ou, no caso de espécies socialmente
organizadas, como a humana, por barreira social (BLANCHARD; FLANNELLY;
BLANCHARD, 1986).
A imobilização tensa, assim como a fuga, reduz a emissão de estímulos
provocadores
de
ataque
(ADAMS,
1979;
WIEDENMAYER;
BARR,
2001),
funcionando como uma forma primitiva de camuflagem para que o indivíduo não seja
captado pelo predador (DIXON, 1998), permitindo que o organismo ainda
permaneça vigilante quanto a possíveis alterações contextuais (MARKS; NESSE,
1994). O animal também pode adotar tal postura com a finalidade de ser
interpretado como morto e, então, ser abandonado ou até mesmo enterrado
(MISSLIN, 2003).
Como últimos recursos observados dentro da hierarquia defensiva, os
organismos podem fazer uso das estratégias de ameaça e de ataque defensivos.
Estas respostas são comumente observadas quando o organismo se encontra
4
encurralado e com diminuição progressiva da distância entre o mesmo e a ameaça.
A ameaça defensiva será adaptativa se conseguir ser eficaz na comunicação ao
oponente da motivação para a luta, seja através de vocalizações ou de posturas
características (KOENIG; ROTHE, 1994; BLANCHARD et al., 1998).
Precedendo e acompanhando estas estratégias de defesa, estariam as
emoções específicas de medo e ansiedade. As emoções foram igual e
positivamente selecionadas, uma vez que provêm ao organismo elementos para
comportamento dirigido a objetivos específicos e conseqüente aumento de seu
sucesso reprodutivo. Como não há um recurso que seja absoluta e infinitamente
valioso, uma das funções evolutivas propostas para as emoções é a de proporcionar
ao próprio organismo sinais de retroalimentação que lhe comuniquem como está o
seu desempenho em uma dada ação dirigida (GILBERT, 1998).
Sabe-se que é de valor adaptativo ser capaz de aprender até que ponto um
estímulo deve ser considerado como perigoso. O medo, como exemplo, tem como
papel central fazer com que o indivíduo fuja ou evite a situação entendida como de
perigo, assim como a dor. Ele tem qualidades consideradas como desagradáveis
pela maior parte dos seres humanos e a sua falta pode levar a danos ou à morte
(GRINDE, 2005), assim como a ausência de dor é uma doença potencialmente fatal,
uma vez que há lesão tissular progressiva e deteriorante (MARKS; NESSE,1994).
Da mesma forma, a ansiedade frente a estímulos desconhecidos e/ou
potencialmente nocivos é amplamente difundida entre as espécies animais, uma vez
que todos precisam se defender, seja de objetos animados, como predadores e
competidores coespecíficos, seja de inanimados, como fenômenos climáticos
(MARKS; NESSE, 1994; JONES; BLACKSHAW, 2000; KAVALIERS; CHOLERIS,
2001).
As respostas defensivas, como as emoções em suas manifestações físicas e
comportamentais, ainda evoluíram com a capacidade de, como mencionado
brevemente nos parágrafos anteriores, permitir a troca de informações, ou seja,
apresentam a função de comunicação (ALCOCK, 1993).
O organismo emissor obtém o seu benefício evolutivo ao modificar, com a
transmissão
de
informação
sobre
as
suas
demandas
e
disposições,
o
comportamento do outro. Ao organismo receptor, a comunicação será adaptativa
quando houver processamento adequado dos sinais que permitem antecipar a ação
do primeiro (CHENEY; SEYFARTH, 1997).
5
Os sinais típicos de cada espécie evoluíram de forma a apresentar poucas
alternativas de como podem ser interpretados, correspondendo em sua história a
invariantes ambientais. Esta presença de sinais de interpretação difundida e
estereotipada é corroborada pela literatura em reconhecimento de expressões
emocionais em faces tanto em animais humanos como em não-humanos. O mostrar
característico dos dentes, por exemplo, comunica a disposição para o ataque
(KREBS; DAVIES, 1996).
O primeiro a ver as expressões faciais em humanos como um biólogo foi
Darwin (1872), considerando-as como características estrutural e dinâmica da
espécie humana, as quais podem ser descritas e catalogadas da mesma forma que
a morfologia de plantas e animais. É importante assinalar que tal fato não é
exclusivo à espécie humana.
De Waal (2003) descreve que o processo de comunicação deve ser visto
como uma negociação entre emissor-receptor, sobre potenciais acontecimentos. A
expressão de emoções, tida como forma de comunicação, manifesta-se em cada
membro de uma espécie de maneira similar ou até mesmo idêntica, ainda que não
tenha havido oportunidades para o aprendizado. Tal fato pode ser justificado com a
observação de que crianças surdas e cegas têm as mesmas expressões faciais em
contextos apropriados do ponto de vista emocional, quando comparadas às
saudáveis. Tal observação também se faz verdadeira quando se atesta que um
chimpanzé cativo guarda respostas semelhantes aos mesmos estímulos que um
selvagem.
Portanto, a produção de sinais de comunicação também é afetada pelo
aprendizado, porém, a interpretação e a leitura corretas parecem suscetíveis a
variáveis ambientais.
A troca de informações não é isenta da possibilidade de exploração por uma
das partes ou do erro de interpretação. Cada lado da díade emissor-receptor pode
vir a fazer uso de sinais não verdadeiros. Exemplos clássicos disto são os casos de
mimetismo batesiano. O mimetizador que evoluiu com características muito
semelhantes às de uma outra espécie realmente bem armada explora a aversão e
medo inatos de outras espécies que poderiam lhe predar (ALCOCK, 1993).
No processo de tomada de decisão com relação à conduta mais adequada,
nem sempre consciente, observa-se que ao animal poderá advir um custo evolutivo
ao seu sucesso reprodutivo mais significativo se ele não responder a uma situação
6
falso-positiva de ameaça. Não responder adequadamente pode implicar na nãosobrevivência do animal, caso ele mantenha o mesmo padrão de não-resposta a
uma situação verdadeiro-positiva, quando diante da mesma.
Conclui-se, a partir de todo o exposto neste item, que há ligação entre
comportamentos defensivos de animais humanos e não-humanos, seu papel
essencial na adaptação a situações diversas para que seja garantida a
sobrevivência e o bem estar do animal.
1.2 Comportamento defensivo e transtornos de ansiedade
A Análise Etoexperimental do comportamento é uma disciplina baseada na
comparação de comportamentos animais, tanto do ponto de vista observacional
quanto experimental, que fornece as bases para a Psicologia e Psiquiatria
evolucionistas. Através deste tipo de análise, identificou-se um conjunto básico de
estratégias comportamentais frente a situações de ameaça, e comuns a várias
espécies, que vêm sendo associadas à ansiedade humana (SHUHAMA et al., 2007).
As estratégias de defesa animal só podem ser relacionadas à ansiedade
humana, em termos neurobiológicos, quando se trata de animais de cérebro
filogeneticamente semelhante ao cérebro humano (exemplo disso são os primatas).
Seres humanos e mamíferos não-humanos dividiriam, portanto, o mesmo conjunto
de estratégias defensivas determinadas biologicamente. Tais reações, em humanos,
são acompanhadas de sentimentos conscientes de ansiedade, medo e pânico
(GRAY; MCNAUGHTON, 2000; MCNAUGHTON; CORR, 2004).
A avaliação de risco e o congelamento estariam relacionados à ansiedade; a
fuga organizada, ao medo e a fuga desorganizada, ao pânico. À medida em que
estas respostas adaptativas se tornam exageradas ou ocorrem em condições
inoportunas, passam a ser patológicas (MARKS; NESSE, 1994; DIXON, 1998;
MCNAUGHTON; CORR, 2004; GRINDE, 2005).
O supracitado pode ocorrer, considerando-se que os padrões de defesa
foram moldados no Pleistoceno, mas não sofreram modificações desde então, o que
faz com que se tornassem não-ajustados aos desafios impostos pelo ambiente
rapidamente mutável dos dias atuais.
7
O estudo da matéria cinzenta periaquedutal (MCPA), funcionalmente
organizada em colunas longitudinais ao longo do aqueduto de Sylvius, mostrou que
o estímulo de suas porções lateral e dorsolateral produz comportamentos defensivos
(DE OCA et al., 1998; BITTENCOURT et al., 2004). A MCPA dorsolateral, portanto,
constituir-se-ia no substrato neural de diferentes tipos de imobilidade que, por sua
vez, estão presentes em transtornos de ansiedade diversos, como Transtorno do
Pânico e Transtorno de Ansiedade Generalizada (BRANDÃO et al., 2008).
O estudo de Moskowitz (2004) sugere que a catatonia seria uma resposta de
medo que remete ao comportamento defensivo de imobilidade tônica. A catatonia
seria derivada de encontros ancestrais com predadores cujos instintos eram
ativados pelo movimento, mas agora inadequado em muitas situações de ameaça
proximal. Presente em muitas doenças psiquiátricas e em condições médicas gerais,
a catatonia representaria resposta final ao sentimento de catástrofe.
Os transtornos de ansiedade descritos no Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais, DSM-IV (APA, 1994), corresponderiam a exageros de
emoções normais como respostas a situações de ameaça (SHUHAMA et al., 2007).
Dentro desta perspectiva, o Transtorno de Pânico corresponderia à ameaça proximal
(ataque iminente do predador); a Agorafobia, à resposta a ambientes de ameaça
potencial; a Fobia Simples, a medos inatos, e o Transtorno de Ansiedade Social, por
sua vez, representaria a reação à ameaça ao status social ou a membros do grupo
em questão.
Em teoria elaborada em 2000 e revisada em 2004, McNaughton e
colaboradores (GRAY; MCNAUGHTON, 2000; MCNAUGHTON; CORR, 2004)
sugerem que os sistemas defensivos, de arquitetura simples, baseiam-se em duas
dimensões, definidas de maneira categórica e hierárquica.
De maneira categórica, identificam-se dois sistemas neurais distintos e
interconectados:
a) Sistema do Medo, caracterizado por comportamentos que visam a
remoção do animal do perigo;
b) Sistema da Ansiedade, composto por comportamentos que permitem que
o animal se aproxime do perigo, avaliando-o.
Hierarquicamente, os comportamentos defensivos adotados baseiam-se no
que se fizer apropriado à distância defensiva entre o indivíduo e a fonte de ameaça.
8
Tal hierarquia funcional aplica-se tanto ao medo quanto à ansiedade e relaciona-se
ao nível neural responsável por cada comportamento.
Desta maneira, distâncias defensivas menores estão ligadas a estruturas
caudais, subcorticais, enquanto maiores distâncias, a estruturas rostrais, corticais.
As dimensões descritas incluem muitas estruturas cerebrais, do córtex préfrontal à MCPA, atribuindo-se a cada uma sua função específica e uma classe de
transtornos mentais.
Tal teoria deu origem ao conceito de Sistema Inibitório Comportamental
(Behavioural Inhibitory System – BIS), em que há clara distinção entre medo
(relacionado a respostas de ataque/fuga/congelamento, que visam afastar o animal
de perigo) e ansiedade (relacionada a respostas de aproximação/evitação,
orientadas em direção à fonte de perigo). As reações de ansiedade envolvem
aumento da avaliação de risco e de defesa quiescente, as quais sofrem efeitos por
medicações ansiolíticas. Várias estruturas neurais seriam responsáveis pelo BIS,
como o sistema septo-hipocampal e a amígdala.
Sob uma perspectiva evolucionista, de acordo com o sugerido por Marks e
Nesse (1994), a fobia simples seria um exagero de medos ancestrais, proeminentes
no Pleistoceno, que foram preservados no cérebro humano, pela seleção natural.
Por
outro
lado,
considera-se
também
que
mecanismos
de
aprendizado
desempenhem papel em algumas fobias, apesar da existência de muitos estímulos
correspondentes a medos inatos particulares aos seres humanos.
Gray e McNaughton (2000) sugerem que as respostas de fuga e evitação da
fonte de perigo estariam relacionadas a reações que objetivam a preservação da
vida, com o afastamento do animal da origem da ameaça estando, desta maneira,
relacionadas ao medo. Tais respostas não são afetadas pela ação de drogas
ansiolíticas (GRAEFF; ZANGROSSI JUNIOR, 2002) demonstrando, portanto, a
distinção neurobiológica entre medo e ansiedade. Respondem à terapia cognitivocomportamental (LEAMAN, 1999) e, como já foi citado anteriormente, correspondem
a exacerbações de medos ancestrais, proeminentes no Pleistoceno, tendo sido
integrados ao cérebro humano pela seleção natural. Desta maneira, podem ser
compreendidas como transtornos do medo (MARKS; NESSE, 1994).
Já no Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), o indivíduo sofreu
experiência traumática e angustiante, sendo os processos de aprendizado e
memória mais importantes em sua patogênese que traços inatos (LEDOUX, 1996).
9
Observa-se, no entanto, que somente uma fração dos expostos ao mesmo evento
traumático desenvolvem tal transtorno, o que sugere a existência de fatores de risco
no desenvolvimento do indivíduo. Exemplo disso seria o fato de que crianças
abusadas nos dois primeiros anos de vida teriam prejudicado o desenvolvimento do
hemisfério direito, dominante para o vínculo, regulação do afeto e modulação do
estresse. Isto resultaria em déficits de como lidar com situações difíceis,
aumentando a vulnerabilidade ao desenvolvimento de TEPT. Esta concepção inclui
um elemento evolucionista, mas não está diretamente associada a estratégias de
defesa inatas (SHORE et al., 2002).
McNaughton e Corr (2004) propõem que a classificação em dimensões,
descrita anteriormente, cobre essencialmente todos os transtornos relacionados à
defesa, com exceção do TEPT. Este é o único transtorno do Manual Estatístico e
Diagnóstico de Transtornos Mentais (DSM-IV, American Psychiatric Association,
APA, 1994) diagnosticado em termos de sua causa, mas não de sua sintomatologia,
constituindo-se em mudanças que predispõem a muitos transtornos e não a uma
doença propriamente dita.
Ansiedade é um sintoma proeminente no Transtorno Obsessivo-Compulsivo
(TOC), mas não há consenso quanto à sua classificação como transtorno de
ansiedade primário. A CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, Organização
Mundial de Saúde, OMS, 1993) classifica-o independentemente dos transtornos de
ansiedade, o que não ocorre no DSM-IV (Manual Estatístico e Diagnóstico de
Transtornos Mentais, American Psychiatric Association, APA, 1994).
Estruturas cerebrais como o núcleo caudado e o tálamo mostram alterações
nos pacientes com este transtorno em estudos de neuroimagem (SAXENA et al.,
1998). No entanto, tais estruturas não estão envolvidas nos sistemas fundamentais
no embasamento de comportamentos defensivos (SHUHAMA et al., 2008).
Somente quando se pensa em defesa em sentido mais amplo, como na
defesa contra microorganismos patogênicos ou na defesa do território, alguns
sintomas de TOC observados com freqüência, como a lavagem compulsiva das
mãos e a checagem, estariam relacionados à defesa. Sintomas compulsivos do TOC
vêm sendo relacionados a cuidados estereotipados, rotinas de acúmulo e checagem
em animais, os quais seriam determinados pelo estriado e também responderiam
aos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (RAPOPORT , 1991).
10
1.3 Transtorno de Ansiedade Social
O transtorno de ansiedade social (TAS), também chamado de fobia social, é
um dos transtornos de ansiedade mais comuns na população geral, com uma
prevalência ao longo da vida que varia de 5,00 a 13,30% (KESSLER et al., 1994).
Estudos epidemiológicos sinalizam que o TAS é mais comum no sexo
feminino; no entanto, na maioria das amostras clínicas, os sexos são igualmente
representados ou a maioria dos pacientes é do sexo masculino, de acordo com o
DSM-IV (APA, 1994).
No estudo conduzido por Furmark et al. (1999), o TAS foi associado com
sexo feminino, baixo nível socioeconômico, uso de medicações psiquiátricas e falta
de suporte social. Não foi observado diferença com relação à população rural e
urbana.
A maior prevalência de casos foi observada em indivíduos solteiros
(FURMARK, 2002). O início da doença é geralmente na infância ou em fase
intermediária da adolescência, às vezes emergindo de história de inibição social ou
timidez prévias. O curso do transtorno é contínuo e sua duração, vitalícia, embora
possa haver remissão ou atenuação da gravidade com a idade adulta (APA, 1994).
Conforme levantado pelo National Comorbidity Survey (NCS), é o terceiro
transtorno psiquiátrico em prevalência nos Estados Unidos, precedido apenas por
dependência ao álcool e depressão maior (FURMARK, 2002).
A característica essencial do TAS é a ansiedade frente a situações sociais
em que o indivíduo sente que está sendo observado por pessoas fora do seu
ambiente familiar, interpretando que está havendo um julgamento negativo ou
escrutínio.
Estas situações incluem medos relacionados ao desempenho, como comer,
beber, escrever, usar um banheiro público sob a observação de outrem. Também
são citados os temores com relação a figuras de autoridade e a situação precipitante
mais comum, que é a de falar em público. Estudos sugerem que esse temor é o
único em muitos dos pacientes diagnosticados como portadores de TAS (APA, 1994;
FURMARK et al., 1999).
Em contextos clínicos, a maior parte dos pacientes com TAS apresenta mais
de um tipo de situação social temida. As situações temidas são evitadas ou
11
encaradas com extrema ansiedade, podendo chegar à ocorrência de ataques de
pânico.
Os sintomas somáticos mais comumente relatados no TAS incluem rubor,
sudorese, tremores, palpitações e bloqueio da fala, todos observáveis por outras
pessoas, o que ajuda a aumentar a ansiedade.
Clinicamente, o TAS pode ser classificado em generalizado, no qual se
observa medo de várias situações e interações, e específico, em que há medo de
eventos ou situações circunscritas (por exemplo, comer em público).
O TAS também pode ser subdividido em dois subtipos: generalizado e
circunscrito ou não-generalizado. No generalizado, os temores estão relacionados à
maioria das situações sociais, enquanto no circunscrito, os temores se dirigem a
uma única situação de desempenho ou a várias, mas não à maioria das mesmas
(APA, 2002). Stein (1998) destacou que os subtipos do TAS são de tal maneira
distintos que seria mais prudente estudá-los separadamente.
A apresentação clínica sugere que pacientes fóbicos sociais teriam
deficiências no processamento de informações do meio externo com valência
emocional. Stein (1998) sugere que a fisiopatogenia do TAS estaria associada a
uma disfunção dos sistemas cerebrais responsáveis pela avaliação dos riscos e
benefícios da agregação social. O indivíduo com TAS mostra querer a afiliação e a
aprovação sociais, mas seu medo da rejeição provoca inibição da procura e da
manutenção das relações sociais. Sugere também haver disfunção de sistemas
cerebrais envolvidos na neurotransmissão serotonérgica e dopaminérgica, na
fisiopatogenia do transtorno.
1.4 Transtorno de ansiedade social sob a luz da abordagem evolucionista
Como espécie socialmente organizada, espera-se que os seres humanos
façam uso importante da identificação de expressões emocionais nos outros para a
manutenção adaptativa de vínculos com terceiros.
Reagir adequadamente ao outro coespecífico é condição que influencia a
sobrevivência humana em sua história evolutiva. Ainda, a prontidão para a defesa
contra um outro coespecífico adulto, com o qual o organismo não tem vínculo
12
sanguíneo, trata-se de estratégia presente não apenas em humanos, mas em
diferentes espécies de mamíferos. Um adulto não familiar poderá confrontar com
outro organismo indiretamente, por sucesso reprodutivo, ou diretamente, eliminando
a prole do outro (ALCOCK, 1993).
Um conjunto de respostas cuja função adaptativa é a de preservar o vínculo
do organismo com os demais membros de seu grupo é a estratégia de reconciliação
ou apaziguamento.
As respostas de apaziguamento caracterizam-se por serem individualmente
dirigidas e de ocorrência temporal do pós-conflito. Elas são compreendidas aqui
como incluindo, mas não exclusivamente, as respostas chamadas de submissão.
Apresentam-se com posturas físicas e vocalizações capazes de diminuir a
agressividade do outro, e a de prevenir novos conflitos, mantendo os laços sociais
para aqueles cuja vida em grupo é fundamental (DE WAAL, 1986 e 2003; MISSLIN,
2003). São respostas observadas tanto em animais subordinados como em
dominantes (GOODALL, 1978; CHENEY; SEYFARTH,1997).
A decisão de quando e como manifestar um comportamento deve envolver a
capacidade adaptativa constante e, automaticamente, avaliar o posto que cada um
ocupa na dinâmica do grupo. Assim, a ansiedade social pode ser considerada como
normal e mesmo desejável. É adaptativo responder com algum grau de prontidão a
situações sociais que possam ser incertas.
As respostas de ansiedade ultrapassariam o limiar da adequação a um dado
estímulo ao apresentar uma intensidade ou duração maiores do que seria
biologicamente econômico para o organismo.
Modelos explicativos segundo a perspectiva evolucionista têm sido
elaborados na tentativa de compreensão de diferentes síndromes psiquiátricas
como, por exemplo, transtornos depressivos, psicóticos e transtornos de ansiedade
(GRAY; MCNAUGHTON, 2000).
Estes podem ser: (1) comportamentos adaptativos que se tornaram
inadequados
ao
ficar
demasiadamente
proeminentes;
(2)
comportamentos
adaptativos que foram alterados por processos patológicos (GRINDE, 2005), ou
ainda (3) comportamentos que deixaram de ser adaptativos à configuração
contextual presente, díspares do ambiente de adaptação evolutiva para o qual foram
originalmente selecionados (JONES ; BLACKSHAW, 2000).
13
Buss e Shackelford (1997) propõem que a organização dos humanos, tanto
em seus aspectos físicos como em seus aspectos comportamentais, ainda
guardariam as características desenvolvidas para a resolução de problemas
evolutivamente relevantes quando da vida ancestral de caçadores-coletores de um
ambiente de adaptação evolutiva do Pleistoceno. Época esta em que a espécie se
caracterizava por uma organização em pequenos grupos e na qual os adultos
permaneciam fisicamente próximos à prole por um período comparativamente longo
de tempo.
Sugere-se que os portadores de transtornos de ansiedade, não apenas os
de TAS, apresentam um viés exagerado na identificação de estímulos, uma vez que
mesmo os não-ameaçadores são avaliados como sendo de perigo (LEDOUX, 1996).
A avaliação cognitiva de perigo não se desligaria em pacientes portadores de
transtornos de ansiedade, os quais reagiriam de maneira exacerbada a sinais desta
natureza, ou o fariam mesmo na ausência de sinais claros (NESSE; KLAAS, 1994).
Do ponto de vista evolucionista, o TAS seria um “exagero” da ansiedade
social, um traço adquirido durante a evolução humana. A ansiedade social indica
ameaça potencial e ativa respostas de como lidar com tais questões. Causar boa
impressão nos outros pode ter função na sobrevivência, uma vez que incita
importantes recursos sociais, investimentos de outros e previne sanção social e
exclusão (GILBERT,2001).
O fenômeno de blushing (enrubescimento), presente na ansiedade social,
mostra seu papel, em se tratando de evolução. Darwin (1872) pontua que o
enrubescimento da face, orelhas, pescoço está associado à idéia do “pensar no que
os outros pensam de mim”. Em humanos, à semelhança do que ocorre com animais
organizados em classes sociais, o blushing observado em situações sociais que
provocam ansiedade seria visto como um traço remanescente de comportamentos
conciliatórios (submissivo, em animais), enquanto sinais de embaraço mitigariam as
reações negativas por parte de outros (STEIN; BOUWER, 1997).
O TAS pode ser relacionado à possível disfunção em sinais adaptativos de
conciliação.
Mecanismos
neurobiológicos
semelhantes
parecem
determinar
comportamentos sociais animais e o transtorno em questão. Nessa direção, drogas
potencializadoras da neurotransmissão serotonérgica aumentam a afiliação social de
macacos e minimizam sintomas de TAS (RALEICH et al., 1991).
14
O portador de TAS, transtorno que se caracteriza por ser significativamente
incapacitante e crônico, apresenta temor excessivo de ser avaliado negativamente
por outrem. O portador tende a apresentar prejuízos em sua qualidade de vida,
restrições nas áreas ocupacional e social, principalmente no que diz respeito ao
relacionamento inter-gênero (IANCU et al., 2006).
Como resposta a este estado, o indivíduo tende a se esquivar de situações
consideradas como de exposição à avaliação negativa por outrem e, como
conseqüência, sintomas somáticos, como palpitações, tensão muscular, rubor,
sudorese, tremores, todos observáveis por um terceiro, o que aumenta ainda mais a
ansiedade. O indivíduo reconhece que a intensidade da ansiedade e que a resposta
de esquiva ou fuga são excessivas e irracionais, tornando-o incapacitante (NARDI,
2004).
A ansiedade social, relacionada ao córtex pré-frontal, é de tal maneira
complexa, que seus diversos aspectos são provavelmente determinados por vários
níveis do sistema defensivo. Situações sociais envolvem conflitos de aproximaçãoevitação, uma vez que são as fontes mais importantes de recompensa/frustração
das situações vividas pela sociedade moderna (MCNAUGHTON; CORR, 2004).
Considerando-se tudo o discutido, poder-se-ia considerar que o TAS teria
não só suas bases, como também as manifestações sintomáticas, relacionadas a
fatores neurobiológicos e, de maneira bastante palpável, a aspectos evolucionistas.
1.5 Emprego de cenários na pesquisa sobre comportamentos defensivos
O emprego de cenários descritivos têm sido crescente em diferentes temas
de investigação humana como resposta às dificuldades práticas e éticas na
investigação de temas de difícil reprodução como agressão física e sexual
(respectivamente como exemplos PIETRINI et al., 2000; BERNAT; CALHOUN;
ADAMS, 1999; PETRALIA; GALLUP JUNIOR, 2002).
Na investigação compartilhada com alguns estudos darwinianos, Blanchard
e
colaboradores
(2001)
elaboraram
12
cenários
descritivos
de
ameaças
coespecíficas e os organizaram sob a forma de um questionário na investigação da
relação entre cinco estratégias defensivas básicas compartilhadas por mamíferos e
15
cinco características de situações de ameaças comuns entre os mesmos, a saber:
intensidade da ameaça; distância entre a fonte de perigo e o sujeito; a possibilidade
de fuga; a ambigüidade da fonte de perigo e a disponibilidade de abrigo ou proteção.
O estudo conduzido por Perkins e Corr (2006) replicou o estudo dos
Blanchard (2001), obtendo resultados semelhantes. Neste, também foi observado
um paralelo entre respostas defensivas à ameaça em seres humanos e as respostas
defensivas de roedores.
Confirmou a diferença na adoção de respostas defensivas entre os sexos,
demonstrando que mulheres mostraram grande propensão ao comportamento de
gritar/chamar por socorro, em cenários nos quais os homens optaram pelo ataque.
Os autores ponderam que esse fato pode ser atribuído às diferenças físicas entre os
sexos e ao fato de homens relutarem em adotar tal comportamento.
No estudo de validação deste conjunto de cenários de situações de ameaça
foram encontrados resultados positivos da relação predita entre estratégias de
defesa básicas e características da situação de ameaça, convergindo para a
hipótese evolucionista de preservação de respostas defensivas.
Dados convergentes que contribuíram para a validade de construto do
questionário foram obtidos por Shuhama et al. (2008) com a sua aplicação da versão
traduzida e adaptada para a língua portuguesa em voluntários universitários sadios.
Foram obtidos achados concordantes de manutenção de padrões de respostas, em
estudo transcultural, segundo as características das situações e segundo as
predições da literatura evolucionista de dimorfismo e de estratégias distintas intersexo, com os homens mostrando-se mais combatentes do que as mulheres e
interpretando, conseqüentemente, de modo diferente, algumas situações de
ameaça.
1.6 Justificativa
Considerando as conseqüências do TAS, com importante morbidade e perda
da qualidade de vida de seus portadores, propõe-se a aplicação da leitura
darwiniana na explicação dos comportamentos tidos como normais e anormais em
16
Psiquiatria, na tentativa de verificar se os conhecimentos convergem para um
modelo mais compreensivo dos processos psicopatológicos deste transtorno.
Neste projeto, objetiva-se a investigação da ocorrência de eventuais
diferenças nas escolhas de estratégias de defesa comportamental entre voluntários
universitários sadios e portadores de TAS, através do emprego de questionário de
levantamento fundamentado na teoria darwiniana de evolução por seleção natural e
cumulativa: o Questionário de Avaliação do Comportamento Defensivo em Seres
Humanos (QCD).
A hipótese a ser testada neste estudo é a de que pacientes portadores de
TAS mostrariam diferenças na escolha de respostas ao QCD, com relação à
população geral (indivíduos saudáveis), apresentando respostas possivelmente
exageradas, em decorrência de uma avaliação equivocada da valência do estímulo.
O estímulo seria percebido como mais ameaçador pelos pacientes, em comparação
com os controles saudáveis, desencadeando respostas defensivas mais urgentes do
que aquelas observadas em indivíduos saudáveis.
17
2 OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo é verificar a ocorrência de escolha de
comportamentos defensivos a cenários de situações de ameaça em pacientes
portadores de Transtorno de Ansiedade Social (TAS), em comparação a voluntários
sadios.
Especificamente, pretende-se:
a) Verificar a freqüência de respostas defensivas aos 12 cenários de ameaça
co-especifica, descritos no Questionário de Comportamento Defensivo (QCD), em
indivíduos com TAS, em comparação a voluntários sadios, controlando-se o sexo
dos participantes.
b) Verificar se características clínicas como gravidade dos sintomas e
subtipo do TAS interferem na escolha das respostas defensivas.
18
3 SUJEITOS E MÉTODOS
3.1 Participantes do estudo
Os participantes deste estudo são estudantes que constituíram amostra do
projeto de pesquisa “Transtorno de Ansiedade Social: validação de instrumentos de
auto e hetero-avaliação”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
das Clínicas (ANEXO A). São estudantes de diferentes anos e cursos de graduação
de três instituições de ensino superior: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FFCLRP-USP) e Universidade de
Franca (UNIFRAN). O estudo foi aprovado pelas respectivas comissões de
graduação (ANEXO B).
Para o estudo inicial, os participantes foram submetidos à avaliação com
instrumentos padronizados e validados para o rastreamento e confirmação ou
exclusão do diagnóstico de TAS, bem como para a avaliação da presença de
comorbidades, por meio da aplicação da “Entrevista Clínica Estruturada para o
DSM-IV, versão clínica” (SCID-CV – FIRST et al., 1997), traduzida e adaptada para
o português por DEL-BEN (2001). O diagnóstico de TAS foi avaliado por meio da
aplicação do módulo F - Transtornos de Ansiedade da Entrevista Clínica Estruturada
para o DSM-IV - versão de pesquisa, traduzido para o português por (TAVARES e
colaboradores (2000).
A amostra para esse estudo foi composta por participantes com mínimo de
17 anos de idade e de ambos os sexos, divididos em dois grupos, de acordo com o
diagnóstico final obtido pela SCID-CV. Um grupo foi constituído por voluntários
saudáveis, dos quais foram excluídos quadros psiquiátricos atuais e passados. O
segundo grupo foi constituído por participantes que foram identificados como
portadores de TAS, segundo os critérios postulados pelo Manual Diagnóstico e
Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM- IV, APA, 1994). Para a composição dos
dois grupos, foram excluídos participantes com história de abuso de substâncias
psicoativas (exceto nicotina); presença de condições médicas gerais, diagnosticadas
pelo relato do paciente durante a entrevista (SCID-I-CV) ou através do exame físico;
19
presença de outros transtornos psiquiátricos, exceto episódio depressivo prévio
remitido.
Os pacientes com diagnóstico confirmado de TAS foram caracterizados
quanto ao tempo de doença, idade de início, subtipo de TAS (circunscrito ou
generalizado), gravidade do transtorno e presença de comorbidades.
3.2 Instrumentos de avaliação
3.2.1 Questionário de Avaliação do Comportamento Defensivo em Seres
Humanos (QCD)
O QCD foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa (SHUHAMA et al.,
2008) a partir do questionário Defensive Behavior: a survey of normal responses to
threats
desenvolvido
por
Blanchard
et
al.
(2001)
para
levantamento
de
comportamentos de defesa em humanos sadios, fundamentando-se na leitura
darwiniana e na preservação de estratégias básicas de defesa (ANEXO C).
O citado modelo prediz que a escolha dos comportamentos defensivos varia
de acordo com as cinco características da situação de ameaça: a intensidade da
ameaça; a distância entre a fonte de perigo e o sujeito; a possibilidade de fuga; a
ambigüidade da fonte de perigo e a disponibilidade de abrigo e proteção.
O QCD consta de 12 cenários que descrevem situações de ameaça
coespecífica, tanto real como potencial. Ao respondente é pedido que, ao se
imaginar em cada situação, escolha, em uma lista de 10 comportamentos
alternativos, qual seria a sua primeira reação. Caso a lista seja entendida como não
contemplando aquela que seria a sua primeira resposta, o respondente pode redigir
o seu comportamento provável.
Consta ainda, do QCD, item sobre existência de história de confronto físico
durante a vida adulta. Em caso de resposta afirmativa, questiona-se sobre emoção
predominante no episódio de embate - medo ou raiva - e sobre a região do corpo do
oponente que foi o alvo principal.
20
3.2.2 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)
O Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI – BECK et
al.,1988), foi traduzido, adaptado e aferido para a população brasileira por Cunha
(2001). Trata-se de um instrumento auto-administrado, constituído de uma escala
Likert de 21 itens que avaliam os sintomas de traço de ansiedade, pontuados de 0 a
3, em que: 0 = absolutamente; 1 = levemente (“não me incomodou muito”); 2 =
moderadamente (“foi muito desagradável, mas pude suportar”); 3 = gravemente
(“dificilmente pude suportar”).
Tem a propriedade de discriminar grupos diagnósticos ansiosos (Transtorno
de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, entre outros, de grupos
diagnósticos não ansiosos (Depressão Maior, Distimia, etc). Portanto, diferencia
ansiedade de depressão (BECK et al., 1988).
Avalia a ansiedade-estado, que se constitui de resposta discreta a uma
situação específica e ameaçadora. Indivíduos com altos traços de ansiedade são
claramente mais vulneráveis a experimentar estados de ansiedade (CREAMER;
FORAN; BELL, 1995).
Como o BAI concentra muitos itens em sintomas fisiológicos relacionados à
ansiedade, é possível que os outros fatores (afetivo, comportamental e cognitivo)
estejam sendo subestimados (CREAMER; FORAN; BELL, 1995).
O BAI é, portanto, um instrumento que, conforme já citado, permite
identificação de sintomas de ansiedade e sua gravidade, de acordo com os escores
obtidos - 0 a 9, ansiedade normal; 10 a 18, leve a moderada; 19 a 29, moderada a
grave; 30 a 63, grave. Para o sexo feminino, os escores são 4 pontos mais altos do
que para o masculino, assim como escores para pacientes mais jovens são maiores
que para os mais velhos (CREAMER; FORAN; BELL, 1995; KABACOFF et al.,1997).
Há outra maneira de se avaliar, de maneira mais precisa, cada componente
da ansiedade, dividindo-se os sintomas avaliados pela escala em quatro fatores:
neurofisiológico, que engloba os itens 1, 3, 6, 8, 12, 13 e 19; subjetivo,
correspondente aos itens 4, 5, 9, 10, 14 e 17; pânico, compreendendo itens 7, 11, 15
e 16; autonômico, avaliado pelos itens 2, 18, 20 e 21.
Originalmente criado para uso com pacientes psiquiátricos, mostrou-se
adequado para o uso na população geral. No Brasil, foi utilizado em estudo
21
normativo em pacientes psiquiátricos e não psiquiátricos, incluindo neste grupo os
estudantes universitários (ANEXO D – BAI)).
3.2.3 Inventário de Fobia Social (SPIN)
O Inventário de Fobia Social (Social Phobia Inventory – SPIN; CONNOR et
al., 2000), traduzido e adaptado para o Português por OSÓRIO (2008), foi
desenvolvido tendo como base a “Brief Social Phobia Scale” - BSPS (DAVIDSON et
al., 1991).
Consiste em instrumento de auto-preenchimento, fácil e rápida aplicação,
uma vez que é breve (ANEXO E), mostrando-se fidedigno quando utilizado tanto no
rastreamento de portadores do TAS, distinguindo-os dos não-portadores da doença;
como para a avaliação da gravidade e da resposta a diferentes tratamentos em
pacientes com diagnóstico já estabelecido (CONNOR et al., 2000).
É composto por 17 itens, os quais o sujeito deve pontuar de 0 a 4 – em uma
escala Likert (0 = nada; 1 = um pouco; 2 = moderadamente; 3 = bastante e 4 =
extremamente), indicando o quanto os problemas descritos incomodaram durante a
última semana, marcando somente um item para cada problema.
Tem como nota de corte o valor de 19, considerando como portadores os
sujeitos que pontuam escores acima desse valor. Escores podem variar de 0 a 68,
permitindo não só a análise do valor total como a, avaliação de cinco fatores,
agrupados em cinco subescalas:
•
sintomas fisiológicos (itens 2, 3, 7, 13, 17);
•
evitação de situações em que o indivíduo é o centro das atenções,
relacionado ao medo de ser observado (itens 9, 11, 14);
•
dificuldade de contato com figuras de autoridade, relacionado ao
sentimento de inferioridade social (itens 1, 16);
•
sensação de estar sendo criticado ou humilhado, relacionado à autoestima rebaixada (itens 6, 9, 12, 15);
•
dificuldade de falar com estranhos e de lidar com situações sociais,
relacionado ao sentimento de inadequação social (3, 4, 8, 10).
22
Tanto o SPIN quanto suas subescalas são instrumentos adequados para
avaliação dos tratamentos farmacológico e psicoterápico do TAS (OSÓRIO;
CRIPPA, LOUREIRO, 2008).
3.2.4 Escala Breve de Fobia Social (BSPS)
A Escala Breve de Fobia Social (Brief Social Phobia Scale – BSPS;
DAVIDSON et al., 1991), traduzida para o Português por OSÓRIO (2006), é uma
escala de hetero-avaliação para TAS composta por 11 itens, pontuados de 0 a 4, em
escala do tipo Likert, em que 0 = nenhum/nunca; 1 = leve – infrequente e/ou não
angustiante / raro – 0,00 a 33,00%); 2 = moderado – frequente e/ou alguma
angústia/ algumas vezes – 34,00 a 66,00%); 3 = grave – constante, dominando a
vida da pessoa e/ou claramente angustiante/frequente – 66,00 a 99,00%); 4 =
extremo, incapacitante e/ou muito doloroso e angustiante/sempre -100,00%).
A Parte 1 da BSPS contempla sete situações de ansiedade social que
avaliam medo e evitação, pontuados de 0 a 4.
A Parte 2 consiste em uma subescala com quatro itens para avaliar sintomas
fisiológicos: rubor, palpitações, tremores e transpiração, também pontuados de 0 a
4, em que: 0 = nunca; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; 4 = extremo. (ANEXO F).
A BSPS avalia a gravidade do TAS, assim como a resposta ao tratamento
instituído. Escores podem variar de 0 a 76, com uma nota de corte de 19.
3.3 Procedimentos
Conforme descrito anteriormente, este estudo faz parte do projeto integrado
“Transtorno de Ansiedade Social: validação de instrumentos de auto e heteroavaliação”, cujos dados foram colhidos anteriormente.
Em uma primeira etapa, foi realizada a aplicação coletiva, em sala de aula e
após o horário das atividades curriculares, de uma brochura que continha vários
instrumentos de auto-avaliação, incluindo os listados anteriormente no tópico
23
“Instrumentos de Avaliação” (item 3.2.1. – Questionário de Comportamento
Defensivo, QCD; item 3.2.2. – Inventário de Ansiedade de Beck; item 3.2.3. – SPIN).
Em uma segunda etapa, os participantes que foram identificados pelos
instrumentos de rastreamento como prováveis portadores de TAS foram submetidos
a entrevistas estruturadas com profissionais de saúde mental (psiquiatras e
psicólogos) familiarizados com os critérios diagnósticos do DSM-IV e treinados nos
instrumentos de avaliação para a confirmação do diagnóstico e caracterização
clínica. Além da aplicação da SCID, nessa etapa, foi aplicado o instrumento de
heteroavaliação descrito no item 3.2.4. – BSPS. Os mesmos procedimentos foram
utilizados para a avaliação e composição de grupo controle.
A partir da entrevista diagnóstica, voluntários de ambos os sexos foram
divididos em dois grupos, sendo 110 participantes incluídos no grupo “casos”
(diagnóstico de TAS, pelo DSM-IV) e 88 incluídos no grupo “controles” (ausência de
diagnóstico psiquiátrico).
A grande maioria dos participantes definidos como casos não havia sido
previamente diagnosticada como portadores de TAS e não se encontravam em
seguimento médico ou psicológico. Portanto, no momento da coleta de dados, os
pacientes encontravam-se livres do uso de medicações psicotrópicas.
As respostas ao QCD dos dois grupos foram examinadas e comparadas,
conforme descrito a seguir.
3.4 Planejamento estatístico
Os dados sócio-demográficos e clínicos de natureza categorial para
caracterização da amostra foram resumidos em suas freqüências absolutas e
relativas, como porcentagens, e analisados por meio de prova estatística nãoparamétrica (Teste Exato de Fisher). A idade e os escores médios nas escalas de
avaliação de gravidade de sintomas foram analisados por meio de ANOVA de uma
via.
As respostas defensivas ao QCD com freqüências menores que 10% no
total da amostra foram agrupadas na categoria “outros”. Inicialmente, a freqüência
de todas as respostas dadas a cada cenário foi comparada entre os dois grupos em
24
estudo (controles saudáveis e casos de TAS), considerando-se o sexo dos
participantes, por meio do Teste não-paramétrico Qui-Quadrado. Naqueles cenários
em que foi detectada diferença estatisticamente significativa nas distribuições de
respostas entre sexos e grupos diagnósticos, cada resposta foi avaliada
individualmente por meio do Teste Exato de Fisher.
Foram considerados como significativos os valores de p < 0,05.
25
4 ASPECTOS ÉTICOS
A coleta de dados utilizada neste projeto de pesquisa foi avaliada e
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-FMRP-USP (ANEXO A).
Aos estudantes que constituíram a amostra do projeto de pesquisa foi
informado que a participação era absolutamente voluntária. Nestes termos, foi
assegurado aos mesmos que não seriam de modo algum penalizados caso não
concordassem com a coleta de dados e que poderiam retirar o consentimento do
uso das informações prestadas a qualquer momento do transcorrer da pesquisa.
Foram incluídos na amostra da pesquisa apenas aqueles que preencheram
e corretamente assinaram o documento Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE A). Neste documento, foram explicitadas a justificativa da
realização do projeto, seu objetivo e procedimento de coleta de dados, bem como os
riscos e benefícios do estudo. Do termo de consentimento, constou ainda a garantia
de anonimato, de recebimento de esclarecimento de eventuais dúvidas durante o
transcorrer do procedimento, e a possibilidade de receber informações atualizadas
sobre o estudo, ainda que isso pudesse afetar a vontade de permanecer como
participantes do estudo.
As mesmas considerações foram apresentadas a todos os estudantes,
inclusive aqueles que foram posteriormente identificados como portadores de TAS,
que por terem o juízo crítico preservado, foram tidos como aptos a tomar a decisão
sobre a participação no estudo.
Os participantes portadores de TAS foram encaminhados para seguimento
nos serviços de saúde mental da rede pública da sua região de origem.
26
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização demográfica
A amostra deste estudo foi composta de 198 participantes, sendo 110
diagnosticados como casos de TAS, de acordo com o DSM-IV, e 88 controles
saudáveis. Quanto aos casos de TAS, 74 participantes eram do sexo feminino
(67,27%) e 36 do sexo masculino (32,73%). A amostra de participantes saudáveis
(controles) compôs-se de 88 voluntários, dos quais 51 (57,95%) eram do sexo
feminino e 37 (42,05%) eram do sexo masculino.
Tabela 1 – Frequências e porcentagens da amostra de acordo com os grupos
(pacientes com TAS e controles saudáveis) e sua distribuição de acordo com o sexo,
em números absolutos e porcentagens
Controles
Casos
Total
Sexo
n
%
n
%
n
%
Feminino
51
57,95
74
67,27
125
63,13
Masculino
37
42,05
36
32,73
73
36,87
Total
88
100,00
110
100,00
198
100,00
Conforme apresentado na tabela 1, houve uma maior proporção de
participantes do sexo feminino em ambos os grupos, mas não foi observada
diferença estatisticamente significativa entre grupos, com relação à proporção entre
os sexos (χ2 = 1,82; gl = 1; p = 0,186).
A amostra foi composta por adultos jovens com idade variando entre 17 e 35
anos. Não foram encontradas diferenças significativas entre casos (média = 21,61;
dp = 2,91) e controles (média = 21,04; dp = 2,90) quanto à idade (ANOVA F (1,196)=
1,92; p = 0,167). Quando os sexos foram analisados separadamente também não
foram encontradas diferenças significativas entre os participantes do sexo masculino
(F(1;71) = 0,43 p = 0,837) entre casos (média = 21,42; dp = 2,12) e controles (média
27
= 21,54; dp = 2,93). Entre as participantes do sexo feminino, houve apenas uma
tendência (F(1,12) = 3,43; p = 0,067) a maior idade no grupo caso (média = 21,70;
dp = 3,23) do que no grupo controle (média = 20,67; dp = 2,85).
Os participantes relataram-se como casados (40,91%) ou solteiros (53,53%),
não tendo sido observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
caso e controle quanto ao estado civil (χ2 = 5,60; gl = 3; p = 0,107). Os voluntários
que não informaram seu estado civil correspondem a 5,56% da amostra.
Considerando-se a cor da pele, 79,59% dos voluntários identificaram-se
como sendo de pele branca; 6,12% de pele amarela; 10,20% de pele parda e 0,51%,
negra. Do total de voluntários, 3,68% não assinalaram a cor de sua pele. Não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa (χ2 = 2,86; gl = 4; p = 0,636) entre
os grupos caso e controle, quanto à variável cor da pele. Em ambos os grupos, a
maioria dos indivíduos referiu-se como sendo de cor branca (casos de TAS, 78,70%;
controles saudáveis, 80,68%).
Foram avaliados voluntários de 18 cursos universitários, abrangendo as
áreas de exatas (Informática Biomédica, Física Médica, Matemática Aplicada a
Negócios, Sistemas de Informação, Ciências – Documentação e Informação),
humanas (Direito, Publicidade e Psicologia) e biológicas (Química, Medicina,
Nutrição, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Educação Física,
Enfermagem, Farmácia e Medicina Veterinária), como descrito na tabela 2.
Comparando-se a distribuição dos voluntários pelos cursos, não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle (χ2 = 13,01; gl = 18; p =
0,879).
28
Tabela 2 – Frequências e porcentagens da amostra total (grupos caso e controle) de
acordo com o curso, independente de sexo
Controles
Casos
Total
Curso
n
%
n
%
N
%
Química
11
12,50
20
18,18
31
15,66
Informática Biomédica
7
7,96
7
6,36
14
7,08
Física Médica
7
7,96
6
5,46
13
6,57
Negócios
2
2,28
0
0,00
2
1,01
Sistemas de Informação
2
2,28
1
0,91
3
1,52
Direito
3
3,41
5
4,55
8
4,04
Publicidade
1
1,14
0
0,00
1
0,52
Documentação e Informação
7
7,96
8
7,27
15
7,58
Medicina
10
11,36
12
10,91
22
11,12
Nutrição
3
3,41
3
2,73
6
3,04
Terapia Ocupacional
4
4,55
2
1,82
6
3,04
Fonoaudiologia
1
1,14
2
1,82
3
1,52
Fisioterapia
11
12,50
13
11,82
24
12,13
Psicologia
13
14,77
15
11,64
28
14,15
Educação Física
0
0,00
3
2,73
3
1,52
Enfermagem
3
3,41
5
4,55
8
4,04
Farmácia
0
0,00
2
1,82
2
1,01
Medicina Veterinária
1
1,14
1
0,91
2
1,01
Não Informado
2
2,28
5
4,55
7
3,54
Total
88
100,00
110
100,00
198
100,00
Matemática Aplicada a
5.2 Caracterização clínica
5.2.1 Idade de início e tempo de doença
29
Na tabela 3, foram descritas as idades médias de início, assim como as
idades mínimas e máximas, além do tempo médio, tempos mínimo e máximo de
evolução da doença, para os sexos feminino e masculino.
Tabela 3 – Idades médias, mínimas e máximas de início do TAS e tempos médios,
mínimos e máximos de evolução da doença, em anos
Tempo
Tempo
Idade
Idade
Idade
Tempo
mínimo
máximo
média de
mínima
máxima
médio
de
de
Sexo
início
de início
de início
evolução
evolução
evolução
Feminino
11,80
5,00
27,00
9,94
2,00
22,00
Masculino
10,50
5,00
17,00
10,59
2,00
17,00
Total
11,38
5,00
27,00
10,15
2,00
22,00
A idade média de início do TAS, no sexo feminino, foi de 11,80 anos (dp =
4,77), com início variando entre 5 e 27 anos. No sexo masculino, a idade média de
início foi de 10,50 anos (dp = 3,82), sendo que esta variou entre os 5 e 17 anos.
Quando se considera a idade média de início, independente de sexo, chegou-se ao
valor de 11,38 anos (dp = 4,51), variando dos 5 aos 27 anos. Não houve diferença
estatisticamente significativa entre os sexos, quanto à idade de início do TAS
(F(1,103) = 1,940; p = 0,167).
O tempo médio de evolução da doença, independente do sexo, foi de 10,15
anos (dp = 4,44), sendo que o tempo mínimo de evolução foi de 2 anos e o máximo,
22 anos. Para o sexo feminino, o tempo médio de evolução encontrado foi de 9,94
anos (dp = 4,74), variando entre 2 e 22 anos. O sexo masculino apresentou tempo
médio de 10,59 anos (dp = 4,11), compreendido entre 2 e 17 anos. O tempo médio
de evolução não variou de maneira significativa entre os sexos (ANOVA F(1,103) =
0,461; p = 0,498).
30
5.2.2 Subtipos e gravidade de sintomas
Quanto à ocorrência dos subtipos de TAS, verificou-se que não ocorreu
diferença estatisticamente significativa com relação aos subtipos circunscrito e
generalizado, de acordo com o sexo (χ2 = 1,83; gl = 1; p = 0,224). As informações
relativas à distribuição dos subtipos de TAS encontram-se descritas na tabela 4:
Tabela 4 – Freqüências e porcentagens dos casos de TAS de acordo com o subtipo
(circunscrito e generalizado), por sexo
Feminino
Masculino
Total
Subtipo de TAS
n
%
n
%
n
%
Circunscrito
41
55,41
15
41,67
56
50,91
Generalizado
33
44,59
21
58,33
54
49,09
Total
74
100,00
36
100,00
110
100,00
Conforme apresentado na tabela 5, os sexos não diferiram entre si com
relação à gravidade da doença, considerando-se as possibilidades leve, moderado e
grave, conforme o DSM-IV (χ2 = 1,16; gl = 2; p = 0,610). A amostra de ambos os
sexos foi constituída de 18,18% de casos leves, 68,18% de casos moderados e
13,64%, de graves.
Tabela 5 – Freqüências e porcentagens dos casos de TAS de acordo com a
gravidade, pelo DSM-IV, por sexo
Feminino
Masculino
Total
Gravidade
n
%
n
%
n
%
Leve
15
20,27
5
13,89
20
18,18
Moderado
48
64,86
27
75
75
68,18
Grave
11
14,87
4
11,11
15
13,64
Total
74
100,00
36
100,00
110
100,00
31
Os temores do paciente portador de TAS, como o medo de falar em público,
de comer diante de outras pessoas, escrever sob a observação de um terceiro,
distribuíram-se de maneira semelhante entre os sexos. O temor de falar em público,
apesar de não ter mostrado diferença significativa entre os sexos (χ2 = 2,13; gl = 1; p
= 0,266), mostrou que 88,73% dos casos femininos apresentam tal dificuldade,
enquanto 97,14% dos masculinos mostraram dificuldade semelhante. As proporções
foram muito semelhantes na distribuição por sexo, no que diz respeito ao temor de
comer diante de um terceiro: 28,17% da amostra feminina e 25,71% da masculina. A
diferença não foi estatisticamente significativa (χ2 = 0,71; gl = 1; p = 1,00) entre os
sexos. A porcentagem de mulheres que relataram dificuldade de escrever sob a
vista de um terceiro foi de 23,94%, maior que a de homens, que foi de 11,43%; no
entanto, a diferença não se mostrou estatisticamente significativa (χ2 = 2,31; gl = 1; p
= 0,195).
A tabela 6 apresenta as médias dos escores obtidos nas escalas de
avaliação da gravidade do TAS (SPIN, BAI e BSPS), de acordo com o sexo.
Tabela 6 – Médias e desvios-padrões dos escores das escalas SPIN, BAI e BSPS,
por sexo
Feminino
Masculino
Total
Média
Dp
Média
Dp
Média
Dp
Ser observado
7,94
2,81
7,92
2,56
7,94
2,72
Sintomas fisiológicos
8,36
3,80
7,00
4,39
7,92
4,03
Inferioridade social
2,84
2,01
2,75
1,95
2,81
1,98
Auto-estima rebaixada
9,49
5,48
9,69
3,21
9,55
3,43
Inadequação social
5,62
3,73
5,81
4,07
5,68
3,83
Total
34,26
12,53
33,17
13,27
33,90
12,78
Escala
SPIN
Continua
32
Feminino
Escala
Masculino
Total
Média
Dp
Média
Dp
Média
Dp
Neurofisiológico*
5,37
4,64
3,47
4,02
4,74
4,52
Subjetivo
7,66
4,23
6,47
4,22
7,27
4,25
Pânico*
3,29
2,68
1,94
2,42
2,84
2,66
Autonômico
4,14
2,87
3,22
2,69
3,83
2,83
Total*
20,45
12,11
15,11
11,47
18,69
12,11
Medo
13,79
5,45
12,94
4,96
13,51
5,28
Evitação
13,68
4,98
13,44
4,82
13,60
4,90
Sint. Fisiológicos
5,17
3,45
4,50
2,90
4,94
3,28
Total
32,64
11,85
30,89
11,14
32,06
11,60
BAI
BSPS
* Diferenças significativas (p < 0,05) entre os sexos
Inventário de Fobia Social (SPIN): A média do escore total do SPIN de
casos de ambos os sexos foi de 33,90 (dp = 12,78). Não houve diferença
estatisticamente significativa quanto aos níveis de ansiedade social mensurados
pelo SPIN, fazendo-se a comparação entre os sexos, levando em consideração as
médias do SPIN total (p = 0,675) e das cinco subescalas que o compõe: evitação de
situações em que o indivíduo é o centro das atenções, que se relaciona ao medo de
ser observado (p = 0,958); sintomas fisiológicos (p = 0,96); dificuldade de contato
com figuras de autoridade, relacionada ao sentimento de inferioridade social (p=
0.829); sentimento de estar sendo criticado ou humilhado, relacionado à baixa autoestima (p = 0,767); dificuldade de falar com estranhos e de lidar com situações
sociais, relacionado à inadequação social (p = 0,814).
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI): Observou-se diferença, com
relação aos níveis de ansiedade aferidos pelo Inventário de Ansiedade de Beck
(BAI), mostrando que os voluntários do sexo feminino apresentam médias mais altas
(20,45) que os voluntários do sexo masculino (15,11) no BAI total (p = 0,030).
33
Portanto, os níveis de ansiedade observados na amostra feminina indicaram
gravidade de moderada a grave, enquanto na amostra masculina, de leve a
moderada. O mesmo ocorreu quando se considerou a avaliação de sintomas (BAI
neurofisiológico), em que as médias dos escores obtidas no sexo feminino foram
mais altas que no masculino (p = 0,039). Com relação à aferição de (BAI pânico),
também foram mais elevados os níveis de ansiedade do sexo feminino (p = 0,012).
Quando foram aferidos os sintomas das subescalas subjetivo e autonômico
da BAI, no entanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre as
médias obtidas a partir dos escores para o sexo masculino e feminino (p=0,171 –
BAI subjetivo; p= 0,112 – BAI autonômico).
Escala Breve de Fobia Social (BSPS): Pacientes do sexo masculino e
feminino, pela aferição dos níveis de ansiedade social pela Escala Breve de Fobia
Social (BSPS), não apresentaram diferenças significativas, do ponto de vista
estatístico. Verificou-se tal fato nas médias da BSPS total (p = 0,462); dos fatores
medo (p = 0,434) e evitação (p=0,815) das situações sociais descritas na escala, na
Parte 1; dos sintomas fisiológicos listados na parte 2 do instrumento (p = 0,321).
5.3 Respostas aos cenários
As tabelas 7 - 18 apresentam a freqüência de respostas para cada cenário,
tendo sido observadas diferenças estatisticamente significativas em sete dos 12
cenários, a saber: “Árvore”, “Elevador”, “Semáforo”, “Traseira”, “Praça”, “Agarrão” e
“Barulho”.
5.3.1 Cenário “Árvore”
Você está andando sozinho/a num local familiar, mas isolado, quando um estranho
mal encarado sai de trás de uma árvore para atacar você.
34
A tabela 7 apresenta a freqüência de respostas ao cenário “Árvore”. Houve
diferença estatisticamente significativa nas respostas a este cenário, comparando-se
caso e controle, de acordo com o sexo (χ2 = 54,55; gl = 12; p < 0,001).
n
2
27
12
3
7
51
Fica imóvel
Foge
Grita
Investiga
Outras
Total
100,00
13,73
5,88
23,53
52,94
3,92
%
Controles
defesa
Resposta de
74
12
1
9
39
13
n
Feminino
%
100,00
16,22
1,35
12,16
52,70
17,57
Casos
37
11
13
1
9
3
n
100,00
29,73
35,14
2,70
24,32
8,11
%
Controles
36
10
4
1
15
6
n
100,00
27,78
11,11
2,78
41,67
16,67
%
Casos
Masculino
110). Diferença estatisticamente significativa (χ2 = 54,55; gl = 12; p < 0,001)
88
18
16
13
36
5
n
100,00
20,45
18,18
14,77
40,91
5,68
%
Controles
22
5
10
54
19
n
100,00
20,00
4,55
9,09
49,09
17,27
%
Casos
110
Total
Tabela 7 – Freqüência de respostas ao cenário “Árvore” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos =
35
36
A figura 1 mostra que pacientes com TAS, independente de sexo, optaram
pela resposta “fica imóvel” (17,27%) em uma proporção maior que os voluntários
saudáveis (5,68%; Teste Exato de Fisher, p = 0,015) ao cenário “Árvore”, enquanto
que a resposta “investiga” foi mais freqüente entre controles (18,18%) que entre
pacientes (4,55%; p = 0,019).
90
80
70
Porcentagem
60
50
40
30
20
*
*
10
0
Fica imóvel
Foge
Grita
Controles
Investiga
Outras
Casos
Figura 1 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Árvore”, para casos e controles,
independente de sexo. (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
Quando os sexos foram avaliados separadamente, verificou-se que
mulheres com TAS optaram pela resposta fica imóvel com maior freqüência do que
mulheres controles e que a investigação foi uma opção mais freqüente entre homens
saudáveis, em comparação com homens com TAS. Esses dados estão
representados na figura 2. Não foram encontradas diferenças significativas nas
demais respostas ao cenário “Árvore”.
37
90
80
70
Porcentagem
60
50
*
40
30
20
*
10
0
Fica imóvel
Foge
Grita
Investiga
Outras
Fica imóvel
Feminino
Foge
Grita
Investiga
Outras
Masculino
Controles
Casos
FIGURA 2 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Árvore”, segundo o diagnóstico
e o sexo dos participantes (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
5.3.2 Cenário “Elevador”
Tarde da noite, você está sozinho/a num elevador. Quando ele pára e as portas se
abrem, um estranho mal encarado entra apressadamente para atacar você,
bloqueando a sua saída.
A tabela 8 mostra que, no cenário “Elevador”, quanto às condutas defensivas
adotadas por casos de TAS e controles saudáveis e considerando-se o sexo, houve
diferença estatisticamente significativa (χ2 = 35,91; gl = 12; p < 0,001).
n
6
18
6
6
15
51
Foge
Grita
Ataca
Investiga
Outras
Total
%
100,00
29,41
11,76
11,76
35,29
11,76
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
33
2
8
20
11
n
100,00
44,59
2,70
10,81
27,03
14,86
%
Casos
37
13
9
12
0
3
n
100,00
35,14
24,32
32,43
0,00
8,11
%
Controles
36
100,00
36,11
19,44
16,67
16,67
11,11
%
Casos
13
7
6
6
4
n
Masculino
88
28
15
18
18
9
n
100,00
31,82
17,05
20,45
20,45
10,23
%
Controles
n
110
46
9
14
26
100,00
41,82
8,18
12,73
23,64
13,64
%
Casos
15
Total
Tabela 8 – Freqüência de respostas ao cenário “Elevador” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos =
38
39
Conforme pode ser observado na figura 3, a diferença estatisticamente
significativa na freqüência de respostas ao cenário “Elevador” deve-se a uma
proporção de homens com TAS (16,67%) que optaram pela opção de gritar por
ajuda (p = 0,011), sendo que esta alternativa de resposta não foi reportada por
nenhum homem saudável. Entre as mulheres, observou-se apenas uma tendência à
significância (p = 0,062) na resposta de investigação, que foi mais freqüente entre
controles (11,76%) que entre casos (2,70%). Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas nas demais respostas defensivas ao cenário
“Elevador”.
90
80
70
60
50
40
30
*
20
10
0
Ataca
Foge
Grita
Investiga
Outras
Ataca
Foge
Feminino
Grita
Investiga
Outras
Masculino
Controles
Casos
FIGURA 3 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Elevador”, para casos e
controles, por sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
40
5.3.3 Cenário “Semáforo“
Você está indo para casa de carro, sozinho/a. Enquanto você está parado/a num
sinal de trânsito, um estranho irritado começa a bater na janela do carro.
Quanto ao cenário “Semáforo”, observou-se uma diferença estatisticamente
significativa (χ2 = 17,40; gl = 3; p < 0,001) entre aos comportamentos que seriam
adotadas por casos de TAS e controles saudáveis, levando-se em consideração o
sexo dos voluntários. Esses dados estão representados na tabela 9.
n
44
7
51
Foge
Outras
Total
%
100,00
13,73
86,27
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
23
51
n
100,00
31,08
68,92
%
Casos
37
18
19
n
100,00
48,65
51,35
%
Controles
36
18
100,00
50,00
50,00
%
Casos
18
n
Masculino
88
25
63
n
100,00
28,41
71,59
%
Controles
n
110
41
100,00
37,27
62,73
%
Casos
69
Total
Tabela 9 – Freqüência de respostas ao cenário “Semáforo” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos =
41
42
Conforme apresentado na figura 4, as diferenças de resposta ao cenário
“Semáforo” devem-se a uma menor proporção de mulheres com TAS (68,92%) que
optaram pela resposta de fuga (p = 0,039), enquanto 86,27% das mulheres
saudáveis fizeram o mesmo.
90
*
80
70
Porcentagem
60
50
40
30
20
10
0
Foge
Outras
Foge
Feminino
Outras
Masculino
Controles
Casos
FIGURA 4 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Semáforo”, para casos e
controles, por sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
5.3.4 Cenário “Traseira“
Dirigindo em uma estrada de mão dupla, você vê no seu espelho retrovisor que um
carro está muito próximo ao seu. O motorista não pode ultrapassá-lo/a e começa a
buzinar, encostando perigosamente na traseira do seu carro.
A tabela 10 mostra que, no cenário “Traseira”, houve diferença
estatisticamente significativa (χ2 = 16,48; gl = 6; p = 0,011) quanto à adoção de
comportamentos defensivos pelos grupos casos de TAS e controles saudáveis, de
acordo com o sexo.
n
25
7
19
51
Foge
Investiga
Outras
Total
%
100,00
37,25
13,73
49,02
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
31
3
40
n
100,00
41,89
4,05
54,05
%
Casos
37
20
9
8
n
100,00
54,05
24,32
21,62
%
Controles
36
14
6
100,00
38,89
16,67
44,44
%
Casos
16
n
Masculino
110). Diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 16,48; gl = 6; p = 0,011)
88
39
16
33
n
100,00
44,32
18,18
37,50
%
Controles
n
110
45
9
100,00
40,91
8,18
50,91
%
Casos
56
Total
Tabela 10 – Freqüência de respostas ao cenário “Traseira” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos =
43
44
Pacientes de ambos os sexos, com o diagnóstico de TAS (8,18%),
escolheram a resposta de investigação ao cenário “Traseira” com menor freqüência
que controles (18,18%; p = 0,051) e com uma tendência a optar pela resposta de
fuga (casos = 50,91%, controles = 37,50%; p = 0,064) (FIGURA 5).
90
80
70
Porcentagem
60
50
40
30
*
20
10
0
Foge
Investiga
Controles
Outras
Casos
controles, independente de sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
Quando os sexos foram avaliados separadamente, verificou-se que 44,44%
dos homens com TAS relataram fuga com maior freqüência do que saudáveis
(21,62%; p = 0,048) a este cenário. Esses dados estão representados na figura 6.
45
90
80
70
Porcentagem
60
*
50
40
30
20
10
0
Foge
Investiga
Outras
Foge
Feminino
Investiga
Outras
Masculino
Controles
Casos
controles, por sexo. (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
5.3.5 Cenário “Esquina“
Tarde da noite, você está caminhando num local desconhecido. Ao virar uma
esquina, você acidentalmente esbarra em um homem. Ele fica furioso e empurra
você
A tabela 11 apresenta a freqüência de respostas ao cenário “Esquina”. Não
foram encontradas diferenças significativas de respostas defensivas adotadas por
pacientes portadores de TAS e controles saudáveis neste cenário, levando-se o
sexo em consideração (χ2 = 8,03; gl = 6; p = 0,235).
n
9
26
16
51
Foge
Pede desculpas
Outras
Total
%
100,00
31,37
50,98
17,65
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
21
37
16
n
100,00
28,38
50,00
21,62
%
Casos
37
12
24
1
n
100,00
32,43
64,86
2,70
%
Controles
36
13
100,00
36,11
52,78
11,11
%
Casos
19
4
n
Masculino
= 110). Sem diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 8,03; gl = 6; p = 0,235).
88
28
50
10
n
100,00
31,82
56,82
11,36
%
Controles
n
110
34
56
100,00
30,91
50,91
18,18
%
Casos
20
Total
Tabela 11 – Freqüência de respostas ao cenário “Esquina” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos
46
47
5.3.6 Cenário “Familiaridade”
Você está num lugar vazio, conversando com alguém do mesmo sexo que o seu.
Você não conhece muito bem a pessoa. Sem motivo aparente, ela começa a lhe dar
cotoveladas e empurrões. Você não tem certeza se ela está fazendo isso a sério ou
apenas brincando.
Não foram observadas diferenças significativas do ponto de vista estatístico
(χ2 = 8,12; gl = 6; p = 0,229) na freqüência de condutas defensivas escolhidas por
casos de TAS e controles saudáveis ao cenário “Familiaridade”, de acordo com o
sexo. Estes dados são apresentados na tabela 12.
n
5
26
20
51
Ameaça atacar
Investiga
Outras
Total
100,00
39,22
50,98
9,80
%
Controles
defesa
Resposta de
74
38
26
10
n
Feminino
%
100,00
51,35
35,14
13,51
Casos
100,00
29,73
59,46
10,81
n
100,0
29,7
59,5
10,8
%
Controles
36
13
20
3
n
100,00
36,11
55,56
8,33
%
Casos
Masculino
casos = 110). Sem diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 8,12; gl = 6; p = 0,229)
88
31
48
9
n
100,00
35,23
54,55
10,23
%
Controles
51
46
13
n
100,00
46,36
41,82
11,82
%
Casos
110
Total
Tabela 12 – Freqüência de respostas ao cenário “Familiaridade” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88;
48
49
5.3.7 Cenário “Praça”
Tarde da noite, você está em uma praça, quando vê um estranho mal encarado
segurando uma faca, a cerca de 10 metros de você, vindo em sua direção. É óbvio
que ele está planejando atacar você
Foi observado, no cenário “Praça”, diferença estatisticamente significativa na
decisão por comportamentos defensivos descritos na tabela 13, considerando-se
casos da doença e controles saudáveis, de acordo com o sexo (χ2 = 22,72; gl = 6; p
<0,001).
n
33
10
8
51
Foge
Grita
Outras
Total
100,00
15,69
19,61
64,71
%
Controles
defesa
Resposta de
74
18
11
45
n
Feminino
%
100,00
24,32
14,86
60,81
Casos
37
18
1
18
n
100,00
48,65
2,70
48,65
%
Controles
36
8
0
28
n
100,00
22,22
0,00
77,78
%
Casos
Masculino
110). Diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 22,72; gl = 6; p < 0,001)
88
26
11
51
n
100,00
29,55
12,50
57,95
%
Controles
26
11
73
n
100,00
23,64
10,00
66,36
%
Casos
110
Total
Tabela 13 – Freqüência de respostas ao cenário “Praça” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88, casos =
50
51
Conforme representado na figura 7, homens com diagnóstico de TAS
optaram pela resposta de fuga em uma freqüência significativamente maior (p =
0,015) do que homens saudáveis.
90
*
80
70
Porcentagem
60
50
40
30
20
10
0
Foge
Grita
Outras
Foge
Feminino
Grita
Outras
Masculino
Controles
Casos
FIGURA 7 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Praça”, para casos e controles,
por sexo (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher)
5.3.8 Cenário “Agarrão”
Tarde da noite, você está saindo sozinho/a de um prédio vazio, longe de outras
construções. Assim que chega lá fora, você sente uma mão agarrar o seu braço.
Avaliando-se o cenário “Agarrão”, encontrou-se diferença estatisticamente
significativa nas condutas defensivas adotadas por voluntários saudáveis e
portadores de TAS, considerando-se o sexo (χ2 = 30,02; gl = 12; p < 0,003),
conforme apresentado na tabela 14.
No entanto, as diferenças significativas observadas não se devem a
diferenças entre os grupos caso e controle, mas sim a diferenças entre os sexos.
30,40% das mulheres optaram pela resposta de gritar com maior freqüência do que
homens (5,48%; p < 0,001), enquanto 38,36% destes optaram pela resposta de
52
investigação e menos da metade (16,80%) das mulheres elegeram tal alternativa (p
= 0,001).
n
7
6
18
9
11
51
Fica imóvel
Foge
Grita
Investiga
Outras
Total
%
100,00
21,57
17,65
35,29
11,76
13,73
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
16
12
20
8
18
n
100,00
21,62
16,22
27,03
10,81
24,32
%
Casos
37
7
18
1
5
6
n
100,00
18,92
48,65
2,70
13,51
16,22
%
Controles
36
10
100,00
27,78
27,78
8,33
16,67
19,44
%
Casos
10
3
6
7
n
Masculino
110). Diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 30,02; gl = 12; p < 0,003)
88
18
27
19
11
13
n
100,00
20,45
30,68
21,59
12,50
14,77
%
Controles
n
110
26
22
23
14
100,00
23,64
20,00
20,91
12,73
22,73
%
Casos
25
Total
Tabela 14 – Freqüência de respostas ao cenário “Agarrão” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos =
53
54
5.3.9 Cenário “Barulho”
Tarde da noite, está escuro e você está sozinho/a, dormindo na sua cama. De
repente, acorda achando que ouviu um barulho suspeito.
A tabela 15 mostra as freqüências de respostas ao cenário “Barulho”. Foram
observadas diferenças estatisticamente significativas na adoção de respostas ao
QCD, considerando-se o sexo e o diagnóstico dos voluntários (χ2 = 15,70; gl = 6; p =
0,015).
n
8
27
16
51
Fica imóvel
Investiga
Outras
Total
%
100,00
31,37
52,94
15,69
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
20
33
21
n
100,00
27,03
44,59
28,38
%
Casos
37
8
28
1
n
100,00
21,62
75,68
2,70
%
Controles
36
8
100,00
22,22
63,89
13,89
%
Casos
23
5
n
Masculino
110). Diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 15,70; gl = 6; p = 0,010)
88
24
55
9
n
100,00
27,27
62,50
10,23
%
Controles
n
110
28
56
100,00
25,45
50,91
23,64
%
Casos
26
Total
Tabela 15 – Freqüência de respostas ao cenário “Barulho” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos =
55
56
A figura 8 mostra que, independente do sexo, 23,64% dos pacientes com
TAS relataram a resposta “fica imóvel” com maior freqüência que controles
saudáveis (10,23%; p = 0,015)
90
80
70
Porcentagem
60
50
40
30
*
20
10
0
Fica imóvel
Investiga
Controles
Outras
Casos
FIGURA 8 – Respostas mais freqüentes ao cenário “Barulho”, para casos e
controles, independente de sexo. (* p < 0,05, Teste Exato de Fisher).
5.3.10. Cenário “Telefone“
Tarde da noite, você está sozinho/a em casa, preparando-se para dormir, quando o
telefone toca. Você atende, não reconhece a voz da pessoa, que não se identifica e
lhe diz que está em frente à sua casa, desligando o telefone em seguida.
A tabela 16 apresenta a freqüência de respostas ao cenário “Telefone”. Não
foram encontradas diferenças significativas entre pacientes e controles neste cenário
(χ2 = 14,38; gl =9; p = 0,109).
n
5
8
22
16
51
Esconde-se
Grita
Investiga
Outras
Total
%
100,00
31,37
43,14
15,69
9,80
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
23
25
14
12
n
100,00
31,08
33,78
18,92
16,22
%
Casos
37
7
25
3
2
n
100,00
18,92
67,57
8,11
5,41
%
Controles
36
12
100,00
33,33
50,00
8,33
8,33
%
Casos
18
3
3
n
Masculino
88
23
47
11
7
n
100,00
26,14
53,41
12,50
7,95
%
Controles
n
110
35
43
17
100,00
31,82
39,09
15,45
13,64
%
Casos
15
Total
Tabela 16 – Freqüência de respostas ao cenário “Telefone” segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88;
57
58
5.3.11 Cenário “Sussurro”
Você está sozinho/a, lendo um livro, quando ouve ruídos em frente à sua casa. Você
não consegue distinguir bem, mas quando escuta com mais atenção, parece o som
de pessoas cochichando.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as
respostas defensivas fornecidas por pacientes com TAS e controles saudáveis no
cenário “Sussurro” (χ2 = 2,90; gl = 3; p = 0,407). A tabela 17 apresenta as
freqüências das respostas a este cenário.
5.3.12 Cenário “Passos“
Você está sozinho/a andando, em um lugar escuro e vazio, quando ouve passos
logo atrás de você.
A tabela 18 apresenta a freqüência de respostas ao cenário “Passos”. Neste,
também
não
foram
encontradas
diferenças
significativas
entre
pacientes
diagnosticados como portadores de TAS e controles saudáveis (χ2 = 8,01; gl = 6; p =
0,237).
n
31
20
51
Investiga
Outras
Total
%
100,00
39,22
60,78
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
27
47
n
100,00
36,49
63,51
%
Casos
37
9
28
n
100,00
24,32
75,68
%
Controles
36
10
100,00
27,78
72,22
%
Casos
26
n
Masculino
88
29
59
n
100,00
32,95
67,05
%
Controles
n
110
37
100,00
33,64
66,36
%
Casos
73
Total
Tabela 17 – Freqüência de respostas ao cenário “Sussurro”, segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88;
59
n
24
17
10
51
Foge
Investiga
Outras
Total
%
100,00
19,61
33,33
47,06
Controles
defesa
Resposta de
Feminino
74
16
21
37
n
100,00
21,62
28,38
50,00
%
Casos
37
8
19
10
n
100,00
21,62
51,35
27,03
%
Controles
36
6
16
100,00
16,67
44,44
38,89
%
Casos
14
n
Masculino
= 110). Sem diferenças estatisticamente significativas (χ2 = 8,01; gl = 6; p = 0,237)
88
18
36
34
n
100,00
20,45
40,91
38,64
%
Controles
n
110
22
37
100,00
20,00
33,64
46,36
%
Casos
51
Total
Tabela 18 – Freqüência de respostas ao cenário “Passos”, segundo o sexo dos participantes e o diagnóstico (controles = 88; casos
60
61
5.4 Respostas ao QCD quanto ao subtipo do TAS
Não houve diferença estatisticamente significativa nas respostas ao QCD
(Teste Exato de Fisher, p > 0,05) nos 12 cenários, quanto comparados pacientes
com os subtipos circunscrito e generalizado, independente do sexo.
5.5 Respostas ao QCD quanto à gravidade, de acordo com o DSM-IV (Leve,
Moderado e Grave), independente de sexo.
Independente do sexo, de acordo com as gravidades leve, moderado e
grave, pelo DSM-IV, não houve diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05,
Teste Exato de Fisher) nas respostas ao QCD fornecidas pelos voluntários com TAS
em nenhum dos cenários.
62
6 DISCUSSÃO
6.1 Das considerações da amostra
A amostra foi constituída de voluntários de ambos os sexos, diagnosticados
como portadores de TAS ou saudáveis, através da aplicação da Entrevista Clínica
Estruturada para Transtornos Mentais pelo DSM-IV, Versão Clínica (SCID-CV). O
fato de se ter utilizado tal entrevista como instrumento de diagnóstico garantiu que
fosse constituído um grupo controle com indivíduos mais seguramente livres de
transtornos psiquiátricos e um grupo de casos de TAS sem comorbidades
psiquiátricas.
A decisão pela coleta de dados com a aplicação do QCD em estudantes
universitários ocorreu em função de uma possível influência, não testada, do nível de
instrução sobre a maneira como o indivíduo responde às situações de ameaça.
A composição dos grupos de casos de TAS e controles saudáveis mostrouse muito homogênea com relação às idades médias, estado civil e cor da pele,
assim como na proporção entre os sexos. Foi atestada concordância com o descrito
na literatura sobre características sociodemográficas de pacientes com TAS
(KESSLER et al.,1994; MAGEE et. al., 1996), uma vez que os indivíduos eram, em
sua maioria, adultos jovens, predominantemente solteiros, cor de pele branca e com
maior porcentagem de mulheres.
Faz-se necessário ressaltar o fato de todos os voluntários constituírem
amostra comunitária, proveniente de população universitária, e não uma amostra
clínica, recrutada em ambiente de tratamento clínico. Os cuidados adotados na
seleção das amostras de controles saudáveis e de casos de TAS pode ter
colaborado para se descartar possíveis influências, não testadas neste estudo, da
idade, estado civil, sexo, cor de pele, grau de instrução, comorbidades clínicas e
psiquiátricas nas respostas defensivas.
63
6.2 Das características clínicas do TAS na amostra
A aplicação da SCID-CV permitiu que se constituísse uma amostra de
indivíduos com diagnóstico de TAS livres de comorbidades psiquiátricas (exceto
episódio depressivo prévio e dependência de nicotina), comumente observadas,
como outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor, transtornos
relacionados ao uso de substâncias psicoativas, entre outros, de acordo com o
DSM-IV (APA, 1994).
Além disso, a amostra de casos foi constituída de pacientes sem tratamento
psiquiátrico no momento da aplicação do QCD, tornando possível o teste de
hipóteses em indivíduos que nunca foram submetidos a tratamento psiquiátrico,
evitando-se a possível interferência do uso de medicações psicotrópicas na escolha
das respostas defensivas.
Importante citar que a amostra de casos de TAS teve a avaliação da
gravidade do transtorno bastante abrangente, uma vez que se utilizou tanto de
escalas de auto (SPIN) quanto de heteroavaliação (BSPS) específicas para esse
transtorno de ansiedade
O grupo de voluntários diagnosticados como portadores de TAS mostrou
idade média de início, independente de sexo, de 11,38 anos, sendo a idade mínima
de início de 5 anos e máxima, 27 anos, o que está de acordo com o descrito na
literatura sobre a doença, no que diz respeito a amostras de estudos
epidemiológicos. Nestes, as idades de início são muito variáveis (FURMARK et al.,
1999; KESSLER et al., 2004; IANCU et al., 2006).
No caso de amostras clínicas, a idade de início citada encontra-se entre os
15 e 21 anos, ocorrendo antes dos 18 anos em 80% dos casos (NARDI, 2004). É
importante comentar também que, tipicamente, o TAS se inicia numa fase
intermediária do desenvolvimento, na adolescência, às vezes surgindo a partir de
história de inibição social ou de timidez na infância (APA, 2000).
Como o tempo médio de evolução da doença foi de 10 a 15 anos e não
variou de maneira significativa entre os sexos, assim como a idade média de início
supracitada, mais uma vez tem-se homogeneidade na amostra estudada e
concordância com o previsto pela literatura, de que o curso da doença é contínuo e
a duração é vitalícia, não se podendo, portanto, prever a média de anos que a
64
moléstia duraria, embora a sua gravidade possa sofrer atenuação ou chegue, até
mesmo, a sofrer remissão com a idade adulta (APA, 2002).
O sexo não determinou diferenças na distribuição dos casos da doença
quanto ao subtipo – circunscrito e generalizado – na amostra em questão. O sexo só
determinou diferenças na prevalência entre homens e mulheres, quando se fala na
questão do diagnóstico de TAS. Em estudos epidemiológicos e comunitários, o
diagnóstico é mais comum em mulheres; no entanto, os homens procuram mais
tratamento, talvez porque os prejuízos trazidos pelo transtorno sejam mais
significativos aos homens do que às mulheres, em função dos seus papéis sociais
(WEINSTOCK, 1999; KESSLER et al., 1994).
Os informes epidemiológicos sugerem que o subtipo generalizado é o mais
prevalente, porém, isso ocorre em populações clínicas (TURNER et al., 1986).
Furmark (2002) sugere que seria mais apropriado fazer uso do continuum de
gravidade (leve, moderado e grave), como feito pelo DSM-IV-TR (APA, 2002), do
que se procurar diagnosticar subtipos de TAS qualitativamente, como na
classificação generalizado e não-generalizado.
A análise da gravidade da doença, de acordo com os critérios postulados
pelo DSM-IV-TR (APA, 2002), mostrou que não houve diferença na distribuição de
casos leves, moderados e graves, de acordo com o sexo. Existiu um predomínio de
casos moderados, o que não foi verificado em um estudo suíço, também com
amostra comunitária (FURMARK et al., 1999), no qual predominaram os de
gravidade leve.
Apesar de poucos estudos reportarem a prevalência de medos sociais na
comunidade, a maioria dos casos de TAS teme o ato de falar em público, sendo que
muitos relataram que este é seu único medo. Esta é, portanto, de longe, a situação
social
mais
temida
(FURMARK,
2002).
Muitos
estudos
sugerem
que
aproximadamente 3,00 – 5,00% da população geral preenche os critérios para Fobia
Social com o medo de falar em público isolado (KESSLER et al., 1994). Outros
medos relacionados ao desempenho, como comer ou escrever sob a vista de um
terceiro, são menos comuns. Não são descritas diferenças quanto aos sexos quanto
aos subtipos de TAS (APA, 2000).
Neste estudo, não ter sido encontrado diferença significativa entre os sexos,
o medo de falar em público foi o mais observado em homens, enquanto os outros
65
temores (comer e escrever diante de outra pessoa) foram mais comuns em
mulheres.
A avaliação da gravidade do TAS pelo SPIN e suas cinco subescalas e pela
BSPS, considerando-se, inclusive, seus fatores medo e evitação, assim como os
sintomas fisiológicos, não mostrou diferença entre os sexos, como esperado,
garantindo maior chance de se obter padrões de resposta mais fidedignos e
homogêneos no QCD.
O fato de se ter utilizado tanto um instrumento de auto (SPIN) quanto um de
heteroavaliação (BSPS) específica para o TAS permitiu que fossem descartados
possíveis erros quanto à real caracterização de diagnóstico e gravidade.
Os níveis de ansiedade detectados nas mulheres, através do BAI, foram
mais altos que os observados em homens, inclusive no que diz respeito aos
sintomas relacionados aos fatores neurofisiológico e de pânico. De acordo com
Creamer, Foran e Bell (1995), os escores do BAI obtidos no sexo feminino são, em
média, 4 pontos maiores que os esperados para o sexo masculino, sendo que, no
presente estudo, foi encontrado valor muito próximo – a média do BAI total para o
sexo feminino foi 5,34 pontos maior que a média masculina para a mesma escala.
No estudo conduzido por Osman et al. (1997), em estudantes de Psicologia de
ambos os sexos, as mulheres reportaram níveis de ansiedade mais altos, quando
comparados aos dos homens, conforme avaliado pelo BAI.
6.3 Das respostas ao QCD
6.3.1 Das respostas ao QCD obtidas neste estudo com relação aos estudos
anteriores
Verificando-se
as
respostas
defensivas
obtidas
no
estudo
original
(BLANCHARD et al., 2001), observou-se que houve concordância em 10 dos 12
cenários do QCD. Foram atestadas diferenças nas respostas defensivas, com
relação ao atual, considerando-se os voluntários saudáveis, apenas em dois
cenários, “Elevador” e “Traseira”.
66
Tanto no estudo de Blanchard e colaboradores (2001) quanto no de
validação de Shuhama et al. (2008), ataque defensivo foi a estratégia mais
frequentemente adotada no cenário “Elevador”, enquanto no atual comportamentos
pertencentes à categoria “outras”, seguidos de ataque defensivo, gritar por ajuda e
investigar, foram os mais escolhidos.
Quanto ao cenário “Traseira”, os comportamentos mais comumente
adotados foram “outros”, no estudo original e no presente. No entanto, é importante
esclarecer que esta alternativa (“outros”) tem significados diferentes em cada um dos
estudos – no original, corresponde a condutas que o voluntário descrevia, por
extenso, quando não identificava nenhuma opção entre as 10 respostas defensivas
sugeridas. Já no atual, comportamentos “outros” representam o agrupamento de
todas as respostas ao QCD com frequência inferior a 10,00%.
Logo, a diferença já se faz evidente na definição do que seria a categoria
“outras” em cada um. Portanto, no estudo de Blanchard, a resposta mais adotada
corresponde a comportamentos outros que foram descritos por extenso, sendo a
freqüência das demais respostas menos importante. No atual, condutas “outras”
foram adotadas em frequência relativa importante (44,32%), seguidas de fuga
(37,50%) e investigação (18,18%).
Levando-se em consideração tais diferenças, ressalta-se também a
importância de se garantir amostra de voluntários saudáveis mais seguramente
hígidos, livres de condições médicas gerais e de doenças psiquiátricas, através da
aplicação da SCID-CV.
No estudo original de Blanchard (2001), não há referência a medidas de
avaliação clínicas e psiquiátricas dos 160 voluntários, estudantes de Psicologia, do
“Honolulu Community College”.
Em comparação com o estudo de validação e adaptação para o português
do QCD (SHUHAMA et al., 2008), houve concordância entre a resposta mais
freqüente dos controles saudáveis incluídos neste estudo, com os dados obtidos
anteriormente, em população semelhante (estudantes universitários) em todos os
cenários, exceto no cenário “Elevador”.
Neste cenário, o ataque defensivo foi a primeira opção (38,3%) no estudo
anterior (SHUHAMA et al., 2008), enquanto comportamentos outros (41,8%) que não
os de ataque (12,7%), berrar, gritar por ajuda (23,6%) e fuga (13,6%), foram os mais
apontados neste estudo.
67
Esta diferença na adoção de conduta defensiva, em sujeitos tidos como
saudáveis, entre os dois estudos, provavelmente se deve ao fato citado no item
anterior de que os controles do estudo atual tiveram transtornos psiquiátricos
excluídos de maneira mais abrangente, em função da aplicação da SCID-CV.
6.3.2 Das respostas ao QCD quanto à presença ou ausência do diagnóstico de
TAS, considerando-se o sexo
Diferenças na adoção de condutas defensivas, comparando-se voluntários
portadores de TAS e saudáveis, puderam ser observadas em sete cenários:
“Árvore”, “Elevador”, “Semáforo”, “Traseira”, “Praça”, “Agarrão” e “Barulho”.
O cenário “Árvore” foi avaliado no estudo de validação (SHUHAMA et al.,
2008) como de intensidade média a superior e ambigüidade relativamente baixa.
Essas características da ameaça associam-se, como resposta biologicamente mais
econômica, a comportamento de fuga, uma vez que a ameaça não implica em
contato físico imediato e há possibilidade de fuga intermediária.
A primeira opção de resposta defensiva, tanto para casos de TAS como para
saudáveis, considerando-se o total da amostra, foi a fuga, o que confere com o
predito pela literatura (BLANCHARD et al., 2001), embora uma proporção maior de
sujeitos portadores deste transtorno de ansiedade adotem tal conduta emergencial.
As diferenças mais importantes surgiram com a maior proporção de casos
de TAS que ficariam paralisados diante do estímulo, conduta esta que seria
esperada caso não houvesse rota de fuga (BLANCHARD et al., 2001; PERKINS;
CORR, 2006), indicando uma avaliação equivocada da situação de ameaça. No
caso do indivíduo saudável, esta opção foi a menos escolhida, em proporção muito
pequena, indicando avaliação mais adequada. Indivíduos que tendem a responder
como se a ameaça tivesse maior intensidade, percebem-na como se estivessem
mais próximos da mesma (MCNAUGHTON; CORR, 2004).
A atitude de investigação, a menos adotada pelos casos de TAS e a terceira
pelos voluntários saudáveis, mostra que o indivíduo com TAS pode ter incorrido em
erro de avaliação da intensidade da ameaça proposta na situação, julgando-a mais
68
ameaçadora e menos ambígua do que o saudável o fez (MCNAUGHTON; CORR,
2004; PERKINS; CORR, 2006).
A adoção de comportamento de fuga, no cenário “Árvore”, foi o
predominante entre os voluntários de sexo feminino, tanto no caso de mulheres
saudáveis como de portadoras de TAS, sendo que esta conduta mais emergencial é
a esperada para que seja evitado o confronto físico.
O embate físico é evitado pelas mulheres, devido ao dismorfismo entre os
sexos. Em geral, homens são maiores fisicamente e com massa muscular mais
avantajada que a de mulheres. Os homens parecem ter evoluído com maior
capacidade de confronto físico para competir com outros machos e com maior
tendência
à
escolha
de
comportamentos
mais
agressivos
(WRANGHAM;
PETERSON, 1996).
Uma mulher saudável adotaria outras condutas também emergenciais,
representada pela ameaça defensiva de gritar por socorro como segunda opção de
estratégia defensiva. Já a mulher portadora de TAS optou pela imobilidade,
paralisada pelo estímulo, como se não houvesse possibilidade alguma de fuga nem
de abrigo.
De acordo com o proposto por Blanchard e colaboradores (1990), drogas
ansiolíticas administradas a ratos em situação experimental, afetam a distância
defensiva. Caso a intensidade percebida da ameaça seja elevada, a distância
defensiva é julgada como menor do que realmente é. Desta maneira, ratos que não
receberam ansiolíticos sofrem congelamento.
O indivíduo de sexo masculino saudável, neste estudo, optou por investigar
a situação, avaliando seus riscos, elegendo a fuga como sua terceira opção de
estratégia defensiva, o que já não ocorre com os casos de TAS. Estes fugiriam,
mostrando que a diferença entre os homens doentes e saudáveis deve-se,
provavelmente, à avaliação equivocada da ameaça como sendo mais intensa e mais
próxima do que realmente é, pelos casos de tal transtorno ansioso.
As respostas ao cenário “Elevador”, no qual se representa uma ameaça
clara e proximal, de baixa ambigüidade, sem possibilidade de fuga, demonstra que
há disfunção na avaliação do estímulo pelas estratégias adotadas.
Dentre os indivíduos do sexo masculino, há uma proporção maior de
controles, praticamente o dobro da de casos, que atacaria, conduta urgente mais
69
adequada ao estímulo e a esse sexo que, por suas características, permite embate
físico (WRANGHAM; PETERSON, 1996).
O comportamento de gritar, muito escolhido entre os voluntários do sexo
feminino (saudáveis e portadores de TAS), não é adotado por nenhum dos controles
masculinos, mas é adotado por portadores de TAS deste sexo em igual proporção
ao do comportamento de ataque, o que, mais uma vez, sugere que o indivíduo com
ansiedade social adota comportamentos diferentes do esperado, inclusive para o
seu sexo.
Mulheres têm grande propensão a adotar comportamentos em que gritam
por socorro, o que não ocorre em homens sadios, provavelmente porque estes
relutam a adotar tal conduta (PERKINS; CORR, 2006).
A fuga foi a resposta de primeira escolha de indivíduos de ambos os sexos,
saudáveis ou portadores de TAS, no cenário “Semáforo”. As mulheres saudáveis
adotam tal comportamento em proporção muito superior à de casos de TAS,
provavelmente por terem a capacidade de avaliar as dimensões da ameaça de
maneira mais adequada – intensidade média a superior, baixa ambigüidade,
possibilidade de fuga alta (uma das mais altas entre os 12 cenários) (BLANCHARD
et al., 2001; SHUHAMA et al., 2008), pois o indivíduo está abrigado dentro de um
automóvel e seu caminho não está bloqueado.
Uma proporção maior de mulheres com diagnóstico de TAS escolheu
respostas outras que não a de fuga, quando comparada às mulheres saudáveis, o
que não ocorre entre os homens de maneira geral (saudáveis e casos de TAS).
Reforça-se, então, a hipótese de avaliação distorcida do estímulo, pois a
conduta de fuga foi adotada não só em menor proporção por mulheres portadoras
de TAS, como também a adoção de condutas menos adequadas à situação
(incluídas, aqui, na categoria “outras”) foram apontadas em maior proporção pelas
mesmas.
No entanto, é importante observar que as maiores diferenças ocorreram
quando se comparam os comportamentos adotados por cada sexo. O sexo feminino
mostrou uma maior tendência a se afastar da fonte de perigo, provavelmente pela
maior fragilidade e menor habilidade ao embate físico deste sexo (WRANGHAM;
PETERSON, 1996).
No cenário ”Traseira”, observou-se a adoção de conduta mais urgente, como
a fuga, como primeira estratégia defensiva pelos sujeitos diagnosticados como
70
portadores de TAS, o que mais uma vez reforça a idéia de que houve inadequação
na avaliação das dimensões da ameaça apresentada.
No caso deste cenário, em que o sujeito deve se imaginar protegido dentro
de seu automóvel, em que não há contato físico imediato e existe rota de fuga, com
ambiguidade e intensidade de ameaça intermediárias (BLANCHARD et al., 2001), o
paciente com TAS lida com a situação como se não houvesse disponibilidade de
abrigo, como se a fonte de perigo estivesse mais próxima e a intensidade, mais alta,
o que resultou numa maior escolha de comportamento de fuga. Comportamentos
outros que não os de fuga e de investigação foram adotados pela maioria dos
sujeitos saudáveis.
Foi possível observar que uma pequena proporção de casos de TAS,
correspondente a menos da metade de controles, optaram por investigar a situação,
o que sugere terem depreendido a situação como de intensidade mais alta do que o
real, sem disponibilidade de abrigo, com a possibilidade de contato físico imediato e
como se não houvesse rota de fuga.
Neste caso, torna-se provável que o indivíduo com traços ansiosos tenha
realmente distorcido as dimensões da ameaça, se considerarmos que, em uma
situação natural, existe correlação entre incerteza da ameaça e a necessidade de
aproximação da fonte de perigo para sua avaliação (MCNAUGHTON; CORR, 2004).
Embora a conduta de fuga tenha sido apontada como a preferencial pelos
portadores de TAS, notou-se que, quando se trata do sexo masculino, há uma
proporção maior de casos (mais que o dobro) de TAS que adotam tal conduta, o que
não ocorre entre os voluntários do sexo feminino, no qual a proporção de fuga de
mulheres portadoras e saudáveis é muito semelhante.
Portanto, a diferença de conduta pode ser atribuída não só à doença como
também ao sexo, considerando-se novamente o dismorfismo entre os sexos
(WRANGHAM; PETERSON, 1996; PERKINS; CORR, 2006).
Homens saudáveis adotaram comportamentos diferentes de homens
portadores de TAS, no cenário “Praça”. Tal cenário é caracterizado por ameaça
clara, de alta intensidade, média distância do indivíduo à fonte de perigo,
possibilidade de fuga intermediária, ambigüidade muito baixa, com disponibilidade
média de abrigo (BLANCHARD et al., 2001; SHUHAMA et al., 2008).
71
Neste caso, os pacientes com tal transtorno ansioso apresentam proporção
muito maior de resposta urgente de fuga que os saudáveis, o que é econômico no
sentido evolutivo, pois o custo é inferior ao benefício.
A
mesma
proporção
de
homens
saudáveis
escolheu
fugir
ou
comportamentos outros, e somente uma minoria berraria, chamaria por ajuda, que
caracteriza comportamento de ameaça defensiva. Nenhum caso de TAS berraria.
A conduta de fuga seria a mais econômica do ponto de vista evolutivo,
sendo, portanto, adequada à situação. No entanto, como se pôde perceber
comparando-se os comportamentos adotados por voluntários saudáveis, mais uma
vez os portadores de TAS parecem ter considerado o estímulo como de maior
intensidade e mais próximo, se considerarmos que, de acordo com o teorizado por
Gray e McNaughton (2000) e por McNaughton e Corr (2004), estímulos em si não
são críticos, mas o significado efetivamente atribuído aos mesmos pelos sistemas de
percepção de cada indivíduo, que determinam a resposta defensiva.
Menos de um quarto dos casos de TAS adotaria outras respostas defensivas
que não a fuga, mostrando que a tendência à adoção de condutas emergenciais é
mais importante no TAS, conforme nossa hipótese inicial.
O cenário “Agarrão” descreve situação de captura, portanto, com distância
defensiva mínima, baixa possibilidade de fuga e de abrigo, intensidade alta da
ameaça, com ambigüidade de média a superior (BLANCHARD et al., 2001). Neste
caso, em que foram observadas diferenças nas condutas atribuíveis ao sexo, notouse que mulheres saudáveis e portadoras de TAS adotaram, com maior freqüência
que os homens, a conduta de gritar por socorro, tida como essencialmente mais
feminina, devido à vulnerabilidade física ou à resistência do homem em adotar tal
conduta (PERKINS; CORR, 2006).
Considerando-se que o sexo masculino estaria mais preparado ao embate
físico, caso este se fizesse necessário (WRANGHAM e PETERSON, 1996), uma
proporção bem superior de voluntários deste sexo, saudáveis ou não, optaram pela
investigação.
O cenário “Barulho”, de baixa intensidade, consistindo de situação em que o
indivíduo deve se imaginar dentro de casa (local com características familiares,
portanto), ambiguidade e distância defensiva altas, tem como resposta preferencial a
investigação, comportamento defensivo mais expressivo dentre os indivíduos
72
saudáveis do que entre os diagnosticados como portadores de TAS, o que pode ser
atribuído à avaliação errônea da ameaça.
Os casos de TAS, em função de seu nível de ansiedade, podem ter
considerado a distância da fonte de perigo como menor do que realmente era, de
acordo com o sugerido por McNaughton e Corr (2004) e Gray e McNaughton (2000),
quando se trata de indivíduos com traços de ansiedade.
Uma conduta pouco adotada por sujeitos saudáveis, mas escolhida por duas
vezes mais casos de TAS, é a imobilidade, resposta biologicamente mais econômica
em situações de intensidade alta, nas quais exista uma distância defensiva
intermediária entre o sujeito e a ameaça e em que não haja rota de fuga
(BLANCHARD et al., 2001; SHUHAMA et al., 2008).
No entanto, como o indivíduo pode contar com abrigo em local familiar, a
própria casa, a avaliação da intensidade das dimensões da ameaça tende a ser
mais baixa, uma vez que um local familiar foi associado com maior segurança por
roedores (ELLARD, 1996).
Observou-se que houve, nos cenários “Árvore”, “Semáforo” e “Praça”,
caracterizados por ameaça proximal com rota de fuga disponível, uma significância
estatística na adoção de comportamentos diferentes, o que merece atenção. A
resposta mais adotada e mais econômica no sentido biológico é a de fuga; no
entanto, percebe-se coerência com a hipótese do estudo, uma vez que os casos de
TAS de ambos os sexos mostram, em proporção muito maior, sentirem-se
paralisados pelo estímulo. Também foi atestado que os casos de TAS adotam, com
menor freqüência, conduta investigativa (como no cenário “Árvore”).
Tais respostas estão de acordo com a teoria de McNaughton e Corr (2004)
de que a distância defensiva, isto é, a distância percebida pelo indivíduo entre ele e
a fonte de perigo, acaba sendo menor do que é realmente, uma vez que a
intensidade é interpretada como sendo mais alta.
Sendo a fuga mais adequada do ponto de vista biológico, foi visto que
pacientes com TAS adotaram respostas defensivas outras, que não a fuga, em
freqüência superior à dos saudáveis (“Semáforo”) e deram preferência por resolver a
situação de maneira urgente, fugindo do estímulo, considerando-se a significância
estatística no sexo masculino e uma maior proporção, sem significância, para ambos
os sexos (“Praça”).
73
Ameaça proximal, com rota de fuga, com a questão de estar em ambiente
seguro, é descrita no cenário “Traseira”. Mais uma vez, notou-se a resposta
prudente de avaliação da situação sendo mais adotada pelo indivíduo saudável. Já o
portador do TAS avaliou como mais alta a intensidade da situação, justificando-se a
redução da distância defensiva, o que conduziu a comportamentos mais urgentes.
Situação de captura, portanto, de ameaça também proximal, com contato
físico imediato e baixa possibilidade de fuga, ocorre no cenário “Agarrão”
(BLANCHARD et al., 2001; SHUHAMA et al., 2008). Notaram-se diferenças na
adoção das condutas defensivas relacionadas não necessariamente à doença, mas
de maneira marcante ao sexo: gritar por ajuda, mais frequentemente adotado pelo
sexo feminino e investigar, pelo masculino, independente do diagnóstico, o que,
mais uma vez, remete às diferenças físicas e comportamentais entre os sexos
(WRANGHAM; PETERSON, 1996; PERKINS; CORR, 2006).
Único cenário descritivo de ameaça distal no qual houve diferença
significativa do ponto de vista estatístico foi “Barulho”, de intensidade muito baixa,
proteção em ambiente familiar e alta ambigüidade (BLANCHARD et al., 2001;
SHUHAMA et al., 2008). Neste, atestou-se que o portador do transtorno foi
paralisado pela ameaça de maneira mais importante que o saudável, reforçando a
hipótese de que houve avaliação distorcida do mesmo.
Mais uma vez, o portador de TAS percebeu uma mais alta intensidade da
ameaça, o que acarretou em percepção de uma menor distância defensiva entre ele
e a fonte de ameaça, o que justifica a imobilidade observada.
6.3.3 Das respostas ao QCD quanto às características clínicas do TAS
Os subtipos de TAS - circunscrito e generalizado – não determinaram
adoção de comportamentos defensivos diferentes em nenhum dos 12 cenários. Esta
constatação provavelmente se deve ao fato das características próprias de cada
subtipo de TAS não serem capazes de causar diferença nos comportamentos
defensivos adotados no QCD, instrumento sem especificidade para avaliação de tal
transtorno.
74
O QCD não tem especificidade para aplicação no TAS e seu construto não
parece ter capacidade de sofrer variações quando se considera a gravidade do
transtorno, pelo DSM-IV, independente de sexo.
De acordo com o observado nos itens anteriores deste estudo, há adoção de
condutas defensivas diferentes quando são comparados os indivíduos saudáveis e
os portadores de TAS, mas as estratégias defensivas não mudam com a gravidade
do transtorno.
75
7 CONCLUSÃO
Os achados deste estudo estão, em sua maioria, em concordância com os
dados da literatura, no que diz respeito às estratégias defensivas adotadas pelos
indivíduos saudáveis, o que reforça a hipótese de que, do ponto de vista
evolucionista, seres humanos preservaram o repertório de estratégias defensivas
observadas em animais não-humanos.
O presente estudo é o primeiro em que o Questionário do Comportamento
Defensivo em Seres Humanos (QCD) foi aplicado em indivíduos diagnosticados
como portadores de transtorno psiquiátrico, mostrando-se um instrumento sensível
na detecção de diferenças das escolhas de comportamentos defensivos adotados
por pacientes com Transtorno de Ansiedade Social (TAS), em comparação com
controles saudáveis.
As respostas obtidas estão de acordo com as hipóteses da literatura animal
não-humana e mostram que houve confirmação da hipótese de que indivíduos
portadores de TAS apresentam diferenças na adoção de estratégias defensivas,
quando comparados aos saudáveis - nem sempre são mais urgentes, mas diferentes
em freqüência considerável. O padrão de respostas escolhidas sugere uma
avaliação distorcida da valência do estímulo ameaçador no Transtorno de Ansiedade
Social.
A gravidade da apresentação clínica não interferiu nas escolhas de
comportamentos defensivos, mas foram observadas diferenças significativas entre
os sexos.
Foram observadas diferenças significativas entre pacientes e controles em
todos os cenários que caracterizam ameaça proximal: “Árvore”, “Semáforo” e
“Praça”, nos quais as respostas previstas eram de fuga; e “Elevador’, no qual a
resposta mais provável seria a de ataque defensivo, uma vez que não há
possibilidade de fuga.
Tomados
em
conjunto,
esses
resultados
poderiam
sugerir
que
anormalidades no processamento de ameaça proximal, poderiam estar envolvidos
na fisiopatogenia do TAS, mas novos estudos são necessários para o
aprofundamento desta hipótese, uma vez que também foram observadas diferenças
nas respostas ao cenário “Barulho”, por exemplo, que representa ameaça distal.
76
REFERÊNCIAS1
ADAMS, D. B. Brain mechanisms for offense, defense and submission. The
Behavioral and Brain Sciences, v.2, p.201-241, 1979.
ALCOCK, J. An evolutionary approach to animal behavior. In: ALCOCK, J. Animal
behavior: an evolutionary approach. Suderland-Massachussets: Sinauer, 1993, p.122.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais, DSM-IV , 1994.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais, Texto Revisado, DSM-IV-TR, 2002.
BECK, A. T.; BROWN, G.; EPSTEIN, N.; STEER, R. A. An inventory for measuring
clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, v.56, n.6, p.893-897, 1988.
BERNAT, J. A.; CALHOUN, K. S.; ADAMS, H. E. Sexually aggressive and
nonaggressive men: sexual arousal and judgments in response to acquaintance rape
and consensual analogues. Journal of Abnormal Psychology, v.108, n.4, p.662-673,
1999
BLANCHARD, R. J.; FLANNELLY, K. J.; BLANCHARD, D. C. Defensive behaviors of
laboratory and wild Rattus novergicus. Journal of Comparative Psychology, v.100,
n.2, p.101-107, 1986.
BLANCHARD, D.C.; BLANCHARD, R.J.; TOM, P.; RODGERS, R.J. Diazepam
changes risk assessment in an anxiety/defense test battery. Psychopharmacology
(Berl), V.101, P.511-518, 1990.
BLANCHARD, D. C.; GRIEBEL, G.; BLANCHARD, R. J. Mouse defensive behaviors:
pharmacological and behavioral assays for anxiety and panic. Neuroscience and
Biobehavioral Reviews, v.25, n.3, p.205-218, 2001.
BLANCHARD, R.J.; HEBERT, M.A.; FERRARI, P.; PALANZA, P.; FIGUEIRA, R.;
BLANCHARD, D.C.; PARMIGIANI, S. Defensive behaviors in wild and laboratory
1
De acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 6023.
77
(Swiss) mice: the Mouse Defense Test Battery. Physiology and Behavior, v.65, n.2,
p.201-209, 1998.
BLANCHARD, D.C; HYND, A.L.; MINKE, K.A.; MINEMOTO,T.; BLANCHRD, R.J.
Human defensive behaviors to threat scenarios show parallels to fear and anxietyrelated defense patterns of non-human mammals. Neuroscience and Behavioral
Reviews, v.25, p.761-770, 2001.
BRANDÃO,M.L.;ZANOVELLI,J.M.;RUIZ-MARTINEZ,R.C.;OLIVEIRA,L.C.;
LANDEIRA-FERNANDE,L.G. Different patterns of freezing behaviour organized in
the periaqueductal gray of rats: association with different types of anxiety. Behav
Brian Res, v.188, n.1, p.1-13, 2008.
BITTENCOURT, A.S.; CAROBREZ, A.P.; ZAMPROGNO, L.P.; SCHEMBERG, L.C.
Organization of single components of defensive behaviours within distinct columns of
periaqueductal gray matter of the rat: role of N-Methyl-D-aspartic acid glutamate
receptors. Neuroscience, v. 125,n.1, p.71-89, 2004.
BUSS, D. M.; SHACKELFORD, T.K. Human aggression in evolutionary psychological
perspective. Clinical Psychology Review, v.17, n.6, p.605-619, 1997.
CREAMER, M.; FORAN, J.; BELL, R. The Beck Anxiety Inventory in a non-clinical
sample. Behaviour Research and Therapy, v.33, n.4, p.477-485, 1995.
CHENEY, D. L.; SEYFARTH, R. M. Reconciliatory grunts by dominant female
baboons influence victim’s behaviour. Animal Behaviour, v.54, p.409-418, 1997.
CONNOR, K.M.; DAVIDSON, J.R.T.; CHURCHILL, L.E.; SHERWOOD, A.; FOA, E.;
WEISLER,R.H. British Journal of Psychiatry, v.176, p.379-386, 2000.
DARWIN, C. The Expression of Emotions in Man and Animals. Philosophical Library,
New York, 1872. São Paulo: Cia. Das Letras, reimpressão em 1996.
DAVIDSON, J. R. T.; POTTS, N. L.; RICHICH, E. A.; FORD,S. M.; KRISHNAN, K. R.;
SMITH, R. D.; WILSON, W. The Brief Social Phobia Scale. J Clin Psychiatry, v.52
(Suppl), P. 48-51, 1991.
DE OCA, B.M.; DECOLA, J.P.; MAREN, S.; FANSELOW, M.S. Distinct regions of the
periaqueductal gray are involved in the acquisition and expressiom of defensive
responses. J Neurosci, v.18, n.9, p. 3426-3432, 1998.
78
DE WAAL, F. The integration of dominance and social bonding in primates. The
Quarterly Review of Biology, v.61, n.4, p.459-479, 1986.
DE WAAL, F. B. M. Darwin’s legacy and the study of primate visual communication.
Annals of New York Academy of Science, v.1000, p.7-31, 2003.
DEL-BEN, C.M.; VILELA, J.A.A.; CRIPPA, J.A.S.; HALLAK, J.E.C.; Cybelli M
LABATE, C.M.; ZUARDI, A.W. Confiabilidade da “Entrevista Clínica Estruturada
para o DSM-IV – Versão Clínica” traduzida para o Português. Rev Bras Psiquiatr,
v.2, n.3, p.156-159, 2001.
DIXON, A. K. Ethological strategies for defence in animals and humans: their role in
the some psychiatric disorders. British Journal of Medical Psychology, v.71, p.417445, 1998.
ELLARD, C. G. Laboratory studies of antipredator behavior in the Mongolian gerbil
(Meriones unguiculatus): factors affecting response attenuation with repeated
presentations. Journal of Comparative Psychology, v.110, n.2, p.155-163, 1996.
FIRST, M.B.; SPITZER, M.; ROBERT, L.; GIBBON, M.; WILLIAMS, J. B. W.
Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Clinical Vesion.. (SCIDI/CV) New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute, 1997.
FIRST, M.B.; SPITZER, M.; ROBERT, L.; GIBBON, M.; WILLIAMS, J. B. W.
Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Nonpatient Edition. (SCID-I/NP) New York: Biometrics Research, New York State
Psychiatric Institute, 2002.
FURMARK, T.; TILLFORS, M.; EVERZ, P; MARTEINSDORTTIR, I.; GERFVERT, O.,
FREDRIKSON, M. Social Phobia in the general population: prevalence and
sociodemographic profiles. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v.34, n.8,
p.416-24, 1999.
FURMARK, T. Social Phobia: overview of community surveys. Acta Psychiatrica
Scandinavia, v.105, p. 84-93, 2002.
GILBERT, P. Evolutionary psychopathology: why isn’t the mind designed better than
it is? British Journal of Medical Psychology, v.71, p.353-373, 1998.
79
GILBERT P. 2001. Evolution and social anxiety: the role of attraction, social
competition and social hierarchies. Psychiatr Clin North Am, v. 24, p. 723– 751,
2001.
GOODALL, J. In the shadow of man. Resumo de Lewis Jones. Grã-Bretanha: Collins
English Library, 1978.
GRAY, J.A.; MCNAUGHTON N. The neuropsychologyof anxiety, 2a. edição. Oxford:
Oxford University Press, 2000.
GRINDE, B. An approach to the prevention of anxiety-related disorders based on
evolutionary medicine. Preventive Medicine, v.40, p.904-909, 2005.
IANCU, I.; LEVIN, J.; HERMESH, H.; DANNON, P.; POREH, A.; BEN-YEHUDA, Y.;
KAPLAN, Z.; MAROM, S.; KOTLER, M. Social phobia symptoms: prevalence,
sociodemographic correlates, and overlap with specific phobia symptoms.
Comprehensive Psychiatry, v.47, n.5, p.399-405, 2006.
KABACOFF, R.I.; SEGAL, D.L.; HERSEN, M.; VAN HASSEL, V.B. Psychometric
properties and diagnostic utility of the Beck Anxiety Inventory and the Strait-Trait
Anxiety inventory with older psychiatric adult outpatients. Journal of Anxiety
Disorders, v.11, n.1, p.33-47, 1997.
KAVALIERS, M.; CHOLERIS, E. Antipredator responses and defensive behavior:
ecological and ethological approaches for the neurosciences. Neuroscience and
Biobehavioral Reviews, v.25, n.7-8, p.577-586, 2001.
KESSLER, C.; MCGONAGLE, K. A.; ZHAO, S.; NELSON, C. B.; HUGHES, M.;
ESHLEMAN, S.; WITTCHEN, H. U.; KENDLER, K.S. Lifetime and 12-month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the
National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, v.51, n.1, p.8-19, 1994.
KOENIG, A.; ROTHE, H. Effects of familiarity on the behaviour towards intruders in
captive common marmoset (Callithrix jacchus). Primates, v.35, n.1, p.89-93, 1994.
KREBS, J. R.; DAVIES, N. B. A modelagem de sinais: ecologia e evolução. In:
KREBS, J. R.; DAVIES, N. B. Introdução à ecologia comportamental. São Paulo:
Atheneu, 1996, p.349-374.
LEDOUX, J.E. (1996) The Emotional Brain. New York, Simon and Schuster (373
páginas).
80
MAGEE, W.J.; EATON, W. W.; WITCHEN, H. U.; MCGONAGLE, K. A.; KESSLER,
R. C. Agoraphobia, Simple Phobia and Social Phobia in the National Comorbidity
Survey. Archives of General Psychiatry, v.53, p. 159-168, 1996.
MARKS, I. M.; NESSE, R. M. Fear and fitness: an evolutionary analysis of anxiety
disorders. Ethology and Sociobiology, v.15, p.247-261, 1994.
MCGREGOR, I. S.; SCHRAMA, L.; AMBERMOON, P.; DIELEMBERG, R.A. Not all
predator odours’ are equal: cat odour but not 2,4,5 trimethylthiazoline (TMT; fox
odour) elicits specific defensive behaviours in rats. Behavioural Brain Research,
v.129, n.1-2, p.1-16, 2002.
MCNAUGHTON, N.; CORR, P.J. A two-dimensional neuropsychology of
defense:fear/anxiety and defensive distance. Neuroscience and Biobehavioral
Reviews, v. 28, p.285-305, 2004.
MISSLIN, R. The defense system of fear:
Neurophysiologie Clinique, v.33, p.55-66, 2003.
behavior
and
neurocircuitry.
MOSKOWITZ, A. K. Scared stiff: catatonia as na evolutionary-based fear response.
Psychol Rev, v.111, n.4, p.984-1002, 2004.
NARDI, A. E. Transtornos fóbicos. In: HETEM, L. A. B.; GRAEFF, F. G. Transtornos
de ansiedade. São Paulo: Atheneu, 2004. Pág.231-263.
NESSE, R. M.; KLAAS, R. Risk perception by patients with anxiety disorders. Journal
of Nervous and Mental Disorder, v.182, p.465-470, 1994.
OSMAN, A.; KOPPER, B. A.; BARROS, F. X.; OSMAN, J. R.; WADE, T. The Beck
Anxiety Inventory: reexamination of factor structure and psychometric properties.
Journal of Clinical Psychology, v.53, n.1, p.7-14, 1997.
OSÓRIO, F. L. Transtorno de Ansiedade Social: Validação de Instrumentos de Auto
e Heteroavaliação. Master dissertation, USP-Ribeirão Preto, SP, Brasil,
OSÓRIO, F.L.; CRIPPA, J.A.S.;LOUREIRO, S.R. Cross-cultural validation of the
Brief Social Phobia Scale for use in Portuguese and and the development of a
structured interview guide. Revista Brasileira de Psiquiatria (São Paulo),v.28, p.212217, 2006.
81
OSÓRIO, F.L.; CRIPPA, J.A.S.; LOUREIRO, S.R. Transcultural validation of the
Brazilian Portuguese version of the Social Phobia Inventory (SPIN),v.prelo, p.prelo,
2008.
PERKINS, A.M.; CORR, P.J. Reactions to threat and personality: Psychometric
differences of intensity and direction dimensions of human defensive behaviour.
Behavioural Brain Research. V.169, p. 21-28, 2006.
PETRALIA, S. M.; GALLUP JUNIOR, G. G. Effects of a sexual assault scenario on
handgrip strength across the menstrual cycle. Evolution and Human Behavior, v.23,
p.3-10, 2002.
PIETRINI, P.; GUAZELLI, M.; BASSON, G.; JAFFE, K.; GRAFMAN,J. Neural
correlates of imaginal aggressive behavior assessed by positron emission
tomography in healthy subjects. American Journal of Psychiatry, v.157, n.11, p.17721781, 2000.
RALEICH, M.J.; MCGUIRE, M.T.; BRAMMER, G.L.; POLLACK,D.B.; YUWILER, A.
Serotonergic mechanisms promote dominance acquisition in adult male vervet
monkeys. Brain Res, v. 559, p. 181– 190, 1991.
RAPOPORT, J.L. Recent advances in
Neuropsychopharmacology, v. 5, p. 1– 10, 1991.
obsessivecompulsive
disorder.
SAXENA S.; BRODY, A.L.; SCHWARTZ, J.M.; BAXTER, L.R. Neuroimaging and
frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry. Suppl.
35, p.26– 37, 1998.
SHORE, A.N. Dysregulation of the right brain: a fundamental mechanism of traumatic
attachment and the psychopathogenesisof posttraumatic stress disorder. Aust N Z J
Psychiatry , v.36, p. 9– 30, 2002.
SHUHAMA, R.; DEL-BEN, C. M.; LOUREIRO, S. R.; GRAEFF, F. G. Animal defense
estrategies and anxiety disorders. Annals of the Brazilian Academy of Sciences, v.79,
n.1, p.97-109, 2007.
SHUHAMA, R.; DEL-BEN, C.M.; LOUREIRO, S.R.; GRAEFF, F.G. Defensive
responses to threat scenarios in Brazilians reproduce the pattern of Hawaiian
Americans and non-human mammals. Braz J Med Biol Res, v.41, n.4, p.324-, 2008.
STEIN, M. J. Neurobiological perspective on social phobia: from affiliation to zoology.
Biological Psychiatry, v.44, n.12, p.127-85, 1998.
82
STEIN, D.J.; BOUWNER, C. A neuroevolutionary approach to the anxiety disorders.
J Anx Dis, v.4, p.409-429, 1997.
TURNER, S. M.; BEIDEL, D. C.; DANAR, C. V.; KEYS, D. J. Psychopathology of
social phobia and comparison to avoidant personality disorder. Journal of Abnormal
Psychology, v.95, p.389-394, 1986.
WEINSTOCK, L. S. Gender differences in the presentation and management of
Social Anxiety Disorder. Journal of Clinical Psychiatry, v.60, s.9, p.9-13, 1999.
WIEDENMAYER, C. P.; BARR, G. A. Developmental changes in responsivity to
threat are stimulus-specific in rats. Developmental Psychobiology, v.39, n.1, p.1-7,
2001.
WRANGHAM, R.; PETERSON,D. Demonic males: apes and origins of human
violence. Boston:Houghton Muffin, 1996.
83
APÊNDICE
84
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
85
86
ANEXOS
87
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HCRP-FMRP-USP
88
ANEXO B – QUESTIONÁRIO DO COMPORTAMENTO DEFENSIVO EM SERES
HUMANOS (QCD)
Comportamento de Defesa:
Um levantamento da Resposta Normal à Ameaça
Dra. Caroline Blanchard
Universidade do Havaí, Manoa
Já foi feita muita pesquisa em animais sobre o comportamento
defensivo em situações de ameaça. Entretanto, pouco se sabe a
respeito dos comportamentos normais de defesa dos seres
humanos, ou seja, como as pessoas agem quando se sentem
ameaçadas.
Gostaríamos que você respondesse a algumas perguntas
sobre a sua própria experiência em situações assustadoras no
passado. Como as reações de uma pessoa pode variar dependendo
da situação, o questionário apresenta na Seção Um, vários tipos de
ameaça ou de situações potencialmente ameaçadoras. A Seção
Dois faz perguntas sobre sua resposta emocional a situações que
podem ou não ser perturbadoras. Gostaríamos de salientar que este
levantamento é anônimo e você não pode ser identificado/a por meio
de suas respostas. Entretanto, se você não se sente à vontade para
responder qualquer parte deste questionário, saiba que sua
participação é voluntária, e que você pode desistir a qualquer
momento, sem que isto implique em qualquer prejuízo.
Em uma situação assustadora ou ameaçadora, não existe
comportamento “certo” ou “errado”. Quaisquer que sejam as suas
respostas, elas não refletirão nada de positivo ou negativo a seu
respeito.
1
89
Em primeiro lugar, gostaríamos que você respondesse a algumas
perguntas pessoais. Por favor, marque sua resposta no quadradinho ao
lado de uma das alternativas correspondentes às diferentes questões.
P1. Sexo:
F Feminino
F Masculino
P2. Idade: ________
P3. Cor:
F Branca
F Amarela
F Parda
F Negra
P4. Origem étnica:
dos avós paternos: ________________________________
______________________________________________
dos avós maternos: _______________________________
______________________________________________
do pai: ________________________________________
______________________________________________
da mãe: _______________________________________
______________________________________________
P5. Ocupação profissional: ____________________________
______________________________________________
P6. Religião: _____________________________________
P7. Treinamento em defesa pessoal:
2
F Sim
F Não
90
Seção Um
Nesta seção serão apresentados 12 cenários ou situações
imaginárias. Após cada cenário, você encontrará uma lista de algumas
reações que as pessoa poderiam ter quando confrontadas com uma
situação assustadora.
Para cada cenário serão feitas duas perguntas. Para responder à
segunda pergunta de cada cenário, escolha na lista uma das
alternativas e marque com um X o quadradinho correspondente. Por
favor, leia com cuidado a lista e tente se familiarizar com as respostas
possíveis antes de responder a cada cenário. Caso nenhuma das
alternativas traduza o que de fato você faria, escreva a sua escolha
pessoal no espaço existente depois da palavra “Outros”.
1. Esconde-se (se protege atrás de alguma coisa, tranca as portas)
2. Fica imóvel (paralisado de medo)
3. Foge, tenta escapar (corre, dirige rapidamente, sobe numa árvore)
4. Ameaça gritar ou pedir ajuda
5. Berra, grita ou pede ajuda (chamando a polícia ou alguém)
6. Ameaça atacar
7. Ataca ou luta (socos, pontapés, empurrões)
8. Investiga para ver se o perigo é real (observa atentamente, chega
mais perto, faz perguntas)
9. Procura alguma coisa para usar como arma (porrete, faca, revólver)
10. Pede desculpas, negocia ou implora piedade
3
91
Cenário 1: Você está andando sozinho/a num local
familiar, mas isolado, quando um estranho mal
encarado sai de trás de uma árvore para atacar você.
C.1.1. Esta ou uma situação semelhante já aconteceu com você?
F Sim
F Não
Se sim: Há quanto tempo? _____________________________
C.1.2. O que você faria nesta situação?
F Esconde-se (se protege atrás de alguma coisa, tranca as portas)
F Fica imóvel (paralisado de medo)
F Foge, tenta escapar (corre, dirige rapidamente, sobe numa árvore)
F Ameaça gritar ou pedir ajuda
F Berra, grita ou pede ajuda (chamando a polícia ou alguém)
F Ameaça atacar
F Ataca ou luta (socos, pontapés, empurrões)
F Investiga para ver se o perigo é real (observa atentamente, chega
F Procura alguma coisa para usar como arma (porrete, faca, revólver)
F Pede desculpas, negocia ou implora piedade
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
4
92
Cenário 2: Tarde da noite, você está sozinho/a num
elevador. Quando ele pára e as portas se abrem, um
estranho mal encarado entra apressadamente para
atacar você, bloqueando a sua saída.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ____________________________________________
__________________________________________________
5
93
Cenário 3: Você está indo para casa de carro,
sozinho/a. Enquanto você está parado/a num sinal de
trânsito, um estranho irritado começa a bater na janela
do seu carro, xingando e ameaçando você.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
6
94
Cenário 4: Dirigindo em uma estrada de mão dupla,
você vê no seu espelho retrovisor que um carro está
muito próximo ao seu. O motorista não pode
ultrapassá-lo/a e começa a buzinar, encostando
perigosamente na traseira do seu carro.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
7
95
Cenário 5: Tarde da noite, você está caminhando num
local desconhecido. Ao virar uma esquina, você
acidentalmente esbarra em um homem. Ele fica furioso
e empurra você.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
8
96
Cenário 6: Você está num lugar vazio, conversando
com alguém do mesmo sexo que o seu. Você não
conhece muito bem a pessoa. Sem motivo aparente, ela
começa a lhe dar cotoveladas e empurrões. Você não
tem certeza se ela está fazendo isso a sério ou apenas
brincando.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
9
97
Cenário 7: Tarde da noite, você está em uma praça,
quando vê um estranho mal encarado segurando uma
faca, a cerca de 10 metros de você, vindo em sua
direção. É óbvio que ele está planejando atacar você.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
10
98
Cenário 8: Tarde da noite, você está saindo sozinho/a
de um prédio vazio, longe de outras construções. Assim
que chega lá fora, você sente uma mão agarrar o seu
braço.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: __________________________________________
_______________________________________________
11
99
Cenário 9: Tarde da noite, está escuro e você está
sozinho/a, dormindo na sua cama. De repente, acorda
achando que ouviu um barulho suspeito.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
12
100
Cenário 10: Tarde da noite, você está sozinho/a em
casa, preparando-se para dormir, quando o telefone
toca. Você atende, não reconhece a voz da pessoa,
que não se identifica e lhe diz que está em frente à
sua casa, desligando o telefone em seguida.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
13
101
Cenário 11: Você está sozinho/a, lendo um livro,
quando ouve ruídos em frente à sua casa. Você não
consegue distinguir bem, mas quando escuta com
mais atenção, parece o som de pessoas cochichando.
F Sim
F Não
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
14
102
Cenário 12: Você está sozinho/a andando em um lugar
escuro e vazio, quando ouve passos logo atrás de
você.
F Sim
F Não
C.12..2. O que você faria nesta situação?
F Ameaça atacar
Outros: ___________________________________________
_________________________________________________
15
103
Tendo respondido estas questões referentes aos doze cenários, você se
lembra de alguma situação em que você tenha se sentido ameaçado/a e
que não foi perguntada neste questionário? Se sim, por favor, descreva.
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
16
104
Seção Dois
As perguntas a seguir, dizem respeito a como os
comportamentos de ataque e defesa se relacionam com
emoções que as pessoas sentem.
2.1: Quando adulto, alguma vez você já brigou fisicamente com alguém
(isto é, empurrou, deu tapas, deu socos, deu pontapés, arranhou,
mordeu)? (Isto inclui defender-se, mas não se restringe a isto.)
F Sim
F Não
Se você respondeu sim à pergunta acima, pense cuidadosamente a
respeito da última vez que você brigou fisicamente com alguém e
responda às duas perguntas na próxima página. Se você respondeu
não, o seu questionário terminou.
17
105
2.2: Quando você bateu na outra pessoa, o que é que você sentia, mais
medo ou mais raiva?
F Mais medo
F Mais raiva
2.3: Que parte do corpo da outra pessoa você queria atingir
quando bateu nela?
F os olhos
F o nariz
F o queixo, a boca ou a bochecha
F a cabeça ou o crânio
F os braços
F as pernas
F o peito
F o pescoço
F o estômago
F a virilha
Outro/a _________________________________________
Agora, você completou a tarefa. Queremos agradecer-lhe pela
participação e enfatizar que a sua contribuição é de grande importância
para o nosso estudo.
18
106
ANEXO C – INVENTÁRIO DE ANSIEDADE DE BECK (BAI)
INVENTÁRIO DE ANSIEDADE DE BECK (BAI)
Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada
item da lista.
Identifique o quanto você tem sido incomodado por cada sintoma durante a
última semana,
incluindo hoje, colocando um “x” no espaço correspondente, na mesma linha de cada sintoma.
Absolutamente não
1. Dormência ou formigamento.
2. Sensação de calor.
3. Tremores nas pernas.
4. Incapaz de relaxar.
5. Medo que aconteça o pior.
6. Atordoado ou tonto.
7. Palpitação ou aceleração do coração.
8. Sem equilíbrio.
9. Aterrorizado.
10. Nervoso.
11. Sensação de sufocação.
12. Tremores nas mãos.
13. Trêmulo.
14. Medo de perder o controle.
15. Dificuldade de respirar.
16. Medo de morrer.
17. Assustado.
18. Indigestão ou desconforto no abdômen.
19. Sensação de desmaio.
20. Rosto afogueado.
21. Suor (não devido ao calor).
Protocolo adaptado para a codificação
do original da Tradução e Adaptação
Brasileira Casa do Psicólogo (2001)
Levemente
Dificilmente pude
suportar
Moderadamente Gravemente
Foi muito desagradável,
mas pude suportar
Dificilmente pude
suportar
107
ANEXO D – INVENTÁRIO DE FOBIA SOCIAL (SPIN)
108
ANEXO E – ESCALA BREVE DE FOBIA SOCIAL (BSPS)
109
ANEXO F – APROVAÇÃO DAS COMISSÕES DE GRADUAÇÃO
110
111
112
113

Estratégias de defesa em pacientes com Transtorno de Ansiedade

Transcrição

Documentos relacionados

s6=:~RA - Câmara Municipal de Jaboticabal

Aquisição TAS

Governo e defesa

TC HB 606, TAS 704

visualizar arquivo

CURSO DE TRIPULANTE DE AMBULÂNCIA DE SOCORRO

wo rksho p - Fenacerci

Parecer Dirigente do Controle Interno

Apresentação do PowerPoint - III Simpósio Novas Perspectivas em

Benzodiazepinas